Bilijarni trakt i žučna kesa. Struktura žučne kese. Kakva je anatomija žučne kese Jetreni kanali

Anatomija bilijarnog trakta uključuje anatomiju žučnih puteva (intrahepatične i ekstrahepatične), anatomiju žučne kese.

Normalna žučna kesa je šuplji organ kruškolikog oblika koji sadrži 30-50 ml tečnosti. Konveksni proksimalni dio naziva se fundus, zaobljeni srednji dio naziva se tijelo, a uski distalni dio naziva se vrat. Ponekad se cervikalna izbočina naziva lijevak ili Hartmannova vrećica. Cistični kanal je nastavak vrata mokraćne bešike i ima dužinu od 3 mm do 3 cm. Obično se sa strane povezuje sa zajedničkim žučnim kanalom, ali postoje i druge opcije. Upravo varijante anatomije žučnih puteva, odnosno spajanje cističnog kanala sa zajedničkim žučnim kanalom, možda neće biti prepoznate i dovesti do jatrogenog oštećenja žučnih kanala.

U ovim slučajevima laparoskopska priprema je složenija i nema greške ili tehničkog neiskustva hirurga za pretvaranje snage. Jarnagin čak preporučuje da se kod otvorene kolecistektomije, anatomski jako izmijenjena parcijalna resekcija kolecistokolumnarnog dentatektomskog želea, treba izvesti kao sigurna efikasnost s dobrim dugoročnim rezultatima.

Osim toga, povremena priprema kože dlake uz nepažljivu primjenu elektrokoagulacije može dovesti do ozbiljnih ozljeda gljivica i njihove arterijske tromboze. Međutim, iskustvo kirurga je važno čak i ako je ozljeda želea oštećena. Ovdje faktor zrelosti hirurga igra ključnu ulogu u budućoj sudbini pacijenta. Hirurg mora odlučiti koje će dijagnostičke alate koristiti za određivanje vrste i vrste ozljede i koji će kirurški ili interventni postupak odabrati – stent, drenažna šupljina ili rekonstrukcija žele trakta.

Anatomija žučnih kanala

Prečnik zajedničkog žučnog kanala kod zdravih ljudi je 4-8 mm. Može se proširiti kod distalne kamene opstrukcije ili maligniteta, kao i nakon holecistektomije i kod starijih pacijenata. Obično pacijenti imaju promjer kanala (mjeren u milimetrima) jednak njihovoj dobi podijeljenoj sa 10. Na primjer, 80-godišnja žena će vjerovatno imati prečnik kanala od 8 mm. Iako smjer zajedničkog žučnog kanala može varirati, on obično prolazi iza duodenuma kroz glavu pankreasa u silazni duodenum. Na kraju se žučni kanal obično spaja sa kanalom pankreasa i kroz ampulu papile Vaterove teče u duodenum. U ovom području nalazi se Odijev sfinkter glatkih mišića koji okružuje oba kanala. Odgovor na razne stimuluse (kao što je holecistokinin) dovodi do njegovog opuštanja (često praćenog kontrakcijom žučne kese), što omogućava da žuč teče u crevo. Opstrukcija tumora na ovoj lokaciji često dovodi do tipičnog nalaza duktalne dilatacije na endoskopskoj retrogradnoj holangiopankreatografiji. Neobičan oblik bolesti, koji prvenstveno zahvata intrahepatičnu anatomiju bilijarnog trakta, poznat je kao Karolijeva bolest i zaslužuje posebnu pažnju. Iako se klasificira kao cistična bolest jetre, proces zapravo uključuje višestruke dilatacije intrahepatičnih žučnih vodova, što uzrokuje stvaranje žučnih kolekcija koje se radiološkim dijagnostičkim metodama tumače kao ciste. Točnije se klasifikuje kao cistična bolest žučnih kanala. Ovaj sindrom se često kombinuje sa kongenitalnom fibrozom jetre. Ponekad se razvijaju intrahepatični kamenci; neki pacijenti mogu razviti duktalni karcinom. U pravilu, pacijenti doživljavaju periodične napade holangitisa, pa je najbolje pružiti pomoć pri hirurškoj intervenciji i. Endoskopska drenaža žučnih kanala također može igrati terapijsku ulogu u nekim situacijama.

Bez obzira da li se radi o samoj rekonstrukciji ili ako je pacijent bolestan, da se transportuje u centre koji se bave operacijom sluznice i jetre. Glavni dijagnostički alati su klinička i laboratorijska ultrazvuk, endoskopska retrogradna holangiografija, perkutana transparentna holangiografija, magnetna rezonanca, kompjuterska tomografija i događaj. digitalna subtrakciona angiografija. Operativni hirurg mora biti svjestan težine ozljeda i procijeniti ima li dovoljno iskustva za rekonstrukciju, kao i imati sjećanje na određene psihološke probleme u vezi sa ozljedom trahealnog trakta.

Snabdijevanje krvlju bilijarnog trakta

Arterijsko dotok krvi u bilijarni sistem obavlja se granama arterija koje opskrbljuju jetru. Kao iu anatomiji bilijarnog trakta, varijabilnost je i ovdje pravilo, a ne izuzetak. Za razliku od klasične anatomije bilijarnog trakta, potpuna opskrba jetre krvlju putem hepatične grane celijakije detektira se u 25-75% slučajeva. Tipično, celijakija se povlači od prednjeg zida aorte i, zauzvrat, krećući se naprijed, dijeli se na lijevu želučanu, slezenu i zajedničku jetrenu arteriju. Zajednička hepatična arterija, koja formira petlju i kreće se naprijed i kranijalno unutar malog omentuma, odaje gastroduodenalnu granu, koja krvlju opskrbljuje duodenum, gušteraču. Pravilna hepatična arterija prolazi do porta hepatis i dijeli se na desnu i lijevu granu. Snabdijevanje žučne kese krvlju se odvija preko cistične arterije, koja je obično grana desne hepatične arterije, ali može biti i grana „pomaknute“ desne (5%), lijeve (10%) ili zajedničke jetrene arterije ( 10%). U nekim abnormalnim slučajevima, opskrbu krvlju mogu osigurati grane koje potiču iz gornje mezenterične arterije, lijeve želučane arterije, aorte i drugih visceralnih grana. Ove abnormalnosti mogu biti ili popratne (pored normalnog dotoka arterijske krvi) ili osigurati primarnu opskrbu krvlju ovog područja. Povremeno, zbog složene anatomije bilijarnog trakta, desna hepatična arterija se (privremeno) pomiješa sa cističnom arterijom kada ide paralelno sa cističnom arterijom ili u mezenterijumu žučne kese (ponekad se naziva i „gusenična grba“). U ovoj situaciji konfuzije, desna hepatična arterija može biti pogrešno povezana ili oštećena.

U mnogim slučajevima se preporučuje pozvati iskusnog hirurga sa svog radnog mesta ili sa drugog višeg radnog mesta ili uputiti pacijenta u specijalizovani centar koji, uprkos iskusnom timu, ima i dobru postoperativnu medicinsku ustanovu za pacijente. Izbor rekonstrukcije je ključan za sljedeću sudbinu pacijenta. Zlatni standard uključuje hepatitis po Roux-en-Y, čiji osnovni principi uključuju lojnu membranu jejunuma na sluznicu sluznice korištenjem jednokratnih reznih šavova na jednom sloju bez napetosti.

Žučni kanali se snabdijevaju malim neimenovanim granama jetrene arterije. Venska drenaža se odvija kroz sistem portalne vene. Limfni kanali žučne kese odvode se u cistični čvor (ili Calotov čvor), koji se nalazi između cističnog kanala i zajedničkog jetrenog kanala. Ovaj čvor služi kao potencijalno mjesto metastaza hepatocelularnog i holangiocelularnog karcinoma i određuje resektabilnost.

Anastomoza mora biti dovoljno široka za korištenje događaja. drenaža, posebno u slučaju gracijalnih tubula, u neizvjesnosti u pogledu težine anastomoze. Pribor za jejunum mora biti dugačak najmanje 40 cm i mora biti označen. Anastomozu ne treba postavljati preblizu zajedničkom žučnom kanalu zbog nesigurnog snabdijevanja krvlju u njegovom supraduodenalnom dijelu. Međutim, ova vrsta rekonstrukcije ima veću sklonost ka steno. Djelimične nedostatke koji ne narušavaju cijelu žicu provodnika mogu se riješiti šivanjem na T pijani, ali opet vrlo osjetljivo.

Calotov trougao

Calotov trokut je kritična regija bilijarne anatomije, koju formiraju cistični kanal bočno, zajednički jetreni kanal medijalno i jetra iznad. Ovo malo područje sadrži mnoge važne strukture, uključujući cističnu arteriju, desnu hepatičnu arteriju, Calotov čvor; Potencijalne kombinacije cjevastih struktura su bezbrojne. Ovo područje treba pažljivo analizirati tokom holecistektomije kako bi se izbjeglo nenamjerno oštećenje kanala i arterija. Kod kolecistitisa ovo područje je često zahvaćeno upalom, pa disekcija može biti teška i opasna. Pravilna identifikacija struktura bilijarne anatomije unutar ovog i susjednih područja je ključna za sigurnu holecistektomiju.

Anastomoza sa duodenumom se radi isključivo, a nepogrešiva prednost je pomenuta anastomoza tankim lepkom, koja ima najbolje dugoročne rezultate. Povreda se prepoznaje sve dok je razvoj bilijarskog peritonitisa, sepse, toplotne povrede bolji od prve, a naknadna rekonstrukcija u roku od nekoliko nedelja od nelagode i stabilizacije pacijenta. Njihov rad treba predati hirurzima sa visokim stepenom erudicije u hepatobilijarnoj hirurgiji.

Ostali ishodi duž žele rute, gdje primarna rekonstrukcija nije uspjela, vrlo su izazovni sa neizvjesnim rezultatima. A.: Prepoznavanje i liječenje žučnih komplikacija nakon laparoskopske holecistektomije. Primarni karcinomi jetre nastaju iz hepatocita ili intrauterinih žučnih kanala.

Hepatoduodenalni ligament

Hepatoduodenalni ligament je važan element anatomije bilijarnog trakta. Uključuje zajednički žučni kanal, lociran anteriorno i lateralno, pravu jetrenu arteriju, koja se nalazi anteriorno i medijalno, i portnu venu posteriorno. Osim toga, kroz ovu važnu strukturu prolaze živci i limfni sudovi. Pristup omentalnoj burzi se ostvaruje iza hepatoduodenalnog ligamenta kroz omentalni foramen, ili foramen Winslow. Ako je potrebno, pristup jetrenim žilama se može postići hvatanjem hepatoduodenalnog ligamenta palcem i kažiprstom i kompresijom njegovih vaskularnih struktura (Pringle maneuver), što pomaže da se izbjegne krvarenje iz parenhima jetre u slučaju ozljede ili tijekom resekcije. Kompresija hepatoduodenalnog ligamenta u nekim okolnostima može trajati i do 1 sat, ali se u ovom slučaju ne može isključiti ishemijsko oštećenje jetre.

Tipična slika je arterijska saturacija i kasna kompresija. Jetra manja od 1 cm u jetri pronađena nakon skrininga treba provjeriti nakon 3-6 mjeseci. Faza: Sonografija: modalitet snimanja prvog izbora. Ima visoku osjetljivost i specifičnost. Stoga se koristi za skrining rizičnih grupa i postoperativni skrining.

Proučiti prirodu ležajeva, njihov broj, odnos prema vaskularnim strukturama, isključivanje ekstrahepatičnih poremećaja. Za primarno liječenje, primarni tumori jetre mogu se podijeliti na hirurški izlječive bolesti, prvenstveno hirurški neizlječive bolesti i uznapredovale bolesti.

Žučni kanali su skup tubularnih kanala kroz koje žuč odvodi iz jetre i žučne kese. Pritisak koji se stvara u jetri, kontrakcija sfinktera i aktivnost zidova kanala doprinose kretanju žuči. Svakog dana oko 1 litar žuto-zelene tečnosti uđe u crijeva putem žučne mreže.

Anatomiju sistema za izlučivanje žuči predstavljaju dvije vrste kanala - intrahepatični i jetreni:

Mogućnosti metoda radioindukovanog izlaganja obrađene su u posebnom poglavlju br. Jedini potencijalno kurativni tretman za maligne tumore jetre je hirurško uklanjanje tumora. Resekcija jetre najčešće se dijeli prema anatomskim granicama resekcije.

Tipična resekcija: uklanjanje anatomski definiranog dijela jetre segmentnim rasporedom, atipična resekcija: uklanjanje dijela jetre u kojem resekciona linija ne uzima u obzir segmentni raspored, tumorektomija: uklanjanje tumora bez resekcije jetre parenhima jetre. Odluka o izvođenju određene vježbe određena je anatomskom lokacijom tumora, njegovom biološkom prirodom i funkcionalnim stanjem parenhima jetre.

Intrahepatična. Iz naziva postaje jasno da se kanali nalaze unutar tkiva organa, raspoređeni u uredne redove malih kanala. U njih ulazi gotova žučna tečnost iz ćelija jetre. Ćelije jetre luče žuč, koja prodire u prostor malih žučnih kanala, a kroz interlobularne kanalikule ulazi u velike kanale.
Hepatične. Spajajući se jedni s drugima, tubuli formiraju desni i lijevi kanal koji odvodi žuč iz desnog i lijevog dijela jetre. Na poprečnoj "preci" jetre, kanali se ujedinjuju i formiraju zajednički kanal.

Ekstrahepatični bilijarni sistem izgrađen je na sljedećim kanalima:

Druga opcija liječenja je transplantacija jetre. Obje metode su komplementarne, posebno ovisno o veličini tumora i funkciji parenhima jetre. Prednost transplantacije je efikasnost hepatektomije. To osigurava maksimalnu onkološku radikalnost. Uklanjanje jetre također rješava hroničnu bolest jetre.

Nedostatak je potreba za imunosupresijom. Indikacije za transplantaciju jetre. Pacijent sa cirozom sa tumorom manjim od 5 cm, pacijent sa cirozom sa 2-3 zgloba veličine do 3 cm, angioinvazija prema slikovnim metodama, ekstra zahvaćenost limfnih čvorova, pluća, kostiju, trbušnih organa, ekstrakutano širenje. Uzrokuje hipertrofiju sternuma i povećava veličinu parenhima koji će ostati nakon resekcije. Ima nizak rizik od komplikacija - ispod 5%. Koristi se posebno kod planiranja velikih resekcija.

Cistična - je veza između jetre i žučne kese.
Zajednički žučni kanal. Nastaje od spoja jetrenog i cističnog crijeva i ulijeva se u duodenum. Neki dio sekreta ide direktno u zajednički žučni kanal, bez ulaska u žučnu kesu.

Zajednički žučni kanal ima složen sistem zalistaka koji se sastoji od mišićnog tkiva. Lutkinsov sfinkter osigurava prolaz sekreta kroz cistični kanal i vrat mjehura, Mirizzijev sfinkter povezuje cistične i zajedničke žučne kanale. Odijev ventil se nalazi u donjem toku zajedničkog kanala. Kada miruje, ventil je zatvoren, omogućavajući tečnosti da se skupi i koncentriše u žučnoj kesi. U tom trenutku boja žuči se mijenja u tamnomaslinastu, količina enzima se povećava nekoliko puta. Tokom varenja hrane nastaje aktivna supstanca zbog koje se ventil otvara, žučna valvula se skuplja i tečnost se oslobađa u probavni sistem.

Kombinacija resekcije sa radiofrekventnom ablacijom. . Anatomska resekcija jetre se izvodi uklanjanjem velikog ležišta i debridacijom preostalog ostatka u zaostalom parenhima. Embolizacija i hemoembolizacija imaju jasno mjesto u liječenju neresektabilnog hepatocelularnog karcinoma.

Sistemska kemoterapija u adjuvantnim i palijativnim indikacijama ne poboljšava ishode preživljavanja i stoga bi trebala biti isključivo indicirana. Pacijenti tokom palijativnog zbrinjavanja nakon 2 mjeseca. Hirurška resekcija je jedini potencijalno kurativni tretman za tumore žučne kese i bilijarnog trakta. Bolest ima lošu prognozu sa prijavljenim preživljavanjem od 5 godina u 5-15% slučajeva. Ovo je čest uzrok lokalnog relapsa ili generalizacije bolesti. Zbog niske prevalencije ovog tipa tumora i različitih karakteristika pojedinih podtipova, podaci o efikasnosti adjuvantne terapije su vrlo ograničeni.

Bolesti žučnih puteva

Začepljenje kanala kamenjem.

Pravilan sastav žuči i zdravi načini njenog uklanjanja neophodni su za pravilno funkcionisanje organizma. Stručnjaci su dijagnosticirali mnoge bolesti bilijarnog trakta, razmotrimo najčešće:

Liječenje tumora žučne kese i žučnih puteva

Većina studija je retrospektivna. Tumori žučne kese se često dijagnosticiraju slučajno tokom resekcije nakon holecistektomije. Za tumore tokom resekcije, radi se laparoskopija. Jedina potencijalno kurativna opcija liječenja je kirurška resekcija.

Druga indikacija je brahiterapija za područje umetnutog stenta žučnog kanala kao preventivna mjera protiv opstrukcije tumorskog stenta. Postoje dvije moguće metode pristupa žučnim kanalima - perkutana drenaža ili transduodenalna endoskopija. Hemoradioterapija nije indicirana. Nakon dvojezičnih nalaza indikovana je palijativna kemoterapija na bazi 5-fluorouracila ili gemcitabina ili palijativna kemoradioterapija sa 5-fluorouracilom. Multivarijantna analiza je pokazala najveću korist od adjuvantne terapije kod pacijenata sa pozitivnim limfnim čvorovima ili opstrukiranim karcinomom na rubu resekcije.

Blokirani kanali

Može se stvoriti mehanička prepreka na putu kretanja žuči. Rezultat je da su kanali začepljeni i slobodan prolaz žuči je poremećen. Začepljenje kanala je opasna egzacerbacija osnovne bolesti koja je odgovorna za razvoj opstruktivne žutice. Poremećaj prohodnosti dijeli se na potpuni i parcijalni. Klinička slika i jačina simptoma ovisi o tome koliko su kanali začepljeni. Jedan od čestih uzroka ometanja prolaska sekreta je kolelitijaza.

Konkretno, kombinacija gemcitabina i cisplatina pokazala je odličnu efikasnost kao monoterapija, a za pacijente u vrlo dobrom opštem stanju ova kombinacija se preporučuje kao standard njege. Svako liječenje kolangitisa ili liječenje boli provodi se prema standardnim procedurama.

Palijativno liječenje se preporučuje 2-3 mjeseca. Stadij bolesti se utvrđuje prema klasifikaciji karcinoma jetre na klinici u Barseloni. Arterijska embolija ili kemoembolizacija u odnosu na simptomatsko liječenje u pacijenata s neresektabilnim hepatocelularnim karcinomom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Adjuvantna terapija u liječenju karcinoma bilijarnog trakta: sistematski pregled i meta-analiza. Radijacijska onkologija u praksi. izdanje.

Dizajn i krajnje točke kliničkih ispitivanja hepatocelularnog karcinoma.
Nehirurško liječenje hepatocelularnog karcinoma.
Transplantacija jetre za hepatocelularni karcinom.

Obavezni izborni predmet Hirurška anatomija i osnove hirurških pristupa namijenjen je studentima - godine opšte medicine.

Holelitijaza je bolest žučnog kamena. Karakterizira ga stvaranje konkrecija (kamena) ne samo u kanalima, već iu mjehuru. Krivac za nastanak kamenaca je stagnacija u proizvedenoj tečnosti, promena metabolizma. Veza kamenja je drugačija. Sastav uključuje žuti pigment krvi (bilirubin), kiseline i prirodni masni alkohol (holesterol).

Postoje slučajevi kada kamenje godinama ostaje u tijelu osobe, a on ništa ne sumnja. Još je gore kada je kanal začepljen kamenom, jer takva situacija izaziva tegobe (upale, kolike). S početkom upalnog procesa javlja se bol, koja je koncentrirana u području desnog hipohondrija i može zračiti u leđa. Povišena temperatura i povraćanje često prate upalni proces. Pomoć pružena u pogrešno vrijeme dovodi do razvoja zatajenja jetre, što može rezultirati smrću.

Peckanje žuči, upala i gubitak mehaničkih barijera dovode do bakterijske infekcije, što može imati vrlo ozbiljne posljedice. Upalu žučnog kanala uzrokuju prvenstveno bakterije, koje su dio normalne mikrobne crijevne flore. Klostridija je rjeđa, posebno nakon operativnih zahvata na žučnim kanalima i kada se formiraju anastomoze između crijeva i žučnih puteva.

Pojava i razvoj komplikacija odvija se u nekoliko faza. Upalni proces kanala služi kao okidač za nastanak komplikacija. Pospješuje zadebljanje zidova, kao rezultat, smanjenje lumena. U tom periodu nema dovoljno prostora za prolaz kamena kroz kanal, stvara se blokada koja blokira put žuči. Tečnost se akumulira, istežući zidove organa, ili može odmah otići u bešiku, istezajući organ, izazivajući pogoršanje.

Suženje kanala

Unutrašnje suženje se može formirati bilo gdje u zajedničkim, lobarnim ili jetrenim kanalima. Njegov izgled ukazuje na uzrok problema. U hirurškom liječenju, sužavanje promjera kanala jedno je od najhitnijih i najtežih pitanja. Na osnovu rezultata istraživanja razlikuju se tri oblika strikture:

Kada se pojave strikture, područja iznad suženih dijelova žila se šire. Na mjestima gdje je cirkulacija otežana, žuč stagnira i zgušnjava, stvarajući povoljnu klimu za stvaranje kamenca. Znakovi problema će biti:

bol u desnoj strani peritoneuma;
žutilo kože;
mučnina;
povraćati;
ozbiljan gubitak težine;
nadutost;
mijenja se boja urina i fecesa.

Zaustavljanje ili smanjenje protoka žuči dovodi do ulaska bilirubina i kiselina u krv, što uzrokuje oštećenje organizma:

poremećena je apsorpcija hranljivih materija;
zgrušavanje krvi se pogoršava;
funkcija jetre je oštećena;
pojavljuju se apscesi;
sepsa.

Druge bolesti

Bolesti koje se razlikuju po prirodi pojavljivanja, ali su ujedinjene lokacijom koncentracije procesa bolesti, dodjeljuju se sljedeće vrste:

Diskenezija

Grčevi su praćeni bolom ispod rebara na desnoj strani.

Poremećaj motoričke aktivnosti organa. Odstupanje u pravilnom funkcionisanju kanala dovodi do poremećaja protoka žuči u duodenum, što dovodi do poremećaja u radu probavnog trakta. Postoje dvije vrste komplikacija:

Hypermotor. Aktivna kontrakcija zidova žučne kese i kanala dovodi do kompresije zidova. Grčevi su praćeni bolom ispod rebara na desnoj strani, koji se širi u lopaticu i ruku.
Hipomotor. Spora aktivnost organa inhibira protok tečnosti, stvarajući stagnaciju. Količina žuči koja ulazi u duodenum nije dovoljna za pravilan proces probave. Gorčina u ustima, mučnina, težina u desnoj strani, nadutost su simptomi hipomotornog poremećaja.

Hipomotorni tip se smatra rizičnom grupom, jer stagnacija žuči doprinosi stvaranju kamenaca, što dovodi do kolelitijaze. Motorna disfunkcija je česta bolest čiji su uzroci različiti:

nasljednost;
anatomske karakteristike organa;
bolesti probavnog sistema;
loša ishrana.

Kolecistitis

Upala kanala može biti komplikacija zbog udružene infekcije ili može djelovati kao neovisna bolest. Upala negativno utiče na prolaz tečnosti, zgušnjava je i menja njene komponente.

Bol, kolike, mučnina, promjene u veličini žučne kese prateći znakovi bolesti. Akutno stanje je opasno po život, pri prvoj manifestaciji simptoma neophodno je obratiti se specijalistu koji će propisati liječenje.

Neoplazme

Znakovi komplikacije u obliku tumora slični su znakovima kolecistitisa. Benigne neoplazme se dugo ne javljaju. S brzim rastom tumora, osoba osjeća bol, iritaciju i žutilo kože, te pogoršanje općeg stanja. Pacijenti sa problemima sa žučnim putevima svakako bi trebali biti podvrgnuti ultrazvučnoj dijagnostici, koja prati da li su žile začepljene, mjeri prečnik kanala, isključuje i sprečava opstrukciju.

Pravovremeno liječenje upalnih procesa, zdrav način života i zdrava prehrana smanjuju rizik od komplikacija u radu probavnog trakta.

Žučna kesa, vesica fellea (biliaris), je vrećasti rezervoar za žuč koja se proizvodi u jetri; ima izdužen oblik sa širokim i uskim krajevima, a širina mjehura od dna do vrata postepeno se smanjuje. Dužina žučne kese kreće se od 8 do 14 cm, širina je 3-5 cm, kapacitet dostiže 40-70 cm 3. Tamnozelene je boje i relativno tanke stijenke.

U žučnoj kesi, fundus žučne kese, fundus vesicae felleae, je njen najdistalniji i najširi dio; tijelo žučne kese, corpus vesicae felleae, je srednji dio, a vrat žučne kese, collum vesicae felleae, proksimalni uski dio iz kojeg nastaje cistični kanal.ductus cysticus. Potonji, povezujući se sa zajedničkim jetrenim kanalom, formira zajednički žučni kanal, ductus choledochus.

Žučna kesa leži na visceralnoj površini jetre u jami žučne kese, fossa vesicae felleae, odvajajući prednji deo desnog režnja od kvadratnog režnja jetre. Njegovo dno je usmjereno naprijed prema donjem rubu jetre na mjestu gdje se nalazi mali usjek i strši ispod njega; Vrat je okrenut prema porta hepatis i leži zajedno sa cističnim kanalom u duplikaciji hepatoduodenalnog ligamenta. Na spoju tijela žučne kese i vrata obično se formira zavoj, pa se čini da vrat leži pod uglom u odnosu na tijelo.

Žučna kesa, koja se nalazi u fosi žučne kese, svojom gornjom površinom, bez peritoneuma, graniči sa njom i povezana je sa fibroznom membranom jetre. Njegova slobodna površina, okrenuta prema dolje u trbušnu šupljinu, prekrivena je seroznim slojem visceralnog peritoneuma, koji prelazi na mjehur iz susjednih područja jetre. Žučna kesa se može nalaziti intraperitonealno, pa čak i imati mezenterij. Obično je dno mjehura koje strši iz zareza jetre sa svih strana prekriveno peritoneumom.

Struktura žučne kese.

Struktura žučne kese. Zid žučne kese sastoji se od tri sloja (sa izuzetkom gornjeg ekstraperitonealnog zida): serozne membrane, tunica serosa vesicae felleae, mišićne membrane, tunica muscularis vesicae felleae i sluzokože, tunica mucosa vesicae felleae. Ispod peritoneuma, zid mokraćne bešike prekriven je tankim labavim slojem vezivnog tkiva - subseroza žučne kese, tela subserosa vesicae felleae; na ekstraperitonealnoj površini je razvijeniji.

Mišićni sloj žučne kese, tunica muscularis vesicae felleae, čini jedan kružni sloj glatkih mišića, među kojima se nalaze i snopovi uzdužno i koso raspoređenih vlakana. Mišićni sloj je manje izražen u fundusu, a jači u cervikalnoj regiji, gdje direktno prelazi u mišićni sloj cističnog kanala.

Sluzokoža žučne kese, tunica mucosa vesicae felleae, tanka je i formira brojne nabore, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, dajući joj izgled mreže. U cervikalnoj regiji, sluznica formira nekoliko kosih spiralnih nabora, plicae spirales, koji teku jedan za drugim. Sluzokoža žučne kese obložena je jednorednim epitelom; u cervikalnoj regiji nalaze se žlijezde u submukozi.

Topografija žučne kese.

Topografija žučne kese. Dno žučne kese je projektovano na prednji trbušni zid u uglu koji čine lateralna ivica desnog pravog trbušnog mišića i ivica desnog rebarnog luka, što odgovara kraju IX rebrene hrskavice. Sintopijski, donja površina žučne kese nalazi se uz prednji zid gornjeg dijela duodenuma; na desnoj strani je uz desnu fleksuru debelog crijeva.

Često je žučna kesa povezana sa duodenumom ili kolonom peritonealnim naborom.

Snabdijevanje krvlju: iz arterije žučne kese, a. ciste, grane jetrene arterije.

Žučni kanali.

Postoje tri ekstrahepatična žučna kanala: zajednički jetreni kanal, ductus hepaticus communis, cistični kanal, ductus cysticus, i zajednički žučni kanal, ductus choledochus (biliaris).

Zajednički jetreni kanal, ductus hepaticus communis, nastaje na porta hepatis kao rezultat fuzije desnog i lijevog jetrenog kanala, ductus hepaticus dexter et sinister, koji nastaje od intrahepatičnih kanala opisanih gore. Spustivši se kao dio hepatoduodenalnog ligamenta, zajednički jetreni kanal povezuje se sa cističnim kanalom i kanalom koji dolazi iz žučne kese; Tako nastaje zajednički žučni kanal, ductus choledochus.

Cistični kanal, ductus cysticus, ima dužinu od oko 3 cm, prečnik mu je 3-4 mm; Vrat mjehura formira dvije krivine sa tijelom mjehura i sa cističnim kanalom. Zatim, kao dio hepatoduodenalnog ligamenta, kanal je usmjeren odozgo na desno prema dolje i blago ulijevo i obično se spaja sa zajedničkim jetrenim kanalom pod oštrim kutom. Mišićni sloj cističnog kanala je slabo razvijen, iako sadrži dva sloja: uzdužni i kružni. Uz cistični kanal, njegova sluznica u nekoliko zavoja formira spiralni nabor, plica spiralis.

Zajednički žučni kanal, ductus choledochus. ugrađen u hepatoduodenalni ligament. To je direktan nastavak zajedničkog jetrenog kanala. Dužina mu je u prosjeku 7-8 cm, ponekad dostiže 12 cm. Postoje četiri dijela zajedničkog žučnog kanala:

nalazi se iznad duodenuma;
nalazi se iza gornjeg dijela duodenuma;
leži između glave pankreasa i zida silaznog crijeva;
uz glavu pankreasa i prolazi koso kroz nju do zida duodenuma.

Zid zajedničkog žučnog kanala, za razliku od zida zajedničkog jetrenog i cističnog kanala, ima izraženiji mišićni sloj koji tvori dva sloja: uzdužni i kružni. Na udaljenosti od 8-10 mm od kraja kanala, kružni mišićni sloj je zadebljan, formirajući sfinkter zajedničkog žučnog kanala, m. sphincter ductus choledochi. Sluzokoža zajedničkog žučnog kanala ne stvara nabore, s izuzetkom distalnog dijela gdje ima nekoliko nabora. U submukozi zidova ne-hepatičnih žučnih puteva nalaze se mukozne žlijezde žučnih puteva, glandulae mucosae biliosae.

Zajednički žučni kanal se spaja sa kanalom pankreasa i uliva se u zajedničku šupljinu - ampulu hepatopankreasa, ampulla hepatopancreatica, koja se na udaljenosti otvara u lumen silaznog dijela duodenuma na vrhu svoje velike papile, papilla duodeni major. od 15 cm od pilorusa želuca. Veličina ampule može doseći 5×12 mm.

Tip ulaska kanala može varirati: mogu se otvarati u crijeva s odvojenim ustima, ili jedan od njih može teći u drugi.

U predjelu glavne papile duodenuma, ušća kanala okružena su mišićem - ovo je sfinkter hepatopankreasne ampule (sfinkter ampule), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Pored kružnog i uzdužnog sloja, postoje odvojeni mišićni snopovi koji čine kosi sloj, koji spaja sfinkter ampule sa sfinkterom zajedničkog žučnog kanala i sa sfinkterom kanala gušterače.

Topografija žučnih puteva. Ekstrahepatični kanali nalaze se u hepatoduodenalnom ligamentu zajedno sa zajedničkom hepatičnom arterijom, njenim granama i portalnom venom. Na desnom rubu ligamenta je zajednički žučni kanal, lijevo od njega je zajednička hepatična arterija, a dublje od ovih formacija i između njih je portalna vena; osim toga, između listova ligamenta leže limfni sudovi, čvorovi i živci.

Podjela prave jetrene arterije na desnu i lijevu jetrenu granu događa se na sredini dužine ligamenta, a desna jetrena grana, idući prema gore, prolazi ispod zajedničkog jetrenog kanala; na mestu njihovog preseka, arterija žučne kese polazi od desne grane jetre, a. cystica, koja je usmjerena udesno i prema gore u područje ugla (japa) nastalog fuzijom cističnog kanala sa zajedničkim jetrenim kanalom. Zatim, arterija žučne kese prolazi duž zida žučne kese.

Inervacija: jetra, žučna kesa i žučni kanali - plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Snabdijevanje krvlju: jetra - a. hepatica propria, i njena grana a. cystica se približava žučnoj kesi i njenim kanalima. Pored arterije, portal jetre uključuje v. portae, prikupljanje krvi iz nesparenih organa u trbušnoj šupljini; prolazeći kroz sistem intraorganskih vena, napušta jetru kroz vv. hepaticae. uliva se u v. cava inferior. Iz žučne kese i njenih kanala, venska krv teče u portalnu venu. Limfa se drenira iz jetre i žučne kese u nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Možda vas ovo zanima čitaj:

Žučni trakt je složen bilijarni sistem koji uključuje intrahepatične i ekstrahepatične žučne kanale i žučnu kesu.

Intrahepatični žučni kanali- intercelularni žučni kanalići, intralobularni i interlobularni žučni kanali (sl. 1.7, 1.8). Izlučivanje žuči počinje sa intercelularni žučni kanalići(ponekad se nazivaju žučne kapilare). Intercelularni žučni kanalići nemaju vlastiti zid, on je zamijenjen udubljenjima na citoplazmatskim membranama hepatocita. Lumen žučnih kanalića formirana je vanjskom površinom apikalnog (kapalikularnog) dijela citoplazmatske membrane susjednih hepatocita i čvrstih kontaktnih kompleksa smještenih na mjestima kontakta hepatocita. Svaka ćelija jetre učestvuje u formiranju nekoliko žučnih kanalića. Čvrsti spojevi između hepatocita odvajaju lumen žučnih kanalića od cirkulatornog sistema jetre. Povreda integriteta čvrstih spojeva praćena je regurgitacijom kanalične žuči u sinusoide. Intralobularni žučni kanali (holangiole) se formiraju iz međućelijskih žučnih kanalića. Prolazeći kroz graničnu ploču, holangiole u periportalnoj zoni spajaju se u periportalne žučne kanale. Na periferiji jetrenih lobula spajaju se u same žučne kanale, iz kojih se potom formiraju interlobularni kanali prvog reda, zatim drugog reda i formiraju se veliki intrahepatični kanali koji napuštaju jetru. Prilikom napuštanja lobule, kanali se šire i formiraju ampulu, ili intermedijarni Heringov kanal. U ovom području žučni kanali su u bliskom kontaktu sa krvnim i limfnim sudovima, pa se stoga može razviti takozvani hepatogeni intrahepatični holangiolitis.

Intrahepatični kanali iz lijevog, četvrtastog i kaudalnog režnja jetre formiraju lijevi jetreni kanal. Intrahepatični kanali desnog režnja spajaju se jedni s drugima i formiraju desni jetreni kanal.

Ekstrahepatični žučni kanali sastoje se od sistema kanala i rezervoara za žuč - žučne kese (slika 1.9). Desni i lijevi jetreni kanali čine zajednički jetreni kanal u koji se ulijeva cistični kanal. Dužina zajedničkog jetrenog kanala je 2-6 cm, prečnika 3-7 mm.

Topografija ekstrahepatičnih žučnih puteva je promjenjiva. Postoji mnogo mogućnosti povezivanja cističnog kanala sa zajedničkim žučnim kanalom, kao i dodatnih jetrenih kanala i mogućnosti njihovog ulaska u žučnu kesu ili zajednički žučni kanal, što se mora uzeti u obzir prilikom dijagnostičkih studija i operacija na žučnom kanalu. (Sl. 1.10).

Ušće zajedničkih jetrenih i cističnih kanala smatra se gornjom granicom zajednički žučni kanal(njegov ekstramuralni dio), koji ulazi u duodenum (njegov intramuralni dio) i završava se velikom duodenalnom papilom na sluznici. U zajedničkom žučnom kanalu uobičajeno je razlikovati supraduodenalni dio, koji se nalazi iznad duodenuma; retroduodenalno, prolazi iza gornjeg dijela crijeva; retropankreasni, koji se nalazi iza glave pankreasa; intrapankreasni, prolazeći kroz pankreas; intramuralni, gde kanal ulazi koso kroz zadnji zid descendentnog duodenuma (vidi slike 1.9 i 1.11). Dužina zajedničkog žučnog kanala je oko 6-8 cm, prečnik 3-6 mm.

U dubokim slojevima zida i submukozi terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala nalaze se žlijezde (vidi sliku 1.9) koje proizvode sluz, što može uzrokovati adenome i polipe.

Struktura terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala je vrlo varijabilna. U većini slučajeva (55-90%), usta zajedničkog žučnog i pankreasnog kanala spajaju se u zajednički kanal, formirajući ampulu (varijanta u obliku slova V), gdje se miješaju žuč i sok pankreasa (slika 1.12). U 4-30% slučajeva dolazi do odvojenog protoka kanala u duodenum sa formiranjem nezavisnih papila. U 6-8% slučajeva se visoko spajaju (slika 1.13), što stvara uslove za bilijarno-pankreasni i pankreatobilijarni refluks. U 33% slučajeva dolazi do fuzije oba kanala u području velike duodenalne papile bez stvaranja zajedničke ampule.

Zajednički žučni kanal, spajajući se sa kanalom pankreasa, probija stražnji zid duodenuma i otvara se u njegov lumen na kraju uzdužnog nabora sluznice, takozvane velike duodenalne papile, nazvane Vaterova papila. U otprilike 20% slučajeva, 3-4 cm proksimalno od Vaterove papile na sluznici duodenuma, može se uočiti pomoćni kanal gušterače - mala duodenalna papila (papilla duodeni minor, s. Santorini) (sl. 1.14). Manji je i ne radi uvijek. Prema T. Kamisawa i saradnicima, prohodnost dodatnog kanala pankreasa na 411 ERCP je bila 43%. Klinički značaj akcesornog pankreasnog kanala je da kada je njegova prohodnost očuvana, manja je vjerovatnoća razvoja pankreatitisa (kod bolesnika s akutnim pankreatitisom kanal funkcionira samo u 17% slučajeva). Sa visokim pankreatobilijarnim spojem stvaraju se uslovi za refluks pankreasnog soka u bilijarno stablo, što doprinosi razvoju upalnog procesa, malignih tumora i takozvanog enzimskog holecistitisa. Uz funkcionalni dodatni kanal gušterače, incidencija karcinogeneze je manja, jer se refluks pankreasnog soka iz žučnih kanala može smanjiti zbog njegovog ulaska u duodenum kroz pomoćni kanal.

Na nastanak bilijarne patologije mogu uticati peripapilarni divertikuli, čija je učestalost oko 10-12%, faktori su rizika za nastanak žučnih kamenaca, žučnih puteva, stvaraju određene poteškoće u izvođenju ERCP, papilosfinkterotomije, a često su komplikovane krvarenje tokom endoskopskih manipulacija na ovom području.

Žučna kesa- mali šuplji organ čije su glavne funkcije akumulacija i koncentracija žuči iz jetre i njena evakuacija tokom procesa probave. Žučna kesa se nalazi u udubljenju na visceralnoj površini jetre između kvadratnog i desnog režnja. Veličina i oblik žučne kese su veoma varijabilni. Obično ima kruškoliki, rjeđe konusni oblik. Projekcija žučne kese na površinu tijela prikazana je na sl. 1.15.

Gornji zid žučne kese graniči s površinom jetre i odvojen je od nje labavim vezivnim tkivom, donji zid je okrenut ka slobodnoj trbušnoj šupljini i graniči sa piloričnim dijelom želuca, dvanaestopalačnom crijevom i poprečnim kolonom (vidi Sl. . 1.11), što uzrokuje stvaranje različitih anastomoza sa susjednim organima, na primjer, s čirom na zidu žučne kese, koja se razvila od pritiska velikog nepokretnog kamena. Ponekad žučna kesa lociran intrahepatično ili je potpuno izvan jetre. U potonjem slučaju, žučna kesa je sa svih strana prekrivena visceralnim peritoneumom, ima svoj mezenterij i lako je pokretljiva. Pokretna žučna kesa je sklonija torziji i u njoj se lako formiraju kamenci.

Dužina žučne kese je 5-10 cm ili više, a širina 2-4 cm Žučna kesa ima 3 dela: dno, telo i vrat (vidi sliku 1.9). Njegov najširi dio je dno; to je taj dio žučne kese koji se može palpirati prilikom opstrukcije zajedničkog žučnog kanala (Courvoisierov simptom). Tijelo žučne kese prelazi u vrat - njegov najuži dio. Kod ljudi, vrat žučne kese završava se slijepom vrećicom (Hartmannova vrećica). Cerviks ima Keisterov nabor spiralnog oblika, koji može otežati evakuaciju bilijarnog mulja i malih žučnih kamenaca, kao i njihovih fragmenata nakon litotripsije.

Tipično, cistični kanal nastaje od superolateralne površine cerviksa i uliva se u zajednički žučni kanal 2-6 cm iza ušća desnog i lijevog jetrenog kanala. Postoje različite opcije za njegov protok u zajednički žučni kanal (slika 1.16). U 20% slučajeva cistični kanal se ne spaja odmah sa zajedničkim žučnim kanalom, već se nalazi paralelno s njim u zajedničkoj vezivnoj membrani. U nekim slučajevima, cistični kanal se obavija oko zajedničkog žučnog kanala ispred ili iza. Jedna od karakteristika njihove povezanosti je visoko ili nisko ušćavanje cističnog kanala u zajednički žučni kanal. Varijante povezanosti žučne kese i žučnih puteva na holangiogramima su oko 10%, što se mora uzeti u obzir prilikom holecistektomije, jer nepotpuno uklanjanje žučne kese dovodi do stvaranja tzv. sindroma dugog panja.

Debljina zida žučne kese je 2-3 mm, zapremina je 30-70 ml; ako postoji prepreka za odliv žuči duž zajedničkog žučnog kanala, zapremina u odsustvu adhezija u mokraćnoj bešici može dostići 100 i čak 200 ml.

Žučni kanali su opremljeni složenim sfinkterskim aparatom koji radi na jasno koordiniran način. Postoje 3 grupe sfinktera. Na ušću cističnih i zajedničkih žučnih kanala nalaze se snopovi uzdužnih i kružnih mišića koji tvore Mirizzi sfinkter. Kada se kontrahira, protok žuči kroz kanal prestaje, a istovremeno sfinkter sprečava retrogradni tok žuči kada se žučna kesa skuplja. Međutim, ne prepoznaju svi istraživači prisustvo ovog sfinktera. U području prijelaza između vrata žučne kese i cističnog kanala nalazi se Lutkensov sfinkter spiralnog oblika. U završnom dijelu, zajednički žučni kanal prekriven je sa tri sloja mišića koji čine Odduov sfinkter, nazvan po Ruggeru Odiju (1864-1937). Odijev sfinkter je heterogena formacija. Razlikuje klastere mišićnih vlakana koji okružuju ekstra- i intramuralni dio kanala. Vlakna intramuralne regije djelimično prelaze na ampulu.Drugi mišićni sfinkter na kraju zajedničkog žučnog kanala okružuje veliku duodenalnu papilu (papilla sfinkter). Približavaju mu se mišići duodenuma, savijajući se oko njega. Nezavisni sfinkter je mišićna formacija koja okružuje terminalni dio kanala pankreasa.

Dakle, ako se zajednički žučni i pankreasni kanali spoje zajedno, tada se Oddijev sfinkter sastoji od tri mišićne formacije: sfinktera zajedničkog žučnog kanala, koji regulira protok žuči u ampulu kanala; sfinkter papile, koji reguliše protok žuči i pankreasnog soka u dvanaestopalačno crevo, štiteći kanale od refluksa iz creva i, konačno, sfinkter kanala pankreasa, koji kontroliše izlazak soka pankreasa (slika 1.17. ).

U sluzokoži duodenuma, ova anatomska formacija je definisana kao hemisferično, konusno ili spljošteno uzvišenje (slika 1.18, A, B) i označena je kao glavna duodenalna papila, glavna duodenalna papila, Vaterova papila : lat. papilla duodeni major. Ime je dobio po njemačkom anatomu Abrahamu Vateru (1684-1751). Veličina Vaterove papile u bazi je do 1 cm, visina - od 2 mm do 1,5 cm, nalazi se na kraju uzdužnog nabora sluznice u sredini silaznog dijela duodenuma, otprilike 12 -14 cm distalno od pilorusa.

Kada je sfinkterni aparat nefunkcionalan, poremećen je odliv žuči, a u prisustvu drugih faktora (povraćanje, diskinezija dvanaestopalačnog creva), sok pankreasa i sadržaj creva mogu da uđu u zajednički žučni kanal sa naknadnim razvojem upale u duktalnom sistemu.

Dužina intramuralnog dijela zajedničkog žučnog kanala je oko 15 mm. S tim u vezi, da bi se smanjio broj komplikacija nakon endoskopske papilotomije, potrebno je napraviti rez od 13-15 mm u gornjem sektoru velike duodenalne papile.

Histološka struktura. Zid žučne kese sastoji se od mukoznih, mišićnih i vezivnih (fibromuskularnih) membrana, donji zid je prekriven seroznom membranom (Sl. 1.19), a gornji je nema, prislonjen je uz jetru (Sl. 1.20).

Glavni strukturni i funkcionalni element zida žučne kese je sluznica. Na makroskopskom pregledu otvorene bešike, unutrašnja površina sluznice ima fino mrežasti izgled. Prosječni prečnik ćelija nepravilnog oblika je 4-6 mm. Njihove granice čine nježni niski nabori visine 0,5-1 mm, koji se spljoštavaju i nestaju kada se mjehur napuni, tj. nisu stacionarna anatomska formacija (slika 1.21). Sluzokoža formira brojne nabore, zbog kojih mjehur može značajno povećati svoj volumen. U mukoznoj membrani nema submukoze ili muscularis propria.

Tanku fibromuskularnu membranu predstavljaju nepravilno locirani snopovi glatkih mišića pomiješanih s određenom količinom kolagenih i elastičnih vlakana (vidi Sl. 1.19, Sl. 1.20). Snopovi glatkih mišićnih ćelija dna i tijela mokraćne bešike nalaze se u dva tanka sloja pod uglom jedan prema drugom, a u predelu vrata kružno. Poprečni presjeci zida žučne kese pokazuju da 30-50% površine koju zauzimaju glatka mišićna vlakna predstavlja labavo vezivno tkivo. Ovakva struktura je funkcionalno opravdana, jer se prilikom punjenja mjehura žuči rastežu slojevi vezivnog tkiva sa velikim brojem elastičnih vlakana, što štiti mišićna vlakna od prenaprezanja i oštećenja.

U udubljenjima između nabora sluznice nalaze se kripte ili Rokitansky-Aschoff sinusi, koji su razgranati invaginati sluzokože, koji prodiru kroz mišićni sloj zida žučne kese (slika 1.22). Ova karakteristika anatomske strukture sluznice doprinosi razvoju akutnog holecistitisa ili gangrene zida žučne kese, stagnaciji žuči ili stvaranju mikrolita ili kamenca u njima (slika 1.23). Unatoč činjenici da je prvi opis ovih strukturnih elemenata zida žučne kese napravio K. Rokitansky 1842. godine, a dopunio L. Aschoff 1905. godine, fiziološki značaj ovih formacija je tek nedavno procijenjen. Posebno su jedan od patognomoničnih akustičnih simptoma adenomiomatoze žučne kese. Zid žučne kese sadrži Lushkini potezi- slijepi džepovi, često razgranati, ponekad dopiru do serozne membrane. Mikrobi se mogu nakupljati u njima i uzrokovati upalu. Kada se otvor Luschkinih prolaza suzi, mogu se formirati intramuralni apscesi. Prilikom vađenja žučne kese ovi prolazi u nekim slučajevima mogu biti uzrok curenja žuči u ranom postoperativnom periodu.

Površina mukozne membrane žučne kese prekrivena je visokim prizmatičnim epitelom. Na apikalnoj površini epitelnih ćelija nalaze se brojne mikrovile koje formiraju apsorpcionu granicu. U području cerviksa nalaze se alveolarne tubularne žlijezde koje proizvode sluz. Enzimi koji se nalaze u epitelnim ćelijama su β-glukuronidaza i esteraza. Histohemijskom studijom utvrđeno je da sluznica žučne kese proizvodi protein koji sadrži ugljikohidrate, a citoplazma epitelnih stanica sadrži mukoproteine.

Zid žučnih kanala sastoji se od mukozne, mišićne (fibromuskularne) i serozne membrane. Njihova težina i debljina se povećavaju u distalnom smjeru. Sluzokoža ekstrahepatičnih žučnih puteva prekrivena je jednoslojnim visokoprizmatičnim epitelom. Ima mnogo mukoznih žlezda. U tom smislu, duktalni epitel može vršiti i sekreciju i resorpciju i sintetizirati imunoglobuline. Površina žučnih vodova je u većem dijelu glatka, a u distalnom dijelu zajedničkog kanala formira džepaste nabore, koji u nekim slučajevima otežavaju sondiranje kanala iz duodenuma.

Prisutnost mišićnih i elastičnih vlakana u zidu kanala osigurava njihovo značajno širenje tijekom žučne hipertenzije, nadoknađuje odljev žuči čak i uz mehaničku opstrukciju, na primjer, kod holedoholitijaze ili prisutnost žuči nalik na kit u njoj, bez kliničkih simptoma opstruktivne žutice.

Karakteristika glatkih mišića Oddijevog sfinktera je da njegovi miociti, u poređenju sa mišićnim ćelijama žučne kese, sadrže više γ-aktina nego α-aktina. Štoviše, aktin sfinktera Oddi mišića sličniji je aktinu uzdužnog mišićnog sloja crijeva nego, na primjer, aktinu mišića donjeg sfinktera jednjaka.

Vanjski omotač kanala tvori labavo vezivno tkivo u kojem se nalaze žile i živci.

Žučnu kesu krvlju opskrbljuje cistična arterija. Ovo je velika krivudava grana jetrene arterije, koja ima različitu anatomsku lokaciju. U 85-90% slučajeva nastaje iz desne grane vlastite jetrene arterije. Rjeđe, cistična arterija potiče iz zajedničke hepatične arterije. Cistična arterija obično prelazi jetreni kanal pozadi. Karakterističan raspored cistične arterije, cističnih i hepatičnih kanala čini tzv. Calot trougao.

U pravilu, cistična arterija ima jedno deblo, rjeđe se dijeli na dvije arterije. S obzirom da je ova arterija terminalna i da sa godinama može pretrpjeti aterosklerotske promjene, kod starijih osoba u prisustvu upalnog procesa u stijenci žučne kese rizik od nekroze i perforacije značajno se povećava. Manji krvni sudovi prodiru kroz zid žučne kese iz jetre kroz njeno ležište.

Vene žučne kese nastaju iz intramuralnih venskih pleksusa, formirajući cističnu venu, koja se uliva u portalna vena.

Limfni sistem. U žučnoj kesi postoje tri mreže limfnih kapilara: u sluznici ispod epitela, u mišićnoj i seroznoj membrani. Od njih formirane limfne žile formiraju subserozni limfni pleksus, koji anastomozira s limfnim žilama jetre. Odliv limfe vrši se u limfne čvorove koji se nalaze oko vrata žučne kese, a zatim u limfne čvorove koji se nalaze na porta hepatis i duž zajedničkog žučnog kanala. Nakon toga se spajaju s limfnim žilama koje odvode limfu iz glave gušterače. Povećani limfni čvorovi kada su upaljeni ( periholedohealni limfadenitis) može uzrokovati opstruktivnu žuticu.

Inervacija žučne kese izvodi se iz hepatičnog nervnog pleksusa, formiranog od grana celijakijskog pleksusa, prednjeg vagusnog debla, freničnih nerava i želučanog nervnog pleksusa. Osjećajnu inervaciju provode nervna vlakna V-XII torakalnog i I-II lumbalnog segmenta kičmene moždine. U zidu žučne kese razlikuju se tri prva pleksusa: submukozni, intermuskularni i subserozni. Kod hroničnih upalnih procesa u žučnoj kesi dolazi do degeneracije nervnog sistema, koja je u osnovi sindroma hronične boli i disfunkcije žučne kese. Inervacija bilijarnog trakta, pankreasa i duodenuma ima zajedničko porijeklo, što određuje njihov bliski funkcionalni odnos i objašnjava sličnost kliničkih simptoma. Žučni mjehur, cistični i zajednički žučni kanali sadrže nervne pleksuse i ganglije slične onima u duodenumu.

Snabdijevanje krvlju bilijarnog trakta obavljaju brojne male arterije koje potiču iz prave jetrene arterije i njenih grana. Odliv krvi iz zida kanala ide u portalnu venu.

Limfna drenaža javlja se kroz limfne žile koje se nalaze duž kanala. Bliska povezanost limfnih vodova žučnih puteva, žučne kese, jetre i pankreasa igra ulogu u metastaziranju malignih lezija ovih organa.

Inervacija provode grane hepatičnog nervnog pleksusa i međuorganska komunikacija poput lokalnih refleksnih lukova između ekstrahepatičnih žučnih kanala i drugih organa za varenje.

Desni i lijevi jetreni kanali izlaze iz jetre, spajajući se na hilumu u zajednički jetreni kanal. Kao rezultat njegovog spajanja s cističnim kanalom, nastaje zajednički žučni kanal.

Zajednički žučni kanal prolazi između slojeva malog omentuma ispred portalne vene i desno od hepatične arterije. Smješten iza prvog dijela dvanaestopalačnog crijeva u žljebu na stražnjoj površini glave pankreasa, ulazi u drugi dio duodenuma. Kanal koso prelazi posteromedijalni zid crijeva i obično se spaja sa glavnim pankreasnim kanalom formirajući hepatopankreasnu ampulu (Vaterova ampula). Ampula formira izbočenje sluznice usmjereno u lumen crijeva - veliku duodenalnu papilu (papilu Vater). U otprilike 12-15% pregledanih, zajednički žučni kanal i kanal pankreasa otvaraju se odvojeno u lumen duodenuma.

Dimenzije zajedničkog žučnog kanala, kada se određuju različitim metodama, nisu iste. Prečnik kanala koji se meri tokom operacija kreće se od 0,5 do 1,5 cm Kod endoskopske holangiografije prečnik kanala je obično manji od 11 mm, a prečnik veći od 18 mm se smatra patološkim. Kod ultrazvučnog pregleda (ultrazvuk), normalno je još manji i iznosi 2-7 mm; sa većim prečnikom, zajednički žučni kanal se smatra proširenim.

Dio zajedničkog žučnog kanala koji prolazi kroz zid duodenuma okružen je osovinom uzdužnih i kružnih mišićnih vlakana, koja se naziva Oddijev sfinkter.

Žučna kesa je vrećica u obliku kruške dužine 9 cm, sposobna da zadrži oko 50 ml tečnosti. Nalazi se uvijek iznad poprečnog debelog crijeva, uz lukovicu dvanaestopalačnog crijeva, projicira se na sjenu desnog bubrega, ali se nalazi značajno ispred njega.

Svako smanjenje koncentracijske funkcije žučnog mjehura praćeno je smanjenjem njegove elastičnosti. Njegov najširi dio je dno, koje se nalazi ispred; to je ono što se može palpirati prilikom pregleda abdomena. Tijelo žučne kese prelazi u uski vrat, koji se nastavlja u cistični kanal. Spiralni nabori sluznice cističnog kanala i vrata žučne kese nazivaju se Heisterov zalistak. Sakularna ekspanzija vrata žučne kese, u kojoj se često formiraju žučni kamenci, naziva se Hartmannova vrećica.

Zid žučne kese sastoji se od mreže mišićnih i elastičnih vlakana sa slabo definisanim slojevima. Posebno su dobro razvijena mišićna vlakna vrata i dna žučne kese. Sluzokoža formira brojne osjetljive nabore; U njemu nema žlijezda, ali postoje udubljenja koja prodiru u mišićni sloj, nazvana Luschkine kripte. Sluzokoža nema submukozni sloj niti vlastita mišićna vlakna.

Rokitansky-Aschoff sinusi su razgranate invaginacije sluznice koje prodiru u cijelu debljinu mišićnog sloja žučne kese. Imaju važnu ulogu u nastanku akutnog holecistitisa i gangrene zida mjehura.

Snabdijevanje krvlju. Žučni mjehur se opskrbljuje krvlju iz cistične arterije. Ovo je velika, krivudava grana jetrene arterije, koja može imati različitu anatomsku lokaciju. Manji krvni sudovi ulaze iz jetre kroz jamu žučne kese. Krv iz žučne kese teče kroz cističnu venu u sistem portalne vene.

Snabdijevanje krvlju supraduodenalnog dijela žučnog kanala obavljaju uglavnom dvije prateće arterije. Krv u njima dolazi iz gastroduodenalne (donje) i desne hepatične (gornje) arterije, iako je moguća njihova povezanost s drugim arterijama. Strikture žučnih puteva nakon vaskularnog oštećenja mogu se objasniti posebnostima opskrbe žučnih puteva krvlju.

Limfni sistem. Brojni su limfni sudovi u sluznici žučne kese i ispod peritoneuma. Oni prolaze kroz čvor na vratu žučne kese do čvorova koji se nalaze duž zajedničkog žučnog kanala, gdje se spajaju s limfnim žilama koje odvode limfu iz glave pankreasa.

Inervacija. Žučna kesa i žučni kanali su bogato inervirani parasimpatičkim i simpatičkim vlaknima.

Razvoj jetre i žučnih puteva

Jetra se formira u obliku šuplje izbočine endoderme prednjeg (duodenalnog) crijeva u 3. tjednu intrauterinog razvoja. Izbočina je podijeljena na dva dijela - jetreni i bilijarni. Jetreni dio se sastoji od bipotentnih progenitorskih stanica, koje se zatim diferenciraju u hepatocite i duktalne stanice, formirajući rane primitivne žučne kanale - duktalne ploče. Kako se ćelije diferenciraju, tip citokeratina se mijenja. Kada je gen c-jun, koji je dio kompleksa za aktivaciju gena API, eksperimentalno obrisan, razvoj jetre je zaustavljen. Normalno, brzorastuće ćelije jetrenog dijela izbočine endoderme perforiraju susjedno mezodermalno tkivo (poprečni septum) i susreću se s kapilarnim pleksusima koji rastu u njegovom smjeru, koji izlaze iz vitelinskih i pupčanih vena. Iz ovih pleksusa naknadno se formiraju sinusoidi. Žučni dio izbočine endoderma, povezujući se s proliferirajućim stanicama jetrenog dijela i sa prednjim crijevom, formira žučnu kesu i ekstrahepatične žučne kanale. Žuč počinje da se oslobađa oko 12. nedelje. Iz mezodermalnog transverzalnog septuma formiraju se hematopoetske ćelije, Kupfferove ćelije i ćelije vezivnog tkiva. U fetusu jetra obavlja uglavnom funkciju hematopoeze, koja blijedi u posljednja 2 mjeseca intrauterinog života, a do rođenja u jetri ostaje samo mali broj hematopoetskih stanica.

Anatomija bilijarnog trakta uključuje anatomiju žučnih puteva (intrahepatične i ekstrahepatične), anatomiju žučne kese.

Sjene od žučnih kamenaca;

Ožiljci na prednjem trbušnom zidu;

Nedostatak iskustva specijaliste itd.

Unatoč određenim poteškoćama subjektivne i objektivne prirode, ehografija u većini slučajeva daje brze i vrijedne informacije o normalnosti i patologiji ekstrahepatičnih žučnih puteva i metoda je izbora.

Patologija

Defekti u razvoju

Atrezija žučnih kanala

Teška patologija koja je rijetka i dijagnostikuje se u neonatalnom periodu. Glavni simptom koji tjera liječnika da pribjegne pregledu bilijarnog trakta je žutica, koja se javlja kod djeteta u trenutku rođenja i brzo napreduje. Atrezija žučnih vodova može se manifestirati fokalno, kada su zahvaćeni kanali dijela jetre; na ehogramu su žučni kanali predstavljeni u obliku tankih ehogenih, često vijugavih vrpca. Ako postoji atrezija samo distalnih dijelova, prekrivajuća područja su proširena i vidljiva kao anehogene vijugave cijevi. Kod difuznog oštećenja, kada patologija pokriva sve intrahepatične žučne kanale, a ponekad i ekstrahepatične, mnoge isprepletene tanke ehogene linije nalaze se u parenhima jetre.

Ehografija za ovu patologiju je vrlo informativna, omogućava vam da odredite stupanj nerazvijenosti žučne kese i žučnih puteva, razlikujete se od fiziološke i hemolitičke žutice, septičkih bolesti, postporođajnog hepatitisa i drugih bolesti novorođenčadi, kao i odabir pacijenata za invazivne metode istraživanja.

Anomalija cističnog kanala

Izuzetno je rijedak i odnosi se na različite vrste povezivanja cističnog kanala sa jetrenim kanalima, a to su i krivine, suženja, proširenja i pomoćni cistični kanali. Za identifikaciju ove patologije, ehografija ima malo ili gotovo nikakve informacije. Dijagnoza se provodi invazivnim metodama. Odsustvo cističnog kanala je od posebnog interesa za ehografiju.

Odsustvo cističnog kanala

Rijetko viđeno. U ovom slučaju žučna kesa često ima zaobljen oblik; umjesto cističnog kanala nalazi se ehogena vrpca, a u zidu se nalazi anehogeni put, povezan sa zajedničkim žučnim kanalom, čije je funkcioniranje jasno vidljivo pri uzimanju. koleretski doručak. U prisustvu kamenaca, oni lako ulaze u zajednički žučni kanal i akumulirajući ga značajno i krivudavo proširuju, što dovodi do opstruktivne žutice.

Anomalije razvoja glavnih žučnih puteva

Postoje anomalije žučnih puteva, hipoplazija žučnih puteva, urođena perforacija zajedničkog žučnog kanala i cistična dilatacija žučnih puteva, koji slabo utiču na lučenje žuči u djetinjstvu i javljaju se tek u starijoj dobi.

Od ehografskog interesa je samo cistična dilatacija žučnih puteva. Ova patologija uključuje: cistična istovremena dilatacija ekstra- i intrahepatičnih žučnih kanala (Carolyjeva bolest). Manifestira se u obliku neujednačenih fokalnih ili difuznih proširenja kanala, koji se lako dijagnosticiraju ehografski, iako se ponekad mogu zamijeniti s metastazama u jetri.

Treba napomenuti da je kongenitalnu dilataciju kanala, posebno kod odraslih, teško razlikovati od one uzrokovane kompresijom kanala kancerogenim tumorom, uvećanim limfnim čvorovima ili blokadom kamena. U ovim slučajevima je gotovo uvijek moguće pronaći uzrok, jer je prisutna opstruktivna žutica.

Obično se ova anomalija kombinira s fibroznim promjenama u jetri, koje uzrokuju hepatomegaliju i portalnu hipertenziju.

Ciste zajedničkog žučnog kanala

Mogu se uočiti u obliku proširenja duž cijele dužine kanala, lateralnog proširenja zajedničkog žučnog kanala (kongenitalni divertikulum), udruženog s njim pedikulom različite širine (ovu patologiju uočili smo kod 5 pacijenata), te u oblik holedohokele - proširenje samo intraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, koji se nalazi kao ovalno-izdužen, hipoehogen, s neravnim konturama koje su povezane sa zidom duodenuma.

Kamenje u žučnim kanalima

Jedna od najčešćih patologija intra- i ekstrahepatičnih kanala su kamenci. Pitanje ehodijagnoze kamenaca intrahepatičnog kanala je složeno, jer zbog teškoće razjašnjenja lokacije i dubine kanala kamenom, ovi pacijenti se rijetko podvrgavaju kirurškom liječenju, možda zato što je rijetko prisutna klinika. Oni su nalaz ehografa. Vrlo ih je teško razlikovati od kalcifikacija parenhima jetre, koji se mogu nalaziti u bilo kojem području. Jedina karakteristična karakteristika za kamen od 10-15 mm je da se iza njega nalaze eho-negativni trag i prošireni dio kanala.

Uobičajeni kamenci jetrenih žučnih kanala

Kamenci zajedničkih jetrenih kanala često se nalaze bliže vratima jetre, odnosno na mjestu prijelaza u zajednički žučni kanal; obično su male veličine (do 0,5 - 0,7 cm), okruglog ili ovalnog oblika, često glatkih kontura, visoko ehogene, ali rijetko ostavljaju akustičnu sjenu, za razliku od velikih kalcifikacija parenhima jetre. Dio proširenog kanala (eho-negativna staza) nalazi se pored kamena.

Kada je kanal potpuno blokiran, njegov proksimalni dio i kanali trećeg reda određenog režnja značajno se šire. Treba napomenuti da može biti vrlo teško odrediti koji je režanj zajedničkog jetrenog kanala zahvaćen. Prema našim podacima najčešće je zahvaćen lijevi zajednički jetreni kanal.

Kamenje iz zajedničkog žučnog kanala

U većini slučajeva kamenci ulaze u zajednički žučni kanal iz žučne kese i rijetko (1-5%) se formiraju direktno u kanalu.

Incidencija oštećenja je do 20% od ukupnog broja oboljelih od kolelitijaze. Kameni kanali mogu biti pojedinačni ili višestruki, različitih veličina i oblika, ali su češće okrugli, različite ehogenosti i rijetko ostavljaju akustičnu sjenu. Kanal može biti distalno ili proksimalno proširen; kod djelomičnog začepljenja kanala nastaje prolazna žutica, a kod potpunog začepljenja - stabilna opstruktivna žutica. Kada je terminalni dio kanala začepljen kamenom, dolazi do bilijarne hipertenzije, što dovodi do značajnog proširenja ekstrahepatičnih i djelomično intrahepatičnih kanala.

U tim slučajevima, žutica može privremeno nestati.

Cholangitis

Akutna ili kronična upala intra- i ekstrahepatičnih žučnih puteva.

Glavni uzrok njegove pojave je kolestaza zbog holedoholitijaze i inficirane žuči. Upala žučnih puteva je uobičajena u kliničkoj praksi, ali se teško i rijetko dijagnosticira. Ehografski, kod holangitisa, kanalići su neravnomjerno linearno prošireni, kod kataralnog oblika zidovi su homogeno zadebljani, slabo ehogeni (edem), kod gnojnog oblika su neravnomjerno zadebljani, ehogeni i prošireni. Ponekad je u njihovom lumenu moguće locirati ehogeni sadržaj - gnojnu žuč. Kod ovog oblika uvijek postoji specifična klinička slika: povišena tjelesna temperatura do fibrilne, zimica, težina i tup bol u desnom hipohondrijumu, mučnina, a moguće i povraćanje.

Zbog oštećenja parenhima jetre i holestaze javlja se žutica.

S progresijom se mogu formirati mali apscesi u zidovima žučnih puteva, a višestruki apscesi različitih veličina mogu se formirati u parenhima jetre.

U procesu efikasnog lečenja može se uočiti suženje lumena kanala, stanjivanje zida i nestanak sadržaja iz lumena.

Primarni sklerozirajući holangitis

Rijetka bolest koju karakterizira segmentno ili difuzno suženje ekstra- i intrahepatičnih kanala, što dovodi do teške kolestaze i ciroze jetre. Sonografska slika: ehogenost kanala ili periportalnih zona je značajno povećana, zidovi zajedničkog žučnog kanala su zadebljani.

Jetra ima šaroliku sliku - kombinaciju zona niske i visoke ehogenosti.

Tumori žučnih kanala

Među benignim tumorima mogu se naći adenomi, papilomi, fibroidi, lipomi, adenofibromi itd. Ehogramom se može otkriti tumorska tvorevina različitih veličina i ehogenosti sa lokalizacijom u projekciji ekstrahepatičnih žučnih puteva, ali češće u projekcija zajedničkog žučnog kanala, bez preciziranja histoloških oblika, čija se diferencijacija vrši pomoću ciljane biopsije tumorskog mjesta.

Rak žučnih kanala

Vrlo rijedak (0,1-0,5%), ali češći od raka žučne kese. Najčešći su holangiokarcinom i adenokarcinom, koji se mogu lokalizirati u bilo kojem dijelu ekstrahepatičnih žučnih puteva. Najčešće se primjećuje u području papile Vater, na spoju jetrenog kanala sa cističnim kanalom i na spoju oba jetrena kanala. Ultrazvučna dijagnoza je teška zbog male veličine karcinoma. Postoje dva oblika rasta tumora: egzofitne i endofitne.

U egzofitnom obliku, tumor raste u lumenu kanala i vrlo brzo ga opstruira. U početnoj fazi nalazi se na ehogramu u obliku fokalne tumorske, često ehogene formacije male veličine, koja strši u lumen kanala, sa svojim širenjem prije i poslije tumora.

U endofitskom obliku, kanal se postupno sužava zbog zadebljanja njegovog zida i začepljuje, što također dovodi do opstruktivne žutice.

S obzirom na spori rast i kasne metastaze u regionalne limfne čvorove i jetru, karcinom ekstrahepatičnog kanala se manifestuje kasno, kada se konstatuje opstruktivna žutica.

Opstruktivna žutica

Dakle, ehografija u proučavanju žučnih kanala je prioritetna metoda koja vam omogućava da brzo odgovorite na mnoga pitanja vezana za normalnost i patologiju žučnih kanala.

Ako pronađete grešku, označite dio teksta i kliknite Ctrl+Enter.

Ekstrahepatični žučni kanali - studije žučnih kanala