Šta je u osnovi patogeneze pigmentne hepatoze. Gilbertova pigmentna hepatoza: simptomi i liječenje. Funkcionalni sindromi hiperbilirubinemije

Grupa pigmentnih hepatoza uključuje bolesti nasljedne prirode. Uzrok razvoja ovih bolesti je kvar u proizvodnji jednog od enzima koji sudjeluje u metaboličkim procesima bilirubina unutar jetre. Kao rezultat toga, procesiranje bilirubina je poremećeno, pa se razvija žutica. U grupu pigmentiranih naslednih hepatoza spada i Gilbertov sindrom.

Gilbertova bolest ili sindrom naziva se pigmentna hepatoza, koja se razvija zbog nedostatka enzima glukoronil transferaze. Ovo je bolest jetre kod koje se njene funkcije obavljaju u potpunosti bez promjene strukture normalnog funkcioniranja jetre i bez narušavanja strukture njenih tkiva. U članku ćemo razmotriti simptome bolesti, tijek bolesti i metode liječenja.

Simptomi bolesti

Pigmentirana hepatoza se vrlo često manifestira u adolescenciji i razvija se u mladom tijelu tijekom cijelog života pacijenta.

Glavni znakovi koji ukazuju na razvoj Gelbertovog sindroma uključuju:

blago žutilo kože i bjeloočnica, koje dobija na intenzitetu nakon stresa, poremećaja u ishrani ili nakon patnje virusne bolesti, zloupotreba alkohola i uzimanje jakih lijekova;
redovna mučnina;
kvarovi probavni sustav(naduvanost, uznemirenost, podrigivanje);
opšta slabost;
smanjen apetit.

Kod 50% pacijenata liječnici dijagnosticiraju povećanje veličine jetre, a kod 10% promjene izgled slezena. Ozbiljnost svakog simptoma direktno je povezana s količinom bilirubina u krvi; što je više bilirubina, to su simptomi svjetliji.

Osim toga, u nekim slučajevima dolazi do hepatitisa hronični oblik. Žutica se može pojaviti spolja na određenim mjestima (nasolabijalni dio, pazuh), ili može ravnomjerno obojati cijelu površinu kože.

Bilo je slučajeva kada se žutica uopće nije pojavila, ali je biokemija krvi pokazala značajan višak norme bilirubina u krvi, unatoč činjenici da drugi pokazatelji nisu odstupali od norme. Ovo može ukazivati na dijagnozu Gilbertove pigmentne hepatoze. Međutim, liječnik ima pravo donijeti konačnu odluku u vezi s dijagnozom tek nakon što dobije rezultate biopsije jetre.

Važno je znati! Tvoje ime ovaj tip dobio pigmentnu hepatozu zahvaljujući francuskom terapeutu O.N. Gilberta, koji je opisao sindrom i njegove simptome u svojim člancima davne 1901.

To kaže medicinska statistika 5% odrasle svjetske populacije pati od Gilbertovog sindromaŠtaviše, kod muškaraca se dijagnosticira 8 puta češće nego kod ljepšeg spola.

Liječenje Gilbertovog sindroma

Kada se bolest otkrije, osoba mora naučiti živjeti s njom i biti spremna za periode pogoršanja nakon duge remisije. Bolest je uvrštena u niz bolesti opasnih po život, ali ne zahtijeva poseban tretman.

Osnova liječenja je strogo pridržavanje sistema koji su razvili liječnici, koji vam omogućava da održavate bilirubin u normalnim koncentracijama bez izazivanja njegovog povećanja. Sistem sastavlja terapeut zajedno sa genetičarom i hematologom i sastoji se od:

potpuno odbijanje masne hrane;
minimiziranje fizička aktivnost;
potpuna apstinencija od pića koja sadrže alkohol;
uzimanje lijekova koji poboljšavaju funkciju jetre i potiču izlučivanje žuči;
uzimanje kompleksa vitamina.

Tokom života pacijent se mora pridržavati dijete br. 5 i jesti samo toplu hranu najmanje 6 puta dnevno. Uz potpuno odbijanje masne hrane, peciva, mesnih i ribljih juha, konzervirane hrane, začinjenog povrća i kiselog bobičastog voća, pića koja sadrže kofein i jaja.

Što se tiče liječenja lijekovima, možemo reći da se pigmentna hepatoza liječi strogo medicinski nadzor. Liječnik propisuje lijek, razgovara o trajanju liječenja i doziranju lijeka. Svaka manifestacija samoliječenja može uzrokovati nepopravljivu štetu zdravlju i pogoršati manifestacije Gilbertovog sindroma s razvojem ozbiljnih komplikacija.

Ako test krvi pokaže da je prisustvo bilirubina u krvi dostiglo 50 µmol/l i pacijent se žali na pogoršanje simptoma, liječnik može propisati tečaj fenobarbitala (Corvalol, Valocordin). Paralelno sa kursom hepatoprotektora (Carsil, Chofitol, itd.)

Bitan! Ponekad pacijenti razvijaju kolelitijazu ili psihosomatske poremećaje paralelno sa Gilbertovim sindromom.

Općenito, pigmentna hepatoza (Gilbertov sindrom) može se držati u granicama i s njom možete živjeti dugi niz godina. Ako se pacijent pridržava sistema života i prehrane koji je ustanovio liječnik, onda se možda neće brinuti za svoje zdravlje i ne prijaviti se za liječenje lijekovima. Prognoza će u ovom slučaju biti pozitivna!

Ovo vam može biti od koristi:

GASTROENTEROLOGIJA - EURODOCTOR.ru -2005

Pigmentirane hepatoze je grupa nasljednih bolesti. Uzrok pigmentne hepatoze je defekt u jednom od enzima uključenih u intrahepatički metabolizam bilirubina. Kao rezultat, jedan od procesa obrade bilirubina je poremećen i dolazi do žutice. Nasljedne pigmentne hepatoze uključuju:

Gilbertov sindrom
Crigler-Najjar sindrom
Dubin-Johnsonov sindrom
Rotor sindrom.

Gilbertov sindrom. Ovo je nasljedni nedostatak enzima glukoronil transferaze. U nedostatku ovog enzima, bilirubin se ne spaja s glukuronskom kiselinom. Bilirubin se ne preuzima iz krvi i ne izlučuje. Količina bilirubina u krvi se povećava i pojavljuje se žutica. Prilikom pregleda tkiva jetre pod mikroskopom, otkrivaju se naslage zlatno-smeđe supstance u ćelijama jetre, masne ćelije jetre i razvoj vezivnog tkiva. Učestalost Gilbertovog sindroma je od 1 do 4%. Javlja se otprilike 10 puta češće kod muškaraca nego kod žena. Prve manifestacije bolesti javljaju se u dobi od 10-25 godina.

Bolest se nastavlja tokom života, sa periodima pogoršanja i remisije. Neki pacijenti razviju hronični hepatitis. Bolesnici se žale na žutilo kože, tup bol i težinu u desnom hipohondrijumu, mučninu, gorak ukus u ustima i podrigivanje. Apetit je obično smanjen. Često se javljaju abnormalno pražnjenje crijeva i nadutost. Ovo je praćeno glavoboljom, lošim snom, umorom i vrtoglavicom. Sve ove tegobe se pojačavaju pod uticajem fizičke aktivnosti, stresa i zaraznih bolesti.

Žutica može biti konstantna ili se pogoršati nakon izlaganja provocirajućim faktorima. Ozbiljnost žutice kreće se od blagog žućenja bjeloočnice kod nekih pacijenata do difuznog bojenja cijele kože. Ponekad žutica može biti potpuno odsutna. Biohemijski test krvi otkriva povećanu količinu bilirubina, ali ostali pokazatelji obično ostaju normalni. Konačna dijagnoza se postavlja biopsijom jetre.

Crigler-Najjar sindrom. Kod ovog nasljednog sindroma, enzim glukoroniltransferaza je potpuno odsutan u hepatocitima i jetra nije u stanju da procesuira bilirubin. U krvi pacijenta naglo raste količina bilirubina koji nije povezan s glukuronskom kiselinom.

Postoje dvije vrste ovog sindroma. Kod prve vrste, tok bolesti je prilično težak. Povećanje bilirubina u krvi pojavljuje se odmah nakon rođenja djeteta. Žutica je veoma intenzivna. Velike količine bilirubina imaju toksični učinak na nervni sistem: pojavljuju se konvulzije, poremećaj mišićnog tonusa, nistagmus. Nakon toga dijete zaostaje u mentalnom i fizičkom razvoju.

Drugi tip Crigler-Nayjar sindroma je benigniji, sadržaj bilirubina u krvi nije tako visok, a toksični učinak na centralni nervni sistem je slab.

Dubin-Johnsonov sindrom. Ovaj sindrom je uzrokovan kršenjem oslobađanja bilirubina iz stanica jetre. Bilirubin u kombinaciji s glukuronskom kiselinom ne ulazi u žuč, već se vraća u krv pacijenta. At mikroskopski pregled jetre otkrivaju taloženje tamno smeđe pigmentne supstance u područjima ćelija jetre koja su u blizini žučnih kanala. Sastav ove supstance još uvek nije poznat. Muškarci češće obolijevaju. Prve manifestacije bolesti javljaju se u mladosti.

Pojavljuje se blaga žutica. Pacijent je zabrinut zbog pritužbi na slabost, umor, mučninu, rjeđe bolove u trbuhu, svrbež kože. U krvi se nalazi povećana količina bilirubina, a boja urina je tamna. Scintigrafija jetre otkriva kršenje njene funkcije izlučivanja. Tok bolesti je povoljan, ali hroničan. Egzacerbacije bolesti nastaju fizičkim stresom, psiho-emocionalnim stresom i izlaganjem alkoholu.

Rotor sindrom. Rotor sindrom ili hronična porodična nehemolitička žutica je nasledna bolest. Uzrok mu je isti kao kod Dubin-Johnsonovog sindroma, ali su sve manifestacije bolesti manje izražene. Žutica je blaga. Porast bilirubina u krvi je manje značajan. Urin je taman. Pacijenti se možda neće žaliti. Bolest teče kronično dugi niz godina, bez značajnog poremećaja života pacijenta.

Među raznim bolestima jetre, nasljedna pigmentna hepatoza, koja se naziva i funkcionalna hiperbilirubinemija, zauzima prilično skromno mjesto. Klinički značaj od ovih bolesti (ili sindroma) prvenstveno je to što ih ljekari često ne prepoznaju, više puta se pregledavaju i dugo vrijeme se aktivno tretiraju bez dovoljno osnova, stvarajući iluziju ozbiljnosti patnje.

Nije slučajno što je poznati njemački patomorfolog N. Thaler govorio u smislu da kod nasljedno određene funkcionalne hiperbilirubinemije opasnost za pacijente najčešće dolazi od ljekara koji je, nakon što su prvi otkrili žuticu, pogrešno tumače kao hronični hepatitis različite etiologije, a propisuju brojna laboratorijska i instrumentalna istraživanja, kao i masivnu farmakoterapiju, u kojoj se uglavnom ne treba. E. Meulengracht je vjerovao da je “glavni rizik kod pacijenata s funkcionalnom hiperbilirubinemijom precjenjivanje bolesti”.

Definicija
Pigmentarna hepatoza je skupina genetski uvjetovanih enzimopatija, klinički manifestiranih izoliranim poremećajem metabolizma intrahepatičnog bilirubina s razvojem kronične ili intermitentne žutice bez jasnih promjena u strukturi i funkciji jetre i očiglednih znakova povećane hemolize.

Formiranje i metabolizam bilirubina
Slobodni (nekonjugovani) bilirubin nastaje pri razgradnji hemoglobina u eritrocitima i uništavanju hema u retikuloendotelnom sistemu jetre, slezene i koštana srž.

Svaki dan dolazi do razgradnje približno 1% crvenih krvnih stanica koje cirkuliraju u krvi i stvaranja 250 mg slobodnog bilirubina, koji je vrlo toksičan i slabo topiv u vodi. Ulaskom u opšti krvotok, slobodni bilirubin cirkuliše krvlju u kompleksu sa albuminom, ulazi u portalnu venu i isporučuje se u jetru.Uloga jetre u razmeni bilirubina je da hepatocitima hvata slobodni bilirubin iz sinusoida i pomera ga kroz citoplazmatsku membranu u hepatocit koristeći transportne proteine-nosače. Ovaj mehanizam se naziva “flip-flap” (“ljuljanje”). Prvo, slobodni bilirubin prianja na lipidnu membranu hepatocita, nakon čega slijedi njegova difuzija kroz bilipidni sloj u citoplazmu ćelije jetre.

Hvatanje slobodnog bilirubina u sinusoidima jetre, njegovo oslobađanje iz kompleksa s albuminom i kretanje (translokacija) u hepatocit odvijaju se uz sudjelovanje enzima bilitranslokaze, lokalizirane u membrani endoplazmatskog retikuluma, i dvije frakcije nespecifičnih citoplazmatskih proteina , označeni kao Y- i Z-proteini (ligandini).

Oni vezuju kolefilne organske anione, koji uključuju slobodni bilirubin.

U hepatocitu se slobodni bilirubin uz pomoć proteina nosača (glutation-S-transferaze) isporučuje do membrane endoplazmatskog retikuluma, gdje se konjugira s jednim ili dva molekula glukuronske kiseline i nastaje vezani bilirubin (mono- i diglukuronid u omjeru 1:3). Ovaj proces katalizira enzim uridin difosfat glukuronil transferaza. IN U poslednje vreme Utvrđeno je da se proces glukuronidacije slobodnog bilirubina odvija uglavnom uz pomoć mikrosomalnog izoenzima - UDP-GT 1A1, koji nepolarne supstrate rastvorljive u mastima pretvara u supstrate rastvorljive u vodi. Potonji se, zauzvrat, izlučuju iz tijela žuči i urinom.

Konjugirani (vezani) bilirubin formiran u mikrosomalnom sistemu enzima UDP-GT razlikuje se od slobodnog bilirubina po niskoj toksičnosti i predstavlja jedinjenje rastvorljivo u vodi. Ovo, u suštini, jeste biološko značenje reakcije konjugacije slobodnog bilirubina. Važno je napomenuti da se ovaj proces odvija jednosmjerno - od sinusoidnog do bilijarnog pola hepatocita.Proces kretanja vezanog bilirubina (konjugata bilirubina rastvorljivog u vodi) u primarne žučne kanaliće nije ništa manje složen i nije u potpunosti dešifrovan. Ovo je završna faza metabolizma bilirubina u ćeliji jetre. Translokacija konjugovanog bilirubina iz hepatocita u žučne kanaliće se dešava uz učešće donatora energije - ATP-ovisnog transportnog sistema. Na ovaj proces utiču: gradijent koncentracije; citoplazmatska membrana bilijarnog pola hepatocita; lizozomi; lamelarnog kompleksa (Golgijev aparat) i brzinu lučenja žuči.

U žuči se formira makromolekularni (lipidni) kompleks koji djeluje kao transportni sistem (u obliku složenih micela i vezikula), koji osigurava kretanje svih komponenti žuči kroz žučne kanale i očuvanje njene koloidne stabilnosti. Osim vezanog bilirubina, makromolekularni kompleks uključuje: holesterol, fosfolipide, soli žučne kiseline, proteini itd.

U crijevima, pod utjecajem bakterijske flore koja proizvodi enzime (dehidrogenazu), vezani bilirubin se reducira u urobilinogen (bezbojno jedinjenje), koji se djelomično apsorbira u distalnim dijelovima tankog crijeva i portalna vena vraća se u jetru ( enterohepatična cirkulacija urobilinogen), gdje se uništava do dipirola. Većina urobilinogena ulazi u debelo crijevo i izlučuje se fecesom u obliku fekalnog urobilinogena (sterkobilinogena) u količini od 47-276 mg/dan. Bilirubinurija se javlja samo kada postoji prekomjerna akumulacija konjugovanog bilirubina u krvi.

Klasifikacija
Trenutno, grupa nasljednih pigmentnih hepatoza („funkcionalna hiperbilirubinemija“) uključuje 8 njenih kliničkih i patogenetskih oblika.
Sa nekonjugovanom hiperbilirubinemijom.
1. Gilbertov sindrom (i njegova varijanta: posthepatitis hiperbilirubinemija).
2. Meulengrachtov sindrom (bolest).
3. Crigler-Nayar sindrom tipovi I i II.
4. Lucy-Driscoll sindrom.

Sa konjugovanom hiperbilirubinemijom.
1. Dubin-Johnsonov sindrom.
2. Rotor sindrom.
3. Bylerova bolest.
4. Aagenes-Summerskill sindrom.

Posljednja dva oblika (Bylerova bolest i Aagenesov sindrom) pripadaju kongenitalnoj intrahepatičnoj holestazi. Donedavno je prisustvo kolestaze služilo kao osnova za isključenje iz grupe „funkcionalne hiperbilirubinemije“. Nedavno su se počeli smatrati predstavnicima porodične hiperbilirubinemije.

Gilbertov sindrom
Gilbertov sindrom je najčešći oblik funkcionalne hiperbilirubinemije: u različitim regijama svijeta javlja se sa učestalošću od 1-5 do 11-12% u populaciji.

Prvo spominjanje Gilbertovog sindroma vezuje se za ime A. Gilberta et al. , koji ju je detaljno opisao pod nazivom „jednostavna porodična kolemija“ (cholemia simple familiare). U narednim godinama Gilbertov sindrom je nazvan drugačije: “idiopatska nekonjugirana hiperbilirubinemija”; “porodična nehemolitička žutica”; “porodična intermitentna žutica”; “hronična benigna pigmentna hepatoza” itd.

Gilbertov sindrom se temelji na nasljedno determiniranom genskom defektu mikrosomalnog enzima UDP-GT, koji uzrokuje djelomično smanjenje jetrenog klirensa slobodnog (nekonjugovanog) bilirubina i njegovog nakupljanja u krvi. U promotorskoj regiji (regiji) A (TA)6 TAA gena koji kodira mikrosomalni enzim UDP-GT nalazi se dodatni TA dinukleotid, koji uzrokuje formiranje regije (regije) A (TA)7 TAA. To dovodi do smanjenja aktivnosti enzima UDP-GT 1A1, koji je odgovoran za konjugaciju slobodnog bilirubina s glukuronskom kiselinom i stvaranje konjugiranog bilirubina. Ovaj proces je smanjen na 30% normalnog. Osim toga, kod Gilbertovog sindroma utvrđen je nedostatak enzima bilitransferaze i Y- i Z-proteina (oni se danas poistovjećuju sa enzimom glutation-S-transferaze), što remeti uzimanje (ekstrakciju) slobodnog bilirubina iz krvna plazma u sinusoidima jetre, njen transfer u citoplazmu hepatocita i transport do mikrozoma ćelije jetre. To dovodi do prekomjernog nakupljanja slobodnog bilirubina u krvi.

Ne postoji konsenzus o vrsti nasljeđivanja Gilbertovog sindroma. U posljednje vrijeme postoji tendencija ka autosomno dominantnom tipu nasljeđivanja, ali sa nepotpunom penetracijom, tj. različita frekvencija manifestacije defektnog gena u fenotipu njegovih nosilaca.

Dakle, Gilbertov sindrom očigledno nije bolest, već posebno stanje (sui generis) uzrokovano urođenim defektom – nedostatkom mikrosomalnog enzima UDP-GT.

Gilbertov sindrom se obično manifestira u adolescenciji, adolescenciji ili mlađoj odrasloj dobi (od 7 do 28-30 godina), a češće se otkriva kod muškaraca (u omjeru 3-7:1). Činjenica da se Gilbertov sindrom najčešće manifestuje tokom puberteta kod muškaraca može ukazivati na ulogu muških polnih hormona (androgena) u čišćenju bilirubina.

Kod značajnog dijela pacijenata Gilbertov sindrom se javlja latentno ili subklinički duže vrijeme, pa se često otkriva slučajno. Na primjer, tokom biohemijskog testa krvi utvrđuje se povećan nivo slobodnog bilirubina, ili pri pregledu pacijenata na druge bolesti otkrivaju se subikterične sklere i blago ikterično obojenje kože itd.

Gilbertov sindrom karakteriziraju: zagasito žuta boja kože lica, nasolabijalni trokut i pazuha; hiperpigmentacija kože oko očiju. A. Gilbert je opisao tipičnu "dijagnostičku trijadu" znakova:
"maska" jetre (žutica);
ksantelazma na kapcima;
valovitost i nestanak simptoma.

Primećeno je da se pigmentacija kože povećava pod uticajem svetlosnih zraka i toplote, hemijskih i mehaničkih podražaja. Približno 50% pacijenata sa Gilbertovim sindromom doživljava kliničke simptome: tup bol ili osjećaj težine u desnom hipohondrijumu, dispeptički simptomi (smanjen apetit, mučnina, zatvor ili dijareja, itd.); zimica s pojavom „gužve kože“; nalik migreni glavobolja; sklonost bradikardiji i arterijskoj hipotenziji; neuromuskularna prenadraženost. Često se kod Gilbertovog sindroma određuju astenovegetativni sindrom, povećana anksioznost, depresija ili blaga ekscitabilnost, poremećaji noćnog sna i bioritmološke promjene. Kod 15-20% pacijenata jetra je blago uvećana (za 1-2 cm), bezbolna, normalne konzistencije. Ponekad se otkriva disfunkcija žučnog mjehura i sfinkternog aparata ekstrahepatičnog bilijarnog trakta.

Važno je naglasiti da pojavu kliničkih simptoma kod Gilbertovog sindroma, uključujući pojačanu žuticu (hiperbilirubinemiju), često izazivaju interkurentne infekcije, gladovanje, psihičko i fizičko preopterećenje i alkohol.

Čovek može biti iznenađen veštinom posmatranja M.Yu. Lermontov, koji je u romanu "Heroj našeg vremena" (priča "Princeza Marija") opisao izgled karakteristične karakteristike Gilbertov sindrom kod Pečorina, koji se razvio u pozadini teških psihičkih iskustava: „Vratio sam se kući... Otrovni bijes je malo po malo ispunio moju dušu. Nisam spavao cijelu noć. Do jutra sam bio žut kao narandža” (vrsta narandže). Treba podsjetiti da je Pečorin bio mlad, impulsivan, emocionalno labilan, ali je imao jaku snagu fizičko zdravlje. U općem testu krvi za Gilbertov sindrom, u pravilu, nema anemije ili retikulocitoze; smanjenje osmotske otpornosti crvenih krvnih zrnaca i očekivanog životnog vijeka (bez znakova hemolize); brzina sedimentacije eritrocita je u granicama normale; Retko se primećuju povišeni nivoi hemoglobina (do 150 g/l).

U biohemijskom testu krvi nema znakova citolize, kolestaze ili hepatocelularnog zatajenja (nivo aminotransferaza, alkalne fosfataze, γ-GTP, sadržaj holesterola i fosfolipida, albumina ostaju normalni). Bilirubinurija nije otkrivena.

Posebne dijagnostičke metode.
Test sa bromsulfaleinom (Caroli): nakon intravenske primjene 5% otopine bromsulfaleina (u dozi od 5 ng/kg tjelesne težine) određuje se vrijeme njegovog pojavljivanja u duodenalnom sadržaju. Da biste to učinili, stavite kap sadržaja svakih 30 s duodenum u 10 N rastvoru natrijum hidroksida - prisustvo bromsulfaleina se ukazuje ljubičastom bojom (hromodijagnostika). Kod Gilbertovog sindroma postoji kašnjenje u eliminaciji indikatora do 20-40 minuta (normalno 5-15 minuta). Također je moguće odrediti eliminaciju bromsulfaleina pomoću RES jetre. U tu svrhu, prije i 45 minuta nakon intravenske infuzije bromsulfaleina, određuje se sadržaj indikatora u krvi. Sa Gilbertovim sindromom krvotok>10% ubrizgane boje ostaje (normalno Test sa bengalrozom-13 (radionuklidna metoda za određivanje apsorpciono-ekskretorne funkcije jetre). Kod Gilbertovog sindroma, poluživot klirensa indikatora označenog radionuklidima se produžava sa 13 do 28 minuta, a vrijeme maksimalne akumulacije se povećava sa 1,5 na 4,2 sata
Test sa nikotinskom kiselinom. Nikotinska kiselina se daje intravenozno u dozi od 50 mg ili se uzima oralno 170 mg ujutro na prazan želudac. Prije njegove primjene i 3 sata nakon “opterećenja” nikotinskom kiselinom, određuje se nivo slobodnog bilirubina. Kod Gilbertovog sindroma se povećava 2 puta ili više, uglavnom zbog bilirubin monoglukuronida (normalno prevladava bilirubin diglukuronid).
Test sa hipokaloričnom dijetom (400 kcal/dan): nakon 24-48 sati, sadržaj slobodnog bilirubina u krvi se povećava 1,5-2 puta (do 30-50 µmol/l).
Rifampicin test (Vesilla, 1993): uzimanje 900 mg rifampicina izaziva povećanje nivoa nekonjugovanog bilirubina u krvi za 1,5 puta (sličan efekat se dobija i pri davanju anaboličkih steroida).
Fenobarbitalni test: uzimanje lijeka koji je induktor (aktivator) mikrosomalnog enzima UDP-GT u dozi od 3 mg/kg tjelesne težine dnevno tijekom 5 dana značajno smanjuje sadržaj slobodnog bilirubina u krvi (dijagnoza ex juvantibus) .

Neki autori primjećuju da je kod Gilbertovog sindroma povećano izlučivanje koproporfirina u urinu, uglavnom zbog izomera tipa 1 (50-80%). Morfološki (biopsija) kod Gilbertovog sindroma, struktura jetre, u pravilu, nije promijenjena, ali u središtu jetrenih lobula na bilijarnom polu hepatocita, karakteristična je akumulacija prašnjavog zlatno-smeđeg pigmenta koji se ne mijenja. sadrže gvožđe, primećuje se lipofuscin. Pretpostavlja se da lipofuscin nastaje kao rezultat reakcije autooksidacije metaloflavoproteina. Obavljajući adaptivnu funkciju, lipofuscin služi kao dodatni izvor energije za hepatocite.

U gastrocentru u Permu, nekoliko godina smo posmatrali 76 pacijenata sa Gilbertovim sindromom. Grupa je postupno popunjavana: u početku su pacijenti sa Gilbertovim sindromom birani među onima koje su lokalni terapeuti uputili na konsultacije u vezi subikteričnosti bjeloočnice i kože nepoznatog porijekla ili sa pretpostavljenom dijagnozom. hronični hepatitis ili holecistitis. Nakon sveobuhvatnog pregleda i isključenja virusnih, alkoholnih, holestatskih oboljenja jetre, kao i specijalnih dijagnostičkih testova (testova) sa opterećenjem nikotinskom kiselinom, bengalrozom-131, hipokaloričnom dijetom i fenobarbitalom, postavljena je dijagnoza Gilbertovog sindroma. U sumnjivim slučajevima (rijetko) vršena je biopsija jetre i mikroskopski pregled biopsijskog materijala. Nakon toga, regrutacija i popuna grupe s Gilbertovim sindromom došlo je nakon poziva u gastrocentar i sveobuhvatnog pregleda njihovih krvnih srodnika prvog stepena. Kao što je poznato, Gilbertov sindrom se nasljeđuje, često po majčinoj liniji. Na taj način smo uspjeli otkriti cijele porodice u kojima je dijagnoza Gilbertovog sindroma postavljena kod 2-3 pa čak i kod 6 članova iste porodice (majka, 2 sina, njen brat i 2 sestre). Među njima je bilo mnogo ljudi sa latentnim Gilbertovim sindromom. Neki pacijenti sa Gilbertovim sindromom žalili su se na opštu slabost, umor, subikteričnu skleru i kožu; razdražljivost, emocionalna labilnost; glavobolje, plačljivost. Nije bilo pruritusa, telangiektazije ili palmarnog eritema.

Može se pretpostaviti da su neke od neurotičnih tegoba kod Gilbertovog sindroma jatrogenog porijekla, jer ljekari po pravilu ne objašnjavaju pacijentima nasljedne i benigne prirodežutica kod Gilbertovog sindroma, koja može postati razlog za zabrinutost i anksioznost zbog zdravstvenog stanja, posebno kod sumnjivih osoba. U 39,3% slučajeva pojavu ili povećanje subikteričnosti bjeloočnice i kože izazvale su interkurentne infekcije, u 13% - psihičko ili fizičko preopterećenje (jedan od školaraca dobio je žuticu nakon skijaškog trčanja, koje je obavljeno bez preliminarni trening, a nivo slobodnog bilirubina se povećao 3 puta). U 80% slučajeva žutica je bila intermitentna, u 20% konstantna. Funkcionalni testovi jetra kod svih pacijenata sa Gilbertovim sindromom bila je u granicama normale. Ultrazvuk i kompjuterizovana tomografija, kao i punkciona biopsija, urađeni u sumnjivim slučajevima (kod dve osobe), nisu otkrili strukturne promene u jetri. Nivo ukupnog bilirubina varirao je od 25 do 65 µmol/l, uključujući slobodni - od 22 do 59, i vezani - od 5,1 do 8 µmol/l.

Posthepatitis hiperbilirubinemija razvija se kod 2-4% pacijenata koji su imali akutni virusni hepatitis. Prema modernim pogledima, posthepatitis hiperbilirubinemija nije samostalan oblik funkcionalne hiperbilirubinemije, već se smatra varijantom Gilbertovog sindroma. Od 76 pacijenata koje smo posmatrali, posthepatitis hiperbilirubinemija je dijagnostikovana u 1. Tipično, posthepatitis hiperbilirubinemija se razvija od 6 meseci do 2 godine nakon akutnog virusnog hepatitisa i dostiže nivo od 50 µmol/l. S vremenom može nestati, ali u nekim slučajevima poprima kronični povremeni tok, a nivo slobodnog bilirubina raste nakon zloupotrebe alkohola, fizičkog i psihičkog preopterećenja, što je karakteristično za Gilbertov sindrom. Jetra može biti blago uvećana (1-1,5 cm), ali njena struktura i funkcije nisu promijenjene. Većina istraživača vjeruje da je razvoj nekonjugirane hiperbilirubinemije kod osoba koje su bolovale od akutnog virusnog hepatitisa manifestacija latentnog Gilbertovog sindroma, urođenog smanjenja aktivnosti mikrosomalnog enzima UDP-GT. S tim u vezi, prijedlozi nekih autora da se razlikuju 2 oblika Gilbertovog sindroma: konstitucijski (nasljedni) i stečeni nisu dovoljno potkrijepljeni. Istovremeno, treba imati na umu da u nekim slučajevima akutni virusni hepatitis (B, C) može postati kroničan s daljnjim razvojem kroničnog virusnog hepatitisa i ciroze jetre.

Meulengrachtov sindrom (bolest)
Meulengrachtov sindrom (bolest) prvi je opisao E. Meulengracht 1939. godine pod nazivom “juvenilna intermitentna žutica” (icterus juvenilis intermittens). Manifestacija SM obično se javlja tokom puberteta (13-17 godina) i praćena je povećana razdražljivost spoljašnji nervni sistem.

Nekada se vjerovalo da nema značajnih razlika između Gilbertovog sindroma i Meulengrachtovog sindroma te su objedinjene pod općim nazivom „Gilbert-Meulengrachtov sindrom“. Međutim, dubinskim proučavanjem patogeneze nekonjugirane hiperbilirubinemije kod Gilbertovog sindroma i Meulengrachtovog sindroma, ustanovljene su fundamentalne razlike. Tako je kod Gilbertovog sindroma smanjena aktivnost mikrosomalnog enzima UDP-GT, odgovornog za sintezu vezanog bilirubina u hepatocitu, te hvatanje slobodnog bilirubina iz krvi i njegovu translokaciju u hepatocit, a kod Meulengrachtovog sindroma , utvrđuje se samo kongenitalni nedostatak enzima UDP-GT, ali membrana hepatocita aktivno učestvuje u hvatanju slobodnog bilirubina iz krvi. Dakle, ovo su još uvijek dva različita, iako povezana oblika nekonjugirane hiperbilirubinemije.

Meulengrachtov sindrom se odnosi na porodičnu hiperbilirubinemiju i klinički se manifestuje periodičnom pojavom subikteričnosti bjeloočnice i kože, povećanim umorom, letargijom, tupim bolom u desnom hipohondriju i dispeptičkim simptomima. Žutica se može povećati nakon psihičkog stresa i pretjeranog fizičkog napora. Veličina jetre i njene funkcije se u pravilu ne mijenjaju. Povišen je nivo slobodnog bilirubina u krvi (do 80 µmol/l), ali nema znakova intravaskularne hemolize crvenih krvnih zrnaca.U značajnom dijelu slučajeva Gilbertovog sindroma, posthepatitis hiperbilirubinemije i Meulengrachtovog sindroma se javlja ne zahtijevaju liječenje lijekovima - dovoljno je pridržavati se ograničenja u ishrani, ne piti alkoholna pića, ispravna slikaživot.

Sa čestim epizodama nekonjugirane hiperbilirubinemije (>50 µmol/l), u kombinaciji sa kliničkih simptoma, postoji potreba za propisivanjem induktora (aktivatora) mikrosomalnog enzima UDP-GT i transportnih proteina - fenobarbitala u dozi od 50 mg 2-3 puta dnevno ili ziksorina - 600 mg / dan tokom 2 nedelje. Obično nakon 10 dana nivo slobodnog bilirubina u krvi pada na normalu.

Crigler-Najjar sindrom
Crigler-Najjar sindrom je prvi opisao 1952. godine od strane J.F. Crigler i V.A. Najjar kod novorođenčadi pod nazivom „kongenitalna porodična nehemolitička žutica sa kernikterusom“.

Crigler-Najjar sindrom - rijetko kongenitalna patologija sa autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja. Klinički simptomi pojavljuju se kod djeteta u prvim satima i danima života i imaju stabilno progresivni tok sa sve većim porastom sadržaja nekonjugovanog bilirubina u krvi (15-20 puta - do 340-680 µmol/l) i pojava znakova nuklearne žutice. Ne postoji nekompatibilnost između krvnih grupa majke i djeteta.

Nasljedni defekt se prenosi samo homozigotima i lokaliziran je u jednom od 5 egzona (1A-5) gena za enzim UDP-GT, koji je odgovoran za konjugaciju slobodnog bilirubina s glukuronskom kiselinom. Defekt se sastoji od delecije u genu, što je zajedničko za sve UDP-GT enzime, što uzrokuje preranu pojavu stop kadona i sintezu defektnih (neaktivnih) oblika UDP-GT. Sintezu UDP-GT kodira ugt-1 lokus, koji je kompleks od 6 transkripcionih jedinica - po 4 egzona. Postoje dva genetski heterogena oblika Crigler-Najjar sindroma: tip I i tip II.

Kod Crigler-Nayjar sindroma tipa I, vezani bilirubin je praktički potpuno odsutan iz žuči. Nivo slobodnog bilirubina u krvi obično prelazi 200 µmol/l. Budući da krvno-moždana barijera kod novorođenčadi jedva funkcionira, visoko toksični slobodni bilirubin ga lako savladava i akumulira u bazalnim ganglijima. siva tvar moždane hemisfere mozga, uzrokujući oštećenje mozga i teški kernikterus. Prodirući u ćelije i mitohondrije, slobodni bilirubin blokira procese oksidativne fosforilacije u hipotalamusu, kaudatnom jezgru, subkortikalnim jezgrima i malom mozgu sa razvojem "bilirubinske encefalopatije", koja se klinički manifestuje toničnim i spastičnim konvulzijama, opisno-hipertonusnom hipertrofijom. i hipertonus mišića i u konačnici dovodi do smrti djeteta u prvim satima i danima života.

Neki autori smatraju da se u nastanku nekonjugirane hiperbilirubinemije kod Crigler-Najjar sindroma ne može u potpunosti isključiti značaj poremećaja u mehanizmu stvaranja kompleksa slobodnog bilirubina sa albuminom krvi, što potvrđuje i određeni terapijski učinak kod Crigler-Najjara. Najjar sindrom rastvora albumina. Osim toga neurološki simptomi, sa Crigler-Nayyar sindromom tip I, djeca su retardirana u fizičkom i mentalnom razvoju; povećana jetra i slezena. U općim i biohemijskim pretragama krvi, u pravilu, nema odstupanja. Kal je aholik; bilirubinurija i urobilinurija su odsutne.

Kod Crigler-Nayjar sindroma tipa II, defektni UDP-GT enzim sa smanjenom aktivnošću se sintetiše u hepatocitima i uočena je mutacija gena u egzonima 1A-5, ali sa mješovitom heterozigotnošću. Tip nasljeđivanja je autosomno recesivan. U hepatocitima se djelomično formira vezani bilirubin, koji ulazi u žuč. Nivo slobodnog bilirubina u krvi se povećava 5-20 puta, ali ne prelazi 200 µmol/l. Žuč je obojena; Sterkobilin je prisutan u fecesu. Znaci "bilirubinske encefalopatije" obično su odsutni ili su blago izraženi. Žutica se pojavljuje u prvim sedmicama nakon rođenja i ima tendenciju da napreduje. Nema bilirubinurije; struktura i funkcije jetre su očuvane. Prognoza je povoljnija nego kod Crigler-Najjarovog sindroma tipa I.

Liječenje Crigler-Najjar sindroma. Liječenje Crigler-Najjar sindroma tipa I nije obećavajuće; fenobarbital je neefikasan. Za liječenje se uglavnom koriste česte ponovljene sesije fototerapije: zračenje djeteta svjetlošću talasne dužine 450 nm. Svaka sesija traje do 16 sati dnevno; Istovremeno, oči djeteta moraju biti zaštićene. Tokom fototerapije dolazi do fotokemijske transformacije visokotoksičnog slobodnog bilirubina u relativno niskotoksični i stabilan prostorni izomer - lumirubin. Efekat se manifestuje u smanjenju do 50% nivoa slobodnog bilirubina u krvi, što pomaže da se produži život deteta. Međutim, u dobi od 15-20 godina, mnogi od njih i dalje razvijaju kernikterus i postaju opasni po život. Iz tog razloga fototerapiju vjerovatno treba smatrati prvenstveno kao pripremu za transplantaciju jetre, što je radikalan tretman. Nuspojave fototerapije: intravaskularna hemoliza i bronzane boje kože. Razno pomoćne metode terapija za Crigler-Nayjar sindrom tip I: ponovljeno puštanje krvi; razmjenjivati transfuzije krvi; plazmafereza; intravenske infuzije 10-20% rastvora albumina, ali njihov efekat je kratkotrajan.

Liječenje Crigler-Najjar sindroma tipa II. Određeni efekat kod Crigler-Nayjar sindroma tipa II može se postići prepisivanjem fenobarbitala, koji indukuje sintezu mikrosomalnog enzima UDP-GT, u dozi od 30-180 mg/dan tokom 3-4 nedelje. Kod pacijenata se smanjuje razina slobodnog bilirubina u krvi, a njihovo opće stanje se poboljšava. Neki autori preporučuju uzimanje klofibrata i ipomediola, ali nismo pronašli dokaze o njihovoj efikasnosti. U nekim slučajevima, pacijenti sa Crigler-Najjar sindromom tipa II također zahtijevaju fototerapiju.

Lucy-Driscoll sindrom
Lucy-Driscoll sindrom - retka opcija nasledna pigmentna hepatoza, koja se naziva „prolazna porodična neonatalna hiperbilirubinemija“. 1960. godine opisao J.F. Lucey i Y.M. Driskoll. Lucy-Driscoll sindrom se razvija već u prvim danima djetetovog života, manifestirajući se kao intenzivna, stalno rastuća nuklearna žutica s nakupljanjem nekonjugiranog bilirubina u krvi, što u nekim slučajevima može dovesti do razvoja "bilirubinske encefalopatije" i smrti. .

Utvrđeno je da se razvoj Luce-Driscoll sindroma objašnjava prisustvom u majčinom mlijeku inhibitora konjugacije slobodnog bilirubina sa glukuronskom kiselinom, koji se prenose na dijete kada dojenje. Ulazeći u opći krvotok, a zatim u jetru, blokiraju mikrosomalni enzim UDP-GT i sintezu konjugiranog bilirubina. Trenutno su identifikovani ovi inhibitori: to su pregnan-3b i 2Oa-diol. Pravovremenim otkrivanjem pravog uzroka razvoja žutice i prelaskom djeteta na umjetno hranjenje, nekonjugirana hiperbilirubinemija postupno se smanjuje i nestaje; oporavak se javlja u roku od 1-2 mjeseca.

Dubin-Johnsonov sindrom
Dubin-Johnsonov sindrom prvi je opisao 1954. godine od strane I.N. Dubin i F.B. Džonsona pod nazivom „hronična idiopatska žutica“.

Dubin-Johnsonov sindrom je nasljedno određena konjugirana hiperbilirubinemija s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja. Dabin-Johnsonov sindrom nastaje zbog otkazivanja ATP-ovisnog tubularnog transportnog sistema lokaliziranog u bilijarnoj membrani hepatocita, što otežava izlučivanje vezanog bilirubina u žuč i uzrokuje njegovo djelomično oslobađanje (refluks, regurgitaciju) iz hepatocita u krv. Kao što je utvrđeno, u nekim slučajevima Dabin-Johnsonovog sindroma, također postoji poteškoća u preuzimanju i prijenosu slobodnog bilirubina iz krvi u hepatocit, pa je hiperbilirubinemija često mješovite prirode: sadržaj vezanog i slobodnog bilirubina raste istovremeno. Hiperbilirubinemija dostiže nivo od 100 µmol/l i više, uglavnom zbog konjugirane frakcije. Klinički, Dabin-Johnsonov sindrom se manifestira pojačanim umorom, bolovima u trbuhu, čak i kolikama, lokaliziranim u desnom hipohondriju, mučninom, svrabom, ponekad i proljevom, kao i simptomima vegetativne distonije. IN u rijetkim slučajevima moguća je niska temperatura. 20-30% pacijenata sa Dubin-Johnsonovim sindromom nema pritužbi. U malom broju slučajeva povećava se veličina jetre, a vrlo rijetko se povećava veličina slezene. U 50% bolesnika feces je aholičan, uočena je bilirubinurija, kao i pojačano izlučivanje koproporfirina u urinu, od kojih su 50-80% izomeri tipa I. Funkcionalni testovi jetre su obično nepromijenjeni.

Kada se vizualno pregleda laparoskopom, jetra s Dubin-Johnsonovim sindromom obojena je smeđe-crno (bolest crne jetre). Morfološki pregled biopsija jetre otkriva amorfne pigmentne inkluzije u citoplazmi hepatocita, lokalizovane peribilijarno, uglavnom u centru lobula, koje obično ne zahvataju Kupfferove ćelije. To su okrugle, krupnozrnate žućkasto-smeđe inkluzije („čokoladna jetra“) koje sadrže lipofuscin (tvar iz grupe hromolipoida). Njihova pojava povezana je s kršenjem lučenja anionskih metabolita određenih aminokiselina (tirozin, triptofan, fenilalanin). S elektronskom mikroskopijom biopsija jetre mikrovili su potpuno odsutni na bilijarnom polu hepatocita ili je njihov broj naglo smanjen. Oralna i intravenska holecistografija ne otkriva sjenu žučne kese („negativna holecistografija“), jer kontrastno sredstvo ne ulazi u žuč. Međutim, nema znakova holestaze.

Rezultati bromsulfaleinskog testa su tipični. Nakon intravenske primjene boje, njegova koncentracija se smanjuje u periodu od 20 do 45 minuta, a povećava se sa 90 na 120 minuta. Zadržavanje indikatora u jetri dostiže 7-10 sati Radionuklidni test sa bengalrozom-13 otkriva produženje poluživota radionuklida na 7 sati.Tok Dabin-Johnsonovog sindroma je valovit. Prognoza je povoljna. Nije razvijen tretman. Preporučuju uzimanje vitamina, pridržavanje dijete i izbjegavanje konzumiranja alkohola.

Rotor sindrom
Rotor sindrom je prvi opisao A.B. Rotor et al. 1948. pod nazivom “porodična nehemolitička konjugirana žutica s direktnom van den Bergh reakcijom”.

Rotorski sindrom je rijetka, nasljedno određena, pretežno konjugirana hiperbilirubinemija s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja. Obično se manifestuje od trenutka kada se dijete rodi, ponekad u pubertetu, češće kod muške djece. Klinički se manifestuje hroničnom ili intermitentnom blagom žuticom. Ponekad hiperbilirubinemija dostiže 100 µmol/l, uglavnom zbog konjugiranog bilirubina, uz dominaciju bilirubin-monoglukuronida. Značajan dio pacijenata sa Rotor sindromom također doživljava umjereno povećanje frakcije slobodnog bilirubina. Neki pacijenti sa Rotor sindromom imaju dispeptičke tegobe, bol u desnom hipohondrijumu, ukazuju na smanjen apetit, povećan umor, ali je njihovo opšte stanje malo pogođeno. Moguć je i asimptomatski tok Rotorovog sindroma. Ponekad se otkrije blago povećanje veličine jetre, ali slezena ostaje u granicama normale. Funkcije jetre obično nisu oštećene. Sadržaj sterkobilina u fecesu se povremeno smanjuje i postaje hipoholičan. Bilirubinurija se otkriva u urinu; sadržaj koproporfirina u urinu je neznatno povećan, dominira izomer-I. Nema znakova hemolize.

Bromsulfalein test bilježi kašnjenje u oslobađanju boje do 45 minuta, ali nema sekundarnog porasta (“vrška”) koncentracije indikatora u krvi, karakterističnog za Dubin-Johnsonov sindrom. Laparoskopija ne otkriva smeđe-crnu boju jetre, ali histološki pregled U njenim uzorcima biopsije nema zrna tamnog pigmenta u hepatocitima, ali se u nekim slučajevima utvrđuje masna degeneracija sitnih kapljica duž žučnih kanalića.

Sa intravenskom holecistografijom žučna kesa nije vizualizirana, ali oralna holecistografija otkriva sjenu žučne kese. Rotor sindrom se zasniva na kongenitalnom slabljenju ATP-zavisnog transportnog sistema, specifičnog za određene multivalentne anjone, uključujući vezani bilirubin. Djelomično je poremećen i transport slobodnog bilirubina iz krvi u hepatocite. Kao rezultat toga, dolazi do poteškoća u izlučivanju vezanog bilirubina iz hepatocita u žuč na nivou Golgijevog aparata, u perikanikularnoj zoni i/ili na bilijarnom polu hepatocita, nakon čega slijedi refluks (regurgitacija) vezanog bilirubina u krv. Prema sopstvenim kliničke manifestacije a mehanizam razvoja Rotorovog sindroma je blizak Dubin-Johnsonovom sindromu, ali nije identičan njemu. Opće stanje pacijenata slabo pati; prognoza je povoljna. Nije razvijen tretman.

Bylerova bolest
Bylerova bolest - Bylerova bolest, ili progresivna porodična intrahepatična kolestaza, prvi put je opisana 1975. Byler nije ime autora koji je identifikovao ovaj nozološki oblik kolestaze, već porodica koja pripada amonitskoj sekti, u čijim pripadnicima je ova bolest prva bila otkriveno.

Bylerova bolest, koja se naziva i maligna porodična holestaza, vrlo je rijetka, genetski uvjetovana bolest. Način nasljeđivanja nije precizno utvrđen, ali se pretpostavlja da je autosomno recesivan. Patološki gen je lokalizovan na hromozomu 18. Bylerova bolest se razvija u prvoj nedelji djetetova života i javlja se sa teškom progresivnom intrahepatičnom holestazom i konjugovanom hiperbilirubinemijom, koja dostiže 300 µmol/l.

Klinički se manifestuje pojačanom žuticom, svrabom; umjerena hepato- i splenomegalija, bilirubinurija i hipoholični izmet. Nedavno su identificirane 4 kliničke i patogenetske varijante Bylerove bolesti. Vjeruje se da je osnova Bylerove bolesti razvoj periportalne fibroze i proliferacije žučnih puteva, koji sprečavaju odliv žuči i formiraju intrahepatičnu kolestazu. Definisana vrijednost Razvoj Bylerove bolesti pripisuje se i disfunkciji mikrofilamenata ili kanalićnih membrana, koji ometaju izlučivanje konjugovanog bilirubina iz hepatocita u žučne kanaliće. Prognoza Bylerove bolesti je nepovoljna: smrt obično nastupa prije 8. godine života. Tretman lijekovima ne postoji. Spasavanje djece moguće je blagovremenom transplantacijom jetre.

Aagenes-Summerskill sindrom
Aagenes-Summerskillov sindrom je benigna rekurentna intrahepatična porodična kolestaza, koja se još naziva i "norveška kolestaza".

Aagenes-Summerskillov sindrom je genetski određena kolestaza, koja u nekim slučajevima ima porodični karakter, sa autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja. Manifestira se u neonatalnom periodu, obično prije 10. godine života. Nakon toga (kod odraslih) poprima povremeni tok sa više epizoda holestatske žutice, uporne 3-4 mjeseca, koje se same povlače, a zatim se ponovo pojavljuju u intervalima od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Opisan je slučaj Aagenes-Summerskillovog sindroma koji je promatran 38 godina, a tijekom ovih godina pacijent je pretrpio 27 recidiva holestatske žutice i 3 laparotomije (zbog sumnje na opstruktivnu žuticu), kod kojih ništa nije pronađeno.

Klinički, Aagenes-Summerskillov sindrom se javlja sa žuticom, svrabom, ponekad sa povraćanjem i bolom u desnom hipohondrijumu (u 25-50%), nedostatkom apetita; opšta slabost, gubitak težine, stanje nalik gripu. Postoji hiperbilirubinemija zbog vezanog bilirubina, povećanje nivoa holestatskih enzima u odsustvu znakova citolize i hepatocelularnog zatajenja. Morfološki (biopsijski) otkriva se intrahepatična kolestaza, žučni trombi, proširenje portalnih trakta, degenerativne promjene hepatocita u zoni 1. Izvan relapsa funkcije i struktura jetre se ne mijenjaju. Aagenes-Summerskill sindrom se zasniva na defektu hromozoma 18, koji uzrokuje poremećaj metabolizma žučnih kiselina i izlučivanje žuči, kao i humoralna regulacija ove procese.

Hipoplazija se naziva direktnim uzrokom Aagenes-Summerskillovog sindroma limfnih sudova jetra, što uzrokuje poremećaj njenih funkcija s razvojem intrahepatične kolestaze. Ističu i značaj nedostatka vitamina E, koji povlači za sobom razvoj degenerativnih promjena u tkivu jetre.

Liječenje Aagenes-Summerskillovog sindroma. Preporučuje se upotreba glukokortikoida i heptrala (ademetionin), ali oni nisu dovoljno efikasni. Primjenom preparata ursodeoksiholne kiseline (ursofalk, ursosan) dobijeni su oprečni rezultati.

Kontroverzna pitanja terminologije
Nasljedne hiperbilirubinemije najčešće se nazivaju „benigne“, „funkcionalne“ ili „pigmentarne hepatoze“.

Termin "benigna hiperbilirubinemija" je neprihvatljiv zbog nekih od njih nasljedni sindromi(Crigler-Nayar, Bylerova bolest, Lucy-Driscoll sindrom) često dovode do fatalnog ishoda za pacijente.

Izraz “funkcionalna hiperbilirubinemija” također ne podnosi kritiku: dubinskim histološkim pregledom uzoraka biopsije jetre pomoću svjetlosne i elektronske mikroskopije otkrivaju se određene morfološke promjene na ćelijskom i subćelijskom nivou (Dabin-Johnsonov sindrom, Bylerova bolest , Aagenes-Summerskill sindrom, itd.). Poznati domaći patolog D.S. Sarkisov je tvrdio da funkcionalne bolesti i sindromi uopće ne postoje u prirodi - svi su strukturni i funkcionalni, s čime se ne može ne složiti.

Najuspješniji je, po našem mišljenju, termin "nasljedna pigmentna hepatoza", koji je predložio A.F. Blyuger, koji naglašava hepatičko porijeklo hiperbilirubinemije, ukazuje na prisutnost i prirodu morfološke promjene u jetri (hepatoza), kao i nasljedni determinizam sindroma i bolesti koje objedinjuje ovaj pojam. Još jedna lična napomena. Smatramo da je nepoželjno koristiti izraze “direktni” i “indirektni” bilirubin, koji se često zamjenjuju terminima “konjugirani (konjugirani)” i “slobodni (nekonjugirani)” bilirubin.

“Direktni” i “indirektni” bilirubin ne postoji u prirodi, postoji direktan i indirektna reakcija Van den Berg, koji se koriste za određivanje slobodnih i vezanih frakcija bilirubina. Međutim, pored kolorimetrijske metode zasnovane na Van den Berg reakciji, frakcije bilirubina mogu se odrediti spektrometrijski, na osnovu detekcije karakterističnih apsorpcionih traka na 450 nm i drugim metodama. Osim toga, iz nekog razloga još niko nije obratio pažnju na neslaganje semantička značenja termini “slobodno – indirektno” i “vezano – direktno”.

Izvanredni kliničar i naučnik V.Kh. Vasilenko je tvrdio: „Precizna terminologija (claritas definitionis) karakteriše nivo nauke i svakako je neophodna za međusobno razumevanje“, a „odsustvo precizne terminologije je nedostojno nauke“.

Hepatoze- distrofično oštećenje jetre, manifestira se kršenjem metabolizma intrahepatičnog bilirubina i kroničnom ili intermitentnom žuticom. Postoje nasljedne pigmentne hepatoze i stečene hepatoze.

Hepatoza je nasljedna pigmentacija e- lezije jetre distrofične prirode, koje se razvijaju zbog genetski uvjetovanih enzimopatija, manifestiraju se kršenjem metabolizma intrahepatičnog bilirubina i kronične ili povremene.

Stečene hepatoze- opšti naziv za bolesti jetre koje karakterišu degenerativne promene u njenom tkivu bez izraženih strukturnih promena.

Etiologija i patogeneza

Nasljedne pigmentne hepatoze

Pojava kongenitalne funkcionalne nehemolitičke hiperbilirubinemije uzrokovana je kršenjem jednog od faza kretanja bilirubina iz krvi u stanice jetre, njegovog vezivanja za glijuronsku kiselinu i naknadnog oslobađanja u žuč zbog genetski uvjetovanog nedostatka odgovarajućeg enzimi.

Trenutno postoje 3 tipa kongenitalne funkcionalne nehemolitičke hiperbilirubinemije.

Kongenitalna nehemolitička žutica tipa I (Crigler-Najjar sindrom) zasniva se na potpunom odsustvu u ćelijama jetre (hepatocitima) enzima odgovornog za vezivanje bilirubina.

S tim u vezi, sadržaj slobodnog (nekonjugiranog) bilirubina u krvi naglo se povećava, što ima toksični učinak na centralni nervni sistem, a zahvaćeni su i subkortikalni čvorovi (kernicterus). Značajne distrofične promjene nalaze se i na miokardu, skeletnim mišićima i drugim organima kao manifestacija toksični efekti bilirubin.

Kod kongenitalne nehemolitičke žutice tipa II (Ariasov sindrom), čini se da postoji enzim koji veže bilirubin, iako se on ne utvrđuje trenutno dostupnim metodama.

Proces razvoja Gilbertovog sindroma nije dovoljno jasan, u to vjeruje većina autora povećan sadržaj bilirubin u krvi nastaje kao rezultat poremećaja u enzimskim reakcijama koje osiguravaju prodiranje molekula bilirubina u ćeliju jetre i njihovo kretanje do unutarstaničnih struktura, gdje se bilirubin spaja s glukuronskom kiselinom.

Primjećeno je da se Gilbertov sindrom često kombinira s hemolitičkim sindromom; kod nekih pacijenata je otkriveno umjereno smanjenje sadržaja vezivnog enzima u stanicama jetre.

Osnova Dubin-Johnsonovog sindroma (porodična kronična idiopatska žutica s neidentificiranim pigmentom u stanicama jetre) je urođeni defekt poremećene ekskretorne funkcije stanica jetre. U tom slučaju je poremećeno oslobađanje bilirubina iz ćelija jetre i dolazi do povećanja nivoa bilirubina u krvi. Zajedno s defektom u oslobađanju bilirubina, postoji kršenje oslobađanja kontrastnog sredstva korištenog u studiji. Lučenje žučnih kiselina nije poremećeno.

Proces razvoja Dubin-Johnsonovog sindroma nije dobro shvaćen. Očigledno je defekt enzimskog sistema koji transportuje slobodni bilirubin iz ćelija jetre u žuč od primarnog značaja.

Proces razvoja Rotor sindroma sličan je razvoju Dubin-Johnsonovog sindroma, ali je defekt u oslobađanju bilirubina manje izražen.

Stečene hepatoze

Postoje akutne i kronične stečene hepatoze. Akutna hepatoza (akutna toksična distrofija jetre) nastaje uz toksično oštećenje jetre - teško trovanje fosforom, arsenom, velikim dozama alkohola, određenim lijekovima (uz nekontroliranu primjenu tetraciklina, ekstrakta muške paprati itd.), nejestivim gljivama. Ponekad je akutna distrofija komplikovana (uglavnom uzrokovana) sepsom.

Hronična hepatoza najčešće posledica alkoholizma. Uzrok može biti i endokrini i vanjski (neuravnotežena ishrana) nedostatak proteina i vitamina, hronična intoksikacija ugljen-tetrahlorid, organofosforna jedinjenja, etanol, drugi toksične supstance, koji imaju toksični učinak na jetru. Razni prekršaji metabolizam, uključujući tireotoksikozu itd., obično su praćeni poremećajima metabolički procesi i u jetri. Proces razvoja oštećenja jetre u ovim slučajevima uglavnom se svodi na poremećaj metabolizma masti i njihovog stvaranja u ćelijama jetre (otuda naziv „masna hepatoza“).

Neke vanjske supstance, uključujući lijekovi(aminazin, analozi testosterona, gestageni), dugotrajnom nekontroliranom upotrebom mogu izazvati razvoj posebnog oblika oštećenja jetre - holestatska hepatoza. Oštećenje jetre u ovim slučajevima svodi se na metaboličke poremećaje, uglavnom holesterol i žučne kiseline u ćelijama jetre, poremećaj formiranja žuči i odliva žuči kroz intralobularne tubule. U napredovanju distrofičnih i nekrobiotičkih promjena važan je ne samo direktan učinak štetnog principa na ćeliju jetre, već i toksično-alergijski faktor.

vidi takođe

Hepatoze. Patanatomija Nasljedne pigmentne hepatoze Prilikom proučavanja biopsije jetre, kod Crigler-Najjarovog sindroma, u pravilu se ne otkrivaju morfološke promjene, ponekad se javlja blaga masna hepatoza i blaga periportalna fibroza. Makroskopski, jetra u sindromu...
Hepatoze. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Nasljedne pigmentne hepatoze U tipičnim slučajevima dijagnoza se postavlja na osnovu pacijentovih pritužbi na stalnu ili intermitentnu žuticu, obično manju, često zabilježenu od djetinjstva ili se prvi put javlja u adolescenciji ili mladosti...
Hepatoze. Liječenje i prevencija nasljednih pigmentnih hepatoza Terapija kongenitalne funkcionalne hiperbilirubinemije još nije učinkovita. Bolesnike sa nasljednom hepatozom treba upozoriti na potrebu da se alkoholna pića potpuno isključe iz pijenja, pridržavati se razumnih...
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Laboratorijski testovi krvi obično otkrivaju smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, leukocita, trombocita i povećanje ESR. Posebno teška anemija javlja se nakon krvarenja. U rijetkim slučajevima se zbog nedostatka vitamina razvija megaloblastična anemija...
Hepatoze. Klinička slika Nasljedne pigmentne hepatoze Obično se nasljedne pigmentne hepatoze javljaju na potpuno benigni način, po pravilu, gotovo bez utjecaja na opće stanje i radnu sposobnost pacijenata, i nisu uzrok prerane smrti pacijenata (s izuzetkom od...

Zbog nekih genetskih abnormalnosti koje su naslijeđene, metabolizam bilirubina, produkta razgradnje hemoglobina, je poremećen i dolazi do pigmentne hepatoza. Posebnost ovih bolesti je pojava žutice u odsustvu bilo kakvih oštećenja, virusnih ili zaraznih bolesti jetre. U zavisnosti od specifičnosti poremećaja metabolizma bilirubina, razlikuje se nekoliko tipova bolesti.

Pigmentirana hepatoza - nasledna bolest, koju karakteriše česta žutica.

opće informacije

S pigmentnom hepatozom, osoba se razvija, ali struktura i funkcioniranje jetre ostaju normalni.

Životni vek eritrocita (crvenih krvnih zrnaca) je 120 dana. Nakon ovog perioda krvna tijela raspadaju se i izlučuju iz organizma. Jedan od njihovih proizvoda razgradnje je bilirubin, koji može biti direktan ili indirektan. Ovu supstancu hvata i obrađuje jetra, nakon čega se kao dio žuči izlučuje u crijeva. Ako se ovaj proces u nekoj fazi poremeti, tada bilirubin koji nije obrađen u jetri ostaje u krvi. Kao rezultat toga, ljudska koža dobiva žutu nijansu.

Uzroci patologije

Uzrok pigmentne hepatoze su nasljedni nedostaci u procesu obrade bilirubina u jetri. Postoje 4 vrste bolesti, ovisno o etiološkim karakteristikama:

Gilbertov sindrom. Pigmentarna hepatoza nastaje usled nedostatka glukoronil transferaze, supstance neophodne za unos i uklanjanje bilirubina iz krvi. Karakterizira ga povećan nivo bilirubina u krvi i žutilo kože.
Crigler-Najjar sindrom. U ovom slučaju enzim glukoronil transferaze nije prisutan u organizmu, a sadržaj nekonjugovanog bilirubina u krvi je posebno visok.
Dubin-Johnsonov sindrom. Ova vrsta bolesti nastaje kada se bilirubin vezan za glukuronsku kiselinu šalje nazad u krv, a ne u žuč.
Rotor sindrom. Ova nasljedna bolest se razvija iz istog razloga kao i Dubin-Johnsonov sindrom, ali se manifestira mnogo slabije.

Klinička slika

Simptomi pigmentne hepatoze u zavisnosti od karakteristika metabolizma bilirubina:

Pigmentirana hepatoza će uzrokovati bol u jetri, žutilo kože i neuspjeh lučenja žuči.

Gilbertova hepatoza. Pacijent se žali na tupi bol na desnoj strani stomaka. Koža je žuta. Pacijentu se dijagnosticira umjereno povećanje jetre.
Crigler-Nayjar bolest. Bolest se dijagnosticira kod djece odmah nakon rođenja i rijetka je. Manifestuje se intenzivnom žuticom. U teškim oblicima patologije, kao rezultat trovanja tijela, dolazi do oštećenja centralnog nervnog sistema i beba umire. Lagana forma manifestuje se samo kao umjereno žutilo kože.
Dubin-Johnsonova hepatoza. Jasan znak bolesti je žuta sklera. Ovaj simptom se pojačava kod žena tokom trudnoće ili zbog upotrebe oralnih kontraceptiva. Lučenje žuči će biti poremećeno.
Rotorova bolest. Manifestira se žutilom sklere.

Općenito, kod pigmentne hepatoze mogu se pojaviti sljedeći simptomi:

Žutica različitog intenziteta, ikterus sklere, svrab kože.
Pacijentu se dijagnosticira astenični sindrom. Osoba pati od vrtoglavice i brzo se umara.
Poremećaj spavanja.
Razvija se dispepsija. Bolesnik se žali na mučninu, slab apetit, smetnje u radu crijeva (zatvor, dijareja).
Tup bol i osjećaj težine u području jetre.
Povećana veličina jetre i slezene.
Urin postaje tamne boje.

Za postavljanje dijagnoze važno je razjasniti prisustvo žutice kod rođaka pacijenta.
Metode za dijagnosticiranje pigmentnih hepatoza
Glavni zadatak dijagnoze je identificirati pravi uzrok žutice, razlikovati hepatozu od niza drugih patologija praćenih žutilom kože. Za ovo:
Ponašanje biohemijske analize krvi za otkrivanje nivoa bilirubina u krvi.
Sakupite anamnezu. Razjašnjeni su svi postojeći simptomi i njihov odnos s ishranom i stresom, te prisutnost simptoma karakterističnih za hepatitis. Proučava se genetska pozadina osobe.
Provodi se studija za otkrivanje virusnog hepatitisa.
Ultrazvuk se koristi za određivanje veličine i općeg stanja jetre i slezene.
Otkriva se prisustvo HBsAg i HCV u krvi, kao i antitijela na ove tvari. Može se provesti kako bi se potvrdila dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza
Važno je razlikovati pigmentnu hepatozu od:
virusni hepatitis u kroničnom ili akutnom obliku;
ciroza jetre;
hemolitička anemija;
hronični perzistentni hepatitis, koji se slabo manifestira, što otežava dijagnozu.

Metode liječenja
Pigmentarna hepatoza će zahtevati pridržavanje dijete i preventivne posete lekaru jer... ovo je urođena bolest.
Osobe s nasljednom pigmentnom hepatozom treba da vode računa o svom zdravlju, izbjegavaju fizički i psihički stres i da biraju radno mjesto imajući to na umu. Morate pratiti raznovrsnost svoje prehrane i uzimati vitaminsku terapiju dva puta godišnje (sa posebnim naglaskom na vitamine B). Potrebno je stalno pridržavati se dijete (tabela br. 5), što znači odbijanje alkoholna pića, masnu, kiselu, prženu hranu, sveže pecivo, kafu, čaj i dr. Po preporuci lekara sprovodi se lečenje hepatoprotektivnim lekovima (3-4 kursa godišnje u trajanju od 1 meseca).
Liječenje nekih vrsta bolesti ima svoje karakteristike:
Gilbertova hepatoza je klasifikovana kao bolest koja ne zahteva ozbiljnu terapiju. U ovom slučaju, čak i bez liječenja, metabolizam bilirubina pacijenta normalizira se sam. Ponekad se propisuje fenobarbital za smanjenje nivoa bilirubina u krvi. Istraživanja pokazuju da ova metoda ne utiče na tok bolesti, ali ima negativan uticaj na moral osobe. Pacijent koji je cijeli život prisiljen da uzima lijekove sebe smatra veoma bolesnim i kao rezultat toga razvija depresiju.
Crigler-Najjar hepatoza. Bolest tipa 1 zahtijeva fototerapiju i transfuziju krvi. Za tip 2 propisuju se lijekovi s fenobarbitalom i rijetkom fototerapijom. Preporučuje se prebacivanje dojenčadi na adaptirano mlijeko ako se otkrije.

Liječenje pigmentne hepatoze provodi se samo prema preporuci liječnika nakon dijagnoze.