Prodorne rane na grudima nanose se oštrim i vatrenim oružjem. Tu su i otvorena industrijska i kućna oštećenja.
Penetrirajuće rane grudnog koša dijele se na rane bez otvorenog pneumotoraksa i sa otvorenim pneumotoraksom. Osim toga, tu su i metak i rane od gelera, koja može biti slijepa ili prolazna.
Patološki podaci
Penetrirajuće ubodne rane grudnog koša karakterišu glatki zidovi kanala rane i obično mala oštećenja kostiju. Kod ovih povreda često se oštećuju veliki krvni sudovi. Težina i kasniji tok ozljede ovisi o oštećenju pluća. Ozljede korijena pluća, gdje prolaze velike žile i bronhi, obično su fatalne; takvi ranjenici ubrzo umiru od jakog intrapleuralnog krvarenja. Opasne su i povrede srednjeg sloja pluća zbog velikih gubitaka krvi. Tek kada je površinski sloj pluća oštećen, krvarenje može biti umjereno i relativno brzo prestati samo od sebe.
Kod prostrijelnih rana oštećenje kože je često malo. Ali uništavanje dubokih tkiva ( potkožnog tkiva, mišići, fascije, kosti) su značajniji.
Fragmenti oštećenih rebara ili lopatice odnesu se ranjavajućim projektilom i sami postaju instrumenti razaranja, kidajući interkostalne žile i pluća. Oštećenja pluća mogu biti različita: ponekad je uski kanal rane u plućima ispunjen krvnim ugrušcima, ponekad se javljaju opsežne rupture i drobljenje pluća uz prisustvo velikih komada tkiva osuđenih na nekrozu.
Kod prodornih rana (obično prostrelnih rana) često se razvija empiem pleure (totalni i ograničeni). U relativno dugom periodu nakon ozljede moguće je formiranje bronho-pleuralnih ili bronho-kutanih fistula.
Penetrirajuće rane grudnog koša bez otvorenog pneumotoraksa
Prisutnost zatvorenog pneumotoraksa često se nalazi kod prodornih rana. Kada se rubovi rane zalijepe, protok zraka prestaje i nastaje zatvoreni pneumotoraks.
Simptomi rana bez otvorenog pneumotoraksa uvelike variraju u zavisnosti od težine ozljede, prisutnosti šoka i težine intrapleuralnog krvarenja. Ponekad se žrtva osjeća tako dobro da ne pristaje ni da ode u krevet. U drugim slučajevima, naprotiv, ubrzo pada u teško stanje.
Sa malim hemotoraksom i malim nakupljanjem zraka, stanje bolesnika obično ostaje zadovoljavajuće. Prvih dana javlja se kašalj i umjereno povećanje temperature.
Ranjenici sa značajnim oštećenjem pluća i velikim hemotoraksom često su u teškom stanju. Žale se na bol, vrtoglavicu, jak nedostatak daha i kašalj. Koža im je blijeda, lice i usne su plavkasti. Puls je čest, slabog punjenja. Krvni pritisak degradiran. Primjetan je jak nedostatak daha. Promjenom položaja tijela i najmanjim fizičkim naporom, otežano disanje se još više povećava i pacijent ozbiljno pati od bolova i osjećaja gušenja.
Uočava se krvarenje u pleuralnu šupljinu, što je posebno izraženo kod značajnog intrapleuralnog krvarenja. Fizikalni pregled otkriva tupost u skladu sa akumulacijom tečnosti. Ovdje se ne čuje disanje. Drhtanje glasa je odsutno ili je oslabljeno. Srce je pomereno, a to pomeranje je značajnije što je više.
Pomaknuto plućno krilo je komprimirano i nedostaje mu zraka, pa se iznad nivoa tekućine čuje samo oslabljeno disanje s bronhijalnom nijansom.
Prolivena krv nadražuje pleuru, pa se već u prvim danima ozljede javlja kombinacija hemotoraksa i pleuritisa (hemopleuritis). U nedostatku infekcije, prolivena krv se postepeno apsorbira, što povoljno djeluje na opće stanje ranjenika.
Kada se hemotoraks povuče, ponekad se stvaraju opsežne adhezije i privezišta. Kao rezultat toga, smanjuje se pokretljivost rebara i dijafragme, što se smanjuje respiratornu funkciju pluća Često adhezije fiksiraju perikard i medijastinalnu pleuru, ponekad komplicirajući aktivnost srca.
Penetrirajuće rane grudnog koša sa otvorenim pneumotoraksom
Kod otvorenog pneumotoraksa uspostavlja se slobodna komunikacija pleuralne šupljine s atmosferom. Pleura i pluća su velika receptorna zona, čija iritacija kod otvorenog pneumotoraksa refleksno dovodi do respiratornih i srčanih smetnji.
Otvoreno daje naglo smanjenje dubine disanja - do 200 cm3 umjesto 550-600 cm3, što zavisi od kolapsa pluća, pomaka medijastinalnih organa, koji se ne samo gura na zdravu stranu, već se i pomiče. tokom disanja (balotanje ili plutanje medijastinuma). Kod otvorenog pneumotoraksa dolazi do paradoksalnog disanja.
Otvoreni pneumotoraks doprinosi značajnih poremećaja spoljašnje disanje, mijenja hemodinamiku, dovodi do hipoksemije i služi kao izvor refleksne iritacije moždanih centara važnih za život.
Penetrirajuće povrede grudnog koša sa otvorenim pneumotoraksom su najteže povrede grudnog koša.
Mnoge povrede završavaju veoma kratkoročno smrt. Oni ranjenici koji uspiju biti prebačeni u bolnice često su u traumatskom šoku.
Kod prodornih prostrelnih rana u 90% slučajeva dolazi do oštećenja pluća, a samo u 10% ranjavajući projektil prolazi kroz rezervni prostor pleure, zaobilazeći plućno tkivo. Osim toga, 79% ranjenika ima oštećenje rebara, rjeđe su povrede grudne kosti, lopatice i ključne kosti.
Većina ranjenika sa otvorenim pneumotoraksom, čak i bez teškog oštećenja pluća, umire ako im se ne pruži hirurška pomoć.
Takvi ranjenici su nemirni i pate od jak bol, bolan kašalj i kratak dah. Žrtva ne nalazi olakšanje od osjećaja stezanja u grudima i jakog gušenja, koji se pojačavaju i pri najmanjem fizičkom naporu.
Prilikom pregleda tako ranjenika uočava se bljedilo, hladan znoj i cijanoza. Disanje je ubrzano i ponekad dostiže 40 disajnih pokreta u minuti. U većini slučajeva, puls je slab. Krvni pritisak je smanjen.
Kroz ranu unutra grudnu šupljinu vazduh prolazi. Kada kašljete, krv i mjehurići se ponekad izbacuju iz rane. Kod defekta zida grudnog koša može se uočiti parijetalna pleura ili rub pluća. Međutim, kod uskih rana na prsima, prisustvo otvorenog pneumotoraksa često je teško otkriti tijekom vanjskog pregleda.
Klinički tok prodornih rana grudnog koša sa pneumotoraksom je težak. Ako se hirurško liječenje rane odbije ili čak neblagovremeno, ili se odgodi njeno zatvaranje šavovima, neizbježno se razvija gnojni pleuritis, koji potamnjuje prognozu.
Dijagnoza rana
Prilikom dijagnosticiranja prodornih rana na prsima potrebno je utvrditi prirodu rane – da li je penetrirajuća ili nepenetrirajuća. Prisutnost pneumotoraksa ili hemotoraksa nesumnjivo ukazuje na prodornu prirodu ozljede.
Prilikom procjene prirode od kraja do kraja prostrelne rane Važan je smjer kanala rane, a kod pregleda slijepih rana važno je prisustvo stranih tijela. Naravno, ovaj kriterij sam po sebi nije dovoljan da se riješi pitanje o stupnju oštećenja pluća, ali u kombinaciji s drugim znakovima daje približnu predstavu o mogućem uništenju na putu ranjavanja projektila.
Rendgenski pregled igra važnu ulogu u dijagnostici povreda pluća. Stepen destrukcije kosti najpreciznije se otkriva radiografijom. Pneumotoraks i hemotoraks se također precizno određuju radiografski. Hemoragije u plućima i strana tijela može se otkriti uglavnom radiografijom. Konačno, fluoroskopija i radiografija omogućavaju da se precizno i objektivno zabilježi dinamika promjena u plućima i pleuralna šupljina(nestanak pneumotoraksa, resorpcija krvarenja u plućima, smanjenje ili povećanje tečnosti).
Pleuralna punkcija može otkriti promjene u prozirnosti i obojenosti pleuralna tečnost, kao i pribavljanje materijala za bakteriološku kulturu.
Prilikom pregleda pleuralnih punkcija, ustanovljeno je da se u slučajevima koji nisu komplicirani infekcijom, prolivena krv prvo temelji na sadržaju hemoglobina i leukocitna formula približava se krvi koja cirkuliše krvotok. Tada se postotak hemoglobina smanjuje i do 10. dana nakon ozljede dostiže 15-20 ili čak manje. Kod neinficiranog hemotoraksa, broj leukocita u nekim slučajevima pokazuje povećanje leukocita, au drugim - eozinofila. Infekcija hemotoraksa se manifestuje hemolizom, povećanjem procenta neutrofila u formuli leukocita.
Rješavanje problema prodorne prirode rane ponekad je vrlo teško. Radi se o o ranjenicima koji isprva ne dožive ni pneumotoraks ni hemotoraks. Kao što je prikazano kliničko iskustvo, u ovim slučajevima, čak ni uz primarno hirurško liječenje, nije moguće pronaći defekt na pleuri i rana se smatra nepenetrantnom. Međutim, u narednim danima, kada se ponovi rendgenski pregled moguće je odrediti malu količinu zraka i dokazati prodornost rane gdje je uskraćena čak i kada je kanal rane otvoren i njegove ivice izrezane.
Liječenje prodornih rana na grudima
Donedavno su u liječenju prodornih rana preovladavali konzervativni trendovi.
Trenutno, hitni zadaci liječenja prodornih rana na prsima su zaustavljanje smrtonosnog krvarenja, vraćanje normalnog disanja i srčane aktivnosti. Istovremeno sa rješavanjem ovih hitnih problema potrebno je poduzeti mjere za sprječavanje infekcije rane.
Izbor terapijske metode diktirano karakteristikama povrede. Sa modernim hirurškim mogućnostima mogu se izložiti sljedeći principi za liječenje prodornih rana.
Za rane od noža i vatrenog oružja velika plovila zid grudnog koša (a. intercostalis, a. mammaria int. a. subclavia), gdje dolazi do brzo rastućeg intrapleuralnog krvarenja i smrtne opasnosti za žrtvu, potrebna je hitna hirurška intervencija. U pružanju pomoći ovim ranjenicima često se griješe, jer se, slijedeći taktiku konzervativnog liječenja hemotoraksa, zadovoljavaju isisavanjem krvi i propisivanjem hemostatika. Međutim, takav tretman, koji je sasvim prikladan za hemotoraks uzrokovan oštećenjem perifernih dijelova pluća, pokazuje se neodrživim za intrapleuralno krvarenje zbog ozljede navedenih arterija zida grudnog koša. Iskustvo mirnodopske kirurgije pokazuje da u slučaju oštećenja interkostalnih arterija smrtnu opasnost od intrapleuralnog krvarenja ne treba zaustavljati ni prije široke torakotomije kako bi se podvezali oštećeni krvni sudovi, koji posebno jako krvare ako su puknući u stražnjem dijelu. preseci blizu njihovog ishodišta iz aorte.
Ako je intratorakalna arterija ozlijeđena, potrebno je osigurati dovoljan hirurški pristup. U tu svrhu potrebno je resecirati obalne hrskavice najbliže mjestu rane i po potrebi Luer pincetom ugristi rub grudne kosti. Ovim pristupom teško je izbjeći otvaranje pleure. Ako se pleuralna šupljina slučajno ili namjerno otvori, u nju treba umetnuti prst i pritisnuti arteriju iznutra prema prsnoj kosti ili kostalnoj hrskavici, nakon čega se sve daljnje manipulacije proširuju. operativni pristup proći tiho. Nadalje, otvaranje pleuralne šupljine omogućava pregled organa (pluća, perikarda), što je izuzetno važno za odlučivanje o obimu hirurške pomoći.
U slučaju ozljeda subklavijske arterije ili vene sa oštećenjem susjedne pleure i intrapleuralnim krvarenjem, postoji potreba za resekcijom klavikule i disekcijom tkiva subklavijskog prostora kako bi se omogućio neophodan pristup krvarenju velikih krvnih žila.
Intrapleuralna upotreba je obavezna za svaku ranu, posebno ranu od vatrenog oružja.
Ako je korijen pluća ozlijeđen sa oštećenjem velikog krvni sudovi indicirano je hitno hirurško liječenje. At konzervativno liječenje takvi ranjenici umiru od intrapleuralnog krvarenja.
Hirurška pomoć se sastoji od širokog otvaranja pleuralne šupljine i podvezivanja oštećenih krvnih žila. Budući da je stanje pacijenta u ovakvim slučajevima obično ozbiljno, u cilju pružanja hitna pomoć može biti teško odlučiti se za više radikalan tretman nego ligacija krvarenja. Naravno, ako stanje ranjenika dozvoljava, onda treba ukloniti neodrživi dio pluća.
Nakon zaustavljanja krvarenja, potrebno je zašiti ranu, isisati zrak iz pleuralne šupljine, ako je moguće, postižući ispravljanje pluća.
Ostavlja se pod vodom 1-2 dana radi oticanja krvi i pleuralnog eksudata, kao i za unošenje antibiotika u pleuralnu šupljinu.
Ako kod prodorne rane prsnog koša bez otvorenog pneumotoraksa nema brzo rastućeg intrapleuralnog krvarenja, onda se pitanje liječenja rješava drugačije.
Čak i sa ranama od vatrenog oružja, koje se najviše razlikuju nepovoljan kurs, pacijentima s prodornom ranom grudnog koša bez otvorenog pneumotoraksa često nisu potrebni hirurško lečenje. Riječ je o žrtvama koje su imale manje rane i minimalno oštećenje kostiju. Zaista, kod malih rana na grudima, nema smisla rezati tkivo, pretvarajući zatvoreni pneumotoraks u otvoreni, dajući teži klinički tok. U slučaju ozbiljnog razaranja tkiva zida grudnog koša, naprotiv, potrebno je pažljivo liječenje rane resekcijom zgnječenih rebara. U tom slučaju moguće je otvoriti pleuralnu šupljinu.
Kod nekih ranjenih pacijenata može biti potrebna revizija pleuralne šupljine. Indikacije za reviziju su jako intrapleuralno krvarenje, sumnja na značajnu destrukciju pluća i poznato prisustvo stranih tijela.
Liječenje prodornih rana grudnog koša s otvorenim pneumotoraksom je teško. Bitan ima prvu pomoć - trenutno zatvaranje rane zavojem koji sprečava slobodan protok vazduha. Kao prva pomoć, pacijentu se pod kožu ubrizgava morfij i vrši se vagosimpatička blokada.
IN medicinska ustanova Ako ranjenik ima teško krvarenje opasno po život, odmah se počinje sa provođenjem antišok mjera, uključujući (obavezno) transfuziju krvi.
Najvažniji cilj operacije kod rana s otvorenim pneumotoraksom je zatvaranje rane i uklanjanje jaza u pleuralnoj šupljini. Da bi se to postiglo, rana se izrezuje, uklanjajući neodrživo mekane tkanine i uklanjanje fragmenata kostiju koji su izgubili kontakt sa periostom (rebra, lopatice). Često je potrebno pribjeći resekciji slomljenih rebara.
Kada se liječi rana grudnog koša, potrebno je pregledati pleuralnu šupljinu i ukloniti sva strana tijela koja su ušla. Urezane rane pluća treba zatvoriti pojedinačnim šavovima od katguta. Ako je dio pluća zgnječen od prostrelne rane, indikovano je uklanjanje uništenog tkiva (marginalna resekcija pluća, lobektomija), naravno ako to dozvoljava opšte stanje ranjen.
U velikom broju slučajeva rana od noža i vatrenog oružja postoje samo lakše povrede plućnog tkiva, a krvarenje je već prestalo do operacije, tako da nema indikacija za intervenciju na plućima. Kod takvih ranjenika rana se nakon opreza mora čvrsto zašiti hirurško lečenje.
Kod velikih defekata rebara i interkostalnih mišića, približavanje rubova rane nakon PSO nije moguće, pa je preporučljivo izrezati režanj iz obližnjih mišića i ušiti ga u defekt.
Hirurško liječenje transskapularnih rana zahtijeva posebnu pažnju. Prijelom lopatice i rebara, kao i oštećenje mišića koji se ovdje nalaze, zahtijevaju dovoljan pristup stražnjim dijelovima pleure. U tu svrhu potrebno je izrezati oštećene i nesposobne mišiće, ukloniti slomljeni dio lopatice, otkrivajući time prekrivena uništena rebra. Pokrivanje defekta zida grudnog koša nakon resekcije rebara provodi se pomicanjem i fiksiranjem susjednih mišića ili izrezivanjem i pomicanjem mišićnog režnja.
U slučaju prodornih rana grudnog koša sa zatvorenim pneumotoraksom, kao i nakon hirurškog tretmana i šivanja rana, transformacije otvorenog pneumotoraksa u zatvoreni, potrebno je najozbiljniju pažnju obratiti na najranije, a moguće i najčešće potpuno uklanjanje krv i eksudat iz pleuralne šupljine, čime se postiže ekspanzija pluća i kontakt pleuralnih slojeva.
Potrebno je strogo kliničko praćenje pacijenta i radiološki nadzor. Nakupljanje eksudata obično ukazuje na početak infektivnog procesa u pleuri. U prisustvu zamućenog pleuralnog eksudata, a još više kod pozitivnog bakteriološke kulture potrebna je intrapleuralna primjena antibiotika. Kada se u pleuralnom eksudatu otkriju mikrobi, preporučljivo je odabrati najviše aktivni lijek, koji se lako instalira metodom mikrobiološkog diska. Primjena antibiotika prema šablonu, bez odgovarajuće bakteriološke kontrole, dovodi do uvođenja lijeka koji je nedjelotvoran za određeni mikroorganizam (ili asocijaciju mikroba), a ponekad uzrokuje stvaranje oblika mikroba otpornih na njega.
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE
VITEBSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET
ODELJENJE ZA BOLNIČKU HIRURGIJU
Šef katedre profesor Sachek M.G.
Učitelj Sachek K.V.
ISTORIJA BOLESTI
Pacijent ***************, 28 godina
Dijagnoza: prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra desno, povreda gornjeg režnja desnog plućnog krila, umerena alkoholna intoksikacija
Student 5. godine 24 grupe
Medicinski fakultet
Konstantinov Evgeniy
Vladimirovich
Vitebsk, 2008
OPĆE INFORMACIJE (dio pasoša)
PUNO IME - *****************
Starost - 28 godina (8.08.79.)
Spol Muško
Mjesto rada, zanimanje – graditelj “Stroytrest br. 2”.
2. Datum i vrijeme prijema (naziv institucije koja upućuje) – 21.03.2008. godine, dostavio SMP
3. Dijagnoza upućujuće ustanove je ubodna rana na prednjoj površini grudnog koša, d.o.o.
4. Dijagnoza pri prijemu – ubodna rana prednja površina grudnog koša, alkoholna intoksikacija
5. Klinička dijagnoza– prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra desno, oštećenje gornjeg režnja desnog plućnog krila, umerena alkoholna intoksikacija
7. Operacija (naziv, datum, trajanje) – 21.03.2008 – 2055 - 2200 PSO i revizija rane, torakotomija, šivanje rane pluća
8) Vrste ublažavanja bolova – ETN.
9) Nije bilo komplikacija tokom operacije.
10) Ishod – nastavak liječenja
Po prijemu 21.03.2008. godine žalio se na tupost bolan bol u desnoj polovini grudnog koša.
ISTORIJAT DANAŠNJE BOLESTI
Prema navodima pacijenta, 21. marta 2008. godine, oko 19.00 časova, uboden je nožem u grudi, ali odbija da otkrije okolnosti povrede. Tim Hitne pomoći je odveden u prijemno odjeljenje VOKB. Dan ranije sam pio alkohol.
ŽIVOTNA PRIČA
Rođen na vrijeme, nije zaostajao u razvoju za svojim vršnjacima. Među bolestima koje je patio, on ističe prehlade. Loše navike br. Negira tuberkulozu, virusni hepatitis, venerične bolesti. Nisu vršene transfuzije krvi.
OPŠTE STANJE PACIJENTA
Opšte stanje umjerene težine. Bolesnik je pri svijesti, donekle uzbuđen, adekvatan Miris alkohola iz daha. Pozicija aktivna. Tip tijela - normostenik. Nema smetnji u držanju i hodu. Prilikom pregleda glave, lica, vrata patoloških promjena nije vidljivo. Izraz lica je miran. Tjelesna temperatura 36,7 stepeni. Pokrivanje kože blijedo roze boje, čist. Nešto više sternoklavikularnog zgloba desno je ubodna rana 3,5×1 cm, glatkih ivica, ne krvari. Nema potkožnog emfizema na vratu i grudima. Elastičnost kože je dobra. Turgor je normalan. Sluzokože su blijedoružičaste boje, čiste, umjereno vlažne.Tonzile nisu uvećane, čiste. Zadnji zidždrijelo blijedo ružičasto, glatko. Izražen rast dlaka, muški tip. Nokti su normalnog oblika, blijedo ružičasti, elastični. Potkožni masni sloj je umjereno izražen i ravnomjerno raspoređen. Nema pastoznosti ili otoka. Peripheral Limfni čvorovi nisu uvećani, bezbolni, pokretni, nisu srasli jedno s drugim i okolnim tkivima. Nema udubljenja ili ispupčenja očiju, nema otoka oko očiju. Zjenice su simetrične, reakcija na svjetlost je očuvana.
Thyroid.
Vizuelno se ne može detektovati, nije uvećan pri palpaciji, meke elastične konzistencije.Nema simptoma tireotoksikoze.
Mišićni sistem.
Zadovoljavajuće je razvijeno za uzrast pacijenta, mišići su bezbolni, njihov tonus i snaga su dovoljni. Hiperkinetički poremećaji nije pronađeno.
Osteoartikularni sistem.
Kosti lobanje, grudnog koša, karlice i udova su nepromenjene, nema bolova pri palpaciji i perkusiji, integritet nije narušen.Zglobovi su normalne konfiguracije, nema bolova pri palpaciji, aktivni i pasivni pokreti su u pun. Kičma nije zakrivljena, nema bolova pri palpaciji ili tapkanju pojedinih pršljenova. Hod je normalan.
Respiratornog sistema:
Nos je ravan, sluzokoža i koža normalni. Nema razdvajanja. Glas-uobičajeno. Grudni koš je normosteničan, epigastrični ugao je 90 stepeni, simetričan, ekskurzija obe strane pri disanju je ujednačena. Disanje je ritmično, brzina disanja 26 u minuti, tip disanja - mješovito.
Na palpaciju grudni koš bezbolan, elastičan.Drhtanje glasa nije promijenjeno.
At komparativne udaraljkeČitav plućni zvuk se čuje na cijeloj površini pluća. Nema tupljenja.
Topografska perkusija pluća
Zaključak
Linije
Lijevo plućno krilo
Parasternalno
V interkostalni prostor
V interkostalni prostor
Srednjoklavikularna
VI rebro
VI rebro
Per. aksilarno
VII rebro
VII rebro
Srednja aksilarna
VIII rebro
VIII rebro
Zadnji aksilarni
IX rebro
IX rebro
Scapular
X rub
X rub
Paravertebral
Na nivou spinoznog nastavka VII gr. pršljen
Visina vrha pluća sprijeda desno i lijevo je 4 cm iznad klavikula, pozadi desno i lijevo u nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. Širina Kreningovih polja desno i lijevo je 6 cm.
auskultacija:
Vesikularno disanje se čuje cijelom površinom pluća. Nema štetnih zvukova daha. Bronhofonija je ista sa obe strane, nije promenjena.
|
Topografska perkusija pluća |
||
|
Zaključak |
||
|
Desno plućno krilo |
Lijevo plućno krilo |
|
|
Parasternalno |
V interkostalni prostor |
V interkostalni prostor |
|
Srednjoklavikularna |
||
|
Per. aksilarno |
||
|
Srednja aksilarna |
||
|
Zadnji aksilarni |
||
|
Scapular |
||
|
Paravertebral |
Na nivou spinoznog nastavka VII gr. pršljen |
Visina vrha pluća sprijeda desno i lijevo je 4 cm iznad ključnih kostiju, pozadi desno i lijevo u nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. Širina Kreningovih polja desno i lijevo je 6 cm.
auskultacija:
Vesikularno disanje se čuje cijelom površinom pluća. Nema štetnih zvukova daha. Bronhofonija je ista sa obe strane, nije promenjena.
|
Pokretljivost donjih rubova pluća: |
||||||
|
Topografski |
Pokretljivost donjeg ruba pluća, cm |
|||||
|
midclavicular |
||||||
|
srednji aksilarni |
||||||
|
scapular |
Kardiovaskularni sistem:
Prilikom pregleda nema izbočenja ili pulsiranja u području velikih krvnih žila. Srčani i apeksni otkucaji nisu vizualno određeni, grudni koš na mjestu projekcije srca nije promijenjen.
Palpacijom se palpira apikalni impuls u 5. interkostalnom prostoru duž lijeve srednjeklavikularne linije, ograničen, nizak, nije pojačan, nerezistentan. Simptom "mačjeg predenja" je negativan.
Granice relativne srčane tuposti:
Desno - u IV interkostalnom prostoru 0,5 cm medijalno od desne ivice grudne kosti.
Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru 1 cm medijalno od srednjeklavikularne linije.
Gornji - u trećem interkostalnom prostoru 1 cm prema van od lijevog ruba grudne kosti.
Granice apsolutne srčane tuposti:
Desno - u IV interkostalnom prostoru duž lijeve ivice grudne kosti.
Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije.
Gornji - u IV interkostalnom prostoru 1 cm prema van od lijeve ivice grudne kosti.
Širina vaskularnog snopa je 6 cm.
Dimenzije srca prema Kurlovu:
Dužina - 13 cm.
Prečnik - 12 cm.
Prilikom auskultacije srčani tonovi su ritmični i prigušeni. Nema buke.
Puls je isti na obje radijalne arterije: frekvencija 78 u minuti, ritmičan, dobrog punjenja. Zid arterije je elastičan. BP 125/85.
Probavni sustav:
Usne su ružičaste, čiste, umjereno vlažne. Uglovi usana su simetrični.
Sluzokoža usne duplje i tvrdog nepca je blijedoružičasta, čista, umjereno vlažna, nema krvarenja. Jezik je normalne boje, vlažan, papilarni sloj je umjereno izražen, prekriven sivim premazom. Stražnji zid ždrijela je blijedoružičast, čist, gladak.
Nakon pregleda, abdomen je normalnog oblika i učestvuje u činu disanja. Patološka peristaltika nije zabilježena.
Površnom palpacijom abdomen je mekan i bezbolan. Lokalne formacije koje zauzimaju prostor, dijastaze i hernijalni otvori nisu otkriveni.
Rezultati duboke palpacije prema Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko: cekum se palpira u desnoj preponskoj oblasti u obliku cilindra sa kruškolikim produžetkom prema dole, meko-elastične konzistencije, prečnika 3 cm, pomeren za 1- 2 cm, bezbolan, ne tutnjavi. Preostali dijelovi debelog crijeva nisu opipljivi.
Palpacija želuca i određivanje njegove donje granice: pyloric-antralni dio želuca je bezbolan i pokretljiv. Perkusijom i stetoakustičkom palpacijom veće zakrivljenosti određuje se donja granica želuca 3 cm iznad pupka.
Gornja granica je VI rebro duž desne parasternalne i srednjeklavikularne linije. VII rebro duž prednje aksilarne linije.
Donja granica je kod obalnog luka duž lijeve parasternalne linije. Na granici gornje i srednje trećine udaljenosti od xiphoidnog nastavka do pupka duž srednje linije. 4 cm ispod obalnog luka duž parasternalne linije desno. 1,5 cm ispod obalnog luka duž srednjeklavikularne linije desno. XI rebro u srednjoj aksilarnoj liniji desno.
Dimenzije jetre po Kurlovu: 12-11-8 cm Palpacijom donja ivica jetre viri ispod desnog hipohondrija za 1 cm, glatke, meke konzistencije, bezbolne. Žučna kesa nije opipljiva. Nema bolova na mjestu projekcije. Simptomi Ortner, Courvoisier, Kera, Mussy, Murphy su negativni. Slezena: promjer perkusije 5 cm, dužina 8 cm Palpacija nije dostupna. Nema bolova na mjestu projekcije. Veličine prema Kurlovu 15/8. Gušterača: Nema bolova na mjestu projekcije. Znak Mayo-Robson je negativan.
Znak Shchetkin-Blumberg je negativan na cijeloj površini trbuha.
U trbušnoj duplji nema slobodne tečnosti.
genitourinarni sistem:
Prilikom pregleda lumbalnog regiona nema crvenila, otoka ili otoka kože. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom effleurage je negativan na obje strane. Nema bolova prilikom perkusije i palpacije u predjelu projekcije mjehura. Mokrenje je dobrovoljno, slobodno, bezbolno.
Neuropsihička sfera:
Pacijent je pravilno orijentisan u prostoru, vremenu i sopstvenoj ličnosti. Društveno je, rado komunicira sa doktorom, percepcija mu nije narušena, pažnja nije oslabljena, sposoban je da se dugo koncentriše na jednu stvar. Pamćenje je očuvano, inteligencija je očuvana, razmišljanje nije narušeno. Raspoloženje ujednačeno, ponašanje adekvatno.
Nema glavobolje ili vrtoglavice. Dubok, ujednačen san, koji traje 7-8 sati, brzo zaspi. Osjećam se dobro nakon buđenja.
Studija kranijalnih nerava, motoričke i refleksne sfere nije otkrila nikakve patološke promjene. Nisu zabilježeni senzorni poremećaji. Vid, sluh, miris su normalni.
PRELIMINARNA DIJAGNOZA
Na osnovu pritužbi na bolove u desnoj polovini grudnog koša, na osnovu anamneze, a na osnovu pregleda pacijenta, postavljena je preliminarna dijagnoza: ubodna rana prednje površine grudnog koša. .
PLAN ISTRAŽIVANJA
Opšti test krvi, opšti test urina, biohemijski test krvi (bilirubin, urea, AST, ALT, ukupni protein), EKG, RTG grudnog koša, ultrazvuk grudnog koša, koagulogram, krv na alkohol.
REZULTATI LABORATORIJSKIH I INSTRUMENTALNIH ISPITIVANJA
Opšti test krvi 21.03.2008 Hemoglobin 140 g/l, crvena krvna zrnca 4,28x1012 g/l, indeks boje 1,0, leukociti 5,5x109/l, eozinofili 4%, traka 30%, segmentirana 65%, monociti 1%, ESR 5 mm/h
Opšti test urina 21.03.2008 Boja je slamnatožuta, reakcija je kisela, specifična težina je 1022, prozirnost je potpuna, nema proteina, nema šećera. Leukociti 1-2 u vidnom polju, crvena krvna zrnca 1-2 u vidnom polju.
Biohemijski test krvi 22.03.2008 AST 35 U/l, AlAT 31 U/l, ukupni bilirubin 10,7 µmol/l, direktni bilirubin 2,1 µmol/l, urea 3,9 mmol/l, ukupni proteini 60 g/l, Na+ 148 mmol/l, K+ 4,7 mmol/l , Cl- 112 mmol/l, Ca2+. 2,06 mmol/l.
Koagulogram 22.03.2008 Protrombin 0,94, fibrin 12, fibrinogen 2,60, fibrinogen “B” negativan, heparin APTT vrijeme – 32 sekunde.
EKG 22.03.2007 Sinusni ritam, 50 u minuti, normalan položaj električne ose srca.
Ultrazvuk grudnog koša 21.03.2008 U pleuralnoj šupljini ima tečnosti u granicama normale.
Rg-grafija grudnog koša 21.03.2008. Pluća i srce su normalni, medijstinalni organi nisu pomjereni i nema znakova pneumohemotoraksa.
KLINIČKA DIJAGNOSTIKA I NJENO OBRAZLOŽENJE
Na osnovu pritužbi pacijenta na bol u desnoj polovini grudnog koša, na osnovu anamneze (uboden je u grudi), na osnovu podataka objektivnog pregleda (ubodna rana 3,5×1 cm, glatkih ivica nešto iznad sternoklavikularne artikulacije desno), na osnovu podataka Rg-grafije i ultrazvuka grudnog koša (bez znakova hemopneumotoraksa), postavljena je klinička dijagnoza: prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra. desno, povreda gornjeg režnja desnog pluća, umjerena alkoholna intoksikacija.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Potrebno je razlikovati teže posljedice rana nožem: pneumohemotoraks, oštećenje organa grudnog koša. Diferencijacija se vrši prema ultrazvuku, Rg-grafiji, procjeni prirode ozljede i stanja pacijenta.
LIJEČENJE I NJEGOVO OBRAZLOŽENJE
Postoje tri opcije: drenaža pleuralne šupljine, operacija ili očekivana konzervativna terapija. U većini slučajeva, za tupu traumu i prodorne rane grudnog koša, dovoljna je konzervativna terapija, sama ili u kombinaciji sa ugradnjom drenaža.
Indikacije za drenažu pleuralne šupljine:
Pneumotoraks (bilo koji stepen). Nakon postavljanja drenaže u pleuralnu šupljinu, pratite količinu ulaznog zraka. Ako dođe do krvarenja u pleuralnu šupljinu i oslobađa se velika količina zraka, može biti potrebna operacija. Da biste odlučili o ugradnji drenaže, možete se usredotočiti na indikacije utvrđene za spontani pneumotoraks: zrak zauzima više od 1/3 plućnog polja, povećavajući ili napeti pneumotoraks. Međutim, u ovom slučaju je potrebno kontinuirano praćenje stanja pluća i dinamička radiografija, što je često nemoguće zbog pratećih povreda i hirurških intervencija na drugim organima.
“Usisna” rana zida grudnog koša. Drenažna cijev se postavlja kroz protuotvor. To omogućava kompletno hirurško liječenje i šivanje glavne rane.
Akutni hemotoraks (bilo koji stepen). Ugradnja drenaže omogućava evakuaciju prolivene krvi i praćenje intenziteta krvarenja. Zamračenje supradijafragmatičnog prostora tokom radiografije u stojećem položaju znači da se u pleuralnoj šupljini nakupilo nekoliko stotina mililitara krvi.
Subakutni hemotoraks (umjeren ili potpun). Hemotoraks koji se dogodio prije više od 48 sati naziva se subakutnim. Obično se krv prolivena u pleuralnu šupljinu ne zgrušava. Stoga, ako se hemotoraks ne povećava, ali ga prate klinički simptomi, prvo pokušavaju ukloniti krv pleuralnom punkcijom. Ako to ne uspije, a krv zauzima više od 1/3 plućnog polja, indicirana je ugradnja drenaže. Ako krv zauzima manje od 1/3 plućnog polja (na primjer, kod izolovane frakture rebra), hemotoraks može proći sam, obično u roku od 6 sedmica; kada se pojave klinički simptomi, pribjegavaju pleuralnoj punkciji. Ugradnja drenaže u profilaktičke svrhe nije indicirana. Izuzetak su teške ozljede grudnog koša (na primjer, fenestrirani prijelomi rebara) i potreba za mehaničkom ventilacijom u nedostatku pristupa pleuralnoj šupljini (hirurška intervencija u bilo kojem položaju pacijenta, osim u ležećem položaju, ortopedske intervencije) . Odluka o postavljanju drenaže u ovim slučajevima se donosi pojedinačno. Koristi se pasivna drenaža sa hidroizolacijom ili aspiraciona drenaža. Drenaža se prekida kada se kroz drenaže izdvoji manje od 50 ml tečnosti dnevno, potpuno prestane oslobađanje vazduha i pacijent se prebacuje na samostalno disanje. Prilikom drenaže pleuralne šupljine nije potrebna profilaktička antibiotska terapija.
Tamponada srca može se pojaviti i kod tupe traume i kod prodornih rana u grudima. Tokom pripreme za operaciju, može biti potrebna punkcija perikarda i reanimacija tekućine kako bi se spasio život. Opsežna zjapeća rana zida grudnog koša. Penetrirajuće rane prednjeg i gornjeg medijastinuma sa mogućim oštećenjem unutrašnjih organa (znakovi pneumotoraksa, hemotoraksa, tamponade srca). Rizik od srčane ozljede smatra se visokim ako je ulazna rupa u području omeđenom obalnim lukovima, ključnim i srednjim klavikularnim linijama. Lokacija rane sama po sebi nije indikacija za operaciju; Prilikom odlučivanja o hirurškoj intervenciji, mnogi kirurzi se rukovode hemodinamskim parametrima i kliničkom slikom. Drugi, s obzirom na veliku vjerovatnoću oštećenja srca, izvode hitnu eksploratornu operaciju na svim pacijentima. U slučaju prolazne rane medijastinuma obično se pribjegava hirurškoj intervenciji zbog hemodinamske nestabilnosti. Tok kanala rane je često nepoznat, posebno kod rana od metaka; Moguća su oštećenja mnogih unutrašnjih organa. Ranije se penetrirajuća rana medijastinuma smatrala apsolutnom indikacijom za dijagnostičku operaciju. Trenutno, ako je stanje pacijenta stabilno, radi se ehokardiografija, aortografija, ezofagoskopija i bronhoskopija. U nedostatku patologije indicirana je očekivana konzervativna terapija. Ako je operacija neophodna, potrebno je pažljivo razmotriti hirurški pristup (sternotomija ili bilateralna anterolateralna torakotomija). Sternotomija nije prikladna za pregled jednjaka i descendentne aorte.
Indikacije za operaciju:
Nakon postavljanja drenaže, odmah je dobijeno više od 1500 ml krvi.
U prvom satu kroz drenaže je primljeno više od 500 ml krvi.
Protok krvi kroz drenaže u narednim satima prelazi 150 - 200 ml/sat.
Povećanje količine krvi izdvojene kroz drenaže, bez obzira na prvobitno primljeni volumen.
Nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini, praćeno kliničkim simptomima i nije podložno drenaži (nakon rendgenske potvrde).
Ispuštanje velike količine zraka kroz odvode, bez obzira na
da li se pluća šire ili ne.
Ustanovljena ruptura traheje ili glavnog bronha.
Puknuće dijafragme.
Ruptura aorte bilo koje lokacije.
Perforacija jednjaka.
Strana tijela prsne šupljine (nož, metak, geler itd.)
U slučaju torakoabdominalne ozljede sa znacima po život opasnog intraabdominalnog krvarenja, operacija obično počinje laparotomijom; Pleuralna šupljina se u tom trenutku drenira, a iscjedak se posmatra kroz drenaže. Apsolutni izuzeci od ovog pravila su tamponada srca i obilno krvarenje u pleuralnu šupljinu; relativno - oslobađanje velike količine zraka kroz drenaže i ruptura aorte s stvaranjem pulsirajućeg hematoma. U posljednja dva slučaja možete pokušati odgoditi torakotomiju i prvo zaustaviti intraabdominalno krvarenje, ali pacijent treba biti spreman za obje operacije istovremeno. Ako se ukaže potreba, drugi tim hirurga nastavlja sa hitnom torakotomijom.
Ne postoji konsenzus o taktici liječenja prodornih rana medijastinuma u nedostatku znakova oštećenja unutrašnjih organa (vidi gore). Konzervativno lečenje ovakvih povreda zahteva: 1) hospitalizaciju pacijenta u jedinici intenzivne nege; 2) postavljanje katetera u centralnu venu i merenje CVP na sat; 3) postavljanje arterijskog katetera i praćenje krvnog pritiska; 4) sprovođenje ehokardiografije po prijemu; 5) opšta radiografija grudnog koša tokom vremena (prvo nakon 4-6 sati, zatim prema indikacijama); 6) satno merenje zapremine pražnjenja kroz drenaže. Pomno praćenje pacijenta i pravovremena prilagodba liječenja su obavezni.
Antibiotska terapija.
Odmah po prijemu propisuju se cefalosporini prve ili druge generacije. Antibiotska terapija se nastavlja sve dok se ne prestane postoperativna groznica i ne normalizuje broj leukocita u krvi. U slučaju perforacije jednjaka potrebni su antibiotici koji djeluju na mikrofloru usne šupljine (na primjer, penicilini). Prilikom hirurških intervencija kod tupe traume grudnog koša („čiste” rane) antibiotici se propisuju na isti način kao i za planirane operacije: 1 put prije i 2-3 puta nakon operacije. Indikacije za dugotrajnu upotrebu antibiotika širokog spektra su: jako kontaminirane rane, strana tijela, protetika. Nije potrebno propisivati antibiotike tokom drenaže pleuralne šupljine.
Anestezija.
Anestezija je apsolutno neophodna kod teških povreda grudnog koša, uključujući frakture rebara, tokom drenaže pleuralne šupljine iu postoperativnom periodu, tj. kada je potrebno osigurati potpuno samostalno disanje i očistiti respiratorni trakt od sluzi. Analgetici se mogu propisati oralno, intramuskularno ili intravenozno. Mogu se koristiti bilo koji lijekovi. Interkostalna provodna anestezija se izvodi nakon torakotomije, sa višestrukim prijelomima rebara i bolom na mjestu ugradnje drenaže. Tipično, nekoliko interkostalnih prostora je blokirano iznad i ispod rane lidokainom (ili lidokainom u kombinaciji s epinefrinom). Ispod donjeg ruba rebra na bočnom rubu m. erector spinae (tj. 2,5 cm lateralno od mjesta gdje interkostalni živac izlazi iz intervertebralnog foramena), ubrizgava se 5 ml 0,5-1% lidokaina. Za spinalnu punkciju koristi se igla. Nemojte oštetiti pleuru ili dozvoliti da lijek uđe u krvni sud. Možete blokirati 4-5 interkostalnih prostora istovremeno. Ako na strani grudnog koša na kojoj se vrši anestezija nije ugrađen dren, nakon zahvata indicira se rendgenski snimak grudnog koša. Epiduralna anestezija se izvodi jednokratno ili se postavlja kateter za dugotrajnu infuziju anestetika. Za infuziju možete koristiti i mješavinu lokalnog anestetika sa narkotičkim analgetikom (na primjer: 20 ml 0,5% bupivakaina + 200 μg fentanila + 26 ml 0,9% NaCl; davati brzinom od 5-8 ml/ h). Ova vrsta ublažavanja bolova je posebno efikasna kod bolova u grudima. Neophodne su konsultacije sa anesteziologom i praćenje od strane kvalifikovane medicinske sestre. Ako se ne koristi usisna drenaža, analgetik se može ubrizgati u pleuralnu šupljinu.
Izbor operativnog pristupa.
U slučaju oštećenja srca i velikih krvnih žila, prednost se daje uzdužnoj sternotomiji. Lijevi anterolateralni pristup je također pogodan; rez se radi u IV – V interkostalnom prostoru i po potrebi se širi bočno. Međutim, s ovim pristupom teško je prići ušću velikih plovila. Ako je brahiocefalično deblo oštećeno, radi se sternotomija, pomicanjem do vrata duž m. sternocleidomastoideus ili duž ključne kosti. U slučaju jednostranog totalnog hemotoraksa koristi se anterolateralna ili posterolateralna torakotomija na strani ozlijeđene strane. Kod desnostranog hemotoraksa radije postavljaju pacijenta na leđa, jer je u položaju na lijevoj strani kardiopulmonalna reanimacija, ako je potrebno, izuzetno teška. Optimalan pristup torakalnoj aorti je leva posterolateralna torakotomija u četvrtom interkostalnom prostoru (ovde se obično nalazi luk aorte tokom jednoplućne ventilacije). Međutim, ako se ozljeda kralježnice ne može isključiti, koristi se prednji pristup i uvlači se vrh pluća ili se koristi endotrahealna cijev s jednim lumenom s bronhijalnim blokatorom za vizualizaciju torakalne aorte. Fogarty kateter velikog promjera može se koristiti kao bronhijalni blokator. Ako se sumnja na hemoperikard, radi se dijagnostička subksifoidna perikardiotomija (kao samostalna intervencija ili tijekom operacije na trbušnim organima). Iznad ksifoidnog nastavka se napravi rez na koži dužine 5-7,5 cm, a aponeuroza secira duž bijele linije trbuha. Eksciziran je ksifoidni nastavak, tupo je oljušteno medijastinalno tkivo, otkriven perikard i disecirani. Ako se otkrije krv u perikardijalnoj šupljini, radi se sternotomija, zaustavlja se krvarenje i šije se rana srca ili velike žile. Sve ovo se mora uzeti u obzir prilikom pripreme za operaciju. Subxiphoid pristup se koristi samo u dijagnostičke svrhe; Nije pogodan za specijalizovane operacije.
Prevencija plućnih komplikacija (pneumonija, atelektaza).
Cilj je očistiti disajne puteve od sluzi i omogućiti duboko disanje. Indikovana je aspiracija sputuma kroz nazotrahealnu cev, perkusiona i vibraciona masaža, posturalna drenaža, spiro-trener, disanje vlažnim kiseonikom i anestezija. Sve ove aktivnosti se međusobno ne isključuju, već se dopunjuju. Bronhoskopija može pružiti značajnu pomoć u čišćenju disajnih puteva od sluzi i krvi nakon ozljede. Taktike vođenja pacijenata kod određenih vrsta povreda grudnog koša. Tamponada srca je akutno zatajenje srca uzrokovano nakupljanjem krvi ili druge tekućine u perikardijalnoj šupljini. Ovo je po život opasno stanje koje zahtijeva hitnu intervenciju.
Ovaj pacijent je primio sljedeći tretman:
PSS – 3000 jedinica, SA – 1 prema šemi
Cefazolin 2,0 iv 3 puta dnevno
Sol. Euphillini 2,4% - 10,0 stoljeća
DNEVNICI
Opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Vlažnost i elastičnost kože su normalne. Vidljive sluzokože su blijedo ružičaste. Limfni čvorovi se ne palpiraju. Disanje je ritmično. Brzina disanja 23 u minuti. Puls je simetričan, ritmičan, zadovoljavajuće napetosti i punjenja. Frekvencija 75 otkucaja u minuti. Krvni pritisak 120/80 mm. rt. Art. Žali se na bol u grudima pri disanju. Sastanci su isti.
Opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Vidljive sluzokože su blijedo ružičaste. Disanje je ritmično. Brzina disanja 19 u minuti. Puls je simetričan, ritmičan, zadovoljavajuće napetosti i punjenja. Frekvencija 78 otkucaja u minuti. Krvni pritisak 120/80 mm. rt. Art. Ne prigovara, imenovanja su ista.
Pacijenta ********************, 28 godina, ekipa Hitne pomoći prevezla je 21.03.2008.godine u Regionalnu kliničku bolnicu. Prilikom prijema žalio se na bolove u predelu grudnog koša sa desne strane. On je prijavio da je sat vremena prije prijema uboden nožem u predjelu grudnog koša. Opšte stanje bolesnika je umjereno. Nešto iznad sternoklavikularnog zgloba desno je ubodna rana 3,5x1 cm, glatkih ivica, ne krvari. Nema potkožnog emfizema na vratu i grudima. Detektuje se miris alkohola iz usta. Rendgenski i ultrazvučni pregledi grudnog koša nisu otkrili znakove pneumotoraksa. 21.03.2008 – 2055 - 2200 Urađena je PSO i revizija rane, torakotomija, šivanje rane pluća. Postoperativna dijagnoza: prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra desno, povreda gornjeg režnja desnog plućnog krila, umerena alkoholna intoksikacija. Pacijent je nakon operacije primao slijedeću terapiju: cefazolin 2,0 iv 3 puta dnevno, Sol. Euphillini 2,4% - 10,0 cc × 3 puta dnevno. Stanje pacijenta se poboljšalo i trenutno je na liječenju.
Bibliografija
Za pripremu ovog rada korišteni su materijali sa stranice http://referat.ru
Dijagnoza: prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra desno, povreda gornjeg režnja desnog plućnog krila, umerena alkoholna intoksikacija
OPĆE INFORMACIJE (dio pasoša)
PUNO IME - *****************
Starost - 28 godina (8.08.79.)
Spol Muško
Mjesto rada, zanimanje – graditelj “Stroytrest br. 2”.
2. Datum i vrijeme prijema (naziv institucije koja upućuje) – 21.03.2008. godine, dostavio SMP
3. Dijagnoza upućujuće ustanove je ubodna rana na prednjoj površini grudnog koša, d.o.o.
4. Dijagnoza na prijemu – ubodna rana prednje površine grudnog koša, alkoholna intoksikacija
5. Klinička dijagnoza - prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra desno, oštećenje gornjeg režnja desnog plućnog krila, umerena alkoholna intoksikacija
7. Operacija (naziv, datum, trajanje) – 21.03.2008. – 2055 - 2200 PSO i revizija rane, torakotomija, šivanje rane pluća
8) Vrste ublažavanja bolova – ETN.
9) Nije bilo komplikacija tokom operacije.
10) Ishod – nastavak liječenja
Prilikom prijema 21. marta 2008. godine žalio se na tup bol u desnoj polovini grudnog koša.
ISTORIJAT DANAŠNJE BOLESTI
Prema riječima pacijenta, 21. marta 2008. godine, oko 19:00, uboden je nožem u grudi. Odbija da otkrije okolnosti povrede. Ekipa Hitne pomoći ga je odvezla u hitnu pomoć Regionalne kliničke bolnice Voronjež. Dan ranije sam pio alkohol.
ŽIVOTNA PRIČA
Rođen je na vrijeme i nije zaostajao za svojim vršnjacima u razvoju. Od bolesti koje je pretrpio ističe prehlade. Nema loših navika. Negira tuberkulozu, virusni hepatitis, polno prenosive bolesti. Nisu vršene transfuzije krvi.
OPŠTE STANJE PACIJENTA
Opšte stanje je umjereno. Pacijent je pri svijesti, donekle uzbuđen, adekvatan. Miris alkohola u dahu. Pozicija aktivna. Tip tijela - normostenik. Nema smetnji u držanju i hodu. Prilikom pregleda glave, lica i vrata ne uočavaju se patološke promjene. Izraz lica je miran. Tjelesna temperatura 36,7 stepeni. Koža je blijedo ružičaste boje, čista. Nešto iznad sternoklavikularnog zgloba desno je ubodna rana 3,5x1 cm, glatkih ivica, ne krvari. Nema potkožnog emfizema na vratu i grudima. Elastičnost kože je dobra. Turgor je normalan. Sluzokože su blijedoružičaste boje, čiste, umjereno vlažne. Krajnici nisu uvećani i čisti. Stražnji zid ždrijela je blijedoružičast i gladak. Rast dlake je izražen, prema muškom tipu. Nokti su normalnog oblika, blijedo ružičasti, elastični. Potkožni masni sloj je umjereno izražen i ravnomjerno raspoređen. Nema pastoznosti ili otoka. Periferni limfni čvorovi nisu uvećani, bezbolni, pokretni, nisu srasli jedni sa drugima i okolnim tkivima. Nema udubljenja ili ispupčenja očiju, nema otoka oko očiju. Zjenice su simetrične, reakcija na svjetlost je očuvana.
Thyroid.
Vizuelno se ne može uočiti, nije uvećan pri palpaciji, meke elastične konzistencije. Nema simptoma tireotoksikoze.
Mišićni sistem.
Zadovoljavajuće je razvijeno za uzrast pacijenta, mišići su bezbolni, njihov tonus i snaga su dovoljni. Nisu identifikovani hiperkinetički poremećaji.
Osteoartikularni sistem.
Kosti lubanje, grudnog koša, karlice i udova nisu promijenjene, nema bolova pri palpaciji ili perkusiji, integritet nije narušen. Zglobovi su normalne konfiguracije, nema bolova pri palpaciji, aktivni i pasivni pokreti su u punom opsegu. Kičma nije zakrivljena, nema bolova pri palpaciji ili tapkanju pojedinih pršljenova. Hod je normalan.
Ako tražite gdje pronaći ili preuzeti sažetak: Istorijat slučaja: prodorna ubodna rana na grudima, onda ste nam svakako dobrodošli!
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE
VITEBSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET
ODELJENJE ZA BOLNIČKU HIRURGIJU
Šef katedre profesor Sachek M.G.
Učitelj Sachek K.V.
ISTORIJA BOLESTI
Pacijent ***************, 28 godina
Dijagnoza: prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra desno, povreda gornjeg režnja desnog plućnog krila, umerena alkoholna intoksikacija
Student 5. godine 24 grupe
Medicinski fakultet
Konstantinov Evgeniy
Vladimirovich
Vitebsk, 2008
OPĆE INFORMACIJE (dio pasoša)
PUNO IME - *****************
Starost - 28 godina (8.08.79.)
Spol Muško
Mjesto rada, zanimanje – graditelj “Stroytrest br. 2”.
2. Datum i vrijeme prijema (naziv ustanove koja upućuje) – 21.03.2008. u 20:00, isporučeno vozilom hitne pomoći
3. Dijagnoza upućujuće ustanove je ubodna rana na prednjoj površini grudnog koša, d.o.o.
4. Dijagnoza na prijemu – ubodna rana prednje površine grudnog koša, alkoholna intoksikacija
5. Klinička dijagnoza - prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra desno, oštećenje gornjeg režnja desnog plućnog krila, umerena alkoholna intoksikacija
7. Operacija (naziv, datum, trajanje) – 21.03.2008. – 20 55 - 22 00 PSO i revizija rane, torakotomija, šivanje rane pluća
8) Vrste ublažavanja bolova – ETN.
9) Nije bilo komplikacija tokom operacije.
10) Ishod – nastavak liječenja
Pri prijemu 21. marta 2008. u 20:00 požalio se na tup bol u desnoj polovini grudnog koša.
ISTORIJAT DANAŠNJE BOLESTI
Prema riječima pacijenta, 21. marta 2008. godine, oko 19 sati, uboden je nožem u grudi. Odbija da otkrije okolnosti povrede. Ekipa Hitne pomoći ga je odvezla u hitnu pomoć Regionalne kliničke bolnice Voronjež. Dan ranije sam pio alkohol.
ŽIVOTNA PRIČA
Rođen je na vrijeme i nije zaostajao za svojim vršnjacima u razvoju. Od bolesti koje je pretrpio ističe prehlade. Nema loših navika. Negira tuberkulozu, virusni hepatitis, polno prenosive bolesti. Nisu vršene transfuzije krvi.
OPŠTE STANJE PACIJENTA
Opšte stanje je umjereno. Pacijent je pri svijesti, donekle uzbuđen, adekvatan. Miris alkohola u dahu. Pozicija aktivna. Tip tijela - normostenik. Nema smetnji u držanju i hodu. Prilikom pregleda glave, lica i vrata ne uočavaju se patološke promjene. Izraz lica je miran. Tjelesna temperatura 36,7 stepeni. Koža je blijedo ružičaste boje, čista. Nešto iznad sternoklavikularnog zgloba desno je ubodna rana 3,5x1 cm, glatkih ivica, ne krvari. Nema potkožnog emfizema na vratu i grudima. Elastičnost kože je dobra. Turgor je normalan. Sluzokože su blijedoružičaste boje, čiste, umjereno vlažne. Krajnici nisu uvećani i čisti. Stražnji zid ždrijela je blijedoružičast i gladak. Rast dlake je izražen, prema muškom tipu. Nokti su normalnog oblika, blijedo ružičasti, elastični. Potkožni masni sloj je umjereno izražen i ravnomjerno raspoređen. Nema pastoznosti ili otoka. Periferni limfni čvorovi nisu uvećani, bezbolni, pokretni, nisu srasli jedni sa drugima i okolnim tkivima. Nema udubljenja ili ispupčenja očiju, nema otoka oko očiju. Zjenice su simetrične, reakcija na svjetlost je očuvana.
Thyroid.
Vizuelno se ne može uočiti, nije uvećan pri palpaciji, meke elastične konzistencije. Nema simptoma tireotoksikoze.
Mišićni sistem.
Zadovoljavajuće je razvijeno za uzrast pacijenta, mišići su bezbolni, njihov tonus i snaga su dovoljni. Nisu identifikovani hiperkinetički poremećaji.
Osteoartikularni sistem.
Kosti lubanje, grudnog koša, karlice i udova nisu promijenjene, nema bolova pri palpaciji ili perkusiji, integritet nije narušen. Zglobovi su normalne konfiguracije, nema bolova pri palpaciji, aktivni i pasivni pokreti su u punom opsegu. Kičma nije zakrivljena, nema bolova pri palpaciji ili tapkanju pojedinih pršljenova. Hod je normalan.
Respiratornog sistema:
Nos je ravan, sluzokoža i koža normalni. Nema razdvajanja. Glas je normalan. Grudni koš je normosteničan, epigastrični ugao je 90 stepeni, simetričan, ekskurzija obe strane pri disanju je ujednačena. Disanje je ritmično, brzina disanja 26 u minuti, tip disanja je mješovit.
Na palpaciju grudnog koša je bezbolno i elastično. Drhtanje glasa je nepromijenjeno.
Uporednom perkusijom po cijeloj površini pluća čuje se jasan plućni zvuk. Nema tupljenja.
|
Topografska perkusija pluća |
||
|
Zaključak |
||
|
Desno plućno krilo |
Lijevo plućno krilo |
|
|
Parasternalno |
V interkostalni prostor |
V interkostalni prostor |
|
Srednjoklavikularna |
||
|
Per. aksilarno |
||
|
Srednja aksilarna |
||
|
Zadnji aksilarni |
||
|
Scapular |
||
|
Paravertebral |
Na nivou spinoznog nastavka VII gr. pršljen |
|
Visina vrha pluća sprijeda desno i lijevo je 4 cm iznad ključnih kostiju, pozadi desno i lijevo u nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. Širina Kreningovih polja desno i lijevo je 6 cm.
auskultacija:
Vesikularno disanje se čuje cijelom površinom pluća. Nema štetnih zvukova daha. Bronhofonija je ista sa obe strane, nije promenjena.
|
Pokretljivost donjih rubova pluća: |
||||||
|
Topografski |
Pokretljivost donjeg ruba pluća, cm |
|||||
|
midclavicular |
||||||
|
srednji aksilarni |
||||||
|
scapular |
||||||
Kardiovaskularni sistem:
Prilikom pregleda nema izbočenja ili pulsiranja u području velikih krvnih žila. Srčani i apeksni otkucaji nisu vizualno određeni, grudni koš na mjestu projekcije srca nije promijenjen.
Palpacijom se palpira apikalni impuls u 5. interkostalnom prostoru duž lijeve srednjeklavikularne linije, ograničen, nizak, nije pojačan, nerezistentan. Simptom "mačjeg predenja" je negativan.
Granice relativne srčane tuposti:
Desno - u IV interkostalnom prostoru 0,5 cm medijalno od desne ivice grudne kosti.
Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru 1 cm medijalno od srednjeklavikularne linije.
Gornji - u trećem interkostalnom prostoru 1 cm prema van od lijevog ruba grudne kosti.
Granice apsolutne srčane tuposti:
Desno - u IV interkostalnom prostoru duž lijeve ivice grudne kosti.
Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije.
Gornji - u IV interkostalnom prostoru 1 cm prema van od lijeve ivice grudne kosti.
Širina vaskularnog snopa je 6 cm.
Dimenzije srca prema Kurlovu:
Dužina - 13 cm.
Prečnik - 12 cm.
Prilikom auskultacije srčani tonovi su ritmični i prigušeni. Nema buke.
Puls je isti na obje radijalne arterije: frekvencija 78 u minuti, ritmičan, dobrog punjenja. Zid arterije je elastičan. BP 125/85.
Probavni sustav:
Usne su ružičaste, čiste, umjereno vlažne. Uglovi usana su simetrični.
Sluzokoža usne duplje i tvrdog nepca je blijedoružičasta, čista, umjereno vlažna, nema krvarenja. Jezik je normalne boje, vlažan, papilarni sloj je umjereno izražen, prekriven sivim premazom. Stražnji zid ždrijela je blijedoružičast, čist, gladak.
Nakon pregleda, abdomen je normalnog oblika i učestvuje u činu disanja. Patološka peristaltika nije zabilježena.
Površnom palpacijom abdomen je mekan i bezbolan. Lokalne formacije koje zauzimaju prostor, dijastaze i hernijalni otvori nisu otkriveni.
Rezultati duboke palpacije prema Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko: cekum se palpira u desnoj preponskoj oblasti u obliku cilindra sa kruškolikim produžetkom prema dole, meko-elastične konzistencije, prečnika 3 cm, pomeren za 1- 2 cm, bezbolan, ne tutnjavi. Preostali dijelovi debelog crijeva nisu opipljivi.
Palpacija želuca i određivanje njegove donje granice: pyloric-antralni dio želuca je bezbolan i pokretljiv. Perkusijom i stetoakustičkom palpacijom veće zakrivljenosti određuje se donja granica želuca 3 cm iznad pupka.
Gornja granica je VI rebro duž desne parasternalne i srednjeklavikularne linije. VII rebro duž prednje aksilarne linije.
Donja granica je kod obalnog luka duž lijeve parasternalne linije. Na granici gornje i srednje trećine udaljenosti od xiphoidnog nastavka do pupka duž srednje linije. 4 cm ispod obalnog luka duž parasternalne linije desno. 1,5 cm ispod obalnog luka duž srednjeklavikularne linije desno. XI rebro u srednjoj aksilarnoj liniji desno.
Dimenzije jetre po Kurlovu: 12-11-8 cm Palpacijom donja ivica jetre viri ispod desnog hipohondrija za 1 cm, glatke, meke konzistencije, bezbolne. Žučna kesa nije opipljiva. Nema bolova na mjestu projekcije. Simptomi Ortner, Courvoisier, Kera, Mussy, Murphy su negativni. Slezena: promjer perkusije 5 cm, dužina 8 cm Palpacija nije dostupna. Nema bolova na mjestu projekcije. Veličine prema Kurlovu 15/8. Gušterača: Nema bolova na mjestu projekcije. Znak Mayo-Robson je negativan.
Znak Shchetkin-Blumberg je negativan na cijeloj površini trbuha.
U trbušnoj duplji nema slobodne tečnosti.
genitourinarni sistem:
Prilikom pregleda lumbalnog regiona nema crvenila, otoka ili otoka kože. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom effleurage je negativan na obje strane. Nema bolova prilikom perkusije i palpacije u predjelu projekcije mjehura. Mokrenje je dobrovoljno, slobodno, bezbolno.
Neuropsihička sfera:
Pacijent je pravilno orijentisan u prostoru, vremenu i sopstvenoj ličnosti. Društveno je, rado komunicira sa doktorom, percepcija mu nije narušena, pažnja nije oslabljena, sposoban je da se dugo koncentriše na jednu stvar. Pamćenje je očuvano, inteligencija je očuvana, razmišljanje nije narušeno. Raspoloženje ujednačeno, ponašanje adekvatno.
Nema glavobolje ili vrtoglavice. Dubok, ujednačen san, koji traje 7-8 sati, brzo zaspi. Osjećam se dobro nakon buđenja.
Studija kranijalnih nerava, motoričke i refleksne sfere nije otkrila nikakve patološke promjene. Nisu zabilježeni senzorni poremećaji. Vid, sluh, miris su normalni.
PRELIMINARNA DIJAGNOZA
Na osnovu pritužbi na bolove u desnoj polovini grudnog koša, na osnovu anamneze, a na osnovu pregleda pacijenta, postavljena je preliminarna dijagnoza: ubodna rana prednje površine grudnog koša. .
PLAN ISTRAŽIVANJA
Opšti test krvi, opšti test urina, biohemijski test krvi (bilirubin, urea, AST, ALT, ukupni protein), EKG, RTG grudnog koša, ultrazvuk grudnog koša, koagulogram, krv na alkohol.
REZULTATI LABORATORIJSKIH I INSTRUMENTALNIH ISPITIVANJA
1) 12 g/l, indeks boje 1,0, leukociti 5,5x10 9/l, eozinofili 4%, traka 30%, segmentirana 65%, monociti 1%, ESR 5 mm/h
3) Na + 148 mmol/l, K + 4,7 mmol/l, Cl - 112 mmol/l, Ca 2+. 2,06 mmol/l.
7) Rg-grafija grudnog koša 21.03.2008. Pluća i srce su normalni, medijstinalni organi nisu pomjereni i nema znakova pneumohemotoraksa.
KLINIČKA DIJAGNOSTIKA I NJENO OBRAZLOŽENJE
Na osnovu pritužbi pacijenta na bol u desnoj polovini grudnog koša, na osnovu anamneze (uboden je u grudi), na osnovu podataka objektivnog pregleda (ubodna rana 3,5×1 cm, glatkih ivica nešto iznad sternoklavikularne artikulacije desno), na osnovu podataka Rg-grafije i ultrazvuka grudnog koša (bez znakova hemopneumotoraksa), postavljena je klinička dijagnoza: prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra. desno, povreda gornjeg režnja desnog pluća, umjerena alkoholna intoksikacija.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Potrebno je razlikovati teže posljedice rana nožem: pneumohemotoraks, oštećenje organa grudnog koša. Diferencijacija se vrši prema ultrazvuku, Rg-grafiji, procjeni prirode ozljede i stanja pacijenta.
LIJEČENJE I NJEGOVO OBRAZLOŽENJE
Postoje tri opcije: drenaža pleuralne šupljine, operacija ili očekivana konzervativna terapija. U većini slučajeva, za tupu traumu i prodorne rane grudnog koša, dovoljna je konzervativna terapija, sama ili u kombinaciji sa ugradnjom drenaža.
Indikacije za drenažu pleuralne šupljine:
Pneumotoraks (bilo koji stepen). Nakon postavljanja drenaže u pleuralnu šupljinu, pratite količinu ulaznog zraka. Ako dođe do krvarenja u pleuralnu šupljinu i oslobađa se velika količina zraka, može biti potrebna operacija. Da biste odlučili o ugradnji drenaže, možete se usredotočiti na indikacije utvrđene za spontani pneumotoraks: zrak zauzima više od 1/3 plućnog polja, povećavajući ili napeti pneumotoraks. Međutim, u ovom slučaju je potrebno kontinuirano praćenje stanja pluća i dinamička radiografija, što je često nemoguće zbog pratećih povreda i hirurških intervencija na drugim organima.
“Usisna” rana zida grudnog koša. Drenažna cijev se postavlja kroz protuotvor. To omogućava kompletno hirurško liječenje i šivanje glavne rane.
Akutni hemotoraks (bilo koji stepen). Ugradnja drenaže omogućava evakuaciju prolivene krvi i praćenje intenziteta krvarenja. Zamračenje supradijafragmatičnog prostora tokom radiografije u stojećem položaju znači da se u pleuralnoj šupljini nakupilo nekoliko stotina mililitara krvi.
Subakutni hemotoraks (umjeren ili potpun). Hemotoraks koji se dogodio prije više od 48 sati naziva se subakutnim. Obično se krv prolivena u pleuralnu šupljinu ne zgrušava. Stoga, ako se hemotoraks ne povećava, ali ga prate klinički simptomi, prvo pokušavaju ukloniti krv pleuralnom punkcijom. Ako to ne uspije, a krv zauzima više od 1/3 plućnog polja, indicirana je ugradnja drenaže. Ako krv zauzima manje od 1/3 plućnog polja (na primjer, kod izolovane frakture rebra), hemotoraks može proći sam, obično u roku od 6 sedmica; kada se pojave klinički simptomi, pribjegavaju pleuralnoj punkciji. Ugradnja drenaže u profilaktičke svrhe nije indicirana. Izuzetak su teške ozljede grudnog koša (na primjer, fenestrirani prijelomi rebara) i potreba za mehaničkom ventilacijom u nedostatku pristupa pleuralnoj šupljini (hirurška intervencija u bilo kojem položaju pacijenta, osim u ležećem položaju, ortopedske intervencije) . Odluka o postavljanju drenaže u ovim slučajevima se donosi pojedinačno. Koristi se pasivna drenaža sa hidroizolacijom ili aspiraciona drenaža. Drenaža se prekida kada se kroz drenaže izdvoji manje od 50 ml tečnosti dnevno, potpuno prestane oslobađanje vazduha i pacijent se prebacuje na samostalno disanje. Prilikom drenaže pleuralne šupljine nije potrebna profilaktička antibiotska terapija.
Tamponada srca može se pojaviti i kod tupe traume i kod prodornih rana u grudima. Tokom pripreme za operaciju, može biti potrebna punkcija perikarda i reanimacija tekućine kako bi se spasio život. Opsežna zjapeća rana zida grudnog koša. Penetrirajuće rane prednjeg i gornjeg medijastinuma sa mogućim oštećenjem unutrašnjih organa (znakovi pneumotoraksa, hemotoraksa, tamponade srca). Rizik od srčane ozljede smatra se visokim ako je ulazna rupa u području omeđenom obalnim lukovima, ključnim i srednjim klavikularnim linijama. Lokacija rane sama po sebi nije indikacija za operaciju; Prilikom odlučivanja o hirurškoj intervenciji, mnogi kirurzi se rukovode hemodinamskim parametrima i kliničkom slikom. Drugi, s obzirom na veliku vjerovatnoću oštećenja srca, izvode hitnu eksploratornu operaciju na svim pacijentima. U slučaju prolazne rane medijastinuma obično se pribjegava hirurškoj intervenciji zbog hemodinamske nestabilnosti. Tok kanala rane je često nepoznat, posebno kod rana od metaka; Moguća su oštećenja mnogih unutrašnjih organa. Ranije se penetrirajuća rana medijastinuma smatrala apsolutnom indikacijom za dijagnostičku operaciju. Trenutno, ako je stanje pacijenta stabilno, radi se ehokardiografija, aortografija, ezofagoskopija i bronhoskopija. U nedostatku patologije indicirana je očekivana konzervativna terapija. Ako je operacija neophodna, potrebno je pažljivo razmotriti hirurški pristup (sternotomija ili bilateralna anterolateralna torakotomija). Sternotomija nije prikladna za pregled jednjaka i descendentne aorte.
Indikacije za operaciju:
6) nema veze
U slučaju torakoabdominalne ozljede sa znacima po život opasnog intraabdominalnog krvarenja, operacija obično počinje laparotomijom; Pleuralna šupljina se u tom trenutku drenira, a iscjedak se posmatra kroz drenaže. Apsolutni izuzeci od ovog pravila su tamponada srca i obilno krvarenje u pleuralnu šupljinu; relativno - oslobađanje velike količine zraka kroz drenaže i ruptura aorte s stvaranjem pulsirajućeg hematoma. U posljednja dva slučaja možete pokušati odgoditi torakotomiju i prvo zaustaviti intraabdominalno krvarenje, ali pacijent treba biti spreman za obje operacije istovremeno. Ako se ukaže potreba, drugi tim hirurga nastavlja sa hitnom torakotomijom.
Ne postoji konsenzus o taktici liječenja prodornih rana medijastinuma u nedostatku znakova oštećenja unutrašnjih organa (vidi gore). Konzervativno lečenje ovakvih povreda zahteva: 1) hospitalizaciju pacijenta u jedinici intenzivne nege; 2) postavljanje katetera u centralnu venu i merenje CVP na sat; 3) postavljanje arterijskog katetera i praćenje krvnog pritiska; 4) sprovođenje ehokardiografije po prijemu; 5) opšta radiografija grudnog koša tokom vremena (prvo nakon 4-6 sati, zatim prema indikacijama); 6) satno merenje zapremine pražnjenja kroz drenaže. Pomno praćenje pacijenta i pravovremena prilagodba liječenja su obavezni.
Antibiotska terapija.
Odmah po prijemu propisuju se cefalosporini prve ili druge generacije. Antibiotska terapija se nastavlja sve dok se ne prestane postoperativna groznica i ne normalizuje broj leukocita u krvi. U slučaju perforacije jednjaka potrebni su antibiotici koji djeluju na mikrofloru usne šupljine (na primjer, penicilini). Prilikom hirurških intervencija kod tupe traume grudnog koša („čiste” rane) antibiotici se propisuju na isti način kao i za planirane operacije: 1 put prije i 2-3 puta nakon operacije. Indikacije za dugotrajnu upotrebu antibiotika širokog spektra su: jako kontaminirane rane, strana tijela, protetika. Nije potrebno propisivati antibiotike tokom drenaže pleuralne šupljine.
Anestezija.
Anestezija je apsolutno neophodna kod teških povreda grudnog koša, uključujući frakture rebara, tokom drenaže pleuralne šupljine iu postoperativnom periodu, tj. kada je potrebno osigurati potpuno samostalno disanje i očistiti respiratorni trakt od sluzi. Analgetici se mogu propisati oralno, intramuskularno ili intravenozno. Mogu se koristiti bilo koji lijekovi. Interkostalna provodna anestezija se izvodi nakon torakotomije, sa višestrukim prijelomima rebara i bolom na mjestu ugradnje drenaže. Tipično, nekoliko interkostalnih prostora je blokirano iznad i ispod rane lidokainom (ili lidokainom u kombinaciji s epinefrinom). Ispod donjeg ruba rebra na bočnom rubu m. erector spinae (tj. 2,5 cm lateralno od mjesta izlaska interkostalnog živca iz intervertebralnog foramena), ubrizgava se 5 ml 0,5 - 1% lidokaina. Za spinalnu punkciju koristi se igla. Nemojte oštetiti pleuru ili dozvoliti da lijek uđe u krvni sud. Možete blokirati 4-5 interkostalnih prostora istovremeno. Ako na strani grudnog koša na kojoj se vrši anestezija nije ugrađen dren, nakon zahvata indicira se rendgenski snimak grudnog koša. Epiduralna anestezija se izvodi jednokratno ili se postavlja kateter za dugotrajnu infuziju anestetika. Za infuziju možete koristiti i mješavinu lokalnog anestetika sa narkotičkim analgetikom (na primjer: 20 ml 0,5% bupivakaina + 200 μg fentanila + 26 ml 0,9% NaCl; davati brzinom od 5-8 ml/ h). Ova vrsta ublažavanja bolova je posebno efikasna kod bolova u grudima. Neophodne su konsultacije sa anesteziologom i praćenje od strane kvalifikovane medicinske sestre. Ako se ne koristi usisna drenaža, analgetik se može ubrizgati u pleuralnu šupljinu.
Izbor operativnog pristupa.
U slučaju oštećenja srca i velikih krvnih žila, prednost se daje uzdužnoj sternotomiji. Lijevi anterolateralni pristup je također pogodan; rez se radi u IV – V interkostalnom prostoru i po potrebi se širi bočno. Međutim, s ovim pristupom teško je prići ušću velikih plovila. Ako je brahiocefalično deblo oštećeno, radi se sternotomija, pomicanjem do vrata duž m. sternocleidomastoideus ili duž ključne kosti. U slučaju jednostranog totalnog hemotoraksa koristi se anterolateralna ili posterolateralna torakotomija na strani ozlijeđene strane. Kod desnostranog hemotoraksa radije postavljaju pacijenta na leđa, jer je u položaju na lijevoj strani kardiopulmonalna reanimacija, ako je potrebno, izuzetno teška. Optimalan pristup torakalnoj aorti je leva posterolateralna torakotomija u četvrtom interkostalnom prostoru (ovde se obično nalazi luk aorte tokom jednoplućne ventilacije). Međutim, ako se ozljeda kralježnice ne može isključiti, koristi se prednji pristup i uvlači se vrh pluća ili se koristi endotrahealna cijev s jednim lumenom s bronhijalnim blokatorom za vizualizaciju torakalne aorte. Fogarty kateter velikog promjera može se koristiti kao bronhijalni blokator. Ako se sumnja na hemoperikard, radi se dijagnostička subksifoidna perikardiotomija (kao samostalna intervencija ili tijekom operacije na trbušnim organima). Iznad ksifoidnog nastavka se napravi rez na koži dužine 5-7,5 cm, a aponeuroza secira duž bijele linije trbuha. Eksciziran je ksifoidni nastavak, tupo je oljušteno medijastinalno tkivo, otkriven perikard i disecirani. Ako se otkrije krv u perikardijalnoj šupljini, radi se sternotomija, zaustavlja se krvarenje i šije se rana srca ili velike žile. Sve ovo se mora uzeti u obzir prilikom pripreme za operaciju. Subxiphoid pristup se koristi samo u dijagnostičke svrhe; Nije pogodan za specijalizovane operacije.
Prevencija plućnih komplikacija (pneumonija, atelektaza).
Cilj je očistiti disajne puteve od sluzi i omogućiti duboko disanje. Indikovana je aspiracija sputuma kroz nazotrahealnu cev, perkusiona i vibraciona masaža, posturalna drenaža, spiro-trener, disanje vlažnim kiseonikom i anestezija. Sve ove aktivnosti se međusobno ne isključuju, već se dopunjuju. Bronhoskopija može pružiti značajnu pomoć u čišćenju disajnih puteva od sluzi i krvi nakon ozljede. Taktike vođenja pacijenata kod određenih vrsta povreda grudnog koša. Tamponada srca je akutno zatajenje srca uzrokovano nakupljanjem krvi ili druge tekućine u perikardijalnoj šupljini. Ovo je po život opasno stanje koje zahtijeva hitnu intervenciju.
Ovaj pacijent je primio sljedeći tretman:
2) CITATI 3 puta dnevno
3) Sol. Euphillini 2,4% - 10,0 stoljeća
DNEVNICI
Opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Vlažnost i elastičnost kože su normalne. Vidljive sluzokože su blijedo ružičaste. Limfni čvorovi se ne palpiraju. Disanje je ritmično. Brzina disanja 23 u minuti. Puls je simetričan, ritmičan, zadovoljavajuće napetosti i punjenja. Frekvencija 75 otkucaja u minuti. Krvni pritisak 120/80 mm. rt. Art. Žali se na bol u grudima pri disanju. Sastanci su isti.
Opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Vidljive sluzokože su blijedo ružičaste. Disanje je ritmično. Brzina disanja 19 u minuti. Puls je simetričan, ritmičan, zadovoljavajuće napetosti i punjenja. Frekvencija 78 otkucaja u minuti. Krvni pritisak 120/80 mm. rt. Art. Ne prigovara, imenovanja su ista.
4) 00 . Prilikom prijema žalio se na bolove u predelu grudnog koša sa desne strane. On je prijavio da je sat vremena prije prijema uboden nožem u predjelu grudnog koša. Opšte stanje bolesnika je umjereno. Nešto iznad sternoklavikularnog zgloba desno je ubodna rana 3,5x1 cm, glatkih ivica, ne krvari. Nema potkožnog emfizema na vratu i grudima. Detektuje se miris alkohola iz usta. Rendgenski i ultrazvučni pregledi grudnog koša nisu otkrili znakove pneumotoraksa. 21.03.2008 – 20 55 - 22 00 Urađena je PSO i revizija rane, torakotomija, šivanje rane pluća. Postoperativna dijagnoza: prodorna ubodna rana grudnog koša sa presekom drugog rebra desno, povreda gornjeg režnja desnog plućnog krila, umerena alkoholna intoksikacija. Pacijent je nakon operacije primao sledeću terapiju: cefazolin 2,0 iv QUOTE 3 puta dnevno, Sol. Euphillini 2,4% - 10,0 cc × 3 puta dnevno. Stanje pacijenta se poboljšalo i trenutno je na liječenju.
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE VITEBSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET KATEDRA ZA BOLNIČKU HIRURGIJU Šef katedre Profesor Sachek M.G. Učitelj Sachek K.V. ISTORIJA SLUČAJA Pacijent ***************