14198 0
Operativni pristup. Za hirurške intervencije na žučnoj kesi i žučnim kanalima koriste se uzdužni, kosi ili kombinovani rezovi (slika 6). Gornja medijalna lalarotomija se široko koristi. Stvara dovoljan pristup žučnoj kesi i formacijama koje se nalaze duboko u hepatoduodenalnom ligamentu. Ovaj rez se uspješno koristi za bilo koju operaciju koja se izvodi na bilijarnom sistemu kod svih pacijenata astenične i normastenične tjelesne građe.
Slika 6. Operativni pristupi:
a - Brunschwig dionica - Tom That Tung; b — dionica uz Rio Branco; c - lučni presjek; d — dio duž zajedničkog ulaganja. Fedorov; d - presjek prema S.P. Fedorov, nastavlja lijevo; e - Longmeyer-Prickel presjek, g - Sprengel presjek; h — presjek prema B.V. Petrovsky—E. A. Pochechuev
Desnostrana pararektalna incizija dužine 10-12 cm koja počinje od rebarnog luka omogućava i operacije na žučnoj kesi i žučnim kanalima, posebno kod gojaznih muškaraca. Najbolji pristup žučnim kanalima i mogućnost izvođenja bilo koje kirurške intervencije pružaju kosi rezovi prema Kocheru, De-Rubenu, Braitsevu i kombinirani rez prema Fedorovu. Osim operacija, stvaraju mogućnost za drenažu trbušne šupljine. Smatra se da su ovi rezovi prikladni za primjenu kod akutnih bolesti bilijarnog trakta, posebno u slučajevima kada se očekuju izražene infiltrativne upalne promjene, kada dijagnoza nije jasna, kada je fizička osoba hiperstenična itd. Kod kosog reza nema potrebe za rezanjem tkiva u blizini obalnog luka, smanjuje se krvarenje iz rane itd. Rez počinje na srednjoj liniji, a zatim prelazi desni rektus i vanjske kose mišiće. Mali rezovi koji se koriste u nekim slučajevima, u kojima je samo dio rektus mišića ukršten ili ga uopće ne prelaze, ne mogu pružiti dovoljan pristup žučnim kanalima.
Prilikom ponovljenih i rekonstruktivnih operacija, rez se obično radi u smjeru ožiljka. Postoje i izuzeci kada je tokom početne operacije napravljen atipičan rez ili kada se u predjelu postoperativnog ožiljka nalazi gnojna rana ili fistula. Nakon otvaranja trbušne šupljine, daljnji koraci usmjereni su na stvaranje pristupa žučnim kanalima, seciranje adhezija koje postoje u području dna žučne kese između okolnih tkiva i organa.
Prije vađenja žučne kese potrebno je eksponirati prednji zid hepaticocholedochusa transekcijom peritoneuma ovog područja. Ako je potrebno izvršiti manipulacije na žučnim kanalima i BDS-u, potrebno je mobilizirati duodenum. Palpacija žučnih kanala i inspekcija sondom provode se prije korištenja posebnih istraživačkih metoda (holangiomanometrija, debitometrija, holangiografija). Ako je potrebno izvršiti ponovljene i rekonstruktivne operacije kako bi se stvorio pristup hepatoduodenalnom ligamentu, prvo se izolira gornja površina jetre, razdvajajući adhezije i priraslice između nje i dijafragme, a zatim se odvajaju organi spojeni s njenom donjom površinom.
Holecistostomija. Ova operacija, u pravilu, ne predstavlja posebne poteškoće. Izvodi se laparotomskim pristupom. Da bi se izbjeglo oštećenje krvnih žila u području ležišta žučne kese, ona se prazni punkcijom. Na dnu žučne kese se pravi mali rez i gumeni kateter sa bočnim rupama se ubacuje u lumen žučne kese. Prikladnijim se smatra Petzerov kateter, koji se nakon umetanja u žučnu kesu fiksira catgut ligaturom. Oko katetera se postavljaju dva vrećasta šava koji pričvršćuju žučnu kesu za parijetalni peritoneum. Kateter za holecistostomiju se uklanja kroz dodatni rez na trbušnom zidu (slika 7). Ako je nemoguće i teško zašiti žučnu kesu za trbušni zid, holecistostomija se izvodi „na daljinu“. Rez na zidu žučne kese fiksira se oko katetera sa dva vrećasta šava. Potonji se uklanja kroz poseban rez i fiksira na trbušni zid s nekoliko šavova.
Slika 7. Tehnika holecistostomije:
a — punkcija žučne kese; b, c — nanošenje torbice i umetanje drenaže; d — šivanje žučne kese na parijetalni peritoneum i aponeurozu
Poslednjih godina počinje da se izvodi laparoskopska holecistostomija, koja se radi u lokalnoj anesteziji tokom laparoskopije. Punkcijom se prazni žučna kesa, a njeno fundus se uklanja kroz mali rez na trbušnom zidu. Žučna kesa se drenira tankim kateterom i fiksira na kožu nekoliko šavova.
Holecistektomija. Operacija se obično izvodi nakon punkcije i uklanjanja njenog sadržaja. To olakšava razlikovanje i izolaciju anatomskih elemenata područja vrata žučne kese. Adhezije između žučne kese i susjednih organa, peritoneum koji prelazi od žučne kese do hepatoduodenalnog ligamenta se seciraju, a gušterača i arterija se izoluju. Mogu se preći samo u uslovima dobre vidljivosti žučne kese i zidova hepatikoholedokusa. VA se dva puta ligira i reže, ostavljajući panj dužine ne više od 3-4 mm. Po potrebi se u patrljak RA ubacuje kanila ili plastična cijev za holangiografiju. Žučna kesa se uklanja iz grlića materice. Krvarenje iz kreveta zaustavlja se elektrokoagulacijom krvnih žila, prekidnim šavovima u obliku slova U ili kontinuiranim šavom. Da bi se izbjeglo oštećenje intrahepatičnih žučnih puteva, tkivo jetre se ne probija duboko. Nakon hirurške kolangiografije, kanila ili cijev se uklanjaju iz RA. Potonji je dva puta zavijen, jedan od šavova je zašiven (slika 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].
Slika 8. Tehnika holecistektomije:
a, b, c - faze razdvajanja mehurića; d, e — uklanjanje žučne kese i podvezivanje cističnog kanala; e — peritonizacija kreveta mokraćne bešike
Ako je tehnički teško ili nemoguće ukloniti GB iz cerviksa, uklanja se sa dna. U tu svrhu, novokain se primjenjuje subserozno, nakon čega se peritoneum secira iznad žučne kese, na udaljenosti od 1,5-2 cm od jetre. Žučni mjehur se odvaja od jetre, krvarenja se povezuju ili podvrgavaju elektrokoagulaciji. Približavajući se području žučne kese, potrebno je razlikovati cistične, jetrene i zajedničke žučne kanale. Ako je teško orijentirati se u ovim i drugim anatomskim formacijama, žučna kesa se uklanja nakon otvaranja u fundusu, pražnjenjem žuči, gnoja i uklanjanjem kamenca. Naknadno odvajanje žučne kese vrši se preko prsta umetnutog u njenu šupljinu. Smatra se da je svrsishodnije i sigurnije ukloniti žučnu kesu "sa dna".
Holecistodigestijske anastomoze. Primijeniti za tumor i cicatricijalnu opstrukciju terminalnog CBD-a. Izvodljivost primjene holepistodigestivne anastomoze utvrđuje se prema podacima intraoperativne studije. Tehnički je lakše izvesti holecistogastrostomiju ili holecistoduodenostomiju. Sa funkcionalne tačke gledišta, holecistojejunostomija se smatra poželjnom. Za potonje uzimaju početni dio TC-a, na udaljenosti od 50-60 cm od Treitzovog ligamenta i odvajaju ga na određenoj udaljenosti. Interintestinalna anastomoza širine 4-5 cm, sa strane na stranu, postavlja se 20 cm dalje od zaliha hrane. Da bi se isključio digestobilijarni refluks, smatra se preporučljivim izvođenje anastomoze sa zatvorenom petljom crijeva u obliku slova Y (prema Rouxu), prečnik BDA je 3-4 cm. Formira se dvoetažnim šavovima, vanjski sloj - prekinut, unutrašnji sloj - sa kontinuiranim šavom, tanki hromirani ketut.
Supproduodenalna holedohotomija. Za izvođenje ove operacije odvajaju se prednji i desni zid hepatikoholedokusa. Odaberite mjesto za otvaranje njegovog lumena (obično u srednjem dijelu). Rez je napravljen u uzdužnom smjeru. Njegova dužina može varirati od 0,5 do 3 cm. Rez se nastavlja na gornji horizontalni dio duodenuma. Otvara se lumen kanala i uklanjaju se kamenci koji postoje u njemu. Nakon izvođenja dijagnostičkih i terapijskih manipulacija, CBD se šije prekinutim šavovima, bez uključivanja CO u šavove. Ako su zidovi kanala tanki i osjetljivi, šiva se kontinuiranim šavom. U pravilu se koristi jednoslojni šav s hromiranim catgut ili sintetičkim nitima na atraumatskoj igli. Drenaža područja holedohotomije smatra se obaveznom (Slika 9).
Slika 9. GB uklonjen, CBD otvoren. u njemu se vidi kamen (prema Keru)
Vanjska drenaža žučnih puteva. Provodi se kroz ranu od Holdohotomije, odvojeni otvor hepatikoholedokusa, patrljak PP ili kroz parenhim jetre (transhepatična ruta). U tu svrhu se često koristi drenažna cijev u obliku slova T. Potonji ne ometa prirodni tok žuči, ne deformiše CBD i lako se uklanja. Oko drenaže, zid kanala se pažljivo šije prekinutim ili kontinuiranim šavovima. Obično se koriste niti catgut ili lavsan. Zategnutost šavova i položaj drenaže kontroliraju se holangiografijom i tekućinom koja se ubrizgava pod pritiskom u drenažu.
Holedohoduodenoanastomoza (CDA). Anastomoza se izvodi atraumatskom iglom. Formiranje CDA počinje od stražnjeg zida. Nakon šivanja stražnjeg zida primjenom 3-4 šava, šavovi se striktno uzastopno i naizmjenično postavljaju na desni i lijevi polukrug buduće anastomoze, postupno se krećući odozdo prema gore. Šavovi se postavljaju kroz sve slojeve crijeva i kanala, tako da se nalaze na zidu dvanaestopalačnog crijeva s vanjske strane prema unutra, a na zidu CBD-a iznutra prema van. Posebnost šivanja ovom tehnikom je da se šavovi ne vežu odmah, već se navlače na držače, tako da istovremeno vežu ukrštene sudove. Povlačenjem ovih šavova, između njih se na zajedničkom žučnom kanalu pravi uzdužni rez dužine 3 cm, koji ne dopire do crijevnog zida. Ova intervencija se izvodi nakon mobilizacije duodenuma po Kocheru, bez odvajanja retroduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. CBD se siječe u svom najnižem dijelu. Završetkom dijagnostičkih i terapijskih manipulacija (sondiranje duodenuma, uklanjanje kamenca), lumen duodenuma se otvara u poprečnom smjeru malim rezom. Smjer potonjeg zapravo predstavlja nastavak reza zajedničkog žučnog kanala.
Češće se koristi lateralna suproduodenalna laterolateralna CDA. Ova metoda je tehnički dostupna i efikasnija, daje trenutne i dugoročne stabilne rezultate. Predloženo je više metoda (Finsterer, Yurash, Flerken, itd.) CDA. Svrha svih ovih opcija je osigurati pouzdanost šavova u području anastomoze, poboljšati funkcionalne rezultate operacije, spriječiti digesto-bilijarni refluks i, ako je moguće, smanjiti neizbježno stvaranje “slijepe vrećice” na isključenom dijelu. zajedničkog žučnog kanala (Slika 10). Vrlo je važno pravilno uporediti rubove anastomoze i izbjeći njezinu deformaciju i sužavanje [V.V. Vinogradov, 1977]. Kako bi se osigurala nepropusnost, područje šava je dodatno prekriveno peritoneumom hepatoduodenalnog ligamenta. Da bi se spriječio razvoj insuficijencije anastomotskih šavova, koristi se MK-2 ljepilo. U svim slučajevima važan uvjet je nametanje anastomoze širine najmanje 3-4 cm, jer se u prvim mjesecima sužava. Osim toga, dovoljno široka anastomoza sprječava stagnaciju žuči i razvoj kolangitisa [V.N. Večerko, 1995; SL. Dadwani et al, 1999; Rathke, 1995].
Slika 10. Metode holedohoduodenostomije:
a - Finsterer; b - Flerken; u - Yurasha
Transduodenalna sfinkteroplastika. Uvođenje endoskopske papilosfinkterotomije promijenilo je taktiku i tehniku operacija na žučnim kanalima i Vaterovim papilama. Međutim, ova vrijedna i atraktivna metoda dostupna je samo uskom krugu stručnjaka, tehnički je složena i nije bez rizika od razvoja teških komplikacija. Zbog ove okolnosti, endoskopska papilosfinkterotomija još uvijek ne može poslužiti kao alternativa tradicionalnim metodama kirurškog liječenja holedoholitijaze i suženja terminalnog zajedničkog žučnog kanala.
Perkutana transhepatična drenaža bilijarnog trakta. Posljednjih godina u kliničkoj praksi raka dojke počela se primjenjivati metoda perkutane transhepatične drenaže i dekompresije bilijarnog trakta. Po potrebi se radi i endoprotetika bilijarnog trakta. Ove operacije se koriste kao palijativni lijek. Transhepatična drenaža sastoji se od tri uzastopne faze:
1) holangioskopija;
2) holangiografija;
3) spoljna, spoljno-unutrašnja ili unutrašnja drenaža.
Papilosfinkterotomija. Izvodi se za cicatricijalno-sklerotično suženje arterijskog zgloba kako bi se obnovio normalan odljev žuči. Nakon mobilizacije duodenuma, njegova glavna papila se nalazi i secira iznad glave sonde na prednjem zidu. Prosječna dužina reza je 15-20 mm (Slika 11).
Slika 11. Papilosfinkterotomija i papilosfinkteroplastika:
a — holedohotomija, umetanje sonde u ventrikularnu šupljinu; c — urezan je prednji zid duodenuma, iznad glavne papile; c — disekcija gornjeg zida duodenalne papile; d — šivanje sluzokože CBD-a i duodenuma
Bez narušavanja integriteta otvora glavnog kanala gušterače, izvodi se papilosfinkteroplastika, a zajednički žučni kanal i duodenum se šivaju duž dužine reza tankom atraumatskom iglom. Duodenotomska rana se šije dvoslojnim šavovima, a zajednički žučni kanal drenira. Provjerava se integritet stražnjeg zida duodenuma i retroduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Posljednjih godina koristi se endoskopska papilosfinkterotomija. Njegove indikacije uključuju koledoholitijazu, praćenu žuticom, izuzetno visok rizik od hirurške intervencije, kamenje zahvaćeno Vaterovom papilom, benignu stenozu i restenozu (nakon primarne operacije) BDS, CP uzrokovan suženjem izlaznog otvora pankreasnog kanala, rezidualno kamenje, suženje CDA [V.S. Savelyev et al., 1985; E.I. Galperin et al, 1988; AL. Shestakov et al, 1999; Ahaulli, 1981].
Kružni šav zajedničkog žučnog kanala. Primjenjuje se u slučaju slučajnog oštećenja kanala ili nakon ekscizije ožiljkom suženog dijela. Anastomoza se izvodi u obliku slova U i kontinuiranim šavovima, pažljivo usklađujući duktalnu tekućinu. Da bi se spriječila napetost ušivenih krajeva, duodenum se mobilizira prema Kocheru.
Kroz otvor kanala se u njegov lumen ubacuje drenaža u obliku slova T ili jednolumen, koja služi kao okvir za formiranje područja anastomoze. Ako postoji oštećenje ili cicatricijalna opstrukcija proksimalnog jetrenog kanala, izvodi se restorativna (rekonstruktivna) operacija. Češće se koristi hepatikojejunostomija, relativno je rijetka hepatikoduodenoanastomoza.
Metode za završetak operacije. Nakon završetka operacije trbušna šupljina se čvrsto šije ili drenira. Prva metoda se smatra prihvatljivom za holecistektomiju za XX, kao i za primjenu fistule na neupaljenoj žučnoj kesi. Za čvrsto šivanje neophodan uslov je potpuno odsustvo krvarenja i curenja žuči u trbušnu šupljinu. U svim ostalim slučajevima preporučuje se dreniranje trbušne šupljine silikonskom cijevi promjera 0,6-0,8 cm. Drenažna cijev se dovodi do Winslow rupe na maloj dubini. Vanjski kraj se izvlači kroz dodatni rez u desni hipohondrij.
Potreba za pakiranjem trbušne šupljine rijetko se javlja: uz nezaustavljivo kapilarno krvarenje iz ležišta žučne kese, curenje žuči i, konačno, nakon otvaranja paravezikalnih ulkusa. Tamponi se izvlače kroz donji ugao hirurške rane.
Kosi rezovi prednjeg trbušnog zida uključuju: rezove Kochera, S.P. Fedorova, Pribrama, Sprengela itd. Posebno su rasprostranjeni rezovi Kochera i S.P. Fedorova, jer stvaraju najdirektniji put i najbolji pristup žučnoj kesi, žuči. kanala i donje površine jetre.
Kocher section početi od srednje linije i izvoditi 3-4 cm ispod i paralelno s obalnim lukom; njegova dužina je 15-20 cm.
Rez prema S.P. Fedorovu počinje od ksifoidnog nastavka i izvodi se najprije prema dolje duž srednje linije za 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim obalnim lukom; njegova dužina je 15-20 cm.
Vertikalne incizije prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalnu i transrektalnu.
Od ove podgrupe, najčešće se koristi srednji rez napravljen između ksifoidnog nastavka i pupka. Ako je ovaj pristup nedovoljan, može se proširiti dodatnim desnim poprečnim rezom.
“Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
Podvezivanje hepatične vene lijevog režnja Zbog podvezivanja žila koje pripadaju režnju jetre mijenja se njegova boja. Vodeći se ovim, određuje se granična linija za uklonjeni dio. Lijevi režanj se odsiječe električnim nožem ili skalpelom. Pojedinačne krvareće žile na površini rane jetre se podvezuju. Patrljak jetre se peritonezira falciformnim ligamentom, omentumom ili zidom želuca. U ležište odstranjenog režnja se dovode drenaža i tampon. Hirurška rana...
Holecistostomija (holecistostomija) Holecistostomija se danas retko radi, uglavnom kod gnojnog holecistitisa kod veoma teških, oslabljenih pacijenata, kada je uklanjanje žučne kese kontraindikovano. Operacija se uglavnom izvodi u lokalnoj anesteziji prema A. V. Vishnevsky. Kocher rez se često koristi za otkrivanje žučne kese. Tehnika operacije. Kosi rez napravljen duž desnog obalnog luka koristi se za rezanje kože i potkožnog...
Po završetku pregleda žučne kese i žučnih puteva, trbušna šupljina se ogradi sa četiri gazne salvete. Prva salveta se ubacuje u omentalni otvor, druga u desni lateralni kanal, treća u pregastričnu i preomentalnu burzu, a četvrta u prostor između jetre i dijafragme. Da bi se olakšalo oslobađanje žučne kese ispod peritoneuma koji ga pokriva, počevši od hepatoduodenalnog ligamenta,…
Operacija se izvodi radi nepopravljivog suženja glavne bradavice i uklanjanja kamenca iz terminalnog dijela kanala. Nakon otvaranja trbušne šupljine i revizije žučnih puteva u supraduodenalnom dijelu, otvara se zajednički žučni vod i u njega se ubacuje sonda kojom se utvrđuje položaj i tok kanala. Zatim se radi duodenotomija i secira se zadnji zid duodenuma i retroduodenuma iznad bradavice...
Spajanje intrahepatičnih žučnih puteva sa želucem ili tankim crijevom vrši se u slučaju potpune opstrukcije ekstrahepatičnih žučnih puteva uzrokovanih tumorom, cicatricijalnim suženjem ili duboko lociranim kamencima. Hepatoholangiogastrostomija po Dogliottiju Nakon otvaranja trbušne šupljine, mobilizira se lijevi režanj jetre. Da bi se to postiglo, seciraju se falciformni, trokutasti i djelomično koronarni ligamenti. Lijevi režanj se izvlači u ranu i duž linije predviđene resekcije...
Sadržaj teme "Operacije na želucu. Operacije na jetri.":Kosi rez trbušnog zida se pravi 2 cm ispod i paralelno sa desnim obalnim lukom (prema Riedel-Kocheru ili Fedorovu).
Holecistektomija iz cerviksa, ili retrogradna holecistektomija.
Jetra podignuti prema gore, duodenum se povlači prema dolje, žučna kesa se oslobađa od adhezija. Hepatoduodenalni ligament je podijeljen na cistične, hepatične i zajedničke žučne kanale. U Calotovom trokutu, cistična arterija je pronađena i vezana.
Dvije ligature se postavljaju ispod cističnog kanala i prvo se ligiraju sa strane žučne kese. Ako je potrebno, holangiografija se izvodi kroz nepovezani dio kanala umetanjem katetera kroz cistični kanal u zajednički žučni kanal. Nakon toga se ligira terminalni dio cističnog kanala, udaljen 0,5 cm od mjesta ulaska u zajednički žučni kanal. Cistični kanal se prelazi između ligatura. Žučna kesa se izoluje incizijom peritoneuma duž njenih bočnih površina i odvajanjem od ispod ležećeg tkiva tupom i oštrom metodom. Mjehurić je uklonjen.
Proizvesti peritonizacija kreveta mokraćne bešike i hepatoduodenalni ligament. Važno je pokriti patrljak cističnog kanala peritoneumom.
Fundalna kolecistektomija ili antegradna kolecistektomija.
Kolecistektomija počinje izolacijom žučne kese iz njenog ležišta odozdo. Zatim se podvezuje cistična arterija, nalazi se mjesto gdje se cistični kanal uliva u zajednički žučni kanal, a cistični kanal se podvezuje sa dvije ligature - sa strane vrata mokraćne bešike i 0,5 cm od mjesta gdje je cistični kanal. teče u zajednički žučni kanal. Bešika se uklanja, njeno ležište se peritonezira.
Trenutno se u klinikama koje imaju video endoskopsku opremu izvode gotovo sve operacije na žučnoj kesi laparoskopski, počevši najčešće od grlića materice. Samo u rijetkim slučajevima vrlo složenih topografsko-anatomskih varijanti toka žučnih puteva ili žila u hepatoduodenalnom ligamentu operacija se završava konvencionalnim laparotomskim pristupom.
Video anatomije laparoskopske holecistektomije
Posjetite drugi odjeljak.Treba, ako je potrebno, kombinovati sa operacijama drenaže kako bi se obezbedio slobodan prolaz hrane iz želuca u dvanaestopalačno crevo.
TRUNKULOZNA VAGOTOMIJA (DIJAGRAM)
Indikacija.Čir na želucu. Alati. Laparotomijski set i dva disektora.
Online pristup
Gornja srednja laparotomija.
Paramedijalna laparotomija.
Operativni prijem
Identificira se prednja grana vagusa
razderotina u izloženoj abdominalnoj regiji hrane
vode, uzmi na držače.
nerv dužine 0,5-1 cm.
Izolovana je zadnja grana vagusnog živca
u otkrivenom dijelu jednjaka, uzmite
držači.
Resekcija mobiliziranog vagusnog područja
nerv dužine 0,5-1 cm.
SUTURATIONSTUMPSDUODENALNOGUTS
Važna faza operacije gastrektomije je šivanje duodenalnog panja. Najčešće se kod šivanja panja dvanaesnika koristi dvoredni šav u kojem se kao prvi red koriste razne vrste šavova kroz liniju.
ny seams. Trenutno se za nanošenje drugog reda koriste odvojeni prekinuti seromuskularni šavovi Lambert. U ovom slučaju nije poremećena dotok krvi do ruba crijeva, nema infekcije šavne linije u nivou prvog reda, te mogućnost stvaranja inficiranih šupljina između prvog i drugog reda šavova. je isključeno. Osim toga, ova metoda omogućuje postizanje zategnutosti zbog širokog kontakta homogenih seroznih površina i dovodi do stvaranja izdržljivog ožiljka.
WAY SLONYMA
Prilikom resekcije želuca, autor je predložio korištenje vrećastog šava u obliku slova Z za zatvaranje duodenalnog panja. Iznad stezaljke Payra Na duodenalni panj se postavlja omotni šav od katguta. Zatim se svilenim koncem zašije šav u obliku slova Z tako da se posljednji ubod nalazi 3-4 cm bliže bazi batrljka od prvog i zategne. Kada se konci zategnu, ušiveni dijelovi crijeva su u bliskom kontaktu i dobro pokrivaju panj. Kao rezultat činjenice da se prva i zadnja injekcija igle vrše blago prema van od mjesta cijelog šava, nakon vezivanja niti, formira se privid drugog kata šava. Ova opcija ima niz prednosti u odnosu na konvencionalni šav: nije potreban pomoćnik za uranjanje panjeva; nakon vezivanja konca formira se neka vrsta drugog sloja šava, što ga čini izdržljivijim.
WAY MAYO
Nakon odsjecanja dvanaestopalačnog crijeva od želuca, na bočne strane stezaljki postavlja se serozno-mišićni šav s catgut koncem. U ovom slučaju, duodenalni panj se šije paralelno sa stezaljkom s obje strane. Krajevi niti omotajućeg šava su zategnuti, panj se invaginira pomoću dvije pincete. Krajevi konca se ne odsječu: jedan od njih se koristi za nanošenje drugog omotača seromusularnog šava, nakon čega se krajevi konca vežu. Potapanje panja bez hemostatskog šava je opasno.
WAY MOYNIHANA
Nakon odsjecanja dvanaestopalačnog crijeva od želuca, sluznica i crijevni zid se tretiraju jodom, oba zida se šivaju kontinuiranim neprekidnim šavom od katguta ispod stezaljke. Šavovi se postavljaju na udaljenosti od 0,5-0,7 cm jedan od drugog, bez zatezanja konca. Stezaljka se uklanja, katgut šav se zateže i veže. Kao drugi red koristi se torbicni šav.
OPERACIJEONJETRA
OPERATIVNOPRISTUPTOJETRA
Razlikuju se sljedeći operativni pristupi: ti jetra.
Transabdominalni.
Transpleural.
Ekstrakavitarno.
Kombinovano.
Vrsta reza zavisi od očekivanog oštećenja. Za prodorne i nepenetrirajuće rane trbušne šupljine s oštećenjem jetre, prednost se obično daje abdominalnim pristupima. Prilikom opsežnih operacija na jetri, kada je neophodna dobra mobilizacija organa, pogodni su torakoabdominalni pristupi (Kino, Petrovskiy-pochechuev).
Pristup Courvoisier-Kocher koristi se za otkrivanje desnog režnja jetre, žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih puteva. Izvodi se od vrha ksifoidnog nastavka 2 poprečna prsta ispod obalnog luka
i paralelno sa njim. U tom slučaju se križaju desni rektus i široki trbušni mišići, interkostalni živci i krvni sudovi.
Pristup Fedorov počinje od xiphoidnog nastavka, zatim se kreće duž srednje linije 5 cm, nakon čega skreće udesno, a zatim ide paralelno sa desnim rebrnim lukom. Pristup je manje traumatičan i pruža dovoljno prostora u hirurškoj rani, a stvara i dobru izloženost žučne kese ekstrahepatičnim žučnim kanalima.
Pristup Riedel-Kocher izvedena 1-2 poprečna prsta prema dolje i paralelno s desnom ivicom obalnog luka.
Pristup Sprengel izvodi se od ksifoidnog nastavka paralelno s desnom rebrnom ivicom do vanjskog ruba mišića rectus abdominis, odakle se rez skreće na kraj X rebra.
Pristup Rio Branco sastoji se od dva dijela. Vertikalni dio se izvodi duž bijele linije trbuha, ne dopirući do pupka s dva poprečna prsta, a kosi dio se okreće pod kutom i ide do kraja X rebra duž vlakana vanjskog kosog trbušnog mišića. Ovaj rez je niskotraumatičan i omogućava dobar pristup donjoj površini jetre (posebno lijevom režnju jetre), žučnoj kesi i ekstrahepatičnim žučnim kanalima.
Pristup Quino izvodi se od donjeg ugla desne lopatice duž osmog međurebarnog prostora do pupka. U tom slučaju se otvaraju pleuralna i trbušna šupljina i secira se dijafragma. Ovaj pristup jasno otkriva superosteriornu površinu jetre.
THE SEAMJETRA
KARAKTERISTIKE KONOVA NA PARENCIMATSKIM ORGANIMA
Konac se mora postaviti tako da
u odnosu na plovila uz koje se nalazila
biber. Ako rana ide paralelno
žile, šav se postavlja kroz oba njegova ruba.
U ostalim slučajevima primjenjuju se dva reda šavova
na obje strane rane, nakon čega se nastavljaju niti
dolazi sa suprotnih krajeva šava,
vezati.
Za zaustavljanje parenhimskog krvarenja
U tom slučaju preporučljivo je zapakirati ranu omentumom, mišićima ili koristiti hemostatske filmove.