Gotovo sve razvijene zemlje predviđaju obavezni zdravstveni pregled odraslih i djece. Takve mjere propisuje Ministarstvo zdravlja i imaju za cilj zaštitu zdravlja građana. Oblici sertifikata mogu biti veoma raznoliki i zavise od toga u kom će konkretnom timu osoba biti. Naša zemlja je razvila čitav sistem dokumenata za ove svrhe.
U ovom članku ćemo proučiti pitanje registracije i dobivanja potvrde bez koje dijete ne može biti primljeno u vrtić. Pohađanje predškolskih ustanova važan je korak u životu kako djece tako i njihovih roditelja. Stoga morate znati šta je tačno potrebno da vaša beba krene u vrtić. Govorićemo o zdravstvenoj dokumentaciji djeteta obrascu 026/u, jer roditelje zanima koje podatke treba da sadrži i kako se obrađuje.
Dijete ulazi u vrtić i školu na osnovu Naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije. Preporučuje se prikupljanje medicinske dokumentacije 1-2 mjeseca prije datuma njegove prve posjete općeobrazovnoj ustanovi.
Razmotrimo medicinske dokumente potrebne za upis u školu ili vrtić. To uključuje:
Mapa preventivne vakcinacije F-63;
Medicinski karton F-026u;
Potvrda o vakcinaciji (plava knjiga);
Polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja;
Informacije o epidemiološkom okruženju.
Zašto vam je potrebna medicinska knjižica?
Obrazac 026/u je neophodan za prijem deteta u vrtić ili opšteobrazovnu ustanovu. Sprovođenje pregleda potrebnog za dobijanje kartice važna je tačka ne samo za izbegavanje izbijanja epidemije u grupi predškolaca, već i za praćenje zdravstvenog stanja dece. To je, u suštini, preventivna mjera. Mora se imati na umu da pravovremeno otkrivena patologija daje velike šanse za njeno potpuno uklanjanje bez posljedica. Šta još pruža zdravstveni karton djeteta?
Ako se utvrde zdravstveni problemi
Osim toga, ukoliko se tokom pregleda utvrdi zdravstveni problem djeteta, ono se može poslati u specijaliziranu predškolsku ustanovu, a roditelji će dobiti posebne preporuke u vezi sa dalje radnje. Ako se otkriju problemi s vidom, roditeljima se savjetuje da razmotre mogućnost posebnog vrtića za djecu s takvim patologijama. Takve preporuke nisu nešto strašno, naprotiv, one imaju za cilj osigurati da dijete bude osigurano specijalizovanu pomoć u obnavljanju vida. Takvi vrtići usmjeravaju svoje aktivnosti na poboljšanje zdravlja djece sa patologijama vida.
Ako je učeniku dijagnosticirana patologija koja ne dozvoljava visok intenzitet fizičke vežbe, pedijatar može izdati posebnu dozvolu za nepohađanje nastave fizičkog vaspitanja u školi. Može biti ili privremeno, dok se problem ne riješi, ili trajni.
Poseta specijalistima
Glavno pitanje za sve roditelje je koje specifične stručnjake treba posjetiti da bi dobili certifikat. Medicinski karton djeteta uključuje konsultacije sa širokim spektrom ljekara. Da biste ga dobili, prije svega, trebate posjetiti pedijatra. On će izdati neophodne uputnice specijalistima, uključujući i testove.
Spisak doktora
Standardno za popis neophodne specijaliste uključuju:
- neuropatolog.
- Oculist.
- Hirurg.
- Ortoped.
- Otorinolaringolog.
- Dermatolog.
- Zubar.
Ako dijete pati od bilo koje bolesti u hronični oblik, zatim, prema nahođenju pedijatra, mogu se izdati uputnice za druge specijalizovane specijaliste, kao što su logoped, ginekolog, psiholog, endokrinolog ili androlog. Ministarstvo zdravlja preporučuje odlazak kod ginekologa za djevojčice i androloga za dječake od 14 godina. To je neophodno čak i bez indikacija, za prevenciju spolno prenosivih bolesti i patologija reproduktivni sistem. Treba imati na umu da ovi specijalisti nisu uvršteni na listu obaveznih posjeta, a pregled se može obaviti samo u prisustvu roditelja djeteta.
Polaganje testova
Osim posjeta i konsultacija sa specijalistima, za dobijanje zdravstvene knjižice djeteta potrebno je podvrgnuti nizu pretraga. Po pravilu, ovo su standardne studije:
- Krv i urin za opštu analizu.
- Izmet za jaja crva i drugih protozoa.
Rezultati istraživanja se po pravilu dostavljaju nekoliko dana nakon porođaja. To ovisi o opterećenju ambulantne laboratorije. Nakon prijema svih testnih listova, potrebna je druga posjeta pedijatru radi izrade kartona. Nakon toga ga mora potpisati glavni ljekar klinike. Dokument se daje vrtiću na zahtjev uprave predškolske ustanove. Uzorak medicinskog kartona djeteta je prikazan u nastavku.
Smatra se da je optimalno dati ga mjesec dana prije nego što se očekuje da dijete pođe u vrtić. Uvjerenje je potrebno dostaviti školi prije 1. septembra, inače dijete možda neće moći pohađati nastavu. Stoga je potrebno voditi računa o vremenu koje je potrebno za izdavanje kartice kako bi se ista blagovremeno dostavila na mjestu zahtjeva.
Medicinski karton djeteta 026/u potpisuje glavni ljekar zdravstvene ustanove samo ako su svi testovi položeni.
Kako se pravilno pripremiti za testove?
Kako biste izbjegli ponavljanje analiza zbog nepouzdanih podataka, važno je pridržavati se određenih preporuka prilikom pripreme za njih. Ovi standardni savjeti uključuju:
- Urin se mora sakupljati u posebne sterilne posude za jednokratnu upotrebu. Prije sakupljanja potrebno je obaviti higijenu genitalija i obrisati ih ručnikom, a zatim prikupiti sredinom jutarnjeg dijela.
- Uzimanje krvi treba obaviti ujutro na prazan želudac. Analiza se provodi probijanjem prsta posebnim škarifikatorom. Neki roditelji više vole da sami kupe ovu iglu u apoteci.
- Izmet se sakuplja i u plastične posude za jednokratnu upotrebu, koje se prodaju u svakoj ljekarni.
Dokumenti za registraciju
Kada se komisija za izdavanje zdravstvene knjižice djeteta za vrtić, obrazac 026/u, obavlja u ambulanti u mjestu prebivališta, potrebna je samo polisa osiguranja djeteta. Specijalisti će moći da pronađu sve potrebne informacije u djetetovom razvojnom kartonu koji se čuva u ambulanti, uključujući podatke o rođenju i kartonu o vakcinaciji. Ako je izbor pao privatna klinika, tada ćete morati dostaviti paket dokumenata koji uključuje:
Podaci na kartici
Obrazac zdravstvene knjižice djeteta za vrtić popunjava medicinska sestra ili pedijatar. Sljedeće informacije su navedene na prednjoj strani dokumenta:
- Prezime, ime, patronim djeteta.
- Datum rođenja.
- Mjesto stalne ili privremene registracije.
- Podaci o roditeljima, uključujući puno ime, mjesto rada i broj telefona.
- Obavljene vakcinacije i reakcije na njih.
- Alergija (ako postoji).
Svaki uži specijalista nakon pregleda i konsultacija popunjava svoju rubriku u medicinskom kartonu. Kada su svi pokazatelji normalni, u posebnu kolonu stavlja se oznaka "zdravo". Ako postoje patologije, specijalista unosi podatke o njima u karticu i donosi odluku da li dijete može pohađati vrtić pod općim uslovima.
Koliko košta izdavanje djetetove zdravstvene knjižice za vrtić?
Mogućnosti inspekcije i troškovi
Zdravstveni pregled se obavlja besplatno u dječijoj ambulanti u vašem mjestu prebivališta. Ovaj proces je prilično dugotrajan, ponekad traje i više od nedelju dana, što je zbog neusklađenosti rasporeda lokalnih specijalista. Također, testiranje u javnim klinikama oduzima dosta vremena. To je zbog loše opremljenosti laboratorija u klinici i njihovog nenormalnog opterećenja.
Postoje slučajevi kada se školarcima nudi mogućnost da se podvrgnu medicinskom pregledu direktno u obrazovnoj ustanovi. Takođe je besplatan i očigledno pogodan i za dete i za roditelje.
Dječju medicinsku knjižicu moguće je dobiti na privatnoj osnovi u nedržavnoj klinici. Glavna prednost ove opcije je brzina. Uz prethodnu zakazivanje kod specijalista, potreban dokument Možete ga dobiti već sljedeći dan nakon prijave. Uz ovu opciju moguće je posjetiti specijaliste čak i u roku od jednog sata. Međutim, za tako veliku brzinu usluge morat ćete puno platiti, jer će cijena uključivati konsultacije sa stručnjacima i laboratorijske pretrage.
prosječna cijena medicinski pregled je od tri hiljade rubalja. Sve zavisi od odabrane klinike. Privatne medicinske ustanove nude sveobuhvatan pregled za određeni iznos. Međutim, prije korištenja takvih ponuda, pažljivo proučite koji su konkretni specijalisti i pregledi uključeni u cijenu, kako ne biste morali dodatno plaćati neophodne konsultacije. Svrha medicinskog pregleda nije samo i ne toliko da se napravi karton, već i da se spriječi bolesti i patologije.
Pregledali smo djetetov medicinski karton obrazac 026/u.
Od stvaranja moderna struktura U stomatološkoj njezi medicinski karton stomatološkog pacijenta je njen osnovni element. Postojala je kada su ostali dokumenti, bez kojih je nemoguće zamisliti rad moderne klinike (ugovor, protokol dobrovoljnog informirani pristanak, polisa osiguranja i sl.) još nije bilo poznato.
Istovremeno, mnoge stomatološke ordinacije potpuno ili djelomično zanemaruju ulogu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta: ili ga uopće ne koriste, ili ga moderniziraju, modificiraju ili izmišljaju vlastite verzije. A ako se korištenje različitih varijacija na temu zdravstvenog kartona zubnog pacijenta može razumjeti (na mnogo načina postojeći oblik je već iza vremena). potpuno odsustvo medicinski kartoni su potpuno neprihvatljivi.
Šta je zdravstveni karton stomatološkog pacijenta?
Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta je dokument koji ispravno identifikuje pacijenta i sadrži podatke koji karakterišu karakteristike stanja i promene u njegovom zdravstvenom stanju, koje je utvrdio lekar i potvrdio laboratorijskim, instrumentalnim i instrumentalnim istraživanjima, kao i faze i karakteristike tretmana.
Registracija medicinske knjižice za stomatološkog pacijenta –
Medicinski karton stomatološkog pacijenta sastavljen je u skladu sa naredbama Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 4. oktobra 1980. i br. 1338 od 31. decembra 1987. godine. Istovremeno, ministarstva zdravlja SSSR-a a Ruska Federacija je uspjela da stvori ekstremnu zabunu sa medicinskim kartonom. Godine 1988. izdata je naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a (br. 750 od 10.05.1988.), prema kojoj je Naredba Ministarstva zdravlja br. 1030 postala nevažeća. Međutim, još jedan, više novo Ministarstvo zdravlja, sada Ruska Federacija, od 1993. godine počela se redovno pozivati na odredbe Naredbe br. 1030 Ministarstva zdravlja SSSR-a, unoseći odgovarajuće izmjene i dopune u nju.
Nema kasnijih osnovnih naredbi ili drugih akata ruskog Ministarstva zdravlja kojima se utvrđuje oblik medicinskog kartona. Stoga, iako su mnoge odredbe Naredbe br. 1030 izgubile na snazi, nova regulatorni dokumenti povremeno se spominju oni dijelovi naredbe koji se odnose na ponašanje medicinska dokumentacija. Konkretno, ostaje zahtjev da sve zdravstvene ustanove (napomena, bez obzira na oblik vlasništva) moraju voditi medicinsku dokumentaciju u utvrđenom obliku. U stomatologiji je to Obrazac br. 043/u „Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta“.
Šta uključuje medicinska knjižica?
Medicinski karton broj 043/u sadrži tri glavna odjeljka.
1) Prvi dio– dio pasoša. To uključuje:
- broj kartice;
- datum njegove registracije;
- prezime, ime i patronimija pacijenta;
- starost pacijenta;
- spol pacijenta;
- adresa (mesto registracije i prebivalište);
- profesija;
- dijagnoza pri početnoj posjeti;
- informacije o prošlim i pratećim bolestima;
- informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog inicijalnog liječenja) bolesti.
Ovaj dio se može dopuniti podacima o pasošu (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina, te podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.
2) Drugi dio- podaci objektivno istraživanje. On sadrži:
- podaci eksterne inspekcije;
- podaci oralnog pregleda i tabela stanja zuba, popunjena službeno prihvaćenim skraćenicama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, popunjen - P, parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stepen), kruna - K, veštački zub- I);
- opis ugriza;
- opis stanja oralne sluzokože, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;
- Rendgenski i laboratorijski podaci.
3) Treći dio- zajednički dio. Sastoji se od:
- plan ispitivanja;
- plan tretmana;
- karakteristike tretmana;
- evidencija konsultacija, konsultacija;
- pojašnjene formulacije kliničke dijagnoze i tako dalje.
Neke karakteristike medicinskog kartona
Materijal i vrsta medicinskog kartona stomatološkog pacijenta od velikog značaja nema. Može se proizvoditi u kliničkom okruženju ili štampanim putem i po pravilu je sveska A5 formata. Osnovni uslov je da bude u papirnoj formi i da ima evidenciju u formi odobrenoj zakonom. Dio pasoša priprema matičar, administrator klinike ili medicinska sestra.
Sve ostale upise u zdravstveni karton vrši samo lekar, čitko, bez ispravki (moguća je štampana (kompjuterizovana) opcija upisa), koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice. Formulacije za dijagnozu anatomske formacije, nazivi alata i lijekovi označeni su u cijelosti, bez skraćenica, uzimajući u obzir službenu terminologiju. Izvršeni upis potvrđuje se potpisom i ličnim pečatom ljekara.
Osim dokumentacije, u zdravstveni karton mora biti uključeno (zalijepljeno) sljedeće:
- rezultati ispitivanja (ako ih ima) - originali ili kopije;
- izvode iz drugih zdravstvenih ustanova u kojima je pružena stomatološka zaštita, posebno ako je do pružanja stomatološke zaštite u drugim ustanovama došlo nakon što se pacijent prvi put prijavio (počeo da se posmatra) u ovoj stomatološkoj ambulanti;
- ljekarski izvještaji, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa bolestima zbog kojih se pacijent nalazi u ovoj klinici;
medicinski izvještaji, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa drugim bolestima čiji tok može uticati na karakteristike zubne bolesti; - informacije o pregledima raka (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O mjerama za poboljšanje organizacije njega raka stanovništvu Ruske Federacije" br. 270 od 12. septembra 1997. godine);
- informacije o dozama zračenja koje je pacijent primio tokom rendgenske studije(na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O uvođenju dr statističko posmatranje o dozama zračenja osoblja i stanovništva" br. 466 od 31. decembra 1999. godine);
- x-zrake zubi i maksilofacijalno područje pacijent obavlja u ovoj stomatološkoj ordinaciji.
Pogledajmo bliže posljednju tačku. Iz cjelokupne dokazne baze koju stranke koriste prilikom razmatranja potraživanja potrošača na sudu u vezi sa kvalitetom pruženih usluga, najveća vrijednost Imaju rendgenske snimke. Zašto? Kao primjer, pogledajmo kontroverznu situaciju koja se najčešće javlja.
Pacijentu su liječeni zubi u nekoliko klinika, a nakon završenog tretmana sa svih strana sakupljao je svoje rendgenske snimke. Istovremeno, naravno, u svim klinikama su postojali određeni dokumenti koji potvrđuju činjenicu liječenja (ugovori o uslugama, upisi u zdravstveni karton, potvrde o plaćanju, čekovi, itd.). U jednoj od klinika prilikom lečenja odlomio se instrument u kanalu zuba. Međutim, pacijent nije tužio kliniku u kojoj je polomljen instrument, već najbogatiju od onih na kojima se liječio.
Istovremeno, gotovo je nemoguće dokazati nepostojanje krivice klinike navedene u tužbi ako ambulanta ne može dati rendgenski snimak napravljen nakon završetka liječenja. Zbog toga je klinika izuzetno zainteresovana da zadrži sve slike pacijenta. Međutim, ovdje se javljaju određene pravne poteškoće.
Činjenica je da je radiografija obično uključena po klinikama u cjenovnik kao odvojene vrste usluge. A na osnovu Građanskog zakonika Ruske Federacije i Zakona o zaštiti prava potrošača, pacijent ima pravo da rendgenski snimak koji je uradio smatra uslugom koju je platio, materijalni izraz (rezultat) od kojih je rendgenski snimak. Shodno tome, pacijent stječe puno pravo da uzme ovu sliku za sebe.
Naravno, ova situacija nikako ne odgovara klinici. Stoga klinika obično koristi sljedeće izlazne opcije:
- uključiti u Ugovor o pružanju stomatoloških usluga klauzulu prema kojoj su rendgenski snimci napravljeni u ambulanti sastavni dio medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta. U tom slučaju, sve slike napravljene na klinici ostaju njeno vlasništvo na osnovu ugovora zaključenog sa pacijentom.
- Pacijentu daju ne samu sliku, već njenu sliku na papiru ili drugom mediju - na primjer, kopiju s viziografa ili ispis skenirane slike.
Međutim, sve navedeno se odnosi na medicinsku dokumentaciju stomatološkog pacijenta, obrazac broj 043/u. Ako stomatološka ordinacija koristi svoj oblik medicinske dokumentacije, tada se može suočiti sa ozbiljnim problemima u sudskim postupcima. Činjenica je da pacijent može podnijeti zahtjev da ambulanta dostavi dokaz o medicinskom kartonu stomatološkog pacijenta u formi utvrđenoj zakonom (obrazac br. 043/u).
U ovom slučaju, davanje zdravstvene knjižice drugačijeg obrasca od strane stomatološke ordinacije može se tumačiti od strane suda kao formalni osnov za priznavanje ovog obrasca kao neispunjenog zakonskim zahtjevima, te po tom osnovu iskaznica ne može biti prihvaćen kao pisani dokaz. A to će vam omogućiti da zanemarite sve unose na kartici i da pacijentu date razlog da optužite kliniku za nepravilno vođenje evidencije.
Jer ovaj obrazac Kartica je zaista moralno zastarjela i ne odražava u potpunosti kako promjene u građanskom zakonodavstvu tako i nove standarde dijagnostike i liječenja, onda njena izvjesna modernizacija postaje neizbježna. Stoga u stomatologiji, kao izlaz iz ove situacije, koriste labavicu za medicinski karton (informacioni list), uzimajući u obzir specifičnosti određene klinike. Mnogo gore za stomatološke ordinacije, ako se zdravstveni karton stomatološkog pacijenta uopće ne vodi.
FAQ -
- Ko vrši upis u zdravstveni karton?
Dio pasoša popunjava matičar, administrator ili medicinska sestra, sve ostale unose vrši samo ljekar. - Kako se unosi u zdravstveni karton?
Čitko, koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice, bez ispravki, rukopisno ili štampano, overeno potpisom i ličnim pečatom lekara. - Zašto vam je potrebna medicinska knjižica?
Razumno zaštititi interese stomatološke ordinacije, prije svega, na sudu. - Može li stomatologija pacijentu izdati medicinsku kartu?
Formalno da, u stvari ne. - Koji problemi mogu nastati zbog korištenja pogrešnih opcija kartice?
Pogrešnu verziju karte sud možda neće priznati kao pisani dokaz, a rezultirajući nedostatak dokumentacije propisane zakonom može postati razlog za tužbe. - Da li pacijent ima pravo da prikuplja rendgenske snimke?
Da, barem kopije fotografija na papiru ili drugom mediju. - Kako stomatolozi ažuriraju medicinsku dokumentaciju?
Koristite umetak medicinske dokumentacije – informativni list.
Projekt
STANDARD PONAŠANJA
AMBULANTNE KARTICE PSIHIJATRIJE
Uvod.
Naravno, glavne stvari u pripremi i održavanju ambulantne kartice (po redu prioriteta) su:Prije svega, to je ispravnost izrade medicinske dokumentacije, prikaz pritužbi pacijenata, kompletnost prikupljanja anamneze, kvalitet i profesionalnost opisa psihičkog stanja, dijagnoze i obrazloženja.
Drugo, adekvatnost datih medicinskih preporuka i izabrane medicinske taktike.
Treće, dalja usklađenost sa potrebnom učestalošću posmatranja pacijenta od strane psihijatra i psihijatrijske medicinske sestre u skladu sa odobrenim grupama dispanzersko posmatranje.
Konačno, ovo je kvalitet dizajna samih ambulantnih kartica.
Takođe je nesumnjivo važno da evidencija u ambulantnim kartonima odgovara „Kontrolnim kartama za dispanzersko posmatranje psihički bolesnih pacijenata“ (f. 030-1/u)
Ipak, smatramo da je preporučljivo započeti s dizajnom ambulantnih kartica, s njihovim općim izgledom, naslovna strana, umetnuti listovi, izgled dokumenta (izvodi iz medicinske dokumentacije - zamjenske kartice, zahtjevi itd.).
1. Registracija samih ambulantnih kartica.
1. Dizajn naslovne stranice (1. strana).
- Bez oznake (žig ustanove) na lijevoj strani gornji ugao o pripadnosti ambulantne kartice ustanovi.
- Navedena je samo godina rođenja pacijenta, ne puni datum rođenje po potrebi.
- Nije naznačeno područje ili grad u kojem pacijent živi.
- Članstvo u jednoj ili drugoj kategoriji posmatranja nije naznačeno u gornjem desnom uglu: “Dispanzerska grupa” ili “Savjetodavna grupa”. Ovdje (u gornjem desnom kutu) treba biti kvadratić sa slovom “D” (Dispanzerska grupa) ili “K” (Savjetodavna grupa). Kako se kategorija posmatranja pacijenta mijenja, ovo označavanje se mijenja.2. Registracija „Kčme“ ambulantne kartice. Označavanje.
3. Dizajn 2. stranice - „List konačne (prečišćene) dijagnoze.”
Uobičajene greške i nedostaci:
Ponekad se stranica ne popuni ili se dijagnoza postavi na sindromskom nivou.2. Osposobljenost za izradu medicinske dokumentacije.
Prvo snimanje Ambulantna kartica ljekara prilikom prijema pacijenta treba da bude što detaljnija i potpunija.
1. Na početku je naznačeno gdje je održano savjetovanje?(pregled, pregled, pregled) pacijenta.
U pravilu, ove opcije su: “Na recepciji” ili “Kod kuće”. “Na terminu” znači u prostorijama ambulante (dispanzersko odjeljenje ili psihijatrijska ordinacija centralne okružne bolnice, ili klinike), tj. na glavnoj recepciji.Moguća su i druga mjesta, to mogu biti: “U bolnici ili centralnoj okružnoj bolnici”, “Tokom putovanja u ambulantu ili u lokalnu bolnicu”, “U školskim prostorijama”, “Na sastanku IPC-a” , “U prostorijama Komisije za maloljetnička pitanja”, “U pansionu” ili “U internatu”, “U kancelariji istražitelja”, “U prostorijama policijske uprave” ili, shodno tome, druge opcije . Ovdje se također upisuje datum i, u nekim slučajevima i po potrebi, vrijeme pregleda.
2. Zatim označeno okolnosti žalbe.
To može biti: „Samouputnica“, ili „Po uputstvu neurologa“, ili „Po uputstvu ljekara opšte prakse“, ili drugog doktora, ili „Po uputstvu FAP bolničar“, odnosno drugih odgovornih lica. Dakle, ovdje, zapravo, inicijator kontakta je naznačen pacijent i psihijatar, od kojih je upravo i potekla inicijativa.Sljedeća neophodna napomena je kako ili s kim je pacijent stigao na pregled: "Sami" ili u pratnji druge osobe. Za maloljetnike - “sa majkom”, “sa roditeljima”, “sa učiteljem”, “sa direktorom škole”, “sa inspektorom za maloljetnike”. Ako je pregled (konsultacije) pacijenta obavljen van psihijatrijske ordinacije, potrebno je navesti u čijem prisustvu je pregled obavljen.
Cilj zahtjeva. Zahtjevi. Za pomoc. Za recept.
Pravni aspekt. Dobrovoljno ispitivanje tokom prve prijave.
3.Pritužbe.
4.Anamnestički podaci. VIDI VIŠE
- Kompletnost anamneze, prisustvo potrebnih karakteristika, podaci iz riječi rodbine, ovjereni njihovim potpisom, izvodi iz istorije bolesti drugih medicinske ustanove i/ili ambulantna kartona, arhiviranje ranijih medicinskih kartona psihijatrijskih bolnica (u slučaju gubitka prethodne medicinske dokumentacije, o tome se dostavlja službeni odgovor iz arhive);
- Blagovremeno izvršenje i sprovođenje fluorografskih pregleda, ispravnost relevantne evidencije, dostupnost 2 očitavanja zaključka u vidu šifri i šifre medicinskog radnika;
- dostupnost pregleda i rezultata na difteriju (2-cifreni rezultat, „svježina” analize (najkasnije 10 dana prije hospitalizacije);
- Dostupnost testiranja na HIV u skladu sa trenutne indikacije i naređenja;
- Potpunost obima drugih parakliničkih studija (test krvi, test urina, EKG, EEG, ECHO-encefalografija, CTG, NMR, itd.);
- Dostupnost, prema indikacijama, pregleda kod neurologa, medicinskog psihologa.2.5.Mentalno stanje.
Kvalitet opisa psihičkog statusa pacijenta. Opis uočenih manifestacija, simptoma mentalnog poremećaja i njihovo tumačenje;2.6 Dijagnoza, vodeći sindrom.
a). Usklađenost postavljena dijagnoza anamneza, pritužbe pacijenata, mentalno stanje.
b). Ispravnost detaljne kliničke dijagnoze.
V). Ispravno kodiranje dijagnoze.3. Adekvatnost medicinskih preporuka.
3.1.Preporuke za liječenje.
- Adekvatnost propisane terapije uzrastu, fizičkom, somatskom, neurološkom i psihičkom stanju pacijenta, njegovim zdravstvenim tegobama i karakteristikama toka bolesti;
- Dinamički tretman u skladu sa promjenama mentalno stanje pacijent, somatski teret.Napomena br. 1: Adekvatnost i dinamičnost liječenja ocjenjuje se na osnovu doze lijekova, blagovremenosti povećanja ili smanjenja doze, vremena propisivanja lijeka u toku dana i pravilnog odabira kompleksa lijekova.
3.3.Napomena o zakazivanju sledećeg pregleda kod lekara (preporučena sledeća konsultacija).
3.4.Potpis lekara (sa njegovim prezimenom i inicijalima čitljivim u zagradi pored njega ili stavljanjem ličnog lekarskog pečata).
Uobičajene greške i nedostaci:
...4. Procijeniti usklađenost sa učestalošću posmatranja.
U psihijatrijskoj ordinaciji treba jasno definisati sistem dispanzerskog nadzora od onih koje preporučuje Ministarstvo zdravlja SSSR-a ili Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije i koji je prihvaćen za upotrebu u praktičan rad na teritoriji regije („prema V.G. Zenevichu“, ili I.Ya. Gurovichu, ili drugima).
Uobičajene greške i nedostaci:
...5. Korespondencija evidencije u ambulantnim kartonima i „Kontrolni kartoni dispanzerskog opservacije duševno bolesnih pacijenata“.
Uobičajene greške i nedostaci:
...METODOLOGIJA
STRUČNA OCJENA AMBULANTA KARTICA
PSIHIJATRIJSKA ORDINACIJA
Stručna procena ambulantnih kartona (u daljem tekstu: Evaluacija) psihijatrijske ordinacije ambulante, ambulante psihijatrijska bolnica ili se CRH vrši na licu mjesta tokom nadzornog pregleda.Procjena se daje na osnovu rezultata kustoske studije oko 30-50 ambulantnih kartica (obrazac 025-u). Prilikom procene ambulantnih kartona pacijenata iz dispanzerske grupe, oni se upoređuju sa „Kontrolnim kartama dispanzerskog opservacije mentalno obolelih pacijenata“ (f. 030-1/u).
Procjena se provodi u 5 glavnih sekcija:
1. Osposobljenost za izradu medicinske dokumentacije.
2. Adekvatnost medicinskih preporuka.
3. Usklađenost sa potrebnom učestalošću posmatranja pacijenta.
4. Kvalitet dizajna samih ambulantnih kartica.
5. Korespondencija evidencije u ambulantnim kartonima i „Kontrolni kartoni dispanzerskog opservacije duševno bolesnih pacijenata“ (f. 030-1/u).Puna verzija dokumenta nalazi se u prilogu poruke.
U bliskoj budućnosti elektronski medicinski karton za ambulantnog pacijenta može značajno olakšati rad osoblja klinike. Papirne verzije mapa će se postepeno ukidati.
Šta je medicinski karton u ovom formatu?
EHR je obećavajući pravac u razvoju ambulante medicinsku njegu. Obilje papirnatih kartica sa njihovim značajnim nedostacima pati ne samo od pacijenata, već i svih zaposlenih u klinikama. EHR je razvijen za veću udobnost i jednostavnost profesionalna aktivnost sekunda. Osim toga, omogućava vam da značajno pojednostavite aktivnosti organizacijskih, metodoloških i statističkih odjela bilo koje medicinske ustanove.
Najvažnije je da elektronski medicinski karton može sadržavati potpuno iste podatke kao i papirni pandan.
Princip rada EHR-a
IN U poslednje vreme Sve zdravstvene i preventivne ustanove teže maksimalnoj informatizaciji. U istu svrhu razvijen je EHR jednostavan za korištenje, čija upotreba uvelike pojednostavljuje rad medicinskog osoblja i život pacijenata.
EHR je dizajniran prilično jednostavno. Sadrži se u elektronskom ormariću za dokumente, koji je dio posebnog programa za automatizaciju radnog mjesta određenog medicinskog specijaliste. Da bi dobili pristup određenoj kartici, doktor ili medicinska sestra moraju jednostavno upisati ime pacijenta u odgovarajuću traku za pretragu. Ako program sadrži više zapisa o pacijentima sa istim podacima, tada se doktor vodi prema godini rođenja ili adresi prebivališta osobe. Ako je kartica već popunjena, tada će sadržavati prilično veliku količinu informacija koje se odnose na određenog pacijenta. Osim toga, kartica omogućava medicinskom radniku da prati dinamiku posjeta pacijenta bilo kojem specijalistu. Naravno, ovaj medij vam omogućava da se lako upoznate sa svakom dijagnozom koja je ikada postavljena pacijentu. Sada, u doba kompjuterizacije, ovo je veoma relevantno.
Treba napomenuti da savremeni EHR za ambulantnu ne bi imao mnogo smisla da nije uključen u specijalizovani program koji objedinjuje kompjutere svih specijalista koji rade u zdravstvenim ustanovama. Odnosno, drugi specijalisti, na primjer, ginekolog ili terapeut, uključujući i one koji rade u drugoj klinici, imaju priliku upoznati se s dnevnikom koji popunjava kirurg. Podaci se pružaju u realnom vremenu. Dakle, program predstavlja jedinstvenu medicinsku bazu.
Zašto je napravljen elektronski medicinski karton?
Svrha stvaranja EHR-a
EHR je postao neophodan zbog opšte kompjuterizacije modernog društva. Treba napomenuti da je ideja o stvaranju ovakvog sistema nastala dosta davno. Stručnjaci su odavno umorni od rada s velikim količinama papirnih dokumenata koji imaju ogroman broj nedostataka. Osim toga, jedinstveni EHR uvelike pojednostavljuje aktivnosti medicinske bolnice koji su u digitalnom formatu mogli zatražiti informacije o pacijentu koji ulazi u liječenje. Ova prilika im uvelike pojednostavljuje posao - doktori ne moraju da otkrivaju od čega je njihov pacijent bio bolestan tokom života. Zašto je elektronski zdravstveni karton tako dobar?
Prednosti EHR-a u odnosu na papirnu kartu
Vrijedi napomenuti da EHR zaista ima ogroman broj prednosti. Prvo, takva kartica nikada neće biti izgubljena, pacijent je neće moći ponijeti kući. Stoga su informacije uvijek dostupne direktno klinici.
Sljedeća prednost elektronske kartice je u tome što je nema potrebe tražiti, a zatim prenijeti određenom stručnjaku od strane registra. Svi podaci su uvijek dostupni ljekaru na njegovom kompjuteru.
Još jedna nesumnjiva prednost EHR-a je da nema potrebe da se u njega stalno lijepe dodatni listovi, savjetodavna mišljenja, rezultati istraživanja i analize. Sve te informacije unose se u određene kolone programa, koji na prvi zahtjev ljekara daje potrebne informacije.
Nekoliko specijalista klinike može istovremeno pregledati sadržaj elektronskog zapisa pacijenta. U ovom slučaju moguće je ne samo istovremeno čitati karticu, već je i popuniti. Ova funkcija vam omogućava da značajno optimizirate aktivnosti osoblja medicinske ustanove.
Nedostaci EHR-a
Kao i svaki drugi moderni izum, elektronska kartica ima ne samo prednosti, već, nažalost, i nedostatke. Većina značajan minus je da u slučaju mogućeg nestanka struje kartica postaje potpuno nedostupna. Takva negativna karakteristika može značajno utjecati na liječenje pacijenta u hitnim situacijama.
Sljedeći nedostatak koji treba napomenuti je mogućnost da kompjuterski prevaranti ukradu vrijedne informacije. Osim toga, elektronički zapis pacijenta može biti djelomično ili potpuno uništen ako je glavni računar koji pohranjuje glavnu bazu podataka oštećen.
Još jedan uočljiv nedostatak ove vrste dokumentacije je da je potrebna obavezna obuka osoblja za pravilan rad sa programom. Naravno, mlade medicinske sestre i doktori uče prilično brzo, ponekad čak i bez vanjske pomoći. Ali stariji zaposleni često imaju značajne poteškoće u savladavanju raznih inovacija, posebno onih vezanih za rad sa računarskom opremom.
Izazovi sa univerzalnim usvajanjem elektronskih zdravstvenih kartona
Pored problema obuke kadrova, postoje i neke druge poteškoće. Kao prvo, mi pričamo o tome o potrebi opremanja radnih mjesta svih ljekara i većine medicinske sestre. U tu svrhu rukovodstvo zdravstvene ustanove mora potrošiti značajna sredstva Novac. Međutim, ovaj problem se postepeno rješava, ali ne tako brzo koliko bismo željeli.
Mnogo veliki problem predstavlja transfer svega potrebne informacije sa papira u bazu informacija nakon što postane obavezna za upotrebu. Ljudi su navikli da imaju zdravstvenu knjižicu u rukama. Još uvijek nije sasvim jasno ko će obaviti toliki obim posla. Često doktor nema vremena ni da popuni elektronsku karticu, a kamoli da digitalizuje postojeće podatke. Ako uzmemo u obzir prijemno osoblje i medicinske sestre, oni nemaju odgovarajuća znanja da u potpunosti prenesu određene podatke. Tačna će biti i pretpostavka da niko neće zaposliti dodatne radnike.
Vjerovatno će se ovaj problem riješiti na sljedeći način: tokom prvih nekoliko godina nakon obaveznog uvođenja obrasca medicinske dokumentacije, vršiće se paralelno vođenje i elektronske i papirne dokumentacije. Međutim, ovaj pristup može donijeti i mnogo neugodnosti ljekarima i medicinskim sestrama. Stoga je prije kreiranja i uvođenja EHR-a potrebno pronaći efikasno rješenje za ovaj problem.
Perspektive razvoja EHR-a
Izrađuje se elektronska kartica s ciljem naknadne potpune optimizacije rada zdravstvenih ustanova. Očekuje se da će se u budućnosti sistem ozbiljno razvijati i da neće biti potrebe za redovnim registrom. Zamijenit će ga elektronski registar.
To će osloboditi značajne radne resurse i povećati broj predmedicinskih operacija. Vrijedi napomenuti da su koristi od njihove primjene već osjetili ne samo pacijenti i medicinski radnici, ali i administraciju.
Još uvijek postoji neki obećavajući smjer koji uključuje razvoj elektronskog medicinskog kartona. Stvaranje univerzalnog, jedinstvenog EHR-a omogućiće dobijanje podataka od specijalista koji rade ne samo u jednoj zdravstvenoj ustanovi, već iu svim centrima za lečenje u zemlji. U budućnosti je planirano stvaranje zajedničke baze podataka koja će u mrežu objediniti sve zdravstvene ustanove u zemlji. Rezultat će biti da podaci o pacijentu nikada neće biti izgubljeni, i specijalista medicine, koji prvi put vidi osobu na svom pregledu i nalazi se nekoliko hiljada kilometara od ljekara koji prisustvuje, moći će dobiti potpunu informaciju o istoriji bolesti pacijenta za samo nekoliko minuta. Ovakav sistem, osim toga, eliminiše razne prevare sa nekim medicinskim dokumentima.
Elektronska registracija može biti vrlo zgodna.
Zaštita od kvara opreme
Naime, najozbiljniji problem ostaje mogućnost kvara opreme, odnosno kompjutera na kojem će se nalaziti jedinstvena baza podataka koja sadrži kompletan elektronski fajl određene zdravstvene ustanove. Dosta dobra odluka je periodično backup zajednička baza podataka i naknadno postavljanje kopija na odvojene računare. Stoga, ako se jedan računar pokvari i ne može se vratiti, može se pokrenuti drugi stroj, čuvajući kopiju. Ova tehnika će vam omogućiti da izbjegnete ozbiljne poteškoće kada medicinsko osoblje radi s elektronskim zapisima.
Drugi odgovarajuće rešenje- postavljanje rezervnih kopija baze podataka u cloud skladište. Međutim, ova tehnika ima značajan nedostatak - raznim internetskim prevarantima bit će lakše pristupiti informacijama koje se nalaze u online skladištu.
Koja je korist za pacijenta?
Izrada elektronskog zdravstvenog kartona pacijenta nudi značajne prednosti za pacijenta. Prvo, svaki pacijent može biti siguran da ni jedan zaključak ili rezultat istraživanja neće biti izgubljen iz njegovog medicinskog kartona. Osim toga, prilikom posjete medicinskoj ustanovi, pacijent neće morati stajati u redu čekajući da recepcionar pronađe njegovu karticu i preda je ljekaru. Sve će biti mnogo jednostavnije u bliskoj budućnosti. Pacijent treba samo da zakaže pregled kod specijaliste. Prilikom posjete ambulanti potrebno je samo pokazati svoju zdravstvenu knjižicu, a zatim odmah možete otići liječniku čija vam je konsultacija potrebna.
Šta je još zanimljivo u ličnom elektronskom medicinskom kartonu pacijenta?
Sljedeća prednost koju pacijent dobija je povjerljivost. Informacije o imenovanju liječnika, dijagnozi i rezultatima medicinskog istraživanja postat će nedostupni predstavnicima mlađeg medicinskog osoblja. Problem je što se sa savremenim sistemom evidentiranja i čuvanja podataka medicinski kartoni, po pravilu, nalaze u registru. Zaposleni koji tamo rade imaju pun pristup kartama i mogu pogledati apsolutno svaku, ne samo iz svog interesa, već i na nečiji zahtjev. Novi sistem za pohranjivanje medicinskih podataka pacijenata u potpunosti će eliminirati ovu mogućnost.
Vremenski okvir za implementaciju projekta implementacije EHR sistema
U stvari, potpuno uvođenje elektronske medicinske dokumentacije pacijenata i prestanak vođenja papirne dokumentacije u klinikama je već u fazi kreiranja ovog sistema bio unaprijed dogovoren zaključak. Nažalost, tako obećavajući projekat je u razvoju već dugo vremena zbog činjenice da se stalno pojavljuju razne prepreke.
Na početku značajan problem bilo je nemoguće u potpunosti opremiti klinike odgovarajućim tehnička sredstva. Tada se pojavila potreba za obukom osoblja. On ovog trenutka ovaj problem je praktično riješen, međutim, postoji potreba da se osigura da program radi bez grešaka. Očekuje se da će i ova prepreka biti uklonjena u bliskoj budućnosti. Odnosno, najznačajniji problem je digitalizacija postojećih papirnih obrazaca iz arhive medicinske dokumentacije.
Ekonomska korist
Uprkos činjenici da početne faze uvođenja sistema elektronskih kartica podrazumevaju značajne troškove implementacije, u budućnosti će takav sistem uštedeti mnogo više novca. Činjenica je da svake godine svaka medicinska ustanova troši ogromne količine novca na kupovinu raznih proizvoda od papira. Naravno, uvođenje elektronskog kartičnog sistema zahtijevat će velike troškove energije, ali će ukupna ušteda i dalje biti značajna.
Uvođenje jedinstvenih propisa za vođenje elektronske evidencije pacijenata
U ovom trenutku, programeri navedenog sistema nastoje da sprovedu određene mjere za potpunu sistematizaciju aktivnosti u oblasti kompjuterizacije različitih medicinskih centara, zdravstvenih ustanova i klinika. Kvaka je u tome što trenutno nije razvijena jedna verzija elektronskog medicinskog kartona za ambulantnog pacijenta, već nekoliko. I moguće unificirani sistemi Postoji i nekoliko opcija skladištenja.
Takve mogućnosti su istraživali ne samo predstavnici zdravstvenih ustanova i univerziteta, već i privatne organizacije. Po nalogu Ministarstva zdravlja kreiran je poseban program za automatizaciju radnog mjesta ljekara različitih profila.
Rezultat je bio to ovaj sistem preporučuje se za implementaciju u raznim institucijama medicinski profil. Potreba za tim leži u daljoj mogućnosti integracije većine zdravstvenih ustanova u jednu jedinstvenu mrežu. Tako će u bliskoj budućnosti vođenje elektronskog medicinskog kartona omogućiti apsolutno svakom specijalistu da za nekoliko minuta dobije pristup informacijama o pacijentu koji ga je posjetio.
Uprkos postojećih nedostataka i prepreka za uvođenje EHR sistema, programeri nastoje da efikasno reše probleme i pređu sa papirnih kartica na elektronske kartice što je brže moguće.
Šta je ambulantna kartica? Odgovor na ovo pitanje saznat ćete iz ovog članka. Osim toga, vašoj pažnji će biti predstavljene informacije o tome zašto se takav dokument kreira, koje stavke sadrži itd.
Opće informacije
Ambulantna kartica je medicinski dokument. U njemu ljekari koji prisustvuju vode evidenciju o propisanoj terapiji i anamnezi svog pacijenta. Treba napomenuti da je takva kartica jedan od glavnih dokumenata pacijenta koji je na liječenju i pregledu u ambulantnim i ambulantnim uvjetima. Obrazac medicinskog kartona je isti za sve.Ovaj dokument se kreira za svakog pacijenta prilikom prve posjete bolnici.
Medicinski karton i njegova uloga u praksi
Ambulantna kartica, prije svega, služi kao osnova za sve pravne radnje (ako ih ima). Štaviše, pravilno popunjavanje anamneze pacijenta ima veliki obrazovni značaj za doktora, jer jača njegov osećaj odgovornosti. Takođe treba napomenuti da se ovaj dokument vrlo često koristi u slučajevima osiguranja (u slučaju gubitka zdravlja osiguranog lica).
Netačno popunjene kartice
Ako je ambulantna medicinska dokumentacija popunjena netačno ili je izgubljena od strane registra, tada pacijenti mogu podnijeti opravdane zahtjeve protiv ustanove. Inače, u nekim klinikama postoji praksa kao što je namjerni gubitak. Obično se to dešava sa lošim kliničkim ishodima, greškama u receptu. lijekovi i procedure, itd.
Jedno od sredstava za poboljšanje sigurnosti ambulantnih kartona je uvođenje njihove elektronske verzije. Ali ova metoda ima dvije strane: zahvaljujući takvim dokumentima možete prilično lako pratiti redoslijed njihovih promjena, međutim, izdana elektronska kartica nema nikakvu pravnu snagu.
Ambulantni zdravstveni karton uključuje obrasce za trenutne i dugoročne informacije. Razmotrimo njihov sadržaj detaljnije.
- Obrasci operativnih informacija sastoje se od formalizovanih uložaka za evidentiranje prve posete pacijenta lekaru, kao i za pacijente sa gripom, upalom grla i akutnom respiratornom bolešću. Osim toga, sadrže umetke za uzvratne posjete savjetodavnog odbora. Takvi obrasci se popunjavaju prilikom odlaska pacijenta kod doktora kod kuće ili na ambulantnom pregledu i lijepe se na kičmu kartice.
- Obrasci dugoročnih informacija sadrže signalne oznake, informacije o preventivni pregledi, listovi za evidentiranje već navedenih dijagnoza i listovi za propisivanje bilo koje opojne droge. Ovi umetci su obično pričvršćeni na poklopac kartice.
Osnovni principi crtanja
Ambulantna kartica je potrebna za:
- opise stanja pacijenta, ishoda liječenja, terapijskih i dijagnostičkih mjera i druge informacije;
- održavanje hronologije događaja koji utiču na organizaciono i kliničko donošenje odluka;
- refleksije fizičkih, društvenih, fizioloških i drugih faktora koji utiču na pacijenta u toku patološkog procesa;
- razumijevanje i usaglašenost ljekara sa svim pravnim nijansama njegovih aktivnosti, kao i značajem medicinske dokumentacije;
- preporuke pacijentu nakon završenog pregleda i završenog liječenja.
Uslovi za registraciju kartice
Ambulantnu karticu mora popuniti ljekar striktno prema pravilima. On mora:
Svaki unos potpisuje samo ljekar koji prisustvuje sa prepisom njegovog punog imena. Unosi koji nemaju veze sa njegom koja se pruža pacijentu nisu dozvoljeni. Sve napomene u medicinskom kartonu moraju biti promišljene, logične i dosljedne. Posebna pažnja daje se onoj evidenciji koja je vođena u složenim dijagnostičkim slučajevima, kao iu pružanju hitne pomoći.