Η χρήση επεμβατικών μεθόδων στη διάγνωση της φυματίωσης. Ελάχιστη κλινική εξέταση ασθενών για φυματίωση (Βασικός κύκλος χημειοθεραπείας II). Σύγχρονες μέθοδοι εξέτασης ασθενούς με φυματίωση. Ελάχιστη διαγνωστική εξέταση ασθενούς με φυματίωση

Εμβολιασμός άρρωστων παιδιών Εάν ένα παιδί έχει ασθένειες που επί του παρόντος δεν έχουν επιδεινωθεί και πρέπει να εμβολιαστεί, τότε οι προκαταρκτικές εξετάσεις προστίθενται στα προληπτικά μέτρα που πραγματοποιούνται σε υγιή παιδιά. Επίλυση της ανάγκης για

Μέθοδοι για την εξέταση ασθενών με υποψία αναπνευστικής φυματίωσης:

1) υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο (ODM):

α) σκόπιμα συλλεγμένη αναμνησία, ανάλυση παραπόνων ασθενών

β) Στετοακουστικές και άλλες φυσικές μέθοδοι για τη μελέτη των αναπνευστικών οργάνων

γ) Ακτινογραφία αναπνευστικών οργάνων: ακτινογραφία μεγάλου πλαισίου, απλή ακτινογραφία θώρακος σε 2 προβολές, αξονική τομογραφία

δ) εξέταση πτυέλων (βρογχική πλύση) για MBT χρησιμοποιώντας βακτηριοσκόπηση τριπλής εμβάπτισης ή φωταύγειας (καλύτερη) (χρώση Ziehl-Neelsen, MBT - κόκκινο, περιβάλλον φόντο και μη ανθεκτικά στα οξέα βακτήρια - μπλε) και bakposev (μέσο αυγού Levenshtein - Τζένσεν).

ε) Δοκιμή Mantoux tuberculin με 2 TU PPD-L - τεχνική σταδιοποίησης: 0,2 ml φυματίνης αναρροφάται στη σύριγγα φυματίνης και στη συνέχεια 0,1 ml του διαλύματος απελευθερώνεται από τη σύριγγα μέσω της βελόνας έτσι ώστε ο όγκος του χορηγούμενου φαρμάκου να είναι 0,1 ml - 2 ΑΥΤΑ; Στην εσωτερική επιφάνεια του μεσαίου τρίτου του αντιβραχίου, μια περιοχή του δέρματος επεξεργάζεται με 70% αιθυλική αλκοόλη και στεγνώνει με βαμβάκι. Μια βελόνα με μια κοπή εισάγεται στα ανώτερα στρώματα του δέρματος παράλληλα με την επιφάνειά του και εγχέεται 0,1 ml φυματίνης. με τη σωστή ένεση, σχηματίζεται στο δέρμα μια λευκή βλατίδα διαμέτρου 7-8 mm

Μετρώντας το διήθημα (βλατίδα) με διαφανή χάρακα κάθετο στον άξονα του αντιβραχίου, μετά από 72 ώρες, η αντίδραση Mantoux αξιολογείται σύμφωνα με τα ακόλουθα κριτήρια: αρνητικός- χωρίς διήθηση και υπεραιμία, Αμφίβολος- διήθηση 2-4 mm ή μόνο υπεραιμία οποιουδήποτε μεγέθους, Θετικός- παρουσία διηθήματος με διάμετρο 5 mm ή μεγαλύτερη, υπερεργικός- διήθηση με διάμετρο 17 mm ή μεγαλύτερη σε παιδιά και εφήβους και 21 mm ή περισσότερο σε ενήλικες ή εμφάνιση κυστιδίων, λεμφαγγειίτιδας, τοπικής λεμφαδενίτιδας, ανεξάρτητα από το μέγεθος του διηθήματος.

Με αρνητική αντίδραση του τεστ Mantoux, η κατάσταση ανεργίας μπορεί να είναι θετική (σε μη μολυσμένα άτομα με ΜΒΤ) και αρνητική (σε ασθενείς με σοβαρή προϊούσα φυματίωση, με συνοδό ογκοπαθολογία ή σοβαρή ανοσοανεπάρκεια λόγω διαφόρων λοιμώξεων). Για να διαφοροποιήσουν αυτές τις καταστάσεις, βάζουν τεστ Mantoux με 100 TU PPD-L - εάν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, ο οργανισμός δεν έχει μολυνθεί.

ε) κλινικές εξετάσεις αίματος και ούρων

2) πρόσθετες μέθοδοι έρευνας (DMI):

Α. 1η ομάδα - μη επεμβατικές πρόσθετες μέθοδοι έρευνας:

α) επανεξέταση των πτυέλων (βρογχικές εκπλύσεις) για MBT χρησιμοποιώντας τη μέθοδο επίπλευσης (μετά την ανακίνηση ενός υδατικού εναιωρήματος με υδρογονάνθρακα, το MBT επιπλέει στην επιφάνεια μαζί με τον αφρό που προκύπτει, ο κρεμώδης δακτύλιος που προκύπτει χρησιμεύει ως υλικά για μικροσκόπηση) προσδιορισμός της λοιμογόνου δράσης των ΜΒΤ, της ευαισθησίας τους σε αντιβακτηριακούς παράγοντες.

Μέθοδοι για τον προσδιορισμό της λοιμογόνου δράσης (δηλαδή του βαθμού παθογένειας) του MBT:

1. Ανάλογα με τον τύπο των αποικιών κατά τις βακτηριολογικές καλλιέργειες: Οι αποικίες R (ακατέργαστες) είναι εξαιρετικά λοιμώδεις, οι αποικίες S (λείες) είναι χαμηλής μολυσματικότητας

2. Με την παρουσία του παράγοντα κορδονιού - προσδιορίζεται σε στελέχη υψηλής λοιμογόνου δράσης

3. Σύμφωνα με τη δραστηριότητα της καταλάσης - όσο υψηλότερη είναι, τόσο πιο λοιμογόνο είναι το στέλεχος

4. Σύμφωνα με το προσδόκιμο ζωής των πειραματόζωων σε ένα βιολογικό δείγμα - το ινδικό χοιρίδιο πεθαίνει τόσο πιο γρήγορα, τόσο πιο λοιμογόνο είναι το MBT

β) τομογραφία πνευμόνων και μεσοθωρακίου

γ) εις βάθος διάγνωση της φυματίνης (προσδιορισμός του ορίου ευαισθησίας στη φυματίνη κ.λπ.)

δ) ανοσογράφημα

ε) BAC: πρωτεϊνόγραμμα, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη

Μια συνοπτική αξιολόγηση των δεδομένων ODM και DMI της 1ης ομάδας σάς επιτρέπει να κάνετε μια διάγνωση ή να κατανοήσετε βαθύτερα τη φύση της ανιχνευόμενης νόσου, ωστόσο, σε έναν αριθμό ασθενών η διάγνωση παραμένει ασαφής και η μορφολογική επαλήθευση της χρησιμοποιώντας DMI του 2ου γκρουπ είναι απαραίτητο.

Β. 2η ομάδα - επεμβατικές πρόσθετες μέθοδοι έρευνας:

α) βρογχοσκόπηση - έρευνα ή σε συνδυασμό με καθετηριογραφία, βουρτσοβιοψία, άμεση βιοψία του βρογχικού βλεννογόνου και παθολογικούς σχηματισμούς σε αυτούς

β) διαθωρακική αναρρόφηση ή ανοιχτή βιοψία πνεύμονα με διάφορες βιοψίες

γ) παρακέντηση βιοψίας του υπεζωκότα

δ) παρακέντηση περιφερικού λ. y.

ε) βιοψία προασβεστοποιημένου ιστού

στ) μεσοθωρακοσκόπηση, πλευροσκόπηση κ.λπ.

Οι κύριες μέθοδοι απεικόνισης στην εξέταση ασθενών με φυματίωση:

Α) Φθοριογραφία: φιλμ και ψηφιακή (ψηφιακή)

Β) απλή ακτινογραφία των πνευμόνων

Β) Ακτινογραφία

Δ) αξονική τομογραφία

Δ) μαγνητική τομογραφία

Ε) γενική και εκλεκτική αγγειοπνευμονογραφία, βρογχική αρτηριογραφία

Ζ) μη κατευθυντική και κατευθυντική βρογχογραφία

Η) πλευρογραφία, συριγγογραφία

I) Υπερηχογράφημα (για τον προσδιορισμό του επιπέδου του υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, την κατάσταση του L. at.)

Κ) έρευνα ραδιοϊσοτόπων

Ε) Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

Η διαγνωστική διαδικασία αποτελείται από διάφορα στάδια. Το πρώτο στάδιο είναι η επιλογή ατόμων με διάφορες πνευμονικές παθήσεις μεταξύ ασθενών που αναζητούν ιατρική βοήθεια. Αυτή η επιλογή, κατά κανόνα, πραγματοποιείται σε πολυκλινικές από γιατρούς του γενικού ιατρικού δικτύου.

Σε διάφορες χώρες, η επιλογή ατόμων για έρευνα πραγματοποιείται με διάφορες μεθόδους. Για παράδειγμα, στις αναπτυσσόμενες χώρες της Αφρικής και της Ασίας, τέτοια άτομα επιλέγονται μεταξύ εκείνων που αναζητούν ιατρική βοήθεια ρωτώντας για την παρουσία βήχα με πτύελα, τα οποία συλλέγονται και υποβάλλονται σε εργαστηριακό έλεγχο. Οι περισσότεροι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση στις αναπτυσσόμενες χώρες αναγνωρίζονται από την παρουσία πνευμονικών συμπτωμάτων.

Στη χώρα μας, η επιλογή των ασθενών με πνευμονικές παθήσεις γίνεται από ιατρό με βάση ένα συνδυασμό δεδομένων που προέρχονται από τη μελέτη παραπόνων, αναμνήσεων και φυσικής εξέτασης. Κατά τη μελέτη της στητοακουστικής εικόνας, μερικές φορές είναι πολύ δύσκολο να υποψιαστεί κανείς ακόμη και πνευμονική φυματίωση, ειδικά εστιακές και ακόμη πιο κοινές μορφές, επομένως, η φθορογραφία προτείνεται επί του παρόντος ως μέθοδος επιλογής. Η ακτινογραφία σάς επιτρέπει να αναγνωρίζετε ακόμη και μικρές αλλαγές στο μήκος, τόσο φρέσκες όσο και παλιές. Συνιστάται η εφαρμογή ακτινογραφίας σε όλα τα άτομα που έκαναν αίτηση φέτος στην κλινική για οποιοδήποτε λόγο. Για να υποβληθούν σε ακτινογραφία όλοι οι ασθενείς που απευθύνονται στην κλινική, είναι απαραίτητος ο εξοπλισμός κάθε κλινικής με ακτινογράφους. Ελλείψει ακτινογραφιών, η επιλογή ασθενών με πνευμονικές παθήσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί με ακτινοσκόπηση. Αυτό είναι μεγάλο φορτίο για τον γιατρό, για εξοπλισμό ακτίνων Χ και, το σημαντικότερο, όχι πολύ επιθυμητή έκθεση σε ακτινοβολία για τα άτομα.

Αυτές οι μέθοδοι δεν χρησιμοποιούνται μετά από κλινική εξέταση, αλλά, πρώτα, με τη βοήθεια της φθορογραφίας, επιλέγονται άτομα με πνευμονική παθολογία και στη συνέχεια συνταγογραφούνται άλλες μέθοδοι έρευνας. Είναι δυνατός ο εντοπισμός ασθενών με πνευμονική φυματίωση με την εξέταση των πτυέλων για μυκοβακτήρια.

Το καθήκον των φθιατρών είναι να οργανώσουν τη σωστή επιλογή ασθενών με πνευμονικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της φυματίωσης, μεταξύ όλων των ασθενών που έκαναν αίτηση στην κλινική και εισήχθησαν στο νοσοκομείο. Προς το παρόν, καθώς μειώνεται ο επιπολασμός της φυματίωσης, αυξάνεται ο ρόλος των μαζικών προληπτικών εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένης της μαζικής ακτινογραφίας του πληθυσμού και, σε σχέση με τα παιδιά και τους εφήβους, της διάγνωσης της φυματίνης.

Στάδια της διαγνωστικής διαδικασίας:

• 1) η εφαρμογή ερευνητικών μεθόδων στον ασθενή και η συσσώρευση των πληροφοριών που λαμβάνονται.
• 2) ανάλυση των πληροφοριών που λαμβάνονται ως προς την αξιοπιστία, την πληροφόρηση και την ειδικότητα·
• 3) κατασκευή ενός συμπλέγματος διαγνωστικών συμπτωμάτων με βάση επιλεγμένα χαρακτηριστικά.
• 4) διατύπωση μιας πιθανής διάγνωσης μιας ασθένειας ή μιας σειράς ασθενειών.
• 5) διαφορική διάγνωση?
• 6) διατύπωση κλινικής διάγνωσης (σε λεπτομερή μορφή).
• 7) επαλήθευση της ορθότητας της διαπιστωμένης νόσου στη διαδικασία παρακολούθησης του ασθενούς και της θεραπείας του.

Σε ορισμένες περιοχές, έως και το 70% όλων των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με φυματίωση βρίσκονται κατά τη διάρκεια μαζικών προληπτικών εξετάσεων και το υπόλοιπο μεταξύ ατόμων που αναζητούν ιατρική βοήθεια. Η επιλογή ασθενών με υποψία πνευμονικής παθολογίας είναι ένα σημαντικό βήμα στη διάγνωση της φυματίωσης. Στη συνέχεια, επιλεγμένοι ασθενείς με πνευμονική παθολογία εξετάζονται σε μεγαλύτερο βάθος, μελετώνται τα ληφθέντα αποτελέσματα (ανάλυση) και διατυπώνεται προκαταρκτική ή τελική διάγνωση. Τα επόμενα στάδια της διάγνωσης είναι η διαμόρφωση μιας κλινικής διάγνωσης και η επαλήθευση της ορθότητας της καθιερωμένης διάγνωσης στη διαδικασία παρατήρησης και θεραπείας.

Κάθε κλινικός ιατρός από έναν μεγάλο αριθμό μεθόδων για την εξέταση των πνευμονικών ασθενών πρέπει να επιλέξει αυτές που είναι απαραίτητες για αυτόν τον ασθενή. Προτείναμε να χωρίσουμε όλες τις μεθόδους εξέτασης των πνευμονικών ασθενών σε τρεις ομάδες. Η πρώτη ομάδα είναι υποχρεωτικές μέθοδοι (ODM - υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο). Είναι δυνατόν να μην χρησιμοποιηθεί καμία μέθοδος μεταξύ αυτών που περιλαμβάνονται στο ODM εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση του. Πρώτα απ 'όλα, αυτή είναι μια κλινική εξέταση του ασθενούς: μια στοχευμένη μελέτη της ιστορίας, των καταγγελιών, της στητοακουστικής εικόνας, της αναγνώρισης όχι μόνο φωτεινών, αλλά και ήπιων συμπτωμάτων πνευμονικής νόσου.

Κλινική διάγνωση της φυματίωσης

V.Yu. Μισίν

Διάγνωση φυματίωσηςπεριλαμβάνει πολλά διαδοχικά βήματα. Ταυτόχρονα, όλες οι μέθοδοι έρευνας χωρίζονται σε 3 ομάδες: υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο (ODM), πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους μη επεμβατικής (DMI-1) Και εισβολής (DMI-2) χαρακτήρα και, τέλος, προαιρετικές μεθόδους (PMI).

ODMπεριλαμβάνει τη μελέτη παραπόνων, αναμνησία ασθένειας και ζωής, κλινικές εξετάσεις αίματος και ούρων, μικροσκόπηση πτυέλων σύμφωνα με τον Ziehl-Nelsen τουλάχιστον τριών δειγμάτων με ποσοτική εκτίμηση της μαζικής βακτηριακής απέκκρισης, ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα στο μετωπιαίο και πλευρικές προεξοχές και δοκιμή Mantoux με 2 TU PPD-L .

ΠΡΟΣ ΤΗΝ DMI-1περιλαμβάνει εκτεταμένα μικροβιολογικά διαγνωστικά με εξέταση πτυέλων με PCR και ενοφθαλμισμό πτυέλων σε θρεπτικά μέσα με προσδιορισμό της αντοχής του φαρμάκου MBT σε αντιφυματικά φάρμακα, καθώς και εμβολιασμό πτυέλων για μη ειδική μικροχλωρίδα και μύκητες. εις βάθος διαγνωστική ακτινοβολίας με χρήση αξονικής τομογραφίας πνευμόνων και μεσοθωρακίου, υπερηχογράφημα για πλευρίτιδα και στρογγυλεμένους σχηματισμούς που βρίσκονται σε υπουπεζωκότα. εις βάθος ανοσοδιαγνωστική με χρήση ενζυμικής ανοσοπροσροφητικής δοκιμασίας (ELISA) για την ανίχνευση αντιφυματικών αντισωμάτων (AT) και αντιγνωσίας (AG) στο αίμα.

Εκτός από τη μικροσκοπία πτυέλων και άλλου παθολογικού υλικού ως υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο, είναι δυνατή η μελέτη με μικροσκοπία φθορισμού, PCR και βακτηριολογική (πολιτιστική) μέθοδος εμβολιασμού σε θρεπτικά μέσα, τα οποία πραγματοποιούνται σε εξειδικευμένα εργαστήρια αντιφυματικών ιδρυμάτων .

Ανίχνευση MBTσας επιτρέπει να δημιουργήσετε μια αιτιολογική διάγνωση χωρίς μεγάλη δυσκολία. Η πιο δύσκολη κατάσταση στη διάγνωση της φυματίωσης εμφανίζεται σε ασθενείς με κλινικά συμπτώματα απουσία πτυέλων, καθώς και όταν η MBT δεν βρίσκεται στα πτύελα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης βασίζεται σε μεγάλο βαθμό σε μεθόδους ακτινοβολίας για την εξέταση των οργάνων του θώρακα.

Οι μέθοδοι αυτές συμπληρώνουν τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης των ασθενών, ενώ η συνδυασμένη ανάλυσή τους καθιστά δυνατή την αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας και με αρνητικά δεδομένα από μικροβιολογικές και μορφολογικές μελέτες έχουν καθοριστική σημασία. Η αξονική τομογραφία των πνευμόνων είναι η κορυφαία διαγνωστική μέθοδος.

Ακτινογραφική τομογραφική εικόνα πνευμονικής φυματίωσηςδιαφέρει ως προς τον πολυμορφισμό τόσο στη φύση των διηθητικών αλλαγών όσο και στον εντοπισμό συγκεκριμένων αλλαγών και απαιτεί στοχευμένη διαφορική διάγνωση.

Η συγκεκριμένη φυματιώδης φλεγμονή έχει ποικίλες ακτινογραφικές εκδηλώσεις - από μεμονωμένες ή πολλαπλές συρρέουσες εστίες, στρογγυλεμένες διηθήσεις και περικισσουρίτιδα έως λοβιακή φυματιώδη πνευμονία. Ωστόσο, οι περισσότερες εκδηλώσεις χαρακτηρίζονται από εντοπισμό της διαδικασίας στα κορυφαία [C1], οπίσθια [C2] και άνω τμήματα των πνευμόνων.

Όλες οι παραλλαγές της πνευμονικής φυματίωσης χαρακτηρίζονται όχι μόνο από την παρουσία εστιακών και διεισδυτικών σκιών, αλλά και αρκετά συχνά από σπήλαια, τα οποία, κατά κανόνα, συνοδεύονται από βρογχογενή σπορά, η οποία έχει ορισμένα μοτίβα, τα οποία μπορούν να χρησιμεύσουν ως διαγνωστικό σημάδι.

Επί παρουσίας κοιλότητας στον άνω λοβό του αριστερού πνεύμονα, παρουσία εστιών σποράς κατά μήκος της περιφέρειας και στο πρόσθιο [C3], άνω γλωσσικά, κάτω γλωσσικά τμήματα, καθώς και στο βασικό-μέσο, ​​πρόσθιο βασικό, Τα πλευρικά βασικά [C9] και οπίσθια βασικά [C10] τμήματα του κάτω λοβού του αριστερού πνεύμονα είναι τυπικά.

Σε σπήλαια δεξιάς όψης, οι εστίες σποράς εξαπλώνονται στα υποκείμενα τμήματα του άνω λοβού με κυρίαρχη βλάβη του πρόσθιου τμήματος [C3] και εμφανίζεται εγκάρσια μετάσταση στον αριστερό πνεύμονα, κυρίως στο άνω γλωσσικό και κάτω γλωσσικό τμήμα.

Στην κλινική πράξη διαγνωστική αξία του τεστ Mantouxμε 2 TU PPD-L σε ενήλικες ασθενείς με ακτινολογικά ανιχνεύσιμες αλλαγές στους πνεύμονες προσδιορίζεται από την αρνητική ή υπερεργική του αντίδραση. Εάν ο ασθενής έχει αρνητική αντίδραση Mantoux (αντίδραση με τσίμπημα στο σημείο της ένεσης), οι αλλαγές στους πνεύμονες είναι πιο πιθανό να είναι μη φυματιώδεις διεργασίες.

Παρουσία υπερεργικής αντίδρασης (μέγεθος βλατίδας διαμέτρου 21 mm ή περισσότερο ή φυσαλιδωτικές αντιδράσεις, ανεξάρτητα από το μέγεθος της βλατίδας), οι αλλαγές στους πνεύμονες είναι πιο πιθανό να είναι φυματιώδες.

Μια θετική αντίδραση Mantoux 2 TU PPD-L με μέγεθος βλατίδας 5 έως 20 mm σε διάμετρο δεν έχει διαγνωστική αξία, καθώς περισσότερο από το 70% του ενήλικου πληθυσμού έχει ήδη μολυνθεί μέχρι την ηλικία των 30 ετών.

Οι επί του παρόντος χρησιμοποιούμενες εργαστηριακές και ανοσολογικές μέθοδοι για τη διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης είναι κυρίως έμμεσες και χρησιμοποιούνται με πολύπλοκο τρόπο για να αυξήσουν τη σημασία της επαλήθευσης της διάγνωσης.

Σε περιπτώσεις αμφίβολης δραστηριότητας φυματιωδών αλλαγών στους πνεύμονες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί θεραπεία exjuvantibus. Συνταγογραφείται χημειοθεραπεία με τέσσερα αντιφυματικά φάρμακα (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και αιθαμβουτόλη). Σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτείται δεύτερη ακτινογραφία μετά από 2 μήνες.

Με μια ασθένεια φυματιώδους αιτιολογίας, σημειώνεται μερική ή πλήρης απορρόφηση φλεγμονωδών αλλαγών - αυτό είναι το λεγόμενο καθυστερημένη διάγνωση. Μέχρι αυτή τη στιγμή, είναι δυνατό να ληφθούν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας πτυέλων σε θρεπτικά μέσα, που έγιναν πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας. Η ανάπτυξη της καλλιέργειας παρουσία MBT στο υλικό παρατηρείται συνήθως μετά από 4-8 εβδομάδες, γεγονός που επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

DMI-2περιλαμβάνει βρογχοσκόπηση με διάφορους τύπους βιοψιών (αναρρόφηση, βούρτσα, κ.λπ.) και BAL. παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και πλευροβιοψία. διαθωρακική βιοψία πνεύμονα; θωρακοσκόπηση, μεσοθωρακοσκόπηση και, τέλος, ανοικτή βιοψία πνεύμονα με επακόλουθες κυτταρολογικές, ιστολογικές και μικροβιολογικές μελέτες του υλικού που ελήφθη.

Η ανίχνευση συγκεκριμένων στοιχείων φυματιώδους κοκκιώματος (κασέωση, επιθηλιοειδή και πολυπύρηνα κύτταρα) στο δείγμα βιοψίας επιτρέπει τη μορφολογική επαλήθευση της πνευμονικής φυματίωσης και την έγκαιρη έναρξη της αντιφυματικής θεραπείας.

PMIείναι πολύ πολυάριθμες και στοχεύουν όχι τόσο στη διάγνωση της φυματίωσης όσο στον προσδιορισμό της λειτουργικής κατάστασης διαφόρων εσωτερικών οργάνων και μεταβολικών διεργασιών. Εξετάστε το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα, τις λειτουργίες του ήπατος, του καρδιαγγειακού συστήματος, τις λειτουργίες της εξωτερικής αναπνοής, τη σύνθεση αερίων του αίματος, την πνευμονική ροή του αίματος κ.λπ.

Η σωστή και έγκαιρη διάγνωση της αναπνευστικής φυματίωσης καθιστά δυνατή την αναγνώριση των ασθενών στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης της νόσου και η έγκαιρη έναρξη της χημειοθεραπείας θα αποτρέψει την ανάπτυξη κοινών προοδευτικών μορφών σε αυτούς με την απελευθέρωση της MBT.

ODMπρέπει να εκτελούνται, όπως υποδηλώνει το όνομα, πλήρως. Οι προαιρετικές μέθοδοι DMI / PMI χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Τετράδιο φθισιάτρου - φυματίωση

Όλα όσα θέλετε να μάθετε για τη φυματίωση

Υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο (ODM) σε ασθενείς που έκαναν αίτηση στο γενικό ιατρικό δίκτυο (CHN) για ύποπτη φυματίωση

Skachkova E. I.

Η επιτυχής επίλυση των διαγνωστικών εργασιών για την ανίχνευση της φυματίωσης από γιατρό στο γενικό ιατρικό δίκτυο, η σωστή συλλογή πτυέλων από ιατρικό προσωπικό των υγειονομικών εγκαταστάσεων και η υψηλής ποιότητας εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης έδειξαν τη σημασία ενός τέτοιου τμήματος εργασίας όπως η εκπαίδευση του προσωπικού των υγειονομικών εγκαταστάσεων που εμπλέκεται στη διαδικασία ανίχνευσης και διάγνωσης της φυματίωσης στον συνδεδεμένο πληθυσμό. Το επίπεδο γνώσης που αποκαλύφθηκε πριν από την εκπαίδευση και στο τέλος της καθορίζει πραγματικά τα αποτελέσματα της εκδήλωσης και σας επιτρέπει να προγραμματίσετε περαιτέρω μεθοδολογική εργασία με το προσωπικό.

Σε περίπτωση υποψίας φυματίωσης σε ασθενείς που έκαναν αίτηση σε γενικά ιατρικά ιδρύματα, συνταγογραφούνται στοχευμένες μελέτες (υποχρεωτικό ελάχιστο διαγνωστικό) σύμφωνα με το παρακάτω σχήμα:

• Anamnesis;
• Επιθεώρηση;
• Γενική ανάλυση αίματος, πτυέλων και ούρων.
• Τριπλή βακτηριοσκοπική εξέταση του υλικού στο MBT σύμφωνα με το Ziel-Nielsen ή χρησιμοποιώντας φθορίζον μικροσκόπιο (πτύελα, ούρα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, στίγματα, πύον, εκκένωση συριγγίου, συλλογή).
• Διαγνωστικά με ακτίνες Χ (ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα και του προσβεβλημένου οργάνου, εάν είναι απαραίτητο, τομογραφία, CT, MRI).
• Διαγνωστική φυματίνης σε παιδιά με χρήση του τεστ Mantoux με 2 TU PPD-L.

Το ζήτημα της ενεργού συμμετοχής του πληθυσμού σε ένα ιατρικό ίδρυμα για τη λήψη μέτρων για τον εντοπισμό της φυματίωσης, ως μίας από τις κοινωνικά σημαντικές ασθένειες, μπορεί επίσης να επιλυθεί επιτυχώς ανοίγοντας μια «καυτή γραμμή» με βάση το ιατρείο φθιατρού. Η κάλυψη της τηλεφωνικής γραμμής στα μέσα ενημέρωσης επιτρέπει στον πληθυσμό να μάθει τον αριθμό τηλεφώνου, να επωφεληθεί από τις τηλεφωνικές διαβουλεύσεις για να επιλύσει τις ανησυχίες του σχετικά με την ανίχνευση, τη θεραπεία και την πρόληψη της φυματίωσης.

Ελάχιστο διαγνωστικό για τη φυματίωση

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ

Bogdanova E.V., Kiselevich O.K.

Τμήμα Φθισιοπνευμονολογίας, RSMU

Η απουσία συγκεκριμένων κλινικών συμπτωμάτων και η ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων της φυματίωσης στα παιδιά δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες στη διάγνωση της νόσου. Ως εκ τούτου, η κύρια προϋπόθεση για την έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης είναι η ολοκληρωμένη εξέταση του ασθενούς, η οποία πραγματοποιείται από φθίατρο.

Η αναγνώριση των παιδιών που χρήζουν συνεννόησης με φθίατρο πραγματοποιείται από παιδιάτρους του γενικού ιατρικού δικτύου σε χώρους και νοσοκομεία. Ένας παιδίατρος πρέπει να γνωρίζει τις ομάδες κινδύνου για φυματίωση μεταξύ παιδιών και εφήβων. Τα παιδιά και οι έφηβοι από αυτές τις ομάδες θα πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό για τη φυματίωση εγκαίρως. Επιπλέον, ο παιδίατρος πρέπει να επιλύσει θέματα διαφορικής διάγνωσης φυματίωσης και άλλων ασθενειών.

Η διάγνωση των βλαβών της φυματίωσης στα παιδιά είναι δύσκολη. Οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλλουν, αλλά δεν έχουν αυστηρά συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Η φυματίωση στα παιδιά εμφανίζεται συχνά κάτω από τις μάσκες διαφόρων ασθενειών - SARS, βρογχίτιδα κ.λπ.

Για τη διάγνωση της φυματίωσης, ένας φθισίατρος χρησιμοποιεί ένα σύνολο υποχρεωτικών μεθόδων εξέτασης - Υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο (RMM) το οποίο περιλαμβάνει:

1. Λήψη ιστορικού: ταυτοποίηση της πηγής και της οδού μόλυνσης του παιδιού με ΜΒΤ, αναγνώριση δυσμενών ιατρικών και κοινωνικών παραγόντων, αξιολόγηση της δυναμικής της ευαισθησίας στη φυματίνη σύμφωνα με το τεστ Mantoux με 2TE PPD-L.

2. Εντοπισμός παραπόνων. Δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε παράπονα για απώλεια όρεξης, ανήσυχο ύπνο, κόπωση, ευερεθιστότητα. σε μαθητές - σε μείωση της μνήμης, της προσοχής, της επιδείνωσης των ακαδημαϊκών επιδόσεων, των πονοκεφάλων. πυρετός, κλπ.?

3. Εξέταση και φυσικές μέθοδοι εξέτασης.

1) Η ακτινογραφία επιτρέπει την απεικόνιση αλλαγών στους πνεύμονες ή/και στους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, χαρακτηριστικές των διαφόρων μορφών φυματίωσης. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται μια ακτινογραφία έρευνας των οργάνων του θώρακα σε άμεσες και πλάγιες προβολές, τομογραφία της πληγείσας περιοχής.

2) Μια κλινική εξέταση αίματος σάς επιτρέπει να αναγνωρίσετε ορισμένες αλλαγές. Με την ενεργό φυματίωση, συχνά εντοπίζεται συνδυασμός αναιμίας και λεμφοπενίας, με περίπλοκη πορεία φυματίωσης - λευκοκυττάρωση, μετατόπιση προς τα αριστερά, μονοκυττάρωση, επιτάχυνση του ESR.

3) Γενική ανάλυση ούρων. Οι αλλαγές στις αναλύσεις δεν είναι συγκεκριμένες, αλλά σε συνδυασμό με άλλα σημάδια επιβεβαιώνουν τη δραστηριότητα της διαδικασίας της φυματίωσης.

4) Εξέταση πτυέλων, επίχρισμα από το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα για ανίχνευση MBT γίνεται τουλάχιστον 3 φορές μέσα σε 3 ημέρες.

5) Ατομική διάγνωση φυματίνης (δερματικό τεστ τρυπήματος, δοκιμή Mantoux με αραιώσεις φυματίνης· σε νοσοκομείο, δοκιμή Koch) - σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Υπάρχουν 2 παθογνωμονικά κριτήρια διαδικασία φυματίωσης:

ΕΓΩ. Ο αιτιολογικός παράγοντας της φυματίωσης είναι το Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Η ανίχνευση του MBT στο υλικό από τον ασθενή υποδεικνύει την ιδιαιτερότητα της παθολογικής διαδικασίας στο σώμα του ασθενούς.

Η επιλογή του υλικού για έρευνα εξαρτάται από την κλινική μορφή της φυματίωσης, τη φάση της διαδικασίας της φυματίωσης και την ηλικία του ασθενούς. Συχνότερα εξετάζονται πτύελα, βρογχική και γαστρική πλύση, κόπρανα, ούρα, βιοψία και χειρουργικό υλικό, υπεζωκοτικό εξίδρωμα κ.λπ.

Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι μικροβιολογικής έρευνας:

1) Βακτηριοσκοπική μέθοδος :

Η βακτηριοσκοπική εξέταση είναι η ταχύτερη, απλούστερη και φθηνότερη μέθοδος για την ανίχνευση οξεο-γρήγορων μυκοβακτηρίων. Ωστόσο, η βακτηριοσκοπική μέθοδος καθιστά δυνατή την ανίχνευση μυκοβακτηρίων σε περιεκτικότητα τουλάχιστον 5000-10000 σε 1 ml του υλικού δοκιμής. Η μικροσκοπική ανίχνευση οξειδών μυκοβακτηρίων δεν επιτρέπει τη διαφοροποίηση του αιτιολογικού παράγοντα της φυματίωσης από τα άτυπα και τα σαπροφυτικά μυκοβακτήρια.

2) Πολιτιστική μέθοδος(σπορά σε θρεπτικά μέσα) σας επιτρέπει να ανιχνεύσετε MBT παρουσία πολλών δεκάδων μικροβιακών κυττάρων σε 1 ml του υλικού δοκιμής.

Ωστόσο, η ανάπτυξη της καλλιέργειας MBT σε ένα στερεό θρεπτικό μέσο διαρκεί πολύ - 2-3 μήνες. Επί του παρόντος, έχουν ληφθεί υγρά θρεπτικά μέσα, στα οποία η ΜΒΤ αναπτύσσεται εντός 10-14 ημερών. Μεγάλη σημασία έχει η ποσοτική εκτίμηση της μόλυνσης του υλικού δοκιμής, η οποία μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε τη σοβαρότητα της διαδικασίας, την πρόγνωσή της και να καθορίσουμε τις μεθόδους θεραπείας. Η πολιτισμική μέθοδος επιτρέπει τη διαφοροποίηση του MBT από άλλους τύπους μυκοβακτηρίων και τον προσδιορισμό της ευαισθησίας / αντοχής του MBT στα φάρμακα κατά της φυματίωσης.

3) Βιολογική μέθοδος — μόλυνση πειραματόζωων (ιδιαίτερα ευαίσθητων ινδικών χοιριδίων). Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη, γιατί σας επιτρέπει να έχετε θετικό αποτέλεσμα εάν το υλικό δοκιμής περιέχει ακόμη και μεμονωμένα (1-5) μυκοβακτήρια. Η διάρκεια της μελέτης είναι 1,5-2 μήνες. Αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο στα εργαστήρια των Ομοσπονδιακών Ερευνητικών Ινστιτούτων.

Κάθε μία από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και ορισμένους περιορισμούς.

Πρόσθετες διαγνωστικές και διαφοροδιαγνωστικές εξετάσεις για τη φυματίωση είναι οι ανοσολογικές μελέτες και οι μοριακές βιολογικές μέθοδοι. Αυτές οι μέθοδοι καθιστούν δυνατό τον εντοπισμό του αιτιολογικού παράγοντα της φυματίωσης με μείωση της βιωσιμότητάς του. Οι ανοσολογικές μέθοδοι επιτρέπουν την αξιολόγηση της αντιδραστικότητας του σώματος του ασθενούς, την ανίχνευση της δραστηριότητας της διαδικασίας της φυματίωσης, την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, τον προσδιορισμό της ανάγκης για χειρουργική θεραπεία και την πρόβλεψη της περαιτέρω δυναμικής μιας συγκεκριμένης διαδικασίας.

§ προσδιορισμός των αντιγόνων MBT και των αντισωμάτων στον αιτιολογικό παράγοντα της φυματίωσης με ενζυμική ανοσοδοκιμασία (ELISA).

§ προσδιορισμός DNA του Mycobacterium tuberculosis με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR).

II . Στοιχεία φυματιώδους κοκκιώματος,ανιχνεύεται με ιστοκυτταρολογικές μεθόδους στο υπό μελέτη υλικό.

Γύρω από την εστία της νέκρωσης που προκαλείται από το MBT, σχηματίζεται μια προστατευτική φλεγμονώδης αντίδραση: ένας άξονας επιθηλιακών κυττάρων, γιγαντιαία κύτταρα Pirogov-Langhans και μια συσσώρευση λεμφοκυττάρων.

Η δυνατότητα μορφολογικής έρευνας συνδέεται με ορισμένες δυσκολίες, γιατί. Σε διάφορες κλινικές περιπτώσεις φυματίωσης σε παιδιά, ενδέχεται να μην υπάρχει διαθέσιμο παθολογικό υλικό για έρευνα.

Επομένως, για την έγκαιρη και σωστή διάγνωση της νόσου στα παιδιά, σημαντικό ρόλο παίζει η αξιολόγηση ενός συμπλέγματος κλινικών, ακτινογραφικών και εργαστηριακών δεδομένων.

Βασικές μέθοδοι για την ανίχνευση της φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους

Επί του παρόντος, η ανίχνευση της φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους είναι δυνατή με τις ακόλουθες μεθόδους:

o Μαζική διάγνωση φυματίνης. Ως τεστ μαζικού προσυμπτωματικού ελέγχου χρησιμοποιείται το τεστ Mantoux με 2 TU PPD-L.

Η μαζική διάγνωση φυματίνης στοχεύει:

- έγκαιρη ανίχνευση της φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους.

– μελέτη μόλυνσης από MBT και ετήσιος κίνδυνος πρωτοπαθούς μόλυνσης.

Τα τεστ φυματίνης δεν μας επιτρέπουν να κρίνουμε την ένταση της αντιφυματικής ανοσίας.

Παιδιά από ομάδες κινδύνου για την ανάπτυξη της φυματίωσης. Οι ομάδες κινδύνου περιλαμβάνουν:

1. Για πρώτη φορά μολύνθηκε με MBT. Το γεγονός της πρωτογενούς μόλυνσης διαπιστώνεται από τη «στροφή» της αντίδρασης της φυματίνης.

2. Μολυσμένα άτομα με υπερεργική ευαισθησία στη φυματίνη, η οποία καθορίζεται από το μέγεθος του διηθήματος 17 mm ή περισσότερο, την παρουσία φυσαλιδωτών-νεκρωτικών αντιδράσεων στο σημείο της ενδοδερμικής ένεσης φυματίνης.

3. Άτομα μολυσμένα με MBT με αύξηση της ευαισθησίας στη φυματίωση. Η αύξηση της ευαισθησίας στη φυματίνη καθορίζεται από την αύξηση του μεγέθους του διηθήματος κατά 6 mm ή περισσότερο σε σύγκριση με το προηγούμενο έτος.

4. Άτομα με ασαφή αιτιολογία αλλεργίας στη φυματίνη - εάν αυτή τη στιγμή δεν είναι δυνατό να επιλυθεί το ζήτημα της αιτίας μιας θετικής αντίδρασης στη φυματίνη (μεταεμβολιαστική; μολυσματική;). Δεν υπάρχουν απόλυτα κριτήρια για τη διαφορική διάγνωση της μετά τον εμβολιασμό και της λοιμώδους αλλεργίας στη φυματίνη. Συχνά το ζήτημα της φύσης της αντίδρασης αποφασίζεται από τον φθισίατρο κατά τη διάρκεια δυναμικής παρατήρησης. Εκτός από το μέγεθος του διηθήματος, λαμβάνεται επίσης υπόψη μια αξιολόγηση των ποιοτικών χαρακτηριστικών του: ένταση χρώματος, σαφήνεια περιγραμμάτων, περίοδος διατήρησης της μελάγχρωσης μετά το ξεθώριασμα του διηθήματος.

5. Άτομα που έχουν μολυνθεί με MBT, εάν είχαν τεστ Mantoux με 2 TU PPD-L που διενεργήθηκε ακανόνιστα. Σε αυτή την ομάδα θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε συχνά άρρωστα παιδιά και εφήβους με συνοδά νοσήματα.

o Έγκαιρη εξέταση των παιδιών από επαφή με τον ασθενή φυματίωση.

Θα πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή στον εντοπισμό της πηγής μόλυνσης των παιδιών με Mycobacterium tuberculosis. Οι τρόποι μόλυνσης των παιδιών και των εφήβων εξαρτώνται από τη φύση της πηγής μόλυνσης.

1. Αερογενής οδός - επαφή με άτομο που πάσχει από φυματίωση, ιδιαίτερα με βακτηριοαπεκκριτικό. Σε αυτή την περίπτωση, η μόλυνση με Μ. φυματίωση.

2. Διατροφικός τρόπος - η χρήση μολυσμένου γάλακτος και θερμικά μη επεξεργασμένων γαλακτοκομικών προϊόντων από ζώα με φυματίωση. Εμφανίζεται μόλυνση από M. bovis.

3. Οδός επαφής - όταν το MBT διεισδύει μέσω του κατεστραμμένου δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών, εμφανίζεται μια πρωτογενής τοπική βλάβη αυτών των οργάνων.

4. Η διαπλακουντιακή οδός είναι σπάνια. Σημαντικό ρόλο παίζει η ήττα του πλακούντα - τόσο η φυματίωση όσο και η βλάβη κατά τον τοκετό. Τα MBT διεισδύουν μέσω της ομφαλικής φλέβας στο έμβρυο, διατηρούνται κυρίως στο ήπαρ, είναι δυνατή η βλάβη στους πυλαίους λεμφαδένες. Η πρωτογενής βλάβη μπορεί να εμφανιστεί στους πνεύμονες και σε άλλα όργανα κατά την αναρρόφηση και την κατάποση μολυσμένου αμνιακού υγρού από το έμβρυο.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα παιδιά, ιδιαίτερα της πρώιμης και προσχολικής ηλικίας, μολύνονται με ΜΒΤ στην οικογένεια. Ο κίνδυνος μιας οικογενειακής εστίας μόλυνσης από φυματίωση οφείλεται όχι μόνο στη μαζικότητα της σποράς, αλλά και στη διάρκειά της. Η εύρεση ενός παιδιού από τους πρώτους μήνες της ζωής σε επαφή με ασθενή με φυματίωση στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί στην ανάπτυξη της νόσου. Κατά κανόνα, σε αυτές τις περιπτώσεις, τα παιδιά αναπτύσσουν γενικευμένες, περίπλοκες μορφές φυματίωσης.

Εάν εντοπιστεί ασθενής με φυματίωση στην οικογένεια, η επαφή διαχωρίζεται αμέσως. Το παιδί παραπέμπεται για διαβούλευση με φθίατρο για εξέταση εντός 7-10 ημερών (ODM). Για τα παιδιά, το πιο ουσιαστικό προληπτικό μέτρο είναι η πρόληψη της επαφής με έναν ασθενή με φυματίωση.

o Εξέταση κατά την αντιμετώπιση συμπτωμάτων της νόσου.

Οι αρχικές εκδηλώσεις της φυματιώδους διαδικασίας είναι ελάχιστες: απώλεια όρεξης, σωματικό βάρος, κόπωση, ευερεθιστότητα, περιοδική αύξηση της θερμοκρασίας σε υποπυρετικούς αριθμούς κ.λπ.

Τα μικρά παιδιά γίνονται γκρίνια, ιδιότροπα, κοιμούνται ανήσυχα. Σε παιδιά αυτής της ηλικιακής ομάδας, η διαταραχή της όρεξης και η απώλεια βάρους είναι ιδιαίτερα αισθητές.

Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας κουράζονται γρήγορα όταν παίζουν, εμφανίζεται εφίδρωση, περιοδικά - δυσπεπτικά συμπτώματα, κοιλιακό άλγος.

Στους μαθητές του σχολείου η πρόοδος μειώνεται, η μνήμη και η προσοχή χειροτερεύουν. Τα παιδιά παραπονιούνται για ταχεία κόπωση, συχνούς πονοκεφάλους, μερικές φορές - γρήγορα περαστικό πόνο στους μύες και τις αρθρώσεις.

Τα συμπτώματα δηλητηρίασης αντανακλούν δυσλειτουργίες του νευρικού συστήματος που προκαλούνται από τοξικές επιδράσεις στο νευρικό σύστημα του Mycobacterium tuberculosis.

Η αλλαγή της θερμοκρασίας στη φυματίωση στα παιδιά είναι πολύ διαφορετική. Τις περισσότερες φορές είναι υποπυρετικός. Ταυτόχρονα, η ενεργός φυματίωση μπορεί να εμφανιστεί με φυσιολογική ή εμπύρετη θερμοκρασία. Μερικές φορές υπάρχουν σημαντικές διακυμάνσεις της θερμοκρασίας το πρωί και το βράδυ.

Ο βήχας εμφανίζεται με μια περίπλοκη πορεία φυματίωσης στα παιδιά. Στην αρχή της νόσου, ο βήχας δεν είναι το κύριο σύμπτωμα.

Έντονες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου παρατηρούνται σε ασθενείς με κοινές μορφές και περίπλοκη πορεία φυματίωσης. Δεν υπάρχουν όμως παθογνωμικά κλινικά συμπτώματα της φυματίωσης. Ως εκ τούτου, η έγκαιρη διάγνωση της φυματιώδους διαδικασίας είναι δυνατή μόνο με μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση αναμνηστικών δεδομένων, αντικειμενικών ερευνητικών δεδομένων, διαγνωστικών φυματίνης, δεδομένων από ενόργανες και εργαστηριακές μεθόδους έρευνας.

o Προληπτική ακτινογραφική εξέταση.

Πραγματοποιούνται προληπτικές ακτινογραφικές ιατρικές εξετάσεις για εφήβους ηλικίας 15 και 17 ετών. Ελλείψει στοιχείων για προληπτικές εξετάσεις σε αυτές τις ηλικίες, διενεργείται έκτακτη ακτινογραφική εξέταση.

Εάν διαπιστωθούν αλλαγές στο ακτινογράφημα, ο ασθενής εξετάζεται σε βάθος από φθισίατρο. Για αυτό, χρησιμοποιείται ένα υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο (ODM).

Χαρακτηριστικά της πορείας της φυματίωσης σε μικρά παιδιά

καθορίζεται από την αντιδραστικότητα και την αντίσταση του σώματος του παιδιού, καθώς και από τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του.

Μηχανισμοί φυσικής αντίστασηςτο νεογέννητο παιδί βρίσκεται σε κατάσταση φυσιολογικής ανεπάρκειας. Τα νεογνά έχουν:

- χαμηλή φαγοκυτταρική δραστηριότητα των λευκοκυττάρων.

- χαμηλή μεταναστευτική δραστηριότητα μονοπύρηνων κυττάρων και λευκοκυττάρων. Ο λόγος για αυτό είναι ο μειωμένος σχηματισμός χημειοτακτικών παραγόντων στον ορό του αίματος και η αυξημένη απελευθέρωση του ανασταλτικού παράγοντα από τα λεμφοκύτταρα του αίματος. Αυτοί οι παράγοντες σχετίζονται με την αδύναμη ικανότητα του δέρματος των νεογνών να αναπτύξει μια φλεγμονώδη αντίδραση.

- η απορροφητική φάση της φαγοκυττάρωσης εκφράζεται καλά, η φάση της πέψης υστερεί πολύ πίσω από την απορροφητική.

- ανεπάρκεια χυμικών παραγόντων φυσικής αντίστασης. Χυμικοί παράγοντες φυσικής αντίστασης (συμπλήρωμα, λυσοζύμη, προπερδίνη κ.λπ.) οδηγούν σε εξωκυτταρική καταστροφή των μυκοβακτηρίων. Η ανεπάρκεια των κύριων συστατικών του συμπληρώματος (C3 και C5) συμβάλλει στον ανεπαρκή σχηματισμό χημειοτακτικών παραγόντων στον ορό του αίματος και στην ανεπαρκή βακτηριοκτόνο δράση. Η λυσοζύμη έχει την ικανότητα να λύει βακτήρια. Το επίπεδό του στον ορό του αίματος των νεογνών είναι υψηλότερο από ό,τι στους ενήλικες, αλλά μετά από 7 ημέρες μειώνεται στο επίπεδο στον ορό αίματος της μητέρας. Η βακτηριοκτόνος δράση της προπερδίνης εμφανίζεται μόνο σε συνδυασμό με ιόντα συμπληρώματος και μαγνησίου.

Οι μη ειδικοί προστατευτικοί παράγοντες παίζουν τον κύριο προστατευτικό ρόλο μέχρι την περίοδο ωρίμανσης συγκεκριμένων ανοσολογικών μηχανισμών.

Ο σχηματισμός ανοσολογικής αντιδραστικότηταςΤο σώμα του παιδιού εμφανίζεται σε διαφορετικές χρονικές στιγμές:

- λειτουργική ανωριμότητα των συστημάτων Τ και Β των λεμφοκυττάρων. Η λειτουργία των Τ-λεμφοκυττάρων ξεκινά στο έμβρυο στις 9-15 εβδομάδες, ωστόσο, καθυστερημένου τύπου αντιδράσεις υπερευαισθησίας φτάνουν σε πλήρη ανάπτυξη μέχρι το τέλος του 1ου έτους της ζωής. Έτσι, τα Τ-λεμφοκύτταρα του εμβρύου και του νεογνού δεν είναι ακόμη αρκετά ώριμα λειτουργικά. Ο αριθμός των Β-λεμφοκυττάρων στα νεογνά προσεγγίζει την τιμή στους ενήλικες, αλλά η παραγωγή αντισωμάτων είναι ελάχιστη ή απουσιάζει. Η λειτουργία των Β-λεμφοκυττάρων αρχίζει και βελτιώνεται περαιτέρω στη μεταγεννητική περίοδο. Με την ενδομήτρια μόλυνση, εμφανίζεται ο σχηματισμός IgM από τα εμβρυϊκά κύτταρα. Δεν υπάρχει IgA στον ορό του αίματος των νεογνών, η ποσότητα του αυξάνεται μέχρι το τέλος του 1 έτους ζωής και φτάνει στο επίπεδο των ενηλίκων μόνο κατά 8-15 χρόνια. Η IgG σε ένα νεογέννητο παιδί είναι μητρική και στους πρώτους 6 μήνες της ζωής του παιδιού εμφανίζεται καταβολισμός τους και μείωση του επιπέδου. Το IgG εμφανίζεται μόνο την 6η εβδομάδα της ζωής του παιδιού και η ποσότητα του αυξάνεται κατά 5-15 χρόνια. Έτσι, ένα νεογέννητο παιδί είναι ανίκανο για μια ολοκληρωμένη συγκεκριμένη χυμική απάντηση.

Σε ένα νεογέννητο παιδί, υπάρχει ανεπάρκεια στις λειτουργίες των συστημάτων Τ και Β των λεμφοκυττάρων, μείωση της μη ειδικής αντίστασης. Αυτοί οι παράγοντες παίζουν ρόλο στο σχηματισμό των μηχανισμών της αντιφυματικής ανοσίας. Η φυματίωση, με τη σειρά της, με την ανάπτυξη της νόσου, αλλάζει τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος.

Στα πρόωρα μωρά εκφράζεται σημαντικά η έλλειψη φυσικών παραγόντων αντίστασης. Η ανοσοανεπάρκεια στα πρόωρα βρέφη είναι μακροχρόνια και διαρκεί έως και 5 χρόνια ζωής.

Η δυσμενής πορεία της φυματίωσης διευκολύνεται από τις ιδιαιτερότητες των αναπνευστικών οργάνων στα μικρά παιδιά, λόγω ανατομική και φυσιολογική δομή:

- Η σχετική στενότητα, το μικρό μέγεθος και η ανεπαρκής λειτουργική διαφοροποίηση του συστήματος αγωγιμότητας του αέρα οδηγούν σε επιδείνωση του αερισμού των πνευμόνων και συμβάλλουν στην καθίζηση μικροοργανισμών.

- χαρακτηριστικά του λεμφικού συστήματος.

- ανεπαρκής αριθμός βλεννογόνων αδένων στον βρογχικό βλεννογόνο, που οδηγεί σε σχετική ξηρότητα και καθιστά δύσκολη την εκκένωση ξένων ουσιών, συμπεριλαμβανομένων των μικροοργανισμών.

- τα ακίνια έχουν πρωτόγονη δομή, είναι φτωχά σε ελαστικές ίνες, γεγονός που μειώνει τον ρυθμό ροής του αέρα και ευνοεί την καθίζηση μικροοργανισμών.

- η ανεπαρκής ποσότητα επιφανειοδραστικού δημιουργεί συνθήκες για την ανάπτυξη ειδικών και μη ειδικών φλεγμονωδών αλλαγών στους πνεύμονες, συμβάλλει στην ανάπτυξη ατελεκτασίας.

Η συνέπεια αυτών των χαρακτηριστικών στα μικρά παιδιά είναι μια μαζική βλάβη του λεμφικού ιστού, μια τάση γενίκευσης της φυματιώδους διαδικασίας, μια τάση για κασώδη νέκρωση στα προσβεβλημένα όργανα.

Χαρακτηριστικά της πορείας της φυματίωσης στην εφηβεία ορίζονται:

- αυξημένη δραστηριότητα των μεταβολικών διεργασιών, η οποία οδηγεί σε μια έντονη εικόνα της μορφολογικής και κλινικής πορείας της διαδικασίας της φυματίωσης.

- ανομοιόμορφη ωρίμανση μεμονωμένων οργάνων και συστημάτων, η οποία μπορεί να καθορίσει την επιλεκτικότητα του εντοπισμού της βλάβης.

- η ταχεία ανάπτυξη και αναδιάρθρωση του νευροενδοκρινικού συστήματος: στους εφήβους, η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα και των γονάδων αυξάνεται, η αναλογία των διεργασιών διέγερσης και αναστολής στο νευρικό σύστημα αλλάζει (η υπεροχή της διαδικασίας διέγερσης).

Αυτοί οι παράγοντες επηρεάζουν τις προστατευτικές και προσαρμοστικές ικανότητες του εφηβικού οργανισμού, τη φύση της πορείας των ανοσολογικών, φλεγμονωδών αντιδράσεων και της αναγέννησης και, κατά συνέπεια, τις κλινικές εκδηλώσεις και τα αποτελέσματα της νόσου.

❝ Ελάχιστες υποχρεωτικές διαγνωστικές εξετάσεις για τη φυματίωση ❞

Οι κλινικές εκδηλώσεις της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων είναι πολύ διαφορετικές. Μαζί με έντονα συμπτώματα: βήχας με άφθονα πτύελα, πνευμονική αιμορραγία ή αιμόπτυση, ειδική φυματιώδης δηλητηρίαση και εξάντληση, υπάρχουν και παραλλαγές του ανυπόφορου, π.χ. ασυμπτωματική πορεία της νόσου.

Για την έγκαιρη, σωστή διάγνωση της φυματίωσης και τα χαρακτηριστικά της πορείας της, χρησιμοποιείται ολοκληρωμένη εξέταση. Στο οπλοστάσιό του υπάρχει υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο (ODM), πρόσθετες μέθοδοι έρευνας (DMI) και προαιρετικές μέθοδοι έρευνας (FMI).

Οι εξετάσεις ODM για φυματίωση προβλέπουν τις ακόλουθες δραστηριότητες: τη μελέτη παραπόνων ασθενών. προσεκτική λήψη ιστορικού. διεξαγωγή αντικειμενικής μελέτης: εξέταση, ψηλάφηση, κρουστά, ακρόαση. Εκτέλεση ακτινογραφιών ή φθορογραφημάτων σε μετωπικές και πλάγιες προβολές. διεξαγωγή εργαστηριακών εξετάσεων αίματος και ούρων· εξέταση πτυέλων και άλλων βιολογικών υγρών στο MBT. διεξαγωγή διαγνωστικών φυματίνης της υποβληθείσας αντίδρασης στη δοκιμή Mantoux με 2TE.

Οι γιατροί όλων των ειδικοτήτων γνωρίζουν καλά το ρητό: «Quo bene diagnostic - bene curat» (Όποιος κάνει καλά διάγνωση, θεραπεύει καλά). Στη φθισιοπνευμονολογία θα πρέπει να εφαρμόζεται με τροπολογία - «Καλά θεραπεύει, όποιος ανιχνεύει καλά και νωρίς τη φυματίωση».

Η υποκειμενική έρευνα είναι το πρώτο βήμα για την εκπλήρωση των απαιτήσεων του ODM. Με τη φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων, οι άνθρωποι μπορούν να υποβάλουν αίτηση με διάφορα παράπονα σε γιατρούς και, πρώτα απ 'όλα, σε γενικούς ιατρούς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι σημαντικό να μην ξεχνάμε τη φυματίωση, να έχουμε φθισιατρική εγρήγορση, να θυμόμαστε τις κύριες εκδηλώσεις της και, εάν είναι απαραίτητο, να παραπέμπουμε τον ασθενή για ακτινογραφία (ακτινογραφία).

Ο γενικός ιατρός στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ο γιατρός που συναντά την πρώτη φορά με φυματίωση. Όχι μόνο η υγεία ενός ατόμου, αλλά και η μοίρα ολόκληρων ομάδων εξαρτάται από τα αποτελέσματα αυτής της συνάντησης. Εάν ο ασθενής παραμένει αδιάγνωστος, είναι στην ομάδα και συνεχίζει να εργάζεται. Η φυματιώδης διαδικασία σε αυτόν προχωρά σταδιακά. Ένας τέτοιος ασθενής ενοφθαλμίζει το συλλογικό με μυκοβακτήρια (MBT), τα οποία συμβάλλουν στην εμφάνιση νέων περιπτώσεων της νόσου - από σποραδικές, μεμονωμένες, έως ομαδικές ασθένειες και ακόμη και επιδημικές εστίες. Από αυτή την άποψη, πρέπει να υπενθυμίσουμε για άλλη μια φορά ότι η φυματίωση μπορεί να εμφανιστεί τόσο με κλινικές εκδηλώσεις όσο και χωρίς αυτές.

Η γνώση των παραπάνω είναι απαραίτητη για την έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης, για την έγκαιρη απομόνωση, νοσηλεία και οργάνωση ενός συγκροτήματος αντιφυματικών μέτρων.

Κατά την αρχική επίσκεψη ενός ασθενούς σε γιατρό, πρώτα απ 'όλα, εντοπίζονται παράπονα, συλλέγεται ένα ιστορικό της νόσου, λαμβάνεται αναμνησία της ζωής, δεδομένα επαφής με ασθενείς με φυματίωση, επιδημιολογικό ιστορικό και κακές συνήθειες. Ακολουθεί αντικειμενική εξέταση. Η σωστή ερμηνεία από τον γιατρό των αποτελεσμάτων της υποκειμενικής και αντικειμενικής έρευνας μπορεί να συμβάλει στη σωστή διάγνωση.

Παράπονα. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα παράπονα που χαρακτηρίζουν μόνο την πνευμονική φυματίωση. Από τα παράπονα που σχετίζονται με μια ασθένεια του αναπνευστικού, πρέπει να αναφερθούν τα ακόλουθα: πόνος στο στήθος, βήχας, δύσπνοια, πνευμονική αιμορραγία ή αιμόπτυση. Εκτός από αυτά τα παράπονα, μπορεί να υπάρχουν παράπονα που σχετίζονται με βλάβες στο σώμα από ειδική φυματιώδη ενδοτοξίνη.

Για παραπομπή: Mishin V.Yu. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ // Π.Χ. 1998. Νο 17. S. 9

Η διάγνωση της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων πραγματοποιείται σε στάδια. Οι μέθοδοι του υποχρεωτικού διαγνωστικού ελάχιστου σάς επιτρέπουν να κάνετε διάγνωση με το χαμηλότερο κόστος. Τα δύο αξιόπιστα διαγνωστικά κριτήρια είναι η ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis στο υλικό που λαμβάνεται από τον ασθενή και συγκεκριμένες μορφολογικές αλλαγές στη βιοψία από το πάσχον όργανο. Σε περίπλοκες και αμφίβολες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται πρόσθετες μη επεμβατικές και επεμβατικές μέθοδοι έρευνας για την επαλήθευση της διάγνωσης.

Η διάγνωση της φυματίωσης του αναπνευστικού συστήματος καθιερώνεται βήμα προς βήμα. Δύο έγκυρα κριτήρια διάγνωσης είναι η ταυτοποίηση μυκοβακτηρίων στο υλικό που ελήφθη από τον ασθενή και συγκεκριμένες μορφολογικές αλλαγές σε περίπλοκες και αμφίβολες περιπτώσεις εφαρμόζονται συμπληρωματικές μη επεμβατικές και επεμβατικές μέθοδοι έρευνας, που επιτρέπουν την επαλήθευση της διάγνωσης.

V.Yu. Mishin - Dr. med. Επιστημών, Κορυφαίος Ερευνητής, Κεντρικό Ερευνητικό Ινστιτούτο

φυματίωση RAMS, Μόσχα
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, κορυφαίος ερευνητής, Κεντρικό Ινστιτούτο Φυματίωσης, Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών, Ρωσία

Π Η διαδικασία διάγνωσης της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων περιλαμβάνει διάφορα στάδια. Το πρώτο είναι η ταυτοποίηση ατόμων με διάφορες πνευμονικές παθήσεις που είναι ύποπτα για φυματίωση. Αυτό το στάδιο εμφανίζεται, κατά κανόνα, σε πολυϊατρεία και νοσοκομεία του γενικού δικτύου.
Για πολλά χρόνια, η βάση για την ανίχνευση της αναπνευστικής φυματίωσης στους ενήλικες ήταν Μέθοδος έρευνας με ακτίνες Χ. Η έγκαιρη ανίχνευση της φυματίωσης πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας φθορογραφία , που πραγματοποιήθηκε για όλους όσοι έκαναν αίτηση σε πολυϊατρεία και δεν εξετάστηκαν φέτος με τη μέθοδο ακτινογραφίας, καθώς και για άτομα υψηλού κινδύνου για φυματίωση (ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή, ακτινοθεραπεία κ.λπ. .). Πραγματοποιούνταν επίσης φθορογραφία ετησίως για «υποχρεωτικά σώματα» που υπόκεινται σε εξέταση για φυματίωση (υπάλληλοι παιδικών και κοινοτικών ιδρυμάτων, καταστημάτων εστίασης, παντοπωλείων, μέσων μαζικής μεταφοράς κ.λπ.). Οι μαζικές ακτινογραφικές εξετάσεις εφήβων και ενηλίκων, που διενεργούνται μία φορά κάθε 2 χρόνια, κάλυψαν την πλειοψηφία του πληθυσμού και κατέστησαν δυνατό τον εντοπισμό ασθενών με αναπνευστική φυματίωση σε σχετικά πρώιμα στάδια της ανάπτυξής της. Με τη χρήση της φθορογραφικής μεθόδου έρευνας, εντοπίστηκαν και επιλέχθηκαν ασθενείς κυρίως με περιορισμένες τοπικές διεργασίες με τη μορφή εστιακής φυματίωσης, περιορισμένες διηθήσεις, διασπορές και φυματίωση. Οι κλινικές εκδηλώσεις ασθενειών σε τέτοιους ασθενείς εκφράστηκαν ελαφρώς ή απουσιάζουν. Εξετάστηκαν με τέτοιες μορφές της νόσου συχνά δεν αισθάνονταν άρρωστοι, διατήρησαν την ικανότητά τους να εργάζονται. Κατά τη διαδικασία πρόσθετης εξέτασης, πρώτα απ 'όλα, πραγματοποιήθηκε ακτινογραφία των αναπνευστικών οργάνων για να διευκρινιστούν οι αλλαγές που ανιχνεύθηκαν με ακτινογραφία.
Τα τελευταία χρόνια, οι προληπτικές ακτινογραφικές εξετάσεις του πληθυσμού έχουν μειωθεί σημαντικά, γεγονός που οδήγησε σε πολύ σημαντική μείωση του αριθμού των ανιχνευόμενων ασθενών με φυματίωση. Υπό αυτές τις συνθήκες, η αναγνώριση των ασθενών με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων μεταξύ εκείνων που υπέβαλαν αίτηση για ιατρική βοήθεια έχει αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία.
Η κορυφαία προτεραιότητα παραμένει ταυτοποίηση βακτηριακών ασθενών με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων , αφού τέτοιοι ασθενείς έχουν, κατά κανόνα, προοδευτική φυματίωση και αποτελούν μεγάλο επιδημιολογικό κίνδυνο για τους άλλους. Η θεραπεία εντοπισμένων βακτηριακών ασθενών έχει τόσο κλινική όσο και επιδημιολογική σημασία, καθώς επιτρέπει όχι μόνο την πρόληψη του θανάτου από την εξέλιξη της φυματίωσης, αλλά και τη διακοπή της εξάπλωσης των μυκοβακτηρίων, την αποφυγή της ανάπτυξης μιας χρόνιας διαδικασίας με συνεχή ή περιοδική απελευθέρωση μυκοβακτηρίδια. Σε σχέση με τη μείωση των ακτινογραφικών μελετών, αυξάνεται ο ρόλος της σωστής αξιολόγησης των κλινικών συμπτωμάτων του ασθενούς και της μικροσκοπικής εξέτασης των πτυέλων για το Mycobacterium tuberculosis. Η διάγνωση της βακτηριακής φυματίωσης πρέπει να πραγματοποιείται κυρίως σε ασθενείς με εκδηλώσεις φλεγμονώδους δηλητηρίασης που παράγουν πτύελα.
Όλες οι ερευνητικές μέθοδοι για τη διάγνωση της φυματίωσης μπορούν να χωριστούν σε 3 ομάδες: υποχρεωτικές διαγνωστικές ελάχιστες (ODM), πρόσθετες μη επεμβατικές (DMI-1) και επεμβατικές (DMI-2) μέθοδοι έρευνας και, τέλος, προαιρετικές μέθοδοι .
ODM περιλαμβάνει τη μελέτη αναμνησίας, παραπόνων, κλινικών συμπτωμάτων, φυσική εξέταση, ακτινογραφία θώρακος σε μετωπιαίες και πλάγιες προβολές, μικροσκόπηση και καλλιέργεια πτυέλων για ανίχνευση Mycobacterium tuberculosis, εξέταση Mantoux με 2 TU, κλινικές εξετάσεις αίματος και ούρων.
K DMI-1 περιλαμβάνουν τομογραφία και υπερηχογράφημα των πνευμόνων και του μεσοθωρακίου, συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας, του υπερηχογραφήματος στην πλευρίτιδα και των στρογγυλεμένων σχηματισμών που βρίσκονται σε υπουπεζωκότα. επαναλαμβανόμενη εξέταση πτυέλων, βρογχικές πλύσεις για Mycobacterium tuberculosis με επίπλευση και αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. προσδιορισμός της ευαισθησίας των μυκοβακτηρίων στο φάρμακο. καλλιέργεια πτυέλων για μη ειδική μικροχλωρίδα και μύκητες. εις βάθος διάγνωση της φυματίνης.
DMI-2 περιλαμβάνει βρογχοσκόπηση με βιοψία και βρογχοκυψελιδική πλύση. παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και πλευροβιοψία. διαθωρακική βιοψία πνεύμονα; θωρακοσκόπηση, μεσοθωρακοσκόπηση και, τέλος, ανοικτή βιοψία πνεύμονα με επακόλουθες κυτταρολογικές, ιστολογικές και μικροβιολογικές μελέτες του υλικού που ελήφθη. Οι προαιρετικές μέθοδοι είναι πολύ πολλές και στοχεύουν όχι τόσο στη διάγνωση της φυματίωσης όσο στον προσδιορισμό της λειτουργικής κατάστασης διαφόρων εσωτερικών οργάνων και μεταβολικών διεργασιών. Πρόκειται για μελέτες των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, της ηπατικής λειτουργίας, του καρδιαγγειακού συστήματος, της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής, της σύστασης αερίων του αίματος, της πνευμονικής ροής του αίματος κ.λπ.
Το ODM θα πρέπει να εκτελείται, όπως υποδηλώνει το όνομα, πλήρως. Χρησιμοποιούνται DMI και προαιρετικές μέθοδοι σύμφωνα με τις ενδείξεις.
Η πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται από μια μεγάλη ποικιλία κλινικών συμπτωμάτων, τα οποία ποικίλλουν ευρέως σε βαρύτητα και βαρύτητα. Συνήθως, σημειώνεται μια άμεση σχέση μεταξύ της σοβαρότητας των κλινικών συμπτωμάτων και των αλλαγών στους πνεύμονες, αλλά είναι επίσης πιθανή η απόκλιση τους: σοβαρή φυματιώδης διαδικασία και ήπια κλινικά συμπτώματα ή μικρές αλλαγές και μια αρκετά ζωντανή κλινική εικόνα.
Ανάλογα με τη σοβαρότητα των τοπικών αλλαγών, μπορεί κανείς να διακρίνει καταστροφικές μορφές φυματίωσης πνεύμονες (καζώδης πνευμονία, σπηλαιώδης και ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση) ; εκτεταμένη φυματίωση χωρίς αποσύνθεση (μιλογενής, διάχυτη, διηθητική φυματίωση). μικρές μορφές φυματίωσης (εστιακή φυματίωση, περιορισμένες διηθήσεις, μικρά φυματώματα). Τα πιο έντονα κλινικά συμπτώματα σε ασθενείς με καταστροφικές και ευρέως διαδεδομένες μορφές φυματίωσης, με μικρές μορφές, συνήθως σημειώνεται ασυμπτωματική πορεία της νόσου.
Στην κλινική εικόνα της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων διακρίνονται κυρίως σύνδρομο φλεγμονώδους δηλητηρίασης και βρογχοπνευμονικά («θωρακικά») συμπτώματα που προκαλείται από μια συγκεκριμένη φλεγμονώδη διαδικασία στους πνεύμονες. Το σύνδρομο φλεγμονώδους δηλητηρίασης περιλαμβάνει κλινικές εκδηλώσεις όπως πυρετός, εφίδρωση και νυχτερινές εφιδρώσεις, ρίγη, κόπωση, αδυναμία, απώλεια ή έλλειψη όρεξης, απώλεια βάρους, ταχυκαρδία. Συμπτώματα «στήθους» - βήχας, παραγωγή πτυέλων, πόνος στο στήθος, αιμόπτυση και πνευμονική αιμορραγία, δύσπνοια.
Όπως γνωρίζετε, η εμφάνιση της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων μπορεί να είναι οξεία και σταδιακή, και η πορεία μπορεί να είναι κυματιστή, με περιόδους έξαρσης (ξεσπάσματα) και ύφεσης της διαδικασίας.
Στους περισσότερους ασθενείς, η φυματίωση αναπτύσσεται σταδιακά, με διακριτικά συμπτώματα. Πρόσφατα, ωστόσο, έχουν γίνει συχνότερες μορφές οξείας έναρξης και προοδευτικής καταστροφής του τύπου της «παροδικής κατανάλωσης» (caseous pneumonia), που περιγράφηκε στις αρχές του αιώνα, που διαδόθηκαν, συμπεριλαμβανομένων των μυοειδών, της φυματίωσης, μερικές φορές που συνοδεύονται από φυματιώδη μηνιγγίτιδα και μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. .
Προσεκτικός προβληματισμός ασθενής σχετικά με τα παράπονα και τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου έχει μεγάλη σημασία για τη διάγνωση της φυματίωσης και καθορίζει την πορεία περαιτέρω έρευνας. Είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε να καθορίσουμε τον χρόνο έναρξης της νόσου για να προσδιορίσουμε τη διάρκειά της και επίσης να διαπιστώσουμε εάν ο ασθενής αναζήτησε ιατρική βοήθεια αμέσως μετά την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων ή η ασθένεια υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά τη μελέτη της ιστορίας, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο θέμα των επαφών του ασθενούς με ασθενείς με φυματίωση στο σπίτι ή στην εργασία, την παρουσία συγγενών με φυματίωση.
Προς το παρόν, η κληρονομική προδιάθεση για φυματίωση μπορεί να θεωρηθεί αποδεδειγμένη. Οι πληροφορίες σχετικά με τα αποτελέσματα της προηγούμενης ιατρικής εξέτασης, τον χρόνο και τους λόγους διεξαγωγής της (προληπτικές εξετάσεις, αναζήτηση ιατρικής βοήθειας για πνευμονική νόσο κ.λπ.) έχουν κάποια σημασία. Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία ερωτώνται για τις εγκυμοσύνες, τον τοκετό, καθώς μερικές φορές μπορεί να εμφανιστεί φυματίωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τον τοκετό. Σε νέους (κάτω των 25 ετών), εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να διευκρινιστεί εάν εμβολιάστηκαν και επανεμβολιάστηκαν με BCG κατά της φυματίωσης.
Ιατρικός επιθεώρηση ένας ασθενής με μικρές μορφές φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων, διάδοσης και φυματίωσης, κατά κανόνα, δίνει λίγες πληροφορίες για τη διάγνωση. Πιο έντονες αλλαγές μπορεί να είναι με εκτεταμένες και καταστροφικές μορφές φυματίωσης. Σε τέτοιους ασθενείς, είναι δυνατό να προσδιοριστεί η θαμπάδα του ήχου κρουστών στην περιοχή των φυματιωδών αλλαγών, της βρογχικής ή σκληρής αναπνοής, των ξηρών ή υγρών ραγών. Επί παρουσίας βήχα με πτύελα και ιδιαίτερα αιμόπτυση, είναι απαραίτητο πρώτα από όλα να εξεταστούν τα πτύελα με μικροσκόπηση για Mycobacterium tuberculosis. Η αποτελεσματικότητα αυξάνεται στη μελέτη των πτυέλων που συλλέγονται κατά τη διάρκεια της ημέρας, 3 συνεχόμενες ημέρες. Ένα επίχρισμα που παρασκευάζεται από πτύελα χρωματίζεται σύμφωνα με τον Ziehl-Nelsen και εξετάζεται με μικροσκόπιο. Είναι επίσης δυνατή η φωτοσκοπική εξέταση ενός επιχρίσματος βαμμένου με αουρομίνη. Η ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis σε 2 από τα 3 επιχρίσματα που εξετάστηκαν επιβεβαιώνει τη διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης. Ταυτόχρονα με τη μικροσκοπία, οι καλλιέργειες πτυέλων πραγματοποιούνται αναγκαστικά σε θρεπτικά μέσα. Παρουσία ανάπτυξης καλλιέργειας, προσδιορίζεται η ευαισθησία των μυκοβακτηρίων στα αντιφυματικά φάρμακα. Για να καθορίσετε την κλινική μορφή της φυματίωσης, κάντε ακτινογραφια θωρακος σε μετωπικές και πλάγιες προεξοχές. Μετά τον προσδιορισμό της κλινικής μορφής της φυματίωσης (σε γενικό νοσοκομείο ή σε πολυκλινική με υποχρεωτική συμμετοχή φθίατρου), ο ασθενής αποστέλλεται σε αντιφυματικά ιδρύματα για θεραπεία.
Η πιο δύσκολη κατάσταση στη διάγνωση της αναπνευστικής φυματίωσης εμφανίζεται σε ασθενείς με κλινικά συμπτώματα απουσία πτυέλων, καθώς και όταν το Mycobacterium tuberculosis δεν βρίσκεται στα πτύελα. Σε τέτοιους ασθενείς, η εξέταση της φυματίωσης με ακτίνες Χ μπορεί να εκδηλωθεί ως εστιακές, διηθητικές αλλαγές στους πνεύμονες, διάδοση, σπήλαια, διευρυμένοι ενδοθωρακικοί λεμφαδένες και πλευρίτιδα. Παρά την περιγραφή της ακτινογραφίας χαρακτηριστικής της φυματίωσης, η διάγνωση αυτής της νόσου δεν θα πρέπει να γίνεται μόνο με βάση τα δεδομένα κλινικής και ακτινολογικής εξέτασης. Οι αναφερόμενες ακτινολογικές αλλαγές μπορούν να παρατηρηθούν όχι μόνο στη φυματίωση, αλλά απαιτούν διαφορική διάγνωση. Ασθενείς με κλινικές και ακτινολογικές εκδηλώσεις χαρακτηριστικές της φυματίωσης, με ικανοποιητική γενική κατάσταση, μπορούν να υποβληθούν σε βρογχοσκόπηση με μελέτη αναρρόφησης από τους βρόγχους ή βρογχοκυψελιδικές πλύσεις για Mycobacterium tuberculosis. Είναι επίσης δυνατή η κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση βιοψίας πνευμονικού ιστού. Αυτή η μέθοδος είναι πολύ σημαντική και κατατοπιστική όχι μόνο για την επαλήθευση της διάγνωσης της φυματίωσης, αλλά και για τη διαφορική διάγνωση της φυματίωσης, του καρκίνου και άλλων ασθενειών.
Υπάρχουν μη επεμβατικές μέθοδοι για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της φυματίωσης, ειδικότερα, ο προσδιορισμός ειδικών αντιφυματικών αντισωμάτων και αντιγόνων του Mycobacterium tuberculosis στον ορό του αίματος. Είναι απαραίτητο να σημειωθεί μια ορισμένη διαγνωστική αξία δείγματα φυματίνης . Επί του παρόντος, το τεστ Mantoux χρησιμοποιείται στη Ρωσία (ενδοδερμική ένεση 2 TU καθαρισμένης φυματίνης PPD). Μια αρνητική αντίδραση φυματίνης υποδηλώνει, κατά κανόνα, την απουσία μόλυνσης από φυματίωση. Μια θετική αντίδραση οφείλεται σε ευαισθητοποίηση στη φυματίνη ως αποτέλεσμα εμβολιασμού με BCG ή προηγούμενης πρωτοπαθούς φυματίωσης. Η πνευμονική νόσος σε τέτοιους ασθενείς μπορεί να είναι τόσο φυματιώδης όσο και άλλης αιτιολογίας. Για τη διάγνωση της φυματίωσης, σημαντική είναι η κάμψη του τεστ φυματίνης (αύξηση του μεγέθους της βλατίδας κατά 5 mm ή περισσότερο ετησίως) και η υπερεργική αντίδραση Mantoux (το μέγεθος της βλατίδας είναι 21 mm ή περισσότερο). Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για περιπτώσεις ανάπτυξης πρωτοπαθών μορφών αναπνευστικής φυματίωσης σε νεαρά άτομα.
Σε περιπτώσεις όπου αυτές οι μέθοδοι δεν επιτρέπουν επιβεβαίωση ενεργού φυματίωσης, μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει ex juvantibus διαγνωστική μέθοδος . Σε ασθενείς με κλινικά συμπτώματα και ακτινογραφικές αλλαγές που υποδεικνύουν ενεργή φυματίωση ή αμφίβολη δραστηριότητα της διαδικασίας, καθώς και με υπερεργικό τεστ φυματίνης, συνταγογραφείται χημειοθεραπεία με αντιφυματικά φάρμακα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μετά από 2 - 3 μήνες, απαιτείται επαναλαμβανόμενη ακτινογραφία. Με ασθένεια φυματιώδους αιτιολογίας, σημειώνεται μερική ή πλήρης απορρόφηση φλεγμονωδών αλλαγών. Αυτή είναι η λεγόμενη καθυστερημένη διάγνωση. Μέχρι αυτή τη στιγμή, είναι δυνατό να ληφθούν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας πτυέλων σε θρεπτικά μέσα, που έγιναν πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας. Η ανάπτυξη της καλλιέργειας παρουσία Mycobacterium tuberculosis στο υλικό συνήθως σημειώνεται μετά από 4-8 εβδομάδες, γεγονός που επιβεβαιώνει τη διάγνωση.
Επί του παρόντος, η αναπνευστική φυματίωση συχνά συνδυάζεται με διάφορες ασθένειες των εσωτερικών οργάνων. Οι κλινικές εκδηλώσεις ασθενειών μη φυματιώδους αιτιολογίας αναγκάζουν τον ασθενή να αναζητήσει ιατρική βοήθεια και η φυματιώδης διαδικασία προχωρά με λίγα συμπτώματα και είναι ανεπαίσθητη στον ασθενή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ασθενείς απευθύνονται σε πολυκλινικές, νοσηλεύονται σε νοσοκομεία διαφόρων προφίλ. Εάν υπάρχει υποψία ασυμπτωματικής πορείας φυματίωσης, είναι απαραίτητο, εάν είναι δυνατόν, να συλλεχθούν πτύελα και να πραγματοποιηθεί μικροσκοπική εξέταση του επιχρίσματος, να συνταγογραφηθεί ακτινογραφία. Η ανίχνευση μυκοβακτηρίων και αντίστοιχων ακτινολογικών αλλαγών στους πνεύμονες καθιστά δυνατή τη διάγνωση χωρίς μεγάλη δυσκολία. Σε περίπτωση απουσίας μυκοβακτηρίων στα πτύελα του ασθενούς, είναι απαραίτητο να εξεταστεί επιπλέον σύμφωνα με την περιγραφόμενη μέθοδο.
Η διάγνωση της φυματίωσης πρέπει να διατυπώνεται σύμφωνα με την επίσημη κλινική ταξινόμηση. Πρώτον, υποδεικνύεται η κλινική μορφή της φυματίωσης, ο εντοπισμός της διαδικασίας, η φάση και τα αποτελέσματα της εξέτασης των πτυέλων: BC (+) ή BC (-), σύμφωνα με μικροσκοπική εξέταση, εξευγενισμένα από τα αποτελέσματα της σποράς του υλικού σε θρεπτικά μέσα .
Η σωστή και έγκαιρη διάγνωση της αναπνευστικής φυματίωσης καθιστά δυνατό τον εντοπισμό ασθενών στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης της νόσου και η χημειοθεραπεία, που ξεκίνησε έγκαιρα, θα αποτρέψει την ανάπτυξη κοινών, προοδευτικών μορφών με την απελευθέρωση μυκοβακτηρίων.