Ang katawan ng tao ay isang makatwiran at medyo balanseng mekanismo.
Sa lahat ng mga nakakahawang sakit na kilala sa agham, ang nakakahawang mononucleosis ay may isang espesyal na lugar ...
Ang sakit, na tinatawag ng opisyal na gamot na "angina pectoris", ay kilala sa mundo sa loob ng mahabang panahon.
Ang beke (scientific name - mumps) ay isang nakakahawang sakit ...
Ang hepatic colic ay isang tipikal na pagpapakita ng cholelithiasis.
Ang cerebral edema ay resulta ng labis na stress sa katawan.
Walang mga tao sa mundo na hindi pa nagkaroon ng ARVI (acute respiratory viral disease) ...
Ang isang malusog na katawan ng tao ay kayang sumipsip ng napakaraming asin na nakukuha sa tubig at pagkain...
Ang bursitis ng kasukasuan ng tuhod ay isang malawakang sakit sa mga atleta...
Surgery para sa talamak na cholecystitis
Talamak na cholecystitis
Ang talamak na cholecystitis, o pamamaga ng gallbladder, ay nananatiling isa sa mga pinakakaraniwang sakit na kinakaharap ng isang pangkalahatang surgeon.
Sa karamihan ng mga kaso (>90%), ang pagbara ng cystic duct ng isang bato ay nangyayari. Sa kaibahan sa biliary colic, ang pare-pareho (sa halip na paulit-ulit) na sakit sa hypochondrium, lagnat, leukocytosis, at mayroon ding pagbabago sa antas ng mga enzyme ng atay sa pagsusuri ng dugo ay nabanggit. Pagkatapos ng pagbara ng cystic duct, lumalawak ang pantog, na nagreresulta sa subserous edema, venous at lymphatic stasis, cellular infiltration, at limitadong mga lugar ng ischemia. Sa 50-75% ng mga kaso, ang bakterya ay gumaganap ng isang tiyak na papel sa pagbuo ng talamak na cholecystitis. Kabilang sa mga ito: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. at Proteus spp. Ang mga antibacterial na gamot na ginagamit sa paggamot ay dapat magkaroon ng sapat na spectrum ng pagkilos. Kung hindi ginagamot, ang talamak na gangrenous cholecystitis (pinakakaraniwan sa mga pasyenteng may diabetes) ay maaaring magkaroon ng gallbladder perforation o sepsis, at tumataas ang dami ng namamatay. Ang isa pang posibleng komplikasyon ng cholecystitis ay ang pagbubutas ng gallbladder sa dingding ng mga katabing guwang na organo (duodenum, jejunum, o malaking bituka). Sa kasong ito, nabuo ang isang vesico-intestinal fistula. Kung lumipat ang bato sa lumen ng bituka, maaaring magkaroon ng bara sa bituka ng gallstone. Sa kaso ng hindi ginagamot na talamak na cholecystitis, maaaring umunlad ang gangrenous cholecystitis (madalas sa mga pasyenteng may diabetes), na humahantong sa pagbubutas ng gallbladder o sepsis, kaya tumataas ang morbidity at mortality.
Mga sintomas ng talamak na cholecystitis
Karamihan sa mga pasyente na may talamak na cholecystitis ay magkakaroon ng kasaysayan ng mga sintomas ng tiyan na maaaring maiugnay sa mga duct ng apdo, bagaman sa ilang mga kaso ang talamak na cholecystitis ay ang unang pagpapakita ng cholelithiasis. Sa lahat ng mga obserbasyon ng talamak na cholecystitis, ang pinaka-katangian na sintomas ay pare-pareho ang sakit sa kanang hypochondrium, mga sintomas ng peritoneal irritation (sintomas ni Blumberg, sintomas ni Murphy). Sa una, ang sakit ay bubuo dahil sa pagbara ng cystic duct at pagpapalawak ng gallbladder, bagaman sa pag-unlad ng pamamaga, edema at ischemia, ang sakit ay sanhi ng pangangati ng peritoneum. Tulad ng biliary colic, ang sakit ay karaniwang naisalokal sa kanang hypochondrium, ngunit maaari ring umunlad sa epigastrium, at kung minsan ay nagliliwanag sa balikat at likod. Hindi tulad ng sakit ng biliary colic, na kadalasang tumatagal lamang ng ilang oras, ang sakit ng acute cholecystitis ay maaaring tumagal ng ilang araw. Gayunpaman, nararapat na tandaan na ang mga pasyente na may parehong talamak na cholecystitis at biliary colic ay nakakaranas ng pagduduwal, pagsusuka, at anorexia.
Ang isang layunin na pagsusuri sa talamak na cholecystitis ay karaniwang nagpapakita ng isang mataas na temperatura. Kadalasan, ang isang inflamed pantog ay maaaring palpated bilang isang malambot na namamaga masa, ngunit ito ay hindi palaging ang kaso. Ang mga pasyente na may diabetes, sa partikular, ay maaaring magkaroon ng malubhang cholecystitis na may kaunting mga natuklasan sa layunin na pagsusuri. Ang sintomas ni Murphy ay itinuturing na positibo na may biglaang pagtaas ng sakit sa palpation sa kanang hypochondrium sa panahon ng inspirasyon, na dahil sa pagdikit ng inflamed gallbladder sa anterior abdominal wall, na pinalihis ng palpating na kamay. Ang mga pasyente ay madalas na pinipigilan ang kanilang hininga sa kalagitnaan ng paglanghap. Ang isang katulad na kababalaghan sa panahon ng ultrasound ng kanang itaas na kuwadrante ay tinatawag na ultrasonic symptom ni Murphy (ang papel ng palpating na kamay ay ginagampanan ng sensor).
Diagnosis ng talamak na cholecystitis
Ang data mula sa isang pag-aaral sa laboratoryo sa talamak na cholecystitis ay nagpapakita ng leukocytosis, isang pagtaas sa AsAT at ALT, alkaline phosphatase. Karaniwan, ang antas ng kabuuang bilirubin ay bahagyang tumataas (sa pamamagitan ng 1-2 beses), bagaman ang isang makabuluhang pagtaas (> 2 beses) ay maaaring magpahiwatig ng kasabay na choledochal obstruction. Nakakagulat, sa mga pasyente na may nakitang sakit, kahit na sa isang huling yugto, ang isang biochemical blood test ay maaaring manatiling ganap na normal.
Ang dalawang pinakakaraniwang imaging modalities na ginagamit sa pagsusuri ng talamak na cholecystitis ay ultrasonography ng tiyan at biliocintigraphy. Ang mga plain x-ray ay limitado ang paggamit dahil halos 15% lamang ng gallstones ang radiopaque at ang gallbladder ay hindi nakikita. Ang unang hakbang ay karaniwang isang ultrasound. Nagbibigay ito ng mga sagot sa mga sumusunod na tanong: "Naroroon ba ang mga gallstones?" "Pinalaki ba ang gallbladder?" at "Ang mga intrahepatic o extrahepatic ducts ba ay dilat?". Ang pangunahing criterion para sa pagtatatag ng diagnosis ng cholecystitis ay madalas na itinuturing na isang pampalapot ng pader ng pantog. Bilang resulta ng naturang pagsusuri, maraming maling positibo at maling negatibong resulta ang nangyayari. Halimbawa, sa mga pasyente na may mababang serum albumin at isang normal na gallbladder, ang perivesical fluid ay maaaring makita bilang isang resulta ng anasarca sa kawalan ng pamamaga. Bilang karagdagan, ang mga pasyente na may malubhang cholecystitis ay maaaring magkaroon ng normal na kapal ng pader ng gallbladder sa ultrasound. Ang pinaka-maaasahang sintomas ng sakit na maaaring makita ng ultrasound ay mga bato, paglaki ng gallbladder, at ultrasound sign ni Murphy. Kinakailangan din na palaging matukoy ang diameter ng extrahepatic ducts upang maalis ang choledocholithiasis.
Para sa mga pasyente kung saan ang diagnosis ng talamak na cholecystitis ay nagdududa, ang isang radioisotope na pag-aaral ay isinasagawa. Kung walang cystic duct obstruction, matutukoy ang extrahepatic bile duct at pantog.) Kung mayroong isang sagabal, kung gayon ang gallbladder ay hindi makikita. Ang pamamaraan ay napakasensitibo sa mga pasyente na kamakailan lamang ay kumain, ngunit may 10-15% false positive rate kapag nag-ayuno ng ilang araw. Samakatuwid, ang paggamit nito sa intensive care unit ay medyo limitado. Sa mga pasyente na may isang tipikal na klinika ng talamak na cholecystitis, na kinumpirma ng ultrasound, ang diagnostic na paraan na ito ay hindi ginagamit.
Differential Diagnosis
Ang talamak na cholecystitis ay maaaring gayahin ang ilang iba pang talamak na kondisyon ng tiyan tulad ng apendisitis, butas-butas na ulser sa tiyan, bara sa maliit na bituka, hepatitis, at talamak na pancreatitis. Bilang karagdagan, ang differential diagnosis ay isinasagawa sa pneumonia, coronary artery disease at herpes zoster (shingles). Karaniwan, ang isang maingat na kasaysayan at pagsusuri ay maaaring kumpirmahin ang diagnosis. Ang pagtaas sa serum amylase, na kung minsan ay nangyayari sa talamak na cholecystitis, ay maaaring maging mahirap na makilala mula sa pancreatitis. Sa kasong ito, kinakailangan na magsagawa ng CT scan ng cavity ng tiyan.
Ang mga pasyente na may pinaghihinalaang talamak na cholecystitis ay dapat na maospital. Ang mga ito ay inireseta ng gutom at infusion therapy. Kung nakumpirma ang diagnosis, kinakailangan ang intravenous administration ng malawak na spectrum na antibiotics.
Sa kawalan ng contraindications (IHD, pancreatitis, cholangitis), ang cholecystectomy ay ginaganap sa loob ng 24-36 na oras. Kung ang pasyente ay humihingi ng tulong nang huli (pagkatapos ng 4-5 araw), ang paggamot na may mga antibiotic ay dapat magsimula at ang laparoscopic surgery ay dapat na maantala ng 6 na linggo. Dahil ang nagpapasiklab na proseso ay pinaka-binibigkas sa pagitan ng 72 oras at 1 linggo mula sa pagsisimula ng sakit, ang tagumpay ng laparoscopic cholecystectomy ay pinag-uusapan, at sila ay may posibilidad na mag-opt para sa bukas na operasyon. Maliban sa napakababang panganib na mga pasyente, ang pag-alis ng gallbladder ay palaging kinakailangan. Ang mga naturang pasyente ay maaaring isagawa percutaneous cholecystostomy sa ilalim ng ultrasound guidance at local anesthesia.
pagdurog ng mga bato
Ang extracorporeal extracorporeal shock wave lithotripsy ay ginamit noong nakaraan para sa paggamot ng sakit sa gallstone. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay ang pagkilos ng isang shock wave sa isang bato. Ang layunin ay durugin ang mga bato sa mga piraso (humigit-kumulang 5 mm) na may kakayahang dumaan sa cystic duct at sphincter ng Oddi. Sa kasamaang palad, mababa ang rate ng tagumpay at mataas ang rate ng komplikasyon, kaya hindi na ipinagpatuloy ang pamamaraan.
Paggamot ng talamak na cholecystitis na kumplikado ng biliary pancreatitis
Ang oras ng cholecystectomy ay ganap na nakasalalay sa klinikal na kurso ng sakit. Ang mga pasyente na may banayad o katamtamang kurso ay karaniwang sinusuri muna. Kung ang mga sintomas ay humupa sa loob ng unang 48 oras ng gallstone pancreatitis, ang laparoscopic cholecystectomy ay karaniwang ginagawa. Kung ang jaundice ay kasama ng pancreatitis, ang ERCP ay isinasagawa upang maalis ang mga choledochal na bato. Bilang karagdagan, kung lumala ang kondisyon ng pasyente sa loob ng 48 oras, isinasagawa rin ang ERCP upang maghanap ng bato sa ampula ng papilla ni Vater. Ang pamamaraan ay isinasagawa nang maingat dahil sa panganib ng pagpapalubha ng kurso ng pancreatitis. Sa sandaling maalis ang sagabal (kung nangyari ito), magsisimula ang paggamot ayon sa karaniwang tinatanggap na mga prinsipyo. Kapag ang pancreatitis ay nalutas na (na maaaring tumagal ng ilang linggo), ang pasyente ay pinalabas mula sa ospital at naghanda para sa isang nakaplanong cholecystectomy sa loob ng ilang buwan upang maiwasan ang paglala ng sakit sa hinaharap.
Laparoscopic cholecystectomy para sa talamak na cholecystitis
Noong 1992, sa kumperensya ng NIH Consensus, napagpasyahan ng mga siyentipiko na ang laparoscopic cholecystectomy ay nagbibigay ng isang ligtas at epektibong paggamot para sa mga pasyenteng may sakit sa gallstone at ito ang napiling paggamot para sa mga pasyenteng ito. Ang operasyon na ito ay laganap ngayon, kahit na ang radikal na pamamaraan sa operasyon ng biliary system ay ginamit nang higit sa isang siglo. Noong nakaraan, ang pamamaraan ay napaka-traumatiko. Ang pag-access ay sa pamamagitan ng median o mahabang paghiwa sa kanang hypochondrium, na nangangailangan ng napakahabang panahon ng paggaling. Ngayon ang mga minimally invasive na pamamaraan ay ginagamit. Ito ay nagpapahintulot sa mga pasyente na bumalik sa normal na aktibidad nang mas maaga. Maliban sa ilang kamag-anak na contraindications (portal hypertension, nakaraang right hypochondrium surgery, cirrhosis), maaaring isagawa ang laparoscopic gallbladder removal sa karamihan ng mga pasyente. Ang pagdating ng mga pamamaraan ng laparoscopic ay ginawa ang operasyon ng biliary system na hindi gaanong traumatiko. Gayunpaman, hindi lahat ng mga pasyente ay maaaring magsagawa ng laparoscopic surgery. Minsan sa panahon ng operasyon ay kinakailangan upang dagdagan ang magsagawa ng isang karaniwang laparotomy. Habang ang porsyento ng paglipat sa laparotomy sa elective cholecystectomy ay 1-2%, sa mga pasyente na may talamak na cholecystitis ito ay nag-iiba mula 5 hanggang 10%. Ang bilang na ito ay mas mataas pa sa magkakatulad na diabetes mellitus.
Mga teknikal na aspeto ng laparoscopic cholecystectomy
Kung ang elective laparoscopic cholecystectomy ay nagpapatuloy nang walang mga komplikasyon, pagkatapos ay maaaring gamitin ang isang araw na operasyon. Walang espesyal na paghahanda sa bituka ang kailangan bago ang operasyon. Pagkatapos ng pagpapakilala sa kawalan ng pakiramdam, ang pasyente ay inilalagay sa operating table sa posisyong nakahiga. Ang gastric tube ay dapat na ipasok ng anesthesiologist para sa decompression at alisin sa pagtatapos ng operasyon. Ang bladder catheterization ay hindi kinakailangan kung ang isang open trocar insertion method ay ginagamit. Ang tiyan ay ginagamot at nilagyan ng linya sa karaniwang paraan. Ang isang maliit na paghiwa ay ginawa sa ilalim ng pusod sa fascia. Susunod, ang fascia ay hinawakan ng mga Kocher clamp, itinaas at hinihiwalay. Ang isang trocar (karaniwang 10 mm) ay ipinasok at sinigurado. Ang carbon dioxide ay iniksyon sa ilalim ng mababang presyon (15 mm Hg). Pagkatapos ay tatlong trocar ang ipinasok sa kanang hypochondrium. Gumamit ng mga instrumentong eksklusibong idinisenyo para sa laparoscopic surgery. Ang gallbladder ay tinanggal mula sa gilid ng atay, at ang mga manipulasyon ay nagsisimula sa Kahlo triangle. Pagkatapos ng maingat na paghihiwalay, rebisyon, at pag-clipping ng cystic duct at cystic artery, ang pantog ay hinihiwa at inalis mula sa lukab ng tiyan. Ang maingat na hemostasis ay isinasagawa, at ang lahat ng trocar ay tinanggal sa ilalim ng kontrol ng mata. Ang pagpapatuyo ng lukab ng tiyan ay hindi isinasagawa kung walang posibilidad ng postoperative na pagtagas ng apdo (mula sa kama ng pantog o hindi matagumpay na pinutol na cystic duct). Pagkatapos ang mga lugar ng pagpapasok ng trocar ay tahiin. Ang pasyente ay dinadala sa recovery room kung saan siya ay pinahihintulutan na ipagpatuloy ang normal na pagpapakain kapag siya ay ganap na namamalayan upang maiwasan ang aspirasyon. Pagkatapos ng paglabas, karamihan sa mga pasyente ay maaaring ipagpatuloy ang mga normal na aktibidad 5 araw pagkatapos ng operasyon.
Ang paggamit ng intraoperative cholangiography para sa laparoscopic cholecystectomy ay kontrobersyal. Ginagamit ito ng karamihan sa mga surgeon para sa mga pinaghihinalaang choledochal na bato kung hindi isinagawa ang ERCP bago ang operasyon, ang iba sa lahat ng kaso. Ang patuloy na paggamit nito ay nagpapataas ng gastos ng operasyon at hindi ipinahiwatig upang maiwasan ang pinsala sa biliary. Kung, gayunpaman, ang anatomy ay hindi malinaw, ang cholangiography ay maaaring makatulong na makilala ang extrahepatic bile ducts. Kung gagawin, ang cholangiogram ay dapat na wastong bigyang-kahulugan ng parehong surgeon at radiologist.
Ang mga teknikal na aspeto ng pagtukoy ng mga istruktura sa bukas na cholecystectomy ay tumutugma sa mga pamamaraang laparoscopic. Ang paggamit ng laparoscopic instrumentation at maliit na trocar incisions ay mas mainam kaysa sa tradisyonal na surgical instrumentation na ginagamit sa open cholecystectomy at isang incision sa kanang itaas na quadrant ng tiyan o isang midline approach.
surgeryzone.net
Surgery (Acute cholecystitis)
RUSSIAN STATE
MEDICAL UNIVERSITY
Kagawaran ng Ospital Surgery
Paksa: "Acute cholecystitis".
Nakumpleto ng isang 5th year student
medical faculty
511a gr. Krat V.B.
Klinika ng talamak na cholecystitis:
Ang temperatura ay tumataas sa 38-39°C, kung minsan ay may panginginig. Sa mga matatanda at senile na tao, ang malubhang mapanirang cholecystitis ay maaaring mangyari na may bahagyang pagtaas sa temperatura at katamtamang leukocytosis. Ang pulso na may simpleng cholecystitis ay tumataas ayon sa temperatura, na may mapanirang at, lalo na, butas-butas na cholecystitis na may pag-unlad ng peritonitis, tachycardia hanggang sa 100-120 beats bawat minuto ay nabanggit.
Kapag sinusuri ang dugo, ang neutrophilic leukocytosis (10 - 20 x 109 / l) ay nabanggit, na may jaundice hyperbilirubinemia.
Differential Diagnosis:
Mga access: 1) ayon kay Kocher;
2) ayon kay Fedorov;
Mula sa ikalawang araw, nagsisimula silang kumain ng likidong pagkain sa pamamagitan ng bibig. Sa ika-5 araw, ang isang makitid na tampon na nakaharap sa bladder bed ay aalisin at papalitan ng iba, na iniiwan ang isang malawak na delimiting tampon sa lugar, na hinihila pataas sa ika-5-6 na araw at inalis nang maayos sa ika-8-10 araw. Sa ika-14 na araw, ang paglabas mula sa sugat ay karaniwang humihinto at ang sugat ay nagsasara nang mag-isa. Pagkatapos alisin ang gallbladder, ang mga pasyente ay pinapayuhan na sundin ang isang diyeta.
Panitikan:
1. Avdey L. V. "Klinika at paggamot ng cholecystitis", Minsk, Gosizdat, 1963;
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. "Pagkilala at paggamot ng cholecystitis", M., Medisina, 1983;
3. Savelyev V. S. "Mga patnubay para sa emergency na operasyon ng mga organo ng tiyan", M., 1986;
4. Smirnov E.V. "Mga operasyong kirurhiko sa biliary tract", L., Medicine, 1974
5. Skripnichenko D.F. "Emerhensiyang operasyon sa tiyan", Kyiv, "Kalusugan", 1974;
6. Hegglin R. "Differential diagnosis ng mga panloob na sakit", M., 1991.
7. "Mga sakit sa kirurhiko", inedit ni Iuzin M.I., Medicine, 1986
www.mirznanii.com
Talamak na cholecystitis
Ang talamak na cholecystitis ay isang talamak na pamamaga ng gallbladder na likas na bacterial.
ICD-10 CODE
K81.0. Talamak na cholecystitis. Ang talamak na cholecystitis ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit ng mga organo ng tiyan at pumapangalawa pagkatapos ng talamak na apendisitis. Ang mataas na saklaw ay nauugnay sa pagtaas ng saklaw ng sakit na bato sa apdo (GSD) at pagtaas ng pag-asa sa buhay. Mas madalas ang sakit ay nangyayari sa mga taong higit sa 50 taong gulang; higit sa 50% ang mga pasyenteng may edad at katandaan; ang ratio ng mga lalaki at babae sa mga pasyente ay humigit-kumulang 1:5. Ang pag-uuri ng talamak na cholecystitis ay praktikal na kahalagahan para sa paggawa ng tamang taktikal na desisyon, sapat sa isang partikular na klinikal na sitwasyon. Ang pag-uuri ay batay sa klinikal at morphological na prinsipyo ng pag-asa ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit sa mga pagbabago sa pathomorphological sa gallbladder, extrahepatic bile ducts at cavity ng tiyan. Sa pag-uuri na ito, dalawang grupo ng talamak na cholecystitis ay nakikilala - hindi kumplikado at kumplikado.
Klinikal at morphological na pag-uuri ng talamak na cholecystitis
anyo ng cholecystitis:
- catarrhal;
- phlegmonous;
- gangrenous.
- perivesical infiltrate;
- perivesical abscess;
- pagbubutas ng gallbladder;
- peritonitis;
- mekanikal na paninilaw ng balat;
- cholangitis;
- panlabas o panloob na biliary fistula.
Malaking kahalagahan sa pathogenesis ng nagpapasiklab na proseso ay naka-attach sa lysolecithin, mataas na konsentrasyon ng kung saan ay nabuo sa apdo sa panahon ng blockade ng gallbladder, sinamahan ng pinsala sa kanyang mucosa at ang release ng phospholipase A2. Ang tissue enzyme na ito ay nagko-convert ng bile lecithin sa lysolecithin, kasama ang mga bile salts, sinisira nito ang mauhog lamad ng gallbladder, nagiging sanhi ng paglabag sa pagkamatagusin ng mga lamad ng cell at pagbabago sa colloidal na estado ng apdo. Bilang resulta ng mga prosesong ito, nangyayari ang aseptikong pamamaga ng dingding ng gallbladder.
Sa mga kondisyon ng biliary hypertension, kapag ang gallbladder ay nakaunat, ang mekanikal na compression ng mga vessel ay nangyayari, ang microcirculation disorder ay nangyayari, ang daloy ng dugo ay bumabagal at ang stasis sa mga capillary, venules, at arterioles ay nangyayari. Ang antas ng mga vascular disorder sa dingding ng gallbladder ay direktang nakasalalay sa kalubhaan ng biliary hypertension. Kung nagpapatuloy ang mataas na presyon, pagkatapos ay dahil sa ischemia ng gallbladder wall at mga pagbabago sa qualitative composition ng apdo, ang endogenous infection ay nagiging virulent. Ang exudation na nangyayari sa panahon ng pamamaga sa lumen ng gallbladder ay nag-aambag sa pag-unlad ng intravesical hypertension at mas maraming pinsala sa mucosa. Sa kasong ito, maaari nating pag-usapan ang pagbuo ng isang pathophysiological vicious circle, ang pangunahing link sa pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso kung saan isinasaalang-alang ang talamak na biliary hypertension, at ang pangalawang isa ay impeksiyon. Ang tiyempo at kalubhaan ng proseso ng nagpapasiklab sa gallbladder ay higit na nakasalalay sa mga vascular disorder sa dingding nito. Humantong sila sa paglitaw ng foci ng nekrosis, kadalasang nangyayari sa ilalim o leeg, na sinusundan ng pagbubutas ng dingding ng pantog. Sa mga matatandang pasyente, ang mga karamdaman sa sirkulasyon sa gallbladder laban sa background ng atherosclerosis at hypertension lalo na madalas na nagiging sanhi ng pag-unlad ng mga mapanirang anyo ng talamak na cholecystitis. Sa atherothrombosis o cystic artery embolism, ang mga pasyenteng ito ay maaaring magkaroon ng pangunahing gangrene ng gallbladder. Ang mga klinikal na sintomas ng talamak na cholecystitis ay nakasalalay sa mga pathological na pagbabago sa gallbladder, ang presensya at lawak ng peritonitis, at ang likas na katangian ng magkakatulad na patolohiya ng mga duct ng apdo. Ang pagkakaiba-iba ng klinikal na larawan ng sakit ay maaaring lumikha ng mga kahirapan sa diagnostic at maging sanhi ng mga pagkakamali.
Ang talamak na cholecystitis ay nangyayari bigla at nagpapakita bilang matinding patuloy na pananakit ng tiyan, ang intensity ng sakit ay tumataas habang ang sakit ay umuunlad. Ang pag-unlad ng talamak na pamamaga sa gallbladder ay madalas na nauuna sa isang pag-atake ng biliary colic. Ang lokalisasyon ng sakit sa kanang hypochondrium at epigastric na rehiyon ay katangian. Kadalasan mayroong irradiation sa kanang balikat, supraclavicular region, interscapular space o sa rehiyon ng puso. Ang huling lokalisasyon ay maaaring ituring bilang isang pag-atake ng angina pectoris (cholecystocoronary symptom ng S.P. Botkin), pati na rin pukawin ang paglitaw nito.
Ang mga patuloy na sintomas ng talamak na cholecystitis ay pagduduwal at paulit-ulit na pagsusuka, na hindi nagdudulot ng kaginhawahan sa pasyente. Ang isang pagtaas sa temperatura ng katawan ay nabanggit mula sa mga unang araw ng sakit, ang kalikasan nito ay nakasalalay sa mga pagbabago sa pathomorphological sa gallbladder. Ang mga panginginig ay katangian ng mga mapanirang anyo ng talamak na cholecystitis. Ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente sa pagpasok sa ospital ay depende sa anyo ng sakit. Karaniwang normal ang kulay ng balat. Ang katamtamang scleral icterus ay maaaring dahil sa paglipat ng nagpapasiklab na proseso mula sa gallbladder hanggang sa atay at ang pagbuo ng lokal na nakakalason na hepatitis. Ang hitsura ng icterus ng sclera at balat ay isang tanda ng mekanikal na kalikasan ng extrahepatic cholestasis (choledocholithiasis, stenosis ng major duodenal papilla). Dapat itong isaalang-alang kapag tinutukoy ang mga taktika sa paggamot. Ang rate ng pulso ay mula 80 hanggang 120 kada minuto at pataas. Ang madalas na pulso ay isang sintomas na nagpapahiwatig ng pagbuo ng pagkalasing at mga nagpapaalab na pagbabago sa gallbladder at lukab ng tiyan. Sa talamak na cholecystitis, maaari mong makilala:
- Sintomas ng Ortner - isang matinding sakit sa projection ng gallbladder na may bahagyang pag-tap sa gilid ng palad kasama ang kanang costal arch;
- Sintomas ni Murphy - hindi sinasadyang pagpigil ng hininga sa inspirasyon kapag pinindot ang lugar ng kanang hypochondrium;
- Sintomas ng Kera - nadagdagan ang sakit sa inspirasyon na may malalim na palpation ng kanang hypochondrium;
- Georgievsky-Mussi symptom (phrenicus symptom) - pananakit sa kanang bahagi kapag pinindot sa pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan;
- sintomas ng Shchetkin-Blumberg - nagiging positibo sa kaso ng paglahok sa nagpapasiklab na proseso ng peritoneum.
B.C. Saveliev, M.I. Filimonov
Pagdurugo mula sa varicose veins
Ang paghinto ng pagdurugo, pagpapanumbalik ng hemodynamics at pagtiyak ng epektibong transportasyon ng oxygen sa mga tisyu, dahil ang pangunahing kagyat na mga hakbang ay matagumpay na natupad sa mga unang araw mula sa simula ng pagdurugo ng gastrointestinal, ay dapat ilipat sa programa ng paggamot para sa anemia at ang sakit na sanhi ng pagdurugo. Ginagamot sila...
Pag-alis ng pelvic lymph nodes: anatomical landmark
Ang pag-alis at kasunod na pagsusuri ng pelvic lymph nodes ay ang pinakatumpak na paraan upang makita ang nodal metastases sa mga kanser ng urogenital pelvic organs. Iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik tulad ng lymphangiography, ultrasonography, computed tomography, nuclear magnetic resonance...
Miscellaneous sa Abdominal Surgery
Trauma sa tiyan. Traumatic retroperitoneal hematomas at pinsala sa mga organo ng retroperitoneal space
Ang isang traumatic retroperitoneal hematoma ay nauunawaan bilang nagpapatuloy o huminto sa pagdurugo sa retroperitoneal space. Ang retroperitoneal hematoma ay kumplikado sa saradong trauma ng tiyan sa 13-44%, at bukas - sa 6% ng mga kaso. Ang mga sanhi ng paglitaw nito ay iba-iba: kadalasan ito ay pinsala sa mga organ ng pagtunaw ...
Miscellaneous sa Abdominal Surgery
medbe.ru
Abstract: Surgery (Acute cholecystitis)
Ang file na ito ay kinuha mula sa koleksyon ng Medinfo.
Email: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novikov
Sumulat kami ng mga sanaysay upang mag-order - e-mail: [email protected]
Ang Medinfo ay may pinakamalaking koleksyon ng medikal na Ruso
sanaysay, kasaysayan ng kaso, panitikan, tutorial, pagsusulit.
Halika sa doktor - Russian medical server para sa lahat!
RUSSIAN STATE
MEDICAL UNIVERSITY
Kagawaran ng Ospital Surgery
Ulo Propesor ng Kagawaran Nesterenko Yu. P.
Guro Andreitseva O.I.
Nakumpleto ng isang 5th year student
medical faculty
511a gr. Krat V.B.
Ang talamak na cholecystitis ay isang nagpapasiklab na proseso sa extrahepatic tract na may isang nangingibabaw na sugat ng gallbladder, kung saan mayroong paglabag sa regulasyon ng nerbiyos ng aktibidad ng atay at biliary tract para sa produksyon, pati na rin ang mga pagbabago sa biliary tract mismo dahil sa pamamaga, stasis ng apdo at kolesterolemia.
Depende sa mga pagbabago sa pathological, ang catarrhal, phlegmonous, gangrenous at perforative cholecystitis ay nakikilala.
Ang pinaka-madalas na komplikasyon ng talamak na cholecystitis ay encysted at diffuse purulent peritonitis, cholangitis, pancreatitis, atay abscesses. Sa talamak na calculous cholecystitis, ang bahagyang o kumpletong pagbara ng karaniwang bile duct na may pag-unlad ng obstructive jaundice ay maaaring maobserbahan.
May mga talamak na cholecystitis na nabuo sa unang pagkakataon (pangunahing talamak na cholecystitis) o batay sa talamak na cholecystitis (talamak na paulit-ulit na cholecystitis). Para sa praktikal na aplikasyon, ang sumusunod na pag-uuri ng talamak na cholecystitis ay maaaring irekomenda:
I Talamak na pangunahing cholecystitis (calculous, acalculous): a) simple; b) phlegmonous; c) gangrenous; d) perforative; e) kumplikadong cholecystitis (peritonitis, cholangitis, bara ng bile duct, abscess sa atay, atbp.).
II Talamak na pangalawang cholecystitis (calculous at acalculous): a) simple; b) phlegmonous; c) gangrenous; d) perforative; e) kumplikado (peritonitis, cholangitis, pancreatitis, bara ng bile duct, abscess sa atay, atbp.).
Etiology at pathogenesis ng talamak na cholecystitis:
Ang nagpapasiklab na proseso sa dingding ng gallbladder ay maaaring sanhi hindi lamang ng isang mikroorganismo, kundi pati na rin ng isang tiyak na komposisyon ng mga proseso ng pagkain, allergological at autoimmune. Kasabay nito, ang integumentary epithelium ay itinayong muli sa goblet at mucous membranes, na gumagawa ng malaking halaga ng mucus, ang cylindrical epithelium ay flattens, nawawala ang microvilli, at ang mga proseso ng pagsipsip ay nagambala. Sa mga niches ng mucosa, ang tubig at electrolytes ay nasisipsip, at ang mga colloidal na solusyon ng uhog ay nagiging isang gel. Ang mga bukol ng gel, kapag nagkontrata ang pantog, ay dumulas sa mga niches at magkadikit, na bumubuo sa simula ng mga gallstones. Pagkatapos ay lumalaki ang mga bato at pinapagbinhi ang sentro na may pigment.
Ang mga pangunahing dahilan para sa pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso sa dingding ng gallbladder ay ang pagkakaroon ng microflora sa cavity ng gallbladder at isang paglabag sa pag-agos ng apdo. Ang pokus ay sa impeksiyon. Ang mga pathogenic microorganism ay maaaring pumasok sa pantog sa tatlong paraan: hematogenous, lymphogenous, enterogenic. Mas madalas, ang mga sumusunod na organismo ay matatagpuan sa gallbladder: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Ang pangalawang dahilan para sa pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso sa gallbladder ay isang paglabag sa pag-agos ng apdo at pagwawalang-kilos nito. Sa kasong ito, ang mga mekanikal na kadahilanan ay gumaganap ng isang papel - mga bato sa gallbladder o mga duct nito, mga kinks ng pinahabang at paikot-ikot na cystic duct, ang pagpapaliit nito. Laban sa background ng cholelithiasis, ayon sa mga istatistika, hanggang sa 85-90% ng mga kaso ng talamak na cholecystitis ay nangyayari. Kung ang sclerosis o pagkasayang ay bubuo sa dingding ng pantog, ang contractile at drainage function ng gallbladder ay nagdurusa, na humahantong sa isang mas matinding kurso ng cholecystitis na may malalim na morphological disorder.
Ang mga pagbabago sa vascular sa dingding ng pantog ay gumaganap ng isang walang kondisyong papel sa pagbuo ng cholecystitis. Ang rate ng pag-unlad ng pamamaga, pati na rin ang mga morphological disorder sa dingding, ay nakasalalay sa antas ng mga karamdaman sa sirkulasyon.
Klinika ng talamak na cholecystitis:
Ang klinika ng talamak na cholecystitis ay nakasalalay sa mga pathoanatomical na pagbabago sa gallbladder, ang tagal at kurso ng sakit, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon at ang reaktibiti ng katawan. Ang sakit ay karaniwang nagsisimula sa isang pag-atake ng sakit sa gallbladder. Ang sakit ay lumalabas sa bahagi ng kanang balikat, kanang supraklavikular na espasyo at kanang talim ng balikat, sa kanang bahagi ng subclavian. Ang pag-atake ng sakit ay sinamahan ng pagduduwal at pagsusuka na may isang admixture ng apdo. Bilang isang tuntunin, ang pagsusuka ay hindi nagdudulot ng kaluwagan.
Ang temperatura ay tumataas sa 38-39°C, kung minsan ay may panginginig. Sa mga matatanda at senile na tao, ang malubhang mapanirang cholecystitis ay maaaring mangyari na may bahagyang pagtaas sa temperatura at katamtamang leukocytosis. Ang pulso na may simpleng cholecystitis ay tumataas ayon sa temperatura, na may mapanirang at, lalo na, butas-butas na cholecystitis na may pag-unlad ng peritonitis, tachycardia hanggang sa 100-120 beats bawat minuto ay nabanggit.
Sa mga pasyente, sa panahon ng pagsusuri, ang icterus ng sclera ay nabanggit; Ang matinding paninilaw ng balat ay nangyayari kapag ang patency ng karaniwang bile duct ay may kapansanan dahil sa pagbara ng isang bato o mga pagbabago sa pamamaga.
Ang tiyan ay masakit sa palpation sa rehiyon ng kanang hypochondrium. Sa parehong lugar, ang pag-igting ng kalamnan at mga sintomas ng peritoneal irritation ay tinutukoy, lalo na binibigkas sa mapanirang cholecystitis at pag-unlad ng peritonitis.
May sakit kapag nag-tap sa kanang costal arch (Grekov-Ortner symptom), sakit na may presyon o pag-tap sa gallbladder area (Zakharyin symptom) at may malalim na palpation habang nilalanghap ang pasyente (Obraztsov symptom). Ang pasyente ay hindi maaaring huminga ng malalim na may malalim na palpation sa kanang hypochondrium. Ang pananakit sa palpation sa kanang supraclavicular region (sintomas ni Georgievsky) ay katangian.
Sa mga unang yugto ng sakit, na may maingat na palpation, ang isang pinalaki, panahunan at masakit na gallbladder ay maaaring matukoy. Ang huli ay lalo na mahusay na contoured sa pagbuo ng acute cholecystitis dahil sa dropsy ng gallbladder. Sa gangrenous, perforative cholecystitis, dahil sa binibigkas na pag-igting ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan, pati na rin sa pagpalala ng sclerosing cholecystitis, hindi posible na palpate ang gallbladder. Sa matinding mapanirang cholecystitis, mayroong matinding sakit sa panahon ng mababaw na palpation sa kanang hypochondrium, light tapping at pressure sa kanang costal arch.
Kapag sinusuri ang dugo, ang neutrophilic leukocytosis (10 - 20 x 109 / l) ay nabanggit, na may jaundice hyperbilirubinemia.
Ang kurso ng acute simple primary acalculous cholecystitis sa 30-50% ng mga kaso ay nagtatapos sa pagbawi sa loob ng 5-10 araw pagkatapos ng simula ng sakit. Kahit na ang talamak na cholecystitis ay maaaring maging napakahirap sa mabilis na pag-unlad ng gangrene at pagbubutas ng pantog, lalo na sa mga matatanda at senile age. Sa paglala ng talamak na calculous cholecystitis, ang mga bato ay maaaring mag-ambag sa mas mabilis na pagkasira ng pader ng pantog dahil sa pagwawalang-kilos at pagbuo ng mga bedsores.
Gayunpaman, mas madalas na ang mga nagpapasiklab na pagbabago ay tumataas nang paunti-unti, sa loob ng 2-3 araw ang likas na katangian ng klinikal na kurso ay natutukoy sa pag-unlad o paghupa ng mga nagpapasiklab na pagbabago. Samakatuwid, kadalasan ay may sapat na oras upang masuri ang kurso ng proseso ng nagpapasiklab, kondisyon ng pasyente at ang makatwirang paraan ng paggamot.
Differential Diagnosis:
Ang talamak na cholecystitis ay naiiba sa mga sumusunod na sakit:
1) Talamak na apendisitis. Sa talamak na apendisitis, ang sakit ay hindi masyadong matindi, at, pinaka-mahalaga, hindi ito nagliliwanag sa kanang balikat, kanang talim ng balikat, atbp. Gayundin, ang talamak na apendisitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglipat ng sakit mula sa epigastrium patungo sa kanang iliac na rehiyon o sa buong tiyan, na may cholecystitis, ang sakit ay tiyak na naisalokal sa kanang hypochondrium; pagsusuka na may appendicitis na nag-iisa. Karaniwan, ang palpation ay nagpapakita ng pampalapot ng gallbladder at lokal na pag-igting ng kalamnan ng dingding ng tiyan. Ang mga palatandaan ni Ortner at Murphy ay kadalasang positibo.
2) Talamak na pancreatitis. Ang sakit na ito ay nailalarawan sa sakit ng sinturon, matalim na sakit sa epigastrium. Ang tanda ni Mayo-Robson ay positibo. Sa katangian, ang kondisyon ng pasyente ay malubha, siya ay kumukuha ng sapilitang posisyon. Ang mapagpasyang kahalagahan sa pagsusuri ay ang antas ng diastase sa ihi at suwero ng dugo, ang ebidensya ay higit sa 512 na mga yunit. (sa ihi).
Sa mga bato sa pancreatic duct, ang sakit ay karaniwang naisalokal sa kaliwang hypochondrium.
3) Talamak na sagabal sa bituka. Sa talamak na sagabal sa bituka, ang sakit ay cramping, hindi lokal. Walang pagtaas sa temperatura. Ang tumaas na peristalsis, sound phenomena ("splashing noise"), radiological signs of obstruction (Kloiber bowls, arcades, pinnate symptom) ay wala sa acute cholecystitis.
4) Talamak na bara ng mga arterya ng mesentery. Sa patolohiya na ito, ang matinding sakit ng isang pare-parehong kalikasan ay nangyayari, ngunit kadalasan ay may natatanging mga amplification, ang mga ito ay hindi gaanong nagkakalat kaysa sa cholecystitis (mas nagkakalat). Siguraduhing magkaroon ng kasaysayan ng patolohiya mula sa cardiovascular system. Ang tiyan ay mahusay na naa-access para sa palpation, nang walang malubhang sintomas ng peritoneal irritation. Ang radiooscopy at angiography ay mapagpasyahan.
5) Perforated ulcer ng tiyan at duodenum. Ang mga lalaki ay mas malamang na magdusa mula dito, habang ang mga babae ay mas malamang na magdusa mula sa cholecystitis. Sa cholecystitis, ang hindi pagpaparaan sa mataba na pagkain ay katangian, ang pagduduwal at karamdaman ay madalas, na hindi nangyayari sa isang butas-butas na ulser ng tiyan at duodenum; Ang mga sakit ay naisalokal sa kanang hypochondrium at lumiwanag sa kanang talim ng balikat, atbp., na may ulser, ang sakit ay pangunahing nagmumula sa likod. Ang erythrocyte sedimentation ay pinabilis (na may ulser - vice versa). Ang pagkakaroon ng ulcerative anamnesis at tarry stools ay nilinaw ang larawan. Ang X-ray sa lukab ng tiyan ay nakakahanap tayo ng libreng gas.
6) Renal colic. Bigyang-pansin ang kasaysayan ng urolohiya. Ang lugar ng bato ay maingat na sinusuri, ang sintomas ng Pasternatsky ay positibo, ang urinalysis, excretory urography, chromocystography ay ginaganap upang linawin ang diagnosis, dahil ang renal colic ay madalas na naghihimok ng biliary colic.
Ang isang tamang pagtatasa ng kondisyon ng pasyente at ang kurso ng sakit sa talamak na cholecystitis ay nangangailangan ng klinikal na karanasan at maingat na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente, paulit-ulit na pag-aaral ng bilang ng mga leukocytes at ang leukocyte formula, na isinasaalang-alang ang dynamics ng mga lokal at pangkalahatang sintomas.
Sa mga pasyente na may pangunahing pag-atake ng talamak na cholecystitis, ang operasyon ay ipinahiwatig lamang sa kaso ng isang napakalubhang kurso ng sakit, ang mabilis na pag-unlad ng mga mapanirang proseso sa gallbladder. Sa isang mabilis na paghupa ng proseso ng nagpapasiklab, na may catarrhal cholecystitis, ang operasyon ay hindi ipinahiwatig.
Ang konserbatibong paggamot ng mga pasyente ay binubuo sa paggamit ng malawak na spectrum na antibiotics, detoxification therapy. Upang ihinto ang sakit na sindrom, ipinapayong magsagawa ng isang kurso ng therapy na may atropine, no-shpa, papaverine, pati na rin upang harangan ang round ligament ng atay o pararenal novocaine blockade ayon kay Vishnevsky.
Ang kirurhiko paggamot ng cholecystitis ay isa sa mga pinakamahirap na seksyon ng operasyon sa tiyan, na kung saan ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagiging kumplikado ng mga proseso ng pathological, paglahok ng biliary tract sa proseso ng nagpapasiklab, ang pagbuo ng angiocholitis, pancreatitis, perivesical at intrahepatic abscesses, peritonitis at ang madalas na kumbinasyon ng cholecystitis na may choledobcholithiasis.
Sa unang 24-72 oras pagkatapos ng pagtanggap, ang emergency na operasyon ay ipinahiwatig para sa mga pasyenteng may talamak na cholecystitis na lumalalang sakit sa kabila ng masiglang paggamot sa antibiotic. Ang maagang pagtitistis ay ipinahiwatig pagkatapos na ang nagpapasiklab na proseso ay humina pagkatapos ng 7-10 araw mula sa simula ng pag-atake, para sa mga pasyente na nagdurusa mula sa talamak na calculous cholecystitis, exacerbation ng talamak na cholecystitis na may malubha at madalas na paulit-ulit na pag-atake ng sakit. Ang maagang operasyon ay nag-aambag sa pinakamabilis na paggaling ng mga pasyente at ang pag-iwas sa mga posibleng komplikasyon sa konserbatibong paggamot.
Sa talamak na cholecystitis, ang cholecystectomy ay ipinahiwatig, sa pagkakaroon ng sagabal ng mga duct ng apdo - cholecystectomy kasama ang choledochotomy. Sa isang napakaseryosong kondisyon ng mga pasyente, ang cholecystotomy ay ginaganap. Ang mga operasyon ay maaaring isagawa kapwa sa pamamagitan ng laparoscopic na pamamaraan at sa mga karaniwang pamamaraan na may laparotomy.
Ang laparoscopic surgeries ay isinasagawa sa ilalim ng local anesthesia. Ang isang paghiwa na 4-6 cm ang haba ay ginawa sa itaas ng ilalim ng gallbladder, parallel sa costal arch. Ang mga tisyu ng dingding ng tiyan ay patong-patong at itinutulak. Ang dingding ng gallbladder ay dinadala sa sugat, ang mga nilalaman ay nabutas. Ang gallbladder ay tinanggal. Magsagawa ng audit ng cavity ng pantog. Kasabay nito, pagkatapos ng pagtatapos ng X-ray at endoscopic na pag-aaral, ang mga plastic drains ay ipinasok, ang mga purse-string sutures ay inilapat. Tinatahi ang sugat.
Mga operasyong nangangailangan ng karaniwang laparotomy: cholecystotomy, cholecystostomy, choledochotomy, choledochoduodenostomy.
Mga access: 1) ayon kay Kocher;
2) ayon kay Fedorov;
3) transrectal mini-access na 4 cm ang haba.
Cholecystotomy - ang pagpapataw ng panlabas na fistula sa gallbladder. Sa panahon ng operasyong ito, ang ilalim ng gallbladder ay natahi sa sugat upang ito ay ihiwalay mula sa lukab ng tiyan, at binuksan kaagad o sa susunod na araw, kapag ang mga adhesion ng mga dingding ng pantog na may mga gilid ng paghiwa ay nabuo.
Ang operasyon na ito ay isinasagawa bilang unang sandali ng operasyon sa mga matatanda para sa talamak na cholecystitis. Kasunod nito, ang cholecystectomy ay kinakailangan upang maalis ang biliary fistula.
Cholecystostomy - pagbubukas ng gallbladder, pag-alis ng gallbladder at pagtahi nito nang mahigpit. Ang operasyong ito ay ginagawa sa mga pasyenteng may kapansanan sa puso at paghinga, kung saan ang isang mas kumplikadong operasyon ay maaaring maging banta sa buhay. Ang operasyon na ito ay maaaring magbigay ng kasunod na mga relapses, dahil ang isang pathologically altered gallbladder ay nananatili, na nagsisilbing isang site para sa pag-unlad ng impeksiyon at pagbuo ng mga bagong bato. Upang maiwasan ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, mas kapaki-pakinabang na ipasok at i-seal nang mahigpit sa pantog ang isang manipis na drainage ng goma.
Cholecystectomy - pag-alis ng gallbladder, ang operasyon ay kadalasang ginagawa sa mga tipikal na kaso sa dalawang paraan: 1) mula sa leeg; 2) mula sa ibaba.
Ang cholecystectomy mula sa ibaba ay teknikal na mas simple, ngunit hindi gaanong ginagamit dahil sa posibilidad ng mga purulent na nilalaman na tumutulo sa choledochus. Kapag inilabas mula sa ibaba, ang bula ay nakuha gamit ang isang terminal clamp, ang peritoneum nito ay nahiwa sa mga gilid, at ang bula ay nahihiwalay mula sa atay sa isang mapurol o matalim na paraan, na kumukuha at nag-ligat ng mga indibidwal na sanga a. cystica. Pagkatapos ng paghihiwalay ng pantog mula sa kama ng atay, ang pangunahing sangay ng cystic artery at ang cystic duct ay nakatali. Sa pagkakaroon ng malakas na adhesions, ang paraan ng paghihiwalay mula sa ibaba ay mas simple, ngunit ang pagdurugo mula sa mga sanga ng cystic artery ay medyo kumplikado sa operasyon, dahil kung ang mga dumudugo na daluyan ay nakuha sa lalim ng sugat, ang kanang hepatic duct na dumadaan malapit sa cystic artery ay maaaring ma-bandage.
Ang cholecystectomy mula sa cervix ay mas mahirap. Una, ang cystic duct at cystic artery ay pinagsama sa Kahlo triangle. Pagkatapos ay sinimulan nilang paghiwalayin ang ilalim ng gallbladder, sinusubukang i-save ang peritoneum ng hepatic surface ng pantog, upang sa kalaunan ay peritonize ang kama nito. Katanggap-tanggap na iwanan ang mga bahagi ng mucosa ng pantog sa kama nito.
Sa mga kaso ng pagtuklas sa panahon ng operasyon ng isang sclerosed at napapalibutan ng malakas na adhesions ng gallbladder, kapag ang paghahanap sa leeg at duct ay nakatagpo ng hindi malulutas na mga paghihirap, ang pantog ay binuksan sa buong haba nito at ang mucosa ay sinusunog sa pamamagitan ng electrocoagulation. Pagkatapos masunog ang mucosa, ang natitirang dingding ng pantog ay i-screwed sa loob at tahiin ng mga tahi ng catgut sa ibabaw ng langib. Ang pagkasunog ng mucosa ay sa malalang kaso isang kalamangan sa pag-alis ng pantog sa isang matinding paraan. Ang operasyong ito ay tinatawag na mucoclasis (ayon kay Primbau).
Ang choledochotomy ay isang operasyon na ginagamit upang suriin, alisan ng tubig, alisin ang mga bato mula sa duct. Ang duct ay pinatuyo sa kaso ng cholangitis upang ilihis ang mga nahawaang nilalaman ng mga duct sa labas. Mayroong tatlong uri ng choledochotomy: supraduodenal, retroduodenal at transduodenal.
Pagkatapos alisin ang bato, ang duct ay maingat na tinatahi ng manipis na mga tahi ng catgut at sarado na may pangalawang hilera ng mga tahi na inilagay sa peritoneum. Ang isang tampon ay dinadala sa lugar ng pagbubukas ng duct, dahil sa pinakamaingat na pagtahi, ang apdo ay maaaring tumagos sa pagitan ng mga tahi at maging sanhi ng peritonitis ng apdo.
Choledochoduodenostomy - ang pagbuo ng isang anastomosis sa pagitan ng bile duct at duodenum. Ang operasyon na ito ay ginagawa na may pagpapaliit o nakaharang na stricture ng bile duct. Bilang isang kawalan ng choledochoduodenostomy, ang posibilidad ng mga nilalaman ng duodenal na pumapasok sa duct ay dapat tandaan. Gayunpaman, ipinapakita ng karanasan na sa isang normal na pag-agos ng apdo, hindi ito sinamahan ng mga mapanganib na kahihinatnan. Ang mga panandaliang paglaganap ng impeksyon sa biliary tract ay ginagamot ng mga antibiotic.
Sa postoperative period, ang talamak na cholecystitis ay pinipigilan, ang coagulation at fibrinolytic system, tubig-salt at metabolismo ng protina ay naitama, at ang mga komplikasyon ng thromboembolic at cardiopulmonary ay pinipigilan.
Mula sa ikalawang araw, nagsisimula silang kumain ng likidong pagkain sa pamamagitan ng bibig. Sa ika-5 araw, ang makitid na tampon ay nakaharap sa
Pahina 2
Inilatag ko ang kama ng pantog, nag-iiwan ng isang malawak na delimiting tampon sa lugar, na hinila pataas sa ika-5-6 na araw at inalis nang may maayos na daloy sa ika-8-10 araw. Sa ika-14 na araw, ang paglabas mula sa sugat ay karaniwang humihinto at ang sugat ay nagsasara nang mag-isa. Pagkatapos alisin ang gallbladder, ang mga pasyente ay pinapayuhan na sundin ang isang diyeta.Ang pagpapabuti ng mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may talamak na cholecystitis ay nakasalalay sa mas aktibong paggamot sa kirurhiko. Ang Cholecystectomy, na isinasagawa sa isang napapanahong paraan ayon sa sapat na mga indikasyon, ay nagliligtas sa mga pasyente mula sa malubhang komplikasyon at matagal na pagdurusa. 
Mga sintomas ng gallbladder ng sakit at paggamot sa mga remedyo ng mga tao
Ministri ng Kalusugan ng Russia
Voronezh State Medical Academy
pinangalanang N.N. Burdenko
Departamento ng Faculty Surgery
CHOLECYSTITIS
mga tala sa panayam para sa mga mag-aaral
4 na kurso ng Faculty of Medicine at ng International Faculty
medikal na edukasyon
4k.Lecture7
Voronezh, 2001
ACUTE CHOLECYSTITIS
Ang talamak na cholecystitis, madalas na pinagsama at kumplikadong cholelithiasis (GSD), sa lahat ng mga talamak na sakit ng mga organo ng tiyan ay tumatagal ng ika-2 - ika-3, at ayon sa ilang kamakailang mga istatistika, kahit na ang ika-1 na lugar, na accounting para sa 20.25% ng mga ito.
Ang GSD ay nakakaapekto sa 10 hanggang 20% ng populasyon ng mundo, 40% ng mga taong higit sa 60 at 50% higit sa 70 taong gulang. A.T. Isinasaalang-alang ni Lidsky ang sakit sa gallstone na isa sa mga pangunahing problema ng gerontology.
Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng pagtaas sa mga sakit ng biliary tract, na nauugnay: a) na may hindi makatwiran, mataas na taba na diyeta, b) na may pagtaas sa pag-asa sa buhay.
Sa mga pasyente ng aming klinika, 54% ng mga pasyente ay higit sa 60 taong gulang. Depende sa pamamayani ng isa o ng iba etiological na mga kadahilanan makilala ang: a) calculous acute cholecystitis (sa 76% ng mga kaso), b) acalculous acute cholecystitis (sa 10%), d) enzymatic acute cholecystitis (sa 10%), e) vascular acute cholecystitis (sa 5% ng mga kaso).
Pathologically, mayroong :
Kabilang sa talamak na cholecystitis -
1) simple (catarrhal) cholecystitis,
2) mapanirang - phlegmonous, gangrenous, perforative.
Kabilang sa talamak na cholecystitis -
1) hypertrophic,
2) atrophic,
3) dropsy ng gallbladder.
Ang huli ay isang ganap na indikasyon para sa operasyon.
Diagnosis ng talamak na cholecystitis sa mga kaso ng isang tipikal na kurso ng sakit ay hindi mahirap. Katangian sakit sa rehiyon ng kanang hypochondrium at epigastrium na may pag-iilaw sa kanang balikat, scapula, supraclavicular region (kasama ang phrenic nerve). Minsan ang sakit ay sinamahan ng reflex angina pectoris, na nabanggit din ng D.S. Botkin.
Ang mga sakit ay alinman sa likas na katangian ng hepatic colic - napakatalim, kung saan ang mga pasyente ay hindi mapakali, nagmamadali, nagbabago ang posisyon ng katawan, kadalasang may cholelithiasis, na may pagbara ng cystic duct o karaniwang bile duct na may bato, mas madalas na may uhog o nana. Sa ibang mga kaso, ang mga sakit ay unti-unting tumaas, ang mga pasyente ay nakahiga, natatakot na lumipat, "upang lumipat", na sinusunod kapag ang proseso ng pamamaga ay nanaig, ang pantog ay nakaunat sa pamamagitan ng nagpapasiklab na exudate at ang peritoneum ay kasangkot sa proseso.
Nauna ang sakit mga pagkakamali sa diyeta(mataba, maanghang, pagkain), pisikal na labis na pagsusumikap, minsan kinakabahan na pagkabigla. Sinasamahan - sumuka- paulit-ulit, kakarampot, masakit, hindi nagdudulot ng ginhawa.
Pulse sa pagkakaroon ng isang nagpapasiklab na bahagi, ito ay pinabilis, kung minsan ay arrhythmic, sa pagkakaroon ng paninilaw ng balat maaari itong pabagalin. ,
Temperatura ng katawan- na may colic ito ay normal, sa pagkakaroon ng pamamaga ito ay tumataas, kung minsan sa mataas na mga numero, na may isang komplikasyon ng cholangitis, ang panginginig ay maaaring mangyari. Sa mga matatandang tao, kahit na may mga mapanirang anyo, ang temperatura ay maaaring manatiling normal.
Tiyan limitadong pakikilahok sa paghinga sa itaas na seksyon, masakit at panahunan sa kanang hypochondrium, dito, na may mapanirang mga anyo, ang proteksiyon na pag-igting ng kalamnan ay nabanggit, isang positibong sintomas Shchetkin-Blumberg At Mendel.
Mga espesyal na sintomas ng cholecystitis :
1. Sintomas Zakharyin- pananakit na may presyon sa projection ng gallbladder.
2. Sintomas Obraztsova- Tumaas na sakit na may presyon sa kanang hypochondrium sa inspirasyon.
3. Sintomas Ortner-Grekov- pananakit kapag tinatapik ang gilid ng palad sa kanang bahagi ng costal arch.
4. Sintomas Georgievsky-Mussy(isang sintomas ng phrenic nerve) - pananakit kapag pinindot sa pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan.
Minsan maaaring may positibong sintomas Courvoisier- ang gallbladder o perepiscal infiltrate ay nadarama (bagaman ang sintomas na ito ay inilarawan sa cancer ng pancreatic head at, mahigpit na pagsasalita, ay hindi sintomas ng cholecystitis.
6. Paninilaw ng balat- sinusunod sa 40-70% ng mga pasyente, mas madalas na may mga calculous form, kapag ito ay may katangian ng obstructive, mekanikal. Ito ay maaaring isang kinahinatnan ng pangalawang hepatitis o concomitant pancreatitis, pati na rin ang cholangitis - pagkatapos ay maaari itong maging parenchymal. Ang nakahahadlang na paninilaw ng balat ng calculous na pinagmulan ay kadalasang nauuna sa isang pag-atake ng hepatic colic, maaari itong maging remittent sa kalikasan (sa kaibahan sa nakahahadlang na paninilaw ng balat ng pinagmulan ng tumor, na unti-unting bubuo at unti-unting tumataas). Sa kumpletong pagbara ng choledochus, bilang karagdagan sa matinding kulay ng ihi (dahil sa pagkakaroon ng bilirubin) - "ang kulay ng beer", "malakas na tsaa", ang mga dumi ay nagiging kupas - walang stercobilin dito - "dilaw na tao na may puting dumi".
Ang atay ay pinalaki, walang splenomegaly (hindi katulad ng hemolytic jaundice). Sa matagal na paninilaw ng balat, ang pagkamatay ng mga selula ng atay ay nangyayari, ang "puting apdo" ay itinatago, ang pagkabigo sa atay ay bubuo na may paglipat sa isang pagkawala ng malay. Ang enzymatic at vascular cholecystitis ay mabilis na umuunlad at pumasa sa isang mapanirang anyo.
1) Pagbubutas na may lokal na delimitasyon ng proseso: a) paglusot; b) abscess.
2) Diffuse bile peritonitis sa kawalan ng delimitation.
3) Subhepatic, subdiaphragmatic at iba pang lokalisasyon ng mga abscesses,
4) Cholangitis, angiocholitis na may kasunod na abscess sa atay at biliary
cirrhosis.
5) Pancreatitis.
Karagdagang Pananaliksik
Determinado bilang isang bagay ng pangangailangan ng madaliang pagkilos ang bilang ng mga leukocytes sa dugo At amylase ng dugo at ihi. Kung maaari, mula sa biochemical studies - dugo para sa bilirubin at mga fraction nito, kolesterol (karaniwang hanggang 6.3 m / mol / litro), B-lipoproteins (hanggang 5.5 g / l), asukal, protina at mga fraction nito, prothrombin index, transaminase ng dugo at amylase.
May paninilaw ng balat - sa ihi, bilirubin at urobilin ay sinusuri, sa feces - stercobilin.
Pagsusuri sa ultratunog (ultrasound) ay napakahalaga at dapat gawin bilang isang emergency kung maaari. Pinapayagan ka nitong makilala ang pagkakaroon ng mga bato sa biliary tract, ang laki ng gallbladder at mga palatandaan ng pamamaga ng mga dingding nito (pagpapalapot sa kanila, bypass).
Fibrogastroduodenoscopy (FGS) ipinapakita sa pagkakaroon ng paninilaw ng balat - ginagawang posible na makita ang pagtatago ng apdo o ang kawalan nito mula sa utong ng Vater, pati na rin ang calculus na nakadikit dito. Sa pagkakaroon ng kagamitan, posible ang retrograde cholangio-pancreatography (RCPG).
Cholangiography na may oral o intravenous contrast ay maaaring isagawa lamang pagkatapos ng pagkawala ng jaundice at paghupa ng mga talamak na phenomena at ngayon ay bihirang gamitin.
Sa mga kaso na hindi malinaw sa diagnostic, ipinahiwatig ang laparoscopy. na nagbibigay ng positibong resulta sa 95% ng mga kaso.
Mga paghihirap sa pagkakaiba-iba ng diagnostic kadalasang nangyayari sa mga kaso ng hindi tipikal na kurso ng talamak na cholecystitis.
I) Sa talamak na appendicitis - a) na may mataas na lokasyon ng proseso ng vermiform - subhepatic o may volvulus ng malaking bituka sa panahon ng pag-unlad ng embryonic, kapag ang caecum kasama ang apendiks ay nasa kanang hypochondrium.
b) Sa mababang lokasyon ng gallbladder, na may enteroptosis, kadalasan sa mga matatanda.
2) May butas-butas na ulser, kadalasang duodenal o pyloric, na may maliit na diameter ng butas na butas, na may natatakpan na pagbubutas.
3) Sa pagkakaroon ng paninilaw ng balat, kapag ito ay kinakailangan upang makilala ang nakahahadlang na paninilaw ng balat ng calculous na kalikasan mula sa tumor (kanser ng ulo ng pancreas o Vater's nipple), at kung minsan mula sa parenchymal at kahit hemolytic.
4) Sa talamak na pancreatitis, na kadalasang kasama ng mga sakit ng biliary tract at kinakailangan upang magpasya kung ano ang pangunahin, ang cholecysto-pancreatitis o pancreato-cholecystitis ay nananaig sa klinikal na larawan.
5) Na may right-sided renal colic, minsan sa kawalan ng tipikal na pag-iilaw at mga sintomas.
6) Na may mataas na maliit na sagabal sa bituka, lalo na kapag ang 12 singsing ng bituka ay na-obturated na may bato sa apdo bilang resulta ng isang decubitus ng pader ng gallbladder at 12 duodenal ulcer na may bato.
7) Sa angina pectoris at myocardial infarction, dahil ang pag-atake ng hepatic colic ay maaaring makapukaw at sinamahan ng angina pectoris.
8) Sa lower lobe right-sided pneumonia, lalo na kapag ang diaphragmatic pleura ay kasangkot sa proseso.
Sa mga kaso ng mga kahirapan sa diagnostic, ang isang anamnesis ay dapat na kolektahin sa partikular na detalye, isang masusing pagsusuri sa tiyan na may pagsusuri ng mga sintomas ng lahat ng mga nakalistang sakit, at karagdagang data ng pananaliksik ay dapat isagawa at pag-aralan.
Paggamot Ang mga pasyente na may talamak na cholecystitis mula sa unang oras ng pagpasok sa klinika ay dapat magsimula sa masinsinang kumplikadong pathogenetic therapy na naglalayong kapwa ang pinagbabatayan na sakit at ang posibleng pagbawas sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente na nauugnay sa pagkakaroon ng mga sakit na nauugnay sa edad o magkakatulad na mga sakit (na kailangang matukoy sa panahong ito). Kabilang dito ang:
I) pahinga (bed rest sa isang surgical hospital),
2) diyeta (talahanayan 5a, sa pagkakaroon ng pancreatitis - gutom),
3) malamig sa pagkakaroon ng pamamaga - yelo sa tiyan; na may hepatic colic na walang nagpapasiklab na bahagi - init - isang heating pad, isang paliguan.
4) atropine, na may colic na may promedol,
5) novocaine blockade ayon kay Vishnevsky - pararenal sa kanan, bilog na ligament ng atay (Vinogradov),
6) malawak na spectrum na antibiotic, mas mabuti sa serye ng tetracycline, na lumilikha ng mataas na konsentrasyon sa biliary tract,
7) infusion detoxification therapy,
8) symptomatic therapy ng magkakatulad na sakit. Ang mga indikasyon para sa operasyon ay pagbubutas ng pantog na may peritonitis, ang banta ng pagbubutas, i.e. mapanirang cholecystitis, lalo na sa kanyang enzymatic o atherosclerotic (vascular) form, kumplikadong mga form - abscesses, obstructive jaundice, cholangitis.
Ayon sa timing ng surgical intervention, mayroong:
A) apurahan ang operasyon, sa mga unang oras pagkatapos ng pagpasok ng pasyente, ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng pagbubutas, peritonitis. Ang preoperative na paghahanda ay isinasagawa sa operating table. Sa ibang mga kaso, ang mga pasyente ay inireseta complex intensive therapy, na kung saan ay din ng isang preoperative paghahanda, isang pagsusuri ay isinasagawa, kabilang ang isang ultrasound study.
b) Kung ang konserbatibong paggamot sa araw ay hindi gumagana, ito ay ipinahiwatig apurahan isang operasyon na karaniwang ginagawa 2-3 araw pagkatapos ng pagsisimula ng sakit.
k) Kung ang konserbatibong therapy ay humahantong sa kaluwagan ng isang matinding proseso, mas mabuting gawin ang operasyon sa delayed period(pagkatapos ng 8-14 na araw), nang walang paglabas ng pasyente, pagkatapos ng paunang paghahanda at pagsusuri.
Ganyan ang mga taktika ng mga nangungunang surgeon ng bansa (Petrovsky, Vinogradov Vishnevsky, at iba pa).
Sa mga kasong ito (sa kawalan ng kasaysayan ng jaundice), maaari itong isagawa sa laparoscopically.
Ang isang emergency na operasyon ay sinamahan ng dami ng namamatay - 37.2%, kagyat - 2.6%, naantala - 1.1% (Kuzin).
Sa kabiguan ng konserbatibong paggamot, ang pag-ulit ng mga pag-atake at ang kawalan ng mga palatandaan ng pagkalasing, kinakailangan na ibukod ang biliary dyskinesia.
Ang isang ganap na indikasyon para sa operasyon ay dropsy ng gallbladder - ang kirurhiko paggamot ay ipinahiwatig.
Pangpamanhid- intubation anesthesia, epidural anesthesia. Mga pag-access: mas madalas Fedorovsky, parallel sa costal arch, mas madalas pararectal o median. Ang huli ay ginagamit kasama ng umbilical hernias at diastasis ng rectus muscles o kung kinakailangan ang sabay-sabay na interbensyon sa tiyan *
Dapat magsimula ang operasyon sa biliary tract
a) mula sa rebisyon ng hepato-pancreatoduodenal zone.
b) pagsusuri ng gallbladder, laki nito, kondisyon ng mga dingding nito.
c) pagsusuri ng hepatoduodenal ligament at pagpasa
sa loob nito ay isang choledochus na may kahulugan ng diameter nito (higit sa 1.2 cm
nagsasalita ng isang paglabag sa pag-agos).
c) transillumination ng duct upang makilala ang mga bato,
d) cholangiography sa pamamagitan ng pagpapakilala ng contrast sa pamamagitan ng pagbubutas sa choledochus o pag-cannulat ng cystic duct ayon kay Halsted-Pikovsky,
e) sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng hypertension - manometry,
f) pagsusuri at palpation ng pancreas, lalo na ang ulo at utong ni Vater,
g) pagkatapos buksan ang duct - choledochotomy - ang likas na katangian ng apdo ay natutukoy - tulad ng masilya, na may isang bato, transparent, maulap, probing at bougienage ng duct upang makita ang patency sa duodenum,
h) na may pinalaki na duct at hinala ng pagkakaroon ng isang bato - choledochoscopy,
Ang pangunahing interbensyon sa kirurhiko para sa cholecystitis ay cholecystectomy - pag-alis ng gallbladder: (mula sa ibaba hanggang sa leeg o mula sa leeg na may nakahiwalay na ligation ng cystic artery at cystic duct).
Sa mga bihirang kaso - sa napakalubha, matatandang pasyente, na may mga teknikal na paghihirap sa pag-alis at hindi sapat na mga kwalipikasyon ng siruhano, cholecystostomy - ("malapit" at "sa buong") na may drainage ng pantog. Ang operasyon na ito ay purong pampakalma, imposible sa mga gangrenous form, at kasunod nito, ang isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente ay nangangailangan ng pangalawang operasyon - cholecystectomy. Sa mga nagdaang taon, sa mga matatandang pasyente na may mataas na antas ng panganib sa pagpapatakbo, lalo na sa pagkakaroon ng jaundice, ang cholecystostomy sa pamamagitan ng laparoscopy ay inirerekomenda bilang unang yugto para sa decompression at sanitation ng biliary tract.
Choledochotomy - Ang pagbubukas ng common bile duct ay ipinahiwatig kapag ang common bile duct ay pinalaki ng higit sa 1.2 cm, pagbara ng duct ng isang bato, maraming bato, cholangitis, hindi sapat na patency ng terminal na bahagi ng common bile duct o sphincter, at mga pagpapakita ng biliary hypertension. Ito ay sinamahan ng pagkuha ng mga bato, bougienage at probing, at kung minsan ay cholangioscopy. Maaari itong magtapos sa a) isang bulag na tahi, b) panlabas na paagusan (ayon kay Vishnevsky, ayon kay Pikovsky-Holstead sa pamamagitan ng cystic duct na may sapat na diameter, T-shaped). c) panloob na paagusan - ang pagpapataw ng bypass, biliodigestive anastomoses - choledocho-duodenal o choledocho-jejunal.
Panlabas na paagusan ipinapakita sa ilalim ng kondisyon ng magandang patency sa duodenum 12: a) na may cholangitis (maulap na apdo, panginginig sa kasaysayan), b) na may pagpapalaki ng karaniwang bile duct. (1.2-1.5 cm, c) biliary hypertension, e) pagkatapos ng matagal na sagabal na may bato, f) magkakasamang pancreatitis, napapailalim sa patency ng utong ni Vater. Sa pamamagitan nito, posible ang antegrade (sa pamamagitan ng drainage) cholangiography sa hinaharap.
Panloob na paagusan ipinakita: a) na may binibigkas na pinahabang istraktura ng distal na choledochus, b) na may mahigpit na wedged, non-extractable na bato sa rehiyon ng Vater nipple, c) na may maraming mga bato o parang putty na apdo. Sa huling dalawang kaso, pati na rin sa stenosing papillitis, mas madalas na ginagawa ang transduodenal papillosphincterotomy at papillosphincteroplasty. Sa pagkakaroon ng mga espesyal na kagamitan, ang papillotomy ay maaaring isagawa sa endoscopically.
Ang lahat ng mga operasyon sa biliary tract ay nagtatapos sa obligatory drainage ng subhepatic space.
Panahon ng postoperative- ayon sa pamamaraan, tulad ng sa preoperative period. Ang mga inhibitor ng enzyme, mga ahente ng detoxification, pagsasalin ng mga bahagi ng dugo, mga kapalit ng protina, mga desensitizer ay idinagdag; anticoagulants (tulad ng ipinahiwatig). Maagang paggalaw, bentilasyon ng baga /oxygenation/. Karaniwang nagbabago ang drainage sa ika-4 na araw at inalis nang paisa-isa. Ang paagusan mula sa karaniwang bile duct ay inalis nang hindi mas maaga kaysa sa 10-12 araw.
Ang dami ng namamatay ay malawak na nag-iiba depende sa timing ng operasyon (ito ay sinabi na), ang edad ng mga pasyente, mga komplikasyon. Sa karaniwan, ito ay mula 4 hanggang 10%, sa mga matatanda -10 - 26%. Sa aming klinika, ang kabuuang dami ng namamatay ay 4.5%, sa mga taong mas matanda sa 60 taon, 18.6%.
Postcholecystectomy syndrome
Kadalasan ang diagnosis na ito ay ginawa sa pagkakaroon ng sakit, dyspepsia sa mga pasyente na sumailalim sa cholecystectomy. Ayon sa klinika ng akademya na si Petrovsky, sa 23.3% lamang ng mga pasyente ang mga phenomena na ito ay nauugnay sa isang error sa panahon ng operasyon o sa mismong operasyon. Sa 53.3% ng mga pasyente, ang mga ito ay dahil sa pangmatagalang pagkakaroon ng cholecystitis bago ang operasyon, ang pagkakaroon ng nauugnay na talamak na pancreatitis, hepatitis, o mga magkakatulad na sakit ng mga organo ng tiyan. Kinakailangan na patakbuhin ang mga pasyente nang mas maaga, bago ang paglitaw ng mga komplikasyon ng cholecystitis. "Dapat patunayan ng mga surgeon ang pangangailangan para sa napapanahong interbensyon sa kirurhiko para sa cholecystitis sa parehong mga pasyente at sa kanilang mga dumadating na manggagamot" (A.D. Ochkin).
Pinuno ng Kagawaran ng Faculty Surgery ng Volgograd State Medical University, Propesor, MD Andrey Georgievich Beburishvili.
Sa kasalukuyan, ang mga operasyon para sa talamak na cholecystitis ay naging pinakamadalas sa kagyat na operasyon at, ayon sa ilang mga istatistika, ay lumampas sa bilang ng mga operasyon para sa talamak na apendisitis. Ang trend na ito ay malamang na magpatuloy sa susunod na dekada, na karaniwan para sa domestic medicine. Ang bilang ng mga kumplikadong anyo ng cholelithiasis ay hindi bumababa, ang dalas nito ay umabot sa 35%. Karamihan sa mga pasyente ay matatanda at may katandaan na may iba't ibang kaakibat na sakit.
Ang pangunahing uri ng interbensyon sa kirurhiko na isinagawa para sa talamak na cholecystitis ay cholecystectomy, na pupunan, ayon sa mga indikasyon, sa pamamagitan ng pagwawasto ng patolohiya ng mga duct ng apdo. Kasabay nito, ang mga resulta ng mga operasyon sa mga emerhensiyang klinikal na sitwasyon ay hindi maaaring ituring na kasiya-siya - ang porsyento ng mga postoperative na komplikasyon at dami ng namamatay ay masyadong mataas. Bilang karagdagan, ang mga pangmatagalang resulta ng mga operasyon para sa mapanirang cholecystitis ay tulad na higit sa 10% ng mga pasyente ay sumasailalim sa paulit-ulit na mga interbensyon. Ang modernong kasaysayan ng kirurhiko paggamot ng cholecystitis ay may 120 taon mula noong ginawa ni Langebuch ang unang cholecystectomy noong 1882.
Hanggang ngayon, ang kanyang parirala: "Ang gallbladder ay dapat alisin hindi dahil naglalaman ito ng mga bato, ngunit dahil ito ay gumagawa ng mga ito" ay itinuturing na isang dogma, at ang pangunahing paraan ng paggamot sa calculous cholecystitis ay nananatiling surgical. Ang mga konserbatibong pamamaraan ay maaaring ituring bilang pantulong at purong pampakalma (sa larawan, isang larawan ng ultrasound ng calculous cholecystitis).
Ang karanasan ng faculty surgical clinic ng Volgograd Medical Academy sa paggamot ng cholelithiasis at ang mga komplikasyon nito ay sumasaklaw sa isang panahon ng higit sa 35 taon: mula noong 1965, nang ang departamento ay pinamumunuan ni D.L. Sa paglipas ng mga taon, higit sa 11,000 mga operasyon sa biliary tract ang isinagawa, na isinagawa nang mahigpit alinsunod sa mga alituntunin na binuo sa ilalim ng impluwensya ng mga ideya ng tagapagtatag ng Russian biliary surgery, S.P. Fedorov, na ang trabaho ay naging pangunahing gabay para sa mga domestic surgeon sa paggamot ng sakit sa gallstone.
Ang monograph ng S. P. Fedorov na "Gallstones and surgery of the biliary tract" ay nai-publish nang dalawang beses, noong 1918 at 1934. Ang huling edisyon ay nai-publish sa ilang sandali bago ang pagkamatay ng sikat na siruhano, at maaaring ipagpalagay na ang may-akda ay pinamamahalaang itakda ang lahat ng pinakamahalagang bagay sa operasyon ng biliary tract dito. Ang aklat na ito ay naglalaman ng hindi lamang at hindi gaanong mga resulta ng mga espesyal na pag-aaral, ngunit ang mga saloobin ng isang mahusay na siruhano, isang mahusay na siyentipiko, isang matalinong doktor sa mga problema ng sakit na bato sa apdo. Dito mahahanap ang praktikal na payo para sa isang praktikal na surgeon ng isang district hospital, at isang pagkakalat ng mga makikinang na ideya at kaisipan sa isang partikular na klinikal na sitwasyon, polemikong sigasig at maalalahanin na pagsusuri ng mga kasaysayan ng kaso. Imposibleng overestimate ang kahalagahan ng aklat na ito para sa pagpapaunlad ng biliary tract surgery sa ating bansa (sa larawan - talamak na calculous cholecystitis).
"Ang nagpapaalab na pagbubuhos na may saradong labasan mula sa pantog ay mabilis na nagpapataas ng presyon sa lukab nito, ang isang partikular na malakas na panganib ay nagmumula sa pagbara ng cystic duct sa talamak na cholecystitis at nakakalason na impeksiyon. Pagkatapos, dahil sa mabilis na pagsulong ng pagkabulok ng pader ng pantog (ang hina nito at ang pagbuo ng mga necrotic na lugar at mga ulser laban sa background ng pagbara ng isang bato), ang intravesical pressure ay tumataas nang husto, na maaaring humantong sa pagbubutas ng pantog. Ang mga pahayag na ito ng S. P. Fedorov ay nabuo ang batayan para sa pagbuo ng teorya ng biliary hypertension at, sa partikular, ang mga probisyon sa talamak na obstructive cholecystitis (Pikovsky D. L., 1964).
Ayon sa probisyong ito, ang presyon sa gallbladder sa mapanirang cholecystitis ay palaging tumataas. Ang ebidensya ay nagmumungkahi na ang isang sitwasyon ay posible kapag, pagkatapos ng isang talamak na pagbara ng cystic duct at, dahil dito, nadagdagan ang presyon, ang mapanirang proseso ay hindi bubuo (deblocking, dropsy), ngunit sa isang binuo na mapanirang proseso, ang presyon ay palaging mataas.
Mula lamang sa sandali ng pagbara ng cystic duct ay may tunay na panganib ng pag-activate ng impeksiyon at pagkasira ng gallbladder. Ang pangunahing kahirapan ay nakasalalay sa imposibilidad ng paghula ng sakit: ang hypertension ay maaaring mabilis na maabot ang malalaking halaga; ang impeksiyon ay maaaring hindi malinaw na nagpapakita ng sarili mula sa pinakadulo simula, ngunit medyo mamaya, kapag ito ay pangkalahatan na; ang mga masalimuot na sandali na ito ay kadalasang sinasamahan ng decompensation ng mga magkakasamang sakit.
Teoretikal at klinikal na pag-aaral ng V. V. Vinogradov, Yu. Ito ay isang mekanismo ng pag-trigger para sa hitsura ng mapanirang cholecystitis, cholangitis, paninilaw ng balat, pancreatitis, bagaman ang sanhi - occlusion ng biliary system sa iba't ibang antas - ay maaaring nauugnay sa mga bato, iba pang mga pathologies ng apdo, cicatricial na pagbabago sa muscular apparatus.
Sa pag-unlad ng teorya ng biliary hypertension, ang mga diskarte at saloobin patungo sa talamak na cholecystitis ay nagbago nang malaki. Yu. M. Dederer et al. itinatag ang isang direktang relasyon sa pagitan ng antas ng presyon sa gallbladder at ang antas ng pagkasira ng pader nito: mas mataas ang presyon, mas malinaw ang pagkasira. Ang paglabag sa microcirculation ay nag-aambag sa pagbaba ng resistensya ng tissue, ang pagtagos ng impeksyon sa mas malalim na mga layer ng dingding at higit pa.
Ang isang mahalagang papel sa pag-unlad ng mga proseso ng pathological sa mapanirang cholecystitis ay nilalaro ng intravesical bacterial flora. Ang paglabag sa pag-agos ng apdo sa panahon ng sagabal, o vascular ischemia, ay humahantong sa mabilis na pag-unlad ng hindi lamang pathogenic, kundi pati na rin sa kondisyon na pathogenic microbes. Bilang isang resulta, ang presyon sa gallbladder ay tumataas nang higit pa, ang mga kinakailangan ay nilikha para sa pagtagos ng impeksiyon nang extravesically. Ang bacterial contamination ng gallbladder apdo, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay umaabot sa 40 hanggang 90%, habang ang bacteriobiosis ay tumataas depende sa timing ng obstruction. Mayroong lahat ng dahilan upang maniwala na ang mga kulturang abacterial ay resulta ng hindi perpektong pamamaraan ng pananaliksik sa ilalim ng mga karaniwang kondisyon, at ang anaerobic na impeksiyon ay nangyayari sa mga obserbasyong ito.
Ang isang tiyak na lugar sa pathogenesis ng talamak na cholecystitis ay inookupahan ng mga pagbabago sa vascular sa dingding ng gallbladder. Ang rate ng pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab at ang kalubhaan ng sakit ay nakasalalay sa mga circulatory disorder sa pantog dahil sa trombosis ng cystic artery o mga pagbabago sa atherosclerotic. Ang kinahinatnan ng mga vascular disorder ay foci ng nekrosis at pagbubutas ng dingding. Sa mga matatandang pasyente, ang mga sakit sa vascular na nauugnay sa mga pagbabago na nauugnay sa edad ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng mga mapanirang anyo ng cholecystitis, gayunpaman, sa mga kasong ito, ang cystic duct ay nahahadlangan ng mga inflamed tissue at mucus (ang nakalarawan ay acute obstructive acalculous cholecystitis).
Sa ilalim ng terminong "cholecystitis" halos lahat ng mga nagpapaalab na sakit ng gallbladder at bile ducts ay pinagsama, batay sa pangunahing postulate ng primacy ng patolohiya ng gallbladder at ang pangalawang sugat ng mga duct ng apdo. Ang talamak na cholecystitis ay dapat isaalang-alang bilang isang klinikal na sitwasyon, kapag ang isang pasyente sa unang pagkakataon sa kanyang buhay o nagdurusa mula sa talamak (karamihan sa calculous) cholecystitis ay may katangian na pag-atake. Dito ipinapayong banggitin ang pag-uuri ng S. P. Fedorov, na nagsilbing batayan para sa lahat ng mga modernong pag-uuri:
- Talamak na pangunahing cholecystitis na may mga kinalabasan sa: a) kumpletong paggaling, b) pangunahing dropsy, c) pangalawang nagpapaalab na dropsy.
- Talamak na hindi kumplikadong paulit-ulit na cholecystitis.
- Ang kumplikadong paulit-ulit na cholecystitis ay nahahati sa:
- a) purulent cholecystitis, na tinutukoy din ng ganap na hindi naaangkop na pangalan ng talamak na pantog empyema,
- b) ulcerative cholecystitis,
- c) gangrenous cholecystitis,
- d) talamak o talamak na purulent na akumulasyon sa pantog.
- Sclerosis ng pantog na may kulubot, pampalapot at pag-calcification ng mga dingding ng pantog.
- Actinomycosis ng pantog.
- Tuberculosis sa pantog
- Pamamaga ng mga duct ng apdo:
- Subacute cholangitis
- Talamak na cholangitis
- Purulent cholangitis
Ito ay lubos na halata na ang isang modernong siruhano, na may ganitong pag-uuri sa harap ng kanyang mga mata, ay hindi lamang natututo ng mga pangunahing kaalaman, ngunit din extrapolates ang mga pananaw ng tagapagtatag sa kasalukuyang estado ng isyu at ang kanyang sariling karanasan. Ang isang napakatalino na halimbawa ng naturang pagsusuri sa makasaysayang aspeto ng problema ay ang artikulo ni Prof. D. L. Pikovsky "Mga Ideya at pananaw ng S.P. Fedorov bilang batayan para sa pagbuo at pag-unlad ng teorya ng biliary hypertension", na isinulat noong 1979 (Proceedings of the VGMI, V.32, isyu 2). Batay sa mga probisyon ng pag-uuri ng S.P. Fedorov, ang aming klinika ay bumuo ng isang "Tactical scheme para sa paggamot ng talamak na cholecystitis", ang layunin kung saan ay lumikha ng isang pinag-isang diskarte sa pagkakaloob ng emergency at nakaplanong pangangalaga sa kirurhiko (tingnan ang diagram).
Sa ipinakita na pamamaraan, ang talamak na cholecystitis ay nahahati sa hindi kumplikado (simple) at kumplikado. Sa hindi komplikadong cholecystitis, ang nagpapasiklab na proseso ay hindi lalampas sa gallbladder, hindi kumakalat alinman sa pamamagitan ng dingding nito o sa pamamagitan ng mga duct. Ang form na ito ng sakit ay nangyayari sa anyo ng talamak na simpleng cholecystitis. Ang acute simple (catarrhal) cholecystitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang tipikal na biliary colic clinic, habang ang gallbladder ay hindi pinalaki, at lahat ng iba pang mga sintomas ay katamtaman. Sa tamang paggamot na nagsimula nang maaga, ang pag-atake, bilang isang panuntunan, ay madaling ihinto. Ang isyu ng paggamot sa kirurhiko ay napagpasyahan sa isang nakaplanong paraan pagkatapos na linawin ang diagnosis. Ang lahat ng iba pang anyo ng talamak na cholecystitis ay maaaring pagsamahin ng terminong kumplikadong cholecystitis. Pathogenetically, ito ay nabibigyang katwiran sa pamamagitan ng katotohanan na ang pangunahing sanhi ng kanilang pag-unlad ay biglaang o unti-unting biliary hypertension.
Ang talamak na cholecystitis, na lumitaw batay sa biglaang pagbara ng cystic duct, ay ang batayan ng lahat ng mapanirang anyo at komplikasyon. Mula lamang sa sandaling ito mayroong isang tunay na panganib ng impeksiyon at pagkasira ng pantog. Binubalangkas namin ang diagnosis na ito bilang "acute obstructive cholecystitis". Medyo mahirap hulaan ang kurso ng isang pag-atake, gayunpaman, ang pagkakasunud-sunod ng pag-unlad ng mga lokal na pagbabago ay medyo malinaw na tinukoy at binubuo ng mga sumusunod na bahagi: 1) sagabal ng cystic duct; 2) isang matalim na pagtaas sa presyon sa gallbladder; 3) stasis sa mga sisidlan ng gallbladder; 4) bacteriocholia; 5) pagkasira ng dingding ng pantog; 6) makalusot; 7) lokal at nagkakalat na peritonitis.
Ang proseso ay maaaring umunlad sa tatlong direksyon:
1. Pag-deblock sa bubble. Ang blockade ng pantog ay nangyayari sa karamihan ng mga kaso dahil sa pagbara ng Hartmann's pocket o cystic duct na may calculus. Kusang o sa ilalim ng impluwensya ng konserbatibong therapy, ang bato ay maaaring lumipat sa malayo sa katawan o sa ilalim ng pantog, o mahulog sa karaniwang bile duct. Ang pantog ay napalaya mula sa mga nilalaman nito, ang mga sintomas ng biliary hypertension sa pantog ay nawawala, ang pakiramdam ng pasyente ay mas mahusay. Sa kasong ito, ang paggamot ay nagpapatuloy hanggang sa kumpletong pagkawala ng mga talamak na phenomena, pagkatapos ay sinusuri ang pasyente upang makilala ang mga bato, ang estado ng mga pag-andar ng gallbladder, atbp.
2. Dropsy ng gallbladder. Sa isang low-virulence infection o kawalan nito, na may kakayahan ang pader ng pantog na higit na maunat, ang kinalabasan ng isang matinding pag-atake ay maaaring hydrocele ng gallbladder. Ang ganitong resulta ng isang pag-atake ay medyo bihira (mas mababa sa 5% ng mga kaso). Ang paghupa ng mga talamak na phenomena ay pathomorphologically na sinamahan ng paglaho ng mga nagpapaalab na phenomena sa dingding ng pantog. Ang bubble ay malinaw na palpated sa kanang hypochondrium, sakit at perifocal reaksyon humupa. Sa loob ng mahabang panahon (minsan ilang taon), ang gayong gallbladder ay maaaring hindi makaabala sa pasyente; gayunpaman, laging maaga o huli ang exacerbation ay nangyayari. Dahil sa panganib na ito, ang bladder dropsy ay isang direktang indikasyon para sa isang nakaplanong operasyon.
3. Mapanirang cholecystitis. Kung ang konserbatibong paggamot ay hindi matagumpay, ang pag-deblock ay hindi nangyari, at ang isang nakakahawang proseso ay bubuo sa off gallbladder (na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang pagtaas sa temperatura ng katawan, isang pagtaas sa leukocytosis, ang hitsura ng mga sintomas ng peritoneal pangangati), pagkatapos ito ay nangangahulugan na ang simula ng mapanirang (phlegmonous, gangrenous) cholecystitis sa isang matalim na pagtaas ng presyon. Ang proseso sa mga kasong ito ay nagiging hindi mapangasiwaan at idinidikta ang pag-aampon ng mga pinaka-kagyat na hakbang.
Kung sa loob ng 24-48 na oras, na may patuloy na konserbatibong therapy, ang pantog ay hindi na-unblock (ang mga palatandaan ng pamamaga ay hindi humupa), pagkatapos ay kinakailangan upang matiyak ang pagkakaroon ng mapanirang cholecystitis sa pasyente.
Sa aming klinika, 46.9% ng mga pasyente ang inoperahan para sa acute obstructive cholecystitis (AOC), at ang mapanirang pamamaga ng pantog ay natagpuan sa lahat ng mga ito sa iba't ibang yugto ng pag-unlad. Dapat pansinin na sa panahon ng isang nakaplanong operasyon, pagkatapos ng talamak na phenomena ng obstructive cholecystitis hupa, isa pang 7.2% ng mga pasyente ay nagkaroon ng mapanirang pamamaga, na hindi nagpakita ng sarili sa preoperative period. Nakarating kami sa matatag na konklusyon na sa pagkakaroon ng obstructive cholecystitis, ang kawalan ng epekto ng konserbatibong therapy sa loob ng tinukoy na oras ay isang makatwirang indikasyon para sa emergency na operasyon. Siyempre, hindi ito nangangahulugan na sa lahat ng kaso ang pagbutas ay nangyayari nang eksakto sa labas ng ipinahiwatig na mga timeframe. Sa hindi bababa sa 1/3 ng mga pasyente na may masinsinang paggamot ng isang atake, ang huli ay maaari pa ring ihinto. Kasabay nito, tiyak na masasabi natin na sa kasalukuyan ay wala tayong mga palatandaan kung saan sa unang araw ng pagmamasid posibleng mahulaan ang kinalabasan ng isang pag-atake. Kasabay nito, ang karagdagang pagmamasid (ika-3, ika-4 na araw, atbp.) Kung minsan ay humahantong sa mga huli na operasyon, na binalaan ng B.A. Petrov noong 1965 pa.
Kaya, sa mga pasyente na may klinikal na larawan ng acute obstructive cholecystitis, humigit-kumulang isa sa dalawa ang nangangailangan ng surgical treatment sa loob ng 1-2 araw. mula sa sandali ng pagtanggap. Kasabay nito, kinakailangan na pigilin, kung maaari, mula sa operasyon sa gabi, kung ang pangkat na nasa tungkulin ay hindi ganap na makapagbigay ng buong halaga ng kinakailangang tulong. Siyempre, ang babalang ito ay hindi nalalapat sa mga kaso na may malinaw na mga palatandaan ng peritonitis. Ang mga komorbididad at edad ay kadalasang dahilan ng pagpapaliban ng operasyon. Sa buong katiyakan, masasabi na ito ay ang katandaan at magkakatulad na mga sakit sa talamak na nakahahadlang na cholecystitis na dapat mag-udyok sa siruhano sa isang mas maagang operasyon, dahil ang mabilis na decompensation sa malapit na hinaharap ay maaaring humantong sa ang katunayan na ang operasyon ay naantala o kahit na imposible. Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ay tumutukoy sa intensity ng konserbatibong therapy, na isa ring preoperative na paghahanda.
Ang isang malubhang grupo ay binubuo ng mga pasyente na may talamak na cholecystitis na kumplikado ng hypertension ng mga duct ng apdo. Ang pagkalat ng proseso sa kasong ito ay dumadaan sa mga duct ng apdo. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga dilat na bile duct, isang malawak na cystic duct, at isang shrunken gallbladder ay matatagpuan sa panahon ng operasyon sa mga naturang pasyente. Mahirap magpasya kung ang pagpapalawak ng cystic duct at pag-urong ng gallbladder ay bunga ng pagbara ng common bile duct o sanhi nito. Ang mas mahalaga, gayunpaman, ay ang katotohanan na ang mga naturang makabuluhang pagbabago, na nangangailangan din ng malubhang patolohiya sa atay, ay bubuo sa paglipas ng panahon. Sa madaling salita, ang mga pagbabagong ito ay posible lamang sa mga pasyenteng may sakit na pangmatagalan, kadalasang may kasaysayan ng ilang jaundice. Ang pag-akyat ng isang pataas na impeksiyon sa mga kondisyon ng blockade ng pagtatago ng apdo ay ginagawang kritikal ang sitwasyon. Ang purulent cholangitis at maraming maliliit na abscess sa atay kung sakaling maantala ang operasyon ay hindi karaniwan. Ang huling komplikasyon ay halos walang lunas. Ang isa sa mga sanhi ng duct occlusion ay stenosis ng major duodenal papilla, cicatricial o cicatricial-inflammatory nature. Sa form na ito, ang mga talamak na pagpapakita ng biliary hypertension ay kadalasang maaaring ihinto ng mga konserbatibong hakbang. Gayunpaman, ang paulit-ulit na pag-atake na may paninilaw ng balat ay nagpapahiwatig na malamang na mayroong kumbinasyon ng stenosis ng major duodenal papilla (MPD) na may pagbara ng karaniwang choledochus na may calculus. Ang kumbinasyong ito ay lubhang hindi kanais-nais, kaya ang pagkakaroon ng stenosis ay dapat isaalang-alang bilang isang indikasyon para sa operasyon. Sa aming mga obserbasyon, ang stenosis ng OBD sa talamak na cholecystitis ay nakita sa 11.3%. Para sa paghahambing, itinuturo namin na sa pangkat ng mga muling pinaandar na mga pasyente, ang stenosis ng OBD ay nabanggit sa halos 40%, na nagpapahiwatig ng mga kahirapan sa pag-diagnose ng proseso ng cicatricial sa lugar na ito sa panahon ng paunang interbensyon. Ang madalas na "pagtingin" ng stenosis, maraming paulit-ulit na operasyon para sa kadahilanang ito, ay nagpapahintulot sa amin na igiit ang pangangailangan na operahan ang mga naturang pasyente sa mga dalubhasang departamento ng kirurhiko.
Ang pinakakaraniwang sanhi ng bile duct hypertension ay choledocholithiasis. Ang mga bato ay, bilang panuntunan, ng pangalawang pinagmulan, i.e. lumipat sa karaniwang bile duct sa pamamagitan ng cystic duct (sa larawan - isang ultrasound na larawan ng choledocholithiasis). Ang mga pangunahing bato ng karaniwang bile duct ay napakabihirang at naiiba sa mga bato ng cystic na pinagmulan sa kawalan ng facet, lambot. Ang kanilang hitsura ay karaniwang pinagsama sa isang paglabag sa pagpasa ng apdo sa seksyon ng terminal ng maliit na tubo. Sa pagkakaroon ng dalawang salik na ito - choledocholithiasis at stenosis - minsan mahirap magpasya kung alin ang pangunahin. Ang isang sapat na malaking bato ay maaaring mag-obturate ng lumen; sa parehong oras, ang katigasan ng papilla ay maaaring maging sanhi ng isang bato na manatili sa bibig ng duct na may hitsura ng jaundice, ang nangungunang sintomas ng patolohiya na ito. Sa isang talamak na pagbara ng karaniwang bile duct, ang kapalaran ng pasyente ay higit na nakasalalay sa likas na katangian ng impeksiyon at ang bilis ng tulong. Sa karaniwan, ang choledocholithiasis ay nangyayari sa 19% ng mga pasyente, at ang jaundice bago ang operasyon ay napansin sa 28% ng mga kaso. Dapat pansinin na sa isang bilang ng mga pasyente na may mapanirang cholecystitis, ang jaundice ay sanhi hindi ng isang paglabag sa daloy ng apdo, ngunit sa pamamagitan ng binibigkas na nagpapaalab-dystrophic na proseso sa parenchyma ng atay, pagkalasing at intrahepatic cholestasis. Kung, na may choledocholithiasis at stenosis ng BDS, ang pag-atake ng bile duct hypertension ay maaaring madalas na magambala sa pamamagitan ng intensive therapy, kung gayon ang cholangitis ay mas malala at ang pangangailangan na gumawa ng desisyon sa surgical intervention nang mapilit. Sa cholangitis, sa mga kondisyon ng mahinang pagpasa ng apdo sa pamamagitan ng mga duct, ang isang impeksiyon ay isinaaktibo, lumilitaw ang isang paglabas na katangian ng pamamaga, na higit na kumplikado sa pag-agos. Ang proseso ay kumakalat patungo sa atay, ang isang pambihirang tagumpay ng hepatic barrier ay posible sa pagpasok ng bakterya sa daluyan ng dugo o ang paglitaw ng cholangiovenous reflux. Ang proseso ng pagpapatakbo ay humahantong sa pagbuo ng intrahepatic abscess. Ang cholangitis bilang isang independiyenteng anyo ng sakit ay bihira, mas madalas na ito ay pinagsama sa choledocholithiasis at obstructive stenosis. Sa cholangitis, ang kawalan ng epekto ng maikling konserbatibong therapy ay isang indikasyon para sa emergency na operasyon upang maibalik ang may kapansanan na pagpasa ng apdo.
Ang isang espesyal na grupo ng kumplikadong cholecystitis ay binubuo ng mga pasyente na may talamak na cholecystopancreatitis. Ayon sa kahulugan ng P. Malle-Guy, ang talamak na cholecystopancreatitis ay isang sakit kung saan mayroong isang kumbinasyon ng talamak na cholecystitis na may iba't ibang anyo at yugto ng pinsala sa pancreatic, anuman ang pagkakasunud-sunod ng paglitaw ng isang partikular na patolohiya. Ang katotohanan na sa napakalaking karamihan ng mga kaso ang tinatawag na biliary pancreatitis ay nagsisimula sa cholecystitis ay nagpapahiwatig ng pagiging lehitimo ng terminong ito. Ang pangkalahatang konsepto ng "acute cholecystopancreatitis" ay dapat mangahulugan ng kumbinasyon ng anumang anyo ng talamak na pancreatitis sa anumang anyo at yugto ng pamamaga ng gallbladder.
Ang pinaka makabuluhang etiopathogenetic na mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng talamak na cholecystopancreatitis ay mga maliliit na bato na mas mababa sa 5 mm ang lapad, na lumilipat sa pamamagitan ng dilated cystic duct sa choledochus at duodenum, na naayos sa OBD calculus. Sa kasalukuyan, karaniwang tinatanggap na ang pag-unlad ng pancreatitis ay nangyayari sa mga yugto sa tatlong yugto. Ang unang yugto - enzymatic shock, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagtaas sa aktibidad ng enzymatic ng pancreas at pagbagsak. Ang pangalawa - hepatocytolytic, o mapanirang, ay nailalarawan sa pamamagitan ng nekrosis ng pancreas at mga palatandaan ng pinsala sa mga selula ng atay, ang simula ng icteric o anicteric liver failure. Ang ikatlong yugto ay maramihang organ failure laban sa background ng purulent na proseso sa pancreas na may labis na hindi kanais-nais na pagbabala (V. S. Savelyev). Ang mga posibleng kumbinasyon ng mga klinikal at morphological na pagbabago sa gallbladder at pancreas ay limitado sa kondisyon:
- sa gallbladder
- simpleng talamak na cholecystitis,
- talamak na obstructive cholecystitis;
- sa pancreas
- talamak na edematous na pancreatitis,
- talamak na mapanirang pancreatitis.
Ang pagbuo ng iba't ibang anyo ng talamak na cholecystopancreatitis ay nangyayari sa isang cross combination ng mga pagbabagong ito sa biliary tract at pancreas. Ang mga kondisyong form sa itaas ay natukoy ang pagpili ng isang paraan ng paggamot, ang pinakamahalagang prinsipyo kung saan ay ang katotohanan na ang isang malawak na pang-emergency at radikal na interbensyon sa biliary tract sa mga kondisyon ng pancreatitis ay puno ng pag-unlad ng mapanganib na purulent at maraming komplikasyon ng organ. Batay dito, kinakailangan na sumunod sa mga pinakakonserbatibong taktika sa pag-opera at sa mga hindi maiiwasang sitwasyon lamang ay gumamit ng mga interbensyon sa kirurhiko na naglalayong mapawi ang biliary hypertension at limitahan ang mapanirang pamamaga sa pancreas. Maipapayo na magsagawa ng isang radikal na operasyon pagkatapos ng paghupa ng mga talamak na proseso.
Ang diagnosis ng talamak na cholecystitis ay binubuo ng isang bilang ng mga palatandaan na maaaring mailalarawan bilang basic at auxiliary. Kabilang sa mga pangunahing tampok ang: 1) isang katangian na pag-atake ng sakit na may karaniwang pag-iilaw; 2) mga palatandaan ng pamamaga; 3) mga palatandaan ng hypertension at mga paglabag sa pagpasa ng apdo. Pantulong - mga sintomas ng pagkakaroon ng impeksyon at pagtaas ng pagkalasing: 1) lagnat; 2) leukocytosis; 3) tuyo o makapal na pinahiran na dila; 4) pagsusuka ng apdo; 5) tachycardia.
Ang mga klinikal na sintomas ng acute obstructive cholecystitis ay mahusay na pinag-aralan. Ang pinakakaraniwan sa mga ito ay kinabibilangan ng matinding pananakit at pag-igting ng kalamnan sa kanang hypochondrium, nadarama na gallbladder, mga sintomas ng Ortner at Murphy. Ang pagkakaroon ng mga sintomas na ito ay mapagkakatiwalaan na nagpapahiwatig ng obstructive cholecystitis, at sa 25% ng mga kaso, ang phlegmon o gangrene ng gallbladder ay napansin sa panahon ng operasyon. Gayunpaman, ang malabo at hindi tipikal na mga sintomas, ang pagkakatulad ng mga klinikal na pagpapakita sa iba pang mga pathologies ng hepatopancreatoduodenal zone at iba pang mga sakit ay humantong sa mga diagnostic error.
Ang isa sa mga pinaka-karaniwang at maaasahang pamamaraan para sa pag-diagnose ng mga sakit ng gallbladder ay ultrasound (ultrasound). Ang bentahe ng pamamaraan ay ang hindi invasiveness, pagiging simple at kawalan ng mga kontraindikasyon. Ang paggamit ng ultrasound sa klinika ay naglagay ng mga diagnostic sa isang qualitatively na bagong antas, na ginawang posible na sabihin hindi lamang ang pagkakaroon ng cholelithiasis, kundi pati na rin upang masuri ang likas na katangian ng mga pathological na pagbabago sa gallbladder at pancreatobiliary zone. Tinatantya ng isang bilang ng mga domestic at dayuhang may-akda ang pagiging maaasahan ng ultrasound sa pagsusuri ng talamak na cholecystitis sa 95.4-99.6%. Ang pinaka-karaniwang mga palatandaan ng ultrasound sa talamak na cholecystitis ay kinabibilangan ng: isang pagtaas sa laki ng gallbladder (higit sa 10 cm ang haba at 4 cm ang lapad), pampalapot ng mga pader (higit sa 3 mm), pagdodoble at hindi malinaw na mga contours ng mga dingding nito, ang pagkakaroon ng hyperechoic suspension sa lumen at calculi na mga pagbabago na nakapaligid sa leeg (mga pagbabago sa transverse tissue sa leeg). Ang isang maaasahang sintomas ng pagkasira ay ang pagdodoble ng mga contours ng dingding ng pantog, ang pampalapot nito - ang dalas ng gangrenous cholecystitis ay umabot sa 38%. Ang isang mahinang prognostic sign sa dynamic na ultrasonography ay ang pag-unlad ng mga sintomas na ito at ang hitsura ng hindi malinaw na mga contours ng gallbladder wall. Kasabay nito, sa panahon ng operasyon, ang edema at infiltration ng gallbladder wall ay napansin, at may gangrenous cholecystitis, ang mucosal detachment ay napansin. Ito ay pinaniniwalaan na may kapal ng pader na 6 mm mayroong isang mapanirang anyo ng cholecystitis. Sa 39.9% ng mga pasyente na may OOH, ang isang nakapirming calculus ay matatagpuan sa leeg ng gallbladder, at sa 10.6%, ang isang hyperechoic suspension ay matatagpuan sa cavity ng pantog - isang tanda ng empyema.
Kaya, ang mga posibilidad ng pag-diagnose ng mapanirang cholecystitis ay medyo malawak. Ang kanilang paggamit ay nagbibigay-daan upang matagumpay na malutas ang mga taktikal at teknikal na isyu ng kagyat na operasyon ng biliary.
Ang pangunahing kahalagahan sa pagtatatag ng diagnosis ay dapat ibigay sa klinikal na larawan ng sakit, ang tamang interpretasyon kung saan, gamit ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik, ginagawang posible na tumpak na masuri at simulan ang napapanahong paggamot.
Noong 1992, ang disertasyon ng doktor ni A. V. Bykov na "Modern approaches to the diagnosis and surgical treatment of cholelithiasis" ay lumabas sa aming klinika. Sa gawaing ito, 25 taon ng klinikal na karanasan ay nasuri at isang paraan at algorithm para sa pinagsamang paggamot ng kumplikadong calculous cholecystitis, kabilang ang contact dissolution ng gallstones, ay binuo. Kapag pinag-aaralan ang mga materyales ng klinika, dalawang panahon ang nakikilala - 1965-1981 at 1982-1991. Ang criterion para sa seksyon ay ang timing ng pagpapakilala ng mga itinanghal na taktika sa kumplikadong cholecystitis. Ang pinakamahalagang tanda ng diagnosis, na sa unang panahon ay isinagawa batay sa klinikal at radiological na data, ay ang paglalaan ng dalawang grupo ng mga pasyente: na may talamak na simple at talamak na obstructive cholecystitis. Ang pagpili ng isang pangkat ng mga pasyente na may obstructive cholecystitis ay napakahalaga, dahil ito ang uri ng cholecystitis na agarang operasyon. Ang doktrinang diagnostic na ito ay tinutukoy ng kakaiba ng mga taktika: ang kagyat na operasyon ay ginanap lamang sa mga pasyente na may talamak na sagabal sa gallbladder, kung ang mga konserbatibong hakbang ay nabigo upang makamit ang deblockade sa loob ng 24-72 oras mula sa simula ng pag-atake. Dapat itong bigyang-diin na kung may mga indikasyon para sa isang kagyat na operasyon, ang siruhano ay ginagabayan ng pagpapatupad ng isang isang yugto ng radikal na interbensyon, kabilang ang pagwawasto ng patolohiya ng mga duct. Ang cholecystostomy ay isang sapilitang at medyo bihirang operasyon. Ang dami ng namamatay sa talamak na kumplikadong cholecystitis sa mga taong ito ay mula 3.5 hanggang 5%. Ang pinakakaraniwang operasyon ay cholecystectomy na may drainage ng cystic duct. Sa 3,000 biliary tract na operasyon na isinagawa sa panahong ito, humigit-kumulang 35% ang isinagawa sa isang emergency o apurahang batayan.
Sa humigit-kumulang isang katlo ng mga pasyente, ang cholecystectomy ay pinagsama sa choledochotomy, panlabas at panloob na pagpapatuyo ng karaniwang bile duct.
Ang pagbubuod ng mga resulta ng pagsusuri ay naging posible upang matukoy ang mga sumusunod na tampok na katangian ng unang panahon: ang metodolohikal na batayan ng paggamot sa kirurhiko ay isang yugto ng mga radikal na interbensyon. Dalawang katlo ng mga operasyon ang isinagawa para sa talamak na cholecystitis at mga komplikasyon nito; umabot sa 40-42% ang proporsyon ng matatanda at senile na pasyente sa mga inopera; Ang mga nakamamatay na kinalabasan, bilang panuntunan, ay sinusunod sa mga pasyente na may talamak na cholecystitis; sa istraktura ng dami ng namamatay, ang mga nakamamatay na kinalabasan ay nanaig sa mga pasyenteng may edad na at may edad na. Ang mga sanhi ng kamatayan ay dahil sa kapabayaan ng patolohiya ng biliary tract at ang kalubhaan ng mga magkakatulad na sakit.
Sa kabila ng patuloy na pag-unlad ng mga isyu ng pagpapabuti ng diagnosis at pamamaraan ng mga interbensyon sa kirurhiko, isang makabuluhang pagbawas sa postoperative mortality ay hindi naobserbahan. Kaya, ang medyo layunin na mga kinakailangan ay nabuo para sa paghahanap para sa mga bagong diagnostic at taktikal na diskarte na naglalayong mapabuti ang mga resulta ng paggamot. Ang isang mahalagang punto ay dapat kilalanin bilang alokasyon sa panahong iyon ng tinatawag na "latent form" ng mapanirang cholecystitis. Ang kakanyahan ng terminong ito ay ang isang pasyente na pinapapasok sa ospital na may pag-atake ng talamak na cholecystitis ay agad na nagsimulang makatanggap ng masinsinang anti-inflammatory therapy, analgesics, detoxification, na humantong sa isang klinikal na haka-haka na paghupa ng pag-atake at ang pagtanggi ng kagyat na operasyon. Kasabay nito, ang mabilis na pag-unlad ng mga diagnostic ng ultrasound ay naging posible upang ma-verify ang patuloy na obturation at ang mga mapanirang proseso sa dingding ng pantog na patuloy na umuunlad. Tulad ng gusto ng aming guro na si D. L. Pikovsky na ulitin: "Ang punto ay hindi na ang pag-atake ng pasyente ay humupa at ang pakiramdam niya ay mas mabuti, ngunit nananatili siyang obturation," habang iginigiit ang kagyat na interbensyon sa operasyon. Ito ay lalong mahalaga sa mga pasyenteng may mataas na panganib. Sa grupong ito ng mga pasyente, nagsimulang gumamit ng staged treatment ng kumplikadong cholecystitis. Ang ganitong mga taktika ay nagsimulang isabuhay noong unang bahagi ng dekada 80, na siyang simula ng ikalawang yugto. Bilang isang preventive decompression intervention, ang laparoscopic cholecystostomy (LC) ay ginamit (sa larawan - ang hitsura ng gallbladder na may cholecystostomy). Ang indikasyon para dito ay ang pagkabigo na alisin ang blockade ng gallbladder sa pamamagitan ng konserbatibong mga hakbang sa loob ng 6-12 na oras. Ang susi sa pagiging maagap ng preventive LHS o cholecystectomy sa acute cholecystitis ay ang tumpak na pagpapasiya ng kalubhaan ng proseso ng pamamaga sa gallbladder at ang pagiging maaasahan ng prognosis tungkol sa kurso nito. Ang mga klinikal na diagnostic na pamamaraan ay hindi malulutas ang problemang ito, lalo na sa mga pasyente na may hindi tipikal o nabura na mga sintomas, na katangian ng mga matatandang pasyente na may malubhang patolohiya ng vascular. Sa mga sitwasyong ito, higit na nalulutas ng ultrasound ang problema sa diagnostic. Ayon sa aming data, ang bisa ng ultrasound diagnosis ng acute obstructive cholecystitis ay 98-99%.
Kaya, upang magpasya kung kailangan ang operasyon, sapat na ang impormasyon tungkol sa kung pinanatili o pinapayagan ang obturation.
Ang paglitaw ng isang makabuluhang grupo ng mga pasyente na may laparoscopic cholecystostomy ay humantong sa isang pagpapabuti sa mga taktika ng pamamahala ng mga pasyenteng ito, at paglilinaw ng tiyempo ng mga huling radikal na operasyon. Ang pag-aaral ng isyung ito ay nagpakita na sa ilalim ng mga kondisyon ng matatag na decompression pagkatapos ng 14-16 araw. ang mga palatandaan ng purulent na pamamaga ay hindi na tinutukoy, bagaman ang natitirang pamamaga ay nagpapatuloy hanggang 6 na linggo.
Tulad ng para sa magkakatulad na patolohiya, ito ay pangunahing kinakatawan ng mga sakit sa cardiovascular at ang kanilang mga kumbinasyon sa mga sakit ng baga, bato, at endocrine system. Ang tiyempo ng mga huling operasyon ay nauugnay sa tagal ng paghahanda bago ang operasyon at nakadepende sa medyo malaking bilang ng mga salik. Bilang mga pangunahing, mapapansin natin ang bilis ng pag-deblockade ng pantog, ang antas ng kabayaran para sa mga komorbididad, ang pagkakaroon o kawalan ng anumang mga komplikasyon pagkatapos ng LHS, ang sikolohikal na kahandaan ng pasyente para sa muling interbensyon. Sa huli, kinilala na ang pagpili ng termino para sa pangwakas na operasyon ay dapat na isagawa nang mahigpit nang paisa-isa (sa mga figure - isang schematic diagram ng cholecystostomy).
Ang pamamaraan ng pagtatapos ng mga operasyon ay may ilang mga kakaiba. Kaya, ang pagpili ng pag-access ay nararapat na isagawa depende sa estado ng mga tisyu ng dingding ng tiyan sa lugar ng cholecystostomy, kung saan madalas na nangyayari ang mga nagpapasiklab na reaksyon. Kapag nagsasagawa ng mga operasyon, dapat isaalang-alang ng isa ang pagkakaroon ng isang manggas mula sa mas malaking omentum, na naglilimita sa intra-tiyan na bahagi ng fistula. Dahil sa ang katunayan na ang binibigkas na mga nagpapaalab na pagbabago ay nabanggit sa mga tisyu ng "clutch" dahil sa kanilang paglusot, kasabay ng pagpapakilos ng ilalim ng gallbladder mula sa mga adhesions, ang pagputol ng fistulous tract ay isinagawa kasama ang clutch sa loob ng hindi nabagong tissue ng omentum. Pagkatapos, ang butas sa dingding ng tiyan mula sa gilid ng lukab ng tiyan ay tinahi, at pagkatapos lamang na nagsimula ang cholecystectomy.
Ang isang tampok ng karamihan ng cholecystectomy na ginanap sa aming klinika sa loob ng mahabang panahon ay ang pagpapatuyo ng cystic duct (DPP) ayon kay Halsted-Pikovsky, ang kahulugan nito ay postoperative decompression ng biliary tract at ang posibilidad ng pagsasagawa ng control cholangiography sa postoperative period. Ang paagusan na ito ay hindi nawala ang halaga nito hanggang sa araw na ito, at kahit na ang mga indikasyon para sa pag-install nito ay makitid na ngayon, itinuturing naming angkop na gamitin ito sa cholecystectomy kung mayroong functional ductal hypertension dahil sa spasm o pamamaga ng papilla dahil sa pancreatitis.
Sa pagkakaroon ng isang cholecystostomy na umiiral sa loob ng 2-3 linggo, lohikal na tanggihan ang intraoperative cholangiography nang walang panganib ng isang diagnostic error. Nagiging posible ito dahil sa pagkuha ng maaasahang impormasyon tungkol sa estado ng mga duct ng apdo bago ang operasyon. Sa akumulasyon ng karanasan, lumabas na ang mga fistulogram na ginanap na may kumpletong deblockade ng pantog ay may pinakamalaking nilalaman ng impormasyon. Ang pagkakumpleto at pagiging maaasahan ng preoperative diagnosis ay isang seryosong bentahe ng mga huling operasyon, lalo na sa mga pasyente kung saan ang patolohiya ng mga duct ay hindi nagpapakita ng sarili sa klinikal.
Ito ay kilala na ang pangunahing bentahe ng mga operasyon na isinagawa sa tinatawag na "cold interval" ay ang katunayan na ang mga ito ay ginanap sa ilalim ng mga kondisyon kapag ang mga nagpapasiklab na pagbabago sa hepatoduodenal zone ay humupa. Karaniwang tinatanggap na ito ay nangyayari humigit-kumulang 2-3 linggo pagkatapos ng pag-aalis ng isang matinding pag-atake. Ang mga terminong ito ay napaka-kamag-anak. Ipinakita na laban sa background ng klinikal na kagalingan, ang malubhang nagpapasiklab at mapanirang pagbabago sa biliary tract, mga katabing organo at tisyu ay maaaring magpatuloy. Ang mga peripesical abscesses, siksik na infiltrate, pagkuha ng hepatoduodenal ligament, duodenum, colon, kumplikado ang operasyon, lubos na kumplikado ang pagpapatupad ng choledocho- o duodenotomy. Ang pag-aaral ng mga sanhi ng hindi pangkaraniwang bagay na ito, maraming mga may-akda ang nagpapahiwatig na ang mga makapangyarihang antibiotics na ginagamit sa konserbatibong paggamot ng talamak na cholecystitis ay lumikha ng mga kondisyon para sa paglitaw ng mga hindi tipikal na anyo ng sakit, na nailalarawan sa pamamagitan ng asymptomatic formation ng purulent extravesical na komplikasyon.
Ito ay itinatag na sa mga kasong iyon kapag ang mga malubhang mapanirang pagbabago ay natagpuan sa lugar ng interbensyon sa kirurhiko sa panahon ng operasyon sa "malamig" na panahon, ang gallbladder ay, bilang panuntunan, na-block, iyon ay, ang obturation ay hindi nalutas sa oras ng operasyon.
Kapag nagsasagawa ng pangwakas na operasyon pagkatapos ng cholecystostomy, ang kawalan ng pag-igting ng pantog ay katangian. Ang isang histological na pagsusuri ng mga tinanggal na gallbladder ay nagpakita na sa oras ng operasyon, ang mga nagpapasiklab at mapanirang pagbabago ay nanatili sa dingding ng pantog sa higit sa kalahati ng mga kaso, gayunpaman, walang mga palatandaan ng malubhang extravesical na komplikasyon na humahadlang sa kurso ng operasyon (ang larawan ay nagpapakita ng hitsura ng isang cholecystostomy na may isang omental na manggas dalawang linggo pagkatapos ng LCS).
Ang data na nakuha ay nagbibigay-daan sa amin upang tapusin na ang paghupa ng purulent-namumula na proseso sa gallbladder at, samakatuwid, ang pinakamainam na mga kondisyon para sa mga operasyon sa "malamig" na panahon ay nilikha lamang kapag ang blockade ng gallbladder ay nawala. Samakatuwid, ang pangunahing pamantayan para sa pagbabawas ng isang talamak na pag-atake ay dapat hindi lamang mga klinikal na pagpapakita, kundi pati na rin ang iba pang maaasahang mga palatandaan ng paglutas ng sagabal. Ang paraan ng pagpili para sa pagkilala sa pamantayang ito ay ang dynamic na ultrasound ng biliary tract. Dapat din itong isaalang-alang na sa kasalukuyan ang pinaka-maaasahang paraan upang maalis ang blockade ng pantog ay surgical decompression. Sa ilalim ng mga kondisyon ng isang itinanghal na diskarte sa paggamot ng talamak na kumplikadong cholecystitis, naging malinaw na ang mga huling operasyon ay maaaring isagawa sa karamihan ng mga pasyente, gayunpaman, ang bilang ng mga pasyente na pinalabas nang walang operasyon ay tumaas. Ang pangunahing dahilan para sa pagtanggi sa interbensyon sa tiyan ay ang mataas na panganib sa pagpapatakbo.
Sa kabila ng katotohanan na ang pinaka-malubhang mga pasyente ay hindi inoperahan, ang dami ng namamatay pagkatapos ng mga huling operasyon ay hindi gaanong mas mababa kaysa pagkatapos ng mga radikal na operasyong pang-emergency, na nagpapahiwatig ng pagpapayo ng pagpapaliit ng mga indikasyon para sa mga operasyon sa biliary tract sa kategoryang ito ng mga pasyente. Kaya, mayroong mga layunin na kinakailangan para sa karagdagang pagtaas sa proporsyon ng mga hindi naoperahang pasyente pagkatapos ng LHS. Gayunpaman, ang karamihan sa mga hindi naoperahang pasyente (mga 80%) ay muling naospital na may atake ng talamak na obstructive cholecystitis sa loob ng susunod na taon, na ginagawang kritikal ang klinikal na sitwasyon.
Nangangailangan ito ng paghahanap para sa mga alternatibong pamamaraan ng non-surgical na paggamot ng sakit sa gallstone, katulad ng lithotripsy at contact dissolution ng gallstones. Ayon sa panitikan, ang isa sa pinakamahalagang contraindications sa paggamit ng mga pamamaraang ito sa mga pasyente na may cholelithiasis ay isang nagpapasiklab, at mas mapanirang, proseso sa biliary tract. Ang posibilidad ng kanilang paggamit pagkatapos ng paghupa ng mga talamak na kaganapan ay hindi sapat na pinag-aralan, gayunpaman, maaari itong ipalagay na ang pagiging epektibo ng nakahiwalay na lithotripsy sa mga pasyente na may AOC, kahit na pagkatapos ng LHS, ay malamang na hindi mataas, dahil ang mga nagpapasiklab na pagbabago sa gallbladder ay nagpapatuloy nang walang katiyakan. Ang pagkakaroon ng biliary fistula kasama ang nagpapasiklab na sugat nito ay nagiging sanhi ng matinding paglabag sa contractile function. Sa ilalim ng mga hindi kanais-nais na kondisyon na ito, ang mga fragment ng mga bato pagkatapos ng pagkasira ay magtatagal sa lukab ng pantog para sa isang walang tiyak na oras, at dahil sa imposibilidad ng pagsasagawa ng buong therapy na may mga gamot na nagpapatatag ng apdo, mahirap umasa sa epekto ng paggamot. May posibilidad ng sapilitang paghuhugas o mekanikal na pagkuha ng mga bato sa pamamagitan ng cholecystostomy, ngunit posible ito sa isang limitadong grupo ng mga pasyente dahil sa pagiging kumplikado ng pamamaraan, nauugnay sa pagtaas ng pagkakalantad ng radiation para sa pasyente at kawani, at nangangailangan ng espesyal, madalas na orihinal na mga aparato at tool. Dapat ding tandaan na ang hindi operasyon na pag-alis ng maraming mga bato mula sa gallbladder sa panahon ng fistulous budding ay kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo o pagtagas ng apdo. Hindi sinasadya na ang tagumpay ng mga pamamaraang ito ay sinamahan ng mga indibidwal na espesyalista ng antas ng ID Prudkov. Sa aming klinika, sa inisyatiba ni Propesor P.M. Postolov, ang mga pag-aaral ay isinagawa sa contact dissolution ng mga bato sa gallbladder at ducts sa mga pasyente na may mas mataas na panganib sa pagpapatakbo na sumailalim sa laparoscopic cholecystostomy para sa acute obstructive cholecystitis. Para sa layuning ito, ginamit ang unang domestic litholytic na gamot na "Octaglin", na monooctanoin sa komposisyon ng kemikal. Sa mga pag-aaral ng mga kawani ng aming klinika, ipinakita na ang octaglin sa mga kondisyon ng bangko ay may mataas na aktibidad na litholytic kaugnay sa mga cholesterol stone. Pinag-aralan din namin ang talamak at talamak na toxicity, teratogenicity, at allergenic na mga katangian nito, pagkatapos ay ginawa ang isang hindi malabo na konklusyon tungkol sa kaligtasan ng gamot at ang posibilidad ng paggamit nito sa klinika, na nakumpirma ang desisyon ng Pharmaceutical Committee ng USSR Ministry of Health. Tulad ng iba pang mga paghahanda ng litholytic, ang mga solusyon ng sodium citrate at disodium salt ng ethylenediaminetetraacetic acid ay ginamit, dahil alam na ang paggamit ng mga sangkap na ito ay ginagawang posible upang madagdagan ang kahusayan ng contact dissolution ng mga bato na may admixture ng calcium. Sa kasamaang palad, hindi posible na suriin ang mga resulta ng paggamit ng mga contact solvents sa mga pasyente na may talamak na cholecystitis na optimistically. Ang sapat na litholysis ay nakamit sa mga solong kaso, bagaman ang X-ray at ultrasound na mga palatandaan ng pagkasira ng bato ay naroroon sa karamihan ng mga pasyente. Malinaw, ang diskarteng ito ay maaaring may ilang mga prospect sa nakikinita na hinaharap, sa paglitaw ng mga bagong gamot na may ganap na litholytic na aktibidad, ngunit ang isyung ito ay lampas sa kakayahan ng mga surgeon. Kaya, noong unang bahagi ng 90s, isang medyo malinaw na kalakaran sa diagnosis at paggamot ng talamak na cholecystitis ay nabuo, na tiniyak ang pagbaba ng dami ng namamatay sa 2.5%. Karamihan sa mga surgeon ay nakikiisa sa pag-unawa sa pangangailangan para sa agarang radikal na operasyon para sa pagkasira ng gallbladder. Sa mga kaso ng kumbinasyon ng acute obstructive cholecystitis na may choledocholithiasis o stenosis, ang BDS ay nagsagawa ng mga kinakailangang interbensyon upang maibalik ang isang sapat na pagdaan ng apdo at alisin ang alta presyon.
Kabilang dito ang panlabas o panloob na pagpapatuyo ng biliary tract. Sa karamihan ng mga kaso, ang panlabas na drainage pagkatapos ng choledochotomy ay isinasagawa gamit ang isang T-shaped na Kera drainage na gawa sa malambot na nababanat na latex, na naaayon sa laki ng choledochus at hindi nakakapinsala kapag tinanggal. Ang mga kawalan at komplikasyon ng panlabas na paagusan ay pangunahing nauugnay lamang sa mga teknikal na pagkakamali at halos hindi naglalaman ng mga bahid ng pamamaraan. Sa teknikal, ito ang pinakamadaling paraan upang makumpleto ang isang choledochotomy. Kabilang sa mga pagtutol sa panlabas na pagpapatuyo, ang pinakamahalaga ay ang isyu ng pagkawala ng apdo. Gayunpaman, ang disbentaha na ito ay hindi napakahusay (sa diagram - mga uri ng panlabas na paagusan: ayon kay Kerr, Vishnevsky, Halsted-Pikovsky).
Una, kapag nag-draining, bahagi lamang ng apdo (hindi hihigit sa 20%) ang inilabas sa labas, kung ang patency ng terminal section ng choledochus ay kasiya-siya at ito ay nangyayari nang hindi hihigit sa 10-12 araw. Ang ganitong pagkawala ng apdo ay halos hindi nangangailangan ng kabayaran.
Pangalawa, na may masaganang, higit sa isang litro, pagkawala ng apdo sa araw, ang isa ay dapat ipagpalagay na nahihirapan sa pag-agos, at kung ang pagkawala ng apdo sa isang antas ng presyon sa choledochus ng 180-200 mm ng tubig. Art. nagpapatuloy, kinakailangang magsagawa ng diagnostic at therapeutic manipulations hanggang sa paulit-ulit na surgical intervention. Sa kasong ito, ang drainage ay gumaganap ng function ng isang "hazard signaling device". Sa anumang kaso, hindi namin pinagsisihan na nagkaroon kami ng panlabas na drainage ng choledochus, at paulit-ulit na nakaranas ng malalim na pagkabigo dahil sa kawalan nito. Sa lahat ng pagkakataon, dapat tandaan na ang pagtanggi sa panlabas na pagpapatapon ng tubig na may hindi nalutas na sanhi ng obstructive jaundice ay puno ng isang nakamamatay na kinalabasan o, sa pinakamainam, na may biliary fistula. Dapat tandaan na ang panlabas na paagusan ay maaaring hindi palaging sapat, kahit na ang lahat ng mga bato ay tinanggal mula sa choledochus. Ang mapagpasyang kadahilanan sa radikalismo ng operasyon ay isang sapat na pagpasa ng apdo sa duodenum.
Ang panloob na pagpapatuyo ng biliary tract sa mga sitwasyong pang-emergency ay pangunahing isinasagawa sa dalawang paraan: choledochoduodenoanastomosis (CDA) at papillosphincteroplasty (PSP). Sa panahon ng malawakang paggamit ng CDA (60-70s), nalutas ng operasyong ito ang mga problema sa paggamot gamit ang mga kasanayang pamilyar sa sinumang siruhano upang magtahi ng dalawang guwang na organo. Ang mga resulta nito - ang pagkawala ng jaundice at sakit - ay lumitaw sa loob ng susunod na ilang araw pagkatapos ng operasyon. Ang pamamaraang ito ng biliodigestive anastomosis ay nakakuha ng partikular na kahalagahan sa mga kaso ng imposibilidad na detalyado ang patolohiya ng terminal na bahagi ng choledochus. Kung mayroong isang hindi naalis o mahirap tanggalin na bato, OBD stenosis, pancreatitis - sa lahat ng mga kaso, ang jaundice ay ganap na nalutas, at ang pasyente ay mabilis na nakabawi na may kanais-nais na kinalabasan ng postoperative period.
Gayunpaman, ang mga pangmatagalang resulta ng isang malaking bilang ng mga obserbasyon ay nagpakita ng isang makabuluhang (higit sa 60%) na proporsyon ng mga salungat na epekto: di-maindayog na daloy ng apdo, natitirang patolohiya ng terminal na bahagi ng karaniwang bile duct, reflux cholangitis, cicatricial stenosis ng anastomosis. Ang pagkakaroon ng duodenobiliary reflux ay isang seryosong kontraindikasyon sa CDA. Bilang karagdagan, ang pagbuo ng choledochoduodenoanastomosis sa mga kondisyon ng paglusot ng mga dingding ng choledochus at duodenum ay puno ng pag-unlad ng insolvency at pagbuo ng biliary at duodenal fistula.
Mula sa puntong ito, ang transduodenal papillosphincterotomy (plasty), ang pamamaraan na kasalukuyang mahusay na binuo, ay tila mas kanais-nais sa pagganap (ang kamag-anak na awtonomiya ng biliary tract ay napanatili) at sa mga tuntunin ng paghula ng isang pangmatagalang resulta. Mga kalamangan ng PSP: direktang pag-access sa sanhi ng pagbara ng biliary tract (weged stone, stenosis ng OBD); ang kawalan ng natitirang patolohiya kaagad bago ang sagabal, ang posibilidad ng rebisyon ng bibig ng pancreatic duct, kung ang bato ay matatagpuan nang direkta sa papilla, kung gayon ang isang dosed papillotomy ay posible sa pangangalaga ng sphincter ng Oddi at, samakatuwid, isang physiological passage ng apdo sa duodenum.
Sa modernong operasyon, ang endoscopic retrograde papillosphincterotomy (EPST) ay aktibong pinapalitan ang transduodenal intervention sa OBD. Ang mga negatibong aspeto na nauugnay sa panganib ng pagbuo ng pancreatic necrosis ay unti-unting na-level sa pamamagitan ng pagpapabuti ng kalidad ng kagamitan, pagpapabuti ng pamamaraan ng mga endoscopic na pamamaraan at ang paglitaw ng mga antipancreatic na gamot ng somatotropic hormone group (sandostatin), na nagbibigay-daan sa amin na umasa na ang EPST ay magiging isang medyo ligtas na interbensyon sa kirurhiko sa malapit na hinaharap (sa photolanglotoography, ang pangunahing yugto ng EPST, lithomyx).
Ang pag-aaral ng kalidad ng buhay ng mga pasyente pagkatapos ng CDA at PSP, siyempre, ay nagpapatunay sa mga pakinabang ng huling opsyon ng panloob na pagpapatuyo ng biliary tract.
Ang lahat ng nasa itaas ay nagpapahintulot sa amin na huwag magrekomenda ng choledochoduodenoanastomosis bilang isang operasyon para sa panloob na pagpapatuyo ng biliary tract sa emergency na operasyon para sa kumplikadong cholecystitis, gayunpaman, tulad ng sa anumang iba pang sitwasyon na may patolohiya ng terminal na bahagi ng choledochus. Ang huling dekada ay naging, sa isang tiyak na kahulugan, "rebolusyonaryo" na may kaugnayan sa pamamaraan ng mga interbensyon sa kirurhiko para sa cholelithiasis sa pangkalahatan at para sa talamak na cholecystitis sa partikular. Pinag-uusapan natin ang mabilis na pag-unlad ng endoscopic surgery. Salamat sa mga gawa ng A.S. Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galinger, A.A. Gulyaev, S.I. Emelyanova, M.I. Prudkova, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov at A.M. Shulutko, na may aktibong suporta ng mga pinuno ng modernong Russian surgery academicians V. S. Saveliev, V. D. Fedorov, V. K. Gostishchev, A. S. Yermolov, ang mga bagong teknolohiya ay aktibong ginagamit sa emergency na operasyon para sa sakit sa gallstone.
Ang isang bagong mahalagang aspeto ay lumitaw sa talakayan tungkol sa mga taktika ng kirurhiko sa talamak na obstructive cholecystitis: pinag-uusapan natin ang tungkol sa paggamit ng laparoscopic (LCE), minilaparotomy (MCE) o bukas na cholecystectomy sa kategoryang ito ng mga pasyente. Ang mga laparoscopic at mini-laparotomic na operasyon na isinagawa gamit ang M. I. Prudkov mini-assistant kit ay halos ganap na napalitan ang bukas na operasyon sa paggamot ng talamak na cholecystitis. Ang pagkakaroon ng inilapat na minimally invasive na mga operasyon para sa mapanirang cholecystitis, ang mga surgeon ay nahaharap sa isang bilang ng mga teknikal na paghihirap. Gayunpaman, ang mga bentahe ng minimally invasive radical surgery ay mas malaki kaysa sa mga disadvantages, at sa akumulasyon ng karanasan, ang laparoscopic cholecystectomy ay ginagawa sa karamihan ng mga pasyente na may acute cholecystitis.
Mula 1992 hanggang 2005, nagsagawa kami ng humigit-kumulang 9500 laparoscopic at 860 mini-access na operasyon para sa cholelithiasis. Mahigit sa 40% ng mga pasyente ang inoperahan para sa talamak na mapanirang nakahahawang cholecystitis. Sa akumulasyon ng karanasan sa mga operasyong laparoscopic, ang mga indikasyon para sa mga kagyat na minimally invasive na mga interbensyon ay pinalawak at kasalukuyang itinuturing na kapareho ng para sa mga operasyon sa pamamagitan ng laparotomic access. Kapag tinutukoy ang mga indikasyon para sa LCE sa talamak na cholecystitis, dapat tumuon ang isa sa ilang mga kadahilanan. Kabilang dito ang: ang tagal ng sakit, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon (peritonitis, abscesses, choledocholithiasis, pancreatitis, jaundice), ang kalubhaan ng magkakatulad na sakit, ang teknikal na base ng institusyon, ang karanasan ng siruhano.
Ang mga resulta ng paggamot ay mas mahusay sa mga klinika kung saan higit sa 1000 laparoscopic cholecystectomy ang isinagawa. Ang isang kontraindikasyon sa LCE sa talamak na cholecystitis ay itinuturing na malubhang mga karamdaman ng sirkulasyon ng tserebral o coronary. Ang mga talamak na magkakasamang sakit ng cardiovascular at pulmonary system na may mataas na antas ng teknikal na kagamitan at kawalan ng pakiramdam ay maaaring mauri bilang mga kamag-anak na kontraindikasyon. Kabilang dito ang malawakang peritonitis, Mirizzi syndrome, ilang coagulopathy. Sa huling bahagi ng pagbubuntis, ang mga operasyong laparoscopic na may tumaas na intra-abdominal pressure ay dapat na mas gusto kaysa cholecystectomy mula sa isang mini-access.
Sa pagkakaroon ng malawakang peritonitis, laparoscopic revision ng cavity ng tiyan, ang sanitasyon at drainage nito ay tila sapat at katanggap-tanggap.
Ang isang mahalagang sandali ng pagiging posible ng LCE ay ang timing ng obturation. Sa unang 2-3 araw mula sa pagsisimula ng isang pag-atake, ang mga infiltrative na pagbabago sa perivesical na rehiyon ay sa halip ay "maluwag" at hindi nagiging sanhi ng mga teknikal na paghihirap. Nangyayari ang mga ito, ayon sa aming data, sa ika-5-6 na araw, ngunit ito ay malayo sa palaging nangyayari, at hindi kami gaanong nakatuon sa data ng anamnesis at maging sa klinika, ngunit sa mataas na kwalipikadong ultrasound, na nagpapahintulot sa amin na matukoy ang kapal ng mga dingding ng gallbladder, mga palatandaan ng paglusot. Ipinakita ng karanasan na ang mga komplikasyon ng endo-surgical na nagmumula sa ilalim ng mga kundisyong ito ay hindi mas malaki kaysa sa tradisyonal na open cholecystectomy.
Ang huling pagkakataon na magsagawa ng LCE ay itinatag sa panahon ng laparoscopy: ang density ng infiltrate at ang pagkakaroon ng paghahanda ng tissue ay tinasa. Nakarating kami sa konklusyon na kung ang mga pangunahing pamamaraan ng cholecystectomy (pag-verify ng mga elemento ng hepatoduodenal ligament, intersection ng cystic duct, ligation ng cystic artery) ay nabigo sa loob ng isang oras, dapat lumipat sa laparotomy upang maiwasan ang pagtaas ng oras ng operasyon at hindi sinasadyang pinsala sa mga kasangkot na organo.
Ito ay nabibigyang katwiran din sa pamamagitan ng katotohanan na sa ganoong sitwasyon, ang mga pakinabang ng minimally invasiveness ay nawala. Kung noong 1993-1996. ang rate ng conversion ay 8-10% sa panahon ng mga operasyong pang-emergency, ngunit sa huling 3 taon ay hindi ito lalampas sa 1-1.5%. Ang paglipat sa laparotomy ay hindi nangangahulugan ng pagkatalo ng siruhano at hindi nalalapat sa mga komplikasyon sa intraoperative, kung hindi pa ito naganap, ngunit ang kanyang makatuwirang aksyon ay naglalayong pigilan ang mga ito. Ang isang pagsusuri sa mga sanhi ng conversion ay nagpakita na ang paglipat sa laparotomy ay nangyayari sa isang binibigkas na siksik na paglusot pagkatapos ng paulit-ulit na pag-atake ng cholecystitis, pampalapot ng mga dingding ng gallbladder na higit sa 6 cm.
Ang mga teknikal na tampok ng mga manipulasyon sa ilalim ng mga kondisyon ng malagkit at infiltrative na mga pagbabago ay tinutukoy. Upang ihiwalay ang gallbladder at mga elemento ng hepatoduodenal ligament, maraming mga patakaran ang dapat sundin:
1. Ang pangunahing reference point ay ang gilid ng atay.
2. Dapat mabutas ang tense na gallbladder at ilikas ang laman. Kapag ang isang seksyon ng pader ng pantog ay pinakawalan, ang karagdagang paghihiwalay ay dapat na isagawa nang mahigpit sa kahabaan ng serous na takip.
3. Ang pagdurugo mula sa mga katabing tisyu ay dapat na itigil kaagad, dahil sa hinaharap ay mahirap ang paghahanap ng pinagmulan nito.
4. Ang electrocoagulation ng mga tisyu ay pinahihintulutan lamang sa layo mula sa mga guwang na organo.
5. Kapag ihiwalay ang cystic duct, tinitiyak namin na ang huli ay lumabas sa gallbladder at dumadaloy sa choledochus.
6. Ang matinding dissection at coagulation sa lugar ng leeg ng hepatoduodenal ligament ay hindi pinapayagan. Maipapayo na gumamit ng suction tube para sa layuning ito.
7. Kapag pinuputol at tumatawid sa cystic artery, kinakailangang tandaan ang pagkakaroon ng mga karagdagang sanga nito.
8. Matapos ihiwalay ang gallbladder, kinakailangan ang masusing rebisyon ng higaan nito para sa layunin ng hemostasis at pagkakakilanlan ng accessory bile duct ng square lobe ng atay at ang mga dilat na daanan ng Lushca. Dapat silang putulin upang maiwasan ang pagtagas ng apdo sa postoperative period.
9. Sa kaso ng mga makabuluhang paghihirap, dapat tandaan ng siruhano na ang endoscopic surgery ay hindi isang katapusan sa sarili nito, at lumipat sa laparotomy sa oras.
Ang mga katulad na panuntunan ay lubos na naaangkop sa mga operasyon mula sa miniaccess. Ang pagsusuri ng pagiging agresibo ng interbensyon sa kirurhiko ay nagpakita na ang hindi matagumpay na pagmamanipula ng endosurgical na ginanap nang higit sa 2 oras ay ganap na nag-aalis ng mga pakinabang ng parehong laparoscopic at mini-accessible cholecystectomy.
Ang operational cholangiography sa panahon ng LCE ay nagpapakita ng ilang mga teknikal na problema. Kasabay nito, ang mataas na kwalipikadong ultrasound ay mapagkakatiwalaang matukoy ang pagkakaroon o kawalan ng patolohiya ng hepaticocholedochus at Vater's nipple. Ang paghahambing ng mga resulta ng ultrasound at intraoperative cholangiography (IOCH), dumating kami sa konklusyon na ang posibilidad ng error sa huli ay umabot sa 5-7%. Nagbibigay ito ng mga batayan upang tumanggi na magsagawa ng IOC sa ilalim ng ilang mga kundisyon:
- Ang diameter ng duct ay hindi lalampas sa 6 mm ayon sa data ng ultrasound.
- Walang kasaysayan ng pag-atake ng cholecystitis na may jaundice.
- Malaking bato sa gallbladder.
- May kapansanan ang gallbladder.
Isinasaalang-alang namin ang unang kondisyon na ang pangunahing isa. Ang kawalan ng biliary hypertension ay halos tiyak na nag-aalis ng parehong obstructive stenosis at choledocholithiasis. Kung ang diameter ng choledochus ay 7 mm o higit pa, kung gayon ang direktang contrasting ng biliary tract ay ganap na ipinahiwatig, maging ito ay IOC o retrograde cholangiography (RPCH) bago ang operasyon. Ang RPCH ay mas kanais-nais, dahil kung ang patolohiya ay napansin, ang agarang preventive papillotomy na may lithoextraction ay posible.
Sa huling yugto ng laparoscopic o mini-accessible cholecystectomy na ginanap para sa mapanirang cholecystitis, kinakailangan na baguhin ang lukab ng tiyan at i-sanitize ito. Sa ganitong kahulugan, ang mga posibilidad ng pagsubaybay sa video ay tiyak na mas mataas kaysa sa pagsusuri mula sa mini-access. Tulad ng bukas na operasyon, ang pagbubuhos mula sa lukab ng tiyan ay dapat na ganap na alisin at ang pagpapatuyo ng subhepatic space, at, kung kinakailangan, ang iba pang mga bahagi ng tiyan, ay dapat isagawa. Ang lahat ng mga manipulasyong ito ay teknikal na magagawa na may sapat na karanasan ng pangkat ng kirurhiko.
Ang postoperative period pagkatapos ng minimally invasive at open operations ay may napakakahanga-hangang pagkakaiba, na dahil sa isang makabuluhang pagkakaiba sa trauma ng mga interbensyon na ito. Ang mga pasyente na sumailalim sa laparoscopic o miniaccess cholecystectomy pagkatapos ng paggaling mula sa anesthesia ay nakakaramdam lamang ng kaunting sakit na hindi nangangailangan ng paggamit ng mga narcotic na gamot. Ang pagduduwal ay bihira at mabilis na nawawala. Hindi mahirap huminga. Ang mga pasyente ay aktibo sa kama mula sa mga unang oras. Pinahihintulutan silang umupo at bumangon 2-3 oras pagkatapos lumabas sa anesthesia (nakalarawan ang isang calculus na inalis mula sa gallbladder sa panahon ng LCE).
Ang pagrereseta ng mga antibiotic sa mga pasyente na may mapanirang anyo ng cholecystitis ay lubos na makatwiran, at ang antibiotic therapy ay dapat na magsimula kaagad bago magsimula ang operasyon. Kung walang discharge mula sa drainage tube sa subhepatic space, ito ay aalisin sa susunod na araw sa umaga. Ang paagusan ay hindi maaaring alisin kung mayroong isang serous-hemorrhagic discharge na higit sa 30-50 ml, lalo na kung kahit na ang isang bahagyang admixture ng apdo ay matatagpuan dito. Ang mga naturang pasyente ay nangangailangan ng malapit na pagmamasid, kontrol sa laboratoryo at ultrasound. Sa isang maayos na kurso ng postoperative period, ang pasyente ay maaaring ma-discharge pagkatapos ng 3 araw. Ang kakulangan ng mabilis na positibong dinamika sa kondisyon ng pasyente pagkatapos ng operasyon ay agad na nakakaalarma. Ang sakit na sindrom, lagnat, sintomas ng phrenicus, tachycardia, pagsusuka, paghihigpit sa mobility ng diaphragm ay hindi tipikal para sa minimally invasive na interbensyon at nagpapahiwatig ng problema sa lukab ng tiyan.
Naniniwala kami na sa ganitong klinikal na sitwasyon, ang relaparoscopy ay dapat isagawa nang walang pagkaantala.
Sa karamihan ng mga kaso, pinapayagan ka ng relaparoscopy na maunawaan ang sanhi ng problema at alisin ito nang walang laparotomy. Kung ang laparotomy ay tila hindi maiiwasan, kung gayon ang laparoscopic na tulong ay ginagawang posible upang piliin ang pinakamainam na pag-access, magsagawa ng isang surgical intervention mula sa pinakamababang kinakailangang paghiwa, at sanitize ang lukab ng tiyan.
Ang partikular na kahalagahan ay ang minimally invasive na mga operasyon sa mga pasyenteng may mataas na panganib. Sa mga kondisyon ng kumplikadong cholecystitis, ang yugto ng paggamot sa kirurhiko ay malulutas ang isang bilang ng mga problema na nauugnay sa decompensation ng magkakatulad na patolohiya. Ang posibilidad ng pagsasagawa ng laparoscopic o puncture-catheter, sa ilalim ng kontrol ng ultrasound, ang cholecystostomy ay maaaring mag-alis ng cystic hypertension, at retrograde papillotomy at nasobiliary drainage ay sapat na tamang presyon sa mga duct ng apdo, magsagawa ng lithoextraction, at alisin ang nakahahadlang na stenosis. Ang dalawang linggong preoperative na paghahanda ng cardiovascular, pulmonary at endocrine system ay lumilikha ng lubos na katanggap-tanggap na mga kondisyon para sa pagsasagawa ng minimally invasive cholecystectomy sa mga pasyenteng may malubhang comorbidities. Gayunpaman, upang maiwasan ang mga komplikasyon na nauugnay sa pagtaas ng intra-tiyan na presyon, ipinapayong magsumikap para sa isang pamamaraan na laparoscopy na walang gas (pag-angat) o upang magsagawa ng cholecystectomy mula sa isang mini-access. Ang minimally invasive na operasyon para sa talamak na kumplikadong cholecystitis, sa kabila ng ilang mga teknikal na paghihirap sa pag-master ng pamamaraang ito ng operasyon, ay naging posible sa mga nakaraang taon upang mabawasan ang postoperative mortality sa 0.5-1%.
Ang mga pangmatagalang resulta ng laparoscopic at mini-accessible cholecystectomies ay sinusubaybayan hanggang sa 10 taon at hindi sa anumang paraan na mas masahol pa kaysa sa mga resulta ng "open cholecystectomy", at kahit na higit pa sa kanila sa mga tuntunin ng kalidad ng buhay.
Kami ay kumbinsido na ang endosurgery para sa talamak na kumplikadong cholecystitis ay patuloy na pinapalitan ang "tradisyonal" na mga operasyon, ngunit dapat itong bigyang-diin na ang pinakamahalagang tuntunin para sa paggamit ng minimally invasive na operasyon para sa kumplikadong cholecystitis ay dapat na mahigpit na pagsunod sa mga prinsipyo ng "open biliary tract ng operasyon" na binuo ng mga tagapagtatag ng biliary tract ng hypertension.
Noong 1998-1999 Sa mga pahina ng journal na "Annals of Hepatology" mayroong isang talakayan tungkol sa hinaharap ng hepatobiliary surgery. Tungkol sa isang talamak na cholecystitis ng malalaking hindi pagkakasundo ay hindi lumabas. Karamihan sa mga eksperto ay naniniwala na ang unang dekada ng ating siglo ay mamarkahan ng pagpapabuti ng mga kasanayan ng mga endosurgeon at ang paglitaw ng mga bagong kagamitan na magpapahintulot para sa walang dugo at di-traumatic na operasyon, kabilang ang mga may patolohiya ng mga duct. Ang posibilidad ng virtual na operasyon ay magbibigay-daan sa paghula sa pinakamaliit na detalye ng isang surgical intervention. Marahil, ang bilang ng mga pasyente na may mapanirang cholecystitis ay magsisimulang bumaba at, sa kabaligtaran, ang bilang ng mga operasyon na isinagawa sa isang nakaplanong paraan ay tataas. Ang mga posibilidad ng lithotripsy technique ay tataas sa isang qualitatively new level at, kasama ng oral o contact gallstone dissolvers, ay bubuuin bilang alternatibong paraan ng paggamot.
Sa kontekstong ito, tunay na bumalik sa naturang interbensyon sa kirurhiko bilang "ideal na cholecystolithotomy", ang posibilidad na inamin ni S.P. Fedorov. Bukod dito, kahit na ngayon ang minimally invasive surgery ay ginagawang ganap na simple ang operasyong ito, at ginagawa ito ng ilang surgeon sa ilang mga kaso, kahit na walang panganib na mai-publish ang mga resulta. Sa halip mahirap isipin ang kumbinasyon ng mga kondisyon para sa naturang "perpektong" operasyon, ngunit imposibleng ipagbawal ang pag-iisip tungkol dito. Hindi nakakagulat na sinipi ni D. L. Pikovsky ang mga salita ni G. Ker: "Ang pagsusuot ng bato sa gallbladder ay hindi katulad ng pagsusuot ng hikaw sa tainga" (1913).
Ang talamak na pamamaga ng gallbladder ay isa sa mga pinakakaraniwang komplikasyon ng sakit sa gallstone.
Etiology at pathogenesis. Ang sakit ay nangyayari sa humigit-kumulang 25% ng mga pasyente na may talamak na calculous cholecystitis. Gayunpaman, sa 5-10% ng mga pasyente na may talamak na cholecystitis, ang mga bato sa gallbladder ay hindi tinutukoy. Ang mga pangunahing dahilan para sa
Ang mga sanhi ng talamak na cholecystitis ay ang microflora sa lumen ng pantog, ang paglabag sa pag-agos ng apdo (madalas dahil sa blockade ng leeg o cystic duct na may calculus), ang pag-uunat ng mga dingding ng pantog at ang nauugnay na ischemia ng dingding nito. Ang microflora ay pumapasok sa gallbladder sa isang pataas na paraan mula sa duodenum, sa isang pababang paraan na may daloy ng apdo mula sa atay, kung saan ang impeksiyon ay pumapasok sa daloy ng dugo, mas madalas sa pamamagitan ng mga lymphogenous at hematogenous na paraan.
Sa karamihan ng mga pasyente na may talamak na calculous cholecystitis, ang apdo ay naglalaman ng microflora. Gayunpaman, ang isang matinding proseso ng pamamaga ay nangyayari lamang kapag ang pag-agos ng apdo ay nabalisa. Ang pangalawang kahalagahan ay ischemia ng dingding ng pantog at ang nakakapinsalang epekto ng pancreatic juice, pancreas sa mauhog lamad ng pantog sa pancreatobiliary reflux.
Klinikal na larawan at diagnosis. Mayroong mga sumusunod na klinikal at morphological na anyo ng talamak na cholecystitis: catarrhal, phlegmonous at gangrenous (mayroon o walang pagbubutas ng gallbladder) cholecystitis.
Ang Catarrhal cholecystitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding patuloy na sakit sa kanang hypochondrium, rehiyon ng epigastric na may pag-iilaw sa rehiyon ng lumbar, kanang talim ng balikat, balikat, kanang kalahati ng leeg. Sa simula ng sakit, ang sakit ay maaaring maging paroxysmal sa kalikasan dahil sa pagtaas ng pag-urong ng pader ng gallbladder. naglalayong alisin ang occlusion ng leeg ng pantog o cystic duct. Kadalasan mayroong pagsusuka ng o ukol sa sikmura, at pagkatapos ay mga nilalaman ng duodenal, na hindi nagdudulot ng kaluwagan sa pasyente. Ang temperatura ng katawan ay tumataas sa mga subfebrile na numero. Ang katamtamang tachycardia ay nagkakaroon ng hanggang 100 beats bawat 1 min. minsan tumaas ang presyon ng dugo. Ang dila ay basa-basa at maaaring nababalutan ng maputing patong. Ang tiyan ay kasangkot sa pagkilos ng paghinga, mayroong ilang lag sa itaas na mga seksyon ng kanang kalahati ng dingding ng tiyan sa pagkilos ng paghinga. Sa palpation ng tiyan, mayroong matinding sakit sa kanang hypochondrium, lalo na sa projection ng gallbladder. Ang pag-igting ng mga kalamnan ng dingding ng tiyan ay wala o bahagyang ipinahayag. Mga positibong sintomas ng Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi. Sa 20% ng mga pasyente, ang isang pinalaki, katamtamang masakit na gallbladder ay maaaring madama. Sa pagsusuri ng dugo, ang katamtamang leukocytosis ay nabanggit (10-12 * 109 / l).
Ang Catarrhal cholecystitis, tulad ng hepatic colic, sa karamihan ng mga pasyente ay pinukaw ng mga pagkakamali sa diyeta. Hindi tulad ng colic, ang isang pag-atake ng talamak na catarrhal cholecystitis ay mas mahaba (hanggang sa ilang araw) at sinamahan ng mga hindi tiyak na sintomas ng proseso ng nagpapasiklab (hyperthermia, leukocytosis, pagtaas ng ESR).
Ang phlegmonous cholecystitis ay may mas malinaw na mga klinikal na sintomas. Ang sakit ay mas matindi kaysa sa catarrhal form ng pamamaga. Ang mga ito ay pinalubha sa pamamagitan ng paghinga, pag-ubo, pagbabago ng posisyon ng katawan. Ang pagduduwal at paulit-ulit na pagsusuka ay nangyayari nang mas madalas, ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay lumala, ang temperatura ng katawan ay umabot sa mga numero ng febrile, ang tachycardia ay tumataas sa 110-120 na mga beats bawat 1 minuto. Ang tiyan ay medyo namamaga dahil sa paresis ng bituka, habang ang paghinga ng pasyente ay inilalaan ang kanang kalahati ng dingding ng tiyan, ang mga ingay sa bituka ay humina. Sa palpation, mayroong isang matalim na sakit sa kanang hypochondrium, ang proteksyon ng kalamnan ay ipinahayag: madalas na posible upang matukoy ang isang nagpapasiklab na infiltrate o isang pinalaki na masakit na gallbladder. Tukuyin ang positibong sintomas ng Shchetkin-Blumberg sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan. Mga sintomas ng Ortner, Murphy. Si Georgievsky-Mussy ay positibo rin. Sa pagsusuri ng dugo, ang leukocytosis ay napansin hanggang sa 18-22 »109/l na may paglipat ng formula sa kaliwa, isang pagtaas sa ESR.
Ang isang tanda ng proseso ng phlegmonous ay ang paglipat ng pamamaga sa parietal peritoneum. Kasabay nito, ang gallbladder ay pinalaki sa laki, ang pader nito ay makapal, lila-asul na kulay: mayroong isang fibrinous coating sa peritoneum na sumasakop dito, at purulent exudate sa lumen. Kung, sa anyo ng catarrhal ng talamak na cholecystitis, tanging ang mga paunang palatandaan ng pamamaga (pamamaga ng dingding ng pantog, hyperemia) ay nabanggit sa panahon ng mikroskopikong pagsusuri, pagkatapos ay sa phlegmonous cholecystitis, isang binibigkas na paglusot sa dingding ng pantog na may mga leukocytes, pagpapabinhi na may purulent exudate, kung minsan ay may mga natukoy na abscess.
Ang gangrenous cholecystitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na klinikal na kurso, kadalasan ay isang pagpapatuloy ng phlegmonous na yugto ng pamamaga, kapag ang mga panlaban ng katawan ay hindi makayanan ang virulent microflora. Ang mga sintomas ng matinding pagkalasing na may mga sintomas ng lokal o pangkalahatang purulent peritonitis ay dumating sa unahan, na kung saan ay lalo na binibigkas sa pagbubutas ng gallbladder wall. Ang gangrenous form ng pamamaga ay mas madalas na sinusunod sa mga matatanda at senile na mga tao na may pinababang tissue regenerative na kakayahan, nabawasan ang reaktibiti ng katawan at may kapansanan sa suplay ng dugo sa gallbladder wall dahil sa atherosclerotic lesions ng abdominal aorta at mga sanga nito. Sa paglipat ng proseso ng nagpapasiklab sa gangrenous form, maaaring may ilang pagbaba sa sakit at isang maliwanag na pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente, na nauugnay sa pagkamatay ng mga sensitibong nerve fibers sa gallbladder. Gayunpaman, ang panahong ito ng haka-haka na kagalingan ay mabilis na napalitan ng pagtaas ng pagkalasing at mga sintomas ng laganap na peritonitis. Ang kondisyon ng mga pasyente ay malubha, sila ay matamlay, inhibited. Ang temperatura ng katawan ay lagnat, ang matinding tachycardia ay bubuo (hanggang sa 120 beats bawat minuto o higit pa). Ang paghinga ay nagiging mabilis at mababaw. Tuyong dila; ang tiyan ay namamaga dahil sa paresis ng bituka, ang mga kanang seksyon nito ay hindi nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, ang peristalsis ay matalim na nalulumbay, at may pangkalahatang peritonitis na ito ay wala. Ang proteksiyon na pag-igting ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan ay ipinahayag, ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay ipinahayag. Tinutukoy kung minsan ng percussion ang dullness ng tunog sa kanang lateral canal ng tiyan. Sa mga pagsusuri sa dugo at ihi, mataas na leukocytosis na may matalim na paglilipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa, pinabilis na ESR, kaguluhan sa komposisyon ng electrolyte ng dugo at acid-base na estado, proteinuria, cylindruria (mga palatandaan ng mapanirang pamamaga at matinding pagkalasing).
Ang talamak na cholecystitis sa mga matatanda at lalo na ang mga taong may katandaan na may pagbawas sa pangkalahatang reaktibiti ng katawan at ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga sakit ay may nabura na kurso. Ang gangrenous cholecystitis ay kadalasang nabubuo sa kategoryang ito ng mga tao. Ang mga matatandang tao ay madalas na walang matinding sakit na sensasyon, ang proteksiyon na pag-igting ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan ay nabubura, walang mataas na leukocytosis. Sa pagsasaalang-alang na ito, sa mga pasyente ng edad ng senile, maaaring may mga malubhang kahirapan sa pagsusuri ng talamak na cholecystitis, ang pagtatasa ng kondisyon at ang pagpili ng paggamot.
Sa karaniwang mga kaso, ang diagnosis ng talamak na cholecystitis ay hindi nagpapakita ng mga seryosong problema. Gayunpaman, ang isang katulad na klinikal na larawan ay maaaring mangyari sa acute appendicitis, acute pancreatitis, perforated gastric at duodenal ulcers, renal colic, at ilang iba pang sakit ng mga organo ng tiyan.
Kabilang sa mga instrumental na pamamaraan para sa pag-diagnose ng talamak na cholecystitis, ang nangungunang papel ay kabilang sa ultrasound. Sa kasong ito, posibleng matukoy ang pampalapot ng dingding ng gallbladder, mga bato sa lumen nito, exudate sa subhepatic space. Sa mga invasive na pamamaraan ng pananaliksik, ang laparoscopy ay naging laganap, na nagbibigay-daan sa biswal na pagtatasa ng likas na katangian ng mga pagbabago sa morphological sa gallbladder. Ang parehong mga pamamaraan na ito ay maaari ding gamitin bilang mga medikal na pamamaraan kasabay ng pagbutas ng gallbladder at ang panlabas na kanal nito.
Paggamot. Ang lahat ng mga pasyente na may talamak na cholecystitis ay dapat nasa ospital sa ilalim ng patuloy na pangangasiwa ng isang siruhano. Sa pagkakaroon ng mga sintomas ng lokal o malawakang peritonitis, ipinahiwatig ang emergency surgery. Sa ibang mga kaso, isinasagawa ang konserbatibong paggamot. Nililimitahan nila ang paggamit ng pagkain, na nagpapahintulot lamang sa pag-inom ng alkalina (ang mga nilalaman ng acid ng o ukol sa sikmura, mga protina at taba ay nagpapasigla sa pagpapalabas ng mga hormone sa bituka na nagpapahusay sa aktibidad ng motor ng gallbladder at ang aktibidad ng pagtatago ng pancreas). Ang non-narcotic analgesics ay ginagamit upang mabawasan ang sakit. Hindi ipinapayong gumamit ng narcotic analgesics, dahil dahil sa binibigkas na pagkilos ng pagsusuri, maaari nilang makabuluhang bawasan ang sakit at layunin na mga palatandaan ng pamamaga (peritoneal sintomas), at gawing mahirap ang diagnosis.
Ang narcotic analgesics, na nagiging sanhi ng spasm ng sphincter ng Oddi, ay nag-aambag sa pagbuo ng biliary hypertension at may kapansanan sa pag-agos ng pancreatic juice, na lubhang hindi kanais-nais sa talamak na cholecystitis. Maaaring mabawasan ang sakit sa pamamagitan ng paggamit ng mga anticholinergic antispasmodic (atropine, platifillin, baralgin, no-shpa, atbp.) na mga ahente. Ang isang ice pack ay inilalagay sa lugar ng kanang hypochondrium upang mabawasan ang pagpuno ng dugo ng nagpapaalab na organ. Ang paggamit ng isang mainit na heating pad ay ganap na hindi katanggap-tanggap, dahil ito ay makabuluhang pinatataas ang suplay ng dugo sa gallbladder, na humahantong sa karagdagang pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso sa pagbuo ng mga mapanirang pagbabago. Upang sugpuin ang aktibidad ng microflora, ang mga malawak na spectrum na antibiotic ay inireseta, maliban sa mga tetracycline na gamot na may mga katangian ng hepatotoxic. Para sa detoxification at parenteral na nutrisyon, ang infusion therapy ay inireseta sa kabuuang dami ng hindi bababa sa 2.0-2.5 litro ng mga solusyon bawat araw. Sa panahon ng paggamot, ang pasyente ay patuloy na sinusubaybayan. Isaalang-alang ang subjective sensations, layunin sintomas ng sakit. Maipapayo na panatilihin ang isang indibidwal na kard ng pagmamasid, kung saan ang rate ng pulso, presyon ng dugo, temperatura ng katawan, at ang bilang ng mga leukocytes sa dugo ay nabanggit tuwing 4-6 na oras. Ito ay lubos na nagpapadali sa pagsubaybay sa pasyente, nagbibigay-daan sa iyo upang suriin ang pagiging epektibo ng paggamot, upang hatulan ang kurso ng nagpapasiklab na proseso.
Sa talamak na cholecystopancreatitis, ang complex ng drug therapy ay dapat ding isama ang mga gamot na ginagamit upang gamutin ang talamak na pancreatitis.
Sa karamihan ng mga pasyente, ang kaluwagan ng isang pag-atake ng talamak na cholecystitis ay posible. Sa proseso ng pagmamasid at paggamot, kinakailangan upang suriin ang pasyente. Upang makita ang mga bato sa gallbladder, ipinapayong magsagawa ng ultrasound scan. Kung ang mga ito ay napansin at walang mga kontraindikasyon (malubhang sakit ng mga mahahalagang organo), ipinapayong patakbuhin ang pasyente sa isang nakaplanong paraan sa loob ng 24-72 oras o 2-3 linggo pagkatapos humina ang matinding pag-atake.
Kung, laban sa background ng paggamot ng talamak na cholecystitis, ang kondisyon ng pasyente ay hindi bumuti sa loob ng 48-72 na oras, ang sakit ng tiyan at proteksiyon na pag-igting ng dingding ng tiyan ay nagpapatuloy o tumaas, ang pulso ay bumibilis, ang temperatura ay nananatili sa isang mataas na antas o ang temperatura ay tumataas, ang leukocytosis ay tumataas, pagkatapos ay ipinahiwatig ang kagyat na interbensyon sa kirurhiko at iba pang malubhang interbensyon sa kirurhiko.
Sa mga nagdaang taon, ang mga pagbutas at panlabas na pagpapatuyo ng gallbladder ay matagumpay na ginamit upang gamutin ang talamak na cholecystitis sa mga pasyente na may mas mataas na panganib sa pagpapatakbo. Sa ilalim ng kontrol ng isang laparoscope o ultrasound, ang gallbladder ay nabutas, ang mga nahawaang nilalaman nito (bile, nana) ay lumikas sa pamamagitan ng tisyu ng atay, pagkatapos nito ay naka-install ang isang nababaluktot na plastic catheter sa lumen ng pantog para sa aspirasyon ng mga nilalaman at lokal na pangangasiwa ng mga antibiotics. Pinapayagan ka nitong ihinto ang pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab, kabilang ang pagbuo ng mga mapanirang pagbabago sa dingding ng gallbladder, mabilis na makamit ang isang positibong klinikal na epekto, maiwasan ang sapilitang, mapanganib na mga interbensyon sa kirurhiko para sa pasyente sa taas ng talamak na cholecystitis at walang wastong paghahanda sa preoperative. Ang pamamaraan na ito ay angkop sa mga matatanda at matatandang pasyente na may napakataas na panganib sa pagpapatakbo.
Ang sitwasyon ay nagiging mas kumplikado sa pagbuo ng obstructive jaundice laban sa background ng talamak na cholecystitis. Ang komplikasyon na ito ay nagbabanta sa pasyente na may cholangitis, pinsala sa mga hepatocytes, karagdagang paglala ng pagkalasing sa posibleng pag-unlad ng hepatic at renal failure. Ang obstructive jaundice ay kadalasang nabubuo sa mga matatanda at senile na mga tao, na ang mga kakayahan sa compensatory ng katawan ay napakalimitado. Ang interbensyon sa kirurhiko laban sa background ng talamak na cholecystitis sa naturang mga pasyente ay medyo isang malaking panganib. Sa sitwasyong ito, ang isang medyo promising na direksyon ay kagyat na endoscopic papillotomy. Sa pamamagitan ng biopsy channel ng duodenoscope, ang isang manipis na cannula ay ipinasok sa pangunahing duodenal papilla, pagkatapos kung saan ang itaas na dingding nito ay dissected gamit ang isang espesyal na papillotome. Sa kasong ito, ang calculi mula sa mga duct ay umaalis sa kanilang sarili. o tinanggal ang mga ito gamit ang mga espesyal na sipit, gamit ang Dormia loop (basket) o isang Fogarty probe. Ang pagmamanipula na ito ay nagpapahintulot sa iyo na alisin ang biliary at pancreatic hypertension, bawasan ang jaundice at pagkalasing. Kasunod nito, ang isang operasyon sa gallbladder ay isinasagawa sa isang nakaplanong paraan.
Ang Cholecystectomy ay ang pangunahing interbensyon sa kirurhiko na isinagawa para sa talamak na cholecystitis. Ang pag-alis ng gallbladder ay maaaring magdulot ng malaking kahirapan dahil sa matinding pagbabago sa pamamaga dito at sa mga nakapaligid na tisyu nito. Samakatuwid, inirerekumenda na alisin ang bula "mula sa ibaba". Ang cholecystectomy ay dapat dagdagan ng intraoperative examination ng extrahepatic bile ducts (cholangiography). Kapag ang choledocholithiasis o stenosis ng terminal section ng common bile duct ay nakita, ang parehong mga manipulasyon ay ginaganap na karaniwang ginagawa sa mga katulad na kaso sa panahon ng nakaplanong operasyon sa mga pasyente na may talamak na calculous cholecystitis (choledochectomy, T-shaped drainage, atbp.). Ang drainage ay naiwan sa lukab ng tiyan upang kontrolin ang pagtagas ng dugo at apdo.
Ang Choleistostomy na may pag-alis ng calculi at mga nahawaang nilalaman ng gallbladder ay ipinahiwatig sa mga bihirang kaso bilang isang kinakailangang sukatan sa pangkalahatang malubhang kondisyon ng pasyente at isang napakalaking nagpapasiklab na paglusot sa paligid ng gallbladder, lalo na sa mga matatanda at senile na pasyente. Ang operasyon na ito ay nagbibigay-daan lamang upang maalis ang mga talamak na nagpapasiklab na pagbabago sa dingding ng gallbladder. Sa mahabang panahon pagkatapos ng operasyon, bilang panuntunan, ang mga bato ay nabubuo muli sa gallbladder at ang mga pasyente ay kailangang operahan muli.
Ang pagkamatay pagkatapos ng cholecystectomy na ginawa para sa talamak na cholecystitis. gumagawa ng 6-8%, na umaabot sa 15-20% sa mga taong advanced at senile age.
Talamak na cholecystitis
Ang talamak na cholecystitis ay pamamaga ng gallbladder.
Ang sumusunod na pag-uuri ng talamak na cholecystitis ay pinaka-katanggap-tanggap:
I. Hindi kumplikadong cholecystitis:
1. Catarrhal (simple) cholecystitis (calculous o acalculous), pangunahin o exacerbation ng talamak na paulit-ulit.
2. Mapanirang (calculous o acalculous), pangunahin o exacerbation ng talamak na paulit-ulit:
a) phlegmonous, phlegmonous-ulcerative;
b) gangrenous;
II. Kumplikadong cholecystitis:
1. Occlusive (obstructive) cholecystitis (infected dropsy, phlegmon, empyema, gangrene ng gallbladder).
2. Butas na may mga sintomas ng lokal o nagkakalat na peritonitis.
3. Talamak, kumplikado ng mga sugat ng mga duct ng apdo:
a) choledocholithiasis, cholangitis;
b) stricture ng karaniwang bile duct, papillitis, stenosis ng papilla ng Vater.
4. Talamak na cholecystopancreatitis.
5. Talamak na cholecystitis na kumplikado ng perforated bile peritonitis.
Ang pangunahing sintomas sa talamak na cholecystitis ay sakit, na nangyayari, bilang isang panuntunan, biglang sa buong kalusugan, madalas pagkatapos kumain, sa gabi sa panahon ng pagtulog. Ang sakit ay naisalokal sa kanang hypochondrium, ngunit maaari ring kumalat sa rehiyon ng epigastric, na may pag-iilaw sa kanang balikat, scapula, supraclavicular region. Sa ilang mga kaso, bago ang hitsura nito, ang mga pasyente sa loob ng ilang araw, kahit na linggo, ay nakakaramdam ng bigat sa rehiyon ng epigastric, kapaitan sa bibig, at pagduduwal. Ang matinding sakit ay nauugnay sa reaksyon ng pader ng gallbladder sa pagtaas ng mga nilalaman nito bilang isang resulta ng isang paglabag sa pag-agos sa panahon ng nagpapaalab na edema, isang inflection ng cystic duct, o kapag ang huli ay naharang ng isang bato.
Kadalasan mayroong pag-iilaw ng sakit sa rehiyon ng puso, kung gayon ang isang pag-atake ng cholecystitis ay maaaring magpatuloy bilang isang pag-atake ng angina pectoris (Botkin's cholecystocoronary syndrome). Ang sakit ay pinalala ng kaunting pisikal na pagsusumikap - pakikipag-usap, paghinga, pag-ubo.
Mayroong pagsusuka (minsan marami) ng isang reflex na kalikasan, na hindi nagdudulot ng kaginhawahan sa pasyente.
Sa palpation, ang isang matalim na sakit at pag-igting ng kalamnan sa kanang itaas na parisukat ng tiyan ay tinutukoy, lalo na ang isang matinding sakit sa lugar ng gallbladder.
Ang mga layuning sintomas ay hindi pantay na ipinahayag sa lahat ng anyo ng talamak na cholecystitis. Ang pagtaas ng rate ng puso hanggang sa 100 - 120 na mga beats bawat minuto, ang mga intoxication phenomena (tuyo, furred dila) ay katangian ng mapanirang cholecystitis. Sa kumplikadong cholecystitis, ang temperatura ay umabot sa 38 ° C at sa itaas.
Kapag pinag-aaralan ang dugo, ang leukocytosis, neutrophilia, lymphopenia, at isang pagtaas ng erythrocyte sedimentation rate ay sinusunod.
Ang mga partikular na sintomas ng talamak na cholecystitis ay kinabibilangan ng:
1) isang sintomas ng Grekov - Ortner - pananakit ng pagtambulin na lumilitaw sa lugar ng gallbladder na may bahagyang pag-tap sa gilid ng palad kasama ang kanang costal arch;
2) Sintomas ng Murphy - isang pagtaas sa sakit na nangyayari sa oras ng palpation ng gallbladder na may malalim na paghinga ng pasyente. Inilalagay ng doktor ang hinlalaki ng kaliwang kamay sa ibaba ng costal arch, sa lokasyon ng gallbladder, at ang natitirang mga daliri - kasama ang gilid ng costal arch. Kung ang malalim na paghinga ng pasyente ay nagambala bago maabot ang taas, dahil sa matinding sakit sa kanang hypochondrium sa ilalim ng hinlalaki, kung gayon ang sintomas ni Murphy ay positibo;
3) sintomas ng Courvoisier - ang pagtaas sa gallbladder ay natutukoy sa pamamagitan ng palpation ng pinahabang bahagi ng ilalim nito, na medyo malinaw na nakausli mula sa ilalim ng gilid ng atay;
4) Sintomas ng Pekarsky - sakit kapag pinindot ang proseso ng xiphoid. Ito ay sinusunod sa talamak na cholecystitis, ang exacerbation nito at nauugnay sa pangangati ng solar plexus sa panahon ng pagbuo ng isang nagpapasiklab na proseso sa gallbladder;
5) Mussi-Georgievsky symptom (phrenicus symptom) - sakit sa palpation sa supraclavicular region sa isang punto na matatagpuan sa pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan sa kanan;
6) Sintomas ng Boas - pananakit sa palpation ng paravertebral zone sa antas ng IX-XI thoracic vertebrae at 3 cm sa kanan ng gulugod. Ang pagkakaroon ng sakit sa lugar na ito na may cholecystitis ay nauugnay sa mga zone ng Zakharyin-Ged hyperesthesia.
hindi kumplikadong cholecystitis. Ang Catarrhal (simple) na cholecystitis ay maaaring calculous o acalculous, pangunahin o bilang isang exacerbation ng talamak na paulit-ulit. Sa klinika, sa karamihan ng mga kaso ito ay nagpapatuloy nang mahinahon. Ang sakit ay karaniwang mapurol, unti-unting lumilitaw sa itaas na tiyan; amplifying, naisalokal sa kanang hypochondrium.
Sa palpation, mayroong sakit sa lugar ng gallbladder, mayroon ding mga positibong sintomas ng Grekov - Ortner, Murphy. Walang mga sintomas ng peritoneal, ang bilang ng mga leukocytes ay nasa hanay na 8.0 - 10.0 - 109 / l, ang temperatura ay 37.6 ° C, bihirang hanggang sa 38 ° C, walang mga panginginig.
Ang mga pag-atake ng sakit ay tumatagal ng ilang araw, ngunit pagkatapos ng konserbatibong paggamot ay nawawala ang mga ito.
Ang talamak na mapanirang cholecystitis ay maaaring calculous o acalculous, pangunahin o exacerbation ng talamak na paulit-ulit.
Ang pagkasira ay maaaring phlegmonous, phlegmonous-ulcerative o gangrenous sa kalikasan.
Sa phlegmonous cholecystitis, ang sakit ay pare-pareho, matindi. Tuyong dila, paulit-ulit na pagsusuka. Maaaring may bahagyang yellowness ng sclera, soft palate, na dahil sa pagpasok ng hepatoduodenal ligament at nagpapaalab na edema ng mauhog lamad ng ducts ng apdo. Maitim na kayumanggi ang ihi. Ang mga pasyente ay nakahiga sa kanilang likod o sa kanilang kanang bahagi, natatakot na baguhin ang kanilang posisyon sa likod, dahil sa kasong ito ang matinding sakit ay nangyayari. Sa palpation ng tiyan, mayroong isang matalim na pag-igting sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan sa rehiyon ng kanang hypochondrium, mayroon ding mga positibong sintomas ng Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Ang temperatura ay umabot sa 38 ° C at sa itaas, leukocytosis 12.0 - 16.0 - 109 / l na may paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa. Sa pagkalat ng nagpapasiklab na proseso sa buong gallbladder at ang akumulasyon ng nana sa loob nito, nabuo ang isang empyema ng gallbladder.
Minsan ang phlegmonous cholecystitis ay maaaring maging dropsy ng gallbladder.
Ang gangrenous cholecystitis sa karamihan ng mga kaso ay isang transisyonal na anyo ng phlegmonous cholecystitis, ngunit maaari rin itong mangyari bilang isang malayang sakit sa anyo ng pangunahing gangrenous cholecystitis ng pinagmulan ng vascular.
Klinika sa una ay tumutugma ito sa phlegmonous na pamamaga, pagkatapos ay maaaring mangyari ang tinatawag na haka-haka na kagalingan: bumababa ang sakit, ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay hindi gaanong binibigkas, bumababa ang temperatura. Gayunpaman, sa parehong oras, ang mga phenomena ng pangkalahatang pagkalasing ay tumaas: madalas na pulso, tuyong dila, paulit-ulit na pagsusuka, matulis na mga tampok ng mukha.
Ang pangunahing gangrenous cholecystitis mula sa simula ay nagpapatuloy nang marahas sa mga phenomena ng pagkalasing at peritonitis.
Kumplikadong cholecystitis. Ang occlusive (obstructive) na cholecystitis ay bubuo kapag ang cystic duct ay naharang ng isang calculus at sa una ay nagpapakita ng sarili bilang isang tipikal na larawan ng biliary colic, na siyang pinaka-katangian na sintomas ng cholelithiasis. Ang isang matalim na sakit ay nangyayari bigla sa kanang hypochondrium na may pag-iilaw sa kanang balikat, scapula, sa rehiyon ng puso at sa likod ng sternum. Ang mga pasyente ay kumikilos nang hindi mapakali, ang pagsusuka ay lilitaw sa kasagsagan ng pag-atake, kung minsan ay marami. Ang tiyan ay maaaring malambot, habang ang isang masakit na masakit, pinalaki at tense gallbladder ay palpated.
Ang pag-atake ng biliary colic ay maaaring tumagal ng ilang oras o 1 - 2 araw, at kapag ang bato ay bumalik sa gallbladder, ito ay biglang nagtatapos. Sa matagal na pagbara ng cystic duct at impeksiyon, bubuo ang mapanirang cholecystitis.
Ang perforated cholecystitis ay nagpapatuloy sa mga phenomena ng lokal o nagkakalat na peritonitis. Ang sandali ng pagbubutas ng gallbladder ay maaaring hindi napapansin ng pasyente. Kung ang mga katabing organo ay ibinebenta sa gallbladder - ang mas malaking omentum, ang hepatoduodenal ligament, ang transverse colon at ang mesentery nito, iyon ay, ang proseso ay limitado, pagkatapos ay ang mga komplikasyon tulad ng subhepatic abscess, lokal na limitadong peritonitis ay bubuo.
Ang talamak na cholecystitis, kumplikado ng mga sugat ng mga duct ng apdo, ay maaaring mangyari sa mga klinikal na pagpapakita ng choledocholithiasis, cholangitis, choledochal stricture, papillitis, stenosis ng Vater nipple. Ang pangunahing sintomas ng form na ito ay obstructive jaundice, ang pinakakaraniwang sanhi nito ay ang calculi ng karaniwang bile duct, na humahadlang sa lumen nito.
Kapag ang karaniwang bile duct ay naharang ng isang bato, ang sakit ay nagsisimula sa matinding sakit, katangian ng talamak na calculous cholecystitis, na may tipikal na pag-iilaw. Pagkatapos, pagkatapos ng ilang oras o sa susunod na araw, lumilitaw ang obstructive jaundice, na nagiging paulit-ulit, na sinamahan ng matinding pangangati ng balat, maitim na ihi at kupas na (acholic) tulad ng masilya na dumi.
Dahil sa pag-akyat ng impeksiyon at pagkalat nito sa mga duct ng apdo, ang mga sintomas ng talamak na cholangitis ay bubuo. Ang talamak na purulent cholangitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding pagkalasing - pangkalahatang kahinaan, kawalan ng gana, icteric na kulay ng balat at mauhog na lamad. Ang patuloy na mapurol na sakit sa kanang hypochondrium na nagmumula sa kanang kalahati ng likod, bigat sa kanang hypochondrium, na may pag-tap sa kanang costal arch - isang matinding sakit. Ang temperatura ng katawan ay tumataas sa isang uri ng pagpapadala, na may labis na pagpapawis at panginginig. Ang dila ay tuyo, may linya. Ang atay sa palpation ay pinalaki, masakit, malambot na pagkakapare-pareho. Ang leukocytosis ay nabanggit sa paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa. Sa isang biochemical na pag-aaral ng dugo, ang isang pagtaas sa nilalaman ng direktang bilirubin at isang pagbawas sa nilalaman ng prothrombin sa plasma ng dugo ay sinusunod. Ang sakit ay maaaring maging kumplikado sa pamamagitan ng nagbabanta sa buhay na cholemic bleeding at liver failure.
Differential diagnosis. Ang talamak na cholecystitis ay dapat na maiiba mula sa butas-butas na gastric at duodenal ulcers, acute pancreatitis, acute appendicitis, acute coronary insufficiency, myocardial infarction, acute intestinal obstruction, pneumonia, pleurisy, thrombosis ng mesenteric vessels, nephrolithiasis na may calculusrrhesis na sakit sa kanan, astitis ng bato sa kanan. ) at biliary dyskinesia.
Ang biliary dyskinesia ay dapat maiba mula sa talamak na cholecystitis, na praktikal na kahalagahan para sa surgeon sa paggamot ng sakit na ito. Ang dyskinesia ng biliary tract ay isang paglabag sa kanilang mga physiological function, na humahantong sa pagwawalang-kilos ng apdo sa kanila, at mamaya sa sakit. Ang dyskinesia sa biliary tract ay pangunahing binubuo ng mga karamdaman ng gallbladder at ang trailing apparatus ng lower end ng common bile duct.
SA dyskinesia isama ang:
1) atonic at hypotonic gallbladder;
2) hypertonic gall bladders;
3) hypertension at spasm ng sphincter ng Oddi;
4) atony at kakulangan ng sphincter ng Oddi.
Ang paggamit ng cholangiography bago ang operasyon ay ginagawang posible na makilala ang mga pangunahing uri ng mga karamdamang ito sa mga pasyente.
Ang pagtunog ng duodenal ay ginagawang posible upang maitaguyod ang diagnosis ng isang atonic gallbladder kung ang isang abnormal na masaganang pag-agos ng matinding kulay na apdo ay sinusunod, na nagaganap kaagad o pagkatapos lamang ng ikalawa o ikatlong pangangasiwa ng magnesium sulfate.
Sa cholecystography sa posisyon ng pasyente sa tiyan, ang cholecystogram ay nagpapakita ng isang larawan ng isang flabby na pinahabang pantog, pinalawak at nagbibigay ng mas matinding anino sa ibaba, kung saan ang lahat ng apdo ay nakolekta.
Kapag naitatag ang diagnosis ng "acute cholecystitis", ang pasyente ay dapat na mapilit na maospital sa isang surgical hospital. Ang lahat ng mga operasyon para sa talamak na cholecystitis ay nahahati sa emergency, kagyat at naantala. Ang mga operasyong pang-emergency ay isinasagawa ayon sa mahahalagang indikasyon na may kaugnayan sa isang malinaw na pagsusuri ng pagbubutas, gangrene o phlegmon ng gallbladder, mga kagyat na operasyon - na may kabiguan ng masiglang konserbatibong paggamot sa unang 24-48 na oras mula sa pagsisimula ng sakit.
Ang mga operasyon ay isinasagawa sa isang panahon ng 5 hanggang 14 na araw at mas bago na may humihinang pag-atake ng talamak na cholecystitis at isang naobserbahang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente, ibig sabihin, sa yugto ng pagbabawas ng kalubhaan ng proseso ng pamamaga.
Ang pangunahing operasyon sa kirurhiko paggamot ng talamak na cholecystitis ay cholecystectomy, na, ayon sa mga indikasyon, ay pupunan ng panlabas o panloob na pagpapatuyo ng biliary tract. Walang dahilan upang palawakin ang mga indikasyon para sa cholecystostomy.
Mga indikasyon para sa choledochotomy - obstructive jaundice, cholangitis, may kapansanan sa patency sa distal na mga seksyon ng karaniwang bile duct, mga bato sa ducts.
Ang isang bulag na tahi ng karaniwang bile duct ay posible nang may buong kumpiyansa sa patency ng duct at, bilang panuntunan, na may solong malalaking bato. Ang panlabas na paagusan ng karaniwang apdo at hepatic ducts ay ipinahiwatig sa mga kaso ng cholangitis na may patency ng distal duct.
Ang mga indikasyon para sa pagpapataw ng isang biliodigistic anastomosis ay ang kawalan ng kumpiyansa sa patency ng Vater nipple, indurated pancreatitis, ang pagkakaroon ng maraming maliliit na bato sa ducts sa mga pasyente. Ang Biliodigestive anastomosis ay maaaring isagawa sa kawalan ng binibigkas na mga nagpapasiklab na pagbabago sa anastomosed organs ng isang highly qualified surgeon. Sa iba pang mga kondisyon, dapat itong limitado sa panlabas na pagpapatuyo ng biliary tract.
Ang pamamahala ng mga pasyente sa postoperative period ay dapat na mahigpit na indibidwal. Pinapayagan silang bumangon sa isang araw, sila ay pinalabas at ang mga tahi ay tinanggal pagkatapos ng mga 10-12 araw.