U dijagnostici i diferencijalnoj dijagnozi retinalnih bolesti postale su raširene elektrofiziološke metode istraživanja koje uključuju elektroretinografiju, elektrookulografiju i snimanje vizualnih evociranih potencijala moždane kore.

Elektroretinografija- metoda za snimanje ukupne bioelektrične aktivnosti svih neurona retine (slika 15.2): negativni a-talas - fotoreceptori i pozitivni b-talas - hiper- i depolarizujući bipolarni i Müller ćelije. Elektroretinogram (ERG) nastaje kada je mrežnica izložena svjetlosnim podražajima različitih veličina, oblika, valnih dužina, intenziteta, trajanja i brzine ponavljanja. različitim uslovima svjetlo i tamno nova adaptacija.

Praktična vrijednost elektroretinografije određena je činjenicom da se radi o vrlo osjetljivoj metodi za procjenu funkcionalnog stanja mrežnice, koja omogućava utvrđivanje kako najmanjih biohemijskih poremećaja, tako i grubih distrofičnih i atrofičnih procesa. Elektroretinografija pomaže u proučavanju mehanizama razvoja patoloških procesa u retini, olakšava ranu diferencijalnu i topikalnu dijagnozu retinalnih bolesti i koristi se za praćenje dinamike patološki proces i efikasnost lečenja.

ERG se može snimiti iz cijelog područja mrežnice i iz lokalnog područja različite veličine. Lokalni ERG snimljen iz makularne regije omogućava procjenu funkcija konusnog sistema makularne regije. ERG izazvan obrnutim šahovskim stimulusom koristi se za karakterizaciju neurona drugog reda.

Identifikacija funkcija fotopiue (čušar) i skotopičnog (štap) sistema zasniva se na razlici fiziološka svojstvačunjići i štapići retine, stoga se koriste odgovarajući uslovi u kojima svaki od ovih sistema dominira. Čunjići su osjetljiviji na jarko crvene podražaje prikazane pod fotopičnim svjetlosnim uvjetima nakon preliminarne svjetlosne adaptacije, koja potiskuje aktivnost štapa, na frekvencije treperenja iznad 20 Hz; štapići su osjetljiviji na slabe ahromatske ili plave podražaje pod mračna adaptacija, do frekvencije treperenja do 20 Hz.

Različiti stepen uključenosti štapića i/ili konusnog sistema retine u patološki proces je jedan od karakteristične karakteristike bilo koje bolesti retine nasljednog, vaskularnog, upalnog, toksičnog, traumatskog ili drugog porijekla, koje određuje prirodu elektrofizioloških simptoma.

ERG klasifikacija prihvaćena u elektroretinografiji zasniva se na amplitudnim karakteristikama glavnih a- i b-talasa ERG-a, kao i na njihovim vremenskim parametrima. Razlikuju se sljedeće vrste ERG-a: normalan, supernormalan, subnormalan (plus- i minus-negativan), izumrli ili nezabilježeni (odsutan). Svaki tip ERG-a odražava lokalizaciju procesa, fazu njegovog razvoja i patogenezu.

Supernormalni ERG karakteriše povećanje a- i b-talasa, što se primećuje kod prvih znakova hipoksije, intoksikacije lekovima, simpatičke oftalmije itd. Supernormalna bioelektrična reakcija tokom traumatske pauze optički nerv a njegova atrofija je uzrokovana kršenjem provođenja ekscitacije duž retino-talamičkih centrifugalnih inhibitornih vlakana. U nekim slučajevima, teško je objasniti prirodu natprirodnog ERG-a.

Subnormalni ERG- ovo je najčešće otkrivena vrsta patološkog ERG-a, koju karakterizira smanjenje a- i b-valova. Registruje se kod distrofičnih oboljenja mrežnjače i horoidee, ablacije mrežnjače, uveitisa koji zahvata 1. i 2. neuron retine, hroničnog vaskularna insuficijencija sa poremećenom mikrocirkulacijom, nekim oblicima retino-šize (X-hromozomski, spolno vezani, Wagnerov sindrom) itd.

Negativan ERG karakteriše povećanje ili očuvanje a-talasa i blago ili značajno smanjenje b-talasa. Negativan ERG se može uočiti kod patoloških procesa u kojima su promjene lokalizirane u distalnoj retini. Minus negativan ERG se javlja kod ishemijske tromboze centralne retinalne vene, intoksikacije lijekovima, progresivne miopije i kongenitalnog stacionarnog noćnog sljepila, Ogushijeve bolesti, X-kromosomske juvenilne retino-šize, retinalnih metaloza i drugih vrsta patologija.

Izblijedjeli ili nezabilježeni (odsutni) ERG je elektrofiziološki simptom teških ireverzibilnih promjena na mrežnjači sa njenim potpunim odvajanjem, razvijenom metalozom, upalnim procesima u membranama oka, okluzijom centralne retinalne arterije, kao i patognomonični znak retinitis pigmentosa i Leberova amauroza. Odsustvo ERG-a je zabilježeno u slučajevima grubih ireverzibilnih promjena u neuronima, koje se mogu uočiti kod distrofičnih, vaskularnih i traumatskih lezija retine. ERG ovog tipa se bilježi u terminalnoj fazi dijabetičke retinopatije, kada se grubi proliferativni proces širi na distalne sekcije retine, a sa vitreoretinalnom distrofijom Favre - Goldman i Wagner.

Elektrookulografija- registracija konstantnog očnog potencijala pomoću kožnih elektroda nanesenih na područje vanjskog i unutrašnjeg ruba donjeg kapka. Ova metoda omogućava vam da identificirate patološke promjene pigmentni epitel retine i fotoreceptora. Metoda se zasniva na činjenici da je oko dipol: rožnjača ima pozitivan naboj, pigmentni epitel je negativan, a postojeći konstantni potencijal se mijenja kada se oko kreće pod različitim uvjetima adaptacije.

Neophodni uvjeti za normalne svjetlosne i tamne oscilacije konstantnog potencijala su normalno funkcioniranje fotoreceptora i pigmentnog epitela, kontakt između ovih slojeva, kao i adekvatna opskrba žilnice krvlju. To je zabilježeno na EOG-u sledeće indikatore: osnovni potencijal - konstantni potencijal izmjeren kod pacijenta koji je duže vrijeme bio u uslovima stalnog osvjetljenja;

potencijal porasta svjetlosti: s oštrom promjenom svjetlosnih uvjeta od umjerenog osvjetljenja do jakog svjetla, dolazi do karakterističnog povećanja osnovnog potencijala mrežnice (svjetlosnog porasta);

Potencijal opadanja tempa: oštar prijelaz iz umjerenog osvjetljenja u tamu dovodi do niza prigušenih oscilacija baznog potencijala (tamni pad), dostižući minimum na 10-12. minuti adaptacije na mrak.

Za kliničke svrhe, izračunava se omjer potencijala svjetlosnog vrha i potencijala tamnog raspada. Dobijeni rezultat se množi sa 100 i dobije se takozvani Arden koeficijent (KA), koji se smatra normalnim ako prelazi 185%. U svrhu evaluacije patološka stanja retinalni CA se dijeli na subnormalni (135-185%), abnormalni (110-135%), izumrli (100-110%), izopačeni (ispod 100%).

U dijagnostici se koristi elektrookulografija razne bolesti retina distrofične, upalne i toksične prirode, s poremećajima cirkulacije i drugim patologijama u kojima su fotoreceptori i žilnica uključeni u patološki proces.

Vizualni evocirani potencijali (VEP) se snimaju kako bi se dijagnosticirala oštećenja vidnih puteva, procjenjujući njihovo stanje od perifernih (retina) do centralnih dijelova (primarni i sekundarni). vizuelni centri). Metoda snimanja VEP na bljesak svjetlosti i obrnuti obrazac široko se koriste u klinici za dijagnostiku bolesti vidnog trakta i patologije očnog živca, s edemom, upalom, atrofijom, kompresijskim ozljedama traumatskog i tumorskog porijekla. , lokalizacija patološkog procesa u hijazmi, optičkom traktu i moždanoj kori, ambliopija i bolesti retine.

VEP se uglavnom odražavaju električna aktivnost makularnu regiju, što je povezano sa njegovom većom zastupljenošću u odnosu na periferiju u kalkarinskom žlijebu. Podražaji koji se obično koriste su difuzni bljeskovi svjetlosti i prostorno strukturirani stimulansi u obliku šahovnica i rešetki s pravokutnim profilom osvjetljenja. Tipovi VEP-a zavise od prirode stimulusa: VEP za bljesak svjetlosti naziva se bljesak VEP, a VEP za šablonski stimulus se naziva šablonski VEP. Prilikom snimanja ovog oblika VEP-a, podražaji se prikazuju ili u on-off modu, kada je prosječna osvijetljenost uzorka i homogeno polje koje ga zamjenjuje konstantno, ili u obrnutom modu, kada je na slici šahovskog polja koja je stalno prisutni na ekranu monitora, bijeli kvadrati su zamijenjeni crnim, a crni bijeli. Flash VEP pružaju približne informacije o stanju optičkog živca i vidnog puta iznad hijazme.

VEP dopunjuju rezultate elektroretinografije i jedini su izvor informacija o tome vizuelni sistem u slučajevima kada se ERG ne može registrovati iz jednog ili drugog razloga.

Kriterijumi za klinički značajna odstupanja u procjeni VEP-a su izostanak odgovora ili značajno smanjenje amplitude, produženje latencije svih pikova, značajne razlike u amplitudi i latencije pri stimulaciji desnog i lijevog. Kod novorođenčadi ili nekontaktiranih pacijenata, normalni VEP još ne dokazuju prisustvo svijesti i percepciju vizualnih slika, već samo mogu ukazivati ​​na očuvanje fotosenzitivnosti.

Fluoresceinska angiografija također igra važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi bolesti retine i horoidee, ultrazvučni pregledi, skenirajuća laserska oftalmoskopija, optička koherentna tomografija.

Dijagnoza glaukoma

NACIONALNE SMJERNICE O GLAUKOMU
Uredio E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Shchuko
Autori i sadržaj
Moskva. 2008

Rana dijagnoza je usmjerena na identifikaciju glaukoma prije razvoja atrofičnih procesa u nervnim vlaknima optičkog živca, retine i u RGC-u. Rana dijagnoza glaukoma je moguća uzimajući u obzir asimetrije u stanju oka (glaukom u većini slučajeva ne nastaje i napreduje simetrično), kao i faktore rizika.

Gotovo je nemoguće odrediti pravi početak glaukomatozni proces. Čak i dijagnoza sumnje na glaukom, ako se kasnije potvrdi, znači da je proces glaukoma u to vrijeme već započeo, a ne zna se kada. Kliničke manifestacije istovremeno minimalan.

Faktori rizika za POAG.

1. Nasljednost. Prevalencija glaukoma među krvnim srodnicima pacijenata sa POAG je 5-6 puta veća nego u općoj populaciji.

2. Starost. POAG se rijetko javlja prije 40. godine života, a incidencija se povećava u starijim starosnim grupama.

3. Kratkovidnost. Kratkovidnost karakterizira smanjenje rigidnosti fibroznih membrana oka i intraokularnih struktura (trabekularne i etmoidne dijafragme) i povećanje veličine skleralnog kanala optičkog živca.

4. Rani razvoj prezbiopija, slabljenje cilijarnog mišića.

5. Izražena pigmentacija trabekularnog aparata.

6. Sindrom pseudoeksfolijacije.

7. Organski (ateroskleroza) i funkcionalni (vaskularni grčevi) poremećaji cirkulacije u sudovima mozga i u orbitalnoj arteriji.

8. Peripapilarna horioretinalna distrofija.

9. Pojava asimetrija indikatora karakterističnih za glaukomatozni proces između parnih očiju.

Faktori protiv rizika uključuju:

• mlada dob (do 40-45 godina)
• hipermetropija
• dobra funkcija cilijarnog mišića
• očuvanje pigmentnog i stromalnog sloja šarenice
• odsustvo distrofične promene u RRU strukturama
• živa reakcija zenica prema svetlosti
• odsustvo simptoma poremećaja intraokularne i cerebralne cirkulacije.

Kardinalni znaci glaukoma su povećan IOP, atrofija optičkog živca sa ekskavacijom i karakteristične promene u vidnom polju.

IN početna faza glaukoma, posljednja dva znaka mogu biti odsutna ili nejasna. Detekcija povišenog IOP-a u odsustvu karakteristične promene u glavi optičkog nerva (ONH) iu stanju vidnog polja ne dozvoljava dijagnozu glaukoma. U isto vrijeme, GON se može pojaviti i kada normalan nivo oftalmotonus.

U tom smislu, rana dijagnoza glaukoma povezana je sa značajnim poteškoćama i često se ispravna dijagnoza može postaviti samo uz dinamično promatranje kvalifikovanog ljekara, uzimajući u obzir sve dodatni simptomi bolesti i faktori rizika. Prilikom dinamičkog posmatranja pacijenta postavlja se dijagnoza „sumnjivog glaukoma“. Odluka o propisivanju antihipertenzivne terapije donosi se individualno.

S obzirom na praktičnu asimptomatsku prirodu početne faze POAG-a, njena rana dijagnoza je značajno teška.

• biomikroskopija prednji dio oči,
• ispitivanje intraokularnog pritiska i hidrodinamika oka,
• fundus,
• periferno i centralno vidno polje.

Biomikroskopske studije.

Konjunktiva

Prilikom biomikroskopije konjunktive može biti potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu kongestivne injekcije, karakteristične za cilijarni glaukom, koji se javlja uz upalu rožnjače i choroid. Potrebno je procijeniti lokalizaciju i boju hiperemije. Posebnost cilijarne i mješovite injekcije je prevladavanje perikornealne lokalizacije i plavkasta nijansa hiperemije. U sumnjivim slučajevima s teškom hiperemijom, jedna instilacija adrenalina može pomoći da se razjasni priroda injekcije.

Prilikom pregleda bulbarne konjunktive pažnja se obraća na stanje konjunktivalnih i episkleralnih sudova. Uporno povećanje oftalmotonusa može biti praćeno dilatacijom u obliku lijevka i zavojima prednjih cilijarnih arterija neposredno prije mjesta perforacije sklere (simptom kobre). Izražena injekcija prednjih cilijarnih arterija s razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije cijelog vaskularnog sistema bulbarne konjunktive karakteristična je za nagli porast oftalmotonusa (akutni/subakutni napad glaukoma). Stagnirajuća injekcija se također javlja kada je cirkulacija krvi oka poremećena kao rezultat kompresije vortikoznih vena i može biti praćena hemozom. Edematozna konjunktiva sa jakom hiperemijom javlja se kod sekundarnog glaukoma sa visokim nivoom oftalmotonusa.

S povećanjem episkleralnih žila može doći do proširenja episkleralnih sudova venski pritisak sa Sturge-Weberovim sindromom, uz prisustvo arteriovenskih anastomoza, oftalmopatija štitnjače. Lokalni lanac proširenih episkleralnih žila (sentinelni sudovi) može biti znak neoplazme u očnoj jabučici.

Uz lokalnu primjenu analoga prostaglandina, karakterističan je i razvoj hiperemije konjunktivalnih žila. različitim stepenima, do pojave petehijskih krvarenja, kada se lijek prekine, hiperemija nestaje. Dugotrajna upotreba lokalni antihipertenzivi mogu biti praćeni smanjenjem proizvodnje suzne tekućine, razvojem reakcija preosjetljivosti i alergija, što se manifestira fenomenom papilarnog i folikularnog konjunktivitisa.

Ukoliko postoje filterski jastuci, potrebno je obratiti pažnju na njihovu širinu, visinu, debljinu stijenke, stepen vaskularizacije i cistične promjene.

Rožnjača

Epitelni edem u obliku mikrocista ukazuje na značajno, često akutno, povećanje oftalmotonusa.

Pojedinačni ili višestruki horizontalni prekidi Descemetove membrane (Haabove trake) prate povećanje promjera rožnjače s kongenitalni glaukom. Isti, ali vertikalni defekti ukazuju na povijest porođajne traume).

Patološke promjene u endotelu rožnjače navedene u nastavku mogu poslužiti kao znaci raznih, uklj. sekundarni oblici glaukoma.

• Krukenbergova vretena (akumulacija pigmenta iz šarenice na endotelu rožnjače u obliku vertikalnog stuba) kod pigmentnog glaukoma;
• naslage pseudoeksfolijacije (proteinski kompleksi) kod pseudoeksfolijacionog sindroma kod primarnog glaukoma, osim endotela, pokrivaju kapsulu i ligamente sočiva, zjenički rub šarenice i ugao prednje očne komore;
• endotelni precipitati kod uvealnog glaukoma;
• fini fokalni opaciteti dubokih slojeva centralne rožnjače (guttatae) sa Fuchsovom endotelnom distrofijom. Karakteristično za početne faze, zatim se edem rožnice razvija do bulozne keratopatije;
• haotični mali endotelni defekti okruženi nejasnim oreolima ili nekoliko promjena nalik na vakuole sa gustim opacitetima oko trake izmijenjenih endotelnih stanica u Descemetovoj membrani u stražnjoj polimorfnoj distrofiji rožnjače. Ove ćelije, poprimajući epitelne karakteristike, mogu pokriti trabekularnu mrežu, što u 10-15% dovodi do razvoja glaukoma;
• sive boje stražnji sloj kolagena kod endotelnog sindroma iridokornea. Sindrom uključuje esencijalnu atrofiju šarenice (progresivna atrofija, defekti šarenice, promjene u obliku zjenice i perifernih prednjih sinehija), Chandlerov sindrom (promjene zadnjeg kolagenskog sloja rožnice s difuznim edemom), Cogan-Reeseov sindrom ( atrofija šarenice, endoteliopatija i edem rožnjače, nevus irisa).

Vrijedi napomenuti disgenezu rožnice kod Axenfeld-Riegerovog sindroma, koja se u svom nesindromskom obliku također manifestira kao hipoplazija šarenice sa pomakom zjenice i prednjim pomakom Schwalbeove linije.

Također obratite pažnju na prisutnost cicatricijalnih ozljeda rožnice kirurške ili traumatske prirode.

Prednja kamera

Kod glaukoma se procjenjuje dubina prednje očne komore. Normalno u zjenici je 2,75-3,5 mm. U zavisnosti od dubine, postoji duboka komora (sa pseudofakijom, visokom miopijom), srednje dubine, plitka ili u obliku proreza sa glaukomom zatvorenog ugla, može i izostati prednja komora.

Treba obratiti pažnju na ujednačenost njegove dubine. Duboka komorica u centru i plitka na periferiji može biti znak blokade zjenice zbog stražnjih sinehija. Takođe je potrebno izvršiti komparativna procjena dubina kamere u oba oka.

Indirektna procjena širine ugla prednje komore vrši se metodom Van Herik: iza prorezne lampe, uski svjetlosni prorez osvjetljava periferiju rožnice pod kutom od 60° što je bliže moguće limbusu. U pravilu, studija počinje osvjetljavanjem neprozirnog područja limbusa, glatkim pomicanjem svjetlosnog proreza do rožnice sve dok se na periferiji šarenice ne pojavi svjetlosna traka. Vizualiziraju se svjetlosna traka optičkog dijela rožnice, svjetlosna traka na površini šarenice i udaljenost od unutrašnje površine rožnice do šarenice.

Shema za procjenu širine ugla prednje očne komore pomoću Van Herikove metode.

Širina ugla prednje očne komore ocenjuje se odnosom debljine optičkog preseka rožnjače (CP) i udaljenosti rožnjače-iris (CR).

Ovaj test omogućava indirektnu procjenu UPC-a i ne može poslužiti kao alternativa gonioskopiji.

Za diferencijalnu dijagnozu primarnog i sekundarnog glaukoma potrebno je procijeniti transparentnost intrakameralne vlage, prisustvo upalnih stanica, crvenih krvnih zrnaca, fibrina i staklastog tijela. Svi znakovi upalna reakcija moraju se zabilježiti prije propisivanja lokalne (hipotenzivne) terapije.

Iris

Pregled šarenice treba obaviti prije proširenja zjenice. Primjećuje se heterokromija, atrofija strome i pupilarne granice šarenice, defekti transiluminacije, pigmentirane neoplazme i pseudoeksfolijacijske naslage.

Sa sekundarnim neovaskularnim glaukomom ili terminalne faze moguće je detektirati mrežu malih novonastalih žila na površini šarenice ili duž ruba zjenice.

Treba obratiti pažnju na znakove prethodne traume, kao što su defekti sfinktera, iridodenoza, prisustvo bazalnog koloboma i tragovi laserske iridektomije.

Nivo pigmentacije šarenice je zabilježen prije topikalne primjene antihipertenzivnu terapiju(analozi prostaglandina F2a).

Prilikom pregleda zjenice treba uzeti u obzir da se njena veličina može promijeniti pod utjecajem lokalna terapija. Dakle, mioza izazvana lijekovima ukazuje na upotrebu miotika.

Stepen uništenja pigmentne granice zjenice može poslužiti kao indirektna procjena trajanja i stepena povećanja oftalmotonusa. Naslage pseudoeksfolijacije ukazuju na prisustvo sindroma pseudoeksfolijacije. Promjene u obliku i lokaciji zjenice mogu se uočiti kod različitih oblika sekundarnog glaukoma, kod glaukoma zatvorenog ugla kao posljedica sektorske atrofije šarenice.

Objektiv

Biomikroskopija sočiva je najinformativnija u stanju midrijaze. Uz prozirnost, veličinu i oblik, primjećuju se pseudoeksfolijativne naslage, fakodoneza, subluksacija i dislokacija sočiva.

Kod fakomorfnog glaukoma češće se otkrivaju jednostrano otečene katarakte. Prilikom biomikroskopije sočiva u ovom slučaju se uočavaju neravnomjerno zamućenje, vodene praznine i napeta kapsula sočiva, kao i plitka prednja komora, bombardiranje periferije šarenice, uzak ili zatvoren ugao.

Bijele naslage u obliku malih mrlja na prednjoj kapsuli sočiva često se nalaze kod fakolitičkog glaukoma, uzrokovane pojavom malih defekata u kapsuli sočiva, kroz koje veliki proteinski molekuli i makrofagi sa supstancom sočiva ulaze u očne komore. , začepljuje trabekularne proreze i pore.

Luksacija sočiva u prednju komoru, u staklasto telo i subluksacija sočiva mogu biti komplikovani fakotopskim glaukomom.

Postoje subluksacija i dislokacija (luksacija) sočiva. Kod subluksacije dolazi do slabljenja ili djelomične rupture Zinnovih zona. Sočivo podrhtava kada se oko pomera, ali se zadržava ispravan položaj u zadnjoj komori. Dislokaciju karakteriše narušavanje integriteta zonula cimeta (potpuno ili u značajnoj meri) i pomeranje sočiva. U tom slučaju može završiti u prednjoj komori, staklasto tijelo ili, ostajući u stražnjoj komori, pomaknuti na stranu gdje su sačuvani Zinovi ligamenti.

U prisustvu intraokularno sočivo obratite pažnju na njen tip i položaj, kao i stanje zadnje kapsule.

Gonioskopija.

Trenutno je gonioskopija jedna od osnovnih dijagnostičke metode studije glaukoma. Pregled ugla prednje komore mora se obaviti prilikom postavljanja dijagnoze, prilikom odlučivanja o daljoj taktici liječenja (terapijsko, lasersko, kirurško), kao iu postoperativnom periodu.

Kao što je već spomenuto, bez gonioskopije moguća je samo indirektna procjena širine iridokornealnog ugla. Poznato je da svjetlost reflektirana od struktura ugla prednje komore pada na međuprostor između dva medija “suzni film – zrak” pod uglom od 46°, potpuno se odbijajući od njega u stromu rožnice. Ovo optički efekat sprečava direktnu vizualizaciju ugla prednje komore (ACA). Gonioskop od stakla ili plastike, postavljen na površinu rožnice, eliminiše efekat refleksije, a prostor u obliku proreza između gonioskopa i epitela rožnice ispunjen je pacijentovom suzom, fiziološki rastvor ili prozirni gel.

Tehnika gonioskopije. Nakon sterilizacije gonioskopa i instilacione anestezije, glava pacijenta se čvrsto fiksira iza prorezne lampe. Preporučljivo je instalirati gonioskop nakon što je prorezna lampa orijentirana prema pacijentovom oku kako bi se olakšalo centriranje uređaja. Od pacijenta se traži da gleda pravo ispred sebe. Osvetljivač je pomeren u stranu. Kod upotrebe gonioskopa sa haptičkim dijelom, prvo se ubacuje iza očnih kapaka. Prije fiksiranja glave iza prorezne lampe, nakon prethodnog podešavanja lampe oku koje se ispituje, treba umetnuti gonioskop sa haptikom.

Kontaktna površina gonioskopa dovodi se u kontakt sa rožnicom oka koje se ispituje. Gonioskop se u tom položaju drži prstima jedne ruke (obično lijeve) tokom cijelog pregleda. Druga ruka upravlja proreznom lampom.

Gonioskopi s jednim ogledalom konvencionalnih tipova omogućuju vam da u bilo kojem trenutku vidite samo suprotni dio iridokorenalnog ugla. Za ispitivanje cijele dužine UPC-a potrebno je rotirati gonioskop oko njegove uzdužne ose.

U pravilu, tokom skrining pregleda dovoljno je pregledati samo donji i gornji dio ugla prednje očne komore.

Zone identifikacije uglova. CPC zone se ispituju u uskom optičkom „presjeku“, budući da se pod difuznim osvjetljenjem u širokom snopu svjetlosti detalji CPC-a izglađuju.

Zone identifikacije ugla uključuju: prednji granični prsten Schwalbea, zarez, trabekulu, Schlemov kanal (SC), skleralnu ostrugu, cilijarno tijelo i korijen šarenice.

Rice. Dijagram ugla prednje očne komore.

1. prednja granica – Schwalbe prsten;
2. pecivo;
3. trabekula;
4. Schlemmov kanal;
5. skleralna ostruga;
6. traka cilijarnog tijela;
7. periferiji korijena šarenice

Van Beuningen (1965) opisuje zone prepoznavanja PC kuta na sljedeći način.

1. Schwalbeov prednji granični prsten. Različiti stepeni nagiba Schwalbeovog graničnog prstena prepoznaju se po smjeru uskog snopa svjetlosti. Dio prednjeg graničnog prstena Schwalbea ima izgled blage elevacije rožnice sa nagibom koji se postepeno spušta prema centru rožnice, a sa strmijom kosinom ide prema UPC. Granični prsten je izražen u različitom stepenu i nije tako transparentan kao rožnjača.

2. Zarez - manje ili više izražena depresija na spoju zadnjeg nagiba prednjeg graničnog prstena Schwalbea na korneoskleralnu trabekulu. Ovdje, posebno u donjim dijelovima UPC-a, nalazi se akumulacija pigmenta. Njegova količina varira ovisno o dobi i prirodi patološkog procesa u oku.

3. Korneoskleralna trabekula - prozirna trouglasta prizmatična traka različite boje, uglavnom bledo siva, žućkasta do bela. Stepen trabekularne zamućenosti može varirati ovisno o dobi ili bolesti oka.

4. Schlemmov kanal se u većini slučajeva pojavljuje kao siva sjena koja leži približno na sredini trabekule, a izraženija je kada je jaz uzak. Kada krv uđe u CC, on svijetli crveno. Ova pojava je moguća kada se pritisak u episkleralnim venama poveća iznad nivoa oftalmotonusa, češće kada se episkleralne vene kompresuju haptičkim delom gonioskopa. Također se opaža kod hipotonije oka i patološkog povećanja tlaka u episkleralnim venama (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberov sindrom).

5. Skleralna ostruga – prilično oštra bijela linija, ograničavajući trabekulu od trake cilijarnog tijela. Skleralna ostruga ili stražnji granični prsten Schwalbea je nejednake širine i nije uvijek jednako lagan. Njegova boja zavisi od gustine tkiva koje prekriva ostrugu.

6. Traka cilijarnog tijela je sivo-smeđa, blago sjajna. Ponekad se na njemu određuju nepravilne kružne pruge. S godinama, kao i kod glaukoma, postaje mutno siv, labav i uži. Osim toga, na njemu se mogu uočiti i patološke naslage u obliku pigmenta i pilinga.

7. U korenu šarenice formiraju se dva ili tri kružna nabora. Posljednji nabor ("Fuchsov žlijeb") je periferni dio korijena šarenice. Obično su kružni nabori više ili manje izraženi. Ali ponekad, kao opcija fiziološka norma, mogu biti odsutni. IN normalnim uslovima periferija korijena šarenice zauzima drugačiju poziciju u odnosu na korneoskleralni zid: može se nalaziti direktno nasuprot ostruge, nasuprot SC, i nasuprot prednjeg graničnog prstena Schwalbea. Ovi različiti položaji periferije korena šarenice ne znače uvek prisustvo patoloških promena u APC.

Kod nekih osoba, tanka vlakna pektinealnog ligamenta mogu se vidjeti kako prolaze preko trake cilijarnog tijela. Sastoji se od vlakana šarenice koja se protežu od njenog korijena do trabekule, otprilike u području skleralnog ostruga i dopiru do područja SC.

Ako pektinalni ligament nije patološki znak, tada se u primarnom i sekundarnom glaukomu opaža stvaranje goniosinehije ili prednje sinehije u području UPC-a i može biti povezano s upalnim procesima. Može se uočiti spajanje korijena šarenice sa trakom cilijarnog tijela, skleralnom ostrugom, trabekulom, Schwalbeovim prstenom i rožnjačom. Ovisno o tome, goniosynechia se dijeli na cilijarnu, trabekularnu i rožničnu. U poređenju sa pektinealnim ligamentom, goneosinhija je obično gušća i šira po izgledu i može delimično prekriti iridokornealni ugao.

Bitan dijagnostički znak je pigmentacija Schlemmovog kanala i trabekula, koja nastaje kao rezultat sedimentacije pigmentnih granula koje ulaze u očnu vodicu prilikom raspada pigmentnog epitela šarenice i cilijarnog tijela. Intenzitet pigmentacije raste s godinama i izraženiji je kod osoba s gusto pigmentiranim šarenicama. Često je taloženje pigmenta segmentne prirode sa dominantnom lokalizacijom u donjem sektoru.

Kada se pigment nakuplja u samom SC, oni govore o endogenoj ili unutrašnjoj prirodi pigmentacije. U ovom slučaju, pigment se vizualizira kao jednolična svijetlosmeđa pruga koja se nalazi unutar kanala. Kada se pigment taloži na samu trabekulu iz prednje komore (egzogena ili eksterna pigmentacija), uočava se blago izbočeni tamnosmeđi ili crni pigmentni lanac ili mat. Kada se obje vrste pigmentacije spoje, govore o njenoj mješovitoj prirodi.

A.P. Nesterov predlaže procjenu stupnja trabekularne pigmentacije u tačkama od 0 do 4.

• Odsustvo pigmenta u trabekuli je označeno brojem “0”; slaba pigmentacija njegovog stražnjeg dijela – 1 bod;
• intenzivna pigmentacija istog dela – 2;
• intenzivna pigmentacija cijele trabekularne zone – 3 boda;
• intenzivna pigmentacija svih struktura prednjeg zida AC – 4 boda.

Kod zdravih očiju pigmentacija se češće javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi i njena jačina na datoj skali se procjenjuje na 1-2 boda.

Normalno, krvni sudovi se povremeno mogu naći u UPC. To su grane prednjih cilijarnih arterija ili arterijski krug cilijarno tijelo, orijentirano ili radijalno duž šarenice, ili serpentinasto uzduž cilijarnog tijela. Novonastale tanke žile koje prolaze duž površine šarenice, kroz skleralnu ostrugu do trabekule, patološke su prirode. Novonastali krvni sudovi kod Fuchsovog heterohromnog ciklitisa su tanki, razgranati i vijugavi. Žile u neovaskularnom glaukomu karakteriziraju direktni tok duž površine cilijarnog tijela kroz skleralnu ostrugu do trabekule s višestrukim grananjem u području potonjeg. Vjeruje se da smanjenje miofibroblasta u ovim žilama može dovesti do razvoja sinehija.

Oblici ugla prednje komore. Širina UPC-a određena je rastojanjem između korijena šarenice i prednjeg graničnog Schwalbeovog prstena (ulaz u kutni zaljev), kao i relativnim položajem korijena šarenice i korneoskleralnog zida.

Prilikom određivanja oblika UPC-a, potrebno je koristiti uski prorez, pokušavajući dobiti optički presjek tkiva koji formira kut. U ovom slučaju može se uočiti kako se upadni snop svjetlosti cijepa u području zareza, formirajući takozvanu „rašču“. Oblik ugla je određen stepenom u kojem šarenica pokriva identifikacione zone ugla i stepenom udaljenosti između korena šarenice i vilice. Preporučljivo je koristiti posljednju funkciju u slučajevima kada su zone identifikacije nejasno izražene ili zamagljene. Treba napomenuti da je ispravna procjena širine UPC-a tokom gonioskopije moguća samo ako pacijent gleda pravo ispred sebe, a gonioskop se nalazi u centru rožnjače. Promjenom položaja oka ili nagiba gonioskopa, sve identifikacijske zone se mogu vidjeti čak i pod uskim uglom.

Postoji nekoliko sistema koji određuju stepen širine UPC-a. U domaćoj oftalmologiji, Van Beuningenova shema (1965.) postala je široko rasprostranjena:

1. Široki ili otvoreni ugao, u obliku žlijeba ili tupog kljuna - sve gore navedene identifikacijske zone su vidljive. Traka cilijarnog tijela obično se čini široka. Široki UPC je češći kod miopije i afakije.

2. Ugao srednje širine u obliku tupog ili oštrog kljuna - gore navedene formacije su vidljive bez prednjeg dijela cilijarnog tijela, čija je traka gotovo potpuno prekrivena korijenom šarenice. Većina trabekularne zone je otvorena. Ugao srednje širine je mnogo češći od drugih oblika.

3. Uski ugao. U prisustvu uskog ugla, identifikacione zone se mogu vidjeti samo do skleralnog ogranka. Traka cilijarnog tijela i skleralni ogranak prekriveni su korijenom šarenice. Ponekad je zona korneoskleralne trabekule djelomično prekrivena. Uzak kut najčešće se opaža kod pacijenata s hipermetropnom refrakcijom.

4. Zatvoreni ugao. Zatvoreni ugao karakterizira činjenica da šarenica pokriva sve svoje zone i da je u blizini prednjeg graničnog prstena Schwalbea. U ovom slučaju, korijen šarenice dodiruje mjesto gdje se svjetlosni snop dijeli - „viljuška“; čini se da se potonji naslanja na tkivo irisa. Zatvoreni oblik ugla je patološki i javlja se pri akutnom napadu glaukoma, u slučaju začepljenja kutnih zona tumorom šarenice itd.

Često, kada se ispituje uski ili zatvoreni PC, potrebno je riješiti pitanje je li njegova blokada funkcionalne ili organske prirode. Gonioskopski test sa korneokompresijom (Forbesov test) omogućava vam da odlučite u kojoj meri je koren šarenice fiksiran za zonu filtriranja i u kojoj meri se može repozicionirati.

Forbesov test se može izvesti kao dio rutinske gonioskopije pomoću gonioskopa bez haptičkog dijela. Promatrajući ugao prednje komore (obično njen gornji sektor), gonioskop se prilično čvrsto pritisne na rožnicu. Uz još jači pritisak, nabori stražnje granične ploče u nastajanju se donekle izglađuju i postaje moguće promatranje ugla prednje očne komore. Tečnost prednje očne komore se potiskuje na periferiju i potiskuje bazalni deo šarenice nazad. Ako sinehije nisu jasno izražene, onda kada se korijen šarenice pomakne natrag, otvara se većina zone filtriranja; ako su sinehije opsežne, tada je izlazak korijena neznatan ili ga nema.

Ultrazvučna biomikroskopija.

Ultrazvučna biomikroskopija (predložio Charles Pavlin 1990.) – skeniranje ultrazvučne imerzije dijagnostička procedura sa linearnim skeniranjem, koje daje kvantitativne i kvalitativne informacije o strukturi prednjeg segmenta oka.

Omogućava vam da detaljno vizualizirate prednju i stražnju očnu komoru bez narušavanja integriteta očne jabučice, za kvalitetno i kvantifikacija njegove strukture, razjašnjavaju prostorne odnose rožnjače, cilijarnog tijela, šarenice, sočiva u neprozirnim refraktivnim medijima, procjenjuju stanje hirurški formiranih izlaznih puteva.

Studija je provedena u imerzijskoj sredini u lokalnoj instilacijskoj anesteziji s otopinom 1% dikaina sa pacijentom koji je ležao na leđima.

Proučavanje intraokularnog pritiska i hidrodinamike oka

Essential u postavljanju dijagnoze glaukoma ima stanje oftalmotonusa. Normalni IOP je statistički koncept.

Za integralnu procjenu oftalmotonusa potrebno je razlikovati:

• · statistička norma IOP-a,
• · njegov individualni nivo,
• · koncept tolerantnog IOP-a,
• ciljni pritisak

Statistička norma pravog IOP-a je od 10 do 21 mm Hg.

Tolerantni IOP je termin koji je uveo A.M. Vodovozov 1975. godine. Već se direktno odnosi na glaukomatozni proces i ukazuje na nivo oftalmotonusa koji nema štetno dejstvo na unutrašnje strukture očna jabučica. Tolerantni IOP se određuje pomoću posebnih funkcionalnih testova rasterećenja.

I konačno, termin „ciljni nivo pritiska“ uveden je u praksu tek godine U poslednje vreme. „Ciljni pritisak“ se određuje empirijski, uzimajući u obzir sve faktore rizika koji su prisutni kod datog pacijenta, i, baš kao i tolerantni pritisak, ne bi trebalo da štetno deluje na očnu jabučicu. Određivanje “ciljnog pritiska” rezultat je detaljnog pregleda svakog pojedinačnog pacijenta.

Trenutno, u svrhu rane dijagnoze, preporučujemo fokusiranje na 24-satnu tonometriju. Za studiju, Maklakov tonometar, Goldmannov aplanacioni tonometar, ili Razne vrste beskontaktni tonometri.

Za potrebe skrininga ili za kućnu upotrebu, samim pacijentima može se preporučiti transpalpebralni tonometar tipa PRA-1 (Razanski pogon za izradu instrumenata).

Prilikom analize podataka tonometrije uzimaju se u obzir apsolutne brojke IOP-a, dnevne fluktuacije i razlika u oftalmotonusu između očiju. Dnevne fluktuacije IOP-a, kao i njegova asimetrija između dva oka kod zdravih osoba, obično su u rasponu od 2-3 mmHg. i samo u rijetkim slučajevima dostiže 4-6 mm Hg.

Ako se sumnja na glaukom, dnevna tonometrija se radi bez upotrebe antiglaukomatoznih antihipertenziva. Ukupan broj mjerenja, po pravilu, je najmanje 3 jutarnja i 3 uveče. Mogu se izvoditi diskretno, sa pauzom od nedelju dana ili 10 dana.

Prilikom provjere efikasnosti režima liječenja kod pacijenata s utvrđenom dijagnozom glaukoma, dnevna tonometrija se radi u skladu sa sljedećim uslovima: IOP se mjeri ujutro i uveče prije instilacije antihipertenzivnih lijekova kako bi se odredio nivo pritiska na kraju od delovanja kapi.

Trenutno preporučujemo fokusiranje na 24-satnu tonometriju. Prilikom analize dnevne višekratne tonometrije uzimaju se u obzir apsolutni brojevi IOP-a, dnevne fluktuacije i razlika u IOP-u između očiju. Dnevne fluktuacije IOP-a, kao i asimetrija oftalmotonusa između očiju kod zdravih osoba, u pravilu su unutar 2-3 mm Hg. Art. i samo u rijetkim slučajevima dostižu 4 mm Hg. Art.

Ako se sumnja na glaukom, dnevna tonometrija se radi bez upotrebe antiglaukomatoznih antihipertenziva. Broj mjerenja, po pravilu, je najmanje 3 ujutro i 3 uveče. Mogu se izvoditi diskretno, sa pauzom od nedelju dana ili 10 dana.

Tokom tonografskih studija najveća vrijednost imaju podatke o pravom IOP-u (norma je do 21 mm Hg) i koeficijentu lakoće odliva (norma za pacijente starije od 50 godina je više od 0,13).

Testovi pijenja vode ili pozicioni testovi se koriste za indirektnu procjenu lakoće odljeva intraokularne tekućine. Od pacijenta se traži da popije određenu količinu tečnosti (obično 0,5 litara) u kratkom vremenskom periodu (obično 5 minuta), a zatim se stavi na stomak zatvorenih očiju na 30-40 minuta i IOP se meri tokom prvog sata. Ako se IOP poveća za 5 ili više jedinica, uzorak se smatra pozitivnim.

Utjecaj anestezije na mjerenje IOP-a

Mjerenje IOP-a korištenjem aplanacijske tonometrije zahtijeva lokalna anestezija, što ne utiče na pritisak. Međutim, kod djece se obično koristi opća anestezija. Općenito, halotan snižava IOP, a ketamin može uzrokovati prolazno povećanje IOP-a. Kod ketamina je IOP tipično veći za 4 mmHg nego kod halotana. Kiseonik koji se koristi tokom anestezije ima hipotenzivno dejstvo, a ugljen dioksid hipertenzivno. Sukcinilholin i dušikov oksid mogu uzrokovati prolaznu hipertenziju do 15 mm Hg.

Normalan IOP kod dece

IOP se povećava za približno 1 mmHg. preko 2 godine od rođenja do 12 godina starosti, povećanje sa 12-14 mm Hg pri rođenju na 18 ± 3 mm Hg. do 12 godina.

Faktori koji utiču na nivoe IOP

Jedan od faktora koji utiču na nivo izmerenog IOP-a je stepen rigidnosti rožnjače. Tanke rožnjače (manje od 510 µm), uvjeti nakon PRK-a i LASIK-a mogu dovesti do pogrešno niskog IOP mjerenja. Debela rožnjača (više od 560-580 mikrona), stanje nakon prethodnog keratitisa, nakon keratotomije, može dovesti do lažnog visoki nivo IOP.

Osim toga, zategnuta kragna ili kravata, Valsalva fenomen, zadržavanje daha, korištenje spekuluma očnih kapaka ili pritisak na kapke mogu uzrokovati lažno povišeni IOP.

Pregled fundusa

Najoptimalnija metoda za određivanje promjena u strukturi glave optičkog živca je stereoskopija:

• · indirektna oftalmoskopija na proreznoj lampi sa 60D ili 90D sočivima;
• · direktna oftalmoskopija na proreznoj lampi kroz središnji dio Goldmannove leće ili Van Beuningen sočiva.

Prije pregleda, radi povećanja efikasnosti pregleda, potrebno je proširiti zenice kratkodjelujućim midrijaticima. Kontraindikacija za midrijazu je akutni napad glaukoma ili prethodni napad na drugom oku.

Tipično, fiziološka ekskavacija glave optičkog živca ima horizontalni ovalni oblik. Povećana fiziološka ekskavacija s velikom veličinom diska često ima zaobljen oblik. Normalno, ekskavacija na oba oka je simetrična. Štaviše, u 96% slučajeva odnos E/D je unutar 0,2DD.

Glaukom karakteriše atrofične promjene u GZN. Klinički se manifestuju obezbojenjem (bledenjem) atrofičnih delova diska, ekspanzijom i deformacijom njegove ekskavacije. U početnoj fazi glaukoma ne postoje jasne razlike između fiziološke i glaukomatozne ekskavacije. Širina neuroretinalnog prstena se postepeno smanjuje. Stanjivanje može biti jednolično po cijelom obimu, lokalno ili kombinirano. Obično se uzimaju u obzir oblik i relativna veličina iskopa, njegova dubina i priroda temporalnog ruba.

Prilikom pregleda ONH evidentiraju se sljedeći znaci: relativna veličina iskopa (odnos maksimalne veličine iskopa prema prečniku diska - E/D), dubina iskopa (plitka, srednja, duboka ), priroda temporalnog ruba (ravno, strmo, potkopano), boja neuroglije (ružičasta, obezbojena, suženje neuroretinalnog ruba, sklonost ka vertikalnom napredovanju ekskavacije), prisustvo a - zone (peripapilarni rub sklera ). Proširenje iskopa d.z.s. obično se javlja u svim smjerovima, ali češće do proširenja ekskavacije dolazi u vertikalnom smjeru zbog stanjivanja neuroretinalnog prstena u gornjem i donjem sektoru, što je povezano sa strukturnim karakteristikama kribriformne ploče.

Jedna studija ONH-a ne dozvoljava donošenje konačnih zaključaka o prisutnosti ili odsustvu glaukomatoznih promjena zbog velike varijabilnosti njegove strukture i starosne promjene. Međutim, treba napomenuti da veličinu iskopa od 0 do 0,3 treba klasifikovati kao normalne veličine, od 0,4 do 0,6 treba klasifikovati kao grupu relativnog povećanja u okviru starosnih promena za osobe starije od 50 godina i više od 0,6 - grupi povećan rizik razvoj glaukomatozne atrofije.

Prilikom pregleda pacijenta sa povišen IOP treba se pridržavati principa: što je ekskavacija veća, veća je vjerovatnoća da je glaukomatozna.

Definisana vrijednost ima blijeđenje površine diska, oftalmoskopski vidljivo pomicanje vaskularni snop, prisustvo peripapilarne atrofije žilnice.

Preporučljivo je obratiti pažnju na reljef i obrazac toka nervnih vlakana na retini, koja kod glaukoma djeluje zamućeno i isprekidano. Ovi detalji se bolje vide kada koristite filter bez crvene ili plave boje.

Kod pacijenata s glaukomom može doći do atrofije koroida u peripapilarnoj regiji, atrofičnih promjena na retini u sloju nervnih vlakana i malih, linearnih krvarenja, često lociranih duž periferije ili uz rub diska.

Dakle, tokom diskoskopije se vrši kvalitativna procjena

• · kontura neuroretinalnog prstena, njegovo odsustvo (marginalna ekskavacija) ili sklonost da se probije do ivice
• · krvarenja na površini donjeg ekstremiteta
• peripapilarna atrofija
• Pomak vaskularnog snopa

Kvantifikacija

• · omjer iskopa i diska (E/D)
• odnos neuroretinalnog prstena i diska

Dokumentovati stanje doktora nauka. Pogodno je koristiti fotografije u boji; u nedostatku kamere fundusa, možete koristiti shematske crteže.

Osim kliničke metode pregleda kod doktora zdravlja, danas se sve više koriste metode koje dozvoljavaju kvalitativna procjena stanje nervnih struktura. To su konfokalna skenirajuća laserska oftalmoskopija (Heidelberg retinalna tomografija - HRT), skenirajuća laserska polarimetrija (GD) i optička koherentna tomografija (OCT). Mora se naglasiti da podatke dobijene ovim instrumentima ne treba tumačiti kao konačnu dijagnozu. Dijagnoza se mora postaviti uzimajući u obzir sve kliničke podatke, kao što su stanje diska, vidno polje, IOP, starost i porodična anamneza. Ali u isto vrijeme, potvrđeno pogoršanje stanja liječnika. je važan prognostički znak progresije glaukoma.

METODE VIZUALIZACIJE RETINE I GLAVE OČNOG ŽIVCA.

Poslednjih godina u dijagnostici glaukoma sve se više koriste metode strukturne i topografske analize (vizualizacije) mrežnjače i glave optičkog nerva (ONH). Vizualizacija se odnosi na akviziciju i registraciju intravitalnih slika u digitalnom formatu. Istraživanja se provode uz pomoć različitih uređaja pomoću i razne metode mjerenja. U praksi se najčešće koriste:

1. optička koherentna tomografija - OCT (uređaj Stratus OCT 3000 kompanije Carl Zeiss Meditec);

2. skenirajuća laserska polarimetrija - SLP (GDx VCC uređaj kompanije Carl Zeiss Meditec);

3. konfokalna skenirajuća laserska oftalmoskopija - KSLO (Heidelberg Retina Tomograf uređaj - HRT 2, HRT 3 kompanije Heidelberg Engineering);

4. laserska biomikrooftalmoskopija (Retinal Thickness Analyzer - RTA uređaj kompanije Talia Technology).

Kod glaukoma se sve metode koje se razmatraju koriste za procjenu stanja sloja retinalnih nervnih vlakana (RNFL) i, osim DES, za proučavanje ONH. Kao što je prikazano u prethodni odeljak, određeni podaci o stanju ONH, uključujući i kvantitativne, mogu se dobiti pomoću oftalmoskopije i fotografije fundusa. Što se tiče RNFL-a, metode koje se razmatraju otvaraju fundamentalno nove mogućnosti. Iskusni istraživači mogu otkriti ugniježđene RNFL defekte koristeći direktnu oftalmoskopiju ili biomikrooftalmoskopiju. Oftalmoskopija i fotografija u svjetlu bez crvene boje su informativnije. Međutim, samo metode koje se razmatraju omogućavaju nam da detaljno procijenimo promjene u RNFL-u i damo im sveobuhvatnu kvantitativnu procjenu.

Provođenje istraživanja ne zahtijeva posebnu pripremu pacijenata. Transparentnost optičkog medija oka igra važnu ulogu. Čak i mala zamućenja mogu izobličiti kvantitativni rezultati mjerenja. Aparat Stratus OCT 3000 je manje osetljiv na takve opacitete, a širina zjenice je takođe od značaja. Kod veoma uske zjenice (manje od 2 mm) pregled može biti težak, posebno na aparatu Stratus OCT 3000. Međutim, u većini slučajeva, sa prirodnom širinom zenice, pregled je izvodljiv na svim uređajima.

Vizualizacija (proučavanje morfometrijskih kriterijuma) glave optičkog nerva.

Uloga ONH studija u dijagnosticiranju glaukoma i procjeni njegovog napredovanja je van sumnje i detaljno je razmotrena u prethodnom dijelu. Važnost metoda vizualizacije ONH leži u činjenici da one daju najtačniju kvantitativnu procjenu i statističku analizu ONH parametara, što nam omogućava da ovaj dio dijagnostike glaukoma pomjerimo na kvalitativno viši nivo.

Treba napomenuti da kada se pojavi glaukom, promjene u ONH obično se pojavljuju nešto kasnije od promjena u RNFL i manje su specifične. Stoga, u smislu rane dijagnoze glaukoma, vizualizacija ONH je manje informativna od studija RNFL-a. Što se tiče procjene progresije bolesti, dinamika promjena u ONH igra jednako važnu ulogu.

Uređaj HRT 2 snima detaljnu “topografsku” kartu površine GZN-a. Vrše se tačna mjerenja glavnih parametara rezerve gasa: njene površine; površina, dubina i zapremina ekskavacije, površina i zapremina neuro-retinalnog pojasa (NRG), E/D odnos itd. Za procenu ekskavacije koristi se i poseban indikator njegovog oblika (mera za oblik čaše). Dobijene vrijednosti se upoređuju sa rasponima normalnih vrijednosti. Osim toga, dubinska statistička (Moorfieldsova) analiza (Moorfieldsova regresijska klasifikacija) parametara ONH-a se provodi u 6 njegovih sektora, od kojih je svaki ocijenjen kao normalan, granični ili izvan norme. Indikator oblika ekskavacije i rezultati Moorfieldove analize smatraju se najinformativnijim u dijagnozi glaukoma na HRT 2.

Postoje i programi za analizu koji vam omogućavaju da procenite dinamiku parametara GZ tokom ponovljenih merenja.

Gotovo isti indikatori, osim Moorfieldove analize, izračunavaju se pomoću RTA uređaja. Razlika između svakog indikatora i norme se statistički procjenjuje kao nije značajna ili značajna s različitom vjerovatnoćom (<5%, <1% и т.д.). Относительно меньшее распространение прибора в клинике ограничивает информацию о его достоинствах и недостатках.

Optički koherentni tomograf Stratus OCT 3000 za analizu ONH provodi 6 poprečnih presjeka u različitim meridijanima. Softver uređaja određuje ivice kribriformne ploče i izračunava sve potrebne parametre - površinu ONH, površinu i zapreminu ekskavacije i neuro-retinalnog pojasa, E/D omjere linearne i u površini (Sl. 2). Međutim, ne vrši se statistička procjena ovih parametara (poređenje sa normativnom bazom podataka), što donekle umanjuje značaj izvršenih mjerenja. Postoji i element interpolacije, jer se ON mjeri samo u onim područjima gdje prolaze optički preseci, koji karakteriziraju stanje ON samo djelimično, posebno na njegovim rubovima. Sa druge strane, bitna prednost uređaja je upotreba pouzdanih identifikacionih tačaka prilikom merenja (rubovi lamele ploče), dok kod druga dva uređaja konture diska određuje operater ručno, što sadrži veliki element subjektivnosti i potencijalni je izvor grešaka.

Uzimajući u obzir navedeno, svi razmatrani uređaji daju adekvatnu procjenu ONH kod pacijenata sa glaukomom. Optički koherentni tomograf Stratus OCT 3000, za razliku od HRT2 i RTA, ne vrši statističku usporedbu s normativnom bazom podataka, ali omogućava objektivnije određivanje granica ONH.

Vizualizacija sloja nervnih vlakana retine (RNFL).

Kvantitativna procjena RNFL u peripapilarnoj regiji jedna je od najinformativnijih metoda za ranu dijagnozu glaukoma i procjenu dinamike njegovog napredovanja. Mnogi autori primjećuju da poremećaji u RNFL-u, u pravilu, ne samo da prethode promjenama u ONH, već se često razvijaju i ranije od perimetrijskih promjena i mogu biti glavni klinički znak takozvanog “preperimetrijskog” glaukoma.

RNFL je neravnomjerno raspoređen oko ONH, imajući najveću debljinu na svom gornjem i donjem polu. Kriva zavisnosti debljine RNFL-a od položaja oko ONH na kružnom peripapilarnom preseku ima oblik dvogrbe sa maksimumima u gornjem i donjem, a minimumima u temporalnom i nazalnom kvadrantu.

RNFL studije na Stratus OCT 3000 mogu se provesti korištenjem nekoliko programa za skeniranje (protokola). Protokol „RNFL debljina (3,4 mm)” je usvojen kao standard. U ovom protokolu, RNFL mjerenja se vrše duž kruga prečnika 3,4 mm koji je ručno centriran u odnosu na ONH. OCT metoda omogućava direktno mjerenje debljine RNFL-a, koji je optički gušći od susjednih slojeva retine. Rezultati su grafički prikazani kao krivulja debljine RNFL-a. Kvantitativno, uređaj izračunava prosječnu debljinu RNFL-a u 12 sektora, 4 kvadranta i ukupni prosjek (duž cijelog perimetra). Izračunavaju se dodatni izračunati indikatori i njihove razlike (razlike) za desno i lijevo oko. Rezultati i relativno izračunati pokazatelji se upoređuju statistički sa opsežnom normativnom bazom koja uzima u obzir starost i pol pacijenta. Kriva debljine RNFL-a se procjenjuje prema njenom položaju na grafikonu u odnosu na normalnu, graničnu i patološku zonu, označenu zelenom, žutom i crvenom bojom. Dobijene kvantitativne vrijednosti indikatora označene su istim bojama, što olakšava procjenu rezultata (slika 3.)

GDx VCC je specijalizovani uređaj dizajniran isključivo za proučavanje RNFL-a. Ovaj sloj ima svojstva polarizacije, a stepen polarizacije, određen laserskom polarimetrijom, proporcionalan je njegovoj debljini. Uređaj vrši mjerenja u svakoj tački pravokutnog područja dimenzija 15° x 15° oko GZN-a. Slično Stratus OCT, konstruiše se kriva debljine RNFL-a, utvrđuje niz zbirnih mera debljine RNFL-a (ukupni prosek - TSNIT, i njegova standardna devijacija, srednje vrednosti u gornjem i donjem kvadrantu), i statističko poređenje svih merenja a indikatori se sprovode sa opsežnom normativnom bazom, uzimajući u obzir starost i pol pacijenta. Samo ovaj uređaj statistički procjenjuje asimetriju podataka na oba oka. Izračunava se i vrlo informativan “indikator” stanja RNFL (Nerve Fiber Indicator - NFI), koji daje integralnu procjenu odstupanja svih mjerenih parametara od normalnih vrijednosti. Osim toga, na ispisu rezultata (Sl. 4) daju se karte debljine RNFL na cijelom istraživanom području i karte odstupanja od norme (Deviation Map), gdje je razlika između debljina RNFL od normativne baza u svakoj tački se statistički procjenjuje i stepen odstupanja je označen odgovarajućom bojom (crvena - u slučaju najizraženijih promjena).

Oba razmatrana uređaja imaju programe za analizu koji omogućavaju procjenu dinamike RNFL parametara tokom ponovljenih mjerenja.

Za razliku od opisanih, druga dva uređaja (HRT2 i RTA) nemaju mogućnost preciznog mjerenja RNFL. To je zbog njihove nedovoljne rezolucije dubine (300 i 52 µm, respektivno, u poređenju sa, na primjer, 8-10 µm za OCT).

Kao što je gore navedeno, XLO metoda korištena u HRT 2 uređaju omogućava da se dobije detaljna mapa topografije (površinskog reljefa) ONH i okolne mrežnice. Ali debljina RNFL-a se ne meri direktno, već indirektno - kao rastojanje ivice optičkog diska u odnosu na relativnu (referentnu) ravninu mrežnjače (figurativno, ovo se može uporediti sa procenom ukupne veličine ledeni brijeg mjerenjem samo njegovog površinskog dijela). Kriva debljine RNFL-a se kvalitativno procjenjuje po izgledu i udaljenosti iznad referentne ravnine (slika 5). Kvantitativno se procjenjuje samo jedan pokazatelj - prosječna debljina RNFL-a u poređenju sa normativnim rasponom, koji ne uzima u obzir starost i spol ispitanika.

Procjena RNFL pomoću RTA uređaja zasniva se na istim principima. Pored prosječne debljine RNFL-a, RTA također kvantificira površinu poprečnog presjeka RNFL-a.

Dakle, adekvatne metode za proučavanje RNFL kod pacijenata sa glaukomom i sumnjom na glaukom su skenirajuća laserska polarimetrija na instrumentu GDx VCC i optička koherentna tomografija korištenjem Stratus OCT 3000. Kao što je pokazano u brojnim studijama, procjena RNFL pomoću uređaja HRT 2 i RTA nije dovoljno informativna i može se koristiti samo kao pomoćna metoda. Samo jedna od razmatranih metoda i uređaja, OCT na Stratus OCT 3000, istovremeno daje kvalitativnu karakteristiku i RNFL-a i ONH-a.

Ispitivanje vidnog polja

Vizualno polje je područje prostora koje oko percipira fiksiranim pogledom. Perimetrija je metoda proučavanja vidnog polja korištenjem pokretnih (kinetička perimetrija) ili stacionarnih podražaja (statička perimetrija).

Prostor vidljiv oku ima granice. Međutim, unutar ovih granica mogućnosti vizualne percepcije su vrlo neujednačene. U centru (u području tačke fiksacije) oko može razlikovati najbeznačajnije razlike u osvjetljenju, dok je na periferiji vidnog polja sposobnost razlikovanja nekoliko redova veličine niža. Kvantitativna karakteristika ove sposobnosti je osjetljivost na svjetlost. Mjerenje fotosenzitivnosti u različitim dijelovima vidnog polja nam omogućava da dobijemo njegov trodimenzionalni model u obliku takozvanog „ostrva vidnog polja“ (slika 1). Horizontalni presjek "ostrva" pokazuje udaljenost različitih dijelova vidnog polja od vidne ose u stepenima, a položaj u odnosu na vertikalnu osu karakteriše osjetljivost na svjetlost bilo koje tačke u decibelima (dB). Normalno, maksimalna osjetljivost na svjetlost (vrh "ostrva") se opaža na tački fiksacije. Prema periferiji vidnog polja, osjetljivost na svjetlost postepeno opada. Mrtva tačka izgleda kao duboki „min“ u temporalnom dijelu vidnog polja.

Za razliku od kampimetrije (vidi dolje), perimetrija, i kinetička i statička, se izvodi pomoću hemisfernih ili lučnih perimetara, tako da se udaljenosti od vizualne ose mjere u stupnjevima, a polumjer sfere (luka) nije bitan (obično je 30). ili 33 cm).

Rezultati perimetrije su predstavljeni u obliku 2-dimenzionalnih (planarnih) mapa (šema) 3-dimenzionalnog „ostrva“ vidnog polja. Ovisno o vrsti perimetrije, ove karte izgledaju drugačije. Kod kinetičke perimetrije su označene samo granice vidnog polja (u stepenima duž luka). U zavisnosti od svojstava stimulusa (test objekta), granice mogu biti nešto šire ili uže (slika 1B). Stoga se u međunarodnoj praksi koriste standardni podražaji određenih veličina i svjetline. Sa statičkom perimetrijom određuje se specifična osjetljivost na svjetlo određenih područja vidnog polja i prikazuje na dijagramima u obliku specifičnih brojeva ili korištenjem konvencionalne crno-bijele skale (slika 1B).

Istorijski gledano, razvijene su i korištene brojne varijacije perimetrije. Do danas su zahtjevi kliničke prakse u vezi s glaukomom značajno ograničili broj ovakvih tehnika. Glavni će biti opisani u nastavku.

Kinetička perimetrija. Njegov glavni cilj je proučavanje perifernih granica vidnog polja; u određenoj mjeri moguće je identificirati i velika područja potpunog ili djelomičnog gubitka fotosenzitivnosti (apsolutni i relativni skotomi), posebno odrediti granice slijepog tacka. Proučavanje se izvodi uzastopno na nekoliko, češće na 8, meridijana, glatkim pomicanjem testnog objekta duž perimetralne površine od periferije ka centru do trenutka kada ga ispitanik primijeti. Važni uvjeti za dobivanje pouzdanih rezultata su stalna fiksacija pogleda subjekta na središnju oznaku, kao i stabilna brzina kretanja ispitnog objekta (oko 2° u 1 s). Pregled se izvodi bez naočala kako bi se eliminisao uticaj ivica okvira naočara na rezultate.

Uglavnom korišteno ručna perimetrija, iako moderni kompjuterski perimetri, koji su detaljno opisani u sljedećem odjeljku, imaju programe kinetičke perimetrije.

Ručna perimetrija se izvodi pomoću perimetara tipa Förster (na primjer PNR-2-01), koji je crni luk koji se rotira u odnosu na centar za ugradnju u traženi meridijan, duž kojeg se nalazi ispitni objekt u obliku bijelog ili drugog krug u boji na kraju crnog štapa se pomiče. Perimetri projekcije su pogodniji. U Rusiji se proizvodi lučni perimetar - analizator projekcijskog vidnog polja APPZ-01 (modifikacija prethodno proizvedenog PRP-60). Brojne strane kompanije nude hemisferne perimetre (tip Goldmann).

Projekcija, posebno hemisferni perimetri obezbjeđuju standardizaciju svjetline pozadine i testnog objekta, što donekle povećava točnost studije. Osim toga, korištenjem testnih objekata nekoliko veličina (i/ili nivoa svjetline na hemisferičnim perimetrima), moguće je dobiti potpuniju, sveobuhvatniju procjenu stanja granica vidnog polja. Ova tehnika, takozvana kvantitativna (kvantitativna) perimetrija, omogućava, u suštini, da se odrede granice nekoliko delova „ostrva vidnog polja“ na različitim nivoima od njegove osnove. Međutim, ovo produžava trajanje studije nekoliko puta.

Trenutno, kod pacijenata s glaukomom, kinetička perimetrija ima ograničenu vrijednost, pružajući uglavnom kontrolu stanja granica vidnog polja. U većini slučajeva, ova metoda može otkriti značajne promjene u početnoj fazi ili kako bolest napreduje. Što se tiče rane dijagnoze glaukoma ili otkrivanja blagih pojava progresije bolesti, manuelna kinetička perimetrija je značajno inferiorna u odnosu na statičku perimetriju i treba je koristiti samo kao pomoćnu metodu, ili u uslovima kada kompjuterska statička perimetrija iz ovog ili onog razloga ostaje nedostupna.

Metoda statička perimetrija sastoji se u određivanju osjetljivosti na svjetlost u različitim dijelovima vidnog polja korištenjem stacionarnih objekata promjenljive svjetlosti. Studija se izvodi pomoću kompjuterizovanih instrumenata koji obezbeđuju da se studija izvodi u poluautomatskom režimu; Ova modifikacija metode dobila je naziv kompjuter ili automatska statička perimetrija.

Medicinsko tržište nudi kompjuterske perimetre mnogih proizvođača. Međutim, Humphrey perimetri iz Carl Zeiss Meditec i Octopus iz Haag-Streita (u daljnjem tekstu standardni perimetri) prepoznati su kao referentni za pregled pacijenata s glaukomom.

Trenutno proizvedeni kompjuterski perimetri obično imaju 25-30 programa, u skladu sa kojima se odvija proces istraživanja. U tom slučaju program postavlja lokalizaciju tačaka koje se proučavaju u vidnom polju, veličinu, svjetlinu i redoslijed prezentacije korišćenih testnih objekata.

Programi implementiraju određene istraživačke strategije, a glavne su prag i suprathreshold (screening); moguća je i njihova kombinacija. Strategija praga je da se odredi prag osetljivosti na svetlost u svakoj ispitivanoj tački u vidnom polju; najprecizniji je, ali zahtijeva puno vremena i dužu pažnju pacijenta, što nije uvijek izvodljivo. Suprathreshold strategijom bilježi se činjenica smanjenja osjetljivosti na svjetlost u odnosu na njen očekivani nivo (statistički prosjek, ili izračunat na osnovu mjerenja fotoosjetljivosti u malom broju tačaka kod određenog pacijenta). Korištenje takve strategije može značajno smanjiti trajanje studije, ali je i njena preciznost značajno smanjena. Neki programi iznad praga u tačkama sa smanjenom osetljivošću na svetlost dodatno vrše grubu procenu stepena redukcije, dele skotome na apsolutne i relativne. Jedini serijski proizveden automatski statički perimetar u Rusiji sprovodi istraživanja samo koristeći strategiju iznad praga; uređaj određuje skotome kao apsolutne i relativne, koji su zauzvrat podijeljeni u 2 nivoa.

Moguće su i kompromisne opcije. Jedan od njih su kombinovani programi koji omogućavaju nadpragno ispitivanje čitavog vidnog polja sa naknadnim određivanjem praga fotosenzitivnosti u područjima njegovog smanjenja. Druga opcija je korištenje posebnih algoritama koji smanjuju vrijeme istraživanja praga optimiziranjem mnogih njegovih elemenata. U Humphrey perimetru to su SITA Standard i SITA Fast algoritmi, u Octopus perimetru - TOP algoritam. Uzimajući u obzir značajno (3-4 puta) smanjenje vremena istraživanja, primjenu ovih algoritama treba smatrati opravdanom, uprkos blagom smanjenju tačnosti istraživanja.

Za glaukom, programi praga se koriste kao standard za proučavanje centralne regije vidnog polja (30-2 ili 24-2 na Humphrey perimetru, ili programi 32 ili G1 na perimetru Octopus).

Studija se izvodi monokularno. Prilikom pregleda centralnog vidnog polja kod pacijenata starijih od 40 godina koristi se prezbiopsko korektivno sočivo primjereno starosti. Za ametropiju, korekcija je jednaka njenom sfernom ekvivalentu. Snagu korektivnog sočiva može se izračunati sam perimetar nakon unosa podataka o starosti ispitanika i rezultata refraktometrije. Sočivo treba postaviti dovoljno blizu oka pacijenta tako da njegovi rubovi ne ograničavaju vidno polje ili stvaraju lažne skotome. Lažni skotomi su također povezani s prisutnošću ptoze ili "previse" obrva. U takvim slučajevima, palpebralna fisura se može proširiti pomoću trake ljepljive trake. Ugrađena video kamera omogućava precizno pozicioniranje oka pacijenta, kao i mjerenje prečnika zjenice. Optimalna veličina zenice je 3,5-4 mm. Uz vrlo usku zjenicu manju od 2 mm, u nekim slučajevima se mogu koristiti slabi midriatici. Međutim, prisustvo midrijaze je također nepoželjno, jer je praćeno povećanjem osjetljivosti na svjetlost, što može dovesti do pogrešnih zaključaka. Kada se pacijent prvi put pregleda, treba ga pažljivo uputiti i izvršiti demo test kako bi se smanjila uloga „efekta učenja“.

Procjena ispravnosti testa.

Postoji niz pokazatelja koji vam omogućavaju da procijenite kvalitetu pacijentovog testa. Greške (greške na Humphreyu, pokušaji hvatanja na Octopus) mogu biti lažno pozitivne, kada pacijent daje odgovor bez predstavljanja stimulusa, reagujući na zvuk mehanizma za projekciju, i lažno negativne, kada se propusti svjetliji ispitni objekt na tačka u kojoj je pacijent prethodno vidio manje živ stimulus. Prisustvo velikog broja (20% ili više) grešaka ove ili one vrste ukazuje na nisku pouzdanost dobijenih rezultata. Perimetar Octopus takođe daje faktor ukupne pouzdanosti (RF - faktor pouzdanosti), koji odražava ukupan broj grešaka u %.

Humphrey perimetar također periodično provjerava da li je ispravna fiksacija isporukom stimulusa u slijepu ulicu i bilježenjem gubitaka fiksacije kada pacijent reagira na stimulus koji nije trebao vidjeti; udio gubitaka fiksacije ne bi trebao biti veći od 20%. Osim toga, odstupanja u smjeru pogleda se kontinuirano bilježe i bilježe. Ako su njihova amplituda i frekvencija velike, podaci su također nepouzdani. U perimetru Octopus se ne registruju odstupanja pogleda, ali se program obustavlja dok se ne vrati ispravan položaj očiju.

Evaluacija rezultata.

Ispis rezultata testa sadrži veliku količinu informacija koje karakterišu stanje centralnog vidnog polja. Primjer ispisa Humphrey perimetra prikazan je na slici 2. Crno-bijela ili karta u boji (Octopus) grafički prikazuje osjetljivost na svjetlost. Šeme sa štampanim brojevima pokazuju kvantitativne pokazatelje fotosenzitivnosti i njihova odstupanja od starosne norme. Najinformativnije su dvije niže uparene šeme “Totalno odstupanje” i “Odstupanje uzorka” na Humphreyu, “Vjerovatnoća” i “Korigirana vjerovatnoća” na Octopus-u, koje su gotovo ekvivalentne u oba perimetra. Ovi dijagrami pokazuju vjerovatnoću prisutnosti određenih abnormalnosti; što je manja vjerovatnoća odstupanja, to je senčenje odgovarajućeg simbola intenzivnije. Najvažnije su posljednja (desna) od uparenih shema koje se razmatraju - “Odstupanje uzorka” i “Korigirana vjerovatnoća”. U ovim shemama isključen je utjecaj difuznog općeg smanjenja fotoosjetljivosti, koji se javlja, na primjer, u prisustvu početnih katarakta ili drugih zamućenja optičkog medija oka. Ovo naglašava čak i manje lokalne defekte, koji igraju važnu ulogu u ranoj dijagnozi glaukoma. U drugim dijagramima takve male promjene često ostaju neprimijećene.

Uz dijagrame, ispisi sadrže i niz zbirnih indikatora (indeksa) koji daju opću kvantitativnu karakteristiku stanja centralnog vidnog polja (gdje se nazivi indeksa na dva perimetra razlikuju, daje se ime za Humphreya prvi, drugi, iza znaka “/”, za hobotnicu).

1. MD – srednja devijacija – odražava prosječno smanjenje fotoosjetljivosti.

2. PSD – standardna devijacija uzorka (standardna devijacija (sigma) uzorka [centralno vidno polje]) / LV – varijansa gubitka (varijansa gubitka [fotoosjetljivost]) – karakterizira ozbiljnost lokalnih defekata.

3. SF – kratkoročna fluktuacija (kratkoročne fluktuacije, samo Humphrey) – ukazuje na stabilnost (ponovljivost) mjerenja fotoosjetljivosti na tačkama koje su dva puta provjerene tokom studije. SF>7,0 dB se smatra znakom nepouzdanosti dobijenih rezultata.

4. CPSD – korigovani PSD / CLV – korigovani LV – PSD / LV vrednosti ispravljene uzimajući u obzir veličinu kratkoročnih fluktuacija (vidi paragraf 2).

(Kada se koriste algoritmi SITA Standard i SITA Fast, CF i CPSD indeksi nisu naznačeni)

Humphrey perimetar procjenjuje vjerovatnoću da je data vrijednost indeksa normalna. Na primjer, unos „MD -9,96 dB P<0.5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96 дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у 1 из 200 здоровых лиц).

Ukupni indeksi, posebno prva dva, koriste se uglavnom u naučnim istraživanjima, ali i kod pojedinačnih pacijenata, prilikom procjene dinamike promjena. Međutim, generalno gledano, one su mnogo manje informativne od shema „odstupanja uzorka“ ili „ispravljene vjerovatnoće“.

Ispis Humphrey perimetra također sadrži rezultat GHT – Glaucoma Hemifield Test (poređenje gornjeg i donjeg hemipolja u 5 odgovarajućih područja) u obliku poruka: GHT unutar/izvan normalnih granica (unutar/izvan norme) ili GHT granica (na granici). nivo).

Ispis oboda hobotnice uključuje Bebie krivulju, koja se još naziva i kumulativna krivulja defekta. Na krivulji s lijeva na desno fotoosjetljivost svih tačaka je ucrtana uzastopno od najveće do najmanje. Ova kriva, ako je ravnomerno smanjena u odnosu na normalnu krivulju, ukazuje na prisustvo opšteg (difuznog) smanjenja fotosenzitivnosti. U prisustvu lokalnih defekata, lijevi rub krivulje ostaje na normalnom nivou, dok desni rub oštro odstupa prema dolje.

Značajnim kriterijima za postavljanje dijagnoze glaukoma smatraju se sljedeći:

1. abnormalni glaukomski hemifield test (GHT) – sa dva uzastopna testa vidnog polja, ili

2. prisustvo tri tačke sa smanjenjem fotosenzitivnosti, sa verovatnoćom P<5%, а хотя бы для одной из этих точек P<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения);

3. povećanje varijabilnosti (korigovane standardne devijacije) obrasca centralnog vidnog polja (CPSD), sa verovatnoćom P<5% при нормальном в остальных отношениях поле зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения).

Kako glaukom napreduje, promjene u središnjem vidnom polju se povećavaju i mogu se otkriti ne samo uz pomoć kompjuterske statičke perimetrije, već i kampimetrije i detaljnim pregledom odgovarajućih dijelova vidnog polja metodama kinetičke perimetrije. Često se karakteristični defekti nalaze u području koje se nalazi 10-20° od tačke fiksacije (tzv. Bjerrum zona), u obliku fokalnih ili lučnih skotoma, koji se mogu spojiti sa slijepom pjegom. Nešto rjeđe dolazi do izoliranog proširenja slijepe točke ili malih skotoma unutar 10° od mjesta fiksacije. Može se uočiti takozvani "nazalni korak", koji se manifestuje u obliku skotoma u gornjim (rjeđe, donjem nosu) dijelovima središnjeg vidnog polja, strogo ograničenog horizontalnim meridijanom (u Humphrey perimetar također se otkriva pomoću glaukomskog hemifield testa). Slična horizontalna granica često se opaža kod lučnih skotoma u Bjerrum zoni.

Procjena dinamike vidnog polja. Jedan od najvažnijih znakova progresije glaukomatoznog procesa je negativna dinamika vidnog polja. Da bi se to procijenilo, većina perimetara, uključujući standardne perimetre, sadrži posebne programe. Dovoljno potkrijepljeno prosuđivanje o prirodi promjena u vidnom polju osigurava poređenje najmanje tri, a po mogućnosti 5-6 uzastopnih mjerenja (uzimajući u obzir subjektivnost studije, uključujući „efekat učenja“). Da bi se osigurala mogućnost poređenja, sve studije moraju se izvoditi striktno po istom programu. Preporučljivo je ponoviti studije 2 puta godišnje.

Nisu razvijeni strogi kriteriji za procjenu progresije glaukoma prema vidnom polju. Međutim, smatra se da smanjenje svjetlosne osjetljivosti grupe tačaka u jednom polupolju za 5 dB ili više, odnosno jedne tačke za više od 10 dB, potvrđeno dvama uzastopnim testovima vidnog polja, ukazuje na značajno pogoršanje. Osim toga, svaki perimetar ima svoje kriterije. Na primjer, u Humphreyjevom perimetru, program Mape vjerovatnoće promjene glaukoma procjenjuje i označava posebnim simbolom svaku tačku u kojoj postoji značajno smanjenje osjetljivosti na svjetlost. Smatra se da prisustvo tri takve (iste) tačke tokom tri uzastopna pregleda jasno potvrđuje progresiju, a tokom dva pregleda služi kao osnova za pretpostavljeni zaključak.

Plavo-žuta perimetrija, takođe nazvana automatizovana perimetrija kratkih talasa (SWAP), dostupna je na standardnim i nekim drugim modernim perimetrima. Spolja se razlikuje od konvencionalne (bijelo na bijelom „bijelo-bijelo”) perimetrije samo upotrebom žute pozadine (100 cd/m?) i plavih stimulusa (maksimalno u području od 440 nm, veličine V prema Goldmanu). Međutim, ovi uvjeti stimulacije omogućavaju izolaciju i odvojenu procjenu funkcije takozvanih „plavih“ čunjeva, kao i njihovih odgovarajućih ganglijskih ćelija (male bistratificirane) i prekrivenih dijelova vidnih puteva.

Pokazalo se da plavo-žuta perimetrija omogućava najranije otkrivanje promjena vidnog polja kod glaukoma. Istovremeno, metoda je vrlo osjetljiva na defokusiranje i opacitete optičkog medija oka i stoga ima nešto manju specifičnost (pouzdanost) od konvencionalne statičke perimetrije. Povećana varijabilnost rezultata otežava procjenu progresije glaukoma. Osim toga, algoritmi koji smanjuju vrijeme istraživanja (kao što su SITA ili TOP) nisu implementirani, tako da plavo-žuta perimetrija zahtijeva značajno vrijeme, što ograničava njenu upotrebu u praksi.

Perimetrija tehnologije udvostručavanja frekvencije (FDT perimetrija) temelji se na optičkoj iluziji da crno-bijela rešetka koja se naizmjenično (mijenjajući boju crnih pruga u bijele i bijele pruge u crnu) s određenom frekvencijom stvara iluziju dvostruko veće prisutnosti. trake. Ova iluzija je korištena u originalnom uređaju - Humphrey FDT perimetru iz Carl Zeiss Meditec. Aparat ispituje centralno vidno polje od 20° (program C-20; može se proširiti dalje do 30° sa nazalne strane - program N-30). Koristi se 16 podražaja u obliku kvadrata veličine 10°, po 4 u svakom kvadrantu, a 17. u obliku kruga 5° u centru (slika 3). Trajanje stimulusa je 720 ms, prostorna frekvencija rešetke sa sinusoidnim profilom osvjetljenja je 0,25 ciklusa po stepenu, frekvencija alternacije je 25 Hz, prosječna svjetlina je 50 cd/m?. Kontrast rešetke se menja uzastopno do trenutka kada ga subjekt primeti. Baš kao i kod konvencionalne statičke perimetrije, koriste se strategije suprathreshold i threshold. Važno je da suprathreshold studija traje samo 35 s, a studija praga traje 3,5-4 minute. Brzina studije, kao i slaba ovisnost o defokusu i veličini zjenice, omogućavaju korištenje metode i uređaja za skrining studije na glaukom. Koristim dvije varijante programa skrininga C-20-1 i C-20-5, s tim što se u prvom slučaju razlikuju 99%, au drugom - 95% zdravih ljudi primjećuje rešetke na početnom nivou kontrasta. Metoda se pokazala visoko osjetljivom i specifičnom u dijagnostici glaukoma; dobra korespondencija dobijenih rezultata sa podacima konvencionalne statičke perimetrije.

Kampimetrija odnosi se na najjednostavnije i najstarije metode proučavanja vidnog polja. U našoj zemlji se široko koristio za ranu dijagnostiku glaukoma 40-70-ih godina prošlog veka.

Za izvođenje kampimetrije potrebna je ravna crna površina dimenzija 2×2 m s ravnomjernim osvjetljenjem. Pacijent se sjedi na udaljenosti od 1 m od ove ravni sa zatvorenim okom koji se ne ispituje i traži se da fiksira oznaku u obliku svjetlosnog kruga ili križa u sredini ove površine. Zatim se ispitni objekt u obliku bijelog kruga promjera 5 mm na dugačkom tamnom štapiću vodi od periferije do centra različitim meridijanima i mjesto gdje se pojavljuje oznaka obilježava se kredom ili iglom. Granice vidnog polja dobijene na ovaj način se preračunavaju u ugaone stepeni. Da biste to učinili, izmjerite udaljenost od tačke fiksiranja do oznake kredom u centimetrima i podijelite je sa 100. Ovo je tangenta ugla pod kojim pacijent vidi predmet. Zatim, koristeći logaritamske tablice, morate pronaći vrijednost odgovarajućeg ugla iz njegove tangente.

U praksi je korišten kampimetar sa dva pantografa (za desno i lijevo oko) profesora A.I. Gorban sa prozirnim kutomjerom V.S. Krasnovidov za određivanje ugaonih dimenzija skotoma bez preračunavanja i kampimetar kompanije Bausch & Lomb.

Dijagnoza kongenitalnog glaukoma.

Prilikom pregleda djeteta s kongenitalnim glaukomom treba obratiti pažnju na sljedeće znakove karakteristične za ovu bolest.

Edem rožnjače. Češće je predstavljen mikrocističnim edemom epitela, rjeđe (sa rupturama stražnje granične ploče) - izraženim edemom strome. Kongenitalni glaukom karakterizira asimetrija edema u parnim očima.

Za razlikovanje edema rožnice zbog kongenitalnog glaukoma od fiziološke opalescencije rožnice sa sličnim vanjskim znakovima (u prvim sedmicama djetetovog života), treba koristiti sljedeću tehniku. 1-2 kapi osmotskog lijeka (40% otopina glukoze, glicerin itd.) ukapaju se u konjuktivnu šupljinu oka koje se ispituje. Ako je zamućenje rožnice povezano s njenim edemom (zbog kongenitalnog glaukoma), tada će se njena gustoća smanjiti ili će zamućenje potpuno nestati. Ako se ovim postupkom ne promijeni gustoća zamućenja rožnice, onda je njegov uzrok u fiziološkoj opalescenciji rožnice novorođenčeta, koja će sama nestati za nekoliko dana.

Istezanje rožnice. Horizontalni promjer rožnice, koji prelazi 9,5 mm kod novorođenčadi i 11,5 mm kod dvogodišnje djece, ukazuje na njeno istezanje.

Razlikujte istezanje rožnjače od megalokorneje. Kod djece s kongenitalnim glaukomom, proces istezanja rožnjače obično je asimetričan u očima drugih očiju. Na njihovoj rožnici često se nalaze tragovi ruptura zadnje granične ploče (tzv. Haabove strije). Osim toga, istezanje limbusa je tipičnije za bolest o kojoj je riječ. I konačno, daljnje istezanje rožnice, zabilježeno prema rezultatima dinamičkog promatranja, naginje liječnika na dijagnozu kongenitalnog glaukoma.

Refleksna lakrimacija i fotofobija posljedica su mikroerozija epitelne površine rožnice, koje nastaju zbog sve većeg edema i buloze epitela.

Klinička refrakcija oka djeteta s kongenitalnim glaukomom često je kratkovidna. Stepen miopije se povećava kako glaukomatozni proces napreduje.

Razmatrani odnos urođenog glaukoma i miopije ima još jedan praktično značajan aspekt: ​​prilikom pregleda djece sa miopijom treba obratiti pažnju na mogućnost da imaju urođeni glaukom, što rezultira razvojem simptomatske miopije.

Povećanje dubine prednje komore, uz usporenu reakciju zjenice na svjetlost, služi kao dodatna potvrda razvoja glaukomatoznog procesa u oku.

Povećanje oftalmotonusa (ili njegova asimetrija u parnim očima) novorođenčeta ukazuje na prisutnost kongenitalnog glaukoma. Istovremeno, postaje moguće pouzdano izmjeriti intraokularni tlak kod djeteta u prvim mjesecima života samo pod anestezijom: tradicionalni palpacijski pregled IOP-a u pravilu nije informativan. Mjerenje oftalmotonusa pneumotonometrom ili IHD tonometrom je vrlo problematično zbog promijenjene elastičnosti istegnute rožnice i sklere.

Iskopavanje i “istezanje” glave optičkog živca važni su znakovi glaukomatoznog procesa i omogućavaju nam da procijenimo njegovu težinu i funkcionalne izglede za liječenje djeteta s kongenitalnim glaukomom.

Gonioskopija vam omogućava dopunu informacija dobijenih tokom kliničkog pregleda djeteta. Obično je moguće vizualizirati mezodermalno tkivo u kutu prednje komore, kao i znakove goniodisgeneze iridokornealnog ugla. Uzimajući u obzir činjenicu da je gonioskopija u male djece u većini slučajeva izvediva samo u anesteziji, preporučljivo je planirati je istovremeno s kirurškim zahvatom (usmjereno na rezultate gonioskopije).

Ehobiometrija dopunjuje informacije o napredovanju glaukomatoznog procesa bilježeći brzinu fiziološkog rasta (ili istezanja kod glaukoma) očne jabučice.

Refraktometrija također omogućava indirektnu procjenu dinamike rastezanja fibrozne kapsule oka, što se dokazuje postupnim povećanjem kliničke refrakcije oka od hipermetropije do miopije.

Općenito, razmatrana područja sveobuhvatne dijagnoze kongenitalnog glaukoma su prilično učinkovita. Od posebnog značaja u ovom slučaju je asimetrija i negativna dinamika uočenih promjena, što ukazuje u prilog glaukomu. Naravno, prilikom pregleda djece s kongenitalnim glaukomom, dijagnostičke informacije mogu dopuniti druge instrumentalne metode za procjenu IOP-a, glave optičkog živca i drugih struktura vidnog organa. Međutim, kod male djece primjenjuju se samo pod anestezijom i stoga zahtijevaju opravdanje za njihovu upotrebu.

Online pitanje za oftalmologa - doktor će odgovoriti na sva vaša pitanja o dijagnozi i liječenju glaukoma u roku od sat vremena.

• Dijagnoza glaukoma

  _____________________________________________

  * „Perikom“ je hemisfera sa ukupnim brojem prikazanih test objekata – 206 (centralno vidno polje – 152, periferno – 74). Aparat ima sledeće istraživačke programe: “centralno vidno polje”, “totalna perimetrija”, “glaukom”, “periferno vidno polje”, “makula”, “specijalni skrining” itd. Za prva tri programa možete odaberite obim studije: „brzi skrining“ (volumen studije je oko 30% ukupne zapremine test objekata u odabranom režimu); „smanjeni skrining” (oko 70% ukupnog volumena); “svi bodovi” (100%). Osim toga, program „posebnog skrininga“ predlaže sljedeće proširenje sprovedenih studija: „nazalna granica“, „parcentralni fokalni i lučni skotomi“, „nosni korak“, „temporalni defekt“, „proučavanje slijepe tačke“.

  _______________________________________________

  Medline pretraga

Anamnestički podaci o djetetu i njegovom očnom oboljenju dobijaju se uglavnom intervjuisanjem roditelja, često majke ili osobe koja brine o djetetu. Informacije dobijene od samog bolesnog djeteta rijetko se uzimaju u obzir, jer djeca ne znaju uvijek ispravno procijeniti svoje bolne senzacije, lako su sugestivne i ponekad mogu namjerno dovesti doktora u zabludu.

Prije svega, potrebno je saznati šta je navelo roditelje da se obrate ljekaru, kada su kod djeteta uočeni prvi znaci poremećaja vida ili očne bolesti, kako su se manifestirali, koji je njihov navodni uzrok, da li je bilo slične ili bilo koje druge očne bolesti prije, ako ih je bilo, zatim da li je provedeno njihovo liječenje, šta je bilo, koliko je bilo efikasno. Na osnovu odgovora na ova pitanja, doktor ostavlja prvi utisak o djetetovom oboljenju oka i provodi dalje ispitivanje na ciljaniji način. Dakle, ako je razlog za kontaktiranje liječnika ozljeda oka kod djeteta, onda morate saznati pod kojim okolnostima je do toga došlo.

U slučajevima urođenih ili rano stečenih bolesti očiju kod djeteta, posebno ako se sumnja na njihovu nasljednu prirodu, može biti potrebna detaljna porodična anamneza. Lekar mora da utvrdi da li su slične bolesti u porodici ranije primećene, u kojim generacijama i kod koga tačno, u kom uzrastu su te bolesti počele da se razvijaju.

Ako sumnjate na zaraznu bolest oko, važno je saznati da li postoje slične bolesti u porodici, stanu ili grupi u kojoj se dijete nalazi. Ako se stekne utisak da je oštećenje vida djeteta povezano sa vidnim radom, onda je potrebno dobiti informacije o njegovoj prirodi, trajanju, higijenskim uvjetima i tri osjeta koja se javljaju.

Uzimanje anamneze kod odraslog pacijenta

Prilikom prikupljanja anamneze od odraslog pacijenta, također morate biti oprezni, jer Pacijenti su često skloni prešutjeti informacije koje su po njihovom mišljenju „nevažne“.

• Trajno oštećenje vida
• Većina problema se odnosi na nedostatak jasnoće vida.U osnovi, gotovo svima su potrebne naočale da bi postigao najbolji vid, a oftalmolozi pola svog vremena provode u pronalaženju prave korekcije vida.
• Katarakta, ili zamućenje sočiva, pogoršava vid kod polovine ljudi starijih od 50 godina.
• Danas više od 230 miliona ljudi na planeti pati od dijabetesa, što je otprilike 6% odrasle populacije na planeti.Dijabetička retinopatija se javlja kod 90% pacijenata sa dijabetesom.
• AMD uzrokuje gubitak centralnog vida i vodeći je uzrok sljepoće kod ljudi starijih od 60 godina.
• Glaukom je bolest povezana s povećanim intraokularnim tlakom (IOP), što dovodi do oštećenja vidnog živca. Prvo dolazi do gubitka perifernog vida; Često je bolest praktički asimptomatska.
• Privremeni gubitak vida ne duže od pola sata sa mogućim bljeskovima svjetlosti
• Nakon 45 godina može nastati situacija kada mikroembolija iz arteriosklerotičnih plakova, prolaskom kroz žile oka ili moždanu koru odgovornu za vid, uzrokuje privremeno pogoršanje vizualne percepcije. Kod mladih ljudi, ovo može biti uzrokovano migrenom izazvanim arterijskim spazmom.
• Leteće muhe
• Skoro svako može s vremena na vrijeme vidjeti mrlje koje se pokreću uzrokovane suspendiranim česticama u staklastom tijelu. Ova pojava je fiziološka, ​​iako ponekad uzrok može biti mikrohemoragija, ablacija retine ili drugi ozbiljni poremećaji.
• Bljeskovi svjetlosti
• Takvi bljeskovi mogu biti uzrokovani iznenadnim pritiskom staklastog tijela na mrežnicu i povećanjem IOP-a, a ponekad su povezani sa stvaranjem perforiranih suza retine ili odvajanjem retine. Potezi vizualnog centra okcipitalnog korteksa obično su ishemijski i uzrokuju sistematičnije nazubljene svjetleće linije.
• Niktalopija
• Niktalopija obično ukazuje da je vrijeme da promijenite naočare; također se često povezuje s godinama i kataraktom.
• U rijetkim slučajevima, uzrok može biti pigmentna degeneracija retine i nedostatak vitamina A.
• Diplopija
• Strabizam, koji pogađa 4% populacije, je stanje u kojem oba oka nisu usmjerena u istom smjeru; binokularna diplopija nestaje ako se jedno oko zatvori.
• Kod osoba bez strabizma, diplopija može biti uzrokovana histerijom (histerična neuroza) ili prisustvom u jednom oku neprozirnog područja koje raspršuje zrake; ne nestaje kada se drugo oko zatvori (monokularna diplopija)
• fotofobija (fotofobija)
• To je prilično uobičajeno stanje za koje se propisuju zatamnjene leće, ali ponekad fotofobija može biti uzrokovana upalom oka ili mozga;unutrašnja refleksija svjetlosti u slučaju svijetlo pigmentiranih ili albino očiju;
• Svrab
• Većina slučajeva uzrokovana je alergijama ili sindromom suhog oka, koji pogađa 30% starijih ljudi
• Glavobolja
• Glavobolje uzrokovane zamagljenim vidom ili neravnotežom očnih mišića pogoršavaju se naprezanjem očiju.
• Visok krvni pritisak je uzrok 80-90% glavobolja. Raste od uzbuđenja, glavobolje su praćene bolovima u vratu i sljepoočnicama.
• 10% stanovništva pati od migrene. Ljudi doživljavaju jake, ponavljajuće, pritiskajuće glavobolje koje su praćene mučninom, zamagljenim vidom i cik-cak bljeskovima svjetlosti. Pacijentu je potreban odmor, nakon čega bol obično nestaje.
• Sinusitis uzrokuje tup bol u predjelu očiju, a također uzrokuje povećanu osjetljivost na mjestima iznad sinusa. Može biti praćen začepljenjem nosa; može postojati istorija alergija, koje se ublažavaju dekongestivima.
• Arteritis divovskih ćelija, koji se razvija kod starijih ljudi, može uzrokovati glavobolju, gubitak vida, bol pri žvakanju, artritis, gubitak težine i slabost. Dijagnoza se potvrđuje brzinom sedimentacije eritrocita iznad 40 mm/h. Velike doze steroida moraju se odmah koristiti, inače može doći do sljepoće ili smrti.

Također je potrebno ispitati pacijenta o prisutnosti uobičajenih bolesti, kao što su dijabetes melitus, bolesti štitne žlijezde, kao i uzimanje lijekova.

Eksterni pregled

Vanjski, odnosno vanjski pregled počinje procjenom izgleda i stanja pacijentovog lica, položaja njegovih očiju i pomoćnog aparata. Da biste to učinili, pacijentovo lice je dobro osvijetljeno stolnom lampom koja stoji lijevo i ispred njega.

Pregled organa vida provodi se u određenom slijedu, obično na osnovu principa anatomske lokacije njegovih pojedinačnih dijelova. Tokom čitavog oftalmološkog pregleda sa djetetom treba voditi miran, apstraktan, zabavan razgovor (o porodici, školi, igricama, knjigama, prijateljima itd.).

Inspekcija počinje definicijom lokacija i pokretljivost očnih kapaka . Promjene na koži očnih kapaka (hiperemija, potkožna krvarenja, edem, infiltracija) i rubova kapaka (rast trepavica, ljuskica i ljuskica u podnožju trepavica, ulceracije, ciste, nevusi itd.) treba poništiti. . Obično su očni kapci usko uz očnu jabučicu, ali kao rezultat različitih patoloških procesa može doći do everzije ili inverzije očnih kapaka. Obratite pažnju na prisustvo i prirodu rasta trepavica.

Podizanjem gornjeg kapka i pomicanjem donjeg kapka prema dolje odredite ozbiljnost suznih otvora, njihov položaj u odnosu na jezero suza. Pritiskom na područje suznih kanalića ili suzne vrećice otkriva se moguće ispuštanje patološkog sadržaja kanalića i suzne vrećice kroz suzne otvore. Podižući gornji kapak prema gore i prema van i pozivajući dijete da pogleda vrh svog nosa, pregledajte palpebralni dio suzne žlijezde.

Određuje se potpunost i gustina zatvaranja palpebralne fisure. Zatim izvedite pregled konjunktivalne vrećice , prvenstveno radi utvrđivanja mogućeg skraćivanja lukova, tumora i sl. Pregled se vrši podizanjem gornjeg i uvlačenjem donjeg kapka. Uzastopno se pregledaju konjunktiva očnih kapaka, prelazni nabor, područja suzne vrećice i očne jabučice. Normalno, konjunktiva svih njenih dijelova je glatka, sjajna, vlažna, blijedoružičasta, osjetljiva na nježan dodir komadića vate ili dlake.

Zatim odredite stanje očnih jabučica, njihovu veličinu, oblik i položaj u orbiti. Može se primijetiti nistagmus (nehotični ritmični pokreti očnih jabučica), pomicanje oka prema naprijed (egzoftalmus) ili prema naprijed (enoftalmus). Najčešća devijacija očnih jabučica prema unutra ili prema van je strabizam. Određuje se opseg pokreta očne jabučice u svim smjerovima. Prilikom pregleda očnih jabučica obratite posebnu pažnju na boja bjeloočnice(treba da bude bela ili blago plavkasta) i prozirnost, spekularnost, sjaj i vlažnost rožnjače, kao i izgled i veličina limbusa. Limb obično ima glatku površinu i sivkastu boju, širine mu je 1-1,5 mm, a kod raznih vrsta patologije ili kongenitalnih anomalija, limbus ima drugu boju (smeđkast itd.) i velike je veličine, njegova površina je kvrgav.

Pregled sa bočnim osvjetljenjem. Pregled sa bočnim osvjetljenjem je neophodan za detaljniji pregled (stanje ruba kapka, spojnih tačaka, sluznice (konjunktiva), sklere, limbusa i rožnjače. Osim toga, važno je utvrditi stanje prednje očne komore, šarenice i zjenicu.Pregled je najbolje obaviti u zamračenoj prostoriji.Lampa se postavlja lijevo i ispred ispitanika, osvjetljava lice i područje očne jabučice.Tokom pregleda ljekar usmjerava fokusirani snop svjetlosti od lampe do ostatka oka pomoću sočiva (povećala) snage 13,0 ili 20,0 dioptrija, držeći ga u desnoj ruci na udaljenosti od 7-10 cm od oka subjekta.

Sluzokoža donjeg kapka a forniks je dostupan za pregled povlačenjem ruba donjeg kapka prema dolje i gornjeg kapka prema gore, dok pacijent mora gledati gore ili dolje. Obratite pažnju na boju, površinu (folikuli, papile, polipozne izrasline), pokretljivost, transiluminaciju kanala tarzalnih (meibomskih) žlijezda, prisustvo otoka, infiltracije, promjene ožiljaka, strana tijela, filmove, iscjedak, itd. Detaljno pregled konjunktive gornjeg kapka izvršeno nakon njegove everzije. Za pregled sluznice gornjeg forniksa, koja je nevidljiva pri normalnoj inverziji, potrebno je lagano pritisnuti očnu jabučicu kroz donji kapak sa obrnutim kapkom.

Gledam okolo sluzokože očne jabučice, obratite pažnju na stanje njegovih krvnih žila, vlažnost, sjaj, prozirnost, pokretljivost, prisustvo edema, novotvorina, ožiljnih promjena, pigmentacije itd. Bijela ili plavkasta sklera obično sija kroz normalnu sluznicu.

• može biti proširen (sa glaukomom),
• zgusnuti
• infiltrirani (sa trahomom, proljetnim katarom),
• Žile iz konjunktive mogu ući u limbus (sa trahomom, skrofulozom itd.).

Koristeći žarišno osvjetljenje, posebno je potrebno odrediti prozirnost (sjaj, oblik i veličinu) rožnjače, budući da se oni mogu dramatično promijeniti kod upale (keratitisa), distrofija, ozljeda i tumora. stanje prednje komore (dubina, ujednačenost, prozirnost), šarenice (boja, šara, žile) i zjenice (reakcija, konture, veličina, boja).

Pregled očiju male djece s teškim blefarospazmom moguć je samo otvaranjem palpebralne pukotine pomoću podizača očnih kapaka. Medicinska sestra, koja sjeda dijete na koljena, jednom rukom drži njegovo tijelo i ruke, drugom glavu i pritišće djetetove noge između njegovih koljena. Podizač očnih kapaka se ubacuje ispod gornjeg i donjeg kapka.

Kombinovani pregled . Pregled kombinovanom metodom neophodan je da bi se identifikovale suptilnije promene na ivicama kapaka, suznih otvora, limbusa, rožnice, prednje očne komore, šarenice, sočiva i zjenice. Metoda se sastoji od bočnog osvjetljenja oka i pregleda osvijetljenog područja kroz ručnu ili binokularnu lupu.

Kombinirana metoda vam omogućava da otkrijete suptilne promjene u obliku, prozirnosti, zrcalisti i vlažnosti rožnice, odredite trajanje upalnih infiltrata, njihov oblik, dubinu lokacije, područja ulceracije, urastanje krvnih žila u limbus i rožnjače. Ovom metodom mogu se precipitati na zadnjoj površini rožnice, zamućenje vlage u prednjoj komori, novonastali krvni sudovi, atrofične i druge promene na šarenici i zeničnom zoni, kao i zamućenje sočiva, njegovo iščašenje pa čak i odsustvo biti otkriven.

Proučavanje reakcije zjenica na svjetlost. Postoje direktne i prijateljske reakcije učenika na svjetlost. Direktna reakcija se određuje naizmjeničnim osvjetljavanjem područja zjenice jednog ili drugog oka bilo kojim izvorom svjetlosti. Utvrđivanje aktivnosti zjeničke reakcije najbolje se vrši u zamračenoj prostoriji. Najlakši način da odredite direktnu reakciju zenica na svjetlost je da dlanom pokrijete desno ili lijevo oko na nekoliko sekundi i brzo ga otvorite. Pod dlanom (u mraku) zjenica se donekle širi, a kada se otvori, brzo se sužava.

Prijateljska reakcija zjenice desnog oka određuje se kada je lijevo oko osvijetljeno i obrnuto. Važnija za utvrđivanje prisustva vida je direktna reakcija zjenice. Prisustvo reakcije na svjetlost svake zjenice posebno ukazuje da subjekt vidi i desnim i lijevim okom. Živost (brzina) zjeničke reakcije indirektno karakterizira ne samo prisutnost, već i kvalitet vida. Određivanje reakcija zjenica na svjetlo važno je za dijagnosticiranje stražnjih priraslica šarenice kod uveitisa, njenog oštećenja kod kontuzija itd.

Reakcije zjenica mogu se ispitati i snimiti pomoću posebnih uređaja - pupilografa. Ovakve studije se najčešće provode u neurološkim, neurohirurškim i psihijatrijskim klinikama radi topikalne dijagnostike patologije, procjene dinamike procesa i efikasnosti liječenja.

Biomikroskopija

Biomikroskopski pregled oka vrši se pomoću prorezne lampe, koja je kombinacija binokularnog mikroskopa sa iluminatorom. On osvjetljava dio oka koji se ispituje prorezom svjetlosti, omogućavajući da se dobije optički dio rožnjače, sočiva i staklastog tijela. Mogu se dobiti i vertikalni i horizontalni prorezi različite debljine (0,06-8 mm) i dužine.

Uz pomoć prorezne lampe možete izvesti biomikrooftalmoskopiju uvođenjem divergentnog sočiva optičke snage 60 dioptrija, koja neutralizira optički sustav oka.

Kod biomikroskopije oka koriste se različite vrste osvjetljenja: difuzno, direktno žarište, indirektno (proučavanje tamnog polja), varijabilno (kombinacija direktnog žarišta s indirektnim); Studija se također provodi u propuštenoj svjetlosti i metodom polja zrcala.

Infracrvene konsultacije omogućavaju pregled prednje komore, šarenice i zjenice sa zamućenom rožnicom. Prorezana lampa može biti dopunjena apalacionim tonometrom, koji se može koristiti za mjerenje pravog i tonometrijskog intraokularnog tlaka.

Biomikroskopski pregled male djece (do 2-3 godine), kao i nemirne starije djece, provodi se u stanju dubokog fiziološkog ili narkotičnog sna, dakle u vodoravnom položaju djeteta. U ovom slučaju je nemoguće koristiti konvencionalne prorezne lampe, koje omogućavaju da se pregled obavlja samo u uspravnom položaju pacijenta. U ovim slučajevima može se koristiti električni oftalmoskop Skepens na glavi, koji omogućava binokularnu stereoskopsku oftalmoskopiju u obrnutom pogledu.

Tokom biomikroskopije, oči prate određeni niz. Pregled konjunktive važan je za dijagnosticiranje njegovih upalnih ili distrofičnih stanja. Prorezna lampa vam omogućava da pregledate epitel, stražnju graničnu ploču, endotel i stromu rožnice, procijenite debljinu rožnice, prisutnost edema, upalnih posttraumatskih i distrofičnih promjena, kao i dubinu lezije, i razlikuju površinsku od duboke vaskularizacije. Biomikroskopija omogućava ispitivanje najmanjih naslaga na stražnjoj površini rožnice i detaljno proučavanje prirode precipitata. Ako postoje posttraumatski ožiljci, njihovo stanje se detaljno ispituje (veličina, intenzitet, prianjanje na okolna tkiva).

Dubina se može mjeriti pomoću prorezne lampe prednja komora , utvrditi blage zamućenosti očne vodice (Tyndallov fenomen), utvrditi prisustvo krvi, eksudata, gnoja u njoj, pregledati šarenicu, utvrditi obim i prirodu njenih upalnih, distrofičnih i posttraumatskih promjena.

Biomikroskopija sočiva Preporučljivo je izvoditi difuznim i direktnim žarišnim osvjetljenjem u propuštenom svjetlu i u polju ogledala sa maksimalno proširenom zjenicom midrijatskim putem. Biomikroskopija vam omogućava da utvrdite položaj sočiva, procenite njegovu debljinu, identifikujući sferofakiju ili fenomen delimične resorpcije sočiva. Metoda omogućava dijagnosticiranje promjena u zakrivljenosti (lentikonus, lentiglobus, sferofakija), koloboma, zamućenja sočiva, određivanje njihove veličine, intenziteta i lokacije, kao i pregled prednje i stražnje kapsule.

Pregled staklastog tela provodi se sa što je moguće više proširenom zjenicom, uz korištenje direktnog fokalnog osvjetljenja ili pregleda tamnog polja. Divergentno sočivo se koristi za pregled zadnje trećine staklastog tijela. Biomikroskopski pregled staklastog tijela omogućava otkrivanje i detaljno ispitivanje promjena u njegovoj strukturi tijekom različitih patoloških procesa distrofične, upalne i traumatske prirode (zamućenost, krvarenje).

Ispitivanje transmitovanog svjetla

Pregled u propuštenom svetlu je neophodan za procenu stanja: dublje ležećih delova (struktura) oka – sočiva i staklastog tela, kao i za približan sud o stanju očnog dna. Izvor svjetlosti (matirana električna lampa 60-100 W) nalazi se lijevo i iza pacijenta. Doktor, koristeći oftalmoskopsko ogledalo, koje postavlja ispred oka, usmjerava snopove svjetlosti u zjenicu pacijenta.

Kroz otvor oftalmoskopa, uz prozirnost medija oka, vidljiv je ujednačen crveni sjaj zenice. Ako postoje opaciteti duž putanje svjetlosnog snopa, oni se određuju u obliku tamnih mrlja različitih oblika i veličina na pozadini crvene zjenice. Dubina zamućenja određuje se pomicanjem pacijentovog pogleda. Opaciteti koji se nalaze u prednjim slojevima sočiva pomiču se u smjeru kretanja oka; oni koji se nalaze u stražnjim slojevima pomiču se u suprotnom smjeru.

Oftalmoskopija može biti direktna ili reverzna. Reverzna oftalmoskopija vrši se u zamračenoj prostoriji pomoću oftalmoskopskog ogledala i lupe snage 13,0 dioptrije, koja se postavlja ispred oka pacijenta na udaljenosti od 7-8 cm. Doista, doktor vidi obrnutu sliku fundusa. , uvećan otprilike 5 puta, kao da visi u zraku na udaljenosti od 5-7 cm ispred lupe. Da bi se pregledalo veliko područje fundusa, ako nema kontraindikacija, prvo se proširuje zjenica ispitanika. Prilikom reverzne oftalmoskopije uzastopno se pregledaju optički disk (granice, boja), makularno područje, centralna fovea, sudovi retine i periferija fundusa.

Direktna oftalmoskopija izvršeno radi detaljnog i temeljnog proučavanja promjena na očnom dnu. Za njegovo izvođenje koriste se različiti ručni električni oftalmoskopi koji daju povećanje od 13-15 puta. Pogodno je provesti studiju s proširenom zenicom.

Oftalmokromoskopija prema Vodovozovu ima važnu osobinu da je uz njegovu pomoć moguće identificirati promjene na različitim dijelovima očnog dna koje se ne otkrivaju direktnom i reverznom oftalmoskopijom. To se postiže uvođenjem nekoliko svjetlosnih filtera (crveni, žuti, zeleni, ljubičasti) u sistem električnog oftalmoskopa. Pravila korištenja različitih svjetlosnih filtera detaljno su opisana u uputama za oftalmoskop, kao i u atlasu oftalmokromoskopije.

Gonioskopija

Gonioskopija je proučavanje iridokornealnog ugla (ugla prednje komore) pomoću sočiva za gonioskopiju i prorezne lampe, zbog činjenice da se ogledala u njima nalaze pod različitim uglovima u odnosu na os oka, moguće je pregledati iridokornealnu ugao, cilijarno tijelo i periferni dijelovi retine.

Prije pregleda radi se epibulbarna anestezija oka pacijenta (tri puta se u konjunktivalnu vrećicu ubrizgava 0,5% otopina dikaina). Pacijent se sjedi kod prorezne lampe, a glava mu je fiksirana na postolju. Nakon otvaranja palpebralne pukotine oka koje se ispituje, sočivo se postavlja na rožnicu pacijenta. Sočivo se drži palcem i kažiprstom lijeve ruke, a iluminatorom i mikroskopom prorezane lampe upravlja se desnom rukom, fokusirajući.

Prvo, iridokornealni ugao se ispituje u difuznom svetlu. Da bi se izvršila njegova detaljna studija, koristi se žarišno osvjetljenje proreza i povećanje od 18-20x. Na kraju studije, kako bi se uklonio sočivo, od pacijenta se traži da pogleda dolje i zatvori oči, što će izbjeći neugodne senzacije zbog "sisanja" sočiva u oko.

Kod male djece (mlađe od 3 godine, a često i kod starije), zbog nemirnog ponašanja, izvođenje gonioskopije je povezano sa značajnim poteškoćama, pa se studija izvodi samo u anesteziji.

Gonioskopija vam omogućava da odredite oblik iridokornealnog kuta (široki, srednje širok, uski, zatvoren), ispitate njegove identifikacijske zone, a također identificirate različite patološke promjene u iridokornealnom kutu:

• prisustvo mezodermalnog embrionalnog tkiva,
• prednji spoj irisa,
• nedostatak zonske diferencijacije kod kongenitalnog glaukoma;
• sužavanje ili zatvaranje ugla kod sekundarnog glaukoma različitog porijekla;
• prisustvo novoformiranog tkiva u tumorima šarenice i cilijarnog tijela itd.

IOP studija

Tonometriji može prethoditi približno palpaciono određivanje intraokularnog pritiska. Kod male djece (do 3 godine) metoda je praktično jedina moguća za procjenu oftalmotonusa u ambulantnim uvjetima.

Intraokularni tlak se određuje pomoću posebnih uređaja - tonometara. Na osnovu oblika deformacije rožnice u području njenog kontakta s površinom tonometra, razlikuju se metode aplanacijske i otiske tonometrije. Kod aplanacijske tonometrije dolazi do spljoštenja rožnice, a kod otiske tonometrije ona se utiskuje štapom (klipom) uređaja.

U Rusiji se najviše koristi Maklakov tonometar (tip aplanacije). Proizvodi se u obliku seta tonometara različitih težina (5,0; 7,5; 10,0; 15,0 g). Za određivanje pravog intraokularnog tlaka i koeficijenta rigidnosti membrana očne jabučice koristi se aplanacijski tonometar u obliku nastavka na proreznu lampu. Praktično se ne koristi u dječjoj oftalmološkoj praksi.

Tonometrija kod djece mlađe od 3 godine i nemirne starije djece (4-5 godina) se izvodi u bolnici u uslovima dubokog fiziološkog sna, pod anestezijom ili uz premedikaciju. Upotreba tableta za spavanje, sedativa i analgetika nema značajan utjecaj na nivo oftalmotonusa, smanjujući ga za najviše 2-3 mm.

Pneutonometrija (beskontaktna tonometrija) zasniva se na sljedećem principu: pomoću struje zraka, rožnjača se izravnava, a zatim se pomoću posebnog optičkog senzora mjeri vrijeme za koje se rožnjača vraća u prvobitni položaj. Uređaj ovu vrijednost pretvara u milimetre žive.

Postupak traje samo nekoliko sekundi. Provodi se automatski: pacijent fiksira glavu u poseban uređaj, gleda u svjetleću tačku, širom otvarajući oči i zadržavajući pogled. Iz uređaja se dovodi isprekidani protok vazduha (percipira se kao pucanje) - i skoro odmah kompjuter daje lekaru potrebne brojeve.

Elastotonometrija - metoda za određivanje reakcije očnih membrana pri mjerenju oftalmotonusa tonometrima različite težine.

Tonography - metoda za proučavanje promjena u nivou očne vodice sa grafičkim snimanjem intraokularnog tlaka. Omogućujući otkrivanje smetnji u oticanju intraokularne tečnosti, metoda je od velike važnosti u dijagnostici i procjeni efikasnosti liječenja glaukoma, uključujući i kongenitalne.

Suština tonografije je da se na osnovu rezultata proširene tonometrije, koja se obično izvodi u trajanju od 4 minuta, izračunavaju glavni pokazatelji hidrodinamike oka: koeficijent lakoće odliva (C) i minutni volumen oka. očna vodica (F). Koeficijent lakoće istjecanja pokazuje koliko intraokularne tekućine (u kubnim milimetrima) istječe iz oka u minuti za svaki milimetar živnog tlaka filtriranja. Studija se izvodi pomoću elektronskog tonografa ili se koriste pojednostavljene metode tonografije.

Tehnika istraživanja pomoću Nesterovljevog elektronskog tonografa. Studija se izvodi tako da pacijent leži na leđima. Nakon epibulbarne anestezije 0,5% otopinom dikaina, plastični prsten se ubacuje iza očnih kapaka i na rožnicu se ugrađuje tonografski senzor. Promjene intraokularnog tlaka se grafički bilježe 4 minute.

Na osnovu tonografske krive i rezultata preliminarne kalibracije uređaja, pomoću posebnih tabela određuju se pravi intraokularni pritisak (P 0), srednji tonometrijski pritisak (P t) i zapremina istisnute tečnosti iz oka. Zatim se pomoću posebnih formula izračunavaju koeficijent odljeva (C) i minutni volumen intraokularne tekućine (F). Glavni pokazatelji hidrodinamike mogu se odrediti bez proračuna, već pomoću posebnih tablica.

Pojednostavljene metode tonografije

1. Intraokularni pritisak se meri Maklakov tonometrom od 10 g. Nakon kompresije oka u trajanju od 3 minuta sa sklerokompresorom težine 15 g, ponovo se meri oftalmotonus. Pogoršanje odljeva intraokularne tekućine procjenjuje se na osnovu nivoa intraokularnog pritiska nakon kompresije.
2. Intraokularni pritisak se dva puta meri Maklakov tonometrom od 5 i 15 g. Zatim se tonometar težine 15 g ugrađuje na rožnjaču na 4 minuta, nakon čega se meri oftalmotonus. Na osnovu razlike u promjerima krugova za spljoštavanje prije i nakon kompresije, F se određuje i izračunava iz tablice.
3. Grantova pojednostavljena tonografska metoda: nakon epibulbarne anestezije, instalirati Schiotz tonometar na centar rožnjače i izmjeriti intraokularni tlak (P 1). Bez skidanja tonometra tokom 4 minuta, ponovo se meri oftalmotonus (P 2). Hidrodinamički pokazatelji i koeficijent se izračunavaju korištenjem Friedenwaldove tablice.

Tonografija kod djece mlađe od 3-5 godina se izvodi u anesteziji. Prilikom interpretacije rezultata tonografije kod djece s kongenitalnim glaukomom javljaju se određene poteškoće zbog promjene veličine i zakrivljenosti rožnice, kao i zbog mogućnosti nekog utjecaja anestetika na hidrodinamičke parametre. Najosjetljiviji test za hidroftalmus je Beckerov indeks, koji obično ne prelazi 100.

Većina anestetika, uključujući fluorotan, smanjuje intraokularni pritisak. Prilikom procjene podataka dobivenih proučavanjem oftalmotonusa pod anestezijom treba uzeti u obzir mogućnost blagog smanjenja intraokularnog tlaka. Prilikom procjene rezultata studija provedenih kod djece, mora se uzeti u obzir i stanje prednjeg segmenta oka: povećanje ili smanjenje rožnice, njeno spljoštenje može utjecati na oftalmotonus. Osim toga, rezultati tonometrije moraju se uporediti sa starosnim normama. Kod djece mlađe od 3 godine, posebno u prvoj godini života, normalan nivo oftalmotonusa je 1,5-2,0 mm viši u odnosu na stariju djecu.

Treba imati na umu da se kod zdrave djece mlađe od 3 godine, posebno u prvoj godini života, pokazatelji hidrodinamike oka razlikuju od onih kod starije djece. Kod djece prve godine života P o u prosjeku iznosi 18,08 mm Hg. Art., C - 0,49 mm 3 /min, F - 4,74 mm 3 /min. Kod odraslih, ove brojke su 15,0-17,0, respektivno; 0,29-0,31; 2.0.

Keratometrija

Keratometrija se već koristi prilikom pregleda organa vida djeteta u porodilištu. Ovo je neophodno za rano otkrivanje kongenitalnog glaukoma. Keratometrija, koju može raditi gotovo svatko, temelji se na mjerenju horizontalne veličine rožnice pomoću ravnala s milimetarskim podjelama ili trake lista iz kvadratne bilježnice. Postavljanjem ravnala što bliže, na primjer, desnom oku djeteta, doktor određuje podjelu na lenjiru koja odgovara temporalnoj ivici rožnjače, zatvarajući njegovo desno oko, a koja odgovara ivici nosa, zatvarajući lijevo oko. Isto treba učiniti kada se „traka ćelija“ prinese oku (širina svake ćelije je 5 mm).

Prilikom izvođenja keratometrije potrebno je zapamtiti starosne norme za horizontalnu veličinu rožnice:

• kod novorođenčeta 9 mm,
• kod petogodišnjeg deteta 10 mm,
• kod odrasle osobe iznosi oko 11 mm.

Dakle, ako se kod novorođenčeta uklapa u dvije ćelije trake papira i ostane mali razmak, onda je to normalno, ali ako prelazi dvije ćelije, onda je moguća patologija. Za preciznije mjerenje promjera rožnice predloženi su uređaji - keratometar, fotokeratometar.

Treba napomenuti da je prilikom pregleda rožnice važno odrediti ne samo njenu transparentnost, osjetljivost, integritet i veličinu, već i njenu sferičnost. Ovo istraživanje je postalo posebno važno posljednjih godina zbog sve većeg širenja kontaktne korekcije vida.

Za određivanje sferičnosti rožnice trenutno se koristi

Svaka bolest zahtijeva detaljnu studiju, a patologije larinksa nisu izuzetak. Pregled larinksa važan je proces za postavljanje tačne dijagnoze i propisivanje potrebnog liječenja. Postoje različite metode za dijagnosticiranje ovog organa, od kojih je glavna laringoskopija.

Direktna i indirektna laringoskopija

Postupak se provodi pomoću posebnog uređaja - laringoskopa, koji detaljno prikazuje stanje grkljana i glasnih žica. Laringoskopija može biti dva tipa:

• ravno;
• indirektno.

Direktna laringoskopija se izvodi pomoću laringoskopa sa fleksibilnim vlaknima, koji se ubacuje u lumen larinksa. Endoskopska oprema se može rjeđe koristiti, ovaj instrument je krut i po pravilu se koristi samo u vrijeme operacije. Pregled se obavlja kroz nos. Nekoliko dana prije zahvata od pacijenta se traži da uzme određene lijekove koji suzbijaju lučenje sluzi. Prije samog zahvata grlo se poprska anestetikom, a u nos se nakapaju vazokonstriktorne kapi kako bi se izbjegle ozljede.

Indirektna laringoskopija – ovaj pregled larinksa vrši se postavljanjem posebnog ogledala u grlo. Drugo reflektirajuće ogledalo nalazi se na glavi otorinolaringologa, što omogućava da se lumen larinksa reflektira i osvijetli. Ova metoda se izuzetno rijetko koristi u modernoj otorinolaringologiji, prednost se daje direktnoj laringoskopiji. Sam pregled se obavlja u roku od pet minuta, pacijent je u sjedećem položaju, faringealna šupljina se prska anestetikom kako bi se otklonio nagon za usta, nakon čega se u nju stavlja ogledalo. Za pregled glasnih žica od pacijenta se traži da izgovori glas "a" na produženi način.

Postoji još jedna vrsta laringoskopije - ovo je rigidni pregled. Ovaj zahvat je prilično težak za izvođenje, radi se u općoj anesteziji i traje oko pola sata. Fibrolaringoskop se ubacuje u faringealnu šupljinu i počinje pregled. Rigidna laringoskopija omogućava ne samo ispitivanje stanja larinksa i glasnih žica, već i uzimanje uzorka materijala za biopsiju ili uklanjanje postojećih polipa. Nakon zahvata pacijentu se stavlja vrećica s ledom na vrat kako bi se spriječilo oticanje larinksa. Ako je urađena biopsija, sputum pomiješan s krvlju može izaći u roku od nekoliko dana; to je normalno.

Laringoskopija ili fiberoskopija vam omogućava da identificirate sljedeće patološke procese:

• neoplazme u larinksu, a biopsija već može otkriti benigni ili maligni proces;
• upala sluznice ždrijela i larinksa;
• Fibroskopija će takođe pomoći da se vidi prisustvo stranih tela u ždrelu;
• papilomi, čvorovi i druge formacije na glasnim žicama.

Komplikacije sa fiberoskopijom

Pregled larinksa na ovaj način može izazvati određene komplikacije. Bez obzira kojom vrstom laringoskopije je pregledan larinks, može doći do otoka ovog organa, a uz to i poremećaja respiratorne funkcije. Rizik je posebno visok kod osoba s polipima na glasnim žicama, tumorom u larinksu i teškom upalom epiglotisa. Ako se razvije asfiksija, potrebna je hitna traheotomija, zahvat tokom kojeg se pravi mali rez na vratu i ubacuje se posebna cijev koja omogućava disanje.

faringoskopija

Takav postupak kao što je faringoskopija poznat je apsolutno svima od djetinjstva. Ovo je lekarski pregled sluzokože grla. Faringoskopija ne zahtijeva preliminarnu pripremu, već se izvodi pomoću frontalnog reflektora. Takve metode pregleda ždrijela poznate su ne samo otorinolaringologu, već i pedijatru i terapeutu. Tehnika vam omogućava da pregledate gornji, donji i srednji dio ždrijela. IN
Ovisno o tome koji dio treba pregledati, razlikuju se sljedeće vrste faringoskopije:

• stražnja rinoskopija (nosni dio);
• mezofaringoskopija (direktno grlo ili srednji dio);
• hipofaringoskopija (donji ždrijelo).

Prednost faringoskopije je odsustvo bilo kakvih kontraindikacija ili komplikacija nakon zahvata. Maksimum koji se može javiti je manja iritacija sluzokože, koja nestaje sama od sebe nakon nekoliko sati. Nedostatak faringoskopije je nemogućnost pregleda dijelova larinksa i po potrebi biopsije, kao što je to moguće endoskopskim metodama.

Kompjuterska tomografija i MRI

CT skeniranje larinksa jedna je od najinformativnijih metoda istraživanja. Kompjuterski dijelovi vam omogućavaju da dobijete sloj po sloj sliku svih anatomskih struktura u vratu: larinksa, štitne žlijezde, jednjaka. Kompjuterska tomografija može otkriti:

• razne ozljede i ozljede larinksa;
• patološke promjene u limfnim čvorovima na vratu;
• prisutnost gušavosti u tkivima štitne žlijezde;
• prisutnost različitih neoplazmi na zidovima jednjaka i larinksa;
• stanje krvnih sudova (topografija larinksa).

Postupak se smatra sigurnim za pacijenta, jer za razliku od konvencionalnih rendgenskih zraka, kompjuterska tomografija ima znatno manje zračenja i ne šteti osobi. Za razliku od rendgenskih zraka, izloženost zračenju tokom tomografije je desetine puta manja.

Posebna karakteristika postupka je mogućnost sagledavanja stanja organa bez ometanja. Kompjuterska tomografija igra važnu ulogu u otkrivanju onkologije. U tom se slučaju koristi kontrastno sredstvo za pregled jednjaka, larinksa i drugih anatomskih struktura koje se nalaze u blizini. Uz njegovu pomoć, rendgenski zraci pokazuju patološka područja na slikama. Kvalitet rendgenskih snimaka pomoću kompjuterske tomografije je poboljšan.

MRI larinksa je u principu sličan CT-u, ali se smatra još naprednijom metodom. MRI je najsigurnija neinvazivna dijagnostička metoda. Ako je CT dozvoljeno raditi tek nakon određenog vremenskog perioda, iako rendgenski zraci nisu jako jaki tokom ove procedure, još uvijek postoji takvo ograničenje. U slučaju magnetne rezonance nema tog problema, može se ponoviti nekoliko puta uzastopno bez štete po zdravlje. Razlika u postupku je u tome što CT koristi rendgenske zrake, odnosno njegove zrake, dok MRI koristi magnetno polje, koje je potpuno bezopasno za čovjeka. U bilo kojoj od opcija, tomografija larinksa je pouzdana i učinkovita metoda za identifikaciju patologija.

Stroboskopija

Rendgen, ultrazvuk, tomografija i laringoskopija ne mogu u potpunosti procijeniti stanje glasnih žica, za njihovo ispitivanje potrebna je stroboskopija larinksa. Ova metoda uključuje bljeskove svjetlosti koji se poklapaju s vibracijama ligamenata, stvarajući neku vrstu stroboskopskog efekta.

Patologije poput upale ligamenata ili prisutnosti neoplazmi identificiraju se prema sljedećim kriterijima:

• ne istovremeno kretanje glasnih žica. Dakle, jedan nabor počinje svoje kretanje ranije, a drugi kasni;
• neravnomjerno kretanje, jedan nabor se proteže više u srednju liniju od drugog. Drugi preklop ima ograničeno kretanje.

Ultrazvuk

Studija kao što je ultrazvuk područja vrata može preliminarno identificirati brojne patologije, kao što su:

• hipertireoza;
• neoplazme na vratu, ali malignitet se može potvrditi samo biopsijom;
• ciste i čvorovi.

Ultrazvuk će također pokazati gnojne upalne procese. Ali prema ultrazvuku, dijagnoza nije je uspostavljena i potrebne su dodatne dijagnostičke procedure. Na primjer, ako je ultrazvuk otkrio formaciju u jednjaku, bit će propisana endoskopska metoda pregleda s biopsijom. Ako su zahvaćeni limfni čvorovi na vratu ili postoji sumnja na tumor u larinksu, biće propisana CT ili MRI, jer ove metode daju sveobuhvatniju sliku onoga što se dešava od ultrazvuka.

Metode za ispitivanje larinksa su različite, upotreba jedne ili druge ovisi o očekivanoj patologiji i zahvaćenom organu. Svi simptomi koji ne prolaze trebali bi vas upozoriti i biti razlog za posjet otorinolaringologu. Samo specijalist, nakon što je obavio potreban pregled, moći će precizno postaviti dijagnozu i propisati odgovarajući tretman.

web stranica

Penetrirajuće povrede oka sa intraokularnim (IOT) uključeni su u listu najozbiljnijih i najtežih stanja sa kojima se susreće oftalmolog. Dijagnoza zahtijeva detaljnu anamnezu i detaljan pregled. Zračenje je često potrebno za potvrdu dijagnoze. Nakon što je dijagnoza potvrđena, liječenje pacijenata ovisi o lokaciji stranog tijela i povezanih ozljeda oka. Ako se strana tijela nalaze u stražnjem segmentu oka, preporučuje se konsultacija sa vitreoretinalnim kirurgom.

Svake godine u SAD Registrovano je oko 2,5 miliona povreda oka. Iako HIIT povrede predstavljaju mali procenat ovog broja, često zahtevaju opsežne hirurške procedure. Intraokularna strana tijela javljaju se u 20-40% prodornih ozljeda oka. U većini slučajeva (86-96%) nalaze se metalni VIT. Ostala strana tijela najčešće uključuju staklo, plastiku i trepavice. Uočena je tendencija razvoja povreda sa HIT-om kod mladića, posebno onih koji rade sa metalom. Nedavno istraživanje je pokazalo da su od 297 pacijenata sa intraokularnim stranim tijelima, 98% bili muškarci, a 80% slučajeva se dogodilo prilikom rukovanja metalom.

Strana tijela, koji prodiru u oko, obično su male veličine, oštrih ivica i velike brzine. Takve ozljede se posebno često javljaju prilikom obrade metala, blanjanja i brušenja. Mali oštri predmeti velikom brzinom prodiru u oko uz minimalno oštećenje okolnog tkiva. Često ove male rane rožnice ili korneosklera mogu zacijeliti same.

protiv, velikih stranih tela, posebno sa tupim rubovima, moraju se kretati ogromnom brzinom da bi prodrli u oko, uzrokujući kontuziju i značajno kolateralno oštećenje, što značajno pogoršava prognozu za vidne funkcije.

Pregled na intraokularna strana tijela

Vital Važno je da kliničar zadrži visok stepen sumnje na mogućnost intraokularnih stranih tela, tako da je detaljna anamneza kritična komponenta u dijagnozi intraokularnih stranih tela. Treba postaviti nekoliko ključnih pitanja:
1. Kada je došlo do povrede?
2. Koji je mehanizam povrede?
3. Da li je tokom incidenta stavljena zaštita za oči?
4. U slučaju povreda na radu, važno je saznati od kojeg materijala je posao obavljen (gvožđe, staklo, drvo itd.)?

Prikupljena klinička anamneza omogućava vam da posumnjate ili isključite prisutnost intraokularnog stranog tijela, kao i da razjasnite smjer daljnjeg pregleda i potrebu za dodatnim istraživanjem. Također biste trebali prikupiti povijest života, uključujući informacije o trenutnoj upotrebi lijekova. Kada planirate operaciju, trebate saznati vrijeme posljednjeg obroka, kao i informacije o profilaksi tetanusa.

Kao prvo provjeriti oštrinu vida, koji može varirati od nepromijenjenog do bez percepcije svjetlosti. Iako je vidna oštrina od male vrijednosti za dijagnozu intraokularnih stranih tijela, ovaj pokazatelj je važan prognostički faktor. Mjerenje intraokularnog tlaka provodi se s oprezom. Povrijeđeno oko često, ali ne uvijek, pokazuje relativnu hipotoniju.

Označite red znakovi, koji se često kombinuju sa intraokularnim stranim tijelima:
1. Subkonjunktivno krvarenje;
2. Transiluminacijski defekt šarenice;
3. Hifema;
4. Lokalno zamućenje sočiva;
5. Povreda sklere;

6. Povreda rožnjače;
7. Oštećenje prednje i/ili zadnje kapsule sočiva;
8. Krvarenje u staklasto tijelo;
9. Intra- ili subretinalno krvarenje;
10. Relativna hipotenzija;

11. Duboka prednja komora u odnosu na drugo oko;
12. Vidljivo strano tijelo;
13. Donji lokalni edem rožnjače.

Odlučan očni pregled kod prorezne lampe i pregled fundusa u uslovima midrijaze izazvane lekovima. Očigledan defekt bjeloočnice, rožnice, šarenice ili kapsule sočiva uz vizualizaciju stranog tijela omogućava pouzdanu dijagnozu. Međutim, rane sklere su često skrivene subkonjunktivnim krvarenjem, a pregled stražnjeg segmenta je često otežan zbog krvarenja u prednjem ili stražnjem segmentu oka, što čini pregled oka za ulaznu ranu izuzetno važnim. Štaviše, uvijek morate biti svjesni mogućnosti unošenja nekoliko stranih tijela. Ako se sumnja na ranu, potrebno je uraditi Seidelov test.

Gonioskopija u nekim slučajevima pomaže u identifikaciji skrivenih stranih tijela koja se nalaze u donjem dijelu kuta i indicirana je u prisutnosti stabilne prolazne rane rožnice bez oštećenja prednje kapsule sočiva ili transiluminacijskih defekata šarenice. Transiluminacija se koristi za identifikaciju defekata na šarenici i kapsuli sočiva i prvo se izvodi sa uskom zenicom (za identifikaciju defekta šarenice), a zatim sa širokom (za identifikaciju defekta kapsule sočiva), ako je proširenje zenice prihvatljivo.

At pregled oči sa sumnjivim defektima membrane trebale bi koristiti zdrav razum i izbjegavati pretjerane manipulacije. Kontaktne metode istraživanja (aplanaciona tonometrija, gonioskopija) treba izvoditi s oprezom i pod uvjetom da je rana mala i da oko zadrži svoj oblik, kao što je često slučaj kod intraokularnih stranih tijela. U slučaju velikog oštećenja očne stijenke ili očitih deformacija oka, primjena metoda kontaktnog istraživanja je neprihvatljiva do kirurške stabilizacije oka. U takvim slučajevima radi se ograničeni pregled i postavlja se zaštitna obloga na oko, zatim se radi neophodan dodatni pregled radi potvrđivanja dijagnoze i počinje operacija.

Ako mehanizam povrede Postavlja sumnju na prisutnost intraokularnih stranih tijela, a rezultati pregleda su neuvjerljivi; potrebno je dijagnostičko snimanje da bi se potvrdila ili isključila takva dijagnoza. Obična radiografija, koja je ranije bila glavna metoda za dijagnosticiranje intraokularnih stranih tijela, s pojavom kompjuterske tomografije (CT) koristi se samo kada druge, modernije metode istraživanja nisu dostupne. Brojne studije su otkrile neprihvatljivo visoku stopu lažno negativnih, posebno za nemetalna strana tijela.

Trenutno glavni metode Za lokalizaciju intraokularnih stranih tijela koriste se kompjuterska tomografija i ultrazvuk. CT ostaje najčešće korišteni slikovni modalitet za identifikaciju intraokularnih stranih tijela.

Iako obična CT ostaje prihvatljiva metoda za otkrivanje VIT-a, au nizu studija uspoređuje se sa spiralnom CT. Helikalni CT skenovi su znatno brži, s manje artefakata, višom rezolucijom i manjom izloženošću zračenju. Ako se sumnja na malo strano tijelo, potrebno je uraditi CT na tankom rezu (poželjno debljine 1 mm).

U rukama iskusnog specijaliste ultrazvuk može biti vrlo vrijedna istražna tehnika za identifikaciju i lokalizaciju intraokularnih stranih tijela. Međutim, ovdje postoji niz poteškoća. Lažni odjeci mogu se protumačiti kao strano tijelo. Ultrazvuk može precijeniti veličinu stranog tijela, stoga se ultrazvuk ne smije koristiti za određivanje njegove veličine. Rezultati ultrazvuka u velikoj mjeri ovise o interpretaciji i treba im vjerovati samo ako pregled obavlja specijalista s velikim iskustvom u ultrazvuku oka.