Transkranijalna magnetna stimulacija: suština metode, indikacije, kontraindikacije, metodologija istraživanja. Može li električna stimulacija mozga zamijeniti antidepresive i pomoći kod stresa? Električna stimulacija pomaže kod depresije, kronične boli i

Transkranijalna magnetna stimulacija je nova tehnika aktivacija moždanih stanica bez vanjskih smetnji pomoću naizmjeničnog magnetnog polja.
Ovom metodom proučava se ekscitabilnost neurona u moždanoj kori, lokacija motornih i nemotoričkih funkcija u mozgu, kao i konzistentnost funkcioniranja različitih područja mozga.

Studije primjenom metode transkranijalne magnetne stimulacije provedene su na medicinskim univerzitetima na Harvardu, Michiganu, New Yorku i Berlinu.

Dijagnoza pomoću TMS-a

Nakon uticaja pojedinačnih magnetnih podražaja na moždane ćelije, dobija se odgovor proučavanih ćelija na stimulaciju i shodno tome se izvode zaključci o stanju funkcionisanja motoričkih puteva provodnog sistema centralnog nervnog sistema, mogućnosti pokretanje i odvijanje procesa ekscitacije i inhibicije, stanje nervni sistem općenito.

Jedna od najperspektivnijih pravaca razvoja TMS metode je mapiranje ljudskog mozga. Ovo je veoma važno za procjenu distribucije funkcija u korteksu velikog mozga i mogućnosti njegove kontrole, što pruža potencijal za razvoj novih tehnika i metoda za rehabilitaciju nervnog sistema.

TMS vam omogućava da odredite granice lokacije raznih funkcije mozga sa maksimalnom preciznošću. To je lokalizacija u kori velikog mozga centara govora i vida, motoričkog centra odgovornog za rad skeletnih mišića i dijelova mozga koji pružaju funkcije mišljenja i pamćenja.

Tretman TMS tehnikom

Za liječenje, moždane stanice su izložene magnetskim impulsima u određenom ritmu, što poboljšava prijenos električnih impulsa od neurona do neurona. Kao rezultat, dolazi do aktivacije moždanih procesa sa astenijom i depresijom i, obrnuto, njihovo usporavanje uz anksioznost i paniku.

Učinak TMS-a na nervne ćelije sličan je učinku antidepresiva – povećava se proizvodnja endorfina (tzv. “hormona sreće”) i serotonina u tijelu.

Rezultati ovog uticaja su:

• smanjenje nestabilnosti autonomnog nervnog sistema;
• poboljšanje procesa uspavljivanja i zadržavanja u snu;
• raspoloženje se poboljšava;
• nivo anksioznosti se smanjuje;
• nivo krvnog pritiska se vraća u normalu;
• napetost mišića se smanjuje;
• raste otpornost na stres;
• nivo straha se smanjuje;
• poboljšava se pamćenje;
• povećava se energija i aktivnost osobe.

Svaki kratki pojedinačni impuls nosi energiju koja se prenosi nervne celije. Ova energija nije dovoljna za normalno funkcionisanje nervnog sistema savremeni čovek u uslovima stalnog psihoemocionalnog stresa. Kada se ova energija prenese, provodni sistem mozga i kičmena moždina nakon njegovog poraza tijekom moždanih udara i ozljeda povećava se nivo tonusa i snaga mišića udova, povećava se osjetljivost i smanjuje bol.
U videu je predavanje o metodi transkranijalne magnetne stimulacije:

Indikacije za TMS

1. Discirkulatorna encefalopatija drugog i trećeg stepena.
2. Glavobolja različitog porekla, uključujući migrene i tenzijske glavobolje.
3. Depresija, asteno-neurotski sindrom, anksioznost i stanja panike.
4. Vegetativno-vaskularna disfunkcija (uključujući napade panike).
5. Akutni poremećaj cerebralnu cirkulaciju ishemijskog ili hemoragijskog porijekla.
6. Posljedice moždanog udara - poslije moždanog udara sindrom bola(tzv. talamički bol), hemipareza nakon moždanog udara (najmanje tri mjeseca nakon moždanog udara).
7. Poremećaji govora - Wernickeova afazija, Brocina afazija.
8. Neuralgija, neuritis, trigeminalni i facijalnih nerava(najbrža i najpotpunija rehabilitacija, smanjenje bolova, vraćanje osjetljivosti i izraza lica).
9. Rehabilitacija nakon povreda i neurohirurških intervencija na mozgu i kičmenoj moždini, kao i restauracija perifernog nervnog sistema.
10. Razne lezije kičmene moždine - itd.
11. Fibromijalgija različitog porijekla.
12. Neuropatski bol, uključujući neodređeno porijeklo.
13. Pisčev grč.
14. Tinitus (buka i zujanje u ušima).
15. Razne patologije i sindromi kod djece - spastičnost kod cerebralne paralize, autizam, poremećaj pažnje i hiperaktivnost, encefalopatija različite etiologije sa usporenim razvojem govora.

O primjeni TMS metode u rehabilitaciji nakon moždanog udara:

Kontraindikacije za TMS

1. Trudnoća.
2. Cerebralne aneurizme i hirurške intervencije ovom prilikom.
3. Istorija epilepsije, napadaja i nesvjestice.
4. Prisustvo pejsmejkera ili drugih implantiranih elektronskih implantata.
5. Prisutnost metalnih predmeta u tijelu pacijenta velike veličine, dozvoljene su metalne proteze.

Provođenje TMS procedure

Postupak transkranijalne magnetne stimulacije mora obaviti ljekar – neurolog ili ljekar druge specijalnosti koji ima odgovarajuća znanja, iskustvo i neophodna priprema. Zahvat TMS-a može se obaviti ambulantno, bez hospitalizacije pacijenta.

Priprema

• odbijanje konzumiranja alkohola, jakih droga i pušenja;
• odbijanje bavljenja sportom;
• provođenje studija koje ljekar može propisati prije TMS procedure.

TMS procedura

Pacijent je u sjedećem položaju. Na određeno područje tijela (glava, vrat, donji dio leđa, noge ili ruke) primjenjuje se elektromagnetni kalem (kalem) koji generira elektromagnetne impulse u određenom vremenskom periodu. Uobičajeno trajanje postupka je oko 30 – 40 minuta.
Osjeti tokom postupka su slični „trenutnom klizanju“ ni u kojem slučaju ne bi trebali biti bolni. Potreban nivo pulsnog zračenja određuje specijalista koji izvodi proceduru.

Komplikacije TMS-a

TMS procedura nema nikakvih posljedica. Postupak je bezbolan, nema opasnosti od pogoršanja zdravlja. Tipično, svi pacijenti dobro podnose TMS proceduru.

TMS tehnika se koristi za liječenje pacijenata sa razne bolesti i lezije nervnog sistema u medicinski centar Evexia. Visokokvalificirani stručnjaci pružaju pregled pacijenta, formiranje individualnog protokola liječenja i tijek rehabilitacije ovom inovativnom metodom.

Transkranijalna magnetna stimulacija je primjena kompjuterska tehnologija i specijalnu elektromehaničku opremu za stvaranje serije kratkotrajnih magnetnih impulsa visoka frekvencija(pulsna magnetna stimulacija), indukcija struja u određenim područjima moždane kore. U medicini se koristi metoda za djelovanje na korteks pomoću kratkih magnetnih impulsa (transkranijalna magnetna stimulacija ili TMS). Metoda u kojoj se TMS impulsi više puta generišu naziva se ritmički TMS ili rTMS. Impulsi se mogu isporučiti na visokoj (10-20 Hz) ili niskoj (manjoj ili jednakoj 1 Hz) frekvenciji.

Često se koristi u liječenju depresije impulsi visoke frekvencije u opsegu od 10 Hz do 18 Hz. Maksimalna vršna jačina magnetnog polja postignuta sa svakim impulsom je približno 1,5 Tesla ispod zavojnice, što je uporedivo po jačini sa magnetnim poljem koje se proizvodi u magnetnoj rezonanciji (MRI). Za razliku od magnetnog polja magnetne rezonance (koje je konstantno i ispunjava se većina prostorije), magnetna polja TMS su fokusni i kratki. 2008. godine, Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila je prvi TMS uređaj za liječenje velikog depresivnog poremećaja (MDD). Ovaj uređaj je sadržavao željezni kalem proizveden od strane Neuronetics Inc. (Malvern, PA, SAD). Godine 2013. FDA je odobrila drugi uređaj (H-Coil) proizvođača Brainsway (Jerusalem, Izrael). U 2015. godini, FDA je odobrila dva dodatna uređaja: zavojnicu sa osmom iz kompanije Magstim (Wales, UK) i zavojnicu sa osmom Tonica (Magventure). Priručnici za proizvode pružaju tehničke informacije o svakom kolutu i sistemu, ove informacije je izvan okvira ovog pregleda

Metodologija za izvođenje ovog pregleda literature

Recenzirana literatura o TMS terapiji dobijena je pretraživanjem javnih baza podataka dostupnih na PubMed-u (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Dodatne pretrage su sprovedene na ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov/). Termini korišteni u studijama bili su Brainsway, H-coil, rTMS, NeuroStar, Neuronetics, Magstim, Magventure Transkranijalna magnetna stimulacija, duboki TMS, depresivni poremećaj, depresija, kliničkim ispitivanjima. Autori su pregledali više od 100 recenziranih publikacija o TMS terapiji depresije (vidi Reference). Dvadeset tri ključne studije su procenjene na njihovu validnost (videti tabelu 1). Kao osnova za procjenu pouzdanosti korišteni su kriteriji nivoa dokaza koje je objavio Oksfordski centar. medicina zasnovana na dokazima(http://www.cebm.net/idex.aspx?0=5653) . Ova metodologija koristi dokaze na pet glavnih nivoa, s najvećim naglaskom na dokaze iz randomiziranih kontroliranih studija i sistematskih pregleda. Nivo 5, najviše nizak nivo, uključuje neuvjerljive dokaze ili studije na životinjama. Nivo 4 uključuje serije slučajeva. Nivo 3 uključuje sistematske preglede ili studije kontroliranih slučajeva. Nivo 2 uključuje sistematske preglede kontrolisanih ispitivanja. Nivo 1, najviše visoki nivo dokaza, uključuje velika, prospektivna, pozitivna, randomizirana kontrolirana ispitivanja. Pored pretraživanja baze podataka literature, tražene su informacije o proizvođačima proizvoda, uključujući bilo koje naučne publikacije, položili nezavisni ispit. Pregledane su i javno dostupne informacije na web stranici proizvođača. Konačno, komisija je zatražila i pregledala dosije medicinske tehnologije proizvođači (dosije o medicinskoj tehnologiji). Ovaj pristup je sličan nedavnim općim smjernicama o TMS-u koje je objavila evropska ekspertska grupa. Za razliku od ove smjernice, europski pregled široko pokriva mnoge druge potencijalne kliničke primjene TMS-a (npr. bol, poremećaji kretanja) i ne predstavlja niti se fokusira samo na upotrebu TMS-a u liječenju depresije.

Anketa korisnika: Društvo kliničku upotrebu TMS (The Clinical TMS Society) recenzirao tipično praktična upotreba TMS Therapy na svom godišnjem sastanku u Torontu, Kanada, 28. maja 2015. Odbori za kliničke standarde i osiguranje proveli su pregled u saradnji sa dr. Tariqueom Pererom, Maxom Okashom, Michelle Cochran i Kevinom Kinbackom. Ukupno 68 članova koji predstavljaju preko 75 terapeutske prakse koristeći TMS, radio dalje softver PollEverywhere. Samo punopravni članovi, praktičari koji imaju vještine korištenja TMS-a i prijave ovu terapiju u privatnoj praksi ili ambulantama. Iako je Društvo za kliničku upotrebu TMS-a međunarodno, prvenstveno je bilo sa sjedištem u Sjevernoj Americi. U vrijeme istraživanja, samo 9 članova nije bilo iz sjeverna amerika(13% od ukupan broj). Američki ljekari su vjerovatno pod jak uticaj Testovi odobreni od strane FDA. Rezultate su tabelarno prikazali administratori društva i dostupni su kao dodatni materijal.

Rezultati: Sistematski pregled baze dokaza za TMS terapiju (prefrontalni, brzi rTMS)

Multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje (Multi– site randomizirano kontrolisan suđenja (RCT)).

Tri velike multicentrične randomizirane kontrolisane studije uključivale su kombinovani uzorak od 703 odrasla pacijenta sa velikim depresivni poremećaj(MDD), koji nisu dobili zadovoljavajući klinički učinak od uzimanja 1-4 vrste antidepresiva. [Evropska multicentrična studija nije uključena u ovaj sažetak jer je TMS korišten kao dodatna terapija na lijekove, a dva tretmana su započeta u isto vrijeme, tako da TMS nije korišten kao primarni tretman ili monoterapija] Dvije studije su bile predmet revizije industrije registracioni testovi(probne registracije sponzorisane od strane industrije), što je dovelo do odobrenja FDA za NeuroStar TMS Therapy System 2008. i Brainsway Deep TMS uređaj 2013. godine. Sprovedena je treća studija Nacionalni institut mentalno zdravlje(NIMH), multicentrična studija koja je pružila kritičnu, nezavisnu industrijska industrija, dokaz o efektu TMS-a na depresiju. NIMH ispitivanje je također koristilo lažno kontrolirano stanje, a primarni ishod fokusiran je na klinički relevantnu krajnju tačku remisije. Sve tri studije bile su konzistentne u svojim dokazima, pronalazeći statistički i klinički značajne prednosti TMS terapije u poređenju sa placebo kontrolom. Osim toga, ove tri studije potvrdile su sigurnost Neuronetics TMS terapije i Brainsway Deep TMS, u skladu s prethodnom naučnom literaturom.

Neuronetics Research

Rezultati prvog randomiziranog kontroliranog multicentričnog ispitivanja koje su objavili O'Reardon et al. (2007) uključili su podatke iz globalne grupe od 23 lokacije (20 u SAD-u, 2 u Australiji i 1 u Kanadi). Pacijenti su ispunjavali DSM IV kriterije za MDD, nisu primali antidepresive i pokazali su umjereni nivo rezistencije na liječenje. Studija se sastojala od nekoliko faza: jednonedeljni tretman bez tretmana; četiri do šest sedmica randomizirane kontrolirane faze liječenja dnevne TMS monoterapije; studija od četiri do šest sedmica bez placebo kontrole kod pacijenata koji nisu odgovorili na terapiju tokom randomizirane faze; a za one koji reaguju na terapiju, tronedeljna faza smanjivanja, tokom koje pacijenti započinju terapiju jednim antidepresivom bez placebo kontrole, a zatim se prate šest meseci kako bi se utvrdila trajnost efekata TMS terapije. Parametri stimulacije: motorni prag 120% (MT), frekvencija 10 Hz, trajanje ekspozicije 4 s, interval 26 s i ukupno 75 pristupa po sesiji, što je ukupno iznosilo 3000 impulsa tokom 37,5 min. On početna faza kontroliranoj studiji, pacijenti raspoređeni u grupu koja je primala aktivnu TMS terapiju pokazali su klinički značajno poboljšanje rezultata primarni rezultat, polazna linija za promjenu krajnje tačke Montgomery-Asbergove skale za procjenu depresije tokom četiri sedmice (MADRS, p = 0,06, standardizirana veličina efekta = 0,39) u odnosu na pacijente koji su dodijeljeni placebo grupi sa lažnom TMS terapijom. Dodatno, analiza poduzorka pacijenata sa prethodnim nezadovoljavajućim odgovorom na terapija lijekovima(n = 164) pokazao je još veću korist za TMS u poređenju sa lažnom grupom (= placebo grupa) (p<0,001).

Nacionalni istraživački institut za mentalno zdravlje (NIMH) (TMS optimizacija, OPT-TMS)

Drugo multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje pružilo je dokaze o sigurnosti i djelotvornosti TMS-a kod pacijenata kojima je dijagnosticirana rezistentna na liječenje ili netolerantna na liječenje. Ova studija je također koristila kliničku probnu verziju NeuroStar TMS Therapy System (Neuronetics Model 2100 Clinical Research System) i slične lokacije i parametre kao i Neuronetics studija (lijevo dorsolateralno područje prefrontalnog korteksa, 10 Hz, 120% MT, 3000 impulsa). Ispitivanje na četiri američka univerziteta uključivalo je 190 ambulantnih pacijenata sa MDD koji nisu uzimali antidepresive sa ukupnim nivoom umjerene rezistencije na liječenje (slično kriterijima uključivanja i isključivanja za pacijente u industrijskim TMS ispitivanjima). Istraživači su se fokusirali na primarnu krajnju tačku efikasnosti remisije na osnovu Hamiltonove skale za procjenu depresije od 24 stavke (HAMD24). Dodatno, ova studija je koristila placebo kontrolu, što je omogućilo da studija bude dvostruko slijepa. Ispitivanje se sastojalo od dvonedeljnog perioda bez tretmana; tronedeljna fiksna faza tretmana; i varijabilni period liječenja od 3 sedmice za pacijente s početnim kliničkim poboljšanjem. Za cjelokupnu populaciju, postojao je značajan učinak aktivnog liječenja na kraju akutne faze (15% aktivnog TMS-a naspram 4% placebo grupe, p<0,01), что означает 4,2 больший шанс достижения ремиссии с активной ТМС по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что «…Ежедневная левая префронтальная ТМС в качестве монотерапии приводила к существенным и клинически значимым терапевтическим эффектам антидепрессивным эффектам, по сравнению с контролем…»

StudijaBrainsway

U ovu studiju, koja je uključivala 20 kliničkih lokacija (13 u Sjedinjenim Državama, 1 u Kanadi, 2 u Evropi i 4 u Izraelu), uključeni su pacijenti sa MDD koji nisu odgovorili na 1 do 4 tretmana antidepresivima tokom trenutne epizode. u ispitivanju i randomizirani da primaju ili aktivni duboki TMS (H-coil) ili lažnu stimulaciju (lažni zavojnica). Studija je koristila placebo kontrolu, što je omogućilo da studija bude dvostruko slijepa. Svi pacijenti su prebačeni sa antidepresiva na duboku monoterapiju TMS-om ili lažni uređaj. Od ITT uzorka od 212 pacijenata, 181 je završio studiju s ekvivalentnim stopama napuštanja za aktivno i lažno liječenje. Aktivna faza liječenja sastojala se od 5 sesija sedmično tokom 4 sedmice, nakon čega je slijedila dvonedjeljna faza tretmana dodatnih 12 sedmica. Mjesto stimulacije je lijevi dorsolateralni prefrontalni korteks, ali H-zavojnica također vjerovatno stimulira šire područje i seže dublje od zavojnice osmice. Parametri stimulacije: 120% MT, frekvencija 18 Hz, trajanje sesije 2 s, interval interseta 20 s i 55 setova po sesiji, što rezultira zbirom impulsa od 1980 tokom 20 min. Primarna krajnja tačka bila je promjena u HAMD21 u 5. sedmici, što je favoriziralo aktivnu/lažnu proceduru (tj. poboljšanje od 6,39 bodova u odnosu na 3,11 bodova u lažnoj grupi, p<0,001). На 5-й неделе частота ответов составила 38,4% для глубокой ТМС против 21,4% для фиктивной терапии (p = 0,014). Коэффициенты ремиссии составили 32,6% для ТМС против 14,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). На 16 неделе частота ответов составила 44,3% для ТМС против 25,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). Коэффициенты ремиссии составили 31,8% для глубокой ТМС против 22,2% для в фиктивной группе (p = 0,15).

Studije o održivosti terapijskog efekta

Postojanost efekta TMS terapije nakon aktivnog kursa dokazana je u nekoliko studija, i sa i bez antidepresiva. Podaci istraživanja suočavaju se s problemom nepouzdanosti kada se kontakt s pacijentima izgubi i nejasno je kako se osjećaju, da li im je potrebno liječenje ili su počeli uzimati drugu terapiju ako im se stanje pogorša. Konkretno, ispitivana verzija NeuroStar TMS terapije proučavana je u dvije nezavisne kohorte: 50 pacijenata tokom 3 mjeseca i 99 pacijenata tokom 6 mjeseci. 12-mjesečni izvještaj o praćenju 257 pacijenata i rezultati ove studije objavljeni su zasebno. U prvoj studiji o trajnosti efekta TMS-a, pacijenti koji su djelomično odgovorili na aktivni TMS (tj. 25% smanjenje u odnosu na početnu vrijednost HAMD17) u placebom kontroliranoj studiji ili ne-placebo-kontroliranom produžetku Neuronetics multicentrične studije postupno su prebačeni na antidepresive za održavanje monoterapije i uključeni u 24-tjedno naturalističko istraživanje. Tokom ovog šestomjesečnog perioda, 10 od 99 (10%, Kaplan-Meier procjena preživljavanja = 12,9%) pacijenata imalo je recidiv u prosjeku od ~23,5 sedmica. Od ostalih, 38 (38,4%) pacijenata je ispunilo kriterijume za simptomatsko pogoršanje, a 32/38 (84,2%) je bilo u stanju da ponovo postigne simptomatsko poboljšanje uz pomoćnu TMS terapiju. Sveukupno, nakon 6 mjeseci, 75% je zadržalo potpuni odgovor, a 50% je održalo remisiju na osnovu rezultata MADRS ili HAMD24. Ista kohorta od 99 ispitanika pokazala je značajna poboljšanja u funkcionalnom statusu i kvaliteti života (QOL), a praćeni su odmah nakon završetka TMS terapije i 6 narednih mjeseci. Slična trajnost efekta primijećena je u odvojenoj tromjesečnoj studiji NIMH OPT-TMS aktivnog, dvostruko slijepog, kontroliranog ispitivanja TMS-a kod pacijenata koji su se povukli (n = 18) ili ne-placebo kontrolirane studije kod pacijenata koji ne reaguju na aktivna terapija (n = 43). Od 61 učesnika, 37 pacijenata je praćeno 3 mjeseca, od kojih je 5 relapsiralo (stopa relapsa = 13,5%) prema HAMD kriterijima u prosjeku 7,2 sedmice, a 4 su ponovo postigla remisiju do kraja studije. Ovi pacijenti su ponovo stavljeni na terapiju antidepresivima održavanja. Dodatno, tokom jednogodišnjeg perioda, multicentrična, naturalistička opservaciona studija sprovedena na 120 pacijenata koji su ispunili kriterijume za potpuni odgovor ili remisiju nakon podvrgavanja aktivnom kursu TMS-a, od kojih je 62% nastavilo da ispunjava ove kriterijume nakon 12 meseci. Rezultati sličnih studija kod pacijenata koji su se vratili na terapiju antidepresivima pokazuju visoku (64-90%) perzistentnost efekta aktivne TMS terapije tokom 3-12 mjeseci, sa relapsima; većina pacijenata koji su imali recidiv reagujući na dodatne TMS sesije.

Studija o dugotrajnoj/terapiji održavanja

Kada se TMS koristi za liječenje akutne epizode, važno je razmotriti nastavak TMS-a (C-TMS) ili TMS održavanja (M-TMS) kako bi se spriječilo ponavljanje trenutne epizode ili pojavu nove. Termini kontinuirana TMS terapija (C-TMS) i TMS terapija održavanja (M-TMS) se često koriste naizmjenično i često se koriste nasumično u odnosu na liječenje poremećaja raspoloženja. Za potrebe ovog izvještaja koristićemo sljedeće definicije: aktivni tok (indeks/akutni tok) - ovo je početna faza liječenja, namijenjena ublažavanju akutnih simptoma bolesti. C-TMS je kurs koji počinje nakon aktivnog, traje do 6 mjeseci i namijenjen je prevenciji relapsa trenutne epizode (povratak simptoma na pune sindromne kriterije prije kraja prirodnog trajanja bolesti). M-TMS je kurs koji počinje nakon završetka C-TMS-a i dizajniran je da spriječi recidiv (nova epizoda). Jedino objavljeno kontrolirano ispitivanje trajanja TMS-a do sada je izvedeno u multicentričnoj Brainsway studiji. Pacijenti sa MDD (N = 212) su randomizirani da primaju lažnu ili aktivnu TMS terapiju tokom 4-nedjeljne akutne faze liječenja, nakon čega je uslijedila kontinuirana faza od 2 kursa sedmično dodatnih 12 sedmica. Na kraju dugoročne faze (16. sedmica), razlika u stopi odgovora između grupe sa dubokim TMS (44,3%) i lažne TMS grupe (25,6%) je bila značajna (p<0,001), но уровень достижения ремиссии между ТМС-группой (31,8%) и фиктивной группой (22,2%) была не столь существенной (p = 0,15). Большинство пациентов, которые достигли ремиссии после периода активного лечения (32,6% в глубокой ТМС и 14,6% в группе фиктивных симптомов), не рецидивировали (то есть HAMD21>17) tokom 12-nedeljne faze.

U kliničko-ekonomskoj studiji izvodljivosti, Harel i kolege su proučavali 29 pacijenata sa MDD koji nisu uspjeli uvjerljivo odgovoriti na bilo koji antidepresiv ili koji nisu uspjeli u najmanje dva ispitivanja lijeka. Liječeni su Brainsway H1 spiralom kao dodatnom terapijom uz lijekove u akutnoj fazi sa 5 sesija sedmično tokom 4 sedmice, nakon čega je uslijedila C-TMS faza u trajanju od 8 sedmica sa 2 sesije sedmično, a zatim faza održavanja za 10 sedmica, jedna sesija sedmično. Stopa odgovora na kraju 4-nedeljne akutne faze bila je 46%, a 27% je ispunilo kriterijume za remisiju (svi pacijenti koji su postigli remisiju su takođe uključeni kao ispitanici). Stopa odgovora i remisije nakon dodatnih 18 sedmica C-TMS-a (u 22. sedmici) iznosila je 31% (tj. svi ispitanici su također ispunili kriterije remisije). Prosječno poboljšanje HAMD21 bilo je 9,48 poena nakon 4 sedmice i 10,12 poena nakon 22 sedmice. Rezultati studije pokazuju da je antidepresivni efekat održan kroz produženu fazu dubokog TMS tretmana od 18 nedelja. Nedavno je Neuronetics sponzorirao multicentrično istraživanje koje je uključivalo 49 pacijenata s depresijom otpornom na liječenje koji nisu uzimali antidepresive koji su odgovorili na 6 sedmica aktivnog liječenja ili su prešli na njih. Subjekti su randomizirani da primaju jednu TMS tretman mjesečno, bez obzira na simptome ili opservaciju. Obje grupe su dobile dodatnu TMS sesiju ako su im se simptomi pogoršali. Postojala je matematička razlika u korist planiranog TMS-a u smislu dužeg vremena do relapsa, iako to nije bilo statistički značajno. Postojala je veća stopa ponavljanja odgovora na TMS ako je bilo potrebno (78%).

Istraživanje ishoda naturalističkih istraživanja u praksi zajednice

Neuronetics je sponzorisao naturalističku, multicentričnu studiju kliničkog ishoda (Clinicaltrials.gov listing: NCT001114477) procjenjujući efikasnost NeuroStar TMS Therapy sistema u rutinskoj kliničkoj praksi. U ovim ne-placebo kontrolisanim studijama, 307 pacijenata sa MDD liječenim TMS terapijom pokazalo je statistički značajna poboljšanja mentalnog i fizičkog zdravstvenog statusa.

Meta-analize

Do danas je objavljeno više od 15 meta-analiza i brojni sistematski pregledi TMS-a za depresiju. Među njima, pet nedavnih meta-analiza uključivalo je rezultate jedne ili obje aktivne TMS terapije, randomizirana kontrolirana ispitivanja koja koriste uređaj Neuronetics za dokaze koji podržavaju efikasnost TMS-a za depresiju (Agencija za zdravstvena istraživanja i kvalitet, 2012, 2012); vidi tabelu 1). Ove meta-analize pokazuju da su placebom kontrolirani dokazi o upotrebi TMS-a u depresiji klinički i statistički značajni.

Potvrde u zajednicama

TMS za liječenje depresije također je dobio pozitivne kritike od specijalizovanih društava i organizacija za procjenu tehnologije, uključujući Američko udruženje psihijatara, Svjetsku federaciju društava za biološku psihijatriju, Kanadsku mrežu za poremećaje raspoloženja i anksioznosti, Kraljevski kraljevski Australijski i Novozelandski koledž psihijatara. (Izjava br. 79, oktobar 2013) i Agencija za zdravstvena istraživanja i kvalitet (2012). Stoga je TMS uspostavljen tretman u rutinskoj kliničkoj praksi za pacijente koji nisu odgovorili na liječenje antidepresivima. Američko medicinsko udruženje razvilo je tri principa za terapeutsku upotrebu TMS uređaja kategorije I CPT (Current Procedural Terminology). Ova tri principa postala su dostupna u Knjizi kodeksa CPT-a (AMA CPT Editorial Panel, 2012) u januaru 2012.

Opšti zaključci i sažetak pregleda literature

Rezultati tri velika randomizirana kontrolirana ispitivanja potvrđuju efikasnost TMS terapije tokom 4-6 sedmica liječenja kod pacijenata sa MDD (jednokratnim ili rekurentnim poremećajem) koji nisu na zadovoljavajući način odgovorili na terapiju lijekovima (+/- psihoterapija?). Učinkovitost i sigurnost TMS-a korištenjem specifičnog protokola liječenja – visokofrekventna stimulacija lijeve prefrontalne regije – potvrđena je u dvije velike multicentrične randomizirane kontrolirane studije (od kojih je jedna provedena nezavisno od proizvođača) i u jednoj velikoj, multicentričnoj studiji koji je koristio duboki TMS. Sve tri studije su konzistentne u svojim nalazima. Ovi podaci su također podržani rezultatima velikih multicentričnih opservacijskih studija TMS-a koji se koriste u rutinskoj kliničkoj praksi. Konačno, nekoliko profesionalnih organizacija uključilo je TMS u svoje preporuke kao aktivni tretman za depresiju.

Osnovne preporuke za upotrebu TMS-a u kliničkoj praksi

Sljedeći odjeljak ispituje bitne komponente pozitivne kliničke prakse s TMS-om. Informacije koje su ovdje sažete imaju za cilj da istaknu neka područja od interesa i nemaju za cilj da zamijene sveobuhvatniju obuku o uređajima koju pružaju kompanije proizvođača u vezi sa određenim TMS uređajima.

Obrazovanje

Visoko medicinsko obrazovanje igra važnu ulogu u obuci ljekara i osoblja. Pored obuke koju pruža određena kompanija za određeni uređaj, preporučujemo dodatnu obuku na fakultetu, bilo kroz program kontinuirane medicinske edukacije (CME) nezavisno od određenog proizvođača ili kroz rad sa supervizorom. Zaposleni koji imaju snažno osnovno znanje o radu TMC-a kroz obuku ili veliko iskustvo mogu biti izuzeti od gore navedene preporuke. Također se preporučuje da ljekar koji prisustvuje i svo osoblje uključeno u TMS terapiju prođu odgovarajuću obuku za razvoj i korištenje novih tehnologija. Preporučuje se da TMC tim, u najmanju ruku, prođe detaljnu obuku o specifičnim uređajima koje nude proizvođači i dobije sertifikat o završetku. Takođe preporučujemo da TMS klinike uspostave formalne standardne operativne procedure (SOP), obuku i obuku o veštinama uređaja za sve zaposlene. Dokumentacija o implementaciji i pridržavanju ovih procedura trebala bi biti rutinski dio kliničke prakse.

Uloge i odgovornosti

Za svu TMS terapiju odgovoran je ljekar koji propisuje TMS terapiju. Preporučujemo da propisivač TMS terapije izradi plan očekivanja za ovu terapiju, na osnovu procjene pacijentove medicinske istorije, i pregleda ovaj plan sa pacijentom prije početka liječenja. Očekuje se da će lekar ili drugi kliničar u praksi odrediti početni nivo talasnog praga (motorni prag) i odrediti odgovarajuću lokaciju zavojnice za naknadni tretman. Međutim, vođenje i nadzor narednih dnevnih tretmana, uključujući naknadno određivanje motoričkog praga, može se povjeriti drugom kvalifikovanom članu zdravstvenog tima. U tom slučaju, ljekar bi trebao biti dostupan da pozove u hitnim slučajevima. Kliničar bi trebao pregledati rezultate svake sesije tokom cijelog tretmana kako bi odredio koje promjene u opterećenju su potrebne u narednim tretmanima. Na primjer, kliničar bi trebao procijeniti da li motorni prag treba ponovo testirati i pomoći u slučaju bilo kakvih neželjenih događaja kada se pojave. Vođenje i nadzor dnevnih tretmana ljekar koji prisustvuje može povjeriti drugom članu medicinskog osoblja, ali sam ljekar mora biti prisutan kao supervizor.

Preporučujemo da svo kliničko osoblje TMC-a prođe odgovarajuću obuku kako bi bilo u stanju da efikasno obavlja svoju ulogu u slučaju hitnih medicinskih slučajeva tokom početnih procedura. Društvo dalje preporučuje da TMS operater ima adekvatnu obuku i praksu u kardiopulmonalnoj reanimaciji (CPR) ili osnovnom održavanju života (BLS); au SAD-u kompetentnost i usklađenost sa Zakonom o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA). Operateri koji nisu liječnici također moraju proći obuku od proizvođača prije nego sami izvedu tretman. TMS je složen medicinski tretman i hitna medicinska pomoć mora biti dostupna u svakom trenutku. Operater mora pružati svakodnevna ažuriranja, izvještaje o napretku ili oboje, što mora pratiti ljekar koji propisuje TMS terapiju. Snažno preporučujemo upotrebu ponovljenih procjena sa skalama raspoloženja za dokumentiranje promjena u depresiji.

Napravite plan tretmana

Standardni režim liječenja preporučen u kliničkim ispitivanjima TMS-a za liječenje depresije uključivao je specifičan skup parametara: visokofrekventni rTMS nad lijevom prefrontalnom regijom, koji je pokazao postepeno i trajno poboljšanje nakon pet dnevnih tretmana tokom 4-6 sedmica. U nekim slučajevima, učinak je odgođen - nakon 1-4 sedmice. Brainsway studija je otkrila da je dodatnih 12 sedmica tretmana dvaput sedmično povećalo stopu odgovora za 8%. Stoga bi pacijenti trebali biti obaviješteni o dizajnu ove studije i mogućim ishodima prije početka liječenja kako bi se postavila odgovarajuća očekivanja u pogledu vremena oporavka i potencijalne procjene efikasnosti.

Informirani pristanak

Nakon što se donese odluka da se TMS koristi kao opcija liječenja, ključno je da pacijent ima potpuno, tačno i informativno razumijevanje o tome šta će TMS podrazumijevati. Tokom tretmana, pacijent neće moći slobodno pomicati glavu i stoga ima ograničeno vidno polje. Smanjenje pacijentove anksioznosti u vezi sa zahvatom je bitno prije nego što počne. Različita vizualna pomagala trebaju pratiti dokumentaciju uređaja, uključujući brošure i video zapise koji se mogu koristiti za edukaciju pacijenata. Često je prikladno pozvati članove porodice u sobu za tretmane radi konsultacija o raznim pitanjima. Tek kada pacijent u potpunosti razumije sve specifičnosti predstojećeg liječenja treba dobiti pismeni informirani pristanak i dokumentirati ga u medicinskom kartonu.

Sigurnosna pitanja

Značajan rizik postupka TMS terapije je nenamjerna indukcija epileptičkog napadaja. Stoga je važno da ljekar i osoblje budu svjesni ovog ishoda na prvoj sesiji. Učestalost napadaja kod TMS-a je niska i nešto niža od rizika od incidenata povezanih s upotrebom nekih antidepresiva. Praćenje smjernica koje je odobrila Međunarodna federacija za kliničku neurofiziologiju može pomoći da se ovaj rizik minimizira. U kliničkoj praksi se preporučuje sprovođenje kompetentne procedure za dobijanje informiranog pristanka (o kojoj je bilo riječi u prethodnom dijelu), a preporučuje se i provođenje adekvatnog skrininga na potencijalni rizik od napadaja i kontinuirano kliničko praćenje same sesije TMS terapije. Svo kliničko osoblje uključeno u primjenu TMS terapije treba biti obučeno u odgovarajućem ponašanju kako bi pružilo odgovarajuću njegu kada dođe do napadaja ili drugog neželjenog događaja. Ukupni rizik od napada se procjenjuje na manji od 1 na 30.000 tretmana (<0,003%) или менее 1 из 1000 пациентов (менее 0,1%) с аппаратом NeuroStar (NeuroStar TMS Therapy User Manual, Neuronetics, Inc., Malvern, PA, USA) и 6 у 5000 пациентов с устройством Brainsway (User Manual, Brainsway, Israel) . Все эпиприпадки на сегодняшний день были успешно купированы и случались только во время сеанса.

Napominjemo da ne postoje posebni zahtjevi za prisustvo posebne dodatne opreme, budući da sala za terapiju TMS ima savremenu opremu za reanimaciju. TMS konsenzus smatra da IV pristup, srčani defibrilatori, kateteri i kiseonik NISU neophodni za bezbedno lečenje TMS-a u ambulantnim uslovima. Vasovagalna sinkopa je takođe moguća sa TMS-om, posebno u početnim seansama. Strategije liječenja uvelike se oslanjaju na uvjeravanje pacijenta i zaštitu od ozljeda uslijed pada. Tokom TMS sesije, magnetni impuls generiše zvučni klik, koji zavisi od različitih karakteristika zavojnice i intenziteta. Stoga je dodatna standardna mjera opreza za sve TMS procedure korištenje čepova za uši ili druge zaštite sluha koja može smanjiti čujnost za najmanje 30 dB. Ova mera predostrožnosti eliminiše rizik od promene praga sluha tokom lečenja i za pacijenta i za operatera tretmana. Treba napomenuti da je Dhamneov pregled zaključio da za kratku sesiju izlaganja nivo zvučnog pritiska nije premašio prihvatljive pragove zaštite na radu. TMS terapija može uzrokovati nelagodu u području vlasišta. Zavisi od lokacije i intenziteta, a pacijenti obično razvijaju toleranciju na to u prve dvije sedmice. Na ovo treba upozoriti i pacijente s osjetljivim vlasištem.

Evaluacija rezultata

Preporučujemo da objektivno dokumentovanje efikasnosti kliničkog lečenja bude deo rutinske svakodnevne prakse TMS terapije kako bi se zabeležile promene i obezbedili podaci za donošenje kliničkih odluka. Ovo je važno za kontinuirano kliničko praćenje i može biti potrebno od strane platiša za odobrenje osiguranja. U javnom domenu postoji nekoliko validiranih skala/upitnika za procjenu simptoma depresije i ishoda liječenja, s metodama primjene i evaluacije. Većina članova TMC-a koristi Upitnik o zdravlju pacijenata, skalu od 9 tačaka (PHQ-9; 49; http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/materials/forms/phq9/), Scale Depression Scale – Self Ocenjeni (IDS-SR) ili Bekov inventar depresije.

Taktike upravljanja nakon TMS terapije

Nakon postizanja maksimalnog efekta, opterećenje tokom TMS terapije treba postupno da se smanji, a za pacijenta je razvijena prospektivna dugoročna faza terapije sa prelaskom na režim terapije održavanja. U kliničkim ispitivanjima Neuronetics i OPT-TMS, pacijenti su se polako odvikivali od terapije u intervalu od 3 sedmice (3 sedmično, zatim 2 sedmično, zatim 1 u posljednjoj sedmici), uz istovremenu terapiju lijekovima. Neuronetic studija koristila je monoterapiju antidepresivima uz mogućnost ponavljanja TMS sesija u slučaju relapsa bolesti.

Službeno odobrene indikacije za TMS terapiju su sljedeće: “TMS terapija je indicirana za liječenje MDD-a kod odraslih pacijenata koji nisu postigli zadovoljavajuće poboljšanje upotrebom antidepresiva u trenutnoj epizodi.”. U kliničkoj praksi je dobro uočeno da pacijenti kojima je indicirana TMS terapija imaju sljedeće demografske i kliničke karakteristike, prema tri randomizirana kontrolirana ispitivanja:

• Umjerena do teška rezistencija na liječenje lijekovima u trenutnoj epizodi. Pacijenti su primili 1–4 antidepresiva i ukupno 1–23 pokušaja antidepresiva. Među svim ovim pokušajima liječenja, pacijent je primio barem jedan antidepresiv koji je u potpunosti bio usklađen sa svim preporukama (tj. u odgovarajućoj dozi i odgovarajućem trajanju) kako bi se formalno potvrdila otpornost na farmakološke intervencije u trenutnoj epizodi bolesti. Većina članova kliničke zajednice TMS-a smatra da „dovoljno ispitivanje” znači upotrebu jednog lijeka u adekvatnoj dozi i trajanju od najmanje 6-8 sedmica i izostanak efekta adekvatne upotrebe ili netoleranciju na antidepresive, što rezultira u kraćem periodu upotrebe. Ispitivanje OPT-TMS i ispitivanje Brainsway Deep TMS također su uključivale pacijente koji ne podnose lijekove (koji su primali antidepresive, ali u nižoj dozi zbog nuspojava). U ovim kliničkim studijama, ukupno trajanje terapije antidepresivima nije bilo ograničeno.

• Relapsirajuća priroda bolesti– više od 95% pacijenata imalo je prethodne epizode bolesti. Prosječna starost pacijenata bila je približno 49 godina, što odgovara približnom trajanju bolesti od najmanje 10 godina.

• Umjerena do teška težina bolesti (simptomatski i funkcionalni invaliditet) na početnoj kliničkoj procjeni, gdje su produktivnost i radna efikasnost odražavale značajno oštećenje funkcije. Gotovo 50% pacijenata je zbog bolesti bilo nezaposleno, a oko 30% invalida.

Na osnovu objavljenih dokaza sažetih u ovom vodiču za kliničku praksu, TMS zajednica podržava sljedeće preporuke za rutinsku upotrebu TMS-a u kliničkoj praksi. Svaka preporuka se ocjenjuje u skladu sa okvirom Grades of Recommendation koji je objavio Centar za medicinu zasnovanu na dokazima Univerziteta u Oksfordu.

Preporuka 1: TMS terapija se preporučuje kao aktivni tretman za ublažavanje simptoma depresije kod indiciranih pacijenata.

Formulisanje specifičnih preporuka za upotrebu: TMS terapiju treba razmotriti za liječenje pacijenata s kliničkom dijagnozom koja ispunjava DSM-5 kriterije za veliki depresivni poremećaj, pojedinačnu epizodu ili rekurentni poremećaj, ili ekvivalentan entitet, za koje terapija antidepresivima nije uspjela proizvesti zadovoljavajući klinički odgovor, ili kod kojih lijekovi za intoleranciju na antidepresive onemogućuju njihovu upotrebu. TMS terapiju treba primijeniti standardnim lijevim protokolom prefrontalne visokofrekventne stimulacije kako je navedeno u uputama za uređaj, iako se drugi parametri liječenja mogu koristiti prema potrebi za pojedinačnog pacijenta na osnovu kliničkih razmatranja ili diskrecije TMS operatera. Standardni skup parametara opisan u svakom uputstvu za proizvod je proučavan u tri randomizirana kontrolirana ispitivanja nivoa 1 i pokazalo se da proizvodi kliničku korist u tretmanima do 6 sedmica. Kontrolisane studije dužeg trajanja, aktivnih tretmana ili alternativnih parametara nisu sprovedene.

O'Reardon et al. [Nivo 1b – Individualni RCT]; George et al. [Nivo 1b – Individualni RCT]; Levkovitz et al. [Nivo 1b – Individualni RCT]

Komitet PKM smatra da bi se sledeći komentari trebali smatrati dodatnim uputstvom u primeni ove preporuke. Ovo se zasniva na pregledu članova ovog komiteta uz doprinos članova zajednice koji koriste TMS kliničko iskustvo.

Produženje toka liječenja. Iako su recenzirane studije pokazale da se kod većine pacijenata poboljšanje postiže unutar prve 1-4 sedmice terapije, produženje kursa je moguće pod određenim okolnostima:

– djelimično poboljšanje, kada ljekar smatra da plato željenog efekta nije postignut i preporučljivo je produžiti tok liječenja za jednu ili dvije sedmice.

- ako nema poboljšanja nakon 6 sedmica, ako postoji povijest kasnog odgovora na liječenje lijekovima u prethodnim epizodama, dugog trajanja trenutne epizode ili visoke otpornosti na liječenje; Klinička iskustva sugeriraju da se liječenje može nastaviti duže od 6 sedmica, ali je vjerovatnoća uspjeha mala.

Ovi faktori su opravdani zbog nedostatka bilo koje poznate kumulativne toksičnosti kod dugotrajne izloženosti TMS-u i zbog javno dostupnih podataka koji podržavaju potencijal kasnog odgovora kod nekih pacijenata. U kliničkoj praksi TMS-a i u jednoj seriji slučajeva postoje dokazi da se remisija može postići u roku od 10 sedmica kod pacijenata koji nisu imali klinički odgovor na kraju 6 sedmica .

Preporuka 2: TMS terapija se preporučuje za prospektivnu upotrebu kod pacijenata koji su prethodno zadovoljavajuće odgovorili na aktivno liječenje, ali su doživjeli recidiv bolesti.

TMS terapiju treba razmotriti za liječenje pacijenata s kliničkom dijagnozom koja ispunjava DSM-5 kriterije za veliki depresivni poremećaj, pojedinačnu epizodu ili rekurentni poremećaj, ili ekvivalentan entitet, za koje je prethodni kurs TMS terapije pružio zadovoljavajući klinički odgovor u prethodnim epizode bolesti. Dokaze o zadovoljavajućem kliničkom efektu treba provjeriti korištenjem standardiziranih, validiranih skala ocjene kliničke depresije. Primjeri takvih skala su Upitnik o zdravlju pacijenata, Skala od 9 stavki, Brzi popis simptoma depresije, verzija za samoizvještavanje. Najjači dokaz podržava visokofrekventnu stimulaciju lijeve dorsolateralne prefrontalne regije. Rane studije su koristile pristupe zasnovane na promjeni lokacije zavojnice u odnosu na motorni korteks. Utvrđeno je da su promašili cilj kod oko 30% pacijenata. Novije studije koriste strategije postavljanja koje se prilagođavaju veličini lobanje pacijenta. Postoje intrigantne studije, ali nema značajnih kliničkih podataka koji bi sugerirali da MRI neuronavigacija poboljšava ishod. Standardni skup parametara opisan u svakom uputstvu za proizvod je proučavan u tri randomizirana kontrolirana ispitivanja nivoa 1 i pokazalo se da proizvodi kliničku korist u tretmanima do 6 sedmica. Kontrolisane studije dužeg trajanja, aktivnih tretmana ili alternativnih parametara nisu sprovedene.

Ključni prateći dokazi: Nivo 1b

Dodatni komentari stručnjaka: Komitet PKM smatra da bi se sledeći komentari trebali smatrati dodatnim uputstvom u primeni ove preporuke. Ovo se zasniva na pregledu članova ovog komiteta uz doprinos članova zajednice koji koriste TMS kliničko iskustvo

Produženje toka terapije(pogledajte preporuku br. 1 iznad)

Preporuka 3: TMS terapija se može koristiti ili bez istovremene psihofarmakoterapije ili u kombinaciji s antidepresivima ili drugim psihotropnim lijekovima

Formulacija posebnih preporuka za upotrebu: TMS terapiju treba razmotriti za liječenje pacijenata s kliničkom dijagnozom koja ispunjava DSM-5 kriterije za veliki depresivni poremećaj, pojedinačnu epizodu ili rekurentni poremećaj, ili ekvivalentan entitet, za koje liječenje antidepresivima nije proizvelo zadovoljavajući klinički odgovor. TMS terapiju treba primijeniti standardnim protokolom za visokofrekventnu stimulaciju lijeve prefrontalne regije. TMS terapija se može koristiti sa ili bez istodobne upotrebe antidepresiva ili drugih psihotropnih lijekova. Trenutno ne postoje podaci iz kontroliranih ispitivanja koji bi podržali upotrebu lijekova s ​​TMS-om, ali također nema dokaza o povećanom riziku od neželjenih događaja zbog kombinacije lijekova s ​​TMS-om. Svaka promjena u terapiji lijekovima tokom TMS terapije treba da podstakne ponovnu procjenu motoričkog praga kako bi se osiguralo da nema značajnih promjena u ovom parametru.

Ključni prateći dokazi: Carpenter et al. [Nivo 2b – individualna kohortna studija]

Dodatni komentari stručne zajednice: PKM veruje da bi se sledeći komentari trebali smatrati dodatnim uputstvom u primeni ove preporuke. Većina članova preporučuje nastavak uzimanja lijekova dok koristite TMS terapiju. Većina učesnika se suzdržala

Preporuka 4: TMS terapija se može koristiti u remisiji ili kao terapija održavanja kod pacijenata koji imaju kliničku korist od aktivnog kursa.

Formulacija posebnih preporuka za upotrebu: TMS terapija se može periodično koristiti na empirijskoj osnovi kao modalitet liječenja u fazi nastavka terapije kod pacijenata koji su odgovorili na prethodnu standardnu ​​aktivnu fazu liječenja, u skladu s preporukama 2 ili 3. Trenutno je jedino kontrolirano ispitivanje s TMS-om terapija koja uspostavlja specifičan režim u nastavnoj fazi, je multicentrična Brainsway studija koja je uključivala 12 sedmica dubokog TMS tretmana dva puta sedmično. Većina članova TMS zajednice koristi lijekove za održavanje i psihoterapiju, uzimajući u obzir tekuću TMS terapiju ili terapiju održavanja kada drugi tretmani održavanja antidepresivima ne daju zadovoljavajuću trajnu kliničku korist, ili pacijent ima indikaciju čestih relapsa u anamnezi (dva ili više godišnje ). Dalja razmatranja za podršku nastavku ili održavanju TMS terapije su zasnovana na mišljenju stručnjaka i razmatrana su u nastavku.

Ključni prateći dokazi: Levkovitz et al. [Istraživanje nivoa 1b]

Dodatni komentari stručnjaka: PKM veruje da bi se sledeći komentari trebali smatrati dodatnim uputstvom u primeni ove preporuke. Iz perspektive prevencije recidiva, većina članova TMS komiteta koristi lijekove za održavanje i psihoterapiju. Neki članovi razmatraju nastavak ili održavanje TMS-a, ili oboje, kada pacijent ima istoriju koja ukazuje na česte relapse (dva ili više u jednoj godini). Članovi TMS komiteta su izvijestili da obično propisuju nastavak ili tretman održavanja, jednu po jednu sesiju ili jednu sesiju svakog mjeseca, svake dvije sedmice ili sedmično; ili titriraju stopu odgovora pacijenta. (Članovi cTMS-a su izvijestili da obično primjenjuju tretmane nastavka ili održavanja, jednu po jednu sesiju, bilo mjesečno, dvonedjeljno ili sedmično; ili titriraju učestalost prema pacijentovom odgovoru.)

Preporuka 5: TMS terapija se može ponovo uvesti kod pacijenata koji dožive relaps depresije nakon početnog odgovora na TMS terapiju.

Formulacija posebnih preporuka za upotrebu: Ako dođe do relapsa kod pacijenata koji primaju aktivni TMS, preporučuje se ponovno uvođenje TMS-a dok se ne postigne remisija. Prva studija za procjenu ponovljene primjene TMS-a bila je 24-nedjeljna naturalistička studija koja je regrutovala (n = 99) pacijenata s djelomičnim odgovorom na akutni TMS (tj. 25% manje od početne vrijednosti HAMD17) u multicentričnu neuronetsku studiju. Ovi pacijenti su prebačeni s TMS-a na monoterapiju antidepresivima i praćeni su 6 mjeseci. Tokom ovog vremena, 10% (10/99) (Kaplan-Meierova procjena preživljavanja = 12,9%) imalo je recidiv (srednje vrijeme ~23,5 sedmica) i još 38,4% (38/99) (Kaplan-Meier procjena preživljavanja = 40%) pacijenata ispunili kriterije za simptomatsko pogoršanje (smanjenje od najmanje 1 boda na Clinical Global Impression Score u roku od 2 sedmice). Potonja grupa je dobila dodatnu TMS terapiju i 32/38 (84,2%) je ponovo postiglo simptomatsko poboljšanje. Prosječno vrijeme do prve ponovljene primjene TMS-a bilo je 109 (±5) dana, a prosječan broj sesija je bio 14,3 (SD = 9,3). Nedavna Phillipsova studija pokazala je visoku stopu odgovora kod pacijenata koji su prethodno odgovorili na terapiju TMS-om (78% kod onih koji su primali zakazani TMS i 63% kod onih u grupi gledaj i čekaj).

Ključni prateći dokazi: Janičak i dr. [Nivo 2b - istraživanje otvorenih ocjena]

Dodatni komentari stručnjaka: Većina (90%) članova TMS komiteta ponovo prepisuje TMS tokom ranog relapsa kada se simptomi pogoršaju nakon blage težine, dok samo nekoliko (10%) čeka na potpuni recidiv. Većina članova TMS komiteta radila je 3-5 tretmana sedmično sve dok nije postignut odgovor ili remisija. Trajanje primjene TMS-a bilo je kratko (1-3 sedmice) ako je TMS ponovljen u ranim fazama relapsa. Većina članova odbora je ponovo provjerila prag motora i lokaciju zavojnice prije ponovnog tretmana.

Djelomičan odgovor ili nedostatak efekta na terapiju

Za pacijente koji nisu odgovorili na terapiju u roku od četiri do šest sedmica, većina članova TMS zajednice preporučuje prekid liječenja nakon dodatnih 1 do 2 sedmice dnevnog TMS-a. Mali procenat učesnika prekida terapiju odmah nakon šest nedelja. Za osobe s djelomičnim odgovorom koji završe šestonedjeljnu aktivnu fazu, većina članova TMS zajednice ili produžava kurs, ali održava isti protokol ili produžava kurs nakon promjene protokola (tj. promjene doze i/ili lokacije ili povećanje broja dana između sesija). Većina članova TMS komiteta ne nastavlja aktivno liječenje duže od šest sedmica osim ako pacijent nije djelomično reagirao i još nije postigao maksimalan odgovor.

Remisija i postepeno odustajanje od TMS terapije

Većina članova TMS zajednice (više od 90%) izjavilo je da obično prvi put vide pacijente u remisiji unutar četiri do šest sedmica liječenja. Kada su prekinuli liječenje nakon remisije, većina članova cTMS-a (78%) je smanjila liječenje u roku od tri sedmice, kao što je učinjeno u studiji Neuronetics i OPT-TMS.

Sažetak i zaključci

Lijevi prefrontalni rTMS koji se ponavlja svakodnevno tokom 4-6 sedmica je efikasan i siguran tretman za odrasle pacijente sa unipolarnim MDD-om koji nisu uspjeli liječenje lijekovima. Ovi nalazi i smjernice trebale bi pomoći da teren napreduje i poboljša.

Prevod: Mamedova G.Sh.

Urednik: dr.sc. Zakharova N.V.

Glavni članak: Tarique Perera, Mark S. George, Geoffrey Grammer, Philip G. Janicak, Alvaro Pascual-Leone, Theodore S. Wirecki. Pregled konsenzusa kliničkog TMS društva i preporuke za liječenje TMS terapije za veliki depresivni poremećaj. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2016.03.010

Izvori:

Wassermann E.M. Izvještaj o riziku i sigurnosti ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije (rTMS): predložene smjernice sa Međunarodne radionice o riziku i sigurnosti rTMS-a (jun 1996.). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;108:1–16.

George MS, Post RM. Dnevna lijeva prefrontalna ponavljajuća transkranijalna magnetna stimulacija za akutni tretman depresije rezistentne na lijekove. Am J Psychiatry 2011; 168:356–64.

George MS, Taylor JJ, Short EB. Proširujuća baza dokaza za rTMS tretman depresije. Curr Opin Psychiatry 2013; 26:13–18.

Roth Y, Amir A, Levkovitz Y, Zangen A. Trodimenzionalna distribucija električnog polja induciranog u mozgu transkranijalnom magnetnom stimulacijom pomoću slike-8 i dubokih H-kalemova. J Clin Neurophysiol 2007; 24:31–8.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Kompromis između dubine i žarišta električnog polja u transkranijalnoj magnetnoj stimulaciji: poređenje simulacija 50 dizajna zavojnica. Brain Stimul 2013; 6:1–13.

O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, Sampson S, Isenberg KE, Nahas Z, et al. Efikasnost i sigurnost transkranijalne magnetne stimulacije u akutnom liječenju velike depresije: randomizirano kontrolirano ispitivanje na više mjesta. Biol Psychiatry 2007;62:1208–16.

George MS, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, Durkalski V, Pavlicova M, et al. Dnevna terapija lijevom prefrontalnom transkranijalnom magnetnom stimulacijom za veliki depresivni poremećaj: lažno kontrolirano randomizirano ispitivanje. Arch Gen Psychiatry 2010;67:507–16.

Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, Lisanby SH, Bystritsky A, Xia G, et al. Efikasnost i sigurnost duboke transkranijalne magnetne stimulacije za tešku depresiju: ​​prospektivno multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje. World Psychiatry 2015;14:64–73.

Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, Janicak PG, Lisanby SH, Maixner DF, et al. Transkranijalna magnetna stimulacija u akutnom liječenju velikog depresivnog poremećaja: klinički odgovor u otvorenom produženom ispitivanju. J Clin Psychiatry 2008;69:441–51.

Demitrack MA, Thase ME. Klinički značaj transkranijalne magnetne stimulacije (TMS) u liječenju farmakorezistentne depresije: sinteza novijih podataka. Psychopharmacol Bull 2009;42:5–38.

Lisanby SH, Husain MM, Rosenquist PB, Maixner D, Gutierrez R, Krystal A, et al. Dnevna lijeva prefrontalna ponavljajuća transkranijalna magnetna stimulacija u akutnom liječenju velike depresije: klinički prediktori ishoda u višestrukom, randomiziranom kontroliranom kliničkom ispitivanju. Neuropsychopharmacology 2009;34:522–34.

Janicak PG, O'Reardon JP, Sampson SM, Husain MM, Lisanby SH, Rado JT, et al. Transkranijalna magnetna stimulacija u liječenju velikog depresivnog poremećaja: sveobuhvatan sažetak sigurnosnih iskustava nakon akutne izloženosti, produžene izloženosti i tokom ponovnog uvođenja terapije. J Clin Psychiatry 2008; 69:222–32.

Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, Boyadjis T, Brock DG, Cook IA, et al. Transkranijalna magnetna stimulacija (TMS) za veliku depresiju: ​​višestruka, naturalistička, opservacijska studija o ishodima akutnog liječenja u kliničkoj praksi. Anksioznost depresije 2012;29:587–96.

Janicak PG, Dunner DL, Aaronson ST, Carpenter LL, Boyadjis TA, Brock DG, et al. Transkranijalna magnetna stimulacija (TMS) za tešku depresiju: ​​višestruka, naturalistička, opservacijska studija mjerenja ishoda kvaliteta života u kliničkoj praksi. CNS Spectr 2013;18:322–32.

McDonald WM, Durkalski V, Ball ER, Holtzheimer PE, Pavlicova M, Lisanby SH, et al. Poboljšanje antidepresivne efikasnosti transkranijalne magnetne stimulacije: maksimiziranje broja stimulacija i mjesta liječenja u depresiji otpornoj na liječenje. Anksioznost depresije 2011;28:973–80.

Janicak PG, Nahas Z, Lisanby SH, Solvason HB, Sampson SM, McDonald WM, et al. Trajnost kliničke koristi sa transkranijalnom magnetnom stimulacijom (TMS) u liječenju velike farmakorezistentne depresije: procjena relapsa tokom 6-mjesečne, višestruke, otvorene studije. Brain Stimul 2010;3:187–99.

Mantovani A, Pavlicova M, Avery D, Nahas Z, McDonald WM, Wajdik CD, et al. Dugoročna efikasnost ponavljane dnevne prefrontalne transkranijalne magnetne stimulacije (TMS) u depresiji otpornoj na liječenje. Anksioznost depresije 2012; 29:883–90.

Levkovitz Y, Harel EV, Roth Y, Braw Y, Most D, Katz LN, et al. Duboka transkranijalna magnetna stimulacija preko prefrontalnog korteksa: procjena antidepresivnih i kognitivnih efekata kod depresivnih pacijenata. Brain Stimul 2009;2:188–200.

Isserles M, Rosenberg O, Dannon P, Levkovitz Y, Kotler M, Deutsch F, et al. Kognitivno-emocionalna reaktivacija tokom duboke transkranijalne magnetne stimulacije preko prefrontalnog korteksa depresivnih pacijenata utiče na ishod antidepresiva. J Affect Disord 2011; 128:235–42.

Harel EV, Rabany L, Deutsch L, Bloch Y, Zangen A, Levkovitz Y. H-coil ponavljajuća transkranijalna magnetna stimulacija za liječenje rezistentnog velikog depresivnog poremećaja: studija sigurnosti i izvodljivosti u trajanju od 18 sedmica. World J Biol Psychiatry 2014; 15:298–306.

Rosenquist PB, Krystal A, Heart KL, Demitrack MA, McCall WV. Lijeva dorsolateralna prefrontalna transkranijalna magnetna stimulacija (TMS): promjene faktora spavanja tijekom liječenja kod pacijenata s farmakorezistentnim velikim depresivnim poremećajem. Psychiatry Res 2013; 205:67–73.

Simpson KN, Welch MJ, Kozel FA, Demitrack MA, Nahas Z. Isplativost transkranijalne magnetne stimulacije u liječenju velike depresije: analiza zdravstvene ekonomije. Adv Ther 2009;26:346–68.

Allan CL, Herrmann LL, Ebmeier KP. Transkranijalna magnetna stimulacija u liječenju poremećaja raspoloženja. Neuropsychobiology 2011;64:163–9.

Schutter DJ. Antidepresivna efikasnost visokofrekventne transkranijalne magnetne stimulacije nad lijevom dorsolateralnom prefrontalnom korteksom u dvostruko slijepim lažno kontroliranim dizajnom: meta-analiza. Psychol Med 2009;39:65–75.

Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Trebamo li proširiti alate psihijatrijskih metoda liječenja tako da uključimo ponavljajuću transkranijalnu magnetnu stimulaciju (rTMS)? Meta-analiza efikasnosti rTMS-a kod psihijatrijskih poremećaja. J Clin Psychiatry 2010; 71:873–84.

Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Stope odgovora, remisije i napuštanja nakon visokofrekventne ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije (rTMS) za liječenje velike depresije: sistematski pregled i meta-analiza randomiziranih, dvostruko slijepih i lažno kontroliranih ispitivanja. Psychol Med 2014;44:225–39.

Solvason HB, Husain M, Fitzgerald PB, Rosenquist P, McCall WV, Kimball J, et al. Poboljšanje kvalitete života lijevom prefrontalnom transkranijalnom magnetnom stimulacijom kod pacijenata s farmakorezistentnom velikom depresijom: akutni i šestomjesečni ishodi. Brain Stimul 2014;7:219–25.

Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, Janicak PG, Carpenter LL, Boyadjis T, et al. Višestruka, naturalistička, opservacijska studija transkranijalne magnetne stimulacije za pacijente s farmakorezistentnim velikim depresivnim poremećajem: trajnost koristi u periodu praćenja od 1 godine. J Clin Psychiatry 2014; 75:1394–401.

Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhaigh C, Liberatir A, Moschetti I, et al. Oxford CEBM nivoi dokaza iz 2011. (uvodni dokument). Oxford: Oksfordski centar za medicinu zasnovanu na dokazima; 2011.

Sackett DL. Pravila dokaza i kliničke preporuke o upotrebi antitrombotičkih sredstava. Chest 1989;95:2S–4S.

Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Beninger DH, et al. Smjernice zasnovane na dokazima o terapijskoj upotrebi ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije (rTMS). Clin Neurophysiol 2014;125:2150–206.

Herwig U, Fallgatter AJ, Hoppner J, Eschweiler GW, Kron M, Hajak G, et al. Antidepresivni efekti augmentativne transkranijalne magnetne stimulacije: randomizirano multicentrično ispitivanje. Br J Psychiatry 2007;191:441–8.

Borckardt JJ, Walker J, Branham RK, Rydin-Gray S, Hunter C, Beeson H, et al. Razvoj i evaluacija prijenosnog lažnog TMS sistema. Brain Stimul 2008;1:52–9.

Rush AJ, Kraemer HC, Sackeim HA, Fava M, Trivedi MH, Frank E, et al. Izvještaj Radne grupe ACNP o odgovoru i remisiji kod velikog depresivnog poremećaja. Neuropsychopharmacology 2006;31:1841–53.

Arana AB, Borckardt JJ, Ricci R, Anderson B, Li X, Linder KJ, et al. Fokalna električna stimulacija kao lažna kontrola za ponavljajuću transkranijalnu magnetnu stimulaciju: da li ona zaista oponaša kožni osjećaj i bol aktivne prefrontalne ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije? Brain Stimul 2008;1:44–51.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Kontrola jačine i fokusa stimulacije u elektrokonvulzivnoj terapiji putem amplitude struje i veličine i razmaka elektroda: poređenje sa terapijom magnetnim napadima. J ECT 2013; 29:321–31.

Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, Aaronson ST, Brock DG, Carpenter LL, et al. Mogu li se pacijenti koji ne uzimaju lijekove, koji su otporni na liječenje, depresivni i koji u početku reaguju na TMS mogu zadržati bez lijekova? Prospektivna, 12-mjesečna randomizirana pilot studija na više lokacija. Brain Stimul 2016;9:251–7.

Schutter DJ. Kvantitativni pregled efikasnosti sporofrekventne magnetne stimulacije mozga kod velikog depresivnog poremećaja. Psychol Med 2010;40:1789–95.

Slotema CW, Blom JD, van Lutterveld R, Hoek HW, Sommer IE. Pregled efikasnosti transkranijalne magnetne stimulacije za slušne verbalne halucinacije. Biol Psychiatry 2013;76:101–10.

Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Klinički značajna efikasnost i prihvatljivost niskofrekventne ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije (rTMS) za liječenje primarne velike depresije: meta-analiza randomiziranih, dvostruko slijepih i lažno kontroliranih ispitivanja. Neuropsychopharmacology 2013;38:543–51.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Sistematski pregled i meta-analiza o efikasnosti i prihvatljivosti bilateralne ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije (rTMS) za liječenje teške depresije. Psychol Med 2013;43:2245–54.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Efikasnost i prihvatljivost visokofrekventne ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije (rTMS) u odnosu na elektrokonvulzivnu terapiju (ECT) za veliku depresiju: ​​sistematski pregled i meta-analiza randomiziranih studija. Anksioznost depresije 2013;30:614–23.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Visokofrekventna ponavljajuća transkranijalna magnetna stimulacija ubrzava i pojačava klinički odgovor. ČLANAK U ŠTAMPI 10 T. Perera et al. / Stimulacija mozga (2016) na antidepresive u velikoj depresiji: meta-analiza randomiziranih, dvostruko slijepih i lažno kontroliranih ispitivanja. J Clin Psychiatry 2013;74:e122–9.

Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, Rosenbaum JF, Thase ME, Trivedi MH, et al. Praktične smjernice za liječenje pacijenata s velikim depresivnim poremećajem. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2010.

George MS, Schlaepfer T, Padberg F, Fitzgerald PB. Tretmani za stimulaciju mozga za depresiju. World J Biol Psychiatry 2014; 15:167–8.

Kennedy SH, Milev R, Giaccobe P, Ramasubbu R, Lam RW, Parikh SV, et al. Kanadska mreža za liječenje raspoloženja i anksioznosti (CANMAT) kliničke smjernice za liječenje velike depresije kod odraslih. IV. Neurostimulacijske terapije. J Affect Disord 2009;117:S44–53.

Gaynes BN, Lux L, Lloyd S, Hansen RA, Gartlehner G, Thieda P, et al. Nefarmakološke intervencije za depresiju otpornu na liječenje kod odraslih. Pregled komparativne efikasnosti br. 33. (Pripremio RTI Internacionalni univerzitet Sjeverne Karoline (RTI-UNC) Centar za praksu zasnovanu na dokazima prema Ugovoru br. 290-02-0016I.) Publikacija AHRQ br. 11-EHC056-EF. Rockville, MD: Agencija za istraživanje i kvalitet zdravstva. septembar 2011.

Connolly RK, Helmer A, Cristancho MA, Cristancho P, O'Reardon JP. Učinkovitost transkranijalne magnetne stimulacije u kliničkoj praksi nakon odobrenja FDA u Sjedinjenim Državama: rezultati primijećeni s prvih 100 uzastopnih slučajeva depresije u akademskom medicinskom centru. J Clin Psychiatry 2012;73:e567–73.

Belmaker B, Fitzgerald P, George MS, Lisanby SH, Pascual-Leone A, Schlaepfer TE, et al. Upravljanje rizicima ponavljajuće transkranijalne stimulacije. CNS Spectr 2003;8:489.

Zarkowski P, Navarro R, Pavlicova M, George MS, Avery D. Efekat dnevne prefrontalne ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije tokom nekoliko sedmica na prag motora u mirovanju. Brain Stimul 2009;2:163–7.

Pascual-Leone A, Houser CM, Reese K, Shotland LI, Grafman J, Sato S, et al. Sigurnost brze transkranijalne magnetne stimulacije kod normalnih dobrovoljaca. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993;89:120–30.

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, Sigurnost TMS Consensus Group. Sigurnosna, etička razmatranja i smjernice za primjenu upotrebe transkranijalne magnetne stimulacije u kliničkoj praksi i istraživanju. Clin Neurophysiol 2009;120:2008–39.

Chen R, Gerloff C, Classen J, Wassermann EM, Hallett M, Cohen LG. Sigurnost različitih intervala između vlakova za ponavljajuću transkranijalnu magnetnu stimulaciju i preporuke za sigurne raspone parametara stimulacije. Neurology 1997;48(5):1398–403.

Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallett M. Transkranijalna magnetna stimulacija dubokih regija mozga: dokaz efikasnosti H-zavojnice. Clin Neurophysiol 2005;116:775–9.

Dhamne SC, Kothare RS, Yu C, Hsieh TH, Anastasio EM, Oberman L, et al. Mjera akustičnog šuma generiranog iz transkranijalnih zavojnica magnetske stimulacije. Brain Stimul 2014;7:432–4.

Goetz SM, Lisanby SH, Murphy DL, Price RJ, O'Grady G, Peterchev AV. Impulsni šum transkranijalne magnetne stimulacije: mjerenje, sigurnost i slušna neuromodulacija. Brain Stimul 2015;8:161–3.

Tringali S, Perrot X, Collet L, Moulin A. Ponavljajuća transkranijalna magnetna stimulacija: pitanja sigurnosti sluha. Brain Stimul 2012;5:354–63.

Anderson BS, Kavanagh K, Borckardt JJ, Nahas ZH, Kose S, Lisanby SH, et al. Smanjenje proceduralnog bola tokom vremena lijevog prefrontalnog rTMS-a za depresiju: ​​početni rezultati Open-Label faze ispitivanja na više mjesta (OPT-TMS). Brain Stimul 2009;2:88–92.

Borckardt JJ, Smith AR, Hutcheson K, Johnson K, Nahas Z, Anderson B, et al. Smanjenje bola i neugodnosti tokom ponavljajuće transkranijalne magnetne stimulacije. J ECT 2006; 22:259–64.

Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA, Fulton CL, Weissenburger J, Burns CA. Inventar depresivne simptomatologije (IDS): preliminarni nalazi. Psychiatry Res 1986; 18:65–87.

Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. Inventar za mjerenje depresije. Arch Gen Psychiatry 1961; 4:561–71.

Li X, Fryml L, Rodriguez JJ, Taylor J, Borckardt JJ, Short B, et al. Sigurno liječenje bolesnika s bipolarnom depresijom s prefrontalnom ponavljajućom transkranijalnom magnetnom stimulacijom (rTMS) Preko 7 godina i >2 miliona stimulansa. Brain Stimul 2014;7:919–21.

Loo C, Sachdev P, Elsayed H, MacDarmont B, Mitchell P, Wilkinson M, et al. Učinci 2-4 tjedna ponavljanja transkranijalne magnetne stimulacije na neuropsihološko funkcionisanje, elektroencefalogram i slušni prag kod depresivnih pacijenata. Biol Psychiatry 2001;49:615–23.

Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. Efikasna i precizna nova metoda za lociranje F3 pozicije za prefrontalne TMS aplikacije. Brain Stimul 2009; 2:50–4.

Fox MD, Liu H, Pascual-Leone A. Identifikacija reproducibilnih individualiziranih ciljeva za liječenje depresije s TMS-om na osnovu unutrašnje povezanosti. Neuroimage 2012;66C:151–60.

Fox MD, Buckner RL, White MP, Greicius MD, Pascual-Leone A. Efikasnost ciljeva transkranijalne magnetne stimulacije za depresiju je povezana sa intrinzičnom funkcionalnom vezom sa subgenualnim cingulatom. Biol Psychiatry 2012;72:595–603.

Herwig U, Satrapi P, Schonfeldt-Lecuona C. Upotreba međunarodnog 10-20 EEG sistema za pozicioniranje transkranijalne magnetne stimulacije. Brain Topogr 2003;16:95–9.

Herwig U, Padberg F, Unger J, Spitzer M, Schonfeldt-Lecuona C. Transkranijalna magnetna stimulacija u terapijskim studijama: ispitivanje pouzdanosti “standardnog” pozicioniranja zavojnice neuronavigacijom. Biol Psychiatry 2001;50(1):58–61.

Johnson KA, Baig M, Ramsey D, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, et al. Prefrontalni rTMS za liječenje depresije: lokacija i intenzitet rezultati kliničkog ispitivanja OPT-TMS na više mjesta. Brain Stimul 2013;6:108–17.

Fitzgerald PB, Maller JJ, Hoy KE, Thomson R, Daskalakis ZJ. Istraživanje optimalnog mjesta za lokalizaciju dorsolateralnog prefrontalnog korteksa u eksperimentima stimulacije mozga. Brain Stimul 2009;2:234–7.

Fitzgerald PB, Hoy K, McQueen S, Maller JJ, Herring S, Segrave R, et al. Nasumično ispitivanje rTMS-a usmjereno na neuro-navigaciju zasnovanu na magnetskoj rezonanciji kod depresije otporne na liječenje. Neuropsychopharmacology 2009;34:1255–62.

Anotacija.

Ova medicinska tehnologija „Liječenje depresije ritmičkom magnetnom stimulacijom“ sadrži opis metode liječenja depresije. Tehnologija sadrži: opis metode ritmičke transkranijalne magnetne stimulacije (rTMS), opis potrebnog materijala i tehničke opreme, indikacije i kontraindikacije za ovu metodu liječenja, moguće komplikacije i mjere za njihovo sprječavanje; prikazana je efikasnost metode. Preporučuje se za psihijatre, psihoterapeute, neurologe, a može se koristiti u medicinskim ustanovama.

Podnosilac prijave:

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Moskovska medicinska akademija po imenu. NJIH. Sechenov. 119991, Moskva, ul. Trubetskaya, 8, zgrada 1

1) Artemenko A.R. - Kandidat medicinskih nauka, viši istraživač Odeljenja za patologiju autonomnog nervnog sistema Istraživačkog centra Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Moskovske medicinske akademije im. NJIH. Sechenov;
2) Nikitin S.S. - Doktor medicinskih nauka, vodeći istraživač na Katedri za patologiju motornih neurona, Istraživački institut za opštu patologiju i patofiziologiju Ruske akademije medicinskih nauka;
3) Antipova O.S. - Kandidat medicinskih nauka, viši istraživač na Odsjeku za poremećaje afektivnog spektra Federalne državne institucije Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Roszdrava.

Recenzenti:

Kurenkov A.L. - doktor medicinskih nauka, vodeći istraživač Odeljenja za rehabilitaciono lečenje dece sa cerebralnom paralizom Naučnog centra za zdravlje dece Ruske akademije medicinskih nauka;
Romasenko L.V. - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za psihosomatske poremećaje Državne naučne ustanove za socijalnu i sudsku psihijatriju im. V.P. Srpski Roszdrav.

UVOD

Transkranijalna magnetna stimulacija (TMS) je općeprihvaćena dijagnostička metoda koja se koristi u neurologiji, neurohirurgiji, psihijatriji i urologiji. Otkriće efekata TMS-a na raspoloženje dovelo je do nove ere upotrebe ritmičkog TMS-a (rTMS) kao terapijske metode, prvenstveno za depresiju.
Efikasnost i sigurnost rTMS-a u liječenju različitih tipova depresije uvjerljivo su dokazane u brojnim znanstvenim studijama posljednjih godina, uključujući rezultate 25 randomiziranih placebom kontroliranih kliničkih ispitivanja koja su uključivala približno 800 pacijenata koji pate od velikih depresivnih epizoda i podatke iz meta -analitičke kritike.
Općenito je prihvaćeno da visokofrekventni rTMS (> 1 Hz) ima antidepresivni učinak kada je izložen projekcijskom području lijevog prefrontalnog korteksa i niskofrekventnom rTMS-u (< 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широкое применение в клинической практике нашло использование метода высокочастотной рТМС.
Pokazalo se da je u prosjeku 50% pacijenata koji primaju rTMS liječenje doživjelo kliničko poboljšanje, uz smanjenje simptoma depresije od 50% ili više. Najautoritativnija je multicentrična studija na 301 pacijentu s unipolarnom depresijom, čiji su rezultati potvrdili statistički značajan učinak visokofrekventnog rTMS-a na lijevi prefrontalni korteks.

INDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

1. Za blage depresivne epizode, rTMS se koristi kao monoterapija.
2. Za umjerene i teške depresivne epizode bez psihotičnih simptoma ili suicidalnog rizika, rTMS se koristi kao pomoćna metoda uz psihofarmakoterapiju.
3. Neefikasnost ili niska efikasnost prethodnih kurseva lečenja depresije.
4. Nuspojave terapije lijekovima za depresiju koje ometaju pacijentovo pridržavanje liječenja.
5. Kontraindikacije za standardno liječenje depresije (farmakoterapija, elektrokonvulzivna terapija ili druge nefarmakološke metode liječenja depresije).
6. Posebni slučajevi: starija životna dob, visok rizik od teških nuspojava liječenja lijekovima, pacijenti čije profesionalne aktivnosti zahtijevaju dobru koncentraciju, što uzrokuje poteškoće u odabiru farmakološkog tretmana (piloti, dispečeri, vozači, studenti tokom obuke itd.).
7. Kombinacija depresije sa hroničnim bolnim sindromima.
8. Želja (sklonost) pacijenta.

Najčešća upotreba rTMS-a je za primarne depresivne epizode i za rekurentne depresivne epizode kao dio rekurentnog depresivnog poremećaja. U pravilu, rTMS se koristi u fazi aktivnog (olakšavajućeg) liječenja depresije. Nakon završenog kursa rTMS-a, postignuto poboljšanje stanja i proces uspostavljanja i održavanja remisije sprovodi se primenom antidepresiva i stabilizatora raspoloženja.

KONTRAINDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Apsolutne kontraindikacije:

1. Prisutnost implantiranih magnetizirajućih uređaja (ploče, šrafovi, šantovi, intrakranijalni feromagneti, itd.). Ukoliko postoji potvrda o magnetskoj inertnosti uređaja, može se izvršiti TMS.
2. Prisutnost srčanog stimulatora ili bilo kojeg drugog elektroničkog uređaja koji kontrolira funkcije tijela.
3. Trudnoća.

Relativne kontraindikacije:

1. Epilepsija.
2. Traumatske ozljede mozga u akutnom periodu.
3. Akutne i hronične somatske bolesti u fazi dekompenzacije.
4. Bipolarna depresija.

MATERIJALNA I TEHNIČKA PODRŠKA ZA MEDICINSKU TEHNOLOGIJU

1. sa priborom (dvostruki namotaj u obliku broja 8), proizvođača Tonika Elektronik A/S, Danska. Potvrda o registraciji Federalne službe za nadzor u zdravstvu i socijalnom razvoju br. FZS 2008/03099 od 04.12.2008.godine, neograničeno važenje. Proizvod je, naredbom Roszdravnadzora od 4. decembra 2008. br. 9685-Pr/08, dozvoljen za uvoz, prodaju i upotrebu u Ruskoj Federaciji.
2. Keypoint elektromiograf sa dodacima (standardne kožne elektrode za snimanje), proizvođača Alpine Biomed ApS, Danska. Potvrda o registraciji Federalne službe za nadzor u zdravstvu i socijalnom razvoju br. FZS 2009/04288 od 13.05.2009.godine, neograničeno važenje. Naredbom Roszdravnadzora od 13. maja 2009. br. 3561-Pr/09, proizvod je dozvoljen za uvoz, prodaju i upotrebu u Ruskoj Federaciji.

OPIS MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Terapijski rTMS se izvodi u stanju opuštene budnosti, pri čemu pacijent sjedi u udobnoj stolici. Tokom terapijske rTMS procedure, pacijentova glava mora biti nežno pričvršćena za naslon stolice, a stimulaciona spirala mora biti postavljena na kruti držač. Time se izbjegava moguće odstupanje fokusa magnetne stimulacije tokom sesije.

Prije izvođenja terapijskog rTMS-a potrebno je odrediti prag za snimanje izazvanog motoričkog odgovora (EMR) u skladu sa preporukama Međunarodne federacije kliničke neurofiziologije. Da bi se to postiglo, standardne izlazne kožne EMG elektrode se ugrađuju u projekciju motorne tačke m. abductor pollicis brevis na desnoj strani. TMS počinje kada se zavojnica pomakne 5-7 cm lateralno od temena na kontralateralnoj strani u odnosu na elektrode za snimanje. Prikazivanjem supramaksimalnog magnetnog stimulusa određuje se optimalna tačka generisanja MEP maksimalne amplitude. Zatim, postupnim smanjenjem intenziteta stimulusa, određuje se MEP prag. Pragom MEP se smatra intenzitet magnetnog stimulusa pri kojem se MEP snima sa amplitudom (od vrha do vrha) od najmanje 50 μV [Nikitin, Kurenkov, 2006].

Svi pacijenti odabrani za liječenje rTMS-om moraju biti podvrgnuti kliničko-psihopatološkom pregledu od strane psihijatra uz obaveznu procjenu na psihometrijskim skalama (po mogućnosti Hamiltonova skala za procjenu depresije (HDRS-17) (Dodatak 1) ili, rjeđe, Beckova skala za procjenu depresije ( Dodatak 2)). Kriterijum za odgovor na rTMS tretman trebao bi biti smanjenje rezultata na Hamiltonovoj skali depresije za 50% ili više u poređenju sa stanjem prije liječenja.

Pacijent mora biti obaviješten o rTMS proceduri i mora potpisati informirani pristanak za liječenje (Dodatak 3).

Tokom terapijskog rTMS-a, stimulativna zavojnica se postavlja preko područja lijevog dorsolateralnog prefrontalnog korteksa, smještenog 5 cm ispred tačke nakon čije stimulacije se maksimalna amplituda MEP bilježi u kontralateralnom ciljnom mišiću (u ovom slučaju, m. abductor pollicis brevis) (Dodatak 4).

Parametri terapijskog rTMS-a:

• Frekvencija stimulacije - 10 Hz;
• Trajanje paketa je 8 sekundi;

Tok tretmana se sastoji od 10 rTMS tretmana. Preporučljivo je provoditi svaki tretman u isto vrijeme jednom dnevno tokom 2 sedmice, uzimajući u obzir ne više od 5 tretmana sedmično.

MOGUĆE KOMPLIKACIJE PRI UPOTREBI MEDICINSKE TEHNOLOGIJE I NAČINI NJIHOVE OTKLANJANJE

Prilikom izvođenja terapijskog rTMS-a korištenjem parametara preporučenih u ovoj tehnologiji, nisu uočene komplikacije.
Jedini neželjeni efekat je mogući razvoj prolazne blage do umerene glavobolje na dan rTMS procedure. Tipično, glavobolja nestaje sama od sebe u roku od nekoliko sati i ne zahtijeva dodatno liječenje.

EFIKASNOST KORIŠĆENJA MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Svrha studije: procijeniti učinkovitost i sigurnost rTMS-a kao monoterapije za aktivno (povratno) liječenje depresivne epizode blage do umjerene težine. Ukupna veličina uzorka studije: 30 osoba. Studija je sprovedena u Odeljenju za patologiju autonomnog nervnog sistema Istraživačkog centra Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Moskovske medicinske akademije po imenu. NJIH. Sečenova i Akademske klinike za neurologiju i stomatologiju „Cecile+“.

Kriterijumi za uključivanje:

1. primarna depresivna epizoda blage ili umjerene težine bez somatskih simptoma;
2. rekurentna depresivna epizoda blage ili umjerene težine bez somatskih simptoma kao dio rekurentnog depresivnog poremećaja;
3. dostupnost dobrovoljnog informiranog pristanka za učešće u studiji i provođenje terapije primjenom rTMS procedure;
4. Starost od 18 do 60 godina.

Dijagnoza je postavljena u skladu sa Međunarodnom klasifikacijom bolesti 10. revizije (ICD-10).

Kriterijumi isključenja:

1. teška depresija sa/bez psihotičnih simptoma;
2. samoubilačke misli ili pokušaji;
3. afektivni poremećaji bipolarnog spektra;
4. poremećaji ličnosti;
5. poremećaji spektra shizofrenije;
6. alkoholizam, ovisnost o drogama;
7. blago i umjereno kognitivno oštećenje, demencija;
8. trudnoća;
9. epilepsija;
10. prisutnost implantata, intrakranijalnih feromagneta;
11. somatske i neurološke bolesti u fazi dekompenzacije.

Metode istraživanja:

1. Kliničko-psihopatološka i kliničko-anamnestička metoda korištenjem polustrukturiranog kliničkog intervjua.
2. Klinička, neurološka i opšta somatska ispitivanja.
3. Psihometrijske skale: Hamiltonova skala za procjenu depresije (HDRS-17) i Beckova skala za procjenu depresije (pune verzije su date u dodatku).
4. Klinička i statistička metoda.

Statistička analiza rezultata obavljena je pomoću računarskog programa Statistica 6.0 za Windows. Metode deskriptivne statistike korištene su za određivanje srednjih vrijednosti i standardnih devijacija. Značaj grupnih razlika za populacije procijenjen je korištenjem Wilcoxon W testa za uparene uzorke. Razlike su smatrane značajnim na str<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Ukupan tok tretmana sastojao se od 10 rTMS tretmana, 5 tretmana sedmično. Kurs rTMS-a je trajao 2 sedmice.

Terapijski rTMS izveden je u lijevom dorsolateralnom prefrontalnom korteksu. Korišteni su sljedeći parametri terapijskog rTMS-a:

Intenzitet stimulusa - 110% VMO praga;
Frekvencija stimulacije - 10 Hz;
Trajanje paketa je 8 sekundi;
Interval između pakovanja je 52 sekunde;
Broj pakovanja u sesiji tretmana je 20;
Trajanje sesije tretmana je 1200 sekundi.

Rezultati su procijenjeni odmah po završetku liječenja, 1 i 2 sedmice nakon završetka terapijskog rTMS-a pomoću:

• dinamika kliničkih i psihopatoloških manifestacija;
• dinamika nivoa depresije na Beckoj skali;
• dinamika nivoa depresije na Hamiltonovoj skali (HDRS-17).

Tok terapijskog rTMS-a doveo je do sljedećih promjena u glavnim parametrima koji se koriste za procjenu efikasnosti:

Utvrđeno je da je, na pozadini monoterapije rTMS, do kraja 2. sedmice terapije došlo do smanjenja nivoa kako situacijski uvjetovanih tako i besmislenih anksioznih i melanholičnih reakcija. Zastupljenost i težina disforičnih i asteničkih manifestacija također se smanjila. Pacijenti su lakše koncentrirali pažnju, bolje su podnosili svakodnevni stres, došlo je do oživljavanja sfere potrebe i motivacije, anhedonski simptomi su izglađeni, a samoprocjena poboljšana. U 30% slučajeva san se vratio u normalu, a apetit se vratio. Navedena dinamika se može smatrati prisustvom kliničkog odgovora na proceduru u 83,3% slučajeva (kod 25 od 30 pacijenata). Postignuti efekat je održan 1 i 2 nedelje nakon završetka kursa kod 20 odnosno 17 pacijenata.

Procjena dinamike nivoa depresije na Beck skali je pokazala da se on smanjio sa 22,8±4,3 poena prije početka terapije na 12,5±4,9 bodova (p<0,001) непосредственно по завершении лечения; до 12,0±4,8 баллов (p<0,001) через 1 неделю после окончания курса и до 11,5±4,5 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Početni nivo depresije na Hamiltonovoj skali (HDRS-17) smanjen je sa 18,9±3,9 poena na 11,7±4,4 poena (p<0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2±4,5 баллов (p<0,001) через 1 неделю и до 10,2±4,6 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Broj onih koji su odgovorili je procijenjen korištenjem standardnog pristupa: smanjenje nivoa depresije na Hamiltonovoj skali za 50% ili više u poređenju sa osnovnim vrijednostima. Otkriveno je da je udio onih koji su odgovorili bio 50%, 55% i 50% odmah nakon tretmana, nakon 1 i 2 sedmice, respektivno (Dodatak 6).

U toku terapije rTMS-om i tokom čitavog perioda praćenja nisu zabeležene komplikacije. Neželjeni događaji su uključivali kratkotrajnu blagu difuznu glavobolju koja se javila na dan zahvata. Glavobolje su uočene kod 4 pacijenta (13,3%), bile su prolazne i nisu zahtijevale dodatno liječenje.

Kineski iscjelitelji su koristili magnete kao lijek za depresiju u posljednje dvije hiljade godina, a tibetanski monasi također ublažavaju depresiju pomoću moći magneta.

U ovom članku ćemo vam reći kako se izvodi magnetna terapija za depresiju.

Kako se izvodi magnetna terapija za depresiju?

Mogu li magneti poboljšati vaše raspoloženje? Da. Magneti i sile koje stvaraju mogu promijeniti vaše osjećanje. Zvuči prilično čudno, ali transkranijalna magnetna stimulacija (TCMS) je vrlo ozbiljna stvar.

Ne sviđa vam se ideja o magnetnoj terapiji depresije? Šarlatani i prevaranti već decenijama promiču lažne magnetne tretmane, ali prihvaćena nova tehnika je veoma drugačija.

Liječenje depresije električnim udarom

Ponekad se pacijenti koji pate od teške depresije opasne po život liječe električnim šokom. Tretman za depresiju elektrošokovima je najmoćniji antidepresiv koji imamo, a za razliku od lijekova, djeluje munjevitom brzinom, što može biti doslovno spasonosno za ljude koji su toliko depresivni da prestaju jesti i piti.

Electroshock ima svoje pristalice, ali ima i oštre kritičare. Mnogi ljudi koji su liječeni elektrošokovima naknadno su doživjeli trajne probleme s pamćenjem, pa se ova metoda liječenja depresije u nekim zemljama više ne koristi. Tokom tretmana elektrošokovima, električni udar se šalje kroz mozak, uzrokujući nekontrolisanu moždanu aktivnost. Transkranijalna magnetna terapija različito distribuira energiju. Za razliku od strujnog udara, ne trebaju vam lijekovi protiv bolova i ni na koji način ne utječu na vaše pamćenje. Tokom liječenja depresije magnetoterapijom, vi ste pri svijesti i sposobni ste da govorite ili čitate. Ovaj obećavajući novi tretman za veliku depresiju je koristan kada depresija ne reaguje na lijekove.

Transkranijalna magnetna stimulacija mozga

Mašine za transkranijalnu magnetnu stimulaciju razvijene su prije dvadeset godina kao alat za pomoć naučnicima da shvate kako mozak funkcionira. Postavljanje magneta na područje mozga stimuliralo je moždanu aktivnost i izazvalo kontrakcije mišića. Stručnjaci koriste magnetnu terapiju za promjenu pokreta, pamćenja, brzine reakcije, govora i raspoloženja. Evo kako terapija može liječiti niz stanja, uključujući depresiju.

Liječenje depresije magnetnom terapijom

Za vrijeme liječenja depresije nosite smiješnu platnenu kapu, sličnu kapu za kupanje, ali sa nacrtanim linijama kako bi doktor mogao vidjeti gdje da postavi i pričvrsti magnet. Magnet se postavlja na područje lubanje ispod koje se nalazi lijevi dorsolateralni prefrontalni korteks. Ovdje se odvijaju procesi planiranja, donose odluke i prosudbe. Postoje dokazi da je lijevi prefrontalni korteks depresivan u depresiji. Mnogi vjeruju da magnetna terapija djeluje tako što povećava svoju aktivnost.

Dok doktor drži magnet, niz bezbolnih magnetnih impulsa prolazi kroz vašu lobanju. Ovaj proces stvara buku sličnu zvuku djetlića. Ovi impulsi stimulišu moždanu aktivnost. Svaka sesija tretmana depresije traje oko dvadeset minuta. Nažalost, jedna seansa se ne može riješiti toga, pacijenti obično idu svaki dan ili tri puta sedmično tokom dvije sedmice.

Već neko vrijeme stručnjaci pokušavaju pronaći dobru alternativu električnom šoku. Mnogi ljudi vjeruju da je magnetna terapija takva alternativa u liječenju depresije, ali ima i onih koji to ne misle. Preliminarni rezultati studija na stvarnim ljudima sa stvarnom depresijom izgledaju obećavajuće, ali će proći vrijeme prije nego što možete koristiti ovu metodu u svojoj klinici.

Transkranijalna magnetna stimulacija (TCMS) je relativno “mlada” terapijska i dijagnostička tehnika. Predložena je 1980. godine i isprva se koristila prilično ograničeno, uglavnom kao jedna od dodatnih metoda ispitivanja u neurologiji. Ali posljednjih desetljeća takva stimulacija se počela koristiti za liječenje raznih bolesti.

Šta je TKMS i kako "funkcioniše"?

Tehnika se zasniva na neinvazivnom dejstvu na centralni nervni sistem pomoću magnetnog polja koje se ritmički menja tokom vremena (odnosno, naizmenično). Stvara se oko električne zavojnice postavljene na vlasište kada se električna struja velike snage koja teče kroz nju uključuje i gasi pražnjenjem kondenzatora.

Magnetno polje koje se koristi u ovoj tehnici je oko 2-3 Tesla, otprilike isto kao kod skenera za magnetnu rezonancu. To je skoro 400 puta veće od prirodnog nivoa Zemljinog magnetnog polja. Elektromagnetski impuls prolazi kroz kožu, potkožno tkivo, aponeurozu i kosti lubanje nesmetano, bez odstupanja i blijeđenja. Prodire kroz sve moždane ovojnice i savladava prostore likvora. U ovom slučaju glavne promjene pod utjecajem naizmjeničnog magnetnog polja nastaju u moždanom tkivu. Ali zidovi venskih pleksusa i arterija praktički ne reagiraju na to.

Pod utjecajem magnetskog polja dolazi do reverzibilne depolarizacije stanične membrane neurona zbog čega se u mozgu induciraju nervni impulsi. Oni su paralelni i suprotni struji koja teče u zavojnici uređaja. Što je primijenjeno magnetsko polje jače, ono dublje može prodrijeti u moždano tkivo i uočljivije će biti nastale promjene. Ali značajno povećanje snage izlaganja može biti praćeno pojavom prolazne glavobolje. To ne predstavlja opasnost po zdravlje, ali smanjuje udobnost liječenja.

Prosječna efektivna dubina penetracije magnetnog polja je oko 2 cm od površine mozga. Dakle, zona inducirane depolarizacije uključuje pretežno korteks i samo mali dio osnovne bijele tvari. Upravo ova karakteristika određuje moguće kliničke efekte tokom terapije transkranijalnom magnetnom stimulacijom.

Šta možete očekivati ​​od TKMS-a

Kod TCM-a se električna zavojnica postavlja na vlasište – izvor magnetnog polja. Elektromagnetski puls prodire u moždano tkivo, gdje ima svoje pozitivne učinke.

Glavni učinak transkranijalne magnetne stimulacije mozga je stvaranje evociranih potencijala. Rezultirajući klinički efekti mogu uključivati:

• Motoričke manifestacije u vidu reakcija određenih skeletnih mišića. Osim toga, motorički evocirani potencijali mogu se snimiti iu zoni centralne paralize koja se koristi u programima liječenja i rehabilitacije.
• Aktivacija asocijativnih zona. Posljedica ovoga može biti poboljšana sposobnost učenja, povećana sposobnost koncentracije, povećana efikasnost u asimilaciji, skladištenju i reprodukciji informacija.
• Sekundarna (posredna) promjena aktivnosti kortikalno-subkortikalnih veza i dubinskih struktura mozga, koja se može koristiti za korekciju motoričkih, bihevioralnih i afektivnih poremećaja.
• Pojava senzorno obojenih senzacija, pa čak i halucinacija, što je povezano sa stimulacijom kortikalnih zona analizatora. Ali ovaj efekat trenutno nema klinički značaj.

Motorički efekti TCM

Utjecaj na mišićni sistem jedno je od najpopularnijih područja TKMS-a. Ovaj učinak nastaje zbog lokalne stimulacije motornih neurona u području prednjeg precentralnog girusa i motornih puteva koji polaze od njih. Treba napomenuti da se dodatna aktivacija ovih struktura u magnetskom polju događa indirektno. U početku se stimuliše rad interneurona, a zatim se ekscitacija sinaptički prenosi na velike motorne neurone. A to dovodi do aktivacije piramidalnog trakta sa razvojem motoričkih evociranih potencijala.

Kod lokalnog transkranijalnog izlaganja magnetnom polju, odgovor se inducira samo od onih skeletnih mišića čija je zona topografske kortikalne reprezentacije stimulirana. Ovo omogućava ciljanje mišićnih grupa. Ova verzija TKMS-a vam omogućava da riješite niz problema:

• smanjen piramidalni mišićni tonus (spastičnost) različite etiologije;
• smanjenje težine ekstrapiramidnih poremećaja hiperkinetičkog i hipokinetičkog registra;
• povećanje mišićne snage kod paralize centralnog i perifernog porekla (uključujući facijalni nerv).

Po potrebi se mogu snimiti izazvani motorni potencijali tokom sesije magnetne stimulacije mozga. Ovo je osnova za dijagnostičku tehniku ​​za određivanje funkcionalnog stanja puteva. U ovom slučaju TCM se kombinuje sa EEG i EMG.

Indikacije

Transkranijalna magnetna stimulacija je nedavno uvedena u kliničku praksu. Trenutno je aktivna potraga za novim terapijskim i dijagnostičkim mogućnostima ove tehnike.

Trenutno, indikacije za upotrebu TCMS-a uključuju:

• (akutni, oporavak i dugotrajni periodi). U ranim fazama nakon moždanog udara, TCMS se može koristiti za predviđanje mogućnosti obnove motoričke funkcije. Kao terapeutska tehnika, pomaže u smanjenju težine paralize i ublažavanju spastičnosti mišića. Također se koristi za afaziju nakon moždanog udara i kognitivni pad.
• – uglavnom da utiče na poremećaje kretanja. Ali može se koristiti i kao pomoćna dijagnostička tehnika.
• Posttraumatski (uključujući postoperativni) poremećaji kretanja.
• i demencije druge etiologije. Postoje dokazi da TCMS može blago poboljšati kognitivne funkcije s njihovim početnim i umjerenim padom.
• Poremećaj pažnje i hiperaktivnosti u djetinjstvu.
• Radikulopatija i.
• Bellova paraliza.
• Autizam i poremećaji iz autističnog spektra.
• Usporen govorni i psihomotorni razvoj.
• . U ovoj patologiji, TCMS se koristi za aktiviranje neurona supstancije nigre kako bi se stimulirala proizvodnja dopamina.
• . U SAD-u, Izraelu i brojnim evropskim zemljama, TKM se koristi u liječenju “velikih” endogenih unipolarnih depresivnih epizoda i neurogenih anksiozno-depresivnih stanja. Postoje dokazi o korištenju ove metode za prevladavanje rezistencije na postojeće antidepresive.
• Poremećaji hipofize. U Ruskoj Federaciji, od 29. decembra 2012. godine, TKM je uključen u standarde specijalizirane medicinske zaštite i primarne zdravstvene zaštite djece sa zakašnjelim seksualnim razvojem. Ovo je regulisano Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 1705n „O postupku organizovanja medicinske rehabilitacije“.

Specijalisti u nekim stranim klinikama pokušavaju koristiti transkranijalnu magnetnu stimulaciju mozga za liječenje psihotičnih poremećaja kod shizofrenije.

Kada TCM ne treba raditi

Pacijentima koji imaju ugrađen pejsmejker u tijelo zabranjeno je podvrgavanje TCMS-u.

Apsolutne kontraindikacije za magnetnu transkranijalnu stimulaciju uključuju:

• Prisutnost u pacijentovom tijelu (u glavi, vratu, grudima) implantiranih uređaja koji se ne mogu ukloniti sa metalnim elementima. To mogu biti pejsmejkeri, pejsmejkeri, pumpe, kohlearni implantati, slušni aparati i uređaji za duboku moždanu stimulaciju.
• Prisutnost stranih tijela i ugrađenih metalnih medicinskih implantata u području elektromagnetnih valova.

Također se ne preporučuje izvođenje moždane stimulacije ako su postojeće bolesti pacijenta povezane s visokim rizikom od razvoja napadaja. Istovremeno, mnogi liječnici koji koriste TKM u svojoj praksi ovu kontraindikaciju smatraju relativnom. Postoje čak i izvještaji o blagotvornim učincima takve terapije na funkcionalno stanje mozga kod pacijenata sa. Pa ipak, povijest meningoencefalitisa, moždanih apscesa i niza drugih bolesti (posebno s lokalnim oštećenjem moždanog tkiva i nizom drugih bolesti) zahtijeva individualnu odluku o mogućnosti primjene transkranijalne magnetne stimulacije.

Trudnoća se također smatra relativnom kontraindikacijom. Uostalom, zona utjecaja terapeutskog magnetskog polja nalazi se na znatnoj udaljenosti od fetusa. Ali u isto vrijeme, promjene u funkcionalnoj aktivnosti mozga mogu dovesti do hormonalnih promjena, koje potencijalno mogu postati faktor rizika za pobačaj.

Liječenje se odgađa ako se razvije febrilno stanje, pojave znakovi bilo kakve intoksikacije ili zarazne bolesti.

Kako se izvodi TCM?

Transkranijalna magnetna stimulacija mozga ne zahtijeva posebnu pripremu. Opće preporuke uključuju izbjegavanje alkohola, jakih i opojnih droga, kao i izbjegavanje fizičkog preopterećenja i pregrijavanja. Nije preporučljivo provoditi sesiju u prvih nekoliko dana nakon radikalne promjene režima liječenja.

Stimulacija se provodi pomoću posebno dizajniranog uređaja. Za transkranijalne efekte koriste se induktori (kalemovi) različitih dizajna. Dolaze sa ili bez dodatnog (prisilnog) sistema hlađenja. I po obliku - prstenasti, dvostruki i dvostruki ugaoni (u obliku pravog i zakrivljenog broja 8). Izbor induktora zavisi od toga koliko snažno i fokusirano magnetno polje treba da bude.

Zavojnica se postavlja iznad kože (kose) u projekciji područja odabranog za stimulaciju. Istovremeno, izbjegavajte dodirivanje tijela njime kako biste izbjegli opekotine. Utjecaj na moždano tkivo može imati različite intenzitete i provodi se na nekoliko načina:

• monofazni, kada se struja dovodi u jednom smjeru i ima oblik brzo rastuće i eksponencijalno opadajuće krive;
• monofazni upareni, koji se sastoje od dva monofazna podražaja razdvojena pauzom, svaki od njih može imati svoje parametre;
• dvofazni sa strujom u obliku jedne prigušene sinusoide;
• burst-biphasic – u obliku niza dvofaznih stimulusa.

Tretman obično traje 20-40 minuta. Uključuje 1-3 sesije od 100-200 visokofrekventnih ili niskofrekventnih ritmičkih stimulusa. Zone i načini udara mogu se kombinovati jedni s drugima, s razlikama u hemisferama i tačkama primjene. Program se bira individualno u zavisnosti od terapijskih ciljeva, etiologije bolesti i kliničkog odgovora na stimulaciju.

TKMS sesije se mogu održavati svakodnevno ili jednom u nekoliko dana. U proseku, kurs zahteva 7-10 poseta lekaru. Najčešće se ponavlja tretman nakon 1-3 mjeseca.

Moguće nuspojave

Ozbiljne nuspojave kod TCMS-a su rijetke i rijetko zahtijevaju prekid liječenja. Najvjerovatnije neželjene posljedice uključuju:

• Razvoj generaliziranog konvulzivnog sindroma. Rizik od njegovog nastanka povezan je s prisutnošću u mozgu žarišta s povećanom električnom aktivnošću i općom konvulzivnom spremnošću. Vrlo je rijetka, ali je najteža potencijalna komplikacija TKM.
• Glavobolja. Obično su prolazne i nisu praćene pogoršanjem postojećih neuroloških simptoma.
• Tikovi mišića lica, trigeminalni bol. U većini slučajeva eliminiraju se nakon promjene položaja induktora i sile udara.
• Gubitak sluha.
• Neugodne senzacije na mjestu gdje se namotaj primjenjuje.
• Osećaj umora, opšta slabost.

Ali u većini slučajeva, TCMS ne izaziva značajnu nelagodu i dobro ga podnose čak i mala djeca i pacijenti s nekoliko popratnih bolesti. Stoga se ova tehnika smatra obećavajućom i sve se više koristi u neurologiji, rehabilitaciji i dječjoj psihoneurologiji. A indikacije za njegovu upotrebu se aktivno šire.

Edukativni video o transkranijalnoj magnetnoj stimulaciji: