Υπεραλδοστερονισμός και μεγάλη ηλικία. Υπεραλδοστερονισμός: ορισμός, αιτιολογία, ταξινόμηση, κλινικά σημεία και σύνδρομα, διάγνωση, θεραπεία. Τύποι και συμπτώματα

Στα 30 χρόνια που πέρασαν από την αναφορά του D. Conn, μόνο 400 περιπτώσεις αυτής της νόσου έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία.

Ένα τέλειο σύστημα ρύθμισης RAAS εξασφαλίζει κανονική περιεκτικότητα σε νάτριο και νερό στο ανθρώπινο σώμα, ελέγχει την αιμοδυναμική, την ισορροπία του καλίου σε μεταβαλλόμενες συνθήκες εξωτερικό περιβάλλον. Οι διαταραχές σε αυτό το ρυθμιστικό σύστημα μπορεί να είναι συνέπεια παθολογίας του οργάνου που παράγει ρυθμιστικούς παράγοντες ή να προκύπτουν από άλλες διαταραχές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αλλαγές στη συγκέντρωση της ρενίνης, της αλδοστερόνης και της αγγειοτενσίνης μπορεί να έχουν αντισταθμιστικό χαρακτήρα, αλλά καθώς εξελίσσεται η υποκείμενη παθολογία, μπορεί να μετατραπούν σε παθογενετικοί παράγοντεςκαι αποκτούν ανεξάρτητο επιζήμιο νόημα. Μια αύξηση στην έκκριση αλδοστερόνης μπορεί να εμπλέκεται στην παθογένεση:

1. διαταραχές που χαρακτηρίζονται κυρίως από απώλεια καλίου.
2. καταστάσεις με προοδευτική κατακράτηση νατρίου και σύνδρομο οιδήματος.
3. καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από αρτηριακή υπέρταση.

Μεγαλύτερο κλινική σημασίαέχει πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό.

Ταξινόμηση πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Σήμερα είναι σαφές ότι το PHA είναι μια ομάδα ασθενειών ετερογενών ως προς την αιτιολογία, την παθογένεια, τη μορφολογία και μια σειρά από κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά. Συχνότερα, το PHA διαιρείται σύμφωνα με τη νοσολογική αρχή ως εξής.

Αδένωμα που παράγει αλδοαιθερόνη (APA). Η αιτιολογία της αλδοστερόνης είναι μέρος του προβλήματος της ογκολογίας. Το APA ανιχνεύεται στο 60-80% των περιπτώσεων PHA.

Ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμόςαντιπροσωπεύει περίπου το 30% των περιπτώσεων όλων των μορφών PHA. Αυτή η μορφή PHA προκαλείται από διάχυτη ή εστιακή, συνήθως αμφοτερόπλευρη, υπερπλασία των επινεφριδίων. Η υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων εμφανίζεται ως αποτέλεσμα υπερβολικής διέγερσης από έναν υποθετικό (άγνωστο, αλλά εικαζόμενο) παράγοντα διέγερσης της αλδοστερόνης (πιθανώς αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη, β-ενδορφίνη, σεροτονίνη κ.λπ.). Υπάρχει επίσης η υπόθεση ότι αυτή η παραλλαγή του υπεραλδοστερονισμού είναι το αποτέλεσμα μακροχρόνιου δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Ένας μακροπρόθεσμος παράγοντας που διεγείρει την έκκριση αλδοστερόνης οδηγεί σε υπερπλασία της σπειραματικής ζώνης του φλοιού των επινεφριδίων και στη συνέχεια η έκκριση της αλδοστερόνης γίνεται αυτόνομη.

Το IHA χαρακτηρίζεται από μικρότερο βαθμό αυτονομίας της έκκρισης αλδοστερόνης σε σύγκριση με το αλδοστερόνη· παραμένει κάποια εξάρτηση από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Έτσι, παρατηρείται σημαντική αύξηση των επιπέδων αλδοστερόνης κατά τη διάρκεια μιας ορθοστατικής εξέτασης, η οποία δεν παρατηρείται στην περίπτωση της APA.

Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν τη δυνατότητα μετασχηματισμού των μορφών PHA. Οι ερευνητές θεωρούν ότι τα αποτελέσματα μιας ιστολογικής μελέτης των επινεφριδίων σε ασθενείς με PHA επιβεβαιώνουν αυτήν την υπόθεση: υπάρχουν συχνές περιπτώσεις παρουσίας ενός μοναχικού σχηματισμού στο πλαίσιο διάχυτα αλλοιωμένου επινεφριδιακού ιστού, ο οποίος μπορεί στη συνέχεια να μετατραπεί σε κυρίαρχη αλδοστερόνη- που παράγει αδένωμα με επακόλουθη καταστολή του περιβάλλοντος ιστού.

Υπεραλδοστερονισμός κατασταλμένος από γλυκοκορτικοστεροειδή (GSH). Η ασθένεια περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον D.J. Σάδερλαντ το 1966. Ο πραγματικός επιπολασμός δεν υπερβαίνει το 3% στη δομή του PHA.

Καρκίνωμα επινεφριδίων. Κακοήθεις όγκοιΤα επινεφρίδια που παράγουν αλδοστερόνη είναι εξαιρετικά σπάνια. Η συχνότητα ανίχνευσης αυτής της παθολογίας στη δομή όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων δεν υπερβαίνει το 0,05-0,2%, και ως αιτία του PHA - όχι περισσότερο από 1%. Κατά κανόνα, ο περιγραφόμενος σχηματισμός υπερβαίνει τα 5-6 cm σε διάμετρο και μέχρι τη στιγμή της διάγνωσης της νόσου, έχει συμβεί μακρινή μετάσταση.

Ο κατασταλμένος από γλυκοκορτικοειδή αλδοστερονισμός είναι μια αυτοσωματική επικρατούσα νόσος λόγω του σχηματισμού ενός χιμαιρικού γονιδίου.

Παθογένεση πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Υπάρχουν τρεις ομάδες συμπτωμάτων της νόσου: καρδιαγγειακά, νευρομυϊκά και νεφρικά. Η πιο σταθερή και κλινικά σημαντική εκδήλωση όλων των μορφών PHA είναι η αρτηριακή υπέρταση, η οποία είναι πρώιμα στάδιαμπορεί να είναι το μόνο σύμπτωμα της νόσου. Το πρότυπο ανάπτυξης της υπέρτασης οφείλεται σε αύξηση της επαναρρόφησης νατρίου, αύξηση της ωσμωτικότητας του αίματος, αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και αγγειακή ευαισθητοποίηση σε αγγειοκατασταλτικούς παράγοντες υπό την επίδραση της αλδοστερόνης. Ωστόσο, ορισμένοι συγγραφείς παρέχουν στοιχεία για τη συμπιεστική επίδραση άλλων στεροειδών - δεοξυκορτικοστερόνης, κορτικοστερόνης, 18-υδροξυκορτιζόλης και βαζοπρεσσίνης. Ορισμένος ρόλος στη γένεση της αρτηριακής υπέρτασης αποδίδεται στη μείωση της παραγωγής της προσταγλανδίνης Ε2, η οποία έχει υποτασική δράση. Ήττα του καρδιαγγειακού συστήματοςστο PHA δεν περιορίζεται στις βλαβερές συνέπειες της αρτηριακής υπέρτασης. Η παθολογική διαδικασία οφείλεται εν μέρει στην άμεση επίδραση των μεταλλοκορτικοειδών στο μυοκάρδιο, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεφρά. Η αλδοστερόνη δρα μέσω των υποδοχέων της μεμβράνης στον ιστό λείου μυός, ο οποίος αποτελεί τη βάση του σχηματισμού αυξημένης αγγειακής αντίστασης. Επιπλέον, λήφθηκαν δεδομένα σχετικά με την παρουσία υποδοχέων ορυκτών κορτικοειδών στην καρδιά και την πιθανότητα κυκλοφορίας της αλδοστερόνης στο αίμα που εισέρχεται μέσω στεφανιαίες αρτηρίεςστο μυοκάρδιο. Ένας επιπλέον παράγοντας που επιδεινώνει την αιμοδυναμική κατάσταση είναι η εγγενής διαταραχή του PHA. ισορροπία ηλεκτρολυτών. Μπορεί να αναπτυχθεί μεταβολική αλκάλωση. Η υποκαλιαιμία συμβάλλει στην εμβάθυνση των δυστροφικών αλλαγών στο μυοκάρδιο, στους λείους και σκελετικούς μύες, στις δομές του κεντρικού, του περιφερικού και του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Συμπτώματα και σημεία πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Τα κύρια παράπονα των ασθενών με PHA σχετίζονται με αυξημένη πίεση αίματοςκαι ηλεκτρολυτική ανισορροπία. Τα πιο σταθερά παράπονα είναι πονοκέφαλος, αδυναμία, κόπωση, παραισθησία διαφόρων εντοπισμών.

Κρίσεις αρτηριακής υπέρτασης παρατηρούνται σπάνια.

Σε μια συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών, η αρτηριακή υπέρταση μπορεί να αποκτήσει κακοήθη φύση με την ταχεία ανάπτυξη επιπλοκών. Οι νευροβλαστικές διαταραχές που αναπτύσσονται σε αυτό το πλαίσιο προκαλούν την εμφάνιση διαφόρων παραλλαγών αρρυθμίας και επιδεινώνουν τις αιμοδυναμικές παραμέτρους.

Οι ασθενείς με PHA συχνά παρακολουθούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα από νεφρολόγο για αλλαγές στην ανάλυση ούρων: υποισοσθενουρία, νυκτουρία, πολυουρία, που είναι εκδήλωση του λεγόμενου «καλλιπενικού νεφρού». Η αλκαλική αντίδραση των ούρων λόγω υπερκαλιουρίας συμβάλλει στη συχνή ανάπτυξη λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. Η υποκαλιαιμία είναι η αιτία μεταβολικών διαταραχών και συμβάλλει στην ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη, που προκαλείται από τη μείωση της απελευθέρωσης ινσουλίνης, τη μείωση της σύνθεσης και της περιεκτικότητας σε γλυκογόνο στους μύες.

Διαφορική διάγνωση πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Η διάγνωση της PHA περιλαμβάνει:

1. διαπιστωθεί η παρουσία υπεραλδοστερονισμού.
2. επιβεβαιώστε την αυτονομία της έκκρισης αλδοστερόνης.
3. προσδιορίστε τη μορφή του PHA.

Δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός

Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) ρυθμίζει πολλές φυσιολογικές διεργασίες στο σώμα - τον όγκο του εξωκυτταρικού υγρού, τη σύνθεση ηλεκτρολυτών, την οξεοβασική ισορροπία κ.λπ. Πολλές παθολογικές καταστάσεις, διαφορετικής φύσης, μπορεί να συνοδεύονται από αλλαγές σε καθεμία από τα στοιχεία αυτού του συστήματος. Ο δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός (SHA) είναι μια παθολογική κατάσταση που εμφανίζεται στην κλινική πράξη πολύ πιο συχνά από τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Πρέπει να σημειωθεί ότι πολλές ασθένειες εσωτερικά όργανα- τα νεφρά, η καρδιά, το ήπαρ, η γαστρεντερική οδός μπορεί να συνοδεύονται από υπεραλδοστερονισμό.

Αιτίες δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Με αρτηριακή υπέρταση:

• κακοήθης και νεροαγγειακή υπέρταση.
• νεκρωτική αγγειίτιδα;
• όγκοι νεφρών που παράγουν ρενίνη.
• σύνδρομο έκτοπης παραγωγής ρενίνης.

Χωρίς αρτηριακή υπέρταση:

• περιορισμός του νατρίου στη διατροφή.
• ασθένειες του γαστρεντερικού σωλήνα με σύνδρομο διάρροιας.
• Νεφροπάθειες που καταναλώνουν αλάτι.
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια;
• νεφρωσικό σύνδρομο?
• Σύνδρομο Barter.

Οι ασθένειες που συνοδεύονται συχνότερα από αρτηριακή υπέρταση στο πλαίσιο του υπεραλδοστερονισμού περιλαμβάνουν στένωση νεφρικής αρτηρίας, όγκους των νεφρών που εκκρίνουν ρενίνη, μερικούς χρόνιους νεφρικές παθήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ίδια η νεφρική παθολογία μπορεί να εμφανιστεί λανθάνουσα και η κλινική εικόνα κυριαρχείται από εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας και αρτηριακής υπέρτασης, που μπορεί να προκαλέσουν λανθασμένη διάγνωση PHA.

CHA με φυσιολογική αρτηριακή πίεση συνήθως παρατηρείται σε ασθενείς με σύνδρομο οιδήματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υπερρενιναιμία είναι μια αντισταθμιστική αντίδραση ως απόκριση σε μείωση του ενδαγγειακού όγκου. Η συχνή χρήση διουρητικών σε αυτή την κατηγορία ασθενών συμβάλλει επίσης στην ενεργοποίηση του RAAS. Στις νεφρικές σωληναρισίες, παρατηρείται μείωση της έκκρισης ιόντων υδρογόνου. Το αποτέλεσμα αυτού είναι η διέγερση του RAAS, η υποκαλιαιμία. Σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις, η υπερρενιναιμία είναι ένας αντισταθμιστικός παράγοντας που εξουδετερώνει αυξημένη δραστηριότητααγγειοδιασταλτικά. Είναι γνωστό ότι η σημαντική και ταχεία απώλεια καλίου (για παράδειγμα, με σοβαρή διάρροια) μπορεί να συνοδεύεται από μείωση της περιφερικής αρτηριακής αντίστασης και ευαισθησίας στους αγγειοσυστολείς λόγω διέγερσης της σύνθεσης αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών. Η υπερρενιναιμία σε αυτές τις περιπτώσεις εξασφαλίζει σταθερή αιμοδυναμική.

Παρόμοια κατάσταση συμβαίνει με το σύνδρομο Barter.

Εργαστηριακή διάγνωση

Στη γενική κλινική πρακτική, απλές και προσβάσιμες εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να είναι χρήσιμες. Για να αυξήσετε το περιεχόμενο πληροφοριών του τεστ κατά την ανίχνευση υποκαλιαιμίας, συνιστάται να συμμορφώνεστε με διάφορες προϋποθέσεις:

• 3 εβδομάδες πριν από τη μελέτη, σταματήστε τα διουρητικά.
• αυξήστε το περιεχόμενο σε 3-4 ημέρες επιτραπέζιο αλάτισε τρόφιμα έως 8-10 g την ημέρα, αποφύγετε τη λήψη καλίου με τη μορφή φαρμάκων.
• Συνιστάται η επανάληψη της μελέτης 2-3 φορές.

Στην ανάλυση ούρων, αναζητούν μια αλκαλική αντίδραση, μια τάση προς χαμηλά ειδικό βάρος, παροδική πρωτεϊνουρία, γλυκοζουρία. Είναι πιθανά σημάδια φλεγμονής του ουροποιητικού συστήματος.

Στο τεστ Zimnitsky μπορεί να ανιχνευθεί υποισοσθενουρία και νυκτουρία.

Μπορεί να βοηθήσει στην καθιέρωση μιας προκαταρκτικής διάγνωσης του PHA Δεδομένα ΗΚΓυποδεικνύοντας την παρουσία υποκαλιαιμίας.

Υψηλά βασικά επίπεδα αλδοστερόνης- καλός λόγος να υποπτευόμαστε PGA. Το HAV χαρακτηρίζεται τυπικά από μια μέτρια αύξηση στην έκκριση αλδοστερόνης. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτός ο δείκτης είναι εξαιρετικά μεταβλητός.

Πιο κατατοπιστικός είναι ο προσδιορισμός της απέκκρισης αλδοστερόνης στα ούρα. Αυτή η δοκιμή πραγματοποιείται μετά από 3 ημέρες λήψης τουλάχιστον 10-12 g χλωριούχου νατρίου την ημέρα. Η απέκκριση αλδοστερόνης 14 mcg/ημέρα ή περισσότερο, με την επιφύλαξη της απέκκρισης νατρίου στα ούρα τουλάχιστον 250 mmol/l, υποδηλώνει την παρουσία PHA. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος δεν είναι επαρκώς ενημερωτική.

Χαμηλό ARPδίνει σοβαρούς λόγους για υποψία PGA. Αυτή είναι μια πιο σταθερή διαγνωστική εξέταση από τον προσδιορισμό της αλδοστερόνης στο αίμα, ειδικά επειδή επιτρέπει σε κάποιον να διαφοροποιήσει τον πρωτοπαθή και τον δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό που προκαλείται από σωματικούς παράγοντες. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι είναι απαραίτητο να τηρούνται ορισμένες προϋποθέσεις για αιμοληψία για εξέταση ARP. 2-3 εβδομάδες πριν από τη μελέτη, η αντιυπερτασική θεραπεία ακυρώνεται (εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται κλονιδίνη (Clonidine) ή άλλα φάρμακα κεντρικής δράσης). Κατά τη λήψη αίματος για εξέταση, ο ασθενής βρίσκεται σε ξαπλωμένη θέση, το αίμα λαμβάνεται σε σωληνάριο με αντιπηκτικό, φυγοκεντρείται αμέσως, το πλάσμα καταψύχεται και παραδίδεται στο εργαστήριο. Κανονικές τιμές ARP 0,5-1,9 ng/ml ανά ώρα.

Η αναλογία των επιπέδων συγκέντρωσης αλδοστερόνης στο πλάσμα (pg/ml) και ARP (ng/ml ανά ώρα) είναι πολύ πιο κατατοπιστική. Μια τιμή αυτού του συντελεστή μεγαλύτερη από 20 υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα PHA και περισσότερο από 50 είναι διαγνωστικό για PHA.

Θεραπεία πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Η πλήρης ενότητα απόψεων διαφόρων συγγραφέων αφορά μόνο την τακτική θεραπείας του αδενώματος που παράγει αλδοστερόνη - η μέθοδος εκλογής είναι η μονόπλευρη επινεφριδεκτομή. Προσφέρεται διάφορα σχήματαπροεγχειρητική προετοιμασία. Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος ανταγωνιστής αλδοστερόνης είναι η σπιρονολακτόνη. Τώρα εισάγονται και άλλα φάρμακα στην κλινική πρακτική - εκλεκτικοί ανταγωνιστές υποδοχέα αλδοστερόνης (επλερενόνη κ.λπ.), η αποτελεσματικότητα των οποίων είναι υψηλότερη και οι παρενέργειες είναι λιγότερο έντονες. Συνιστάται επίσης η χρήση συμπληρωμάτων καλίου. Έτσι, η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει διόρθωση της αρτηριακής πίεσης, διαταραχές ηλεκτρολυτών και νευρολογικές διαταραχές. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται σε μονόπλευρη επινεφριδεκτομή στο πλάι του προσβεβλημένου επινεφριδίου με χρήση ανοιχτής πρόσβασης ή με τη χρήση της μεθόδου της ενδοβιοχειρουργικής.

Οι απόψεις διαφόρων συγγραφέων σχετικά με τις θεραπευτικές τακτικές του ιδιοπαθούς υπεραλδοστερονισμού λόγω αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας των επινεφριδίων δεν είναι τόσο σαφείς. Οι περισσότεροι ερευνητές τείνουν να θεωρούν τη φαρμακευτική θεραπεία πιο δικαιολογημένη. Η συνδυαστική θεραπεία με σπειρονολακτόνη (Veroshpiron), β-αναστολείς, ανταγωνιστές ασβεστίου σε διάφορους συνδυασμούς συνοδεύτηκε από την εξάλειψη των ηλεκτρολυτών σε όλους τους ασθενείς και την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης.

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός(PGA, σύνδρομο Conn) είναι μια συλλογική έννοια που περιλαμβάνει παθολογικές καταστάσεις που είναι παρόμοιες σε κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά και διαφέρουν ως προς την παθογένεια. Η βάση αυτού του συνδρόμου είναι η υπερβολική παραγωγή της ορμόνης αλδοστερόνης, η οποία παράγεται από τον φλοιό των επινεφριδίων, αυτόνομη ή μερικώς αυτόνομη από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης.

ICD-10	E26.0
ICD-9	255.1
Ασθένειες DB	3073
MedlinePlus	000330
Ηλεκτρονική Ιατρική	med/432
Πλέγμα	D006929

Γενικές πληροφορίες

Για πρώτη φορά, ένα καλοήθη μονόπλευρο αδένωμα του φλοιού των επινεφριδίων, το οποίο συνοδευόταν από υψηλή αρτηριακή υπέρταση, νευρομυϊκές και νεφρικές διαταραχές, που εκδηλώθηκε με φόντο την υπεραλδοστερονουρία, περιγράφηκε το 1955 από τον Αμερικανό Jerome Conn. Σημείωσε ότι η αφαίρεση του αδενώματος οδήγησε στην ανάρρωση του 34χρονου ασθενούς και αποκάλεσε την διαπιστωθείσα νόσο πρωτοπαθή αλδοστερονισμό.

Στη Ρωσία, ο πρωτογενής αλδοστερονισμός περιγράφηκε το 1963 από τον S.M. Gerasimov και το 1966 από τον P.P. Gerasimenko.

Το 1955, ο Foley, μελετώντας τα αίτια ενδοκρανιακή υπέρταση, πρότεινε ότι η ανισορροπία νερού-ηλεκτρολύτη που παρατηρείται σε αυτή την υπέρταση προκαλείται από ορμονικές διαταραχές. Η σχέση μεταξύ υπέρτασης και ορμονικές αλλαγέςεπιβεβαίωσε τις μελέτες των R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) και M. B. A. Oldstone (1966), αλλά η σχέση αιτίου-αποτελέσματος μεταξύ αυτών των διαταραχών δεν εντοπίστηκε τελικά.

Έρευνα που διεξήχθη το 1979 από τους R. M. Carey et al. σχετικά με τη ρύθμιση της αλδοστερόνης από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης και τον ρόλο των ντοπαμινεργικών μηχανισμών σε αυτόν τον κανονισμό έδειξε ότι η παραγωγή αλδοστερόνης ελέγχεται από αυτούς τους μηχανισμούς.

Χάρη σε πειραματικές μελέτες σε αρουραίους που διεξήχθησαν το 1985 από τους K. Atarachi et al., βρέθηκε ότι το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο αναστέλλει την έκκριση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια και δεν επηρεάζει τα επίπεδα ρενίνης, αγγειοτενσίνης II, ACTH και καλίου.

Ερευνητικά δεδομένα που ελήφθησαν το 1987 -2006 υποδηλώνουν ότι οι δομές του υποθαλάμου επηρεάζουν την υπερπλασία της σπειραματικής ζώνης του φλοιού των επινεφριδίων και την υπερέκκριση αλδοστερόνης.

Το 2006, αρκετοί συγγραφείς (V. Perrauclin και άλλοι) αποκάλυψαν ότι κύτταρα που περιέχουν βαζοπρεσίνη υπάρχουν σε όγκους που παράγουν αλδοστερόνη. Οι ερευνητές προτείνουν την παρουσία υποδοχέων V1a σε αυτούς τους όγκους, οι οποίοι ελέγχουν την έκκριση της αλδοστερόνης.

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός είναι η αιτία της υπέρτασης στο 0,5-4% των περιπτώσεων. συνολικός αριθμόςασθενείς με υπέρταση, και μεταξύ της υπέρτασης ενδοκρινικής προέλευσης, το σύνδρομο Conn ανιχνεύεται στο 1-8% των ασθενών.

Η συχνότητα του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση είναι 1-2%.

Το 1% των τυχαίως ανιχνευόμενων όγκων των επινεφριδίων είναι αλδοστερώματα.

Τα αλδοστερώματα είναι 2 φορές λιγότερο συχνά στους άνδρες από ότι στις γυναίκες και παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά.

Η αμφοτερόπλευρη ιδιοπαθής υπερπλασία των επινεφριδίων ως αιτία πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού ανιχνεύεται στις περισσότερες περιπτώσεις στους άνδρες. Επιπλέον, η ανάπτυξη αυτής της μορφής πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού παρατηρείται συνήθως σε μεταγενέστερη ηλικία από τα αλδοστερώματα.

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός συνήθως παρατηρείται σε ενήλικες.

Η αναλογία γυναικών προς άνδρες ηλικίας 30-40 ετών είναι 3:1 και στα κορίτσια και στα αγόρια η συχνότητα της νόσου είναι ίδια.

Έντυπα

Η πιο κοινή είναι η ταξινόμηση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού σύμφωνα με τη νοσολογική αρχή. Σύμφωνα με αυτή την ταξινόμηση, διακρίνονται τα ακόλουθα:

• Το αδένωμα που παράγει αλδοστερόνη (APA), το οποίο περιέγραψε ο Jerome Conn και ονομάστηκε σύνδρομο Conn. Ανιχνεύεται στο 30–50% των περιπτώσεων από συνολικός αριθμόςασθένειες.
• Ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός (IHA) ή αμφοτερόπλευρη μικρή ή μεγάλη οζώδης υπερπλασία της σπειραματικής ζώνης, η οποία παρατηρείται στο 45 - 65% των ασθενών.
• Πρωτοπαθής μονόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων, η οποία εμφανίζεται σε περίπου 2% των ασθενών.
• Οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι (γλυκοκορτικο-κατασταλμένος), ο οποίος εμφανίζεται σε λιγότερο από 2% των περιπτώσεων.
• Οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου ΙΙ (γλυκοκορτικοειδές-μη κατασταλτικό), που αποτελεί λιγότερο από το 2% όλων των περιπτώσεων της νόσου.
• Καρκίνωμα που παράγει αλδοστερόνη, ανιχνεύεται σε περίπου 1% των ασθενών.
• Το αλδοστερονεκτοπικό σύνδρομο εμφανίζεται με όγκους που παράγουν αλδοστερόνη που εντοπίζονται στον θυρεοειδή αδένα, τις ωοθήκες ή τα έντερα.

Λόγοι ανάπτυξης

Η αιτία του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού είναι η υπερβολική έκκριση αλδοστερόνης, της κύριας ορυκτοκορτικοστεροειδούς ορμόνης του ανθρώπινου φλοιού των επινεφριδίων. Αυτή η ορμόνη προάγει τη μετάβαση υγρού και νατρίου από το αγγειακό στρώμα στους ιστούς ενισχύοντας τη σωληναριακή επαναρρόφηση κατιόντων νατρίου, ανιόντων χλωρίου και νερού και τη σωληναριακή απέκκριση κατιόντων καλίου. Ως αποτέλεσμα της δράσης των μεταλλοκορτικοειδών, ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος αυξάνεται και η συστηματική αρτηριακή πίεση αυξάνεται.

1. Το σύνδρομο Conn αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα του σχηματισμού ενός αλδοστερώματος, ενός καλοήθους αδενώματος που εκκρίνει αλδοστερόνη, στα επινεφρίδια. Πολλαπλά (μεμονωμένα) αλδοστερώματα ανιχνεύονται στο 80 - 85% των ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το αλδοστέρωμα είναι μονόπλευρο και μόνο στο 6-15% των περιπτώσεων σχηματίζονται αμφοτερόπλευρα αδενώματα. Το μέγεθος του όγκου στο 80% των περιπτώσεων δεν ξεπερνά τα 3 mm και ζυγίζει περίπου 6–8 γραμμάρια. Εάν το αλδοστέρωμα αυξηθεί σε όγκο, υπάρχει αύξηση της κακοήθειας του (95% των όγκων άνω των 30 mm είναι κακοήθεις και το 87% των όγκων μικρότερου μεγέθους είναι καλοήθεις). Στις περισσότερες περιπτώσεις, το αλδοστέρωμα των επινεφριδίων αποτελείται κατά κύριο λόγο από κύτταρα της σπειραματικής ζώνης, αλλά στο 20% των ασθενών ο όγκος αποτελείται κυρίως από κύτταρα της ζώνης δεσμίδας. Βλάβη στο αριστερό επινεφρίδιο παρατηρείται 2-3 φορές συχνότερα, καθώς οι ανατομικές καταστάσεις προδιαθέτουν σε αυτό (συμπίεση της φλέβας στην «αορτο-μεσεντερική λαβίδα»).
2. Ο ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός είναι πιθανώς το τελευταίο στάδιο στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης χαμηλής ρενίνης. Η ανάπτυξη αυτής της μορφής της νόσου προκαλείται από αμφοτερόπλευρη μικρή ή μεγάλη οζώδη υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων. Η σπειραματική ζώνη των υπερπλαστικών επινεφριδίων παράγει υπερβολικές ποσότητες αλδοστερόνης, με αποτέλεσμα ο ασθενής να εμφανίζει αρτηριακή υπέρταση και υποκαλιαιμία και τα επίπεδα ρενίνης στο πλάσμα να μειώνονται. Η θεμελιώδης διαφορά μεταξύ αυτής της μορφής της νόσου είναι η διατήρηση της ευαισθησίας στην διεγερτική επίδραση της αγγειοτενσίνης II στην υπερπλαστική σπειραματική ζώνη. Ο σχηματισμός της αλδοστερόνης σε αυτή τη μορφή του συνδρόμου Conn ελέγχεται από την αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη.
3. ΣΕ σε σπάνιες περιπτώσειςΗ αιτία του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού είναι το καρκίνωμα των επινεφριδίων, το οποίο σχηματίζεται κατά την ανάπτυξη ενός αδενώματος και συνοδεύεται από αυξημένη απέκκριση 17-κετοστεροειδών στα ούρα.
4. Μερικές φορές η αιτία της νόσου είναι γενετικά προσδιορισμένος αλδοστερονισμός ευαίσθητος στα γλυκοκορτικοειδή, ο οποίος χαρακτηρίζεται από αυξημένη ευαισθησίασπειραματική ζώνη του φλοιού των επινεφριδίων σε αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη και καταστολή της υπερέκκρισης αλδοστερόνης από γλυκοκορτικοειδή (δεξαμεθαζόνη). Η ασθένεια προκαλείται από μια άνιση ανταλλαγή τμημάτων ομόλογων χρωματιδών κατά τη διάρκεια της μείωσης των γονιδίων της 11b-υδροξυλάσης και της συνθετάσης της αλδοστερόνης που βρίσκονται στο χρωμόσωμα 8, με αποτέλεσμα το σχηματισμό ενός ελαττωματικού ενζύμου.
5. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα επίπεδα αλδοστερόνης αυξάνονται λόγω της έκκρισης αυτής της ορμόνης από εξωεπινεφριδιακούς όγκους.

Παθογένεση

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της υπερβολικής έκκρισης αλδοστερόνης και της ειδικής επίδρασής της στη μεταφορά ιόντων νατρίου και καλίου.

Η αλδοστερόνη ελέγχει τον μηχανισμό ανταλλαγής κατιόντων μέσω της επικοινωνίας με υποδοχείς που βρίσκονται στα σωληνάρια των νεφρών, στον εντερικό βλεννογόνο, στον ιδρώτα και στους σιελογόνους αδένες.

Το επίπεδο έκκρισης και απέκκρισης καλίου εξαρτάται από την ποσότητα νατρίου που επαναρροφάται.

Με την υπερέκκριση αλδοστερόνης, η επαναρρόφηση νατρίου ενισχύεται, με αποτέλεσμα την επαγόμενη απώλεια καλίου. Σε αυτή την περίπτωση, η παθοφυσιολογική επίδραση της απώλειας καλίου υπερισχύει της επίδρασης του επαναρροφημένου νατρίου. Έτσι, σχηματίζεται ένα σύμπλεγμα μεταβολικών διαταραχών χαρακτηριστικών του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού.

Η μείωση των επιπέδων καλίου και η εξάντληση των ενδοκυτταρικών αποθεμάτων του προκαλεί καθολική υποκαλιαιμία.

Το κάλιο στα κύτταρα αντικαθίσταται από νάτριο και υδρογόνο, τα οποία, σε συνδυασμό με την απέκκριση χλωρίου, προκαλούν την ανάπτυξη:

• ενδοκυτταρική οξέωση, στην οποία υπάρχει μείωση του pH μικρότερη από 7,35.
• υποκαλιαιμική και υποχλωραιμική εξωκυτταρική αλκάλωση, στην οποία παρατηρείται αύξηση του pH πάνω από 7,45.

Με ανεπάρκεια καλίου σε όργανα και ιστούς ( περιφερικό τμήμανεφρικά σωληνάρια, λείοι και γραμμωτοί μύες, κεντρικοί και περιφερικοί νευρικό σύστημα) εμφανίζονται λειτουργικές και δομικές διαταραχές. Η νευρομυϊκή ευερεθιστότητα επιδεινώνεται από την υπομαγνησιαιμία, η οποία αναπτύσσεται με μείωση της επαναρρόφησης μαγνησίου.

Επιπλέον, υποκαλιαιμία:

• καταστέλλει την έκκριση ινσουλίνης, επομένως οι ασθενείς έχουν μειωμένη ανοχή στους υδατάνθρακες.
• επηρεάζει το επιθήλιο των νεφρικών σωληναρίων, έτσι τα νεφρικά σωληνάρια εκτίθενται σε αντιδιουρητική ορμόνη.

Ως αποτέλεσμα αυτών των αλλαγών στη λειτουργία του σώματος, μια σειρά από νεφρικές λειτουργίεςδιαταράσσεται - η ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών μειώνεται, αναπτύσσεται υπερογκαιμία και καταστέλλεται η παραγωγή ρενίνης και αγγειοτενσίνης II. Αυτοί οι παράγοντες βοηθούν στην αύξηση της ευαισθησίας του αγγειακού τοιχώματος σε μια ποικιλία εσωτερικών πιεστικών παραγόντων, γεγονός που προκαλεί την ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης. Επιπλέον, αναπτύσσεται διάμεση φλεγμονή με ανοσολογικό συστατικό και διάμεση σκλήρυνση μακρά πορείαΟ πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός συμβάλλει στην ανάπτυξη δευτερογενούς νεφρογόνου αρτηριακή υπέρταση.

Το επίπεδο των γλυκοκορτικοειδών στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό που προκαλείται από αδένωμα ή υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπερβαίνει τον κανόνα.

Για καρκίνωμα κλινική εικόνασυμπληρώνει την παραβίαση της έκκρισης ορισμένων ορμονών (γλυκο- ή ορυκτοκορτικοειδή, ανδρογόνα).

Η παθογένεση της οικογενούς μορφής του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού σχετίζεται επίσης με υπερέκκριση αλδοστερόνης, αλλά αυτές οι διαταραχές προκαλούνται από μεταλλάξεις στα γονίδια που είναι υπεύθυνα για την κωδικοποίηση της αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης (ACTH) και της συνθετάσης της αλδοστερόνης.

Κανονικά, η έκφραση του γονιδίου 11b-υδροξυλάσης συμβαίνει υπό την επίδραση της αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης και το γονίδιο της συνθετάσης της αλδοστερόνης εμφανίζεται υπό την επίδραση των ιόντων καλίου και της αγγειοτενσίνης-Ρ. Όταν η μετάλλαξη (άνιση ανταλλαγή κατά τη διαδικασία της μείωσης τμημάτων ομόλογων χρωματιδών των γονιδίων 11b-υδροξυλάσης και συνθετάσης αλδοστερόνης που εντοπίζονται στο χρωμόσωμα 8), σχηματίζεται ένα ελαττωματικό γονίδιο, συμπεριλαμβανομένης της ευαίσθητης σε 5ACTH ρυθμιστικής περιοχής του γονιδίου 11b-υδροξυλάσης και μια 3'-νουκλεοτιδική αλληλουχία που κωδικοποιεί τη σύνθεση του ενζύμου συνθετάση αλδοστερόνης. Ως αποτέλεσμα, η ζώνη fasciculata του φλοιού των επινεφριδίων, της οποίας η δραστηριότητα ρυθμίζεται από την ACTH, αρχίζει να παράγει αλδοστερόνη, καθώς και 18-οξοκορτιζόλη, 18-υδροξυκορτιζόλη από 11-δεοξυκορτιζόλη σε μεγάλες ποσότητες.

Συμπτώματα

Το σύνδρομο Conn συνοδεύεται από καρδιαγγειακά, νεφρικά και νευρομυϊκά σύνδρομα.

Το καρδιαγγειακό σύνδρομο περιλαμβάνει την αρτηριακή υπέρταση, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από πονοκεφάλους, ζάλη, καρδιαλγία και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) μπορεί να είναι κακοήθης, ανθεκτική στην παραδοσιακή αντιυπερτασική θεραπεία ή να διορθωθεί ακόμη και με μικρές δόσεις αντιυπερτασικών φαρμάκων. Στις μισές περιπτώσεις, η υπέρταση είναι κρίσης.

Το ημερήσιο προφίλ της υπέρτασης δείχνει ανεπαρκή μείωση της αρτηριακής πίεσης τη νύχτα και εάν ο κιρκάδιος ρυθμός έκκρισης αλδοστερόνης διαταραχθεί αυτή τη στιγμή, παρατηρείται υπερβολική αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Με τον ιδιοπαθή υπεραλδοστερονισμό, ο βαθμός νυχτερινής μείωσης της αρτηριακής πίεσης είναι κοντά στο φυσιολογικό.

Η κατακράτηση νατρίου και νερού σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό προκαλεί επίσης υπερτασική αγγειοπάθεια, αγγειοσκλήρωση και αμφιβληστροειδοπάθεια στο 50% των περιπτώσεων.

Τα νευρομυϊκά και νεφρικά σύνδρομα εκδηλώνονται ανάλογα με τη βαρύτητα της υποκαλιαιμίας. Το νευρομυϊκό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από:

• κρίσεις μυϊκής αδυναμίας (παρατηρήθηκαν στο 73% των ασθενών).
• σπασμοί και παράλυση που επηρεάζουν κυρίως τα πόδια, το λαιμό και τα δάχτυλα, που διαρκούν από αρκετές ώρες έως μία ημέρα και χαρακτηρίζονται από ξαφνική έναρξη και λήξη.

Παραισθησία παρατηρείται στο 24% των ασθενών.

Ως αποτέλεσμα της υποκαλιαιμίας και της ενδοκυτταρικής οξέωσης στα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων, συμβαίνουν δυστροφικές αλλαγές στη σωληναριακή συσκευή των νεφρών, οι οποίες προκαλούν την ανάπτυξη καλιοπενικής νεφροπάθειας. Για νεφρικό σύνδρομοχαρακτηριστικό γνώρισμα:

• μειωμένη λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών.
• πολυουρία (αυξημένη ημερήσια διούρηση, που ανιχνεύεται στο 72% των ασθενών).
• (αυξημένη ούρηση τη νύχτα).
• (ακραία δίψα, που παρατηρείται στο 46% των ασθενών).

Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να αναπτυχθεί άποιος νεφρογόνος διαβήτης.

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός μπορεί να είναι μονοσυμπτωματικός - εκτός από την αυξημένη αρτηριακή πίεση, οι ασθενείς μπορεί να μην παρουσιάζουν άλλα συμπτώματα και τα επίπεδα καλίου μπορεί να μην διαφέρουν από τα φυσιολογικά.

Με το αδένωμα που παράγει αλδοστερόνη, τα μυοπληγικά επεισόδια και η μυϊκή αδυναμία παρατηρούνται συχνότερα από ότι με τον ιδιοπαθή υπεραλδοστερονισμό.

Η υπέρταση στην οικογενειακή μορφή του υπεραλδοστερονισμού εκδηλώνεται σε νεαρή ηλικία.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση περιλαμβάνει κυρίως τον εντοπισμό του συνδρόμου Conn σε άτομα με αρτηριακή υπέρταση. Τα κριτήρια επιλογής είναι:

• Η παρουσία κλινικών συμπτωμάτων της νόσου.
• Δεδομένα δοκιμής πλάσματος αίματος για τον προσδιορισμό των επιπέδων καλίου. Η παρουσία επίμονης υποκαλιαιμίας, στην οποία η περιεκτικότητα σε κάλιο στο πλάσμα δεν υπερβαίνει τα 3,0 mmol/l. Ανιχνεύεται στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό, αλλά νορμοκαλιαιμία παρατηρείται στο 10% των περιπτώσεων.
• Δεδομένα ΗΚΓ που μπορούν να ανιχνεύσουν μεταβολικές αλλαγές. Με την υποκαλιαιμία, μείωση του τμήματος ST, παρατηρείται αναστροφή του κύματος Τ, παρατείνεται το διάστημα QT, ανιχνεύεται παθολογικό κύμα U και διαταραχές αγωγιμότητας. Οι αλλαγές που ανιχνεύονται στο ΗΚΓ δεν αντιστοιχούν πάντα στην πραγματική συγκέντρωση του καλίου στο πλάσμα.
• Η παρουσία ουροποιητικού συνδρόμου (σύνθετο διάφορες παραβιάσειςούρηση και αλλαγές στη σύνθεση και τη δομή των ούρων).

Για τον προσδιορισμό της σύνδεσης μεταξύ υπεραλδοστεροναιμίας και διαταραχών ηλεκτρολυτών, χρησιμοποιείται μια δοκιμή με veroshpiron (το veroshpiron συνταγογραφείται 4 φορές την ημέρα, 100 mg για 3 ημέρες όταν περιλαμβάνεται καθημερινή ΔΙΑΙΤΑτουλάχιστον 6 g αλάτι). Ένα επίπεδο καλίου αυξημένο κατά περισσότερο από 1 mmol/l την 4η ημέρα είναι σημάδι υπερπαραγωγής αλδοστερόνης.

Για να διαφοροποιηθούν οι διάφορες μορφές υπεραλδοστερονισμού και να προσδιοριστεί η αιτιολογία τους, γίνονται τα ακόλουθα:

• διεξοδική μελέτη της λειτουργικής κατάστασης του συστήματος RAAS (σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης).
• CT και MRI, που μας επιτρέπουν να αναλύσουμε τη δομική κατάσταση των επινεφριδίων.
• ορμονική εξέταση για τον προσδιορισμό του επιπέδου δραστηριότητας των εντοπισμένων αλλαγών.

Κατά τη μελέτη του συστήματος RAAS, πραγματοποιούνται δοκιμές με στόχο την τόνωση ή την καταστολή της δραστηριότητας του συστήματος RAAS τεστ αντοχής. Δεδομένου ότι η έκκριση αλδοστερόνης και το επίπεδο της δραστηριότητας της ρενίνης στο πλάσμα του αίματος επηρεάζονται από έναν αριθμό εξωγενών παραγόντων, 10-14 ημέρες πριν από τη μελέτη, η φαρμακευτική θεραπεία που θα μπορούσε να επηρεάσει το αποτέλεσμα της μελέτης αποκλείεται.

Η χαμηλή δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος διεγείρεται με περπάτημα για μία ώρα, δίαιτα με υπονάτριο και διουρητικά. Με μη διεγερμένη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος σε ασθενείς, θεωρείται αλδοστέρωμα ή ιδιοπαθής υπερπλασία των επινεφριδίων, καθώς με δευτερογενή αλδοστερονισμό αυτή η δραστηριότητα υπόκειται σε σημαντική διέγερση.

Οι εξετάσεις για την καταστολή της υπερβολικής έκκρισης αλδοστερόνης περιλαμβάνουν τη συνταγογράφηση δίαιτας με αυξημένο περιεχόμενονατρίου, η χρήση οξικής δεοξυκορτικοστερόνης και η ενδοφλέβια χορήγηση ισοτονικού διαλύματος. Κατά την εκτέλεση αυτών των εξετάσεων, η έκκριση αλδοστερόνης δεν αλλάζει παρουσία αλδοστερόνης, η οποία παράγει αυτόνομα αλδοστερόνη, και με υπερπλασία των επινεφριδίων, παρατηρείται καταστολή της έκκρισης αλδοστερόνης.

Η εκλεκτική φλεβογραφία των επινεφριδίων χρησιμοποιείται επίσης ως η πιο κατατοπιστική μέθοδος ακτινογραφίας.

Για τον προσδιορισμό της οικογενούς μορφής του υπεραλδοστερονισμού, χρησιμοποιείται γονιδιωματικός τύπος χρησιμοποιώντας τη μέθοδο PCR. Στον οικογενή υπεραλδοστερονισμό τύπου Ι (κατασταλμένος από γλυκοκορτικοειδή), η δοκιμαστική θεραπεία με δεξαμεθαζόνη (πρεδνιζολόνη) για την εξάλειψη των σημείων της νόσου έχει διαγνωστική αξία.

Θεραπεία

Η θεραπεία του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού εξαρτάται από τη μορφή της νόσου. Μη φαρμακευτική θεραπείαπεριλαμβάνει περιορισμό της χρήσης επιτραπέζιου αλατιού (λιγότερο από 2 γραμμάρια την ημέρα) και ένα ήπιο σχήμα.

Η θεραπεία του αλδοστερώματος και του καρκινώματος που παράγει αλδοστερόνη περιλαμβάνει τη χρήση του ριζική μέθοδος– υποολική ή ολική εκτομή του προσβεβλημένου επινεφριδίου.

Για 1-3 μήνες πριν από την επέμβαση, οι ασθενείς συνταγογραφούνται:

• Ανταγωνιστές αλδοστερόνης - το διουρητικό σπιρονολακτόνη (η αρχική δόση είναι 50 mg 2 φορές την ημέρα και στη συνέχεια αυξάνεται σε μέση δόση 200-400 mg/ημέρα 3-4 φορές την ημέρα).
• Αναστολείς διυδροπυριδίνης κανάλια ασβεστίου, συμβάλλοντας στη μείωση της αρτηριακής πίεσης μέχρι να ομαλοποιηθούν τα επίπεδα καλίου.
• Saluretics, τα οποία συνταγογραφούνται μετά την ομαλοποίηση των επιπέδων καλίου για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης (υδροχλωροθειαζίδη, φουροσεμίδη, αμιλορίδη). Είναι επίσης δυνατό να συνταγογραφηθούν αναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές υποδοχέα αγγειοτενσίνης ΙΙ και ανταγωνιστές ασβεστίου.

Στον ιδιοπαθή υπεραλδοστερονισμό δικαιολογείται συντηρητική θεραπείαχρησιμοποιώντας σπιρονολακτόνη, η οποία, όταν στυτική δυσλειτουργίαστους άνδρες, αντικαθίστανται με αμιλορίδη ή τριαμτερένιο (αυτά τα φάρμακα βοηθούν στην ομαλοποίηση των επιπέδων καλίου, αλλά δεν μειώνουν την αρτηριακή πίεση, επομένως είναι απαραίτητο να προστεθούν σαλουρητικά κ.λπ.).

Για υπεραλδοστερονισμό κατασταλμένο από γλυκοκορτικοστεροειδή, συνταγογραφείται δεξαμεθαζόνη (η δόση επιλέγεται μεμονωμένα).

Σε περίπτωση υπερτασικής κρίσης, το σύνδρομο Conn απαιτεί επείγουσα φροντίδα σύμφωνα με τους γενικούς κανόνες για την αντιμετώπισή του.

Βρήκατε κάποιο λάθος; Επιλέξτε το και κάντε κλικ Ctrl + Enter

έντυπη έκδοση

Ο υπεραλδοστερονισμός είναι μια παθολογική κατάσταση του οργανισμού, η οποία προκαλείται από υψηλή παραγωγή της ορυκτοκορτικοειδούς ορμόνης του φλοιού των επινεφριδίων - αλδοστερόνης. Με τον υπεραλδοστερονισμό της πρωτοπαθούς μορφής, μπορεί κανείς να παρατηρήσει αρτηριακή υπέρταση, καρδιαλγία, πονοκεφάλους, κάθε είδους διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, μυϊκή αδυναμία, θολή όραση, σπασμούς και παραισθησία. Σε περιπτώσεις δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού, αναπτύσσεται νεφρική ανεπάρκεια, μεταβολές του βυθού και περιφερικό οίδημα.

Η διάγνωση διαφόρων μορφών υπεραλδοστερονισμού περιλαμβάνει βιοχημική ανάλυσηούρων και αίματος, υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία, λειτουργική δοκιμές φορτίου, επιλεκτική φλεβογραφία, σπινθηρογράφημα, μελέτες της κατάστασης του ήπατος, της καρδιάς, των νεφρών και των νεφρικών αρτηριών. Η χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις υπεραλδοστερονισμού με αλδοστέρωμα, νεφρικό ρενίνωμα και καρκίνο των επινεφριδίων. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις χρησιμοποιείται αποκλειστικά φαρμακευτική θεραπεία.

Ο υπεραλδοστερονισμός είναι ένα ολόκληρο σύμπλεγμα συνδρόμων που σχετίζονται με την υπερβολική παραγωγή της ορμόνης αλδοστερόνης, τα οποία είναι ποικίλα ως προς τους μηχανισμούς προέλευσης και ανάπτυξης, αλλά είναι αρκετά παρόμοια στις κλινικές εκδηλώσεις. Ο υπεραλδοστερονισμός μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής (που προκαλείται από παθολογική κατάστασητα ίδια τα επινεφρίδια), και δευτερογενή (που σε άλλες ασθένειες προκαλείται από υπερέκκριση ρενίνης). Στατιστικά, ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός διαγιγνώσκεται σε ένα δύο τοις εκατό των ασθενών που έχουν συμπτωματική υπέρταση. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό είναι γυναίκες ηλικίας 30 έως 50 ετών. Ο υπεραλδοστερονισμός είναι εξαιρετικά σπάνιος στα παιδιά.

Αιτίες υπεραλδοστερονισμού

Μορφές και αιτίες πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Σύμφωνα με τη νοσολογική ταξινόμηση, οι ακόλουθοι τύποι πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού διακρίνονται ανάλογα με την αιτιολογία τους:

• Αδένωμα που παράγει αλδοστερόνη: περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις υπεραλδοστερονισμού οφείλονται στο σύνδρομο Conn.
• Ο ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός αναπτύσσεται παρουσία υπερπλασίας του φλοιού των επινεφριδίων αμφοτερόπλευρου διάχυτου οζώδους τύπου.
• Πρωτοπαθής μονόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων.
• Καρκίνωμα που παράγει αλδοστερόνη;
• Οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπους 1 και 2.
• Αλδοστερονεκτοπικό σύνδρομο, το οποίο αναπτύσσεται με όγκους ωοθηκών που παράγουν αλδοστερόνη, θυρεοειδής αδένας, έντερα.

Οικογενής μορφή υπεραλδοστερονισμού

Υπάρχει επίσης μια μάλλον σπάνια οικογενής μορφή υπεραλδοστερονισμού (με αυτοσωμικό κυρίαρχο τύπο κληρονομικότητας). Αυτή η παθολογία προκαλείται από ένα ελάττωμα σε ένα ένζυμο όπως η 18-υδροξυλάση, το οποίο υπερβαίνει τον έλεγχο του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. ΣΕ σε αυτήν την περίπτωσηο υπεραλδοστερονισμός διορθώνεται με γλυκοκορτικοειδή. Αυτή η μορφή παθολογίας είναι χαρακτηριστική κυρίως για νεαρά άτομα που έχουν οικογενειακό ιστορικό συχνών επεισοδίων αρτηριακής υπέρτασης. Επίσης, η αιτία του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού μπορεί να είναι ο καρκίνος των επινεφριδίων, ο οποίος είναι ικανός να παράγει δεοξυκορτικοστερόνη και αλδοστερόνη.

Αιτίες και χαρακτηριστικά της δευτερογενούς μορφής υπεραλδοστερονισμού

Ο υπεραλδοστερονισμός της δευτερογενούς μορφής εκδηλώνεται ως επιπλοκή λόγω ορισμένων παθολογιών στο ήπαρ και τα νεφρά, καθώς και σε ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος. Δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός μπορεί να παρατηρηθεί σε αρτηριακή υπέρταση, σύνδρομο Barter, κίρρωση ήπατος, στένωση και δυσπλασία νεφρικής αρτηρίας, νεφρική ανεπάρκεια, νεφρικό νεφρικό σύνδρομο και νεφρωσικό σύνδρομο.

Απώλεια νατρίου (όπως από διάρροια ή δίαιτα), μακροχρόνια χρήση ορισμένων φάρμακα(για παράδειγμα, καθαρτικά και διουρητικά), υπερβολική πρόσληψη καλίου, μειωμένος όγκος αίματος με σημαντική απώλεια αίματος και αφυδάτωση - όλοι αυτοί οι παράγοντες οδηγούν σε δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό και αυξημένη έκκριση ρενίνης.

Εάν η ανταπόκριση στην αλδοστερόνη στα άπω νεφρικά σωληνάρια είναι μειωμένη (όταν, παρά υψηλό επίπεδοορμόνη στον ορό του αίματος, διαγιγνώσκεται υπερκαλιαιμία) μπορεί να αναπτυχθεί ψευδουπεραλδοστερονισμός.

Εξωεπινεφριδικός υπεραλδοστερονισμός

Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ( παθολογικές διεργασίεςστις ωοθήκες, τα έντερα και τον θυρεοειδή αδένα) μπορεί να εμφανιστεί εξωεπινεφριδιακός υπεραλδοστερονισμός.

Παθογένεια υπεραλδοστερονισμού

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός χαμηλής ρενίνης χαρακτηρίζεται συνήθως από συνδυασμό υψηλής έκκρισης αλδοστερόνης μαζί με υποκαλιαιμία και αρτηριακή υπέρταση. Αυτό οφείλεται σε υπερπλαστικές ή ακόμα και καρκινικές διεργασίες στον φλοιό των επινεφριδίων.

Ανάπτυξη πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Η βάση της παθογένεσης του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού είναι η επίδραση της περίσσειας αλδοστερόνης στην ισορροπία νερού-ηλεκτρολύτη. Σε αυτή την περίπτωση, η επαναρρόφηση νερού και ιόντων νατρίου στα νεφρικά σωληνάρια αυξάνεται, μαζί με αυξημένη απέκκριση (απελευθέρωση) ιόντων καλίου στα ούρα. Όλοι αυτοί οι παράγοντες προκαλούν την ανάπτυξη υπερογκαιμίας και κατακράτησης υγρών, καθώς και μείωση της παραγωγής και της δραστηριότητας της ρενίνης στο πλάσμα του αίματος, μεταβολική αλκάλωση. Ως αποτέλεσμα, διαταράσσεται η αιμοδυναμική του σώματος και αυξάνεται η ευαισθησία των τοιχωμάτων των αγγείων στις επιδράσεις των ενδογενών παραγόντων πίεσης και η αντίσταση στη ροή του αίματος από τα περιφερειακά αγγεία. Το παρατεταμένο και σοβαρό υποκαλιαιμικό σύνδρομο στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό προκαλεί δυστροφικές αλλαγές στους μύες και στα νεφρικά σωληνάρια.

Ανάπτυξη δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Παρουσία ορισμένων ασθενειών του καρδιακού συστήματος, του ήπατος και των νεφρών, λόγω μείωσης του όγκου της ροής του αίματος στους νεφρούς, ο δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός υψηλής ωκεανίας εμφανίζεται αντισταθμιστικός. Αυτή η μορφή υπεραλδοστερονισμού αναπτύσσεται λόγω της ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, καθώς και λόγω της αυξημένης παραγωγής του ενζύμου ρενίνη από τα κύτταρα της παρασπειραματικής συσκευής των νεφρών, η οποία διεγείρει υπερβολικά τον φλοιό των επινεφριδίων. Στη δευτερογενή μορφή υπεραλδοστερονισμού, δεν εμφανίζονται έντονες ηλεκτρολυτικές διαταραχές που ήταν χαρακτηριστικές της πρωτοπαθούς μορφής υπεραλδοστερονισμού.

Συμπτώματα υπεραλδοστερονισμού

Συμπτώματα πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Η κλινική εικόνα της παθολογίας του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού χαρακτηρίζεται από διαταραχές στην ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών, οι οποίες προκλήθηκαν από υπερέκκριση της ορμόνης αλδοστερόνης. Κατά συνέπεια, η κατακράτηση νερού και νατρίου σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό προκαλεί συμπτώματα όπως:

• πονοκέφαλο;
• σοβαρή ή μέτρια αρτηριακή υπέρταση.
• καρδιαλγία?
• διαταραχές του καρδιακού ρυθμού?
• παθολογικές αλλαγές στο βυθό του ματιού, που οδηγεί σε επιδείνωση οπτική λειτουργία(αγγειοσκλήρωση, αμφιβληστροειδοπάθεια, υπερτασική αγγειοπάθεια).

Επίσης διαγιγνώσκονται ταχεία σωματική κόπωση, μυϊκή αδυναμία, επιληπτικές κρίσεις, παραισθησία, περιοδική ψευδοπαράλυση λόγω ανεπάρκειας καλίου. Σε σοβαρές περιπτώσεις, αυτό μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη μυοκαρδιακής δυστροφίας, νεφρογόνου άποιου διαβήτη και καλιοπενικής νεφροπάθειας. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό, το περιφερικό οίδημα δεν ανιχνεύεται.

Συμπτώματα δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Με τον υπεραλδοστερονισμό της δευτερογενούς μορφής, μπορεί κανείς συνήθως να ανιχνεύσει ένα αρκετά υψηλό επίπεδο αρτηριακής πίεσης, το οποίο σταδιακά οδηγεί σε ισχαιμία ιστού και βλάβες αγγειακά τοιχώματα, καθώς και αλλαγές στο βυθό (νευροαμφιβληστροειδοπάθεια, αιμορραγίες), επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα του δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού είναι το οίδημα. Μερικές φορές, (για παράδειγμα, ψευδουπεραλδοστερονισμός στο σύνδρομο Barter), ο υπεραλδοστερονισμός δευτερογενούς μορφής εμφανίζεται χωρίς την παρουσία αρτηριακής υπέρτασης.

Η πορεία του υπεραλδοστερονισμού μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά σε αρκετά σπάνιες περιπτώσεις.

Διάγνωση υπεραλδοστερονισμού

Η διάγνωση του υπεραλδοστερονισμού συνίσταται στη διαφοροποίηση πιθανών μορφών υπεραλδοστερονισμού, καθώς και στον προσδιορισμό της αιτιολογίας τους.

Το πρώτο στάδιο αρχική διάγνωσηΟ υπεραλδοστερονισμός είναι η ανάλυση της κατάστασης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Για να γίνει αυτό, σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια ενεργού σωματικής δραστηριότητας, προσδιορίζεται το επίπεδο της ρενίνης και της ορμόνης αλδοστερόνης στα ούρα και το αίμα του ασθενούς, καθώς και η ισορροπία καλίου-νάτριου και ACTH, που ρυθμίζουν την έκκριση της ορμόνης αλδοστερόνης.

Τα ακόλουθα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά του υπεραλδοστερονισμού της πρωτοπαθούς μορφής:

• αυξημένο επίπεδο της ορμόνης αλδοστερόνης στο αίμα.
• μειωμένη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος (PRA).
• υψηλή αναλογία αλδοστερόνης προς ρενίνη, υπερνατριαιμία και υποκαλιαιμία.
• σχετικά χαμηλή πυκνότητα ούρων.
• σημαντική αύξηση της ημερήσιας απέκκρισης αλδοστερόνης και καλίου στα ούρα.

Το κύριο κριτήριο για τη διάγνωση του υπεραλδοστερονισμού της δευτερογενούς μορφής είναι το υψηλό ποσοστό ARP.

Επίσης, για μια πιο ενδελεχή διαφοροποίηση των μορφών υπεραλδοστερονισμού, χρησιμοποιείται μια δοκιμασία με υποθειαζιδικό φορτίο, μια δοκιμασία «μαρς» και μια δοκιμασία με αλδακτόνη (σπιρονολακτόνη).

Για τον εντοπισμό του οικογενούς υπεραλδοστερονισμού, Μέθοδος PCRδιενεργείται γονιδιωματικός τύπος. Για τον υπεραλδοστερονισμό, που διορθώνεται με γλυκοκορτικοειδή, μια δοκιμή διαγνωστική θεραπείαπρεδνιζολόνη (δεξαμεθαζόνη). Στη συνέχεια, κατά τη διάρκεια αυτής της δοκιμαστικής θεραπείας, η αρτηριακή πίεση επανέρχεται στο φυσιολογικό και η τυπικές εκδηλώσειςασθένειες.

Για τον προσδιορισμό της φύσης της βλάβης (για παράδειγμα, αλδοστέρωμα, καρκίνος, διάχυτη οζώδης υπερπλασία), χρησιμοποιούνται διάφορες τοπικές διαγνωστικές μέθοδοι, όπως:

• Υπερηχογράφημα των επινεφριδίων;
• MRI και CT των επινεφριδίων.
• εκλεκτική φλεβογραφία (μαζί με τον προσδιορισμό του επιπέδου κορτιζόλης και αλδοστερόνης στο αίμα).
• σπινθηρογράφημα;

Επίσης σημαντικός ρόλοςπαίζει η διάγνωση της νόσου που προκάλεσε την ανάπτυξη υπεραλδοστερονισμού της δευτερογενούς μορφής. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιούνται μελέτες για την κατάσταση των νεφρών, των νεφρικών αρτηριών, του ήπατος και της καρδιάς.

Θεραπεία υπεραλδοστερονισμού

Η τακτική και η μέθοδος αντιμετώπισης του υπεραλδοστερονισμού εξαρτώνται πλήρως από το τι προκάλεσε την αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης. Για να γίνει αυτό, ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε πλήρη εξέταση από γιατρούς όπως: νεφρολόγο, καρδιολόγο, ενδοκρινολόγο, οφθαλμίατρο.

Για διάφορες μορφές υπορενιναιμικού υπεραλδοστερονισμού, η φαρμακευτική θεραπεία πραγματοποιείται με καλιοσυντηρητικά διουρητικά (σπιρολακτόνη και αμιλορίδη). Τις περισσότερες φορές αυτή η θεραπεία χρησιμοποιείται ως προπαρασκευαστικό στάδιο πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Εξαλείφει την υποκαλιαιμία και ομαλοποιεί την αρτηριακή πίεση. Χορήγηση συμπληρωμάτων καλίου και διαιτητικό φαγητόχαμηλή περιεκτικότητα σε αλάτι, μαζί με αυξανόμενη πρόσληψη τροφών πλούσιων σε κάλιο.

Ο καρκίνος των επινεφριδίων και το αλδοστέρωμα αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία περιλαμβάνει προκαταρκτική ομαλοποίηση του ισοζυγίου νερού και ηλεκτρολυτών και επακόλουθη επινεφριδεκτομή (αφαίρεση του προσβεβλημένου επινεφριδίου).

Η συντηρητική φαρμακευτική θεραπεία συνήθως πραγματοποιείται σε ασθενείς που πάσχουν από αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται τα φάρμακα σπειρονολακτόνη ή αμιλορίδη σε συνδυασμό με ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου και αναστολείς ΜΕΑ. Εάν ο υπεραλδοστερονισμός είναι υπερπλαστικής μορφής, τότε η δεξιά επινεφριδεκτομή μαζί με την υποολική εκτομή του αριστερού επινεφριδίου, καθώς και την πλήρη αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή είναι αναποτελεσματική. Εάν πραγματοποιηθεί μία από αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις, η υποκαλιαιμία θα εξαφανιστεί, αλλά το απαραίτητο υποτασικό αποτέλεσμα απουσιάζει (η αρτηριακή πίεση επιστρέφει στο φυσιολογικό μόνο στο δεκαοκτώ τοις εκατό των περιπτώσεων). Αυτό μπορεί να είναι μια κύρια αιτία οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας.

Για τον υπεραλδοστερονισμό, ο οποίος διορθώνεται καλά με θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, συνταγογραφείται δεξαμεθαζόνη ή υδροκορτιζόνη για την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και την απαλλαγή από ορμονικές και μεταβολικές διαταραχές.

Σε περίπτωση δευτερογενούς υπεραλδοστερονισμού, στο πλαίσιο της παθογενετικής θεραπείας της υποκείμενης νόσου, πραγματοποιείται συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία με υποχρεωτική παρακολούθηση των επιπέδων καλίου στο πλάσμα του αίματος και διαγνωστικά ΗΚΓ.

Εάν ο δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός προέκυψε ως συνέπεια της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, τότε για να επανέλθει το επίπεδο της γενικής κυκλοφορίας του αίματος και της νεφρικής λειτουργίας στο φυσιολογικό, πραγματοποιείται διαδερμική ακτινογραφία ενδαγγειακής διαστολής με μπαλόνι, καθώς και στεντ της νεφρικής αρτηρίας που επηρεάστηκε. Εάν ανιχνευθεί νεφρικό νεφρίδιο, είναι απαραίτητο χειρουργική επέμβαση.

Πρόβλεψη και πρόληψη υπεραλδοστερονισμού

Η πρόγνωση μιας τέτοιας παθολογίας όπως ο υπεραλδοστερονισμός εξαρτάται εξ ολοκλήρου από τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, από τον βαθμό βλάβης του ουροποιητικού και του καρδιαγγειακού συστήματος. Αρμόδια φαρμακευτική θεραπεία και ριζική χειρουργική επέμβασηπαρέχουν μια αρκετά υψηλή πιθανότητα πλήρους αποκατάστασης. Εάν έχει διαγνωστεί καρκίνος των επινεφριδίων, η πρόγνωση δεν είναι ευνοϊκή.

Για την υψηλής ποιότητας πρόληψη του υπεραλδοστερονισμού, είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση ασθενών με αρτηριακή υπέρταση και ηπατικές και νεφρικές παθήσεις. Επίσης σημαντική είναι η συμμόρφωση ιατρικές συστάσειςπου σχετίζονται με τη λήψη φαρμάκων ή τη διατροφή.

Ο υπεραλδοστερονισμός είναι ένα σύνδρομο που προκαλείται από υπερέκκριση αλδοστερόνης (μεταλλοκορτικοειδούς ορμόνης του φλοιού των επινεφριδίων), που συνοδεύεται από αρτηριακή υπέρταση και σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Συνηθίζεται να διακρίνουμε πρωτογενή και .

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός είναι συνέπεια της πρωτογενούς υπερβολικής παραγωγής αλδοστερόνης απευθείας στο σπειραματικό στρώμα του φλοιού των επινεφριδίων.

Στον δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό, η διέγερση της παραγωγής περίσσειας αλδοστερόνης συμβαίνει λόγω της επίδρασης παθολογικών παραγόντων που βρίσκονται έξω από τα επινεφρίδια. Επιπλέον, υπάρχει μια ομάδα ασθενειών που χαρακτηρίζονται από παρόμοια συμπτώματα που δεν συνοδεύονται από αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης (σύνδρομα που μιμούνται τον υπεραλδοστερονισμό).

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Conn το 1956, είναι στις περισσότερες περιπτώσεις το αποτέλεσμα ενός αυτόνομου μοναχικού αδενώματος που παράγει αλδοστερόνη. σύνδρομο Conn), λιγότερο συχνά - μακροοζώδης ή μικροοζώδης αμφοτερόπλευρη υπερπλασία (ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός) ή καρκίνος των επινεφριδίων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ανιχνεύεται ένα μονόπλευρο αδένωμα των επινεφριδίων, συνήθως μικρού μεγέθους (έως 3 cm σε διάμετρο), που εμφανίζεται με ίση συχνότητα και στις δύο πλευρές.

Αιτιολογία και παθογένεια

Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες (2 φορές συχνότερα από ότι στους άνδρες), συνήθως μεταξύ 30 και 50 ετών. Δεδομένου ότι το κύριο σύμπτωμα του υπεραλδοστερονισμού είναι η αρτηριακή υπέρταση, είναι θεμελιώδους σημασίας ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός να ανιχνεύεται σε περίπου 1% του γενικού πληθυσμού των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση. Η αιτία της νόσου είναι άγνωστη. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ο υπεραλδοστερονισμός, που προκαλείται από υπερπλασία της σπειραματικής ζώνης του φλοιού των επινεφριδίων, χαρακτηρίζεται από τη διατήρηση της ευαισθησίας στη διέγερση από την αγγειοτενσίνη II.

Επιπλέον, διακρίνεται ο οικογενής υπεραλδοστερονισμός, κατασταλμένος από γλυκοκορτικοειδή και με διατηρημένη ευαισθησία στην ACTH της υπόφυσης (οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι), η οποία αναπτύσσεται λόγω του σχηματισμού ενός ελαττωματικού ενζύμου κατά τη διασταύρωση της εντοπιζόμενης σύνθεσης 11-β-υδροξυλάσης και αλδοστερόνης στο 8ο χρωμόσωμα. Ως αποτέλεσμα αυτής της διάσπασης, και τα δύο γονίδια γίνονται ευαίσθητα στην ACTH και η σύνθεση αλδοστερόνης ξεκινά όχι μόνο στη σπειραματική ζώνη, αλλά και στη ζώνη του φλοιού των επινεφριδίων, η οποία συνοδεύεται από αύξηση της παραγωγής αλδοστερόνης και 11- μεταβολίτες δεοξυκορτικορτιζόλης (18-οξοκορτιζόλη και 18-υδροξυκορτιζόλη).

Η παθογένεση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού σχετίζεται με υπερβολική συσσώρευση νατρίου στον ορό του αίματος και αυξημένη απέκκριση καλίου στα ούρα. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται ενδοκυτταρική υποκαλιαιμία και μερική αντικατάσταση των ιόντων καλίου στο κύτταρο με ιόντα υδρογόνου από το εξωκυττάριο υγρό, η οποία συνοδεύεται από διέγερση της απέκκρισης χλωρίου στα ούρα και προκαλεί την ανάπτυξη υποχλωραιμικής αλκάλωσης. Η επίμονη υποκαλιαιμία οδηγεί σε βλάβες στα νεφρικά σωληνάρια, τα οποία χάνουν την ικανότητα συγκέντρωσης των ούρων και κλινικά αυτό συνοδεύεται από υποθενουρία και δευτεροπαθή πολυδιψία. Ταυτόχρονα, η υποκαλιαιμία οδηγεί σε μείωση της ευαισθησίας στην ADH (αντιδιουρητική ορμόνη - βαζοπρεσίνη), η οποία επιδεινώνει την πολυουρία και την πολυδιψία.

Παράλληλα, η υπερνατριαιμία προκαλεί κατακράτηση νερού με την ανάπτυξη υπερογκαιμίας και αρτηριακής υπέρτασης. Το σημαντικό γεγονός είναι ότι, παρά την κατακράτηση νατρίου και υγρών, με τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό δεν αναπτύσσεται οίδημα (φαινόμενο διαφυγής), το οποίο εξηγείται από την αύξηση της καρδιακής παροχής, την αρτηριακή υπέρταση και την υπερτασική διούρηση.

Η μακροχρόνια παρουσία υπεραλδοστερονισμού συνοδεύεται από επιπλοκές που προκαλούνται από αρτηριακή υπέρταση (έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο) και ειδική υπερτροφία του μυοκαρδίου. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η συνεχής υπερέκκριση αλδοστερόνης οδηγεί σε προοδευτική υποκαλιαιμία, η οποία καθορίζει την ανάπτυξη υποκαλιαιμικής μυοπάθειας, η οποία οδηγεί στην εμφάνιση εκφυλιστικές αλλαγέςστους μύες.

Συμπτώματα

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν αρτηριακή διαστολική υπέρταση, συνοδευόμενη από πονοκεφάλους (σύνδρομο αρτηριακής υπέρτασης) και δεν υπόκεινται σε θεραπεία με αντιυπερτασικά φάρμακα σε μέσες θεραπευτικές δόσεις· υπερτασικές κρίσεις μπορεί να προκληθούν από θειαζιδικά ή διουρητικά βρόχου και να συνοδεύονται από καρδιακά ή εγκεφαλικά συμπτώματα.

Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε συνδυασμό με την υποκαλιαιμία προκαλεί ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες: εμφανίζεται ισοπέδωση ή αναστροφή του κύματος Τ, μείωση Τμήμα S-T, επιμηκύνεται διάστημα QT, εμφανίζεται έντονο κύμα U (κύμα) Καταγράφονται καρδιακές αρρυθμίες και εξωσυστολία και σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό δεν υπάρχει οίδημα, ενώ στον δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό το σύνδρομο οιδήματος είναι η παθογενετική βάση της νόσου.

Η υποκαλιαιμία, χαρακτηριστικό σύμπτωμα του υπεραλδοστερονισμού, προκαθορίζει την ανάπτυξη μυϊκής αδυναμίας (μυοπαθητικό σύνδρομο), κόπωσης και μειωμένης απόδοσης. Η μυϊκή αδυναμία αυξάνεται απότομα με σωματική δραστηριότηταή ξαφνικά (χωρίς λόγο). Ταυτόχρονα, η σοβαρότητα της αδυναμίας τη στιγμή της επίθεσης περιορίζει τις δυνατότητες κίνησης ή ελάχιστες σωματική εργασία. Είναι πιθανές παραισθησία και τοπικοί σπασμοί.

Ως αποτέλεσμα της μειωμένης ικανότητας των νεφρών να συγκεντρώνουν τα ούρα, αναπτύσσεται πολυουρία με υποθενουρία, που συχνά συνοδεύεται από δευτεροπαθή πολυδιψία. Χαρακτηριστικό σύμπτωμα- με επικράτηση νυχτερινής διούρησης κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Ανάλογα με τον βαθμό εκδήλωσης των παραπάνω συμπτωμάτων, είναι δυνατές διάφορες επιλογές για την πορεία της νόσου πριν γίνει η διάγνωση:

• παραλλαγή κρίσης - συνοδεύεται από υπερτασικές κρίσεις με έντονα νευρομυϊκά συμπτώματα (αδυναμία, παραισθησία, σπασμοί).
• μια σταθερή μορφή αρτηριακής υπέρτασης με συνεχή μυϊκή αδυναμία, ο βαθμός της οποίας είναι κατώτερος από τη μορφή κρίσης.
• επιλογή χωρίς σημαντική αρτηριακή υπέρταση με επικράτηση παροδικών νευρομυϊκών διαταραχών την ώρα της κρίσης.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού περιλαμβάνει δύο υποχρεωτικά στάδια: απόδειξη υπεραλδοστερονισμού και διάγνωση της νοσολογικής μορφής της νόσου.

Οι ακόλουθοι δείκτες χρησιμεύουν ως ένδειξη πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού:

1. επίπεδο καλίου ορού
2. το επίπεδο ρενίνης μειώνεται (δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος).
3. Τα επίπεδα αλδοστερόνης στο αίμα είναι αυξημένα.
4. Η ημερήσια απέκκριση των μεταβολιτών της αλδοστερόνης στα ούρα (αλδοστερόνη-18-γλυκορονίτης) είναι αυξημένη.

Οι αναφερόμενες μελέτες μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά την εξέταση ασθενών με αρτηριακή υπόταση ως τεχνικές προσυμπτωματικού ελέγχου για τον εντοπισμό της ομάδας στόχου και τη διεξαγωγή ειδικής εξέτασης. ΣΕ δύσκολες περιπτώσειςΜπορούν να χρησιμοποιηθούν φαρμακοδυναμικές εξετάσεις:

1. δοκιμή με ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου: στον ασθενή σε οριζόντια θέση ενίεται αργά (για τουλάχιστον 4 ώρες) 2 λίτρα διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% και μετά το τέλος της εξέτασης προσδιορίζεται το επίπεδο της αλδοστερόνης, το οποίο δεν μειώνεται με τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό.
2. δοκιμή με σπιρονολακτόνη: για 3 ημέρες ο ασθενής λαμβάνει 400 mg/ημέρα σπιρονολακτόνης από το στόμα. Μια αύξηση στα επίπεδα καλίου άνω του 1 mmol/l επιβεβαιώνει τον υπεραλδοστερονισμό.
3. δοκιμή με φουροσεμίδη: στον ασθενή συνταγογραφούνται 0,08 g φουροσεμίδης από το στόμα. Μετά από 3 ώρες, παρατηρείται μείωση της δραστηριότητας της ρενίνης στο πλάσμα και αύξηση των επιπέδων αλδοστερόνης με υπεραλδοστερονισμό.
4. δοκιμή με 9α-φθοροκορτιζόλη: για 3 ημέρες ο ασθενής λαμβάνει από το στόμα 400 mcg/ημέρα 9α-φθοροκορτιζόλης (Cortinef) και το επίπεδο της αλδοστερόνης εξετάζεται πριν και μετά την εξέταση. Με αμφοτερόπλευρη υπερπλασία της σπειραματικής στιβάδας του φλοιού των επινεφριδίων, παρατηρείται μείωση των επιπέδων αλδοστερόνης και με το αλδοστέρωμα, δεν υπάρχει μείωση των επιπέδων αλδοστερόνης:
5. Δοκιμή δεξαμεθαζόνης: χρησιμοποιείται για τη διαφοροποίηση του υπεραλδοστερονισμού με καταστολή των γλυκοκορτικοειδών, η χορήγηση 0,5 - 1,0 mg 2 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα οδηγεί σε μείωση των εκδηλώσεων της νόσου.
6. ορθοστατική εξέταση (σας επιτρέπει να διαφοροποιήσετε τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό από το ετερόπλευρο αλδοστέρωμα και την αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων): μετά από 3-4 ώρες παραμονής του ασθενούς στο κατακόρυφη θέση(όρθια στάση, περπάτημα) αξιολογήστε το επίπεδο της αλδοστερόνης και της δραστηριότητας της ρενίνης του πλάσματος. Με το αυτόνομο αλδοστερόμιο, η δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος δεν αλλάζει (παραμένει χαμηλή) και τα επίπεδα αλδοστερόνης μειώνονται ή αλλάζουν ελαφρώς (κανονικά, η δραστηριότητα της ρενίνης πλάσματος και η αλδοστερόνη αυξάνονται κατά 30% πάνω από τις βασικές τιμές).

Έμμεσα σημάδια υπεραλδοστερονισμού:

• υπερνατριαιμία?
• υπερκαλιουρία, υποκαλιαιμία;
• πολυουρία, ισο- και υποσθενουρία.
• μεταβολική αλκάλωση και αυξημένα επίπεδα διττανθρακικών στον ορό του αίματος (αποτέλεσμα απώλειας ιόντων υδρογόνου στα ούρα και μειωμένης επαναρρόφησης διττανθρακικών), καθώς και αλκαλικών ούρων.
• με σοβαρή υποκαλιαιμία, το επίπεδο μαγνησίου στον ορό του αίματος μειώνεται επίσης.

Τα κριτήρια για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού περιλαμβάνουν:

• διαστολική υπέρταση απουσία οιδήματος.
• μειωμένη έκκριση ρενίνης (χαμηλή δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος) χωρίς τάση επαρκούς αύξησης υπό συνθήκες μείωσης όγκου (ορθόσταση, περιορισμός νατρίου).
• υπερέκκριση αλδοστερόνης, η οποία δεν μειώνεται επαρκώς υπό συνθήκες αυξημένου όγκου (φορτίο άλατος).

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η αιτία του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού μπορεί να διαπιστωθεί με την πραγματοποίηση μερικών λειτουργικές δοκιμές(ορθοστατική δοκιμή, δοκιμή με 9α-φθοροκορτιζόλη). Επιπλέον, στον οικογενή υπεραλδοστερονισμό, που καταστέλλεται από γλυκοκορτικοειδή και με διατηρημένη ευαισθησία στην ACTH της υπόφυσης (οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι) και αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων, παρατηρείται αύξηση των επιπέδων του προδρόμου στη σύνθεση αλδοστερόνης - 18-υδροξυκορτικοστερόνη 1 >0500 /dl και αυξημένη απέκκριση από τα ούρα 18-υδροξυκορτιζόλη > 60 mg/ημέρα και 18-υδροξυκορτιζόλη > 15 mg/ημέρα. Αυτές οι αλλαγές είναι πιο έντονες στον οικογενή υπεραλδοστερονισμό, που καταστέλλεται από τα γλυκοκορτικοστεροειδή.

Μετά την επαλήθευση του υπεραλδοστερονισμού, πραγματοποιείται πρόσθετη εξέταση με στόχο την αποσαφήνιση της νοσολογικής μορφής του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού και την τοπική διάγνωση. Το πρώτο βήμα είναι να απεικονίσετε την περιοχή των επινεφριδίων. Οι προτιμώμενες μέθοδοι είναι CG, MRI και PET. Ανιχνεύσιμη αμφοτερόπλευρη συμμετρική παθολογία ή μονόπλευρη εκτεταμένη εκπαίδευσηστα επινεφρίδια μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την αιτία του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η απεικόνιση των επινεφριδίων είναι σχετική μόνο σε σχέση με τις εντοπισμένες μεταβολικές ανωμαλίες.

ΣΕ τα τελευταία χρόνιαΟ κατάλογος των πιθανών ενδείξεων πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού συμπληρώνεται από τη δυνατότητα μεμονωμένης δειγματοληψίας αίματος από τον κάτω κοίλο αφρό και τις επινεφριδιακές φλέβες με τη μελέτη των επιπέδων αλδοστερόνης στα δείγματα. Η αύξηση των επιπέδων αλδοστερόνης κατά 3 φορές θεωρείται χαρακτηριστική του αλδοστερώματος, λιγότερο από 3 φορές είναι σημάδι αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας της σπειραματικής ζώνης του φλοιού των επινεφριδίων.

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με όλες τις καταστάσεις που συνοδεύουν τον υπεραλδοστερονισμό. Αρχές διαφορική διάγνωσημε βάση την εξέταση και τον αποκλεισμό διαφόρων μορφών υπεραλδοστερονισμού.

Τα σύνδρομα που μιμούνται τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό περιλαμβάνουν μια σειρά από ασθένειες που χαρακτηρίζονται από αρτηριακή υπέρταση και μυοπαθητικό σύνδρομο που προκαλείται από υποχλωραιμική αλκάλωση και χαμηλά επίπεδα ρενίνης (ψευδουπεραλδοστερονισμός), είναι σπάνια και προκαλούνται από διάφορες ενζυμοπάθειες. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει ανεπάρκεια ενζύμων που εμπλέκονται στη σύνθεση γλυκοκορτικοστεροειδών (11-β-υδροξυλάση, 11-β-υδροξυστεροειδική αφυδρογονάση, 5α-ρεδουκτάση, P450c11, P450c17).

Στις περισσότερες περιπτώσεις, σύνδρομα που μιμούνται τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό εμφανίζονται στην παιδική ηλικία και χαρακτηρίζονται από επίμονη αρτηριακή υπέρταση, καθώς και άλλα εργαστηριακά σημεία υπεραλδοστερονισμού.

Θεραπεία

Η θεραπεία του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη την αιτία που τον προκάλεσε.

Όταν ανιχνεύεται αλδοστέρωμα, η μόνη μέθοδος θεραπείας είναι χειρουργική επέμβαση(επινεφριδεκτομή). Η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται για 4 - 8 εβδομάδες με σπιρονολακτόνη σε δόση 200 - 400 mg / ημέρα. Με τη μονόπλευρη επινεφριδεκτομή, η θεραπεία υποκατάστασης με γλυκοκορτικοστεροειδή δεν ενδείκνυται στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων. Μετά την αφαίρεση του αδενώματος, η ίαση της υπέρτασης παρατηρείται στο 55-60% των ασθενών. Ωστόσο, η υπέρταση μπορεί να επιμένει στο 30% περίπου των χειρουργημένων ασθενών.

Εάν υπάρχει υποψία αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας των επινεφριδίων, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις όπου η σοβαρή υποκαλιαιμία που συνοδεύεται από κλινικά συμπτώματα δεν μπορεί να ελεγχθεί ιατρικά με τη σπιρονολακτόνη. Η αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, κατά κανόνα, δεν βελτιώνει την πορεία της υπέρτασης που σχετίζεται με την ιδιοπαθή υπερπλασία της σπειραματικής ζώνης των επινεφριδίων, επομένως, σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται σύνθετη αντιυπερτασική θεραπεία με υποχρεωτική χρήση μέγιστες δόσειςσπιρονολακτόνη.

Για τον οικογενή υπεραλδοστερονισμό με καταστολή των γλυκοκορτικοειδών, χρησιμοποιείται κατασταλτική θεραπεία με δεξαμεθαζόνη σε δόση 0,5-1,0 mg/ημέρα.