Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα νόσος που χαρακτηρίζεται από μορφολογική αλλαγή στον βλεννογόνο του οισοφάγου λόγω παλίνδρομης παλινδρόμησης του γαστρικού ή γαστρεντερικού περιεχομένου, που εκδηλώνεται με οισοφαγικά και εξωοισοφαγικά συμπτώματα.
Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί τόσο η συχνότητα των εκδηλώσεων όσο και η συχνότητα ανίχνευσης αυτής της παθολογίας. Το 1999, εγχώριοι επιστήμονες ανέφεραν στατιστικά στοιχεία σχετικά με τον επιπολασμό της ΓΟΠ στα παιδιά της τάξης του 2-4%. Επί του παρόντος, η πραγματική συχνότητα της ΓΟΠ στα παιδιά είναι άγνωστη, οι διακυμάνσεις κυμαίνονται από 8,7 έως 49%. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί η τάση προς «αναζωογόνηση» αυτής της παθολογίας.
Η εξέλιξη της ΓΟΠΝ μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη μεταπλαστικών αλλαγών στον οισοφάγο. Δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία για τον επιπολασμό αυτής της πάθησης στα παιδιά, αλλά το ίδιο το γεγονός της αύξησης της συχνότητας του οισοφάγου Barrett στα παιδιά είναι επίσης αναμφισβήτητο. Ιδιαίτερη σημασία για το πρόβλημα της ΓΟΠΝ είναι ο υψηλός κίνδυνος κακοήθειας μεταπλασίας.
Η άμεση αιτία που οδηγεί στην ανάπτυξη της ΓΟΠ είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), η ακούσια διαρροή ή παλινδρόμηση γαστρικού/γαστρεντερικού περιεχομένου στον οισοφάγο.
Για να αποφευχθεί η χύτευση, υπάρχει ένα φράγμα «αντι παλινδρόμησης» που ρυθμίζει τους λεγόμενους μηχανισμούς «κλείσιμο» και «άνοιγμα». Οι πρώτες αποτρέπουν την παλινδρόμηση, η επικράτηση της δεύτερης, αντίθετα, δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την εμφάνισή της.
Στον μηχανισμό κλεισίματος της καρδιάς, ο κύριος ρόλος ανήκει στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (LES) - πρόκειται για πάχυνση του καρδιακού μυός που έχει ειδική νεύρωση, παροχή αίματος και ειδική αυτόνομη κινητικότητα.
Η φυσιολογική λειτουργία του NPS υποστηρίζεται από:
συμπιεστική δράση του διαφράγματος. Αυτό συμβαίνει λόγω της συστολής του δεξιού χιαστού του διαφράγματος και της διαφραγματικής-οισοφαγικής περιτονίας κατά την εισπνοή, η πίεση του LES αυξάνεται.
Το μήκος του κοιλιακού οισοφάγου. Αυτός ο δείκτης είναι ευθέως ανάλογος με τη βιωσιμότητα του αντιπαλινικού φραγμού. Κανονικά, το μήκος αυτού του τμήματος είναι μεγαλύτερο από 2 εκ. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στα νεογέννητα, το μήκος του LES είναι μικρότερο από 1 cm, πλησιάζοντας τον κανόνα μέχρι τον 3ο μήνα της ζωής.
Η οξεία γωνία του His και η συνέπεια της πτυχής του Gubarev.
Το μήκος της ζώνης υψηλής πίεσης. Η ζώνη αυτή βρίσκεται στην περιοχή της οισοφαγικής-γαστρικής συμβολής, το μήκος της είναι 1 cm στα νεογνά και 2-4 cm στους ενήλικες.
Το επίπεδο της ενδοκοιλιακής πίεσης. Οι δείκτες ενδοκοιλιακής πίεσης εντός 6-8 cm από τη στήλη του νερού εξασφαλίζουν το κλείσιμο του κοιλιακού οισοφάγου.
Από την άλλη, οι μηχανισμοί ανοίγματος της καρδίας σχετίζονται με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (σε βήχα, δυσκοιλιότητα κ.λπ.). με αποσυντονισμό της κινητικότητας του στομάχου και του οισοφάγου, συμπεριλαμβανομένων των περισταλτικών λειτουργιών και των λειτουργιών εκκένωσης. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι διαταραχές της λειτουργίας γαστρικής εκκένωσης στα νεογνά μπορεί να σχετίζονται άμεσα με νευρολογικές διαταραχές, καθώς και με την ωρίμανση αυτής της λειτουργίας λίγες εβδομάδες μετά τη γέννηση.
Έτσι, στην παθογένεση της εμφάνισης του ΓΟΠΝ, πρωταγωνιστεί η ανισορροπία μεταξύ των μηχανισμών «κλείσιμο» και «ανοίγματος», η οποία συμβαίνει για τους εξής λόγους:
Απόλυτη ανεπάρκεια της καρδιάς (δυσπλασίες του οισοφάγου, χειρουργικές επεμβάσεις στον οισοφάγο και την καρδιά, δυσπλασία του συνδετικού ιστού, βλάβη του ΚΝΣ κ.λπ.)
Σχετική ανεπάρκεια της καρδιάς (μορφολειτουργική ανωριμότητα του LES σε παιδιά κάτω των 12-18 μηνών, δυσαναλογίες στην αύξηση του μήκους του σώματος και του οισοφάγου, δυσλειτουργία του αυτόνομου συστήματος, παροδική χαλάρωση του LES κ.λπ.).
Το GER μπορεί να υπάρχει ως φυσιολογική διαδικασία, ενώ η φυσιολογία αυτού του φαινομένου υποστηρίζεται από προστατευτικούς παράγοντες: η αντίσταση του οισοφαγικού βλεννογόνου, η αποτελεσματική κάθαρση (δηλαδή η ικανότητα αυτοκαθαρισμού μέσω της περισταλτικής), η ρυθμιστική δράση του σάλιου και η έγκαιρη εκκένωση του γαστρικού περιεχομένου.
Η φυσιολογική διαδικασία μπορεί να γίνει παθολογική υπό την επίδραση προκλητικών παραγόντων:
Παραβίαση του καθεστώτος, της ποιότητας, του όγκου της διατροφής.
Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (δυσκοιλιότητα, ανεπαρκής σωματική δραστηριότητα, παρατεταμένη κεκλιμένη θέση του σώματος κ.λπ.).
Λήψη φαρμάκων που μειώνουν την πίεση του LES (αντιχολινεργικά, ηρεμιστικά, υπνωτικά, β-αναστολείς, νιτρικά κ.λπ.).
Κακές συνήθειες (κάπνισμα, αλκοόλ).
Το παθολογικό ΓΟΠ πραγματοποιείται όταν διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ των παραγόντων προστασίας και των παραγόντων επιθετικότητας. Ως αποτέλεσμα, η διάρκεια της έκθεσης σε παλινδρόμηση στον βλεννογόνο του οισοφάγου αυξάνεται. Σύμφωνα με εγχώριους ερευνητές, η αλκαλική παλινδρόμηση επικρατεί στα νεογνά. Σε αυτή την περίπτωση, η βλάβη στον βλεννογόνο του οισοφάγου συμβαίνει υπό την επίδραση της λυσολεκιθίνης και των χολικών οξέων με τη συμμετοχή της θρυψίνης. Το αποτέλεσμα μιας τέτοιας επιθετικότητας είναι πιο συχνά έντονη ινώδη-διαβρωτική οισοφαγίτιδα.
Το υδροχλωρικό οξύ και η ενεργοποιημένη πεψίνη ως επιθετικοί παράγοντες γίνονται σημαντικά σε μεγαλύτερη ηλικία και συχνά οδηγούν σε στένωση του οισοφάγου.
Έχει αποδειχθεί ότι η παρουσία και των δύο παλινδρόμων στην οισοφαγική κοιλότητα όχι μόνο προάγει το σχηματισμό οισοφαγίτιδας, αλλά και εντερική μεταπλασία του επιθηλίου, δηλαδή του οισοφάγου Barrett. Το επιθήλιο που μεταπλασοποιείται έτσι υπό ορισμένες συνθήκες μπορεί να υποστεί δυσπλασία, η οποία αποτελεί τη βάση για το σχηματισμό αδενοκαρκινώματος. Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη μεταπλασίας και δυσπλασίας του επιθηλίου παίζουν τα χολικά οξέα, τα οποία όχι μόνο έχουν επιζήμια επίδραση στο επιθήλιο, αλλά συμβάλλουν και στην κακοήθεια. Συγκεκριμένα, τα χολικά οξέα αυξάνουν τη δραστηριότητα της κυκλοοξυγενάσης-2 στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου του οισοφάγου, ενισχύοντας έτσι τις διαδικασίες πολλαπλασιασμού.
Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, η θεραπεία εκρίζωσης, η οποία μειώνει την περισταλτική δραστηριότητα του στομάχου διατηρώντας παράλληλα τη λειτουργία παραγωγής οξέος, μπορεί να συμβάλει στην εμφάνιση ΓΟΠΝ.
Η κλινική εικόνα της ΓΟΠΝ είναι ποικίλη. Διαχωρίστε τα οισοφαγικά και εξωοισοφαγικά συμπτώματα.
Συμπτώματα οισοφάγου: καούρα (αίσθημα καύσου στο στήθος). παλινδρόμηση (παθητική διαρροή του περιεχομένου του στομάχου). ρέψιμο (εισαγωγή αέρα στην στοματική κοιλότητα, καθώς και ξινό και πικρό περιεχόμενο). πόνος στο στήθος; Οδυνοφαγία (πόνος ή ενόχληση όταν η τροφή διέρχεται από τον οισοφάγο). δυσφαγία (διαταραγμένη κατάποση). ναυτία; κάνω εμετό; σύμπτωμα «υγρού μαξιλαριού» (ως εκδήλωση παλινδρόμησης).
Τα εξωοισοφαγικά συμπτώματα χωρίζονται σε ωτορινολαρυγγολογικά, βρογχοπνευμονικά, καρδιολογικά, οδοντιατρικά.
Οι μηχανισμοί ανάπτυξης εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων της ΓΟΠ σχετίζονται τόσο με την μικροαναρρόφηση του περιεχομένου του στομάχου στον στοματοφάρυγγα, το ρινοφάρυγγα, την κατώτερη αναπνευστική οδό, όσο και με την ενεργοποίηση των λεγόμενων αλγοϋποδοχέων του κατεστραμμένου οισοφαγικού βλεννογόνου και τον άμεσο ερεθισμό του πνευμονογαστρικό νεύρο, που οδηγεί σε αντανακλαστικό βρογχόσπασμο ή λαρυγγόσπασμο.
Οι πιο συχνές αναπνευστικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με το GER είναι το βρογχικό άσθμα (σύμφωνα με διάφορες πηγές, η συχνότητα αυτής της παθολογίας φτάνει το 80%), η χρόνια πνευμονία, η υποτροπιάζουσα και χρόνια βρογχίτιδα, η μέση ωτίτιδα και η ιγμορίτιδα, η υπνική άπνοια και το σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου.
Οι καρδιολογικές εκδηλώσεις της ΓΟΠ χαρακτηρίζονται από πόνο που μεταμφιέζεται σε στηθάγχη. Ένας τέτοιος πόνος εμφανίζεται, κατά κανόνα, σε οριζόντια θέση του σώματος. Είναι επίσης πιθανό να αναπτυχθούν αρρυθμίες. Οι καρδιαγγειακές εκδηλώσεις εμφανίζονται λόγω του οισοφαγοκαρδιακού αντανακλαστικού.
Οι οδοντικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν διάβρωση του σμάλτου των δοντιών και την ανάπτυξη τερηδόνας.
Πρέπει να σημειωθεί ότι οι κλινικές εκδηλώσεις της ΓΟΠ εξαρτώνται από την ηλικία του παιδιού. Στα μικρά παιδιά κυριαρχούν οι αναπνευστικές διαταραχές, η παλινδρόμηση και τα σύνδρομα εμέτου. Στα μεγαλύτερα παιδιά, σημειώνονται έντονες «οισοφαγικές» καταγγελίες.
Η διάγνωση της ΓΟΠ βασίζεται σε ένα σύνολο διαγνωστικών κριτηρίων: κλινικά, ενδοσκοπικά, ιστολογικά, παρακολούθηση pH, ακτινολογικά, μανομετρικά, υπερηχογράφημα κ.λπ.
Για την αξιολόγηση των φλεγμονωδών αλλαγών στον οισοφάγο χρησιμοποιείται η ταξινόμηση του G. Tytgat που τροποποιήθηκε από τους V. F. Privorotsky et al., σύμφωνα με την οποία διακρίνονται τέσσερις βαθμοί οισοφαγίτιδας, καθώς και τρεις βαθμοί κινητικής δυσλειτουργίας.
Πτυχίο.Μέτρια έντονο εστιακό ερύθημα και (ή) ευθρυπτότητα του βλεννογόνου του κοιλιακού οισοφάγου. Μέτρια έντονες κινητικές διαταραχές στην περιοχή του LES (άνοδος της γραμμής Z έως 1 cm), βραχυπρόθεσμη προκληθείσα υποσυνολική πρόπτωση (κατά μήκος ενός από τους τοίχους) σε ύψος 1-2 cm, μειωμένος τόνος το LES.
II βαθμού.Το ίδιο + ολική υπεραιμία του κοιλιακού οισοφάγου με εστιακή ινώδη πλάκα και πιθανή εμφάνιση μεμονωμένων επιφανειακών διαβρώσεων, συχνότερα γραμμικής μορφής, που εντοπίζονται στις κορυφές των πτυχών του βλεννογόνου του οισοφάγου. Κινητικές διαταραχές: διακριτά ενδοσκοπικά σημεία ανεπάρκειας καρδιακού σφιγκτήρα (NCJ), ολική ή υποολική προκληθείσα πρόπτωση σε ύψος 3 cm με πιθανή μερική καθήλωση στον οισοφάγο.
III βαθμού.Το ίδιο + η εξάπλωση της φλεγμονής στον θωρακικό οισοφάγο. Πολλαπλές (μερικές φορές συρρέουσες) διαβρώσεις που δεν είναι κυκλικές. Είναι δυνατή η αυξημένη ευπάθεια επαφής του βλεννογόνου. Κινητικές διαταραχές: ίδια + έντονη αυθόρμητη ή προκληθείσα πρόπτωση πάνω από τον χιτώνα του διαφράγματος με πιθανή μερική στερέωση.
IV βαθμός.Έλκος οισοφάγου. σύνδρομο Barrett. Οισοφαγική στένωση.
Πρέπει να τονιστεί ότι συχνά στην παιδιατρική πρακτική, η βλάβη του οισοφάγου στη ΓΟΠΝ μπορεί να είναι ενδοσκοπικά δυσδιάκριτη. Από αυτή την άποψη, οι όροι «ενδοσκοπικά αρνητικός» ή «ενδοσκοπικά θετικός» ΓΟΠΝ έχουν πρόσφατα χρησιμοποιηθεί ευρέως.
Έτσι, σύμφωνα με Ρώσους ερευνητές, από τα 473 παιδιά που διαγνώστηκαν με ΓΟΠΝ, κλινικά και ενδοσκοπικά σημεία ήταν παρόντα στο 89%, μόνο ενδοσκοπικά σημεία - στο 7% και το 4% των παιδιών είχαν μόνο κλινικές εκδηλώσεις.
Η ιστολογική εξέταση στα παιδιά πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ακόλουθες ενδείξεις:
Ασυμφωνία μεταξύ ενδοσκοπικών και ακτινολογικών δεδομένων σε ασαφείς περιπτώσεις.
Άτυπη πορεία διαβρωτικής και ελκώδους οισοφαγίτιδας.
Υποψία μεταπλαστικής διαδικασίας στον οισοφάγο.
Θηλωμάτωση του οισοφάγου;
Υποψία κακοήθειας του όγκου του οισοφάγου.
Η ιστολογική εικόνα της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση χαρακτηρίζεται από υπερπλασία του επιθηλίου με τη μορφή πάχυνσης του στρώματος των βασικών κυττάρων και επιμήκυνσης των θηλών, καθώς και λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση και πληθώρα αγγείων του υποβλεννογόνιου στρώματος.
Το GER μπορεί να ανιχνευθεί με καθημερινή ενδογαστρική pH-μέτρηση, κατά την οποία προσδιορίζεται ο συνολικός αριθμός των επεισοδίων παλινδρόμησης κατά τη διάρκεια της ημέρας και η διάρκειά τους. Φυσιολογικά, το pH στον οισοφάγο είναι 5,5-7,0 και η μείωση του pH κάτω από το 4 θεωρείται αξιόπιστο κριτήριο για την περίοδο παρατήρησης ΓΟΠ. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της pH-μετρίας, χρησιμοποιούνται οι τυπικοί δείκτες που αναπτύχθηκαν από τον T. R. DeMeester (1993).
Η ακτινογραφία με αντίθεση βαρίου χρησιμοποιείται πλέον λιγότερο συχνά στη διάγνωση της ίδιας της ΓΟΠ. Ταυτόχρονα, παραμένει μια πολύ κατατοπιστική μελέτη για τον εντοπισμό ανωμαλιών του γαστρεντερικού σωλήνα που επηρεάζουν την κινητικότητά του. Από αυτή την άποψη, σήμερα η ακτινογραφία σκιαγραφικού θεωρείται ως μέθοδος για τον εντοπισμό της οργανικής αιτίας της ΓΟΠ και την επίλυση του ζητήματος της δυνατότητας και της σκοπιμότητας της εξάλειψής της, περιλαμβανομένων. χειρουργικά.
Η μανομετρία του οισοφάγου είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την αξιολόγηση της λειτουργίας του LES. Σας επιτρέπει να καταγράψετε την πίεση σε διάφορα μέρη του οισοφάγου, κατά την αναπνοή και την κατάποση, καθώς και να αξιολογήσετε τη φύση των περισταλτικών κυμάτων. Πίεση εντός 15-30 mm Hg. Τέχνη. αντιστοιχεί στον κανόνα, μείωση μικρότερη από 10 mm Hg. Τέχνη. υποδηλώνει μια βαριά παθολογία του LES, από 10 έως 15 mm Hg. Τέχνη. - για την ανεπάρκεια του NPS, και πάνω από 30 mm Hg. Τέχνη. σχετικά με την αχαλασία του οισοφάγου.
Η διμετρία είναι μια μέθοδος που βασίζεται στη φασματοφωτομετρία παλινδρόμησης. επιτρέπει την 24ωρη παρακολούθηση της δωδεκαδακτυλικής-γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.
Η ενδοοισοφαγική σύνθετη μέτρηση αποκαλύπτει την παλινδρόμηση, το ύψος, τη διάρκεια και την επιθετικότητά της (AR), καθώς και το ρυθμό και την αποτελεσματικότητα της οισοφαγικής κάθαρσης (CL). Η παθολογική παλινδρόμηση καταγράφεται σε AR > 10%. τιμή CL< 10% свидетельствует о нарушении клиренса.
Μελέτη ραδιονουκλεϊδίων - η διατήρηση ισοτόπων στον οισοφάγο για περισσότερο από 10 λεπτά σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την καθυστερημένη κάθαρση του οισοφάγου. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει επίσης τη διόρθωση της μικροαναρρόφησης που προκαλείται από παλινδρόμηση. Η ευαισθησία κυμαίνεται σε ένα ευρύ φάσμα - από 10 έως 80%.
Η συντηρητική θεραπεία της ΓΟΠ βασίζεται σε τρεις αρχές:
Διαιτοθεραπεία.
ορθοστατική θεραπεία.
Ιατρική θεραπεία.
Στα μικρά παιδιά, συνιστάται η χρήση των λεγόμενων μειγμάτων κατά της παλινδρόμησης ως διατροφική διόρθωση. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα τέτοιων προϊόντων βασίζεται στην πάχυνση του γαστρικού περιεχομένου, το οποίο μειώνει την κινητική δραστηριότητα του στομάχου και αποτρέπει την παλινδρόμηση στον οισοφάγο. Ως πυκνωτικά, χρησιμοποιείται άμυλο ρυζιού ή κόμμι (γλουτένη χαρουπιού). Κατά την επιλογή ενός θεραπευτικού μείγματος, προτιμώνται επίσης μείγματα που περιέχουν καζεΐνη. Η καζεΐνη πήζει εύκολα στο στομάχι, σχηματίζοντας ένα πυκνό κομμάτι, το οποίο συμβάλλει στην επιβράδυνση της πέψης και στη μείωση της κινητικής δραστηριότητας του στομάχου. Τα μείγματα κατά της παλινδρόμησης μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε πλήρη σίτιση ή να αντικαταστήσουν εν μέρει τη συνήθη προσαρμοσμένη φόρμουλα, η οποία καθορίζεται από την ένταση της παλινδρόμησης και το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Υπάρχει μια αρκετά μεγάλη ποικιλία μειγμάτων κατά της παλινδρόμησης στην αγορά: Enfamil AR, Frisovoy, Nutrilon AR, Samper-Lemolak.
Στα μεγαλύτερα παιδιά, η αρχή της ορθολογικής διατροφής είναι τα συχνά, κλασματικά, μηχανικά και χημικά φειδωλά γεύματα. Η συνολική ποσότητα ζωικών λιπών που μειώνουν τον τόνο του LES μειώνεται (κρέμα γάλακτος, βούτυρο, λιπαρά ψάρια, χοιρινό, χήνα, πάπια, αρνί, είδη ζαχαροπλαστικής, κρέμες κ.λπ.). Ταυτόχρονα, η αναλογία του πρωτεϊνικού συστατικού αυξάνεται, γεγονός που αυξάνει τον τόνο του LES. Άλλα ερεθιστικά τρόφιμα που μειώνουν τον τόνο του LES εξαιρούνται - εσπεριδοειδή, ντομάτες, καφές, τσάι, σοκολάτα, μέντα, κρεμμύδια, σκόρδο, αλκοόλ. Το τελευταίο γεύμα πρέπει να είναι το αργότερο 3 ώρες πριν τον ύπνο και περιλαμβάνει εύπεπτες τροφές (γάλα που έχει υποστεί ζύμωση, λαχανικά, δημητριακά, ομελέτες). Τα ποτά πρέπει να καταναλώνονται με τα γεύματα, αλλά όχι μετά τα γεύματα.
Η ορθοστατική θεραπεία βοηθά στον καθαρισμό του οισοφάγου και στη μείωση της παλινδρόμησης. Η σίτιση ενός βρέφους (τόσο την ημέρα όσο και τη νύχτα!) πραγματοποιείται υπό γωνία 45-60 μοιρών. Το κεφάλι του κρεβατιού ανυψώνεται με τη βοήθεια ράβδων κατά 10-15 cm.
Μειώστε το βάρος για την παχυσαρκία.
Μην ξαπλώνετε μετά το φαγητό.
Αποφύγετε στενά ρούχα, σφιχτές ζώνες.
Αποφύγετε βαθιές κάμψεις, παρατεταμένη παραμονή σε λυγισμένη θέση, άρση βαρών άνω των 8-10 κιλών με τα χέρια σας κ.λπ.
Αποφύγετε τη λήψη πολλών φαρμάκων (ηρεμιστικά, υπνωτικά, ηρεμιστικά, ανταγωνιστές ασβεστίου, θεοφυλλίνες, αντιχολινεργικά).
Σταμάτα το κάπνισμα.
Η φαρμακευτική θεραπεία για τη ΓΟΠΝ στοχεύει στην αποκατάσταση της κινητικής λειτουργίας του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, στην ομαλοποίηση της λειτουργίας έκκρισης οξέος του στομάχου και στην προστατευτική δράση του βλεννογόνου του οισοφάγου.
Τα αντιόξινα (Phosphalugel, Almagel, Maalox) χρησιμοποιούνται για σκοπούς εξουδετέρωσης των οξέων. Είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της ΓΟΠ χωρίς οισοφαγίτιδα, καθώς και στην οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση βαθμού Ι-ΙΙ.
Μεταξύ των προκινητικών, ο ανταγωνιστής του υποδοχέα ντοπαμίνης δομπεριδόνη (Motilium) έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία. Το φάρμακο συνταγογραφείται 30-40 λεπτά πριν από τα γεύματα και τη νύχτα.
Τα αντιεκκριτικά φάρμακα (αναστολείς Η2-ισταμίνης, αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs)) συνιστώνται για χρήση στη θεραπεία της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση βαθμού II-III-IV.
Οι αναστολείς των υποδοχέων Η2 έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως. Πολυάριθμες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι η επούλωση του βλεννογόνου του οισοφάγου συμβαίνει στο 65-75% των περιπτώσεων κατά τη διάρκεια μιας θεραπείας 8 εβδομάδων. Η ρανιτιδίνη (150 mg) και η Φαμοτιδίνη (20 mg) συνταγογραφούνται μία φορά το βράδυ μετά το δείπνο (όχι αργότερα από τις 8 μ.μ.). Για μεγάλο χρονικό διάστημα, τα φάρμακα χρησιμοποιούνται στη μισή ημερήσια δόση για την πρόληψη των παροξύνσεων της νόσου. Η αντιεκκριτική δράση του αναστολέα Na +, K + -ATPase Ομεπραζόλη είναι ανώτερη από άλλα φάρμακα. Αναστέλλοντας την αντλία πρωτονίων, η ομεπραζόλη παρέχει μια έντονη και παρατεταμένη καταστολή της έκκρισης γαστρικού οξέος. Το φάρμακο στερείται παρενεργειών, καθώς στη δραστική μορφή υπάρχει μόνο στο βρεγματικό κύτταρο. Η ομεπραζόλη συνήθως συνταγογραφείται σε ημερήσια δόση 10 mg για 3-4 εβδομάδες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, καθίσταται απαραίτητο να συνταγογραφούνται αναστολείς σύνθεσης υδροχλωρικού οξέος σε μικρά παιδιά: Ρανιτιδίνη (Zantac) και/ή Φαμοτιδίνη σε δόση 5-10 mg / kg ανά δόση κάθε 6 ώρες, με την τελευταία δόση τη νύχτα.
Οι PPI, αν και έχουν έντονο αντιεκκριτικό αποτέλεσμα, πρακτικά δεν έχουν καμία επίδραση στον τόνο του LES. Η κλινική τους δράση οφείλεται σε μείωση της παραγωγής οξέος στο στομάχι, μείωση της επιθετικότητας της παλινδρόμησης και ευεργετική επίδραση στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο.
Ένας πιθανός μηχανισμός δράσης των αντιεκκριτικών φαρμάκων στο NPS είναι έμμεσος. Οποιαδήποτε θεραπεία που καταστέλλει τη γαστρική έκκριση οδηγεί σε αύξηση της έκκρισης γαστρίνης μειώνοντας την ανασταλτική επίδραση του όξινου γαστρικού περιεχομένου στα κύτταρα G που παράγουν γαστρίνη και η γαστρίνη, πιθανώς, αυξάνει τον τόνο του LES. Αυτή η επίδραση αποδόθηκε σε μεγάλο βαθμό στους H2-αναστολείς, ωστόσο, αποδείχθηκε ότι η επίδρασή τους στον τόνο του LES έχει άλλα, άγνωστα ακόμη, συστατικά. Οι PPI αυξάνουν επίσης τα επίπεδα γαστρίνης στο αίμα κατά 2-4 φορές σε τουλάχιστον το ένα τρίτο των ασθενών, αλλά δεν επηρεάζουν σημαντικά την κινητικότητα του οισοφάγου.
Λαμβάνοντας υπόψη τον σημαντικό ρόλο των βλαστικών δυσλειτουργιών στην ανάπτυξη ΓΟΠΝ, είναι επιθυμητό να συμβουλευτείτε έναν ειδικό ψυχονευρολόγο με επακόλουθη διόρθωση της βλαστικής κατάστασης και των νευρολογικών διαταραχών.
Ως φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες, οι ασθενείς με ΓΟΠΝ φαίνεται να εκτελούν SMT-φόρεση (SMT - ημιτονοειδικά διαμορφωμένα ρεύματα) με Cerucal στην επιγαστρική περιοχή, UHF (θεραπεία με τη χρήση του δεκατιανού εύρους του ηλεκτρομαγνητικού πεδίου) στη ζώνη του κολάρου και ηλεκτρούπνο.
Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι:
Η αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας, που εκδηλώνεται με τη μορφή σοβαρής, μείωσης της ποιότητας ζωής, κλινικών συμπτωμάτων ή με τη μορφή μακροχρόνιων ενδοσκοπικών σημείων οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση βαθμού III-IV στο πλαίσιο επαναλαμβανόμενων μαθημάτων φαρμακευτικής θεραπείας.
Επιπλοκές ΓΟΠΝ (αιμορραγία, στενώσεις, οισοφάγος Barrett).
Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται δύο τύποι χειρουργικών επεμβάσεων: η Nisson βυθοπλασία και η επέμβαση Thal-Ashcraft και Boix-Ochoa.
Έτσι, η ΓΟΠΝ είναι μια πολυπαραγοντική νόσος με ποικίλη κλινική εικόνα, με πιθανή ανάπτυξη σοβαρών, απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών, που απαιτούν έγκαιρη διάγνωση και επαρκή θεραπεία.
Για πληροφορίες σχετικά με τη βιβλιογραφία, επικοινωνήστε με τον εκδότη.
Α. Α. Κοβαλένκο
S. V. Belmer, διδάκτορας ιατρικών επιστημών, καθηγητής
RSMU, Μόσχα
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (συντομογραφία GERD) είναι μια ασθένεια στην οποία υπάρχει συχνά μια αντίστροφη ροή του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα τη φλεγμονή των τοιχωμάτων του οισοφάγου.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, παλινδρόμηση, π.χ. Η κίνηση της τροφής και του γαστρικού υγρού μέσω του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα στον οισοφάγο, εμφανίζεται περιστασιακά σε υγιή άτομα, για παράδειγμα, με μία μόνο υπερφαγία. Εάν υπάρχουν πολλοί τέτοιοι γύψοι και συνοδεύονται από δυσάρεστα συμπτώματα, τότε αυτή η κατάσταση είναι ασθένεια.
Υπάρχουν δύο κύριες μορφές γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:
- μη διαβρωτική (ενδοσκοπικά αρνητική) παλινδρόμηση (NERD) - εμφανίζεται στο 70% των περιπτώσεων.
- οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση (RE) - η συχνότητα εμφάνισης είναι περίπου το 30% του συνολικού αριθμού των διαγνώσεων ΓΟΠΝ.
Η κατάσταση του βλεννογόνου του οισοφάγου αξιολογείται κατά στάδια σύμφωνα με την ταξινόμηση Savary-Miller ή με βαθμούς της ταξινόμησης του Λος Άντζελες.
Υπάρχουν οι ακόλουθοι βαθμοί ΓΟΠΝ:
- μηδέν - τα συμπτώματα της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση δεν διαγιγνώσκονται.
- οι πρώτες - εμφανίζονται μη συγχωνευμένες περιοχές διάβρωσης, παρατηρείται υπεραιμία της βλεννογόνου μεμβράνης.
- η συνολική έκταση των διαβρωτικών περιοχών είναι μικρότερη από το 10% της συνολικής έκτασης του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου.
- το δεύτερο - η περιοχή της διάβρωσης είναι από 10 έως 50% της συνολικής επιφάνειας του βλεννογόνου.
- το τρίτο - υπάρχουν πολλαπλές διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες που εντοπίζονται σε ολόκληρη την επιφάνεια του οισοφάγου.
- τέταρτο - εμφανίζονται βαθιά έλκη, διαγιγνώσκεται ο οισοφάγος Barrett.
Η ταξινόμηση του Λος Άντζελες ισχύει μόνο για διαβρωτικές ποικιλίες της νόσου:
- βαθμός Α - δεν υπάρχουν περισσότερα από πολλά ελαττώματα του βλεννογόνου μήκους έως 5 mm, καθένα από τα οποία εκτείνεται σε όχι περισσότερες από δύο πτυχές του.
- βαθμός Β - το μήκος των ελαττωμάτων υπερβαίνει τα 5 mm, κανένα από αυτά δεν εκτείνεται σε περισσότερες από δύο πτυχές του βλεννογόνου.
- βαθμός Γ - τα ελαττώματα απλώνονται σε περισσότερες από δύο πτυχές, η συνολική τους επιφάνεια είναι μικρότερη από το 75% της περιφέρειας του οισοφαγικού ανοίγματος.
- βαθμός Δ - η περιοχή των ελαττωμάτων υπερβαίνει το 75% της περιφέρειας του οισοφάγου.
Τι είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι η αντίστροφη ροή του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο. Ο όρος «παλινδρόμηση» αναφέρεται στην κατεύθυνση της κίνησης προς την αντίθετη, μη φυσιολογική κατεύθυνση.
Με την παλινδρόμηση, η τροφή με γαστρικό χυμό μπορεί να μετακινηθεί από το στομάχι προς τον οισοφάγο. Αυτή η διαδικασία είναι αρκετά αποδεκτή εάν επαναλαμβάνεται μόνο περιστασιακά, για παράδειγμα, μετά από ένα μεγάλο γεύμα, με απότομη κάμψη του κορμού μετά το δείπνο.
Ελλείψει παθολογιών, η περιοδική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δεν οδηγεί σε ανεπιθύμητες ενέργειες, καθώς η επιφάνεια του οισοφαγικού βλεννογόνου προστατεύεται σε μεγάλο βαθμό από βλάβες από το όξινο περιβάλλον του γαστρικού υγρού.
Σε ένα υγιές άτομο, τα επεισόδια παλινδρόμησης δεν πρέπει να συμβαίνουν περισσότερο από μία φορά την ώρα. Μετά από αυτό, ο καθαρισμός (κάθαρση) των τοιχωμάτων του οισοφάγου γίνεται αμέσως με την αφαίρεση της τροφής στο στομάχι. Σε μεγάλο βαθμό, αυτό διευκολύνεται από το σάλιο, που ρέει συνεχώς κάτω από τον οισοφάγο. Τα διττανθρακικά που περιέχονται σε αυτό εξουδετερώνουν την καταστροφική επίδραση του γαστρικού υγρού στον βλεννογόνο του οισοφάγου.
Αιτίες ΓΟΠΝ
Οι ακόλουθοι παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:
- μειωμένος τόνος του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.
- μείωση της ικανότητας των τοιχωμάτων του οισοφάγου να αυτοκαθαρίζονται.
- παραβίαση της οξύτητας του γαστρικού υγρού.
- ευσαρκία;
- εγκυμοσύνη, κατά την οποία το στομάχι και άλλα όργανα του πεπτικού συστήματος συμπιέζονται από την αναπτυσσόμενη μήτρα.
- συχνή πρόσληψη λιπαρών, πικάντικων τροφών, αλκοόλ, καφέ.
- κάπνισμα;
- η παρουσία κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος.
- υπερκατανάλωση τροφής ή πολύ γρήγορη απορρόφηση τροφής, ως αποτέλεσμα της οποίας ο αέρας καταπίνεται σε σημαντική ποσότητα.
- κατάχρηση τροφών που χρειάζονται πολύ χρόνο για να αφομοιωθούν στο στομάχι.
- αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση λόγω συχνής κάμψης κατά τη διάρκεια της εργασίας, εκτέλεσης κάποιων σωματικών ασκήσεων, φορώντας στενά ρούχα κ.λπ.
Διαγνωστικές μέθοδοι
Για τη διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι:
- ενδοσκοπική εξέταση του οισοφάγου, η οποία σας επιτρέπει να εντοπίσετε φλεγμονώδεις αλλαγές, διάβρωση, έλκη και άλλες παθολογίες.
- καθημερινή παρακολούθηση της οξύτητας (pH) στο κάτω μέρος του οισοφάγου. Κανονικά, το επίπεδο pH πρέπει να κυμαίνεται από 4 έως 7, μια αλλαγή στα πραγματικά δεδομένα μπορεί να υποδεικνύει την αιτία της ανάπτυξης της νόσου.
- ακτινογραφία του οισοφάγου - σας επιτρέπει να ανιχνεύσετε μια κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, έλκη, διάβρωση κ.λπ.
- μανομετρική μελέτη των οισοφαγικών σφιγκτήρων - που πραγματοποιήθηκε για την αξιολόγηση του τόνου τους.
- σπινθηρογράφημα του οισοφάγου με χρήση ραδιενεργών ουσιών - πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της κάθαρσης του οισοφάγου.
- βιοψία οισοφάγου - εκτελείται εάν υπάρχει υποψία οισοφάγου Barrett.
Κατά τη διεξαγωγή μιας εξέτασης, η ΓΟΠΝ θα πρέπει να διαφοροποιείται από το πεπτικό έλκος, την οισοφαγίτιδα και άλλες ασθένειες του πεπτικού συστήματος.
Συμπτώματα
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε ενήλικες ασθενείς συνοδεύεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:
- η καούρα είναι το κύριο σύμπτωμα αυτής της ασθένειας. Κατά κανόνα, εμφανίζεται εντός 1 - 1,5 ώρας μετά το γεύμα, καθώς και τη νύχτα. Το αίσθημα δυσφορίας μπορεί να αυξηθεί μετά τη λήψη ανθρακούχων ποτών, καφέ, μετά από αυξημένη σωματική δραστηριότητα ή υπερφαγία.
- πόνος στην οπισθοστερνική περιοχή, ο οποίος σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι παρόμοιος με τον πόνο στη στηθάγχη.
- έκρηξη γαστρικού περιεχομένου ή αέρα. Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της εισόδου του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο και στη συνέχεια στη στοματική κοιλότητα.
- ξινή γεύση στο στόμα - εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ρέψιμο.
- δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση τροφής) - εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παρατεταμένης φλεγμονής των τοιχωμάτων του οισοφάγου και ερεθισμού του λάρυγγα.
- ναυτία;
- έμετος - σε περίπλοκες περιπτώσεις.
- λόξυγγας - εμφανίζεται λόγω ερεθισμού του φρενικού νεύρου και επακόλουθης συστολής του διαφράγματος.
- αίσθηση πονόλαιμου?
- αλλαγή φωνής (δυσφωνία): βραχνάδα, δυσκολία να μιλήσει δυνατά.
- οδοντικές διαταραχές: περιοδοντίτιδα, ουλίτιδα κ.λπ.
- αναπνευστικές εκδηλώσεις: δύσπνοια, βήχας, ιδιαίτερα κατά την κατάκλιση.
Στα μικρά παιδιά, η φυσιολογική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι πολύ πιο συχνή από ότι στους ενήλικες, λόγω των ιδιαιτεροτήτων της συσκευής του σφιγκτήρα και του μικρού όγκου του στομάχου. Στα μωρά των τριών πρώτων μηνών της ζωής παρατηρείται συχνά παλινδρόμηση ή έμετος, που δεν αποτελούν σοβαρό κίνδυνο. Με την επακόλουθη δημιουργία αντιπαλινδρομικού φραγμού, αυτές οι εκδηλώσεις σταδιακά εξαφανίζονται.
Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αναπτύσσεται στα παιδιά σε μια περίοδο που τα συμπτώματα του φτυσίματος ή του ρεψίματος θα έπρεπε να έχουν μείνει πίσω. Ταυτόχρονα, τα παιδιά μπορεί να παραπονιούνται για πόνο κατά την κατάποση τροφής, αίσθημα κώματος στο στήθος.
Ένα από τα χαρακτηριστικά σημάδια της ΓΟΠ στα παιδιά είναι η ανίχνευση λευκών κηλίδων στο μαξιλάρι μετά τον ύπνο, γεγονός που υποδηλώνει συχνό ρέψιμο κατά τη διάρκεια μιας νυχτερινής ανάπαυσης.
Άλλα συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στα παιδιά είναι συνήθως τα ίδια όπως και στους ενήλικες.
Θεραπεία
Η θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης περιλαμβάνει τρεις γενικές ομάδες μεθόδων: αλλαγές στον τρόπο ζωής, φαρμακευτική θεραπεία και χειρουργική επέμβαση.
Η αλλαγή τρόπου ζωής αποτελείται από τις ακόλουθες δραστηριότητες:
- ομαλοποίηση του σωματικού βάρους ·
- αποκλεισμός από τη διατροφή του καφέ, του δυνατού τσαγιού, των λιπαρών, πικάντικων και τηγανητών τροφίμων, ανθρακούχων ποτών, κρεμμυδιών, σκόρδου, εσπεριδοειδών·
- συμμόρφωση με τη διατροφή ·
- άρνηση να φοράτε στενά ρούχα και αξεσουάρ (ζώνες, ζώνες) που συμπιέζουν σφιχτά το στήθος και τη μέση.
- αποφυγή συχνής κάμψης του κορμού, άρνηση βαριάς σωματικής εργασίας.
- νυχτερινός ύπνος σε ελαφρώς ανυψωμένη θέση του κεφαλιού του κρεβατιού (15 - 20 cm).
Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση των ακόλουθων μέσων:
- ο διορισμός αναστολέων αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, ραβεπραζόλη) και άλλων αντιεκκριτικών παραγόντων.
- λήψη προκινητικών για την ενίσχυση της περισταλτικής του στομάχου και των εντέρων (cerucal, motilium).
- ο διορισμός αντιόξινων (maalox, phosphalugel, κ.λπ.).
- λήψη σκευασμάτων βιταμινών, συμπεριλαμβανομένων των βιταμινών Β5 και U, για την αποκατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου και τη συνολική ενίσχυση του σώματος.
Η χειρουργική θεραπεία γίνεται παρουσία σοβαρών επιπλοκών, όπως βλάβη στον οισοφάγο τρίτου ή τέταρτου βαθμού, οισοφάγος Barrett κ.λπ.
Επί του παρόντος, ο πιο κοινός τύπος χειρουργικής επέμβασης στη θεραπεία της ΓΟΠΝ είναι ο βυθοπλασματισμός, που πραγματοποιείται με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Κατά την επέμβαση, ο χειρουργός σχηματίζει μια ειδική πτυχή από το τμήμα του στομάχου, που ονομάζεται βυθός, γύρω από το κάτω μέρος του οισοφάγου, δημιουργεί δηλαδή μια τεχνητή βαλβίδα. Η αποτελεσματικότητα αυτής της διαδικασίας είναι αρκετά υψηλή: περίπου το 80% των ασθενών δεν παραπονούνται για την εμφάνιση παλινδρόμησης τα επόμενα 10 χρόνια, οι υπόλοιποι αναγκάζονται να λάβουν φάρμακα λόγω της επιμονής ορισμένων συμπτωμάτων της νόσου.
Λαϊκές θεραπείες
- ένα αφέψημα από σπόρους λιναριού: ένα κουταλάκι του γλυκού πρώτη ύλη χύνεται με ένα ποτήρι βραστό νερό, διατηρείται για 5 λεπτά σε μια μάλλον αργή φωτιά, μετά την οποία επιμένει για μισή ώρα, φιλτράρεται. Στη συνέχεια, πάρτε τρεις φορές την ημέρα, κατά μέσο όρο, το ένα τρίτο του ποτηριού σε ζεστή μορφή.
- Λάδι ιπποφαούς ή αγριοτριανταφυλλιάς: πάρτε ένα κουταλάκι του γλυκού έως τρεις φορές την ημέρα.
- συλλογή βοτάνων: υπερικό (4 μέρη), καλέντουλα, πλαντάνα, ρίζες γλυκόριζας, καλαμούς (2 μέρη το καθένα), λουλούδια τάνσυ και μέντα (1 μέρος το καθένα) ρίξτε ένα ποτήρι βραστό νερό, φιλτράρετε μετά από μισή ώρα. Στη συνέχεια, τρεις φορές την ημέρα, δεν λαμβάνεται περισσότερο από το ένα τρίτο του ποτηριού με τη μορφή που έχει θερμανθεί σε ζεστή κατάσταση.
Πιθανές Επιπλοκές
Μία από τις σοβαρότερες επιπλοκές της ΓΟΠΝ είναι η ανάπτυξη του οισοφάγου Barrett, ο οποίος χαρακτηρίζεται από παθολογικές αλλαγές στο επιθήλιο. Αυτή η κατάσταση είναι μία από τις προκαρκινικές ασθένειες, επομένως, απαιτεί αποτελεσματική θεραπεία, σε ορισμένες περιπτώσεις - χειρουργική.
Μια άλλη σοβαρή επιπλοκή είναι η εμφάνιση αιμορραγίας λόγω της ανάπτυξης οισοφαγικών ελκών.
Ως αποτέλεσμα μακροχρόνιων διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών, μπορεί στη συνέχεια να εμφανιστούν ουλές, οι οποίες οδηγούν στην εμφάνιση ραβδώσεων - παθολογική στένωση του αυλού του οισοφάγου.
Διατροφή
Η δίαιτα για ΓΟΠΝ περιλαμβάνει τις ακόλουθες συστάσεις:
- αποφυγή υπερφαγίας? τρώγοντας μικρά γεύματα σε τακτά χρονικά διαστήματα.
- άρνηση για φαγητό αργά το βράδυ και τη νύχτα.
- αποκλεισμός από τη διατροφή ή μείωση του μεριδίου των ακόλουθων προϊόντων σε αυτό: λιπαρό κρέας, καφές, τσάι, γάλα, κρέμα, ανθρακούχα ποτά, πορτοκάλια, λεμόνια, ντομάτες, σοκολάτα, σκόρδο, κρεμμύδια.
- μείωση της πρόσληψης θερμίδων προκειμένου να ομαλοποιηθεί το σωματικό βάρος.
Χαρακτηριστικά της ΓΟΠΝ σε παιδιά και νεογνά
Στα νεογνά, ο οισοφάγος έχει σχήμα χοάνης, λεπτύνοντας στο λαιμό. Η στένωση του διαφράγματος σε ηλικία έως και ενός έτους εκφράζεται ασθενώς, επομένως, συχνά παρατηρείται παλινδρόμηση τροφής στα παιδιά.
Ο σχηματισμός των ανεπτυγμένων μυών του οισοφάγου συνεχίζεται μέχρι την ηλικία των 10 ετών.
Η συχνότητα της παθολογικής παλινδρόμησης στα βρέφη είναι 8-10%. Τα πρόωρα μωρά, καθώς και τα μωρά που πάσχουν από αλλεργίες ή ανεπάρκεια λακτόζης, έχουν προδιάθεση σε αυτή την παραβίαση.
Η ΓΟΠ στα παιδιά μπορεί να εκδηλωθεί με έντονα συμπτώματα: έμετο με σιντριβάνι, μερικές φορές με πρόσμιξη αίματος ή χολής, αναπνευστικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένου του βήχα.
Στα μικρά παιδιά, το κλάμα μπορεί να χαρακτηριστεί από βραχνάδα, αλλαγή του τόνου. Στα μεγαλύτερα παιδιά, εμφανίζονται συχνά αναπνευστικές ασθένειες όπως η ωτίτιδα και η βρογχίτιδα, οι οποίες αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της εισόδου γαστρικού περιεχομένου μέσω του λάρυγγα στην κοιλότητα των οργάνων του ΩΡΛ.
Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι εάν ένα παιδί του πρώτου έτους της ζωής ήταν άρρωστο με μέση ωτίτιδα, πνευμονία και παρατηρείται επίμονη παλινδρόμηση, τότε αυτό πιθανότατα υποδεικνύει την παρουσία παλινδρόμησης. Εάν εμφανιστούν αυτά τα σημάδια, θα πρέπει να συμβουλευτείτε αμέσως έναν γιατρό και να υποβληθείτε σε εξέταση.
Πρόληψη
Για να αποτρέψετε την εμφάνιση διαταραχών παλινδρόμησης, συνιστάται να ακολουθήσετε τις ακόλουθες συστάσεις:
- ομαλοποίηση του σωματικού βάρους.
- να σταματήσουν την κατάχρηση αλκοόλ και το κάπνισμα.
- Μην τρώτε υπερβολικά?
- παρατηρήστε την κανονικότητα στο φαγητό.
- μην τρώτε μετά από 18 - 19 ώρες.
- μειώστε το ποσοστό των λιπαρών, πικάντικων τροφίμων στη διατροφή.
- μην κάνετε κατάχρηση του καφέ και του δυνατού τσαγιού.
- τηρήστε μια ορθολογική διατροφή για να ομαλοποιήσετε τη διαδικασία πέψης.
- φορέστε άνετα ρούχα και αξεσουάρ που δεν περιορίζουν την κίνηση. Αρνηθείτε να φορέσετε στενά τζιν, ζώνες, κορσέδες, εσώρουχα αδυνατίσματος και άλλα στενά είδη ντουλάπας.
- μην ξαπλώνετε για να ξεκουραστείτε αμέσως μετά το φαγητό.
- εγκαταλείψτε τα ανθρακούχα ποτά.
Εάν πληρούνται αυτές οι απαιτήσεις, ο κίνδυνος ΓΟΠΝ θα ελαχιστοποιηθεί.
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμησηβ (ΓΟΠΝ) - η ανάπτυξη φλεγμονωδών αλλαγών στον περιφερικό οισοφάγο και/ή χαρακτηριστικών συμπτωμάτων λόγω τακτικά επαναλαμβανόμενης παλινδρόμησης του γαστρικού και/ή του δωδεκαδακτύλου περιεχομένου στον οισοφάγο.
ICD-10
Κ21.0 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με οισοφαγίτιδα
Κ21.9 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χωρίς οισοφαγίτιδα.
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΤΥΠΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Ο πραγματικός επιπολασμός της νόσου δεν είναι γνωστός, γεγονός που σχετίζεται με μεγάλη μεταβλητότητα στα κλινικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ μετά από προσεκτική εξέταση εντοπίζονται στο 20-50% του ενήλικου πληθυσμού και ενδοσκοπικά σημεία σε περισσότερο από 7-10% του πληθυσμού. Στις ΗΠΑ, η καούρα, το κύριο σύμπτωμα της ΓΟΠΝ, βιώνεται από το 10-20% των ενηλίκων κάθε εβδομάδα. Δεν υπάρχει πλήρης επιδημιολογική εικόνα στη Ρωσία.
Ο πραγματικός επιπολασμός της ΓΟΠΝ είναι πολύ υψηλότερος από τις στατιστικές, συμπεριλαμβανομένου του ότι μόνο λιγότεροι από το 1/3 των ασθενών με ΓΟΠΝ πηγαίνουν στον γιατρό.
Οι γυναίκες και οι άνδρες αρρωσταίνουν εξίσου συχνά.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Επί του παρόντος, υπάρχουν δύο μορφές ΓΟΠΝ.
■ Ενδοσκοπικά αρνητική παλινδρόμηση, ή μη διαβρωτική παλινδρόμηση, στο 60-65% των περιπτώσεων.
■ Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση - 30-35% των ασθενών.
■ Επιπλοκές ΓΟΠΝ: πεπτική στένωση, αιμορραγία οισοφάγου, οισοφάγος Berrett, αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου.
Για την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, συνιστάται η χρήση της ταξινόμησης που υιοθετήθηκε στο X Παγκόσμιο Συνέδριο Γαστρεντερολόγων (Λος Άντζελες, 1994) (Πίνακας 4-2).
Πίνακας 4-2. Ταξινόμηση της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση στο Λος Άντζελες
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Η διάγνωση της ΓΟΠΝ θα πρέπει να υποτεθεί εάν ο ασθενής έχει χαρακτηριστικά συμπτώματα Β: καούρα, ρέψιμο, παλινδρόμηση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρούνται εξωοισοφαγικά συμπτώματα Β.
ΙΣΤΟΡΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η ΓΟΠΝ χαρακτηρίζεται από την απουσία εξάρτησης της σοβαρότητας των κλινικών συμπτωμάτων (καούρα, πόνος, παλινδρόμηση) από τη σοβαρότητα των αλλαγών στον βλεννογόνο του οισοφάγου. Τα συμπτώματα της νόσου δεν επιτρέπουν τη διαφοροποίηση της μη διαβρωτικής παλινδρόμησης από την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση.
Η ένταση των κλινικών εκδηλώσεων της ΓΟΠ εξαρτάται από τη συγκέντρωση του υδροχλωρικού οξέος στο αναρροή, τη συχνότητα και τη διάρκεια της επαφής του με τον βλεννογόνο του οισοφάγου, την υπερευαισθησία του οισοφάγου.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΓΟΠΝΟΥ ΟΙΦΑΓΟΥ
■ Η καούρα νοείται ως αίσθημα καύσου ποικίλης έντασης που εμφανίζεται πίσω από το στέρνο (στο κάτω τρίτο του οισοφάγου) ή/και στην επιγαστρική περιοχή. Η καούρα εμφανίζεται σε τουλάχιστον 75% των ασθενών, εμφανίζεται λόγω παρατεταμένης επαφής του όξινου περιεχομένου του στομάχου (pH μικρότερο από 4) με τον βλεννογόνο του οισοφάγου. Η σοβαρότητα της καούρας δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της οισοφαγίτιδας. Χαρακτηρίζεται από την αύξησή του μετά το φαγητό, λήψη ανθρακούχων ποτών, αλκοόλ, με σωματική καταπόνηση, σκύψιμο και σε οριζόντια θέση.
■ Η ξινή έκρηξη, κατά κανόνα, αυξάνεται μετά το φαγητό, λαμβάνοντας ανθρακούχα ποτά. Η παλινδρόμηση της τροφής, που παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς, επιδεινώνεται από την άσκηση και μια στάση που ευνοεί την παλινδρόμηση.
■ Η δυσφαγία και η οδυνοφαγία (πόνος κατά την κατάποση) είναι λιγότερο συχνές. Η εμφάνιση επίμονης δυσφαγίας υποδηλώνει την ανάπτυξη στένωσης οισοφάγου. Η ταχέως εξελισσόμενη δυσφαγία και η απώλεια βάρους μπορεί να υποδηλώνουν την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος.
■ Ο πόνος πίσω από το στέρνο μπορεί να ακτινοβολεί στη μεσοπλάτια περιοχή, στον αυχένα, στην κάτω γνάθο, στο αριστερό μισό του θώρακα. συχνά μιμούνται τη στηθάγχη. Ο οισοφαγικός πόνος χαρακτηρίζεται από σύνδεση με την πρόσληψη τροφής, τη θέση του σώματος και την ανακούφισή τους με τη λήψη αλκαλικών μεταλλικών νερών και αντιόξινων.
ΕΞΩ-οισοφαγικά ΓΟΠΝ:
■ βρογχοπνευμονικό - βήχας, κρίσεις άσθματος.
■ Ωτορινολαρυγγολογικά - βραχνάδα, ξηρότητα του λαιμού, ιγμορίτιδα.
■ οδοντική - τερηδόνα, διάβρωση του σμάλτου των δοντιών.
ΣΠΟΥΔΕΣ ΟΡΓΑΝΩΝ
ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΜΟΝΙΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ
■ FEGDS: επιτρέπει τη διαφοροποίηση μεταξύ της μη διαβρωτικής παλινδρόμησης και της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση, για τον εντοπισμό της παρουσίας επιπλοκών Α.
■ Βιοψία της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου σε επιπλεγμένη ΓΟΠΝ: έλκη, στενώσεις, οισοφάγος BerrettC.
■ Ακτινογραφία οισοφάγου και στομάχου: εάν υπάρχει υποψία κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, στένωση, αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου.
ΕΡΕΥΝΑ ΣΤΗ ΔΥΝΑΜΙΚΗ
■ FEGDS: είναι δυνατόν να μην επαναληφθεί με μη διαβρωτική παλινδρόμηση.
■ Βιοψία του βλεννογόνου του οισοφάγου σε επιπλεγμένη ΓΟΠΝ: έλκη, στενώσεις, οισοφάγος Berrett.
ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΞΕΤΑΣΗΣ
ΜΟΝΙΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ
■ 24ωρη ενδοοισοφαγική pH-μέτρηση: αύξηση του συνολικού χρόνου παλινδρόμησης (pH μικρότερο από 4,0 περισσότερο από 5% κατά τη διάρκεια της ημέρας) και της διάρκειας του επεισοδίου παλινδρόμησης (πάνω από 5 λεπτά). Η μέθοδος σας επιτρέπει να αξιολογήσετε το pH στον οισοφάγο και το στομάχι, την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων. η αξία της μεθόδου είναι ιδιαίτερα υψηλή στην παρουσία εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων και στην απουσία του αποτελέσματος της θεραπείας.
■ Ενδοοισοφαγική μανομετρία: πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της λειτουργίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, της κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου.
■ Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων: με ΓΟΠΝ χωρίς αλλαγές, πραγματοποιείται για τον εντοπισμό συνοδό παθολογία των οργάνων της κοιλιάς.
■ ΗΚΓ, εργομετρία ποδηλάτου: χρησιμοποιείται για διαφορική διάγνωση με IBSA, ΓΟΠΝ δεν παρουσιάζει αλλαγές.
■ Δοκιμή αναστολέα αντλίας πρωτονίων Β: ανακούφιση από κλινικά συμπτώματα (καούρα) κατά τη λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Με μια τυπική κλινική εικόνα της νόσου, η διαφορική διάγνωση συνήθως δεν είναι δύσκολη. Επί παρουσίας εξωοισοφαγικών συμπτωμάτων θα πρέπει να διαφοροποιείται από ισχαιμική καρδιοπάθεια, βρογχοπνευμονική παθολογία (βρογχικό άσθμα κ.λπ.). Για διαφορική διάγνωση ΓΟΠΝ με οισοφαγίτιδα διαφορετικής αιτιολογίας, πραγματοποιείται ιστολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΗ ΑΛΛΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ
Ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί για συμβουλή ειδικού εάν η διάγνωση είναι αβέβαιη, εάν υπάρχουν άτυπα ή εξωοισοφαγικά συμπτώματα ή υπάρχουν υποψίες για επιπλοκές. Μπορεί να χρειαστεί να συμβουλευτείτε έναν καρδιολόγο, πνευμονολόγο, ωτορινολαρυγγολόγο (για παράδειγμα, καρδιολόγο - παρουσία οπισθοστερνικού πόνου που δεν σταματά κατά τη λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
■ Ανακούφιση κλινικών συμπτωμάτων.
■ Επούλωση διαβρώσεων.
■ Καλύτερη ποιότητα ζωής.
■ Πρόληψη ή εξάλειψη επιπλοκών.
■ Πρόληψη υποτροπής.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
■ Διεξαγωγή αντιπαλινδρομικής αγωγής σε περίπτωση επιπλεγμένης πορείας της νόσου, καθώς και σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας επαρκούς φαρμακευτικής θεραπείας.
■ Διεξαγωγή χειρουργικής επέμβασης (fundoplication A) σε περίπτωση αποτυχίας της φαρμακευτικής θεραπείας και ενδοσκοπικών ή χειρουργικών επεμβάσεων παρουσία επιπλοκών οισοφαγίτιδας: στένωση, οισοφάγος Berrett, αιμορραγία.
ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
■ Συστάσεις για τον τρόπο ζωής και τη διατροφή που έχουν περιορισμένη επίδραση στη θεραπεία της ΓΟΠΝ.
✧ Αποφύγετε τα μεγάλα γεύματα.
✧Περιορίστε την κατανάλωση τροφών που μειώνουν την πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και έχουν ερεθιστική δράση στον βλεννογόνο του οισοφάγου: τροφές πλούσιες σε λιπαρά (ολόκληρο γάλα, κρέμα γάλακτος, κέικ, αρτοσκευάσματα), λιπαρά ψάρια και κρέας (χήνα, πάπια , καθώς και χοιρινό, αρνί, λιπαρό μοσχαρίσιο κρέας), αλκοόλ, ποτά που περιέχουν καφεΐνη (καφές, κόλα, δυνατό τσάι, σοκολάτα), εσπεριδοειδή, ντομάτες, κρεμμύδια, σκόρδο, τηγανητά, αποφύγετε τα ανθρακούχα ποτά.
✧Μετά το φαγητό, αποφύγετε την κάμψη προς τα εμπρός και την οριζόντια θέση. το τελευταίο γεύμα - το αργότερο 3 ώρες πριν τον ύπνο.
✧ Κοιμηθείτε με το κεφάλι του κρεβατιού ανυψωμένο.
✧Αποκλείστε φορτία που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση: μη φοράτε στενά ρούχα και σφιχτές ζώνες, κορσέδες, μην σηκώνετε βάρη άνω των 8–10 κιλών και στα δύο χέρια, αποφύγετε τη σωματική άσκηση που σχετίζεται με την υπερένταση της κοιλιακής πρέσας.
✧ Κόψτε το κάπνισμα.
✧Διατηρήστε φυσιολογικό σωματικό βάρος.
■ Μην παίρνετε φάρμακα που προκαλούν παλινδρόμηση Β (καταπραϋντικά και ηρεμιστικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, β-αναστολείς, θεοφυλλίνη, προσταγλανδίνες, νιτρικά άλατα).
ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Όροι θεραπείας για ΓΟΠΝ: 4–6 εβδομάδες για μη διαβρωτική παλινδρόμηση και τουλάχιστον 8–12 εβδομάδες για οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης για 26–52 εβδομάδες.
Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει το διορισμό προκινητικών, αντιόξινων και αντιεκκριτικών παραγόντων.
■ Προκινητικά: δομπεριδόνη 10 mg 4 φορές την ημέρα.
■ Ο στόχος της αντιεκκριτικής θεραπείας για τη ΓΟΠΝ είναι να μειώσει την καταστροφική επίδραση του όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφαγικό βλεννογόνο στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Τα φάρμακα εκλογής είναι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων Α (ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη, εσομεπραζόλη).
✧ΓΟΠ με οισοφαγίτιδα (8-12 εβδομάδες):
–ομεπραζόλη 20 mg δύο φορές την ημέρα ή
λανσοπραζόλη 30 mg δύο φορές την ημέρα ή
– εσομεπραζόλη 40 mg/ημέρα, ή
– ραβεπραζόλη 20 mg/ημέρα.
Το κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι η ανακούφιση των συμπτωμάτων και η επούλωση των διαβρώσεων. Εάν η τυπική δόση των αναστολέων αντλίας πρωτονίων είναι αναποτελεσματική, η δόση θα πρέπει να διπλασιαστεί.
✧ Μη διαβρωτική παλινδρόμηση (4-6 εβδομάδες):
–ομεπραζόλη 20 mg/ημέρα ή
– λανσοπραζόλη 30 mg/ημέρα, ή
– εσομεπραζόλη 20 mg/ημέρα, ή
– ραβεπραζόλη 10–20 mg/ημέρα.
Το κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι η επίμονη εξάλειψη των συμπτωμάτων.
■ Η χρήση αναστολέων των υποδοχέων Η2 ισταμίνης ως αντιεκκριτικά φάρμακα είναι δυνατή, αλλά η επίδρασή τους είναι χαμηλότερη από αυτή των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων.
■ Τα αντιόξινα μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως συμπτωματική θεραπεία για τη σπάνια καούρα Β, αλλά σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να προτιμάται η λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων κατόπιν αιτήματος. Τα αντιόξινα συνταγογραφούνται συνήθως 3 φορές την ημέρα 40-60 λεπτά μετά το γεύμα, όταν εμφανίζονται πιο συχνά καούρα και πόνος στο στήθος, καθώς και τη νύχτα.
■ Με παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας που προκαλείται από παλινδρόμηση περιεχομένων του δωδεκαδακτύλου (κυρίως χολικών οξέων) στον οισοφάγο, η οποία συνήθως παρατηρείται στη χολολιθίαση, επιτυγχάνεται καλό αποτέλεσμα με τη λήψη ουρσοδεοξυχολικού οξέος σε δόση 250-350 mg / ημέρα. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται ο συνδυασμός ουρσοδεοξυχολικού οξέος με προκινητικά στη συνήθη δόση.
Η θεραπεία συντήρησης Α πραγματοποιείται συνήθως με αναστολείς αντλίας πρωτονίων σύμφωνα με ένα από τα ακόλουθα σχήματα.
■ Συνεχής χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε τυπική ή μισή δόση (ομεπραζόλη, εσομεπραζόλη - 10 ή 20 mg / ημέρα, ραμπεπραζόλη - 10 mg / ημέρα).
■ Θεραπεία κατ' απαίτηση - λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων όταν εμφανίζονται συμπτώματα (κατά μέσο όρο μία φορά κάθε 3 ημέρες) για ενδοσκοπικά αρνητική παλινδρόμηση.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Ο σκοπός των επεμβάσεων που στοχεύουν στην εξάλειψη της παλινδρόμησης (θεματοπλαστικές, συμπεριλαμβανομένων των ενδοσκοπικών) είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας της καρδιάς.
Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:
■ αποτυχία επαρκούς φαρμακευτικής θεραπείας.
■ επιπλοκές της ΓΟΠΝ (σύσπαση του οισοφάγου, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία).
■ Οισοφάγος Berrett με επιθηλιακή δυσπλασία υψηλού βαθμού λόγω κινδύνου κακοήθειας.
ΠΕΡΙΠΤΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
Καθορίζονται από την ανακούφιση των κλινικών συμπτωμάτων και την επούλωση των διαβρώσεων κατά τον έλεγχο FEGDS.
ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ
Στην περίπτωση της μη διαβρωτικής παλινδρόμησης με πλήρη ανακούφιση των κλινικών συμπτωμάτων, δεν απαιτείται έλεγχος FEGDS. Η ύφεση της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται ενδοσκοπικά. Όταν η κλινική εικόνα αλλάζει, σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται FEGDS.
Η θεραπεία συντήρησης είναι υποχρεωτική, καθώς χωρίς αυτήν η νόσος υποτροπιάζει στο 90% των ασθενών εντός 6 μηνών (βλ. ενότητα "Φαρμακευτική θεραπεία").
Πραγματοποιείται δυναμική παρακολούθηση του ασθενούς για την παρακολούθηση των επιπλοκών, τον εντοπισμό του οισοφάγου Berrett και τον φαρμακευτικό έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου.
Παρακολούθηση για συμπτώματα που υποδηλώνουν επιπλοκές:
■ δυσφαγία και οδυνοφαγία.
■ αιμορραγία.
■ απώλεια βάρους.
■ πρώιμος κορεσμός.
■ πόνος στο στήθος.
■ συχνοί εμετοί.
Παρουσία όλων αυτών των σημείων, ενδείκνυνται διαβουλεύσεις ειδικών και περαιτέρω διαγνωστική εξέταση.
Η εντερική μεταπλασία του επιθηλίου χρησιμεύει ως το μορφολογικό υπόστρωμα του ασυμπτωματικού οισοφάγου Berrett. Παράγοντες κινδύνου για τον οισοφάγο Berrett:
■ καούρα περισσότερες από 2 φορές την εβδομάδα.
■ αρσενικό φύλο.
■ διάρκεια των συμπτωμάτων για περισσότερα από 5 χρόνια.
Μόλις διαπιστωθεί η διάγνωση του οισοφάγου Berrett, θα πρέπει να διενεργούνται ενδοσκοπικές εξετάσεις με βιοψία ετησίως στο πλαίσιο συνεχούς θεραπείας συντήρησης με πλήρη δόση αναστολέων αντλίας πρωτονίων. Εάν εντοπιστεί δυσπλασία χαμηλού βαθμού, γίνεται επαναλαμβανόμενη FEGDS με βιοψία και ιστολογική εξέταση της βιοψίας μετά από 6 μήνες. Εάν η χαμηλού βαθμού δυσπλασία επιμένει, συνιστάται επαναληπτική ιστολογική εξέταση μετά από 6 μήνες. Εάν η χαμηλού βαθμού δυσπλασία επιμένει, πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες ιστολογικές εξετάσεις ετησίως. Στην περίπτωση υψηλού βαθμού δυσπλασίας, το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης αξιολογείται ανεξάρτητα από δύο μορφολόγους. Όταν επιβεβαιωθεί η διάγνωση, αποφασίζεται το θέμα της ενδοσκοπικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης του οισοφάγου Berrett.
ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Θα πρέπει να εξηγηθεί στον ασθενή ότι η ΓΟΠΝ είναι μια χρόνια πάθηση, που συνήθως απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης με αναστολείς αντλίας πρωτονίων για την πρόληψη επιπλοκών.
Ο ασθενής πρέπει να ακολουθεί τις συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής (βλ. ενότητα «Μη φαρμακευτική θεραπεία»).
Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τις πιθανές επιπλοκές της ΓΟΠΝ και να συμβουλεύεται να συμβουλευτεί γιατρό εάν εμφανιστούν συμπτώματα επιπλοκών (βλ. ενότητα «Περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς»).
Σε ασθενείς με παρατεταμένα μη ελεγχόμενα συμπτώματα παλινδρόμησης θα πρέπει να εξηγηθεί η ανάγκη για ενδοσκοπική εξέταση για την ανίχνευση επιπλοκών (όπως ο οισοφάγος Berrett) και, παρουσία επιπλοκών, η ανάγκη για περιοδική FEGDS με βιοψία.
ΠΡΟΒΛΕΨΗ
Στη μη διαβρωτική παλινδρόμηση και στην ήπια παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας, η πρόγνωση είναι γενικά ευνοϊκή. Οι ασθενείς διατηρούν την ικανότητά τους να εργάζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η ασθένεια δεν επηρεάζει το προσδόκιμο ζωής, αλλά μειώνει σημαντικά την ποιότητά της κατά την περίοδο της έξαρσης. Η έγκαιρη διάγνωση και η έγκαιρη θεραπεία αποτρέπουν την ανάπτυξη επιπλοκών και διατηρούν την ικανότητα εργασίας. Η πρόγνωση επιδεινώνεται με τη μεγάλη διάρκεια της νόσου, σε συνδυασμό με συχνές μακροχρόνιες υποτροπές, με περίπλοκες μορφές ΓΟΠΝ, ιδιαίτερα με την ανάπτυξη οισοφάγου Berrett, λόγω αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.
Εμφανίζεται στο 20-40% του πληθυσμού (κλινικά), στο 2-10% (σύμφωνα με την ενδοσκόπηση). Χαρακτηρίζεται από χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία, ελλείψει θεραπείας - τάση για εξέλιξη. Πιθανές επιπλοκές: έλκος οισοφάγου, στένωση οισοφάγου, αιμορραγία, οισοφάγος Barrett (κυλινδρική μεταπλασία του οισοφαγικού επιθηλίου, που αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο όγκων του οισοφάγου). Η ανίχνευση του οισοφάγου Barrett αποτελεί σημαντική και επαρκή βάση για την ενδοσκοπική εξέταση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα σε όλους τους ασθενείς με χρόνια καούρα.
Αιτιολογία
Στην πραγματικότητα, η παλινδρόμηση είναι ένα πολυαιτιολογικό σύνδρομο και μπορεί να συσχετιστεί με ελκώδη νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια δυσκοιλιότητα, με φόντο ασκίτη και παχυσαρκία, επιπλοκή εγκυμοσύνης κ.λπ. Παράγοντες που προδιαθέτουν για ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν διαφραγματοκήλη, κάπνισμα, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση λόγω υπερβολικού βάρους, εγκυμοσύνη, λήψη φαρμάκων που μειώνουν την πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (νιτρικά, ανταγωνιστές ασβεστίου, β-αναστολείς, αντιχολινεργικά).
Παθογένεση
Η ΓΟΠΝ αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της μείωσης της λειτουργίας του φραγμού κατά της παλινδρόμησης, η οποία μπορεί να συμβεί με τρεις τρόπους: α) την πρωτογενή μείωση της πίεσης στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (η τονική πίεση είναι συνήθως 10-30 mm Hg). αύξηση του αριθμού των επεισοδίων της παροδικής χαλάρωσής του (περίπου 20-30 φορές την ημέρα υπάρχει παροδική αυθόρμητη χαλάρωση του οισοφάγου, η οποία δεν συνοδεύεται πάντα από παλινδρόμηση, ενώ σε ασθενείς με ΓΟΠΝ, με κάθε χαλάρωση, ρίχνεται παλινδρόμηση στον αυλό του οισοφάγου). την πλήρη ή μερική καταστροφή του, για παράδειγμα, με κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος. Όταν η πίεση ηρεμίας στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα μειώνεται στο επίπεδο της πίεσης στο στομάχι, εμφανίζεται παλινδρόμηση, με αποτέλεσμα χαρακτηριστικά συμπτώματα ή/και βλάβη στον οισοφάγο.
Ένα σημαντικό σημείο είναι η αναλογία προστατευτικών και επιθετικών παραγόντων που καθορίζουν την εμφάνιση ΓΟΠΝ. Τα προστατευτικά μέτρα περιλαμβάνουν τη λειτουργία κατά της παλινδρόμησης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, την κάθαρση του οισοφάγου (κάθαρση), την αντίσταση του βλεννογόνου του οισοφάγου και την έγκαιρη αφαίρεση του γαστρικού περιεχομένου. Παράγοντες επιθετικότητας - γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με παλινδρόμηση οξέος, πεψίνης, χολής, παγκρεατικών ενζύμων στον οισοφάγο. αυξημένη ενδογαστρική και ενδοκοιλιακή πίεση. κάπνισμα, αλκοόλ? φάρμακα που περιέχουν καφεΐνη, αντιχολινεργικά, αντισπασμωδικά. μέντα; λιπαρά, τηγανητά, πικάντικα τρόφιμα, υπερκατανάλωση τροφής. ΥΑΒ, διαφραγματοκήλη.
Πρόσφατα, στην παθογένεση της ΓΟΠΝ, έχει συζητηθεί η σημασία της πλήρους λειτουργικής δραστηριότητας του διαφράγματος crura. Η συχνότητα της διαφραγματοκήλης αυξάνεται με την ηλικία και μετά τα 50 χρόνια εμφανίζεται ανά δευτερόλεπτο.
Κλινική εικόνα
Τα τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν καούρα (ειδικά με καταπόνηση, σκύψιμο, ξαπλωμένη, μετά το φαγητό ή μετά από λήψη ορισμένων τροφών), παλινδρόμηση, οδυνοφαγία (πόνος κατά την κατάποση και διέλευση της τροφής μέσω του οισοφάγου), δυσφαγία (αίσθημα δυσκολίας ή απόφραξης στη διέλευση τροφή μέσω του οισοφάγου, που συνήθως συμβαίνουν κατά τον σχηματισμό πεπτικής στένωσης του οισοφάγου).Η καούρα μπορεί να συσχετιστεί με ξινό ρέψιμο, μια αίσθηση «πασσάλευσης» πίσω από το στέρνο και υφάλμυρο υγρό στο στόμα που σχετίζεται με αντανακλαστική υπερσιελόρροια ως απόκριση στην παλινδρόμηση. Το περιεχόμενο του στομάχου μπορεί να ρέει στον λάρυγγα τη νύχτα, το οποίο συνοδεύεται από την εμφάνιση ενός τραχύ, γαβγίσματος, μη παραγωγικού βήχα, ένα αίσθημα γρατσουνίσματος στο λαιμό και μια βραχνή φωνή. Η δυσφαγία είναι ένα σχετικά λιγότερο συχνό σύμπτωμα στη ΓΟΠΝ. Η εμφάνισή του απαιτεί διαφορική διάγνωση με άλλες παθήσεις του οισοφάγου.
Σπάνια παρατηρούνται οισοφαγικοί έμετοι, λόξυγκας. Υπάρχουν εξω-οισοφαγικές μάσκες που προκαλούνται από ένα πνευμονογαστρικό αντανακλαστικό που προκύπτει από ερεθισμό του οισοφαγικού βλεννογόνου με οξύ, αντανακλαστικό βρογχόσπασμο που σχετίζεται με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και μικροαναρρόφηση του γαστρικού υγρού. Οι εξω-οισοφαγικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος (μπορεί να μοιάζουν με στεφανιαίες στη φύση), αίσθημα παλμών, αρρυθμίες, βλάβες στα αναπνευστικά όργανα - χρόνια βρογχίτιδα, συχνά αποφρακτική. υποτροπιάζουσα, δύσκολα αντιμετωπιζόμενη πνευμονία λόγω αναρρόφησης γαστρικού περιεχομένου (σύνδρομο Mendelssohn). βρογχικό άσθμα. Τα συμπτώματα εμφανίζονται ή αυξάνονται μετά το φαγητό, σε οριζόντια θέση, με σωματική καταπόνηση και κλίσεις. μείωση σε όρθια θέση, μετά τη λήψη αντιόξινων ή αλκαλικών μεταλλικών νερών. Πιθανώς ασυμπτωματικό.
Επιπλοκές:στενώσεις του οισοφάγου, αιμορραγία από έλκη του οισοφάγου, οισοφάγος Barrett.
Ταξινόμηση και παραδείγματα διατύπωσης της διάγνωσης
Ταξινόμηση και παραδείγματα διατύπωσης της διάγνωσηςΚλινική ταξινόμηση
1. Διαβρωτική ΓΟΠΝ (ενδοσκοπικά θετική ΓΟΠΝ με οισοφαγίτιδα). Ο βαθμός οισοφαγίτιδας προσδιορίζεται σύμφωνα με την ενδοσκοπική ταξινόμηση του Λος Άντζελες:
Βαθμός Α: Μία (ή περισσότερες) αλλοιώσεις μικρότερες από 5 mm που περιορίζονται σε μία πτυχή του βλεννογόνου του οισοφάγου.
βαθμός Β: μία (ή περισσότερες) βλάβες του βλεννογόνου μεγαλύτερες από 5 mm, περιορισμένες στη μία πτυχή του οισοφάγου.
βαθμός Γ: μία (ή περισσότερες) βλάβες του βλεννογόνου που εκτείνεται σε 2 πτυχές (ή περισσότερες) αλλά καταλαμβάνει λιγότερο από τα 3/4 του οισοφαγικού δακτυλίου.
βαθμός Δ: μία (ή περισσότερες) βλάβες του βλεννογόνου που καταλαμβάνουν περισσότερα από τα 3/4 του οισοφαγικού δακτυλίου.
Επιπλοκές της διαβρωτικής ΓΟΠΝ:
PU του οισοφάγου;
Αιμορραγία;
στένωση του οισοφάγου.
2. Μη διαβρωτική ΓΟΠΝ (μη διαβρωτική παλινδρόμηση - ΓΟΠΝ, ενδοσκοπικά αρνητική παραλλαγή, ΓΟΠΝ χωρίς οισοφαγίτιδα).
3. Οισοφάγος Barrett - (ημιτελής τύπου εντερική μεταπλασία στον περιφερικό οισοφάγο):
βραχύ τμήμα του οισοφάγου Barrett - μετατόπιση της γραμμής Ζ εγγύς από την οισοφαγική-γαστρική συμβολή ή/και ανομοιόμορφη γραμμή Ζ με "γλώσσες" του κυλινδρικού επιθηλίου μικρότερες από 3 cm.
μακρύ τμήμα του οισοφάγου Barrett - μετατόπιση της γραμμής Ζ εγγύς από την οισοφαγική-γαστρική συμβολή ή/και ανομοιόμορφη γραμμή Ζ με "γλώσσες" του κολονοειδούς επιθηλίου άνω των 3 cm.
Διαγνωστικά
Μέθοδοι φυσικής εξέτασηςέρευνα - καούρα, ρέψιμο, πόνος στο κάτω τρίτο του στέρνου, βήχας, βραχνάδα.
εξέταση - πρέπει να δοθεί προσοχή σε υπέρβαρους ασθενείς (συνήθως έχουν κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, ανικανότητα του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα). Η απώλεια βάρους μπορεί να υποδεικνύει περίπλοκη πορεία ΓΟΠΝ (αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου, πεπτική στένωση του οισοφάγου).
Εργαστηριακή έρευνα
Εάν υπάρχουν ενδείξεις:
γενική ανάλυση αίματος?
γενική ανάλυση ούρων.
σάκχαρο αίματος και ούρων?
ανάλυση κοπράνων για κρυφό αίμα.
ηπατικό σύμπλεγμα?
νεφρικό σύμπλεγμα.
Ενόργανες και άλλες διαγνωστικές μέθοδοι
Επιτακτικός:
Δοκιμή PPI (δοκιμή θεραπείας).
ΗΚΓ, παρακολούθηση Holter - για την ανίχνευση επεισοδίων αρρυθμίας, αποκλείστε τη στεφανιαία καρδαλγία.
Εάν υπάρχουν ενδείξεις:
βρογχοσκόπηση - για τον αποκλεισμό της οργανικής παθολογίας του αναπνευστικού συστήματος και τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης.
Ενδοσκόπηση με βιοψία - για αναγνώριση και ταξινόμηση οισοφαγίτιδας, διάγνωση οισοφάγου Barrett.
χρωμοενδοσκόπηση του οισοφάγου - προκειμένου να εντοπιστούν περιοχές μεταπλασίας της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου.
ακτινοσκόπηση - για την ανίχνευση οργανικών αλλαγών στον οισοφάγο (στενώσεις, έλκη του οισοφάγου, διαφραγματοκήλη).
ενδοοισοφαγική παρακολούθηση του pH - για τον προσδιορισμό του συνολικού χρόνου κατά τον οποίο το επίπεδο του pH πέφτει κάτω από 4, τον αριθμό των παλινδρόμων ανά ημέρα, τη διάρκεια της μεγαλύτερης παλινδρόμησης.
Μορφολογική μελέτη δειγμάτων βιοψίας του οισοφαγικού βλεννογόνου - για τη διάγνωση του οισοφάγου Barrett.
Δοκιμή Bernstein (διάχυση διαλύματος υδροχλωρικού οξέος 0,1% στον οισοφάγο) - για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του βλεννογόνου του οισοφάγου στο οξύ.
Υπερηχογράφημα των πεπτικών οργάνων και της καρδιάς - για τον αποκλεισμό οργανικής παθολογίας και τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης.
Φθοριογραφία των πνευμόνων?
μανομετρία οισοφάγου - σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, είναι ζωτικής σημασίας για την επίλυση του ζητήματος της χειρουργικής θεραπείας της ΓΟΠΝ.
ένδειξη ελικοβακτηριδίου του πυλωρού - με σκοπό τη συνταγογράφηση θεραπείας εκρίζωσης.
Συμβουλή ειδικού
Εάν υπάρχουν ενδείξεις:
καρδιολόγος?
Πνευμονολόγος?
ωτορινολαρυγγολόγος;
οδοντίατρος - για έγκαιρη ανίχνευση στίγματος γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (διάβρωση σμάλτου, ουλίτιδα).
χειρουργός - για την επίλυση του ζητήματος της χειρουργικής θεραπείας της ΓΟΠΝ σε περίπτωση αποδεδειγμένης αναποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής θεραπείας.
Διαφορική Διάγνωση
Η καούρα (ένα αίσθημα καύσου που εμφανίζεται πίσω από το στέρνο και συνήθως ανεβαίνει από την επιγαστρική περιοχή προς τα πάνω) θεωρείται χαρακτηριστικό σημάδι της ΓΟΠΝ. Ακόμη και αν δεν υπάρχουν ενδοσκοπικά σημεία οισοφαγίτιδας, η παρουσία καούρας υποδηλώνει έντονα ενδοσκοπικά αρνητική παλινδρόμηση. Οι παθολογικές παλινδρομήσεις σε αυτή τη μορφή ΓΟΠΝ μπορούν να ανιχνευθούν με τη χρήση pH-μετρίας. Η διαφορική διάγνωση της ΓΟΠΝ θα πρέπει να γίνεται με πόνο στο στήθος με στηθάγχη, με δυσφαγία - με καλοήθεις και κακοήθεις όγκους του οισοφάγου, στενώσεις του οισοφάγου που προκαλούνται από μη πεψικούς παράγοντες (χημικά, φάρμακα, νόσο του Crohn, κάποια λοιμώδη οισοφαγίτιδα). Με γαστρεντερική οδό - με σύνδρομο Mallory-Weiss, αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, αιμορραγία που περιπλέκει την πορεία της PU. Με βρογχικό αποφρακτικό σύνδρομο - με βρογχικό άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα.
Θεραπεία
Οι γενικές αρχές της θεραπείας της ΓΟΠΝ είναι η ταχύτερη ανακούφιση των συμπτωμάτων, αφαίρεση φλεγμονωδών αλλαγών στον βλεννογόνο του οισοφάγου, πρόληψη υποτροπών και επιπλοκών της ΓΟΠΝ.Φαρμακοθεραπεία
Υποχρεωτικό (συνιστάται)
Εάν υπάρχουν ενδείξεις:
ψυχο-συναισθηματικές διαταραχές - βενζαμίδες.
συνδυασμένα σκευάσματα δωδεκαδακτυλογαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης - χολικού οξέος.
Χειρουργική επέμβαση
με κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, αποδεδειγμένη αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας, με ανάπτυξη οισοφάγου Barrett, καρκίνο του οισοφάγου.
Φυσικοθεραπευτικές θεραπείες
με δυσπλασία του οισοφαγικού επιθηλίου - φωτοδυναμική θεραπεία, θεραπεία με λέιζερ.
Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας
Εξάλειψη κλινικών συμπτωμάτων, επίτευξη ενδοσκοπικής ύφεσης (επούλωση ελαττωμάτων, εξάλειψη φλεγμονής), πρόληψη οισοφάγου Barrett.
Διάρκεια θεραπείας
Νοσηλευτική θεραπεία - 1-4 εβδομάδες, ανάλογα με τον βαθμό διαβάθμισης της οισοφαγίτιδας.
Διατροφή
Είναι απαραίτητο να αποφύγετε τη χρήση όξινων χυμών φρούτων, τροφών που αυξάνουν τον σχηματισμό αερίων και επίσης να περιορίσετε την πρόσληψη λιπών, σοκολάτας, καφέ, σκόρδου, κρεμμυδιών, πιπεριών. Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η χρήση αλκοόλ, πολύ πικάντικων, ζεστών ή κρύων φαγητών και ανθρακούχων ποτών. Οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν την υπερκατανάλωση τροφής και να μην τρώνε λίγες ώρες πριν τον ύπνο.
Πρόληψη:
περιορισμός της άρσης βαρών άνω των 8-10 kg.
περιορισμός της εργασίας σε κεκλιμένη θέση ·
διακοπή του καπνίσματος και του αλκοόλ·
ομαλοποίηση της ψυχοσυναισθηματικής κατάστασης.
περιορισμός της χρήσης κορσέδων, επιδέσμων, σφιχτών ζωνών.
ενεργή καταπολέμηση του βήχα.
ανύψωση του κεφαλιού του κρεβατιού κατά 15-20 cm.
εάν είναι δυνατόν, περιορισμός φαρμάκων που χαλαρώνουν τον οισοφαγικό σφιγκτήρα (αντισπασμωδικά, νιτρικά, ανταγωνιστές ασβεστίου, Μ-αντιχολινεργικά, βήτα-αναστολείς κ.λπ.), φάρμακα που ερεθίζουν τη βλεννογόνο μεμβράνη (ΜΣΑΦ).
Μην τρώτε υπερβολικά?
τακτικά γεύματα?
περιορισμός προϊόντων που χαλαρώνουν τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (ντομάτες, καφές, δυνατό τσάι, ζωικά λίπη, μέντα), ερεθιστικά (κρεμμύδια, σκόρδο, μπαχαρικά), που σχηματίζουν αέρια (μπιζέλια, φασόλια, σαμπάνια, μπύρα).
αποκλεισμός της οριζόντιας θέσης του σώματος μετά το φαγητό (τελευταίο γεύμα τουλάχιστον 3 ώρες πριν τον ύπνο).
Θεραπεία και αποκατάσταση σανατόριο-θέρετρο
συνιστάται η λήψη αλκαλικών μεταλλικών νερών.