Συμπτώματα τοξίνης και clostridium difficile. Προσδιορισμός της τοξίνης Α του Clostridium difficile. Clostridium difficile

Η μόλυνση με Clostridium difficile είναι ένα gram-θετικό, αναερόβιο βακτήριο που σχηματίζει σπόρους

Λοίμωξη με Clostridium difficileείναι ένα Gram-θετικό, αναερόβιο βακτήριο που σχηματίζει σπόρους που σχετίζεται με πρόσφατη αντιβιοτική θεραπεία και είναι πιο συχνά υπεύθυνο για διάρροια και κολίτιδα που σχετίζεται με αντιβιοτικά. Η λοίμωξη κλινικά κυμαίνεται από ασυμπτωματικές καταστάσεις φορέα έως σοβαρή ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα.

Αν και κλασικά συνδέεται με τη χρήση κλινδαμυκίνης, η κολίτιδα που οφείλεται στο Clostridium difficile μπορεί να προκληθεί από σχεδόν οποιοδήποτε αντιβιοτικό, συμπεριλαμβανομένων των κεφαλοσλωρινών και πενικιλλινών. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λίγες ημέρες, ή ακόμα και 6-10 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της αντιβιοτικής θεραπείας. Ο κίνδυνος κολίτιδας εξαρτάται από τον αριθμό των αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα και τον αριθμό των ημερών που χρησιμοποιούνται.

Συμπτώματα χαρακτηριστικά του clostridium difficile

Οποιαδήποτε από αυτές τις εκδηλώσεις μπορεί να απουσιάζει και η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με ανεξήγητη διάρροια.

Έντονη, υδαρής διάρροια που μπορεί να μυρίζει άσχημα.

Κοιλιακό άλγος, κράμπες και ευαισθησία.

Τα κόπρανα μπορεί να είναι θετικά για αίμα και μερικές φορές ανοιχτά αιματηρά.

Πυρετός.

Αριθμός λευκών κύτταρα του αίματος 12 000-20 000.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να αναπτυχθεί τοξικό μεγάκολο, διάτρηση παχέος εντέρου και περιτονίτιδα. Άλλες επιπλοκές: ανωμαλίες ηλεκτρολυτών, υποογκαιμικό σοκ που προκαλείται από ανασαρκα υπολευκωματιναιμία, σήψη και αιμορραγία.

Ο προσδιορισμός της τοξίνης Clostridium difficile είναι δυνατός με συγκόλληση λατέξ, δοκιμασία ανοσοδέσμευσης ή μέθοδο ELISA για να τεθεί η διάγνωση. Επειδή το Clostridium difficile μπορεί να είναι ένας φυσιολογικός εντερικός οργανισμός (ειδικά στα παιδιά), η απλή καλλιέργεια του οργανισμού δεν σημαίνει ότι η διάρροια προκαλείται από το Clostridium difficile.

Θεραπεία του clostridium difficile

Σε ασθενείς με ήπια συμπτώματαη μόλυνση συνήθως υποχωρεί αυθόρμητα όταν σταματήσει το αντιβιοτικό που την προκάλεσε. Πιο σοβαρές περιπτώσεις δικαιολογούν την από του στόματος αντιβιοτική θεραπεία. Η μετρονιδαζόλη (250 mg po 4/ημέρα) για 10 ημέρες είναι αποτελεσματική αρχική θεραπεία. Η από του στόματος βανκομυκίνη (500 mg po 4/ημέρα) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη μετρονιδαζόλη. Οι ασθενείς που υποτροπιάζουν μπορούν να αντιμετωπιστούν με μια άλλη πορεία των προαναφερθέντων αντιβιοτικών.

Ορισμένες ασθένειες είναι πιο εύκολο να προληφθούν παρά να θεραπευθούν, όπως η κολίτιδα Clostridium difficile. Λαμβάνετε αντιβιοτικά μόνο εάν τα έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός σας. Σε καμία περίπτωση η διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τη διάρκεια χρήσης αντιβιοτικών που συνιστά ο γιατρός. Εάν μετά τη θεραπεία εμφανιστούν συμπτώματα χαρακτηριστικά της λοίμωξης με Clostridium difficile (διάρροια, κοιλιακό άλγος, θερμότητακ.λπ.), φροντίστε να συμβουλευτείτε έναν γιατρό. Πρέπει να γνωρίζετε ότι η λοίμωξη με Clostridium difficile είναι επικίνδυνη ασθένεια, που είναι πολύ δύσκολο να αντιμετωπιστεί.

Το υλικό απευθύνεται σε γιατρούς: λοιμωξιολόγους, γαστρεντερολόγους, θεραπευτές, γενικούς ιατρούς.

Ο μικροοργανισμός Clostridium difficile είναι η κύρια αιτία διαρροϊκές ασθένειεςσχετίζεται με τη συνταγογράφηση συστηματικών αντιβιοτικών και τη δράση μιας σειράς άλλων προδιαθεσικών παραγόντων. Η λοίμωξη που σχετίζεται με το C. difficile (εφεξής - CDAI) έχει ποικίλο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων από ήπια αυτοπεριοριζόμενη διάρροια έως σοβαρές, μερικές φορές απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις - ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα, τοξικό μεγάκολο και σηπτικό σοκμε ποσοστό θνησιμότητας έως 50–60% ή περισσότερο.

Ιγκόρ Καρπόφ,

επικεφαλής του τμήματος

Infectious Diseases BSMU, Dr. med. επιστήμες,

Καθηγητής;

Γιούρι Γκόρμπιτς,

Κοσμήτορας της Ιατρικής και Προληπτικής Σχολής του BSMU,

Αναπληρωτής Καθηγητής, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών επιστήμες?

Nikita Solovey,

αναπληρωτής καθηγητής του τμήματος

μολυσματικές ασθένειες του BSMU,

Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών επιστήμες?

Ναταλία Λεβσίνα,

επικεφαλής μικροβιολογικού

εργαστήριο του Κέντρου Γεωγραφίας της Πόλης του Μινσκ.

ΣΕ Πρόσφατα V κλινική εξάσκησηΈχει σημειωθεί αξιοσημείωτη αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών, καθώς και υποτροπιάζοντων και κεραυνών μορφών CDAI, η οποία οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην εισαγωγή μεθόδων ιατρικής περίθαλψης υψηλής τεχνολογίας, στην αύξηση του αριθμού των ανοσοκατασταλμένων ατόμων και των ασθενών που χρειάζονται συχνές και / ή μακροχρόνιες σειρές αντιβιοτικών. Τουλάχιστον το 10% όσων πάσχουν από CDAI αναπτύσσουν επιπλοκές και στο 18-25% των ασθενών η νόσος χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα πορεία.

Στην Ευρώπη, ο θάνατος συμβαίνει κατά μέσο όρο στο 22% των περιπτώσεων επιβεβαιωμένης DAI, με το 40% των περιπτώσεων να αποδίδεται άμεσα στο C. difficile.

Αιτιολογία και επιδημιολογία

Το C. difficile είναι ένας θετικός κατά Gram αναερόβιος βάκιλος που σχηματίζει σπόρους και παράγει τοξίνες και είναι ευρέως κατανεμημένος στο έδαφος, το νερό και τη γαστρεντερική οδό των ζώων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτός ο μικροοργανισμός μπορεί να αποτελεί συστατικό της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του ανθρώπινου γαστρεντερικού σωλήνα, ειδικά σε νεογνά και ηλικιωμένους. Στην πλειονότητα των ασθενών, το C. difficile μπορεί να αποικίσει τη γαστρεντερική οδό μόνο σε περιπτώσεις όπου η σύνθεση της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του διαταράσσεται σημαντικά, για παράδειγμα, λόγω μακροχρόνιας συστηματικής αντιβακτηριακής θεραπείας, κατά τη διάρκεια χειρουργικών χειρισμών στα κοιλιακά όργανα, μετά από χημειοθεραπεία κ.λπ.

Η συχνότητα αποικισμού του γαστρεντερικού σωλήνα με C. difficile συσχετίζεται με τη διάρκεια της νοσηλείας, τη χρήση αντιβιοτικών και μια σειρά άλλων φαρμάκων και τη συνολική σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.

Στα ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης, το παθογόνο εξαπλώνεται κυρίως με τη μορφή σπορίων, τα οποία είναι ιδιαίτερα ανθεκτικά στη δράση ορισμένων αντισηπτικών και απολυμαντικών. Οι κύριοι παράγοντες μεταφοράς είναι τα περιβαλλοντικά αντικείμενα (κλινοσκεπάσματα, πετσέτες, έπιπλα, όργανα) και τα χέρια του ιατρικού προσωπικού. Ο μηχανισμός μόλυνσης με το C. difficile είναι κοπράνων-στοματικό και συμβαίνει μέσω της κατάποσης των σπορίων του παθογόνου. Οι ασθενείς που έχουν αποικιστεί με C. difficile, και ιδιαίτερα εκείνοι με κλινικές εκδηλώσεις CDAI, αποτελούν πηγή παθογόνων για άλλους ασθενείς και συμβάλλουν στη διατήρηση της εξάπλωσης του C. difficile σε μια μονάδα υγειονομικής περίθαλψης, η οποία απαιτεί τη χρήση μέτρων απομόνωσης επαφής και προσεκτική τήρηση των αρχών ελέγχου των λοιμώξεων.

Παθογένεση και παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη συμπτωματικής CDAI

Η ανάπτυξη της νόσου μπορεί να αναπαρασταθεί με τη μορφή πολλών βασικών συνδέσμων. Αρχικά, υπό την επίδραση ορισμένων προδιαθεσικών παραγόντων (συστημική αντιβακτηριδιακή θεραπεία, χρήση κυτταροστατικών, αναστολέων αντλίας πρωτονίων και αναστολέων υποδοχέων Η2, ακτινοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση στα κοιλιακά και πυελικά όργανα), η σύνθεση και η ποικιλομορφία των ειδών της μικροχλωρίδας του γαστρεντερικού σωλήνα. διαταράσσονται, η αντίσταση στον αποικισμό και άλλοι προστατευτικοί μηχανισμοί χάνουν τον εντερικό βλεννογόνο. Στη συνέχεια ακολουθεί ο αποικισμός από τον C. difficile. Ο μικροοργανισμός πολλαπλασιάζεται ενεργά στον αυλό του παχέος εντέρου και αρχίζει να παράγει τις τοξίνες Α (εντεροτοξίνη), Β (κυτταροτοξίνη), δυαδικές, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη υδαρής διάρροιας και κολίτιδας. Σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, είναι δυνατή η σοβαρή νέκρωση των κολοκυττάρων, συμπεριλαμβανομένης της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, του τοξικού μεγάκολου, της σήψης και του σηπτικού σοκ.

Αρκετοί βασικοί παράγοντες κινδύνου προδιαθέτουν στην ανάπτυξη συμπτωματικών μορφών CDAI:

• συστηματική αντιβακτηριακή θεραπεία τους επόμενους 1-3 μήνες με οποιαδήποτε αντιβιοτικά, αλλά πιο συχνά όταν χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνες, λινκοσαμίδες, φθοριοκινολόνες, πενικιλλίνες, καρβαπενέμες (θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η ανάπτυξη του CDAI μπορεί να συμπέσει με την έναρξη ή τη συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας ή να συμβεί μετά το τέλος μιας πορείας αντιβιοτικών, πιο συχνά τον επόμενο μήνα, σπάνια - μετά από 2-3 μήνες).
• μακροχρόνια νοσηλεία σε ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης, οικοτροφεία.
• αντικαρκινική θεραπεία (χημειο-, ακτινοβολία).
• ηλικιωμένη ηλικίακαι σοβαρή συννοσηρική παθολογία.
• ανοσοκαταστολή οποιασδήποτε προέλευσης.
• μακροχρόνια χρήσηαναστολείς αντλίας πρωτονίων και αναστολείς υποδοχέων Η2.
• κοιλιακή χειρουργική?
• ο ασθενής έχει ενεργή μορφήφλεγμονώδης νόσος του εντέρου;
• έξαρση ΚΔΑΙ σε τμήματα ιδρυμάτων υγείας.

Είναι λάθος να πιστεύουμε ότι η αντιβακτηριακή θεραπεία στο άμεσο ιστορικό είναι προαπαιτούμενοανάπτυξη του ΚΔΑΗ. Επιπλέον, η πρώτη περίπτωση ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας που σχετίζεται με το C. difficile περιγράφηκε από τον Αμερικανό χειρουργό J. Finney το 1893, δηλαδή αρκετές δεκαετίες πριν από την εμφάνιση των αντιβιοτικών. Ο ασθενής ήταν ασθενής 22 ετών που είχε υποβληθεί σε γαστρική επέμβαση.

Κλινικές εκδηλώσεις CDAI

Η ασθένεια μπορεί να έχει μια σειρά από βασικές κλινικές εκδηλώσεις.

1 . Διάρροια που σχετίζεται με το C. difficile με συχνότητα χαλαρών κοπράνων περισσότερες από 3 φορές την ημέρα, που προκαλείται από τη δράση των παραγόντων παθογένειας του C. difficile. Αυτή είναι η πιο κοινή κλινική εκδήλωση του CDAI. Η σοβαρότητα της διάρροιας που σχετίζεται με το C. difficile μπορεί να ποικίλλει από ήπια, αυτοπεριοριζόμενη μετά από αντιβιοτική θεραπεία, έως σοβαρή, άφθονη διάρροια που μοιάζει με χολέρα, που οδηγεί γρήγορα σε αφυδάτωση.

2. Η κολίτιδα που σχετίζεται με το C. difficile εκδηλώνεται με συχνές κενώσεις από 3 έως 15 ή περισσότερες φορές την ημέρα με υδαρή κόπρανα, πόνο με κράμπες κυρίως στην κάτω κοιλιακή χώρα, χαμηλή ή εμπύρετη θερμοκρασία και μέτρια λευκοκυττάρωση στο περιφερικό αίμα. Κατά τη διάρκεια της ορθοσιγμοειδοσκόπησης ή της κολονοσκόπησης, οι αλλαγές στο τοίχωμα του παχέος εντέρου ποικίλλουν από εστιακές περιοχές υπεραιμίας του βλεννογόνου έως εξέλκωση, ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαδικασίας.

3. Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα κλινικά μοιάζει με την κολίτιδα που σχετίζεται με το C. difficile, αλλά έχει πιο σοβαρή πορεία. Η ενδοσκοπική εξέταση αποκαλύπτει το σχηματισμό ψευδομεμβρανών στον βλεννογόνο του παχέος εντέρου - στρογγυλές, ελαφρώς ανυψωμένες κιτρινωπές πλάκες νεκρωτικού επιθηλίου εμποτισμένες με ινώδες.

Οι ψευδομεμβράνες θεωρούνται παθογνωμονικό σημείο του CDAI και εντοπίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις στο ορθοσιγμοειδές κόλον. Ωστόσο, στο ένα τρίτο των ασθενών, τυπικά παθομορφολογικά συμπτώματα ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας υπάρχουν μόνο στα εγγύς τμήματα του παχέος εντέρου με ανέπαφο βλεννογόνο της ορθοσιγμοειδούς περιοχής, επομένως η ινοκολονοσκόπηση είναι προτιμότερη από την ορθοσιγμοειδοσκόπηση. Η αξονική τομογραφία κοιλίας με σκιαγραφικό και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ο υπέρηχος μπορεί επίσης να ανιχνεύσει έντονη πάχυνση του τοιχώματος του παχέος εντέρου, που είναι ένας αρκετά ευαίσθητος δείκτης αυτής της κατάστασης.

Η εκδήλωση κεραυνοβόλου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας που σχετίζεται με το C. difficile είναι έντονος πόνος που εντοπίζεται στο κάτω μέρος της κοιλιάς ή διάχυτης φύσης, διάρροια (συνήθως υδαρής, σε σε σπάνιες περιπτώσειςαναμεμειγμένο με αίμα), μυϊκή ένταση στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, πυρετός, υποογκαιμία, γαλακτική οξέωση και σοβαρή λευκοκυττάρωση (έως 40x109/l ή περισσότερο). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διάρροια μπορεί να είναι ανεπαίσθητη ή να απουσιάζει εντελώς λόγω της ανάπτυξης εντερικής απόφραξης και συσσώρευσης υγρών στο διευρυμένο άτονο κόλον.

4. Το τοξικό μεγάκολο είναι μία από τις επιπλοκές της κεραυνοβόλου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας που σχετίζεται με το C. difficile. Κλινικά χαρακτηρίζεται από την αναγνώριση ατονίας και διαστολής του παχέος εντέρου (πάνω από 7 cm σε μεγαλύτερη διάμετρο), που συνοδεύεται από μετατόπιση βακτηρίων από τον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος, ανάπτυξη σηπτικού σοκ και συχνά πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων. Επί απλή ακτινογραφίατων κοιλιακών οργάνων, σε αυτή την περίπτωση, καταγράφονται υπερδιάταση του εγκάρσιου παχέος εντέρου με εξαφάνιση χαούστρα, οδοντωτές ραβδώσεις του τοιχώματος του παχέος εντέρου, επίπεδα υγρού και αερίων και μερικές φορές ελαφρά διαστολή του λεπτού εντέρου.

5 . Η διάτρηση του παχέος εντέρου είναι μια επιπλοκή της κεραυνοβόλου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας που σχετίζεται με το C. difficile, που εκδηλώνεται με ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, εξαφάνιση εντερικούς ήχους, έντονος πόνος στο αριστερό ή δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς με επακόλουθη ανάπτυξη κλινικής εκδήλωσης διάχυτης περιτονίτιδας. Μια απλή ακτινογραφία των κοιλιακών οργάνων αποκαλύπτει ελεύθερο αέρα.

Τα κριτήρια για σοβαρή κολίτιδα που σχετίζεται με το C. difficile φαίνονται στον πίνακα.

Σύμφωνα με συστάσεις Ευρωπαϊκή ΚοινωνίαΣύμφωνα με την Κλινική Μικροβιολογία και Λοιμώδη Νοσήματα (ESCMID), το CDAI θα πρέπει να θεωρείται σοβαρό εάν υπάρχει τουλάχιστον ένα σημάδι σοβαρής κολίτιδας (βλ. πίνακα) ή τουλάχιστον ένας δυσμενής προγνωστικός παράγοντας:

• ηλικία 65 ετών και άνω.
• σοβαρή λευκοκυττάρωση (>15109/l);
• μειωμένα επίπεδα λευκωματίνης ορού (
• αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης ορού (≥133 µmol/l ή 1,5 φορές ή περισσότερο από το αρχικό επίπεδο πριν από την ανάπτυξη CDAI).

Έτσι, οι κλινικές εκδηλώσεις του CDAI έχουν σημαντική μεταβλητότητα, ενώ ήπιες μορφές της νόσου με ανεπαρκείς τακτικές διαχείρισης των ασθενών μπορεί να εξελιχθούν με την ανάπτυξη επιπλοκών που απειλούν τη ζωή. Ιδιαίτερη προσοχήΘα πρέπει να δοθεί προσοχή στην πιθανότητα εμφάνισης σημείων οξείας εντερικής απόφραξης και πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων ως η πρώτη κλινική εκδήλωση σοβαρής CDAI χωρίς προηγούμενη διάρροια σε άτομα που λαμβάνουν συστηματική αντιβακτηριακή θεραπεία, καθώς στην περίπτωση αυτή τα διαγνωστικά σφάλματα και οι ανεπαρκείς τακτικές διαχείρισης είναι κοινά (παράλογο χειρουργική επέμβασηκαι η συνταγογράφηση συστηματικής αντιβακτηριακής θεραπείας, η οποία επιδεινώνει την κατάσταση του ασθενούς και συχνά προκαλεί δυσμενή έκβαση).

Εργαστηριακή διάγνωση

Για την επαλήθευση της διάγνωσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες μέθοδοι: αντίδραση εξουδετέρωσης κυτταροτοξίνης σε κυτταροκαλλιέργεια, απομόνωση τοξικογόνου καλλιέργειας C. difficile, προσδιορισμός γλουταμικής αφυδρογονάσης, ανοσολογική ανίχνευση τοξινών C. difficile, μοριακή γενετική ανίχνευση τοξιγονικών γονιδίων C. difficile (PCR). Η αντίδραση της εξουδετέρωσης μιας κυτταροτοξίνης σε κυτταροκαλλιέργεια και η απομόνωση μιας τοξικογόνου καλλιέργειας του παθογόνου είναι μέθοδοι αρκετά απαιτητικές, δαπανηρές και χρονοβόρες μέθοδοι, επομένως δεν χρησιμοποιούνται ευρέως στη σύγχρονη κλινική πρακτική, αν και αποτελούν το χρυσό πρότυπο για την επαλήθευση της διάγνωση κατά τη διεξαγωγή επιστημονικής έρευνας. Τις περισσότερες φορές, για την επαλήθευση της διάγνωσης σε πρακτικές συνθήκες, χρησιμοποιούνται μέθοδοι ανοσολογικής ανίχνευσης τοξίνης C. difficile (ανοσοχρωματογραφική ανάλυση, συνδεδεμένος με ένζυμο ανοσοπροσροφητικός προσδιορισμός) και μοριακή γενετική ανίχνευση τοξικογόνων γονιδίων. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνήθης βακτηριολογική απομόνωση του παθογόνου από ένα δείγμα κοπράνων δεν είναι εφαρμόσιμη ως μέθοδος εργαστηριακή επιβεβαίωση KDAI λόγω της υψηλής συχνότητας ασυμπτωματικής μεταφοράς του C. difficile στο γαστρεντερικό σωλήνα ασθενών που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο ή αναζητούν συχνά ιατρική φροντίδα.

Η ανίχνευση με ELISA των τοξινών Α και Β του C. difficile είναι διαθέσιμη στο εργαστήριο του Τμήματος Λοιμώδους Ανοσολογίας του Κέντρου Γεωλογίας της Πόλης του Μινσκ. Η μέθοδος έχει υψηλή ευαισθησία (89,8%) και ειδικότητα (96,7%) και επιτρέπει τη λήψη του τελικού αποτελέσματος εντός 6 ωρών από την έναρξη της μελέτης. Είναι βέλτιστο να παραδίδονται δείγματα μη σχηματισμένων κοπράνων στο εργαστήριο το συντομότερο δυνατό από τη στιγμή της συλλογής, ωστόσο, τα δείγματα μπορούν να αποθηκευτούν σε θερμοκρασία +2 ... +8 ° C για τρεις ημέρες. Σε απουσία διάρροιας (εντερική απόφραξη, περιτονίτιδα), μερικές φορές εξετάζονται πλύσεις από το περιφερικό κόλον. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι είναι λογικό να ελέγχονται μόνο ακατέργαστα δείγματα κοπράνων και μόνο ασθενείς με συμπτώματα που πιθανώς σχετίζονται με CDAI.

Αν εργαστηριακές μεθόδουςΗ επαλήθευση του KDAI δεν είναι τεχνικά διαθέσιμη. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται να συνταγογραφηθεί η θεραπεία εμπειρικά και στη συνέχεια να αξιολογηθεί το αποτέλεσμα. Η κλινική ανταπόκριση του ασθενούς στην ειοτροπική θεραπεία του CDAI επιβεβαιώνει τη διάγνωση ex juvantibus.

Κλινική περίπτωση.Ασθενής Μ., 34 ετών. Εγκυμοσύνη 22 εβδομάδες. Συμβουλεύτηκε γενικό γιατρό με παράπονα για πυρετό έως 38,5 °C, αδυναμία, σπαστικό πόνο στην αριστερή λαγόνια περιοχή, ψευδή επιθυμία για αφόδευση, ελάχιστες συχνές κενώσεις έως και 10-15 φορές την ημέρα με τη μορφή βλέννας αναμεμειγμένη με ορατό αίμα .

Νοσηλευόταν σε πολυεπιστημονικό νοσοκομείο με διάγνωση «Αιμοκολίτιδα αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Το ντεμπούτο της ελκώδους κολίτιδας; Έγινε σιγμοειδοσκόπηση και αποκαλύφθηκε ενδοσκοπικά εικόνα ελκώδους κολίτιδας. Ένας λοιμωξιολόγος προσκλήθηκε να αποκλείσει τα λοιμώδη αίτια της αιμοκολίτιδας (σιγκέλλωση).

Κατά τη συλλογή ενός επιδημιολογικού ιστορικού, προέκυψε ότι πριν από ένα μήνα η ασθενής νοσηλεύτηκε σε πολυεπιστημονικό νοσοκομείο με κλινική οξείας σκωληκοειδίτιδας, όπου υποβλήθηκε σε παρέμβαση και της συνταγογραφήθηκε συστηματική αντιβακτηριακή θεραπεία με κεφτριαξόνη. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά, η υδαρής διάρροια εμφανιζόταν έως και 4-5 φορές την ημέρα χωρίς παθολογικές ακαθαρσίες, χαμηλός πυρετός. Αντιμετώπισε τον εαυτό της με προβιοτικά και δεν ανέφερε τα παράπονά της στους γιατρούς. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, η διάρροια υποχώρησε σταδιακά με τη συνέχιση της θεραπείας με προβιοτικά.

Λοίμωξη με Clostridium difficile, αποτελεί σήμερα σοβαρή απειλή για το νοσοκομειακό περιβάλλον, παρατείνοντας τη διάρκεια παραμονής πολλών ασθενών στο νοσοκομείο, αλλά και προκαλώντας το θάνατο ορισμένων από αυτούς.

ΕΝΑ) Αιτίες και μηχανισμοί ανάπτυξης. Η μεταφορά του C. difficile ως commensals παρατηρείται στο 2-3% των ενηλίκων και φτάνει το 10-20% στους ηλικιωμένους.

Μολυσμένο από αυτό μικροοργανισμόςεμφανίζεται με την επαφή μέσω των χεριών και άλλων μολυσμένων επιφανειών. Το C. difficile είναι μια αναερόβια ράβδος που σχηματίζει σπόρους, θετική κατά Gram. Αυτό είναι ένα πολύ ανθεκτικό βακτήριο που είναι ανθεκτικό σε πολλούς απολυμαντικά, συμπεριλαμβανομένου του τζελ που περιέχει αλκοόλ, αλλά πεθαίνει όταν εκτίθεται σε απολυμαντικά που απελευθερώνουν χλώριο.

Ακολουθία εκδηλώσειςΗ υποκείμενη νόσος συνίσταται στον αποικισμό του εντέρου ενός νοσηλευόμενου ασθενούς με ένα τοξογόνο στέλεχος C. difficile, το οποίο, όταν στον ασθενή συνταγογραφούνται αντιβιοτικά που διαταράσσουν τη φυσιολογική μικροβιακή ισορροπία, μετατρέπεται από σπόρια σε φυτικές μορφές.

Αργότερο, πολλαπλασιάζοντας, προκαλούν κλωστριδιακή βακτηριακή μόλυνση. Τα παθογόνα στελέχη του C. difficile παράγουν μια εντεροτοξίνη (τοξίνη Α) και μια κυτταροτοξίνη (τοξίνη Β), οι οποίες συνδέονται με την επιφάνεια των κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου. Οι επιπλοκές της λοίμωξης από κλωστρίδια περιλαμβάνουν αφυδάτωση, ανισορροπία ηλεκτρολυτών, ανάπτυξη ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, διάτρηση παχέος εντέρου, τοξικό μεγάκολο και θάνατο.

Ο αιτιολογικός παράγοντας της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας είναι το Clostridium difficile

σι) Παράγοντες κινδύνου. Ορισμένα αντιβιοτικά, ιδιαίτερα αντιβιοτικά ευρύ φάσμαδράσεις και η κλινδαμυκίνη είναι ιδιαίτερα πιθανό να προκαλέσουν την περιγραφόμενη αλληλουχία συμβάντων.

Επομένως, η λίστα με τα προτιμώμενα για χρήση αντιβιοτικάσυνιστάται από μικροβιολόγο σε ιατρικό ίδρυμα. και τα αντιβιοτικά, που τείνουν να προκαλούν λοιμώξεις από κλωστρίδια, συνταγογραφούνται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο.

Συχνά ασθενείς νοσηλεία σε νοσοκομείοΣυνταγογραφήστε αναστολείς αντλίας πρωτονίων για οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση. Αυτά τα φάρμακα προάγουν την ανάπτυξη και ως εκ τούτου αποτελούν σοβαρό παράγοντα κινδύνου για κλωστριδιακή λοίμωξη. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ηλικία του ασθενούς άνω των 65 ετών, τη θεραπεία με αντιβιοτικά τους τελευταίους 3 μήνες πριν από τη νοσηλεία, το ιστορικό νοσηλείας, τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου και τη θεραπεία με κυτταροτοξικά φάρμακα.

V) Συμπτώματα και κλινική. Τα κριτήρια για τη διάγνωση της κλωστριδιακής λοίμωξης είναι χαλαρό σκαμνίή τοξικό μεγάκολο και θετικά αποτελέσματαεξετάσεις κοπράνων για κλωστριδιακή τοξίνη μέθοδος ενζυμικής ανοσοδοκιμασίας. Στο ήπιας μορφήςλοίμωξη, σημειώνονται μόνο χαλαρά κόπρανα, αλλά στη μέτρια μορφή εμφανίζονται επίσης υπερθερμία, έντονο κοιλιακό άλγος, αιμορραγία από το κατώτερο γαστρεντερικό σωλήνα και ουδετεροφιλία.

Η σοβαρή μορφή χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των συμπτωμάτων που αναφέρονται. Η διάρροια γίνεται άφθονη, το επίπεδο της λευκωματίνης στον ορό του αίματος μειώνεται, η συγκέντρωση του γαλακτικού σε αυτό αυξάνεται και η νεφρική λειτουργία είναι μειωμένη.

α - κολίτιδα που προκαλείται από Clostridium difficile: πάχυνση του εντερικού τοιχώματος και πτυχές μεταξύ του haustra (δείχνεται με ένα βέλος). Δεξιά στο άνω μισό της λεκάνης υπάρχει μεταμόσχευση νεφρού (Τ). Η αξονική τομογραφία
β - σοβαρή ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα με ορατό σχηματισμό ψευδομεμβρανών
γ - μακροσκοπική εικόνα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου στο τελικό στάδιο σχηματισμού φιλμ σε ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα που σχετίζεται με αντιβιοτικά που προκαλείται από Clostridium difficile
d - ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα που σχετίζεται με τη χρήση αντιβιοτικών, που προκαλείται από το Clostridium difficile. Μικροσκοπική εικόνα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Είναι ορατή καταστροφική εστιακή βλάβη που προκύπτει από την έκθεση στην τοξίνη.
Κατά κανόνα, κατά την έναρξη της νόσου, υπάρχει φυσιολογική βλεννογόνος μεμβράνη μεταξύ των βλαβών (συνήθως 6-10 αδένες στη σειρά)
e - η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα που σχετίζεται με αντιβιοτικά προκαλείται από το Clostridium difficile. Μικροσκοπική εικόνα μιας μεμονωμένης «ηφαιστειακής» νεκροβιοτικής βλάβης.
Η καταστροφή της επιφάνειας των αδένων είναι ορατή με τη διαρροή νεκρωτικού επιθηλίου, ουδετερόφιλων και ινώδους στον αυλό του εντέρου, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό μιας «ψευδομεμβράνης» πάνω από τη θέση της βλάβης.

ΣΟΛ) Θεραπεία της λοίμωξης από Clostridium difficile. Σπουδαίοςέχω έγκαιρη διάγνωσηκαι έγκαιρη θεραπεία.

Λοίμωξη με Clostridium difficile, θα πρέπει να υπάρχει υποψία όταν εμφανίζεται διάρροια σε νοσηλευόμενο ασθενή, ειδικά εάν υποτροπιάσει περισσότερες από 3 φορές μέσα σε 24 ώρες. πλύσιμο των χεριών μετά από κάθε επαφή με ασθενείς, χρήση γαντιών και ποδιάς Ο χώρος όπου βρισκόταν ο ασθενής απολυμαίνεται με διάλυμα υποχλωριώδους άλατος.

Στη διάρκεια 4 ώρες δύο δείγματα κοπράνωναναφέρεται ο ασθενής μικροβιολογική εξέτασηκαι εξέταση εντεροτοξίνης και συμβουλευτείτε έναν ειδικό λοιμωξιολόγο.

Θεραπείαπεριλαμβάνει ενδοφλέβια αναπλήρωση της απώλειας υγρών. Συνταγογραφήστε μετρονιδαζόλη ή βανκομυκίνη από το στόμα για 10 ημέρες. Για σοβαρή λοίμωξη, η από του στόματος χορήγηση βανκομυκίνη και η ενδοφλέβια μετρονιδαζόλη είναι τα φάρμακα εκλογής. Όλοι οι ασθενείς με υποψία σοβαρής λοίμωξης κλωστριδίου θα πρέπει να υποβληθούν αμέσως σε ακτινολογική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας και να καλέσουν τον υπεύθυνο γαστρεντερολόγο, χειρουργό και μικροβιολόγο.

Μετά από συνεννόηση με μικροβιολόγο, θα πρέπει να διακόπτονται οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων και τα αντιβιοτικά.

1 FSBEI DPO «Ρωσικά Ιατρική ΑκαδημίαΣυνεχιζόμενη Επαγγελματική Εκπαίδευση» Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Μόσχα. GBUZ «Κλινικό Νοσοκομείο Πόλης Παίδων που φέρει το όνομά του. ΠΙΣΩ. Bashlyaeva» DZ Moscow
2 Ομοσπονδιακό κρατικό προϋπολογισμό εκπαιδευτικό ίδρυμα περαιτέρω επαγγελματικής εκπαίδευσης RMANPE του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα, Ρωσία
3 Σύλλογος Παιδιάτρων, Μόσχα, Ρωσία

Για προσφορά: Zaplatnikov, Zakharova I.N., Korovina N.A. Λοίμωξη με Clostridium difficile σε παιδιά // Καρκίνος του μαστού. 2004. Νο 5. Σελ. 373

RΗ εθνική αντιβιοτική θεραπεία είναι ένα από τα πιο σημαντικά συστατικά στη θεραπεία παιδιών με διάφορες μολυσματικές ασθένειες. φλεγμονώδεις ασθένειες. Ωστόσο, η ευρεία και όχι πάντα δικαιολογημένη χρήση αντιβιοτικών σε παιδιατρική πρακτικήσυχνά οδηγεί στην ανάπτυξη διαφόρων επιπλοκών (αλλεργικές και τοξικές αντιδράσεις, δυσβίωση κ.λπ.). Ξεχωριστή θέση μεταξύ των επιπλοκών που προκαλούνται από αντιβιοτικά κατέχει η εντερική δυσβίωση, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από επιμόλυνση και κλινικά σημαντική ενεργοποίηση ευκαιριακών εντεροβακτηρίων με την ανάπτυξη κολίτιδας και εντεροκολίτιδας. Παράλληλα, ο V.F. Uchaikin και A.A. Ο Novokshenov (1999) τονίζει ότι έως και το 20% όλων των σχετιζόμενων με τα αντιβιοτικά διάρροιας και το 90-100% της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας προκαλούνται από Clostridium difficile-μόλυνση.

Clostridium difficile-Η λοίμωξη (clostridium difficile) είναι μια οξεία, ανθρωποπονωτική, αναερόβια λοίμωξη με εντερική οδό μόλυνσης, που χαρακτηρίζεται από ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας κλινικών εκδηλώσεων - από ασυμπτωματική μεταφορά βακτηρίων και ήπια διάρροια έως σοβαρές μορφές της νόσου με τη μορφή ψευδομεμβρανώδους κωλίτης.

Αιτιολογία . Ο αιτιολογικός παράγοντας της clostridiosis difficile - Clostridium difficile- αυστηρά αναερόβιος βάκιλος που σχηματίζει σπόρια, θετικός κατά Gram. Φυτικές μορφές Clostridium difficileέχουν την ικανότητα να παράγουν εξωτοξίνες, μεταξύ των οποίων εντοπίζεται η εντεροτοξίνη (τοξίνη Α) και η κυτταροτοξίνη (τοξίνη Β) που βλάπτουν το εντερικό τοίχωμα. Έχει διαπιστωθεί ότι η τοξίνη Α, διεγείροντας τη γουανυλική κυκλάση, αυξάνει την έκκριση υγρού στον εντερικό αυλό και συμβάλλει στην ανάπτυξη διάρροιας. Η τοξίνη Β έχει έντονο κυτταροπαθογόνο αποτέλεσμα. Υποτίθεται ότι με την αναστολή των διεργασιών της πρωτεϊνικής σύνθεσης στα εντερο- και τα κολονοκύτταρα, η τοξίνη Β διαταράσσει τις λειτουργίες των κυτταρικών μεμβρανών τους. Αυτό οδηγεί σε απώλεια καλίου και στην ανάπτυξη διαταραχών ηλεκτρολυτών. Αμφισβήτηση Clostridium difficileπαρουσιάζουν υψηλή αντοχή σε παράγοντες εξωτερικό περιβάλλονκαι τυπικά απολυμαντικά, και οι φυτικές μορφές είναι ανθεκτικές στα περισσότερα αντιβιοτικά (φυσικές και ημι-συνθετικές πενικιλίνες, προστατευμένες από αναστολείς πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες, λινκοσαμίδες κ.λπ.).

Επιδημιολογία . Clostridium difficileβρίσκονται συχνά στο περιβάλλον και μπορούν να απομονωθούν από το έδαφος. Ο κύριος μηχανισμός μετάδοσης της λοίμωξης είναι από τα κόπρανα-στοματικά. Η πηγή μόλυνσης είναι οι άνθρωποι (πιο συχνά - ασθενείς που λαμβάνουν αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και παιδιά). Έχει διαπιστωθεί ότι η συχνότητα της εντερικής μόλυνσης Clostridium difficileσε υγιή νεογνά και βρέφη μπορεί να είναι πάνω από 50%, ενώ σε παιδιά άνω των 2 ετών, καθώς και σε υγιείς ενήλικες, το ποσοστό μόλυνσης δεν ξεπερνά το 5%. Παράλληλα, σε ενήλικες που υποβάλλονται σε θεραπεία σε διάφορα νοσοκομεία, η συχνότητα μεταφοράς Clostridium difficileσημαντικά υψηλότερο και μπορεί να φτάσει το 10-20%. Σημειώθηκε ότι η μετάδοση βλαστικών μορφών Clostridium difficileαπό μολυσμένα άτομα (παιδιά, ιατρικό προσωπικό, φροντιστές και οι ίδιοι οι ασθενείς) σε υγιή άτομα μέσω παραγόντων μετάδοσης όπως τα χέρια και τα είδη φροντίδας. Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί η πιθανότητα εκτεταμένης μόλυνσης. Clostridium difficileδιάφορες ενδονοσοκομειακές εγκαταστάσεις (κλινοσκεπάσματα, έπιπλα, ντους, τουαλέτες κ.λπ.). Οικιακή μετάδοση Clostridium difficileΗ συμμετοχή διαφόρων παραγόντων δημιουργεί σοβαρό κίνδυνο ανάπτυξης νοσοκομειακής λοίμωξης, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν μαζική αντιβακτηριακή θεραπεία. Περιστατικά σε κίνδυνο για την ανάπτυξη σοβαρών μορφών νοσοκομειακής νόσου Clostridium difficile-Μολύνονται και τα παιδιά Νεαρή ηλικία(εξασθενημένοι), καθώς και ασθενείς που παραμένουν στο νοσοκομείο για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Έχει διαπιστωθεί ότι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη σοβαρών μορφών της νόσου είναι η αντιβιοτική θεραπεία. Παράλληλα, η V.A. Οι Malov et al. (1999) τονίζουν ότι ακόμη και μία δόση ενός αντιβιοτικού ευρέος φάσματος, ανεξάρτητα από τη δόση και την οδό χορήγησης, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη διάρροιας και ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας που προκαλούνται από Clostridium difficile. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν επίσης επαναλαμβανόμενους υποκλυσμούς καθαρισμού, παρατεταμένη χρήση ρινογαστρικού σωλήνα και χειρουργικές επεμβάσεις σε όργανα. γαστρεντερικός σωλήναςκαι παρατεταμένη παραμονή ασθενών στο νοσοκομείο. Ταυτόχρονα, έχει διαπιστωθεί ότι η διάρροια και η κολίτιδα προκαλούνται από Clostridium difficile, μπορεί να αναπτυχθεί όχι μόνο στο νοσοκομείο, αλλά και σε ρύθμιση εξωτερικών ασθενώνόταν χρησιμοποιείτε αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, ειδικά σε εξασθενημένους ασθενείς και μικρά παιδιά.

Παθογένεση και παθομορφολογία . Η βάση της παθογένειας των κλινικά εκδηλωμένων μορφών Clostridium difficile-λοιμώξεις - σχετιζόμενη με αντιβιοτικά διάρροια και ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - οφείλονται σε μείωση της αντίστασης του εντέρου στον αποικισμό. Υπό την επίδραση αντιβιοτικών και άλλων επιβλαβών παραγόντων, το εντερικό μικροβιακό τοπίο διαταράσσεται. Σημαντική αναστολή του αναερόβιου μέρους φυσιολογική μικροχλωρίδαέντερα συνοδεύεται από την εμφάνιση ευνοϊκών συνθηκών για την αναπαραγωγή Clostridium difficileκαι τη μετάβασή του σε μορφή που σχηματίζει τοξίνες. Ταυτόχρονα, οι κύριοι παράγοντες παθογένειας Clostridium difficileείναι οι τοξίνες Α και Β, που οδηγούν σε βλάβες στο εντερικό τοίχωμα, ενώ το ίδιο το παθογόνο δεν έχει επεμβατικές ιδιότητες και δεν έχει κυτταροτοξική δράση στον εντερικό βλεννογόνο.

Με εύκολες επιλογές Clostridium difficile-σχετιζόμενη διάρροια, η μορφολογική εικόνα χαρακτηρίζεται από μέτρια υπεραιμία και ελαφρύ οίδημα του εντερικού βλεννογόνου, ενώ σε σοβαρές περιπτώσεις σημειώνονται έντονες φλεγμονώδεις μεταβολές. Με την ανάπτυξη της πιο σοβαρής μορφής της νόσου (ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα), στο πλαίσιο έντονων φλεγμονωδών-αιμορραγικών αλλαγών στον εντερικό βλεννογόνο, μικρού μεγέθους (συνήθως έως 2-5 mm, λιγότερο συχνά έως 20 mm ή περισσότερο σε διάμετρο) ανυψωμένες κιτρινωπές πλάκες, στενά συνδεδεμένες με τους υποκείμενους ιστούς. Οι πλάκες σχηματίζονται από τη συσσώρευση ινώδους, βλεννίνης και κυττάρων που εμπλέκονται στη φλεγμονή. Συγχωνεύοντας, οι πλάκες σχηματίζουν ψευδομεμβράνες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βλεννογόνος μεμβράνη μπορεί να καλύπτεται με ένα παχύ στρώμα ινωδών-μεμβρανών αποθέσεων σε σημαντική έκταση του εντέρου. Οι μεμβράνες, όταν λιώσουν, μπορούν να σχιστούν, εκθέτοντας την ελκωμένη επιφάνεια του εντερικού τοιχώματος.

Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ . Η λοίμωξη από Clostridium difficile μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή ασυμπτωματικής μεταφοράς των βακτηρίων, ιδιαίτερα σε νεογνά και παιδιά του πρώτου έτους της ζωής, ή ήπιας διάρροιας («διάρροια που σχετίζεται με αντιβιοτικά») και επίσης να οδηγήσει στην ανάπτυξη ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας.

Σημαντική εξάπλωση (πάνω από 50%) ασυμπτωματικής βακτηριακής μεταφοράς Clostridium difficileστα νεογέννητα και τα βρέφη και η εξαιρετικά χαμηλή συχνότητα ανάπτυξης εμφανών μορφών μόλυνσης σε αυτά εξηγείται προφανώς από τα δομικά χαρακτηριστικά της κυτταρικής μεμβράνης του εντερικού επιθηλίου. Υποτίθεται ότι στα μικρά παιδιά, τα επιθηλιακά κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου δεν έχουν υποδοχείς για τις τοξίνες Clostridium difficile. Είναι πιθανό ότι η παρουσία μητρικών αντι-κλωστριδιακών αντισωμάτων που λαμβάνονται διαπλακουντιακά σε παιδιά κατά τους πρώτους έξι μήνες της ζωής είναι επίσης σημαντική για το σχηματισμό παροδικής αντίστασης σε αυτή τη μόλυνση.

Clostridium difficile-Η σχετιζόμενη διάρροια στα παιδιά συχνά χαρακτηρίζεται από κλινικά συμπτώματα ήπιας κολίτιδας ή εντεροκολίτιδας και συνήθως εμφανίζεται χωρίς πυρετό ή μέθη. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να εμφανιστεί κοιλιακός πόνος, αλλά πιο συχνά ο πόνος στα έντερα ανιχνεύεται μόνο κατά την ψηλάφηση. Υπάρχει μια ελαφρά ή μέτρια αύξηση στις κινήσεις του εντέρου, που συνήθως δεν οδηγεί σε σημαντική διαταραχές νερού και ηλεκτρολυτών.

Οι κλινικές εκδηλώσεις ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας στα παιδιά αναπτύσσονται συνήθως οξείες και χαρακτηρίζονται από άρνηση φαγητού, πυρετό, μέθη, διάρροια, παλινδρόμηση, φούσκωμα και σπαστικό κοιλιακό άλγος (κοιλιακός κολικός), επώδυνη ψηλάφηση της κοιλιάς κατά μήκος του παχέος εντέρου. Συχνές κενώσεις περιττώματα- ανάμειξη βλέννας και αίματος (λιγότερο συχνά). Μερικές φορές το μεγαλύτερο μέρος των κοπράνων αντιπροσωπεύεται από παχιά λευκωπή βλέννα και θραύσματα ινωδών αποθέσεων. Σε περιπτώσεις έντονης αύξησης της συχνότητας των κοπράνων, η έκκριση αναπτύσσεται με κυκλοφορικές διαταραχές χωρίς προηγούμενη διάρροια. Η πορεία της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας μπορεί να γίνει πιο περίπλοκη εντερική αιμορραγία, διάτρηση και ανάπτυξη περιτονίτιδας. Επομένως για έγκαιρη ανίχνευσηΓια αυτές τις σοβαρές επιπλοκές, οι ασθενείς με σοβαρές μορφές clostridiosis difficile θα πρέπει να παρακολουθούνται από κοινού από παιδίατρο και χειρουργό.

Εξαιρετικά σοβαρά και θανατηφόρα περιστατικά Clostridium difficile-λοιμώξεις στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρούνται σε παιδιά με σοβαρή ουδετεροπενία λόγω λευχαιμίας, σε βρέφη με νόσο του Hirschsprung και σε ασθενείς με χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα).

Περιγράφονται περιπτώσεις υποτροπιάζουσας πορείας έκδηλων μορφών clostridiosis difficile, στις οποίες η κατάργηση της ετιοτροπικής θεραπείας ή η χρήση αντιβιοτικών σε επόμενες περιόδους της ζωής του παιδιού συνοδεύτηκε και πάλι από την ανάπτυξη κολίτιδας. Τα αίτια των υποτροπών θεωρούνται παράγοντες όπως η ατελής αποβολή του εντέρου Clostridium difficileκαι επαναμόλυνση.

Θα πρέπει να τονιστεί για άλλη μια φορά ότι αν και τις περισσότερες φορές Clostridium difficile- η σχετιζόμενη διάρροια και η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα εμφανίζονται σε παιδιά που νοσηλεύονται και λαμβάνουν αντιβιοτικά, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστούν σε άτομα που έχουν ήδη εξέλθει από το νοσοκομείο ή να αναπτυχθούν 1-2 εβδομάδες μετά τη διακοπή της αντιβακτηριακής θεραπείας.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι σε σπάνιες περιπτώσεις η clostridiosis difficile εμφανίζεται χωρίς προηγούμενη νοσηλεία και η χρήση αντιβιοτικών σε εξωτερικό ιατρείο μπορεί επίσης να συνοδεύεται από την ανάπτυξη της νόσου.

Διαγνωστικά . Εάν υπάρχει υποψία διάρροιας και ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας που σχετίζεται με αντιβιοτικά, τα κόπρανα των ασθενών θα πρέπει να ελέγχονται για την παρουσία Clostridium difficileκαι τις τοξίνες τους. Ταυτόχρονα, το κύριο εργαστηριακό κριτήριο για τη διάγνωση αυτής της λοίμωξης είναι η ανίχνευση τοξινών Clostridium difficileστα κόπρανα. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται μέθοδοι ανοσοπροσροφητικής δοκιμασίας συνδεδεμένης με ένζυμο (ELISA) και κυτταροτοξική δοκιμή σε κυτταροκαλλιέργειες χρησιμοποιώντας ειδικούς αντιορούς σε μια αντίδραση εξουδετέρωσης. Ταυτόχρονα, η μέθοδος ELISA είναι κατώτερη σε ειδικότητα και ευαισθησία στο κυτταροτοξικό τεστ. Μεταξύ των τελευταίων, η μεγαλύτερη ευαισθησία σημειώθηκε κατά την ανίχνευση της τοξίνης Β σε κυτταρική καλλιέργεια, επομένως, το «χρυσό πρότυπο». εργαστηριακή διάγνωση Clostridium difficile-η μόλυνση είναι μια κυτταροτοξική δοκιμή που στοχεύει στην ανίχνευση της τοξίνης Β. Η μέθοδος συγκόλλησης λατέξ είναι λιγότερο ειδική και ευαίσθητη και ως εκ τούτου χρησιμοποιείται πλέον όλο και λιγότερο.

Πρέπει να σημειωθεί ότι για την αιτιολογική αποκρυπτογράφηση της διάρροιας σε νεογνά και παιδιά τους πρώτους μήνες της ζωής, η ταυτοποίηση των τοξινών Α και Β δεν έχει διαγνωστική αξία. Αυτό οφείλεται στην παροδική αντίσταση των παιδιών αυτής της ηλικίας στις τοξίνες Clostridium difficile, το οποίο καθορίζει τον ελάχιστο κίνδυνο ανάπτυξης έκδηλων μορφών της νόσου σε αυτά.

Ανίχνευση πότε ενδοσκοπική εξέτασητου παχέος εντέρου, κιτρινωπές πλάκες που υψώνονται πάνω από τον «εύθραυστο», εύκολα τραυματισμένο, υπεραιμικό βλεννογόνο, καθώς και η παρουσία παχύ στρώματος επικαλύψεων και ακόμη και περιοχές εξέλκωσης σε εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις επαληθεύουν σημάδια ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας και μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά την εκτέλεση διαφορική διάγνωση.

Όταν μεταφέρετε βακτήρια Clostridium difficileκαι ήπιες παραλλαγές της διάρροιας που σχετίζεται με αντιβιοτικά, το αιμογράφημα συνήθως χαρακτηρίζεται από κανονικούς δείκτες. Σε έκδηλες μορφές μόλυνσης, αλλαγές σε κλινική ανάλυσητο αίμα είναι μη ειδικά και χαρακτηρίζονται από ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση, μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, καθώς και επιτάχυνση του ESR.

Θεραπεία . Ασυμπτωματική βακτηριακή μεταφορά Clostridium difficileσε υγιή παιδιά δεν απαιτεί θεραπευτικά μέτρα.

Με την ανάπτυξη έκδηλων μορφών μόλυνσης, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων, η θεμελιώδης θέση είναι η άμεση διακοπή των αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται (Πίνακας 1).

Το ζήτημα της ανάγκης συνταγογράφησης ετιοτροπικής θεραπείας σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση θα πρέπει να αποφασίζεται ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του παιδιού, τη σοβαρότητα της νόσου και τις συνθήκες του περιβάλλοντος. Έτσι, με εύκολες επιλογές Clostridium difficile- σχετιζόμενη διάρροια που αναπτύχθηκε σε παιδιά με ευνοϊκό προνοσηρικό υπόβαθρο, δεν απαιτείται αιτιολογική θεραπεία. Παράλληλα, σε μικρά παιδιά, εξασθενημένα, σε ασθενείς με ουδετεροπενία, σοβαρή χρόνιες ασθένειεςκαι αναπτυξιακά ελαττώματα (ιδιαίτερα του γαστρεντερικού σωλήνα), ακόμη και με ήπιες μορφές μόλυνσης, η συνταγογράφηση αντικλωστριδικών φαρμάκων θεωρείται δικαιολογημένη. Οι απόλυτες ενδείξεις για την ετιοτροπική θεραπεία είναι οι σοβαρές μορφές της νόσου, η διάρροια που συνεχίζεται μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών, καθώς και η υποτροπή της λοίμωξης λόγω επαναλαμβανόμενης χρήσης αντιβιοτικών (Πίνακας 1).

Clostridium difficileεξαιρετικά ευαίσθητο στη μετρονιδαζόλη και τη βανκομυκίνη (Πίνακας 2). Ταυτόχρονα, η αρχική αιτιολογική θεραπεία για την clostridiosis difficile στις περισσότερες περιπτώσεις ξεκινά με τη χορήγηση μετρονιδαζόλης, η οποία θεωρείται το φάρμακο εκλογής. Η βανκομυκίνη είναι ένα εναλλακτικό αντιβιοτικό για τη θεραπεία αυτής της λοίμωξης και συνταγογραφείται ως «φάρμακο πρώτης γραμμής» μόνο σε περιπτώσεις όπου η χορήγηση μετρονιδαζόλης αντενδείκνυται (ατομική δυσανεξία, σοβαρή βλάβη στο ήπαρ και το νευρικό σύστημα, σοβαρή λευκοπενία).

Μετρονιδαζόλη για θεραπεία Clostridium difficile-οι λοιμώξεις χρησιμοποιείται σε ημερήσια δόση 30 mg/kg. Η ημερήσια δόση χορηγείται στο παιδί σε 3-4 δόσεις. Σε αυτή την περίπτωση, η μετρονιδαζόλη, σε αντίθεση με τη βανκομυκίνη, μπορεί να χορηγηθεί είτε από το στόμα είτε παρεντερικά - με ενδοφλέβια έγχυση. Σε περιπτώσεις όπου ένα παιδί με clostridiosis difficile έχει ναυτία, παλινδρόμηση ή έμετο, η αρχική αιτιολογική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει με παρεντερική χορήγησημετρονιδαζόλη. Όταν αυτά τα συμπτώματα υποχωρήσουν και η γενική κατάσταση βελτιωθεί, συνιστάται η αντικατάσταση της ενδοφλέβιας χορήγησης μετρονιδαζόλης με χορήγηση από το στόμα. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, το φάρμακο απορροφάται γρήγορα και καλά (βιοδιαθεσιμότητα - 80-100%). Η δέσμευση με τις πρωτεΐνες του αίματος είναι 20%. Όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, επιτυγχάνονται υψηλές συγκεντρώσεις μετρονιδαζόλης σε όλους τους ιστούς του σώματος. Μεταβολιζόμενη στο ήπαρ με οξείδωση και γλυκουρονίωση, η μετρονιδαζόλη απεκκρίνεται από τα νεφρά (έως 80%) και τα έντερα (έως 15%). Η μετρονιδαζόλη επιβραδύνει το μεταβολισμό των έμμεσων αντιπηκτικών, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της δράσης τους και μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη αιμορραγικών επιπλοκών. Η θεραπευτική δράση της μετρονιδαζόλης μπορεί να μειωθεί από επαγωγείς του ηπατικού μεταβολισμού (βαρβιτουρικά, αντισπασμωδικάριφαμπικίνη). Ταυτόχρονα, φάρμακα που αναστέλλουν τα μικροσωμικά ένζυμα των ηπατοκυττάρων (σιμετιδίνη) μειώνουν το μεταβολισμό της μετρονιδαζόλης, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της περιεκτικότητάς της στον οργανισμό.

Η βανκομυκίνη, ένα αντιβιοτικό από την ομάδα των γλυκοπεπτιδίων, έχει επίσης έντονο βακτηριοκτόνο αποτέλεσμαεπί Clostridium difficile. Ωστόσο, για το clostridiosis difficile, συνιστάται η χρήση του ως «φάρμακο δεύτερης γραμμής» όταν δεν υπάρχει κλινικό αποτέλεσμα από την αρχική θεραπεία ή ως εναλλακτικό αντιβιοτικό σε παιδιά με αντενδείξεις στη χρήση της μετρονιδαζόλης. Οι περιορισμοί στην ευρεία χρήση της βανκομυκίνης εξηγούνται από την προσπάθεια μείωσης του κινδύνου ανάπτυξης αντοχής σε αυτή σε gram-θετική χλωρίδα, κυρίως στους σταφυλόκοκκους και στους εντερόκοκκους. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η βανκομυκίνη είναι σήμερα μία από τις λίγες αντιβακτηριακά φάρμακα, αποτελεσματικό έναντι λοιμώξεων που προκαλούνται από στελέχη σταφυλόκοκκου ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη. Σε περιπτώσεις που είναι απαραίτητη η χρήση βανκομυκίνης για την κλωστριδίωση difficile, χρησιμοποιείται μόνο η από του στόματος χορήγηση. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, το φάρμακο πρακτικά δεν απορροφάται από το έντερο και απεκκρίνεται σχεδόν εξ ολοκλήρου με τα κόπρανα. Ημερήσια δόση βανκομυκίνης για Clostridium difficile- η λοίμωξη είναι 40 mg/kg, κατανεμημένη σε 3-4 δόσεις. Σε αυτή την περίπτωση, το παιδί δεν πρέπει να λαμβάνει περισσότερα από 2 g του φαρμάκου την ημέρα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-10 ημέρες.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο γεγονός ότι κατά τη χορήγηση ετιοτρόπων φαρμάκων από το στόμα, είναι απαράδεκτη η ταυτόχρονη χρήση εντεροροφητικών (χοληστυραμίνη, ενεργός άνθρακας κ.λπ.). Αυτό εξηγείται από μια πιθανή μείωση θεραπευτικό αποτέλεσμααντιβιοτικά λόγω της δέσμευσής τους με εντεροροφητικά στον αυλό του εντέρου. Γενικά, η χρήση εντεροροφητικών μπορεί να δικαιολογηθεί μόνο σε ήπιες περιπτώσεις Clostridium difficile- σχετιζόμενη διάρροια, όταν δεν υπάρχουν ενδείξεις για συνταγογράφηση ειοτρόπων φαρμάκων ή σε περιπτώσεις σοβαρής νόσου όταν η μετρονιδαζόλη χορηγείται παρεντερικά.

Σύμφωνα με ενδείξεις για σοβαρές μορφές clostridiosis difficile, πραγματοποιείται επίσης συνδρομική θεραπεία, με στόχο την ομαλοποίηση των εντοπισμένων αλλαγών στην ομοιόσταση (ανισορροπία νερού-ηλεκτρολύτη, τοξίκωση, αιμοδυναμικές διαταραχές, αιμορραγικό σύνδρομοκαι τα λοιπά.) . Σε σοβαρές περιπτώσεις μόλυνσης, συζητείται επίσης η δυνατότητα χρήσης ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης. Το σκεπτικό γι' αυτό ήταν η ανακάλυψη των αντιτοξινών Α και Β (αντισώματα στις εξωτοξίνες Clostridium difficile) σε παρασκευάσματα φυσιολογικής ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης για ενδοφλέβια χορήγηση. Παράλληλα, η V.A. Οι Malov et al. (1999) τονίζουν ότι η συμπερίληψη των ενδοφλεβίων ανοσοσφαιρινών στη σύνθετη θεραπεία σοβαρών μορφών κλωστριδίωσης συνοδευόταν από ταχεία διακοπή της διάρροιας, ανακούφιση του κοιλιακού πόνου και ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος.

Πρέπει να σημειωθεί ιδιαίτερα ότι σε σοβαρές μορφές Clostridium difficile-σχετιζόμενη διάρροια και ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα, φάρμακα που μειώνουν την εντερική κινητικότητα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται.

Μετά την ακύρωση αντιμικροβιακάπαιδιά που είχαν Clostridium difficile-λοίμωξη, για πλήρη απολύμανση των εντέρων από σπόρια παθογόνων, συνιστάται η διεξαγωγή πορείας θεραπείας με προβιοτικά (bifidimbacterin κ.λπ.).

Πρόληψη Η λοίμωξη από Clostridiosis difficile συνίσταται στην αυστηρή τήρηση των κανόνων προσωπικής υγιεινής, καθώς και στην αυστηρή συμμόρφωση με όλες τις απαιτήσεις συμμόρφωσης με το υγειονομικό και αντιεπιδημικό καθεστώς των ιατρικών ιδρυμάτων. Αυτός ο παράγοντας πρόληψης δεν πρέπει επίσης να υποτιμάται. Clostridium difficile-λοιμώξεις, όπως η μείωση της συχνότητας της ανεξέλεγκτης και αδικαιολόγητης χρήσης αντιβιοτικών. Έτσι, τα κύρια αποθέματα για τη μείωση της συχνότητας της κλωστριδίωσης στα παιδιά είναι η βελτίωση της υγειονομικής κουλτούρας του πληθυσμού στο σύνολό του και η αύξηση του επαγγελματισμού των ιατρικών εργαζομένων.

Βιβλιογραφία:

1. Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Μορφολογική διάγνωση παθήσεων του στομάχου και του εντέρου. - Μ.: Τριάδα-Χ, 1998.

2. Erokhin I.A., Shlyapnikov S.A., Lebedev V.F., Ivanov G.A. Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα και η «εντερική σήψη» είναι συνέπεια της δυσβίωσης που προκαλείται από το Clostridium difficile. Ι.Ι. Γκρέκοβα Τ. 156, Νο 2, 1997. - Σ. 108-111.

3. Κλωστρίδια. // Πρόληψη νοσοκομειακές λοιμώξεις. Ένας οδηγός για τους γιατρούς, εκδ. καθ. E.P Kovaleva, καθ. N.A. Semina. - Μ.: Rarog, 1993. - Σ. 55-59.

4. Kovaleva E.P., Semina N.A., Semenenko T.A., Galkin V.V. Εγχειρίδιο Νοσοκομειακών Επιδημιολόγων. - Μ.: Χρυσόστομος, 1999. - Σ. 136-139.

5. Malov V.A., Bondarenko V.M., Pak S.G. Ο ρόλος του Clostridium difficile στην ανθρώπινη παθολογία.//Journal of microbiol.-1996.-No 1.-P.91-96.

6. Malov V. A., Pak S. G., Belikov D. V. // Θεραπευτής. 1999. - 2-3.

7. Ιατρική μικροβιολογία./ Εκδ. V.I Pokrovsky, O.K. - M: GEOTAR MEDICINE, 1999.

8. Planelles H.H., Kharitonova A.M. Παρενέργειεςγια αντιβιοτική θεραπεία βακτηριακών λοιμώξεων. - Μ.: Ιατρική, 1976. - 430.

9. Uchaikin V.F. Οδηγός για τα λοιμώδη νοσήματα στα παιδιά. - M.: Geotar Medicine, 1998. - Σ. 492-494.

10. Fekety R., Dupont H.L. (DuPont H.L.), Cooperstok M., κ.λπ. Θεραπεία κολίτιδας που σχετίζεται με αντιβιοτικά. // Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές για κλινική αξιολόγησηαντι-μολυσματικά φάρμακα / Εκδ. T.R.Beam - Μετ. από τα Αγγλικά επεξεργάστηκε από Ο Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών A.G. Chuchalin και ο καθ. L.S.Strachunsky. - Smolensk: Amipress, 1996. - Σ. 302-306.

11. Bartlett J.G. Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα που σχετίζεται με αντιβιοτικά λόγω κλωστριδίων που παράγουν τοξίνες. //Ν. Engl.J.Med. - 1978. - Τόμ.298. - Σελ.531.

12. Clostridium difficile. // Στο Κόκκινο Βιβλίο: 2000. Έκθεση της Επιτροπής Λοιμωδών Νοσημάτων. 25η: Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, 2000, Σ. 214-216.

13. Larson H.E., Price A.B., Honor P. et al. Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα: παρουσία κλωστριδιακής τοξίνης. // Lancet. - 1977. - Σ. 1312-1314.

14. Larson H.E., Price A.B., Honor P. et al. Clostridium difficile και αιτιολογία ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. // Lancet. - 1978. - Νο. 1. - Σ. 1063-1066.

15. Mitchell D.K., Van R., Mason E.H. στο al. Προοπτική μελέτη τοξικών παιδιών με Clostridium difficile που έλαβαν αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό για μέση ωτίτιδα. // Παιδιατρ. Inf. Dis. J. - 1996. - 15. - Σ. 514-519.

16. Mitchell T.J., Ketley J.M., Haslam S.C. et al. Επίδραση της τοξίνης Α και Β του Clostridium difficile στον ειλεό και το κόλον του κουνελιού. // Έντερο. - 1986. - 27. - Σ. 78-85.

17. Βραβείο A.B., Davies D.R.D. Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα. // J. Clin. Pathol. - 1977. -30. - Σελ. 1-12.

18. Η Φαρμακολογική Βάση της Θεραπευτικής - Goodman &. του Γκίλμαν. - 8η Έκδ.

Τα Clostridia είναι μια αρκετά μεγάλη ομάδα μικροοργανισμών, οι εκπρόσωποι των οποίων δεν είναι μόνο η αιτία μικρή παράβασηυγείας, αλλά και σοβαρές λοιμώξεις, η απλή αναφορά των οποίων προκαλεί ανησυχία - τέτανος, αλλαντίαση, αέρια γάγγραινα. Εξάλλου ειδική πρόληψη, δηλαδή ο εμβολιασμός, έχει αναπτυχθεί μόνο για τον τέτανο, ενώ άλλες ασθένειες που προκαλούνται από κλωστρίδια μπορούν να επηρεάσουν διάφορα τμήματα του πληθυσμού, που εμφανίζονται κυρίως με τη μορφή σποραδικών κρουσμάτων.

Περιγραφή κλωστριδίων

Κλωστρίδια (Clostridium)- πρόκειται για gram-θετικούς μικροοργανισμούς (όταν χρωματίζονται με χρώση Gram αποκτούν μπλε-ιώδες χρώμα) που ανήκουν στην οικογένεια Clostridiacae, γένος Clostridium. Η πρώτη περιγραφή των κλωστριδίων χρονολογείται από το 1880 από τον Πολωνό μικροβιολόγο A. Prazmowski. Είναι ράβδοι με μέγεθος από 0,5 έως 20 μικρά, κινητές και έχουν ποικίλη πρωτεολυτική δράση (την ικανότητα παραγωγής ενζύμων) ανάλογα με το είδος. Είναι ικανά να σχηματίζουν σπόρια, με αποτέλεσμα να αποκτούν σχήμα «ατράκτου» λόγω του γεγονότος ότι διογκώνονται στο κέντρο λόγω του σχηματισμού ενδοσπόρων (από την ελληνική λέξη «άτρακτος» το όνομά τους προέρχεται από). Η ικανότητα σχηματισμού ενδοσπόρων επιτρέπει στα κλωστρίδια να αντέχουν στο βρασμό και να είναι απρόσιτα στα αντιβιοτικά. Μερικές φορές τα ενδοσπόρια βρίσκονται τερματικά, γεγονός που δίνει στα κλωστρίδια ένα σχήμα «ρακέτας του τένις». Τα κλωστρίδια είναι αναερόβια (αναπαράγονται απουσία οξυγόνου).

Το γένος Clostridium περιλαμβάνει 100 ή περισσότερα είδη βακτηρίων. Τα πιο γνωστά από αυτά είναι τα C. botulinum (αιτιογόνος παράγοντας αλλαντίασης), C. tetani (αιτιογόνος παράγοντας του τετάνου), C. septicum, C. perfringens, C. oedematiens, C. novyi (αιτιογόνος παράγοντας αερίου γάγγραινας), C. difficile, C. hystoliticum, C. sporogenes, C. clostridioforme, C. acetobutylicum, C. colicanis, C. aerotolerans, C. bifermentans, C. laramie, C. ramosum, C. fallax. , C. formicaceticum και άλλοι.

Τα κλωστρίδια είναι ευρέως διαδεδομένα στη φύση και μπορούν να βρεθούν σε εδάφη και υδάτινα σώματα. Μερικά κλωστρίδια (για παράδειγμα, C. difficile) είναι εκπρόσωποι της φυσιολογικής μικροχλωρίδας ορισμένων συστημάτων του ανθρώπινου σώματος, δηλαδή είναι σαπρόφυτα. Τις περισσότερες φορές βρίσκονται στα έντερα, στο δέρμα, στη βλεννογόνο μεμβράνη της στοματικής κοιλότητας, στο γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα και στην αναπνευστική οδό. Ωστόσο, ο κύριος βιότοπος είναι τα έντερα. Κανονικά, σε απόλυτα υγιή άτομα, η ποσότητα των κλωστριδίων εξαρτάται από την ηλικία και είναι: σε παιδιά ηλικίας κάτω του 1 έτους - έως 10 3 CFU/g (μονάδες σχηματισμού αποικιών ανά γραμμάριο κοπράνων), σε παιδιά από 1 έτους και ενήλικες έως 60 ετών - έως 10 5 CFU/g, άνω των 60 ετών - έως 10 6 CFU/g. Το C. difficile σπέρνεται συχνά από έδαφος και νερό, στο οποίο, λόγω του σχηματισμού ενδοσπόρων, μπορεί να επιμείνει έως και 2 μήνες ή περισσότερο.

Παράγοντες παθογένειας κλωστριδίων

Η ιδιαιτερότητα των κλωστριδίων και των ασθενειών που προκαλούνται από αυτά είναι η παραγωγή τοξινών και τα συμπτώματα που σχετίζονται με αυτές, δηλαδή η κλωστριδίωση - μια τοξική λοίμωξη.

1) Ο σχηματισμός τοξινών είναι παράγοντας παθογένειας των κλωστριδίων. Ορισμένα είδη κλωστριδίων (C. botulinum, C. tetani, C. perfringens) παράγουν μερικές από τις πιο ισχυρές βακτηριακές εξωτοξίνες (βοτουλινική τοξίνη, τοξίνη τετάνου - τετανοσπασμίνη, ε-τοξίνη που καταστρέφει τα ερυθρά αιμοσφαίρια). Οι εξωτοξίνες έχουν νευροτοξικότητα (επίδραση στο νευρικό σύστημα), αιμοτοξικότητα (στα ερυθρά αιμοσφαίρια και λευκοκύτταρα), νεκροτοξικότητα (προκαλεί νέκρωση των ιστών).
2) Ένας άλλος παράγοντας παθογένειας είναι η επεμβατικότητα - η ικανότητα πρόκλησης τοπικής βλάβης των ιστών λόγω της παραγωγής ενός αριθμού πρωτεολυτικών ενζύμων. Συγκεκριμένα, το C. perfringens είναι ικανό να παράγει πρωτεϊνάση (η οποία διασπά τις πρωτεΐνες), κολλαγενάση και υαλουρονιδάση. Παράγοντες επιθετικότητας όπως πρωτεϊνάση, λεκιθινάση, υαλουρονιδάση, κολλαγενάση είναι το αποτέλεσμα της ζωτικής δραστηριότητας πολλών τύπων κλωστριδίων.

Το κύριο χαρακτηριστικό της παθογόνου δράσης των κλωστριδίων είναι η κυριαρχία των νεκρωτικών διεργασιών στους ιστούς έναντι των φλεγμονωδών, η σοβαρότητα των οποίων είναι ελάχιστη. Έτσι, η ζωτική δραστηριότητα των κλωστριδίων πραγματοποιείται σε αναερόβιες (χωρίς οξυγόνο) συνθήκες και συνοδεύεται από την παραγωγή τοξινών, ενζύμων και πρωτεϊνών, που καθορίζουν το σχηματισμό αερίων και τη νέκρωση στους ιστούς, καθώς και μια γενική τοξική επίδραση στο σώμα του ασθενούς. (συνήθως νευροτοξική επίδραση).

Συνήθεις αιτίες λοιμώξεων από κλωστρίδια

Η πηγή μόλυνσης μπορεί να είναι ένας ασθενής και ένας φορέας, είτε άτομο είτε ζώο, με τα περιττώματα των οποίων τα κλωστρίδια πέφτουν στο έδαφος, στον πυθμένα των δεξαμενών, όπου μπορούν να επιμείνουν για αρκετούς μήνες. Μηχανισμοί μόλυνσης – διατροφικές (τροφές), επαφής και οικιακής χρήσης. Ανάλογα με τον τύπο των κλωστριδίων και τα συμπτώματα της νόσου, λοίμωξη υγιές άτομοσυμβαίνει μέσω ορισμένων παραγόντων μετάδοσης. Οι τροφιμογενείς παράγοντες μετάδοσης περιλαμβάνουν τρόφιμα (προϊόντα κρέατος, φρούτα και λαχανικά, γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα), για μια σειρά ασθενειών, όπως η αλλαντίαση, για παράδειγμα, πρόκειται για προϊόντα που δημιουργούν αναερόβιες συνθήκες χωρίς προκαταρκτική θερμική επεξεργασία (κονσέρβες, τουρσιά, καπνιστά τρόφιμα, αποξηραμένα τρόφιμα, λουκάνικα σπιτικό). Ο μηχανισμός επαφής-νοικοκυριού πραγματοποιείται μέσω της οδού μόλυνσης του τραύματος, όταν σπόρια κλωστριδίων ορισμένων ειδών πέφτουν σε κατεστραμμένο δέρμα. Περιγράφονται επίσης περιπτώσεις ασθενειών νεογνών (σε συνθήκες παραβίασης των κανόνων στειρότητας), που εμφανίζονται με τέτανο, αλλαντίαση και άλλες κλωστριδώσεις.

Ασθένειες που προκαλούνται από κλωστρίδια

Τέτανος (που προκαλείται από C. tetani)– επίσης πικάντικο μολυσματική ασθένειαμε βλάβη στο νευρικό σύστημα και τονωτική σύσπαση των μυών της ραβδωτής ομάδας. Αυτό το παθογόνο έχει επίσης διακριτικό χαρακτηριστικό– παραγωγή ισχυρής τοξίνης – εξωτοξίνης τετάνου, που προκαλεί σοβαρή κλινική εικόνα της νόσου. Διαβάστε περισσότερα για τον τέτανο στο άρθρο «Τέτανος».

Αέρια γάγγραινα (παθογόνα C.perfringens τύπου Α, C.septicum, C.oedematiens, C.novyi)- μια λοίμωξη που αναπτύσσεται σε αναερόβιες συνθήκες με την ενεργό συμμετοχή ορισμένων τύπων κλωστριδίων, η οποία αναπτύσσεται σε μεγάλες περιοχές κατεστραμμένου ιστού. Αναπτύσσεται μετά από εκτεταμένα τραύματα, τραύματα, τραυματικούς ακρωτηριασμούς, τραύματα από πυροβολισμούς. Το χρονικό πλαίσιο για την εμφάνιση της αέριας γάγγραινας είναι οι πρώτες 2-3 ημέρες μετά τον τραυματισμό ή άλλο σοβαρό τραύμα. Το Clostridium βρίσκεται στο σημείο της μόλυνσης ευνοϊκές συνθήκεςγια την αναπαραγωγή (έλλειψη οξυγόνου, νεκρών κυττάρων και ιστών), απελευθερώνουν τοξίνες, προκαλώντας δηλητηρίαση ολόκληρου του σώματος και πιθανή βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα από τις τοξίνες. Ο ασθενής εμφανίζει οίδημα ιστού, σχηματισμό αερίων, νέκρωση ιστού στο τοπικό σημείο και η διαδικασία εξαπλώνεται σε υγιείς περιοχές. Υπάρχουν διάφορες μορφές - κλασικές, οιδηματώδεις-τοξικές, σήψης και φλεγμονώδεις. Ο ασθενής πρέπει να βοηθηθεί το συντομότερο δυνατό, διαφορετικά η εξάπλωση της διαδικασίας μπορεί να κοστίσει στον ασθενή τη ζωή του.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα ή PMC (τις περισσότερες φορές προκαλείται από το C. difficile, αλλά το C. perfringens τύπου Α μπορεί επίσης να παίζει ρόλο). Το MVP αναπτύσσεται επίσης ως αποτέλεσμα της αντιβιοτικής θεραπείας, οι συνήθεις ένοχοι της οποίας είναι η λινκομυκίνη, η αμπικιλλίνη, η τετρακυκλίνη, η χλωραμφενικόλη, η κλινδαμυκίνη και σπανιότερα οι κεφαλοσπορίνες. Η συνέπεια μιας τέτοιας θεραπείας είναι η σοβαρή εντερική δυσβίωση με έντονη δραστηριότητα ενός από τα μικρόβια που εξετάζουμε - C.difficile. Η ζωτική δραστηριότητα των κλωστριδίων προκαλεί φλεγμονή του εντερικού βλεννογόνου, κυρίως του περιφερικού τμήματός του, με το σχηματισμό των λεγόμενων «ψευδομεμβρανών» - ινωδών εναποθέσεων στη βλεννογόνο μεμβράνη. Τέτοιες παραβιάσεις απειλούν την ανάπτυξη επιπλοκών - διάτρηση του εντερικού τοιχώματος, που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Ομάδες κινδύνου για την ανάπτυξη MVP: ηλικιωμένοι (άνω των 65 ετών), καθώς και άτομα με συνοδών νοσημάτων(ογκολογία, ασθενείς μετά χειρουργικές επεμβάσειςκαι άλλοι). Ο ασθενής εμφανίζει πυρετό και μέθη (αδυναμία, πονοκέφαλο), ωστόσο αυτά τα συμπτώματα δεν είναι απαραίτητα. Χαρακτηριστική είναι επίσης η διαταραχή των κοπράνων, η οποία γίνεται συχνή και υδαρής. Οι αφυδατωμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα αφυδάτωσης. Τα κόπρανα μπορεί να θυμίζουν αλλαγές στη χολέρα (υδαρή υπόλευκη, συχνή και άφθονη), αλλά σε σοβαρές περιπτώσεις με έντονη σύνδρομο πόνουΜπορεί να εμφανιστούν αιματηρά κόπρανα.

Διάρροια που σχετίζεται με αντιβιοτικά ή AAD (που προκαλείται από C. difficile, C. perfringens), ωστόσο, μπορεί να υπάρχει μικροβιακή συσχέτιση με μύκητες του γένους Candida, Klebsiella, σταφυλόκοκκο και άλλους. Συχνότερα καταχωρούνται σε ιατρικά ιδρύματα μεταξύ ασθενών που χρειάζονται αντιβιοτική θεραπεία λόγω συγκεκριμένης ασθένειας. Κάτω από αυτές τις συνθήκες σχηματίζονται ανθεκτικά στα φάρμακα είδη κλωστριδίων. Παρατηρούνται συχνότερα όταν συνταγογραφούνται φάρμακα ευρέος φάσματος (κεφαλοσπορίνες, αμπικιλλίνη και άλλα). Η διάρροια που σχετίζεται με τα αντιβιοτικά εμφανίζεται λόγω της συνδυασμένης καταστολής της ανάπτυξης τόσο της παθογόνου όσο και της σαπροφυτικής (εντελώς φυσιολογικής) μικροχλωρίδας πεπτικό σύστημαπρόσωπο. Ο κίνδυνος μιας τέτοιας διάρροιας δεν σχετίζεται άμεσα με την ποσότητα του αντιβιοτικού στον οργανισμό (μπορεί να εμφανιστεί τόσο κατά την πρώτη δόση όσο και κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενες χορηγήσειςφάρμακα). Ομάδες κινδύνου για την ανάπτυξη AAD είναι ασθενείς που λαμβάνουν κυτταροστατικά και έχουν ανοσοανεπάρκεια.
Τα συμπτώματα της AAD είναι υψηλός πυρετός και μέθη (αδυναμία, αδιαθεσία), εμφάνιση υδαρών κοπράνων με παθολογικές ακαθαρσίες (βλέννα, μερικές φορές αίμα), πόνος στην περιοχή του ομφάλιου και στη συνέχεια σε όλη την κοιλιά. Όταν μολυνθεί με C.difficile, υπάρχουν συχνά περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων κλινικών εκδηλώσεων (υποτροπή) μετά από 4-6 ημέρες λόγω της αντοχής των σπορίων κλωστριδίων στη θεραπεία. Σε παιδιά των πρώτων 3 μηνών, δεδομένης της χαμηλής εντερικής μόλυνσης και σε εκείνα που θηλάζουν, σπάνια εμφανίζεται AAD.

Νεκρωτική εντερίτιδα (που προκαλείται από C. perfringens τύπου F). Η νεκροτοξίνη Clostridia προκαλεί νέκρωση του εντερικού τοιχώματος και σχηματισμό διαβρωμένων επιφανειών και ελκών (δηλαδή καταστροφή του εντερικού τοιχώματος). Στο σημείο της βλάβης παρατηρούνται φλεγμονώδεις αλλαγές με διόγκωση του βλεννογόνου. Υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας και διάτρησης του έλκους, καθώς και ανάπτυξη θρόμβωσης μικρών αγγείων. Οι ασθενείς παραπονούνται για πυρετό, εμετό και χαλαρά κόπρανα με αίμα και πολύ αφρό.

Τροφιμογενής ασθένεια που προκαλείται από C. perfringensδιαρκεί αρκετές μέρες. Κλινικά υπάρχουν λίγες διαφορές από τοξικές λοιμώξεις άλλης αιτιολογίας. Τα συμπτώματα της νόσου προκαλούνται από την τοξίνη κλωστριδίου και εμφανίζονται μέσα σε λίγες ώρες (συνήθως 6-12 ώρες) από τη στιγμή της κατανάλωσης τροφής κακής ποιότητας (συνήθως προϊόντα κρέατος). Οι ασθενείς παραπονούνται για χαλαρά κόπρανα, ναυτία, σπάνια έμετο και κοιλιακό άλγος.

Βλάβη στο ουρογεννητικό σύστημα.Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα κλωστρίδια μπορεί να είναι η βασική αιτία της ανάπτυξης οξείας προστατίτιδας.

Κλωστριδιακή σήψημπορεί να αναπτυχθεί όταν ένας μεγάλος αριθμός τοξινών εξαπλωθεί σε όλο το σώμα και τοξική βλάβη διάφορα όργανακαι συστήματα, συμπεριλαμβανομένων των ζωτικών (νεφρά, εγκέφαλος, ήπαρ).

Διάγνωση κλωστριδίωσης

Γίνεται προκαταρκτική διάγνωση με βάση τα συμπτώματα μιας συγκεκριμένης κλινικής εικόνας, τη σύνδεση της νόσου με οποιοδήποτε εκτεταμένο τραύμα, τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, την κατανάλωση τυπικών τροφών κ.λπ. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται μετά από εργαστηριακή και οργανική διάγνωση.

Η εργαστηριακή διάγνωση περιλαμβάνει:

1) Βακτηριοσκόπηση πρωτογενών υλικών για έρευνα.
2) Βακτηριολογική μέθοδος, στο οποίο εντοπίζεται το παθογόνο. Το υλικό για έρευνα είναι εκκρίσεις από τραύματα, κόπρανα και άλλα, ανάλογα με το κλινική μορφή. Σε περίπτωση σήψης, αυτό μπορεί να είναι αίμα ή ούρα. Το υλικό σπέρνεται σε επιλεκτικά θρεπτικά μέσα (για παράδειγμα, μέσο Keith-Tarozzi) και αναπτύσσεται υπό αναερόβιες συνθήκες.

3) Βιολογικό τεστ ανίχνευσης τοξινών κλωστριδίων, για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται αντίδραση εξουδετέρωσης με συγκεκριμένους αντιτοξικούς ορούς.
4) Παρακλινικές μέθοδοι έρευνας ( γενική ανάλυσηαίμα, ούρα, συμπρόγραμμα, βιοχημικές εξετάσεις αίματος).
5) Ενόργανη διάγνωση. Μια εξέταση με ακτίνες Χ μπορεί να ανιχνεύσει συσσώρευση αερίου στον υποδόριο χώρο και στον μυϊκό ιστό, η οποία οδηγεί σε προκαταρκτικά συμπεράσματα για τα κλωστρίδια (αέρια μπορεί επίσης να ανιχνευθούν σε άλλα αναερόβιες λοιμώξεις). Κατά τη διάρκεια του MVP πραγματοποιείται ενδοσκοπική εξέταση, στην οποία είναι ορατή εικόνα εστιακής ή διάχυτης (ευρέως διαδεδομένης) κολίτιδας με σχηματισμό ψευδομεμβρανών.

Θεραπεία της κλωστριδίωσης

Οι ασθενείς με κλωστριδιακές λοιμώξεις υπόκεινται σε νοσηλεία σύμφωνα με τις ενδείξεις και τη σοβαρότητα.
Ασθένειες όπως η αλλαντίαση, ο τέτανος, η αέρια γάγγραινα αντιμετωπίζονται μόνο σε νοσοκομείο και απαιτούν άμεση βοήθεια προκειμένου να σωθεί η ζωή του ασθενούς. Ορισμένοι τύποι διάρροιας αποκτώνται από το νοσοκομείο και επομένως αντιμετωπίζονται επίσης σε νοσοκομείο.

Η φαρμακευτική βοήθεια περιλαμβάνει:

1) Εισαγωγή συγκεκριμένα φάρμακαγια την εξουδετέρωση των τοξινών στην αλλαντίαση(αντιβοτουλινικός ορός, ανοσοσφαιρίνη) και ο τέτανος (ορός αντιτετάνου, ανοσοσφαιρίνη). Αυτά τα φάρμακα υπόκεινται σε προσεκτικό υπολογισμό και χορήγηση αυστηρά υπό την επίβλεψη γιατρού στο νοσοκομείο. Οι οροί είναι ξένοι, γι' αυτό πρέπει να είστε προετοιμασμένοι πιθανή εκμετάλλευσημέτρα κατά του σοκ.

2) Αντιβακτηριδιακή θεραπεία , για τους οποίους συνταγογραφούνται αντιβιοτικά, στα οποία είναι ευαίσθητα τα κλωστρίδια. Αυτές περιλαμβάνουν: νιφουροξαζίδη, μετρονιδαζόλη, ριφαξιμίνη, τινιδαζόλη, δοξυκυκλίνη, τετρακυκλίνη, κλινδαμυκίνη, κλαριθρομυκίνη, πενικιλλίνη, λεβοφλοξασίνη. Η επιλογή του φαρμάκου παραμένει μόνο στον θεράποντα ιατρό, ο οποίος υποψιάστηκε και επιβεβαίωσε τη διάγνωση μιας συγκεκριμένης κλινικής μορφής κλωστριδιακής λοίμωξης. Για τη θεραπεία εντερικών βλαβών που σχετίζονται με αντιβιοτικά, το φάρμακο που προκάλεσε αυτό το κράτος, ακυρώθηκε. Για την ετιοτροπική θεραπεία, μπορεί να συνιστώνται από του στόματος βανκομυκίνη και μετρονιδαζόλη.

3) Χειρουργική μέθοδοςθεραπεία (σχετική για αέρια γάγγραινα)και καταλήγει στην εκτομή των κατεστραμμένων περιοχών του τραύματος που ακολουθείται από αντιβακτηριακή υγιεινή.

4) Συμπτωματική θεραπεία ανάλογα με κλινικό σύνδρομο(αυτά μπορεί να είναι προβιοτικά, ουροσηπτικά, ηπατοπροστατευτικά, αντιπυρετικά, αντιφλεγμονώδη και άλλες ομάδες φαρμάκων).

Πρόληψη της κλωστριδίωσης

Ένας από τους σημαντικούς κανόνες είναι η προσεκτική τήρηση των κανόνων προσωπικής υγιεινής στο σπίτι και στο σπίτι κοινωνικό περιβάλλον: καθαρισμός χεριών μετά τη χρήση της τουαλέτας, ενδελεχής επεξεργασία τροφίμων, συμπεριλαμβανομένης της θερμικής επεξεργασίας. Προληπτικά μέτραισχύουν επίσης για ιατροί: έλεγχος και δυναμική παρακολούθηση της συνταγογράφησης αντιβακτηριακών φαρμάκων, ειδικά για εξασθενημένους ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας, ογκοαιματολογικά νοσοκομεία, λήπτες οργάνων και ιστών.

Ο λοιμωξιολόγος N.I Bykova