R. M. Balabanova, Propesor, Doktor ng Medical Sciences, Pinuno ng Departamento para sa Pag-aaral at Pagwawasto ng Autoimmune Disorders, State Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences
E. V. Shekshina, Kandidato ng Medical Sciences, Junior Researcher
Ang isang talamak na systemic immune-mediated na nagpapaalab na sakit na may isang nangingibabaw na sugat ng peripheral (synovial) joints sa anyo ng simetriko erosive-destructive polyarthritis, na sinamahan ng paglaganap ng synoviocytes at angiogenesis (na naglalapit sa mga sakit na oncological), ay tinatawag na rheumatoid arthritis (RA).
Ang paglaganap ng RA sa mga may sapat na gulang na populasyon ng iba't ibang klimatiko at heograpikal na mga sona ay nasa average na 0.6–1.3%. Ang taunang saklaw sa mga nakaraang taon ay nananatiling nasa mataas na antas - 0.02%. Ang RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng sekswal na dimorphism: ang mga babae ay may sakit na 3-4 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Sa panahon ng pagbubuntis, madalas na nabubuo ang pagpapatawad. Sa mga kababaihan, ang pinakamataas na saklaw ng RA ay nangyayari sa 35-55 taon, sa mga lalaki - sa 40-60 taon.
Etiology at pathogenesis ng sakit
Sa ngayon, ang sanhi ng RA ay hindi pa nilinaw. Sa pag-unlad nito, ang papel ng parehong genetic at kapaligiran na mga kadahilanan ay katumbas, kung saan ang paglahok ng impeksyon, pagbabakuna, nutrisyon, pagsasalin ng dugo, paninigarilyo, UV radiation, atbp.
Ang genetic predisposition sa sakit ay napatunayan ng mataas na pagsasama-sama nito sa mga pamilya ng mga pasyente ng RA. Ang insidente nito sa murang edad ay mas karaniwan sa mga pamilya kung saan may mga kamag-anak na may RA. Ang papel ng genetic predisposition sa sakit na ito ay nakumpirma ng mas mataas na dalas nito sa mga monozygotic twins (12-32%) kumpara sa dizygotic twins (3.5-9%).
Sa mga endogenous na kadahilanan sa pag-unlad ng RA, ang mga sex hormone ay gumaganap ng isang tiyak na papel, na kinumpirma ng mataas na saklaw ng sakit sa mga kababaihan, pati na rin ang positibong epekto ng pagbubuntis sa kurso ng RA at ang paglala nito pagkatapos ng paghahatid o pagkagambala nito. Ang mga babaeng may RA ay may kakulangan ng androgens - testosterone at dehydroepiandrosterone, at ang mga lalaki ay mayroon ding mababang antas ng testosterone.
Ang paglahok ng mga sex hormone sa pagbuo ng RA ay nagpapatunay sa impluwensya ng mga exogenous estrogens (oral contraceptives), na nagbabawas sa panganib na magkaroon ng RA.
Kabilang sa mga panlabas na kadahilanan sa kapaligiran ng paglitaw ng sakit na ito, ang papel ng impeksiyon ay pangunahing ipinapalagay. Walang klasikal na epidemiological na katibayan para sa nakakahawang etiology ng RA, ngunit hindi nito ibinubukod ang pagkakasangkot nito sa isang genetically predisposed na organismo, tulad ng ebidensya ng mga pag-aaral ng hayop.
Ang isang tiyak (nakakahawa) na trigger para sa RA ay hindi pa naitatag, ngunit mayroong maraming mga contenders: mycoplasma, parvovirus B19, cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus type 6, Epstein-Barr virus (EBV). Ang isa sa mga mekanismo ng pag-unlad ng tinatawag na mga sakit na autoimmune, na kinabibilangan ng RA, ay "molecular mimicry". Ang mga mikrobyo at virus ay maaaring maglaman ng mga istruktura ng protina (mga pagkakasunud-sunod ng amino acid) na katulad ng mga protina ng host. Ang immune response sa isang pathogen upang maalis ito ay maaaring "baligtarin ang direksyon", na nagreresulta sa isang cross-reaksyon sa mga self antigens na structurally katulad ng mga dayuhan.
Ang serum ng mga pasyente ng RA ay naglalaman ng mataas na titer ng mga antibodies sa latent o replicative na EBV antigen. Ang peripheral blood T-lymphocytes ng mga pasyente ng RA ay hindi makontrol ang EBV-positive B-lymphoblast-like lines, at ipinapaliwanag nito ang dalas ng EBV-infected peripheral B-lymphocytes sa RA kumpara sa mga kontrol. Ang pangmatagalang pagkakalantad sa isa o higit pang mga virus, na kadalasang nangyayari sa RA, ay maaaring gumanap ng isang nagpapalitaw na papel sa pagpapasimula ng pamamaga ng immune, dahil ang mga antigen ng virus ay hindi lamang nag-cross-react sa mga host antigen, ngunit nagsasagawa rin ng isang adjuvant na epekto.
Pathogenesis
RA(?) EF > Pagbabago ng IgG sa AutoAG > IgM,A,G-rheumatoid factor + AutoAG = CEC > synovial tissue > tumaas na aktibidad ng inflammatory mediator, microvascular permeability, leukocyte chemotaxis, CEC phagocytosis > pinsala sa lysosomes ng leukocytes at macrophage > paglabas ng AG ng mga bagong cellular structure > lys formation > paglabas ng AG ng mga cellular structure > lys.
Ang hindi kilalang etiological factor sa rheumatoid arthritis ay nagdudulot ng pangunahing immune response sa anyo ng pagbuo ng mga antibodies sa anyo ng IgG. Para sa isang hindi kilalang dahilan, sila ay nagbabago at nagiging autoantigens, na, sa ilalim ng mga kondisyon ng immunodeficiency para sa mga Tsuppressor, ay nagpapasimula ng paggawa ng mga antibodies ng mga grupong Ig M, A, G (rheumatoid factor) ng B-lymphocytes. Bumubuo sila ng mga nagpapalipat-lipat na immune complex (CIC) na may autoantigen, na naninirahan pangunahin sa synovial membrane ng mga kasukasuan at nagdudulot ng pagtaas sa aktibidad ng mga nagpapaalab na mediator, may kapansanan sa microcirculation, at pag-activate ng leukocyte chemotaxis.
Sa proseso ng phagocytosis, ang mga lysosome ng neutrophils at macrophage ay nasira, at ang mga lysosomal enzymes ay pinakawalan na pumipinsala sa mga istruktura ng cellular. Ang mga bagong autoantigen, mga bagong autoantibodies ay nabuo, at ang proseso ng pathological ay tumatagal sa katangian ng isang chain reaction. Sa loob ng ilang oras maaari itong humupa, ngunit pagkatapos ay magpapatuloy muli sa ilalim ng impluwensya ng mga tiyak at hindi tiyak na mga kadahilanan.
Ang kinalabasan ng proseso ng nagpapasiklab ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas at pagkatapos ay pagtigil ng paglipat ng cell sa inflamed tissue, na sinusundan ng pagtaas sa cell apoptosis at pag-aayos ng tissue. Ang patuloy na pag-activate ng mga monocytes at macrophage ay humahantong sa kanilang kawalan ng kakayahan na harangan ang mga prosesong ito, na nag-aambag sa paglipat ng talamak na pamamaga sa talamak.
Ang mga prostaglandin ay may mahalagang papel sa pathogenesis ng RA.
Ang isa pang mekanismo na kasangkot sa pamamaga at pagkasira ng kartilago ay nadagdagan ang neovascularization. Ang angiogenesis na ito sa synovium ay nauugnay sa pagkilos ng mga pro-inflammatory cytokine, na humahantong sa pagtaas ng pagtagos ng mga nagpapaalab na selula sa mga tisyu ng kasukasuan, na nagbibigay ng supply ng mga nutrients na kinakailangan para sa normal na paggana ng mga nagpapasiklab at proliferating na mga selula. Ang isang mahalagang papel ay ibinibigay sa mga neutrophil, isang pagtaas sa bilang ng kung saan sa synovial fluid ay humahantong sa hyperproduction ng chemoattractants. Ang degranulation ng neutrophils ay sinamahan ng pagpapalabas ng mga proteinase, reaktibo na species ng oxygen, metabolic na mga produkto ng arachidonic acid.
Ang mga prosesong nagaganap sa synovium sa RA ay kahawig ng isang lokal na malignant neoplasm. Ang masa ng mga bagong nabuong cell at connective tissue ay maraming beses na mas malaki kaysa sa masa ng normal na synovial membrane. Ang pannus na nabuo sa RA ay may kakayahang salakayin at sirain ang cartilage, subchondral bone, at ligamentous apparatus. Ang mga synoviocytes ng mga pasyente ng RA ay may mga phenotypic na katangian ng mga nabagong tumor cells. Sa synovial fluid at mga tisyu, natagpuan ang isang pagtaas sa antas ng mga kadahilanan ng paglago, platelet at fibroblast. Ang pagkakatulad ng rheumatoid synovitis at localized malignant neoplasm ay ipinapakita din sa antas ng molekular. Ang isang bilang ng mga cytokine ay may kakayahang magdulot ng pangmatagalang pagbabago sa phenotypic sa mga cell.
Ang pathological na proseso sa RA ay pangunahing bubuo sa mga joints at periarticular tissues at may sariling mga katangian depende sa yugto ng sakit.
Ang synovitis ay natukoy nang maaga, kahit na sa isang klinikal na hindi nagbabagong kasukasuan. Ang mga kaguluhan sa synovial membrane ay dahil sa mga proseso ng immunological. Sa mga unang yugto ng proseso, ang stroma ay mahinang napasok ng mga lymphocytes, plasma cells, mast cell, at macrophage. Ang mga T-lymphocytes ay may mga morphological at immunological na katangian ng mga cell na umaasa sa antigen. Ang mga B-lymphocytes bilang mga precursor ng mga selula ng plasma at ang mga selula ng plasma mismo ay synthesize ang mga immunoglobulin sa lugar.
Sa isang maagang yugto, mayroong isang paglaganap ng sumasaklaw sa mga synoviocytes ng uri B, na may pagkakatulad sa morphological sa mga fibroblast. Ang mga cell ay bumubuo ng ilang mga layer na may focal na "palisade". May mga capillary at produktibong vasculitis. Sa yugtong ito, ang pamamayani ng exudative at alternatibong mga proseso sa synovial membrane ay ipinahayag - edema, plethora, at foci ng mga pagbabago sa fibrinoid.
Ang advanced na yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang larawan ng isang talamak na proseso ng proliferative. Kasabay nito, ang binibigkas na hyperplasia at hypertrophy ng villi ay nabanggit. Ang paglaganap ng sumasaklaw na mga synoviocytes ay nagiging mas maliwanag sa pagbuo ng ilang mga layer at pagkakaroon ng mga higanteng selula.
Sa morphogenesis ng rheumatoid synovitis, isang mahalagang lugar ang inookupahan ng pinsala sa mga sisidlan ng microvasculature - vasculitis at angiomatosis. Sa mga dingding ng mga daluyan ng dugo, ang mga deposito ng mga immunoglobulin ay napansin. Sa yugtong ito, ang mga rheumatoid nodules ay maaaring mabuo sa synovial membrane, at sa kaso ng amyloidosis, maaaring mabuo ang amyloid masa.
Ang isang tampok ng huli na panahon ay binibigkas angiomatosis, na sinamahan ng produktibong vasculitis at trombosis. Ang undulating course ng sakit ay makikita rin sa morpolohiya ng synovial membrane.
Sa ilalim nito, sa bahaging perichondral nito, nabuo ang isang synovial pannus - vascular at fibrous tissue. Sa proseso ng pag-unlad, lumalaki ito sa kartilago, sinisira ito.
Ang isang tiyak na morphological sign sa RA ay isang rheumatoid nodule. Ito ay makikita sa iba't ibang organo at tisyu, ngunit ang pinakakaraniwang lokalisasyon ay ang balat at synovial membrane. Ang nodule ay isang focus ng fibrinoid necrosis na napapalibutan ng mga palisaded macrophage, lymphocytes, at plasma cells. Kadalasan, makikita dito ang mga higanteng multinucleated na selula. Sa tulong ng monoclonal antibodies, posible na kumpirmahin ang paglahok ng mga immunopathological na reaksyon sa pagbuo ng rheumatoid nodules.
Ang isang espesyal na lugar sa pag-unlad ng proseso ng rheumatoid ay inookupahan ng vasculitis, na nakikita sa lahat ng mga organo, ngunit walang tiyak na mga tampok na morphological. Ang pag-aaral ng mga daluyan ng balat sa mga pasyente ng RA na may mga palatandaan ng cutaneous vasculitis ay nagpakita na ang mga pagbabago sa microvasculature ay may pangkalahatan.
Sa sakit na ito, ang produktibo, mapanirang at mapanirang-produktibong vasculitis ay matatagpuan. Ang mga sisidlan ay apektado sa pangkalahatan at polymorphic na paraan - mula sa katamtamang paglaganap ng endothelium at paglusot ng panlabas na shell hanggang sa nekrosis ng gitnang shell ng pader ng sisidlan. Ang mga maliliit na kalibre ng vascular lesyon ay nangingibabaw - balat, mga kalamnan ng kalansay, mga panloob na organo. Ang produktibong vasculitis at thrombovasculitis ay pinakakaraniwan, ang panvasculitis ng polyarteritis nodosa na uri na may focal o kabuuang nekrosis ng gitnang lamad ay hindi gaanong karaniwan.
Ang mga pagbabago sa mga daluyan ng malaki at katamtamang kalibre ay maaaring dahil sa pinsala sa vasa vasorum at ang nagresultang ischemia ng vascular wall. Minsan mayroong isang larawan ng aortitis na sinusundan ng sclerosis at pagpapalawak ng aortic orifice.
Ang pagkatalo ng mga serous lamad ay madalas na ipinakita sa pamamagitan ng dry pleurisy na may bahagyang fibrinous effusion, na humahantong sa pagbuo ng adhesions. Sa tissue ng baga, ang proseso ay bubuo ayon sa uri ng talamak na interstitial pneumonia, focal o diffuse pneumosclerosis na may pagbuo ng rheumatoid nodules.
Ang pinsala sa bato ay sanhi ng glomerulonephritis (membranous o membranous-proliferative), nephroangiosclerosis, talamak na interstitial nephritis, angiitis. Kadalasan ang nephropathy ay dahil sa pagtitiwalag ng mga masa ng amyloid. Sa latent stage, ang amyloid ay matatagpuan sa perivascularly sa tissue ng mga pyramids at ilang arterioles ng glomeruli, sa nephrotic stage sa karamihan ng glomeruli, vessel walls, pyramids, napakalaking amyloid deposits.
Sa gastrointestinal tract, ang mga palatandaan ng gastritis, enteritis, colitis ay ipinahayag, na kadalasang sanhi ng isang immunocomplex na proseso, na kinumpirma ng pagtuklas ng mga immunoglobulin at fibrin sa submucosa. Ang pinaka matinding pagbabago sa gastrointestinal tract ay nauugnay sa pagtitiwalag ng amyloid masa sa mucosa, vascular wall na may pag-unlad ng lymphoid-plasmacytic infiltration, pagkasayang ng mucosa at submucosa.
Sa mga specimen ng biopsy sa atay, ang mga pagbabago sa portal connective tissue na may produktibong vasculitis, lymphoid-histiocytic o plasmacytic infiltration, sclerotic na pagbabago, pati na rin ang dystrophy, nekrosis ng mga hepatocytes ay nabanggit. Sa amyloid lesions, ang mga deposito ng amyloid ay sinusunod sa reticular stroma ng liver lobules kasama ang intralobular capillaries, sa vessel wall. Madalas na pinapalitan ng amyloid ang karamihan sa parenkayma.
Sa pali, hyperplasia at plasmatization ng lymphoid tissue, paglaganap ng endothelium ng sinuses, at mga deposito ng protina precipitates ay ipinahayag.
Ang RA ay nakakaapekto sa iba't ibang bahagi ng sistema ng nerbiyos at mga elemento nito (mga sisidlan, connective tissue, nerve fibers). Ang peripheral system ay pangunahing apektado ng vasa nervorum. Sa connective tissue ng nervous system, ang mga pagbabago sa fibrinoid, lymphoid at plasma cell infiltrates, pati na rin ang mga deposito ng amyloid, micronecrosis ay napansin.
Klinikal na larawan ng RA
Ang articular syndrome ay ang nangungunang isa sa klinikal na larawan ng RA. Ang simula ng sakit ay madalas na subacute (55-70%), kadalasang pinupukaw ng isang matinding impeksiyon o isang paglala ng isang talamak na impeksiyon, paglamig, trauma, o isang nakababahalang sitwasyon.
Ang pag-unlad ng arthritis sa loob ng ilang linggo o buwan ay nauuna sa isang prodromal period, ang mga palatandaan nito ay pagkapagod, pagbaba ng timbang, paulit-ulit na sakit ng kasukasuan (madalas dahil sa mga pagbabago sa presyon ng atmospera), nabawasan ang gana, nadagdagan ang pagpapawis, mababang antas ng lagnat, bahagyang anemia, nadagdagan ang ESR.
Ayon kay V. A. Nasonova at M. G. Astapenko (1989), sa panahon ng prodromal, 32% ng mga pasyente ay nagkakaroon ng paninigas sa umaga, lalo na sa mga kasukasuan ng mga paa't kamay, na nawawala sa aktibong paggalaw. Kabilang sa mga sanhi ng sintomas na ito ay isang paglabag sa normal na ritmo ng produksyon ng adrenal hormone na may paglilipat sa isang mas huling panahon ng araw, pati na rin ang akumulasyon ng mga cytokine sa edematous fluid ng inflamed joints sa panahon ng pagtulog.
Sa paunang panahon ng RA, 1/3 ng mga pasyente ay may arthralgia, na pinalala ng paggalaw, 2/3 ay may simetriko na arthritis ng maliliit na kasukasuan ng mga kamay at paa. Ang pananakit at paninigas ay mas matindi sa umaga, unti-unting bumababa sa gabi. Ang intensity at tagal ng mga pagpapakita na ito ay nauugnay sa pag-unlad ng sakit, na natitira sa binibigkas na aktibidad hanggang sa tanghalian, at sa ilang mga pasyente ay nawawala lamang ito sa gabi.
Sa 8-15% ng mga nagdurusa sa RA, ang simula ay talamak sa loob ng ilang araw. Sa kasong ito, maaaring ipahiwatig ng pasyente ang oras at paggalaw na nagdulot ng sakit. Ang Arthralgias ay maaaring sinamahan ng parehong matalim na sakit sa mga kalamnan, matagal na paninigas ng umaga, lagnat, na humahantong sa pasyente sa kawalang-kilos.
Sa 15-20% ng mga kaso, ang RA ay nagsisimula nang hindi mahahalata sa isang mabagal na pag-unlad ng arthritis nang walang pagtaas sa temperatura ng katawan, paghihigpit sa paggalaw.
Ang magkasanib na pinsala sa mga unang yugto ng RA ay maaaring hindi matatag at kusang mawala sa loob ng ilang buwan o kahit na taon. Ang patuloy na polyarthritis na may pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab ay nabanggit sa 70% ng mga pasyente. Bilang isang patakaran, ang pangalawang-ikatlong metacarpophalangeal, proximal interphalangeal at carpal joints ay kasangkot muna, bilang isang panuntunan, sa RA, mas madalas na metatarsophalangeal joints. Pagkatapos ang dalas ng sugat ay sinusundan ng tuhod, siko, bukung-bukong. Ang huli na paglahok ng malalaking joints ay iniuugnay ng ilang mga may-akda sa isang mas mataas na ratio ng ibabaw ng synovial membrane sa articular cartilage. Ayon sa aming data, sa 87% ng mga may sakit ang lahat ay nagsimula sa pinsala sa maliliit na joints ng mga kamay, sa 9.7% - malaki (tuhod, balikat). Ang paulit-ulit na progresibong polyarthritis ay naganap sa 43%, sa 57% ng mga pasyente ay nagkaroon ito ng undulating course na may mga panahon ng pagpapatawad. 20.4% ng mga pasyente ay nagkaroon ng ischemic necrosis ng femoral heads.
Ang ilang mga joints sa simula ng sakit ay nananatiling buo ("exclusion joints") - distal interphalangeal, unang metacarpophalangeal joint ng hinlalaki, proximal interphalangeal maliit na daliri.
Ang unang bahagi ng RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng pamamayani ng exudative phenomena ng simetriko na apektadong mga kasukasuan ng mga kamay na may pagkakaroon ng pagbubuhos, na tinutukoy ng sintomas ng pagbabagu-bago, nagpapaalab na edema ng periarticular tissues, matinding sakit sa palpation, at isang positibong sintomas ng compression ng kamay.
Sa maliliit na kasukasuan, ang balat ay maaaring bahagyang hyperemic, at sa malalaking kasukasuan, lagnat. Dahil sa pamamaga ng articular tissues at reflex muscle spasm, ang paggalaw sa mga apektadong joints ay mahigpit na limitado, na humahantong sa pag-unlad ng pagkasayang ng kalamnan. Ang artritis ay sinamahan ng isang nagpapaalab na sugat ng tendon sheaths, mas madalas ang extensor, mas madalas ang flexors ng kamay at paa.
Sa 15-20% ng mga pasyente sa unang taon ng sakit, ang kusang pagpapahina ng mga sintomas ng arthritis at pagpapatawad ng sakit ay maaaring mangyari. Ngunit sa karamihan ng mga pasyente, ang proseso ay tumatagal sa isang progresibong karakter na may paglipat sa exudative-proliferative phase.
Kasama ng mga pangkalahatang sintomas (kahinaan, asthenia, pagbaba ng timbang, pagkasira ng pagtulog, gana, temperatura ng subfebrile), umuunlad ang articular syndrome. Ang pamamayani ng mga proliferative na proseso sa articular tissues ay humahantong sa kanilang pampalapot, patuloy na siksik o springy na pamamaga ng periarticular tissues, na nagiging sanhi ng pagbabago sa pagsasaayos ng mga joints, lalo na ang mga maliliit - mga kamay at paa, pulso, pulso, tuhod, siko. Ang mga kasukasuan ng balikat at balakang ay bihirang apektado sa RA, at ang mga kasukasuan ng gulugod ay mas bihirang kasangkot.
Pag-uuri ng RA
Ang una ay iminungkahi ni A. I. Nesterov noong 1961, pagkatapos nito ay paulit-ulit na pino na may kaugnayan sa paglitaw ng mga bagong data sa klinika at mga variant ng kurso ng RA. Ang huli ay naaprubahan sa 1st All-Russian Congress of Rheumatologists noong 2003.
Dalawang klinikal at immunological na variant ang natukoy: seropositive at seronegative RA. Ang polyarthritis bilang pangunahing pagpapakita ng sakit na ito ay kinabibilangan ng parehong mga pagpipilian. Ang mga extra-articular na pagpapakita ay pangunahing nauugnay sa seropositive na variant at ipinakita lamang kung saan ang kaugnayan ng rheumatoid ay walang pag-aalinlangan. Kasama rin dito ang isang espesyal na anyo ng RA - Felty's syndrome. Ang seronegative na variant ng RA ay may sariling mga klinikal at laboratoryo na tampok; ang adult Still's syndrome ay tinutukoy din dito.
Ang pagkilala sa aktibidad ng sakit, 4 na degree ay nakikilala: 0 - pagpapatawad, 1 - mababa, 2 - daluyan, 3 - mataas. Ang kahulugan ng aktibidad ay batay sa pinaka-labile na klinikal at mga palatandaan ng laboratoryo:
- ang kalubhaan ng sakit sa visual analog scale (VAS), kung saan ang kawalan nito ay katumbas ng zero, at ang maximum na halaga ay 10 cm
- tagal ng paninigas ng umaga sa ilang minuto
- mga tagapagpahiwatig ng ESR at CRP
Ang kahulugan ng CRP sa ating bansa ay hindi pamantayan, kaya kinuha namin ang pamantayan bilang paunang halaga, at pagkatapos ay ang 2-3-tiklop o higit pa.
Iminungkahi ng mga dayuhang rheumatologist na gumamit ng DAS (disease activity score) upang masuri ang aktibidad ng RA.
Ayon sa ICD X, ang sumusunod na klasipikasyon ng RA ay pinagtibay: Mga nagpapasiklab na polyarthropathies
Rheumatoid na sakit sa baga
Ang pag-uuri ng sakit ay kinakailangan upang maitatag ang kurso, ang aktibidad ng proseso, na magpapahintulot sa doktor na matukoy ang mga taktika ng therapeutic.
Sa kasalukuyan, isang tagapagpahiwatig ng aktibidad ng pamamaga (SAS) ay iminungkahi para magamit sa praktikal na gamot, na tatalakayin sa IV Congress of Rheumatologists.
Ang pag-unlad ng RA ay batay pa rin sa radiological na pamantayan:
- Osteoporosis at pagkasira ng bone cartilage (pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, maliit na solong uzura)
- Osteoporosis, pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, maraming pagguho
- Mga palatandaan ng Stage II at ankylosis
Dahil sa ang katunayan na ang pasyente sa iba't ibang mga joints ay maaaring magkaroon ng iba't ibang mga pagbabago sa radiographic, ang yugto ng sakit ay tinatantya ng pinakamataas na pinsala sa joint (pangunahin ang mga kamay, paa).
Ang paghahati sa mga functional na klase ay tinatanggap, kabilang ang kakayahan ng pasyente na maglingkod sa kanyang sarili, makisali sa mga di-propesyonal na aktibidad (paglilibang, palakasan, libangan, atbp.), Pati na rin magsagawa ng mga propesyonal na tungkulin, ngunit isinasaalang-alang ang edad at kasarian (pag-aaral, trabaho, sambahayan, atbp.).
4 na mga klase sa pagganap ay nakilala I - ang kakayahang maglingkod sa sarili, makisali sa mga aktibidad na hindi propesyonal at magsagawa ng mga propesyonal na tungkulin ay napanatili
II - maaaring maglingkod sa kanyang sarili at makisali sa mga di-propesyonal na aktibidad, ngunit limitado sa kanyang propesyon
III - maaari lamang pagsilbihan ang sarili
IV - nangangailangan ng tulong sa labas
Ang maagang pagsusuri at aktibong nagsimula ng therapy na may mga gamot na nagpapabago ng sakit na antirheumatic (DMARDs) ay nakakatulong na pabagalin ang pagkasira ng mga kasukasuan at ang pagbuo ng mga extra-articular na pagpapakita ng sakit.
Mayroong 7 mga palatandaan, at kung apat sa mga ito ang naroroon, ang diagnosis ng rheumatoid arthritis ay ginawa.
- Paninigas ng umaga. Ang presensya nito sa mga joints at periarticularly sa loob ng isang oras pagkatapos magising.
- Arthritis ng 3 o higit pang mga kasukasuan. Pamamaga o pagbubuhos sa kasukasuan nang hindi bababa sa 6 na linggo. Ang mga ito ay proximal interphalangeal, metacarpophalangeal joints, pulso, siko, tuhod, bukung-bukong, metacarpophalangeal.
- Arthritis ng mga kasukasuan ng kamay. Pamamaga ng pulso, interphalangeal proximal at metacarpophalangeal joints nang hindi bababa sa 4 na linggo.
- Symmetric arthritis. Bilateral na paglahok ng mga joints (nang walang ganap na simetrya) na ipinahiwatig sa punto 3 para sa 6 na linggo.
- Rheumatoid node. Subcutaneous sa extensor surface o periarticular area, na nakita ng doktor.
- Rheumatoid factor (RF).
- Mga pagbabago sa X-ray. Karaniwang ng RA sa mga kamay at pulso, kabilang ang mga erosions o bone decalcification.
Pananaliksik sa laboratoryo
Walang mga tiyak na tagapagpahiwatig para sa RA. Gayunpaman, ang isang pagsusuri sa laboratoryo ay nagpapakita ng ilang mga abnormalidad na, kung ihahambing sa klinika, ay makakatulong sa pagsusuri ng sakit na ito.
Nagkakaroon ng anemia na may aktibong proseso ng rheumatoid, kadalasang normo- o hypochromic na may katamtamang pagbaba sa bilang ng mga pulang selula ng dugo. Ang kalubhaan nito ay nauugnay sa aktibidad ng proseso, lalo na sa magkasanib na pamamaga. Ang pagtaas ng anemya ay nangyayari sa paglitaw ng magkakatulad na mga kondisyon - na may pagkawala ng dugo, mahinang nutrisyon, hemodilution, intercurrent na impeksiyon. Ang anemia sa RA ay maaaring dahil sa mga gamot na nagdudulot ng pagsugpo sa bone marrow.
Karaniwang hindi nagbabago ang formula ng dugo, maliban sa mga espesyal na anyo ng RA. Kaya, ang Felty's syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng leukneutropenia, at ang adult Still's syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng leukocytosis na may paglipat sa kaliwa. Maaari rin itong maging sa malubhang RA - vasculitis, pericarditis, pulmonary fibrosis, rheumatoid nodulosis.
Ang RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa neutrophil chemotaxis, at sa mga malubhang anyo, ang hitsura ng mga neutrophil na may hindi pangkaraniwang mataas na aktibidad ng peroxidase.
Sa mga nagdaang taon, ang tanong ng papel ng mga subpopulasyon ng lymphocyte sa RA ay tinalakay. Ang data sa ratio ng T- at B-lymphocytes ay medyo magkasalungat, ang kanilang functional na aktibidad at ang paggawa ng mga cytokine at chemoreactant ng mga ito ay gumaganap ng isang mas malaking papel.
Sa aktibong RA, ang thrombocytosis ay karaniwan, ang mekanismo ng kung saan ay hindi lubos na malinaw. Nauugnay ito sa aktibidad ng sakit at kadalasang kasama ng pangalawang amyloidosis. Ang thrombocytopenia ay karaniwang iatrogenic.
Sa 90% ng mga pasyente, ang isang pagtaas sa ESR ay sinusunod, na malinaw na sumasalamin sa aktibidad ng proseso. Ang panandaliang normalisasyon nito ay maaaring mangyari pagkatapos ng intra-articular na pangangasiwa ng glucocorticosteroids, at ang pangmatagalang ay nagpapahiwatig ng pagpapatawad ng proseso. Ang patuloy na pagtaas ng ESR ay isang hindi kanais-nais na prognostic sign.
Sa isang mas malaking lawak kaysa sa ESR, ang aktibidad ng proseso ay sumasalamin sa antas ng mga acute phase protein - CRP at amyloid. Ang CRP ay may kakayahang gumamit ng mga nuclear fragment ng mga patay na selula, magbigkis at mag-inactivate ng platelet-activating factor, isang phosphocholine-containing inflammatory mediator. Ang isang ugnayan ay natagpuan sa pagitan ng dalas ng mga bali at ang antas ng CRP, na nagpapahiwatig ng paglahok ng protina sa mga proseso ng catabolic ng tissue ng buto. Ang isang patuloy na mataas na antas ng CRP ay malinaw na nauugnay sa magkasanib na pagkasira, na nagpapahiwatig ng isang hindi kanais-nais na kurso ng RA.
Ang sakit ay sinamahan ng dysproteinemia: isang pagbawas sa antas ng albumin at isang pagtaas sa mga globulin. Ang pagtaas sa α 2 -globulin ay dahil sa pagtaas ng antas ng glycoproteins sa dugo at sumasalamin sa aktibidad ng proseso.
Ang RA ay sinamahan ng pagkasira ng nag-uugnay na tisyu, ang pangunahing sangkap na kinabibilangan ng glycoproteins. Ang kanilang antas ay tinutukoy ng iba't ibang mga reaksyon batay sa mga tagapagpahiwatig ng sialic acid, seromucoid, atbp.
Ang kahulugan ng RF, na maaaring may tatlong uri ng immunoglobulin: IgG, IgM at IgA, ay may mataas na diagnostic value sa RA.
Sa RA, ito ay napansin sa 85% ng mga pasyente sa buong panahon ng sakit, tanging ang titer ay nagbabago depende sa aktibidad ng proseso. Sa mga unang yugto ng sakit, ang RF ay maaaring hindi matukoy o matukoy sa mababang titer. Sa kalahati ng mga pasyente na may RA, ang RF ay matatagpuan sa mga bihira at mataas na titer (1:128 o higit pa). Dapat tandaan na ang mga matatanda ay maaaring magkaroon ng kusang paggawa ng RF.
Sa pagbuo ng isang sistematikong proseso, ang RF titer ay tumataas nang husto at gumaganap ng isang hindi kanais-nais na papel sa mga prognostic na termino. Ang pag-unlad ng erosion sa bone tissue ay nauugnay sa mataas na titers ng IgA RF. Dahil sa self-association, ang RF IgG ay maaaring bumuo ng mga immune complex at nagagawang mag-udyok ng synthesis ng mga immunoglobulin.
Ang konsentrasyon ng mga pangunahing klase ng immunoglobulins sa serum ng dugo, bilang isang panuntunan, ay nadagdagan at lalo na nagdaragdag sa pag-activate ng proseso at pag-unlad ng systemicity.
Ang RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng magkahalong cryoglobulinemia, na nakita sa 30–50% ng mga pasyente na may visceral manifestations, na may Felty's syndrome, at vasculitis. Ang mga immune complex (IC) ay nakita na may parehong dalas. Kinakailangang suriin ang mga pasyente na may ganitong sakit na may mataas na nilalaman ng cryoglobulins at CEC, dahil sa mataas na pagkalat ng hepatitis B at C sa populasyon at ang kanilang kaugnayan sa RA, para sa pagkakaroon ng mga marker ng viral hepatitis.
Para sa diagnosis ng RA, lalo na sa mga maagang anyo, 3 serological marker ang ginagamit:
- anti-keratin antibodies (AKA)
- antipernuclear factor (ACE)
- antiRA 33 antibodies
Ang unang dalawa ay nakadirekta laban sa mga bahagi ng epithelial cell at tumutugon sa mga sintetikong peptide na nakahiwalay sa prophyllagrin na naglalaman ng citrulline, isang amino acid. Ang ACA ay partikular para sa mga pasyente ng RA - hindi sila matatagpuan sa mga malulusog na tao.
Upang kumpirmahin ang diagnosis at matukoy ang lokal na aktibidad, mahalagang pag-aralan ang synovial fluid, na nagbabago sa RA, nagiging mas matindi ang kulay, maulap, na may pinababang lagkit at maluwag na mucin clot. Ang bilang ng mga leukocytes sa synovial fluid ay tumataas sa 25 thousand dahil sa neutrophils (25-90%). Ang index ng protina ay umabot sa 40-60 g / l, at ang antas ng glucose ay bumababa sa 2 mmol / l. Sa cytoplasm ng mga leukocytes, ang mga inklusyon na katulad ng isang bungkos ng mga ubas ay matatagpuan. Ang mga ito ay ragocytes - mga cell na naglalaman ng phagocytosed na materyal: lipoid o mga bahagi ng protina, IC, atbp. Sa RA, medyo marami sa kanila - 30-40%. Ang mga ragocytes ay matatagpuan din sa iba pang mga sakit - soryasis, lupus, nakakahawang arthritis, gota, ngunit hindi sa ganoong dami. Sa synovial fluid, madalas na nakikita ang RF kahit na wala ito sa serum ng dugo.
Paggamot
Ang layunin ng RA therapy ay upang alisin ang sakit, bawasan ang pamamaga, pabagalin ang joint destruction, bumuo ng isang sistematikong proseso, mapanatili ang functional na kakayahan at mapabuti ang kalidad at pag-asa sa buhay ng mga pasyente.
Upang maisakatuparan ang mga gawaing ito, kinakailangan ang isang multifactorial na diskarte, kabilang ang parehong pharmacotherapy at non-pharmacological na aksyon - ang paghalili ng pisikal na aktibidad at pahinga, physiotherapy, diyeta, konserbatibo at orthopedic surgery, edukasyon ng mga pasyente at kanilang mga kamag-anak tungkol sa sakit mismo at mga gamot na ginamit.
Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng mga makabuluhang pagbabago sa pananaw sa tiyempo ng pagsisimula ng therapy at ang pagpili ng mga pharmacological agent para sa paggamot ng RA. Ito ay batay sa reversibility ng proseso sa mga unang yugto ng sakit, ang kakulangan ng epekto sa paggamit ng palliative therapy at makabuluhang tagumpay sa agresibong paggamot sa mga unang yugto sa mga unang pagpapakita ng articular syndrome.
Ang Pharmacotherapy para sa RA ay kinabibilangan ng mga gamot na nagpapaginhawa sa mga sintomas ng sakit at nagbabago sa kurso ng sakit na ito. Ang mga ito ay non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), ang pangunahing mekanismo ng pagkilos nito ay upang pagbawalan ang aktibidad ng cyclooxygenase (COX) enzyme, na mayroong 2 isoforms - COX-1 at COX-2. Ang COX-1 ay isang physiological enzyme na gumaganap ng papel sa pagpapanatili ng normal na homeostasis: proteksyon ng gastric mucosa, kidney function, platelet aggregation, macrophage differentiation. Ang pagpapahayag ng COX-2 ay sapilitan ng iba't ibang physiological at pathological stimuli, na nagbibigay ng synthesis ng prostaglandin (PG).
Binabawasan ng mga NSAID ang tindi ng pananakit at pamamaga, ngunit hindi pinipigilan ang mga mapanirang proseso sa mga kasukasuan na dulot ng mga pro-inflammatory cytokine. Ang pag-inom ng mga gamot na ito ay maaaring itago ang pag-unlad ng sakit, gayundin ang magdulot ng malubhang salungat na reaksyon, pangunahin ang pagdurugo ng sikmura, kapansanan sa pag-andar ng bato at ang cardiovascular system.
Para sa mga pasyente ng RA na nasa panganib (mas matandang edad, kasaysayan ng ulcer, paninigarilyo, pag-inom ng glucocorticosteroids), ang mga piniling gamot ay COX-2 inhibitors o COX-1-sparing. Sa ngayon, maraming dose-dosenang mga NSAID ang kilala, ngunit para sa paggamot ng RA, ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga derivatives ng arylalkanoic acid - arylacetic (diclofenac sodium / potassium, ortofen), arylpropionic (ibuprofen, naproxen, ketoprofen, flurbiprofen), indolacetic (indomethacin, sulindacam)
Ang isang bagong klase ng mga NSAID - COX-2 inhibitors (nimesulide, meloxicam, celecoxib) ay mas ligtas at inirerekomenda para sa mga pasyenteng may gastrointestinal risk factor.
Ang mataas na pumipili na COX-2 (rofecoxib, celecoxib) ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa panganib ng myocardial infarction at stroke.
Sa mga nagdaang taon, ang mga bagong NSAID ay nilikha na may mataas na analgesic effect - xefocam, aceclofenac (Aertal), valdecoxib.
Sa mga NSAID, ang paggamot sa mga pasyente na may RA ay sinisimulan, lalo na sa mga articular form na may minimal at katamtamang aktibidad ng sakit. Ang pagpili ay ginawa sa empirically, isinasaalang-alang ang indibidwal na sensitivity ng pasyente, ang pagiging epektibo ng gamot, ang posibilidad ng mga side effect, kumbinasyon sa iba pang mga gamot na kinuha ng pasyente.
Ang paggamot ay nagsisimula sa average na pang-araw-araw na dosis:
Kumbinsido sa pagiging epektibo at mahusay na pagpapaubaya ng gamot, inirerekomenda ito sa loob ng maraming taon. Ang dosis ay itinuturing na sapat kung binabawasan nito ang kalubhaan ng sakit, ang exudative component, pinapanatili ang saklaw ng paggalaw at kalidad ng buhay.
Sa pangmatagalang paggamit ng mga NSAID, ang pagsubaybay sa mga selula ng dugo, ang estado ng sistema ng coagulation, pag-andar ng bato at lalo na ang mga mucous membrane ng tiyan at duodenum ay ipinag-uutos, kahit na ang tatanggap ay hindi nagreklamo, dahil ang isang endoscopic na pagsusuri ay nagpapakita ng "tahimik" na mga ulser na nangangailangan ng naaangkop na symptomatic therapy.
Ang mga mabilis na anti-inflammatory na gamot ay kinabibilangan ng glucocorticosteroids (GCs), ang epekto nito ay nauugnay sa pagsugpo sa pagpapahayag ng mga molekula ng adhesion ng mga epithelial cell, pagsugpo sa aktibidad ng COX-2, pagpapahayag ng mga gene ng metalloproteinase, at transkripsyon ng mga pro-inflammatory cytokine genes. Nagagawa ng mga HA na bawasan ang pagkamatagusin ng lamad, kabilang ang mga lysosomal enzyme, na pumipigil sa paglabas ng mga proteolytic enzyme. Ang lahat ng ito ay naglalayong sugpuin ang pamamaga ng immune.
Sa RA, ang mga low-dose na GC ay dapat na inireseta - hindi hihigit sa 10 mg bawat araw (bilang prednisolone) bilang isang pansamantalang therapy kapag gumagamit ng mga DMARD.
Ang intra-articular (IV) na pangangasiwa ng HA pagkatapos ng paglisan ng synovial fluid ay binabawasan ang sakit at lokal na pamamaga, ngunit ang paraan ng paggamot na ito ay inirerekomenda na gamitin nang hindi hihigit sa isang solong iniksyon bawat 3-6 na buwan. Kung hindi man, hahantong ito sa pagbuo ng parehong mga side effect tulad ng sa oral administration ng gamot, isa na rito ang steroid osteoporosis.
Ang data sa epekto na nakasalalay sa dosis ng HA ay nagpapatunay na sa mababang konsentrasyon (mas mababa sa 10 mg bawat araw) ang kanilang epekto ay nagpapakita ng sarili dahil sa mga genomic effect, sa mga medium na dosis (1 mg/kg bawat araw) ang mga receptor-mediated na epekto ay kasangkot, at sa mataas na konsentrasyon (1 g bawat araw) ang mga HA ay nakakaapekto sa mga katangian ng physicochemical ng mga target na lamad ng cell sa loob ng ilang segundo. Ang mga data na ito sa ilang lawak ay nagpapaliwanag ng mga pagkakaiba sa mga anti-inflammatory at immunosuppressive na epekto ng iba't ibang dosis ng GC.
Kadalasang ginagamit sa paggamot ng RA
Ang mataas na dosis ng HA ay kinakailangan para sa paggamot ng rheumatoid vasculitis, Felty's syndrome at Still's syndrome sa mga matatanda. Nasa susunod na araw pagkatapos kumuha ng GC, ang kanilang anti-inflammatory effect ay ipinahayag. Ang isang matalim na pagbaba sa dosis o paghinto ng gamot ay maaaring makapukaw ng isang "withdrawal syndrome". Tanging ang kawalan ng mga palatandaan ng isang exacerbation ng proseso ay nagpapahintulot sa doktor na higit pang bawasan ang pang-araw-araw na dosis ng HA.
Sa torpid course ng RA na may pag-iingat ng aktibidad ng proseso, ang dosis ng pagpapanatili ng HA ay pinananatili sa mas mahabang panahon kasama ng mga DMARD. Sa panahon ng GC therapy, kinakailangan ang pagsubaybay sa mga antas ng asukal sa dugo, potasa, at calcium. Kinakailangan ang taunang densitometry upang matukoy ang osteopenia/osteoporosis. Kung ang naturang diagnosis ay nakumpirma, ang calcitonins at bisphosphonates ay dapat isama sa kumplikadong paggamot.
Mga kamag-anak na contraindications para sa appointment ng HA - peptic ulcer ng tiyan, duodenal ulcer sa talamak na yugto, diabetes mellitus, hypertension, aktibong anyo ng tuberculosis, angina pectoris, labis na katabaan, osteoporosis.
Sa agresibong kasalukuyang mga variant ng RA, kinakailangang gamitin ang tinatawag na GC pulse therapy, kung saan ang 1000 mg ng methylprednisolone o 32-64 mg ng dexaven bawat 150 ml ng isotonic sodium chloride solution ay iniksyon nang intravenously sa loob ng 40-50 minuto. Kurso - 3 araw. Maaari mong gamitin ang kalahati ng dosis ng MP, at dagdagan o bawasan ang bilang ng mga pagbubuhos depende sa epekto na nakuha.
Ang pangmatagalang paggamit ng HA na may mataas na pinagsama-samang dosis ay humahantong sa pagbuo ng Cushing's syndrome, adrenal insufficiency, diabetes mellitus, myopathy, at osteoporosis. Maaaring pukawin ng mga GC ang pag-activate ng isang talamak na nakakahawang proseso (pyelonephritis, tuberculosis, sinusitis, cholecystitis, talamak na impeksyon sa herpetic).
Ang mga DMARD ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa paggamot ng RA dahil sa kanilang impluwensya sa pangunahing immune-mediated na mekanismo ng pathogenesis ng sakit at ang kakayahang pabagalin o maiwasan ang pagkasira ng buto.
Inaprubahan ng American College of Rheumatology (ACR) ang isang listahan ng mga gamot para sa paggamot ng RA, na ginagamit din sa ating bansa.
Talahanayan 1
| gamot, dosis | Petsa ng pag-apruba | Mga side effect |
|---|---|---|
| Aurothioglucose, 25–50 mg bawat linggo | 1947 | Dermatitis, stomatitis, proteinuria, thrombocytopenia |
| Hydroxychloroquine 200–400 mg bawat araw | 1957 | pagbabago ng retina |
| D-penicillamine 125–750 mg bawat araw | 1977 | Myasthenia gravis, Goodpasture's syndrome |
| Azathioprine 50-150 mg araw-araw | 1981 | SLE-like syndrome |
| Methotrexate 5–25 mg bawat linggo | 1987 | Hepatitis, cytopenia, pancreatitis, liver cirrhosis, pulmonary fibrosis |
| Auranofin 3-9 mg bawat araw | 1988 | Nephropathy, cytopenia |
| Sulfasalazine, 1-3 g araw-araw | 1996 | Cytopenia, Steven-Johnson syndrome |
| Cyclosporine A, 2.5–4 mg/kg bawat araw | 1997 | Mga karamdaman sa dyspeptic |
| Leflunomide, 20-10 mg bawat araw | 1998 | Cytopenia, pagkabigo sa bato, hypertension, pagtatae, mataas na transaminases, impeksyon |
| Etanercept 25 mg dalawang beses sa isang linggo | 1998 | alopecia |
| Infliximab (Remicade), 500–750 mg bawat buwan | 1999 | Impeksyon |
Ang mga gamot na ito ay inirerekomenda para sa paggamot ng RA at ng Federal Formulary Committee. Ang pagiging epektibo ng mga DMARD ay napakalapit, ngunit naiiba sa dalas at likas na katangian ng mga side effect. Bahagyang mahina sa bisa ang mga antimalarial, na nangangailangan ng mahigpit na pagpipigil sa pagbubuntis, dahil may mga indikasyon ng nakakalason na epekto sa fetus.
Methotrexate (MT) kinikilala bilang "gold standard" ng BMARP dahil sa lawak ng spectrum ng pagkilos nito. Pinipigilan ng gamot ang pagpasok at pag-activate ng mga B-cell, macrophage, neutrophils, atbp., Pinipigilan ang pag-unlad ng angiogenesis, pinipigilan ang paglaganap ng mga synovial fibroblast-like na mga cell, ang pag-activate ng chondrocytes at osteoclast, pinipigilan ang paggawa ng RF, pinipigilan ang pag-activate at pagpapalabas ng mga enzyme na kartilago.
Ang pagpapaubaya sa MT ay hindi umuunlad sa loob ng 5 taon o higit pa. Ang appointment nito sa simula ng articular syndrome ay nakakatulong upang maiwasan ang pagbuo ng isang proseso ng erosive. Ang mekanismo ng pagkilos ng MT ay nauugnay sa pagsugpo ng dehydrofolate reductase at iba pang mga enzyme na umaasa sa folate, na nagreresulta sa isang pagbawas sa synthesis ng DNA, na nangyayari kapag ang mga megadoses ng MT (100-1000 mg / m 2) ay inireseta para sa paggamot ng mga oncological na sakit, kung saan kinakailangan upang sugpuin ang paglaganap ng mga mutated na selula.
Ang mga mababang dosis ng MT na ginagamit sa rheumatology ay may mga anti-inflammatory at immunosuppressive effect dahil sa paglabas ng madenosine. Nagagawa ng gamot na dagdagan ang pagpapahayag ng mga gene na nag-encode ng synthesis ng mga anti-inflammatory cytokine, pati na rin upang pukawin ang apoptosis ng mga activated T-lymphocytes.
Ang MT ay epektibo sa lahat ng mga variant ng RA, ngunit ang paggamit nito ay dapat na limitado sa mga diabetic, na may mga senyales ng bato o hepatic insufficiency, na may hepatitis B o C, na may mababang serum albumin concentrations, pulmonary pathology, mga matatanda at lalo na ang mga umaabuso sa alkohol. Kapag kumukuha ng MT, kinakailangan na subaybayan ang antas ng mga enzyme sa atay, ang komposisyon ng peripheral blood, mga pagsusuri sa ihi (proteinuria) buwan-buwan.
Leflunomide (Arava) ay isang isoxazole derivative, ang aktibong prinsipyo kung saan ay ang malononitrilamide metabolite. Ang mekanismo ng pagkilos nito ay batay sa hindi aktibo ng dihydroorotate dehydrogenase, isang enzyme na kinakailangan para sa pagbuo ng uridine monophosphate, na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-activate ng T-lymphocytes.
Sa ngayon, ang mga resulta ng pangmatagalang therapy ng mga pasyente na may RA na may gamot na ito ay nakuha, na nagpapahiwatig ng kakayahan ng Arava hindi lamang upang ihinto ang pamamaga, kundi pati na rin upang pigilan ang magkasanib na pagkawasak, na pinapanatili ang functional na kakayahan at positibong nakakaapekto sa kalidad ng buhay. Ang kumbinasyon ng Arava sa MT ay nagbibigay ng isang mas mahusay na resulta kaysa sa MT na may sulfasalazine, na dahil sa ilang mga pagkakaiba sa kanilang mekanismo ng pagkilos, samakatuwid ay isang mas malawak na epekto sa pathogenesis ng RA.
Kabilang sa mga side effect na nagaganap sa panahon ng paggamot sa Arava, ang pinakamahalaga ay gastralgia, dyspeptic sintomas, pagtatae, at nadagdagan na mga enzyme sa atay. Ang mga hindi pangkaraniwang bagay na ito ay karaniwang nababaligtad na may panandaliang paghinto ng gamot o pagbabawas ng dosis. Ang mga reaksyon ng cytopenic at alopecia ay nabanggit din. Ang Leflunomide, tulad ng MT, ay maaaring mauri bilang isang first-line na gamot para sa paggamot ng RA.
Ang partikular na kahalagahan sa pagkakaroon ng halatang contraindications sa systemic na paggamit ng NSAIDs ay ang lokal na therapy, na kinabibilangan ng intravenous administration ng glucocorticosteroids at topical application ng NSAIDs sa anyo ng mga ointment, gels at creams. Bilang karagdagan sa higit na kaligtasan ng pamamaraang ito, dapat tandaan na ang dosis ng mga NSAID na kinuha nang pasalita o parenteral ay maaaring mabawasan laban sa background na ito.
Sa lokal na pangangasiwa ng balat, ang mga therapeutic na konsentrasyon ng gamot ay nilikha sa malambot na mga tisyu nang direkta sa ilalim ng lugar ng aplikasyon, at ang isang maliit na halaga nito ay pumapasok sa pangkalahatang daloy ng dugo, na ginagawang posible na praktikal na maiwasan ang mga systemic na masamang epekto.
Sa nakalipas na mga taon, ang mga kinakailangan ay binuo para sa mga NSAID na ginagamit nang lokal:
- ang gamot ay dapat na maging epektibo sa patolohiya na dapat gamutin, ngunit hindi maging sanhi ng mga lokal na nakakalason at allergic na reaksyon
- dapat maabot ang target na tissue
- ang konsentrasyon nito sa serum ay hindi dapat umabot sa isang antas na humahantong sa mga masamang epekto na nakasalalay sa dosis
- Ang metabolismo at paglabas ng gamot ay dapat na kapareho ng sa sistematikong paggamit
Isa sa mga pinaka-epektibong paraan ng lokal na therapy para sa mga nagpapaalab na sakit ng mga kasukasuan - Diclovit gel pharmaceutical company OAO Nizhpharm, na naglalaman ng 1 g ng sodium diclofenac bilang aktibong sangkap.
Ang aming pag-aaral ay nagsasangkot ng 30 na nakararami sa mga babaeng pasyente na may RA (29 taong gulang), na ang ibig sabihin ng edad ay 46.5 ± 15.1 taon (mula 17 hanggang 73 taon). Ang isang strip ng gel na 3-5 cm ay inilapat sa lugar ng inflamed joint 3 beses sa isang araw sa loob ng 2 linggo (14 na araw). Sa panahon ng pag-aaral, ang mga pasyente ay patuloy na umiinom ng mga NSAID, glucocorticosteroids, at mga pangunahing gamot na inireseta nang mas maaga, ang dosis nito ay hindi nagbabago sa panahong ito.
talahanayan 2. Ang dinamika ng mga tagapagpahiwatig ng articular syndrome sa panahon ng therapy na may diclovit gel (M±S)
Tulad ng makikita mula sa Talahanayan. 2, minarkahan ang positibong dinamika ng lahat ng nasuri na mga klinikal na parameter.
Kinumpirma ng pag-aaral ang mataas na analgesic efficacy at lokal na anti-inflammatory effect ng Diclovit gel kasabay ng magandang tolerance, na nagpapahintulot na malawak itong magamit bilang isang lokal na therapy para sa mga sakit na rayuma.
Ang pagiging epektibo ng paggamot ay maaaring masuri ayon sa pamantayan ng ACR, na nagmumungkahi na isaalang-alang ang isang 20%, 50% at 70% na pagpapabuti sa mga naturang tagapagpahiwatig: ang bilang ng namamaga at masakit na mga kasukasuan, ang aktibidad ng sakit ayon sa VAS, nasuri ng doktor at pasyente, ESR, CRP, functional state (HAQ), mga pagbabago sa istruktura sa mga kasukasuan. Para sa parehong layunin, ang scale ng aktibidad ng sakit (DAS) ay binuo.
Talahanayan 3
Rehabilitasyon
Sa RA, ang mga pamamaraan ng physiotherapeutic, pagsasanay sa physiotherapy, masahe, reflex at psychotherapy ay malawakang ginagamit, ang appointment ng kung saan ay dapat na indibidwal, na isinasaalang-alang ang aktibidad ng proseso, ang kalubhaan ng kakulangan sa pag-andar, ang edad ng pasyente, ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit. Sa talamak na yugto ng arthritis, ang kinokontrol na pahinga ay inirerekomenda upang sugpuin ang sakit at mapanatili ang joint function, na maaaring pangkalahatan at lokal.
Kasabay nito, ang mga isometric (static) na pagsasanay ay dapat na inireseta sa posisyong nakahiga o nakaupo. Kinakailangang gumawa ng hindi bababa sa tatlong maximum na contraction bawat araw para sa tagal ng 6 na segundo at isang paghinto ng 21 segundo para sa quadriceps femoris. Bilang karagdagan sa mga isometric na pagsasanay sa apektadong kasukasuan, ang kinesiotherapy (motion therapy) ay dapat gamitin para sa malusog na mga kasukasuan upang mapanatili ang pinakamataas na saklaw ng paggalaw sa kanila. Ang traksyon at pagsasanay na may pagkarga sa yugtong ito ay kontraindikado. Ang cryotherapy ay nagpapagaan ng pamamaga, pananakit at pinipigilan ang pulikat ng kalamnan. Ang mga orthoses ay dapat gamitin sa loob ng 1-2 oras sa araw at sa gabi.
Ang mga pasyente na may malubhang sakit na sindrom, synovitis sa isang outpatient na batayan at sa isang ospital ay lokal na inireseta ultraviolet irradiation (erythemal doses), infrared laser at magnetotherapy, hydrocortisone o prednisolone ultraphonophoresis, cryotherapy, mud application (20-40 °). Ang epekto ay isinasagawa sa 2-3 pinaka-apektadong joints, 6-10 na pamamaraan para sa bawat isa.
Sa subacute phase ng RA, ang mga isometric na pagsasanay ay inirerekomenda din upang mapabuti ang koordinasyon ng mga paggalaw. Bago magpatuloy upang madagdagan ang saklaw ng paggalaw sa kasukasuan, kinakailangan upang ihanda ang muscular apparatus para dito, kung saan ang mga aktibong ehersisyo ay isinasagawa upang mabatak ang mga kalamnan ng flexors at palakasin ang mga extensor. Inirerekomenda din ang kinesitherapy, na dapat gawin sa sahig o sopa. Sa yugtong ito, kinakailangan ang occupational therapy.
Bilang karagdagan sa mga pisikal na kadahilanan na ginamit sa talamak na panahon, ang isang pangkat ng mga athermal na pisikal na mga kadahilanan ay inireseta: low-frequency pulsed currents, Bernard's diadynamic currents, interference currents. Kapag nagrereseta ng ultrasound, dapat isaalang-alang ng isa ang thermal effect, na maaaring magpataas ng mga reklamo at mabawasan ang epekto ng paggamot.
Sa pagbaba ng aktibidad ng nagpapasiklab o kawalan nito, ang pagkakaroon ng arthralgia, proliferative na pagbabago sa mga kasukasuan, mga contracture ng kalamnan sa kumplikadong paggamot ng rehabilitasyon ng mga pasyente na may RA sa ospital at sa isang outpatient na batayan, analgin ultraphonophoresis o inductothermia (mababang thermal doses), heat therapy na may mga aplikasyon ng ozocerite, paraffin, mud (37-40 °) ay inireseta.
Sa mga kontraindikasyon sa mga thermal procedure, inirerekomenda ang pelotherapy ng mababang temperatura (20-24°C), na medyo epektibo sa kategoryang ito ng mga pasyente. Sa kaso ng muscular hypotrophy, ang electrical muscle stimulation ay ginagamit gamit ang pulsed low-frequency currents (sinusoidal, modulated, diadynamic, atbp.), cryotherapy. Posibleng magsagawa ng electrophoresis na may analgesics, tanso, yodo, lithium.
Sa talamak na yugto ng arthritis, ang isang malaking seleksyon ng mga pisikal na pamamaraan at ehersisyo therapy (LFK) ay ginagamit - mga aktibong paggalaw, aktibong-auxiliary, passive na may pagtutol at / o unti-unting pagtaas ng pagkarga. Ang pangunahing criterion ay ang hitsura o pagtaas ng sakit na sindrom, pagkapagod o paninigas sa mga kasukasuan pagkatapos magsagawa ng mga ehersisyo sa loob ng 1-2 oras, na nagsisilbing katwiran para sa pagbawas ng pagkarga.
Para sa cervical spine, ang isometric exercises ay mas kanais-nais. Bago ang kinesitherapy, ang mga electro- at thermal procedure ay dapat isagawa upang makamit ang isang analgesic effect sa pamamagitan ng pagrerelaks ng mga kalamnan at pagpapabuti ng sirkulasyon.
Orthopedic surgery ng RA
Ang kumplikadong paggamot sa RA bilang isang karagdagang link ay kinabibilangan ng rheumatic orthopedics, na may kondisyong nahahati sa konserbatibo at operative.
Sa unang panahon ng sakit, kapag walang makabuluhang dysfunctions ng joints, ang papel ng isang rheumatic orthopedist ay upang turuan ang pasyente ang mga pangunahing kaalaman sa pagpigil sa tipikal na articular deformities. Ang isang mahalagang lugar ay inookupahan ng posisyon ng paggamot. Upang iwasto ang flexion contractures ng ulnar deviation ng mga daliri sa metacarpophalangeal joints, pati na rin ang kamay sa pulso joints, ito ay kinakailangan upang bumuo ng pare-pareho ang pagpipigil sa sarili ng pasyente sa tamang pagwawasto ng kamay sa isang kanais-nais na physiological na posisyon. Sa panahon ng pagtulog, ang mga orthoses ay dapat ilagay sa mga kamay at mga bisig - mga espesyal na aparato na gawa sa mga polymeric na materyales na humahawak sa mga joints sa tamang physiological na posisyon.
Para sa layunin ng pangunahing pag-iwas sa flexion contracture ng joint ng tuhod, ang pasyente ay nakatuon upang matiyak na siya ay natutulog o nagpapahinga sa isang medyo matigas na kama, hindi gumagamit ng mga roller, mga unan na inilagay sa popliteal na rehiyon upang mapawi ang sakit. Ang matagal na pagbaluktot ng kasukasuan ng tuhod ay humahantong sa deformity ng pagbaluktot.
Kinakailangan na magsagawa ng therapy sa ehersisyo na naglalayong palakasin ang kalamnan ng quadriceps femoris - ang mahabang boluntaryong pag-urong nito ("paglalaro" ng patella) at pag-angat ng nakatuwid na binti sa nakahandusay na posisyon. Ang mga orthoses para sa mga kasukasuan ng tuhod ay dapat ding gamitin upang panatilihin ang mga ito sa isang tuwid na posisyon. Ang pansamantalang immobilization na may orthoses ay nagpapababa ng sakit.
4983 0
Ang rheumatoid arthritis (RA) ay isang nagpapaalab na sakit na rayuma ng hindi kilalang etiology na nailalarawan sa pamamagitan ng simetriko talamak na erosive arthritis (synovitis) ng peripheral joints at systemic inflammatory lesions ng internal organs.
Epidemiology
Ang RA ay isa sa mga pinakakaraniwang malalang sakit na nagpapasiklab, na may average na saklaw na 1% sa populasyon (0.6-1.6% sa iba't ibang bansa). Ang sakit ay nangyayari nang humigit-kumulang 2.5 beses na mas madalas sa mga babae kaysa sa mga lalaki, ngunit sa mga pasyente na seropositive para sa rheumatoid factor (RF) at sa mga matatanda, ang mga pagkakaiba sa kasarian na ito ay halata.Etiology
Ang RA ay isang multifactorial autoimmune disease ng hindi kilalang etiology, ang pag-unlad nito ay nagsasangkot ng maraming mga kadahilanan: kapaligiran, immune, genetic, hormonal, atbp. Ang mga sumusunod na kadahilanan ay may posibleng etiological significance:■ Exogenous: mga virus (parvovirus B19, retroviruses, Egpletein-Barr virus), bacterial superantigens (mycoplasma, mycobacteria, intestinal bacteria), toxins, incl. mga bahagi ng tabako.
■ Endogenous: type II collagen. mga protina ng stress, atbp.
■ Non-specific: trauma, allergens, atbp. Ipinapalagay na potensyal na etiological
(trigger) mga kadahilanan ay hindi direktang gumaganap, ngunit isang hindi direktang papel sa pagbuo ng RA,
genetic predisposition
Ang panganib ng RA ay humigit-kumulang 16 na beses na mas mataas sa mga kamag-anak ng dugo ng mga pasyente. Concordance para sa RA sa monozygotic twins ay 4 na beses na mas mataas kaysa sa dizygotic twins (15-30%). Ipinapahiwatig nito ang paglahok ng ilang mga gene sa pagsasakatuparan ng predisposisyon (o paglaban) sa RA.Ang RA ay mas karaniwan sa mga carrier ng ilang pangunahing histocompatibility complex class II antigens, lalo na ang HLA-DR1 at HLA-DR4, na may katulad na mga sequence ng amino acid ("shared" epitope) sa ikatlong β-chain hypervariable na rehiyon. Ang pagsusuri sa istraktura ng epitope na ito, na ipinahayag sa mga cell na nagpapakita ng antigen, ay nagpakita na ang komposisyon nito ay hindi nililimitahan ang istraktura ng antigen na maaaring iharap sa T-lymphocytes.
Samakatuwid, sa RA, ang pag-activate ng T-lymphocytes ay maaaring maimpluwensyahan ng malawak na hanay ng mga oportunistikong "arthritogenic" na antigens, ang karaniwang pag-aari nito ay isang "negatibong singil". Ipinapalagay din na ang karwahe ng ilang KLA-DR alleles ay hindi nauugnay sa isang "predisposition" sa RA, ngunit tinutukoy ang isang mas malubhang kurso ng sakit at seropositivity para sa rheumatoid factor (RF). Bukod dito, ang pagkakaroon ng "proteksiyon" na HLA-DR alleles at ang kaugnayan sa pagitan ng "pagkamaramdamin" sa RA at pagkarga ng HLA-DQ alleles (DQB103-DQA103 hDQB10501-DQA101) ay tinalakay. Ang isang napakalaking bilang ng iba pang mga gene ng kandidato (TNF-a, IL-1) at ang kanilang mga receptor (IL-10, FcRIII-A, corticotropin, mannose-binding lectin, atbp.) ay inilarawan, ang polymorphism na tumutukoy sa "sensitivity" o "resistance" sa RA,
Mga kadahilanan ng hormonal
Ang papel na ginagampanan ng mga sex hormones at prolactin ay napatunayan ng katotohanan na sa ilalim ng edad na 50 RA ay nangyayari nang humigit-kumulang 2-3 beses na mas madalas sa mga babae kaysa sa mga lalaki, at sa mas huling edad ang mga pagkakaibang ito ay tumataas. Ang paggamit ng contraceptive at pagbubuntis ay nagbabawas sa panganib na magkaroon ng RA sa mga kababaihan. Sa kabaligtaran, sa panahon ng paggagatas (hyperprolactinemia), ang panganib na magkaroon ng RA ay tumataas nang malaki.Ang isang mahalagang mekanismo na tumutukoy sa mabilis na paglipat mula sa talamak hanggang sa talamak na pamamaga sa RA ay nauugnay sa mga depekto sa antas ng hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. Ito ay ipinahayag sa isang paglabag sa synthesis ng cortisol, na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagpigil sa labis na pag-activate ng immune system at talamak na pamamaga.
Sa pangkalahatan, ang kontribusyon ng mga genetic na kadahilanan sa pag-unlad ng RA ay 15%, at mga kadahilanan sa kapaligiran - 85%.
Yu.B. Belousov
Ang RA ay isang autoimmune rheumatic disease ng hindi kilalang etiology na nailalarawan ng talamak na erosive arthritis (synovitis) at systemic inflammatory lesions ng internal organs.
Epidemiology. Ang RA ay isa sa mga pinakakaraniwang nagpapaalab na magkasanib na sakit; ang dalas nito sa populasyon ay 1-2%. Ayon sa Central Research Institute of Organization and Informatization of Healthcare ng Ministry of Health and Social Development ng Russian Federation, ang prevalence ng RA noong 2011 ay 240.1: 100,000 ng populasyon ng may sapat na gulang. Ang sakit ay madalas na sinamahan ng pag-unlad ng mga komplikasyon, kabilang ang mga komplikasyon ng cardiovascular, nabawasan ang kakayahang magtrabaho; Pagkatapos ng 10-15 taon mula sa pagsisimula ng sakit, humigit-kumulang 90% ng mga pasyente ng RA ay nasuri na may kapansanan. Ang average na pag-asa sa buhay ng mga pasyente ay 5-20 taon na mas mababa kaysa sa populasyon.
Etiology hindi naka-install. Sa iba pa, ang papel ng nakakahawang kadahilanan (grupo B streptococci, mycoplasmas, Epstein-Bar virus) ay tinalakay. Mayroong genetic predisposition: sa mga pamilya ng mga pasyente na may RA, ang sakit na ito ay nangyayari ng 2 beses na mas madalas kaysa sa mga control group; sa mga pasyente ng RA, ang mga antigen ng HLA DR4 at HLA Dw4 ay natutukoy nang dalawang beses nang mas madalas kaysa sa pangkalahatang populasyon; sa pagkakaroon ng mga antigen ng B18 at B35, ang mga sistematikong pagpapakita ng sakit ay umuunlad nang mas madalas. Ang mga kadahilanan sa panganib para sa pag-unlad at pag-unlad ng Ra ay kinabibilangan ng trangkaso, tonsilitis, hypothermia, insolation, joint trauma, pagbubuntis, panganganak, menopause, mental trauma, at paninigarilyo.
Pathogenesis. Ito ay batay sa pag-unlad ng immunopathological reaksyon sa synovial lamad ng mga joints. Bilang tugon sa pinsala ng isang hindi natukoy na ahente ng synovial membrane, ang mga autoantibodies sa Fc fragment ng IgG (rheumatoid factor - Rf), pati na rin ang ACCP, ay synthesized. Ang pag-activate ng pandagdag ay nangyayari, ang mga immune complex ay nabuo na naayos sa synovial membrane, sa endothelium ng mga arterya, kumakalat sa daloy ng dugo, na nagiging sanhi ng isang systemic lesyon na kinasasangkutan ng mga baga, puso, bato, balat, nervous system, atbp sa proseso ng pathological.
Mga klinikal na katangian
Sakit sa kasu-kasuan:
- intensive sa umaga, sa gabi ang intensity ay bumababa;
- tumataas sa paggalaw, bumababa sa pahinga.
Paninigas sa umaga:
- tumatagal ng 30 - 60 minuto o higit pa;
- bumababa pagkatapos ng ehersisyo, paglalakad;
- bumababa sa gabi.
Lokalisasyon ng sugat: sa unang bahagi ng panahon - metacarpophalangeal at interphalangeal proximal joints ng ika-2 at ika-3 daliri; ang metacarpal at metatarsophalangeal, tuhod at radiocarpal ay mas madalas na nasasangkot; "Mga joint ng pagbubukod" - distal interphalangeal, ako carpometacarpal, ako metatarsophalangeal.
Mga pagpapakita ng arthritis: pamamaga ng periarticular tissues, lokal na hyperemia at hyperthermia, sakit, dysfunction.
Data mula sa laboratoryo at instrumental na pag-aaral:
- nagpapataas ng ESR, CRP;
- Nakikita ang Rf sa 80% ng mga pasyente;
- sa 86-95% ng mga pasyente ang ACCP ay nakita, ang pag-aaral ng mga antibodies sa citrulline ay nagbibigay-daan upang madagdagan ang maagang pagsusuri ng RA ng 15-20%;
- magnetic resonance imaging, radiography, ultrasound examination ng joints ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang mga tipikal na pagbabago - pagguho, osteoporosis, cystic enlightenment ng bone tissue, pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang;
- pagsusuri ng synovial fluid: maulap, ang bilang ng mga cell sa 1 µl ay umabot sa 5000-25000 (karaniwang hanggang 200), ang bilang ng neutrophilic leukocytes - hanggang 75% (normal na mas mababa sa 20%); Ang mga Rf at ragocytes ay nakita - mga neutrophil na kahawig ng isang mulberry sa hugis, ang cytoplasm na naglalaman ng mga pagsasama ng Rf (IgM immunocomplexes, VD;
- biopsy ng synovial membrane: tinutukoy ng pagsusuri sa histological ang hypertrophy at isang pagtaas sa bilang ng villi, paglaganap ng integumentary synovial, pati na rin ang mga lymphoid at plasma cells, pag-aalis ng fibrin sa ibabaw ng synovial membrane, posible ang foci ng nekrosis;
- pagtuklas ng HLA B27, B8, B35, DR3, DR4.
Pamantayan para sa pag-diagnose ng RA(ACR, 1987)
1) paninigas ng umaga ng mga kasukasuan nang hindi bababa sa 1 oras, na umiiral sa loob ng 6 na linggo;
2) arthritis ng tatlo o higit pang mga joints - pamamaga ng periarticular soft tissues o ang pagkakaroon ng likido sa joint cavity, na tinutukoy ng doktor sa hindi bababa sa tatlong joints;
3) arthritis ng mga joints ng kamay - pamamaga ng hindi bababa sa isang grupo ng mga sumusunod na joints: proximal interphalangeal, metacarpophalangeal o radiocarpal;
4) simetriko arthritis - bilateral na pinsala sa proximal interphalangeal, metacarpophalangeal o metatarsophalangeal joints;
5) rheumatoid nodules - subcutaneous nodules, na tinutukoy ng isang doktor, sa extensor surface ng forearm malapit sa elbow joint o sa lugar ng iba pang mga joints;
6) ang pagkakaroon ng Rf sa serum ng dugo, na tinutukoy ng anumang paraan (positibong Rf);
7) Mga pagbabago sa X-ray - ang pagkakaroon ng mga pagbabagong tipikal para sa RA sa pulso at mga kasukasuan ng kamay, kabilang ang mga pagguho o cyst (decalcification ng buto) na matatagpuan malapit sa mga apektadong kasukasuan.
Panuntunan sa diagnosis:
Ang diagnosis ng RA ay ginawa kapag 4 sa 7 pamantayan ay natugunan,
habang ang pamantayan 1-4 ay dapat na nasa pasyente nang hindi bababa sa 6 na linggo.
Pamantayan sa pag-uuri ng RA(ACR/EULAR, 2010)
Pamantayan - Mga Puntos
A. Mga klinikal na palatandaan ng pinsala sa magkasanib na bahagi (pamamaga at/o pananakit sa pisikal na pagsusuri)
1 malaking joint - 0 puntos
2-10 malalaking joints - 1 point
1-3 maliliit na joints (hindi isinasaalang-alang ang malalaking joints) - 2 puntos
4-10 maliliit na joints (hindi isinasaalang-alang ang malalaking joints) - 4 na puntos
> 10 joints (hindi bababa sa 1 maliit na joint) - 5 puntos.
C. Mga pagsusuri sa RF at ACCP (hindi bababa sa 1 pagsubok ang kinakailangan)
Negatibo - 0 puntos
Mahinang positibo para sa Russian Federation o ACCP (lumampas sa itaas na limitasyon ng pamantayan, ngunit hindi hihigit sa 3 beses) - 2 puntos
Lubos na positibo para sa Russian Federation o ACCP (higit sa 3 beses sa itaas na limitasyon ng normal) - 3 puntos.
C. Acute Phase Indicators (nangangailangan ng hindi bababa sa 1 pagsubok)
Mga normal na halaga ng ESR at CRP - 0 puntos
Tumaas na antas ng ESR o CRP - 1 punto.
D. Tagal ng synovitis
< 6 нед - 0 баллов
> 6 na linggo - 1 puntos.
Tandaan. Malaking joints: balikat, siko, balakang, tuhod, bukung-bukong. Maliit na joints: metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, II-V metatarsophalangeal, interphalangeal joints ng thumbs, pulso joints.
Hindi isinasaalang-alang: temporomandibular, acromioclavicular, sternoclavicular, atbp. (maaaring maapektuhan sa RA).
Exclusion joints sa RA: distal interphalangeal, I carpometacarpal, I metatarsophalangeal.
Upang maitatag ang diagnosis ng RA, hindi bababa sa 6 na puntos sa 10 posible sa 4 na posisyon ang kinakailangan.
Pag-uuri ng RA pinagtibay sa pulong ng Plenum ng Association of Rheumatologists of Russia (ARR) noong Nobyembre 30, 2007, ito ay sumasalamin: ang pangunahing pagsusuri, klinikal na yugto, aktibidad ng sakit, pangunahing pagpapakita, radiological stage, kalubhaan ng mga functional disorder, pagkakaroon ng mga komplikasyon.
1) Ang pangunahing diagnosis ay itinatag alinsunod sa ICD X, kung saan ang seropositive (M 05) at seronegative (M 06) RA ay nakikilala ayon sa mga resulta ng pag-aaral ng Rf.
Kasama sa mga espesyal na anyo ang Felty's syndrome - isang kumbinasyon ng RA, hepatosplenomegaly, neutropenia, sa ilang mga kaso din anemia at thrombocytopenia, at Still's syndrome, na mas madalas na masuri sa mga kabataan, na nailalarawan sa pamamagitan ng minimal articular syndrome, lagnat, mga manifestations ng balat, hepatosplenomegaly.
2) Klinikal na yugto ng RA: napakaagang yugto - tagal ng sakit< 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность >1 taon sa pagkakaroon ng mga tipikal na sintomas ng RA; late stage - ang tagal ng sakit ay 2 taon o higit pa + binibigkas na pagkasira ng maliit (III-IV X-ray stage) at malalaking joints, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon.
Sa mga nagdaang taon, itinatag na ang pinakamalaking pagtaas sa mga pagbabago sa radiological sa mga kasukasuan ay sinusunod sa mga unang yugto ng RA, na nauugnay sa isang hindi kanais-nais na pagbabala. Ang paggamit ng pangunahing therapy sa isang maagang yugto ng RA ay nagpapahintulot sa iyo na baguhin ang kurso ng sakit, at samakatuwid ang paggamot sa RA ay dapat magsimula sa loob ng unang 3 buwan mula sa pagsisimula ng sakit.
3) Aktibidad ng sakit - ay ang batayan para sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot. Bilang pangunahing paraan para sa aktibidad ng pagmamarka, inirerekomendang gamitin ang integral indicator ng aktibidad ng RA - ang DAS28 index (Disease Activiti Score) batay sa isang pag-aaral ng 28 joints:
proximal interphalangeal, metacarpophalangeal, pulso, siko, balikat, tuhod.
kung saan ang CHBS ay ang bilang ng masakit na mga kasukasuan, ang NPS ay ang bilang ng namamaga na mga kasukasuan, ang ln ay ang natural na logarithm, ang ESR ay ang erythrocyte sedimentation rate ayon sa pamamaraan ng Westergren (tingnan), ang OOSZ ay ang pangkalahatang pagtatasa ng kalagayan ng kalusugan ng pasyente sa mm sa isang 100 mm na sukat ng visual na analogue (VAS-100 kung saan ang katumbas na kondisyon ng sakit ng pasyente). Ang kaliwang matinding punto ng iskala ay tumutugma sa sagot na "Hindi", ang matinding kanang punto ay tumutugma sa sagot na "Napakalakas o napakasama".
Para sa NOS, ang pasyente ay kailangang gumawa ng marka sa visual numerical scale.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ang pagkalkula ng DAS28 index ay isinasagawa gamit ang isang computer program.
Gradasyon ng aktibidad ng RA batay sa pagkalkula ng DAS28:
0 = pagpapatawad (DASM< 2,6)
1 = mababa (DAS28 2.6 - 3.2)
2 = medium (DAS28 3.2 - 5.1)
3 = mataas (DAS28 > 5.1).
Sa kasalukuyan, sa Russia at sa ibang bansa, ang posibilidad ng paggamit ng hindi gaanong kumplikadong mga pamamaraan para sa dami ng pagtatasa ng aktibidad sa klinikal na kasanayan ay aktibong pinag-aaralan.
Batay sa DAS28, ang Institute of Rheumatology ng Russian Academy of Medical Sciences ay bumuo ng isang pinasimple na tagapagpahiwatig ng aktibidad ng nagpapasiklab (SIA), na kinakalkula ng formula:
PVA \u003d 10xCHPS + OSZ + ESR
Tandaan: NPV - ang bilang ng mga namamagang joints (ayon sa pag-aaral, 28 joints), OSZ - pagtatasa ng katayuan ng kalusugan ng mga pasyente sa isang visual analog scale ng 100 mm, kung saan ang 0 ay tumutugma sa napakahusay at 100 mm - napakahirap na kalusugan; ESR - erythrocyte sedimentation rate (ayon sa paraan ng Panchenkov).
Ang PVA > 140 ay na-rate bilang mataas, ang PVA mula 60 hanggang 140 ay katamtaman, at ang PVA< 60 - низкая активность РА.
PVA< 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
Ang mga antas ng aktibidad ng sakit ay maaaring matukoy sa iba't ibang paraan, at ang isang tiyak na paraan ay dapat ipahiwatig, halimbawa: I degree na aktibidad (ayon sa DAS28) o degree II na aktibidad (ayon sa PVA), atbp.
Pamantayan sa pagpapatawad(ACR):
1) paninigas ng umaga wala pang 15 minuto,
2) walang kakulangan sa ginhawa,
3) walang sakit sa mga kasukasuan,
4) walang sakit sa mga kasukasuan kapag gumagalaw,
5) walang pamamaga ng mga kasukasuan,
6) ESR mas mababa sa 30 mm/hour sa mga babae at mas mababa sa 20 mm/hour sa mga lalaki.
Clinical remission: 5 sa 6 na senyales sa loob ng 2 buwan o higit pa.
4) Ang mga systemic (extra-articular) na pagpapakita ay bubuo sa 20-30% ng mga pasyente at sa ilang mga kaso ay tinutukoy ang kalubhaan at pagbabala ng sakit. Ang mga rheumatoid nodules ay madalas na lumilitaw sa mga taong may malubhang RA, mataas na titer ng RF. Ang histological na larawan ay kinakatawan ng foci ng fibrinoid necrosis, na napapalibutan ng mga histiocytes, lymphoid at plasma cells. Ang rheumatoid vasculitis ay tipikal para sa mga pasyente na may mataas na titer ng rheumatoid factor. Sa cutaneous form ng vasculitis, ang maliit na brown foci ng nekrosis ay matatagpuan malapit sa kama ng nail plates, ischemic ulcerations sa mga daliri, at ulcers sa rehiyon ng lower third ng binti. Sa isang pangkalahatang sugat ng vascular bed, pericarditis, myocardial dystrophy, kakulangan sa balbula ng puso, pleurisy, pneumonitis ay nabuo; ang mga bituka, atay, pali, mga lymph node ay apektado.
Ang Sjögren's syndrome ay isang kumbinasyon ng RA na may pinsala sa mga glandula ng exocrine (salivary, lacrimal) na may kakulangan sa pagtatago ng mga ito.
5) Ang pagkakaroon o kawalan ng pagguho ay mahalaga para sa pagpapatunay ng diagnosis. Ang pag-unlad ng erosive arthritis ay isa sa pinakamahalagang salik para sa isang hindi kanais-nais na pagbabala at isang indikasyon para sa pagpili ng isang mas aktibong regimen sa paggamot. Radiographically makilala ang "erosive" at "non-erosive" RA.
Ayon sa klasipikasyon ni Steinbroker, mayroong 4 na yugto ng x-ray.
stage ko: periarticular osteoporosis, solong cystic enlightenment ng bone tissue, bahagyang pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang sa mga indibidwal na joints.
II yugto: periarticular osteoporosis, maramihang cystic lucency ng bone tissue, pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang, solong pagguho ng articular surface (1-4), menor deformidad ng buto.
III yugto: periarticular osteoporosis, maramihang cystic enlightenment ng tissue ng buto, pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang, maraming pagguho ng mga articular surface (5 o higit pa), maramihang binibigkas na mga deformidad ng buto, subluxations at dislokasyon ng mga kasukasuan.
IV yugto: periarticular (pangkaraniwang) osteoporosis, maraming cystic lucency ng tissue ng buto, pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang, maraming pagguho ng mga buto at articular surface, maramihang binibigkas na mga deformidad ng buto, subluxations at dislocations ng mga joints, single o multiple bone ankylosis, subchondral osteosclerosis, osteophytes sa mga gilid ng articular surface.
6) Ang pagpapasiya ng anticitrulled antibodies, pangunahin ang ACCP, ay isang bagong immunological test para sa pag-verify ng diagnosis at pagtatasa ng kalubhaan ng RA. Ang ACCP ay itinuturing na isang tagapagpahiwatig ng pagtitiyaga ng pamamaga at isang mahalagang prognostic factor.
7) Pagtatasa ng kalubhaan ng mga functional disorder kinakailangan upang matukoy ang pagbabala at antas ng kapansanan. Isinasaalang-alang (ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology - ACR):
a) ang kakayahang maglingkod sa sarili: pagbibihis, pagkain, personal na pangangalaga, atbp.;
b) ang kakayahang makisali sa mga aktibidad na hindi propesyonal: paglalaro ng sports, atbp., na isinasaalang-alang ang mga kagustuhan sa kasarian at edad;
c) kakayahan para sa propesyonal na aktibidad: trabaho, housekeeping (para sa mga domestic worker).
Mga klase ng function
I - ganap na napanatili ang a, b, c
II - na-save a, b, limitado sa
III - na-save a, limitado b, c
IV - limitado a, b, c.
Tandaan: a - self-service, b - non-propesyonal na aktibidad, c - propesyonal na aktibidad.
8) Ang pagkakaroon ng mga komplikasyon na tumutukoy sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente. Kabilang sa mga potensyal na komplikasyon ng RA, kinakailangang tandaan ang cardiovascular pathology, lalo na ang pinabilis na pag-unlad ng atherosclerosis.
Mga halimbawa ng pagbabalangkas ng isang klinikal na diagnosis
Rheumatoid arthritis, seropositive (M 05.8), advanced stage, activity 2 (DAS28=3.5), erosive (X-ray stage II), na may systemic manifestations (carditis, rheumatoid nodules, glomerulonephritis), ACCP negative, FC II.
Rheumatoid arthritis seronegative (M06.0), maagang yugto, aktibidad 3 (DAS28=5.2), non-erosive (X-ray stage I), positibo sa ACCP, FC I.
Rheumatoid arthritis seropositive (M05.8), late stage, activity 2 (DAS28=3.2), erosive (X-ray stage III), na may systemic manifestations (rheumatoid nodules, digital arteritis), ACCP positive, FC III. Mga komplikasyon - carpal tunnel syndrome sa kanan, pangalawang amyloidosis na may pinsala sa bato.
Pangkalahatang mga prinsipyo ng medikal na paggamot ng RA
- Sa "maagang" RA, ang napapanahong pangangasiwa ng pangunahing therapy (hindi lalampas sa 3 buwan mula sa petsa ng diagnosis) ay binabawasan ang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita, nagpapabuti sa pagganap na aktibidad at kalidad ng buhay ng mga pasyente, nagpapabagal sa pag-unlad ng proseso, binabawasan ang kalubhaan ng OZhD at ang panganib ng kapansanan.
Ang mga pasyente na may itinatag na diagnosis ng RA ay inireseta ng mga gamot na compound mula sa pangkat ng DMARD, na, na may mahusay na klinikal na epekto, ay maaaring magamit bilang monotherapy. Kasama sa mga first-line DMARD ang methotrexate sa dosis na 7.5-15 mg bawat linggo; leflunomide (arava) sa isang dosis ng pagpapanatili na 10-20 mg / araw; sulfasalazine 500 mg 3 beses sa isang araw.
- Ang "gold standard" ng pharmacotherapy ay ang pinagsamang paggamit ng methotrexate at isa sa mga GEBA sa pinakamaagang yugto ng sakit. GIBP - panimula bagong anti-namumula gamot ("bio-logics"), ay artipisyal na nilikha antibodies.
Ang kanilang aksyon ay naglalayon sa pumipili na pagbubuklod ng mga nagpapaalab na tagapamagitan (pro-inflammatory cytokines).
Ang mga cytokine ay mga tagapamagitan ng likas na protina, na ginawa ng iba't ibang mga selula - ang synovial membrane, T- at B-lymphocytes, macrophage, atbp. Ang mga cytokine ay maaaring makapinsala sa magkasanib na mga tisyu.
Sa ngayon, higit sa 100 mga cytokine ang kilala, kabilang ang mga interleukin, interferon. Ang TNF-b ay ang pangunahing cytokine na tumutukoy sa pagbuo ng pamamaga ng synovial at pagkasira ng buto sa arthritis.
Ang pinakakaraniwang ginagamit ay infliximab (Remicade), na isang monoclonal antibody sa TNF-b; ang adalimumab (Humira) ay ang tanging gamot na isang recombinant monoclonal antibody ng tao sa TNF-b; etanercept ("Enbrel") - inhibiting ang biological na aktibidad ng TNF-b; abatacept ("Orencia") - binabawasan ang pag-activate ng T-lymphocytes, na humahantong sa pagbawas sa paglaganap at paggawa ng mga cytokine sa mga lymphocytes ng tao (TNF-b, interferon-r at interleukin-2); tocilizumab ("Actemra") - pagharang sa interleukin-6 molecule. Ang Rituximab (MabThera) ay isang anti-B cell na gamot na ginagamit kapag ang mga TNF-b inhibitor ay hindi epektibo o may mga kontraindikasyon para sa kanilang pangangasiwa.
Ang pangalawang linyang DMARDs (oral gold preparations, azathioprine, cyclophosphamide, chlorambucil, penicillamine) ay bihirang ginagamit dahil sa mataas na toxicity, mahinang tolerability, at mababang efficacy.
Ang mga glucocorticosteroids ay may immunosuppressive, anti-inflammatory effect. Gayunpaman, ang monotherapy na may corticosteroids na walang BPVGT ay hindi ginagawang posible na epektibong makontrol ang kurso ng sakit. Laban sa background ng kumbinasyon ng therapy na may mababang dosis (mas mababa sa 7.5 mg / araw) ng glucocorticosteroids kasama ng methotrexate, ang isang makabuluhang pagbagal sa pag-unlad ng proseso ng erosive sa mga kamay at paa ay nabanggit.
Ang mga NSAID sa paggamot ng RA ay may analgesic, anti-inflammatory, antipyretic effect, ngunit may maliit na epekto sa dynamics ng mga parameter ng laboratoryo ng pamamaga. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga NSAID ay hindi magagawang makabuluhang baguhin ang likas na katangian ng kurso ng sakit. Sa isang mahusay na tugon sa DMARD therapy, ang mga gamot mula sa grupong NSAID ay maaaring kanselahin.
Kasama sa pagsubaybay sa tugon sa therapy ang pagtatasa ng articular status (bilang ng masakit at namamaga na mga kasukasuan, atbp.), aktibidad ng proseso (DAS28), pananakit sa visual analog scale (VAS), at mga side effect ng patuloy na paggamot sa droga.
Ang rheumatoid arthritis ay nakakaapekto sa milyun-milyong tao sa buong mundo, ngunit bilang isang paggamot, maaari lamang kaming mag-alok ng sintomas na pangangalaga sa pasyente. Upang ihinto o pabagalin ang pagkasira ng mga kasukasuan at gawing komportable ang buhay ng mga pasyente hangga't maaari - ito ang mga gawain na kinakaharap ng komunidad ng siyentipiko at medikal. Ngunit nangangailangan ito ng malalim na pag-unawa sa biology ng proseso na humahadlang sa paggalaw ng mga pasyente. Sa artikulong ito, susubukan naming maunawaan ang mga medikal, biyolohikal at panlipunang mga tanong na itinatanong sa amin ng rheumatoid arthritis.
Ipinagpapatuloy namin ang ikot ng mga sakit na autoimmune - mga sakit kung saan nagsisimulang lumaban ang katawan sa sarili nito, na gumagawa ng mga autoantibodies at/o mga autoaggressive na clone ng mga lymphocytes. Pinag-uusapan natin kung paano gumagana ang immune system at kung bakit minsan nagsisimula itong "mag-shoot sa sarili nitong". Upang mapanatili ang objectivity, inimbitahan namin ang Doctor of Biological Sciences, Corr. RAS, Propesor ng Kagawaran ng Immunology, Moscow State University Dmitry Vladimirovich Kuprash. Bilang karagdagan, ang bawat artikulo ay may sariling tagasuri, na sinisiyasat ang lahat ng mga nuances nang mas detalyado.
Bilang karagdagan, ang mga fibroblast ay nagsisimulang gumawa ng malalaking halaga ng matrix metalloproteinases at tungkol sa nagpapaalab na chemokines - mga cytokine na umaakit ng mga immune cell. Ang matrix metalloproteinases ay mga espesyal na enzyme na may kakayahang magwasak ng mga bahagi ng protina ng extracellular matrix. Sinisira nila ang mga network ng collagen na bumubuo sa gulugod ng kartilago. Ang mga inhibitor ng tissue ng metalloproteinases, na ginawa rin ng mga fibroblast, ay hindi sapat upang ihinto ang proseso ng avalanche ng joint destruction.
Ang mga immune cell, na naaakit ng mga cytokine, ay pumapasok sa synovium ng joint. Ang naturang immune infiltrate ay naglalaman ng T- at B-lymphocytes, macrophage, neutrophils, mast cells at iba pang mga cell na may likas na kaligtasan sa sakit.
Sa kabila ng kasaganaan ng mga selulang T sa apektadong kasukasuan, ang kanilang pagganap na papel ay hindi pa rin gaanong nauunawaan. Ang mga pagsisikap na gamutin ang mga pasyente sa pamamagitan ng direktang pagsugpo sa aktibidad ng T-lymphocyte (halimbawa, gamit ang immunosuppressant cyclosporine) ay hindi epektibo. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang iba't ibang mga subpopulasyon ng T-lymphocytes ay kasangkot sa pathogenesis ng rheumatoid arthritis, na ang mga epekto ay maaaring salungat sa diametrically. Sa isang banda, pinipigilan ng mga immunosuppressant, gaya ng nararapat, ang aktibidad ng mga T-helpers ng unang uri (Th1) at Th17-lymphocytes, na naglalabas ng maraming mga pro-inflammatory cytokine na nagpapataas ng pamamaga at nakakaakit ng mas maraming immune cells sa joint. Sa kabilang banda, pareho nilang pinipigilan ang pagkakaiba-iba at pag-andar ng mga regulatory T cells na maaaring huminto sa nagpapasiklab na tugon.
Kasabay nito, ang paggamit ng abatacept, isang gamot na batay sa molekula ng CTLA-4 (hindi malito sa mga therapeutic antibodies dito), na humaharang sa costimulatory signal sa pagitan ng lymphocyte at ng antigen-presenting cell, ay naging matagumpay. Ang ganitong epekto ay maaaring asahan, dahil ang synovial membrane ay naglalaman ng maraming mga dendritik na selula na may kakayahang i-activate ang T-lymphocytes.
Ang dynamics ng sakit ay maaaring mag-ambag sa "entanglement" ng papel ng T-lymphocytes. Ang katotohanan ay ang mga selulang T ay mahalaga para sa pagsisimula ng proseso ng autoimmune, ngunit sa paglaon, kapag parami nang parami ang mga immune cell (halimbawa, mga macrophage) ay kasangkot sa nagpapasiklab na kaskad, kumukupas sila sa background. Ang paggamot sa mga gamot na nagta-target ng T-lymphocytes ay nagsisimula lamang pagkatapos ng pagsisimula ng mga sintomas, iyon ay, nasa ikalawang yugto na ng sakit. Hindi nakakagulat, na may tulad na isang pagkahuli diskarte, sila ay hindi epektibo.
Ang mga selulang B at mga selula ng plasma ng synovium ay kasangkot din sa pathogenesis ng rheumatoid arthritis. Bilang isang panuntunan, ang mga B-cell ay bumubuo kasama ng mga T-cell sa isang espesyal na paraan na spatially organized na mga kumpol na tinatawag tertiary lymphoid structures. Na kahawig ng mga lymph node sa istraktura, ginagawa nila ang parehong pag-andar: nag-aambag sila sa pagpupulong ng mga antigen-presenting cells na may mga lymphocytes at ang kanilang karagdagang pagkahinog. Ang B-lymphocyte mismo ay maaaring kumilos bilang isang antigen-presenting cell. Bilang karagdagan, ang mga selulang B ay nag-synthesize ng mga pro-inflammatory cytokine, na karagdagang sumusuporta sa gawain ng pathological cascade.
Ang mga autoantibodies na ginawa ng B lymphocytes ay ginamit bilang mga biomarker sa pagsusuri ng rheumatoid arthritis sa loob ng maraming taon. Ngunit hindi sila maaaring maisip lamang bilang "tahimik na mga saksi" ng sakit - nag-aambag sila sa pag-unlad nito at tinawag pa nga arthritogenic. Kung paano nangyayari ang lahat ay hindi pa ganap na malinaw, ngunit ang ugnayan ng rate ng pag-unlad ng sakit na may antas ng naturang mga antibodies sa dugo ay mapagkakatiwalaan na naitatag. Ang mga antibody (karaniwan ay klase ng IgM) sa mga self immunoglobulin ng klase ng IgG ay tinatawag rheumatoid factor (RF). Ito ay isa sa mga pagpapakita ng isang paglabag sa pagpapaubaya sa mga self-antigens, na nagpapakilala sa proseso ng autoimmune. Ito ay pinaniniwalaan na ang RF ay bumubuo ng mga macroscopic immune complex na may IgG, na nagdudulot ng mekanikal na pinsala sa mga dingding ng mga daluyan ng dugo at synovial membrane, gayunpaman, hindi lamang ito ang posibleng mekanismo ng pathogenic na pagkilos ng RF.
Sa serum ng dugo ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay madalas na matatagpuan at antibodies sa cyclic citrullinated peptide (ACCP). Ang Citrulline ay isa sa mga amino acid sa katawan na hindi naka-encode sa DNA ng isang partikular na codon, ngunit nabuo mula sa arginine pagkatapos ng synthesis ng protina (ang reaction scheme ay ipinapakita sa Figure 5). Ang pagpapalit ng arginine ng citrulline ay nakakaapekto sa mga kemikal na katangian ng protina at ginagawa itong mas hydrophobic, na nakakaapekto sa spatial na istraktura nito. Ang gayong hindi pangkaraniwang nakatiklop na mga protina ay makikita ng immune system at ang mga autoantibodies ay nabuo laban sa kanila. Maraming synovial fluid protein, kabilang ang fibrin at fibrinogen, ay naglalaman ng mga residue ng arginine na, sa ilalim ng mga kondisyon ng pamamaga, ay binago sa citrulline at nagiging sanhi ng autoimmune response. Ayon sa pinakabagong data, pinapahusay ng RF at ACCP ang pagkilos ng bawat isa.
Figure 5. Protein citrullination scheme. Ang mga enzyme ay kasangkot sa reaksyon deiminases, pinapalitan ang ketoimine group ng arginine (=NH) ng isang ketone group (=O).
Ang mga macrophage ay ang pangunahing gumagawa ng mga pro-inflammatory cytokine na responsable para sa pagbuo ng synovitis. Bilang karagdagan, nag-synthesize sila ng reaktibo na oxygen at nitrogen species, pati na rin ang mga enzyme na sumisira sa intercellular matrix. Gayon din ang iba pang mga likas na immune cell na naroroon sa isang inflamed joint, tulad ng neutrophils at mast cells. Ngunit gayon pa man, ang palad sa pag-trigger ng pamamaga ay dapat ibigay sa mga macrophage.
Ang isang cocktail ng mga pro-inflammatory cytokine ay nagpapalitaw ng pagkakaiba-iba ng mga osteoclast na sumisipsip ng buto, ibig sabihin, sinisira lang ito. Sa ilalim ng impluwensya ng mga anti-namumula na gamot, ang prosesong ito ay maaaring pabagalin, ngunit imposibleng maibalik ang orihinal na hitsura ng mga buto, dahil hindi ito makakapag-regenerate habang pinapanatili ang nakaraang arkitektura.
Mga ulo o buntot: genetic at epigenetic predisposition sa rheumatoid arthritis
Ang rheumatoid arthritis ay isang kumplikadong sakit na naiimpluwensyahan ng parehong genetic at kapaligiran na mga kadahilanan. Ang isang genome-wide na paghahanap para sa mga asosasyon ay nagpakita na ang ilang mga variant ng mga gene na kumokontrol sa paggana ng immune system ay may malaking epekto sa paglitaw at pag-unlad ng sakit na ito.
Ang pinakamalakas na impluwensya sa predisposition sa rheumatoid arthritis pangunahing histocompatibility complex genes. Tulad ng naaalala natin mula sa unang artikulo ng seryeng ito, ang mga protina na naka-encode ng mga gene na ito ang responsable para sa pagpapakita ng antigen sa T-lymphocytes. Ang ilan sa kanilang mga variant ay maaaring magsagawa ng prosesong ito nang mas mahusay na may kaugnayan sa kanilang sariling mga antigens, sa gayon ay nag-aambag sa paglulunsad ng proseso ng autoimmune. Ang isa sa mga pinaka-interesante sa bagay na ito ay ang gene HLA-DRB1, na ang kaugnayan sa rheumatoid arthritis ay matagal nang kilala. Ine-encode nito ang mga bahagi ng HLA-DR surface receptor sa mga antigen-presenting cells, na nakikipag-ugnayan sa T-cell receptor. Ang iba't ibang mga alleles ng gene na ito - halimbawa, ang pag-encode ng mga protina na may QKRAA amino acid motif - ay nauugnay sa pinakamalaking pagkamaramdamin sa sakit. Ang pinaka "hindi kanais-nais" ay kinabibilangan ng mga opsyon mula sa pamilya DRB1*04(pagtukoy ng serotype HLA-DR4) .
Ang mga allelic variant ng mga gene ng maraming mga protina na kasangkot sa pag-activate ng T-lymphocytes ay responsable din para sa predisposition ng kanilang mga carrier sa rheumatoid arthritis. Kabilang sa mga protina na ito ang mga molekula na nauugnay sa isang costimulatory signal (CD28, CTLA-4), mga pro-inflammatory cytokine at kanilang mga receptor (IL2, IL2RA, IL21) na kinakailangan para sa paggana ng mga T cells, pati na rin ang iba't ibang mga enzyme na mahalagang intracellular na manlalaro sa pag-activate ng mga lymphocytes (PTPN22, PRKCQ, TAGAP). Ang pakikipag-ugnayan ng mga partikular na allelic na variant ng iba't ibang mga gene (halimbawa, HLA-DRB1 At PTPN22) pinapataas ang posibilidad ng sakit.
Bilang karagdagan, sa panahon ng isang nakakahawang sakit, ang mga immune complex ay nabuo, na binubuo ng mga antigen at antibodies na tiyak sa kanila. Kung mayroong maraming mga kumplikado, kung gayon ang mga naturang antibodies mismo ay maaaring maging mga antigen. Ang mga antibodies laban sa antibodies ay ang parehong rheumatoid factor na napag-usapan natin kanina.
Ang mga nakakahawang ahente ay maaaring direktang mag-ambag sa pagbuo ng rheumatoid arthritis. Ipinakita kamakailan na ang kalinisan sa bibig ay maaaring makaimpluwensya sa saklaw ng rheumatoid arthritis. Ang katotohanan ay ang bacterium na nagdudulot ng periodontal disease, Porphyromonas gingivalis, ay nakapag-synthesize ng deiminase at, nang naaayon, nakikibahagi sa citrullination ng mga host protein, iyon ay, ang mga tao.
Ang isang lumalagong katawan ng ebidensya ay nagpapahiwatig na ang komposisyon ng gut microbiota ay isa pang mahalagang kadahilanan na nakakaimpluwensya sa posibilidad na magkaroon ng rheumatoid arthritis. Sa mga sistema ng modelo, posible na ipakita na nakakumbinsi na ang ilang uri ng bakterya ay nauugnay sa rheumatoid arthritis. Marahil sa malapit na hinaharap ay bubuo kami ng isang espesyal na diyeta na nagpapahintulot sa iyo na panatilihing kontrolado ang mga ito at sa gayon ay mabawasan ang panganib na magkaroon ng autoimmunity.
Hindi ito mapapagaling, ngunit maaari itong maibsan. Mga modernong estratehiya para sa paggamot ng rheumatoid arthritis
Dahil ang isang malinaw na target ng proseso ng autoimmune sa rheumatoid arthritis ay hindi matagpuan, kung gayon ang isang partikular na paggamot ay hindi pa makakagawa. Posible lamang na mapagkakatiwalaan na itigil ang pamamaga at subukang mapanatili ang estado ng pagpapatawad sa pasyente hangga't maaari. Ang pangunahing modernong diskarte sa paggamot ay naglalayong piliin ang pinaka-epektibong anti-inflammatory na gamot. Sa ibaba ay pag-uusapan natin ang tungkol sa kanilang iba't ibang mga pagpipilian.
Ang epekto ng pag-inom ng mga DMARD ay sinusunod sa 60% ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis, ngunit ito ay umuunlad nang napakabagal, kaya ang kurso ng pag-inom ng gamot ay tumatagal ng hindi bababa sa anim na buwan. Kung, sa panahon ng kurso ng therapy, ang pasyente ay hindi nakakaramdam ng anumang pagpapabuti, kung gayon, bilang isang patakaran, siya ay inireseta ng isang pinagsamang paggamot na may ilang mga DMARD nang sabay-sabay. Gayunpaman, dapat maging maingat ang isa sa taktika na ito, dahil kapansin-pansing pinapataas nito ang pagkakataon ng mga side effect.
Ang mga side effect ng DMARD ay kadalasang nakakaapekto sa gastrointestinal tract at sa hematopoietic system. Ang katotohanan ay pinipigilan ng mga DMARD ang paglaganap ng mga pinaka-aktibong naghahati ng mga selula sa ating katawan, iyon ay, mga immune cell (kung saan nakabatay ang kanilang therapeutic effect), ngunit pati na rin ang iba pang mga selula ng dugo (halimbawa, mga megakaryocytes, kung saan nabuo ang mga platelet, at mga erythrocytes) at mga bituka na epithelial cells, na nagdurusa nang hindi nararapat.
Biologicals ay isang medyo bagong paggamot para sa rheumatoid arthritis. Ang mga ito ay alinman sa mga antibodies o natutunaw na mga receptor at samakatuwid ay maaaring partikular na harangan ang ilang mga molekula na kasangkot sa pagbuo ng rheumatoid arthritis. Ang mga pro-inflammatory cytokine at receptor sa ibabaw ng immune cells ay maaaring magsilbi bilang tulad ng "target molecules" (Fig. 6).
Figure 6. Scheme ng immune response at ang pangunahing biologics na maaaring magamit sa paggamot ng rheumatoid arthritis. Upang makita ang larawan sa buong laki, i-click ito.
Ang pinakakaraniwang gamot na humaharang sa mga pro-inflammatory cytokine ay mga antibodies sa tumor necrosis factor (TNF), interleukin-6 at interleukin-1. Kasama sa dating, halimbawa, infliximab At adalimumab- monoclonal antibodies na nagbubuklod sa TNF. Para harangan ang paggamit ng TNF at etanercept- isang paghahanda na binubuo ng isang natutunaw na TNF receptor at isang Fc fragment ng isang antibody (IgG1). Therapeutic antibody tocilizumab hinaharangan ang interleukin-6 receptor, na tumutulong din na mabawasan ang pamamaga. Anakinra- isang genetically engineered na bersyon ng IL1-RA protein, isang natural na interleukin-1 receptor antagonist. Sa pamamagitan ng paglakip sa receptor, hinaharangan ng anakinra ang signal na dumadaan dito at, dahil dito, ang pag-trigger ng nagpapasiklab na reaksyon.
Tulad ng nahulaan na ng mga mambabasa, sa paggamot ng rheumatoid arthritis, imposibleng hindi gumamit ng mga gamot na humaharang sa costimulatory signal sa T-cell mula sa mga antigen-presenting cells. Ito ang batayan ng naunang nabanggit abatacept, na binubuo ng isang CTLA-4 molecule (isang blocker ng costimulatory molecule sa ibabaw ng antigen-presenting cells) at isang IgG1 Fc fragment.
Dahil ang mga selulang B ay may mahalagang papel sa pathogenesis ng rheumatoid arthritis, ang pagsugpo sa kanilang aktibidad ay maaari ding maging isang medyo epektibong diskarte sa paggamot. Aplikasyon rituximab, isang gamot na nakabatay sa monoclonal antibodies sa CD20, ay humahantong sa piling pag-alis ng mga mature na selulang B (ang mga selula ng plasma na gumagawa ng mga antibodies ay hindi apektado) at binabawasan ang pamamaga.
Ang paggamit ng mga biyolohikal na gamot kasama ng mga DMARD ay kapwa nagpapahusay sa kanilang therapeutic effect, kaya ang dalawang grupo ng mga gamot na ito ay naging pinakamahalaga sa paggamot ng rheumatoid arthritis. Sa kasamaang palad, hindi ito ang kaso sa lahat ng mga bansa. Ang mataas na presyo ng mga biological na paghahanda ay lubos na humahadlang sa kanilang malawakang paggamit. Sa Russia, halimbawa, ang infliximab ay nagkakahalaga ng mga 50,000 rubles bawat 100 mg. Ito ay hindi sapat kahit bilang isang paunang dosis sa paggamot na nangangailangan ng pasyente na tumanggap ng gamot nang hindi bababa sa bawat dalawang buwan para sa isang taon o higit pa.
Sa kasamaang palad, ang mga biological na gamot ay hindi rin walang malubhang epekto, pangunahin na nauugnay sa kakulangan ng pagpili sa pagharang sa mga molekula na mahalaga para sa isang epektibong tugon ng immune. Ang paggamit ng mga naturang gamot ay maaaring maging sanhi ng paghina ng sapat na immune response sa panahon ng impeksyon. Halos lahat ng biological na paghahanda ay naglalaman ng mga fragment ng antibodies, at ito ay maaaring humantong sa pagbuo ng isang autoimmune na tugon kung saan gaganap sila ng papel ng mga antigens. Ang pag-target at pagbabawas ng immunogenicity ng mga gamot mismo ay kabilang sa mga pinakamahalagang gawain na maaaring malutas gamit ang mga bagong diskarte sa pagbuo ng mga biological na gamot.
Ang patuloy na pagsubaybay sa isang pasyente na may rheumatoid arthritis at isang napapanahong pagbabago sa diskarte sa paggamot sa kaso ng hindi epektibo ng isa o ibang gamot ay maaaring mapanatili ang isang estado ng pagpapatawad para sa mga taon at kahit na mga dekada. Kung walang wastong paggamot, ang pamamaga at mga kaugnay na sintomas ay mabilis na nabubuo na maaari itong humantong sa operasyon ng pagtanggal ng mga apektadong kasukasuan.
Mga bagong gamot - pinakamababang masamang reaksyon na may pinakamataas na kahusayan
Ang paggamit ng mga biological na gamot ay napatunayang pinakamabisang paggamot para sa rheumatoid arthritis, ngunit ang mga seryosong epekto na nauugnay sa sistematikong katangian ng kanilang pagkilos ay nagpipilit sa mga siyentipiko na bumuo ng mga bagong gamot. Ang susunod na hakbang sa ebolusyon ng rheumatoid arthritis therapy ay maaaring pumipili na nagpapaalab na mga blocker wala sa pagkukulang na ito.
Sa laboratoryo ni Sergei Arturovich Nedospasov, na matatagpuan sa Institute of Molecular Biology ng Russian Academy of Sciences (Moscow), ang problemang ito ay nalutas nang higit sa 10 taon. Isa sa mga posibleng paraan upang malutas ito, naniniwala ang mga siyentipiko sa paglikha ng isang gamot na humaharang sa isang pangunahing pro-inflammatory cytokine, TNF, na ginawa lamang ng isang partikular na uri ng cell, tulad ng mga macrophage. Ang selective neutralization na ito ay magbabawas sa pamamaga na nauugnay sa rheumatoid arthritis, ngunit hindi makakaapekto sa kakayahan ng katawan na labanan ang mga impeksiyon.
Upang malutas ang problemang ito, isang bispecific molecule ay nakuha, na binubuo ng isang antibody na humaharang sa TNF at isang pangalawang antibody na nagbubuklod sa F4/80 molecule sa ibabaw ng mouse macrophage. Kapag lumilikha ng gayong disenyo, ginamit ng mga siyentipiko ang mga single-domain antibodies na nakuha mula sa isang llama at isang kamelyo, ang bioengineering na kung saan ay inilarawan sa artikulo ni Oksana Goryainova " Isang kamelyo ang magpapagaling ng cancer!» . Ipinakita ng mga eksperimento sa mga daga na talagang ginagawa ng gayong mga antibodies ang kanilang trabaho. Siyempre, ang paggamit ng mga naturang gamot sa paggamot ng mga tunay na pasyente ay napakalayo pa rin, ngunit ang mga unang hakbang patungo dito ay nagawa na.
Mga organisasyon ng pasyente
Suporta sa impormasyon, legal na tulong sa mga pasyente, tulong sa pagkuha ng payo ng espesyalista, rehabilitasyon, mga kinakailangang gamot - ito ang ilan sa mga lugar ng aktibidad ng mga organisasyon ng pasyente. Bilang karagdagan, ang isang pampublikong organisasyon ay maaaring maging isang plataporma para sa komunikasyon at suporta sa isa't isa ng mga pasyente.
Sa Russia, ang naturang organisasyon ay ang Russian Rheumatological Association Nadezhda. Ang mga paaralan at kumperensya para sa mga pasyenteng may iba't ibang sakit na rheumatological, kabilang ang rheumatoid arthritis, ay regular na ginaganap sa base nito sa maraming lungsod ng bansa. Bilang karagdagan, ang pangunahing aktibidad ng organisasyon ay naglalayong bumuo ng mga leaflet para sa mga pasyente at ipamahagi ang mga ito kapwa sa print at sa Internet.
Hindi bababa sa isang organisasyon ng pasyente para sa mga pasyenteng may rheumatoid arthritis ang umiiral sa halos bawat sibilisadong bansa. Ang mga website ng mga organisasyong Amerikano ay isang mahusay na halimbawa ng portal ng impormasyon kung saan mahahanap ng mga pasyente ang lahat ng kinakailangang impormasyon tungkol sa kurso ng sakit, mga pamamaraan ng paggamot at pagsusuri nito. Narito ang mga address ng ilang matagumpay na proyekto na nakatuon sa rheumatoid arthritis:
- American pampublikong organisasyon Arthritis Foundation;
- Sentro para sa mga Pasyenteng may Rheumatoid Arthritis sa Johns Hopkins University.
Ngayon, na may napapanahong pagsusuri at sapat na paggamot, ang isang pasyente na may rheumatoid arthritis ay maaaring humantong sa isang aktibong pamumuhay sa loob ng mahabang panahon, at ang mga bagong siyentipikong pag-unlad ay makakatulong sa kanya na gawin ito nang mas matagal.
;30 Gut microbiome: ang mundo sa loob natin.