Σύνδρομο δυσφαγίας στη χειρουργική. Οισοφαγική δυσφαγία: συμπτώματα και θεραπεία. Εισαγωγή και κύρια σημεία

Ανώτερα τμήματα πεπτικό σύστημαείναι συχνά επιρρεπείς σε ασθένειες, η κύρια από τις οποίες χαρακτηρίζεται από διαταραχές κατάποσης. Η δυσφαγία είναι μια παθολογική διαδικασία στον οισοφάγο, κατά την οποία υπάρχουν δυσκολίες στην κατάποση τροφής, δυσφορία, πόνος, που συνοδεύεται από σπασμό των μυών του φάρυγγα.

Αυτή η δυσλειτουργία του άνω μέρους του οισοφάγου υποδηλώνει σοβαρές διαταραχές στη λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα.

Κωδικός ασθένειας σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση ασθενειών ICD-10: R13 Δυσφαγία.

Αυτή η δυσλειτουργία της οισοφαγικής περιοχής δεν έχει συγκεκριμένο μηχανισμό ανάπτυξης, αφού η παθολογία. Τι είναι η οισοφαγική δυσφαγία είναι ξεκάθαρο και από τι μπορεί να προκληθεί - επηρεάζουν ασθένειες μυϊκή δραστηριότητα, καθώς και φλεγμονή του βλεννογόνου του οισοφάγου, έλκη, όγκους και μετατραυματικά. Και σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, η ασθένεια αναπτύσσεται σύμφωνα με ένα μεμονωμένο πρότυπο.

Ανάλογα με την περιοχή όπου εντοπίζεται η διαδικασία, η δυσφαγία χωρίζεται στις ακόλουθες μορφές:

Με βάση τους παράγοντες που προκαλούν αυτήν την παθολογία, η ιατρική διακρίνει τους ακόλουθους τύπους ασθενειών:

1. Λειτουργικόςδυσφαγία, η οποία οδηγεί σε χρόνιο στρεςκαι ψυχολογικά τραυματικές καταστάσεις. Αυτός ο τύπος ονομάζεται επίσης νευρωτική (ή ψυχογενής, νευρική) δυσφαγία. Αυτή η μορφή της νόσου προκαλείται από ένα ολόκληρο σύμπλεγμα συναισθηματικών διαταραχών: κατάθλιψη, φοβίες, χρόνιο άγχος. Οι μυϊκοί σπασμοί εμφανίζονται λόγω υπερβολικής διεγερσιμότητας.
2. Αληθήςδυσφαγία, στην οποία υπάρχει παραβίαση της πράξης της κατάποσης και οι μάζες τροφής δεν περνούν από τον οισοφάγο, αλλά ρίχνονται στο άνω μέρος αναπνευστικά όργανα.
3. Οργανικόςδυσφαγία. Είναι το αποτέλεσμα παθογόνων διεργασιών απευθείας στον ίδιο τον οισοφαγικό σωλήνα: έλκη και διαβρώσεις, όγκοι και κήλες.

Δυσφαγία: αιτίες

Οι αιτίες της δυσφαγίας έχουν διαφορετική προέλευση. Αυτά μπορεί να είναι τόσο λειτουργικές δυσλειτουργίες στο πεπτικό σύστημα, παθολογικές διεργασίες στους βλεννογόνους και ιστούς του οισοφάγου, όσο και ψυχικές διαταραχές της προσωπικότητας του ασθενούς. Μεταξύ των πολλών αιτιών των διαταραχών της κατάποσης, μπορούν να εντοπιστούν οι κυριότερες:

Οισοφαγική δυσφαγία: συμπτώματα

Εάν υπάρχει δυσφαγία, τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν είτε σποραδικά είτε σε τακτική βάση, όλα εξαρτώνται από τους λόγους που προκάλεσαν την παθολογία. Η ασθένεια εκδηλώνεται με διαφορετικούς τρόπους και όλα τα συμπτώματά της είναι αρκετά δυσάρεστα:

Επίσης, η δυσφαγία έχει διαφορετικούς βαθμούς.

Σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας της νόσου

Η διάγνωση αυτής της παθολογίας ξεκινά με τη συλλογή αναμνήσεων - ένα σύνολο πληροφοριών για σαφήνεια κλινική εικόνα, πραγματοποιείται με προσεκτική ερώτηση του ασθενούς σχετικά με παράπονα και αισθήσεις, διάρκεια συμπτωμάτων και συνοδά νοσήματα.

Εάν μια γαστρεντερολογική μελέτη δεν αποκαλύψει την αιτία της δυσφαγίας, ο ασθενής συνταγογραφείται νευρολογική εξέταση για την ανίχνευση παθολογιών της νευρικής δομής.

Οισοφαγική δυσφαγία: θεραπεία

Η θεραπεία της δυσφαγίας εξαρτάται αποκλειστικά από τα αίτια της εμφάνισής της, επομένως τα κύρια θεραπευτικά μέτρα κατευθύνονται στην παθολογία που προκάλεσε τη διαταραχή της κατάποσης. Το θεραπευτικό σχήμα για τη δυσλειτουργία της κατάποσης βασίζεται κυρίως στη χρήση του τοπικά ταμείαπου μπορεί να ανακουφίσει τα δυσάρεστα συμπτώματα της νόσου.

Εάν οι εκδηλώσεις δυσφαγίας έχουν γίνει οξείες, η περαιτέρω θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε νοσοκομείο και υπό την επίβλεψη ειδικού!

Εάν ένας ασθενής έχει αληθινή δυσφαγία, τότε πρώτα απ 'όλα, πρέπει να καθαρίσει τους αεραγωγούς από την τροφική μάζα που έχει συσσωρευτεί σε αυτούς, διαφορετικά ο ασθενής μπορεί να πνιγεί. Σε σοβαρές περιπτώσεις, με αληθινή δυσφαγία, ο ασθενής τροφοδοτείται μέσω ενός σωλήνα που εισάγεται στον οισοφάγο, μέσω του οποίου η τροφή και το νερό εισέρχονται στο σώμα του ασθενούς.

Η άμεση αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας της κατάποσης που προκαλείται από φλεγμονώδεις διεργασίες στον οισοφαγικό σωλήνα συνίσταται στη λήψη φαρμάκων που μειώνουν την υψηλή οξύτητα του γαστρικού υγρού. Τέτοια φάρμακα που εξουδετερώνουν το υδροχλωρικό οξύ ονομάζονται αντιόξινα(). Επιπλέον, όλες οι μέθοδοι θεραπείας θα στοχεύουν στην εξάλειψη των φλεγμονωδών διεργασιών στον βλεννογόνο του οισοφάγου ( οισοφαγίτιδα).

Τα κύρια θεραπευτικά μέτρα για την εξάλειψη της παθολογίας της κατάποσης περιλαμβάνουν:

• φαρμακευτική θεραπεία?
• φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες?
• η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη για την αφαίρεση όγκων, καθώς και για τη διόρθωση της βατότητας του οισοφαγικού σωλήνα.

Σημαντικό να θυμάστε! Η πιο σημαντική προϋπόθεση για την επιτυχή έκβαση της νόσου είναι η τήρηση μιας δίαιτας και απλών κανόνων διατροφική συμπεριφορά! Ελαφρύ φαγητό σε μικρές μερίδες και παντελής απουσία γρήγορου φαγητού, αλκοόλ, τηγανητών, καπνιστών και λιπαρών τροφίμων - όλα αυτά είναι το κλειδί για μια υγιή ζωή!

Χρήσιμο βίντεο

Οι ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με νευρογενή δυσφαγία μπορεί να ωφεληθούν από την παρακολούθηση αυτού του βίντεο.

Δυσφαγία: θεραπεία με λαϊκές θεραπείες

Τα αφεψήματα βοτάνων, τα αφεψήματα, τα αφεψήματα και τα αφεψήματα μπορούν να είναι ένα αποτελεσματικό βοήθημα στην καταπολέμηση της δυσλειτουργίας της κατάποσης. Τα εκχυλίσματα από φαρμακευτικά φυτικά υλικά μπορούν να μειώσουν σημαντικά τα επώδυνα συμπτώματα που συνοδεύουν τη δυσφαγία. Ας εξετάσουμε τις πιο αποτελεσματικές συνταγές για τη θεραπεία της δυσφαγίας με λαϊκές θεραπείες:

Θεραπευτική συλλογή Νο. 1

Συστατικά: χωνάκια λυκίσκου 20 γρ., υπερικό 25 γρ., φύλλα λεμονιού 30 γρ., φύλλα δεντρολίβανου 20 γρ., ρίζα βαλεριάνας 25 γρ.

Εφαρμογή: όλα τα συστατικά αυτής της συλλογής πρέπει να θρυμματιστούν καλά και να χυθούν με βραστό νερό, σε αναλογία 1 κουταλιά της σούπας συλλογής ανά 250 ml υγρού. Αφήστε τον ζωμό να βράσει για 2 ώρες. Πάρτε ¼ φλιτζάνι από το στόμα, 30 λεπτά πριν από τα γεύματα, 4 φορές την ημέρα.

Το αφέψημα μειώνει τις φλεγμονώδεις διεργασίες, έχει ηρεμιστική επίδραση στους ιστούς των εσωτερικών οργάνων και διεγείρει τη δραστηριότητα του ανοσοποιητικού συστήματος στο εξασθενημένο σώμα του ασθενούς.

Θεραπευτική συλλογή Νο 2

Συστατικά: μητρικό βότανο 25 γρ., ρίζες και φύλλα αλεσμού 20 γρ., βλαστοί βοτάνου εφέδρας 15 γρ.

Εφαρμογή: τα θρυμματισμένα συστατικά της συλλογής αναμειγνύονται καλά και χύνονται με δροσερό νερό, κατά προτίμηση όχι βρασμένο. Αφήστε το φάρμακο να παρασκευαστεί για τουλάχιστον 4 ώρες, μετά το οποίο βράστε το για 3 λεπτά. Πάρτε το κρύο αφέψημα 50 ml από το στόμα, 20 λεπτά πριν από τα γεύματα, 3 φορές την ημέρα. Το αφέψημα έχει εξαιρετικές αντισπασμωδικές ιδιότητες, καταπραΰνει και τονώνει.

Παρά τις ευεργετικές επιδράσεις των φυσικών συστατικών στις παθολογικές διεργασίες στα όργανα του πεπτικού συστήματος, η θεραπεία της δυσφαγίας πρέπει να ξεκινά με επίσκεψη σε ειδικό, καθώς αυτή η δυσλειτουργία εξελίσσεται γρήγορα και μπορεί να είναι η αρχή μιας σοβαρής ασθένειας.

Δυσφαγία(Ελληνικά δυσ-+ φαγείνη- φάτε, καταπιείτε) - αυτό είναι δυσκολία στην κατάποση. ένα σύμπτωμα ασθενειών του οισοφάγου, παρακείμενων οργάνων ή νευρογενών διαταραχών της πράξης της κατάποσης. Μερικές φορές η διαταραχή της κατάποσης φτάνει στο επίπεδο της αφαγίας (πλήρης αδυναμία κατάποσης).

Οι αιτίες της δυσφαγίας μπορεί να είναι ασθένειες και τραυματισμοί του φάρυγγα (η δυσφαγία είναι δυνατή, για παράδειγμα, με οξεία αμυγδαλίτιδα, περιαμυγδαλικό απόστημα, αλλεργικό οίδημα των ιστών του φάρυγγα, με κάταγμα του προγλωσσικού οστού - δυσφαγία Valsalvae),βλάβη του νευρικού συστήματος και των μυών που εμπλέκονται στην πράξη της κατάποσης (με βολβική παράλυση, λύσσα, αλλαντίαση, τετανία, νευρίτιδα υπογλώσσιο νεύρο, δερματομυοσίτιδα κ.λπ.), καθώς και λειτουργικές διαταραχές της ρύθμισης της κατάποσης σε νευρώσεις. συμπίεση του οισοφάγου με ογκομετρική παθολογικούς σχηματισμούςστο μεσοθωράκιο (όγκοι, σημαντική αύξηση λεμφαδένες), λόγω μεσοθωρακίτιδας, πολύ σπάνια - μη φυσιολογικά εντοπισμένη δεξιά υποκλείδια αρτηρία ή βραχιοκεφαλικός κορμός (λουζωρία δυσφαγία),διπλό αορτικό τόξο ή οστεόφυτα στη σπονδυλική οστεοχόνδρωση. Μεταξύ των αιτιών είναι επίσης διάφορες ασθένειες και βλάβες του οισοφάγου (τραύμα, εγκαύματα, όγκοι, φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές διεργασίες).

ΘΕΜΑ Νο 4

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΥΣΦΑΓΙΑΣ ΣΕ ΣΥΓΓΕΝΤΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΙΦΑΓΟΥ ΜΗ ΟΓΚΙΚΗΣ ΦΥΣΗΣ

Ο σκοπός της εκπαίδευσης

ξέρω:- τα κύρια συμπτώματα των ασθενειών του οισοφάγου μη καρκινικής φύσης, που προσδιορίζονται κατά την ανάκριση, την εξέταση και τη μελέτη εργαστηριακών και ενόργανων δεδομένων εξέτασης του ασθενούς.

Διαφορικά διαγνωστικά σημεία δυσφαγίας με διάφορες ασθένειεςοισοφάγος μη καρκινικής φύσης.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για bougienage του οισοφάγου, προγραμματισμένη και επείγουσα χειρουργική επέμβαση για διάφορες ασθένειες του οισοφάγου μη όγκου.

Επιλογές για χειρουργικές επεμβάσεις, τα κύρια στάδια των επεμβάσεων και καθορίζουν την πιο βέλτιστη μέθοδο παρέμβασης για έναν συγκεκριμένο ασθενή για διάφορες ασθένειες του οισοφάγου μη όγκου.

Μετά τη διεξαγωγή ενός μαθήματος σχετικά με αυτό το θέμα, ο μαθητής πρέπει έχω την δυνατότητα να:

Προσδιορίστε τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για ασθένειες του οισοφάγου μη όγκου.

Αξιολογήστε την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας και, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιήστε τη διόρθωσή της.

Μετά τη διεξαγωγή ενός μαθήματος σχετικά με αυτό το θέμα, ο μαθητής πρέπει τα δικά:

Με γενικές μεθόδους κλινική εξέτασηασθενείς με σύνδρομο δυσφαγίας λόγω συγγενών και επίκτητων ασθενειών μη ογκικής φύσης.

Ερμηνεία των αποτελεσμάτων εργαστηριακών και ενόργανων διαγνωστικών μεθόδων σε ασθενείς με σύνδρομο δυσφαγίας που οφείλεται σε συγγενείς και επίκτητες ασθένειες μη όγκου.

Ένας αλγόριθμος για την προκαταρκτική διάγνωση ασθενών με σύνδρομο δυσφαγίας που οφείλεται σε συγγενείς και επίκτητες ασθένειες μη όγκου, ακολουθούμενο από παραπομπή για πρόσθετη εξέταση και σε ειδικούς γιατρούς.

Ένας αλγόριθμος για την πραγματοποίηση κλινικής διάγνωσης ασθενών με σύνδρομο δυσφαγίας που οφείλεται σε συγγενείς και επίκτητες ασθένειες μη όγκου.

Η σχέση μεταξύ των μαθησιακών στόχων αυτού του κλάδου και άλλων κλάδων, καθώς και η μάθηση σε αυτό και σε θέματα που έχουν μελετηθεί προηγουμένως, παρουσιάζεται στα Σχήματα 7, 8.

Πληροφοριακό μέρος

Η δυσφαγία στο 25% των ασθενών έχει λειτουργικό χαρακτήρα και στο 75% των ασθενών η αιτία της είναι μια οργανική νόσος του φάρυγγα, του οισοφάγου και της καρδιάς. Κάθε 10η περίπτωση δυσφαγίας προκαλείται από καταστάσεις που απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Διαγνωστικά κριτήρια για λειτουργική δυσφαγία: αίσθημα «κολλήματος» ή μη φυσιολογική κίνηση στερεών ή υγρών τροφών προς τα κάτω στον οισοφάγο. έλλειψη αποδείξεων ότι η αιτία του συμπτώματος είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. απουσία κινητικών διαταραχών του οισοφάγου που προκαλούνται από δομικές (ιστοπαθολογικές) αλλαγές.

Η λειτουργική δυσφαγία εκδηλώνεται συχνά με κατακράτηση υγρής τροφής, ενώ η διέλευση της στερεάς τροφής διαταράσσεται σε μικρότερο βαθμό, γεγονός που δημιουργεί μια εικόνα της λεγόμενης παράδοξης δυσφαγίας.

Τα αίτια της δυσφαγίας είναι πολυάριθμα. Η έγκαιρη διάγνωση και η συνταγογράφηση της κατάλληλης θεραπείας βοηθείται με τη μελέτη των χαρακτηριστικών των διαταραχών της κατάποσης, ιδίως

Σχέδιο 7.

Σχέδιο 8.

τον εντοπισμό τους. Από αυτή την άποψη, διακρίνεται η στοματοφαρυγγική και η οισοφαγική δυσφαγία.

Οι ασθενείς με στοματοφαρυγγική δυσφαγία παραπονιούνται για συσσώρευση τροφής στο στόμα ή αδυναμία κατάποσης ή δυσκολία εντός 1 δευτερολέπτου μετά την κατάποση. Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν αναρρόφηση πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά την κατάποση. Η αναρρόφηση μπορεί να προκαλέσει βήχα ή πνιγμό κατά την κατάποση. Πιθανή ρινοφαρυγγική παλινδρόμηση, ρινικός ήχος, πτώση,

φωτοφοβία και προβλήματα όρασης, καθώς και αδυναμία που αυξάνεται προς το τέλος της ημέρας. Τα αίτια της στοματοφαρυγγικής δυσφαγίας είναι οι άφθες, η καντιντίαση και το εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα. Λιγότερο συχνά, εμφανίζεται στο πλαίσιο της νόσου του Πάρκινσον, globus hiSTericus,ψευδοβολβική παράλυση, μυασθένεια gravis, νόσος Sjogren, πολιομυελίτιδα, αλλαντίαση, συριγγοβολβία.

Με τη δυσφαγία που προκαλείται από βλάβη στον οισοφάγο, οι αισθήσεις δυσκολίας κατά την κατάποση εντοπίζονται οπισθοστερνικά ή στη διαδικασία του ξιφοειδούς, που εμφανίζονται μετά από πολλές διαδοχικές ενέργειες κατάποσης. Με την παρουσία οισοφαγικής δυσφαγίας, οι ασθενείς δεν μπορούν πάντα να προσδιορίσουν την πληγείσα περιοχή. Έτσι, μόνο το 60-70% από αυτά μπορεί να υποδείξει σωστά το επίπεδο κατακράτησης τροφής στον οισοφάγο. Ο προσδιορισμός του χρόνου που μεσολάβησε από τη στιγμή της κατάποσης έως την εμφάνιση της δυσφαγίας μπορεί να χρησιμεύσει ως πιο αντικειμενική και απλούστερη πρωτογενής εκτίμηση του επιπέδου της βλάβης. Δυσφαγία αυχενική περιοχήΟ οισοφάγος εμφανίζεται αμέσως μετά από μια κατάποση - μετά από 1-1,5 s, δυσφαγία του μεσαίου τρίτου του οισοφάγου - μετά από 4-5 s, περιφερική δυσφαγία - μετά από 6-8 s.

Η αποσαφήνιση του εντοπισμού της δυσφαγίας έχει διαγνωστική αξία όταν οι ασθενείς την περιγράφουν ως σφίξιμο στην περιοχή στήθος, συχνά πίσω από το στέρνο, που συνήθως αντιστοιχεί στο επίπεδο της απόφραξης του οισοφάγου.

Με βάση τη διάρκεια, η δυσφαγία διακρίνεται σε διαλείπουσα (παροξυσμική) και επίμονη (επίμονη) δυσφαγία. Η πρώτη προκαλείται από υπερκινητική δυσκινησία του οισοφάγου. Τέτοια δυσκινησία συχνά συνοδεύει την πορεία ασθενειών όπως η διαφραγματοκήλη, η οισοφαγίτιδα ποικίλης προέλευσης και οι όγκοι του οισοφάγου. Μόνιμη δυσφαγία παρατηρείται στις περισσότερες περιπτώσεις σε ασθενείς με οργανική παθολογία και εκδηλώνεται με δυσκολία στο πέρασμα κυρίως στερεάς τροφής.

Η ακραία σοβαρότητα της δυσφαγίας είναι αφαγία,στην οποία εμφανίζεται πλήρης εμπλοκή του πεπτικού σωλήνα, η οποία απαιτεί επείγουσα ενόργανη ή χειρουργική επέμβαση.

Οδυνοφαγία- επώδυνη κατάποση.

Φαγοφοβία(φόβος κατάποσης) μπορεί να σχετίζεται με οδυνοφαγία ή με φόβο αναρρόφησης τροφής κατά την κατάποση σε ασθενείς με παράλυση του φάρυγγα, τέτανο, λύσσα, που παρατηρείται επίσης σε υστερία, έως και άρνηση κατάποσης.

Ένας τύπος ψυχογενούς δυσφαγίας είναι globus hystericus- υστερικό εξόγκωμα στο λαιμό σε ασθενείς με νευρογενή ανορεξία.

Κλινική εικόνα και διάγνωση.Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη δυσφαγία έχουν σημαντική διαγνωστική σημασία. Η ρινική παλινδρόμηση και η τραχειοβρογχική αναρρόφηση κατά την κατάποση είναι σημάδια παράλυσης των φαρυγγικών μυών και του τραχειοοισοφαγικού συριγγίου. Αν η δυσφαγία προηγείται βραχνή φωνή, η πρωτογενής βλάβη εντοπίζεται στον λάρυγγα. Μια βραχνή φωνή μπορεί να οφείλεται σε λαρυγγίτιδα δευτερογενή σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Ο λόξυγκας υποδηλώνει ήττα περιφερικό τμήμαοισοφάγος. Ο έμετος είναι χαρακτηριστικός για οργανική βλάβηάπω οισοφάγο (καρδιακή αχαλασία, καρδιοοισοφαγικός καρκίνος, στενώσεις οισοφάγου κ.λπ.). Η δυσαρθρία, η δυσφωνία, η πτώση, η ατροφία της γλώσσας και οι υπερκινητικές συσπάσεις των μασητικών μυών είναι σημάδια βολβικής και ψευδοβολβικής παράλυσης.

Ο διαφορικός διαγνωστικός αλγόριθμος απαιτεί όχι μόνο ανάλυση των παραπόνων του ασθενούς, αλλά και λεπτομερή ανάλυση του ιατρικού ιστορικού. Η μακροχρόνια καούρα πριν από την έναρξη της δυσφαγίας μπορεί να υποδηλώνει την ανάπτυξη πεπτικής στένωσης του οισοφάγου. Η βραχυπρόθεσμη παροδική δυσφαγία μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονώδη διαδικασία. Ο τύπος της δυσφαγίας εξαρτάται επίσης από τη συνοχή της τροφής, η οποία προκαλεί ενόχληση κατά την κατάποση. Η δυσκολία που εμφανίζεται κατά την κατάποση μόνο στερεών τροφών υποδηλώνει οργανική δυσφαγία. Το κολλημένο εξόγκωμα μπορεί να ωθηθεί μέσα από το στενό τμήμα του οισοφάγου πίνοντας λίγο υγρό. Τα υγρά τρόφιμα είναι χειρότερα όταν η κινητική λειτουργία είναι μειωμένη. Με έντονη μείωση του αυλού του καναλιού κατάποσης, αναπτύσσεται δυσφαγία κατά την κατανάλωση στερεών και υγρών τροφίμων.

Κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης ασθενών με δυσφαγία, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην εξέταση της στοματικής κοιλότητας και του φάρυγγα και στην ψηλάφηση του θυρεοειδούς αδένα. Είναι απαραίτητο να εξεταστούν προσεκτικά οι λεμφαδένες του ήπατος για να αποκλειστεί η μεταστατική φύση των βλαβών τους, οι πνεύμονες - για να αποκλειστεί η οξεία πνευμονία αναρρόφησης και το δέρμα - για να αποκλειστεί το σκληρόδερμα, άλλα κολλαγόνα και δερματικές παθήσεις στις οποίες προσβάλλονται οι βλεννογόνοι και ο οισοφάγος μπορεί να εμπλέκεται στη διαδικασία (πέμφιγος, φυσαλιδώδης επιδερμόλυσηκαι τα λοιπά.).

Σε παθήσεις του φάρυγγα και οργανικές βλάβες του νευρικού συστήματος, η δυσφαγία συνήθως συνδυάζεται με άλλα υποκειμενικά και αντικειμενικά συμπτώματα που διευκολύνουν την αναγνώριση της υποκείμενης νόσου. Η δυσφαγία μπορεί να σχετίζεται με βλάβη του υποτροπιάζοντος νεύρου, που οδηγεί στην ανάπτυξη λαρυγγικής πάρεσης και δυσφωνίας. Αυτό

μια ειδική μορφή ονομάζεται δυσφαγία lusoria (Λουζόρια)Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον David Bayford 1. Τυπικά, εκτός από την εξασθενημένη διέλευση της τροφής μέσω του οισοφάγου, αυτός ο τύπος δυσφαγίας χαρακτηρίζεται από πόνο στο στήθος και δυσκολία στην αναπνοή που προκαλείται από συμπίεση της τραχείας.

Στα αρχικά στάδια ορισμένων ασθενειών του οισοφάγου (συμπεριλαμβανομένων των όγκων), η δυσφαγία μπορεί να είναι η μόνη υποκειμενική εκδήλωση της νόσου και η διάκριση μεταξύ λειτουργικής δυσφαγίας και δυσφαγίας οργανικής φύσης μπορεί να παρουσιάσει σημαντικές δυσκολίες. Συνήθως λαμβάνεται υπόψη ότι η λειτουργική δυσφαγία χαρακτηρίζεται από επεισοδιακή εμφάνιση ή διαλείπουσα πορεία και προκαλείται από την κατάποση όχι τόσο πυκνής όσο ερεθιστικής, για παράδειγμα ζεστού ή κρύου, φαγητού (η νευρωτική δυσφαγία μπορεί να παρατηρηθεί κατά την κατάποση υγρής τροφής ή ακόμη και νερού, αλλά απουσιάζει κατά την κατάποση πυκνής τροφικής μάζας). Η δυσφαγία οργανικής φύσης χαρακτηρίζεται από την απουσία υφέσεων και την εξάρτηση από την πυκνότητα της πρόσληψης τροφής. Η κατανάλωση νερού με το φαγητό συνήθως φέρνει ανακούφιση.

1 Ο David Bayford επινόησε τον λατινικό όρο το 1974 αρτηρία Λουσορίας,Έτσι περιέγραψε κυριολεκτικά την ανώμαλη δεξιά υποκλείδια αρτηρία: «7τ μπορεί να ονομαστεί lusoria, από το Lusus Naturae που το γεννά»,που κυριολεκτικά μεταφράζεται από τα λατινικά σημαίνει «φρίκος από τη γέννηση». Ο David Bayford όχι μόνο εισήγαγε την έννοια στην ιατρική ορολογία αρτηρία Λουσορίας,αλλά και περιγράφεται λεπτομερώς η δυσφαγία, το πιο κοινό σύνδρομο που παρατηρείται σε τέτοιους ασθενείς.

ορώδες, αιμορραγικό ή βλεννοπυώδες εξίδρωμα, διαβρώσεις ή έλκη διαφόρων μεγεθών και σχημάτων, ινώδεις μεμβράνες που διαχωρίζονται εύκολα ή δύσκολα από τους βαθύτερους ιστούς. Η εξέταση με ακτίνες Χ αποκαλύπτει μείωση του τόνου του οισοφάγου, οιδηματώδεις και παχύρρευστες πτυχές της βλεννογόνου μεμβράνης και παρουσία ελκωτικών βλαβών, αποθήκη εναιωρήματος βαρίου.

Η δυσφαγία παρατηρείται ως κύριο σύνδρομο σε ασθενείς με μια σχετικά σπάνια ασθένεια όπως η αχαλασία καρδίας. Αχαλασία καρδία(από τα ελληνικά ΕΝΑ- απουσία, χάλασης- χαλάρωση) - ασθένεια που βασίζεται στην απουσία αντανακλαστικής χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα κατά την κατάποση, που συνοδεύεται από μειωμένο τόνο και περισταλτισμό θωρακινόςοισοφάγου, με αποτέλεσμα τη διάταση του άνω οισοφάγου. Υπάρχουν δύο τύποι καρδίας αχαλασίας.

Ο τύπος Ι χαρακτηρίζεται από μέτρια στένωση του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου και ελαφρά υπερστενωτική επέκταση του οισοφάγου (έως 6 cm). Παράλληλα διατηρείται το κυλινδρικό ή οβάλ σχήμα του.

Με αχαλασία καρδίας τύπου ΙΙ, υπάρχει έντονη στένωση του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου και σημαντική υπερστενωτική διαστολή του (μερικές φορές έως και 16-18 cm), λόγω της οποίας ο οισοφάγος παίρνει συχνά σχήμα Ν. Ανάλογα με τον τύπο της δυσκινησίας του θωρακικού οισοφάγου, διακρίνονται υπερκινητικές και υποκινητικές μορφές αχαλασίας καρδίας και ανάλογα με τη βαρύτητα κλινική πορείαασθένειες - στάδια αποζημίωσης και αποζημίωσης.

Εκτός από τη δυσφαγία, η οποία εμφανίζεται ιδιαίτερα συχνά όταν τρώμε μήλα, κρέας, φρέσκο ​​ψωμί, οι ασθενείς παραπονούνται για παράταση των ωρών γευμάτων. Για να βελτιώσουν τη διέλευση της τροφής, οι ασθενείς συχνά καταφεύγουν σε ορισμένες τεχνικές, για παράδειγμα, πίνουν ένα ποτήρι νερό με μια γουλιά, λυγίζουν τον κορμό τους προς τα πίσω, σηκώνουν τα χέρια τους προς τα πάνω, που διευκολύνουν τη διέλευση της τροφής μέσω του οισοφάγου. Καθώς αυξάνεται η σοβαρότητα της δυσφαγίας και της διαστολής του οισοφάγου, εμφανίζονται παλινδρόμηση, οισοφαγικοί έμετοι και επιπλοκές αναρρόφησης. Με υπερκινητική δυσκινησία του θωρακικού οισοφάγου, καθώς και λόγω της υπερχείλισής του, εμφανίζεται πόνος πίσω από το στέρνο. Με σπάνια επεισόδια δυσφαγίας, η γενική κατάσταση των ασθενών δεν υποφέρει σημαντικά (στάδιο αντιστάθμισης). Με σοβαρή διαταραχή της διέλευσης της τροφής μέσω του οισοφάγου, επίμονη παλινδρόμηση και οισοφαγικούς εμετούς, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν απώλεια βάρους, μέχρι την ανάπτυξη καχεξίας (στάδιο απορρόφησης).

Η εξέταση με ακτίνες Χ αποκαλύπτει την παρουσία μεγάλης ποσότητας περιεχομένου στον οισοφάγο με άδειο στομάχι, καθώς και βραδύτερη διέλευση του εναιωρήματος θειικού βαρίου από τον οισοφάγο στο στομάχι. Στα αρχικά στάδια της νόσου, οι ασθενείς που λαμβάνουν νιτρογλυκερίνη συμβάλλει στη βελτίωση της εκκένωσης της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι. Σπουδαίος διαγνωστικό σύμπτωμαχρησιμεύει ως απουσία φυσαλίδας αερίου στο στομάχι. Ο περιφερικός οισοφάγος είναι στενός. Στα τελευταία στάδια της νόσου, παρατηρείται ομαλή στένωση, η οποία μετατρέπεται σε υπερστενωτική (ατρακτοειδή ή σχήματος S) διαστολή του οισοφάγου, δίνοντας το ακτινολογικό σύμπτωμα «ουρά ποντικιού» ή «άκρο καρότου» ή στην ορολογία των Αμερικανών συγγραφέων, ένα «ράμφος του πουλιού».

Διενεργείται ενδοσκοπική εξέταση μετά από προσεκτική προετοιμασία των ασθενών και πλύση του οισοφάγου με τη χρήση παχύ γαστρικού σωλήνα για την απομάκρυνση του στάσιμου περιεχομένου. Η ενδοσκόπηση αποκαλύπτει διαστολή του οισοφάγου (συχνά με ατονία του τοιχώματος του), σημεία συμφορητικής οισοφαγίτιδας (πρήξιμο και υπεραιμία του βλεννογόνου), μερικές φορές με περιοχές επιθηλιακής μεταπλασίας (λευκοπλακία). Η είσοδος στην καρδία είναι κλειστή. Ωστόσο, το ενδοσκόπιο διοχετεύεται στο στομάχι χωρίς μεγάλη αντίσταση, σε αντίθεση με τη στένωση που προκαλείται από έναν κακοήθη όγκο. Η ανίχνευση ανεπαρκούς χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα κατά τη μανομετρία και η μειωμένη ή απουσία περισταλτισμού στον άπω οισοφάγο επιβεβαιώνει την υποψία αχαλασίας.

Περίπου το 2% όλων των περιπτώσεων δυσφαγίας προκαλούνται από την παρουσία εκκολπωμάτων του οισοφάγου - σακοειδείς προεξοχές του τοιχώματος του που βλέπουν τον αυλό του μεσοθωρακίου. Μπορούν να είναι συγγενείς και επίκτητες, αληθινές (το τοίχωμα του οποίου αντιπροσωπεύεται από όλα τα στρώματα του οισοφαγικού τοιχώματος) και ψευδείς (που σχηματίζονται από προεξοχή των βλεννογόνων και υποβλεννογόνων στιβάδων μέσω ενός ελαττώματος στο μυϊκό στρώμα). Λόγω της αυξημένης πίεσης στον αυλό του οισοφάγου, σχηματίζονται εκκολπώματα, που ονομάζονται εκκολπώματα παλμών. Τα εκκολπώματα που προκύπτουν ως αποτέλεσμα συμφύσεων μεταξύ του οισοφάγου και των γύρω οργάνων χαρακτηρίζονται ως εκκολπώματα έλξης. Τα εκκολπώματα μπορεί να εντοπίζονται στο οπίσθιο τοίχωμα του άπω φάρυγγα (φαρυγγικό-οισοφαγικό ή Zenker), στο μεσαίο τρίτο (διακλάδωση) ή στο κάτω τρίτο του οισοφάγου (επιφρενικό). Η δυσφαγία είναι το κύριο παράπονο των ασθενών με εκκολπώματα Zenker. Είναι χαρακτηριστικό ότι η πρώτη και η δεύτερη γουλιά δεν προκαλούν δυσκολίες. Εμφανίζεται μια αίσθηση απόφραξης καθώς το εκκολπώματα γεμίζει στη συνέχεια. Μπορεί επίσης να υπάρχουν παράπονα για παλινδρόμηση

φαγητό, κακή αναπνοή και παρουσία σχηματισμού μάζας στο λαιμό. Το εκκολπωματικό του Zenker συνήθως αναγνωρίζεται ακτινογραφικά. Η ενδοσκοπική εξέταση αντενδείκνυται λόγω του κινδύνου διάτρησης του εκκολπώματος.

Μεταξύ των λιγότερο κοινών ασθενειών που εμφανίζονται με το σύνδρομο δυσφαγίας, πρέπει να σημειωθεί η έλλειψη σιδήρου υποχρωμική αναιμία. Κλινικά, η σιδεροπενική δυσφαγία εκδηλώνεται με δυσκολία στο πέρασμα της στερεάς τροφής και καθώς εξελίσσεται η νόσος, η υγρή τροφή σε φόντο γενικής αδυναμίας και κόπωσης. Οι ασθενείς παραπονούνται για κνησμό του δέρματος στην περιοχή πρωκτόςκαι περίνεο. Αντικειμενικά, δώστε προσοχή σε διάφορους βαθμούς ωχρότητας του δέρματος και των βλεννογόνων, τροφικές διαταραχές: ξηρό δέρμα, εύθραυστα μαλλιά, νύχια, παρουσία αποικιών. Η βλεννογόνος μεμβράνη της στοματικής κοιλότητας είναι χλωμή, λεπτή και ξηρή. Συχνά εμφανίζονται ρωγμές στις γωνίες του στόματος και αναπτύσσεται γωνιακή στοματίτιδα. Η γλώσσα υφίσταται επίσης χαρακτηριστικές αλλαγές: οι θηλές λειαίνονται, η γλώσσα γίνεται βερνικωμένη ή κατακόκκινη.

Χρησιμοποιώντας εργαστηριακές ερευνητικές μεθόδους, κατά κανόνα, ανιχνεύεται μείωση του επιπέδου σιδήρου εκτός αιμοσφαιρίνης στον ορό του αίματος. Επιπλέον, για τη διαφοροποίηση της σιδεροπενικής δυσφαγίας, Μέθοδοι ακτίνων Χέρευνα, δυναμική παρατήρηση, θεραπεία exjuvantibus.Η θεραπεία περιλαμβάνει συμπληρώματα σιδήρου σε συνδυασμό με υδροχλωρικό οξύ, πεψίνη, βιταμίνες Β, φολικό, ασκορβικό οξύ, χρησιμοποιείται επίσης συμπτωματική θεραπεία.

Η βλάβη στον οισοφάγο μπορεί να συμβεί στο πλαίσιο συστηματικών ασθενειών του συνδετικού ιστού. Ειδικότερα, με το σκληρόδερμα, το μυϊκό στρώμα και ο υποβλεννογόνος του οισοφάγου υφίστανται ινώδη εκφύλιση, με αποτέλεσμα δυσφαγία που συνοδεύεται από αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο. Η δυσφαγία, η οποία είναι δυνατή με τη δερματομυοσίτιδα, συνήθως σχετίζεται με βλάβη στους μύες του φάρυγγα.

Μια πιθανή αλλά εξαιρετικά σπάνια αιτία δυσφαγίας είναι η εξωτερική συμπίεση του οισοφάγου, όπως, για παράδειγμα, ως αποτέλεσμα ανωμαλίας της δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας, παραοισοφαγική κήλη, λέμφωμα, αορτικό ανεύρυσμα, περικαρδιακή συλλογή, εμπύημα, απόστημα πνεύμονα, βρογχικός καρκίνος , υπερόστωση αυχενικών σπονδύλων, μεγέθυνση θυρεοειδούς αδένα, φυματώδεις βλάβες των μεσοθωρακικών λεμφαδένων, οπισθοστερνική βρογχοκήλη, μεγέθυνση της αριστερής κοιλίας της καρδιάς. Μερικοί σχηματισμοί που συμπιέζουν τον οισοφάγο από έξω μπορούν να ανιχνευθούν χρησιμοποιώντας μια απλή ακτινογραφία θώρακα.

Θεραπείατο σύνδρομο δυσφαγίας απαιτεί διαφοροποιημένη προσέγγισηλόγω της παρουσίας λειτουργικών και οργανικών μορφών.

Η κύρια μέθοδος θεραπείας για την αχαλασία της καρδιάς είναι η πνευμονοκαρδιοδιαστολή με μπαλόνι. Αντενδείξεις για τη χρήση του είναι η πυλαία υπέρταση με κιρσοίοισοφαγικές φλέβες, σοβαρή οισοφαγίτιδα, ασθένειες του αίματος που συνοδεύονται από αυξημένη αιμορραγία. Πρόσφατα, η διαστολή έχει χρησιμοποιηθεί για 2 ημέρες, επαναλαμβάνοντας αυτή τη διαδικασία 5-6 φορές. Υποτροπή εμφανίζεται στο 10% των ασθενών. Γίνονται επίσης προσπάθειες για έγχυση αλλαντοτοξίνης στην περιοχή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται για τις ακόλουθες ενδείξεις:

1) εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί καρδιοδιαστολή (ειδικά σε παιδιά).

2) απουσία θεραπευτικό αποτέλεσμααπό επαναλαμβανόμενα μαθήματα καρδιοδιαστολής.

3) με έγκαιρα διαγνωσμένες ρήξεις οισοφάγου που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της καρδιοδιαστολής.

4) με αμοτυλική μορφή (στάδιο III-IV σύμφωνα με τον B.V. Petrovsky).

5) για καρκίνο του οισοφάγου.

Το 10-15% των ασθενών με αχαλασία υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιείται εξωβλεννογονική καρδιομυοτομή, δηλ. εξωβλεννογονική καρδιοτομή Geller από την κοιλιακή προσέγγιση: με τη χρήση ανιχνευτή, η μυϊκή μεμβράνη του τερματικού οισοφάγου αποκόπτεται κατά μήκος σε 8-10 εκ. Η καρδιοτομή Geller συνδυάζεται με βυθοπλασία Nissen για την πρόληψη της ανάπτυξης πεπτικής οισοφαγίτιδας. Στο 90% των ασθενών τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι καλά.

Καρδιοπλαστική με διαφραγματικό κρημνό κατά B.V. Ο Petrovsky εκτελείται από την αριστερή διαθωρακική προσέγγιση. Ένα ορθογώνιο πτερύγιο μίσχου κόβεται από τον θόλο του διαφράγματος χωρίς να κόβεται το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος. Στην πρόσθια επιφάνεια του οισοφάγου και της καρδίας, γίνεται μια τομή σε σχήμα Τ στο μυϊκό στρώμα προς τον υποβλεννογόνο. Η εγκάρσια τομή περνά κατά μήκος του πρόσθιου ημικυκλίου 6-7 cm πάνω από την καρδία. Η κατακόρυφη τομή πρέπει να συνεχιστεί μέχρι την καρδιά του στομάχου. Στη συνέχεια, το μυϊκό στρώμα του οισοφάγου και το ορομυϊκό στρώμα του στομάχου ξεφλουδίζονται στα πλάγια, η καρδία επεκτείνεται με ένα δάχτυλο, βιδώνοντας το τοίχωμα του στομάχου στον αυλό του οισοφάγου. Ένα προετοιμασμένο πτερύγιο του διαφράγματος είναι ραμμένο στο μυϊκό ελάττωμα που προκύπτει. Η οπή στο διάφραγμα που σχηματίστηκε μετά την αποκοπή του πτερυγίου συρράπτεται.

Η καρδιοπλαστική του βυθού του στομάχου γίνεται από θωρακοτομή στον έβδομο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά. Όπως και στην προηγούμενη επέμβαση, κινητοποιείται ο οισοφάγος και γίνεται μυοκαρδιοτομή. Ο βυθός του στομάχου ράβεται στις άκρες του ελαττώματος που προκύπτει στη μυϊκή επένδυση του οισοφάγου. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση, το κάτω μέρος του στομάχου πρέπει να καλύπτει τουλάχιστον τα 2/3 της περιφέρειας του οισοφάγου. Το στομάχι ράβεται στον οισοφάγο με ξεχωριστά μεταξωτά ράμματα. Μεταξύ των επιπλοκών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, πρέπει να σημειωθεί η πιθανότητα τραυματισμού του βλεννογόνου κατά τη μυοτομή. Σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται συρραφή του βλεννογόνου και η επέμβαση ολοκληρώνεται ως συνήθως.

Η θεραπεία της οισοφαγίτιδας περιλαμβάνει το διορισμό μιας μηχανικά, χημικά και θερμικά ήπιας δίαιτας. Σε περίπτωση καταστροφικών μορφών, οι ασθενείς μεταφέρονται σε παρεντερική διατροφή. Με την ανάπτυξη των στενώσεων αποφασίζεται το θέμα της πλαστικής χειρουργικής του οισοφάγου.

Μια παθολογία όπως η αξονική κήλη δεν απαιτεί θεραπεία εάν είναι ασυμπτωματική. Εάν υπάρχει κίνδυνος επιπλοκών (αιμορραγία, στραγγαλισμός), οι παραοισοφαγικές κήλες υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία.

Οι ασθενείς με ασυμπτωματικά εκκολπώματα οισοφάγου υπόκεινται σε δυναμική παρακολούθηση. Ασθενείς με μεγάλα εκκολπώματα, καθώς και με σοβαρά κλινικά συμπτώματα και αναπτυγμένες επιπλοκές, υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για επιπλοκές του οισοφαγικού εκκολπώματος (εκκολπωματίτιδα, έλκος, συρίγγια, αιμορραγία, καρκίνος κ.λπ.). Για το φαρυγγοοισοφαγικό εκκολπώματα, επί του παρόντος γίνεται μόνο εκκολπωματεκτομή από την προσέγγιση του τραχήλου της μήτρας ως η πιο ριζική παρέμβαση για αυτή τη νόσο.

Για διχασμό και επιφρακτικά εκκολπώματα γίνεται εκκολπωματεκτομή ή εγκολεασμός του εκκολπώματος. Η εκκολπωματεκτομή πραγματοποιείται μέσω δεξιάς θωρακικής προσέγγισης. Καθορίζεται η περιοχή εντόπισης του εκκολπώματος και γίνεται ανατομή του μεσοθωρακικού υπεζωκότα. Ο οισοφάγος απομονώνεται μόνο τόσο ώστε να επιτρέψει την πραγματοποίηση της επέμβασης. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν χρειάζεται να το κρατήσετε. Το εκκολπώματα απομονώνεται από τον περιβάλλοντα ιστό μέχρι τον αυχένα και αφαιρείται. Η τρύπα στον οισοφάγο συρράπτεται και τοποθετούνται ξεχωριστά ράμματα στον μεσοθωρακικό υπεζωκότα. Εάν η μυϊκή επένδυση του οισοφάγου εκφράζεται ελάχιστα, τότε απαιτείται πλαστική κάλυψη των ραμμάτων, η οποία γίνεται καλύτερα με πτερύγιο

όγκος διαφράγματος. Ο εγκολεασμός με εκκολπώματα είναι πιο πιθανό να υποτροπιάσει και επομένως χρησιμοποιείται μόνο για μικρά εκκολπώματα, κυρίως κατά τη διάρκεια συνδυασμένων επεμβάσεων (για παράδειγμα, παρουσία επιφρενικού εκκολπώματος και διαφραγματοκήλης).

Εργασία κατάστασης Νο. 1

Η ασθενής, 24 ετών, έπασχε από διαλείπουσα δυσφαγία εδώ και 2 χρόνια. Εμφανίζεται συνήθως μετά από υπερκόπωση και νευρική ένταση. Κατά την περίοδο της δυσφαγίας, σημειώνεται μέτριος πόνος στο επιγάστριο. Όχι εμετοί. Διατηρήθηκε η όρεξη. Η γενική κατάσταση είναι ικανοποιητική (Εικ. 24).

Ποια είναι η προκαταρκτική σας διάγνωση; Κάντε ένα σχέδιο εξέτασης.

Εργασία κατάστασης Νο. 2

Ένας ασθενής 53 ετών παραπονιέται για περιοδική δυσφαγία τα τελευταία 2 χρόνια. Πρέπει να πλύνετε το φαγητό σας μεγάλο ποσόνερό. Πριν από 1,5 μήνα περίπου, παρατήρησα ένα πρήξιμο στην περιοχή του λαιμού στα αριστερά, το οποίο είτε αυξάνεται είτε μειώνεται. Αυτό ανάγκασε τον ασθενή να δει γιατρό (Εικ. 25).

Ποιο είναι το προκαταρκτικό σχέδιο διάγνωσης και εξέτασης;

Ρύζι. 24

Ρύζι. 25

Εργασία κατάστασης Νο. 3

Ένας ασθενής 60 ετών υποφέρει από πόνο στο στήθος και κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης, ρέψιμο αέρα και τροφής με δυσάρεστη μυρωδιά. Το μέτριο ρέψιμο αέρα υπάρχει εδώ και πολύ καιρό. Μερικές φορές, ενώ έτρωγε, παρατηρούσε βαρύτητα πίσω από το στέρνο και στο μεσοπλάγιο χώρο. Πρόσφατα, το ρέψιμο αέρα και τροφής με δυσάρεστη οσμή, αίσθηση ξένου σώματος πίσω από το στέρνο, έχει γίνει σταθερό και παρατηρούνται περιοδικά για αρκετές ώρες διαταραχές στην κατάποση και τη διέλευση της τροφής από τον οισοφάγο. Μετά από τεχνητά προκληθέντες εμετούς, αυτά τα φαινόμενα εξαφανίζονται. Ο εμετός περιέχει τροφή με άσχημη οσμή (ρύζι. 26).

Ποια είναι η προκαταρκτική διάγνωση, το σχέδιο εξέτασης και οι θεραπευτικές τακτικές;

Ρύζι. 26

Εργασία κατάστασης Νο. 4

Ένας ασθενής 29 ετών παραπονιέται για σοβαρή δυσφαγία (μόνο το νερό περνά), γενική αδυναμία, απώλεια βάρους και αυξημένη σιελόρροια. Πριν από ένα χρόνο ήπια με πρόθεση αυτοκτονίας απόσταγμα ξυδιού. Οι πρώτες βοήθειες παρασχέθηκαν στο σπίτι και μετά στο νοσοκομείο. Πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο μετά από 1 μήνα σε ικανοποιητική κατάσταση, η τροφή πέρασε ελεύθερα από τον οισοφάγο. 3 μήνες μετά το εξιτήριο, παρουσιάστηκε δυσφαγία, η οποία προοδευτικά επιδεινώθηκε. Ο ασθενής έχασε 11 κιλά. Η ακτινογραφία αποκάλυψε την παρακάτω εικόνα (ρύζι. 27).

Ποια είναι η διάγνωσή σας; Τι είδους χειρουργική επέμβαση θα χρειαστεί ο ασθενής;

Ρύζι. 27.Ακτινογραφία οισοφάγου ασθενούς, 29 ετών

Ρύζι. 28.Ακτινογραφία οισοφάγου ασθενούς, 49 ετών

Εργασία κατάστασης Νο. 5

Ο ασθενής, 49 ετών, έπασχε από έντονες καούρες, ιδιαίτερα τη νύχτα, και ρέψιμο για πολλά χρόνια. Διαγνώστηκε υπερόξινη γαστρίτιδα. Η συντηρητική θεραπεία δεν βοήθησε. Περιοδικά η καούρα συνοδευόταν από πόνο στο στέρνο, που ενίσχυε με το πέρασμα της τροφής. Μερικές φορές, κατά την εντατικοποίηση της καούρας και του πόνου στο στήθος, παρατηρήθηκε δυσφαγία. Το αποτέλεσμα της ακτινογραφίας παρουσιάζεται στο ρύζι. 28.

Ποια είναι η διάγνωση, η εξέταση και το σχέδιο θεραπείας σας;

Εργασίες δοκιμής

1.

1) εκτομή ενός τμήματος του οισοφάγου.

2) εκκολπωματεκτομή?

4) εγκολεασμός του εκκολπώματος.

5) εκτομή του κάτω τρίτου του οισοφάγου και της καρδίας.

2. Για περίπλοκες ολισθαίνουσες (αξονικές) διαφραγματοκήλες, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Καθορίστε την παρέμβαση που είναι η λειτουργία επιλογής:

1) σταυρορροία?

2) εκτομή της καρδίας.

3) κορυφαία βαγοτομή.

4) Βυθοπλασία Nissen.

5) στερέωση του οισοφάγου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.

3. Η χειρουργική θεραπεία ασθενούς με καρδιοσπασμό ενδείκνυται:

1) απουσία επίδρασης από την καρδιοδιαστολή.

2) όταν ο οισοφάγος σπάει κατά την καρδιοδιαστολή.

3) με συμφορητική οισοφαγίτιδα.

4) με νυχτερινή παλινδρόμηση.

5) κατά τον εντοπισμό σημείων κακοήθειας.

4. Ένας 30χρονος ασθενής υποφέρει από πόνο στο στήθος για μεγάλο χρονικό διάστημα, ο οποίος ακτινοβολεί στον μεσοπλάγιο χώρο. Ο πόνος εντείνεται κατά το φαγητό. Σημειώνει συνεχές ρέψιμο και καούρα, που εντείνονται απότομα όταν ξαπλώνετε οριζόντια. Κατά τη διάρκεια της καούρας, ο πόνος εμφανίζεται ή εντείνεται πίσω από το στέρνο και στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης. Το ΗΚΓ είναι φυσιολογικό.

Η διάγνωσή σας:

1) στηθάγχη;

2) οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση (παλινδρομική νόσο του οισοφάγου).

3) οισοφαγόσπασμος?

4) έλκος του καρδιακού τμήματος του στομάχου.

5) καρκίνος του οισοφάγου.

5. Η βουγιένωση του οισοφάγου μετά από ένα οξύ έγκαυμα θα πρέπει να ξεκινήσει:

1) για 1-2 μέρες?

2) για 8-9 ημέρες?

3) μετά από 3 εβδομάδες?

4) μετα απο 1 μηνα?

5) μετά την εμφάνιση επίμονης δυσφαγίας.

6. Ποιες μέθοδοι έρευνας ενδείκνυνται για τον εντοπισμό του οισοφαγικού εκκολπώματος:

2) μεσοθωρακοσκόπηση?

3) ηλεκτροκυμογραφία?

4)οισοφαγομανομετρία;

5) οισοφαγοσκόπηση.

7. Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για καρδιοσπασμό είναι:

1) έλλειψη διαρκούς επίδρασης από την καρδιοδιαστολή (με επαναλαμβανόμενους κύκλους θεραπείας).

2) ρήξη του οισοφάγου λόγω καρδιοδιαστολής.

3) αδυναμία εισαγωγής καρδιοδιασταλτικού στην καρδιά.

4) οισοφαγίτιδα?

5) τμηματικός σπασμός του οισοφάγου.

8. Για τα εκκολπώματα του οισοφάγου χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες επεμβάσεις:

1) εκτομή ενός τμήματος του οισοφάγου με εκκολπώματα και από άκρο σε άκρο οισοφαγο-οισοφαγική αναστόμωση.

2) εκτομή του εκκολπώματος με πλαστική χειρουργική του οισοφαγικού τοιχώματος χρησιμοποιώντας κρημνό διαφράγματος.

3) εκκολπωματεκτομή?

4) εγκολεασμός του εκκολπώματος.

5) Εγχείρηση Dobromyslov-Torek.

9. Σε ασθενή 54 ετών, ακτινογραφία θωρακική κοιλότηταΒρόγχοι του παχέος εντέρου βρέθηκαν στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Και οι δύο θόλοι του διαφράγματος και του στομάχου βρίσκονται στη συνηθισμένη τους θέση.

Η διάγνωσή σας:

1) Κήλη Larrey.

2)ολισθαινουσα κήληοισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος.

3) παραοισοφαγική κήλη?

4) χαλάρωση του διαφράγματος.

5) τραυματική κήλη του διαφράγματος.

10. Προσδιορίστε τα συμπτώματα που εμφανίζονται συχνότερα με τις ολισθαίνουσες διαφραγματοκήλες:

1) καούρα?

2) πόνος πίσω από το στέρνο.

3) σύμπτωμα «δαντέλας παπουτσιών».

4) διαλείπουσα εντερική απόφραξη.

5)μελένα.

11. Ποιες επιπλοκές είναι δυνατές με τον καρδιοσπασμό:

1) οξεία βρογχίτιδα.

2) πνευμονία?

3) φλεγμονα του λαιμου?

4) συμφορητική οισοφαγίτιδα?

5) διάτρηση του οισοφάγου.

12. Ένας 43χρονος ασθενής παραπονιέται για πόνο στο στήθος και αίσθημα καύσου, το οποίο εντείνεται μετά από ένα μεγάλο γεύμα, την κατανάλωση ανθρακούχου νερού και κατά την κατάκλιση. Σε όρθια θέση, ο πόνος και το κάψιμο μειώνονται. Οι εξετάσεις αίματος δείχνουν μέτρια υποχρωμική αναιμία.

Η διάγνωσή σας:

1) χρόνια γαστρίτιδα?

2) έλκος δωδεκαδακτύλου.

3) διαφραγματοκήλη με συμπτώματα οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση.

4) καρκίνος του στομάχου?

5) επιφρενικό εκκολπώματα του οισοφάγου.

13. Ποια μέτρα ενδείκνυνται για έναν ασθενή με χημικό έγκαυμα του οισοφάγου στην οξεία φάση:

1) ξέπλυμα του στόματος, του οισοφάγου και του στομάχου με πόσιμο νερό.

2) συνταγογράφηση μορφίνης και ηρεμιστικών φαρμάκων.

3) πόσιμο γάλα?

4) Ολική παρεντερική διατροφή.

5) εισαγωγή μόνιμου γαστρικού σωλήνα.

14. Κάτω από ποιες συνθήκες ανιχνεύονται οι ολισθαίνουσες διαφραγματοκήλες με ακτινογραφία:

1) σε όρθια θέση.

2) ημικαθιστή θέση.

3) Θέση Trendelenburg.

4) με τεχνητή υπόταση του δωδεκαδακτύλου.

5) σε πλάγια θέση.

15. Για ποιους τύπους καρδιοσπασμού ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία:

1) με καρδιοσπασμό με διαφραγματοκήλη.

2) διατήρηση της επίδρασης της καρδιοδιαστολής για 2 χρόνια.

3) στένωση της καρδίας με επιμήκυνση σχήματος S του οισοφάγου.

4) επέκταση του οισοφάγου περισσότερο από 8 cm.

5)μακροπρόθεσμαεπιπλέκεται από οισοφαγίτιδα.

16. Ασθενής, 20 ετών. Πριν από περίπου 3 μήνες ήπια ένα διάλυμα καυστικής σόδας («κατά λάθος»). Επί του παρόντος, έχει αναπτυχθεί ταχέως εξελισσόμενη δυσφαγία. Η ακτινογραφία αποκαλύπτει τοπική στένωση του μέσου τριτημορίου του οισοφάγου με στένωση της διαμέτρου του στα 2-3 mm.

Ενδείκνυται θεραπεία:

1) εκτομή του οισοφάγου.

2) bougienage του οισοφάγου?

3) αποβολή του οισοφάγου.

4) πλαστική χειρουργική του οισοφάγου (στομάχι, λεπτό ή παχύ έντερο).

5) γαστροστομία.

17. Ποιες μέθοδοι έρευνας είναι πιο ενημερωτικές για τη διάγνωση διαφραγματοκήλης:

1) Υπερηχογράφημα οργάνων κοιλιακή κοιλότητα;

2) Ακτινογραφία οισοφάγου και στομάχου με βάριο.

3) ακτινοσκόπηση του οισοφάγου και του στομάχου στη θέση Trendelenburg.

5) ακτινοσκόπηση του οισοφάγου και του στομάχου με τον ασθενή σε όρθια θέση.

6)οισοφαγομανομετρία.

18. Ποιες επεμβάσεις χρησιμοποιούνται για τα εκκολπώματα του οισοφάγου:

1) εκτομή του οισοφάγου.

2) εκκολπωματεκτομή?

3) Εγχείρηση Dobromyslov-Torek.

4) εγκολεασμός του εκκολπώματος.

5) εκτομή του 1/3 του οισοφάγου και της καρδίας.

19.

1) άφθονο έμετο του γαστρικού περιεχομένου.

2) παλινδρόμηση ενώ τρώει?

3) επιλεκτική δυσφαγία για ορισμένα τρόφιμα και υγρά (μήλα, πορτοκάλια, ανθρακούχο νερό κ.λπ.).

4) παράδοξη δυσφαγία.

5) έμετος άπεπτης τροφής.

20. Ποια από τις ακόλουθες μεθόδους θεραπείας του καρδιοσπασμού πρέπει να χρησιμοποιηθεί για επίμονη και μακροχρόνια πορεία της νόσου:

1) φαρμακευτικό?

2) υπνοδηγητικό?

3)καρδιοδιαστολή?

4) λειτουργικό.

21. Αναφέρετε τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζονται συχνότερα αξονικές κήλεςοισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος:

1) καούρα?

2) πόνος πίσω από το στέρνο.

3)μελένα?

4) εντερική απόφραξη?

5) ρέψιμο.

22. Ποιες μέθοδοι έρευνας χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του καρδιοσπασμού:

1) Ακτινογραφία του οισοφάγου.

2) ανίχνευση του οισοφάγου.

3) οισοφαγομονομετρία?

4) μεσοθωρακοσκόπηση?

5) οισοφαγοσκόπηση?

6) όλα τα παραπάνω.

7) Κανένα από τα παραπάνω.

23. Ποια από τα ακόλουθα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά του καρδιοσπασμού:

1) μακροχρόνια διαλείπουσα δυσφαγία.

2) νυχτερινή παλινδρόμηση.

3) καούρα?

4) απότομη προοδευτική απώλεια βάρους.

5) παράδοξη δυσφαγία.

6) όλα τα παραπάνω.

7) Κανένα από τα παραπάνω.

24. Ποιες επιπλοκές είναι δυνατές με την οσφυϊκή στένωση του οισοφάγου:

1) χρόνια οισοφαγίτιδα?

2) αιμορραγία?

3) καρκίνος του οισοφάγου.

4) πολυποδίαση οισοφάγου.

5) διάτρηση του οισοφάγου.

25. Ένας ασθενής 50 ετών ανέπτυξε ξαφνικά οξεία δυσφαγία, συνοδευόμενη από οξύ πόνο στο στήθος. Πιθανή αιτία είναι:

1) μεσοπλεύρια νευραλγία.

2) στηθάγχη;

3) στραγγαλισμένη παραοισοφαγική κήλη.

4) οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση.

5) Κήλη Larrey.

26. Ένας 36χρονος ασθενής σημειώνει την εμφάνιση πόνου στο στήθος, ο οποίος ακτινοβολεί στο αριστερό μισό του θώρακα και συνοδεύεται από δυσκολία στο πέρασμα της τροφής από τον οισοφάγο. ΗΚΓ: μειωμένο κύμα Τ, μικρές διάχυτες αλλαγές στο μυοκάρδιο, φλεβοκομβικός ρυθμός. Η ακτινογραφία του οισοφάγου και της καρδιάς του στομάχου δεν έδειξε χαρακτηριστικά, η φυσαλίδα αερίου του στομάχου είχε τη μορφή "κλεψύδρας", μέρος της βρισκόταν πάνω από το επίπεδο του διαφράγματος.

Κάντε μια διάγνωση:

1) Διαφραγματοκήλη Larrey-Morgagni.

2) διαφραγματική κήλη Bogdalekh.

3) παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη.

4) υποολική ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.

5) χαλάρωση του αριστερού θόλου του διαφράγματος.

27. Ο ασθενής παραπονιέται για αυξημένη σιελόρροια, αίσθηση γρατσουνίσματος στο λαιμό, αδεξιότητα κατά την κατάποση και βήχα. Περιοδικά μετά το φαγητό, εμφανίζεται δυσφαγία και πρήξιμο στον αυχένα. Μερικές φορές, για να καταπιείτε φαγητό, πρέπει να πάρετε αναγκαστικές θέσεις, ενώ ακούγονται ήχοι γουργουρίσματος και το πρήξιμο εξαφανίζεται. Κάντε μια διάγνωση:

1) ξένο σώμα στο άνω τρίτο του οισοφάγου.

2) όγκος του άνω τρίτου του οισοφάγου.

3) κύστη λαιμού?

4) Φαρυγγοοισοφαγικό εκκολπωματικό;

5) οισοφαγο-βρογχικό συρίγγιο.

Υλικό επίδειξης

1.Ακτινογραφίες.

2. Ακτινογραφίες.

4. Bougienage του οισοφάγου.

5. Διάταση οισοφάγου.

6.Βίντεο εκπαίδευσης.

ΘΕΜΑ Νο 5

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΥΣΦΑΓΙΑΣ ΣΕ ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΚΑΙ ΚΑΛΟΗΘΟΥΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΟΥ ΟΙΦΑΓΟΥ

Ο σκοπός της εκπαίδευσης

Μετά τη διεξαγωγή ενός μαθήματος σχετικά με αυτό το θέμα, ο μαθητής πρέπει ξέρω:- τα κύρια συμπτώματα των ασθενειών του όγκου του οισοφάγου, που προσδιορίζονται κατά την ανάκριση, την εξέταση και τη μελέτη δεδομένων εργαστηριακής και ενόργανης εξέτασης.

Διαφορικά διαγνωστικά σημεία δυσφαγίας σε διάφορες παθήσεις όγκου του οισοφάγου.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για προγραμματισμένη και επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Αρχές διαχείρισης ασθενών στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο.

Οι επιλογές για χειρουργικές επεμβάσεις, τα κύρια στάδια των επεμβάσεων, καθορίζουν την βέλτιστη μέθοδο παρέμβασης για έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Σχέδιο και κανόνες για τη συμπλήρωση ιατρικού ιστορικού.

Μετά τη διεξαγωγή ενός μαθήματος σχετικά με αυτό το θέμα, ο μαθητής πρέπει έχω την δυνατότητα να:

Διατυπώστε μια προκαταρκτική διάγνωση, ένα σχέδιο εργαστηριακών και οργανικών μεθόδων έρευνας, αξιολογήστε τα αποτελέσματα των δοκιμών με βάση την ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων αυτών των ασθενειών.

Προσδιορίστε τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για ασθένειες όγκου του οισοφάγου.

Αναπτύξτε ένα σχέδιο λειτουργίας και τις πιθανές επιλογές του.

Να συνταγογραφήσει προεγχειρητική προετοιμασία στον ασθενή ανάλογα με τη σοβαρότητα και την έκταση της νόσου, καθώς και το εύρος της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης.

Διατυπώστε και αιτιολογήστε μια κλινική διάγνωση σύμφωνα με το ICD-10.

Αξιολογήστε την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας.

Ανάπτυξη ενός συνόλου μέτρων για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη ασθενειών και των επιπλοκών τους.

Αξιολογήστε την ικανότητα του ασθενούς για εργασία, την πρόγνωση της ζωής.

Διατυπώστε τη διάγνωση εξόδου του ασθενούς λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα της ιστολογικής εξέτασης.

Μετά τη διεξαγωγή ενός μαθήματος σχετικά με αυτό το θέμα, ο μαθητής πρέπει τα δικά:

Μέθοδοι τήρησης ιατρικών αρχείων και τεκμηρίωσης αναφοράς σε ιδρύματα θεραπείας και πρόληψης του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης.

Εκτιμήσεις της κατάστασης υγείας του πληθυσμού διαφόρων ηλικιών, φύλων και κοινωνικών ομάδων.

Μέθοδοι γενικής κλινικής εξέτασης ασθενών με σύνδρομο δυσφαγίας λόγω παθήσεων όγκου του οισοφάγου.

Ερμηνεία των αποτελεσμάτων εργαστηριακών, ενόργανων διαγνωστικών μεθόδων σε ασθενείς με σύνδρομο δυσφαγίας λόγω παθήσεων όγκου του οισοφάγου.

Ένας αλγόριθμος για την προκαταρκτική διάγνωση ασθενών με σύνδρομο δυσφαγίας λόγω παθήσεων όγκου του οισοφάγου.

Ένας αλγόριθμος για τη διεξαγωγή λεπτομερούς κλινικής διάγνωσης για ασθενείς με σύνδρομο δυσφαγίας λόγω παθήσεων όγκου του οισοφάγου.

Αλγόριθμος για τη διενέργεια βασικών ιατρικών διαγνωστικών και θεραπευτικά μέτρανα παρέχει πρώτες ιατρικές βοήθειες στον πληθυσμό σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και απειλητικές για τη ζωή.

Η σχέση μεταξύ μαθησιακών στόχων και μαθησιακών στόχων άλλων κλάδων παρουσιάζεται στα Σχήματα 9, 10.

Πληροφοριακό μέρος

Στην παθογένεια της δυσφαγίας σε παθήσεις του οισοφάγου σπουδαίοςΕχει οισοφαγόσπασμος,που προκαλείται από ερεθισμό μιας αλλαγμένης περιοχής της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου με βλωμό τροφής. Αυτό αποδεικνύεται, για παράδειγμα, από το γεγονός ότι ακόμη και με μηχανικές διαταραχές του οισοφάγου (στενώδες στένωση, καρκίνος), η δυσφαγία εμφανίζεται συνήθως πριν εντοπιστεί ένα σημαντικό μηχανικό εμπόδιο στη διέλευση της τροφής.

Σε παθήσεις του φάρυγγα και οργανικές βλάβες του νευρικού συστήματος, η δυσφαγία συνήθως συνδυάζεται με άλλα υποκειμενικά και αντικειμενικά συμπτώματα που διευκολύνουν την αναγνώριση της υποκείμενης νόσου. Στο υστερική νεύρωση, καθώς και στα αρχικά στάδια ορισμένων ασθενειών του οισοφάγου (συμπεριλαμβανομένων των όγκων), η δυσφαγία μπορεί να είναι η μόνη υποκειμενική εκδήλωση της νόσου και η διάκριση μεταξύ λειτουργικής δυσφαγίας και δυσφαγίας οργανικής φύσης μπορεί να παρουσιάσει σημαντικές δυσκολίες. Συνήθως λαμβάνεται υπόψη ότι η λειτουργική δυσφαγία χαρακτηρίζεται από επεισοδιακή εμφάνιση ή διαλείπουσα πορεία και προκαλείται από την κατάποση όχι τόσο πυκνής όσο ερεθιστικής, για παράδειγμα ζεστού ή κρύου, φαγητού (η νευρωτική δυσφαγία μπορεί να παρατηρηθεί κατά την κατάποση υγρής τροφής ή ακόμη και νερού, αλλά απουσιάζει κατά την κατάποση πυκνής τροφικής μάζας). Ο βαθμός της λειτουργικής δυσφαγίας συνήθως δεν αλλάζει με την πάροδο του χρόνου. Το βιολογικό χαρακτηρίζεται από την απουσία υφέσεων και την εξάρτηση από την πυκνότητα της πρόσληψης τροφής. Η κατανάλωση νερού με το φαγητό συνήθως φέρνει ανακούφιση.

Δυσφαγία- κοινό σύμπτωμαβλάβες του οισοφάγου και ένα από τα λίγα άμεσα, ανησυχητικά συμπτώματα του ογκογαστρεντερικού

Σχέδιο 9.Η σχέση μεταξύ των μαθησιακών στόχων αυτού του κλάδου και άλλων κλάδων

Σχέδιο 10.Η σχέση μεταξύ μαθησιακών στόχων σε αυτό και προηγουμένως μελετημένων θεμάτων

ρολογία. Από αυτή την άποψη, όλοι οι ασθενείς με δυσφαγία θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά προκειμένου να διαπιστωθεί η συγκεκριμένη αιτία της ανάπτυξής της. Μεταξύ των σύγχρονων μεθόδων οργάνων που επιτρέπουν στις περισσότερες περιπτώσεις να διαπιστωθεί η αιτία της δυσφαγίας είναι η ακτινογραφία με εναιώρημα βαρίου, η οισοφαγογαστροσκόπηση με βιοψία και κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λαμβάνεται, η οισοφαγοτονομέτρηση, η ενδοοισοφαγική pH-μετρία, το σπινθηρογράφημα οισοφάγου, η ενδοσοφάγος. . Παρουσιάστηκαν μέθοδοι έρευνας

παρατίθενται με τη σειρά με την οποία πρέπει να πραγματοποιηθούν για ασθενείς που παρουσιάζουν αρχικά δυσφαγία.

Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη δυσφαγία έχουν σημαντική διαγνωστική σημασία. Μια απότομη μείωση του σωματικού βάρους, συχνά δυσανάλογη με τη σοβαρότητα της δυσφαγίας, είναι χαρακτηριστική του καρκίνου του οισοφάγου. Μια βραχνή φωνή που σχετίζεται με προϋπάρχουσα δυσφαγία μπορεί να υποδηλώνει συμμετοχή του λαρυγγικού υποτροπιάζοντος νεύρου όταν ο καρκίνος του οισοφάγου έχει εξαπλωθεί πέρα ​​από τον οισοφάγο. Ο λόξυγγας μπορεί να υποδηλώνει καρκίνο στον περιφερικό οισοφάγο. Έμετος που σχετίζεται με δυσφαγία και ανακούφιση δυσφορίαδιάταση πίσω από το στέρνο κατά τη διέλευση της τροφής από τον οισοφάγο, χαρακτηριστική της οργανικής βλάβης του περιφερικού οισοφάγου (καρδιοοισοφαγικός καρκίνος, αχαλασία καρδίας, στένωση οισοφάγου κ.λπ.). Ο όγκος του εμέτου εξαρτάται από το επίπεδο απόφραξης του οισοφάγου: όσο πιο απομακρυσμένος είναι, τόσο περισσότερος είναι ο εμετός.

Η βραχυπρόθεσμη παροδική δυσφαγία μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονώδη διαδικασία. Ο συνδυασμός του με επώδυνη κατάποση (οδινοφαγία) υποδηλώνει την παρουσία οισοφαγίτιδας, πιθανώς candida ή ερπητικής, που εμφανίζεται σε καρκινοπαθείς ή ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Η δυσφαγία μπορεί να αναπτυχθεί τόσο με καλοήθη όσο και με κακοήθη νεοπλάσματα του οισοφάγου. Οι ενδοαυλικοί όγκοι μπορεί να είναι είτε επιθηλιακοί (αδενώματα, θηλώματα) είτε μη επιθηλιακοί (λειομυώματα, ινώματα, λιπώματα, αιμαγγειώματα κ.λπ.). Οι ενδοτοιχωματικοί (ενδοτοιχωματικοί) όγκοι είναι πάντα μη επιθηλιακοί. Οι καλοήθεις όγκοι του οισοφάγου (ιδιαίτερα όταν είναι μικροί) σε πολλές περιπτώσεις είναι ασυμπτωματικοί. Οι μεγάλοι όγκοι, καθώς και οι ελκωμένοι όγκοι, προκαλούν δυσφαγία, πόνο στο στήθος, παλινδρόμηση και μπορεί να προκαλέσουν οισοφαγογαστρική αιμορραγία.

Η κύρια καταγγελία ασθενών με κακοήθεις όγκους είναι γενική δομήεκ των οποίων το κύριο μέρος (πάνω από 95%) καταλαμβάνεται από ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα και αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, η δυσφαγία εξυπηρετεί. Ωστόσο, αυτό το σύμπτωμα εμφανίζεται όταν ο αυλός του οισοφάγου στενεύει περισσότερο από τα 2/3, και επομένως δεν είναι πρώιμο. Τα παράπονα των ασθενών μπορεί να επικεντρωθούν γενικά συμπτώματα: αδυναμία, κόπωση, μειωμένη απόδοση, προοδευτική απώλεια βάρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτά τα συμπτώματα παρατηρούνται νωρίτερα από τα τοπικά, υποδεικνύοντας

για βλάβη στον οισοφάγο. Με σημαντική στένωση του οισοφάγου, η παλινδρόμηση και ο οισοφαγικός έμετος (μερικές φορές με αίμα) συνδέονται, τα οποία με τη σειρά τους μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές αναρρόφησης. Όταν ο όγκος ελκώνει, εμφανίζεται πόνος στο στήθος και οδυνοφαγία. Η ανάπτυξη του όγκου στην τραχεία και τους μεγάλους βρόγχους εκδηλώνεται με επώδυνο βήχα και συριγμό. Όταν εμφανίζονται οισοφαγο-βρογχικά ή οισοφαγο-τραχειακά συρίγγια, εμφανίζεται βήχας όταν τρώμε. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συχνά αναπτύσσεται πνευμονία από εισρόφηση και αποστήματα των πνευμόνων. Όταν ο όγκος μεγαλώνει στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο, εμφανίζεται βραχνάδα. Η βλάβη του συμπαθητικού κορμού προκαλεί την εμφάνιση του συνδρόμου Horner (πτώση, μύση, ενόφθαλμο) στην πληγείσα πλευρά και η συμμετοχή του φρενικού νεύρου στη διαδικασία συνοδεύεται από εξασθενημένη εκκένωση του διαφράγματος και εμφάνιση λόξυγκα. Μια αντικειμενική εξέταση ασθενών στα πρώιμα στάδια του καρκίνου του οισοφάγου συχνά δεν αποκαλύπτει αλλαγές. Σε ασθενείς με προχωρημένα στάδια του όγκου, ο ωχρός χρωματισμός προσελκύει την προσοχή δέρμα, συχνά με γήινη απόχρωση, πιθανή κακοσμία λόγω αποσύνθεσης του όγκου, διεύρυνση των λεμφαδένων του λαιμού, σε ορισμένες περιπτώσεις ασκίτης (ως σημάδι μεταστατική βλάβησυκώτι).

Καθοριστικός ρόλος στην διαγνωστικάτα νεοπλάσματα ανήκει ενόργανες μεθόδουςεξετάσεις. Κατά την ακτινογραφία, ενδοαυλική καλοήθεις όγκουςδίνουν μια εικόνα ενός ελαττώματος στρογγυλής πλήρωσης με σαφή περιγράμματα και χωρίς διαταραχές στην περισταλτική του οισοφαγικού τοιχώματος στη θέση του όγκου και οι ενδοτοιχωματικοί όγκοι μοιάζουν με ελάττωμα οριακής πλήρωσης με λείες άκρες και διατηρημένες πτυχές του βλεννογόνου πάνω από τον όγκο . Ένας κακοήθης όγκος με εξωφυτική ανάπτυξη και αποσύνθεση με εξέλκωση αναγνωρίζεται από ένα ελάττωμα πλήρωσης με ανομοιόμορφες, «φαγωμένες» άκρες. Με την ενδοφυτική (διηθητική) ανάπτυξη, προσδιορίζεται ένα επίπεδο ελάττωμα πλήρωσης, στενεύοντας κυκλικά τον αυλό του οισοφάγου. Το τοίχωμα του οισοφάγου πάνω από αυτή την περιοχή γίνεται άκαμπτο. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχουν Η αξονική τομογραφίακαι ενδοηχοτομογραφία. Σημαντική μέθοδος για τη διάγνωση νεοπλασμάτων του οισοφάγου είναι η οισοφαγογαστροσκόπηση με βιοψία. Με την εξωφυτική ανάπτυξη, ένας όγκος προεξέχει στον αυλό του οισοφάγου και αιμορραγεί κατά την επαφή. Με την ενδοφυτική ανάπτυξη, υπάρχει ακαμψία του οισοφαγικού τοιχώματος στη θέση της βλάβης και με εξέλκωση του όγκου, έλκη ακανόνιστου σχήματος

με σβώλους, ανομοιόμορφες άκρες. Σε περιπτώσεις όπου ο όγκος εντοπίζεται ενδομυϊκά και η καλοήθης φύση του είναι αναμφισβήτητη, δεν συνιστάται βιοψία, καθώς προκαλεί την ανάπτυξη συμφύσεων μεταξύ του βλεννογόνου και του όγκου και περιπλέκει την επακόλουθη χειρουργική εκπυρήνωση του όγκου.

Η ακτινογραφία είναι η κύρια μέθοδος διαλογής· πρέπει να εκτελείται αφού καταπιεί πρώτα ένα υγρό και μετά ένα παχύρρευστο εναιώρημα βαρίου, εάν είναι απαραίτητο σε οριζόντια θέση.

Οισοφαγογαστροσκόπηση με υποχρεωτική εξέταση του καρδιακού τμήματος του στομάχου πραγματοποιείται επίσης για όλους τους ασθενείς ελλείψει αντενδείξεων.

Η τονομέτρηση πραγματοποιείται χωρίς αποτυχία πριν από την ενδοοισοφαγική pH-μέτρηση για τον προσδιορισμό του επιπέδου εγκατάστασης των ανιχνευτών· σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την παρουσία και τη φύση του κινητικές διαταραχέςοισοφάγο, μετρήστε την πίεση στην περιοχή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα για να αποκλείσετε την αχαλασία καρδίας.

Η ενδοοισοφαγική pH-μετρία είναι η πιο σημαντική μέθοδος στη σύγχρονη Διάγνωση ΓΟΠΝ. Οι τιμές του ενδοοισοφαγικού pH, που είναι συνήθως 7,0, μειώνονται με κάθε επεισόδιο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης κάτω από 4,0. Υπολογίζεται επίσης η συνολική συχνότητα και η διάρκειά τους.

Το σπινθηρογράφημα του οισοφάγου έχει περιορισμένη χρήση στην πράξη, αλλά επιτρέπει σε κάποιον να εκτιμήσει την κατάσταση της κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου και τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Διεξαγωγή μελέτης με επισημασμένο τεχνήτιο (99m Tc). Φυσιολογικά, περίπου το 90% του μέγιστου όγκου της λαμβανόμενης τυπικής ραδιοσημασμένης τροφής θα πρέπει να εκκενωθεί από τον οισοφάγο στο στομάχι εντός 10 δευτερολέπτων. Μια αύξηση σε αυτό το χρόνο, η λεγόμενη καθυστερημένη οισοφαγική κάθαρση, υποδηλώνει μείωση της περισταλτικής δραστηριότητας του οισοφαγικού τοιχώματος και μπορεί να παρατηρηθεί, για παράδειγμα, σε ασθενείς με συστηματικό σκληρόδερμα.

Η ενδοηχοτομογραφία επιτρέπει σε κάποιον να κρίνει την κατάσταση όλων των στρωμάτων του τοιχώματος του οισοφάγου και των μεσοθωρακικών οργάνων που τον περιβάλλουν, βοηθά στον εντοπισμό όγκων του οισοφάγου (ιδιαίτερα εκείνων που βρίσκονται στο υποβλεννογόνιο στρώμα) και αξιολογεί την κατάσταση των περιφερειακών λεμφαδένων, η οποία είναι σημαντικό όταν αποφασίζετε για χειρουργική θεραπεία. Η μέθοδος είναι μια υπερηχογραφική εξέταση που πραγματοποιείται με την εισαγωγή ενός καθετήρα υπερήχων στον οισοφάγο κατά τη διάρκεια της οισοφαγοσκόπησης.

Η διάγνωση ενός οισοφαγικού πολύποδα αποτελεί ένδειξη για χειρουργική επέμβαση αφαίρεσής του λόγω του κινδύνου κακοήθειας και αιμορραγίας.

Συχνά παρατηρείται κακοήθεια πολυπόδων (ακόμη και μικρών). Χειρουργική επέμβασηΕπίσης, ενδείκνυται για ενδοτοιχωματικούς όγκους λόγω πιθανών επιπλοκών - κακοήθεια, συμπίεση των γύρω οργάνων και για κύστεις - εξόγκωση και διάτρηση τους. Οι μόνες εξαιρέσεις μπορεί να είναι μικροί ενδοτοιχωματικοί όγκοι με επιβεβαιωμένη καλοήθεια ή σε περιπτώσεις όπου η χειρουργική θεραπεία ενέχει σημαντικό κίνδυνο λόγω συνοδών νοσημάτων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, υποδεικνύεται δυναμική παρατήρηση.

Η χειρουργική επέμβαση για πολύποδες και ενδοτοιχωματικούς όγκους είναι διαφορετική. Για πολύποδες μικρά μεγέθησε ένα λεπτό, μακρύ μίσχο, ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί μέσω οισοφαγοσκοπίου χρησιμοποιώντας έναν ειδικό βρόχο με πήξη του μίσχου για την πρόληψη της αιμορραγίας. Οι πολύποδες ευρείας βάσης αποκόπτονται και ακολουθεί η ενίσχυση της γραμμής του ράμματος με ένα πτερύγιο διαφράγματος με μίσχο. Η βασική αρχή της χειρουργικής θεραπείας των καλοήθων ενδομυϊκών όγκων και των κύστεων του οισοφάγου είναι η χρήση επεμβάσεων σωτηρίας οργάνων, δηλ. εκπυρήνωσή τους. Ο όγκος αφαιρείται σχεδόν πάντα χωρίς να καταστρέφεται η επένδυση του οισοφάγου. Σε περίπτωση τυχαίας βλάβης του βλεννογόνου, η ρήξη πρέπει να συρραφεί με ράμματα διπλής σειράς. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των επεμβάσεων είναι καλά.

ΘεραπείαΟ καρκίνος του οισοφάγου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη θέση του όγκου. Έτσι, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας και του άνω θωρακικού οισοφάγου, που βρίσκεται πάνω από το αορτικό τόξο, έχει εξαιρετικά δυσμενή πορεία: αναπτύσσεται νωρίς στα γύρω όργανα και δίνει μεταστάσεις. Τα μη ικανοποιητικά αποτελέσματα των επεμβάσεων ανάγκασαν τους χειρουργούς να εγκαταλείψουν την εκτομή του οισοφάγου σε αυτούς τους ασθενείς υπέρ της ακτινοθεραπείας. Στα αρχικά στάδια του καρκίνου αυτών των τμημάτων του οισοφάγου, μπορεί και πρέπει να γίνει ριζική χειρουργική επέμβαση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ακτινοθεραπεία μπορεί να μετατρέψει έναν όγκο από αμφίβολα εξαιρέσιμο σε εξαιρέσιμο. Για τον καρκίνο του μεσοθωρακικού οισοφάγου, κατά κανόνα, η εκτομή του οισοφάγου πραγματοποιείται σύμφωνα με τον Dobromyslov-Torek. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σε ισχυρά νεαρά άτομα, επιτρέπεται η επέμβαση ενός σταδίου τύπου Sweeta με την επιβολή υψηλής οισοφαγογαστρικής αναστόμωσης. Για καρκίνο του κατώτερου θωρακικού οισοφάγου γίνεται εκτομή του οισοφάγου και οισοφαγογαστρική αναστόμωση.

Η μετεγχειρητική θνησιμότητα σε ταυτόχρονες επεμβάσεις είναι πολύ υψηλή και φτάνει το 30%. Επί του παρόντος, για τον καρκίνο της μεσοθωρακικής περιοχής, οι περισσότεροι χειρουργοί έχουν την τάση να ευνοούν

εγχείρηση δύο σταδίων: πρώτα, είναι η εκρίζωση του οισοφάγου σύμφωνα με τον Dobromyslov-Torek και στη συνέχεια (μετά από 3-6 μήνες), όταν ο ασθενής είναι αρκετά δυνατός, πλαστική χειρουργική του οισοφάγου με το λεπτό ή το παχύ έντερο. Σε αυτή την περίπτωση η οισοφαγοπλαστική θα πρέπει να γίνεται με τον πιο απλό και ασφαλή τρόπο, δηλ. προγεννητικός.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.Κατά τη λήψη απόφασης για χειρουργική θεραπεία, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του οισοφάγου είναι εξαιρετικά περίπλοκη, τραυματική και, παρά την πρόοδο της χειρουργικής, της αναισθησιολογίας και της ανάνηψης, συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα. Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ δύο εννοιών - λειτουργικότητας και εκτομής. Η λειτουργικότητα αναφέρεται στην ικανότητα χειρουργικής επέμβασης σε έναν ασθενή. Οι ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου είναι ανεγχείρητοι για δύο λόγους:

1) λόγω του επιπολασμού της βλάβης (παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων, οισοφαγοτραχειακού συριγγίου κ.λπ.)

2) λόγω γενικών αντενδείξεων σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις (γηρατειά ασθενών σε συνδυασμό με «αδυναμία», καρδιοπνευμονική ανεπάρκεια κ.λπ.).

Η χειρουργική ικανότητα είναι η ικανότητα αφαίρεσης του όγκου. Η πιθανότητα ή η αδυναμία αφαίρεσής του γίνεται συνήθως ξεκάθαρη μόνο κατά την επέμβαση. Έτσι, ο ασθενής μπορεί να είναι πλήρως χειρουργήσιμος, αλλά ο όγκος μπορεί να είναι μη χειρουργήσιμος.

Εργασία κατάστασης Νο. 1

Ασθενής 58 ετών εισήχθη στην κλινική με παράπονα δυσκολίας στην κατάποση και διέλευση τροφής από τον οισοφάγο, τα οποία εμφανίστηκαν πριν από 4 μήνες. Επίσης, είναι δύσκολο να περάσουν τα μούχλα. Σημειώνεται αυξημένη σιελόρροια και παλινδρόμηση. Διατηρήθηκε η όρεξη. Κατά τη διάρκεια της ασθένειας έχασα 6 κιλά (Εικ. 29).

Ποια είναι η προκαταρκτική διάγνωση, το σχέδιο εξέτασης και η θεραπευτική σας τακτική;

Εργασία κατάστασης Νο. 2

Ασθενής 52 ετών εισήχθη με παράπονα δυσφαγίας. Η ασθένεια υπάρχει εδώ και αρκετά χρόνια. Η ακτινογραφία του οισοφάγου με εναιώρημα βαρίου αποκαλύπτει περιορισμένο ελάττωμα πλήρωσης με λεία περιγράμματα και αμετάβλητη βλεννογόνο μεμβράνη στο τοίχωμα του οισοφάγου. (Εικ. 30, α).Επιβεβαιώθηκε η οισοφαγοσκόπηση

Ρύζι. 29 (δείτε επίσης έγχρωμο ένθετο)

Ρύζι. 30 (βλ. επίσης ένθετο χρώματος).Ακτινογραφία οισοφάγου (α) και αφαιρεθέντος όγκου (β) σε ασθενή, 52 ετών

παρουσία υποβλεννογόνιου όγκου του οισοφάγου (Εικ. 30,σι). Η βιοψία αντενδείκνυται λόγω πιθανής βλάβης της βλεννογόνου μεμβράνης, η οποία θα περιπλέξει περαιτέρω τη χειρουργική θεραπεία και θα αυξήσει τη διάρκεια της νοσηλευτικής περιόδου.

Ποια χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για αυτόν τον ασθενή;

Εργασίες δοκιμής

1. Ποιες μέθοδοι θεραπείας για τον καρκίνο του μεσαίου τρίτου του οισοφάγου θεωρούνται ριζικές:

1) Εγχείρηση Dobromyslov-Torek.

2) αποβολή του οισοφάγου με ταυτόχρονη οισοφαγοπλαστική από τον γαστρικό σωλήνα ή το εντερικό τμήμα.

4)ακτινοθεραπεία.

5) χημειοθεραπεία.

2. Ποια κλινικά σημεία εντοπίζονται σε καλοήθη νεοπλάσματα του οισοφάγου:

1) δυσφαγία?

2) απώλεια σωματικού βάρους.

3) αίσθηση ξένου σώματος στον οισοφάγο.

4) καούρα?

5) πόνος στην επιγαστρική περιοχή.

3. Τα καλοήθη νεοπλάσματα του οισοφάγου μπορεί να είναι:

1) ινομυώματα?

2) ινομυώματα?

3) λιπώματα?

4)μελάνωμα?

5)αγγειώματα.

4. Οι πρώιμες κλινικές εκδηλώσεις του καρκίνου του οισοφάγου είναι:

1) δυσφαγία?

2) απώλεια σωματικού βάρους.

3) πόνος στο στήθος?

4) αίσθημα καύσου κατά την κατάποση τροφής.

5) έλλειψη όρεξης.

5. Ασθενής, 64 ετών. Στο πλαίσιο της πλήρους ευεξίας, πριν από 2 μήνες εμφανίστηκε σταδιακά αυξανόμενη δυσφαγία, σάλια, βήχας χωρίς προφανή λόγο, αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο κατά την κατάποση τροφής και πόνος πίσω από το στέρνο, ειδικά τη νύχτα. Ορεξη

δεν παραβιάζεται. Γενική εξέταση αίματος χωρίς αποκλίσεις από τον κανόνα. Έχασα 2-3 κιλά σε 2 μήνες.

Πιθανή διάγνωση:

1) οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση.

2) λειομύωμα του οισοφάγου.

3)καρδιοσπασμος?

4) καρκίνος του οισοφάγου.

5) Εκκολπώματα Zenker του οισοφάγου.

6. Κακοήθεις όγκοι του οισοφάγου:

1) πιο συχνά είναι αδενοκαρκινώματα.

2) πιο συχνή σε άνδρες ασθενείς.

3) επηρεάζει συχνότερα το άνω τρίτο του οισοφάγου.

4) συνήθως κάνουν μεταστάσεις λεμφογενώς.

5) μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με ακτινοθεραπεία.

7. Καρκίνωμα οισοφάγου:

1) σπάνια κερατινοποίηση.

2) εκδηλώνεται με τη μορφή προοδευτικής δυσφαγίας.

3) συνήθως επηρεάζει μεσαίο τρίτοοισοφάγος;

4) αναπτύσσεται πιο συχνά στους άνδρες.

5) σπάνια εξαπλώνεται αιματογενώς.

8. Ποιες μέθοδοι έρευνας είναι πιο κατατοπιστικές για τη διάγνωση; καλοήθη νεοπλάσματαοισοφάγος:

1) Ακτινογραφία του οισοφάγου με βάριο.

2) οισοφαγομονομετρία?

3) οισοφαγοσκόπηση?

4) ηλεκτροκυμογραφία?

5) ηχογραφία.

9. Ποια μέθοδος χρησιμοποιείται στη θεραπεία καλοήθων όγκων του οισοφάγου:

1) αποβολή του οισοφάγου.

2) εκπυρήνωση ενός όγκου του οισοφάγου.

3) εκτομή ενός τμήματος του οισοφάγου.

4)ακτινοθεραπεία.

5) χημειοθεραπεία.

10. Ποιες μέθοδοι έρευνας χρησιμοποιούνται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του καρκίνου του οισοφάγου:

1) ακτινογραφία?

2) οισοφαγομονομετρία?

3) οισοφαγοσκόπηση με βιοψία?

4) Μεσοθωρακοσκόπηση με βιοψία.

5) Κυμογραφία ακτίνων Χ.

11. Ποιο από τα παρακάτω είναι χαρακτηριστικό του καρκίνου του οισοφάγου:

1) παροδική δυσφαγία.

2) η κορυφαία επίπτωση εμφανίζεται στην ηλικία των 40-50 ετών.

3) η διάγνωση γίνεται με χρήση ακτινογραφίας με βάριο του οισοφάγου.

4) μπορεί να διαγνωστεί ενδοσκοπικά.

5) μπορεί να απαιτείται βρογχική εξέταση.

12. Καρκίνωμα οισοφάγου:

1) αναπτύσσεται πιο συχνά στους άνδρες παρά στις γυναίκες.

2) τις περισσότερες φορές οδηγεί στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος.

3) συνήθως εκδηλώνεται ως δυσφαγία με δύσκολο επίπεδο βλάβης.

4) πιο συχνά αναπτύσσεται στο άνω τρίτο του οισοφάγου.

5) σχετίζεται με την κατάχρηση αλκοόλ και το κάπνισμα.

13. Επιλέξτε τον όγκο που εντοπίζεται πιο συχνά στον οισοφάγο Barrett:

1) επιδερμοειδής καρκίνος.

2) βλεννοεπιδερμιδικός καρκίνος.

3) μικροκυτταρικός καρκίνος?

4) αδενοκαρκίνωμα;

5) Αδενοκυστικός καρκίνος.

Υλικό επίδειξης

1.Ακτινογραφίες.

2. Ακτινογραφίες.

3.Ενδοσκοπική εξέταση οισοφάγου.

4. Bougienage του οισοφάγου.

5. Διάταση οισοφάγου.

6.Βίντεο εκπαίδευσης.

7.Επίσκεψη διαγνωστικών αιθουσών.

Παθολογική κατάσταση κατά την οποία διαταράσσεται η πράξη της κατάποσης. Εκδηλώνεται ως δυσκολία στην κατάποση στερεών τροφών, υγρών, σάλιου, είσοδός τους στο αναπνευστικό σύστημα, αυξημένη παραγωγή σάλιου, πόνος στο στήθος, βραχνάδα και πονόλαιμος. Η διάγνωση γίνεται με φαρυγγοσκόπηση, ακτινογραφία οισοφάγου, οισοφαγογαστροσκόπηση, pH-μετρία, μανομετρία οισοφάγου. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση αιτιοπαθογενετικής θεραπείας για μια ασθένεια που επιπλέκεται από δυσφαγία. Εάν εμφανιστεί διαταραχή στο πλαίσιο σοβαρών οργανικών αλλαγών στον φάρυγγα, τον οισοφάγο και τα παρακείμενα όργανα, πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις.

Η δυσφαγία είναι δευτερεύουσα παθολογική διαδικασίακαι αναπτύσσεται στο πλαίσιο άλλων ασθενειών. Διαταραχές κατάποσης εντοπίζονται σε όλα ηλικιακές ομάδες, ωστόσο, η επίπτωση αυξάνεται με την ηλικία. Σύμφωνα με αποτελέσματα παρατήρησης, ο επιπολασμός της παθολογίας είναι 11% στο γενικό πληθυσμό και φτάνει το 13% σε ασθενείς άνω των 65 ετών. ΣΕ σε νεαρή ηλικίαΗ δυσφαγία συχνά περιπλέκει την πορεία των τραυματισμών και την κακοήθη νεοπλασία της κεφαλής και του τραχήλου. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, οι κύριες αιτίες διαταραχής της κατάποσης είναι οι εγκεφαλοαγγειακές διαταραχές και οι νευροεκφυλιστικές ασθένειες. Η συνάφεια της έγκαιρης διάγνωσης του δυσφαγικού συνδρόμου οφείλεται σε σημαντική επιδείνωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και υψηλού κινδύνουθνησιμότητα όταν εμφανίζονται επιπλοκές.

Αιτίες δυσφαγίας

Οι ειδικοί στον τομέα της γαστρεντερολογίας εξετάζουν ξεχωριστά αιτιολογικούς παράγοντες, που οδηγεί στην ανάπτυξη διαταραχών της στοματοφαρυγγικής («υψηλή») και της οισοφαγικής («χαμηλής») κατάποσης, αν και ορισμένες από αυτές ανιχνεύονται και στους δύο τύπους παθολογίας. Η διέλευση ενός βλωμού τροφής μέσω του φάρυγγα και του εγγύς οισοφάγου διαταράσσεται για λόγους όπως:

• Μηχανική απόφραξη. Η διαταραχή της στοματοφαρυγγικής φάσης της κατάποσης μπορεί να προκληθεί από φλεγμονώδεις διεργασίες (οπισθοφάρυγγα απόστημα, αμυγδαλίτιδα), υπερπλασία θυρεοειδούς, διευρυμένους λεμφαδένες, υποφαρυγγικό εκκολπώματα, αυχενικά οστεόφυτα, μυϊκή ίνωση, κρικοφαρυγγική προσκόλληση. Στένωση ανώτερα τμήματατου πεπτικού συστήματος παρατηρείται και σε κακοήθη νεοπλασία της στοματικής κοιλότητας, του φάρυγγα, του λάρυγγα και οι συνέπειες της χειρουργικής τους θεραπείας και ακτινοθεραπείας.
• Νευρομυϊκές διαταραχές. Η στοματοφαρυγγική δυσφαγία αναπτύσσεται στην οξεία φάση του εγκεφαλικού εγκεφαλικού επεισοδίου στο 42-67% των ασθενών· η σοβαρότητά της σχετίζεται άμεσα με τη σοβαρότητα των διαταραχών του εγκεφαλικού κυκλοφορικού. Οι μισοί ασθενείς με παρκινσονισμό έχουν κλινικά συμπτώματαεξασθενημένη στοματοφαρυγγική κατάποση· σε άλλο 45% των ασθενών, λανθάνοντα σημεία της διαταραχής ανιχνεύονται με όργανα. Η δυσφαγία επιπλέκεται από σκλήρυνση κατά πλάκας, πλάγια αμυοτροφική σκλήρυνση, ψευδοπαραλυτική μυασθένεια.

Οι διαταραχές της κατάποσης του οισοφάγου προκαλούνται συχνά από παθολογία του οισοφάγου, χρόνιες παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα και μεσοθωράκιο. Οξείες μορφές δυσφαγίας εμφανίζονται με αλλεργικό οίδημα Quincke, ξαφνική απόφραξη του οισοφαγικού σώματος και γαστροοισοφαγική συμβολή από ξένα σώματα. Η κανονική διέλευση στερεών και υγρών τροφών μέσω του οισοφάγου στο στομάχι μπορεί να παρεμποδιστεί από:

• Στένωση του οισοφάγου. Ο αυλός του οργάνου μειώνεται με ηωσινοφιλική φαρυγγίτιδα, κακοήθεις όγκους του οισοφάγου, καρκίνο του στομάχου με βλάβη στην καρδιακή περιοχή και επιπλεγμένη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η κυκλική στένωση αναπτύσσεται μετά από ακτινοθεραπεία για καρκίνο του θώρακα, χημικά εγκαύματα με καυστικές ενώσεις, χλωριούχο κάλιο, σαλικυλικά και ορισμένα άλλα φάρμακα. Σημάδια δυσφαγίας παρατηρούνται όταν ο αυλός του οργάνου στενεύει σε λιγότερο από 12 mm.
• Εξωτερική συμπίεση του οισοφάγου. Η διέλευση της τροφής εμποδίζεται από σχηματισμούς που καταλαμβάνουν χώρο που ασκούν πίεση στο τοίχωμα του οισοφάγου. Η οισοφαγική δυσφαγία εντοπίζεται συχνά σε όγκους (καρκίνος πνεύμονα, βρογχικός καρκίνος, θυμόμα), μεγεθυνόμενοι μεσοθωρακικοί λεμφαδένες, υποστερνική βρογχοκήλη, λοιμώδεις νόσοι (φυματίωση, ιστοπλάσμωση), παραοισοφαγική κήλη. Δυσκολίες στην κατάποση ανιχνεύονται στην καρδιακή παθολογία - ελαττώματα της μιτροειδούς βαλβίδας, αγγειακή συμπίεση.
• Διαταραχές της συσταλτικής δραστηριότητας του οισοφάγου. Οι διαταραχές της κατάποσης του οισοφάγου περιπλέκουν την αχαλασία, τον διάχυτο σπασμό του οισοφάγου και την παραμόρφωση του οργάνου με τιρμπουσόν. Παθολογικές αλλαγές στις κινητικές δεξιότητες παρατηρούνται σε ασθενείς με συστηματικό σκληρόδερμα, νόσο Chagas, σακχαρώδης διαβήτης. Διαταραχές των συσπάσεων των μυών του οισοφάγου που παρεμβαίνουν στη διαδικασία κατάποσης εμφανίζονται κατά τη λήψη νιτρικών αλάτων, οιστρογόνων, μεθυλξανθινών, αναστολέων κανάλια ασβεστίου.

Παθογένεση

Υπάρχουν δύο βασικοί μηχανισμοί για την ανάπτυξη της δυσφαγίας - ο αποφρακτικός και ο απορυθμιστικός, που μπορούν να συνδυαστούν σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις. Με αποφρακτικές διαταραχές κατάποσης, η δίοδος της τροφής διακόπτεται λόγω της ύπαρξης μηχανικού εμποδίου - φλεγμονώδεις, κοκκιωματώδεις διεργασίες, αλλαγές ουλών, σχηματισμοί που καταλαμβάνουν χώρο που προεξέχουν στον αυλό πεπτικά όργαναή πιέζοντάς τα από έξω. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κατάσταση επιδεινώνεται από πόνο, ιδιαίτερα έντονο κατά τη διάρκεια της φλεγμονής. Η βάση της παθογένεσης της δυσρυθμιστικής δυσφαγίας είναι οι διαταραχές της νεύρωσης που οφείλονται σε βλάβη στο κέντρο κατάποσης του προμήκη μυελού, στο εντερικό νευρικό σύστημα και σε παθολογικές αλλαγές στο επίπεδο του οισοφαγικού μυϊκού στρώματος. Ως αποτέλεσμα της συστολής των μυών απαλός ουρανίσκος, ο φάρυγγας αποσυντονίζεται, το οισοφαγικό περισταλτικό αντανακλαστικό διαταράσσεται, γεγονός που οδηγεί σε αλλαγή στη διαδικασία της φυσικής διέλευσης της τροφής.

Ταξινόμηση

Υφιστάμενη συστηματοποίηση κλινικές μορφέςη δυσφαγία λαμβάνει υπόψη τόσο το ανατομικό επίπεδο των διαταραχών της κατάποσης όσο και το βαθμό βαρύτητάς τους. Αυτή η προσέγγιση διευκολύνει τον εντοπισμό της βασικής αιτίας των διαταραχών, σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την πρόγνωση και να αναπτύξετε βέλτιστες τακτικές για τη διαχείριση του ασθενούς. Οι γαστρεντερολόγοι διακρίνουν τους ακόλουθους τύπους ασθενειών:

• Σε ανατομικό επίπεδο: στοματοφαρυγγική (στοματοφαρυγγική) και οισοφαγική δυσφαγία. Στην πρώτη περίπτωση, ο σχηματισμός του βλωμού της τροφής, η κίνησή του προς το λαιμό και οι αρχικές κινήσεις κατάποσης διαταράσσονται. Στη δεύτερη, είναι δύσκολο τα προϊόντα να περάσουν από τον οισοφάγο και να εισέλθουν στο στομάχι.
• Κατά σοβαρότητα: Υπάρχουν 4 βαθμοί δυσφαγίας. Στον βαθμό Ι, ο ασθενής αντιμετωπίζει δυσκολία στην κατάποση στερεών τροφών· στον βαθμό ΙΙ, καταπίνεται μόνο υγρή τροφή. Σε ασθενείς με δυσφαγία βαθμού ΙΙΙ, η κατάποση διαταράσσεται όχι μόνο για τη στερεά τροφή, αλλά και για τα υγρά και το σάλιο. Στον βαθμό IV, καθίσταται αδύνατη η κατάποση οποιασδήποτε τροφής.

Συμπτώματα δυσφαγίας

Στο αρχικό στάδιο της νόσου, οι ασθενείς συνήθως παραπονιούνται για δυσκολία στην κατάποση στερεάς τροφής, που συνοδεύεται από ενόχληση στον φάρυγγα και τον οισοφάγο. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν επώδυνες αισθήσεις κατά μήκος του οισοφάγου, αυξημένη σιελόρροια και αίσθημα πληρότητας πίσω από το στέρνο. Χαρακτηριστικά συμπτώματα της νόσου είναι βραχνάδα της φωνής, αίσθημα έλλειψης αέρα, ξηρός βήχας, πονόλαιμος. Η εξέλιξη της δυσφαγίας οδηγεί σε διαταραχές στην κατάποση υγρής τροφής και στην είσοδό της στα αναπνευστικά όργανα του ασθενούς. Μερικές φορές η ασθένεια συνοδεύεται από καούρα. Με μακρά πορεία, παρατηρείται επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, σημαντική απώλεια σωματικού βάρους λόγω έλλειψης τροφής.

Επιπλοκές

Με τη δυσφαγία, συχνά παρατηρείται οισοφαγίτιδα, η οποία, όταν είναι χρόνια, αυξάνει τον κίνδυνο μεταπλασίας του επιθηλίου του βλεννογόνου του οισοφάγου με την ανάπτυξη όγκου. Η συνεχής παλινδρόμηση σωματιδίων τροφής στην αναπνευστική οδό προκαλεί πνευμονία από εισρόφηση, η οποία χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία και αντίσταση στη θεραπεία. Συνεχής έλλειψη ΘΡΕΠΤΙΚΕΣ ουσιεςπροκαλεί απότομη απώλεια βάρους στον ασθενή μέχρι καχεξία, η οποία συνοδεύεται από δυστροφικές αλλαγές στα εσωτερικά όργανα. Όταν η τραχεία συμπιέζεται από όγκους του οισοφάγου, παρατηρείται οξεία αναπνευστική δυσχέρεια (ασφυξία), η οποία απειλεί τη ζωή του ασθενούς και απαιτεί επείγοντα μέτρα.

Διαγνωστικά

Η ανίχνευση των διαταραχών της κατάποσης συνήθως δεν είναι δύσκολη λόγω της τυπικής κλινικής εικόνας της παθολογικής κατάστασης. Ωστόσο, το βασικό καθήκον της διαγνωστικής αναζήτησης για τη δυσφαγία είναι η διάγνωση ασθενειών που θα μπορούσαν να προκαλέσουν τη διαταραχή. Η εξέταση του ασθενούς πραγματοποιείται ολοκληρωμένα και περιλαμβάνει τις ακόλουθες μεθόδους:

• Φαρυγγοσκόπηση. Κατά την εξέταση της στοματικής κοιλότητας και του φάρυγγα με χρήση ανακλαστήρα, εντοπίζονται τα αίτια της στοματοφαρυγγικής δυσφαγίας: αμυγδαλίτιδα, γλωσσίτιδα, νεοπλάσματα, ξένα σώματα. Η μέθοδος συμπληρώνεται με έμμεση λαρυγγοσκόπηση, η οποία επιτρέπει τη διάγνωση της παθολογίας της επιγλωττίδας.
• Ακτινογραφία οισοφάγου. εξέταση με ακτίνες Χμε χορήγηση από το στόμα παράγοντα αντίθεσηςαποκαλύπτει διαταραχές στην ακούσια φάση της κατάποσης και αλλαγές στην κινητικότητα του οισοφάγου χαρακτηριστικές της δυσφαγίας. Οι ακτινογραφίες μπορούν επίσης να προσδιορίσουν την παρουσία εκκολπωμάτων.
• Οισοφαγογαστροσκόπηση. Η ενδοσκοπική εξέταση απεικονίζει καθαρά τη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου και τη γαστρική καρδία, η οποία βοηθά στην ανίχνευση μακροσκοπικών αλλαγών στο επιθήλιο που προκαλούν δυσφαγία. Ταυτόχρονα πραγματοποιείται βιοψία ιστού για ιστολογική εξέταση.
• Ημερήσια μέτρηση pH. Είναι το πιο ακριβής έρευναγια τη διάγνωση της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση προκειμένου να επιβεβαιωθεί η οργανική φύση της δυσφαγίας. Επιπλέον, η μανομετρία του οισοφάγου μπορεί να πραγματοποιηθεί για τον εντοπισμό διαταραχών του κατώτερου γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρα.

Οι αλλαγές στις κλινικές εξετάσεις αίματος με δυσφαγία είναι μη ειδικές και αντιστοιχούν στην υποκείμενη νόσο. Μπορεί να ανιχνευθεί αναιμία, μέτρια λευκοκυττάρωση και αυξημένο ESR. ΣΕ βιοχημική ανάλυσηανιχνεύεται στο αίμα, μείωση του επιπέδου της ολικής πρωτεΐνης, δυσπρωτεϊναιμία και πιθανή αύξηση της περιεκτικότητας σε ηπατικά ένζυμα. Για να εκτιμηθεί η κατάσταση του πεπτικού σωλήνα, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας. Προκειμένου να αποκλειστούν παθολογίες του νευρικού συστήματος, πραγματοποιείται ολοκληρωμένη νευρολογική εξέταση · σύμφωνα με ενδείξεις, συνταγογραφείται μαγνητική τομογραφία κεφαλής, αξονική τομογραφία εγκεφάλου και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Για τον αποκλεισμό πιθανών πνευμονικών και καρδιακών παθολογιών, συνιστάται ακτινογραφία θώρακος, ηχοκαρδιογραφία και ΗΚΓ.

Η διαφορική διάγνωση για το σύνδρομο δυσφαγίας γίνεται μεταξύ ασθενειών που μπορούν να προκαλέσουν αυτή την παθολογική κατάσταση. Η νόσος διαφοροποιείται από οδυνοφαγία, υστερικό «ογκίδιο στο λαιμό» (globus pharyngeus), δύσπνοια και φαγοφοβία. Εκτός από την παρακολούθηση από γαστρεντερολόγο, ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί διαβούλευση με ωτορινολαρυγγολόγο, θωρακοχειρουργό, πνευμονολόγο, φθισίατρο, ογκολόγο, λοιμωξιολόγο, νευρολόγο, ρευματολόγο, αλλεργιολόγο, ενδοκρινολόγο, ψυχίατρο.

Θεραπεία της δυσφαγίας

Η μεγαλύτερη επιρροή στην επιλογή της ιατρικής τακτικής ασκείται από την αιτιολογία και την πορεία της διαταραχής. Οι κύριοι θεραπευτικοί στόχοι είναι η αποκατάσταση της κατάποσης, η πρόληψη πιθανών επιπλοκών, κυρίως η αναρρόφηση σε στοματοφαρυγγική δυσφαγία νευρομυϊκής προέλευσης. Ασθενείς με οξείες μορφέςενδείκνυται διαταραχές κατάποσης, που συνήθως συμβαίνουν με μηχανική απόφραξη του οισοφάγου επείγουσα φροντίδαγια να αφαιρέσετε ένα ξένο σώμα. Η διόρθωση μακροχρόνιων διαταραχών περιλαμβάνει σύνθετη αιτιολογική θεραπεία της παθολογίας που περιπλέκεται από δυσφαγία. Μεταξύ των φαρμακευτικών παρασκευασμάτων, λαμβάνοντας υπόψη τις αιτίες της νόσου, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα:

• Μέσα για τη βελτίωση της νευρορρύθμισης. Για την αποκατάσταση της κατάποσης, σε ασθενείς με παρκινσονισμό συνταγογραφούνται αγωνιστές και πρόδρομες ουσίες ντοπαμίνης, κεντρικοί Η-αντιχολινεργικοί αποκλειστές. Οι εκδηλώσεις δυσφαγίας στη μυασθένεια gravis μειώνονται με τη λήψη φαρμάκων αντιχολινεστεράσης. Σε περίπτωση εγκεφαλικών εγκεφαλικών επεισοδίων, εντατικά σύνθετη θεραπείανευροαναπαραγωγικά, νευροπροστατευτικά, σταθεροποιητές μεμβράνης.
• Αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Μειώστε τη συγκέντρωση ιόντων ασβεστίου σε μυϊκές ίνες, εξάλειψη σπαστικών καταστάσεων (διάχυτος οισοφαγικός σπασμός, αχαλασία) και βελτίωση της διέλευσης της τροφής. Εάν είναι απαραίτητο, η θεραπεία της δυσφαγίας συμπληρώνεται με νιτρικά, που έχουν χαλαρωτική δράση, αντιχολινεργικά και αναστολείς φωσφοδιεστεράσης, που επηρεάζουν τη νευρομυϊκή ρύθμιση.
• Αντιεκκριτικά φάρμακα. Συνιστάται για συνδυασμό δυσφαγίας με ΓΟΠΝ, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι είναι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, οι οποίοι μειώνουν την έκκριση υδροχλωρικού οξέοςκαι έτσι μειώνουν τον ερεθισμό του βλεννογόνου του οισοφάγου από τις γαστρικές εκκρίσεις. Παρουσία ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας, χρησιμοποιούνται επιπλέον μορφές αερολύματος τοπικών στεροειδών φαρμάκων.

Σε περίπτωση αποδεδειγμένης λοιμώδους γένεσης της νόσου, που συνοδεύεται από δυσφαγία, αντιβακτηριδιακή και αντιική θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται διόρθωση δίαιτας - αντικατάσταση σκληρών τροφών με μαλακές τροφές, περιορισμός της δίαιτας παρουσία υπερεκκριτικών διαταραχών. Σε όλες τις περιπτώσεις νευρολογικής παθολογίας, η αποκατάσταση συνταγογραφείται χρησιμοποιώντας τεχνικές για τη βελτίωση της στοματικής κατάποσης.

Σε έναν αριθμό ασθενών, η επίμονη δυσφαγική διαταραχή μπορεί να εξαλειφθεί μόνο χειρουργικά. Για νεοπλασίες που συμπιέζουν τον οισοφάγο, πραγματοποιείται εκτομή ή αφαίρεση των προσβεβλημένων οργάνων. Σύμφωνα με ενδείξεις, η επέμβαση συμπληρώνεται με χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Για τη δυσλειτουργία του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα και του εκκολπώματος Zenker, η κρικοφαρυγγική μυοτομή είναι αποτελεσματική. Το bougienage, η διαστολή με μπαλόνι, το stenting οισοφάγου, η ενδοσκοπική ανατομή των στενωμάτων καθιστούν δυνατή την αποκατάσταση του οισοφαγικού αυλού όταν αυτός στενεύει ή συμπιέζεται από γειτονικά όργανα. Για τη θεραπεία της ανθεκτικής στη θεραπεία αχαλασίας πραγματοποιείται οισοφαγοκαρδιομυοτομή. Για δυσφαγία που σχετίζεται με μη αναστρέψιμες αλλαγές στον οισοφάγο, γίνεται οισοφαγοπλαστική.

Πρόγνωση και πρόληψη

Η πιθανότητα πλήρους αποκατάστασης εξαρτάται από την αιτία που οδήγησε στην ανάπτυξη δυσφαγίας. Η πρόγνωση θεωρείται σχετικά ευνοϊκή εάν τα συμπτώματα προκαλούνται από αυξημένη οξύτητα του γαστρικού υγρού και άλλες καταστάσεις που ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική θεραπεία. Η πρόληψη της δυσφαγίας περιλαμβάνει έγκαιρη θεραπείαασθένειες του πεπτικού συστήματος (πεπτικό έλκος, ΓΟΠΝ), αποφυγή κατανάλωσης πολύ ζεστών, τηγανητών φαγητών, αλκοόλ, διακοπή του καπνίσματος, προσεκτική επίβλεψη των παιδιών για να αποτρέψει το παιδί να καταπιεί μικρά αντικείμενα και παιχνίδια.

Σε επαφή με

Αυτή είναι μια παθολογική κατάσταση κατά την οποία διαταράσσεται η πράξη της κατάποσης. Εκδηλώνεται ως δυσκολία στην κατάποση στερεών τροφών, υγρών, σάλιου, είσοδός τους στο αναπνευστικό σύστημα, αυξημένη παραγωγή σάλιου, πόνος στο στήθος, βραχνάδα και πονόλαιμος. Η διάγνωση γίνεται με φαρυγγοσκόπηση, ακτινογραφία οισοφάγου, οισοφαγογαστροσκόπηση, pH-μετρία, μανομετρία οισοφάγου. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση αιτιοπαθογενετικής θεραπείας για μια ασθένεια που επιπλέκεται από δυσφαγία. Εάν εμφανιστεί διαταραχή στο πλαίσιο σοβαρών οργανικών αλλαγών στον φάρυγγα, τον οισοφάγο και τα παρακείμενα όργανα, πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις.

ICD-10

R13

Γενικές πληροφορίες

Η δυσφαγία είναι μια δευτερογενής παθολογική διαδικασία και αναπτύσσεται στο πλαίσιο άλλων ασθενειών. Διαταραχές κατάποσης ανιχνεύονται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, αλλά η επίπτωση αυξάνεται με την ηλικία. Σύμφωνα με αποτελέσματα παρατήρησης, ο επιπολασμός της παθολογίας είναι 11% στο γενικό πληθυσμό και φτάνει το 13% σε ασθενείς άνω των 65 ετών.

Σε νεαρή ηλικία, η δυσφαγία συχνά περιπλέκει την πορεία των τραυματισμών και την κακοήθη νεοπλασία της κεφαλής και του τραχήλου. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, οι κύριες αιτίες διαταραχής της κατάποσης είναι οι εγκεφαλοαγγειακές διαταραχές και οι νευροεκφυλιστικές ασθένειες. Η συνάφεια της έγκαιρης διάγνωσης του δυσφαγικού συνδρόμου οφείλεται σε σημαντική επιδείνωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και σε υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας σε περίπτωση εμφάνισης επιπλοκών.

Αιτίες δυσφαγίας

Η διαφορική διάγνωση για το σύνδρομο δυσφαγίας γίνεται μεταξύ ασθενειών που μπορούν να προκαλέσουν αυτή την παθολογική κατάσταση. Η νόσος διαφοροποιείται από οδυνοφαγία, υστερικό «ογκίδιο στο λαιμό» (globus pharyngeus), δύσπνοια και φαγοφοβία. Εκτός από την παρατήρηση από γαστρεντερολόγο, ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί διαβουλεύσεις με ωτορινολαρυγγολόγο, θωρακοχειρουργό, ογκολόγο και άλλους ειδικούς.

Θεραπεία της δυσφαγίας

Η μεγαλύτερη επιρροή στην επιλογή της ιατρικής τακτικής ασκείται από την αιτιολογία και την πορεία της διαταραχής. Οι κύριοι θεραπευτικοί στόχοι είναι η αποκατάσταση της κατάποσης, η πρόληψη πιθανών επιπλοκών, κυρίως η αναρρόφηση σε στοματοφαρυγγική δυσφαγία νευρομυϊκής προέλευσης. Ασθενείς με οξείες μορφές διαταραχών κατάποσης, που συνήθως εμφανίζονται με μηχανική απόφραξη του οισοφάγου, ενδείκνυνται για επείγουσα βοήθεια για την αφαίρεση του ξένου σώματος.

Η διόρθωση μακροχρόνιων διαταραχών περιλαμβάνει σύνθετη αιτιολογική θεραπεία της παθολογίας που περιπλέκεται από δυσφαγία. Μεταξύ των φαρμακευτικών παρασκευασμάτων, λαμβάνοντας υπόψη τις αιτίες της νόσου, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα:

• Μέσα για τη βελτίωση της νευρορρύθμισης. Για την αποκατάσταση της κατάποσης, σε ασθενείς με παρκινσονισμό συνταγογραφούνται αγωνιστές και πρόδρομες ουσίες ντοπαμίνης, κεντρικοί Η-αντιχολινεργικοί αποκλειστές. Οι εκδηλώσεις δυσφαγίας στη μυασθένεια gravis μειώνονται με τη λήψη φαρμάκων αντιχολινεστεράσης. Για εγκεφαλικά εγκεφαλικά επεισόδια, πραγματοποιείται εντατική σύνθετη θεραπεία με νευροαναπαραγωγικά, νευροπροστατευτικά και σταθεροποιητές μεμβράνης.
• Αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Μειώνουν τη συγκέντρωση ιόντων ασβεστίου στις μυϊκές ίνες, εξαλείφοντας σπαστικές καταστάσεις (διάχυτος οισοφαγικός σπασμός, αχαλασία) και βελτιώνοντας τη διέλευση της τροφής. Εάν είναι απαραίτητο, η θεραπεία της δυσφαγίας συμπληρώνεται με νιτρικά, που έχουν χαλαρωτική δράση, αντιχολινεργικά και αναστολείς φωσφοδιεστεράσης, που επηρεάζουν τη νευρομυϊκή ρύθμιση.
• Αντιεκκριτικά φάρμακα. Συνιστάται για συνδυασμό δυσφαγίας με ΓΟΠΝ, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι είναι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, οι οποίοι μειώνουν την έκκριση υδροχλωρικού οξέος και έτσι μειώνουν τον ερεθισμό του βλεννογόνου του οισοφάγου από τις γαστρικές εκκρίσεις. Παρουσία ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας, χρησιμοποιούνται επιπλέον μορφές αερολύματος τοπικών στεροειδών φαρμάκων.

Σε περίπτωση αποδεδειγμένης μολυσματικής γένεσης της νόσου, συνοδευόμενη από δυσφαγία, ενδείκνυται αντιβακτηριακή και αντιική θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται διόρθωση δίαιτας - αντικατάσταση σκληρών τροφών με μαλακές τροφές, περιορισμός της δίαιτας παρουσία υπερεκκριτικών διαταραχών. Σε όλες τις περιπτώσεις νευρολογικής παθολογίας, η αποκατάσταση συνταγογραφείται χρησιμοποιώντας τεχνικές για τη βελτίωση της στοματικής κατάποσης.

Σε έναν αριθμό ασθενών, η επίμονη δυσφαγική διαταραχή μπορεί να εξαλειφθεί μόνο χειρουργικά. Για νεοπλασίες που συμπιέζουν τον οισοφάγο, πραγματοποιείται εκτομή ή αφαίρεση των προσβεβλημένων οργάνων. Σύμφωνα με ενδείξεις, η επέμβαση συμπληρώνεται με χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Για τη δυσλειτουργία του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα και του εκκολπώματος Zenker, η κρικοφαρυγγική μυοτομή είναι αποτελεσματική.

Πρόγνωση και πρόληψη

Η πιθανότητα πλήρους αποκατάστασης εξαρτάται από την αιτία που οδήγησε στην ανάπτυξη δυσφαγίας. Η πρόγνωση θεωρείται σχετικά ευνοϊκή εάν τα συμπτώματα προκαλούνται από αυξημένη οξύτητα του γαστρικού υγρού και άλλες καταστάσεις που ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική θεραπεία. Η πρόληψη της δυσφαγίας περιλαμβάνει έγκαιρη θεραπεία ασθενειών του πεπτικού συστήματος (πεπτικό έλκος, ΓΟΠΝ), αποφυγή κατανάλωσης πολύ ζεστών, τηγανητών φαγητών, αλκοόλ, διακοπή του καπνίσματος, προσεκτική επίβλεψη των παιδιών για να αποτρέψει το παιδί να καταπιεί μικρά αντικείμενα και παιχνίδια.

1. Ορισμός
2. Εισαγωγή και κύρια σημεία
3. Εκδήλωση της νόσου και επιδημιολογία
4. Αιτίες δυσφαγίας
5. Κλινική διάγνωση
6. Επιλογή θεραπείας
7. Λογοτεχνικές αναφορές
8. Χρήσιμοι ιστότοποι
9. Σχόλια και σχόλια αναγνωστών

1. Ορισμός

Η δυσφαγία ορίζεται ως η δυσκολία σε ένα άτομο στην αρχή της κατάποσης (συνήθως ορίζεται ως στοματοφαρυγγική δυσφαγία) ή ως η αίσθηση ότι υπάρχει απόφραξη στη διέλευση τροφής ή υγρού από το στόμα στο στομάχι (συνήθως ορίζεται ως οισοφαγική δυσφαγία). .

Η δυσφαγία είναι επομένως η αίσθηση παρεμπόδισης της φυσιολογικής διέλευσης της τροφής που καταναλώνεται.

2. Εισαγωγή και κύρια σημεία

Fundoplication

Λοιμώδης οισοφαγίτιδα

Αντιβιοτικά (νυστατίνη, ακυκλοβίρη)

Απών

Φαρυγγοοισοφαγική

(Zenker's) εκκολπώματα

Απών

Ενδοσκοπική ή εξωτερική (παραδοσιακή) αποκατάσταση μετά από κρικοφαρυγγική μυοτομή

Το δαχτυλίδι του Shatsky

Μαλακό φαγητό

Διαστολή

6.2.1. Πεπτική στένωση

Η πεπτική στένωση συνήθως προκύπτει από τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και μπορεί να προκληθεί από ορισμένα φάρμακα.

Στη διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητο να αποκλειστούν:

• καυστική στένωση μετά από κατάποση διαβρωτικής ουσίας
• στένωση που προκαλείται από φάρμακα
• μετεγχειρητική στένωση
• μυκητιακή στένωση

Μετά την επιβεβαιωτική ενδοσκόπηση, η διαστολή είναι η μέθοδος εκλογής· η τεχνική της δίνεται παρακάτω.

Τα στενώματα του οισοφάγου θα πρέπει να διαστέλλονται με έντονο τρόπο χρησιμοποιώντας μπούγια ή μπαλόνια Savary. Η επιλογή του τύπου διαστολέα θα πρέπει να βασίζεται στην εμπειρία χρήσης του σε ένα δεδομένο ινστιτούτο και στην εμπειρία του χειριστή, καθώς και στην ευκολία χρήσης του, καθώς η βιβλιογραφία δεν καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό του πλεονεκτήματος ενός τύπος διαστολέα έναντι άλλου.

Εάν η διαστολή εκτελείται με τη χρήση μπούγιων, η διάμετρος του πρώτου μπούτζου πρέπει να είναι περίπου ίση με την αναγνωρισμένη διάμετρο του στένωσης. Η διάμετρος των εισαγόμενων φύλλων αυξάνεται έως ότου η αντίσταση εισαγωγής φτάσει την τιμή κατά την πρώτη εισαγωγή, μετά την οποία μπορούν να εισαχθούν επιπρόσθετα δύο διαδοχικά μπούγια κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας. Εάν χρησιμοποιείται διαστολέας μπαλονιού, η αρχική διαστολή θα πρέπει να περιορίζεται σε διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 45 F. Ο βαθμός αρχικής διάτασης της στένωσης δεν φαίνεται να επηρεάζει ούτε την υποτροπή ούτε την ανάγκη για επαναλαμβανόμενη διάταση, επομένως η έννοια της επιθετικής διάτασης για την πρόληψη της υποτροπής υποστηρίζεται ασθενώς. Ο βαθμός διαστολής σε κάθε ασθενή θα πρέπει να βασίζεται στις αντιδράσεις του ασθενούς στη θεραπεία και στις δυσκολίες που προκύπτουν κατά τη διαστολή. Η εμπειρία έχει δείξει ότι οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν καλή ανακούφιση από τη δυσφαγία σε διάμετρο μεταξύ 40F και 45F. Οι στενώσεις γενικά δεν πρέπει να διαστέλλονται πέρα ​​από 60 F σε διάμετρο.

Η έντονη αντιπαλινδρομική θεραπεία με χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων ή βυθοπλασίας βελτιώνει τη δυσφαγία και μειώνει την ανάγκη για επακόλουθη διαστολή του οισοφάγου σε ασθενείς με πεπτικές στενώσεις του οισοφάγου. Σε ασθενείς με επίμονη δυσφαγία ή σε περιπτώσεις υποτροπής της νόσου μετά από διαστολή και αντιπαλινδρομική θεραπεία για πρώτη φορά, η θεραπεία της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση πρέπει να επιβεβαιώνεται ενδοσκοπικά πριν από την επαναλαμβανόμενη διαστολή. Εάν επιτευχθεί θετικό αποτέλεσμα θεραπείας, η ανάγκη για επακόλουθη διαστολή αποφασίζεται εμπειρικά. Εκείνοι οι ασθενείς που βίωσαν μόνο βραχυπρόθεσμη ανακούφιση μετά τη διαστολή μπορούν να διδαχθούν την τεχνική της αυτο-αναρρόφησης. Με την παρουσία ανθεκτικών στενώσεων, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μιας προσπάθειας έγχυσης ορμονών στα στενώματα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, με την παρουσία αληθινών ανθεκτικών στενώσεων, απαιτείται εκτομή του οισοφάγου και ανακατασκευή του. ΣΕ εξαιρετικές περιπτώσειςΠαρουσία καλοήθων στενωμάτων, μπορεί να συνιστάται αντικατάσταση ενδοαυλικού σωλήνα (17). Ο κίνδυνος διάτρησης είναι περίπου 0,5%. Σε περιπτώσεις εμφανούς διάτρησης συνήθως ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Παρακάτω είναι ένας αλγόριθμος για την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας.

Η φαρμακευτική θεραπεία με νιτρικά άλατα ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου είναι συχνά αναποτελεσματική ή ανεπαρκώς ανεκτή. Οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αρχική θεραπεία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για χειρουργική επέμβαση, όταν υπάρχει υποψία ότι η φαρμακευτική θεραπεία ή το bougienage θα είναι ελάχιστα ανεκτή. Οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης είναι μια ασφαλής διαδικασία που μπορεί να προκαλέσει κατάσταση ύφεσης για τουλάχιστον 6 μήνες στα 2/3 περίπου των ασθενών με αχαλασία. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν επαναλαμβανόμενες ενέσεις για να διατηρήσουν την ύφεση και μόνο τα 2/3 των ασθενών με ύφεση στους 6 μήνες θα παραμείνουν σε ύφεση για έως και 1 έτος παρά τις επαναλαμβανόμενες ενέσεις τοξίνης. Σε περιπτώσεις που αυτό το είδος θεραπείας αποτυγχάνει, ο γιατρός και ο ασθενής πρέπει να αποφασίσουν εάν τα οφέλη της πνευματικής διαστολής ή της μυοτομής υπερτερούν των κινδύνων σε ηλικιωμένους ή εξασθενημένους ασθενείς. Ο τροφοδοτικός σωλήνας γαστροστομίας είναι μια ασφαλής εναλλακτική λύση στην πνευματική διαστολή και τη μυοτομή, αλλά πολλοί νευρολογικά άθικτοι ασθενείς θεωρούν απαράδεκτη τη ζωή με σωλήνα γαστροστομίας.

7. Παραπομπές

1. Δυσφαγία - ABC του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. William Owen BMJ 2001; 323:850-853 Pubmed-Medline
2. Μια τεχνική ανασκόπηση για τη θεραπεία ασθενών με δυσφαγία που προκαλείται από καλοήθεις διαταραχές του περιφερικού οισοφάγου Γαστρεντερολογία. Ιούλιος 1999; 117(1): 233-54. Pubmed-Medline
3. Διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου Joel E Richter The Lancet; 8 Σεπτεμβρίου 2001; 358/9284· 823-828. Pubmed-Medline
4. Τρέχουσες ιδέες επεκτάσιμα μεταλλικά στεντ για τοθεραπεία καρκινικής απόφραξης του γαστρεντερικού σωλήνα Baron Todd H New England Journal of Medicine; 2001 31 Μαΐου; 344 (22), 1681-1687 Pubmed-Medline
5. Σύνδρομο Plummer-Vinson Ατματζίδης-Κ, Παπαζιώγας-Β, Παυλίδης-Τ, Μιρέλης-Χ, Παπαζιώγας-Τ. Diseases of the Esophagus 2003, 16/2 (154-157) Pubmed-Medline
6. Δυσφαγία σε ασθενείς με ρινοφαρυγγικό καρκίνο μετά από ακτινοθεραπεία: Μια βιντεοφθοροσκοπική μελέτη κατάποσης. Chang-Y-C, Chen-S-Y, Lui-L-T, Wang-T-G, Wang-T-C, Hsiao-T-Y, Li-Y-W, Lien-I-N. ΔΥΣΦΑΓΙΑ, 2003, Vol/Iss/Pg. 18/2 (135-143). Pubmed-Medline
7. Μορφολογικά ευρήματα σε μελέτες δυναμικής κατάποσης συμπτωματικών ασθενών. Scharitzer-M, Pokieser-P, Schober-E, Schima-W, Eisenhuber-E, Stadler-A, Memarsadeghi-M, Partik-B, Lechner-G, Ekberg-O. M. Scharitzer European Radiology EUR-RADIOL, 01 MAY 2002, 12/5 1139-1144). Pubmed-Medline
8. Οπτικοποίηση της κατάποσης χρησιμοποιώντας αληθινή ακτινοσκόπηση FISP MR σε πραγματικό χρόνο. Barkhausen-J, Goyen-M, von-Winterfeld-F, Lauenstein-T, Debatin-J-F European Radiology 01 ΙΑΝ 2002, 12/1 (129-133). Pubmed-Medline
9. Πρώιμες εκτιμήσεις δυσφαγίας και κινδύνου εισρόφησης σε ασθενείς με οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο. Ramsey-D-J-C, Smithard-D-G, Kalra-L. Stroke 01 MAY 2003, 34/5 (1252-1257). Pubmed-Medline
10. Σε πραγματικό χρόνο τηλεφθοροσκοπική αξιολόγηση ασθενών με δυσφαγία. Perlman-A-L, Witthawaskul-W. Δυσφαγία 2002, 17/2 (162-167). Pubmed-Medline
11. Βιντεοφθοροσκοπικές μελέτες της δυσλειτουργίας της κατάποσης και του σχετικού κινδύνου πνευμονίας. Pikus-L, Levine-M-S, Yang-Y-X, Rubesin-S-E, Katzka-D-A, Laufer-I, Gefter-W American Journal of Roentgenology 01 JUN 2003, 180/6 (1613-1616). Pubmed-Medline
12. Ανοχή σε πρώιμες διατροφικές υφές ως δείκτες ανάκαμψης από δυσφαγία μετά από εγκεφαλικό. Wilkinson-T-J, Thomas-K, MacGregor-S, Tillard-G, Wyles-C, Sainsbury-R. Δυσφαγία, 2002, 17/3 (227-232). Pubmed-Medline
13. Επίδραση μιγμάτων κιτρικού οξέος και κιτρικού οξέος-σακχαρόζης στην κατάποση σε νευρογενή στοματοφαρυγγική δυσφαγία. Pelletier-C-A, Lawless-H-T. Δυσφαγία 2003, 18/4 (231-241). Pubmed-Medline
14. Πνευμονία εισρόφησης και δυσφαγία σε ηλικιωμένους. Μαρίκ-Π-Ε, Καπλάν-Δ. Chest 01 JUL 2003, 124/1 (328-336). Pubmed-Medline
15. Πρόβλεψη Σίτισης Αφαίρεσης Σωλήνα Γαστροστομίας σε Ασθενείς με Εγκεφαλικό με Δυσφαγία. Ickenstein-G-W, Kelly-P-J, Furie-K-L, Ambrosi-D, Rallis-N, Goldstein-R, Horick-N, Stein-J. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2003, 12/4 (169-174).
16. Ποιότητα ζωής μετά από χειρουργική θεραπεία του οφθαλμοφαρυγγικού συνδρόμου. Gervais-M, Dorion-D. Journal of Otolaryngology 2003, 32/1(1-5). Pubmed-Medline
17. Υποτροπιάζουσα καρδιακή στένωση μετά από λαπαροσκοπικό Nissen που αντιμετωπίστηκε με οισοφαγική τοποθέτηση στεντ. Pouderoux-P, Verdier-E, Courtial-P, Bapin-C, Deixonne-B, Balmes-J-L. Dysphagia 2003, 18/3 (218-222) Pubmed-Medline

8. Χρήσιμες ιστοσελίδες

1. Δήλωση Ιατρικής Θέσης σχετικά με τη Διαχείριση της στοματοφαρυγγικής δυσφαγίας. Γαστρεντερολογία 1999; 116; 452-478 Σύνδεσμος
2. Διάγνωση και Διαχείριση Αχαλασίας. Οδηγία πρακτικής. The American Journal of Gastroenterology; 1999; 94/12;3406-3412. Σύνδεσμος
3. Κριτήρια καταλληλότητας ACR για συστάσεις απεικόνισης για ασθενείς με δυσφαγία - Ακτινολογία 2000 Ιούνιος; 215 (suppl) 225-230. Σύνδεσμος
4. Διαχείριση ασθενών με εγκεφαλικό; III Αναγνώριση και διαχείριση της Δυσφαγίας. SIGN Guideline No. 20; πιλοτική έκδοση Νοέμβριος 1997. Σύνδεσμος
5. Διάγνωση και θεραπεία διαταραχών κατάποσης (δυσφαγία) σε ασθενείς με οξεία φροντίδα εγκεφαλικού. (ACHPR-99-E023. Rockville: AHCPR, 1999). Σύνδεσμος
6. M. Louay Omran, Δυσφαγία. Σύνδεσμος
7. Κλινική Χρήση οισοφαγικής μανομετρίας; Δήλωση Ιατρικής Θέσης AGA. κριτική 2001. Σύνδεσμος
8. Εφαρμόστε τις οδηγίες για προεγχειρητική νηστεία και τη χρήση φαρμακολογικών παραγόντων για τη μείωση του κινδύνου πνευμονικής εισρόφησης. American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1999 Mar;90(3):896-905. Σύνδεσμος

9. Σχόλια και σχόλια αναγνωστών

Πρόσκληση σε σχόλια

Η επιτροπή που συνέταξε αυτόν τον οδηγό καλωσορίζει τα σχόλια και τις προτάσεις των αναγνωστών. Εάν πιστεύετε ότι ορισμένες πτυχές του προβλήματος δεν καλύπτονται επαρκώς, εάν έχετε καλή εμπειρία στην επίλυση αυτών των προβλημάτων, μοιραστείτε τη με τους συντάκτες του εγχειριδίου. Μαζί μπορούμε να το κάνουμε ακόμα καλύτερο!