Detaljno ćemo vam reći koliko dugo se zdravstveni karton čuva u klinici, razmotrićemo regulatornu dokumentaciju o ovaj problem, kao i kako organizovati rad arhive zdravstvene ustanove u kojoj će se čuvati kartoni i druga medicinska dokumentacija.
↯ Više članaka u časopisu
Glavna stvar u članku:
Šta je uključeno u medicinske dokumente?
Prije razmatranja pitanja koliko dugo se zdravstveni karton čuva u klinici, potrebno je razmotriti definiciju medicinska dokumentacija, i regulatorni okvir, definisanje obrazaca dokumenata zdravstvenih ustanova.
Obaveza čuvanja medicinske dokumentacije za zdravstvene ustanove utvrđena je Federalnim zakonom „O zdravstvenoj zaštiti Ruske Federacije“. Definicija takve dokumentacije data je u Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 12 od 22. januara 2001. godine.
Pravila za čuvanje medicinske dokumentacije su zastarjela - posljednji dokument koji odobrava listu obrazaca odobren je naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 4. oktobra 1980. godine.
U 2015. godini donošenjem naredbe Ministarstva zdravlja ažurirani su brojni oblici medicinske dokumentacije. Ruska Federacija broj 834n od 15.12.2014.
U dokumentu možete pronaći ne samo obrasce, već i proceduru njihovog popunjavanja, te odgovore na pitanja koliko dugo se medicinska dokumentacija čuva u arhivi, koliko godina se ambulantni karton čuva u ambulanti itd.
Neki oblici medicinske dokumentacije odobravaju se posebnim naredbama. Na primjer, naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 107n od 30. avgusta 2012. odobren je obrazac uloška u ambulantnoj kartici.
U sistemu pomoći glavni ljekar može se naći detaljna pravila priprema raznih medicinskih dokumenata, na primjer:
- Koje informacije treba uključiti u stacionarnu karticu.
- Koje informacije su potrebne za ambulantnu karticu?
Period skladištenja medicinske dokumentacije
Dakle, kako odrediti koliko dugo se zdravstveni karton čuva u klinici? Bilo koji dokument treba čuvati određeni vremenski period; glavna pravila skladištenja odobrena su u Federalnom zakonu „O arhiviranju u Ruskoj Federaciji“.
Osim toga, primjenjuju se sljedeći propisi:
- spisak dokumentacije koja ukazuje na period skladištenja iz Glavnog arhiva SSSR-a od 15. avgusta 1988. godine. Naredbom je propisan rok čuvanja ambulantne dokumentacije u arhivu na 5 godina, a za stacionarnu dokumentaciju povećan je na 25 godina.
- Naredba Ministarstva kulture Ruske Federacije br. 558 od 25. avgusta 2010. godine.
Podsjetnik za popunjavanje primarnog obrasca
O tome kako pravilno formatirati raznih oblika medicinska dokumentacija, detaljno opisana u našem dopisu.
Koliko dugo se zdravstveni karton čuva u klinici prema uputama Ministarstva zdravlja Ruske Federacije? Dopisom broj 13-2/1538 od 12.07.2015. godine je propisan period u kojem zdravstvene ustanove moraju čuvati dio svojih dokumenata. Za dokumente za koje smo zainteresovani utvrđeni su sljedeći rokovi:
- Period čuvanja ambulantne kartice je 25 godina.
- Period čuvanja ambulantne kartice u ambulanti za dijete (obrazac 026/y) je 10 godina.
Odeljenje je takođe utvrdilo da ove rokove treba iskoristiti do donošenja novog dokumenta sa spiskovima i rokovima čuvanja medicinske dokumentacije.
Po analogiji sa ovim pravilima, do elektronski dokumenti Primjenjuju se isti periodi skladištenja.
Tabela: Koliko godina treba čuvati medicinsku dokumentaciju
Koliko dugo se ambulantne kartice čuvaju u arhivi, kao i ostala medicinska dokumentacija možete detaljno saznati iz donje tabele.
| Forma | Obrazac br. | Rok trajanja |
| Registar prijema pacijenata i odbijanja hospitalizacije | 001/u | 5 godina |
| Registar prijema trudnica, porodilja i porodilja | 002/u | 5 godina |
| Medicinska kartica stacionarno | 003/u | 25 godina |
| Medicinski karton za prekid trudnoće | 003-1/u | 5 godina |
| List za dnevnu evidenciju kretanja pacijenata i 24-satnog bolničkog kapaciteta, dnevna bolnica at bolničku ustanovu | 007/u-02 | 1 godina |
| List dnevne evidencije kretanja pacijenata i posteljnog kapaciteta dnevne bolnice u ambulanti, bolnice kod kuće | 007ds/u-02 | 1 godina |
| Unos dnevnika hirurške intervencije u bolnici | 008/u | 5 godina |
| Zbirna evidencija kretanja pacijenata i posteljnog kapaciteta 24-satne bolnice, dnevne bolnice u bolničkoj ustanovi | 016/u-02 | 1 godina |
| Statistička mapa ljudi koji napuštaju 24-satni boravak u bolnici, dnevnu bolnicu u bolničkoj ustanovi, dnevnu bolnicu u ambulanti, bolnicu kod kuće | 066/u-02 | 10 godina |
| Istorija rođenja | 096/u | 25 godina |
| Istorija razvoja novorođenčeta | 097/u | 25 godina |
| Dnevnik neonatalnog odjeljenja | 102/u | 5 godina |
| Istorija razvoja djeteta | 112/u | 25 godina |
| Razmjena kartice porodilište, porodilište bolnice. Inteligencija prenatalna ambulanta o trudnici | 113/u | 5 godina |
| Dnevnik poziva hitne medicinske pomoći | 109/u | 3 godine |
| Kartica za hitne pozive | 110/u | 1 godina |
| Propratni list stanice (odjela) hitne medicinske pomoći i kupon za istu | 114/u | 1 godina |
| Dnevnik rada ambulante | 115/u | 3 godine |
| Individualna kartica za trudnice i porodilje | 111/u | 5 godina |
| Medicinski karton pacijenta kome je pružena medicinska pomoć u ambulantno okruženje | 025/u | 25 godina |
| Kartica za pacijenta koji prima medicinsku negu na ambulantnoj osnovi | 025-1/u | 1 godina |
| Medicinski karton djeteta | 026/u | 10 godina |
| Kontrolna kartica dispanzersko posmatranje | 030/u | 5 godina |
| Pasoš medicinskog okruga građana koji imaju pravo da dobiju komplet socijalne službe | 030-13/u | 5 godina |
| Kućni akušerski dnevnik | 032/u | 5 godina |
| Medicinski karton pacijenta | 043/u | 25 godina |
| Medicinski karton ortodontskog pacijenta | 043-1/u | 25 godina |
| Dnevnik ambulantne hirurgije | 069/u | 5 godina |
| Dnevnik upisa i izdavanja ljekarskih uvjerenja (obrasci br. 086/u i br. 086-1/u) | 086-2/u | 3 godine |
Kako održavati arhivu
Gledali smo koliko se dugo vodi medicinski karton u klinici. Ništa manje važno je i pitanje kako tačno medicinska dokumentacija treba da se čuva u arhivi.
Prije svega, važno je osigurati sve potrebne mjere za očuvanje i zaštitu ličnih podataka pacijenata, koje su predviđene Uredbom Vlade Ruske Federacije br. 687 od 15. septembra 2008. godine.
Posebnosti obrade ličnih podataka odnose se i na papirnu i na elektronsku arhivu zdravstvene ustanove.
Odvojeno, morate se pridržavati zahtjeva za pohranjivanje ličnih podataka na elektronskim medijima.
Bez obzira koliko dugo se medicinska dokumentacija i druga dokumentacija čuvaju u arhivi, može se izdvojiti niz važnih odredbi.
- Prije utvrđivanja liste dokumenata koji se čuvaju u arhivi za određeni period, treba izvršiti ispitivanje vrijednosti dokumenata. Da li ovo radi stručna komisija medicinske ustanove.
- Predsjednik ove komisije može biti glavni ljekar zdravstvene ustanove ili jedan od njegovih zamjenika. Procjenu obavljaju i rukovodilac arhiva i njegovi službenici, službenici, šef biroa i službenik zavoda za statistiku.
- Zatim, važno je odrediti koji medicinski dokument treba uništiti. Za ovo postoje dva slučaja:
- komisija zdravstvene ustanove prepoznala je neprikladnost daljeg čuvanja pojedinih dokumenata;
- Rok za čuvanje medicinske dokumentacije na klinici je istekao.
- Za uništavanje medicinske dokumentacije komisija zdravstvene ustanove sačinjava akt koji sadrži spisak dokumenata koji se uništavaju, datum njihovog uništenja i druge podatke.
- Zdravstvena ustanova mora imati uredbu kojom će se odrediti ne samo koliko godina se zdravstveni kartoni čuvaju u arhivi, već i utvrditi postupak za njihovo dalje uništavanje nakon isteka ovih rokova. Odgovarajućim redom treba da se utvrdi sastav komisije i njena ovlašćenja.
Ako rok čuvanja ambulantnog kartona još nije istekao, ali je sama zdravstvena ustanova u postupku likvidacije, dokumentacija se ne može uništiti. Oni se sa odgovarajućim aktom prenose u arhivu općina gdje se nalazi medicinska ustanova.
Medicinska dokumentacija, posebno primarna, ima osnovnu ulogu u pravnom odnosu između pacijenta i medicinske organizacije, jer potvrđuje činjenice i događaje koji odražavaju tok dijagnostike, liječenja i drugih aktivnosti. Odgovornost za čuvanje medicinske dokumentacije u skladu sa stavom 12, dijelom 1, članom 79 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“ dodijeljena je medicinska organizacija.
Koncept medicinske dokumentacije
Prema članu 1. Federalnog zakona od 24. decembra 1994. br. 77-FZ „O obaveznom deponovanju dokumenata“, dokument je materijalni medij sa informacijama koje su snimljene na njemu u bilo kom obliku u obliku teksta, zvučnog zapisa, slika i (ili) njihova kombinacija, koja ima detalje koji omogućavaju njenu identifikaciju, a namijenjena je za prenos u vremenu i prostoru u svrhu javne upotrebe i skladištenja.
Federalni zakon br. 323-FZ od 21. novembra 2011. „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“ ne otkriva termin „medicinska dokumentacija“.
U skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 22. januara 2001. br. 12 „O implementaciji industrijskog standarda „izrazi i definicije sistema standardizacije u zdravstvu“, medicinski dokumenti su posebne forme dokumentacija održavana medicinsko osoblje, koji reguliše radnje u vezi sa pružanjem medicinskih usluga.
Vrste medicinske dokumentacije
Trenutno nije usvojen jedinstveni podzakonski akt kojim se definiše lista medicinske dokumentacije.
Glavni akt kojim se utvrđuju oblici medicinske dokumentacije trenutno je Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a od 4. oktobra 1980. br. 1030, koja je, međutim, postala nevažeća 1988. godine. Danas ovu naredbu mogu koristiti medicinske organizacije u skladu sa preporukom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije (pismo od 30. oktobra 2009. br. 14-6/242888).
Počeo sa radom 09.03.2015 nova narudžba Ministarstvo zdravlja Rusije od 15. decembra 2014. br. 834n „O odobravanju jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije koja se koristi u medicinskim organizacijama koje pružaju medicinsku negu u ambulantnim uslovima i procedurama za njihovo popunjavanje“, kojim su ažurirani mnogi oblici medicinske dokumentacije.
Neki oblici medicinske dokumentacije strogo su regulisani ne samo naznačenom naredbom ruskog Ministarstva zdravlja, već i drugim propisima. Na primjer, umetak u zdravstveni karton ambulantnog (stacionarnog) pacijenta kada se koriste ART metode (odobren Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 30. avgusta 2012. br. 107n).
Općenito, medicinska dokumentacija uključuje: medicinski karton pacijenta koji prima medicinsku negu u ambulantnim uslovima; medicinski karton stacionarnog pacijenta; medicinski karton bolesnika od tuberkuloze; medicinski karton pacijenta venerične bolesti; istorija rođenja; razvojna istorija novorođenčeta; medicinska knjižica za prekid trudnoće; individualna kartica trudnica i porodilja; donatorska kartica; medicinski karton studenta; zdravstveni karton djeteta; istorija razvoja djeteta; medicinski karton stomatološkog pacijenta; individualna karta trudnice i žene nakon porođaja; razne vrste ljekarska uvjerenja, izvodi iz ambulantnih kartona, medicinskih kartona, upućivanja na ITU, itd.
Pitanja vezana za pojam, status i vrstu medicinske dokumentacije, oblike medicinske dokumentacije detaljno su obrađena u članku „Medicinska dokumentacija: status i vrste“.
Procedura čuvanja medicinske dokumentacije
U skladu sa stavom 12. dijela 1. člana 79. Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“ medicinska organizacija dužan je da obezbijedi evidentiranje i čuvanje medicinske dokumentacije, uključujući i stroge formulare za izvještavanje.
Trenutno ne postoji jedinstveni podzakonski akt kojim se definiše postupak čuvanja medicinske dokumentacije.
Pravila o postupku čuvanja medicinske dokumentacije sadržana su u posebnim naredbama na računovodstvenim obrascima. Zanimljivo je napomenuti da je Procedura za popunjavanje obrasca registracije br. 025/U „Medicinska dokumentacija pacijenta koji prima medicinsku negu na ambulantnoj osnovi“, odobrena Naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 15. decembra 2014. br. 834n, za razliku od ranije važećeg Uputstva za popunjavanje obrasca za registraciju br. 025/U-04 „Medicinski karton ambulantnog pacijenta“, odobrenog Naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije od 22. novembra 2004. br. 255 , sadrži mnogo manje informacija o postupku čuvanja ovog dokumenta (npr. ne postoji pravilo o roku čuvanja ovog dokumenta nakon smrti pacijenta). Istovremeno, postupak popunjavanja obrasca za registraciju broj 025/U sadrži odredbu da se kartice u registru zdravstvene organizacije grupišu po okružnom principu.Označavaju se kartice građana koji imaju pravo na set socijalnih usluga. sa slovom “2L”.
Izdavanje medicinske dokumentacije pacijentu
Prilikom pohranjivanja medicinske dokumentacije treba uzeti u obzir da u skladu sa odredbama dijela 4. člana 22. i člana 13. Saveznog zakona od 21. novembra 2011. godine br. 323-FZ:
- izdavanje medicinske dokumentacije pacijentu, koja je upisana, vrši se na pismeni zahtjev njegovog ili zakonskog zastupnika, ako u njima postoje podaci koji se odnose na njegovo zdravlje, dostavljaju mu se u kopijama ili na lični uvid; nije dozvoljena medicinska dokumentacija van medicinske organizacije;
- Radi poštovanja prava pacijenta na liječničku povjerljivost, medicinska dokumentacija se izdaje drugim licima u slučajevima predviđenim zakonom ili uz pismeni pristanak pacijenta.
Postupak čuvanja medicinske dokumentacije u arhivi
Član 13. Federalnog zakona od 22. oktobra 2004. br. 125-FZ „O arhiviranju u Ruskoj Federaciji“ propisuje pravo organizacija da stvaraju arhive u svrhu skladištenja arhivskih dokumenata nastalih u procesu njihovih aktivnosti, uključujući i svrhu čuvanja i korišćenja arhivske dokumentacije koja nije u vezi sa državnom ili opštinskom imovinom.
Opći zahtjevi za skladištenje, nabavku, evidentiranje i korištenje arhivskih dokumenata određeni su članovima 17-26 Federalnog zakona od 22. oktobra 2004. br. 125-FZ „O arhivskim poslovima u Ruskoj Federaciji“.
Na osnovu stava 1. člana 17. ovog saveznog zakona, organizacijama je poverena obaveza da obezbede sigurnost arhivske dokumentacije tokom perioda njihovog čuvanja utvrđenog saveznim zakonima, drugim propisima - pravni akti Ruska Federacija.
Kada se medicinska organizacija likvidira, arhivska medicinska dokumentacija se prenosi na čuvanje u opštinsku arhivu (dio 10, član 23 Saveznog zakona od 22. oktobra 2004. br. 125-FZ).
Utvrđeni rokovi čuvanja medicinske dokumentacije
Opšti rokovi skladištenja medicinske dokumentacije u arhivi regulisani su Naredbom Ministarstva kulture Ruske Federacije od 25. avgusta 2010. br. vladine agencije, organima i organizacijama lokalne samouprave, sa naznakom rokova skladištenja“, kao i Spisak standardnih dokumenata nastalih u radu državnih odbora, ministarstava, resora i drugih institucija, organizacija, preduzeća, sa naznakom rokova skladištenja, koji odobrava Glavni arhiv SSSR 15. avgusta 1988.
Glavni akt koji je odredio rokove čuvanja medicinske dokumentacije u medicinskoj organizaciji je Naredba br. 1030 od 4. oktobra 1980. godine. Međutim, kao što je ranije pomenuto, ovu naredbu je izgubio snagu i više nije normativni akt.
Rokovi čuvanja medicinske dokumentacije regulisani su i posebnim podzakonskim i zakonskim aktima iz oblasti zdravstvene zaštite. Na primjer, protokol patološko-anatomske obdukcije čuva se u arhivi medicinske organizacije u kojoj se obavlja patološka obdukcija, za vrijeme čuvanja medicinskog kartona stacionarnog pacijenta (liječnički karton porođaja, zdravstveni karton novorođenčeta). , istorija razvoja djeteta, medicinski karton ambulante) (obrazac 013/u ) (klauzula 35 Naredbe Ministarstva zdravlja Rusije od 06.06.2013. br. 354n).
Osim toga, za neke vrste medicinske dokumentacije takav rok nije utvrđen (npr. medicinski karton pacijenta koji se liječi od droge), međutim, na osnovu analogije, proizilazi da je rok čuvanja ove medicinske dokumentacije 25 godina.
Generalno, trenutno su utvrđeni sljedeći periodi čuvanja medicinske dokumentacije:
|
Vrsta medicinske isprave |
Rok trajanja |
Pravni akt |
|
Ambulantna medicinska dokumentacija |
||
|
Medicinski kartoni stacionarnih pacijenata |
Spisak standardnih dokumenata od 15.08.1988 |
|
|
Istorija rođenja (obrazac 096/u) |
Naredba od 4. oktobra 1980. br. 1030 |
|
|
Odluke ljekarskih komisija |
Naredba broj 502n od 05.05.2012 |
|
|
Dokumenti (planovi, potvrde, kartoni, spiskovi, rasporedi, prepiska) o periodičnim zdravstvenim pregledima |
Spisak standardnih dokumenata od 15.08.1988 |
|
|
Završni akt obavezne periodike medicinski pregled radnici koji se bave teškim poslovima i rade sa štetnim (opasnim) uslovima rada |
Naredba broj 302n od 12.04.2011 |
|
|
Medicinski karton djeteta (obrazac 026/u) |
Naredba od 4. oktobra 1980. br. 1030 |
|
|
Registar prijema pacijenata i odbijanja hospitalizacije (obrazac 001/u) |
Naredba od 4. oktobra 1980. br. 1030 |
|
|
Registar trudnica, porodilja i porođaja (obrazac 002/u) |
Naredba od 4. oktobra 1980. br. 1030 |
|
|
Dnevnik za evidentiranje hirurških intervencija u bolnici (obrazac 008/u) |
Konstantno |
Naredba od 4. oktobra 1980. br. 1030 |
|
Protokol patološke obdukcije |
Za period čuvanja medicinske dokumentacije stacionarnog (ambulantnog) pacijenta |
Naredba br. 354n od 06.06.2013 |
Stručna komisija za rad sa arhivskom medicinskom dokumentacijom
Zakon o zdravstvenoj zaštiti odeljenja kojim se utvrđuju pravila za čuvanje i uništavanje arhivske medicinske dokumentacije još nije izrađen. IN u ovom slučaju treba se rukovoditi nekim odredbama Osnovnih pravila za rad arhiva organizacije od 06.02.2002. godine i Spisak standardnih dokumenata nastalih radom državnih odbora, ministarstava, resora i drugih institucija, organizacija, preduzeća, sa naznakom perioda skladištenja, odobrenog od strane Glavnog arhiva SSSR-a 15.08.1988.
U cilju utvrđivanja roka čuvanja dokumenata i njihovog odabira za uvrštavanje u medicinsku arhivu, vrši se ispitivanje vrijednosti dokumenata. Ovim pitanjem se bavi stalna stručna i verifikaciona komisija (EPC) formirana u medicinskoj organizaciji. Ispitivanje vrijednosti medicinske dokumentacije u medicinskoj organizaciji vrši se prilikom sastavljanja nomenklature slučajeva (ovo je sistematizovana lista naziva slučajeva otvorenih u kancelarijskom radu organizacije, s naznakom perioda njihovog skladištenja, prema utvrđenom obrascu) , u procesu formiranja predmeta i prilikom pripreme predmeta za predaju u arhivu, kao i u pripremi za predaju predmeta u trajno skladište.
Na osnovu rezultata ispitivanja vrijednosti dokumenata, sastavljaju se popisi dosijea trajnog čuvanja, popisi privremenog (preko 10 godina) čuvanja, kao i akti o dodjeli za uništavanje spisa koji ne podliježu čuvanju.
EPC se bavi uništavanjem onih oblika medicinske dokumentacije koji sadrže EPC ikonu u regulatornim dokumentima koji regulišu periode skladištenja. Takve pravila predstavljeni su u ovom članku.
Uništavanje arhivske medicinske dokumentacije
Medicinska dokumentacija se uništava po isteku roka čuvanja, kao i na osnovu provjere vrijednosti dokumenata, čime se otkrivaju dokumenti koji ne podliježu čuvanju. Uništavanje medicinske dokumentacije vrši komisija (EPC), formirana na osnovu naloga rukovodioca medicinske organizacije. Na osnovu rezultata uništavanja medicinske dokumentacije sastavlja se akt u kojem se moraju navesti dokumenti koji se uništavaju, način njihovog uništavanja, kao i sastav komisije.
Odgovornost za kršenje pravila čuvanja medicinske dokumentacije
Član 13.20 Zakonika o upravnim prekršajima Ruske Federacije predviđa administrativnu odgovornost za kršenje pravila skladištenja, nabavke, računovodstva ili upotrebe arhivskih dokumenata, sa izuzetkom slučajeva predviđenih članom 13.25 Zakonika o upravnim prekršajima Ruske Federacije. Ruska Federacija, u obliku upozorenja ili izricanja administrativne kazne građanima u iznosu od 100 - 300 rubalja; za službenike - od 300 - 500 rubalja.
U skladu sa članom 13.25, dio 2 Zakona o upravnim prekršajima Ruske Federacije, zbog neispunjavanja obaveze čuvanja dokumenata koji su predviđeni zakonodavstvom o društvima s ograničenom odgovornošću i propisima donesenim u skladu s njim i čije skladištenje je obavezno, kao i kršenje utvrđene procedure i uslova skladištenja takvih dokumenata, društvo sa ograničenom odgovornošću može biti privedeno administrativnoj odgovornosti u obliku administrativne kazne za službenike u iznosu od 2.500 - 5.000 rubalja; on pravna lica- od 200.000 - 300.000 rubalja.
Također, Krivični zakon Ruske Federacije (1. dio člana 325. Krivičnog zakona Ruske Federacije) utvrđuje krivičnu odgovornost za uništavanje ili oštećenje službenih dokumenata učinjeno iz koristoljublja ili drugog ličnog interesa, u vidu novčane kazne od do 200.000 rubalja ili plate ili drugih primanja osuđenog lica u trajanju do osamnaest mjeseci, odnosno obaveznog rada u trajanju do 480 sati, ili popravni rad na kaznu do 2 godine, ili prinudni rad u trajanju do 1 godine, ili lišenje slobode do 4 mjeseca ili kazna zatvora do 1 godine.
I. Opće odredbe
1. Medicinski karton pacijenta koji prima medicinsku negu na ambulantnoj osnovi (u daljem tekstu: Ambulantni karton) je obrazac za registraciju i prijavu N 025/u, odobren naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 15. decembra, 2014. br. 834n „O odobravanju jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije koja se koristi u medicinskim organizacijama koje pružaju medicinsku pomoć na ambulantnoj osnovi i procedurama za njihovo popunjavanje.” 2. Ambulantna kartica je medicinski dokument medicinske ustanove i sadrži informacije koje predstavljaju medicinsku povjerljivost (član 4. „Osnovni principi zdravstvene zaštite“, član 13. „Poštivanje medicinske povjerljivosti“ Federalnog zakona Ruske Federacije od 21. novembra , 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“) i ličnim podacima pacijenata.
3. Pacijent lično ili njegov zakonski zastupnik ima pravo da se upozna sa podacima sadržanim u ambulantnoj kartici, dobije izvod iz ambulantne kartice, kopiju ili original ambulantne kartice, u skladu sa procedurom utvrđenom u ustanovi. .
4. Kopije, izvodi i original ambulantne kartice daju se lično pacijentu ili njegovom zakonskom zastupniku (ako postoje dokumenti utvrđeni zakonom koji potvrđuju njegovo pravno zastupanje), kao i bez pristanka građanina samo na osnovu datih razloga. za po zakonodavstvu Ruske Federacije, trećim licima u utvrđeno zakonom nalog (član 13. „Poštivanje medicinske povjerljivosti“),
5. Zahtjevi ovog Pravilnika ne primjenjuju se na slučajeve kada se medicinska dokumentacija (njihove kopije) i izvodi iz njih daju pacijentu ili njegovom zakonskom zastupniku u svrhu pružanja zdravstvene zaštite pacijentu u medicinskoj organizaciji (njenim strukturnim odjeljenjima). ) u kojoj se vodi i čuva njegova medicinska dokumentacija, dokumenti, kao i u slučajevima kada zakonodavstvo Ruske Federacije utvrđuje drugačiji postupak za davanje (izdavanje) medicinske isprave određeni oblik, kopije medicinske isprave ili izvod iz medicinske isprave.
6. Čuvanje ambulantnih kartona napolju medicinska ustanova, u koji je uokviren, neprihvatljivo.
II. Postupak davanja ambulantne kartice (kopije), izvoda
1. Davanje pacijentu ili njegovom zakonskom zastupniku kopija medicinskih dokumenata i izvoda iz njih, na njegov zahtjev, vrši se na određeno vrijeme, jednokratno iu količini od jednog primjerka, osim u slučajevima kada je potrebno pribaviti kopije medicinskih dokumenata i izvoda iz medicinske dokumentacije predviđeno je zakonodavstvom Ruske Federacije radi ostvarivanja prava ili obaveza pacijenta.
2. Ako pacijent promijeni mjesto stanovanja i treba da dobije ambulantnu negu u drugoj zdravstvenoj organizaciji, dostavlja mu se kopija ambulantne kartice ili izvod iz iste, u skladu sa procedurom i uslovima utvrđenim ovim pravilnikom.
3. Za pribavljanje medicinskih dokumenata (njihove kopije) ili izvoda iz njih, pacijent (zakonski zastupnik osobe navedenog u dijelu 2. člana 20. Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštita zdravlja građana u Ruskoj Federaciji):
1) podnese pismeni zahtjev za davanje medicinske dokumentacije (njihove kopije, izvode iz istih) (u daljem tekstu zahtjev) ili zahtjev istražnih i istražnih organa, suda u vezi sa istragom ili suđenjem, ili zahtjev druge zdravstvene organizacije u vezi sa pregledom, liječenjem pacijenta, ljekarski pregledi, ljekarske preglede iu drugim slučajevima koji se odnose na pružanje zdravstvene zaštite pacijentu;
2) predoči kopiju, kao i identifikacioni dokument prilikom podnošenja zahteva, kao i prilikom ličnog prijema medicinskih dokumenata (njihove kopije) i izvoda iz njih:
- za državljane Ruske Federacije od četrnaest godina i starije - pasoš državljanina Ruske Federacije ili privremena lična karta državljanina Ruske Federacije, izdata za period registracije pasoša;
- za lica koja imaju pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu sa Saveznim zakonom br. 4528-1 od 19. februara 1993. godine “O izbjeglicama” - uvjerenje o izbjeglicama ili potvrda o razmatranju zahtjeva za priznavanje izbjeglice o osnovanosti, ili kopija pritužbe protiv odluke o lišavanju statusa izbjeglice dostavljene Federalnoj službi za migracije sa naznakom o prihvatanju na razmatranje ili potvrdom o privremenom azilu na teritoriji Ruske Federacije;
- za strane državljane sa stalnim boravkom u Ruskoj Federaciji - pasoš stranog državljanina ili drugi utvrđeni dokument savezni zakon ili priznat u skladu sa međunarodnim ugovorom Ruske Federacije kao identifikacioni dokument stranog državljanina;
- za lica bez državljanstva koja stalno borave u Ruskoj Federaciji - dokument priznat u skladu sa međunarodnim ugovorom Ruske Federacije kao identifikacioni dokument lica bez državljanstva;
- za strane državljane koji privremeno borave u Ruskoj Federaciji - pasoš stranog državljanina ili drugi dokument utvrđen saveznim zakonom ili priznat u skladu sa međunarodnim ugovorom Ruske Federacije kao identifikacioni dokument stranog državljanina, sa naznakom o dozvoli za privremeni boravak u Ruskoj Federaciji;
- za lica bez državljanstva koja privremeno borave u Ruskoj Federaciji - dokument priznat u skladu sa međunarodnim ugovorom Ruske Federacije kao identifikacioni dokument lica bez državljanstva, sa oznakom dozvole za privremeni boravak u Ruskoj Federaciji ili ispravom utvrđenog obrazac izdat u Ruskoj Federaciji licu bez državljanstva koje nema lični dokument.
Zakonski zastupnik pacijenta dodatno predočava dokument kojim se potvrđuje njegova ovlaštenja.
5. Prijava se sastavlja na ime glavnog ljekara u slobodnoj formi ili po ovom postupku.
6. Prijava mora sadržavati:
1) podatke o pacijentu:
- prezime, ime, patronim (ako postoji);
- adresa prebivališta (mesto boravka);
- poštansku adresu za slanje pismenih odgovora i obavještenja i (ako postoji) kontakt telefon, e-mail adresu;
2) u slučaju žalbe u ime pacijenta od strane njegovog zakonskog zastupnika - podatke o zakonskom zastupniku iz stava 1. ovog stava;
3) nazive medicinskih dokumenata koje pacijent (njegov zakonski zastupnik) namerava da primi ili kopije ili podatke o zdravstvenom stanju pacijenta, koje treba da sadrži izvod iz njegove medicinske dokumentacije;
4) svrhu pribavljanja medicinske dokumentacije (njihove kopije) ili izvoda iz istih;
5) podatke o načinu pribavljanja od strane pacijenta (njegovog zakonskog zastupnika) tražene medicinske dokumentacije (njihove kopije) ili izvoda iz njih (ako ličnu adresu, poštom, u elektronskom obliku);
6) datum prijave i potpis pacijenta (njegovog zakonskog zastupnika).
7. Prijem, registraciju i čuvanje primljenih prijava i zahtjeva vrši:
- V ambulanta– viši matičar;
- V pedijatrijsko odjeljenje klinike - medicinski statističar.
8. Viši matičar, odnosno medicinski statističar evidentiraju prijave u posebnom dnevniku (dodaje se ovoj proceduri).
Procedura za izdavanje kopije ambulantne kartice
9. U slučaju zahteva za kopiju ambulantnog kartona, viši matičar, odnosno medicinski statističar, po prijemu rešenja glavnog lekara, izrađuje kopiju ambulantne karte u roku od 15 radnih dana.
11. Kopija ambulantne kartice je ušivena, numerisana i ovjerena posljednja stranica sa oznakom “Kopija je ispravna”, potpisan od strane menadžera strukturna jedinica sa naznakom njegovog prezimena, inicijala, položaja i datuma izdavanja kopije, kao i službenog pečata ustanove.
12. Prva stranica kopije mora imati prednju stranu ambulantne kartice.
13. Nakon registracije, kopiju, ambulantnu karticu i prijavu viši matičar, odnosno medicinski statističar vraća u registar.
14. Upis i izdavanje kopija medicinskih dokumenata sa upisom u upisni dnevnik dodjeljuje se višem matičaru, odnosno medicinskom statističaru.
Postupak obrade i izdavanja izvoda iz ambulantne kartice
15. U slučaju zahtjeva za izvod iz ambulantnog kartona, takav zahtjev registruje viši matičar, odnosno medicinski statističar, odnosno u dnevnik, ako je potrebno, daje se podatak o vremenu izdavanja izvoda. a prijava i ambulantna kartica se prenose načelniku strukturnog odjeljenja.
Kada ga pacijent lično kontaktira, izvod se može izdati bez zahtjeva, na njegov usmeni zahtjev, posebno za one pacijente koji su prinuđeni da se prijave za medicinsku njegu drugome medicinska ustanova za hitne slučajeve i hitna pomoć. U tom slučaju, izvod izdaje ljekar koji prisustvuje ili šef odjela.
16. Izvode iz medicinske isprave izrađuje ljekar koji prisustvuje registraciji na obrascu 027/u.
17. Izjava je overena pečatom lekarske organizacije, potpisana od strane lekara, overena ličnim pečatom lekara i pečatom lekarske organizacije.
18. Izvod mora sadržavati podatke o bolesti:
- datum dijagnoze koji je razlog za dispanzersko posmatranje i/ili invaliditet ili razlog za traženje ambulantne nege;
- dodatna laboratorija i instrumentalne metode studije koje potvrđuju dijagnozu i tok bolesti;
- preporuke za liječenje i rehabilitaciju, uklj. sa naznakom imena lijekovi koji zahtijevaju stalni i/ili prijem na kurs.
19. Davanje izvoda na zahtjev (zahtjev) vrši viši matičar, odnosno medicinski statističar.
20. Ako je potrebno, ljekar koji prisustvuje i (ili) šef odjeljenja mora u dostupnoj formi propratiti davanje informacija usmenim objašnjenjima.
21. Po registraciji otpusta ambulantni karton i prijavu vraća ljekar koji prisustvuje ili njegov medicinska sestra u registar.
22. Izvod iz ambulantne kartice se dostavlja pacijentu (njegovom zakonskom zastupniku) u roku ne dužem od 15 radnih dana od dana registracije odgovarajuće prijave.
23. Kontrolu izrade izvoda iz ambulantnog kartona i poštovanje rokova za njegovu registraciju povjerava šef odjeljenja.
Postupak registracije i izdavanja originalne ambulantne kartice
24. Izdavanje primarne medicinske dokumentacije pacijentu (njegovom zakonskom zastupniku) ograničeno je na slučajeve koji se ne odnose na oduzimanje ovih dokumenata iz medicinske organizacije koja ih čuva.
U drugim slučajevima, primarna medicinska dokumentacija se izdaje na osnovu pisanog zahtjeva, u kojem su naznačene svrhe izdavanja relevantnih dokumenata i rok u kojem se pacijent (njegov zakonski zastupnik) obavezuje da ih vrati medicinskoj organizaciji koja ih čuva ( obrazac za prijavu je dat u).
Uz pismenu prijavu (u skladu sa tačkom 2. stav 3. ovog pravilnika) prilaže se kopija identifikacionog dokumenta.
25. Ako se pacijentu ili njegovom zakonskom zastupniku dostavi originalan medicinski dokument, medicinska organizacija čuva njegovu kopiju (moguće u skeniranom obliku). Podaci za posljednje 4 godine moraju se kopirati (skenirati). Kopiranje (skeniranje) vrši viši matičar, odnosno medicinski statističar.
26. Prijem, registraciju i čuvanje primljenih prijava vrši viši matičar, odnosno medicinski statističar.
27. Viši matičar i medicinski statističar shodno tome registruju prijave u posebnom časopisu (dodaje se ovoj proceduri).
28. Prijave i dnevnik za izdavanje originalne medicinske dokumentacije čuvaju se u matičnoj evidenciji i predaju svakoj smjeni.
29. Ako pacijent (njegov zakonski zastupnik) ne vrati ambulantnu kartu u roku navedenom u pisanom zahtjevu, medicinska organizacija ima pravo odbiti izdavanje primarne medicinske dokumentacije ovim licima na njihov naknadni zahtjev.
30. Prilikom izdavanja rezultata laboratorijskih, instrumentalnih i drugih vrsta istraživanja pacijentu (njegovom zakonskom zastupniku), viši matičar, odnosno medicinski statističar, stara se da se kopija tih rezultata sačuva.
31. Originalna ambulantna kartica izdaje se pacijentu (njegovom zakonskom zastupniku) u roku ne dužem od 15 radnih dana od dana registracije odgovarajuće prijave.
32. Načelnik odjeljenja mjesečno obavještava glavnog ljekara o slučajevima kršenja rokova za vraćanje originalne ambulantne kartice.