Razvoj potkožnog masnog sloja je određen:
a) debljinom horizontalnog kožno-masnog nabora u epigastrijumu. Da biste to učinili, u epigastrijumu palac i kažiprst desne ruke zahvate kožu i potkožni masni sloj u naboru. Pomoću mjerne trake procijenite debljinu pregiba na njegovoj osnovi.
Normalno, debljina takvog nabora je 1-2 cm.Debljina nabora veća od 2 cm ocjenjuje se kao višak masnog naslaga (gojaznost), manje od 1 cm - kao smanjenje uhranjenosti.
b) prema Brockovom indeksu visine i težine:
pravilna tjelesna težina (u kg) = visina (u cm) -100.
Težina iznad izračunate vrijednosti smatra se gojaznom; ispod izračunate vrijednosti - kao smanjenje ishrane.
Obje metode omogućuju grubu procjenu razvoja potkožnog masnog sloja: normalno, više ili manje od normalnog.
Klinička procjena
Telesna težina ispod izračunate vrednosti se ocenjuje kao smanjena ishrana. Ekstremni stepen nutritivnog nedostatka ocjenjuje se kao kaheksija. Karakterizira ga naglo mršavljenje, fizička slabost i brza psihička iscrpljenost (astenija).
Telesna težina iznad izračunate se ocenjuje kao višak taloženja masti u telu. Dakle, gojaznost je taloženje viška masti sa povećanjem telesne težine.
Stepen gojaznosti se procjenjuje prema višku tjelesne težine u odnosu na maksimalnu normalnu.
Ako stvarna tjelesna težina prelazi normalnu za 10-20%, to se ocjenjuje kao gojaznost prvog stepena, za 21-49% - gojaznost drugog stepena, za 50-99% - gojaznost trećeg stepena, za 100% ili više - gojaznost četvrtog stepena.
Distribucija potkožnog masnog sloja utvrđuje se pregledom. Kod gojaznosti koja je povezana sa prejedanjem (nutritivna gojaznost), masnoća se ravnomerno raspoređuje po celom telu.
Klinički značaj utvrđenih poremećaja metabolizma lipida
1. Smanjena ishrana, sve do razvoja kaheksije, tipična je za bolesnike sa hroničnim gnojnim plućnim oboljenjima. Metabolički poremećaji kod njih povezani su s dugotrajnim gubitkom proteina s velikim količinama gnojnog sputuma; poremećaj sinteze proteina kao rezultat kronične intoksikacije; povećana potrošnja energije organizma tokom bolesti.
S druge strane, sa smanjenjem tjelesne težine, energetska "cijena" isporuke kiseonika tkivima u mirovanju i tokom fizičke aktivnosti značajno raste. To stvara začarani krug: povećanje energetske potrošnje tijela kod kroničnih gnojnih plućnih bolesti dovodi do smanjenja ishrane; zauzvrat, smanjenje uhranjenosti dovodi do još većeg povećanja potrošnje energije, što uzrokuje daljnji pad tjelesne težine itd. Stoga je u kliničkoj praksi vrlo važno pratiti dinamiku tjelesne težine kod ovakvih pacijenata. Poboljšan apetit i debljanje su prvi znakovi početka oporavka.
2. Gojaznost oštro negativno utiče na funkcionalno stanje pluća. Već u najranijim fazama, volumen plućne ventilacije se smanjuje i razvija se hipoventilacija. Pospješuje razvoj i produženi tok upalnih procesa u plućima (bronhitis, upala pluća).
Kao rezultat taloženja masti, intraabdominalni pritisak se značajno povećava. Zbog toga se dijafragma kod pretilih ljudi nalazi više nego inače, a njeni pokreti su ograničeni. Sve to dovodi ne samo do hipoventilacije, već i do smanjenja ukupnog kapaciteta pluća s razvojem područja atelektaze, koja se praktički ne ventiliraju i dodatno otežavaju izmjenu plućnih plinova.
Masne naslage u stražnjem medijastinumu komprimiraju vene. Venska kongestija se javlja u plućnoj cirkulaciji, znojenje i nakupljanje serozne tečnosti (transudata) u pleuralnim šupljinama.
Konačno, kod pretilih pacijenata dolazi do smanjenja elastičnosti grudnog koša.
Dakle, kao rezultat svih ovih poremećaja, čak i sa I-II stepenom gojaznosti, gojazni pacijenti moraju da ulažu znatno veće napore da održe (adekvatnu) razmenu plućnih gasova neophodne za život nego ljudi sa normalnom telesnom težinom. Sa fizičkom aktivnošću ova razlika se povećava. Razvija se respiratorna insuficijencija koju karakterizira povećanje parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi (hiperkapnija) i smanjenje parcijalnog tlaka kisika (hipoksemija). Dugotrajno postojanje hipoksemije i hiperkapnije dovodi do povećanja pritiska u sistemu plućne cirkulacije – plućne hipertenzije.
Klinički, hiperkapnija i hipoksemija kod gojaznih pacijenata se manifestuju pospanošću, teškom difuznom cijanozom, cijanozom usana, jezika i mešovitom dispnejom I-III stepena.
Patološko stanje koje se javlja gojaznošću kod osoba niske ili srednje visine, a manifestuje se čestim plitkim disanjem, pospanošću, opštom slabošću, izraženom difuznom cijanozom, tahikardijom, sklonošću produženim upalnim procesima u plućima, brzim i ranim razvojem hronične bolesti. bolest plućnog srca naziva se Pickwickov sindrom.
3. Detekcija edema.
Periferni edem je nakupljanje tečnosti u potkožnom masnom sloju.
Otkrivanje edema vrši se sporim, ali prilično snažnim pritiskom srednjeg prsta desne ruke na dozu oba stopala, na prednju površinu obje noge (gdje je koža pritisnuta na tibiju) i na sakrum. Na tim područjima koža je vrlo labavo povezana sa aponeurozom koja leži u podlozi, a postoji gusta baza (kost) na koju se može pritisnuti.
Ako nakon pritiskanja na površini kože postoji otok, ostaje manje ili više značajna rupa. Ako oku nije vidljiva rupica, prođite vrhovima prstiju duž površine koja se ispituje. Kada se tečnost zadrži na ovaj način, može se osetiti lagana depresija koja se ocenjuje kao pastoznost.
Klinička procjena
Pojava edema kod bolesnika s kroničnim plućnim bolestima procjenjuje se kao znak kronične plućne srčane insuficijencije (chronic cor pulmonale) u fazi dekompenzacije.
Zbog činjenice da je hidrostatički faktor od značajnog značaja u mehanizmu razvoja perifernog edema kod plućnog zatajenja srca, kod pacijenata sa aktivnim motoričkim režimom, periferni edem se prvo javlja na stopalima, a zatim se širi na noge. U ovom slučaju dijagnostički značaj ima samo edem koji se razvija istovremeno na oba uda. Edem kod pacijenata koji veći dio dana provode ležeći na leđima javlja se prvo na sakrumu.
Klinički znaci perifernog edema koji se javljaju kod plućnog zatajenja srca:
a) u početku se otok pojavljuje tek uveče i nestaje sam od sebe preko noći;
b) otok se polako povećava;
c) povećanje edema je praćeno sve većom letargijom i pospanošću;
d) pacijent leži u krevetu sa niskim uzglavljem;
e) koža u području edema je cijanotična i topla na dodir.
4. Palpacija grudnog koša.
1. Palpacijsko određivanje boli u grudima. Početni položaj pacijenta je stojeći ili sjedeći. Položaj doktora je okrenut prema pacijentu:
a) proučavanje lokalnog bola u grudima na izlaznim tačkama osjetljivih grana interkostalnih nerava - krajem srednjeg prsta desne ruke vrši se pritisak uzastopno u svakom međurebarnom prostoru s desne i lijeve strane na rubu sternuma, duž srednje aksilarne linije, paravertebralne linije.
Određuje se lokacija identificirane boli.
b) bol duž interkostalnih prostora utvrđuje se uzastopnom palpacijom svih međurebarnih prostora desno i lijevo;
c) lokalni bol se otkriva kada se grudi stisnu u anteroposteriornom smjeru (bol se pojavljuje u jednom od njegovih bočnih dijelova) i kada se grudi stisne sa strane (bol se pojavljuje sprijeda ili pozadi u jednoj od polovica grudnog koša ).
Klinička procjena
Ograničena područja bola pri palpaciji grudnog koša su karakteristična za radikularni sindrom. Bol se pojačava pri savijanju na zdravu stranu.
Lokalni bol koji se javlja kada je prsni koš stisnut (ne u području kompresije!) ukazuje na prisutnost pukotine ili prijeloma rebra. Preciznije, lokacija prijeloma se utvrđuje naknadnom palpacijom.
2. Određivanje sinkroniciteta kretanja simetričnih polovina grudnog koša. Studija se radi ako je nije moguće utvrditi tokom pregleda zbog gojaznosti ili plitkog disanja.
Početni položaj: pacijent stoji ili sjedi. Doktor se nalazi iza pacijenta, okrenut prema njemu.
Dlanovi obje ruke doktora čvrsto su pritisnuti na subskapularna područja grudnog koša pacijenta. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne 2-3 puta.
Ocenjuje se istovremeni pokret obe polovine grudnog koša.
Klinička procjena
Manja pokretljivost jedne od polovica grudnog koša (njegovo zaostajanje tijekom disanja) ukazuje na lokalizaciju patološkog procesa na ovoj strani.
Ograničenje respiratorne ekskurzije polovine grudnog koša može biti zbog: tečnosti u pleuralnoj šupljini; zrak u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks); masivna pneumonija; opstruktivna atelektaza; masivne pleuralne naslage (moorings) preostale nakon pretrpljene pleuritisa; masivan razvoj sklerotskog tkiva nakon upalnog procesa (fibrotoraksa).
3. Detekcija guste kože u predelu grudnog koša.
Početni položaj: pacijent sjedi ili stoji. Doktor stoji sučelice njemu.
Palac i kažiprsti obje ruke hvataju kožno-masni nabor u simetričnim područjima uzastopno duž prednje, bočne i stražnje (obično u subskapularnoj) površini grudnog koša.
Taktilno se procjenjuje debljina nabora na njegovoj bazi u simetričnim područjima. Kako se nabor deblja, umjereno je komprimiran. Ako postoji pastoznost, prsti se donekle uvlače u kožu nabora.
Klinička procjena
U nedostatku patologije respiratornog sistema, debljina nabora u simetričnim područjima grudnog koša je ista, nema pastoznosti. U patologiji, debljina nabora je mnogo veća na zahvaćenoj strani. Zadebljanje kožno-masnog nabora na strani zahvaćenog pluća nastaje zbog blagog otoka i pastoznosti kao posljedica lokalnih poremećaja cirkulacije krvi i limfe.
4. Proučavanje elastičnosti grudnog koša.
Početni položaj: pacijent stoji okrenut prema doktoru. Dlanovi doktora nalaze se desno i lijevo u simetričnim područjima bočne površine grudnog koša. Zatim se napravi nekoliko energičnih, opružnih pokreta, stiskanjem prsa u prednjoj ravni.
Procjenjuje se elastični otpor grudnog koša.
Svi učenici moraju nekoliko puta odrediti elastičnost grudnog koša kod zdravih ljudi (njihovih prijatelja) da bi jasno asimilirali osjećaj normalne elastičnosti grudnog koša.
Klinička procjena
Samo smanjena elastičnost (rigidnost) grudnog koša je od dijagnostičkog značaja.
Kod starijih i senilnih osoba javlja se obostrano smanjenje elastičnosti grudnog koša bez respiratornih bolesti zbog okoštavanja međurebarnih hrskavica. Kod plućnog emfizema povezan je sa povećanim intraalveolarnim pritiskom.
Jednostrano smanjenje elastičnosti grudnog koša karakteristično je za nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini; masivan razvoj vezivnog tkiva u plućima (fibrotoraks).
Vokalni tremor je opipljiva vibracija grudnog koša pri izgovoru bilo koje riječi. U ovom slučaju, zvuk koji nastaje u glotisu provodi se kroz bronhijalni sistem kroz zračnu masu alveola, pleuralnu pukotinu i meko tkivo grudnog koša do njegove površine.
U svakom položaju doktorovih ruku, od pacijenta se traži da glasno izgovori frazu koja se sastoji od 3-4 riječi koje sadrže slovo "r": "trideset tri crvena paradajza", "crveno grožđe raste na planini Ararat", "trideset- tri crvena traktora” itd. Učenici također mogu sami smisliti fraze.
U svakoj poziciji se procjenjuje jačina zvuka i njegova ujednačenost na obje strane.
1. položaj: položaj pacijenta – stojeći, sa oborenim rukama; Doktorov položaj stoji, okrenut prema njemu. Dlanova površina obje ruke čvrsto je nanesena na supraklavikularna područja paralelna s ključnom kosti.
2. pozicija: palmarna površina šaka čvrsto je nanesena na subklavijska područja.
3, 4, 5 položaji: položaj pacijenta je stojeći, sa podignutim rukama na pojasu ili na glavi. Ruke doktora su pozicionirane uzastopno u gornjoj, srednjoj i donjoj zoni bočne površine grudnog koša.
6. pozicija: položaj pacijenta stoji, sa spuštenim rukama, doktor je iza i okrenut prema njemu; Doktorove ruke nalaze se u supraskapularnim područjima.
7. pozicija: položaj pacijenta stoji, držeći se za laktove. Položaj doktora je s leđa, okrenut prema njemu. Doktorove ruke nalaze se u interskapularnoj regiji.
8. pozicija: doktorove ruke se nalaze u subskapularnim područjima.
Svi učenici treba da prouče vokalni tremor nekoliko puta sa zdravim ljudima (njihovim prijateljima) kako bi naučili normalnu jačinu vokalnog tremora.
Klinička procjena
Povećanje ili smanjenje glasnog tremora otkriva se samo kod plućnih promjena, čija je površina uporediva s površinom dlana liječnika. Što su promjene u plućima veće, to je promjena glasnog tremora oštrija i bolje se hvata.
Drhtanje glasa je oslabljeno u svim područjima na jednoj strani tokom pneumotoraksa zbog činjenice da je zvuk prigušen zrakom nakupljenim u pleuralnoj šupljini; opstrukcija glavnog bronha tumorom ili uvećanim limfnim čvorovima.
Drhtanje glasa je oslabljeno u jednom ili nekoliko (u zavisnosti od veličine lezije) područja na jednoj strani zbog nakupljanja tekućine u pleuralnoj šupljini; opstruktivna atelektaza, u slučajevima kada se opstrukcija razvija na nivou lobarnog bronha; masivne pleuralne prevlake (vezovi).
Glasno drhtanje se pojačava kada se u plućima formira šupljina, jer zvuk odjekuje u njemu; zbijanje plućnog tkiva, kada kroz aduktorni bronh zvuk iz glotisa dospe do zbijenosti i dobro se vodi do površine grudnog koša. Ovo zbijanje plućnog tkiva javlja se u dvije varijante: sa inflamatornom infiltracijom (pneumonija); s kompresijskom atelektazom - kao rezultat kompresije pluća akumulacijom tekućine u pleuralnoj šupljini. Istovremeno se kreće prema gore, unutra i nazad, pritiskajući korijen. Kao rezultat toga, povećani vokalni tremori s kompresijskom atelektazom otkrivaju se iznad razine akumulacije tekućine i prema unutra od nje.
PERKUSIONA PLUĆA
Debljina različitih slojeva kože kod dece mlađe od tri godine je 1,5-3 puta manja nego kod odraslih, a tek do 7. godine dostiže nivo odrasle osobe.
Epidermalne ćelije kod dece su relativno udaljene jedna od druge, a struktura im je labava. Stratum corneum kod novorođenčadi je tanak i sastoji se od 2-3 sloja ćelija koje se lako slušaju. Zrnasti sloj je slabo razvijen, što određuje značajnu prozirnost kože novorođenčadi i njenu ružičastu boju. Bazalni sloj je dobro razvijen, ali u prvim mjesecima života, zbog niske funkcije melanocita, pozadina kože je svjetlija.
Posebnost kože djece, posebno novorođenčadi, je slaba povezanost epidermisa sa dermisom, što je prvenstveno uzrokovano nedovoljnim brojem i slabim razvojem sidrenih vlakana. Kod raznih bolesti epiderma se lako ljušti od dermisa, što dovodi do stvaranja plikova.
Površina kože novorođenčeta prekrivena je sekretom slabog baktericidnog djelovanja, budući da je njegov pH blizu neutralnog, ali do kraja prvog mjeseca života pH se značajno smanjuje.
U koži novorođenčadi i djece prve godine života dobro je razvijena mreža širokih kapilara. Nakon toga, broj širokih kapilara se postepeno smanjuje, a broj dugih i uskih se povećava.
Nervni završeci kože nisu dovoljno razvijeni u trenutku rođenja, ali su funkcionalno zdravi i uzrokuju bolnu, taktilnu i temperaturnu osjetljivost.
Koža djeteta u prvoj godini života, zbog svojih strukturnih karakteristika, biohemijskog sastava i dobre vaskularizacije, je meka, baršunasta i elastična. Općenito je tanak, glatki, površina mu je suša nego kod odraslih i sklona je ljuštenju. Cela površina kože i kose prekrivena je vodeno-lipidnim slojem, odnosno plaštom, koji štiti kožu od štetnih faktora okoline, usporava i sprečava apsorpciju i dejstvo hemikalija, služi kao mesto za stvaranje provitamina D. , i ima antibakterijska svojstva.
Lojne žlijezde
Žlijezde lojnice počinju funkcionirati u prenatalnom periodu; njihov sekret stvara sirast lubrikant koji prekriva površinu kože fetusa. Lubrikant štiti kožu od djelovanja amnionske tekućine i olakšava prolazak fetusa kroz porođajni kanal.
Žlijezde lojnice aktivno funkcionišu u prvoj godini života, zatim se njihovo lučenje smanjuje, ali se ponovo povećava u pubertetu. Kod adolescenata su često začepljene rožnatim čepovima, što dovodi do razvoja akni.
Znojne žlezde
Do trenutka rođenja, ekrine znojne žlijezde nisu u potpunosti formirane, njihovi izvodni kanali su nerazvijeni i zatvoreni epitelnim stanicama. Znojenje počinje u dobi od 3-4 sedmice. Tokom prva 3-4 mjeseca, žlijezde ne funkcionišu u potpunosti. Kod male djece (do 3 godine) znojenje se javlja na višoj temperaturi nego kod starije djece. Kako znojne žlijezde, autonomni nervni sistem i termoregulacioni centar u mozgu sazrijevaju, proces znojenja se poboljšava i njegov prag se smanjuje. Do 5-7 godina, žlijezde su potpuno formirane, a adekvatno znojenje se javlja sa 7-8 godina.
Apokrine znojne žlezde počinju da rade tek sa početkom puberteta.
Primarnu kosu zamjenjuje vellus dlaka prije ili ubrzo nakon rođenja (sa izuzetkom obrva, trepavica i vlasišta). Kosa donošene novorođenčadi nema jezgru, a folikul dlake nije dovoljno razvijen, što ne dozvoljava stvaranje čira sa gnojnom jezgrom. Koža, posebno na ramenima i leđima, prekrivena je vellus dlakama (lanugo), što je mnogo uočljivije kod prijevremeno rođenih beba.
Obrve i trepavice su slabo razvijene, ali se njihov rast kasnije intenzivira. Razvoj kose se završava tokom puberteta.
Nokti donošenih novorođenčadi su dobro razvijeni i dosežu vrhove prstiju. U prvim danima života rast noktiju je privremeno odgođen i na nokatnoj ploči se formira takozvana fiziološka karakteristika. U 3. mjesecu života dostiže slobodnu ivicu nokta.
METODA ISTRAŽIVANJA KOŽE
Za procjenu stanja kože provode se ispitivanje, pregled, palpacija i posebni testovi.
UPIT I PREGLED
Kad god je to moguće, dijete se pregleda na prirodnom dnevnom svjetlu. Koža se pregleda uzastopno od vrha do dna: vlasište, vrat, prirodni nabori, prepone i stražnjica, dlanovi, tabani, interdigitalni prostori. Tokom ispita ocjenjuju:
Boja kože i njena ujednačenost;
Vlažnost;
Čistoća (bez osipa ili drugih patoloških elemenata, kao što su ljuštenje, grebanje, krvarenja);
Stanje vaskularnog sistema kože, posebno lokalizacija i težina venskog uzorka;
Integritet kože;
Stanje kožnih dodataka (kosa i nokti).
Osip na koži
Kožni osipi (morfološki elementi) mogu zahvatiti različite slojeve kože, kao i njene dodatke (znojne i lojne žlijezde, folikule dlake).
Primarni morfološki elementi pojavljuju se na nepromijenjenoj koži. Dijele se na šupljine (pjega, papula, čvor itd.) i šupljine sa seroznim, hemoragičnim ili gnojnim sadržajem (vezikula, mjehur, apsces) (tabela 5-3, sl. 5-2-5-P).
Boja kože zavisi od njene debljine i providnosti, količine normalnih i patoloških pigmenata koje sadrži, stepena razvijenosti, dubine i obilja kožnih sudova, sadržaja lib i jedinične zapremine useva i stepena zasićenosti kože. lib sa kiseonikom. Ovisno o rasi i etničkoj pripadnosti, normalna boja djetetove kože može biti blijedo ružičasta ili različite nijanse žute, crvene, smeđe i crne. Patološke promjene boje kože kod djece uključuju bljedilo, hiperemiju i nijanozu. žutica i pigmentacija
Sadržaj vlage u koži ukazuje njen sjaj: normalno je površina kože umjereno sjajna, s visokom vlažnošću koža je vrlo sjajna i često prekrivena kapljicama znoja: pretjerano suha koža je mat, hrapava
Ako se na koži otkriju patološki elementi, potrebno je razjasniti;
Vrijeme njihovog pojavljivanja;
povezanost sa bilo kojim faktorom (hranom, medicinskim, hemijskim, itd.):
Postojanje sličnih simptoma u prošlosti, njihova evolucija (i promjene boje kože i prirode osipa):
Morfološki tip (vidi dolje):
Veličina (u milimetrima ili centimetrima):
Broj elemenata (pojedinačni elementi, lagani osip, čiji se elementi mogu izbrojati pregledom, obilje - više elemenata koji se ne mogu izbrojati):
Oblik (okrugli, ovalni, nepravilni, u obliku zvijezde, u obliku prstena, itd.):
Boja (na primjer, tijekom upale dolazi do ishemije);
Lokalizacija i prevalencija (navesti sve dijelove tijela koji imaju osip, pretežno glava, trup, fleksorne ili ekstenzorne površine ekstremiteta, kožni nabori itd.):
Pozadina kože u području osipa (na primjer, hiperemična):
Faze i dinamika razvoja elemenata osipa: - karakteristike preostalih sekundarnih elemenata
| Očistite kožu |
blijeđenje osipa (ljuštenje, hiper- ili ginopigmentacija, kraste i itd.)
Sekundarni morfološki elementi nastaju kao rezultat evolucije primarnih (tablica 5-4).
Stanje kožnih dodataka
Prilikom pregleda kose obratite pažnju na ujednačenost rasta, utvrđujem! korespondencija stepena razvoja dlake i njene distribucije na tijelu uzrastu i polu djeteta. Procijenite izgled kose (treba da bude sjajna sa ravnim vrhovima) i stanje vlasišta.
Prilikom pregleda noktiju obratite pažnju na oblik, boju, prozirnost, debljinu i integritet nokatnih ploča. Zdravi nokti su ružičaste boje, imaju glatke površine i ivice i čvrsto prijanjaju uz noktiju. Periungualni greben ne bi trebao biti prenaglašen i bolan.
PALPACIJA
Palpacija kože provodi se uzastopno odozgo prema dolje, a na područjima oštećenja - s velikim oprezom. Procjenjuje se vlažnost, temperatura i elastičnost kože.
Vlažnost se određuje milovanjem po koži simetričnih dijelova tijela, uključujući kožu dlanova, stopala, pazuha i prepona.
5.2. POTKOŽNO MASNO VLAKNO
Masno tkivo se sastoji pretežno od bijele masti, koja se nalazi u mnogim tkivima, i male količine smeđe masti (kod odraslih, smještena u medijastinumu, duž aorte i ispod kože u interskapularnom području). U ćelijama smeđe masti postoji prirodni mehanizam za odvajanje oksidativne fosforilacije: energija koja se oslobađa tokom hidrolize triglicerida i metabolizma masnih kiselina ne koristi se za sintezu adenozin trifosfata, već se pretvara u toplotu.
ANAT0M0-FIZI0L0GIČKE KARAKTERISTIKE POTKOŽNIH MASNIH VLAKNA
Na kraju prenatalnog perioda i u prvoj godini života povećava se masa masnog tkiva kao rezultat povećanja i broja i veličine masnih ćelija (do 9 mjeseci života povećava se masa jedne ćelije 5 puta). Debljina potkožnog masnog tkiva primjetno se povećava od rođenja do 9 mjeseci, a zatim se postepeno smanjuje (do 5. godine u prosjeku se smanjuje 2 puta). Najmanja debljina je zabilježena na 6-9 godina.
U pubertetu se ponovo povećava debljina potkožnog masnog sloja. Kod tinejdžerki se do 70% masti nalazi u potkožnom tkivu (što im daje okrugli oblik), dok kod dječaka potkožni sloj čini samo 50% ukupne masti.
TEHNIKA ZA PROUČAVANJE POTPUKANOG MASNOG VLAKNA
Stanje potkožnog masnog tkiva procjenjuje se pregledom i palpacijom.
STEPEN RAZVOJA
Stepen razvijenosti potkožnog masnog tkiva procjenjuje se debljinom kožnog nabora, mjerenom na različitim dijelovima tijela (sl. 5-40):
Na stomaku;
Na grudima (na rubu grudne kosti);
Na leđima (ispod lopatica);
Na udovima.
Za približnu praktičnu procjenu, možete se ograničiti na proučavanje 1-2 puta.
Poslao A.F. Tura, prosječna debljina nabora na trbuhu je:
Kod novorođenčadi - 0,6 cm;
Sa 6 mjeseci - 1,3 cm;
U dobi od 1 godine - 1,5 cm;
U 2-3 godine - 0,8 cm;
U dobi od 4-9 godina - 0,7 cm;
U dobi od 10-15 godina - 0,8 cm.
Limfni čvorovi su ovalne formacije različitih veličina, smještene u grupama na ušću velikih limfnih žila.
Aksilarni limfni čvorovi nalaze se u aksilarnim jamama i sakupljaju limfu sa kože gornjeg ekstremiteta (sa izuzetkom 111. IV i V prsta i unutrašnje površine šake).
Torakalni limfni čvorovi nalaze se medijalno od prednje aksilarne linije ispod donjeg ruba velikog prsnog mišića, prikupljaju limfu s kože grudnog koša, iz parijetalne pleure, dijelom iz pluća i iz mliječnih žlijezda.
Ulnarni (kubitalni) limfni čvorovi nalaze se u filtrumu bicepsa miša. Sakupiti limfu iz II I. IV. V prsti i unutrašnja površina šake.
Inguinalni limfni čvorovi se nalaze duž ingvinalnog ligamenta i prikupljaju limfu sa kože donjih ekstremiteta, donjeg dijela i trbuha, stražnjice, perineuma, genitalija i anusa.
Poplitealni limfni čvorovi nalaze se u poplitealnim jamama i sakupljaju limfu sa kože stopala.
Istraživačka metodologija
Ispitivanje otkriva:
Povećana veličina limfnih čvorova;
Pojava boli i crvenila u području limfnih čvorova;
Pre koliko vremena su se ove žalbe pojavile;
Mogući uzroci koji prethode pojavi ovih tegoba (infekcije i drugi provocirajući faktori);
Popratna stanja (prisustvo groznice, gubitak težine, simptomi intoksikacije, itd.).
Pregledom se otkriva:
Značajno povećani limfni čvorovi;
Znakovi upale su hiperemija kože i otok potkožnog masnog tkiva iznad limfnog čvora.
Palpacija vam omogućava da procijenite karakteristične promjene u limfnim čvorovima.
* Veličina limfnih čvorova. Normalno, prečnik limfnog čvora je 0,3-0,5 cm (veličine zrna graška). Postoji šest stepena povećanja limfnih čvorova:
I stepen - limfni čvor veličine prosenog zrna;
Stepen. Starija životna dob, prekomjerno jedenje, pijenje alkohola, posebno piva, i sjedilački način života doprinose nagomilavanju viška masti – gojaznosti. Loša prehrana, ovisnost o određenim dijetama, post, iscrpljujući fizički rad, psihoemocionalno preopterećenje, uobičajena intoksikacija (pušenje, alkohol, droge) mogu dovesti do gubitka težine i iscrpljenosti.
Gojaznost i gubitak težine opaženi su kod određenih bolesti nervnog i endokrinog sistema. Gubitak težine različitog stepena
javlja se kod mnogih somatskih, infektivnih i onkoloških bolesti. Prekomjerno taloženje masti i njeno oštro smanjenje može biti generalizirano i lokalno, ograničeno, žarišno. Lokalne promjene, ovisno o uzroku, mogu biti simetrične ili jednostrane.
U početku se ishrana procjenjuje vizualno, uzimajući u obzir spol, tip konstitucije i godine.
Uz normalnu ishranu postoji:
- ispravan omjer visine i tjelesne težine, ispravan omjer njegovih pojedinih dijelova - gornje i donje polovice tijela, veličine grudi i trbuha, širine ramena i karlice, volumena kukova;
- ima umjerenih masnih naslaga na licu i vratu, nema nabora na bradi i potiljku;
- mišići trupa i udova su dobro razvijeni i jasno oblikovani;
- koštane izbočine - ključne kosti, lopatice, spinozni procesi kralježnice, ilijačne kosti, koljena umjereno strše;
- grudni koš je dobro razvijen, prednji zid mu je u nivou prednjeg zida trbuha;
- stomak je umjerene veličine, struk je jasno vidljiv, nema masnih nabora na stomaku i struku;
- umjerene masne naslage na zadnjici i butinama.
Uz višak ishrane, lice postaje zaobljeno, široko, otečeno salo sa izraženom bradom, nestaju fine bore, pojavljuju se veliki nabori na čelu, bradi, potiljku,
na stomaku, u predelu struka. Kod gojaznosti nestaju konture mišića, izglađuju se prirodna udubljenja (supraklavikularne, subklavijske jame itd.), koštane izbočine „potonu“ u masno tkivo.
Smanjenje prehrane očituje se smanjenjem veličine tijela, smanjenjem ili nestankom masnog sloja i smanjenjem mišićnog volumena. Crte lica postaju oštrije, obrazi i oči utonuli, ocrtavaju se zigomatski lukovi, produbljuju se supraklavikularne i subklavijske jame, jasno su konturirane ključne kosti, lopatice, spinozni nastavci, karlične kosti, jasno se ocrtavaju međurebarni prostori i rebra, međuspinalni prostori na rukama. Ekstremna iscrpljenost naziva se kaheksija.
Palpacijski pregled potkožnog masnog sloja vrši se radi utvrđivanja stepena njegove razvijenosti u različitim dijelovima tijela, identifikacije masnih i nemasnih tvorbi u njegovoj debljini iu drugim tkivima, utvrđivanja bolova i otoka.
Palpacija se izvodi kliznim pokretom palmarne površine prstiju na mjestima najvećeg nakupljanja masnog tkiva i posebno tamo gdje postoji neobična konfiguracija površine kože i njenih nabora. Takva područja se dodatno opipaju prekrivanjem sa dva ili tri prsta sa svih strana, pri čemu se pazi na konzistenciju, pokretljivost i bol.
Kod zdrave osobe, potkožni masni sloj je elastičan, elastičan, bezbolan, lako se uklanja, a površina mu je glatka. Pažljivom palpacijom nije teško odrediti njegovu fino režnjevitu strukturu, posebno na stomaku, unutrašnjim površinama gornjih i donjih ekstremiteta.
Debljina potkožnog masnog sloja određuje se hvatanjem kožno-masnog nabora sa dva ili tri prsta na određenim mestima (Sl. 36).
Po debljini kožno-masnog nabora na različitim mjestima može se suditi o težini i prirodi distribucije masnog tkiva, au slučaju gojaznosti o vrsti gojaznosti. Uz normalnu prehranu, debljina kožno-masnog nabora varira unutar 1-2 cm. Povećanje na 3 cm ili više ukazuje na prekomjernu ishranu, smanjenje manje od 1 cm ukazuje na pothranjenost. Debljina kožno-masnog nabora može se izmjeriti posebnim kaliperom, ali se ne koriste u praktičnoj medicini (Sl. 37).
Postoje slučajevi potpunog nestanka potkožnog masnog sloja uz zdravo stanje mišića, što može biti posljedica urođene generalizirane lipodistrofije. Postojanje
Rice. 36. Mjesta za proučavanje debljine kožno-masnog nabora.
- - na stomaku na ivici obalnog luka i u nivou pupka duž srednjeklavikularne linije; 2 - na prednjem zidu grudnog koša duž srednjeklavikularne linije na nivou 2. interkostalnog prostora ili 3. rebra; 3 - pod uglom oštrice; 4 - na ramenu iznad tricepsa; 5 - iznad grebena ilijaka ili na zadnjici; 6 - na vanjskoj ili prednjoj površini butine.
Rice. 37. Mjerenje debljine kožno-masnog nabora kompasom. 
Postoji posebna varijanta lipodistrofije - nestanak potkožnog masnog sloja na pozadini pretjeranog razvoja mišića - hipermuskularna lipodistrofija, njena geneza je nejasna. Ove karakteristike se moraju uzeti u obzir pri procjeni tjelesne težine i izračunavanju procenta tjelesne masti.
Lokalno povećanje masnog sloja ili ograničeno nakupljanje masnih masa uočava se kod lipomatoze, lipoma, Dercumove bolesti, nakon potkožnih injekcija.
Ograničeno zadebljanje masnog sloja javlja se kod upale u potkožnom masnom tkivu - panikulitis. Ovo je popraćeno bolom, crvenilom i povišenom lokalnom temperaturom.
Moguće je lokalno smanjenje ili nestanak masnog sloja na licu, gornjoj polovini tijela, nogama i bedrima. Njegova geneza je nejasna. Fokalni nestanak potkožnog masnog sloja javlja se na mjestima ponovljenih injekcija. Ovo se često primećuje na mestima gde se insulin sistematski primenjuje - na ramenima i kukovima.
Poznavajući svoj indeks tjelesne mase (BMI), možete koristiti formulu za izračunavanje procenta tjelesne masti, što je važno za identifikaciju gojaznosti i za praćenje tokom liječenja.
Formula za muškarce - (1.218 x indeks tjelesne mase) - 10.13
Formula za žene - (1,48 x indeks tjelesne mase) - 7,0
Prilikom izračunavanja indeksa tjelesne mase i procenta tjelesne masti potrebno je isključiti prisustvo edema, posebno skrivenih edema.
Koža ima dva glavna sloja - epidermis I dermis. Kod novorođenčadi i male djece debljina epiderme kreće se od 0,15 do 0,25 mm (kod odraslih debljina epiderme je od 0,25 do 0,36 mm). Epidermis ima tri sloja: bazalni, granularni I napaljen.
Bazalni sloj Epiderma je dobro izražena i sastoji se od dvije vrste ćelija, među kojima su i melanociti, koji sadrže melanin. Novorođenčad nema dovoljno melanina, zbog čega je bebina koža svetlija na rođenju nego u kasnijoj dobi. Čak i ljudi negroidne rase imaju djecu sa svjetlijom kožom, tek nakon nekog vremena ona počinje tamniti.
Zrnasti sloj epidermis kod novorođenčadi je također slabo izražen. Ovo objašnjava zašto bebe imaju značajnu prozirnost kože, kao i ružičastu boju. Kod novorođenčadi, ćelije granularnog sloja epidermisa nemaju protein keratohialin, koji daje prirodnu boju kože bijeloj rasi.
Stratum corneum Epiderma je kod novorođenčadi znatno tanja nego kod odraslih, ali ćelije ovog sloja sadrže mnogo više tečnosti, što stvara izgled veće debljine ovog sloja. Granica između dermisa i epiderme je vijugava, neravna, a supstanca između ovih slojeva je slabo razvijena. Upravo iz tog razloga se kod nekih bolesti epidermis odvaja od dermisa, stvarajući plikove.
TO kožni dodaci uključuju nokte, kosu, znojne i lojne žlijezde.
Na tijelu novorođenčeta kosa prvo one topovske. Neko vrijeme nakon rođenja, vellus kosa opada i zamjenjuje se trajnom dlakom. Novorođenčad obično na glavi imaju kosu različite dužine i boje (u većini slučajeva crnu), ali one ne određuju ni boju ni punoću njihove buduće kose. Kod djece kosa raste sporo, ali trepavice, naprotiv, rastu brzo: u dobi od 3-5 godina, dužina dječjih trepavica je ista kao i kod odrasle osobe. Stoga postoji mišljenje da djeca imaju duže trepavice, što uz velike oči daje licu djeteta specifičan djetinjast izraz.
Kod donošenih beba pri rođenju nokti dostižu vrhove prstiju, što je takođe jedan od kriterijuma za procenu dovršenosti i zrelosti deteta.
Lojne žlijezde nalaze se na svim dijelovima kože osim na tabanima i dlanovima. Lojne žlijezde kod novorođenčadi mogu se razviti u ciste, posebno u nosu i susjednim dijelovima kože, što rezultira stvaranjem malih žuto-bijelih kvržica zvanih milia (ili milium). Ne izazivaju mnogo problema i vremenom nestaju same od sebe.
Kod novorođenčadi znojne žlezde imaju nerazvijene izvodne kanale. Iz tog razloga, znojenje se kod male djece ne javlja u potpunosti. Formiranje znojnih žlezda završava se oko 7 godina starosti. Također, malo dijete ima potpuno nerazvijen mehanizam termoregulacije, što često dovodi do znojenja pri padu temperature okoline.
Znojne žlezde se dele na apokrine i ekkrine. Apokrinižlijezde pružaju specifičan miris, i eccrine- samo luče znoj. Apokrine žlijezde kod djece pojavljuju se u dobi od 8-10 godina i nalaze se u području pazuha i genitalija.
Potkožni masni sloj Djeca također imaju svoje karakteristike. Masne ćelije djeteta sadrže jezgra i mnogo su manje od onih kod odrasle osobe. Odnos mase potkožne masti i ukupne telesne mase kod deteta je veći nego kod odraslih, što određuje vizuelnu zaobljenost njihovog tela. Praktično nema nakupljanja masti u trbušnoj i torakalnoj šupljini, kao ni u retroperitonealnom prostoru kod djece. Salo se tamo počinje nakupljati tek u dobi od 5-7 godina, a tokom puberteta se njegova količina značajno povećava. Još jedna karakteristika masnog tkiva novorođenčadi i dojenčadi je da učestvuje u procesu hematopoeze. Novorođenčad također ima puno smeđe masti, čija je funkcija stvaranje topline, koja nije povezana s kontrakcijom mišića. Rezerve smeđe masti pružaju novorođenčadi zaštitu od umjerene hipotermije 1-2 dana. S vremenom se količina smeđe masti smanjuje, a ako je dijete stalno pothlađeno, smeđa mast nestaje mnogo brže. Ako dijete gladuje, njegovo bijelo masno tkivo brzo nestaje, a ako je period posta veoma dug, nestaje smeđe masno tkivo.
Iz tog razloga, prijevremeno rođene bebe, koje imaju mnogo manje smeđe masti, zahtijevaju pažljivije zagrijavanje jer su podložnije hipotermiji.
U vrijeme puberteta djevojčice i dječaci imaju različite količine potkožnog masnog tkiva - kod djevojčica 70% masnog tkiva čini potkožno masno tkivo, a kod dječaka - 50%. Upravo ovaj faktor određuje zaobljenost oblika.
Debljina potkožno Masni sloj se određuje hvatanjem kožno-masnog nabora sa dva ili tri prsta na određenim mjestima.
Prema debljini kožno-masnog nabora na različitim mjestima može se suditi o težini i prirodi distribucije masnog tkiva, au slučaju gojaznosti - o vrsti gojaznosti. Uz normalnu prehranu, debljina kožno-masnog nabora varira unutar 1-2 cm. Povećanje na 3 cm ili više ukazuje na prekomjernu ishranu, smanjenje manje od 1 cm ukazuje na pothranjenost. Debljina kožno-masnog nabora može se izmjeriti posebnim kaliperom, ali se ne koriste u praktičnoj medicini.
Zapaženi su slučajevi potpunog nestanka potkožno masni sloj sa dobrim mišićnim stanjem, što može biti posljedica kongenitalne generalizirane lipodistrofije. Postoji posebna varijanta lipodistrofije - nestanak potkožnog masnog sloja na pozadini pretjeranog razvoja mišića - hipermuskularna lipodistrofija, njena geneza je nejasna. Ove karakteristike se moraju uzeti u obzir pri procjeni tjelesne težine i izračunavanju procenta tjelesne masti.
Lokalno povećanje masnog sloja ili ograničeno nakupljanje masnih masa se opaža kod lipomatoze, lipoma, Dercumove bolesti, nakon potkožnih injekcija.
Ograničeno zadebljanje masnog sloja nastaje kada dođe do upale u potkožnom masnom tkivu – panikulitis. Ovo je popraćeno bolom, crvenilom i povišenom lokalnom temperaturom.
Moguće je lokalno smanjenje ili nestanak masnog sloja na licu, gornjoj polovini tijela, nogama i bedrima. Njegova geneza je nejasna. Fokalni nestanak potkožnog masnog sloja javlja se na mjestima ponovljenih injekcija. Ovo se često primećuje na mestima gde se insulin sistematski primenjuje - na ramenima i kukovima.
Edem kod pacijenata
Edem- predstavljaju prekomjerno nakupljanje tekućine u tkivima, što dovodi do povećanja njihovog volumena i smanjenja elastičnosti. Edem može biti generaliziran i lokalni. Javljaju se kod poremećaja opće ili lokalne cirkulacije, limfne cirkulacije, bolesti bubrega, bolesti jetre, gladovanja, poremećenog metabolizma vode, soli, metabolizma proteina, poremećene inervacije, razvoja upala, alergija. Edem se javlja kod pacijenata koji uzimaju određene lijekove: butadion (fenilbutazon), mineralokodikoide, androgene, estrogene, rezerpin, korijen sladića. Postoje idiopatski edemi, posebno kod žena u reproduktivnoj dobi koje su sklone gojaznosti i autonomnim poremećajima, a najčešće se javljaju u predmenstrualnom periodu (ciklični edem).
Edem mogući su i kod praktično zdravih ljudi. Javljaju se tokom normalne trudnoće i uzrokovane su djelomičnom kompresijom donje šuplje vene povećanom maternicom. Edem kod zdravih ljudi može nastati zbog grubog kršenja režima soli i vode. Dakle, uz nekontrolirano ograničavanje natrijum hlorida u hrani, dolazi do hiponatremijskog edema; edem se javlja kod prekomjerne konzumacije tekućine. Ponekad se edem pojavljuje kod osoba koje pate od zatvora i zloupotrebljavaju laksative, što dovodi do kroničnog gubitka kalija. Lagana oteklina u predjelu stopala i skočnih zglobova često se opaža kod osoba s prekomjernom težinom, posebno žena, u vrućoj sezoni, kada dugo stoje (frizeri, prodavci, rukovaoci mašinama, kuhari, stomatolozi). Ovo se često dešava kod onih koji pate od proširenih vena.
12604 0
Potkožna mast
Prilikom pregleda potkožnog masnog tkiva pažnja se obraća na stepen razvijenosti, mesta najvećeg taloženja masti i prisustvo edema.
Gojaznost - prekomjeran razvoj potkožnog masnog tkiva, što dovodi do debljanja. Stepen razvijenosti potkožnog masnog tkiva trenutno se procjenjuje izračunavanjem takozvanog indeksa tjelesne mase (BMI), koji se definiše kao količnik tjelesne težine (u kilogramima) podijeljen sa površinom tijela (u m2), koji se određuje pomoću posebne formule ili nomograme. U tabeli 1 predstavlja klasifikaciju prekomjerne težine i gojaznosti u zavisnosti od vrijednosti BMI.
Tabela 1. Klasifikacija prekomjerne težine i gojaznosti u zavisnosti od BMI (WHO, 1998.)
Kako se BMI povećava, povećava se rizik od razvoja teških kardiovaskularnih bolesti, komplikacija i smrti. Najveći rizik je uočen kod abdominalnog tipa gojaznosti, za identifikaciju kojeg se očitava odnos obima struka i obima oba boka. Obično je ovaj omjer 1,0 za muškarce i 0,85 za žene.
Edem može nastati kod raznih bolesti unutrašnjih organa. Ozbiljnost sindroma edema može varirati: od blage pastoznosti potkožnog tkiva do anasarke sa jakim edemom i nakupljanjem tečnosti u seroznim šupljinama (ascites, hidrotoraks, itd.). Treba imati na umu da tijelo odrasle osobe može zadržati do 3-5 litara tekućine bez pojave otoka vidljivog oku i opipljivog („skriveni edem“).
Načini otkrivanja edema:
Metoda palpacije - pritiskanje palcem na kožu i potkožno tkivo u predjelu gležnjeva, nogu, sakruma, grudne kosti, gdje ostaju rupice uz prisustvo edema;
Praćenje dinamike tjelesne težine;
Mjerenje količine tekućine koju pijete i izlučenog urina (diureza).
Posljednje dvije metode su najprikladnije za prepoznavanje skrivenog edema.
Oticanje vratnih vena
Ovo je važan znak stagnacije krvi u venskom koritu sistemske cirkulacije i povećanja centralnog venskog pritiska (CVP). Približna ideja o njegovoj veličini može se dobiti ispitivanjem vena na vratu. Kod zdravih osoba, u ležećem položaju sa blago podignutom glavom glave (pod uglom od približno 45°), površne vene vrata nisu vidljive ili su ispunjene samo u donjoj trećini cervikalnog dela vene. približno do nivoa horizontalne linije povučene kroz manubrijum grudne kosti u visini Luisovog ugla (II rebro). Prilikom podizanja glave i ramena, punjenje vena se smanjuje i nestaje u uspravnom položaju. Kada venska krv stagnira u sistemskoj cirkulaciji, punjenje vena je znatno veće od nivoa Luisovog ugla, ostaje kada su glava i ramena podignuta, pa čak i u vertikalnom položaju.
Pozitivan venski puls najčešće se otkriva kod insuficijencije trikuspidalnog zalistka, kada se tokom sistole dio krvi iz desne komore (RV) izbacuje u desnu pretkomoru (RA), a odatle u velike vene, uključujući i vratne vene. . S pozitivnim venskim pulsom, pulsiranje vratnih vena poklapa se sa ventrikularnom sistolom i karotidnim pulsom.
Abdominalno-jugularni (ili hepato-jugularni) refluks
Njegovo prisustvo ukazuje na povećan centralni venski pritisak. Trbušno-jugularni test se izvodi tokom tihog disanja kratkim (10 s) pritiskom dlana na prednji trbušni zid u peripupnoj regiji. Normalno, pritisak na prednji trbušni zid i povećanje venske krvi u srcu uz dovoljnu kontraktilnost pankreasa nisu praćeni oticanjem vratnih vena i povećanjem centralnog venskog pritiska. Moguće je samo malo (ne više od 3-4 cm H2O) i kratkotrajno (prvih 5 s pritiska) povećanje venskog pritiska. Kod pacijenata sa biventrikularnim (ili desnoventrikularnim) CHF-om, smanjenjem pumpne funkcije pankreasa i stagnacijom u venama sistemske cirkulacije, prilikom izvođenja testa povećava se otok vratnih vena i povećava centralni venski pritisak za najmanje 4 cm vodenog stupca. Pozitivni rezultati testa ukazuju na prisustvo stagnacije u venama sistemske cirkulacije uzrokovane insuficijencijom desne komore. Negativan rezultat testa isključuje zatajenje srca kao uzrok edema.
Tako je vrlo karakteristična pojava bolesnika sa biventrikularnom (lijevom i desnom ventrikularnom) CHF. Obično zauzimaju ortopneični položaj sa spuštenim nogama. Karakteriziraju ih jako oticanje donjih ekstremiteta, akrocijanoza, oticanje vratnih vena, primjetno povećanje volumena trbuha zbog ascitesa, a ponekad i oticanje skrotuma i penisa kod muškaraca. Lice pacijenata sa zatajenjem desne komore i totalnom srčanom insuficijencijom je podbuhlo, koža žućkasto-bleda sa izraženom cijanozom podloge, vrha nosa, ušiju, usta poluotvorena, oči tupe (Corvisarovo lice).
A.V. Strutynsky
Pritužbe, anamneza, fizikalni pregled
Potkožni masni sloj se procjenjuje na osnovu sljedećih podataka.
Inspekcija. Pregledom se utvrđuje stepen razvijenosti i pravilna distribucija potkožnog masnog sloja. Obavezno naglasite spolne razlike, jer je kod dječaka i djevojčica potkožni masni sloj različito raspoređen: kod dječaka - ravnomjerno, kod djevojčica od 5 do 7 godina, a posebno u pubertetu, salo se nakuplja u bokovima, stomaku, zadnjici, grudima. front .
Palpacija. Objektivno, debljina potkožnog masnog sloja za djecu u prve 3 godine života određuje se na sljedeći način:
na licu - u predjelu obraza (norma 2 - 2,5 cm);
na stomaku - na nivou pupka prema van (norma je 1 - 2 cm);
na tijelu - ispod ključne kosti i ispod lopatice (norma 1 - 2 cm);
na udovima - duž zadnje površine ramena (norma 1 - 2 cm) i na unutrašnjoj površini bedara (norma 3 - 4 cm).
Za djecu stariju od 5-7 godina debljina sloja potkožnog masnog tkiva određuju četiri kožna nabora (Sl. 39).
iznad bicepsa (normalno 0,5-1 cm);
iznad tricepsa (normalno 1 cm);
iznad ose iliuma (normalno 1-2 cm);
iznad lopatice - horizontalni preklop (norma 1,5 cm).
Prilikom palpacije kožnog nabora treba obratiti pažnju na konzistenciju potkožnog masnog sloja. Može biti mlohav, gust i elastičan.
Turgor mekog tkiva zbog stanja potkožne masti i mišića; određuje se osjećajem otpora prema prstima ispitivača pri stiskanju nabora kože i ispod njih 
unutrašnja površina ramena ili bedra.
Prilikom palpacije obratite pažnju na prisustvo otok. Edem se opaža i na koži i na potkožnom masnom tkivu. Mogu biti opšti (generalizovani) i lokalni (lokalizovani). Formiranje edema može biti povezano s povećanjem količine ekstracelularne i ekstravaskularne tekućine.
Da biste utvrdili prisustvo edema ili pastoznosti u donjim ekstremitetima, morate pritisnuti kažiprst desne ruke na potkoljenicu iznad tibije. S edemom se formira rupa koja postupno nestaje. Često duboka udubljenja na koži od pelena, elastičnih traka odjeće, kaiševa, kaiševa i uskih cipela ukazuju na pastoznost tkiva. Zdravo dijete nema takve pojave.
Osim očitih edema, postoje i skriveni, na koje se može posumnjati smanjenjem diureze, velikim dnevnim povećanjem tjelesne težine, a utvrđuje se McClure-Aldrich testom. Za izvođenje ovog testa intradermalno se ubrizgava 0,2 ml izotonične otopine natrijum hlorida i beleži se vreme resorpcije nastalog blistera.
Potkožni masni sloj se ispituje gotovo istovremeno s kožom. Stepen razvijenosti masnog tkiva često je u skladu sa tjelesnom težinom i određen je veličinom kožnog nabora na trbuhu u području pupka; s naglim smanjenjem, lakše je savijati kožu; sa značajnim taloženjem masti to često nije moguće.
Otkrivanje edema je od velikog kliničkog značaja.
Edem
Edem (zadržavanje tečnosti) se javlja prvenstveno u potkožnom tkivu zbog njegove porozne strukture, posebno tamo gde je tkivo labavije. Hidrostatički i hidrodinamički faktori objašnjavaju pojavu edema u niskim dijelovima tijela (donji udovi). Potonji faktor igra važnu ulogu u nastanku edema kod srčanih bolesti praćenih kongestivnim zatajenjem srca. Otok se češće javlja pred kraj dana, kada pacijent dugo ostaje u uspravnom položaju. Istovremeno, kod bolesti bubrega, mali otok se najčešće javlja prvenstveno na licu (u predjelu očnih kapaka) i to obično ujutro. S tim u vezi, pacijent se može pitati da li ujutro osjeća težinu i oticanje kapaka. Po prvi put, rođaci pacijenta mogu primijetiti pojavu takvog otoka.
Kod bolesti srca, bubrega, jetre, crijeva i endokrinih žlijezda edem može biti široko rasprostranjen. Kada je poremećena venska i limfna drenaža ili se pojave alergijske reakcije, otok je često asimetričan. U rijetkim slučajevima, kod starijih osoba mogu se pojaviti tokom dužeg boravka u uspravnom položaju, što (kao i edem kod žena u vrućoj sezoni) nije od velikog kliničkog značaja.
Pacijenti se mogu obratiti ljekaru sa pritužbama na oticanje zglobova, oticanje lica, nogu, brzo povećanje tjelesne težine i nedostatak daha. Kod općeg zadržavanja tekućine, edem se javlja prvenstveno, kao što je već spomenuto, u nisko ležećim dijelovima tijela: u lumbosakralnoj regiji, što je posebno uočljivo kod osoba koje zauzimaju okomit ili poluležeći položaj. Ova situacija je tipična za kongestivno zatajenje srca. Ako pacijent može ležati u krevetu, otekline se javljaju prvenstveno na licu i rukama, kao što se dešava kod mladih ljudi s bubrežnom bolešću. Zadržavanje tekućine uzrokovano je povećanjem venskog tlaka u bilo kojem području, na primjer, s plućnim edemom zbog zatajenja lijeve komore kada se ascites javlja kod pacijenata s povećanim tlakom u sistemu portalne vene (portalna hipertenzija).
Obično je razvoj edema praćen povećanjem tjelesne težine, ali čak i početni edem na nogama i donjem dijelu leđa lako se otkrije palpacijom. Najpogodnije je pritisnuti tkivo na gustu površinu tibije sa dva ili tri prsta, a nakon 2-3 sekunde, u prisustvu edema, otkrivaju se jame u potkožnom masnom tkivu. Nizak stepen otoka se ponekad naziva "pastoza". Jamice na potkoljenici nastaju kada se vrši pritisak samo ako je tjelesna težina povećana za najmanje 10-15%. Kod kroničnog limfoidnog edema, miksedema (hipotireoza), edem je gušći, a kada se pritisne, ne stvara se rupa.
I kod opšteg i kod lokalnog edema, faktori uključeni u formiranje intersticijske tečnosti na kapilarnom nivou igraju važnu ulogu u njihovom razvoju. Intersticijska tečnost nastaje kao rezultat njene filtracije kroz zid kapilara - neku vrstu polupropusne membrane. Dio se vraća nazad u vaskularni krevet zbog drenaže intersticijalnog prostora kroz limfne žile. Osim hidrostatskog tlaka unutar krvnih žila, na brzinu filtracije tekućine utječe i osmotski tlak proteina u intersticijskoj tekućini, koji je važan u nastanku upalnog, alergijskog i limfnog edema. Hidrostatički pritisak u kapilarama varira u različitim dijelovima tijela. Dakle, prosječni pritisak u plućnim kapilarama je oko 10 mm Hg. čl., dok je u bubrežnim kapilarama oko 75 mm Hg. Art. Kada je tijelo u uspravnom položaju, kao rezultat gravitacije, pritisak u kapilarima nogu je veći nego u kapilarama glave, što stvara uslove za blago oticanje nogu na kraju dana u neki ljudi. Pritisak u kapilarama nogu osobe prosječne visine u stojećem položaju dostiže 110 mm Hg. Art.
Jaka opšta oteklina (anasarka) može se javiti kod hipoproteinemije, u kojoj onkotski pritisak pada, uglavnom povezan sa sadržajem albumina u plazmi, a tekućina se zadržava u intersticijskom tkivu bez ulaska u vaskularni krevet (često dolazi do smanjenja količine cirkulirajuće krvi - oligemija, ili hipovolemija).
Uzroci hipoproteinemije mogu biti različita stanja, klinički ujedinjena razvojem sindroma edema. To uključuje sljedeće:
- nedovoljan unos proteina (post, loša ishrana);
- probavni poremećaji (poremećeno lučenje enzima od strane gušterače, na primjer, kod kroničnog pankreatitisa, drugih probavnih enzima);
- poremećena apsorpcija hrane, posebno proteina (resekcija značajnog dela tankog creva, oštećenje zida tankog creva, celijakija enteropatija itd.);
- poremećena sinteza albumina (bolest jetre);
- značajan gubitak proteina u urinu kod nefrotskog sindroma;
- gubitak proteina kroz crijeva (eksudativne enteropatije).
Smanjenje intravaskularnog volumena krvi povezano s hipoproteinemijom može uzrokovati sekundarni hiperaldosteronizam kroz sistem renin-angiotenzin, što doprinosi zadržavanju natrijuma i stvaranju edema.
Zatajenje srca uzrokuje edem iz sljedećih razloga:
- poremećaj venskog pritiska, koji se može otkriti proširenjem vena na vratu;
- efekat hiperaldosteronizma;
- poremećaj bubrežnog krvotoka;
- povećano lučenje antidiuretskog hormona;
- smanjen onkotski pritisak zbog stagnacije krvi u jetri, smanjena sinteza albumina, smanjen unos proteina zbog anoreksije, gubitak proteina u urinu.
Bubrežni edem najjasnije se manifestuje kod nefrotskog sindroma, kada se zbog teške proteinurije gubi značajna količina proteina (prvenstveno albumina), što dovodi do hipoproteinemije i hipoonkotskog zadržavanja tečnosti. Potonje se pogoršava razvojem hiperaldosteronizma s povećanom reapsorpcijom natrijuma u bubrezima. Mehanizam razvoja edema kod akutnog nefritičnog sindroma je složeniji (na primjer, usred tipičnog akutnog glomerulonefritisa), kada, naizgled, značajniju ulogu igra vaskularni faktor (povećana permeabilnost vaskularnog zida) Osim toga, važno je zadržavanje natrijuma, što dovodi do povećanja volumena cirkulirajuće krvi.krvi, “edema krvi” (hipervolemija ili pletora). Kao i kod zatajenja srca, edem je praćen smanjenjem diureze (oligurija) i povećanjem tjelesne težine pacijenta.
Lokalni otok mogu biti uzrokovani razlozima vezanim za venske, limfne ili alergijske faktore, kao i lokalni upalni proces. Kod komprimiranja vena izvana, tromboze vena, insuficijencije venskih zalistaka, proširenih vena, povećava se kapilarni pritisak u odgovarajućem području, što dovodi do stagnacije krvi i pojave edema. Najčešće se tromboza vena nogu razvija kod bolesti koje zahtijevaju produženi odmor u krevetu, uključujući stanja nakon operacije, kao i tokom trudnoće.
Kada se limfni protok odloži, voda i elektroliti se reapsorbuju nazad u kapilare iz intersticijalnog tkiva, ali proteini filtrirani iz kapilare u intersticijsku tečnost ostaju u intersticijumu, što je praćeno zadržavanjem vode. Limfedem se također javlja kao rezultat opstrukcije limfnih puteva filarijama (tropska bolest). U tom slučaju mogu biti zahvaćene obje noge i vanjske genitalije. Koža u zahvaćenom području postaje hrapava, zadebljana i razvija se slonova bolest.
Tijekom lokalnog upalnog procesa kao posljedica oštećenja tkiva (infekcija, ishemija, izlaganje određenim kemikalijama kao što je mokraćna kiselina), oslobađaju se histamin, bradikinin i drugi faktori koji uzrokuju vazodilataciju i povećanu propusnost kapilara. Upalni eksudat sadrži veliku količinu proteina, zbog čega je poremećen mehanizam kretanja tkivne tekućine. Često se istovremeno uočavaju klasični znaci upale, kao što su crvenilo, bol i lokalna groznica.
Povećanje propusnosti kapilara se uočava i kod alergijskih stanja, ali za razliku od upale, nema bola i crvenila. Kod Quinckeovog edema - posebnog oblika alergijskog edema (obično na licu i usnama) - simptomi se obično razvijaju tako brzo da je život ugrožen zbog oticanja jezika, larinksa i vrata (asfiksija).
, , , , ,
Kršenje razvoja potkožnog masnog tkiva
Prilikom pregleda potkožnog masnog tkiva obično se obraća pažnja na njegov pojačan razvoj. Kod gojaznosti višak masnoće se taloži u potkožnom tkivu prilično ravnomjerno, ali u većoj mjeri u području trbuha. Moguće je i neravnomjerno taloženje viška masti. Najtipičniji primjer je Cushingov sindrom (opažen kada se prekomjerno lučenje kortikosteroidnih hormona od strane nadbubrežnog korteksa), Cushingoidni sindrom se često opaža povezan s dugotrajnim liječenjem kortikosteroidnim hormonima. Višak masnog tkiva u ovim slučajevima se taloži uglavnom na vratu, licu i gornjem dijelu trupa; lice obično izgleda zaobljeno, a vrat je pun (tzv. mjesečevo lice).
Koža trbuha se često značajno rasteže, što se očituje stvaranjem područja atrofije i ožiljaka ljubičasto-plavkaste boje, za razliku od bjelkastih područja atrofije kože od istezanja nakon trudnoće ili velikog edema.
Moguća je progresivna lipodistrofija i značajan gubitak potkožnog masnog sloja (kao i masnog tkiva mezenterične regije), što se uočava kod niza teških bolesti, nakon većih hirurških intervencija, posebno na gastrointestinalnom traktu, i tokom gladovanja. Kod pacijenata se opaža lokalna atrofija potkožnog masnog tkiva