U stvari, svaku pritužbu koju imate trebalo bi cijeniti specijalista medicine. Ali i sami biste trebali uzbuniti i zakazati posjetu neurologu ili neurohirurgu ako osjetite ranije nepoznate simptome.

Konsultacije

Klinika Centra ima dva glavna zadatka. Prvi zadatak je identifikovanje pacijenata sa neurohirurškim oboljenjima i sveobuhvatna priprema za njih neurohirurške operacije. Drugi zadatak je praćenje pacijenata koji su već bili podvrgnuti neurohirurgiji. Ako pomoć neurohirurga nije potrebna, mi ćemo Vam reći šta da radite i dati potrebne preporuke.

Dijagnostika

Neurohirurška patologija je vrlo raznolika. Može se manifestirati razni sindromi i simptomi. Istovremeno, svako specifično neurohirurško oboljenje, posebno u najranijim fazama, karakteriziraju određeni znaci. Klinička dijagnoza u neurokirurgiji definira ove sindrome i simptome i opisuje svu neurohiruršku patologiju.

Plaćene usluge

Cijena osnovnog medicinske usluge utvrđene tarifama, koje odobrava Centar na način propisan zakonom.

Kao i drugdje, kao i uvijek, postoje olakšice za plaćanje medicinskih usluga i one se obezbjeđuju u slučajevima i na način utvrđen u Centru na osnovu aktuelno zakonodavstvo RF.

Hospitalizacija

Prijemni odjel se nalazi na prvom spratu hirurške zgrade. Na njenoj teritoriji postoje službe zadužene za organizaciju procesa prijema u Centar za neurohirurgiju. Postoji operaciona sala hitne pomoći, prijemna soba anesteziologa i ordinacije medicinskih recepcionara.

Tretman

U neurohirurgiji su moguće tri vrste liječenja: neurohirurški zahvat, terapija zračenjem, hemoterapija. Svaka vrsta lečenja ima svoje indikacije, koje se uvek zbirno utvrđuju na konzilijumu lekara.

Rehabilitacija

Na dan otpusta dobit ćete otpustni sažetak. Na kraju ovog dokumenta nalaze se zadaci koji se moraju završiti u određenom roku. Ne idite kući bez usmenog savjeta od svog ljekara.

Nakon otpusta

Neurohirurška patologija je raznolika, pa je i tok postoperativni period takođe može da se odvija na različite načine. Oporavak nakon neurohirurgije može trajati 2-3 sedmice, a može i nekoliko mjeseci. Ovo je normalna situacija. U nastavku su preporuke koje će vam pomoći da se brzo vratite svom uobičajenom načinu života.

Stereotaktička radiohirurgija (tretman gama nožem; tretman cyber nožem)

Opis

Stereotaktička radiohirurgija je metoda za liječenje bolesti mozga. Tretman koristi visoko fokusirani snop zračenja za liječenje određenih područja mozga. Zraka zračenja uništava tkiva koja tradicionalna metoda tretman, doktor ga uklanja skalpelom tokom operacije.

Liječenje se provodi uz pomoć tima stručnjaka, uključujući:

• Radijacijski onkolog - izrađuje plan liječenja i osigurava da se odredi potrebna doza zračenja;
• Neurohirurg - pregledava mozak pacijenta i pomaže u planiranju;
• Medicinski fizičar - pomaže onkologu da odredi dozu zračenja, kontroliše aparat za zračenje (gama nož ili linearni akcelerator);
• Dozimetrist - određuje dozu zračenja koju prima pacijent;
• Terapeut zračenjem - radi sa aparatom za zračenje;
• Onkološka sestra - direktno brine o pacijentima;
• Neurolog ili neuro-onkolog-neurohirurg - pomaže onkologu radijacije u liječenju tumora mozga, uključujući praćenje perioda rehabilitacije pacijenta, a može i koordinirati opšti plan tretman.

Razlozi za operaciju

Stereotaktička radiohirurgija koristi se u sljedeće svrhe:

• Uništavanje kancerogenih i benignih tumora;
• Zaustavljanje razvoja kancerogenih i benignih tumora;
• Zatvaranje arteriovenskih malformacija (AVM), patoloških žila koje ometaju dotok krvi u mozak;
• Liječenje poremećaja kao što su:
• Neuralgija trigeminalni nervšta uzrokuje bol u licu;
• Epilepsija je poremećaj koji uzrokuje napade.

Moguće komplikacije tokom stereotaktičke radiohirurgije

Prije izvođenja operacije, morate znati o moguće komplikaciješto može uključivati:

• Glavobolja;
• Privremeni otok na mjestu liječenja (može pogoršati simptome);
• otok, utrnulost, krvarenje ili trnci na spoju glave i vrata;
• Iritacija kože;
• Mučnina;
• Konvulzije;
• Manji gubitak kose zbog izlaganja zračenju;
• Prisutnost trajne ozljede mozga u području liječenja.

Rijetke komplikacije mogu uključivati:

• Gubitak vida;
• Gluhoća;
• krvarenje;
• Nervni problemi.

Iako je rizik od komplikacija nizak, starija dob, hronične bolesti, prethodne operacije ili prethodna terapija zračenjem u blizini planiranog mjesta operacije mogu povećati rizik od komplikacija.

Kako se provodi tretman?

Priprema za proceduru

Vaš lekar može uraditi sledeće:

• Izvrši neurološki pregled da vidite koliko dobro funkcioniše vaš nervni sistem;
• Naručite rendgenski snimak, CT skeniranje glave, magnetnu rezonancu ili druge dijagnostičke pretrage;
• Naručite dodatne pretrage ako je potrebno.

Lekar takođe treba da zna sledeće:

• O lijekovima ili inzulinu koje uzimate za kontrolu dijabetesa;
• Ako ste alergični na intravenozno kontrastno sredstvo – supstancu koja će vam pomoći da lakše vidite tumor, morate to prijaviti;
• Trebali biste reći svom liječniku ako ste alergični na jod ili školjke (jod je prisutan u školjkama i kontrastnom sredstvu);
• Morate reći svom ljekaru ako imate pejsmejker ili neki drugi medicinska oprema, implantiran u tijelo;
• Ako postoji implantat u oku ili uhu, morate ga prijaviti;
• Prijavljene prethodne operacije;
• Ako ste ikada imali povredu lobanje, morate razgovarati o tome;
• Ako patite od klaustrofobije, morate reći svom ljekaru;

U iščekivanju procedure:

• Od vas će se možda tražiti da prestanete sa uzimanjem određenih lijekova;
• Potrebno je organizovati sledeće:
• Pomoć prije početka liječenja;
• Put kući nakon tretmana;
• Njega nakon zahvata;
• Prema uputama vašeg ljekara, morate koristiti poseban šampon.

Dan prije procedure:

• Nemojte koristiti nikakve kreme ili lak za kosu;
• Nemojte jesti niti piti nakon ponoći osim ako Vam ljekar nije drugačije odredio.

Na dan zahvata:

• Ponesite svoje lijekove u bolnicu;
• Nemojte nositi nakit, periku ili frizuru, niti koristiti šminku;
• Ukloni Kontaktne leće, naočale, proteze;
• Intravenski kateter će biti umetnut u vašu ruku za davanje kontrastno sredstvo, lijekovi i tečnosti.

Opis postupka stereotaktičke radiohirurgije

Postoji nekoliko vrsta tretmana:

Tretman kobaltom-60 (koji se obično naziva gama nož)

Postupak se provodi korištenjem 201 snopa usmjerenih gama zraka. Koristi se za liječenje tumora mozga i funkcionalni poremećaji mozak Gama nož je najpoznatiji uređaj za ovu proceduru.

Tretman se odvija u četiri faze:

1. Priprema glave - lokalna anestezija biće doveden na front i nazad vlasište da utrnu kožu. Specijalni aluminijumski okvir će se pričvrstiti na lobanju posebnim iglama. Ovo će pomoći da se vaša glava ne pomera tokom tretmana.
2. Fotografija glave - CT skeniranje glave i/ili magnetna rezonanca radi se kako bi se odredila tačna lokacija tumora. Ako se liječe arteriovenske malformacije, možda ćete imati angiografiju kako biste potražili abnormalne vene.
3. Faza planiranja – na osnovu testova lekari planiraju lečenje. Kada se završe, postavljaju vas na poseban kauč. Doktor će vam reći o proceduri i planiranoj dozi zračenja. Na glavu se stavlja kaciga sa mnogo malih rupa. Svaka rupa omogućava da se jedan snop zračenja usmjeri na određeni dio mozga;
4. Zračenje. Doktori i medicinske sestre će napustiti sobu. Kauč ​​se nalazi u zoni zračenja. Kaciga se zatvara, nakon čega počinje samo zračenje. Doktor će vas moći vidjeti i čuti tokom cijelog postupka, a moći ćete i da razgovarate s njim. Zračenje koje se koristi za liječenje ne može se vidjeti, osjetiti ili čuti. Kada se tretman završi, doktori ulaze u ordinaciju, skidaju kacigu i oslobađaju glavu.

Tretman linearnim akceleratorom

Ova procedura koristi jedan snažan snop zračenja. Koristi se za liječenje malih i velikih tumora mozga. Proći ćete kroz gore navedene faze. Međutim, tokom zračenja izvor zračenja će se kretati oko vas. Moderni sistemi također može liječiti tumore zračenjem kičmena moždina.

Tretman Cyber ​​nožem

Tretman CyberKnife-om provodi se pomoću malog linearnog akceleratora postavljenog na robotsku ruku. Koristi se za liječenje tumora i lezija mozga i kičmene moždine. U tom slučaju glava nije fiksirana u okviru.

Tretman se odvija u tri faze:

1. Priprema - Ako se liječite od tumora na mozgu, nosit ćete posebnu masku koja će odgovarati veličini vaše glave. Također se radi CT skeniranje i eventualno MRI. Ako se liječi rak kičmene moždine, pacijent sjedi u posebnoj stolici. Mali metalni markeri koji se nazivaju fiducials implantiraju se blizu tumora kako bi usmjerili snop zračenja tokom tretmana. Koordinatni markeri su implantirani ambulantno okruženje. Nakon što su na svom mjestu, izvodi se CT skeniranje;
2. Planiranje tretmana. Možda će vam biti dozvoljeno da se vratite kući između tretmana. U stvari, tretman se može obaviti istog dana ili nekoliko dana nakon pripremne faze;
3. Zračenje. Na glavu se stavlja maska, ili se pacijent stavlja u stolicu, a zatim na sto. Prije početka liječenja, radit će se rendgenski snimak kako bi se orijentirao linearni akcelerator ispravan položaj. Nakon što tretman počne, manipulator će se kretati oko vas, zaustavljajući se na određenim tačkama. Kada se manipulator zaustavi, tumor se ozrači.

Nakon procedure

Ako je korišten tretman Gamma Knife i Linear Accelerator:

• Glava se oslobađa od stezaljki, uklanja se intravenski kateter;
• Na glavu se stavlja mali zavoj.

Koliko će trajati tretman?

Izloženost zračenju za gama nož i linearni akcelerator može potrajati do 2 sata. Tretman CyberKnife može trajati do 3 sata.

Cijela procedura obično traje 2-4 sata.

Hoće li boljeti?

• Anestezija sprečava bol na mestu umetanja katetera ako proces uključuje davanje kontrastnog sredstva;
• Osetićete pritisak dok držite glavu mirno;
• Sam tretman ne uzrokuje bol;
• Nekoliko sati nakon tretmana možete osjetiti glavobolju ili mučninu. Vaš ljekar će Vam dati lijek za ublažavanje tegoba.

Njega nakon stereotaktičke radiohirurgije

Kada se vratite kući nakon procedure, pratite sledeće radnje kako bi se osigurao normalan oporavak:

• Dan nakon zahvata možete se vratiti svakodnevnim aktivnostima;
• Možete početi uzimati lijekove osim ako vam ljekar ne odredi drugačije;
• Posavjetujte se sa svojim ljekarom o obavljanju napornog posla;
• Izbjegavajte vlaženje mjesta za umetanje katetera oko nedelju dana;
• Obavezno slijedite upute svog ljekara.

Rezultati stereotaktičke radiohirurgije bit će vidljivi s vremenom - od nekoliko mjeseci do nekoliko godina.

• Otprilike mjesec dana nakon zahvata, ljekar vrši eksterni pregled i neurološki pregled;
• Neko vrijeme nakon postupka procjene za terapeutski efekat MRI skeniranje ili CT skeniranje će se izvršiti;
• Ako ste bili liječeni od arteriovenskih malformacija, cerebralna angiografija se radi svake dvije do tri godine nakon tretmana kako bi se utvrdio uspjeh liječenja;
• U mnogim slučajevima, stereotaktičke radiohirurške procedure mogu se ponoviti ako je potrebno.

Kontaktirajte svog ljekara nakon stereotaktičke radiohirurgije

Nakon povratka kući treba se obratiti ljekaru ako se pojave sljedeći simptomi:

• Znakovi infekcije, uključujući groznicu i zimicu;
• Crvenilo, otok, pojačan bol, krvarenje ili bilo koji iscjedak iz mjesta umetanja katetera;
• Mučnina i/ili povraćanje koji ne nestaju nakon uzimanja propisanih lijekova i traju duže od dva dana nakon izlaska iz bolnice;
• Bol koji ne nestaje nakon uzimanja propisanih lijekova protiv bolova;
• kašalj, kratak dah, ubrzan rad srca ili bol u grudima;
• Jaka glavobolja;
• Slabost, gubitak ravnoteže;
• Problemi sa vidom;
• Konvulzije;
• Svi novi simptomi, uključujući epizode utrnulosti.

Radiohirurško liječenje se dobro podnosi, relativno je sigurno, ne zahtijeva hospitalizaciju u specijaliziranoj bolnici i može se izvoditi ambulantno. U većini slučajeva potrebna je samo jedna sesija zračenja, ali kod nekih vrsta patologije doza zračenja se isporučuje u nekoliko sesija u režimu hipofrakcioniranja.

Naš centar je 29. juna 2018. lansirao prvi ICON™ u Rusiji i na post-sovjetskom prostoru - šestu generaciju Leksell Gamma Knife® platforme - najefikasniji model od upotrebe Gamma Knife tehnologije.

Novi ICON™ model gama noža pogodan je za liječenje gotovo svih tumora mozga i nema ograničenja u veličini patološki fokus. ICON™ omogućava veće smanjenje doze zračenja na zdravo tkivo i pruža niz inovacija: integrirano snimanje, softver za kontinuirano praćenje davanja doze, mogućnost provođenja liječenja bez upotrebe invazivne metode fiksacija (fiksacija maske) sa istim visoki nivo preciznost, kao kada se koristi stereotaktički aparat. Preciznost doze je 0,15 mm, što je 6 puta više od standardne postojeći sistemi. Uzimajući u obzir rastući trend indikacija za radiohirurgiju, ICON™ pruža nove mogućnosti u kliničkoj i hirurškoj praksi, proširuje opseg primjene Gama noža u radiohirurgiji i omogućava njegovu upotrebu više neurohirurški i onkološki pacijenti.

Potrebno je unaprijed, nakon prethodnog zakazivanja, konsultovati se sa specijalistima našeg centra kako bi se odredio individualni plan pregleda.

Prije početka sesije, doktor će vam detaljno reći o cijeloj proceduri koja se sastoji od 4 glavne faze:

• - stereotaktička fiksacija okvira ili fiksacija maske
• - dobijanje slike (skeniranje) mete pomoću kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca ili angiografija ili integrirana CBCT slika
• - planiranje postupka
• - izvođenje same sesije zračenja

Napredak cjelokupne procedure prati tim specijalista koji uključuje medicinske fizičare i visokokvalifikovane medicinske specijaliste - neurohirurge, radiologe, neuroradiologe, anesteziologe.

Stereotaktička fiksacija okvira ili maske

Prilikom izvođenja stereotaktičke terapije u režimu hipofrakcioniranja, prije početka tretmana proći ćete pripremu prije zračenja uz izradu maske po mjeri i izradu plana liječenja.

Glavna komponenta stereotaktička radiohirurgija pomoću gama noža je okvir stereotaktičkog aparata koji je neophodan za izvođenje proračuna i postizanje visoke tačnosti zračenja. Okvir vam omogućava da precizno lokalizirate oštećenje mozga, a također fiksira glavu pacijenta tijekom skeniranja i zračenja. Pacijentu se ubrizgava lokalni anestetik („zamrzavanje“) na mjestima zavrtnja.

Skeniranje (pribavljanje slike)

Kada se leči hipofrakcionacijom pomoću fiksacije maske, integrisano stereotaktično CBCT snimanje omogućava da se trenutni položaj pacijenta kombinuje sa prethodnim MRI, CT ili angiografijom.

Kada se radi u radiokirurškom režimu, nakon fiksacije stereotaktičkog okvira, slika se dobija kompjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom i, ako je potrebno, angiografijom.

Pacijent je možda već prošao proceduru skeniranja, ali se ona mora ponoviti s lokalizatorom postavljenim na okvir kako bi se precizno odredio položaj ciljanog objekta i susjednih moždanih struktura u odnosu na koordinatni sistem stereotaktičkog aparata.

Nakon prijema slike vrši se modeliranje zračenja patološkog žarišta u posebnom sistemu planiranja.

Nakon obrade dobijenih slika izrađuje se plan tretmana. U ovom trenutku pacijent ima priliku da se opusti, može grickati, čitati ili gledati TV.

Planiranje sesije tretmana

Doktor, zajedno s medicinskim fizičarom, sastavlja plan i odabire parametre zračenja koji osiguravaju optimalnu trodimenzionalnu distribuciju doze zračenja, uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijent. Svaki od ovih planova se razvija uzimajući u obzir medicinske indikacije za konkretnog pacijenta. Konačni plan tretmana je eksperimentalno testiran na fantomima.

Postupak tretmana

Kada se izradi plan liječenja, može početi i sama sesija zračenja. Trajanje sesije varira od nekoliko minuta do nekoliko sati, ovisno o veličini i obliku intrakranijalne lezije. Prije početka sesije, pacijent se postavlja na poseban kauč s kolimatorskom kacigom, koja klizi u jedinicu za zračenje. Ovisno o planu liječenja, sesija zračenja se može podijeliti u nekoliko faza, koje se razlikuju po kolimatorskoj kacigi koja se koristi. Sam postupak tretmana je nečujan i apsolutno bezbolan. Pacijent je unutra potpuno svestan i slusa muziku. Tokom sesije zračenja, pacijent je pod stalnim audio/video nadzorom.

Nakon tretmana

Nakon završetka sesije, maska ​​ili stereotaktički okvir se skida sa pacijenta. Neki pacijenti ponekad dožive blaga glavobolja bol ili blagi otok mekih tkiva (otok) na mjestu gdje je okvir bio pričvršćen, ali u većini slučajeva slični problemi ne nastaje. Ako je korištena angiografija, pacijent će morati mirno ležati još nekoliko sati. Ne preporučuje se vožnja automobila na dan zahvata. Dan nakon tretmana moći ćete se vratiti svojim normalnim aktivnostima.

Dalje posmatranje

Efekat operacije se pojavljuje tokom vremena. Radiohirurgija zaustavlja rast tumora i moždanih lezija, što znači da će se rezultati početi osjećati u roku od nekoliko sedmica ili čak mjeseci. Povremeno je potrebno obaviti ambulantni pregled i skeniranje kompjuterskom tomografijom, magnetnom rezonancom ili angiografijom. Po potrebi se uvijek možete obratiti i konsultovati sa ljekarima Centra.

Različiti tumori imaju različitu osjetljivost na jonizujuće zračenje i, shodno tome, ne reagiraju jednako na radioterapiju.

Korištenje rendgenskih zraka ili drugih vrsta jonizujućeg zračenja za zaustavljanje fisije maligne ćelije nazvana radioterapija.

Jonizujuće zračenje oštećuje građevinski materijal ćelije - DNK. Prilikom pokušaja podjele, ćelija raka sa oštećenim DNK umire. Doza jonizujućeg zračenja mjeri se u sivim ili radovima. 1 siva = 100 rad.

Radioterapija se koristi:

Kako dodatni tretman poslije potpuno uklanjanje maligni tumor. Cilj liječenja je spriječiti recidiv.

Kao dodatni tretman nakon djelomičnog uklanjanja tumora. Cilj liječenja je pokušati uništiti bilo koji preostali tumor ili zaustaviti njegov rast.

Tokom tretmana neoperabilni tumori. Cilj je usporiti ili zaustaviti rast tumora.

Rijetki tumori poput limfoma i germinoma bolje reagiraju na radioterapiju od većine karcinoma. U liječenju ovih tumora radioterapija se koristi kao glavni način liječenja.

Postoje tumori, kao što su metastatski melanom i sarkom, koji imaju mali ili nikakav odgovor na radioterapiju. Većina tumora mozga je umjereno osjetljiva na jonizujuće zračenje, pa se radioterapija najčešće koristi kao dodatak hirurška metoda tretman.

Radioterapija se dijeli na konvencionalnu radioterapiju i stereotaktičku radiokirurgiju.

Uz konvencionalnu radioterapiju Tumor i okolna područja mozga izloženi su rendgenskom zračenju.

Tipičan primjer je radioterapija nakon djelomičnog uklanjanja multiformnog glioblastoma (GBM), gdje se ozrači rezidualni tumor i područje mozga koji ga okružuje. Ako je multiformni glioblastom potpuno uklonjen, tada se radioterapija podvrgava području gdje se nalazi tumor i susjedno moždano tkivo. Ponekad se uz konvencionalnu radioterapiju ne ozrači zasebno područje mozga, već cijeli mozak. Tako se, na primjer, zračenje daje za višestruke metastaze u mozgu.

Konvencionalna radioterapija se ne sprovodi istovremeno, već u delovima (frakcijama) 5 dana u nedelji tokom 5-7 nedelja.Uobičajena dnevna doza je 1,8 - 2,0 grey. Ukupna doza zračenja zavisi od vrste tumora i dostiže 50 - 60 siva (5000 - 6000 rad).

Podjela ukupne doze na frakcije može smanjiti neželjene efekte jonizujućeg zračenja na mozak.

Tokom stereotaktičke radiohirurgije Koriste se iste vrste jonizujućeg zračenja kao i u konvencionalnoj radioterapiji. Prije zahvata na glavu se postavlja stereotaktički okvir ili maska, zatim se radi magnetna rezonanca. Kompjuter, obrađujući rezultate MRI, utvrđuje tačnu lokaciju tumora. Upotreba kompjuterske analize i upotreba stereotaktičkog okvira olakšava precizno fokusiranje zračenja na tumor.

Razlika od konvencionalne radioterapije je je li to:

Doza se daje istovremeno, tokom jednog dana i ne dijeli se na frakcije.

Doza je 2-30 sivih

Jonizujuće zračenje je usmjereno na tumor istovremeno iz različitih smjerova

Omogućava vam preciznije fokusiranje zračenja na tumor

Stereotaktička radiokirurgija se može koristiti samo za liječenje malih tumora.

Postoji nekoliko vrsta uređaja za stereotaktičku radiokirurgiju: GammaKnife, LINAC, X-Knife, SynergyS, Trilogy, CyberKnife, Novalis i cyclotron.

Princip rada je isti za sve, različiti su izvori energije i načini usmjeravanja zračenja na metu. Gama nož, na primjer, koristi 201 izvor radioaktivnog kobalta. Zraci koje emituju ovi izvori iz različitih pravaca fokusirani su na tumor.

U uređaju SynergyS koji se koristi za liječenje u našoj medicinski centar, korišteno najnovija metoda usmjeravanje zračenja na mjesto tumora. Zasnovan je na linearnim akceleratorima, koji su vodeći u području radioterapije u cijelom svijetu.

Ovi akceleratori su opremljeni uređajem kompjuterizovani tomograf skeniranje u trodimenzionalnom prostoru. Dakle, metoda omogućava precizno fokusiranje u izvođenju radiohirurgije i praćenje reakcije kancerogenog tkiva pod uticajem tretmana.

Hvala za najnovije tehnologije Postalo je moguće promijeniti smjer i snagu radioterapije ovisno o veličini datog tumora.

SynergyS linearni akceleratori su jedinstveni i po tome što su u stanju da usmjeravaju energetske zrake koristeći Multileaf Collimator - MLCi visoke rezolucije, u skladu s oblikom tumora, i na taj način ne oštećuju obližnja zdrava tkiva i organe.

Ovaj proces tretmana, koji se naziva intenzivno modulirana lučna terapija, ima velika vrijednost u radioterapiji, jer vam omogućava da odaberete potrebnu dozu i oblik zračenja u odnosu na oblik tumora u roku od 2 minute koristeći trodimenzionalnu sliku, automatsko poređenje i šestodimenzionalnu korekciju. Sam tretman ne traje duže od 3 minuta.

Komplikacije radioterapije dijele se na rane (pojavljuju se tokom liječenja ili ubrzo nakon njegovog završetka) i kasne (pojavljuju se šest ili više mjeseci nakon liječenja).

Komplikacije mogu se pojaviti i nakon konvencionalne radioterapije i nakon stereotaktičke radiokirurgije. TO rane komplikacije uključuju umor, gubitak apetita, mučninu, crvenilo vlasišta, gubitak kose.Ovi simptomi nestaju nakon tretmana. Može doći i do smanjenja kratkoročne memorije (pamćenje za najnoviji događaji), dok dugotrajno pamćenje(sjećanje na događaje iz daleke prošlosti) nije oštećeno. Oštećenje kratkoročnog pamćenja obično se povlači u roku od dva mjeseca nakon završetka radioterapije.

Primjeri kasne komplikacije su neravnoteža i koordinacija pokreta, urinarna inkontinencija, gubitak pamćenja, hormonski poremećaji. Djeca mogu iskusiti usporavanje rasta i smanjenu sposobnost učenja.

Poseban oblik kasnih komplikacija radioterapije je radijaciona nekroza. Radijacijska nekroza je skup mrtvih tumorskih stanica koje mogu izgledati kao tumor na CT skeniranju ili MRI. Radijacijska nekroza može uzrokovati iste simptome (glavobolju, napade, itd.) kao tumor. Da bi se razlikovala radijaciona nekroza od recidiva tumora, koriste se istraživačke metode kao što su PET (pozitronska emisiona tomografija) ili SPECT (kompjuterska tomografija sa jednim fotonom). U slučajevima kada PET ili SPECT nisu uvjerljivi, za postavljanje dijagnoze može se koristiti stereotaktička biopsija.

Kasne komplikacije radioterapije općenito imaju lošiju prognozu od ranih komplikacija. Radioterapija se ne propisuje za djecu mlađu od tri godine.

ORGANIZACIJA LEČENJA U NEUROHIRURGIČKOM CENTRU IZRAEL - TEL AVIV

9075 0

Ključne karakteristike

• stereotaktička lokalizacija se koristi za precizno fokusiranje na proizvodnju velike doze zračenja (obično se isporučuje kao jedna procedura)
• najprihvatljivija indikacija: AVM Ø≤3 cm sa kompaktnim centralnim spletom krvnih žila na hirurški nedostupnoj lokaciji (duboka lokacija, blizina funkcionalno važnih područja)
• prednosti: nizak procenat neposrednih komplikacija povezanih sa zahvatom
• Nedostaci: odgođene komplikacije zračenja. Za AVM: potrebna je potpuna obliteracija dugo vrijeme(1-3 godine), što predstavlja opasnost od krvarenja

Konvencionalna frakcionisana RT se zasniva na razlici u odgovoru na zračenje između normalnog tkiva i tumorskih ćelija. U slučajevima gdje postoji lokalizirana lezija, cilj RT-a je isporučiti više snopova zračenja kroz nezavisna područja. Ovo omogućava da se veća doza zračenja dostavi na samu leziju, dok se okolno (normalno) tkivo izlaže manjem zračenju. Termin "stereotaktička radiohirurgija" ( SRH) uključuje upotrebu stereotaktičke lokalizacije za isporuku velike doze zračenja u strogo ograničeno intrakranijalno područje s oštrim gradijentom doze zračenja, dok se normalne strukture izlažu dozama koje se sigurno tolerišu. Za razliku od konvencionalnog vanjskog zračenja ( OVO) cjelokupna doza zračenja obično se isporučuje jednom.

Indikacije

Generalno, SRS se koristi za dobro ograničene lezije Ø≈ 2,5-3 cm “Klasične” formacije za SRS su AVM. Za veće lezije, dozu zračenja treba smanjiti zbog anatomskih i radiobioloških ograničenja; tačnost stereotaktičke metode mora kompenzirati međusobno preklapanje zona ozračivanja.

Primjene CPX-a spomenute u literaturi: AVM tumor

A.neuromi slušni nerv

B.adenomi hipofize: obično se preferira OVO kao početni RT (kurs≈ 5 sedmica)

C.kraniofaringiomi

D.tumori epifiza

F.gliomi visok stepen malignitet

G.meningiomi kavernoznog sinusa

3. funkcionalna neurohirurgija

A.za kontrolu hroničnog sindrom bola uključujući neuralgiju trigeminusa

B.palidotomija za Parkinsonovu bolest: obično nije metoda izbora, budući da se fiziološka stimulacija ne može izvesti prije uništenja kako bi se potvrdila lokacija mete, koja može varirati za nekoliko mm. Može se koristiti kod rijetkih pacijenata koji ne mogu primiti stimulaciju/ometajuću kanilu (npr. neuhvatljiva koagulopatija)

4. za liječenje pacijenata raznih razloga odbija otvorenu operaciju

AVM

SRS se smatra najprikladnijim tretmanom za male AVM (<3 см), которые расположены в глубине мозга или в функционально важных зонах и имеют «компактный» (т.е. хорошо очерченный) центральный узел. Сюда же относятся АВМ, не полностью удаленные при открытой операции. Облучение стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к утолщению сосудистой стенки и в конце концов облитерации просвета сосудов ≈ 1-2 godine. SRS nije efikasan za venske angiome. Poređenje različitih metoda liječenja AVM.

Za velike AVM (do 5 cm), SRX se također može koristiti s određenim uspjehom. Takođe, ohrabrujući rezultati su dobijeni zračenjem duralnih AVM.

Tumori

Upotreba SRS kod tumora je kontroverzna. Ne preporučuje se kod benignih tumora kod mladih pacijenata zbog mogućeg odgođenog PD zračenja (mogući izuzetak: bilateralni akustični neuromi).

Infiltrativni tumori

Tipično, SRS nije indikovana za infiltrativne tumore, jer gliomi (loše definisane granice tumora onemogućavaju korišćenje glavne prednosti SRS, a to je precizno ciljanje zračenja). Međutim, koristi se u liječenju recidiva nakon konvencionalnog liječenja (hirurška ekscizija i OVO). Jedan od argumenata za korišćenje SRS u ovim slučajevima je da se u 90% slučajeva relaps primećuje unutar prethodnih radioloških granica tumora.

Akustični neuromi

U većini slučajeva optimalni tretman za AN je operacija A. Moguće indikacije za SRS u AN: pacijent nije pogodan za otvorenu operaciju (teško opšte stanje i/ili poodmakloj dobi, neki autori navode >65-70 godina kao granicu) , pacijent odbija operacije, bilateralni AN, p/o tretman nepotpuno uklonjenih AN ako se njihov nastavak rasta potvrdi tokom uzastopnih studija ili recidiv nakon hirurškog uklanjanja.

Kontraindikacije

Tumori koji komprimiraju kičmeni stub ili medula: kod SRX-a, čak i uz nagli pad doze zračenja duž izolinije, značajna količina zračenja i dalje pada nekoliko mm izvan granica formacije. Ovo, zajedno sa nekim oticanjem mase koje se obično javlja nakon SRS-a, predstavlja značajan rizik od neurološkog pogoršanja, posebno kod dugoročno(što je još vjerovatnije kod benignih formacija kod mladih ljudi).

Poređenje razne metode SRH

Postoje različite metode za izvođenje SRS. Uglavnom se razlikuju po izvorima zračenja i tehnologiji­ doza isporučena na lokaciju. Struja fotona koja nastaje u akceleratoru elektrona naziva se rendgensko zračenje, a ako se javlja tokom prirodnog raspada radioaktivne supstance, onda gama zračenje. Iako ne postoji razlika između fotona u zavisnosti od toga kako su proizvedeni, gama zraci imaju uži energetski spektar od X-zrake. Prostorna tačnost Gama noža može biti nešto bolja od Linac sistema, međutim, ova mala razlika nije odlučujuća jer greške u određivanju ivica mete premašuju tipičnu grešku od ±1 mm Linac sistema. Linak ima bolju prilagodljivost na nesferične formacije i mnogo je ekonomičniji od gama noža. Za male formacije (<3 см) облучение потоками фотонов или заряженных частиц дает сходные результаты.

Table 15- Poređenje različitih tehnika stereotaktičke radiohirurgije

Naziv metode	Izvor zračenja	Tehnika povećanja doze koja se isporučuje na leziju	Redovna cijena instalacije sistema
Gama nož	Gama zraci (fotoni) iz raznih izvora koji sadrže izotop kobalta Co	Usrednjavanje višestrukih fokusiranih izvora sa ciljem na lokalnoj tački (moderni modeli koriste 201 fokusirani izvor Co	3,5-5 miliona dolara (sistem za intrakranijalne intervencije)
	X-zrake (fotone) proizvedene modificiranim lin od eina ak selerator (akcelerator) (koristi se za "običan" LT)	Prosjek po kretanju izvora zračenja: A. rotacija u jednoj ravni B. višestruki nepodudarni konvergentni lukovi C. dinamička rotacija	≈ 200.000$ modifikacija postojećih instalacija (nakon toga Linac se može nastaviti koristiti u druge svrhe)
Zračenje Braggovim snopom	Snop teških nabijenih čestica (protona ili jona helijuma) proizvedenih na sinhrofazotronu	Višestruki snop usrednjavanja + jonizovani Braggov snop (čestice naglo povećavaju količinu energije dostižući konačnu dubinu prodiranja)	5 miliona dolara, potrebno je posebno osoblje za servisiranje i održavanje sinhrofazotrona
Eksperimentalne metode	neutroni

Gama nož

Sadrži kolimatore različitih veličina i vremena ekspozicije; može se koristiti više od jednog izocentra; moguće je potisnuti kolimatore, zraci iz kojih prolaze kroz osjetljive strukture. Ove karakteristike omogućavaju modifikaciju zone zračenja.

Linac

U standardnom linearu, modifikacije (npr. eksterni kolimatori, precizne koordinate, itd.) obično su potrebne da bi se postigla potrebna tačnost.

Za modifikaciju zone ozračivanja koriste se kolimatori različitih veličina, različitog intenziteta zračenja (lučna suspenzija) i promjene smjera lukova i njihovog broja.

Fractional SRS

U većini slučajeva SRS intervencije se izvode kao jednokratna procedura. AVM imaju neke karakteristike koje onkolozi radijacije nazivaju „kasnim odgovorima“ na osnovu linearno-kvadratnog modela. Stoga, postoji opravdanje za korištenje frakcionog protokola (iako linearno-kvadratni model možda nije prikladan za SRS). Neki spororastući tumori takođe mogu ličiti na tkiva koja kasnije reaguju na zračenje. Ali mogu postojati područja hipoksičnih ćelija u kojima će RT biti manje efikasna i gdje fenomen reoksigenacije može poboljšati odgovor. Frakcioniranje također može biti korisno u slučajevima kada postoji određena nesigurnost u granicama CT ili MRI i postoji mogućnost da neki dio normalnog mozga može biti uključen u zonu zračenja (ili, obrnuto, postoji zabrinutost da ako zračenje granice zone su sužene, neki tumori mogu ostati izvan nje).

Ubrzano frakcionisanje (2-3 sesije/d ´ 1 sedmica) je u fazi evaluacije, ali može biti neprikladan u blizini radioosjetljivih struktura, kao i nezgodan i skup. Hipofrakcioniranje(1 sesija/d1 sedmica) može biti prikladniji kompromis.

Za maligne neoplazme, frakcionisani režimi skoro uvek poboljšavaju rezultate RT. Frakciona istraživanja SRS uključuju različite metode za repozicioniranje steretaktičkog okvira, uključujući maske, potpore za usta, itd. Kod upotrebe maski greška pomaka može biti 2-8 mm, dok je preporučena tolerancija 0,3 mm i 3° .

Iako optimalni protokol za proceduru još nije utvrđen, frakcijski SRS može imati značajne koristi kod adenoma hipofize, perihijazmalnih lezija, kod djece (gdje je poželjnije smanjiti izloženost zračenju normalnog mozga), kao i kada se koristi SRS. kod AN kada je funkcionalni sluh očuvan.

Planiranje tretmana

Da bi se osigurala isporuka odabrane izocentrične doze zračenja do određene zapremine, programi kompjuterske simulacije pomažu radiohirurzima da odrede broj lukova ili zraka, širinu kolimatora itd. kako bi se održala izloženost normalnog mozga u prihvatljivim granicama i ograničila izloženost posebno osjetljivim strukturama. Max Za preporučene doze za različite organe koje se mogu davati tokom jedne sesije, pogledajte sto 15-3. U mozgu su sljedeće strukture posebno osjetljive na zračenje: staklasto tijelo, optički živci, hijaza, moždano deblo, epifiza. Osim radiosenzitivnosti, SRS može negativno uticati na strukture osjetljive na edem jer moždano stablo. Većina radiohirurga ne koristi SRS za strukture koje se nalaze u hijazmi. Međutim, strukture koje su obično najugroženije su one koje su izložene izocentrima visokih doza u neposrednoj blizini same lezije, a ne strukture sa povećanom radioosjetljivošću, ali se nalaze na udaljenosti od nje.

Za Linac, optimalni pad doze se javlja kada se koristi 500° lukovi (npr. 5 lukova od 100° u svakom). Korištenje više od 5 lukova rijetko rezultira značajnom razlikom izvan konture doze od 20%.

Struktura	Maksimalna doza (cGy)	% od max (pri propisanoj dozi od 50 Gy)
Očna sočiva (razvoj katarakte počinje pri dozi od 500 cGy)
Optički nerv
Koža u području snopa
Thyroid
Polne žlezde
Grudi

Doziranje

Doza označava količinu zračenja isporučenu u izocentar (ili na određenu konturu doze, npr. 18 Gy unutar konture doze od 50%) i odnos konture doze sa specifičnim područjem formiranja (npr. granica AVM čvor). Odnos doza-volumen: Tolerancija doze zračenja u velikoj meri zavisi od izloženog volumena (manje doze treba koristiti za veće količine da bi se izbegle komplikacije).

Doza se bira na osnovu dostupnih informacija ili na osnovu odnosa doza-volumen. Ako postoji nesigurnost, greška bi trebala biti prema nižoj dozi. Prethodni RT se mora uzeti u obzir. Strukture koje se nalaze u≈ 2,5 mm od mete je izloženo oštećenju zračenja i ukupna doza se mora smanjiti.

Lokalizacija cilja

CT: je optimalna metoda snimanja za SRX. Tačnost nikad manja≈ 0,6 mm, što odgovara veličini piksela.

Stereotactic AG : potrebno u rijetkim slučajevima, a također može unijeti greške u plan procedure. Ne treba ga koristiti samostalno iz sljedećih razloga: prava geometrija formacije ne može se u potpunosti procijeniti, žile mogu biti začepljene drugim žilama ili kostima, itd. Aplikacija digitalni Oduzimanje AG je još problematičnije jer mijenja sliku i zahtijeva poseban algoritam inverzije slike kada se koristi za SRS.

MRI: Magnet uzrokuje artefakte prostornog pomaka od 1-2 mm. Ako je MRI neophodan za vizualizaciju formacije, bolje je pribjeći tehnikama koje omogućuju kombiniranje slika stereotaktičkog CT-a i nestereotaksičan MRI.

Potvrda planiranja

Oblik volumena koji će se ozračiti može se donekle promijeniti pokrivanjem nekih izvora zračenja (u gama nožu) ili odabirom lukova određene orijentacije (kod uređaja koji rade u Linac sistemu).

U Linac sistemima, visina ozračenog volumena se kontroliše veličinom horizontalnog luka kolimatora, a širina veličinom vertikalnog luka kolimatora.

Za formacije koje nisu okruglog ili eliptičnog oblika potrebno je nekoliko izcentra. U tim slučajevima treba koristiti manju ukupnu dozu za svaki izocentar.

AVM

Ako se AVM embolizacija radi pre SRS-a, period između procedura treba da bude≈ 30 dana Radioprovidni materijali NE SMEJU se koristiti za smešu za embolizaciju. Neki stručnjaci smatraju da nakon embolizacije odabir cilja može biti izuzetno težak zbog prisustva više rezidualnih nodula.

Obično se izvodi CT skeniranje s bolusnom injekcijom CV (osim za AVM koji su slabo vidljivi na CT-u ili ako postoji vrlo jak artefakt kao rezultat metalnih kopči preostalih od prethodne operacije ili radionepropusne smjese koja se koristi za embolizaciju). Potreban je oprez kada se koristi stereotaktički AG.

Opšti konsenzus je da doza jeste 15 Gy je optimalno za periferiju AVM (ograničenja: 10-25). Na Institutu McGill, linac-SRS koristi 25-50 Gy isporučenih unutar konture doze od 90% na rubu čvora. Prilikom korištenja Braggove zrake, komplikacije su rjeđe uočene pri dozama ≤19,2 Gy u odnosu na veće doze (ovo može dovesti do smanjenja procenta obliteracije ili dužeg perioda latencije).

S obzirom na to da su AVM benigne i da se liječenje često provodi kod mladih ljudi, važan je odgovarajući odabir cilja kako bi se izbjegla oštećenja okolnog normalnog mozga.

Tumori

Akustični neuromi i meningiomi : za 1 izocentar: pri 10-15 Gy po tumoru unutar izolinije od 80% doze (trenutno je maksimalna preporučena doza 14 Gy) manja je incidencija kranijalne pareze nego kod većih doza. Za 2 izocentra: 10-15 Gy unutar 70% doze izoline.

Mts:prosječna preporučena doza za centar- 15 Gy (ograničenja: 9-25 Gy), sam tumor bi trebao biti unutar 80% doze izoline. Pregled literature35 pokazao je da je uočena dobra lokalna kontrola pri dozi u centru unutar 13-18 Gy.

rezultate

AVM

Nakon 1 g, potpuna obliteracija AVM na AG uočena je u 46-61% slučajeva, a nakon 2 g - u 86%. Nije došlo do smanjenja veličine AVM u<2% случаев. При меньшей величине образований наблюдалась бóльшая частота облитерации (при использовании пучка Брэгга для АВМ Ø<2 см тромбоз в течение 2 лет наступил в 94% случаев, а в течение 3 лет - в 100%). Вероятность тромбирования АВМ Ø>25 mm nakon 1 SRS procedure je≈ 50%.

Iako je neposredna smrtnost nakon intervencije = 0%, zračenje AVM-a Braggovim snopom ne može zaštititi pacijente od opasnosti od krvarenja 12-24 mjeseca (tzv. inkubacije ili latentnog perioda"); isti latentni period se javlja kada se ozrači fotonima. Do krvarenja je došlo tokom perioda inkubacije čak i od AVM koji nikada nisu krvarili prije ozračivanja. Ovo postavlja pitanje da li je veća vjerovatnoća da će djelomično trombozirani AVM krvariti zbog povećanog otpora protoku.

Faktori povezani sa neuspjehom liječenja: nepotpuna AG identifikacija čvora (najčešći faktor, uočen u 57% slučajeva), rekanalizacija čvora (7%), maskiranje čvora hematomom i teorijska „radiobiološka rezistencija“. U nekim slučajevima nije se mogao utvrditi konkretan uzrok kvara. U ovoj seriji, stopa potpune AVM tromboze bila je ≤64%, vjerovatno zbog činjenice da je na plan liječenja značajno utjecala hipertenzija, a ne stereotaktički CT.

Ako AVM perzistira 2-3 godine nakon SRS-a, može se ponoviti (obično manji rezidualni AVM).

Akustični neuromi

Od 111 tumora veličine ≤3 cm, smanjenje veličine je uočeno u 44% slučajeva, u 42% nije bilo promjene, a u 14% tumor je nastavio rasti. Iako je rast tumora u većini slučajeva odgođen, trenutno ne postoje dugoročni rezultati koji bi u potpunosti procijenili terapijsku učinkovitost i učestalost komplikacija. Neki autori podržavaju upotrebu recidivi NSN.

Gliomas

Prosečno vreme preživljavanja za velike GB je toliko kratko da je nemoguće primetiti bilo kakav pozitivan efekat od upotrebe SRS. Prilikom praćenja SRS za gliome, u rijetkim slučajevima se uočava smanjenje volumena tkiva koje akumulira CV (češće, povećati veličine tumora, ponekad sa rastućim neurološkim poremećajima).

Metastaze

Ne postoje randomizirana ispitivanja koja upoređuju operaciju i SRS. Usporedba ishoda različitih metoda liječenja cerebralnog mozga mts , uključujući SRH. Naznačena je učestalost radiološke podrške za lokalnu kontrolu rasta mts iznosio je ≈ 88% (prijavljeni raspon: 82-100%).

Prednosti SRS-a su u tome što ne postoje rizici povezani s otvorenom operacijom, kao što su krvarenje, infekcija ili mehaničko širenje tumorskih ćelija. Nedostatak je što nema samog tkiva, što je neophodno za pojašnjenje dijagnoze (u 11% slučajeva formacije možda neće biti mts).

Kada se porede rezultati tretmana “radiosenzitivnih” i “radiorezistentnih” (prema OBO standardima, v. sto 14-57) mts nije primećena značajna razlika korišćenjem SRS (međutim, histologija može uticati na stope odgovora). Nedostatak značajne “radio-rezistencije” kod SRS-a može biti posljedica činjenice da se, zbog naglog pada doze na granici zone zračenja, tumoru može isporučiti veća doza nego što je to obično slučaj sa RVO. .

Kontrola supratentorijalnih formacija je bolja od kontrole infratentorijalnih. Osim toga, ne postoji značajna razlika u stepenu lokalne kontrole između jednostrukog i dvostrukog mts. RTOG utvrdili da je prisustvo 3 ili manje mts je povoljniji prognostički faktor.

Smrtnost i komplikacije od zračenja

Neposredne komplikacije

Smrtnost uzrokovana direktno samom procedurom je praktički nula. Komplikacije: svi pacijenti osim≈ 2,5% je otpušteno kući u roku od 24 sata.U mnogim centrima pacijenti se uopšte ne primaju u bolnicu radi ove procedure. Neke reakcije koje su moguće u bliskoj budućnosti nakon tretmana:

1. 16% pacijenata je zahtijevalo analgetike za ublažavanje G/B i antiemetike za ublažavanje T/R

2. najmanje 10% pacijenata sa subkortikalnim AVM-ima doživjelo je fokalne ili opšte napade u naredna 24 sata (samo jedan pacijent je imao subterapijske razine AED-a. Svi napadi su kontrolirani dodatnim AED-ovima)

Premedikacija

U Pittsburghu, pacijentima s tumorima i AVM-ima koji su podvrgnuti zračenju gama nožem, daju se metilprednizolon 40 mg IV i fenobarbital 90 mg IV odmah nakon procedure kako bi se smanjile nuspojave.

Dugotrajne komplikacije

Mogu se pojaviti dugoročne komplikacije direktno povezane sa zračenjem. Kao i kod konvencionalne RT, veća je vjerovatnoća da će se primijetiti kada se koriste veće doze i količine zračenja. Poseban rizik za AVM predstavlja opasnost od krvarenja u latentnom periodu, čija je učestalost tokom prve godine 3-4% i ne povećava posle SRS. Komplikacije zračenja:

1. Promene bele materije: nastale 4-26 meseci (srednja vrednost: 15,3 meseca) nakon SRS. Snimljeno na tomogramima (povećan intenzitet signala u T2 modu na MRI ili smanjena gustina na CT) u≈ 50% pacijenata. Simptomi zbog ovih promjena uočeni su samo u≈ 20% pacijenata. Prateći RN je bio unutra≈ 3% slučajeva

2. vaskulopatija: dijagnosticirana na osnovu vazokonstrikcije kod hipertenzije ili ishemijskih promjena u mozgu, uočena u≈ 5% slučajeva

3. Nedostatak FMN: uočen u≈ 1% slučajeva. Njegova incidencija je mnogo veća pri zračenju MMU ili tumora baze lobanje

Greenberg. Neurohirurgija