Komplikacije trombolitičke terapije za vola. Metoda za procjenu efikasnosti trombolitičke terapije kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (medicinska tehnologija). Kontraindikacije za korištenje medicinske tehnologije

Ovo je grupa kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih znakova koji ukazuju na prisutnost nestabilne angine ili infarkta miokarda. Stanje se manifestuje bolom u grudima koji traje duže od 20 minuta, koji je praćen znojenjem, kratkim dahom i bledom kožom. Kod 15-20% pacijenata uočen je atipičan klinički tok sindroma. Za dijagnozu se analiziraju srčani specifični enzimi i snima se EKG. Liječenje lijekovima uključuje upotrebu trombolitika, antitrombocitnih sredstava i antikoagulansa, te antianginalnih lijekova. U teškim slučajevima indicirana je kirurška revaskularizacija.

ICD-10

I20.0 I21 I24.8 I24.9

Opće informacije

Akutni koronarni sindrom (AKS) je preliminarna dijagnoza koja se postavlja prilikom prvog pregleda pacijenta od strane lekara opšte prakse. Termin je nastao u vezi s potrebom odabira taktike liječenja hitnih stanja, bez čekanja na konačnu dijagnozu. AKS i njegove komplikacije zauzimaju prvo mjesto (oko 48%) među svim uzrocima smrtnosti odrasle populacije. Hitno stanje kod muškaraca mlađih od 60 godina identificira se 3-4 puta češće nego kod žena. U grupi pacijenata od 60 godina i više, odnos muškaraca i žena je 1:1.

Uzroci

Sve nozološke jedinice uključene u akutni koronarni sindrom imaju zajedničke etiološke faktore. Glavni uzrok bolesti je koronarna tromboza, koja nastaje kada aterosklerotski plak erodira ili pukne (aterotromboza). Okluzija koronarne arterije trombom javlja se kod 98% pacijenata sa utvrđenom kliničkom slikom AKS. Kod tromboze razvoj koronarnog sindroma povezan je i s mehaničkom blokadom arterije i s oslobađanjem specifičnih vazokonstriktornih faktora.

Druga etiologija akutnog procesa utvrđuje se izuzetno rijetko (oko 2% slučajeva). Pojava AKS-a moguća je uz tromboemboliju ili masnu emboliju koronarne arterije. Još rjeđe se dijagnosticira prolazni spazam koronarnih arterija - varijanta Prinzmetalova angina.

Faktori rizika

Budući da je većina epizoda povezana s aterosklerotskim komplikacijama, faktori rizika za koronarni sindrom su identični onima za aterosklerozu. Oni su:

• Nepromjenjivi faktori: muški spol, starost, nasljedna predispozicija;
• Podesivi faktori: višak tjelesne težine, loše navike, fizička neaktivnost.

Najveća opasnost iz prostorija je arterijska hipertenzija. Visok krvni pritisak doprinosi ranijem nastanku i brzom napredovanju ateroskleroze.

Patogeneza

Patofiziološka osnovna bolest je akutno smanjenje protoka krvi u jednoj od koronarnih žila. Kao rezultat toga, poremećena je ravnoteža između potrebe mišićnih vlakana za kisikom i protoka arterijske krvi. Kod akutnog koronarnog sindroma javlja se prolazna ili perzistentna ishemija, koja napredovanjem uzrokuje organske promjene u miokardu (nekroze, distrofije).

Kada fibrozni omotač aterosklerotskog plaka pukne, talože se trombociti i fibrinske niti - formira se krvni ugrušak koji blokira lumen žile. U patogenezi sindroma značajnu ulogu igraju hemostatski poremećaji, koji uzrokuju stvaranje mikrotromba u žilama koje opskrbljuju miokard. Teški klinički simptomi se primjećuju kada je lumen koronarne arterije sužen za najmanje 50-70%.

Klasifikacija

Komplikacije

U akutnom periodu ovog stanja postoji visok rizik od iznenadne srčane smrti: oko 7% kod ACS sa elevacijom ST segmenta, 3-3,5% kod koronarnog sindroma sa normalnim ST. Rane komplikacije se u prosjeku otkriju kod 22% pacijenata. Najčešća posljedica bolesti je kardiogeni šok, koji se dvostruko češće dijagnosticira kod muškaraca. Pacijenti stariji od 50 godina obično razvijaju teške poremećaje ritma i provodljivosti.

Uz uspješno ublažavanje akutnog srčanog udara, 6-10% pacijenata ostaje u riziku od kasnih komplikacija koje se razvijaju 2-3 tjedna nakon manifestacije sindroma. Zbog zamjene dijela mišićnih vlakana vezivnim tkivom postoji mogućnost razvoja kronične srčane insuficijencije i srčane aneurizme. Kada je tijelo osjetljivo na produkte autolize, javlja se Dresslerov sindrom.

Dijagnostika

Uzimajući u obzir tipične manifestacije akutnog napada angine, kardiolog može postaviti preliminarnu dijagnozu. Fizikalni pregled je neophodan kako bi se isključili nekardijalni uzroci boli i srčane patologije neishemijskog porijekla. Za razlikovanje različitih varijanti koronarnog sindroma i odabir taktike liječenja provode se tri glavne studije:

• Elektrokardiografija.“Zlatnim standardom” za dijagnozu smatra se snimanje EKG-a unutar 10 minuta od početka akutnog napada. Koronarni sindrom karakterizira ST elevacija više od 0,2-0,25 mV ili njegova depresija u prekordijalnim odvodima. Prvi znak ishemije miokarda je šiljasti, visoki T talas.
• Biohemijski markeri. Da bi se isključio srčani udar, analizira se sadržaj srčano-specifičnih enzima - troponina I i T, kreatin fosfokinaze-MB. Najraniji marker je mioglobin, koji se povećava već u prvim satima bolesti.
• Koronarna angiografija. Invazivna metoda za proučavanje koronarnih sudova koristi se nakon utvrđivanja elevacije ST segmenta na kardiogramu. Koronarna angiografija se koristi u pripremi za revaskularizaciju arterije zahvaćene trombom.

Nakon stabilizacije stanja i eliminacije akutnog koronarnog sindroma, specijalist propisuje dodatne dijagnostičke metode. Za procjenu rizika kod pacijenata s dijagnostikovanom koronarnom bolešću, preporučuju se neinvazivni testovi na stres, koji pokazuju funkcionalnost srca. Ehokardiografija se izvodi radi mjerenja ejekcione frakcije lijeve komore i vizualizacije velikih krvnih žila.

Liječenje akutnog koronarnog sindroma

Konzervativna terapija

Liječenje pacijenata sa AKS-om provodi se samo u specijaliziranim kardiološkim bolnicama, a pacijenti u teškom stanju hospitalizirani su na odjeljenjima intenzivne nege. Terapijska taktika ovisi o vrsti koronarnog sindroma. Ako na kardiogramu postoji elevacija ST, postavlja se dijagnoza akutnog infarkta miokarda. U ovom slučaju indicirana je intenzivna i trombolitička terapija prema standardnom režimu.

Pacijentima koji nemaju perzistentnu elevaciju ST propisuje se kombinirana terapija lijekovima bez trombolitika. Nitrati se koriste za zaustavljanje napada. Daljnji tretman je usmjeren na uklanjanje ishemijskih procesa u miokardu, normalizaciju reoloških svojstava krvi i korekciju krvnog tlaka. U te svrhe preporučuje se nekoliko grupa lijekova:

• Antiagregacijski agensi. Da biste spriječili trombozu, uzimajte lijekove na bazi acetilsalicilne kiseline ili derivata tienopiridina. Nakon početnih udarnih doza, prelaze na dugotrajne lijekove u prosječnim terapijskim dozama. U prvih 2-5 dana, režim se dopunjava antikoagulansima.
• Lijekovi protiv ishemije. Za poboljšanje opskrbe srca krvlju i smanjenje potrebe srčanog mišića za kisikom, koriste se brojni lijekovi: blokatori kalcijumskih kanala, nitrati, beta-blokatori. Neki od ovih lijekova imaju antihipertenzivne efekte.
• Lijekovi za snižavanje lipida. Svim pacijentima se propisuju statini, koji smanjuju nivo ukupnog holesterola i aterogenog LDL u krvi. Terapija smanjuje rizik od recidivnog akutnog koronarnog sindroma, značajno poboljšava prognozu i produžava život pacijenata.

Operacija

Revaskularizacija miokarda je efikasna za infarkt i rekurentnu ishemiju otpornu na terapiju lijekovima. Metoda izbora je minimalno invazivna endovaskularna angioplastika, koja brzo obnavlja protok krvi u zahvaćenom sudu i ima kratak period oporavka. Ako je to nemoguće, indikovana je operacija koronarne premosnice.

Prognoza i prevencija

Pravovremeno započinjanje intenzivne terapije značajno smanjuje rizik od ranih i kasnih komplikacija i smanjuje stopu mortaliteta. Prognoza je određena kliničkom varijantom akutnog koronarnog sindroma i prisustvom pratećih srčanih bolesti. Kod 70-80% pacijenata prije otpusta se uspostavlja nizak ili srednji nivo rizika, što odgovara očuvanoj funkciji lijeve komore.

Nespecifična prevencija bolesti uključuje modifikaciju faktora rizika - normalizaciju tjelesne težine, napuštanje loših navika i masne hrane. Prevencija rekurentnih epizoda AKS-a lijekovima uključuje dugotrajnu (više od 12 mjeseci) antiagregacijske terapije i lijekove za snižavanje lipida. Pacijente koji su imali akutni koronarni sindrom prati kardiolog.

Ključne riječi: akutni koronarni sindrom, antitrombotici, antitrombocitni agensi

UVOD I DEFINICIJE.

Nestabilna angina i infarkt miokarda su oblici koronarne bolesti srca koji zahtijevaju hitnu pomoć kako bi se spriječile opasne komplikacije, uklj. fatalan. Obično, iako ne uvijek, uzrok razvoja ovih stanja je ruptura aterosklerotskog plaka ili erozija endotela, praćena trombozom koronarne arterije i razvojem akutne ishemije. Kako su pokazala brojna istraživanja, što se prije započne potrebno liječenje, veća je nada u povoljnu prognozu za određenog pacijenta. Stoga se posebna pažnja poklanja ranom prepoznavanju akutne ishemije miokarda, što je izuzetno važno sprovesti već u fazi inicijalnog pregleda pacijenta. U tu svrhu uveden je termin „akutni koronarni sindrom“ (ACS).

dakle, AKS je bilo koja kombinacija kliničkih simptoma ili znakova koji ukazuju na infarkt miokarda (MI) ili nestabilnu anginu (UA). Uključuje IM (sa ili bez uporne ST elevacije, dijagnostikovane promjenama enzima ili biomarkera, kasnim EKG znakovima) i UA (slika 1).

Termin ACS je uveden u vezi sa:

· sa potrebom započinjanja liječenja prije postavljanja konačne dijagnoze navedenih stanja;
· koristi se za označavanje pacijenata pri prvom kontaktu, i
· implicira potrebu za njihovim zbrinjavanjem kao pacijenata sa IM ili NS.

Budući da u preliminarnoj fazi dijagnoze nije uvijek moguće razlikovati NS i IM, kao i druge bolesti sa sličnom kliničkom slikom, preporučljivo je razlikovati VEROVATNI AKS kao preliminarnu dijagnozu u slučaju hitne hospitalizacije pacijenta, i PRETPOSTAVLJANA AKS kao sekundarna dijagnoza u slučaju vjerovatnijeg razloga posjete je druga bolest, ali AKS još nije isključen.

Akutna ishemija miokarda može biti znak razvoja IM (sa ili bez formiranja Q talasa), ali ne znači uvijek nekrozu kardiomiocita (nestabilna angina pektoris).

Sa kliničke tačke gledišta, važno je razlikovati ACS sa perzistentnom elevacijom ST segmenta na EKG-u i ACS bez perzistentne elevacije ST segmenta (Slika 1).

Bolestan sa ACS sa upornom ST elevacijom- to su pacijenti sa bolom ili nelagodom u grudima i upornom elevacijom ST segmenta ili “novim” (novim ili sumnjivim novim) kompletnim blokom lijeve grane snopa na EKG-u. Perzistentna elevacija ST segmenta podrazumijeva prisustvo akutne potpune okluzije koronarne arterije trombom. Glavni cilj liječenja u ovoj situaciji je brza i trajna obnova lumena žile (reokluzija). U tu svrhu koriste se trombolitička sredstva (u nedostatku kontraindikacija) ili direktna angioplastika (perkutana koronarna intervencija - PCI). ACS sa ST elevacijom ukazuje na razvoj IM (IM sa ST elevacijom)

Bolestan sa ACS bez uporne ST elevacije- radi se o pacijentima sa bolom ili nelagodom u grudima i EKG promjenama koje ukazuju na akutnu ishemiju miokarda, ali bez elevacije ST segmenta. Ovi pacijenti mogu doživjeti upornu ili prolaznu depresiju ST, inverziju, spljoštenje ili pseudonormalizaciju T vala, iako neki pacijenti mogu imati normalan EKG pri prijemu. Trombolitici se ne koriste u liječenju takvih pacijenata zbog nedokazane djelotvornosti. Osnovni ciljevi liječenja su održavanje prohodnosti koronarne arterije ograničavanjem i prevencijom formiranja intrakoronarnog tromba i distalne tromboembolije, eliminiranjem ishemije (konzervativno ili hirurški - PCI). Ishod ACS bez ST elevacije može biti UA ili MI (MI bez ST elevacije). Preporučljivo je dati precizne definicije navedenih kliničkih oblika.

Slika 1
KLASIFIKACIJA I TOK AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA

Infarkt miokarda (akutni, u razvoju ili nedavni) na osnovu kliničkih znakova utvrđuje se na osnovu tipične promjene u biohemijskim markerima nekroze miokarda(porast i postepeni pad nivoa troponina ili brži porast i pad nivoa CPK-MB), u kombinaciji sa najmanje jednim od sledećih:

(a) simptomi ishemije;
(b) razvoj patoloških Q zubaca na EKG-u;
(c) EKG promjene koje ukazuju na ishemiju (elevacija ili depresija ST, promjene T);
(d) intervencije na koronarnim arterijama (PCI).

Trajna ST elevacija MI (STEMI)- "novo" ili pretpostavljeno "novo" uporno elevaciju ST segmenta u dva ili više susednih odvoda na nivou J tačke od 0,2 mV (2 mm) ili više u odvodima V1, V2 ili V3, ili 0,1 mV (1 mm) u drugim elektrodama (u kombinaciji sa tipičnim promjenama u markerima nekroze).

IM bez perzistentne ST elevacije (STEMI)- "nova" ili vjerovatno "nova" depresija ST segmenta ili samo promjene T talasa (simetrična inverzija od 0,1 mV ili više) u 2 ili više susjednih odvoda u kombinaciji sa ishemijskim simptomima u obliku nelagode u grudima (bol) ili kliničkih ekvivalenata u obrazac:

- "nerazumna" mučnina, povraćanje;
- uporni nedostatak daha povezan sa zatajenjem lijeve komore;
- "nerazumna" slabost, vrtoglavica ili sinkopa.

Potrebna je kombinacija ovih simptoma s tipičnim promjenama markera nekroze.

Termini ST UTI i ST STEMI se koriste privremeno do konačne definicije MI varijante (sa ili bez formiranja Q talasa, nesigurnog tipa)

Nestabilna angina za razliku od STEMI, ST nije praćen značajnim promjenama u markerima nekroze miokarda. Pruža:

Angina pektoris koja se javlja u mirovanju i dugotrajna (obično više od 20 minuta);
-nova angina na nivou od najmanje FC 3;
- progresivna angina, u vidu njenog povećanja sa 1 FC na najmanje 3 FC.

Kao što je poznato, savremena taktika vođenja pacijenata sa AKS podrazumeva mogućnost rane hirurške intervencije, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom od nepovoljnog ishoda. Međutim, danas u Rusiji samo ograničen broj velikih medicinskih centara ima mogućnost izvođenja hitnih intervencija na koronarnim arterijama (PCI, CABG). Stoga je za većinu pacijenata adekvatna konzervativna terapija jedina moguća opcija liječenja.

Cilj liječenja AKS-a je otklanjanje ishemije i njenih komplikacija, sprječavanje razvoja nekroze miokarda (ili njenog daljeg širenja), poboljšanje i stabilizacija koronarnog krvotoka, te u konačnici poboljšanje prognoze bolesnika.

Na osnovu uobičajene patogeneze AKS-a, treba razmotriti glavne pravce njihove terapije lijekovima:

· liza tromba koji opstruira koronarnu arteriju (za ACS sa ST elevacijom);
· prevencija daljeg stvaranja tromba, mikroembolizacija i stvaranje uslova za spontanu lizu tromba koji ne zatvara lumen krvnog suda;
· otklanjanje ishemije i prevencija njenog nastanka;
· simptomatska terapija (ublažavanje bolova, liječenje srčane insuficijencije, šoka, aritmija, itd.)
· pokretanje mjera za sekundarnu prevenciju IM

Glavne grupe farmakoloških sredstava koja se koriste u liječenju AKS su antitrombotici, antianginalni agensi, kao i lijekovi iz drugih grupa.

LIJEKOVI KOJI SE KORISTE U LIJEČENJU ACS-a:

1. Antitrombotički agensi:

2. Antianginalni lijekovi:

3. Ostala sredstva:

KARAKTERISTIKE GLAVNIH GRUPA FARMAKOLOŠKIH LIJEKOVA KOJI SE KORISTE U LIJEČENJU AKS-a

Antitrombotički agensi

Antitrombotici su namijenjeni sprječavanju ili ograničavanju tromboze, kao i uništavanju nastalog krvnog ugruška. Mogu se podijeliti u 3 velike grupe: antiagregacijski agensi, antikoagulansi i trombolitici. Prije nego što se dotaknemo tačaka primjene djelovanja lijekova u svakoj grupi, potrebno se ukratko zadržati na glavnim fazama i mehanizmima koagulacije krvi.

Hemostaza se postiže regulisanom interakcijom vaskularnih, trombocitnih i plazma faktora (slika 2.).

Vaskularna komponenta hemostaze pomaže u smanjenju krvarenja iz oštećene žile zbog njene kontrakcije i kompresije prolivenom krvlju, ali što je najvažnije, izlaganje subendotelnog sloja, bogatog kolagenom i tkivnim tromboplastinom, pokreće kaskadu koagulacijskih reakcija.

Trombocitna komponenta hemostaze osigurava brzo stvaranje trombocitnih ugrušaka na mjestu oštećenja krvnih žila. Osim toga, trombociti luče vazokonstriktorne tvari, a njihove membrane osiguravaju površinske i fosfolipidne komponente za stvaranje kompleksa enzim-kofaktor u sljedećoj fazi koagulacije. Interakcija faktora zgrušavanja plazme dovodi do završetka formiranja tromba tako što ga pojačava fibrinskim nitima. Tipičan arterijski intrakoronarni stenozni tromb sastoji se od bijele glave (trombocitni ugrušak na mjestu oštećenja endotela) i crvenog repa zbog zastoja krvi.

Hemostaza trombocita uključuje 2 stupnja: adheziju (ljepljenje) trombocita na izloženi kolagen vaskularnog zida (preko von Willebrandovog faktora uz pomoć Ib receptora, kao i Ia receptora) i njihovu naknadnu agregaciju (kroz vezivanje IIb i IIIa receptori trombocita za molekule fibrinogena i druge adhezivne proteine). Najmoćniji stimulatori agregacije su tromboksan A 2 i ADP, koje luče same trombocite kao rezultat interakcije njihovih membrana s kolagenom i trombinom. Tromboksan A2 se sintetizira iz arahidonske kiseline pomoću enzima ciklooksigenaze (inhibiran aspirinom).

“Plazma” stadij koagulacije može se pokrenuti na 2 načina: unutrašnjim mehanizmom, aktiviranim vlastitim faktorima koagulacije krvi u kontaktu s negativno nabijenom površinom trombocita, i vanjskim mehanizmom, aktiviranim tkivnim tromboplastinom, koji se pojavljuje u krv koja cirkulira samo kada je krvni sud oštećen.

Slika 2
GLAVNE TAČKE DJELOVANJA GLAVNIH ANTITROMBOTIKA

Ono što je uobičajeno u alternativnim putevima zgrušavanja krvi je aktivacija faktora X. Potonji, u kombinaciji sa aktiviranim faktorom V, prokoagulantnim fosfolipidom i ionima Ca 2+, uzrokuje pretvaranje protrombina u trombin (faktor II) na površini trombocita. , koji zauzvrat pretvara fibrinogen u fibrin (faktor I) i aktivira faktor stabilizacije fibrina (faktor XIII).

U unutrašnjem putu koagulacije faktor X se aktivira sekvencijalnom aktivacijom faktora XII (u prisustvu kininogena visoke molekularne mase i prekalikreina), XI i IX, pod dejstvom kompleksa koji se sastoji od aktiviranih faktora IX, VIII, prokoagulantnog fosfolipida. i joni kalcijuma. U ekstrinzičnom putu koagulacije faktor X se pretvara u svoj aktivni oblik aktiviranim faktorom VII u kombinaciji sa tkivnim tromboplastinom.

Inhibitori koagulacije plazme su: inhibitor puta tkivnog faktora - TFPI (inhibira Xa, kao i kompleks VIIa + tkivni tromboplastin), antitrombin III (inhibira trombin, faktore Xa i IXa), protein C (inaktivira faktore Va i VIIIa), protein S i trombomodulin, kao i heparinu slična jedinjenja, koja u kombinaciji sa trombinom i antitrombinom III pojačavaju aktivnost potonjeg. Produkti razgradnje fibrina (topivi fibrin, fibrin-monomerni kompleksi) također imaju antitrombinsko djelovanje.

Višak fibrinskih ugrušaka uklanja fibrinolitički sistem kako bi se obnovila prohodnost krvnih žila.

Razvoj i napredovanje ateroskleroze koronarnih arterija usko je povezan s trombozom. Poznato je da se trombotička okluzija arterije razvija samo u području aterosklerotskog plaka (obično zbog njegove rupture ili disekcije). Stoga antitrombotički lijekovi zauzimaju centralno mjesto u prevenciji i liječenju komplikacija koronarne bolesti.

Antiagregacijski agensi (antitrombocitni agensi)

Akumulirani dokazi sugeriraju da uloga trombocita u patogenezi ishemijske bolesti srca nije ograničena na stvaranje intrakoronarnog tromba. Poznato je da su trombociti uključeni u nastanak samog aterosklerotskog plaka stimulirajući proliferaciju glatkih mišićnih stanica (trombocitni faktor rasta), kao i nastanak intramuralnih tromba. Stoga su antiagregacijski agensi neophodni ne samo za sprječavanje intravaskularne tromboze, već i za usporavanje progresije ateroskleroze. Ovi lijekovi su se pokazali efikasnim protiv oštećenja i koronarnih i cerebralnih i perifernih arterija. Ovi lijekovi smanjuju funkcionalnu aktivnost trombocita, prvenstveno njihovu sposobnost agregacije. Blokada agregacije se može postići inhibicijom efekata tromboksana A 2 (aspirin), ADP (tienopiridina) ili neutralizacijom samih IIb/IIIa glikoproteinskih receptora trombocita (absiksimab, itd.).

ANTIPLATELETNI LIJEKOVI (ANTIPLATELANTI):

Inhibitori metabolizma arahidonske kiseline:

1) inhibitori ciklooksigenaze:
acetilsalicilna kiselina (ASA), indobufen, triflusal

2) blokatori tromboksana:
pikotamid, ridogrel, vapiprost

Lijekovi koji povećavaju sadržaj cAMP u trombocitima:

1) inhibitori trombocita PDE
dipiridamol, triflusal

2) stimulatori adenilat ciklaze
iloprost

Blokatori ADP receptora (tienopiridini):

tiklopidin; klopidogrel

Antagonisti IIb/IIIa glikoproteinskih receptora trombocita:

Abciximab; eptifibatid, tirofiban, lamifiban

U kompleksnom liječenju ACS-a aktivno se koristi samo ograničena lista antitrombocitnih lijekova: to su inhibitori ciklooksigenaze - acetilsalicilna kiselina, blokatori ADP receptora tienopiridini - klopidogrel i tiklopidin, kao i antagonisti IIb/IIIa glikoproteinskih receptora - aseptiksimabid, tirofiban.

Dipiridamol i analozi prostaciklina bili su nedjelotvorni u liječenju AKS-a, a blokatori tromboksana nisu pokazali prednost u odnosu na aspirin.

Preporučljivo je dati neke principe za upotrebu antitrombocitnih sredstava u ACS:

· antiagregacijski agensi su kamen temeljac u liječenju akutnih koronarnih sindroma, pa stoga i bitna komponenta terapije;

· treba ih propisati što je prije moguće, s tim da liječenje započinje udarnim dozama;

· aspirin se propisuje svim pacijentima sa AKS u odsustvu kontraindikacija; u slučaju intolerancije na aspirin, zamjenjuje se klopidogrelom;

· antitrombocitni agensi se obično kombinuju sa davanjem heparina ili njegovih frakcija male molekulske mase;

· uz konzervativnu taktiku primjene OKS-a, preporučljivo je kombinirati antiagregacijske agense sa različitim mehanizmima djelovanja, iako je to povezano sa visokim rizikom od hemoragijskih komplikacija;

· aktivnost antitrombocitne terapije određena je težinom prognoze pacijenta, uz obavezno razmatranje mogućeg rizika od krvarenja.

Acetilsalicilna kiselina (Aspirin, Akuprin, Ecotrin, Plidol, Bufferin; enterički oblici - Aspirin Cardio i Thrombo ACC; za intravensku primjenu - Aspirin-DL-lizin).

farmakodinamika: Acetilsalicilna kiselina (ASA) inhibira ciklooksigenazu u tkivima i trombocitima, što blokira stvaranje tromboksana A2, jednog od glavnih induktora agregacije trombocita. Blokada trombocitne ciklooksigenaze je ireverzibilna i traje do kraja života trombocita, tj. 7-10 dana, što uzrokuje značajno trajanje efekta, koji traje čak i nakon uklanjanja lijeka iz tijela. U dozama iznad 300 mg/dan, ASA inhibira endotelnu proizvodnju antiagregacijskog agensa i vazodilatatora prostaciklina, što služi kao jedan od dodatnih razloga za korištenje nižih doza lijeka (75-160 mg/dan) kao antiagregacijskog sredstva. Doze aspirina ispod 75 mg vjerovatno će biti manje efikasne, a doze veće od 160 mg/dan povećavaju rizik od krvarenja.

Efekat ASA počinje unutar 5 minuta nakon oralne primjene i dostiže maksimum nakon 30-60 minuta, ostaje stabilan u naredna 24 sata. Da bi se obnovilo funkcionalno stanje trombocita potrebno je najmanje 72 sata nakon jedne doze malih doza. od ASA.

Aspirin smanjuje incidencu IM i smrtnost od kardiovaskularnih uzroka kod pacijenata sa NS, stoga se aspirin propisuje svim pacijentima sa sumnjom na AKS u nedostatku kontraindikacija. Nastavkom uzimanja aspirina nakon stabilizacije stanja bolesnika postiže se dugotrajan preventivni učinak.

Farmakokinetika: Bioraspoloživost ASK kada se uzima oralno je 50-68%, maksimalna koncentracija u plazmi se postiže nakon 15-25 minuta (4-6 sati za enteričke oblike sa odloženim oslobađanjem). Kada se apsorbira, ASA se djelimično metabolizira u jetri i crijevima i formira salicilnu kiselinu, slabije sredstvo protiv trombocita. Stoga, u hitnoj situaciji, kako bi se povećala bioraspoloživost i ubrzao početak učinka, prva tableta ASA se žvače u ustima, što osigurava apsorpciju lijeka u sistemski krvotok, zaobilazeći jetru. Poluživot ASK je 15-20 minuta, salicilne kiseline 2-3 sata.ASK se izlučuje u obliku slobodne salicilne kiseline preko bubrega.

Indikacije: liječenje ACS; sekundarna prevencija IM; prevencija tromboze i reokluzije nakon CABG, PCI, presađivanja perifernih arterija; prevencija tromboembolije u kroničnom obliku atrijalne fibrilacije, nakon zamjene srčanih zalistaka, kod prolazne cerebralne ishemije i perifernih vaskularnih bolesti.

Kontraindikacije: netolerancija na ASA, teške alergije u obliku napada bronhospazma (uključujući bronhijalnu astmu u kombinaciji s rinosinusopatijom - "aspirinska astma"); hemofilija i trombocitopenija; aktivno krvarenje, uklj. retinalne hemoragije; erozivni i ulcerativni procesi u gastrointestinalnom traktu ili drugi izvori krvarenja iz gastrointestinalnog ili urinarnog trakta; teška nekontrolirana hipertenzija; teško zatajenje bubrega i jetre.

Aplikacija za ACS: ako pacijent nije uzimao ASK prije prijema, prvu dozu lijeka (325-500 mg) treba sažvakati u ustima (koristi se običan, a ne enterički aspirin). Doza održavanja - 75-162 mg (mogu se koristiti enterički oblici) jednom dnevno nakon jela. U studijama koje su dokazale pozitivan efekat aspirina kod AKS-a, korišćeni su uglavnom „jednostavni“ (ne-enterični) oblici leka. Prednosti enteričkih oblika ASK u odnosu na konvencionalne u pogledu učestalosti hemoragijskih komplikacija nisu dokazane.

Postoje indikacije da neki pacijenti mogu biti otporni na aspirin, iako ne postoje pouzdani klinički testovi koji bi potvrdili ovo stanje. Kod pacijenata sa visokim rizikom od trombotičkih komplikacija potrebno je dopuniti ASK drugim antiagregacijskim agensima (klopidogrel, antagonisti glikoproteinskih receptora trombocita IIb/IIIa).

Nuspojave: krvarenje, dispepsija i erozivne i ulcerativne lezije ezofagogastroduodenalne zone, bronhospazam, akutni napad gihta zbog poremećenog izlučivanja urata, alergijske reakcije.

Interakcije s lijekovima: slabljenje djelovanja antihipertenzivnih i diuretičkih lijekova, povećan rizik od krvarenja kada se propisuju s indirektnim antikoagulansima, drugim NSAIL, potenciranje djelovanja hipoglikemijskih lijekova itd.

Tiklopidin (Tiklid, Tiklin)

farmakodinamika: Tiklopidin, lijek iz grupe tienopiridina, blokira ADP receptore na membranama trombocita, inhibirajući agregaciju i degranulaciju. Lijek povećava stvaranje dušikovog oksida u endotelnim stanicama i smanjuje viskozitet krvi.

Prema velikim studijama, tiklopidin smanjuje rizik od komplikacija kod pacijenata nakon PCI sa stentiranjem, kao i incidencu vaskularnih komplikacija kod pacijenata sa cerebrovaskularnim oboljenjima. Lijek je efikasan u liječenju obliterirajućih bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta, a kod pacijenata sa glomerulonefritisom povećava klirens kreatinina i smanjuje težinu proteinurije.

Učinak tiklopidina počinje polako, 1-2 dana nakon primjene, vrhunac je 3-6 dana liječenja, a trajanje djelovanja doseže 4-10 dana. Stoga, lijek nije lijek prve linije za ACS.

Farmakokinetika: Bioraspoloživost tiklopidina je 80-90% (povećava se kada se uzima nakon jela), a maksimalna koncentracija u plazmi se postiže nakon 2 sata Poluvrijeme nakon uzimanja prve doze je 12-13 sati, povećava se na 4-5 dana uz redovnu upotrebu lijeka. Stabilna koncentracija lijeka u plazmi se stvara u 2-3 sedmici liječenja. Metabolizam lijeka se odvija u jetri, izlučivanje metabolita vrši se urinom, a dio lijeka se izlučuje u nepromijenjenom obliku u žuči.

Indikacije: sekundarna prevencija IM; prevencija tromboze i reokluzije nakon PCI, CABG; liječenje ACS; prevencija moždanog udara u bolesnika s prolaznom cerebralnom ishemijom; prevencija tromboze kod obliterirajućih bolesti perifernih arterija.

Kontraindikacije: hemoragijska dijateza; hematološki poremećaji: neutropenija, agranulocitoza, trombocitopenija; gastrointestinalno krvarenje, intrakranijalno krvarenje (i indikacije za njih u anamnezi); teško zatajenje jetre; starost ispod 18 godina; trudnoća i dojenje; preosjetljivost na lijek.

Aplikacija za ACS: 250 mg 2 puta dnevno nakon jela. U slučaju zatajenja bubrega, doza tiklopidina se smanjuje. Istodobna primjena s ASK-om zahtijeva veliki oprez zbog visokog rizika od krvarenja. U prva 3 mjeseca liječenja, jednom u 2 sedmice radi se analiza krvi sa brojanjem formiranih elemenata, uklj. trombociti.

Nuspojave: javljaju se kod polovine pacijenata, a to su dispepsija (30-40%), krvarenje (lijek se prekida 10-14 dana prije planirane operacije), neutropenija (2,5%), agranulocitoza (0,8%) i trombocitopenija u prva 3 mjeseca liječenja (groznica, upala grla, aftozni stomatitis, purpura), disfunkcija jetre, hemoliza, vrtoglavica, glavobolja, tinitus.

Klopidogrel (Plavix)

farmakodinamika: Klopidogrel, član grupe tienopiridina, inhibira agregaciju trombocita nepovratno i selektivno blokirajući njihove ADP receptore.

Antiagregacijski učinak razvija se 2 sata nakon uzimanja udarne doze lijeka (smanjenje agregacije za 40%). Maksimalni učinak (60% supresija agregacije) se opaža 4-7 dana kontinuirane primjene doze održavanja lijeka i traje 7-10 dana (životni period trombocita).

Prema velikom ispitivanju CAPRIE, klopidogrel je jednako efikasan kao aspirin, a možda čak i malo efikasniji u sekundarnoj prevenciji IM, ishemijskog moždanog udara i smrti od vaskularnih uzroka.

U odnosu na tiklopidin, početak djelovanja je brži, a podnošljivost je bolja (hematološke i dispeptične komplikacije su mnogo rjeđe), stoga je klopidogrel poželjniji za liječenje AKS-a.

Kombinacija klopidogrela sa ASK je sigurnija od kombinacije ASK sa tiklopidinom, iako se rizik od krvarenja i dalje povećava. Međutim, istovremena primjena klopidogrela i aspirina učinkovitija je u liječenju AKS-a bez ST elevacije od monoterapije aspirinom. Osim toga, lijek u kombinaciji s aspirinom značajno poboljšava rezultate PCI.

Farmakokinetika: Bioraspoloživost lijeka je visoka, maksimalna koncentracija u plazmi se stvara nakon 1 sata Klopidogrel je prolijek, njegov metabolit je aktivan nakon biotransformacije u jetri. Poluvrijeme eliminacije je 8 sati.Ljek se izlučuje urinom i izmetom.

Indikacije: liječenje ACS; sekundarna prevencija infarkta miokarda, moždanog udara, tromboze perifernih arterija; prevencija tromboze i reokluzije nakon PCI.

Kontraindikacije: individualna netolerancija; aktivno krvarenje; erozivni i ulcerativni procesi u gastrointestinalnom traktu; teško zatajenje jetre; starosti manje od 18 godina.

Aplikacija za ACS: ako pacijent nije uzimao klopidogrel prije prijema, tada je prva doza lijeka 300 mg (4 tablete) oralno jednom (doza punjenja), zatim dnevna doza održavanja 75 mg (1 tableta) jednom dnevno, bez obzira na hranu uzimanje od 1 do 9 mjeseci

Ako je pacijentu zakazan CABG (ali ne i PCI), klopidogrel se ne propisuje ili se prekida 5, ili po mogućnosti 7 dana prije operacije kako bi se spriječilo opasno krvarenje.

Nuspojave: dispepsija i dijareja, gastrointestinalno krvarenje, intrakranijalno krvarenje, neutropenija (uglavnom u prve 2 nedelje lečenja), kožni osip.

Interakcije lijekova: povećan rizik od krvarenja kada se propisuje sa ASA i NSAIL

Abciximab (Abciximab, ReoPro)

farmakodinamika: Abciximab (AB) je predstavnik grupe antagonista glikoprotein IIb/IIIa receptora trombocita. IIb/IIIa receptori (alfa IIb beta 3 integrini) nalaze se na površini krvnih pločica. Kao rezultat aktivacije trombocita, mijenja se konfiguracija ovih receptora, što povećava njihovu sposobnost da fiksiraju fibrinogen i druge adhezivne proteine. Vezivanje molekula fibrinogena za IIb/IIIa receptore različitih trombocita dovodi do međusobnog povezivanja ploča – agregacije. Ovaj proces ne zavisi od vrste aktivatora i predstavlja konačni i jedini mehanizam agregacije trombocita.

AB-Fab fragment himernih humanih mišjih monoklonskih antitijela 7E3, ima visok afinitet za IIb/IIIa glikoproteinske receptore trombocita i vezuje se za njih dugo (do 10-14 dana). Kao rezultat blokade više od 80% receptora, agregacija trombocita je poremećena u završnoj fazi. Nakon prestanka primjene lijeka dolazi do postupnog (unutar 1-2 dana) obnavljanja sposobnosti agregacije krvnih pločica.

AB je nespecifičan ligand; takođe blokira vitronektinske receptore endotelnih ćelija uključenih u migraciju endotelnih i glatkih mišićnih ćelija, kao i Mac-1 receptore na aktiviranim monocitima i neutrofilima. Međutim, klinički značaj ovih efekata još nije jasan. Prisustvo antitijela na AB ili na njegov kompleks sa receptorom trombocita može uzrokovati anafilaksiju i opasnu trombocitopeniju.

Dokazana je sposobnost lijeka da značajno poboljša prognozu kod pacijenata na PCI, prvenstveno kod pacijenata sa AKS, kao i kod pacijenata sa visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.

Efikasnost AB u konzervativnom liječenju AKS nije dokazana (za razliku od eptifibatida i tirofibana). Proučavaju se mogućnosti kombinovanja leka i drugih antagonista glikoproteinskih IIb/IIIa receptora sa tromboliticima u lečenju AKS sa ST elevacijom.

Farmakokinetika: Kod intravenske primjene, stabilna koncentracija AB održava se samo kontinuiranom infuzijom; nakon njenog prestanka, brzo se smanjuje u roku od 6 sati, a zatim polako (preko 10-14 dana) zbog frakcije lijeka povezanog s trombocitima. Izlučivanje lijeka se javlja u urinu.

Indikacije: Prevencija tromboze i reokluzije u vezi sa PCI (uključujući postavljanje stenta) kod pacijenata sa ACS (sa i bez elevacije ST segmenta), kao i kod pacijenata sa visokim rizikom.

Kontraindikacije: Unutrašnje krvarenje; anamneza gastrointestinalnog krvarenja (unutar posljednjih 6 sedmica); cerebrovaskularni incident (uključujući anamnezu unutar 2 godine, ili u prisustvu značajnih rezidualnih neuroloških manifestacija); intrakranijalna neoplazma; prethodni poremećaji koagulacije (hemoragijska dijateza, trombocitopenija
Aplikacija za ACS: IV bolus (10-60 minuta prije PCI) u dozi od 0,25 mg/kg, zatim 0,125 mcg/kg/min (max 10 mcg/min) tokom 12-24 sata.

Mere predostrožnosti. Lijek se mora uvući u špric kroz filter od 0,2-0,22 mikrona sa niskim nivoom vezivanja za proteine ​​kako bi se smanjila vjerovatnoća trombocitopenije zbog prisustva proteinskih nečistoća. Ne preporučuje se upotreba Ab nakon angioplastike ako je dekstran primijenjen nakon operacije. Praćenje koagulacije se vrši u početku, svakih 15-30 minuta tokom angioplastike i svakih 12 sati dok se kateteri ne uklone. Ocenjeni indikatori: aktivirano vreme zgrušavanja krvi (na nivou od 300-350 s), sadržaj hemoglobina, hematokrit, broj trombocita.

Nuspojave: krvarenje (uključujući intrakranijalno, retroperitonealno), bradikardija, AV blok, hipotenzija, dispepsija (mučnina, povraćanje), konfuzija, oštećenje vida, hiperimune reakcije (trombocitopenija, anemija, leukocitoza, pleuralni izljev, pneumonitis, rasafija kože, pneumonitis). Rizik od krvarenja je povećan kod osoba starijih od 70 godina i težine manje od 70 kg. Liječenje teškog krvarenja uključuje transfuziju trombocita.

Eptifibatid (Integrilin)

farmakodinamika: Eptifibatid (Ep) je blokator glikoprotein IIb/IIIa receptora trombocita iz klase RGD mimetika. U principu, mehanizam djelovanja je sličan Ab, međutim, Ep ima selektivnost za IIb/IIIa receptore.

Efekat Ep se javlja odmah nakon intravenske primjene u dozi od 180 mcg/kg. Suzbijanje agregacije je reverzibilno. 4 sata nakon prekida IV infuzije u dozi od 2 mcg/kg/min, funkcija trombocita dostiže više od 50% početne razine.

Za razliku od AB, lijek je vjerovatno efikasan u konzervativnom liječenju ACS.

Farmakokinetika: Farmakokinetika Ep-a kada se primjenjuje u preporučenim dozama je linearna, a maksimalna koncentracija se postiže brzo. Stepen vezivanja za proteine ​​je 25%. Poluvrijeme eliminacije je 2,5 sata.Približno 50% lijeka se izlučuje urinom.

Indikacije: Prevencija tromboze i reokluzije u vezi sa PCI (uključujući ugradnju stenta); akutni koronarni sindrom bez ST elevacije (u kombinaciji sa ASA, UFH ili LMWH, a moguće i s tiklopidinom).

Kontraindikacije: Hemoragijska dijateza ili teško patološko krvarenje u narednih 30 dana; teška arterijska hipertenzija (sistolički krvni pritisak veći od 200 mm Hg ili dijastolni krvni pritisak veći od 110 mm Hg) tokom antihipertenzivne terapije; velika operacija u poslednjih 6 nedelja; moždani udar u anamnezi u prethodnih 30 dana ili hemoragični moždani udar; ovisnost o hemodijalizi zbog zatajenja bubrega; istovremena upotreba drugog inhibitora receptora trombocita IIb/IIIa za parenteralnu primjenu; preosjetljivost na lijek.

Aplikacija za ACS: IV bolus bolus u dozi od 180 mcg/kg tokom 1-2 minuta, zatim primena kap po kap u dozi od 2 mcg/kg/min (sa nivoom kreatinina u serumu do 2 mg/dL), u dozi od 1 mcg/ kg/min (na nivou kreatinina od 2-4 mg/dL) tokom 72 sata ili do otpuštanja. Ako je potrebno, vrijeme tretmana se može povećati na najviše 96 sati. Ako je planirana PCI, EP se započinje neposredno prije operacije i nastavlja se najmanje 12 sati.Aktivirano vrijeme zgrušavanja mora se kontrolisati na 200-300 s.

Nuspojave: uglavnom krvarenje.

Antikoagulansi

Svrha antikoagulantne terapije je inhibiranje faktora zgrušavanja u plazmi kako bi se spriječilo stvaranje ili ograničilo širenje krvnih ugrušaka. Ovi agensi uključuju direktne i indirektne antikoagulanse. Prvi djeluju tako što direktno inhibiraju trombin i druge faktore koagulacije, drugi remete sintezu faktora koagulacije, uslijed čega drugi gube svoju aktivnost. Antikoagulansi su dokazali svoju efikasnost u prevenciji i liječenju venske i arterijske tromboze i embolije, posebno u liječenju AKS-a.

LITERATURA

1) Osnovna i klinička farmakologija / Pod. ed. B.G. Katsunga. Per. sa engleskog uređeno od E.E. Zwartau: U 2 toma. - M.: Binom - Sankt Peterburg: Nevski dijalekt, 1998. - T.2. - P.26-43.

2) Metelica V.I. Priručnik kliničke farmakologije kardiovaskularnih lijekova. - 2. izd., revidirano. i dodatne - M.: Izdavačka kuća BINOM - Sankt Peterburg: Nevski dijalekt, 2002. - 926 str.

3) Registar lekova Rusije. Enciklopedija droga. M.: RLS, 2004. - 1497 str.

6) Ruksin V.V. Hitna kardiologija. - 4. izd., revidirano. i dodatne Sankt Peterburg: "Nevski dijalekt", 2000. - 503 str.

7) Vidal priručnik. Lijekovi u Rusiji: Imenik. M.: AstraPharmServis, 2003. - 1488 str.

8) Alpert J.C. i Thygesen K., et al. Redefinisan infarkt miokarda - Konsenzusni dokument Zajedničkog Evropskog kardiološkog društva/Komiteta Američkog kardiološkog koledža za redefinisanje infarkta miokarda. Zajedničko evropsko kardiološko društvo/komitet Američkog kardiološkog koledža. // JACC. - 2000. - Vol.36, br. 3. - P.959-969.

9) Antman E.M. et al. ACC/AHA Smjernice za liječenje pacijenata sa ST-elevacijom infarkta miokarda – Izvršni sažetak Izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o smjernicama za praksu (Pisanje komiteta za reviziju Smjernica za liječenje pacijenata sa akutnim Infarkt miokarda) // JACC. - 2004. - Vol. 44, br. 3. - P. 671-719.

10) Bertrand M.E. et al. Liječenje akutnih koronarnih sindroma kod pacijenata bez perzistentne elevacije ST segmenta. Radna grupa za upravljanje akutnim koronarnim sindromima Evropskog kardiološkog društva. // Eur Heart Journal. - 2002. - Vol.23. - P.1809-1840.

11) Braunwald E. et al. ACC/AHA smjernice za liječenje pacijenata sa nestabilnom anginom i infarktom miokarda bez elevacije ST segmenta. Izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o smjernicama za praksu (Odbor za liječenje pacijenata s nestabilnom anginom) // Journal of the American College of Cardiology. - 2000. - Vol. 36, br. 3. - P.970-1062.

12) Braunwald E. et al. ACC/AHA 2002 Ažuriranje smjernica za liječenje pacijenata s nestabilnom anginom i infarktom miokarda bez elevacije ST-segmenta-sažetak članak Izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o smjernicama za praksu (Komitet za upravljanje pacijentima S nestabilnom anginom) // JACC. - 2002. - Vol. 40, br. 7. - P.1366-1374.

13) Lečenje akutnih koronarnih sindroma: akutni koronarni sindromi bez perzistentne elevacije ST segmenta. Preporuke Radne grupe Evropskog kardiološkog društva. // Eur Heart Journal. - 2000. - Vol.21. - P.1406-1432.

Zbog štetnih uticaja faktora okoline na svjetskom nivou rasprostranjena je neurotouch relativna gluvoća. S tim u vezi aktuelna su pitanja njihovog ranog identifikacije i provođenja preventivnih akcija.

Ključne riječi: okolina, neurotouch relativna gluvoća, prevencija

UDK 616.127.005.8-085

TROMBOLITIČKA TERAPIJA KOD BOLESNIKA SA AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM SA ST elevacijom

G.K. Asanova

Državna farmaceutska akademija Južnog Kazahstana, Šimkent

Najvažnija strategija liječenja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom sa ST elevacijom je farmakološka reperfuzija trombolitičkim lijekovima. Trombolitička terapija treba biti usmjerena na brzo obnavljanje prohodnosti arterije povezane s infarktom, kao i na suzbijanje reokluzije koronarne arterije.

Ključne riječi: akutni koronarni sindrom, farmakološka reperfuzija, trombolitička terapija, alteplaza

Akutni koronarni sindrom (AKS) je period pogoršanja koronarne bolesti srca (CHD). Kao što je poznato, tok aterosklerotskih arterijskih lezija karakterizira izmjenjivanje stabilnih i nestabilnih faza. Pojam je uveden u kliničku praksu zbog potrebe za hitnim intervencijama u ranoj fazi akutne bolesti, prije postavljanja tačne dijagnoze, prisutnosti ili odsustvu infarkta miokarda. Termin “akutni koronarni sindrom” uveo je u medicinsku praksu novozelandski kliničar Harvey White 1996-1997. . Prema definiciji stručnjaka iz Evropskog kardiološkog društva (ESC) i Američkog kardiološkog koledža, akutni koronarni sindrom je kombinacija kliničkih znakova ili simptoma koji upućuju na akutni infarkt miokarda (AMI) ili nestabilnu anginu pektoris.

Uobičajeni patofiziološki supstrat akutnog koronarnog sindroma, koji se zasniva na ishemiji miokarda, je uništavanje nestabilnih plakova. Odlučujući faktor u razvoju jedne ili druge varijante ACS-a su kvantitativne karakteristike procesa formiranja tromba - stepen i

trajanje okluzije koronarne arterije. Proces razvoja aterosklerotskog plaka pokreće endotelna disfunkcija, koja pospješuje migraciju monocita u vaskularnu intimu; monociti koji prodiru u vaskularnu intimu pretvaraju se u makrofage, koji uz pomoć receptora apsorbiraju lipoproteine. Makrofagi preopterećeni lipidima pretvaraju se u pjenaste ćelije. Pjenaste ćelije uglavnom ostaju u intimi arterija i umiru, prolazeći kroz apoptozu – programiranu ćelijsku smrt i uništavanje ćelijske membrane. U tom slučaju se oslobađaju estri holesterola, neesterifikovani holesterol i kristali holesterol monohidrata akumulirani u pjenastim ćelijama. Ovi procesi dovode do fokalnog nakupljanja holesterola u intimi arterija i stvaraju preduslove za nastanak lipidnih mrlja, zatim lipidnih pruga i potom aterosklerotskih plakova. Pored makrofaga, u uklanjanju holesterola iz zahvaćene intime učestvuju i lipoproteini visoke gustine, koji obezbeđuju obrnuti transport holesterola. Ako unos lipoproteina u intimu prevlada nad izlučivanjem, lipidi se akumuliraju i formiraju lipidno jezgro aterosklerotskog plaka. Dalji razvoj aterosklerotskih lezija karakterizira migracija glatkih mišićnih stanica u intimu i njihova proliferacija, proliferacija vezivnog tkiva i formiranje fibroateroma. Aterosklerotski plak u ovoj fazi ima lipidno jezgro i fibroznu membranu. Kako aterosklerotska lezija napreduje, mikrožile počinju da rastu u plak, formirajući vaskularnu mrežu. Mikrovaskularna mreža može doprinijeti nastanku raznih komplikacija, žile mogu lako puknuti, što dovodi do krvarenja i krvnih ugrušaka. Trombozi prethode pukotine, kidanje, rupture fibrozne kapice i komplicirani aterosklerotski plak postaje izvor embolije u različitim arterijama. Prema kliničkom toku i dinamici promjena na EKG-u, akutni koronarni sindrom se dijeli na ACS sa ST elevacijom (ACSpST) kada se otkrije elevacija ST segmenta u najmanje dva uzastopna odvoda i ACS bez ST elevacije u odsustvu elevacije ST segmenta. . ACS sa upornom elevacijom ST segmenta (više od 20 minuta) ili „novim“ (novi blok leve grane snopa) na EKG-u kod pacijenata sa anginoznim bolom ili nelagodom u grudima odražava prisustvo akutne potpune okluzije koronarne arterije i kod većine slučajevima dovodi do razvoja infarkta miokarda sa ST elevacijom. U ovom slučaju cilj liječenja je postizanje potpune i trajne reperfuzije miokarda kroz primarnu koronarnu intervenciju ili fibrinolitičku terapiju.

Trombolitička terapija (TLT) je važan dio obnavljanja koronarnog krvotoka, posebno u slučajevima kada primarna perkutana koronarna intervencija (PCI) nije moguća. U razvoju trombolitičke terapije

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

PPI za infarkt miokarda napravili su naučnici sovjetske škole E.I. Chazov, G.V. Andreenko, V.M. Panchenko.

Studije DeWooda i saradnika 1980., Rentropa i saradnika 1979. godine. uz široku upotrebu koronarne angiografije, kao i morfološki rad Falka i Daviesa iz 1983. , koji je uvjerljivo pokazao da je uzrok razvoja infarkta miokarda (IM) intrakoronarna tromboza, koja se obično javlja na mjestu postojećeg aterosklerotskog plaka sa oštećenom površinom tokom AMI, odigrala je odlučujuću ulogu u nastanku TLT. Na osnovu rezultata ovih radova izvedene su dvije velike multicentrične studije, koje su postale klasične, jer je uz njihovu pomoć dokazano

efikasnost TLT-a za smanjenje mortaliteta kod IM. Jedan od njih je GISSI___1

(Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell’Infarto miocardico) - izvedeno u Italiji i objavljeno 1986. godine; druga - ISIS-2 (Druga međunarodna studija preživljavanja infarkta) - bila je međunarodna, a njeni rezultati postali su dostupni 1988. godine. .

Mišljenja naučnika o tome koja metoda hitne pomoći za ACS je bolja: invazivna ili na bazi lijekova, razlikuju se; perkutana koronarna angioplastika praćena stentiranjem pri hitnom izvođenju ovih manipulacija smatra se najefikasnijim načinom pomoći kod IM.

Mogućnosti savremene farmakoterapije za IM su prilično dobro proučene, jer je ovaj problem veoma relevantan. Značajno smanjenje mortaliteta tokom prehospitalne TLT u prva 2 sata pokazale su meta-analize prethodnih studija, potvrđene podacima iz registara sprovedenih u evropskim zemljama i analizama nekoliko nedavnih randomiziranih studija. Uz adekvatan izbor komponenti trombolitičke terapije, učinkovitost liječenja lijekovima nije niža od efikasnosti koronarnih intervencija. Trombolitička terapija se preporučuje za pacijente sa ST elevacijom ACS bez kontraindikacija u roku od 12 sati od pojave simptoma ako se primarni PCI ne može izvesti unutar 120 minuta od prvog medicinskog kontakta. Vrijeme početka liječenja je odlučujući faktor u djelotvornosti trombolize. Kod izvođenja TLT-a u ranim fazama postiže se najbolji efekat obnavljanja koronarne cirkulacije, što opravdava potrebu i prednost TLT-a na prehospitalni efekat.

Od ranih 90-ih TLT je uvršten na listu obaveznih mjera za AMI. Za otapanje tromba koji začepljuje arteriju koriste se fibrinolitički lijekovi, za održavanje prohodnosti koronarne arterije koriste se različite klase antitrombotičkih sredstava: lijekovi koji inhibiraju funkciju trombocita, kao i stvaranje i inaktivaciju ključnog enzima koagulacije - trombina. .

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

Moderni trombolitici su aktivatori plazminogena koji potiču tranziciju plazminogena u plazmin, aktivnu proteazu koja može razgraditi fibrin na male fragmente koje organi retikuloendotelnog sistema izlučuju iz tijela. Sada je utvrđeno da efikasnost trombolize zavisi od brzine njenog sprovođenja u odnosu na pojavu simptoma IM. Prednosti rane trombolize su bezuslovne, jer pomaže u smanjenju mortaliteta, au 40% prekida razvoj IM. Rana tromboliza sprječava nepovratna oštećenja, razvoj disfunkcije miokarda i iznenadnu smrt, od kojih se većina javlja u prvim satima infarkta miokarda. Stoga se prvi sat od pojave simptoma IM naziva „zlatnim“ satom za trombolizu.

Efikasnost trombolize je veća kod najtežih pacijenata sa IM i raste proporcionalno povećanju rizika od smrti. Uz nesumnjivu prednost rane trombolize, kasna tromboliza izvedena sa streptokinazom u prvih 12-24 sata od pojave simptoma IM takođe može smanjiti mortalitet tokom 5 sedmica posmatranja za 19% (ISIS-2). Prema studiji LATE (Late Assessment of Trombolytic Efficacy), kasna tromboliza sa tkivnim aktivatorom plazminogena (tPA) smanjila je smrtnost za 27% nakon 35 dana praćenja. Među mogućim mehanizmima pozitivnog dejstva kasne trombolize razmatraju se uticaj na električnu stabilnost miokarda, mehanizmi remodeliranja leve komore i pojava aritmija.

Ozbiljan problem trombolitičke terapije su hemoragijske komplikacije - njihova učestalost je u prosjeku oko 0,7%, a 0,4% otpada na najteže komplikacije - hemoragijske moždane udare. Starost preko 65 godina, tjelesna težina manja od 70 kg, sistolna i dijastolna arterijska hipertenzija, te anamneza cerebralne vaskularne patologije pouzdani su faktori rizika za hemoragijski moždani udar. Kontraindikacije za trombolizu dijele se na apsolutne i relativne. Apsolutni slučajevi uključuju moždani udar, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta u prethodnom mjesecu, epizode hemoragijske dijateze u anamnezi, traumu ili veliku operaciju podvrgnutu u prethodne 3 sedmice, punkciju velikih krvnih sudova koji se ne mogu kompresirati, disecirajuću aneurizmu aorte. U relativne spadaju prolazni cerebrovaskularni infarkt u prethodnih 6 meseci, terapija indirektnim antikoagulansima, trudnoća, traume nakon reanimacije, refraktorna arterijska hipertenzija (sistolni krvni pritisak iznad 180 mm Hg), progresivna bolest jetre i infektivni endokarditis.

Najviše proučavani i korišćeni trombolitici su streptokinaza i al-teplaza, aktivator tkivnog plazminogena. Streptokinaza, zbog svojih antigenskih svojstava, može izazvati anafilaktičke reakcije, čija je učestalost do

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

0,1%. U studijama GISSI-1 i ISIS-2 utvrđeno je da intravenska primjena 1,5 miliona jedinica. Streptokinaza unutar 60 minuta poboljšava prognozu za IM. Kod pacijenata u prvih 12 sati IM utvrđeno je smanjenje mortaliteta za 18%, a kod pacijenata sa trombolizom obavljenom u prvom satu od početka IM za 47%. Efikasnost trombolize je zadržana tokom 1 godine posmatranja i dokazana je za pacijente sa teškim IM, kao i za osobe starije od 65 godina. U prva 24 sata IM, smanjenje mortaliteta u grupi pacijenata koji su primali streptokinazu iznosilo je 23%.

Alteplaza, komercijalni naziv Actilyse, aktivator tkivnog plazminogena je enzim koji sintetiše endotel i sposoban da pretvori plazminogen u plazmin u prisustvu fibrina. Aktivnost tPA je ovisna o fibrinu, ima kratko vrijeme poluživota u plazmi i regulirana je specifičnim inhibitorom, ITAP-1. Aktivacija tPA se događa na površini fibrina, dok je nastali plazmin zaštićen od djelovanja specifičnog inhibitora antiplazmina. Za razliku od streptokinaze, alteplaza je fibrin-selektivan lijek, ima sposobnost rastvaranja krvnih ugrušaka otpornih na lizu i ne uzrokuje naglo smanjenje plazminogena. Alteplaza je fiziološki aktivator plazminogena i nema alergena svojstva. Njegova primjena ne proizvodi antitijela, tako da se može primjenjivati ​​više puta i, za razliku od streptokinaze, manje je vjerovatno da će uzrokovati hipotenziju i šok.

Smanjenje mortaliteta upotrebom alteplaze je prvi put prikazano u studiji ASSET (AngloScandinavian Study of Early Thrombolysis). Nakon toga, u studiji GUSTO_I (Globalna upotreba streptokinaze i t-PA za okludirane koronarne arterije_I), alteplaza je u poređenju sa streptokinazom pokazala najveće prednosti u pogledu mortaliteta od prednjeg infarkta miokarda, kod osoba starijih od 75 godina.

Važan kriterijum efikasnosti trombolitičkog leka, pored efekta na mortalitet, je i stepen obnove koronarnog krvotoka u infarktnoj arteriji (ISA).

Da bi se povećala efikasnost trombolitičke terapije, obećavajuća je potraga za novim trombolitičkim agensima, jer je poznato da su u 10-15% pacijenata sa IM krvni ugrušci u koronarnim arterijama otporni na dejstvo trombolitika. Nakon proučavanja strukture molekule alteplaze i funkcije njenih različitih domena, potraga za novim lijekovima povezana je sa stvaranjem rekombinantnih molekula kojima nedostaju određeni domeni ili sa stvaranjem mutantnih molekula. Za razliku od alteplaze, rekombinantni aktivator plazminogena (reteplaza) odlikuje se odsustvom tri domene u molekuli, što smanjuje afinitet za fibrin na površini krvnog ugruška i veću sposobnost prodiranja u krvni ugrušak. Reteplaza ima duži poluživot od alteplaze, što omogućava da se lijek primjenjuje brže i u nižoj dozi.

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

Studija GUSTO_III (Globalna upotreba strategija za otvaranje okludiranih koronarnih arterija_III) uporedila je efikasnost alteplaze i reteplaze. U ovoj studiji, reteplaza nije pokazala prednost u odnosu na alteplazu u pogledu mortaliteta. Jedina prednost reteplaze bio je način njene primjene u obliku dva intravenska bolusa.

Efikasnost tenekteplaze, mutantnog oblika alteplaze, upoređena je sa zlatnim standardom trombolitičke terapije, alteplazom, kod pacijenata sa infarktom miokarda u studiji ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-2).

U pogledu incidencije smrti i preživljavanja u grupama koje su primale tenekteplazu i alteplazu, pokazatelji su bili potpuno identični, a u slučaju tenekteplaze prednost u odnosu na alteplazu bila je jednostavnost primjene lijeka. Alteplaza je daleko najčešće korišteni trombolitik i ima određene prednosti u odnosu na streptokinazu, uključujući fibrinsku specifičnost, bržu obnovu prohodnosti ISA, nedostatak alergenih svojstava, mogućnost ponovne upotrebe lijeka i veću učinkovitost u smanjenju mortaliteta.

Tako je trombolitička terapija uključena u listu standardnih intervencija za ACS sa ST elevacijom. Utvrđeno je da kada se koristi u prvih 6 sati od početka IM, štedi potencijalno nekrotizirani miokard, poboljšava funkciju lijeve komore i, što je najvažnije, smanjuje stopu mortaliteta.

Glavne strategije za liječenje AKS-a sa ST elevacijom su trombolitička terapija i perkutana koronarna intervencija. Sa PCI, oporavak se postiže u 90-95% slučajeva, sa TLT - u 60-70% slučajeva. Prednosti PCI su rjeđi razvoj restenoze kod ISA, postinfarktne ​​angine i rekurentne AMI, kao i mogućnost izvođenja u slučajevima relativnih i apsolutnih kontraindikacija za TLT. Primarna koronarna intervencija izbjegava rizik od krvarenja zbog fibrinolitičke terapije, povećava ejekcijsku frakciju lijeve komore i poboljšava dugoročne ishode. Primarna koronarna intervencija – hitna PCI za ACS sa ST elevacijom, bez prethodne fibrinolitičke terapije, je poželjna strategija reperfuzije, pod uslovom da se izvede u utvrđenom vremenskom okviru. Ali postojeće ekonomske i organizacione poteškoće u implementaciji PCI ograničavaju pružanje ove vrste nege pacijentima sa akutnim koronarnim sindromom. Farmakološka reperfuzija omogućava obnavljanje ISA u ranijoj fazi, čak iu hitnoj fazi, a također ima prednosti izvođenja raka prostate i nižu cijenu u odnosu na PCI.

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

Književnost

1. Aronov D.M. Srčana rehabilitacija na prijelazu stoljeća // Srce. - 2002. - br. 1(3). - P.123-125.

2. Oganov R.G. Preventivna kardiologija: od hipoteza do prakse // Kardiologija. - 1999. - br. 39(2). - str. 4-10.

3. Redefiniran infarkt miokarda - Konsenzusni dokument Zajedničkog europskog kardiološkog društva / Komiteta za infarkt miokarda Američkog koledža za kardiologiju // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol.36. - P. 959-1062.

4. Roytberg G.E., Strutynsky A.V. Unutrašnje bolesti. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 315 str.

5. Moncada S., Higgs A. Put L-arginin-dušičnog oksida // N Engl. J. Med.-1993. - Vol.329. - P. 2002-2012.

6. Stewart D., Kubac J., Costello K., Cernacek P. Povećani endotelin-1 u plazmi u ranim satima akutnog infarkta miokarda // Coll. Cardiol. - 1991. - Vol.18. - str. 38-43.

7. Klimov A.N., Nikulcheva N.G. Lipidi, lipoproteini i ateroskleroza. -SPb: Peter, 1995. - 304 str.

8. Interna medicina prema Tinsley R. Harrison / ur. ed. E. Fauci, J. Braunwald, K. Isselbacher i dr. Trans. sa engleskog - M.: Praktika, 2005. - P.1638-1645.

9. Davies M.J. Patofziologija akutnih koronarnih sindroma // Srce. -2000. - Vol.83. - P. 361-366.

10. Glas C.K., Witztum J.I. Ateroskleroza, put ispred nas // Cell. - 2001. - Vol.8. - P. 503-516.

11. ESC smjernice za liječenje akutnog infarkta miokarda kod pacijenata sa elevacijom ST segmenta. Radna grupa za liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta Evropskog kardiološkog društva (ESC). EUR.

12. 2013 ACCF/AHA smjernice za liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST. Izvještaj Fondacije American College of Cardiology / Radne grupe Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu // JACC. - 2013. - N 61. - R. 485-510; Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, et al GRACE Investigators. Polazne karakteristike, prakse upravljanja i bolnički ishodi pacijenata hospitaliziranih s akutnim koronarnim sindromom u Globalnom registru akutnih koronarnih događaja (GRACE) // Am. J. Cardiol. - 2002. N 90(4). - R. 358-63.

13. Chazov E.I., Andreenko G.V. Eksperimentalna potpora terapije lijekovima za lizu // Sastanak o primjeni antikoagulansa. - JL, 1961. - P. 66.

14. Panchenko V.M. Iskustvo u kliničkoj primjeni fibrinolizina // Terapijski arhiv. - 1964. - br. 1. - str. 43-50.

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

15. Chazov E.I., Matveeva L.S., Mazaev A.B. i dr. Intrakoronarna primjena fibrinolizina u akutnom infarktu miokarda // Terapijski arhiv. -1976. - br. 4. - str. 8.

16. DeWood M.A., Spores J., Notske R. et al. Prevalencija totalne koronarne okluzije u ranim satima transmuralnog infarkta miokarda // N. Engl. J. Med.

1980. - Vol.303. - Str. 897.

17. Rentrop P., Blanke H., Karsch K.R., Kaiser H. et al. Selektivna intrakoronarna tromboliza u akutnom infarktu miokarda i nestabilnoj angini pektoris // Cirkulacija.

1981. - Vol.63. - str. 307.

18. Davies M.J., Thomas A. Tromboza i akutne lezije koronarnih arterija u iznenadnoj srčanoj ishemijskoj smrti // N. EngL. J. Med. - 1984. - Vol.310. - P. 1137-40.

19. Falk E. Ruptura plaka s teškom već postojećom stenozom koja precipitira koronarnu trombozu // Br/ Heart J. - 1983. - Vol.50. - P. 127-334.

20. Efikasnost intravenoznog trombolitičkog tretmana u akutnom infarktu miokarda. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI) // Lancet. - 1986. - Vol.8478. - P. 397-402.

21. Randomizirano ispitivanje intravenske streptokinaze, oralnog aspirina, oboje ili nijedno od 17 187 slučajeva sumnje na akutni infarkt miokarda: ISIS-2. (Druga međunarodna studija preživljavanja infarkta) Kolaborativna grupa // Lancet. - 1988. - Vol.2. -P.349.

22. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Smrtnost i prehospitalna tromboliza za akutni infarkt miokarda: meta-analiza // JAMA. - 2000. -Vol.283(20). - P. 2686-2692.

23. Steg P. G., Bonnefoy E., Chabaud S. et al. Utjecaj vremena na smrtnost liječenja nakon prehospitalne fibrinolize ili primarne angioplastike: podaci iz Captim randomiziranog kliničkog ispitivanja // Circulation. - 2003. - Vol.108(23). - P. 2851-2856.

24. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simons M.L., Rano trombolitičko liječenje akutnog infarkta miokarda: ponovna procjena u zlatnom satu // Lancet. -1996. - Vol.348. - P.771-775.

25. Welssh R.C., Chang W., Goldstein P. et al. Vrijeme do liječenja i utjecaj liječnika na prehospitalno liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST: uvidi iz ASSENT-3 PLUS: ispitivanje // Srce. - 2005. - Vol.91(11). - P. 14001406.

26. Primarna perkutana koronarna intervencija olakšana tenekteplazom u bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST (ASSENT-4 PCI): randomizirano ispitivanje // Lancet. - 2006. - Vol.367(9510). - P. 569-578.

27. Jemberg T., Johanson P., Held C. et al. Povezanost između usvajanja tretmana zasnovanog na dokazima i preživljavanja pacijenata sa infarktom miokarda sa ST-elevacijom // J. Am. Med. vanr. - 2011. - Vol.124. - P.40-47.

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

28. Fox K.A., Steg P.G. Eagle K.A. et al. Smanjenje stope smrti i zatajenja srca kod akutnih koronarnih sindroma, 1999-2006 // J. Am. Med. vanr. - 2007. -Vol.297. - P. 1892-1900.

29. White H.D. Trombolitička terapija u starijih // Lancet. - 2000. - Vol.356 (9247). - P. 2028-2030.

30. Indikacije za fibrinolitičku terapiju kod sumnje na akutni infarkt miokarda: kolaborativni pregled ranog mortaliteta i velikog morbiditeta rezultira svim randomiziranim studijama na više od 1000 pacijenata. Kolaborativna grupa fibrinolitičke terapije" (FTT) // Lancet. - 1994. - Vol. 343. - P. 311-322.

31. Kalla K., Christ G., Karnik R. et al. Implementacija smjernica poboljšava standard skrbi: reperfuzija bečkog registra u registru infarkta miokarda s elevacijom ST (Vienna STEMI) // Circulation. - 2006. - Vol.113. - P. 2398-2405.

32. Abseitova S.R. Akutni koronarni sindrom: savremeni aspekti dijagnoze i liječenja. - Astana, 2014. - 130 str.

33. De Luca G., Suryapranata H., Ottervanger J.P., Antman E.M. Vremensko kašnjenje do liječenja i smrtnost u primarnoj angioplastici za akutni infarkt miokarda: svaka minuta kašnjenja se računa // Cirkulacija. - 2004. - Vol.109. - P. 1223-1225.

34. Ruda M.Ya. Akutni koronarni sindrom: sustav upravljanja liječenjem // Kardiologija. - 2011. - br. 3. - str. 4-9.

35. LATE Study Group. Studija kasne procjene trombolitičke efikasnosti (LATE) s alteplazom 6-24 sata nakon početka akutnog infarkta miokarda // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.342. - P. 759-766.

36. Wilcox R.G., Von der Lippe G., Olsson C.G. et al. Ispitivanje smanjenja mortaliteta tkivnog aktivatora plazminogena kod akutnog infarkta miokarda. Anglo-skandinavska studija o ranoj trombolizi (ASSET) // Lancet. - 1988. - N2. - P. 525-530.

37. The GUSTO Investigators, Međunarodna randomizirana studija koja upoređuje četiri trombolitičke strategije akutnog prednjeg infarkta miokarda // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.329. - P. 673-682.

38. McManus D.D., Gore J., Yarzebski J. et al. Najnoviji trendovi u incidenciji, liječenju i ishodima pacijenata sa STEMI i NSTEMI // Am. J. Med. - 2011. -Vol.124. - str. 40-47.

39. Baim D.S., Braunwald E., Feit F., Knatterud G.L. et al. Faza II ispitivanja trombolize kod infarkta miokarda (TIMI): dodatne informacije i perspektive // ​​J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - Vol.15. - P. 1188-92.

40. Poređenje reteplaze sa alteplazom za akutni infarkt miokarda. Globalna upotreba strategija za otvaranje okludiranih koronarnih arterija (GUSTO III) Istraživači // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol.337. - P.1118-1123.

41. Van De Werf F., Adgey J., Ardissno D. et al. Tenekteplaza sa jednim bolusom u usporedbi s alteplazom napunjenom sprijeda kod akutnog infarkta miokarda: ASSENT-2 (Procjena sigurnosti i efikasnosti novog trombolitika-2) dvostruko slijepo randomizirano ispitivanje // Lancet. - 1999. - Vol.121. - P. 716-722.

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

42. Djelotvornost i sigurnost tenekteplaze u kombinaciji s enoksaparinom, abci-ksimabom, nefrakcioniranim heparinom: ASSENT-3 randomizirano ispitivanje u akutnom infarktu miokarda // Lancet. - 2001. - Vol.358. - P. 605-613.

43. D"Souza S.P., Mamas M.A., Fraser D.G., Fath-Ordoubadi F. Rutinska rana koronarna angioplastika naspram angioplastike vođene ishemijom nakon trombolize kod akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST. // E meta-analiza. Heart. 2011. - Tom 32. - P. 972-982.

44. Menon V., Pearte C.A., Buler C.E. et al. Nedostatak koristi od perkutane intervencije na perzistentno okludiranim infarktnim arterijama nakon akutne razine infarkta miokarda vremenski je neovisan: uvidi iz ispitivanja okludirane arterije // Eur. Srce. J. -2009. - Vol.30. - P. 183-191.

45. Widimsky P., Faigader J., Danchin N., Wijns W. “Stent 4 Life” uopće cilja na PCI Ko će imati najviše koristi. Zajednički projekt između EAPCI, Euro-RCR, EUCOMED-a i ESC Worcing Gare // EuroIntervention. - 2009. - Vol.4. - P. 555557.

46. ​​Ioannidis J.P., Katrinsis D.G. Perkutana koronarna intervencija za kasnu reperfuziju nakon infarkta miokarda u stabilnih bolesnika // Am. Srce. J. - 2007. -Vol.154. - P. 1065-1071.

ST-níң zhogarylauymen zhuretín otkír koronarlyk sindromi bar naukas-tardy emdeudín en manyzdy strategije - trombolitički lijek tardy qol-danu arkyly farmakološka reperfuzija. Trombolitička terapija infarkt-bylanysty arterije otímdíligín tez arada kalpyna keltiruge, sonday-ak tazh arterije sin reokluzija sin bagyttaluy tis.

Tuyindi sozder: atkir koronarni sindrom, farmakološka reperfuzija, trombolitička terapija, alteplaza

Najvažnija strategija liječenja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom sa farmakološkom reperfuzijom ST-elevacije uz primjenu trombolitičkih sredstava. Trombolitičku terapiju treba usmjeriti na rano obnavljanje prohodnosti infarktne ​​arterije, kao i na borbu protiv reokluzije koronarne arterije.

Ključne riječi: akutni koronarni sindrom, farmakološka reperfuzija, tromboliza, alteplaza

Higijena rada i medicinska ekologija. №2 (47), 2015

Metoda se zasniva na kontinuiranom praćenju EKG-a u 12 odvoda kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom sa ST elevacijom tokom trombolitičke terapije. Ako nakon primjene trombolitičkog lijeka dođe do oštrog i brzog (u roku ne dužem od 10 minuta od početka porasta elevacije) porasta stepena ST elevacije na 140% ili više u odnosu na početnu sa brzu obrnutu dinamiku (ne više od 15 minuta), zatim napraviti zaključak o djelotvornoj trombolitičkoj terapiji. Analiza pomaka ST uz kontinuirano praćenje EKG-a može značajno smanjiti vrijeme potrebno za procjenu efikasnosti trombolitičke terapije u odnosu na procjenu pomoću diskretno snimljenih elektrokardiograma – manje od 90 minuta kod svih pacijenata, manje od sat vremena kod gotovo polovine pacijenata, što je izuzetno važno za pravovremeno određivanje taktike daljeg lečenja.

Tehnologija je namijenjena kardiolozima, bolničkim reanimatorima i ljekarima hitne pomoći. Nivo upotrebe dijagnostičke tehnologije je federalni.

Organizacija programera:

Federalna državna ustanova “Federalni centar za srce, krv i endokrinologiju im. V.A. Almazova Rosmedtechnologii". Pravna adresa: 197341, Sankt Peterburg, ul. Akkuratova, 2.

dr.sc. Demidova M.M., doktor medicinskih nauka Tikhonenko V.M., doktor medicinskih nauka Burova N.N.

Tehnologiju je izdala: Federalna državna ustanova „Federalni centar za srce, krv i endokrinologiju im. V.A. Almazova Rosmedtechnologii".

LISTA SKRAĆENICA

ACS – akutni koronarni sindrom

AIM – akutni infarkt miokarda

PCI – perkutane intervencije

EKG – elektrokardiogram

LPNG - lijeva grana snopa

RBBB - desna grana snopa

LV – lijeva komora

UVOD

Akutni koronarni sindrom (AKS) jedan je od vodećih uzroka smrti i invaliditeta u radno sposobnoj populaciji širom svijeta. Prema međunarodnim studijama, mortalitet od akutnog infarkta miokarda (AMI) sa elevacijom ST segmenta tokom prvog mjeseca kreće se od 30 do 50%. Moguće je značajno smanjiti mortalitet brzim obnavljanjem koronarnog protoka krvi u arteriji povezanoj s infarktom. Tako je uvođenje trombolitičke terapije i koronarnih intervencija u kliničku praksu omogućilo smanjenje mortaliteta kod AIM sa ST elevacijom sa 18% na 8,4%.

Trenutno je reperfuzijska terapija glavna strategija liječenja pacijenata sa AIM sa elevacijom ST segmenta. Izbor metode reperfuzijske terapije određen je vremenom od pojave boli, prognozom pacijenta, rizikom od trombolitičke terapije i dostupnošću kvalificiranog laboratorija za transluminalnu balon angioplastiku. Izvođenje transluminalne balon angioplastike, uz neosporne prednosti, povezano je s metodološkim poteškoćama, potrebom za skupom opremom i timom iskusnih operatera. Rasprostranjenu upotrebu perkutanih intervencija za ACS u Rusiji sputava nedostatak dovoljnog broja endovaskularnih laboratorija koje rade posebno za akutni koronarni sindrom 24 sata dnevno, 7 dana u sedmici. Prednosti trombolitičke terapije su relativna jednostavnost procedure i veća dostupnost, uključujući u prehospitalnoj fazi i u bolnicama koje nemaju mogućnost izvođenja perkutanih intervencija (PCI). Stoga je trombolitička terapija trenutno najraširenija metoda reperfuzijske terapije.

Moguće je procijeniti efikasnost trombolitičke terapije bilo procjenom protoka krvi u arteriji povezanoj s infarktom pomoću TIMI skale tokom koronarne angiografije, što je često teško izvesti u kliničkoj praksi, ili indirektnim dokazima. To uključuje nestanak boli, obnavljanje hemodinamske i/ili električne stabilnosti miokarda i dinamiku ST segmenta prema elektrokardiogramu (EKG).

Preporuke VNOK-a za liječenje pacijenata sa IM s elevacijom ST segmenta ukazuju na smanjenje ST segmenta za više od 50% u odnosu na prvobitno u elektrodi sa maksimalnim stepenom ST elevacije 180 minuta od početka terapije sa 90 % vjerovatnoće ukazuje na uspješnu reperfuziju. Prema drugim izvorima, predlaže se da se smanjenje ST ocijeni kao potpuno ako je bilo ≥70%, djelomično - u rasponu od 30% -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .

Prema savremenim ruskim i međunarodnim preporukama, zaključak o efikasnosti trombolitičke terapije na osnovu indirektnih kriterijuma donosi se 90 i 180 minuta od početka primene leka.

U slučajevima kada je trombolitička terapija neuspješna, ponovljena primjena trombolitičkih lijekova je neučinkovita – pacijentu je indikovana transluminalna balon angioplastika. Budući da volumen sačuvanog miokarda usko zavisi od vremena koje je proteklo od pojave angine pektoris do trenutka obnavljanja koronarnog krvotoka, odluka o izvođenju “spasilačke PCI” mora se donijeti u kratkom vremenu. S obzirom na kritičnu važnost pravovremene odluke o potrebi hirurške revaskularizacije kod pacijenata sa neuspešnom trombolizom, postoji potreba za traženjem ranijih neinvazivnih markera efikasnosti trombolitičke terapije.

Tehnologija može značajno smanjiti vrijeme potrebno za procjenu efikasnosti trombolitičke terapije u odnosu na procjenu korištenjem diskretno snimljenih elektrokardiograma. Smanjenje vremena potrebnog za procjenu efikasnosti trombolitičke terapije važno je za pravovremeno određivanje taktike daljeg liječenja, a posebno za donošenje odluke o slanju pacijenta na PCI nakon neefikasne sistemske trombolize, budući da su volumen sačuvanog miokarda i preživljavanje pacijenata usko zavisni. na vrijeme obnavljanja krvotoka u infarktu.povezana arterija.

INDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Akutni koronarni sindrom sa ST elevacijom, trombolitička terapija.

KONTRAINDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Ne postoje apsolutne kontraindikacije.

Relativne kontraindikacije - situacije u kojima je teško procijeniti završni dio ventrikularnog kompleksa na EKG-u - potpuna blokada LAP-a, potpuni blok PNPG-a, teške cicatricijalne promjene sa EKG znakovima aneurizme LV.

MATERIJALNA I TEHNIČKA PODRŠKA ZA MEDICINSKU TEHNOLOGIJU

24-satni 12-kanalni EKG monitor, na primjer “Cardiotechnika - 04”, Inkart, St. Petersburg. Državni broj registracija – FS022b2004/0046-04.

OPIS MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Izvodi se kod pacijenata sa AKS sa ST elevacijom tokom trombolitičke terapije i kontinuiranog 12-kanalnog EKG praćenja.

Prije početka trombolitičke terapije pacijentu se postavljaju elektrode kako bi se snimio EKG od 12 odvoda. Ako se za snimanje EKG-a koristi Holter monitor, tada se elektrode iz gornjih ekstremiteta prenose u područje ključne kosti s desne i lijeve strane, elektrode iz donjih ekstremiteta se prenose u područje ilijačnih grebena. Počinje kontinuirano snimanje elektrokardiograma. Izračunava se veličina ST pomaka u standardnoj tački - 0,08 s od tačke j za svaki od odvoda. Pogodnije je koristiti opremu koja vam omogućava da to učinite automatski za registraciju EKG-a. Tokom trombolitičke terapije, dinamika ST segmenta u svim snimljenim odvodima analizira se kontinuirano 60 minuta. U slučaju povećanja elevacije ST u odvodu gdje je elevacija bila maksimalno 140% ili više od početne vrijednosti u vremenu koje ne prelazi 10 minuta od početka povećanja elevacije i vraćanja na početni nivo u ne više od od 15 minuta, predviđa se da li će trombolitička terapija biti uspješna.

MOGUĆE KOMPLIKACIJE I NAČINI NJIHOVOG OTKLANJANJA

Nema komplikacija, jer se prilikom praćenja elektrokardiograma koriste hipoalergene jednokratne elektrode.

EFIKASNOST KORIŠĆENJA MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Za procjenu efikasnosti medicinske tehnologije, pregledano je 30 pacijenata sa AIM sa ST elevacijom u dobi od 53±9 godina, od kojih su 24 bili muškarci. Svi pacijenti su primljeni u ambulantu u roku od 6 sati od razvoja simptoma infarkta miokarda, što je indikacija za trombolitičku terapiju, i nisu imali kontraindikacije. Prilikom prijema pacijentima su aplicirane elektrode i počelo je kontinuirano snimanje EKG-a u 12 odvoda. ST vrijednost je izračunata na računaru sa verifikacijom lekara i konstrukcijom ST grafova. Neposredno nakon početka kontinuiranog snimanja EKG-a urađena je sistemska tromboliza sa prourokinazom 6 miliona jedinica po standardnom režimu. Kao kontrolni metod koristili smo metod za procenu efikasnosti sistemske trombolize primenom standardnih indirektnih elektrokardiografskih kriterijuma – u tu svrhu je sniman EKG pre, 90 i 180 minuta nakon reperfuzione terapije.

Prilikom analize kontinuiranih EKG snimaka tokom trombolitičke terapije, oštar ST pik zabilježen je kod 53% ispitanika 5-7 minuta nakon početka primjene prourokinaze. Za 5,6±3,7 minuta elevacija ST se povećala na 140-500% početne vrijednosti, a zatim se elevacija ST segmenta odmah smanjila - 9,8±5,1 minuta prije početnih vrijednosti. Prema eksperimentalnim istraživanjima, u vrijeme reperfuzije dolazi do brze hiperpolarizacije stanica, još većeg kratkotrajnog skraćivanja trajanja akcionog potencijala u odnosu na period ishemije, što je praćeno promjenama površinskog EKG-a u oblik pomaka u pozitivnom smjeru nivoa TQ, ST i vrha T-talasa, što daje osnova da se šiljasti vrh povećane elevacije ST smatra kao uzrokovan obnavljanjem krvotoka u infarktnom području. arterija. Reperfuzijske aritmije, pretežno predstavljene ubrzanim idioventrikularnim ritmom ili teškom sinusnom bradikardijom, identifikovane su kod 50% onih koji su imali karakterističan ST obrazac sa oštrim vrhom, zabeležen u vremenskom intervalu blizu ST pika.

U 81% slučajeva, kada je zabilježen oštar vrhunac povećane elevacije ST, nakon vrhunca, ST se potpuno smanjio i stabilizirao na nivou bliskom izolini - 94±52 minuta od početka trombolize. U grupi u kojoj nije bilo specifičnog maksimuma, vrijeme smanjenja ST iznosilo je 243 ± 151 minuta, a kod 3 osobe nije bilo nikakvog smanjenja ST u roku od 36 sati. U grupi u kojoj nije zabilježen tipičan oštar vrhunac, vrijeme redukcije ST do izoline bilo je više od 140 minuta kod 85% pacijenata, dok je u grupi sa vrhuncem bilo samo u 25% (razlike između grupa koje su koristile Fisherovu metoda p = 0,00095).

Sprovođenjem kontinuiranog EKG praćenja uz analizu obrasca promjena ST, bilo je moguće donijeti zaključak o djelotvornosti trombolitičke terapije nakon snimanja oštrog vrha, nakon čega je ST počeo opadati. Kod 46% ispitanih zaključak o efikasnosti trombolitičke terapije donesen je u roku od 90 minuta. Prilikom procjene efikasnosti trombolitičke terapije standardnim metodama kod istih pacijenata, nakon 90 minuta terapija je bila djelotvorna samo kod 33% pacijenata, a tek nakon 180 minuta kod 63%. Upotreba predložene metode omogućila je značajno smanjenje vremena za procjenu učinkovitosti trombolitičke terapije.

BIBLIOGRAFIJA

1. Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. et al. Prirodna istorija akutnog koronarnog srčanog udara. Studija zajednice. Br Heart J 1972; 34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Doprinos trendova u preživljavanju i stopama koronarnih događaja promjenama u mortalitetu od koronarne bolesti srca: 10-godišnji rezultati iz 37 populacija projekta WHO MONICA. Praćenje trendova i determinanti kardiovaskularnih bolesti. Lancet 1999;353:1547-57.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. Prospektivno istraživanje karakteristika, liječenja i ishoda pacijenata s akutnim koronarnim sindromom u Europi i Mediteranskom basenu. Euro Heart Survey o akutnim koronarnim sindromima (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002;15:1190-201.
4. ACC/AHA smjernice za liječenje pacijenata sa cirkulacijom infarkta miokarda s elevacijom ST 2004;110:e82-e293.
5. Liječenje akutnog infarkta miokarda kod pacijenata sa elevacijom ST-segmenta/ESC smjernicama. Eur HJ 2003, 24:28-66.
6. Dijagnoza i liječenje bolesnika sa AIM sa elevacijom ST segmenta EKG-a. Ruske preporuke VNOK-a. Moskva 2007 152 str.
7. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Ispitivanje trombolize kod infarkta miokarda (TIMI). Faza I: poređenje između intravenoznog tkivnog aktivatora plazminogena i intravenske streptokinaze. Klinički nalazi nakon otpusta iz bolnice. Circulation 1987;76:142-154.
8. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Poređenje prediktivne vrijednosti rezolucije elevacije ST segmenta na 90 i 180 min nakon početka streptokinaze kod akutnog infarkta miokarda: podstudija Hirudina za poboljšanje studije trombolize (HIT)-4/ Eur. Heart J 1999; 20:1563-1571.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., et.al. Rezolucija ST-segmenta i prohodnost arterije povezane s infarktom i protok nakon trombolitičke terapije. Am J Cardiol 2000;85:299-304.
10. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Aritmije u procjeni reperfuzije koronarnih arterija nakon trombolitičke terapije. Prsa. 1988 Oct;94(4):727-30.
11. Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et.al. Reperfuzijska aritmija: marker obnavljanja antegradnog protoka tokom intrakoronarne trombolize za akutni infarkt miokarda. Am Heart J 1983 Jan;105(1):26-32.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Prediktivna vrijednost ventrikularnih aritmija za prohodnost koronarne arterije povezane s infarktom nakon trombolitičke terapije Br Heart J 1991;66:143-146.
13. ESC smjernice za perkutane koronarne intervencije Eur. H.J. 2005;26:804-847.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Rano trombolitičko liječenje akutnog infarkta miokarda: ponovna procjena zlatnog sata Lancet 1996,348 (9030):771-775.
15. Orlov V.N. Vodič za elektrokardiografiju M., 2001.-528 str.
16. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Iskustvo upotrebe domaće trombolitičke rekombinantne prourokinaze (purolaze) u liječenju bolesnika s akutnim infarktom miokarda. Practitioner 2003, br. 2, str. 21-22.
17. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Purolaza je domaći trombolitički lijek treće generacije. Upotreba kod akutnog infarkta miokarda. Ruski medicinski časopis (kardiologija) 2004, tom 12, br.9, str.3-7.
18. Carmeliet E. Srčane jonske struje i akutna ishemija: od kanala do arterijskih ritmija Physiol. Rev. 1999, Vol.79(3):917-1017.

Ovaj pregled predstavlja niz kliničkih scenarija koji zahtijevaju kombinaciju kliničarske intuicije, iskustva i znanja o najnovijim stručnim preporukama u liječenju pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (AKS) kako bi se donijele informirane i učinkovite odluke u pogledu dijagnostičkih i terapijskih taktika. Akcenat je na izboru antitrombocitne, antikoagulantne i trombolitičke terapije, njihovoj kombinaciji za različite varijante toka bolesti, uzimajući u obzir više faktora koji određuju ravnotežu trombotičkog i hemoragijskog rizika.

Scenario #1

Pacijent M., 70 godina. Infarkt miokarda (MI) sa elevacijom ST segmenta (STEMI). Isporučuje se 4 sata nakon pojave bola. Anamneza: akutni cerebrovaskularni infarkt pretrpljen prije godinu dana, arterijska hipertenzija (AH), dijabetes melitus (DM) tip 2. Kreatinin određen prije 4 mjeseca – 171 µmol/l; klirens kreatinina (CC) – 45 ml/min. U prehospitalnoj fazi pacijent je primao klopidogrel u dozi od 300 mg, heparin u dozi od 5000 U IV, acetilsalicilnu kiselinu (ASA) u dozi od 300 mg i morfin. Planirana je primarna perkutana koronarna intervencija (PCI).

Kakva bi trebala biti taktika antitrombotičke terapije prije, za vrijeme i nakon PCI?

U PCI strategiji preporučuje se dualna antiagregirana terapija (DAPT) da se počne što je prije moguće, prije ili za vrijeme koronarne angiografije, s udarnim dozama ASA i tikagrelora. Da biste ubrzali učinak, možete zamoliti pacijenta da žvače tablete. Ako je pacijent uzeo udarne doze ASK-a i tikagrelora u prehospitalnoj fazi, onda nakon PCI treba nastaviti primjenu u dozama održavanja. Inače, udarna doza se daje pacijentu direktno tokom postupka revaskularizacije, a zatim se nastavlja tretman održavanja. Propisivanje klopidogrela u prehospitalnoj fazi u većini slučajeva nije ograničenje za prelazak pacijenta na naknadnu primjenu tikagrelora (u nedostatku kontraindikacija za njegovu primjenu). U svrhu antikoagulantne terapije (ACT) tokom intervencije, prioritet je upotreba nefrakcionisanog heparina (UFH) (stepen preporuke I, nivo dokaza C), enoksaparina (IIa, A) ili bivalirudina (IIa, A). UFH se daje intravenozno (i.v.) kao bolus brzinom od 70-100 U/kg tjelesne težine (50-70 U/kg tjelesne težine kada se koristi zajedno sa blokatorima GPIIb/IIIa receptora) ( sto 1).

Mogućnost primjene enoksaparina tokom intervencije kod pacijenata sa STEMI dokazana je u studiji ATOLL (n=910), u kojoj njegova primjena u dozi od 0,5 mg/kg tjelesne težine IV bolus u odnosu na naznačene doze UFH nije bila praćena značajno smanjenje incidencije primarne krajnje tačke (smrt/neuspjeh MI/PCI/veliko krvarenje—relativno smanjenje rizika [RRR] 17%; p=0,063), ali je dovelo do značajnog smanjenja incidencije sekundarnih krajnjih događaja (smrt/MI /nestabilna angina/urgentna revaskularizacija – RRR 41%; p=0,01). Međutim, vjerovatnoća krvarenja u dvije grupe nije se značajno razlikovala.

Enoksaparin je imao prednosti u odnosu na UFH i prema rezultatima meta-analize J. Silvain et al. (34% smanjenje mortaliteta u poređenju sa UFH), dok je poboljšanje preživljavanja pacijenata podržano istovremenim smanjenjem incidencije i ishemijskih i velikih hemoragijskih događaja.

Ovaj scenario predstavlja pacijenta s vrlo visokim rizikom od ishemije (ACS, prateći dijabetes, disfunkcija bubrega, dob) i hemoragije (popratni dijabetes, disfunkcija bubrega, dob, hipertenzija). U prehospitalnoj fazi pacijent je primao udarne doze DAPT (ASA i klopidogrel) i antikoagulansa. Budući da nema jasne indikacije o vrsti moždanog udara, racionalno je nastaviti liječenje pacijenta na klopidogrelu, budući da je ovaj lijek dobro proučen u različitim podgrupama pacijenata, uključujući i one s akutnim cerebrovaskularnim nezgodama. Istovremeno, prethodni ishemijski moždani udar potvrđen slikovnim metodama nije kontraindikacija za primjenu tikagrelora. S obzirom na visok rizik od ishemijskih događaja kod ovog pacijenta, u slučaju objektivne potvrde ishemijske prirode moždanog udara (otpust, podaci neuroimaginga), treba ga prevesti na tikagrelor (puna doza - 180 mg, a zatim 90 mg svakih 12 sati) . Nakon zahvata revaskularizacije, pacijent mora uzimati DAPT najmanje 1 godinu.

Nakon PCI, potrebno je nastaviti ACT u profilaktičkim dozama - 0,4 ml enoksaparina (4000 anti-Xa IU) jednom dnevno ili 2,5 mg/dan fondaparinuksa) kako bi se spriječio razvoj venskih tromboembolijskih komplikacija u periodu imobilizacije pacijent. U budućnosti, antikoagulansi se mogu prekinuti u nedostatku drugih indikacija za njihovu upotrebu (tekuća aktivna ishemija miokarda, trombi u srčanim šupljinama, atrijalna fibrilacija [AF], mehanički zalisci).

Scenario #2

Pacijent M., 62 godine, 85 kg. Pušač. STEMI. Isporučuje se 10 sati nakon pojave bola. U prehospitalnoj fazi, prije 3 sata urađena je trombolitička terapija (TLT) tenekteplazom u dozi od 9000 IU. Pacijent je takođe primio 300 mg klopidogrela, 300 mg ASK, 30 mg enoksaparina IV bolus i 80 mg subkutano. U trenutku pregleda, bol je ublažen, ST segment je smanjen za više od 50%.

Da li i kada treba uraditi PCI? Kakva bi trebala biti taktika dalje antitrombotičke terapije?

U ovom slučaju, ublažavanje boli i smanjenje ST segmenta za više od 50% ukazuju na uspješan TLT. Ali ne treba sumnjati da je pacijentu potrebna angiografija. Pošto je tromboliza bila uspješna, vremenski okvir koji se preporučuje za angiografiju kreće se od 2 do 24 sata nakon početka reperfuzije. Što se tiče drugog pitanja, prema preporukama ESC-a (2017), pacijente nakon TLT-a treba liječiti DAPT sa klopidogrelom (75 mg/dan). Istovremeno, dozvoljeno je prebacivanje pacijenata koji su podvrgnuti PPCI nakon TLT-a sa klopidogrela na nove inhibitore P2Y12 receptora trombocita (prasugrel ili ticagrelor) 48 sati nakon primjene fibrinolitika kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja trombotičkih komplikacija ( pirinač. 1).

Scenario #3

Pacijent D., 65 godina. Angina pektoris II funkcionalne klase (FC). Prije tri godine zadobila je Q-MI u stražnjem zidu lijeve komore (LV). Istorija dislipidemije. Uzima ASK, atorvastatin, bisoprolol. Koronarna ventrikulografija (CVG) nije urađena. Primljena je zbog razvoja anginoznog bola u trajanju do 15 minuta u mirovanju. U toku dva dana primećena je progresija angine pektoris i pojava angine u mirovanju. Na pozadini boli, elektrokardiogram (EKG) pokazuje depresiju ST segmenta do 1,5 mm u odvodima I, aVL, V3-V6. Nema bolova po prijemu. Krvni pritisak (BP) –​128/70 mm Hg. Art., otkucaji srca (HR) – 82 otkucaja/min, bez znakova srčane insuficijencije (HF). Kreatinin – 105 µmol/l. U centar je primljena bez mogućnosti angiografije.

Koja je strategija upravljanja pacijentom?

Na osnovu ukupnog broja kliničkih manifestacija i EKG grafika, ovo stanje treba smatrati ACS bez elevacije ST segmenta. U skladu sa preporukama ESC-a (2015), taktika vođenja ove kategorije pacijenata određena je stepenom rizika od komplikacija. Postoje četiri kategorije rizika ( sto 3).

Prisustvo jednog od navedenih faktora dovoljno je da se pacijent svrsta u jednu ili drugu rizičnu grupu. Najtačniju stratifikaciju rizika pruža skala GRACE (Globalni registar akutnih koronarnih događaja). Na ovoj skali pacijentkinja ima 157 bodova, što znači da spada u kategoriju visokog rizika od komplikacija. I u ovom slučaju je racionalno uraditi troponin test koji će najvjerovatnije potvrditi visok rizik. Dakle, pacijenta treba prebaciti u centar sa mogućnošću interventnih intervencija, gdje će se u roku od 24 sata uraditi CVG.

Što se tiče antitrombocitne terapije, tikagrelor (puna doza 180 mg, zatim 90 mg dva puta dnevno) uz ASK se preporučuje uz ASK, bez obzira na dalju strategiju, kod pacijenata sa ACS bez elevacije ST segmenta s umjerenim do visokim rizikom od tromboze. u nedostatku kontraindikacija, liječenje, uključujući i pacijente koji su već primili klopidogrel (u tom slučaju ga treba prekinuti) (klasa preporuke I, nivo dokaza B). Klopidogrel ostaje lijek izbora za pacijente koji uzimaju oralne antikoagulanse (OC) (I, B).

Fondaparinuks se preporučuje za ACT kod pacijenata sa ACS bez elevacije ST segmenta, bez obzira na strategiju (I, B). Ako se pacijent podvrgne PCI, tada se daje dodatni bolus UFH u dozi od 70-85 IU/kg (I, B).

Scenario #4

Pacijent O., 65 godina. STEMI. PCI je planiran. Nivo holesterola je nepoznat.

Da li je potrebno prepisati statine? Koji je lijek, doza, vrijeme za početak terapije?

Više se ne raspravlja o preporučljivosti upotrebe statina u AKS-u za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih događaja. Njihove prednosti su uvjerljivo dokazane u brojnim kontroliranim kliničkim studijama. Prema evropskim preporukama, pacijent sa ACS sa elevacijom ST segmenta treba što ranije započeti intenzivnu terapiju za snižavanje lipida, bez obzira na nivo holesterola, i održavati je duže vreme (Tabela 4).

Optimalno vrijeme početka terapije nije utvrđeno. Većina studija sa statinima za ACS započela je u prvih 10 dana. Nisu svi od njih potvrdili da statini smanjuju incidencu rekurentnih velikih kardiovaskularnih događaja nakon AKS-a. Dobiveni su direktni dokazi za atorvastatin 80 mg/dan za poboljšanje dugoročnih ishoda u ispitivanjima MIRACL (u poređenju sa placebom) i PROVE-IT (u poređenju sa pravastatinom od 40 mg). Metaanaliza 26 randomiziranih studija koje su uključivale 170 hiljada pacijenata pokazala je uvjerljive prednosti strategije intenzivne terapije statinima u smanjenju rizika od kardiovaskularne smrti, nefatalnog IM, moždanog udara i potrebe za koronarnom revaskularizacijom (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, Lancet, 2010). Ako je pacijent već uzimao statin prije razvoja AKS-a, ali je terapija bila niskog ili umjerenog intenziteta, treba je povećati na maksimalnu dozu – povećati dozu ili prijeći na lijekove s maksimalnim potencijalom (atorvastatin ili rosuvastatin), pod uslovom da postoji nema istorije netolerancije na visoke doze.

Prikladnost udarne doze statina prije PCI ostaje otvorena zbog neutralnog rezultata nedavno završenog ispitivanja SECURE-PCI (Berwanger et al., JAMA, 2018), koje nije pokazalo utjecaj na 30-dnevne stope kardiovaskularnih događaja. Međutim, s obzirom na dokazane nelipidne efekte statina, koji doprinose stabilizaciji aterosklerotskih plakova nakon ozljede, primjena antiagregacijskih svojstava ovih lijekova (Ostadal, 2012; Zamani et al., 2016), kao i podaci o prevencije kontrastom izazvane nefropatije i periproceduralnog oštećenja miokarda nakon koronarne intervencije na pozadini pune doze atorvastatina (Liu et al., 2016; Lee et al., 2016), postoje svi razlozi da se očekuje korist od ranog (prije angiografija) početak terapije statinima u akutnoj fazi AKS.

Dakle, pacijentu u kliničkom scenariju treba što prije prepisati atorvastatin 80 mg ili rosuvastatin 40 mg, bez čekanja na laboratorijske rezultate. Međutim, profil lipida je još uvijek neophodan za dalju procjenu efikasnosti terapije statinima. Profil lipida treba ponovo procijeniti 4-6 sedmica nakon uvođenja statina kako bi se osiguralo da su postignuti ciljni nivoi LDL holesterola i kako bi se procijenila sigurnost terapije.

Scenario #5

Pacijent M., 56 godina. STEMI u zadnjem zidu LV. Prilikom prijema došlo je do paroksizma AF sa pulsom od 95 otkucaja/min, koji se razvio prvi put u životu. Nema znakova ALV. Povijest hipertenzije. Prije dvije godine urađeno je planirano stentiranje prednje interventrikularne grane (LAD) lijeve koronarne arterije (LCA). Pacijent je primljen na PCI.

Kakva bi trebala biti taktika liječenja?

Europske preporuke za liječenje pacijenata sa STEMI imaju dio posvećen posebnostima taktike liječenja razvoja supraventrikularnih aritmija u akutnom periodu. Preporuke se dijele na kontrolu otkucaja srca i obnavljanje ritma (kardioverzija) ( sto 5).

U kliničkom scenariju pacijenta, u odsustvu znakova AHF i hipotenzije, brzodjelujući β-blokator (npr. metoprolol) je jasno indiciran za kontrolu srčane frekvencije. Prioritet se daje upotrebi intravenoznih β-blokatora, koji omogućavaju brže postizanje željenog efekta i čini terapiju lakšom za upravljanje. Što se tiče oralnog ACT-a, koji je indiciran za pacijente sa AF i rezultatom ≥2 boda na CHA2DS2-VASc skali za prevenciju kardioembolijskog moždanog udara, u ovom slučaju nema potrebe da se započne u akutnom periodu. Stražnji IM je često komplikovan poremećajima ritma i provodljivosti. Paroksizmalna aritmija kod ovog pacijenta je vjerovatno povezana s lokalnom ishemijom i može se ublažiti uspješnom PCI. U pripremi za PCI, pacijent treba parenteralno primiti antikoagulans, kao i DAPT u udarnim dozama (uglavnom s tikagrelorom). U roku od 3-4 dana nakon zahvata potrebno je izvršiti restratifikaciju prema CHA2DS2-VASC. Ukoliko postoji visok rizik ili recidiv paroksizmalne AF, potrebno je odlučiti se za oralni ACT. Štoviše, ako je pacijent uzimao tikagrelor, tada se mora prebaciti na klopidogrel, jer se ticagrelor ne preporučuje za upotrebu u kombinaciji s OAC ( pirinač. 2).

Dakle, ako postoji indikacija za oralni ACT, pacijent će dobiti trostruku terapiju: ASA, klopidogrel i antikoagulant. U ovom slučaju, poželjno je koristiti direktne lijekove koji nisu zavisni od VKA kao antikoagulans u minimalnim dokazanim dozama (2,5 mg 2 puta dnevno za apiksaban, 110 mg 2 puta dnevno za dabigatran i 15 mg/dan za rivaroksaban) . Rivaroksaban u dozi od 15 mg/dan, prema rezultatima PIONER studije, može se koristiti i u kombinaciji sa monoterapijom klopidogrelom (75 mg/dan). Ova dvostruka kombinacija (antikoagulans i klopidogrel) preporučuje se kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja i niskim rizikom od ishemijskih događaja.

Scenario #6

Pacijent N., 72 godine. STEMI prednja lokalizacija. Isporučuje se 2 sata nakon pojave simptoma. Dogovoren je prevoz od okružnog centra do kateterske laboratorije, koji će otprilike trajati oko 2 sata.

Kako voditi pacijenta prije prelaska u reperfuzijski centar? Šta se ne preporučuje u ovom slučaju?

Budući da je već prošlo 2 sata od pojave simptoma i da će isto toliko (a možda i više) proći prije nego što pacijent pređe prag kateterske laboratorije, u ovom slučaju vrijedi razmisliti o trombolizi. Efikasnost strategije izvođenja primarne TLT i naknadne isporuke u reperfuzijski centar uvjerljivo je dokazana u STREAM studiji za pacijente primljene u kliniku bez mogućnosti angiografije u prva 3 sata od pojave simptoma. Prema preporukama ESC-a, odluka o sprovođenju TLT-a u ovoj situaciji prepuštena je nahođenju lekara i zavisi od lokalnih uslova, uključujući i realno vreme dostave u regionalni centar sa tog područja. U takvim slučajevima ne preporučuje se započinjanje antikoagulantne terapije fondaparinuksom, jer će se prije koronarne angiografije u kateterskoj laboratoriji primijeniti bolus heparina. Za TLT treba koristiti fibrin-specifičan trombolitik (tenekteplaza, alteplaza).

Sastav DAT-a zavisi od donesene odluke. Ako se radi TLT, tada se propisuje ASK, udarna doza klopidogrela (300 mg) i enoksaparina (kod pacijenata mlađih od 75 godina - IV bolus 30 mg i subkutana primjena u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine 15 minuta nakon bolus, a zatim svakih 12 sati). Ako se donese odluka da se tromboliza ne provodi, tada tikagrelor postaje poželjni antiagregacijski agens.

Scenario #7

Pacijent T., 63 godine. Akutni ne-Q-MI. Drugog dana bolesti urađeno je stentiranje desne koronarne arterije (RCA) (jedan metalni stent) i cirkumfleksne grane LMCA (jedan stent koji eluira lijek); rezidualna stenoza od 60% RCA. Uzima tikagrelor u dozi od 90 mg dva puta dnevno, ASK 100 mg/dan, fondaparinuks 2,5 mg/dan. Četvrtog dana bolesti pacijent je počeo da se žali na slabost. BP –​100/70 mm Hg. Art., otkucaji srca – 92 otkucaja/min. Povraćanje taloga od kafe, melena. Početni Hb je 128 g/l, Hb nakon razvoja simptoma je 96 g/l.

Kako zaustaviti krvarenje i šta učiniti sa antitrombotičkom terapijom?

Očigledno je da je antitrombotička terapija izazvala gastrointestinalno krvarenje, koje je ocijenjeno kao klinički značajno, jer je dovelo do smanjenja Hb nivoa za više od 30 g/l. Istovremeno, pacijent ima vrlo visok rizik od tromboze zbog koronarne bolesti sa tri krvne žile i postavljanja dva tipa stentova – koji eluiraju i ne eluiraju lijekove. Stoga je potpuno ukidanje antitrombotičke terapije krajnje nepoželjno. Složenost ovakvih slučajeva leži u činjenici da je potrebno zaustaviti krvarenje, štiteći pacijenta što je više moguće od mogućih ponovljenih trombotičnih događaja.

Od cjelokupne liste lijekova, racionalno je prvo ukinuti ASK. Ticagrelor se može prekinuti dok se ne postigne stabilna hemostaza, ali ga onda treba nastaviti.

Pacijentu je indicirana hitna gastroskopija lokalnim metodama za zaustavljanje krvarenja. Međutim, upotreba traneksamične kiseline se ne preporučuje, jer može povećati rizik od tromboze. Da biste nadoknadili gubitak krvi, racionalno je koristiti krioplazmu. Preporuke su date na Slika 3.

Nastavak scenarija. Sledećeg jutra: melena, krvni pritisak – 100/70 mm Hg. Art., otkucaji srca – 84 otkucaja/min. Anginozni bol me ne muči. Hb–​81 g/l.

Da li je potrebna transfuzija krvi?

Hemodinamika pacijenta je stabilna, ali nivo Hb nastavlja da se smanjuje, što može biti posledica efekta hemodilucije. U ovom trenutku transfuzija krvi nije indicirana. U roku od 24 sata treba osigurati stabilnost hemostaze i donijeti odluku o daljnjoj prilagodbi antitrombotičke terapije.

Scenario #8

Pacijent S., 58 godina.

Anamneza: hipertenzija, dijabetes tipa 2, dislipidemija. Prije godinu dana zadobio sam Q-MI u prednjem zidu LV. Stentiran u akutnom periodu bolesti: dva stenta sa lekovima (3×24 mm, 2,5×24 mm) su ugrađena u LAD; rezidualna stenoza 50% cirkumfleksne grane LMCA. Nema angine pektoris, znakova zatajenja srca u vidu kratkog daha, NYHA klase II.

Prema ehokardiografiji: krajnji dijastolni volumen LV je 160 ml, EF je 42%. Stalno uzima ASK u dozi od 100 mg, tikagrelor 90 mg dva puta dnevno, karvedilol, ramipril, eplerenon i rosuvastatin.

Ovaj scenario pretpostavlja da je prošlo 12 meseci od IM i revaskularizacije, što je minimalni period za obavezni DAPT sa dokazanom efikasnošću u prevenciji tromboze stenta i rekurentnih koronarnih događaja. Pitanje nastavka ili ukidanja DAT-a u ovoj fazi zahtijeva ponovnu procjenu rizika.

Praktične preporuke za liječenje pacijenata koji razviju krvarenje tokom DAPT sa ili bez OAC

Veliko krvarenje je svako krvarenje koje zahtijeva hospitalizaciju, udruženo sa teškim gubitkom krvi (smanjenje nivoa Hb >5 g/dL), hemodinamski stabilno i polako progresivno.

• razmotriti prekid DAPT-a i nastavak monoterapije, po mogućnosti inhibitora P2Y12, posebno u slučajevima krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta;
• ako se krvarenje nastavi uprkos terapiji ili liječenje nije moguće, razmislite o ukidanju svih antitrombotičkih lijekova;
• Kada se krvarenje zaustavi, ponovo procijenite potrebu za DAPT-om ili monoterapijom, po mogućnosti inhibitorom P2Y12, posebno u slučajevima krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta;
• Prilikom nastavka DAPT-a, razmislite o smanjenju njegovog trajanja ili o njegovoj zamjeni manje snažnim inhibitorom P2Y12 (na primjer, zamjenom tikagrelora ili prasugrela klopidogrelom), posebno ako se krvarenje ponovi.

Napomena: Preuzeto iz Ibanez, 2017.

Kao što je preporučeno, u tu svrhu treba koristiti DAPT skalu. Ova tehnika je razvijena na osnovu matematičkog modela za procjenu omjera rizika od ishemijskih i hemoragijskih događaja na pozadini DAPT-a, na osnovu rezultata istoimene DAPT studije (2014). Ispitivanje je ispitalo da li produženje DAPT-a na 30 mjeseci daje dodatnu korist.

Kao rezultat toga, utvrđeno je da kada se procijeni na skali<2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 boda, postignuto je jasno značajno smanjenje incidencije IM i tromboze stenta uz manji rizik od krvarenja.

Dakle, DAPT skala omogućava maksimalnu individualizaciju odluke o produženju ili prekidu DAPT-a. U ovom slučaju pacijent postiže 5 bodova ( sto 6), što odgovara vrlo visokom riziku od ponovne tromboze i govori u prilog produžavanju DAPT-a.

Međutim, DAPT skor je razvijen iz studije koja koristi tienopiridine (klopidogrel i prasugrel) i nije testirana kod pacijenata koji uzimaju tikagrelor. S druge strane, imamo podatke iz studije PEGASUS, koja je ispitivala pitanje produženja terapije tikagrelorom nakon 12 mjeseci od početka IM kod pacijenata sa karakteristikama sličnim onima našeg pacijenta (DM, rekurentni IM, bubrežna disfunkcija, višežilni koronarni bolest arterija).

Na osnovu rezultata DAPT i PEGASUS studija, najprikladnije rješenje u našem slučaju bi bilo nastavak terapije tikagrelorom, ali u dozi od 60 mg dva puta dnevno (PEGASUS). Očigledno, kod nekih pacijenata (s visokim rizikom od krvarenja), u takvim slučajevima moguće je prijeći na doze održavanja klopidogrela za produženu terapiju. Međutim, ovo pitanje zahtijeva dodatno pojašnjenje u kliničkim studijama.

Scenario #9

Pacijent S., 77 godina, 90 kg. ACS sa elevacijom ST segmenta. Isporučuje se 3 sata nakon pojave bola. Donesena je odluka da se TLT izvodi s tenekteplazom.

Kako dozirati trombolitik? Kakva bi trebala biti istovremena antitrombotička terapija?

Karakteristike TLT-a kod pacijenata starije starosne grupe opisane su u odgovarajućem dijelu evropskih preporuka (Tabela 7).

Uzimajući u obzir dob pacijenta, treba primijeniti pola doze tenekteplaze, što će prije svega smanjiti rizik od intrakranijalnog krvarenja. Što se tiče antiagregacijske terapije, prije TLT-a pacijent treba da primi ASK i klopidogrel (u ovom slučaju udarna doza je 75 umjesto 300 mg). Osim toga, ne primjenjuje se bolus enoksaparina, već se odmah započinje s potkožnim injekcijama sa smanjenom dozom od 0,75 mg/kg tjelesne težine dva puta dnevno.