Rad otorinolaringologa u ambulanti je povezano sa vođenjem određene medicinske dokumentacije u skladu sa Naredbom Ministarstva zdravlja br. 1030 „O odobravanju obrazaca primarne medicinske dokumentacije zdravstvenih ustanova“ i Uputstvom o postupku evidentiranja posjeta ljekarima i medicinskom osoblju u medicinskim ustanovama (Dopis Ministarstva zdravlja br. 08-14/9-14), kojim se reguliše rad medicinskog osoblja i osmišljen da bude efikasniji.
Doktore Svaka specijalnost u svom području rada je organizator zdravstvene zaštite, pa je potrebno znati neke podatke o medicinskoj dokumentaciji i pravilima za njeno popunjavanje.
Main dokument na ambulantnom pregledu koristi se ambulantna medicinska knjižica. Sadrži: podatke o pasošu, rezultate godišnjih preventivnih pregleda, rezultate dinamičkog dispanzerskog pregleda, pregleda i liječenja, podatke o trenutnom medicinskom posmatranju i liječenju, podatke o privremenoj nesposobnosti za sve bolesti sa kojima je pacijent išao u ambulantu, kartone stacionara. tretman i druge medicinske informacije o pacijentu.
Evidencija se vodi hronološkim redom, moraju biti jasni i koncizni. Prvo se određuje datum pregleda, istraživanja ili konsultacija. Prilikom pružanja pomoći u kući, osim datuma, naznačeno je i vrijeme. Prilikom preventivnog pregleda indikovan je „preventivni pregled kod ORL lekara“ pre zakazivanja termina. U nastavku je opisano stanje ORL organa, postavljena dijagnoza, određena grupa za ambulantni prijem i date preporuke.
Ako bolestan pri pregledu su otkriveni određeni lijekovi, o čemu je napomena na prednjoj strani korica zdravstvene knjižice. U tom slučaju preporučljivo je uputiti pacijenta na pregled (konsultacije) kod alergologa.
Prilikom kontakta bolestan Prilikom posjete liječniku u vezi sa bolešću, u ambulantni karton unose se pritužbe pacijenta, anamneza, podaci o pregledu i dodatne metode pregleda (testovi, radiografije i sl.). Sve to nam omogućava da potkrijepimo dijagnozu koja se postavlja za pacijenta. Na kartici se takođe navodi način rada (ambulantni, krevet), tretman i datum sledeće posete lekaru.
osim toga, u medicinskom kartonu Postoji list za konačne (precizne) dijagnoze, u koji se one ispisuju. Prilikom postavljanja dijagnoze akutne bolesti navodi se datum njenog nastanka i stavlja se oznaka „+“. Za hronične bolesti, revidirana dijagnoza se postavlja jednom u kalendarskoj godini i označava se sa „-“. Znak “+” označava se samo u slučaju da se dijagnoza hronične bolesti otkrije prvi put u životu.
Ako je stanje zdravlje Ukoliko je pacijent takav da ga je potrebno razriješiti obavljanja službene dužnosti, izdaje mu se uvjerenje o privremenoj nesposobnosti za rad, a u medicinskom kartonu se navodi datum otpusta i datum sljedećeg javljanja pacijenta kod ljekara ili aktivnog. posete njegovom domu. Pravila ocjenjivanja radne sposobnosti i pripreme relevantne medicinske dokumentacije obrađena su u posebnom poglavlju.
At upućivanje pacijenta Za hospitalizaciju u bolnici, u ambulantnoj kartici se upisuje odgovarajući upis u kojem se navodi dijagnoza i opravdanost potrebe za hospitalizacijom, te se popunjava poseban obračunski obrazac.
On ambulantni pregled potrebno je popuniti statistički obrazac u koji se upisuju podaci o pacijentu i utvrđenoj dijagnozi. Završava ga medicinska sestra.
Pored navedenih dokumenata Kada se identifikuje hronični bolesnik kome je potrebno dinamičko dispanzersko praćenje, popunjava se poseban obrazac za registraciju.
By kraj radnog dana doktor popunjava kolone statističkog dnevnika. Sva dokumenta i evidencije doktora su ovjerene njegovim potpisom.
Potvrde i izvodi iz medicinske dokumentacije pacijenti se izdaju samo na službeni zahtjev medicinskih ustanova, istražnih organa, tužilaca i organa vlasti (član 61. Medicinska povjerljivost „Osnove zakonodavstva Ruske Federacije „O zaštiti zdravlja građana“), potpisan od ljekara koji prisustvuje, šef odjeljenja (kancelarije) i glavni ljekar ili njegov zamjenik. U tom slučaju, na kartici se mora staviti oznaka i zalijepiti drugi primjerak izdatog dokumenta.
Analizirati rad kancelarije(odjeljenja) u cjelini i za evaluaciju aktivnosti svakog ljekara pojedinačno, preporučljivo je voditi sljedeće dnevnike (sa decentralizovanim sistemom registracije):
- operativni;
- usmjerena na hospitalizaciju;
- kućni pozivi;
- upućen na konsultacije;
- proceduralni;
- sanitarno vaspitni rad;
- izdavanje i produženje potvrde o nesposobnosti za rad;
- materijal za biopsiju;
- komentari na vođenje pacijenata (na osnovu praćenja izrade ambulantnih kartona).
Druga verzija šablona (obrasca) za pregled kod terapeuta:Pregled kod terapeuta
Datum pregleda: _____________________
PUNO IME. pacijent:_______________________________________________________________
Datum rođenja:____________________________
Pritužbe kod bolova iza grudne kosti, u predelu srca, otežano disanje, ubrzan rad srca, poremećaji u radu srca, oticanje donjih ekstremiteta, lica, glavobolja, vrtoglavica, šum u glavi, u ušima________________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________Istorija bolesti:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________Podaci o bolestima, povredama, operacijama (HIV, hepatitis, sifilis, tuberkuloza, epilepsija, dijabetes, itd.): ___________________________________________________________________
Alergijska anamneza: neopterećen, opterećen ________________________________
_______________________________________________________________________________Opšte stanje je zadovoljavajuće, relativno zadovoljavajuće, srednje teško, teško. Položaj tijela aktivan, pasivan, prisiljen
Tip tijela: astenik, normostenik, hiperstenik_________________
Visina__________cm, težina__________kg, BMI____________(težina, kg/visina, m²)
Tjelesna temperatura: ________°CSkin: blijeda boja, blijedo ružičasta, mramorirana, ikterična, crvenilo,
hiperemija, cijanoza, akrocijanoza, bronzana, zemljana, pigmentacija_____________________
_______________________________________________________________________________
Koža vlažna, suva ________________________________________________________________
Osip, ožiljci, strije, ogrebotine, abrazije, paukove vene, krvarenja, otekline ________________________________________________________________________________Oralna sluznica: roze, hiperemija________________________________________________
Konjunktiva: blijedo ružičasta, hiperemična, ikterična, bijelo-porculanska, edematozna,
površina je glatka, olabavljena_____________________________________________________________Potkožno masno tkivo izraženo pretjerano, oskudno, umjereno.
Potkožni limfni čvorovi: nije opipljivo, nije uvećano, uvećano__________
_______________________________________________________________________________Kardiovaskularni sistem. Tonovi su jasni, glasni, prigušeni, tupi, ritmični, aritmični, ekstrasistolni. Šumovi: nema, sistolni (funkcionalni, organski), lokalizirani na vrhu, uključujući Botkinov, iznad grudne kosti, desno od grudne kosti ________________
_______________________________________________________________________________
Krvni pritisak ________ i ________ mmHg. Broj otkucaja srca ________ u minuti.Respiratornog sistema. Dispneja je odsutna, inspiratorna, ekspiratorna, javlja se kada _________________________________________________. Brzina disanja: ________ po 1 minuti. Zvuk udaraljki je čist, plućni, tup, skraćen, bubanj, kutijast, metalik __________________________
____________________________. Granice pluća: jednostrani, bilateralni prolaps, pomak donjih granica prema gore ______________________________ U plućima, prilikom auskultacije, disanje je vezikularno, tvrdo, oslabljeno lijevo, desno, u gornjem, donjem dijelu, duž prednjeg, stražnjeg, bočna površina___________________________. Bez zviždanja, jednostruko, višestruko, malo-srednje-veliko mjehuriće, suvo, mokro, zviždajuće, krepitirajuće, stagnirajuće prirode na lijevoj, desnoj, na prednjoj, zadnjoj, bočnoj površini, u gornjem, srednjem, donjem dijelu _____________________
___________________________________. Sputum_______________________________________________.Probavni sustav. Miris iz usta ___________________________________. Jezik je vlažan, suv, čist, obložen ___________________________________
Stomak ____ je povećan zbog p/masnog tkiva, edema, hernijalnih izbočina ________________________________________________________________, mekan, bezbolan, bolan pri palpaciji ________________________________________________________________
Simptomi iritacije peritoneuma da ili ne_______________________________________________
Jetra duž ivice obalnog luka je uvećana ________________________________________________,
____bolna, gusta, meka, glatka površina, kvrgava _____________________
_______________________________________________________________________________
Slezena je ____povećana_______________________________________, ____bolna. Peristaltika ____poremećena ___________________________________________________.
Pražnjenje ______ jednom dnevno/nedeljno, bezbolno, bolno, formirana je stolica, tečna, smeđa, bez sluzi i krvi __________________________
____________________________________________________________________________urinarnog sistema. Simptom tapkanja po donjem dijelu leđa: negativan, pozitivan na lijevoj, desnoj, s obje strane. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, bolno, često, rijetko, nokturija, oligurija, anurija, urin svijetle slamnate boje ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dijagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Dijagnoza je postavljena na osnovu podataka dobijenih tokom ispitivanja pacijenta, podataka iz anamneze i bolesti, rezultata fizikalnog pregleda, rezultata instrumentalnih i laboratorijskih pretraga.
Plan istraživanja(konsultacije specijalista, EKG, ultrazvuk, FG, OAM, UBC, glukoza u krvi, biohemijski test krvi): ________________________________________________
_______________________________________________________________________________Plan tretmana:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Potpis__________________Puno ime
Za punu verziju dokumenta pogledajte prilog uz poruku
Pregled počinje od oboljelog organa, kod patologije uha pregled počinje od zdravog uha, ako nema tegoba, pregled počinje od nosa, zatim ždrijela, grkljana i ušiju.
1) Eksterni pregled lice, vrat, uši (iza ušnog dela) - procenite boju kože, oblik nosa, ušiju, grkljan.
2)Palpacija zidovi paranazalnih sinusa, mastoidni nastavci, hrskavice larinksa, limfni čvorovi (premandibularni i submandibularni, cervikalni i parotidni).
4)Pregled ORL organa:
A) prednja rinoskopija: boja nosne sluzokože, volumen nosnih otvora, oblik nosnog septuma, sadržaj nosnih prolaza
(primjer opisa norme: Oblik nosa nije promijenjen. Nosno disanje je slobodno. Čulo mirisa nije oštećeno. Predvorje nosa je slobodno. Nosni septum u srednjoj liniji. Nosne školjke nisu uvećane. Nosni prolazi su slobodni. Sluzokoža je ružičasta, vlažna. Iscjedak je umjeren, sluzav).
b) faringoskopija: boja, vlažnost usne sluznice, orofarinksa, stanje desni, zuba, jezika, izvodnih kanala pljuvačnih žlijezda, tvrdog nepca, stanje nepčanih krajnika: sadržaj lakuna, prisustvo adhezija, stepen pokretljivosti mekog nepca
(primjer opisa norme: Sluzokoža je normalne boje. Zubi sanirani. Jezik je čist i vlažan. Tvrdo nepce bez osobina. Meko nepce nije promijenjeno, pokretno je. Nepčani krajnici nisu uvećani (I stepen). Praznine su besplatne. Lukovi su ružičasti i nisu spojeni sa krajnicima. Stražnji zid ždrijela nije promijenjen).
V) stražnja rinoskopija izvodi nastavnik: nazofaringealna šupljina, hoane, zadnji krajevi nosnih školjki, stanje faringealnih i jajovodnih krajnika, ušća slušnih cijevi
(primjer opisa norme hoane, ušća eustahijeve cijevi i forniks su slobodni. Vomer na srednjoj liniji).
G) indirektna laringoskopija provodi nastavnik: boja,
vlaga sluznice larinksa i hipofarinksa, stanje
pyriform fossae, jezični krajnik, epiglotis, boja, vlažnost
vestibularni i vokalni nabori, oblik glotisa, stanje
subglotičnog prostora
(primjer opisa norme: slobodno disanje. Glas
sačuvano, nije promijenjeno. Piriformni sinusi su slobodni. Epiglotis
uobičajena forma. Arepiglotični nabori su konturirani. Nije uzeo
promijenjen, pokretljiv, interaritenoidni prostor slobodan.
Vestibularni i vokalni nabori nisu promijenjeni, a njihova pokretljivost nije ograničena. Tokom fonacije, glasnice se zatvaraju duž srednje linije. Subglotični prostor je slobodan).
d) Otoskopija: stanje kože spoljašnjeg slušnog kanala, njegov
širina, boja bubne opne, prisustvo i lokacija perforacije, njen
identifikujući elemente membrane (držač, refleks svjetlosti, nabori,
kratak proces malleusa);
(primjer opisa norme: koža mastoidnih nastavka nije promijenjena, palpacija i perkusija su bezbolni. Vanjski slušni kanali su slobodni. Bubna opna je biserne boje, identifikacione tačke su dobro definisane).
AKUMETRY
VESTIBULOMETRIJA:
Spontani nistagmus
Presorni nistagmus
Postrotacijski nistagmus
O.R. (zgrade I, II, III st.)
V.R. (0, I, II, III st.)
1. Nos i paranazalni sinusi: spoljašnjim pregledom oblik nosa nije promenjen (nema odstupanja nosnog leđnog dela od srednje linije, nema povlačenja), palpacija spoljašnjeg nosa je bezbolna, pri palpaciji područja paranazalnih sinusa, pacijent primjećuje bol na izlaznoj točki V para kranijalnih živaca; nosno disanje je otežano kroz obe polovine, više na desnoj strani, oslabljeno je čulo mirisa.
Prednja rinoskopija: predvorje nosa je slobodno, nosni septum je zakrivljen udesno, sluzokoža je bleda, otečena, u srednjem meatusu se nalaze polipi sa obe strane, donja nosna pregrada sa desne je povećana u zapremini, gusti sluzavi iscjedak u srednjem meatusu.
2. Ždrijelo. Usna duplja: oralna sluzokoža je ružičasta, jezik nije obložen, nema tragova zuba, stanje zuba je zadovoljavajuće. Oralni dio ždrijela (faringoskopija): niše krajnika su duboke, krajnici su smanjeni, nisu hiperemični, bez patološkog sadržaja u lakunama. Meko nepce i nepčani lukovi su bez patoloških promjena. Stanje sluzokože zadnjeg zida ždrijela je bez patoloških promjena.Vrtni limfni čvorovi nisu uvećani, blago palpabilni. Nosni dio ždrijela (posteriorna rinoskopija): nazofarinks je slobodan, vidljivi su hipertrofirani stražnji krajevi donjih čahura. Svod nosnog ždrijela je bez patoloških promjena, hoane su slobodne, faringealni krajnik nije uvećan, ušća slušnih cijevi nisu promijenjena, jajovodni krajnici nisu uvećani. Laringealni dio ždrijela (hipofaringoskopija): jezični krajnik nije uvećan, valekule su bez patoloških promjena, piriformni sinusi slobodni.
3. Larinks - Glas zvučan, mirno, ritmično disanje, nije poremećeno; Spoljašnjim pregledom stanje hrskavice larinksa je bez patoloških promjena, pomično, simptom crepitusa pozitivan. Indirektna laringoskopija - vanjski prsten larinksa nije promijenjen. Epiglotis je raspoređen u obliku platna koji pokriva prednje dijelove glasnih nabora. Glasnice su bijele boje, pune pokretljivosti u stražnjoj trećini.
Desno uho: ušna školjka spolja bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna pri palpaciji i pritisku na tragus. Perkusija mastoidnog područja je bezbolna. Spoljni slušni kanal je normalne širine, na prednjem-donjem zidu spoljašnjeg slušnog kanala postoji blaga egzostoza. Bubna opna - sa svim identifikacionim tačkama, siva. Nije otkriven patološki iscjedak niti perforacije membrane.
Lijevo uho: ušna školjka spolja bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna na palpaciju. Perkusija mastoidnog područja je bezbolna. Vanjski slušni kanal je normalne širine. Bubna opna - sa svim identifikacionim tačkama, siva. Bez patološkog iscjetka nisu otkrivene perforacije membrane.
Radeći kao ljekar u okružnoj bolnici, vrlo često nema dovoljno vremena za potpuniji početni pregled ljekara i njegove dokumentacije. Stoga sam pokušao stvoriti predložak, pomoću kojeg je gotovo nemoguće propustiti jedan ili drugi sistem tijela, a za popunjavanje je potrebno manje vremena.
Inicijalni pregled kod lekara __________________________
ŽALBE:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.
Razboleo se akutno, postepeno. Početak bolesti od _______________________________________
Za medicinsku negu (ne) kontaktirati Centralnu regionalnu bolnicu, VA____________ doktor_________________ Ambulantno lečenje: ne, da: __________________________________________________________________________
Učinak tretmana: da, ne, umjeren. Kontaktirajte hitnu pomoć: ne, da___vrijeme(a). Dostavljeno u odmorište do
indikacije za hitne slučajeve (da, ne) sa mjesta nesreće, ulice, kuće, posla, javnog mjesta preko____
min, sat, dan SMP urađeno:________________________________________________________________
Hospitalizovan je u _________________________ odjeljenju Centralne okružne bolnice.
ANAMNESIS VITAE.
UZRAST/DJECA: od___bera,___rođenja (prirodno, opera). Tok trudnoće: b/patol., komplikovana _______________________________________________________________ u ________ sedmici.
Rođen u punom roku (da, ne), u ___ sedmica, težine______g,
visina___cm. Dojenje (da, ne, mješovito) do ___ godina(e). Vakcinacije na vrijeme, medicinske
odustajanje iz razloga _________________________ Pregledi kod pedijatra su redovni (da, ne). Opšti razvoj odgovara starosti (da, ne), polu (da, ne), muško-ženskom razvoju.
Sastoji se od “D” (da, ne) doktora____________________ sa DZ:__________________________
Redovnost tretmana (da, ne, amb, statistika). Zadnja hospitalizacija.____________gdje __________________
Odloženi zadaci: TBS ne, da______g. Vir Hepatitis ne, da_______d Bruceloza ne, da__________d
Operacije: ne, da_________________________________komplikacije_________________________________
Transfuzije krvi: ne, da________g, komplikacije_______________________________________
Alergijska anamneza: smirena, opterećena_________________________________________________
Uslovi života: (ne)zadovoljavajući Hrana (ne)dovoljna.
Nasljedstvo (ne)opterećeno________________________________________________________________
Epidemiologija, anamneza: kontakt sa oboljelim od zarazne bolesti sa simptomima: ________________________ (da, ne),
gdje kada____________________________________________
Loše navike: pušenje ne, da____godine, alkohol ne, da____godine, droge ne, da____godine.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Opšte stanje (umjereno, teško, izuzetno teško, terminalno) ozbiljnost, (ne)stabilno
uslovljeno ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Svest (jasna, inhibirana, sumnjiva, stuporozna, stuporozna, koma)
Prema Glasgow školi ___ bodova Ponašanje: (dez)orijentisano, uzbuđeno, smireno Reakcija
za pregled: miran, negativan, plačljiv Položaj pacijenta: aktivan, pasivan, usiljen
____________________________________________________________________________________
Konstitucija: astenična, normostenična, hiperstenična. Proporcionalno da, ne__________
______________________________Simetrično da, ne________________________________________
Koža: čista, osip _______________________________________________________________
Normalna boja, blijeda, (sub)ikterična, žućkasta, hiperemična___________________________
Cijanoza: ne, da, difuzna, lokalna_______________________________________________
Vlažnost vazduha: suva, normalna, povećana, hiperhidroza Vidljive sluzokože: blede, ružičaste, hiperemične ________________________________________________________________________________ Vlažnost vazduha: suva, smanjena, normalna, povećana Osobine_________________________________
Masna vlakna: slaba, umerena, preterano izražena, (ne)ujednačeno ____________
Periferni edem: ne, da, generalizirani, lokalni_________________________________
Periferni l/čvorovi uvećani: ne, da________________________________________________T_________*S_
Mišići: hipo, normalni, hipertonus Razvijeni: slabi, umjereni, izraženi. Visina _____ cm, težina _____ kg.
Konvulzije: ne, da Tonik, klonički, mješoviti.
Dišni organi: slobodno disanje na usta i nos da, ne_________________________________
Gr.ćelija: simetrična da, ne________________deformacija ne, da__________________________
Pri disanju pokretljivost obe polovine je simetrična da, ne______________________________
Patološka retrakcija savitljivih područja grudnog koša: ne, da_____________
Učešće dodatnih mišićnih grupa u činu disanja: ne, da________________________________________________
Palpacija: bol: ne, da, desno duž ____________ linije, u nivou ____________ rebara,
lijevo duž ___________________________________ linije, u nivou ________________ rebra.
Drhtanje glasa se odvija ravnomjerno da, ne_______________________________________________
Perkusije: normalan plućni zvuk da, ne_______________________________________________
Donje granice pluća su pomaknute ne, da, gore, dolje, desno, lijevo.
Auskultatorno disanje: vezikularno, puerilno, tvrdo, bronhijalno, laringotrahealno,
sakadni, amforični, oslabljeni, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk tip
sva pluća, desna, lijeva, gornji, srednji, donji odsjeci ______________________ Zviždanje:
ne, da; suvo (visoko, nisko, srednje boje), mokro (fino, srednje, grubi mjehurići, krepitacija),
nad svim plućima, desnim, lijevim, gornjim, srednjim, donjim dijelovima.
Šum pleuralnog trenja: ne, da, s obje strane, desno, lijevo___________________________
Kratkoća daha: ne, da, inspiratorna, ekspiratorna, mješovita. NPV_______ po minuti.
Kardiovaskularni sistem.
Prilikom pregleda: jugularne vene su otečene, da, ne. S-m *plešuća karotida* neg, pol S-m Musset neg, pol.
Vrhunski otkucaj je određen ne, da na ____ m/r. Otkucaji srca ne, da, prosuto.
Epigastrična pulsacija ne, da ________________________________________________________________
Palpacija: S-m*Mačka prede* ot, pod, iznad aorte, na vrhu, ___________________
Perkusije: Granice srca su normalne, pomaknute udesno, gore, lijevo___________________________
Auskultacija: Tonovi su jasni, prigušeni, oslabljeni, zvučni zbog veštačkog zaliska,
karakteristike tonova_______________________________________________________________________________
Šumovi u srcu su funkcionalni, organski. Karakteristike:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Sin ritam - da, ne Tahikardija, bradikardija, tahiaritmija, bradijaritmija. Otkucaji srca______ u minuti.
Punjenje pulsa i napetost: mali, slab, pun, intenzivan, zadovoljavajućih svojstava, prazan, niti-
vidljivo, odsutno. Frekvencija Ps____u min. Deficit pulsa: ne, da____________po minuti
BP_______________________________________________mm.Hg. CVP________________cmH2O.
Gastrointestinalni organi.
Jezik: vlažan, donekle suv, suv. Čisti, premazani _____________________plaketom________________
Gutanje je otežano ne, da_______________________________________________________________
Prolazimo jednjak: da, teško, ne______________________________________________
Trbuh: pravilnog oblika da, ne_______________________________________________________________
Hernijalne izbočine: ne, da ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Veličina: utonuo, normalan, povećan zbog gojaznosti, ascitesa, pneumatoze, tumora, opstrukcije.
Palpacija: meka, mišićna odbrana, napeta. Bolno ne, da u_____________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________reg.
S-m Kocher rod, neg. S-m Voskresensky kat, negativ. S-m Rovzinga sprat, neg. S-m Sitkovsky sprat, neg.
S-m Krymova sprat, negativ. S-m Volkovich 1-2 sprat, neg. S-m Ortner pol, neg. S-Zakharya rod, negativan.
S-m Musi-Georgievsky sprat, neg. S-m Kerte sprat, neg. Sm Mayo-Robson sprat, neg.
Fluktuacija slobodne tečnosti u opštoj šupljini: ne, da_________________________________
Auskultacija: motilitet crijeva: aktivan, spor, odsutan. Jetra: uvećana ne, da
_____cm ispod rebarnog luka, naborano, smanjeno, bolno da, ne
Konzistencija: pl-elast, mekana, tvrda. Ivica: oštra, zaobljena. Osetljivo: ne, da___________
Žučna kesa: opipljiva - ne, da_______________________________________, bolna: ne, da.
Slezena: opipljiva ne, da. Uvećano: ne, da, gusto, mekano Dužina udaraljki______ cm.
Stolica: redovna, zatvorena, česta Konzistencija: vodenasta, nalik na sluz, tečna, kašasta,
normalnog oblika, čvrsta. Boja: obična, žuta, zelena, aholic, crna.
Nečistoće: nema, sluz, gnoj, krv. Miris: normalan, gadan. Nema helminta, da_________________
Urinarni sistem.
Područje bubrega je vizuelno promijenjeno: ne, da, desno, lijevo___________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky rep, kat, desno, lijevo. Opipljivo: ne, da, desno, lijevo __________________
Diureza: očuvana, redovna, smanjena, česta, male porcije, ischurija (akutna, kronična, paradoksalna,
potpuna, nepotpuna), nokturija, oligurija_______ml/dan, anurija______ml/dan.
Bol: ne, da, na početku, na kraju, tokom mokrenja.
Iscjedak iz uretre: nema, sluzav, gnojan, krvav, krvav itd.
Reproduktivni sistem.
Spoljašnje genitalije su razvijene kod muškog, ženskog, mješovitog tipa. Tačno: da, ne___________
_____________________________________________________________________________________
Muž: vizuelno je skrotum uvećan, ne, da, lijevo, desno. Proširenih vena nema, da, na lijevom ____ stepenu.
Bolno pri palpaciji ne, da, desno, lijevo. Nema hernije, da, desno, lijevo. karakter__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Žene: Vaginalni iscjedak je oskudan, umjeren, obilan. Karakter: ljigav, sirast,
krvavo, krv. Boja: prozirna, žuta, zelenkasta. Smrdljivo ne, da_________________
Vidljiva oštećenja: ne, da, karakter_________________________________________________
STATUS NERVOUS.
Simetrično lice: da, ne. Glatkoća nasolabijalnog trougla: lijevo, desno.
Palpebralne pukotine D S. Glavne jabuke: u centru, konvergirane, divergirane, sinhronizovane na lijevo, sinhronizovane na desno.
Učenici D S. Fotoreakcija: živahna, troma, odsutna. Prečnik zjenice: OD sužen, srednji, proširen.
OS sužen, srednji, proširen. Kretanja glavnih jabuka: očuvana, ograničena ______________________
_____________________________________________________________________________________
Nistagmus ne, da: horizontalni, vertikalni, rotacijski; veliki-, srednji-, mali-široki; konstantan,
u marginalnim vodovima. Pareza: ne, da. Hemipareza: lijevo, desno. Parapareza: donja, gornja.
Tetrapareza. Devijacija jezika: ne udesno, ulijevo. Gutanje je otežano: ne, da____________________
_____________________________________________________________________________________
Palpacija nervnih stabala i izlaznih tačaka je bolna: ne, da_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tonus mišića D S. Hipo-, a-, normo-, tonija (lijevo, desno). Tetivni refleksi: desno su animirani,
smanjen, odsutan, lijevo, oživljen, smanjen, odsutan._____________________
Meningealni znaci: Ukočenost mišića vrata na _____ prstima. S-m Kernig ref, sprat___________
S-m Brudzinsky rep., kat. Radikularni znakovi: S-m Lasega ref,pol._______Dodatni podaci:
STATUS LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PRELIMINARNA DIJAGNOZA:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
PLAN ISTRAŽIVANJA:
1 UAC (raspoređen), OAM. 5 Ultrazvuk.
2 BHC, KOAGULOGRAM, krvna grupa i Rh. 6 EKG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 fecesa po I/g, skatologija, rezervoarska kultura fecesa. 8 FGDS
9 R-grafika u dvije projekcije________________________________________________________________
10 Konsultacije sa lekarom -________________________________________________________________
PLAN UPRAVLJANJA:
MODE____ TABLICA br.____
1
2
3
4
5
Ibraimov N.Zh.
Anesteziolog-reanimator
Centralna okružna bolnica Zhambyl.