Η πρόγνωση για ανάκαμψη εξαρτάται από την έγκαιρη αναζήτηση βοήθειας, την αξιοπιστία των εξετάσεων και την πλήρη θεραπεία. Ωστόσο, δεν είναι πάντα δυνατό να εντοπιστεί η πηγή της αιμορραγίας σε έναν ασθενή με αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα. Ακόμη και μετά από πλήρη πλύση του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου και την ενδελεχή εξέταση του βλεννογόνου, δεν εντοπίζονται ελαττώματα. Πολύ σπάνια, και μόνο με έμμεσα σημεία, είναι δυνατό να εντοπιστεί η πηγή της οξείας αιμορραγίας με τη μορφή μικρής βλάβης στον βλεννογόνο με το υποβλεννογόνιο αγγείο που βρίσκεται δίπλα του. Συχνά σε αυτόν τον τραυματισμό συνδέεται ένας θρόμβος αίματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις μιλούν για ζημιά του Ντελαφόι. Αυτός ο τύπος γαστρεντερικής αιμορραγίας περιγράφηκε για πρώτη φορά πριν από περισσότερα από 100 χρόνια. Ορισμένοι γιατροί, χωρίς να προσδιορίζουν αξιόπιστα την πηγή της αιμορραγίας, βγάζουν αυτόματα ένα συμπέρασμα - το σύνδρομο Delafoy. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε κακή προετοιμασία για την εξέταση του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου ή σε ανεπαρκή προσόντα του γιατρού. Επομένως, επί του παρόντος, το στατιστικό ποσοστό μιας τέτοιας παθολογίας που εντοπίζεται είναι σημαντικά υπερβολικό. Στην πραγματικότητα, ο τραυματισμός του Delafoy συμβαίνει αξιόπιστα σε όχι περισσότερο από το 1% των περιπτώσεων οξείας αιμορραγίας στον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα. Εντοπισμός - άνω μέρη του στομάχου. Ο ρυθμός αιμορραγίας και απώλειας αίματος μπορεί να είναι μαζικός ταυτόχρονα ή έντονος και βραχυπρόθεσμος, αλλά και με την πάροδο του χρόνου να οδηγεί σε σοβαρή αναιμία.
Τις περισσότερες φορές, το σύνδρομο Delafoy διαγιγνώσκεται σε ηλικιωμένους άνδρες, πιθανώς ως συνέπεια αλλαγών που σχετίζονται με την ηλικία στο τοίχωμα του στομάχου και μετασχηματισμού των υποβλεννογόνων αγγείων μεγάλου διαμετρήματος. Παρουσιάζεται βλάβη στον αραιωμένο βλεννογόνο και διάτρηση του τοιχώματος του αγγείου. Η αιτία αυτής της διαδικασίας μπορεί να είναι η αθηροσκλήρωση των τοιχωμάτων των αγγείων και η τοπική ισχαιμία της βλεννογόνου μεμβράνης, καθώς και μηχανικές και χημικές επιδράσεις.
Διάγνωση και θεραπεία.
Σε περίπτωση αιμορραγίας στο γαστρεντερικό σωλήνα, είναι σημαντικό να αναζητήσετε έγκαιρα ιατρική βοήθεια και να εκτελέσετε υψηλής ποιότητας ενδοσκοπικούς χειρισμούς. Ο εντοπισμός της πηγής αιμορραγίας και η ενδοσκοπική αιμόσταση θα βοηθήσει στην αποφυγή τραγωδίας. Η απουσία άλλων πιθανών πηγών αιμορραγίας, η παρουσία ενεργού αιμορραγίας από έναν φαινομενικά άθικτο βλεννογόνο ή η παρουσία σταθερού θρόμβου αίματος σε αμετάβλητο βλεννογόνο, ειδικά εάν ανιχνευτεί ένα μεγάλο αγγείο που βρίσκεται κοντά στην επιφάνεια, επιβεβαιώνουν τον τραυματισμό του Delafoy. Μια επιπλέον διαγνωστική μέθοδος για την αναγνώριση του παρακείμενου αγγείου είναι η ενδοηχοτομογραφία (Endo υπερηχογράφημα). Ήδη κατά τη διάρκεια της αρχικής διαγνωστικής γαστροσκόπησης, είναι δυνατό (ή μάλλον, απαραίτητο) να ξεκινήσει η διεξαγωγή αιμόστασης. Η βέλτιστη μέθοδος για αυτό είναι το κούρεμα ή η απολίνωση του παρακείμενου αγγείου. Η πήξη της ενεργού αιμορραγίας σε αυτή την περίπτωση φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματική. Η διακοπή της αιμορραγίας εμφανίζεται στο 74% - 100% των περιπτώσεων. Οι υποτροπές περιλαμβάνουν αιμορραγία στο 9-40% των περιπτώσεων. Μετά την ενδοσκοπική αιμόσταση, όλοι οι ασθενείς χρειάζονται συντηρητική αιμοστατική θεραπεία.
Τεύχος περιοδικού: Αύγουστος 2012
V.P. Kochukov, A.N. Rozanov, E.G. Ostroverkhova, I.V. Bunin, E.Yu. Adeeva,
I.L.Nuzhdin, M.V.Zhitny
Ομοσπονδιακό κρατικό δημοσιονομικό ίδρυμα "United Hospital with Clinic" της Διοίκησης του Προέδρου της Ρωσικής Ομοσπονδίας
Περιγράφεται μια κλινική παρατήρηση μιας σπάνιας αιτίας άφθονης γαστρεντερικής αιμορραγίας - το έλκος Dieulafoy. Η χρήση μιας συνδυασμένης διαγνωστικής μεθόδου, της γαστροσκόπησης κατά τη λαπαροτομία, κατέστησε δυνατή την ανίχνευση της πηγής της αιμορραγίας και την επιτυχή διακοπή της αιμορραγίας.
Λέξεις κλειδιά: άφθονη γαστρεντερική αιμορραγία, έλκος Dieulafoy, οισοφαγογαστροσκόπηση, κλινική παρατήρηση.
Μια σπάνια αιτία γαστρεντερικής αιμορραγίας (βλάβη Dieulafoy)
V.P.Kochukov, A.N.Rozanov, E.G.Ostroverkhova, I.V.Bunin, E.Yu.Avdeeva, I.L.Nuzhdin,
M.V.Zhitniy
United Hospital and Polyclinic of RFP Executive Office
Το άρθρο αναφέρει μια σπάνια περίπτωση μείζονος γαστρεντερικής αιμορραγίας λόγω της βλάβης του Dieulafoy. Η χρήση μιας συνδυασμένης διαγνωστικής μεθόδου (γαστροσκόπηση κατά τη λαπαροτομία) κατέστησε δυνατή την ανίχνευση της αιμορραγικής περιοχής και την επιτυχή διακοπή της αιμορραγίας.
Λέξεις κλειδιά: μείζονα γαστρεντερική αιμορραγία, βλάβη Dieulafoy, οισοφαγογαστροσκόπηση, αναφορά περιστατικού.
Βιβλιογραφία
1. Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. κ.λπ. Η νόσος του Dieulafoy είναι μια σπάνια αιτία επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας. Δελτίο χειρουργικής. 1986; 5:67–69.
2. Kuzminov A.M. Αγγειοδυσπλασία του εντέρου. Diss. έγγρ. μέλι. Sci. Μ.: 1997.
3. Korolev M.P., Volert T.A. Θεραπευτικές τακτικές για το σύνδρομο Dieulafoy. Επιστημονικό και πρακτικό ετήσιο συνέδριο Αναπλ. χειρουργοί της Αγίας Πετρούπολης. Αγία Πετρούπολη: 2001; 104–107.
4.Rollhauser C., Fleischer D.E. Γαστρεντερική αιμορραγία χωρίς βαρελοειδή. Ενδοσκόπηση 2002; 34:2:111–118.
Πραγματοποιήσαμε μια έρευνα σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για οξεία καταστροφική παγκρεατίτιδα (ADP) στο νοσοκομείο της πόλης Νο. 4 του Αγίου Γεωργίου (Αγία Πετρούπολη) και στο κλινικό νοσοκομείο της Ιατρικής Μονάδας της Κεντρικής Διεύθυνσης Εσωτερικών Υποθέσεων για την Αγία Πετρούπολη και Περιφέρεια Λένινγκραντ την περίοδο 2000-2008. Ο συνολικός αριθμός των ασθενών που ερωτήθηκαν χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο που αναπτύξαμε ήταν 130 άτομα, εκ των οποίων οι 92 (70,7%) ήταν άνδρες, οι 38 (29,3%) ήταν γυναίκες. Τα αποτελέσματα της έρευνας παρουσιάζονται στο Σχ. 1.
Διάγραμμα 1
Τραύμα 16,67%
Αποκαλύφθηκε ότι υπερβολική ποσότητα αλκοόλ παρατηρήθηκε σε 50 ασθενείς, ασθένειες της χοληφόρου οδού - σε 26, ADP ως αποτέλεσμα τραύματος - σε έναν ασθενή και η ανάπτυξη ADP με την πρόσληψη πικάντικων λιπαρών τροφών (συνήθως σε καταστήματα γρήγορου φαγητού) ήταν σχετίζεται με 79 ασθενείς. Μεμονωμένα, ο διατροφικός παράγοντας στην ανάπτυξη της ADP αντιπροσώπευε 53 (40,7%) περιπτώσεις της νόσου.
Έτσι, με βάση τα αποτελέσματα της έρευνάς μας, μπορούμε να πούμε ότι ο διατροφικός παράγοντας πρέπει πλέον να αξιολογείται σε ίση βάση με άλλους αιτιολογικούς παράγοντες στην ανάπτυξη παγκρεατίτιδας. Η έγκαιρη προσαρμογή της δημόσιας εστίασης και η αυστηροποίηση του κρατικού ελέγχου στα καταστήματα ταχυφαγείων θα μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης του AP.
Γ.Σ. Chepcheruk, Ya.Kh. Jalashev, A.S. Popov, V.V. ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ivlev DIELAFOY (περίπτωση από την πρακτική)
Κλινικό Νοσοκομείο της Ιατρικής και Υγειονομικής Μονάδας της Κύριας Διεύθυνσης Εσωτερικών Υποθέσεων για την Αγία Πετρούπολη και την Περιφέρεια Λένινγκραντ
Οι πρώτες περιγραφές αιμορραγίας από διευρυμένα αγγεία του υποβλεννογόνιου στρώματος του στομάχου χωρίς εμφανή σημάδια ελκώδους ελαττώματος στον βλεννογόνο εμφανίστηκαν το 1884. Ο συγγραφέας αυτών των περιγραφών της νεκροψίας μετά το θάνατο είναι ο T. Gallard. Αιτία θανάτου
Ονόμασε αρτηριακή άφθονη αιμορραγία από «γαστρικό ανεύρυσμα». Αργότερα, το 1898, ο O. Bleudiayu δημοσίευσε πληροφορίες για 10 ακόμη περιπτώσεις θανατηφόρου αιμορραγίας από επιφανειακές διαβρώσεις της βλεννογόνου μεμβράνης, στο κάτω μέρος της οποίας υπήρχε μια ραγισμένη αρτηρία. Μετά το 1898, το σύνδρομο Dieulafoy (νόσος) περιγράφηκε σε διάφορα μέρη του γαστρεντερικού σωλήνα, ιδιαίτερα στον άπω οισοφάγο, το δωδεκαδάκτυλο και το κόλον. Είναι αλήθεια ότι η κύρια διαφορά από το σύνδρομο Dieulafoy στο τελευταίο είναι ότι η ασθένεια βασίζεται σε μια δυσπλασία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Η βάση του συνδρόμου Dieulafoy, σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, είναι ένα ανεύρυσμα μικρών αρτηριών του υποβλεννογόνιου στρώματος του στομάχου. Κατά κανόνα, η νόσος του Dieulafoy ανήκει στην κατηγορία των αιμορραγιών άγνωστης προέλευσης, η συχνότητα της οποίας, σύμφωνα με τα επείγοντα χειρουργικά κέντρα, είναι κατά μέσο όρο 1-2%.
Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει πολλαπλασιασμό και σκλήρυνση του έσω χιτώνα, εκφύλιση της μεσαίας στιβάδας και εξαφάνιση ελαστικών ινών στο τοίχωμα του διαβρωτικού αγγείου. Σε αυτή την περίπτωση, η βλεννογόνος μεμβράνη γύρω από τη διάβρωση είναι ελάχιστα αλλαγμένη· στο κάτω μέρος της τελευταίας, εντοπίζεται ινώδης νέκρωση και μέτρια λεμφοκοκκιώδης και πλασματοκυτταρική διήθηση του τοιχώματος του στομάχου. Είναι αλήθεια ότι πολλοί συγγραφείς που μιλούν για τη νόσο του Dieulafoy περιγράφουν ένα κοινό χρόνιο έλκος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, που επιπλέκεται από αιμορραγία.
Η διαγνωστική αναζήτηση για την πηγή της αιμορραγίας σε αυτή την ασθένεια είναι το πιο δύσκολο πρόβλημα. Οι διαγνωστικές επιλογές περιορίζονται στη γαστροσκόπηση και τη διεγχειρητική αναζήτηση της πηγής. Εάν, κατά τη διάρκεια μιας ενδοσκοπικής εξέτασης, είναι δυνατό να ανιχνευθεί ένα «οξύ έλκος» του Dieulafoy, τότε επισημαίνεται με βαφή με έγχυση διαλύματος μπλε του μεθυλενίου κάτω από τον γαστρικό βλεννογόνο. Έτσι, είναι δυνατό να απεικονιστεί το σημείο της οξείας αιμορραγίας για περαιτέρω έλεγχο διαγνωστική/θεραπευτική γαστροσκόπηση ή χειρουργική επέμβαση, εάν είναι αδύνατο να σταματήσει ή να υποτροπιάσει η αιμορραγία. Εάν δεν ήταν δυνατό να εντοπιστεί η πηγή ενδοσκοπικά και προέκυψε το ζήτημα της επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, τότε χρησιμοποιείται διεγχειρητικά η ακόλουθη τεχνική: μετά την εκκένωση του περιεχομένου του στομάχου, η αορτή σφίγγεται, κάτω από τον κορμό της κοιλιοκάκης. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται μια απότομη αύξηση της πίεσης στο τελευταίο και εμφανίζεται υποτροπή αιμορραγίας, η οποία καθορίζει τη θέση της επέμβασης, η οποία περιλαμβάνει λαπαροτομή με γαστροτομή, εκτομή «οξείας έλκους» και συρραφή ενός διαβρωτικού ανευρυσματικού αγγείου ή γαστρική εκτομή.
Επί του παρόντος, η διάγνωση της νόσου του Dieulafoy έχει καταστεί δυνατή με τη διενέργεια ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος Doppler και εκλεκτικής αρτηριογραφίας του στομάχου. Είναι αλήθεια ότι η τελευταία μέθοδος δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ενδείξεις έκτακτης ανάγκης.
Παρουσιάζουμε στην προσοχή σας ένα περιστατικό από την πρακτική με κλινική πορεία χαρακτηριστική της νόσου του Dieulafoy: αιμορραγία, η πηγή της οποίας διαγνώστηκε στο προεγχειρητικό στάδιο μετά από επαναλαμβανόμενη ινογαστροδωδεκαδακτυλική εξέταση ελέγχου. Ο ασθενής F., 35 ετών, εισήχθη στο κλινικό νοσοκομείο του η ιατρική μονάδα του Δημοτικού Τμήματος Εσωτερικών Υποθέσεων της πόλης Αγία Πετρούπολη και περιοχή Λένινγκραντ στις 24 Δεκεμβρίου 2003 με παράπονα γενικής αδυναμίας, ζάλη, κρύο κολλώδη ιδρώτα, ναυτία, μόνο έμετο με σκούρο αίμα, χαλαρά πίσσα κόπρανα κατά την εισαγωγή . Από το ιστορικό είναι γνωστό ότι τον Φεβρουάριο του 2003 υπήρξε παρόμοια γαστρική αιμορραγία, η οποία αξιολογήθηκε κατά τη γαστροσκόπηση ως αιμορραγική γαστρίτιδα.
Το παρόν επεισόδιο εξελίχθηκε οξεία, δύο ώρες πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, η κατάσταση του ασθενούς αξιολογήθηκε ως μέτρια. Θερμοκρασία σώματος 37,3°C. Το δέρμα και οι ορατοί βλεννογόνοι είναι ωχροί. Φλεβοκομβική ταχυκαρδία 100 παλμών. ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση 120/80 mm Hg. Τέχνη. Δεν υπάρχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά από το αναπνευστικό σύστημα. Η γλώσσα είναι υγρή, καλυμμένη με γκρι επικάλυψη, η κοιλιά είναι μαλακή, όχι πρησμένη, μέτρια επώδυνη σε βαθιά ψηλάφηση στο επιγάστριο, τα περιτοναϊκά συμπτώματα είναι αρνητικά. Λόγω ενδείξεων γαστρεντερικής αιμορραγίας, ο ασθενής εισήχθη στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ο ασθενής εξετάστηκε.
Σύμφωνα με εργαστηριακά δεδομένα:
Κλινική εξέταση αίματος
Ημέρα κατά την είσοδο 1η ημέρα 2η ημέρα μονάδα. αλλαγή
ΝΟΕ 133 99 82 g/l
YaVS 4,0 2,9 2,74 1012/l
^№ВС 22,7 16,2 11,3 109/l
φωτιά/δηλητήριο 11 7 2%
t 0,4 0,29 0,24
Το επίπεδο πρωτεΐνης στο αίμα κατά την εισαγωγή ήταν 57,0 g/l, ακολουθούμενο από πτώση σε διάστημα τεσσάρων ημερών στα 37,6 g/l. Την τέταρτη ημέρα (28 Δεκεμβρίου 2003), η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη στο αίμα μειώθηκε στα 59 g/l. Πραγματοποιήθηκε ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (κατά την εισαγωγή και τον έλεγχο την επόμενη ημέρα): δεν βρέθηκε πηγή αιμορραγίας, λόγω της επόμενης εμφάνισης μαύρων χαλαρών κοπράνων και της παρουσίας των παραπάνω παραμέτρων αίματος, η κατάσταση του ασθενούς θεωρήθηκε ως υποτροπή γαστρεντερικής αιμορραγίας. απώλεια αίματος τρίτου βαθμού σοβαρότητας (σοβαρή) . Ο ασθενής ενδείκνυται για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Διεγχειρητικά, ο ασθενής υποβλήθηκε σε ενδοσκόπηση, κατά την οποία εντοπίστηκε περιοχή του βλεννογόνου με υποβλεννογόνια αιμορραγία μεγέθους έως 0,5 cm με ίχνη φρέσκου αίματος κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του άνω τρίτου του σώματος του στομάχι; Κατά το πλύσιμο της περιγραφόμενης περιοχής, υπάρχουν ίχνη νέων μερίδων φρέσκου αίματος. Υπάρχει υποψία για σύνδρομο Dieulafoy. Έγινε η επέμβαση: λαπαροτομία, γαστροτομή, συρραφή αιμορραγικών περιοχών του πρόσθιου τοιχώματος του στομάχου. Στην μετεγχειρητική περίοδο αντικαταστάθηκε η απώλεια αίματος.
Τη δεύτερη ημέρα (30 Δεκεμβρίου 2003) μετά την επέμβαση, ο ασθενής παρατήρησε επιδείνωση της υγείας του και εμφανίστηκαν έντονοι έμετοι από θρόμβους αίματος σε χρώμα κερασιού. Η αντικειμενική εικόνα είναι παρόμοια με την αποδοχή. Ο ασθενής διαγνώστηκε με υποτροπιάζουσα άφθονη γαστρεντερική αιμορραγία και αιμορραγικό σοκ, που ήταν ένδειξη για επείγουσα γαστροσκόπηση και χειρουργική επέμβαση. Υπό αναισθησία στο χειρουργείο, ο ασθενής υποβλήθηκε σε ενδοσκόπηση, κατά την οποία στην περιοχή της καρδιο-οισοφαγικής συμβολής κατά μήκος του αριστερού πλευρικού τοιχώματος πιο κοντά στο καρδιακό τμήμα του στομάχου υπήρχε σταθερός κόκκινος θρόμβος, από τον οποίο φρέσκο αίμα έτρεχε συνεχώς. Μια προσπάθεια ενδοσκοπικής διακοπής της αιμορραγίας ήταν ανεπιτυχής. Η επέμβαση περιελάμβανε: παλιπαροτομία, γαστροτομή, εξάλειψη αιμομπονάδας του στομάχου, διαμήκη οισοφαγογαστροτομή, συρραφή της αιμορραγικής περιοχής του αριστερού πλευρικού τοιχώματος του οισοφάγου, ρινογαστρεντερική διασωλήνωση, υγιεινή και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Πέντε ημέρες αργότερα (01/04/04), ο ασθενής σημείωσε την επόμενη εμφάνιση άφθονων, πίσσας κοπράνων· υποψιαζόταν υποτροπιάζουσα αιμορραγία. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε γαστροσκόπηση ελέγχου, κατά την οποία εντοπίστηκε τμήμα βλεννογόνου μήκους 0,5 cm με σχηματισμούς σημείων χρώματος βατόμουρου στο σώμα του στομάχου κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος δίπλα στην ουλή γαστροτομίας· δεν υπήρχαν σημεία αιμορραγίας. Κατά τον έλεγχο (01/05/04), στο σώμα του στομάχου κατά μήκος της μεγαλύτερης καμπυλότητας, πιο κοντά στο πρόσθιο τοίχωμα, ανιχνεύεται ελκώδες ελάττωμα έως 0,4 cm, κατά μήκος της άκρης του οποίου υπάρχει υποβλεννογόνια αιμορραγία χωρίς σημάδια αιμορραγίας ; το ελάττωμα αντιμετωπίστηκε με διάλυμα καπροφερ.
Στη συνέχεια, σημειώθηκε θετική δυναμική στην κατάσταση του ασθενούς. Μεταφέρθηκε από την εντατική στη γενική σωματική. Όπως είχε προγραμματιστεί (15/01/04) στο εργαστήριο πήξης αίματος του Ρωσικού Ερευνητικού Ινστιτούτου Παθολογίας και Μεταγγίσεων του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, ο ασθενής υποβλήθηκε σε αξιολόγηση συσσωμάτωσης
αιμοπετάλια και ενδαγγειακή ενεργοποίηση αιμοπεταλίων: δεν έχουν εντοπιστεί στοιχεία θρομβοκυτταροπάθειας υπεύθυνης για αιμορραγία.
Την παραμονή του εξιτηρίου (26/01/04), ο ασθενής υποβλήθηκε σε γαστροσκόπηση ελέγχου, κατά την οποία διαπιστώθηκε ότι η περιοχή ελαττώματος του βλεννογόνου διατηρήθηκε έως και 0,3 cm κάτω από το ινώδες στο σώμα του στομάχου κατά μήκος της μεγαλύτερης καμπυλότητας. πιο κοντά στο πρόσθιο τοίχωμα.
Μετά από χειρουργική θεραπεία και εντατική θεραπεία, ο ασθενής αισθάνθηκε καλύτερα, τα μετεγχειρητικά τραύματα επουλώθηκαν και μετά από 34 ημέρες από την εισαγωγή του, πήρε εξιτήριο σε ικανοποιητική κατάσταση υπό την επίβλεψη χειρουργού και γαστρεντερολόγου στην κλινική, με σύσταση για έλεγχο ινοοισοφαγο-γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης κάθε 3-4 μηνών.
Τελική διάγνωση: Σύνδρομο Dieulafoy. Επαναλαμβανόμενη άφθονη γαστροοισοφαγική αιμορραγία. Σοβαρή μετααιμορραγική υποχρωμική αναιμία.
Έτσι, αυτή η παρατήρηση αναφέρεται σε μια τυπική πορεία της νόσου του Dieulafoy, η οποία είναι δύσκολο να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί.
ΣΕ. Mironov 1, M.V. Ελιζάροβα 1
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΟΘΟΝΗΣ ΔΕΣΜΗΣ ΦΩΤΟΝΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ 6 ΚΑΙ 18 MEV ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΓΡΑΜΜΙΚΟΥ ΕΠΙΤΑΧΥΝΗΤΗ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
1City Clinical Oncology Dispensary, St. Petersburg 2 State Polytechnic University St. Petersburg
Η παρακολούθηση της σταθερότητας των μονάδων παρακολούθησης ιατρικών γραμμικών επιταχυντών είναι μια αναπόσπαστη καθημερινή διαδικασία που έχει σχεδιαστεί για να διασφαλίζει τη συνέπεια της δόσης εξόδου της θεραπευτικής δέσμης φωτονίων σε κλινικό περιβάλλον. Πριν από την κλινική χρήση ενός ιατρικού γραμμικού επιταχυντή, οι δοκοί βαθμονομούνται χρησιμοποιώντας ένα φάντασμα νερού με βάση την απορροφούμενη δόση στο νερό, δηλ. βαθμονόμηση των θαλάμων ιονισμού στην κεφαλή ακτινοβολίας του επιταχυντή, οι οποίοι παρακολουθούν την χορηγούμενη δόση. Η ρύθμιση γίνεται έτσι ώστε 1 μονάδα παρακολούθησης να αντιστοιχεί σε απορροφούμενη δόση 1 cGy σε νερό σε βάθος 10 cm σε απόσταση πηγής-επιφάνειας (SSD) 100 cm.
Η καθημερινή παρακολούθηση της σταθερότητας της εξόδου ακτινοβολίας με τη χρήση μετρήσεων σε ένα φάντασμα νερού απαιτεί σημαντική επένδυση χρόνου για την εγκατάσταση εξοπλισμού και την εκτέλεση μετρήσεων. Από αυτή την άποψη, έχει αναπτυχθεί μια διαδικασία μέτρησης σε ένα φάντασμα στερεάς κατάστασης που μοιάζει με πλάκα. Αμέσως μετά τη μέτρηση της απορροφούμενης δόσης σε νερό υπό συνθήκες αναφοράς, η τιμή της απορροφούμενης δόσης μετράται σε ένα φάντασμα ισοδύναμο με νερό σε δύο βάθη. Οι τιμές στο συμπαγές φάντασμα επιλέγονται ως τιμές αναφοράς και στη συνέχεια χρησιμοποιούνται για καθημερινούς ελέγχους, έτσι ώστε οι αποκλίσεις στις τιμές της απορροφούμενης δόσης να μην υπερβαίνουν το 3% της τιμής αναφοράς.
Ο σκοπός αυτής της εργασίας ήταν να ελέγξει τη σταθερότητα των μονάδων παρακολούθησης κατά τη διάρκεια ενός μήνα κλινικής χρήσης του ιατρικού γραμμικού επιταχυντή ηλεκτρονίων Oncor Avant-Garde χρησιμοποιώντας μια πλάκα πολυστυρενίου στερεάς κατάστασης phantom RW3 ("Λευκό Νερό") με πρόσμιξη 2%.
βιβλιογραφική περιγραφή:
Μια περίπτωση θανάτου με κλινικά μη τεκμηριωμένη διάγνωση ως αποτέλεσμα της νόσου του Dieulafoy / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Επιλεγμένα θέματα ιατροδικαστικής εξέτασης. - Khabarovsk, 2010. - Αρ. 11. — Σ. 101-104.
κώδικας html:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // Επιλεγμένα θέματα ιατροδικαστικής εξέτασης. - Khabarovsk, 2010. - Αρ. 11. — Σ. 101-104.
ενσωμάτωση κώδικα για το φόρουμ:
Μια περίπτωση θανάτου με κλινικά μη τεκμηριωμένη διάγνωση ως αποτέλεσμα της νόσου του Dieulafoy / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Επιλεγμένα θέματα ιατροδικαστικής εξέτασης. - Khabarovsk, 2010. - Αρ. 11. — Σ. 101-104.
wiki:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // Επιλεγμένα θέματα ιατροδικαστικής εξέτασης. - Khabarovsk, 2010. - Αρ. 11. — Σ. 101-104.
Για πρώτη φορά 2 θάνατοι από αιμορραγία από «γαστρικό ανεύρυσμα»περιγράφεται από τον Gallard το 1884.
Georges Dieulafoy Georges 1839-1911 - ήταν πρόεδρος της Γαλλικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών στο Παρίσι. Πρωτοπόρος της χειρουργικής θεραπείας της σκωληκοειδίτιδας, συγγραφέας ενός από τα πρώτα εγχειρίδια για τη χειρουργική μορφολογία εσωτερικών οργάνων.
Το 1898, ο G. Dieulafoy στο Παρίσι συνέλεξε πληροφορίες για 10 περιπτώσεις θανατηφόρας γαστρικής αιμορραγίας λόγω επιφανειακών διαβρώσεων της βλεννογόνου μεμβράνης, στον πυθμένα της οποίας βρέθηκε μια διογκωμένη αρτηρία και εντόπισε μια ξεχωριστή νοσολογική μορφή - «απλή εξέλκωση» - exulceratio Simplex (αιμορραγία από ένα διογκωμένο ανευρυσματικό αρτηριακό κλάδο υποβλεννογόνιο στρώμα του στομάχου μέσω μικρού ελαττώματος ή διάβρωσης της βλεννογόνου μεμβράνης).
Επί του παρόντος, στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, χρησιμοποιούνται διαφορετικά ονόματα για αυτήν την ασυνήθιστη ασθένεια. Τα τελευταία χρόνια, τα πιο κοινά συνώνυμα είναι: «κυρσοειδές ανεύρυσμα», «γαστρική αρτηρία με επίμονο αυλό», «ανωμαλία υποβλεννογόνων αρτηριών», «ανεύρυσμα γαστρικής αρτηρίας», «αρτηριοσκλήρωση στομάχου».
Στην εγχώρια βιβλιογραφία, μια τυπική περίπτωση αυτοψίας της νόσου του Dieulafoy περιγράφηκε για πρώτη φορά λεπτομερώς το 1955 από τον Vasilenko D.A. και Minnik S.L. Η ασθένεια παρέμεινε αταξινόμητη. Ο αριθμός των δημοσιεύσεων αυξάνεται κάθε χρόνο. Γενικά, μέχρι το 2002, περίπου 40 παρατηρήσεις παρουσιάστηκαν σε ρωσόφωνες πηγές. Στην παγκόσμια βιβλιογραφία ο αριθμός των αναφορών ξεπέρασε τις 200.
Το άτυπο έλκος και η αιμορραγία είναι επιπλοκή μιας προϋπάρχουσας αγγειακής ανωμαλίας.Επομένως, η «νόσος του Dieulafoy» αντικατοπτρίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τη χαρακτηριστική πρωτογενή δυσπλασία των γαστρικών αγγείων. Η αιμορραγία προκαλείται από ένα ασυνήθιστα ευρύ υποβλεννογόνιο αρτηριακό αγγείο σε επαφή με τον βλεννογόνο. Στο 80% των περιπτώσεων, η πηγή της αιμορραγίας εντοπίζεται σε απόσταση 6 cm από την οισοφαγογαστρική συμβολή, τις περισσότερες φορές στη μικρότερη καμπυλότητα. Η σοβαρή αιμορραγία λόγω του μεμονωμένου έλκους του Dieulafoy οφείλεται στο γεγονός ότι μεγάλες αρτηρίες διέρχονται από το υποβλεννογόνιο στρώμα του καρδιακού τμήματος του στομάχου, οι οποίες είναι πλεγμένες με μυϊκές ίνες, που στερεώνονται από αυτές και εμποδίζουν τη συστολή τους.
Εξωτερικά, η διάβρωση του Dieulafoy έχει στρογγυλό, ωοειδές ή αστερικό σχήμα, η βλεννογόνος μεμβράνη φαίνεται να ανυψώνεται πάνω από το αιμορραγικό αγγείο με τη μορφή ενός πολύποδα με διάμετρο έως 0,2-0,5 cm. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει πολλαπλασιασμό και σκλήρυνση του έσω χιτώνα, εκφύλιση της μεσαίας στιβάδας και εξαφάνιση ελαστικών ινών στο τοίχωμα της αρτηρίας.
Ο γαστρικός βλεννογόνος σε αυτό το μέρος είναι σχεδόν αμετάβλητος· η ινώδης νέκρωση και η μέτρια λεμφο-, κοκκιώδης και πλασματοκυτταρική διήθηση του τοιχώματος του στομάχου είναι ορατή στο κάτω μέρος της διάβρωσης.
Σε μεγάλα επείγοντα χειρουργικά κέντρα, η νόσος του Dieulafoy εμφανίζεται σε 1-2 ασθενείς ετησίως. Κατά κανόνα, σε αυτές τις περιπτώσεις προκύπτουν σημαντικές διαγνωστικές δυσκολίες. Οι αγγειακές ανωμαλίες συχνά εμπίπτουν στην κατηγορία των αδιάγνωστων αιτιών γαστρικής αιμορραγίας. Μέση ηλικία - 54 (16-96) ετών. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι 2:1.
Σε τυπικές περιπτώσεις, η ασθένεια ξεκινά χωρίς προειδοποιητικά σημάδια άφθονης γαστρεντερικής αιμορραγίας. Δυσπεπτικά συμπτώματα, έμετος και κοιλιακό άλγος εμφανίζονται σχετικά σπάνια. Η ακτινογραφία του στομάχου με σκιαγραφικό είναι συνήθως άχρηστη. Μια μάλλον χαρακτηριστική εικόνα μπορεί να ληφθεί με την αγγειογραφία.
Γενικά, είναι δυνατή η διάγνωση της νόσου του Dieulafoy μόνο με την ενδοσκοπική μέθοδο στο 98% των περιπτώσεων έντονης γαστρικής αιμορραγίας.
Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει ένα ευρύ ελικοειδή αρτηριακό αγγείο με διατηρημένο muscularis propria, περίπου 1,5 mm σε διάμετρο. Διέρχεται από το υποβλεννογόνιο στρώμα και είναι στενά γειτονικό με τον βλεννογόνο. Είναι εντυπωσιακό ότι το διαμέτρημα του σκάφους δεν αντιστοιχεί στη θέση του. Η απότομα διεσταλμένη αρτηρία φαίνεται φυσιολογική. Το τοίχωμά του μπορεί να είναι υπερτροφικό. Δεν υπάρχουν ενδείξεις φλεγμονώδους διαδικασίας στη βλεννογόνο μεμβράνη, δυστροφική ασβεστοποίηση, βαθιά εξέλκωση του τοιχώματος, διείσδυση στον μυϊκό ιστό, αγγειίτιδα, σημάδια σχηματισμού ανευρύσματος ή σοβαρή αθηροσκλήρωση. Ο θρόμβος είναι συνήθως δίπλα σε ένα ελάττωμα στο τοίχωμα του αγγείου που προεξέχει πάνω από τη βλεννογόνο μεμβράνη. Η αρτηρία πιέζει τη βλεννογόνο μεμβράνη στον αυλό του στομάχου, έτσι το υποβλεννογόνιο στρώμα μπορεί να φαίνεται διευρυμένο στην πληγείσα περιοχή. Έλκος στη βλεννογόνο μεμβράνη - χωρίς τη φλεγμονώδη αντίδραση τυπική ενός πεπτικού έλκους. Δεν υπάρχει ίνωση γύρω από το ελάττωμα. Το τμήμα της αρτηρίας στη βάση του έλκους έχει συνήθως περιοχή νέκρωσης και ρήξη του τοιχώματος. Κωδικός ICD-10: p 28.8 (άλλες καθορισμένες συγγενείς ανωμαλίες του κυκλοφορικού συστήματος).
Η παρατήρησή μας.
Ένας 18χρονος δεν είχε κανένα παράπονο για την υγεία του. Στις 18 Σεπτεμβρίου 2007, περίπου στις 9:00 π.μ., ένιωσα αδυναμία, ναυτία, εμετό με περιεχόμενο στομάχου και θρόμβους αίματος. Στις 10:20 αναζήτησε ιατρική βοήθεια. Προκαταρκτική διάγνωση: γαστρικό έλκος, νεοδιαγνωσθέντα, γαστρική αιμορραγία. Νοσηλεύεται στις 11:25. Η κοιλιά είναι απαλή και ανώδυνη. Αρνήθηκε οποιοδήποτε ιστορικό πεπτικού έλκους ή συνδρόμου πόνου. Το FGDS αποκάλυψε έναν χαλαρό θρόμβο στερεωμένο στο τοίχωμα στο οπίσθιο τοίχωμα του καρδιακού τμήματος του στομάχου και αιμορραγία. Κλινική διάγνωση: «ρήξη της βλεννογόνου και υποβλεννογόνιας μεμβράνης της καρδιάς του στομάχου (σύνδρομο Mallory-Weiss). Πραγματοποιήθηκε εντατική αιμοστατική και μεταγγιστική θεραπεία.
19/09/07 στις 11:20 αναπτύχθηκε επαναλαμβανόμενη γαστρική αιμορραγία, τα μέτρα ανάνηψης ήταν ανεπιτυχή. Στις 14:50 κηρύχθηκε βιολογικός θάνατος. Η άμεση αιτία θανάτου ήταν η υποτροπιάζουσα γαστρική αιμορραγία από έναν διαβρωτικό αρτηριακό κλάδο του υποβλεννογόνιου στρώματος της καρδιάς του στομάχου.
Η εξέταση του πτώματος έγινε από παθολόγο - προϊστάμενο του παθολογικού τμήματος του 301 OVKG I.N. Lazareva.
Μια τμηματική εξέταση αποκάλυψε: ο γαστρικός βλεννογόνος είναι γκριζοκόκκινος, με έντονες πτυχές και εστιακές αιμορραγίες. Στο οπίσθιο τοίχωμα της καρδιάς του στομάχου, πιο κοντά στη μικρότερη καμπυλότητα, σε απόσταση 6 cm από την οισοφαγογαστρική συμβολή, υπάρχει μια ωοειδής πολύποδη προεξοχή της βλεννογόνου μεμβράνης, διαστάσεων 3,0x1,5x0,3 cm. με ένα στρογγυλό ελάττωμα του βλεννογόνου με διάμετρο 0,2 cm στο κέντρο Ένα τμήμα της προαναφερθείσας πολυποδικής προεξοχής αποκαλύπτει μια κοιλότητα γεμάτη με υγρό αίμα, το εσωτερικό τοίχωμα της κοιλότητας είναι δοκιδωτό σε εμφάνιση, υπόλευκο χρώμα. Δεν ανιχνεύθηκαν διαβρωτικές και ελκώδεις αλλαγές στη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου, του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Στον αυλό της νήστιδας και του εγγύς ειλεού υπάρχουν κολλώδεις μάζες βαμμένες με σκούρα πράσινη χολή. Το περιφερικό τμήμα του ειλεού για 120 cm περιέχει κολλώδεις σκούρες κόκκινες μάζες στον αυλό. Στον αυλό του παχέος εντέρου υπάρχουν χυλώδεις μαύρες μάζες. Στοιχεία ιστολογικής εξέτασης: Στομάχι(καρδιακό τμήμα) - στο υποβλεννογόνιο στρώμα υπάρχει ένα ευρύ συνελιγμένο αρτηριακό αγγείο με ένα διατηρημένο μυϊκό στρώμα, πολύ κοντά στη μυϊκή πλάκα της βλεννογόνου μεμβράνης. Το τοίχωμα των διεσταλμένων αγγείων της υποβλεννογόνιας μεμβράνης είναι φυσιολογικό, χωρίς σημάδια φλεγμονής, κατά τόπους υπερτροφικό. Στην προβολή ελκώδους ελαττώματος της βλεννογόνου μεμβράνης, παρατηρείται ρήξη του τοιχώματος της αρτηρίας με διάκενο αυλό, εστιακές αιμορραγίες, νέκρωση και συσσωρεύσεις λευκοκυττάρων. Δεν υπάρχει ίνωση γύρω από το ελάττωμα.
Συμπέρασμα: η ιστολογική εικόνα αντιστοιχεί στις αλλαγές που περιγράφει ο Dieulafoy (οξύ έλκος που επιπλέκεται από άφθονη αιμορραγία από μεγάλο αρτηριακό κλάδο της υποβλεννογόνιας μεμβράνης του στομάχου). Ιατροδικαστική διάγνωση: Κύρια νόσος: Έλκος Dieulafoy (ανωμαλία στην ανάπτυξη αγγείων της υποβλεννογόνιας μεμβράνης του καρδιακού τμήματος του στομάχου με τη μορφή ανευρυσματικών διεσταλμένων αρτηριών).
Επιπλοκή της υποκείμενης νόσου: άφθονη υποτροπιάζουσα γαστρική αιμορραγία από διαβρωτικό ανευρυσματικό αρτηριακό κλάδο του υποβλεννογόνιου στρώματος της καρδιάς του στομάχου.
Σε αυτή την περίπτωση, υπήρχε ασυμφωνία μεταξύ των κλινικών και μορφολογικών διαγνώσεων της υποκείμενης νόσου.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
- Νόσος Dieulafoy, αν και θεωρείται σπάνια ασθένεια, όταν εμφανίζεται, είναι ιδιαίτερα συχνά τα διαγνωστικά και θεραπευτικά λάθη.
- Δεδομένου ότι η νόσος του Dieulafoy έχει λάβει σαφώς ανεπαρκή προσοχή στην εγχώρια βιβλιογραφία, ειδικά σε μορφολογικές μελέτες, η παρατήρησή μας μπορεί να ενδιαφέρει γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, ειδικά για μορφολόγους.
- Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης άφθονης αιμορραγίας άγνωστης φύσης, είναι απαραίτητο να θυμάστε αυτήν την παθολογία.
- Παράγοντες που περιπλέκουν τη διάγνωση είναι: η σπανιότητα αυτής της παθολογίας (από 1,5 έως 6% όλων των περιπτώσεων αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα), η μαζική αιμορραγία στον αυλό του στομάχου, το μικρό μέγεθος της πηγής αιμορραγίας και η σοβαρή κατάσταση του ασθενούς. Η διάγνωση είναι επιτυχής όταν εξετάζεται τη στιγμή της αιμορραγίας.
- Η κυρίαρχη ηλικία των ασθενών είναι άνω των 50 ετών.
- Στο 70-80% των περιπτώσεων, ο εντοπισμός είναι χαρακτηριστικός - τα εγγύς τμήματα του οπίσθιου τοιχώματος του στομάχου έως και 6 cm από την οισοφαγική-γαστρική συμβολή.
- Κατά την αξιολόγηση της ορθότητας της θεραπείας: η συντηρητική θεραπεία για τις διαβρώσεις του Dieulafoy, κατά κανόνα, δεν είναι αποτελεσματική και σχεδόν όλοι οι ασθενείς πεθαίνουν.
Με το σύνδρομο Dieulafoy, η αιμορραγία είναι τόσο μαζική που δεν πρέπει καν να αμφισβητηθεί η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.
Βιβλιογραφία:
- Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. και άλλα Η νόσος του Dieulafoy είναι μια σπάνια αιτία επαναλαμβανόμενης γαστρικής αιμορραγίας // Vestn. χειρουργική επέμβαση. – 1986. - Νο. 5. – Σελ.67-69.
- Korolev M.P., Orekhovskaya S.V., Filippov A.V. Διάγνωση και θεραπεία του συνδρόμου Dieulaufau // Vestn. Χειρουργική.-1999.-Αρ.6.- Σ.26-27.
- Korolev M.P., Volert T.A. Θεραπευτικές τακτικές για το σύνδρομο Dieulafoy // Επιστημονική και πρακτική. Ετήσιο Συνέδριο του Αναπλ. χειρουργοί της Αγίας Πετρούπολης. - Αγία Πετρούπολη. – 2001.-Σ.104-107.
- Mikhaleva L.M., Kanareitseva T.D., Nechesnyuk S.Yu. Έντονη γαστρική αιμορραγία σε ασθενή με σύνδρομο Dieulafoy // Arch. Παθολογία.-1997.- Τ.59, Αρ. 1.-Σ.60-62.
- Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. Για το ζήτημα της νόσου του Dieulafoy / Χειρουργική στο κατώφλι του 21ου αιώνα. - Αστραχάν.- 2000. Σ.73-76.
Σύμφωνα με το Κέντρο Ιατρικών Στατιστικών του Υπουργείου Υγείας της Ουκρανίας, από το 2002, περίπου 21.000 ασθενείς νοσηλεύονται ετησίως σε νοσοκομεία για γαστρεντερική αιμορραγία ελκώδους αιτιολογίας, η οποία αποτελεί μόνο το 50 - 60% όλων των αιτιών αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό έκταση. Έτσι, μπορεί να υποτεθεί ότι κάθε χρόνο στην Ουκρανία περισσότεροι από 400 άνθρωποι αναπτύσσονται άφθονα αιμορραγία από τα έλκη του Dieulafoy. Ωστόσο, δεν υπάρχουν πρακτικά δημοσιεύσεις στην εγχώρια βιβλιογραφία αφιερωμένες σε αυτήν την παθολογία.
Η σύγχρονη ανάπτυξη της ενδοσκοπικής τεχνολογίας έχει ανοίξει νέες ευκαιρίες στη διάγνωση και τις χειρουργικές μεθόδους θεραπείας διαφόρων τύπων χειρουργικών παθολογιών, ιδιαίτερα των κοιλιακών οργάνων. Ο ρόλος και η σημασία της οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης (EGDS) είναι ανεκτίμητη στη διάγνωση και θεραπεία ασθενών με αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα. Στην επιλογή των ορθολογικές τακτικές θεραπείας για ασθενείς με γαστρεντερική αιμορραγία.
Στο παρόν στάδιο, μπορούμε με βεβαιότητα να πούμε ότι χωρίς γαστρεντερική ενδοσκόπηση είναι αδύνατο να αποφασίσουμε για την επιλογή της ορθολογικής τακτικής για τη θεραπεία ασθενών με γαστρεντερική αιμορραγία ( Στέγαση και κοινοτικές υπηρεσίες). Σημαντική κατεύθυνση για την επίλυση του προβλήματος είναι η ανάπτυξη νέων μεθόδων για τη διάγνωση και τη θεραπεία της γαστρεντερικής αιμορραγίας διαφόρων προελεύσεων από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα.
Τα διαγνωστικά σφάλματα κατά τη διενέργεια επείγουσας ενδοσκόπησης σε ασθενείς με γαστρεντερική αιμορραγία κυμαίνονται από 0,9% έως 5%, από τα οποία περίπου το 40% είναι έλκη Dieulafoy. Τα διαγνωστικά σφάλματα κατά την ενδοσκόπηση κατά την αιμορραγία από τα έλκη του Dieulafoy κυμαίνονται από 27,8% έως 36,6% κατά την πρώτη ενδοσκόπηση.
Η πηγή της αιμορραγίας κατά την πρώτη ενδοσκόπηση σε ασθενείς με γαστρεντερική οδό δεν ανιχνεύεται στο 3% έως 6% των περιπτώσεων. Αυτό ώθησε την Maiden E.S. et al. (1998) πραγματοποίησαν πρόκληση με ηπαρίνη όταν δεν εντοπίστηκε η πηγή της γαστρεντερικής αιμορραγίας, η οποία, σύμφωνα με τα δεδομένα τους, επέτρεψε τον ενδοσκοπικό εντοπισμό της στο 40% των ασθενών με ασαφή προέλευση. Οι Berkelhammer S. et al (2000), χρησιμοποιώντας αυτήν την προσέγγιση κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής εξέτασης όταν δεν ανιχνεύθηκε η πηγή της αιμορραγίας, ήταν οι πρώτοι που διέγνωσαν το έλκος του Dieulafoy. Στη συνέχεια, με παρόμοιο τρόπο, άλλοι ερευνητές μπόρεσαν να διαγνώσουν το έλκος του Dieulafoy όταν ήταν αδύνατο να το ανιχνεύσουν με τον συνηθισμένο τρόπο.
Ιστορικό
Η πρώτη αναφορά της γαστρικής αγγειοδυσπλασίας ως πηγής αιμορραγίας και αιτίας θανάτου δύο ασθενών χρονολογείται από το 1884, όταν ο T. Gallard, κατά τη διάρκεια αυτοψίας, εντόπισε αλλαγές στο καρδιακό τμήμα του στομάχου και τις ονόμασε «υποβλεννογόνιο βλεννογόνο ανεύρυσμα. ” 14 χρόνια αργότερα, το 1898, ο Γάλλος χειρουργός Georges Dieulafoy* περιέγραψε 3 δικές του παρατηρήσεις και βρήκε 4 ακόμη παρόμοιες περιπτώσεις σε άλλες δημοσιεύσεις αιμορραγίας από επιφανειακό ελάττωμα του βλεννογόνου με διάμετρο πολλών χιλιοστών, στρογγυλό ή οβάλ. Αυτά τα ελαττώματα εντοπίστηκαν στο φόντο μιας αμετάβλητης βλεννογόνου μεμβράνης στο εγγύς στομάχι και οδήγησαν στο θάνατο των ασθενών.
Στο κάτω μέρος του ελαττώματος του βλεννογόνου, βρήκε μια αρωματική μεγάλη αρτηρία, χωρίς σημάδια αγγειίτιδας, και ονόμασε αυτές τις αλλαγές «απλή εξέλκωση». Ο Dieulafoy πίστευε ότι αυτό Η βλάβη στον βλεννογόνο είναι το πρώτο στάδιο ενός γαστρικού έλκους, η εξέλιξη του οποίου διεκόπη από την εμφάνιση αιμορραγίας. Αυτή η θεωρία αργότερα διαπιστώθηκε ότι ήταν εσφαλμένη, αλλά αυτός ο τραυματισμός πήρε το όνομά του.* Ο Paul Georges Dieulafoy είναι Γάλλος γιατρός και χειρουργός, καθηγητής παθολογίας, επικεφαλής του τμήματος κλινικής ιατρικής. Γεννήθηκε στις 18 Νοεμβρίου 1839 στην πόλη της Τουλούζης. Σπούδασε στο Παρίσι, όπου ολοκλήρωσε το διδακτορικό του το 1869. Αντιμετώπισε πολλά ιατρικά ζητήματα, συμπεριλαμβανομένης της πλευρίτιδας, του τύφου, της σπειραματονεφρίτιδας, της οξείας σκωληκοειδίτιδας (η τριάδα του Dieulafoy είναι γνωστή - αυξημένη ευαισθησία δέρματος, πόνος και μυϊκή ένταση στο σημείο του McBurney στην οξεία σκωληκοειδίτιδα). Εκλέχθηκε πρόεδρος της Γαλλικής Ιατρικής Ακαδημίας το 1910. Πέθανε στις 16 Αυγούστου 1911 στο Παρίσι.
Παρά το γεγονός ότι αυτή η ασθένεια είναι γνωστή για περισσότερα από 120 χρόνια, προς το παρόν πολλά ζητήματα που σχετίζονται με αυτήν παραμένουν άλυτα. Αυτό οφείλεται στη σπάνια διάγνωσή του. Οι βελτιωμένες προσεγγίσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία της γαστρεντερικής αιμορραγίας έχουν οδηγήσει σε σταδιακή αύξηση της συχνότητας ανίχνευσης αυτής της παθολογίας τα τελευταία χρόνια. Έκδοση Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. et al. (1986) πρώτη ανασκόπηση, ανέλυσε 101 περιπτώσεις αιμορραγίας από την αγγειακή δυσπλασία του Dieulafoy. Το 2000, ο Chung I.K. et al (2000) εξέτασαν 100 χρόνια και περιέγραψαν 280 περιπτώσεις αιμορραγίας από τραυματισμούς του Dieulafoy και από το 1993 έως το 2003 στη βιβλιογραφία που είναι διαθέσιμη από το Διαδίκτυο ο Lee Y.T. et al. (2003) έχουν ήδη βρει 249 περιπτώσεις περιγραφής αυτής της παθολογίας. Ωστόσο, οι περισσότεροι συγγραφείς βασίζουν την εργασία τους σε μικρό αριθμό παρατηρήσεων (10-30 άτομα) και μόνο το Norton I.D. et al. (1999), σε μια πολυκεντρική μελέτη που διεξήχθη από 7 ενδοσκόπους, παρέχουν 89 παρατηρήσεις, από τις οποίες το 18% των ασθενών είχε διαβρωτικές βλάβες, το 11% είχε έλκη και ένας ασθενής είχε δύο έλκη Dieulafoy ταυτόχρονα (εκεί είναι μόνο ένα ακόμη στη βιβλιογραφική περιγραφή μιας περίπτωσης με την αναγνώριση 2 ελκών Dieulafoy στο στομάχι). Επιπλέον, σε αντίθεση με όλες τις άλλες μελέτες, η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 70 έτη, το 90% είχε συνοδά νοσήματα και το 61,8% των ασθενών έπαιρνε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Ωστόσο, σε αυτή τη μελέτη, η μορφολογική διάγνωση του έλκους Dieulafoy επιβεβαιώθηκε μόνο σε μία περίπτωση.
Τα έλκη του Dieulafoy έχουν συνώνυμα στη βιβλιογραφία: νόσος του Dieulafoy, τραυματισμός του Dieulafoy, διάβρωση του Dieulafoy, δυσπλασία του Dieulafoy, αγγειακή δυσπλασία του Dieulafoy, βλάβες τύπου Dieulafoy (ελλείψει ιστολογικής κακομορφίας, δυσμορφία αρτηριακής δυσμορφίας, δυσμορφία του Dieulafoy), αγγειακό Dieulafoy's δυσπλασία, ανεύρυσμα, γαστρική αρτηριοσκλήρωση, γαστρική αγγειοδυσπλασία, σύνδρομο Dieulafoy (οξεία έλκη Dieulafoy).
Λαμβάνοντας υπόψη μια τέτοια ποικιλία συνωνύμων και αιτιών αιμορραγίας που εμπίπτουν στον όρο Dieulafoy's ulcer, επιτεύχθηκε συμφωνία, σύμφωνα με την οποία συνηθίζεται να μην συμπεριλαμβάνεται η αγγειακή εκτασία σε αυτόν τον όρο, και αυτή η κατάσταση ερμηνεύεται ως έλκος ή τραυματισμός Dieulafoy.
Τα έλκη Dieulafoy προκαλούν γαστρεντερική αιμορραγία σε 0,4 - 1,7% έως 4,4% - 5,8% των ασθενών. Η εργασία των Baetting B. et al (1993) δείχνει ότι μπορεί να είναι η αιτία γαστρεντερικής αιμορραγίας στο 14% των περιπτώσεων. Αυτή η διαφορά στη συχνότητα ανίχνευσης αυτής της παθολογίας μπορεί να εξηγηθεί μόνο από διαφορές στις προσεγγίσεις για την πραγματοποίηση αυτής της διάγνωσης. Επιπλέον, με τη βελτίωση των μεθόδων ενδοσκοπικής αιμόστασης, μπορεί να εμφανιστούν άλλες ασθένειες κάτω από τη μάσκα του, οι οποίες μπορεί να βασίζονται σε αγγειακές βλάβες. Η πραγματική συχνότητα των ελκών του Dieulafoy στη δομή των αιτιών της γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι άγνωστη, καθώς συχνά δεν αναγνωρίζονται όταν η αιμορραγία σταματά αυθόρμητα.
Ωστόσο, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι με τη βελτίωση της ενδοσκοπικής τεχνολογίας και εμπειρίας, όπως μίλησαν ο P. Fockens και οι συγγραφείς τους το 1996, θα πρέπει να περιμένουμε αύξηση του αριθμού των περιπτώσεων αυτής της νόσου.
Νέες ενδοσκοπικές τεχνικές και μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης έχουν μειώσει σημαντικά τη θνησιμότητα και τη χειρουργική δραστηριότητα σε αυτή την παθολογία, αλλά τα έλκη του Dieulafoy εξακολουθούν να είναι δύσκολο να διαγνωστούν και η αιτία εμφάνισής τους εξακολουθεί να αποτελεί μυστήριο.
Παθομορφολογία των ελκών Dieulafoy
Οι περισσότεροι ερευνητές, κατά την ιστολογική εξέταση, βρήκαν μεγάλα, ελικοειδή αγγεία στον πυθμένα του βλεννογόνου ελαττώματος. Άλλοι συγγραφείς, αναγνωρίζοντας τη συγγενή φύση των ελκών του Dieulafoy, το περιέγραψαν ως ανεύρυσμα του αγγείου. Σήμερα, οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι κατά την ιστολογική εξέταση, στη βάση των ελκών του Dieulafoy, κάτω από ένα μικρό ελάττωμα του βλεννογόνου, από 2 έως 5 mm, υπάρχουν μεγάλες ελικοειδείς υποβλεννογόνιες αρτηρίες χωρίς σημεία αγγειίτιδας, αθηροσκλήρωσης ή ανευρύσματος.
Η ιστολογική εξέταση μερικές φορές αποκαλύπτει ίνωση της αρτηρίας, αλλά δεν αποκαλύπτει καμία πραγματική ανευρυσματική δομή. Είναι σημαντικό ότι στην άκρη του ελαττώματος του βλεννογόνου (έλκος Dieulafoy) δεν υπάρχει φλεγμονή, σε αντίθεση με αυτή του πεπτικού έλκους.
Επί του παρόντος, όλοι οι ερευνητές συμφωνούν ότι με τα έλκη του Dieulafoy, η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει μια μεγάλη αρτηρία στο υποβλεννογόνιο στρώμα, η οποία, σε αντίθεση με τα συνηθισμένα αγγεία, δεν διακλαδίζεται και δεν μειώνει το διαμέτρημά της, μετατρέποντας σε τριχοειδή αγγεία. Η διάμετρος της αρτηρίας στο επίπεδο του μυϊκού στρώματος της βλεννογόνου μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 3 mm (Εικ. 2), που είναι σχεδόν 10 φορές η διάμετρος των φυσιολογικών αρτηριών στο ίδιο επίπεδο." μεγάλες φλέβες, οι οποίες, όπως φαίνεται από τους T.L. Miko και V.A. Thomazy (1988) μπορεί να συνοδεύονται από ρήξεις μαζί με αρτηρίες. Η πάχυνση του εσωτερικού χιτώνα εμφανίζεται τόσο στις φλέβες όσο και στις αρτηρίες με το σχηματισμό θρόμβωσης, αλλά ο μηχανισμός που οδηγεί σε ρήξη του αγγείου δεν είναι εντελώς ξεκάθαρο.
Οι Fockens R. et al (1996), πραγματοποιώντας μια υπερηχογραφική μελέτη, έδειξαν ότι ένα ασυνήθιστα μεγάλο αγγείο (διαμέτρου 2 έως 3 mm) διατρέχει τη μορφή τόξου στην υποβλεννογόνια στοιβάδα για 2 έως 4 εκ. Eidus L.B. et al. (1990) ήταν οι πρώτοι που οραματίστηκαν αυτό το αγγείο κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας.
G.L. Οι Juler et al. το 1984 διατύπωσαν τα χαρακτηριστικά ιστολογικά σημεία αυτής της νόσου:
1) η παρουσία ελαττώματος του βλεννογόνου με νέκρωση των ινωδών.
2) μια μεγάλη αρτηρία με παχύ τοίχωμα στη βάση του ελαττώματος.
3) δυσπλαστικά αγγεία κάτω από τη μυϊκή πλάκα του βλεννογόνου.
4) λεμφοκυτταρική διήθηση στα άκρα του βλεννογόνου ελαττώματος και γειτονικά μέρη του βλεννογόνου.
Αυτά τα ιστολογικά σημάδια των ελκών του Dieulafoy εξακολουθούν να αναγνωρίζονται από όλους τους ερευνητές σήμερα.
Παθογένεση
Η αιτιολογία και η παθογένεια της νόσου δεν είναι ακόμη απολύτως σαφής. Σε μια σειρά από μελέτες, οι ερευνητές έχουν περιγράψει μεγάλα, ελικοειδή αγγεία στο κάτω μέρος του ελαττώματος του βλεννογόνου. Ορισμένοι συγγραφείς, περιγράφοντας ένα ανεύρυσμα αγγείου στη βάση ενός βλεννογόνου ελαττώματος, υπέθεσαν ότι η αιμορραγία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα διάβρωσης του επιθηλίου από ένα έκτατο αγγείο που βρίσκεται στο υποβλεννογόνιο στρώμα ή ως αποτέλεσμα νέκρωσης του τοιχώματος του αγγείου που προκαλείται από χρόνια γαστρίτιδα. Άλλοι συγγραφείς πιστεύουν ότι ο πρωταρχικός παράγοντας στην ανάπτυξη αιμορραγίας είναι η εμφάνιση ελαττώματος στο τοίχωμα της περιγραφόμενης αρτηρίας και ο σχηματισμός έλκους συμβαίνει αργότερα, λόγω της μειωμένης μικροκυκλοφορίας. Μέχρι πρόσφατα, πιστευόταν ότι στις αρτηρίες εμφανίζονταν διαστολή, σκλήρυνση και αγγειίτιδα. Κατά τη διάρκεια της ιστολογικής εξέτασης, ορισμένοι συγγραφείς περιέγραψαν πολλαπλασιασμό και σκλήρυνση του έσω χιτώνα, εκφύλιση της μεσαίας στιβάδας και εξαφάνιση ελαστικών ινών στο τοίχωμα του αγγείου, ενώ άλλοι συγγραφείς δεν τις βρήκαν.
Με τη συσσώρευση εμπειρίας, οι απόψεις για την παθογένεια της νόσου έχουν αλλάξει. T.L. Οι Miko και V.A. Thomany (1988) πιστεύουν ότι αυτό το ανώμαλο αγγείο είναι σχετικά κινητό εντός του υποβλεννογόνιου στρώματος και βιώνει ένταση κατά τη διάρκεια της περισταλτικής. Επιπλέον, δυσπλαστικές αλλαγές στο τοίχωμα του αγγείου, απώλεια ελαστικών ινών και λέπτυνση ή απουσία κυκλικών ινών της αρτηρίας, που σημειώνονται στο σημείο της ρήξης, υποστηρίζουν τη θεωρία ότι η αιμορραγία είναι το τελικό στάδιο της παθολογικής διαδικασίας - μια αργή εξασθένηση της αντοχής του τοιχώματος του αγγείου με πιθανώς περιορισμένη διαστολή.
Στη σύγχρονη βιβλιογραφία, η συγγενής φύση των ελκών του Dieulafoy επιβεβαιώνεται ολοένα και περισσότερο, καθώς η ασθένεια περιγράφεται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες - από 20 εβδομάδες έως 94 ετών. Υπάρχει ακόμη και περίπτωση αιμορραγίας από έλκος Dieulafoy σε νεογέννητο. Ωστόσο, στις περισσότερες παρατηρήσεις ο επιπολασμός αυτής της νόσου σημειώνεται κυρίως σε ηλικιωμένους. Η προηγουμένως προτεινόμενη θεωρία των προκλητικών παραγόντων (κατανάλωση αλκοόλ, κάπνισμα, υπέρταση, λήψη ΜΣΑΦ) βρέθηκε αναξιόπιστη κατά τη στατιστική επεξεργασία, αλλά ορισμένοι συγγραφείς σημείωσαν τη χρήση ΜΣΑΦ σε περισσότερο από το 50% των ασθενών, γεγονός που επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά την διατριβή για διαφορετικές προσεγγίσεις στην ερμηνεία του όρου «έλκος Dieulafoy». Συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της καρδιαγγειακής νόσου, του σακχαρώδη διαβήτη, της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και της υπέρτασης, εντοπίστηκαν σχεδόν στο 90% των ασθενών με έλκη Dieulafoy σε μια μελέτη και στο 52% σε άλλη. Ωστόσο, οι περισσότερες άλλες μελέτες δεν έχουν βρει συσχέτιση του έλκους του Dieulafoy με υποκείμενες ιατρικές παθήσεις ή τη χρήση φαρμάκων.
Διαφορική διάγνωση γαστρικών ελκών
Κάτω από το πρόσχημα του έλκους του Dieulafoy, μπορεί να παρατηρηθεί γαστρεντερική αιμορραγία από ένα αγγείο που βρίσκεται στη βάση ενός μικρού ελαττώματος του βλεννογόνου με μια «αληθινή» αγγειακή παθολογία παρόμοια με το έλκος του Dieulafoy. Έτσι, οι T. Pohle et al (2001) περιέγραψαν μια περίπτωση ινομυϊκής δυσπλασίας a.celiac, η οποία έμοιαζε με το έλκος Dieulafoy του βυθού του στομάχου κατά τη διάρκεια της οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης. Περιπτώσεις γαστρεντερικής αιμορραγίας από βλάβες παρόμοιες με τα έλκη του Dieulafoy έχουν περιγραφεί σε αγγειίτιδα Behet και Takayasu, αγγειοδυσπλασία του ορθού, οισοφαγικό νεύρωμα, maltlimoma.
Υπό το πρόσχημα της αιμορραγίας από το έλκος του Dieulafoy, μπορεί επίσης να εμφανιστεί αιμορραγία από αορτοοισοφαγικό συρίγγιο ή μικρό καρκίνο. Οι Leone O. και Kishikawa N. et al περιγράφουν δύο περιπτώσεις αιμορραγίας από έλκη Dieulafoy με επακόλουθη ανίχνευση καρκίνου του στομάχου σε αυτές τις θέσεις. Επομένως, συνιστάται η διενέργεια επαναλαμβανόμενων ενδοσκοπικών εξετάσεων με πολλαπλές βιοψίες. Μια ενδοσκοπική εικόνα παρόμοια με τα έλκη του Dieulafoy μπορεί να έχει αγγειοδυσπλασίες, οι οποίες αποτελούν πηγή αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, οι οποίες, σύμφωνα με τους Chalasani N. et al (1996), ανιχνεύονται στο 13% των ασθενών με αυτό. παθολογία. Οι Nikolaidis N. et al (2001) παρατήρησαν σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια στο 30% των ασθενών με τραυματισμούς τύπου Dieulafoy (μη μορφολογικά επιβεβαιωμένο).
Για τη διάγνωση του έλκους του Dieulafoy, είναι υποχρεωτική η ιστολογική επιβεβαίωση ή η αναγνώριση ενός ασυνήθιστα μεγάλου αγγείου με τη μορφή τόξου στον υποβλεννογόνο κατά τη διάρκεια της υπερηχογραφικής ή αγγειογραφικής εξέτασης. Λαμβάνοντας υπόψη τις επιτυχίες στον ενδοσκοπικό έλεγχο της αιμορραγίας που οδηγεί στην ανάρρωση ασθενών χωρίς χειρουργική θεραπεία και, κατά συνέπεια, την αδυναμία λήψης ιστολογικού συμπεράσματος, πιστεύουμε, όπως αρκετοί συγγραφείς, ότι σε όλες τις περιπτώσεις που η διάγνωση γίνεται μόνο με βάση της ενδοσκοπικής εξέτασης χωρίς υπερηχογράφημα ή αγγειογραφία, είναι απαραίτητο να μιλήσουμε για βλάβες παρόμοιες με τα έλκη Dieulafoy.
Εντόπιση των ελκών του Dieulafoy
Παλαιότερα πιστευόταν ότι τα έλκη του Dieulafoy βρίσκονταν κατά μήκος του οπίσθιου τοιχώματος του άνω τρίτου του στομάχου. Είναι πλέον γνωστό ότι η νόσος εμφανίζεται επίσης στον οισοφάγο, το δωδεκαδάκτυλο και το λεπτό έντερο, το εγκάρσιο κόλον και το ορθό. Πρέπει να τονιστεί ότι τα έλκη του Dieulafoy, που προσβάλλουν οποιοδήποτε μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα, εντοπίζονται στο εγγύς τμήμα του στομάχου στο 60 - 84,4% όλων των περιπτώσεων. Στο δωδεκαδάκτυλο, τα έλκη Dieulafoy εμφανίζονται στο 4,3% έως 14% - 22% των περιπτώσεων. Επιπλέον, εντοπίζονται στον βολβό του δωδεκαδακτύλου στο 21% και στον υπόλοιπο βολβό του στο 14% των περιπτώσεων. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι η παροχή αίματος στο δωδεκαδάκτυλο παρέχεται συχνά από τις τερματικές αρτηρίες. Έξω από το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο, τα έλκη του Dieulafoy είναι σπάνια.
Στο λεπτό έντερο, περιφερικά του συνδέσμου του Trete, τα έλκη του Dieulafoy είναι σπάνια και εντοπίζονται συχνότερα στη νήστιδα.
Στο παχύ έντερο, τα έλκη του Dieulafoy είναι σπάνια. Στην περιοχή αυτή εντοπίζονται συχνότερα στα άπω μέρη του παχέος εντέρου. Έτσι, οι Soné Y. et al (2000) το 2000 βρήκαν μια περιγραφή 22 περιπτώσεων έλκους Dieulafoy στο παχύ έντερο.
Είναι εξαιρετικά σπάνιο (έως 2%) τα έλκη Dieulafoux να εντοπίζονται στον οισοφάγο, κυρίως στο άπω τμήμα του. Παράλληλα, οι συγγραφείς το περιγράφουν ως εναλλακτική πηγή με φόντο την παρουσία μεγάλων κιρσών, κάτι που, κατά τη γνώμη μας, αποκλείει την πιθανότητα να γίνει μια τέτοια διάγνωση. Οι Cleary M. et al (2004) περιέγραψαν το έλκος του Dieulafoy που εντοπίζεται στο εκκολπώματα Meckel και οι Lee V. et al (2003) - στο δωδεκαδακτυλικό εκκολπώματα.
Οι αγγειακές βλάβες, που έχουν παθοϊστολογική δομή παρόμοια με το έλκος Dieulafoy, περιγράφηκαν επίσης στους βρόγχους και εκδηλώθηκαν με άφθονη αιμόπτυση.
Σε μια μελέτη, οι συγγραφείς εντόπισαν τα έλκη του Dieulafoy στην περιοχή της γαστρεντεροαναστόμωσης μετά από γαστρεκτομή Billroth II στο 43,5% των ασθενών, ενώ άλλοι μόνο στο 2,5% των ασθενών. Οι συγγραφείς εξηγούν αυτές τις αιμορραγίες με αλλαγές στην ανατομία του αγγειακού δικτύου και το σχηματισμό νέων αγγείων στην περιοχή της γαστρεντεροαναστόμωσης. Pecha R.E. et al., εξήγησαν την εμφάνιση μιας τέτοιας αιμορραγίας ως συνέπεια μιας αντίδρασης σε ένα ξένο σώμα (εσωτερικά ράμματα).
Στη βιβλιογραφία που είναι διαθέσιμη από το Διαδίκτυο από το 1993 έως το 2003 ο Lee Y.T. et al (2003) βρήκαν 249 περιπτώσεις έλκους Dieulafoy. Τα δεδομένα τους σχετικά με τη θέση των ελκών του Dieulafoy παρουσιάζονται στους Πίνακες 1 και 2.
Κλινική εκδήλωση των ελκών Dieulafoy
Η κλινική εικόνα των ελκών του Dieulafoy δεν έχει παθογνωμονικά συμπτώματα και οι ασθενείς δεν εμφανίζουν συμπτώματα δυσπεψίας. Βασικά, η περιγραφή των κλινικών εκδηλώσεων των ελκών του Dieulafoy βασίζεται σε μικρό κλινικό υλικό. Η κύρια εκδήλωση των ελκών του Dieulafoy είναι η αιμορραγία. Επιπλέον, εκδηλώνεται μόνο σε ασθενείς με αιματέμεση στο εύρος από 28% - 32% έως 75%, παρουσία αιματέμεσης και μέλαινας από 22% έως 54% και μέλαινα μόνο από 14,7% έως 29% των ασθενών. Το σοκ παρατηρείται σε ασθενείς που κυμαίνεται από 32,4% - 33,3% έως 75%. Όταν τα έλκη του Dieulafoy εντοπίζονται στο έντερο, παρατηρείται μέλαινα στο 22,2%, αιματηρά κόπρανα στο 77,8% και σοκ στο 33,3% των ασθενών.
Η αιμορραγία είναι τις περισσότερες φορές ξαφνική και άφθονη. Lee Y.T. et al. (2003) πιστεύουν ότι μερικές φορές η αιμορραγία από τα έλκη του Dieulafoy σταματάει αυθόρμητα, αλλά στο 10% των περιπτώσεων παρατηρείται απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. Είναι γνωστό ότι έως και το 79% αυτών των ασθενών πεθαίνουν εάν δεν αναζητήσουν ιατρική βοήθεια. Το διάστημα μεταξύ των αιμορραγικών επεισοδίων μπορεί να κυμαίνεται από 1 ώρα έως 24 - 30 ώρες και ακόμη και αρκετές ημέρες.
Όταν τα έλκη του Dieulafoy εντοπίζονται στο λεπτό και στο παχύ έντερο, η αιμορραγία εκδηλώνεται συχνότερα με αιματηρά κόπρανα (77,8%) και σπανιότερα με μέλαινα (22,2%).
Τα έλκη Dieulafoy εμφανίζονται περισσότερο από δύο φορές πιο συχνά στους άνδρες από ότι στις γυναίκες.
Ενδοσκοπική διάγνωση ελκών Dieulafoy
Ενδοσκοπικά, τα έλκη Dieulafoy διαγιγνώσκονται κατά την πρώτη ενδοσκόπηση στο 49% και στο 63% - 73% έως 92% των περιπτώσεων, γεγονός που υποδηλώνει τις δυσκολίες ανίχνευσής τους. Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν ότι όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε πλύση στομάχου ή εισαγωγή σωλήνα στο στομάχι πριν από την ενδοσκοπική εξέταση για διευκόλυνση της εξέτασης.
Κατά την ενδοσκοπική εξέταση, η ενεργή αιμορραγία από τα έλκη του Dieulafoy ανιχνεύεται στην περιοχή από 16,7% - 44,4%, έως 77% - 79,4% των ασθενών και ακόμη και έως 97,8%. Ένα θρομβωμένο αγγείο απεικονίζεται στην περιοχή από 5,9% - 18,6% έως 26 - 28% και ακόμη και έως 66,7% των περιπτώσεων. Η ανίχνευση θρόμβου αίματος στο κάτω μέρος του ελαττώματος παρατηρείται στην περιοχή από 3,1% έως 14% - 25% και ακόμη και έως 28% - 30% των περιπτώσεων.
Τέτοιες διαφορές στη συχνότητα της ενδοσκοπικής ανίχνευσης της αιμορραγικής δραστηριότητας και στα στίγματα της αιμορραγίας στα έλκη του Dieulafoy μπορούν να εξηγηθούν από διαφορετικές προσεγγίσεις στις μεθόδους εξέτασης και στην ερμηνεία των εντοπισμένων αλλαγών. Ο χρόνος των ενδοσκοπικών εξετάσεων ποικίλλει - οι περισσότερες μελέτες πραγματοποιήθηκαν εντός 24 ωρών από τη νοσηλεία. Υπήρξαν επίσης μελέτες όπου η EGD διενεργήθηκε εντός 1,5 ώρας από τη στιγμή της νοσηλείας, αλλά μόνο σε ασθενείς με κλινικά σημεία συνεχιζόμενης αιμορραγίας.
Λόγω του μικρού τους μεγέθους, τα έλκη Dieulafoy διαγιγνώσκονται κατά την πρώτη ενδοσκόπηση στο 49% - 92% των περιπτώσεων, απαιτώντας επανάληψη ενδοσκόπησης στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Η διαγνωστική αποτυχία σχετίζεται με αυξημένες ποσότητες αίματος και θρόμβων στο στομάχι από 44% σε 100% και χαμένες βλάβες στο 56% των περιπτώσεων λόγω του μικρού τους μεγέθους.
Σύμφωνα με τους Verma A. et al (2002), απαιτούνταν κατά μέσο όρο 2,8 οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκοπήσεις, σύμφωνα με τους Fockens R. et al (1996) - 2,5, σύμφωνα με το Norton I.D. et al (1999) - 1.9, και υποβλήθηκε από τους P. Kasapidis et al (2002) - 1.3 ενδοσκοπικές μελέτες για την επαλήθευση του έλκους του Dieulafoy.
Οι επαναλαμβανόμενες ενδοσκοπικές εξετάσεις είναι απαραίτητες λόγω του ότι η πηγή της αιμορραγίας είναι πολύ μικρή ή μπορεί να καλύπτεται από θρόμβο αίματος.
Οι Berkelhammer S. et al (2000) ήταν οι πρώτοι που πραγματοποίησαν με επιτυχία ηπαρινοποίηση για να επαληθεύσουν το έλκος του Dieulafoy, το οποίο στη συνέχεια επαναλήφθηκε με επιτυχία από τον Wright CA. et al (2004) σε μια δύσκολη διαγνωστική περίπτωση. Οι Akahoshi K. et al (1993) ήταν οι πρώτοι που ανέφεραν τη δυνατότητα διάγνωσης των ελκών του Dieulafoy κατά την ενδοηχοτομογραφική εξέταση, η οποία στη συνέχεια επιβεβαιώθηκε από τον Squillace S.J. και Fockens R. et al.
Τα ενδοσκοπικά κριτήρια για τη διάγνωση του έλκους του Dieulafoy αναπτύχθηκαν από τον N.M. Dy et al (1995):
(1) ενεργός παλμικός αρτηριακός πίδακας ή διαρροή αιμορραγίας από ένα μικρό (διάμετρος 3 mm ή λιγότερο) επιφανειακό ελάττωμα του βλεννογόνου με άθικτο περιβάλλοντα βλεννογόνο.
(2) ένα θρομβωμένο αγγείο, με ή χωρίς ενεργό αιμορραγία, σε ένα μικρό (διάμετρος 3 mm ή λιγότερο) επιφανειακό ελάττωμα του βλεννογόνου με άθικτο περιβάλλοντα βλεννογόνο.
(3) ένας πυκνός, σταθερός θρόμβος σε ένα μικρό (διάμετρος 3 mm ή λιγότερο) επιφανειακό ελάττωμα του βλεννογόνου με ανέπαφη βλεννογόνο μεμβράνη γύρω του.
Αυτή η προσέγγιση στην ενδοσκοπική διάγνωση των ελκών του Dieulafoy ακολουθείται από ορισμένους ειδικούς, αλλά οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι τα έλκη του Dieulafoy πρέπει να περιλαμβάνουν επιφανειακή βλάβη στον βλεννογόνο με διάμετρο μικρότερη από 5 mm.
Ορισμένοι συγγραφείς σημειώνουν εναλλακτικές βλάβες σε ασθενείς με έλκη Dieulafoy, οι οποίες από μόνες τους μπορεί να είναι πηγή αιμορραγίας. Έτσι I.D. Οι Norton et al (1999) παρατήρησαν διαβρωτικές βλάβες στο 18% των ασθενών με έλκη Dieulafoy και έλκη στο 11%, αλλά επιβεβαίωσαν μορφολογικά τη διάγνωση μόνο σε μία περίπτωση. Οι N. Schmulewitz και J. Baillie (2001) παρέχουν δεδομένα για εναλλακτικές βλάβες στο 42,5% των ασθενών με έλκη Dieulafoy και οι Verma A. et al (2002) εντόπισαν άλλες πηγές αιμορραγίας στο 71% των ασθενών. Ο Τσουνγκ Ι.Κ. et al. (2000) αναφέρουν δύο περιπτώσεις όπου, με μια ενδοσκοπικά τεκμηριωμένη διάγνωση του έλκους Dieulafoy, στην πρώτη περίπτωση εντοπίστηκε στη συνέχεια ένα αιμορραγικό έλκος και στη δεύτερη περίπτωση ένας κιρσοκόμβος στο στομάχι. Αλλά μπορεί να υπάρχει μια άλλη κατάσταση όταν, με το έλκος Dieulafoy, τα δωδεκαδακτυλικά έλκη λαμβάνονται ως πηγή αιμορραγίας και οι ασθενείς χειρουργούνται για αυτόν τον λόγο και στη συνέχεια εμφανίζεται υποτροπή της αιμορραγίας από το έλκος του Dieulafoy.
Με την εμφάνιση του ενδοηχογραφικού εξοπλισμού, έχουν ανοίξει νέες ευκαιρίες για τη διάγνωση του έλκους του Dieulafoy. «Αυτή η τεχνική μας επιτρέπει να οπτικοποιήσουμε και τα πέντε στρώματα του τοιχώματος ενός κοίλου οργάνου με ανάλυση έως και 0,1 mm. Με αυτόν τον τρόπο, είναι δυνατό να αναγνωριστεί το μέγεθος και η έκταση της διευρυμένης ελικοειδούς αρτηρίας που διεισδύει στο υποβλεννογόνιο στρώμα. Ωστόσο, ο βυθός του στομάχου παραμένει απροσπέλαστος (τυφλός) για ενδοηχοτομογραφία.
Η πιο δύσκολη διάγνωση είναι τα έλκη του Dieulafoy στο λεπτό έντερο περιφερικά του συνδέσμου του Treitz, αφού μέχρι πρόσφατα ήταν αδύνατη η ολική εντεροσκόπηση και γι' αυτό συχνά έπρεπε να καταφεύγει σε λαπαροτομία. Αλλά σε εργασίες αφιερωμένες στις δυνατότητες της εντεροσκόπησης, διαπιστώθηκε ότι το 64% των ασθενών που μελετήθηκαν είχαν τραυματισμούς που δεν έφταναν ένα τυπικό ενδοσκόπιο· επιπλέον, με την εντεροσκόπηση ήταν δυνατό όχι μόνο να εντοπιστεί το έλκος του Dieulafoy, αλλά και να προκληθεί αιμόσταση.
Πριν από την εμφάνιση των εντεροσκοπίων διπλού και ενός μπαλονιού, η διαγνωστική αξία της εντεροσκόπησης παρέμενε χαμηλή λόγω της ικανότητας εξέτασης μόνο 60-125 cm μακριά από τον σύνδεσμο του Treitz. Ως εκ τούτου, η διεγχειρητική εντεροσκόπηση έχει χρησιμοποιηθεί μερικές φορές ως οριστική διαγνωστική μέθοδος, με διαγνωστική αποτελεσματικότητα από 50% έως 100%, η οποία συνήθως συνοδεύεται από χειρουργική επέμβαση στην πηγή της αιμορραγίας.
Οι δυσκολίες στη διάγνωση της βλάβης στο λεπτό έντερο επιλύθηκαν με την ανάπτυξη και τη χρήση μιας βιντεοκψούλας. Η δημιουργία μιας ενδοσκοπικής κάψουλας ξεκίνησε από τον Δρ Gavriel Idan το 1981 και, μετά από δοκιμές σε 10 εθελοντές, άρχισε να χρησιμοποιείται με επιτυχία στη διάγνωση πηγών αιμορραγίας που εντοπίστηκαν στο λεπτό έντερο. Στις ΗΠΑ η μέθοδος αυτή άρχισε να χρησιμοποιείται το 2001 και από το 2003 έγινε η πρώτης γραμμής μέθοδος στη διάγνωση παθήσεων του λεπτού εντέρου.
Το 2001, οι Yamamoto N. et al. περιέγραψαν μια νέα μέθοδο εντεροσκόπησης με διπλό μπαλόνι χρησιμοποιώντας μια συσκευή Fujinon, την οποία ανέπτυξαν. Αυτή η συσκευή επιτρέπει όχι μόνο την εξέταση ολόκληρου του λεπτού εντέρου, αλλά και τη διενέργεια ενδοσκοπικών παρεμβάσεων, οι οποίες ξεπερνούν σημαντικά τις δυνατότητες μιας βιντεοκψούλας. Οι May A. et al (2005) χρησιμοποιώντας αυτή την τεχνολογία, διέγνωσαν έλκος Dieulafoy σε 3 από τους 137 ασθενείς που εξετάστηκαν. Το 2006, η Olympus κυκλοφόρησε ένα εντεροσκόπιο ενός μπαλονιού (EnteroPro), το οποίο επιτρέπει επίσης σε κάποιον να εξετάσει ολόκληρο το λεπτό έντερο και να πραγματοποιήσει ενδοσκοπικές επεμβάσεις σε αυτό.
Η διάγνωση των ελκών του Dieulafoy στο παχύ έντερο είναι πιο δύσκολη από ό,τι όταν εντοπίζεται στην ανώτερη γαστρεντερική οδό με ενεργή αιμορραγία και, ειδικά σε περίπτωση απουσίας της. Σχεδόν στο 50% των περιπτώσεων, τα έλκη του Dieulafoy μπορεί να χαθούν κατά την ενδοσκοπική εξέταση και μπορούν να διαγνωστούν κατά την αγγειογραφική εξέταση. Οι λόγοι για τα σφάλματα κατά την κολονοσκόπηση είναι:
ανεπαρκής προετοιμασία του εντέρου. ανεπαρκής εξέταση του βλεννογόνου πίσω από το haustra.
μικρό μέγεθος ζημιάς. ταυτοποίηση άλλου τραυματισμού που θα μπορούσε να θεωρηθεί εσφαλμένα ως πηγή αιμορραγίας.
Το έλκος του Dieulafoy μπορεί να μην αναγνωρίζεται ακόμη και όταν ένας έμπειρος ενδοσκόπος πραγματοποιεί πολλές κολονοσκοπήσεις, ακόμη και με ενεργή αιμορραγία και με καλή προετοιμασία του παχέος εντέρου πριν από την εξέταση. Επομένως, εάν υπάρχει κλινική εικόνα αιμορραγίας και δεν εντοπιστεί η πηγή της, συνιστάται η επανάληψη των διαγνωστικών μελετών (οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, κολονοσκόπηση, εντεροσκόπηση).
Ενδοσκοπικός έλεγχος της αιμορραγίας από τα έλκη του Dieulafoy
Παρά την αύξηση του αριθμού των διαγνωσμένων περιπτώσεων, δεν υπάρχει ενιαία τακτική για να σταματήσει η αιμορραγία από το έλκος του Dieulafoy. Μέχρι πρόσφατα (στην προενδοσκοπική εποχή και στην αρχή της ανάπτυξης των μεθόδων ενδοσκοπικής αιμόστασης), οι περισσότεροι ερευνητές προτιμούσαν τη χειρουργική θεραπεία με ποσοστό θνησιμότητας από 23% έως 65% - 80% των περιπτώσεων. Πριν από την επέμβαση, συνιστάται η ενδοσκοπική σήμανση του έλκους του Dieulafoy για τον χειρουργό, καθώς κατά τη γαστροτομή μπορεί να είναι δύσκολο, και μερικές φορές αδύνατο, να εντοπιστεί ένα αγγείο που έχει ερεθιστεί χωρίς αιμορραγία. Για το σκοπό αυτό, 2-3 ml αλκοολούχου διαλύματος κυανού του μεθυλενίου εγχέονται κάτω από τον βλεννογόνο, ο οποίος είναι σαφώς ορατός κάτω από τον ορογόνο μεμβράνη· άλλοι πρότειναν τη διενέργεια διεγχειρητικής ενδοσκόπησης ή, εάν δεν μπορεί να εντοπιστεί η πηγή της αιμορραγίας, να σφίξετε το αορτή κάτω από τον κορμό της κοιλιοκάκης. Σε αυτή την περίπτωση, η πίεση στα αγγεία του στομάχου αυξάνεται απότομα και εμφανίζεται υποτροπή της αιμορραγίας από το έλκος του Dieulafoy. Η επέμβαση εκλογής ήταν η γαστροτομή με εκτομή του έλκους ή εκτομή με σφήνα. Αν και υπήρχαν συγγραφείς που ζητούσαν γαστρεκτομή ή γαστρεκτομή. Η διεξαγωγή βαγοτομής δεν προστατεύει από την επαναλαμβανόμενη αιμορραγία.
Παράλληλα με τη χειρουργική θεραπεία αναπτύχθηκαν μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης. Veldhuyzen van Zanten S.J. et al (1986) από το 1970 έως το 1986, οι οποίοι αντιμετώπισαν 6 ασθενείς με αιμορραγία από τα έλκη του Dieulafoy, σε μία περίπτωση επιχείρησαν πήξη με λέιζερ, η οποία δεν ήταν αποτελεσματική. Όλοι οι ασθενείς χειρουργήθηκαν με ποσοστό θνησιμότητας 50%. Αυτή τη στιγμή, ο Pointer R. et al (1988), ο οποίος θεράπευσε 22 ασθενείς με έλκη Dieulafoy χρησιμοποιώντας ενδοσκοπική αιμόσταση για 10 χρόνια, χειρουργήθηκε μόνο σε 4 (18,2%) ασθενείς. Ο Asaki S. et al (1988) κατά την ίδια περίοδο παρατήρησης, χρησιμοποιώντας ενεργές ενδοσκοπικές τακτικές από τους 46, χειρουργήθηκε μόνο σε 1 (2,2%) ασθενή.
Η βελτίωση των ενδοσκοπικών μεθόδων διακοπής της αιμορραγίας άλλαξε τη στάση των χειρουργών για την ενδοσκοπική αιμόσταση, η οποία οδήγησε κατά συνέπεια σε μείωση της χειρουργικής δραστηριότητας από 17,5% - 55,5% σε 3,9% - 0% και θνησιμότητα από 80% σε 7% - 14,3% . Ορισμένοι συγγραφείς, που χρησιμοποιούν ενεργά την ενδοσκοπική αιμόσταση, σημειώνουν χαμηλότερη θνησιμότητα: από 2,9% - 3,9% έως 0%. Η αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής αιμόστασης και τα αποτελέσματα της θεραπείας εξαρτώνται πρωτίστως από τα προσόντα του ενδοσκόπου.
Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη διακοπή της αιμορραγίας επιτρέπουν την επίτευξη τελικής αιμόστασης σε περίπου 72% έως 98% των περιπτώσεων.
Για τους σκοπούς της ενδοσκοπικής αιμόστασης χρησιμοποιήθηκαν τα ακόλουθα:
αισθητήρας θερμότητας? φωτοπηξία με λέιζερ; διπολική ηλεκτροπηξία; μονοπολική ηλεκτροπηξία; κυανοακρυλική κόλλα?
ενδοσκοπική θεραπεία με ένεση (EIT) με χρήση:
- αιθανόλη,
- πολυδοκανόλη,
- ιστοακρυλική κόλλα,
- υπερτονικό διάλυμα γλυκόζης,
- διάλυμα αδρεναλίνης,
- τετραδεκυλοθειικό νάτριο,
- 5% διάλυμα ελαϊκής αιθανολαμίνης. μέθοδοι μηχανικής αιμόστασης: - απολίνωση,
- απόκομμα.
Η χρήση διπολικής ηλεκτροπηξίας καθιστά δυνατή τη διακοπή της αιμορραγίας στο 85,7% των περιπτώσεων, αλλά η υποτροπιάζουσα αιμορραγία αναπτύχθηκε στο 6,5% των ασθενών.
Η χρήση θερμικού καθετήρα χωρίς ή σε συνδυασμό με τη χορήγηση αδρεναλίνης οδηγεί σε αιμόσταση σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με καλό μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Ως εκ τούτου, ορισμένοι συγγραφείς το συνιστούν ως την κύρια μέθοδο θεραπείας της αιμορραγίας από τα έλκη του Dieulafoy. Για να βελτιωθεί η οπτικοποίηση, συνιστάται ενδοσκοπική ενέσιμη θεραπεία με διάλυμα επινεφρίνης πριν από την πήξη με θερμικό ανιχνευτή.
Η φωτοπηξία με λέιζερ χρησιμοποιήθηκε μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις, αλλά ήταν αποτελεσματική. Στη συνέχεια, οι ειδικοί που το χρησιμοποίησαν για να σταματήσουν την αιμορραγία εγκατέλειψαν τη χρήση του λόγω του μεγέθους της εγκατάστασης και των τεχνικών δυσκολιών.
Η χρήση συνδυασμού ΕΙΤ με ηλεκτροπηξία ή σκληροθεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση και σε ορισμένες περιπτώσεις, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, απαιτεί χειρουργική θεραπεία.
Από το 1979, ο Asaki S. και οι συγγραφείς του άρχισαν να χρησιμοποιούν με επιτυχία την εισαγωγή αιθανόλης για να σταματήσουν την αιμορραγία. Χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο ενδοσκοπικής αιμόστασης σε 46 ασθενείς, ήταν επιτυχείς στο 100% των περιπτώσεων και είχαν επαναιμορραγία μόνο στο 11% των ασθενών. Η σκλήρυνση πραγματοποιήθηκε με έγχυση σκληρυντικού στην προβολή του ανώμαλου αγγείου.
Χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο αιμόστασης, άλλοι συγγραφείς μπόρεσαν να σταματήσουν την αιμορραγία στο 71,4% - 78% των ασθενών. Ωστόσο, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία μετά από σκληροθεραπεία παρατηρήθηκε σε σχεδόν 27,8 - 50% των ασθενών με θνησιμότητα από 7% έως 16%.
Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η αποτελεσματικότητα του EIT αυξάνεται όταν χρησιμοποιείται ηχογαστροσκόπιο, όταν το αγγείο οπτικοποιείται σε όλο το μήκος του. Ωστόσο, ακόμη και με αυτήν την προσέγγιση, οι Fockens R. et al (1996) παρουσίασαν υποτροπιάζουσα αιμορραγία στο 33,3% των ασθενών.
Μετά την ΕΙΤ με πολυδοκανόλη, επιτεύχθηκε αιμόσταση στο 96,4% των ασθενών. Το 7,4% των ασθενών υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία και το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 10,7%.
Μετά την ΕΙΤ με χρήση διαλύματος 5% ελαϊκής αιθανολαμίνης, οι Kasapidis R. et al (1999) παρατήρησαν υποτροπιάζουσα αιμορραγία στο 100% των ασθενών και σε συνδυασμό με αδρεναλίνη μόνο στο 40%.
Άλλοι συγγραφείς αναφέρουν τη δυνατότητα εκτέλεσης ΕΙΤ με μια λύση αδρεναλίνης. Αλλά ακόμη και με αυτή την προσέγγιση της θεραπείας, η αποτελεσματικότητα της πρωτοπαθούς αιμόστασης είναι 75% με ποσοστό υποτροπιάζουσας αιμορραγίας από 33,3% έως 66,6% και την ανάγκη για χειρουργική θεραπεία στο 16,7% των ασθενών. Ωστόσο, ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν την αδυναμία διακοπής της αιμορραγίας από πίδακα χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο.
Αν και αυτές οι μέθοδοι θεωρούνται ασφαλείς, μερικές φορές εμφανίζονται σοβαρές επιπλοκές όπως η διάτρηση μετά από συνδυασμό ενδοσκοπικής θεραπείας με ένεση με θερμικό ανιχνευτή, μετά από EIT με χορήγηση σκληρυντικών ή τετρακυκλοθειικού νατρίου. Στο 40% των ασθενών, μετά από χρήση διαλύματος αδρεναλίνης που ακολουθείται από χορήγηση διαλύματος 5% ελαϊκής αιθανολαμίνης, σχηματίστηκαν μεγάλα έλκη.
Υπάρχουν αρκετές αναφορές για τη χρήση μηχανικών μεθόδων αιμόστασης (απολίνωση, ψαλίδισμα) για αιμορραγία από έλκη Dieulafoy. Η ενδοσκοπική απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους, που χρησιμοποιείται από το 1988 για τη διακοπή της αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου, άρχισε να χρησιμοποιείται για αιμορραγία από τα έλκη του Dieulafoy. Οι πρωτοπόροι αυτής της μεθόδου στη θεραπεία της αιμορραγίας από τα έλκη του Dieulafoy ήταν οι Tseng C, Brown G.R. και Jones W.F. με συν-συγγραφείς. Ωστόσο, σε αυτές τις μελέτες ο συνολικός αριθμός των ασθενών ήταν μικρός. Σε μεταγενέστερες μελέτες που βασίστηκαν στη διακοπή της αιμορραγίας από τα έλκη του Dieulafoy με χρήση ενδολίνωσης σε 16 και 23 ασθενείς, παρατηρήθηκε υποτροπιάζουσα αιμορραγία στο 4,3% έως 18,8% των ασθενών και θνησιμότητα στο 6,3%. Οι πρώτοι που έκαναν ενδοσκοπική απολίνωση έξω από το στομάχι, επίσης σε παιδί, ήταν ο Murray K.F. et al (1996). Έκαναν απολίνωση του έλκους του Dieulafoy που βρισκόταν στη νήστιδα, αλλά το πραγματοποίησαν μέσω γαστρεντεροστομίας που είχε γίνει προηγουμένως. Για καλύτερη οπτικοποίηση του ελαττώματος, συνιστάται πρώτα να γίνει EIT με διάλυμα αδρεναλίνης για να επιτευχθεί προσωρινή αιμόσταση και στη συνέχεια σωστή εφαρμογή της απολίνωσης. Μετά την ενδοσκοπική απολίνωση, το 96% των ασθενών δεν εμφανίζουν υποτροπιάζουσα αιμορραγία μακροπρόθεσμα. Συγκριτικά, καλύτερα αποτελέσματα λήφθηκαν μετά την ενδοσκοπική απολίνωση παρά μετά από διπολική πήξη.
Γενικά, η ενδοσκοπική απολίνωση έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:
1) το αιμοστατικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται γρήγορα, ακόμη και σε ασθενείς με αιμορραγία πίδακα.
2) το ορατό αγγείο απολινώνεται βαθύτερα στον ιστό, διευκολύνοντας έτσι την τελική αιμόσταση.
3) είναι εύκολο να εκτελεστεί, ακόμα κι αν η περιοχή αιμορραγίας μπορεί να προσεγγιστεί μόνο υπό γωνία και η οποία είναι δύσκολη για άλλες τεχνικές.
4) η απολίνωση είναι ασφαλής και εύκολη στην εκτέλεση, δεν απαιτεί πρόσθετο εξοπλισμό ή εκτεταμένη εκπαίδευση και μπορεί να πραγματοποιηθεί γρήγορα.
5) η περιοχή αιμορραγίας, στερεωμένη με αναρρόφηση στο καπάκι, απολινώνεται. Με αυτόν τον τρόπο εξαλείφονται οι δυσκολίες που προκαλεί η περισταλτική.
6) ένα αγγείο με στίγματα πρόσφατης αιμορραγίας μπορεί να απολινωθεί χωρίς άμεση επαφή.
7) η αιμόσταση επιτυγχάνεται όταν ένα ορατό αγγείο τοποθετείται στο καπάκι, ακόμα κι αν το αγγείο δεν βρίσκεται ακριβώς στο κέντρο του.
8) οι επιπλοκές είναι σπάνιες.
Ωστόσο, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η ενδοσκοπική απολίνωση έχει κάποια μειονεκτήματα. Εάν είναι απαραίτητο, είναι αδύνατο να αφαιρέσετε τον δακτύλιο εάν εφαρμοστεί λανθασμένα. Κατά την απολίνωση σε μια περιοχή όπου το γαστρικό τοίχωμα είναι λεπτό, ειδικά στο βυθό του στομάχου, μπορεί να εμφανιστεί διάτρηση και πάντα σχηματίζεται νεκρωτικό έλκος στο σημείο της απολίνωσης (Εικ. 5), το οποίο μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία και μερικές φορές να οδηγήσει σε άφθονη αιμορραγία και θάνατο του ασθενούς. Επιπλέον, κατά την εκτέλεση της διαδικασίας στο ύψος της αιμορραγίας, προκύπτουν τεχνικές δυσκολίες λόγω του γεγονότος ότι:
μετά τον εντοπισμό της πηγής αιμορραγίας, είναι απαραίτητο να αφαιρέσετε το ενδοσκόπιο από τον ασθενή και να το προετοιμάσετε για απολίνωση.
το απομακρυσμένο κάλυμμα περιορίζει σημαντικά το οπτικό πεδίο.
η δυνατότητα αναρρόφησης και άρδευσης μέσω του καναλιού οργάνων του ενδοσκοπίου είναι περιορισμένη λόγω της τοποθέτησης ενός λιγωτή σε αυτό, το οποίο επίσης περιορίζει σημαντικά την προβολή.
η ικανότητα καθαρισμού του φακού από αίμα είναι περιορισμένη λόγω της παρουσίας περιφερικού καλύμματος.
Μια άλλη αξιόπιστη μηχανική μέθοδος ενδοσκοπικής αιμόστασης είναι το ενδοσκοπικό ψαλίδισμα. Οι πρωτοπόροι αυτής της μεθόδου στη διακοπή της αιμορραγίας από τα έλκη του Dieulafoy ήταν οι Nokasha A. et al. (1996). Οι συγγραφείς που χρησιμοποίησαν αυτή τη μέθοδο σε ασθενείς με αιμορραγία από έλκος Dieulafoy πέτυχαν αιμόσταση στο 84% - 100% των περιπτώσεων. Στην περίπτωση αυτή, το ποσοστό θνησιμότητας δεν ξεπέρασε το 0% - 5%, και το ποσοστό της υποτροπιάζουσας αιμορραγίας ήταν 8,3% - 9,3%. Δεδομένου ότι το κούρεμα βλάπτει ελάχιστα τον ιστό, μπορεί να υποτεθεί ότι δεν μπορεί να εξαλείψει την ίδια την αρτηρία τόσο αποτελεσματικά όσο η σκληροθεραπεία ή η πήξη και η αιμορραγία μπορεί να επαναληφθεί σε μακροχρόνια παρακολούθηση. Ωστόσο, οι Yamaguchi Y. et al (2003), κατά την παρατήρηση 33 ασθενών για 53,8 μήνες μετά την ενδοσκοπική αποκοπή των ελκών του Dieulafoy, σημείωσαν την επανεμφάνιση του έλκους του Dieulafoy μόνο σε έναν ασθενή και στη συνέχεια σε διαφορετική θέση σε σύγκριση με τον αρχικό. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν ενδοσκοπική ενέσιμη θεραπεία με αιθανόλη πριν από το κούρεμα, αλλά άλλοι δεν το βλέπουν ως σκόπιμο λόγω της προκύπτουσας νέκρωσης, της πιθανότητας μετατόπισης των κλιπ από ιστούς που έχουν αλλάξει μετά τη σκληροθεραπεία ή της εμφάνισης διάτρησης.
Η ενδοσκοπική ενέσιμη θεραπεία και οι θερμικές μέθοδοι αιμόστασης χρησιμοποιούνται συχνότερα στον ενδοσκοπικό έλεγχο της αιμορραγίας από τα έλκη του Dieulafoy, επειδή είναι οι πιο εύκολες στη χρήση. Μια σύγκριση διαφορετικών μεθόδων αιμόστασης που πραγματοποιήθηκαν σε μικρό αριθμό ασθενών έδειξε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της ηλεκτροπηξίας σε σύγκριση με την ενδοσκοπική θεραπεία με ένεση, με ποσοστά επαναιμορραγίας 0% και 55,6%, αντίστοιχα, και θνησιμότητα 27,7% μετά την ΕΙΤ. μηχανική αιμόσταση (απόσπαση, απολίνωση) σε σύγκριση με ενδοσκοπική ενέσιμη θεραπεία και χορήγηση διαλύματος επινεφρίνης με αρχική αιμόσταση 91,7% και 75%, αντίστοιχα, και ποσοστά επαναιμορραγίας 8,3% και 33,3% αντίστοιχα. Επιπλέον, κανένας στην ομάδα της μηχανικής αιμόστασης δεν χρειάστηκε χειρουργική θεραπεία, αλλά στην ομάδα με ενδοσκοπική ενέσιμη θεραπεία, πραγματοποιήθηκε στο 17% των ασθενών.
Ο μέσος αριθμός ενδοσκοπικών επεμβάσεων για την επίτευξη αιμόστασης ήταν 1,17 και 1,67 επεμβάσεις, αντίστοιχα. Ο μέσος αριθμός των κλιπ που απαιτήθηκαν για την επίτευξη αιμόστασης ήταν 2,7 και οι απολινώσεις - 1,3. Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι η απολίνωση είναι τεχνικά πιο εύκολη από την αποκοπή. Οι συγγραφείς θεωρούν ότι το μειονέκτημα της απολίνωσης είναι ο σχηματισμός ελκών, που μπορεί να είναι πηγή αιμορραγίας· επιπλέον, η συσκευή απολίνωσης μπορεί να δημιουργήσει δυσκολίες κατά την εισαγωγή της συσκευής και η είσοδος αίματος στο καπάκι περιπλέκει σημαντικά την επιθεώρηση. Πάρκο Σ.Ν. et al. (2003) σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη βασισμένη στη θεραπεία 32 ασθενών με αιμορραγία από έλκη Dieulafoy, πέτυχαν παρόμοια αποτελεσματικότητα του ΕΙΤ με διάλυμα αδρεναλίνης και αποκοπή στη διακοπή της αιμορραγίας (87,5% και 93,8%, αντίστοιχα) με ποσοστό υποτροπών αιμορραγία μετά από ΕΙΤ - 35,7% και η απουσία της μετά την αποκοπή. Αντίστοιχα, η χειρουργική δραστηριότητα ήταν 12,5% και 0%. Ο Chung I.K. έλαβε επίσης παρόμοια αποτελέσματα σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη. et al (2000) στους οποίους το ποσοστό υποτροπιάζουσας αιμορραγίας ήταν σημαντικά χαμηλότερο στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με μηχανική αιμόσταση (απόσπαση, απολίνωση) σε σχέση με την ομάδα ασθενών που έλαβαν θεραπεία με EIT και χορήγηση διαλύματος αδρεναλίνης (8% και 33 %, αντίστοιχα). Οι Parra-Blanco A. et al (1997) συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της αποκοπής, της θεραπείας με θερμικό ανιχνευτή και της ΕΙΤ με τη χορήγηση αιθανόλης σε 26 ασθενείς και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η αποκοπή ήταν πιο αποτελεσματική για την επίτευξη αιμόστασης. Wong R.M. et al (1998) έδειξαν τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της απολίνωσης χρησιμοποιώντας το παράδειγμα της απολίνωσης μετά από αναποτελεσματική ενδοσκοπική θεραπεία έγχυσης και αποκοπή και σημείωσαν ότι ήταν τεχνικά πιο εύκολη η εκτέλεση από άλλες τεχνικές, ειδικά σε περιπτώσεις βλάβης που εντοπίζεται στην περιοχή του οισοφαγογαστρικού διασταύρωση ή στο οπίσθιο τοίχωμα στο εγγύς στομάχι. Άλλοι συγγραφείς επισημαίνουν την αδυναμία πραγματοποίησης απολίνωσης σε περίπτωση αιμορραγίας με πίδακα και τη θέση του τραυματισμού στο βυθό του στομάχου και την αποτελεσματική αποκοπή σε αυτή την κατάσταση. Ωστόσο, αυτό το μειονέκτημα εξαλείφεται εύκολα με τη βοήθεια δύο νέων μοντέλων ενδοσκοπίων από την Olumpys - GIF-2T240M και XGIF-2TQ240R. Με την εμφάνιση αυτών των συσκευών, δεν υπάρχουν τυφλά σημεία ή περιοχές που να δυσκολεύουν την πραγματοποίηση επεμβάσεων στο στομάχι λόγω της παρουσίας ενός πρόσθετου τμήματος κάμψης σε αυτά τα μοντέλα.
Δυστυχώς, στις χώρες της ΚΑΚ, τα έλκη του Dieulafoy σπάνια διαγιγνώσκονται. Έτσι, σύμφωνα με τις μεγαλύτερες παρατηρήσεις (19 και 36 ασθενείς), ανιχνεύθηκαν στο 0,48% και στο 0,5% των ασθενών με αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα. Επιπλέον, ορισμένοι συγγραφείς συνεχίζουν να πιστεύουν ότι η βάση των ελκών του Dieulafoy είναι μια ανευρυσματική αλλαγή στην αρτηρία του υποβλεννογόνιου στρώματος του στομάχου.
Ο ενδοσκοπικός έλεγχος της αιμορραγίας και η συντηρητική θεραπεία της αιμορραγίας από τα έλκη του Dieulafoy δεν έχουν λάβει ακόμη ευρεία χρήση. Η αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής αιμόστασης απορρίπτεται και αυτή που χρησιμοποιείται δίνει υποτροπιάζουσα αιμορραγία στο 41,6% των ασθενών. Κατά την ενδοσκοπική επαλήθευση ενός θρόμβου αίματος, το μέγεθος του οποίου μπορεί να ποικίλλει και να περιπλέκει τη διάγνωση, δεν συνιστάται η πλύση του, αναφέροντας το γεγονός ότι αυτό μπορεί να οδηγήσει σε επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, παρά το γεγονός ότι οι συγγραφείς χαρακτηρίζουν την αιμορραγία από τα έλκη του Dieulafoy ως αιμορραγία που είναι πάντα αρτηριακό και υποτροπιάζον. Εάν υπάρχει μεγάλη ποσότητα αίματος στο στομάχι και είναι αδύνατο να επαληθευτεί η πηγή της αιμορραγίας, δεν συνιστάται η πλύση στομάχου λόγω πιθανής εμφάνισης επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας, αλλά μόνο η τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα και επαναλαμβανόμενη οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλική εξέταση μετά από 3 ώρες. συνιστάται. Εάν, μετά από επανειλημμένη εξέταση, ανιχνευτεί φρέσκο αίμα στο στομάχι και η πηγή της αιμορραγίας δεν μπορεί να εντοπιστεί, συνιστάται χειρουργική θεραπεία. Με τέτοιες προσεγγίσεις στη διάγνωση και τη θεραπεία της αιμορραγίας από τα έλκη του Dieulafoy, οι ασθενείς συνεχίζουν να χειρουργούνται με χειρουργική δραστηριότητα που κυμαίνεται από 94,7% έως 100%. Οι ασθενείς υποβάλλονται σε γαστρεκτομή ή εγγύς εκτομή.