Σε όλες σχεδόν τις ανεπτυγμένες χώρες παρέχεται υποχρεωτική ιατρική εξέταση ενηλίκων και παιδιών. Τέτοια μέτρα ρυθμίζονται από το Υπουργείο Υγείας και αποσκοπούν στην προστασία της υγείας των πολιτών. Οι μορφές πιστοποιητικών μπορεί να είναι πολύ διαφορετικές και εξαρτώνται από τη συγκεκριμένη ομάδα στην οποία θα ανήκει το άτομο. Στη χώρα μας έχει αναπτυχθεί ένα ολόκληρο σύστημα εγγράφων για αυτούς τους σκοπούς.
Σε αυτό το άρθρο θα μελετήσουμε το θέμα της εγγραφής και της απόκτησης πιστοποιητικού, χωρίς την οποία το παιδί δεν μπορεί να εισαχθεί στο νηπιαγωγείο. Η φοίτηση σε προσχολικά εκπαιδευτικά ιδρύματα είναι ένα σημαντικό βήμα στη ζωή τόσο των παιδιών όσο και των γονιών τους. Επομένως, πρέπει να γνωρίζετε ακριβώς τι χρειάζεται για να αρχίσει το μωρό να πηγαίνει στον κήπο. Θα μιλήσουμε για το έντυπο ιατρικού φακέλου του παιδιού 026 / y, αφού οι γονείς ενδιαφέρονται για το τι στοιχεία πρέπει να περιέχει και πώς εκδίδεται.
Το παιδί μπαίνει στο νηπιαγωγείο και στο σχολείο με βάση το διάταγμα του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Συνιστάται η συλλογή ιατρικών εγγράφων 1-2 μήνες πριν από την ημερομηνία της πρώτης επίσκεψης σε ίδρυμα γενικής εκπαίδευσης.
Λάβετε υπόψη τα ιατρικά έγγραφα που απαιτούνται για την τοποθέτηση σε σχολείο ή νηπιαγωγείο. Αυτά περιλαμβάνουν:
Χάρτης προληπτικούς εμβολιασμούς F-63;
Ιατρική κάρτα F-026u;
Πιστοποιητικό εμβολιασμού (μπλε βιβλίο).
Πολιτική CHI.
Πληροφορίες για το επιδημιολογικό περιβάλλον.
Σε τι χρησιμεύει η ιατρική κάρτα;
Το έντυπο 026 / y απαιτείται για να γίνει δεκτό το παιδί στην ομάδα ενός νηπιαγωγείου ή ενός ιδρύματος γενικής εκπαίδευσης. Η διενέργεια της εξέτασης που προβλέπεται για την απόκτηση κάρτας αποτελεί σημαντικό σημείο όχι μόνο για την αποφυγή εκδήλωσης επιδημιών σε ομάδα παιδιών προσχολικής ηλικίας, αλλά και για την παρακολούθηση της υγείας των παιδιών. Αυτό είναι, στην πραγματικότητα, ένα προληπτικό μέτρο. Πρέπει να θυμόμαστε ότι μια έγκαιρα ανιχνευμένη παθολογία δίνει μεγάλες πιθανότητες για την πλήρη εξάλειψή της χωρίς συνέπειες. Τι άλλο δίνει η ιατρική κάρτα ενός παιδιού;
Εάν εντοπιστούν προβλήματα υγείας
Επιπλέον, εάν διαγνωστεί πρόβλημα υγείας ενός παιδιού κατά τη διάρκεια της εξέτασης, μπορεί να σταλεί σε ένα εξειδικευμένο ίδρυμα προσχολικής ηλικίας και οι γονείς θα λάβουν ειδικές συστάσεις σχετικά με περαιτέρω δράση. Εάν διαπιστωθούν προβλήματα όρασης, τότε συνιστάται στους γονείς να εξετάσουν την επιλογή ενός ειδικού νηπιαγωγείου για παιδιά με παρόμοιες παθολογίες. Τέτοιες συστάσεις δεν είναι κάτι τρομερό, αντιθέτως, στοχεύουν στο να εξασφαλίσουν ότι το παιδί παρέχεται εξειδικευμένη φροντίδαστην αποκατάσταση της όρασης. Τέτοια νηπιαγωγεία κατευθύνουν τις δραστηριότητές τους στη βελτίωση της υγείας των παιδιών με οπτικές παθολογίες.
Εάν ένας μαθητής έχει παθολογίες που δεν επιτρέπουν να δώσει υψηλή ένταση φυσική άσκηση, ο παιδίατρος μπορεί να εκδώσει ειδική άδεια για μη παρακολούθηση μαθημάτων φυσικής αγωγής στο σχολείο. Μπορεί να είναι είτε προσωρινό, μέχρι να επιλυθεί το πρόβλημα, είτε μόνιμο.
Επίσκεψη ειδικών
Το βασικό ερώτημα για όλους τους γονείς είναι ποιοι συγκεκριμένοι ειδικοί πρέπει να επισκεφθούν για να λάβουν πιστοποιητικό. Ο ιατρικός φάκελος του παιδιού περιλαμβάνει διαβουλεύσεις με ένα ευρύ φάσμα γιατρών. Για την καταχώρισή του πρώτα από όλα θα πρέπει να επισκεφτείτε παιδίατρο. Θα εκδώσει τις απαραίτητες παραπομπές σε ειδικούς, συμπεριλαμβανομένων των εξετάσεων.
Κατάλογος γιατρών
Τυπικό στη λίστα απαραίτητους ειδικούςπεριλαμβάνω:
- Νευρολόγος.
- Οφθαλμίατρος.
- χειρουργός.
- Ορθοπεδικός.
- Ωτορινολαρυγγολόγος.
- Δερματολόγος.
- Οδοντίατρος.
Εάν το παιδί πάσχει από κάποια ασθένεια σε χρόνια μορφή, τότε κατά την κρίση του παιδιάτρου, μπορούν να εκδοθούν παραπομπές σε άλλους στενούς ειδικούς, όπως λογοθεραπευτή, γυναικολόγο, ψυχολόγο, ενδοκρινολόγο ή ανδρολόγο. Το Υπουργείο Υγείας συνιστά να πηγαίνουν σε γυναικολόγο για τα κορίτσια και ανδρολόγο για αγόρια από την ηλικία των 14 ετών. Αυτό είναι απαραίτητο ακόμη και χωρίς ενδείξεις, για την πρόληψη σεξουαλικά μεταδιδόμενων ασθενειών και παθολογιών ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτοί οι ειδικοί δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο υποχρεωτικών επισκέψεων και η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο παρουσία του γονέα του παιδιού.
Δοκιμές
Εκτός από την επίσκεψη και τη διαβούλευση με στενούς ειδικούς, για να αποκτήσετε ιατρική κάρτα για ένα παιδί, είναι απαραίτητο να περάσετε μια σειρά από εξετάσεις. Κατά κανόνα, αυτές είναι τυπικές μελέτες:
- Αίμα και ούρα για γενική ανάλυση.
- Περιττώματα σε αυγά σκουληκιών και άλλων πρωτόζωων.
Κατά κανόνα, τα αποτελέσματα της έρευνας παρέχονται λίγες ημέρες μετά την ημερομηνία παράδοσης. Εξαρτάται από τον φόρτο εργασίας του εργαστηρίου εξωτερικών ασθενών. Μετά την παραλαβή όλων των φύλλων εξέτασης απαιτείται δεύτερη επίσκεψη στον παιδίατρο για έκδοση κάρτας. Μετά από αυτό, πρέπει να υπογραφεί από τον επικεφαλής ιατρό της κλινικής. Το έγγραφο παρέχεται στο νηπιαγωγείο κατόπιν αιτήματος της διοίκησης του προσχολικού ιδρύματος. Ένα παράδειγμα ιατρικού φακέλου παιδιού παρέχεται παρακάτω.
Θεωρείται βέλτιστο να δοθεί ένα μήνα πριν από την αναμενόμενη έναρξη της επίσκεψης του παιδιού στο νηπιαγωγείο. Πιστοποιητικό στο σχολείο δίνεται πριν από την 1η Σεπτεμβρίου, διαφορετικά ενδέχεται να μην επιτραπεί στο παιδί να παρακολουθήσει μαθήματα. Επομένως, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ο χρόνος έκδοσης κάρτας, ώστε να παρέχεται έγκαιρα στον τόπο ζήτησης.
Ο ιατρικός φάκελος του παιδιού 026 / y υπογράφεται από τον επικεφαλής ιατρό του ιατρικού ιδρύματος μόνο εάν έχουν περάσει όλες οι εξετάσεις.
Πώς να προετοιμαστείτε για ανάλυση;
Για να μην χρειάζεται να επαναληφθούν οι αναλύσεις λόγω της αναξιοπιστίας των δεδομένων, είναι σημαντικό να ακολουθείτε ορισμένες συστάσεις κατά την προετοιμασία τους. Αυτές οι τυπικές συμβουλές περιλαμβάνουν:
- Τα ούρα πρέπει να συλλέγονται σε ειδικά αποστειρωμένα δοχεία μιας χρήσης. Πριν από το φράχτη, πρέπει να εκτελέσετε την υγιεινή των γεννητικών οργάνων και να τα σκουπίσετε με μια πετσέτα και στη συνέχεια να συλλέξετε τη μεσαία πρωινή μερίδα.
- Η αιμοληψία πρέπει να γίνεται το πρωί με άδειο στομάχι. Η ανάλυση πραγματοποιείται με τρύπημα του δακτύλου με ειδικό σαρωτή. Μερικοί γονείς προτιμούν να αγοράσουν αυτή τη βελόνα μόνοι τους σε ένα φαρμακείο.
- Τα κόπρανα συλλέγονται επίσης σε πλαστικά δοχεία μιας χρήσης, τα οποία πωλούνται σε κάθε φαρμακείο.
Έγγραφα για εγγραφή
Όταν το πέρασμα της επιτροπής για την έκδοση ιατρικής κάρτας παιδιού για το έντυπο νηπιαγωγείο 026 / y πραγματοποιείται στην κλινική του τόπου διαμονής, απαιτείται μόνο η πολιτική του παιδιού. Οι ειδικοί θα μπορούν να βρουν όλες τις απαραίτητες πληροφορίες στην κάρτα ανάπτυξης του παιδιού που είναι αποθηκευμένη στην κλινική, συμπεριλαμβανομένων των δεδομένων γέννησης και μιας κάρτας εμβολιασμού. Αν η επιλογή έπεφτε επάνω ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, τότε θα χρειαστεί να παράσχετε ένα πακέτο εγγράφων, που περιλαμβάνει:
Δεδομένα στο χάρτη
Το έντυπο του ιατρικού φακέλου του παιδιού για τον κήπο συμπληρώνεται από νοσοκόμα ή παιδίατρο. Τα ακόλουθα δεδομένα υποδεικνύονται στην μπροστινή πλευρά του εγγράφου:
- Επώνυμο, όνομα, πατρώνυμο του παιδιού.
- Ημερομηνια γεννησης.
- Τόπος μόνιμης ή προσωρινής εγγραφής.
- Στοιχεία γονέων, συμπεριλαμβανομένου του πλήρους ονόματος, του τόπου εργασίας και του αριθμού τηλεφώνου.
- Εμβολιασμοί και αντιδράσεις σε αυτά.
- Αλλεργία (εάν υπάρχει).
Κάθε στενός ειδικός συμπληρώνει τη δική του στήλη στον ιατρικό φάκελο μετά από εξέταση και διαβούλευση. Όταν όλοι οι δείκτες είναι κανονικοί, τοποθετείται ένα σημάδι "υγιεινό" σε μια ειδική στήλη. Εάν υπάρχουν παθολογίες, ο ειδικός εισάγει δεδομένα σχετικά με αυτές στον χάρτη και αποφασίζει εάν το παιδί μπορεί να πάει στο νηπιαγωγείο με γενικούς όρους.
Πόσο κοστίζει η έκδοση της ιατρικής κάρτας παιδιού για το νηπιαγωγείο;
Επιλογές επιθεώρησης και κόστος
Η ιατρική επιτροπή πραγματοποιείται δωρεάν στην παιδική κλινική στον τόπο διαμονής. Αυτή η διαδικασία είναι αρκετά χρονοβόρα, μερικές φορές διαρκεί περισσότερο από μια εβδομάδα, γεγονός που οφείλεται στην ασυμφωνία μεταξύ του προγράμματος των ειδικών της περιοχής. Απαιτείται επίσης πολύς χρόνος στις κρατικές κλινικές για τη διενέργεια εξετάσεων. Αυτό οφείλεται στον κακό εξοπλισμό των εργαστηρίων της κλινικής και στον μη φυσιολογικό φόρτο εργασίας τους.
Υπάρχουν περιπτώσεις που στους μαθητές προσφέρεται η επιλογή να περάσουν ιατρική επιτροπή απευθείας σε ένα εκπαιδευτικό ίδρυμα. Είναι επίσης δωρεάν και προφανώς βολικό τόσο για το παιδί όσο και για τους γονείς.
Δίνεται η δυνατότητα έκδοσης ιατρικής κάρτας παιδιού σε ιδιωτική βάση σε μη κρατική κλινική. Το κύριο πλεονέκτημα αυτής της επιλογής είναι η ταχύτητα. Με την επιφύλαξη προηγούμενης συνάντησης με ειδικούς, απαιτούμενο έγγραφομπορούν να παραληφθούν την επόμενη ημέρα μετά την υποβολή της αίτησης. Με αυτήν την επιλογή, μπορείτε να περάσετε ειδικούς ακόμη και μέσα σε μία ώρα. Ωστόσο, θα πρέπει να πληρώσετε πολλά για μια τόσο υψηλή ταχύτητα εξυπηρέτησης, αφού το κόστος θα περιλαμβάνει διαβουλεύσεις ειδικών και εργαστηριακές εξετάσεις.
μέσο κόστος ιατρική εξέτασηείναι από τρεις χιλιάδες ρούβλια. Όλα εξαρτώνται από την επιλεγμένη κλινική. Προσφέρουν ιδιωτικά ιατρικά ιδρύματα ολοκληρωμένη εξέτασηγια ένα ορισμένο ποσό. Ωστόσο, πριν χρησιμοποιήσετε τέτοιες προσφορές, μελετήστε προσεκτικά ποιοι ειδικοί ειδικοί και εξετάσεις περιλαμβάνονται στην τιμή, ώστε να μην χρειαστεί να πληρώσετε επιπλέον για περαιτέρω η σωστή συμβουλή. Ο σκοπός της μετάβασης σε ιατρική εξέταση δεν είναι μόνο και όχι τόσο στον σχεδιασμό μιας κάρτας, αλλά και στην πρόληψη ασθενειών και παθολογιών.
Εξετάσαμε το έντυπο ιατρικού αρχείου του παιδιού 026/y.
Από την ίδρυση σύγχρονη δομήτης οδοντιατρικής φροντίδας, ο ιατρικός φάκελος του οδοντιάτρου ασθενούς είναι το βασικό του στοιχείο. Υπήρχε όταν άλλα έγγραφα, χωρίς τα οποία είναι αδύνατο να φανταστεί κανείς το έργο μιας σύγχρονης κλινικής, (σύμβαση, πρωτόκολλο εθελοντικής εν επιγνώσει συναίνεση, ασφαλιστήριο συμβόλαιο κ.λπ.) δεν ήταν ακόμη καθόλου γνωστό.
Ταυτόχρονα, πολλές οδοντιατρικές κλινικές αγνοούν πλήρως ή εν μέρει τον ρόλο του ιατρικού φακέλου του οδοντιάτρου: είτε δεν το χρησιμοποιούν καθόλου, είτε εκσυγχρονίζουν, τροποποιούν, επινοούν τις δικές τους επιλογές. Και αν μπορεί να γίνει κατανοητή η χρήση διαφόρων παραλλαγών στο θέμα του ιατρικού φακέλου ενός οδοντιάτρου (από πολλές απόψεις υπάρχουσα μορφήήδη υστερεί πίσω από τις απαιτήσεις της εποχής), τότε πλήρης απουσίαιατρική κάρτα είναι εντελώς απαράδεκτη.
Τι είναι ο ιατρικός φάκελος ενός οδοντιατρικού ασθενούς;
Ο ιατρικός φάκελος ενός οδοντιατρικού ασθενούς είναι ένα έγγραφο που προσδιορίζει σωστά τον ασθενή και περιέχει πληροφορίες που χαρακτηρίζουν τα χαρακτηριστικά της κατάστασης και τις αλλαγές στην κατάσταση της υγείας του, που καταρτίζεται από τον γιατρό και επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα εργαστηριακών, οργάνων και μελετών υλικού. καθώς και τα στάδια και τα χαρακτηριστικά της θεραπείας.
Εγγραφή ιατρικής κάρτας οδοντιατρικού ασθενούς -
Ο ιατρικός φάκελος οδοντιατρικού ασθενούς εκδίδεται σύμφωνα με τις διαταγές του Υπουργείου Υγείας της ΕΣΣΔ υπ' αριθμ. 1030 ημερομηνίας 04.10.1980 και αρ. Η Ρωσική Ομοσπονδία κατάφερε να κανονίσει ακραία σύγχυση με το ιατρικό αρχείο. Το 1988 εκδόθηκε διαταγή του Υπουργείου Υγείας της ΕΣΣΔ (αρ. 750 με ημερομηνία 05.10.1988), σύμφωνα με την οποία η υπ’ αριθμ. 1030 διαταγή του Υπουργείου Υγείας κατέστη άκυρη. Ωστόσο, ένα άλλο, περισσότερο νέο Υπουργείο Υγείας, τώρα η Ρωσική Ομοσπονδία, από το 1993 άρχισε να αναφέρεται τακτικά στις διατάξεις της διαταγής του Υπουργείου Υγείας της ΕΣΣΔ Νο. 1030, κάνοντας κατάλληλες αλλαγές και προσθήκες σε αυτό.
Δεν υπάρχουν μεταγενέστερες βασικές εντολές ή άλλες πράξεις του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας που να καθορίζουν τη μορφή ιατρικής κάρτας. Ως εκ τούτου, αν και πολλές από τις διατάξεις της διαταγής 1030 έχουν καταστεί άκυρες, στο νέο κανονιστικά έγγραφαπεριοδικά υπάρχουν αναφορές σε εκείνα τα μέρη της παραγγελίας που σχετίζονται με τη συμπεριφορά ιατρικά αρχεία. Ειδικότερα, η απαίτηση παραμένει όλα τα ιατρικά ιδρύματα (σημειώνουμε, ανεξαρτήτως μορφής ιδιοκτησίας) να υποχρεούνται να τηρούν ιατρικά αρχεία του καθιερωμένου εντύπου. Στην οδοντιατρική, αυτό είναι το έντυπο αριθ. 043 / y "Ιατρικό αρχείο οδοντιατρικού ασθενούς."
Τι περιλαμβάνει μια ιατρική κάρτα;
Η ιατρική κάρτα Νο. 043 / y περιέχει τρεις κύριες ενότητες.
1) Πρώτη ενότητα- τμήμα διαβατηρίου. Περιλαμβάνει:
- αριθμός κάρτας;
- την ημερομηνία έκδοσής του·
- επώνυμο, όνομα και πατρώνυμο του ασθενούς·
- την ηλικία του ασθενούς·
- το φύλο του ασθενούς·
- διεύθυνση (τόπος εγγραφής και τόπος μόνιμης κατοικίας)·
- επάγγελμα;
- αρχική διάγνωση?
- πληροφορίες σχετικά με προηγούμενες και συνοδές ασθένειες·
- πληροφορίες σχετικά με την ανάπτυξη της παρούσας (που έγινε η αιτία της πρωτογενούς θεραπείας) ασθένειας.
Αυτή η ενότητα μπορεί να συμπληρωθεί με δεδομένα διαβατηρίου (σειρά, αριθμός, ημερομηνία και τόπος έκδοσης) για άτομα άνω των 14 ετών και δεδομένα πιστοποιητικού γέννησης για άτομα κάτω των 14 ετών.
2) Δεύτερη ενότητα- δεδομένα αντικειμενική έρευνα. Αυτός περιέχει:
- δεδομένα εξωτερικής εξέτασης·
- δεδομένα προφορικής εξέτασης και πίνακας της κατάστασης των δοντιών, συμπληρωμένος με επίσημα αποδεκτές συντομογραφίες (απούσα - O, ρίζα - R, τερηδόνα - C, πολφίτιδα - P, περιοδοντίτιδα - Pt, πλήρωση - P, περιοδοντική νόσος - A, κινητικότητα - I, II, III (βαθμός), στέμμα - K, τεχνητό δόντι- ΚΑΙ);
- περιγραφή δαγκώματος?
- περιγραφή της κατάστασης του στοματικού βλεννογόνου, των ούλων, των φατνιακών διεργασιών και της υπερώας.
- Ακτινολογικά και εργαστηριακά δεδομένα.
3) Τρίτη ενότητα- κοινό μέρος. Αποτελείται απο:
- σχέδιο έρευνας?
- σχέδιο θεραπείας?
- χαρακτηριστικά της θεραπείας?
- αρχεία διαβουλεύσεων, διαβουλεύσεων·
- διευκρινισμένη διατύπωση κλινικές διαγνώσειςκαι ούτω καθεξής.
Μερικά χαρακτηριστικά της ιατρικής κάρτας
Υλικό και είδος ιατρικού φακέλου οδοντιατρικού ασθενούς μεγάλης σημασίαςδεν έχει. Μπορεί να κατασκευαστεί με κλινικό ή έντυπο τρόπο και, κατά κανόνα, είναι ένα σημειωματάριο Α5. Η βασική προϋπόθεση είναι να είναι σε χαρτί και να έχει αρχεία με τη μορφή που έχει εγκριθεί από το νόμο. Το τμήμα του διαβατηρίου εκδίδεται από ιατρικό γραμματέα, διαχειριστή κλινικής ή νοσοκόμα.
Όλες οι άλλες εγγραφές στον ιατρικό φάκελο γίνονται μόνο από γιατρό, ευανάγνωστα, χωρίς διορθώσεις (είναι δυνατή η έντυπη (υπολογιστική) έκδοση της εγγραφής), χρησιμοποιώντας μόνο γενικά αποδεκτές συντομογραφίες. Διατυπώσεις διαγνώσεων ανατομικοί σχηματισμοί, ονόματα εργαλείων και φάρμακααναφέρονται πλήρως, χωρίς συντομογραφίες, λαμβάνοντας υπόψη την επίσημα χρησιμοποιούμενη ορολογία. Η εγγραφή που γίνεται επιβεβαιώνεται με την υπογραφή και την προσωπική σφραγίδα του γιατρού.
Εκτός από τις εγγραφές, στον ιατρικό φάκελο πρέπει να καταχωρηθούν τα ακόλουθα (επικολλημένα):
- αποτελέσματα δοκιμών (εάν υπάρχουν) - πρωτότυπα ή αντίγραφα·
- αποσπάσματα από άλλα ιατρικά ιδρύματα όπου παρασχέθηκε οδοντιατρική περίθαλψη, ειδικά εάν η οδοντιατρική περίθαλψη παρασχέθηκε σε άλλα ιδρύματα μετά την πρώτη αίτηση (άρχισε να παρακολουθείται) ο ασθενής σε αυτήν την οδοντιατρική κλινική.
- ιατρικές γνωματεύσεις, γνωματεύσεις ειδικών, διαβουλεύσεις που λαμβάνονται σε σχέση με τις ασθένειες για τις οποίες ο ασθενής παρακολουθείται σε αυτήν την κλινική·
ιατρικές γνωματεύσεις, γνωματεύσεις ειδικών, διαβουλεύσεις που λαμβάνονται σε σχέση με άλλες ασθένειες, η πορεία των οποίων μπορεί να επηρεάσει τα χαρακτηριστικά μιας οδοντικής νόσου· - πληροφορίες για ογκολογικές εξετάσεις (βάσει της εντολής του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας "Σχετικά με μέτρα για τη βελτίωση της οργάνωσης φροντίδα του καρκίνουστον πληθυσμό της Ρωσικής Ομοσπονδίας» αριθ. 270 της 12ης Σεπτεμβρίου 1997).
- πληροφορίες σχετικά με τις δόσεις έκθεσης σε ακτινοβολία που έλαβε ο ασθενής κατά τη διάρκεια Μελέτες ακτίνων Χ(με βάση την εντολή του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας «Σχετικά με την εισαγωγή του κράτους στατιστική παρατήρηση 466 της 31ης Δεκεμβρίου 1999).
- ακτινογραφίεςδόντια και γναθοπροσωπική περιοχήασθενής που πραγματοποιήθηκε σε αυτή την οδοντιατρική κλινική.
Ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά στο τελευταίο σημείο. Από ολόκληρη τη βάση αποδεικτικών στοιχείων που χρησιμοποιείται από τα μέρη κατά την εξέταση αξιώσεων καταναλωτών στο δικαστήριο σε σχέση με την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, υψηλότερη τιμήκάνουν ακτινογραφίες. Γιατί; Για παράδειγμα, ας αναλύσουμε μια αμφιλεγόμενη κατάσταση που εμφανίζεται πιο συχνά.
Ο ασθενής περιποιήθηκε τα δόντια του σε πολλές κλινικές και έκανε τις ακτινογραφίες του παντού μετά το τέλος της θεραπείας. Ταυτόχρονα, βέβαια, σε όλες τις κλινικές υπήρχαν ορισμένα έγγραφα που επιβεβαιώνουν το γεγονός της θεραπείας (συμβάσεις παροχής υπηρεσιών, εγγραφές στο ιατρικό φάκελο, αποδείξεις πληρωμής, επιταγές κ.λπ.). Σε μια από τις κλινικές, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ένα όργανο έσπασε στο κανάλι του δοντιού. Ωστόσο, ο ασθενής δεν μήνυσε την κλινική όπου έσπασε το όργανο, αλλά την πλουσιότερη από αυτές όπου νοσηλευόταν.
Ταυτόχρονα, είναι πρακτικά αδύνατο να αποδειχθεί η απουσία υπαιτιότητας της κλινικής που υποδεικνύεται στον ισχυρισμό, εάν η κλινική δεν μπορεί να παρουσιάσει ακτινογραφία μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Γι' αυτό η κλινική ενδιαφέρεται εξαιρετικά να μείνουν μαζί της όλες οι εικόνες που τράβηξε η ασθενής. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες νομικές δυσκολίες εδώ.
Γεγονός είναι ότι συνήθως η ακτινογραφία συμπεριλαμβάνεται στον τιμοκατάλογο από κλινικές όπως ξεχωριστή θέαΥπηρεσίες. Και βάσει του Αστικού Κώδικα της Ρωσικής Ομοσπονδίας και του νόμου "Περί προστασίας των δικαιωμάτων των καταναλωτών", ο ασθενής έχει το δικαίωμα να θεωρήσει την εκτελεσθείσα ακτινογραφία ως υπηρεσία επί πληρωμή, η υλική έκφραση (αποτέλεσμα) της οποίας είναι ακτινογραφία. Κατά συνέπεια, ο ασθενής αποκτά το πλήρες δικαίωμα να τραβήξει αυτή τη φωτογραφία για τον εαυτό του.
Φυσικά, αυτή η κατάσταση δεν ταιριάζει καθόλου στην κλινική. Επομένως, η κλινική χρησιμοποιεί συνήθως τα ακόλουθα επιλογές εξόδου:
- να περιλάβουν στη Σύμβαση για την παροχή οδοντιατρικών υπηρεσιών ρήτρα σύμφωνα με την οποία οι ακτινογραφίες που γίνονται στην κλινική αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του ιατρικού φακέλου του οδοντιατρικού ασθενούς. Σε αυτήν την περίπτωση, όλες οι εικόνες που λαμβάνονται στην κλινική παραμένουν ιδιοκτησία της βάσει συμφωνίας που έχει συναφθεί με τον ασθενή.
- δώστε στον ασθενή όχι την ίδια την εικόνα, αλλά την εικόνα του σε χαρτί ή άλλα μέσα - για παράδειγμα, ένα αντίγραφο από έναν οπτικογράφο ή μια εκτύπωση μιας σαρωμένης εικόνας.
Ωστόσο, όλα τα παραπάνω ισχύουν για τον ιατρικό φάκελο του οδοντιατρικού ασθενούς έντυπο Νο 043 / ε. Εάν η οδοντιατρική κλινική χρησιμοποιεί τη δική της μορφή ιατρικού φακέλου, τότε μπορεί να έχει σοβαρά προβλήματα κατά τη διάρκεια της δοκιμής. Γεγονός είναι ότι ο ασθενής μπορεί να υποβάλει αίτηση στην κλινική να παράσχει αποδεικτικά στοιχεία ιατρικού φακέλου οδοντιατρικού ασθενούς νομοθετικού εντύπου (έντυπο αρ. 043 / y).
Σε αυτήν την περίπτωση, η παροχή από την οδοντιατρική κλινική μιας ιατρικής κάρτας διαφορετικής μορφής μπορεί να ερμηνευθεί από το δικαστήριο ως επίσημη βάση για την αναγνώριση αυτού του εντύπου ως μη συμμορφούμενου με τις απαιτήσεις του νόμου και σε αυτή τη βάση η κάρτα μπορεί να μην να γίνει δεκτό ως γραπτή απόδειξη. Και αυτό θα σας επιτρέψει να αγνοήσετε όλες τις καταχωρίσεις που έγιναν στην κάρτα και να δώσετε στον ασθενή λόγο να κατηγορήσει την κλινική για ακατάλληλη τήρηση αρχείων.
Επειδή δεδομένη μορφήΔεδομένου ότι ο χάρτης είναι πραγματικά ηθικά ξεπερασμένος και δεν αντικατοπτρίζει πλήρως τόσο τις αλλαγές στην αστική νομοθεσία όσο και τα νέα πρότυπα διάγνωσης και θεραπείας, τότε ο βέβαιος εκσυγχρονισμός του καθίσταται αναπόφευκτος. Ως εκ τούτου, στην οδοντιατρική, ως διέξοδος από αυτήν την κατάσταση, χρησιμοποιείται ένα ένθετο φύλλο στον ιατρικό φάκελο (φυλλάδιο πληροφοριών), λαμβάνοντας υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά μιας συγκεκριμένης κλινικής. Πολύ χειρότερα για οδοντιατρική κλινικήεάν δεν τηρείται καθόλου ο ιατρικός φάκελος του οδοντιάτρου.
FAQ -
- Ποιος κάνει εγγραφές στον ιατρικό φάκελο;
Το μέρος του διαβατηρίου συμπληρώνεται από τον γραμματέα, τον διαχειριστή ή τη νοσοκόμα, όλες οι άλλες καταχωρήσεις γίνονται μόνο από τον γιατρό. - Πώς καταχωρούνται οι ιατρικοί φάκελοι;
Ευανάγνωστα, χρησιμοποιώντας μόνο γενικά αποδεκτές συντομογραφίες, χωρίς διορθώσεις, χειρόγραφα ή σε έντυπη μορφή, διασφαλίζοντας την υπογραφή και την προσωπική σφραγίδα του γιατρού. - Σε τι χρησιμεύει η ιατρική κάρτα;
Για δικαιολογημένη προστασία των συμφερόντων της οδοντιατρικής κλινικής, πρωτίστως δικαστικά. - Μπορεί η οδοντιατρική να εκδώσει ιατρική κάρτα σε ασθενή;
Τυπικά ναι, στην πραγματικότητα όχι. - Ποια μπορεί να είναι τα προβλήματα με τη χρήση λανθασμένων επιλογών κάρτας;
Μια εσφαλμένη έκδοση της κάρτας ενδέχεται να μην αναγνωριστεί από το δικαστήριο ως γραπτή απόδειξη και η απορρέουσα έλλειψη τεκμηρίωσης που απαιτείται από το νόμο μπορεί να οδηγήσει σε νομικές αξιώσεις. - Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να κάνει ακτινογραφίες;
Ναι, τουλάχιστον αντίγραφα φωτογραφιών σε χαρτί ή άλλα μέσα. - Πώς εκσυγχρονίζουν οι οδοντίατροι τον ιατρικό φάκελο;
Χρησιμοποιήστε το ένθετο στον ιατρικό φάκελο - φύλλο πληροφοριών.
Εργο
ΠΡΟΤΥΠΟ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ
ΚΑΡΤΕΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟΥ ΑΙΘΟΥΣΑΡΙΟΥ
Εισαγωγή.
Φυσικά, τα κυριότερα στον σχεδιασμό και τη συντήρηση μιας κάρτας εξωτερικού ιατρείου (με σειρά προτεραιότητας) είναι:Πρώτα απ 'όλα, αυτός είναι ο αλφαβητισμός της προετοιμασίας των ιατρικών αρχείων, η παρουσίαση των παραπόνων του ασθενούς, η πληρότητα της συλλογής της αναμνησίας, η ποιότητα και ο επαγγελματισμός της περιγραφής της ψυχικής κατάστασης, η διάγνωση της αιτιολόγησής της.
Δεύτερον, η επάρκεια των ιατρικών συστάσεων που έγιναν και η επιλεγμένη ιατρική τακτική.
Τρίτον, περαιτέρω συμμόρφωση με την απαιτούμενη συχνότητα παρακολούθησης του ασθενούς από ψυχίατρο και νοσηλευτή σε ψυχιατρείο σύμφωνα με τις εγκεκριμένες ομάδες παρατήρηση ιατρείου.
Τέλος, αυτή είναι η ποιότητα του σχεδιασμού των ίδιων των καρτών εξωτερικών ασθενών.
Είναι επίσης αναμφίβολα σημαντικό ότι οι εγγραφές στις κάρτες εξωτερικών ασθενών και στις «Κάρτες Ελέγχου ιατροφαρμακευτικής παρατήρησης ψυχικά ασθενών» (φ. 030-1 / ε.
Ωστόσο, ωστόσο, θεωρούμε σκόπιμο να ξεκινήσουμε με την έκδοση καρτών εξωτερικών ασθενών, με τη γενική τους εμφάνιση, τίτλος σελίδας, εισαγωγή φύλλων, διάταξη εγγράφων (αποσπάσματα από ιατρικά αρχεία - κάρτες ανταλλαγής, αιτήματα κ.λπ.).
1. Καταχώρηση των ίδιων των καρτών εξωτερικών ασθενών.
1. Σχεδιασμός της σελίδας τίτλου (1η σελίδα).
- Χωρίς σημάδι (σφραγίδα του ιδρύματος) στα αριστερά πάνω γωνίασχετικά με την ιδιοκτησία της κάρτας εξωτερικών ασθενών στο ίδρυμα.
- Αναγράφεται μόνο το έτος γέννησης του ασθενούς, όχι πλήρης ημερομηνίαγέννηση, όπως απαιτείται.
- Δεν αναφέρεται η περιοχή ή η πόλη όπου ζει ο ασθενής.
- Η υπαγωγή σε μία ή άλλη κατηγορία παρατήρησης δεν υποδεικνύεται στην επάνω δεξιά γωνία: "Ομάδα ιατρείου" ή "Συμβουλευτική ομάδα". Εδώ (στην επάνω δεξιά γωνία) θα πρέπει να επικολληθεί ένα τετράγωνο με το γράμμα "D" (ομάδα ιατροφαρμακευτικών ειδών) ή "Κ" (συμβουλευτική ομάδα). Καθώς αλλάζει η κατηγορία παρατήρησης του ασθενούς, αλλάζει και αυτή η σήμανση.2. Καταχώρηση κάρτας εξωτερικού ιατρείου «Koreshka». Βαθμολόγηση.
3. Καταχώρηση 2ης σελίδας - «Φύλλο τελικής (εξευγενισμένης) διάγνωσης».
Συνήθη σφάλματα και ελαττώματα:
Μερικές φορές η σελίδα δεν συμπληρώνεται ή γίνεται διάγνωση σε συνδρομικό επίπεδο.2. Αλφαβητισμός καταχώρισης ιατρικών αρχείων.
Πρώτη ηχογράφησηγιατρός στην κάρτα εξωτερικών ασθενών κατά την παραλαβή ενός ασθενούς θα πρέπει να είναι η πιο λεπτομερής και πλήρης.
1. Στην αρχή υποδεικνύεται όπου έγινε η διαβούλευση(εξέταση, εξέταση, εξέταση) του ασθενούς.
Κατά κανόνα, αυτές είναι οι ακόλουθες επιλογές: "Στη ρεσεψιόν" ή "Στο σπίτι". «Στην υποδοχή» - σημαίνει στους χώρους του ιατρείου (ιατρείο ή στο ψυχιατρείο του Κεντρικού Επαρχιακού Νοσοκομείου, ή πολυκλινικής), δηλ. στον χώρο της κεντρικής δεξίωσης.Άλλες θέσεις είναι δυνατές, αυτές μπορεί να είναι: "Στο νοσοκομείο ή στο Κεντρικό Επαρχιακό Νοσοκομείο", "Κατά την αναχώρηση στο ΦΑΠ ή στο περιφερειακό νοσοκομείο", "Στο σχολικό χώρο", "Στη συνεδρίαση της ΔΕΠ", «Στους χώρους της Επιτροπής Ανηλίκων», «Στο οικοτροφείο» ή «Στο οικοτροφείο», «Στο γραφείο του ανακριτή», «Στους χώρους του αστυνομικού τμήματος» ή, αντίστοιχα, άλλες επιλογές. Εδώ αναγράφεται επίσης η ημερομηνία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, και αν χρειαστεί, η ώρα του ελέγχου.
2. Στη συνέχεια σημειώνονται περιστάσεις της προσφυγής.
Αυτά μπορεί να είναι: «Αυτοέκκληση», ή «Παραπομπή από νευρολόγο», ή «Παραπομπή γενικού ιατρού» ή άλλου ιατρού ή «Παραπομπή από παραϊατρικός ΦΑΠ», ή άλλα αρμόδια πρόσωπα. Έτσι, εδώ, μάλιστα, υποδεικνύεται ο εκκινητής της επαφήςασθενή και ψυχίατρο, από τον οποίο συγκεκριμένα προήλθε η πρωτοβουλία.Η επόμενη απαιτούμενη σημείωση είναι πώς ή με ποιον έφτασε ο ασθενής στο ραντεβού: «Μόνος» ή συνοδευόμενοςάλλα πρόσωπα. Για ανηλίκους - «με τη μητέρα», «με τους γονείς», «με τη δασκάλα του σχολείου», «με τον διευθυντή του σχολείου», «με τον επιθεωρητή υποθέσεων ανηλίκων». Εάν η εξέταση (διαβούλευση) του ασθενούς έγινε εκτός του ψυχιατρείου, τότε είναι απαραίτητο να υποδειχθεί παρουσία ποιου έγινε η εξέταση.
Στόχος του αιτήματος. Αιτήσεων. Για βοήθεια. Για συνταγή.
Νομική πτυχή. Εθελοντική εξέταση κατά την αρχική θεραπεία.
3.Παράπονα.
4.Αναμνησιακές πληροφορίες. ΔΕΙΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
- Πληρότητα λήψης ιστορικού, διαθεσιμότητα των απαραίτητων χαρακτηριστικών, πληροφορίες από λόγια συγγενών, επικυρωμένα με την υπογραφή τους, αποσπάσματα από το ιατρικό ιστορικό άλλων ιατρικά ιδρύματαή/και κάρτες εξωτερικών ασθενών, αρχειοθέτηση προηγούμενων περιστατικών ψυχιατρείων (σε περίπτωση απώλειας προηγούμενων περιστατικών, κατατίθεται επίσημη απάντηση σχετικά από το αρχείο).
- Επικαιρότητα εκτέλεσης και διεξαγωγής ακτινογραφικών εξετάσεων, ορθότητα των σχετικών αρχείων, παρουσία 2 αναγνώσεων του πορίσματος με τη μορφή κρυπτογράφησης και κρυπτογράφησης ιατρικού εργαζομένου.
- Διαθεσιμότητα εξετάσεων και αποτελεσμάτων για τη διφθερίτιδα (διψήφιο αποτέλεσμα, «φρεσκάδα» της ανάλυσης (το αργότερο 10 ημέρες πριν από τη νοσηλεία).
- Διαθεσιμότητα εξετάσεων για HIV λοίμωξη σύμφωνα με έγκυρες ενδείξειςκαι παραγγελίες?
- Πληρότητα του όγκου άλλων παρακλινικών μελετών (αίματος, ούρων, ΗΚΓ, ΗΕΓ, ΗΧΟ-Εγκεφαλογραφία, CTG, NMR κ.λπ.).
- Παρουσία σύμφωνα με ενδείξεις εξετάσεων νευροπαθολόγου, ιατρικού ψυχολόγου.2.5 Ψυχική κατάσταση.
Η ποιότητα της περιγραφής της ψυχικής κατάστασης του ασθενούς. Περιγραφή των σημειωμένων εκδηλώσεων, των συμπτωμάτων μιας ψυχικής διαταραχής και της ερμηνείας τους.2.6 Διάγνωση, οδηγό σύνδρομο.
α) Συμμόρφωση καθιερωμένη διάγνωσηδεδομένα ιστορικού, καταγγελίες ασθενών, ψυχική κατάσταση.
σι). Η ορθότητα της λεπτομερούς κλινικής διάγνωσης.
V). Η ορθότητα της κωδικοποίησης της διάγνωσης.3. Επάρκεια ιατρικών συστάσεων.
3.1.Συστάσεις για θεραπεία.
- Την επάρκεια της συνταγογραφούμενης θεραπείας για την ηλικία, τη σωματική, σωματική, νευρολογική και ψυχική κατάσταση του ασθενούς, τα παράπονα για την υγεία του, τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου.
- Δυναμισμός θεραπείας σύμφωνα με την αλλαγή ψυχολογική κατάστασηασθενής, σωματική επιβάρυνση.Σημείωση Νο. 1: Η επάρκεια και ο δυναμισμός της θεραπείας αξιολογείται με βάση το μέγεθος της δόσης των φαρμάκων, την έγκαιρη αύξηση ή μείωση της δόσης, τον χρόνο συνταγογράφησης του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της ημέρας και τη σωστή επιλογή του συμπλέγματος φάρμακα.
3.3 Σημείωση σχετικά με το ραντεβού της επόμενης επίσκεψης στο γιατρό (συνιστάται επόμενη επίσκεψη).
3.4 Υπογραφή ιατρού (με ευανάγνωστη ένδειξη του επωνύμου και των αρχικών του σε παρένθεση ή με επικόλληση της προσωπικής σφραγίδας του γιατρού).
Συνήθη σφάλματα και ελαττώματα:
...4. Αξιολόγηση της συμμόρφωσης με τη συχνότητα παρατήρησης.
Σε ένα ψυχιατρείο, ένα σύστημα παρατήρησης ιατρείου θα πρέπει να ορίζεται σαφώς από τις συστάσεις του Υπουργείου Υγείας της ΕΣΣΔ ή του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας και να γίνεται δεκτό για χρήση σε πρακτική δουλειάστο έδαφος της περιοχής ("σύμφωνα με τον V.G. Zenevich", ή I.Ya. Gurovich, ή άλλους).
Συνήθη σφάλματα και ελαττώματα:
...5. Αντιστοιχία εγγραφών σε κάρτες εξωτερικών ασθενών και «Κάρτες ελέγχου ιατροφαρμακευτικής παρατήρησης ψυχικά ασθενών».
Συνήθη σφάλματα και ελαττώματα:
...ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΑΓΜΑΤΟΓΝΩΜΟΝΙΚΩΝ ΚΑΡΤΩΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ
ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ ΔΩΜΑΤΙΟ
Αξιολόγηση εμπειρογνωμόνων καρτών εξωτερικών ασθενών (εφεξής «Αξιολόγηση») ψυχιατρικού ιατρείου ιατρείου, ιατρείου Ψυχιατρική κλινικήή CRH πραγματοποιείται επί τόπου κατά τη διάρκεια μιας εποπτικής επανεξέτασης.Η αξιολόγηση δίνεται με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης του επιμελητή περίπου 30-50 καρτών εξωτερικών ασθενών (f. 025-y). Κατά την αξιολόγηση των καρτών εξωτερικών ασθενών από την ομάδα του ιατρείου, συγκρίνονται με τις «Κάρτες ελέγχου για την ιατροφαρμακευτική παρατήρηση των ψυχικά ασθενών» (f. 030-1 / y).
Η αξιολόγηση πραγματοποιείται σε 5 κύριες ενότητες:
1. Αλφαβητισμός καταχώρισης ιατρικών αρχείων.
2. Επάρκεια ιατρικών συστάσεων.
3. Συμμόρφωση με την απαιτούμενη συχνότητα παρατήρησης του ασθενούς.
4. Η ποιότητα του σχεδιασμού των ίδιων των καρτών εξωτερικών ασθενών.
5. Αντιστοιχία εγγραφών σε κάρτες εξωτερικών ασθενών και «Κάρτες ελέγχου ιατροφαρμακευτικής παρατήρησης ψυχικά πασχόντων» (φ. 030-1 / ε.).Η πλήρης έκδοση του εγγράφου επισυνάπτεται στο μήνυμα.
Στο άμεσο μέλλον, ένας ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος ενός εξωτερικού ασθενή μπορεί να διευκολύνει σημαντικά το έργο του προσωπικού της πολυκλινικής. Οι έντυποι χάρτες θα καταργηθούν σταδιακά.
Τι είναι μια ιατρική κάρτα αυτής της μορφής;
Το EHR είναι μια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση στην ανάπτυξη των εξωτερικών ασθενών ιατρική φροντίδα. Η αφθονία των χάρτινων καρτών με τις σημαντικές ελλείψεις τους κάνει όχι μόνο τους ασθενείς, αλλά και όλους τους εργαζόμενους των πολυϊατρείων. Το EHR έχει σχεδιαστεί για να είναι πιο φιλικό προς το χρήστη και να το κάνει ευκολότερο επαγγελματική δραστηριότηταδεύτερος. Επιπλέον, σας επιτρέπει να απλοποιήσετε σημαντικά τις δραστηριότητες των οργανωτικών, μεθοδολογικών και στατιστικών τμημάτων οποιουδήποτε ιατρικού ιδρύματος.
Το πιο σημαντικό είναι ότι μπορείτε να συμπεριλάβετε ακριβώς τις ίδιες πληροφορίες σε έναν ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο όπως στο αντίστοιχο έντυπό του.
Η αρχή λειτουργίας του EMC
ΣΕ Πρόσφαταόλα τα ιδρύματα του ιατρικού και προληπτικού τομέα προσπαθούν για τη μέγιστη μηχανοργάνωση. Για τον ίδιο σκοπό, έχει αναπτυχθεί ένα εύχρηστο ΗΜΥ, η χρήση του οποίου απλοποιεί σε μεγάλο βαθμό το έργο του προσωπικού των ιατρικών ιδρυμάτων και τη ζωή των ασθενών.
Το EMC είναι αρκετά απλό. Περιέχεται σε ένα ντουλάπι ηλεκτρονικής αρχειοθέτησης, το οποίο αποτελεί μέρος ενός ειδικού προγράμματος για την αυτοματοποίηση του χώρου εργασίας ενός συγκεκριμένου ειδικού ιατρού. Για να αποκτήσετε πρόσβαση σε μια συγκεκριμένη κάρτα, ο γιατρός ή η νοσοκόμα πρέπει απλώς να πληκτρολογήσουν το όνομα του ασθενούς στην κατάλληλη γραμμή αναζήτησης. Εάν το πρόγραμμα περιέχει πολλά αρχεία για ασθενείς με τα ίδια δεδομένα, τότε ο γιατρός καθοδηγείται από το έτος γέννησης ή τη διεύθυνση κατοικίας του ατόμου. Εάν η κάρτα έχει ήδη συμπληρωθεί, τότε θα περιέχει έναν αρκετά μεγάλο όγκο πληροφοριών που σχετίζονται με έναν συγκεκριμένο ασθενή. Επιπλέον, η κάρτα επιτρέπει στον ιατρό να παρακολουθεί τη δυναμική της επίσκεψης του ασθενούς σε οποιονδήποτε ειδικό. Φυσικά, αυτός ο φορέας πληροφοριών σας επιτρέπει να εξοικειωθείτε εύκολα με κάθε διάγνωση που έχει γίνει ποτέ στον ασθενή. Τώρα, στην εποχή των υπολογιστών, αυτό είναι πολύ σημαντικό.
Πρέπει να σημειωθεί ότι η σύγχρονη ΗΜΥ ενός εξωτερικού ασθενούς δεν θα είχε ιδιαίτερο νόημα αν δεν περιλαμβανόταν σε ένα εξειδικευμένο πρόγραμμα που ενσωματώνει τους υπολογιστές όλων των ειδικών που εργάζονται σε ιατρικά ιδρύματα. Δηλαδή, άλλοι ειδικοί, για παράδειγμα, ένας γυναικολόγος ή ένας θεραπευτής, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που εργάζονται σε άλλη κλινική, έχουν την ευκαιρία να εξοικειωθούν με το ημερολόγιο που συμπληρώνει ένας χειρουργός. Τα δεδομένα παρέχονται σε πραγματικό χρόνο. Έτσι, το πρόγραμμα είναι μια ενιαία ιατρική βάση.
Σε τι χρησιμεύει ο ηλεκτρονικός φάκελος υγείας;
Ο σκοπός της δημιουργίας ενός EMC
Το EMC κατέστη απαραίτητο λόγω της γενικής μηχανογράφησης σύγχρονη κοινωνία. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η ιδέα της δημιουργίας ενός τέτοιου συστήματος προέκυψε εδώ και πολύ καιρό. Οι ειδικοί έχουν κουραστεί εδώ και καιρό να εργάζονται με μεγάλο όγκο εγγράφων σε χαρτί που έχουν τεράστιο αριθμό ελλείψεων. Επιπλέον, ένα μόνο EMC απλοποιεί σημαντικά τη δραστηριότητα ιατρικά νοσοκομείαπου ήταν σε θέση να ζητήσουν πληροφορίες σχετικά με έναν ασθενή που εισήλθε σε θεραπεία σε ψηφιακή μορφή. Μια τέτοια ευκαιρία απλοποιεί πολύ τη δραστηριότητα - οι γιατροί δεν χρειάζεται να μάθουν από τι ήταν άρρωστος ο ασθενής τους σε όλη του τη ζωή. Γιατί ένας ηλεκτρονικός φάκελος υγείας είναι τόσο καλός;
Πλεονεκτήματα ενός EMR έναντι μιας χάρτινης κάρτας
Αξίζει να σημειωθεί ότι το EMC έχει πραγματικά έναν τεράστιο αριθμό πλεονεκτημάτων. Πρώτον, μια τέτοια κάρτα δεν θα χαθεί ποτέ, ο ασθενής δεν θα μπορεί να την πάρει σπίτι. Έτσι, οι πληροφορίες βρίσκονται πάντα απευθείας στην κλινική.
Το επόμενο πλεονέκτημα μιας ηλεκτρονικής κάρτας είναι ότι δεν χρειάζεται να την αναζητήσετε και στη συνέχεια να τη μεταφέρετε σε έναν συγκεκριμένο ειδικό από το μητρώο. Όλα τα δεδομένα είναι πάντα διαθέσιμα στον γιατρό στον υπολογιστή.
Ένα άλλο αναμφισβήτητο πλεονέκτημα του EHR είναι ότι δεν χρειάζεται να επικολλάτε συνεχώς πρόσθετα φύλλα, συμβουλευτικές απόψεις, αποτελέσματα έρευνας και ανάλυσης σε αυτό. Όλες αυτές οι πληροφορίες εισάγονται σε ορισμένες στήλες του προγράμματος, το οποίο παρέχει τις απαραίτητες πληροφορίες με το πρώτο αίτημα του γιατρού.
Αρκετοί ειδικοί πολυκλινικών μπορούν να εξοικειωθούν ταυτόχρονα με τα περιεχόμενα της ηλεκτρονικής κάρτας ενός νοσηλευόμενου ασθενή. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό όχι μόνο να διαβάσετε ταυτόχρονα τον χάρτη, αλλά και να τον γεμίσετε. Αυτή η δυνατότητα σάς επιτρέπει να βελτιστοποιήσετε σημαντικά τις δραστηριότητες του προσωπικού ενός ιατρικού ιδρύματος.
Μειονεκτήματα της EMC
Όπως κάθε άλλη σύγχρονη εφεύρεση, η ηλεκτρονική κάρτα δεν έχει μόνο πλεονεκτήματα, αλλά, δυστυχώς, και μειονεκτήματα. Πλέον σημαντικό μειονέκτημαείναι ότι σε περίπτωση πιθανής διακοπής ρεύματος, η κάρτα γίνεται εντελώς απρόσιτη. Ένα τέτοιο αρνητικό χαρακτηριστικό μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τη θεραπεία του ασθενούς σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης.
Το επόμενο μειονέκτημα που πρέπει να σημειωθεί είναι η πιθανότητα κλοπής πολύτιμων πληροφοριών από απατεώνες υπολογιστών. Επιπλέον, το ηλεκτρονικό αρχείο ενός νοσηλευόμενου ασθενή μπορεί να καταστραφεί εν μέρει ή πλήρως εάν ο κύριος υπολογιστής που αποθηκεύει την κύρια βάση δεδομένων έχει καταστραφεί.
Ένα άλλο αξιοσημείωτο μειονέκτημα αυτού του τύπου τεκμηρίωσης είναι ότι απαιτεί υποχρεωτική εκπαίδευση του προσωπικού για τη σωστή εργασία με το πρόγραμμα. Φυσικά, οι νέοι νοσηλευτές και γιατροί μαθαίνουν αρκετά γρήγορα, μερικές φορές ακόμη και χωρίς εξωτερική βοήθεια. Αλλά οι ηλικιωμένοι εργαζόμενοι συχνά αντιμετωπίζουν σημαντικές δυσκολίες στην κατάκτηση μιας ποικιλίας καινοτομιών, ειδικά εκείνων που σχετίζονται με την εργασία με την τεχνολογία υπολογιστών.
Προβλήματα που προκύπτουν από την καθολική καθιέρωση ηλεκτρονικού αρχείου υγείας
Εκτός από το πρόβλημα της εκπαίδευσης του προσωπικού, υπάρχουν και κάποιες άλλες δυσκολίες. Πρωτα απο ολα, μιλαμεγια την ανάγκη εξοπλισμού ηλεκτρονικών υπολογιστών για τους χώρους εργασίας όλων των γιατρών και των περισσότερων νοσοκόμες. Για το σκοπό αυτό, η διοίκηση του ιατρικού ιδρύματος πρέπει να δαπανήσει σημαντικά ποσά Χρήματα. Ωστόσο, αυτό το πρόβλημα λύνεται σταδιακά, αν και όχι τόσο γρήγορα όσο θα θέλαμε.
Πολύ μεγάλο πρόβλημαείναι η μεταφορά όλων απαραίτητες πληροφορίεςαπό έντυπα μέσα στη βάση πληροφοριών αφού καταστεί υποχρεωτική για χρήση. Οι άνθρωποι έχουν συνηθίσει να έχουν στα χέρια τους μια ιατρική κάρτα. Δεν είναι ακόμα απολύτως σαφές ποιος θα εκτελέσει τόσο μεγάλο όγκο εργασίας. Πολύ συχνά, ο γιατρός δεν προλαβαίνει καν να συμπληρώσει μια ηλεκτρονική κάρτα, για να μην αναφέρουμε την ψηφιοποίηση των υπαρχόντων δεδομένων. Αν αναλογιστούμε το προσωπικό του ληξιαρχείου και τους νοσηλευτές, τότε δεν έχουν τις κατάλληλες γνώσεις για να μεταφέρουν πλήρως συγκεκριμένα δεδομένα. Θα ήταν επίσης αλήθεια να υποθέσουμε ότι κανείς δεν θα προσλάβει επιπλέον υπαλλήλους.
Πιθανώς, αυτό το πρόβλημα θα λυθεί με τον εξής τρόπο: κατά τα πρώτα χρόνια μετά την υποχρεωτική εισαγωγή του εντύπου ιατρικού φακέλου, τόσο τα ηλεκτρονικά όσο και τα έντυπα αρχεία θα τηρούνται παράλληλα. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση μπορεί να φέρει μεγάλη ταλαιπωρία σε γιατρούς και νοσηλευτές. Έτσι, πριν από τη δημιουργία και την εισαγωγή του EHR, είναι απαραίτητο να βρεθεί μια αποτελεσματική λύση σε αυτό το πρόβλημα.
Προοπτικές ανάπτυξης για την EMC
Δημιουργείται μια ηλεκτρονική κάρτα με σκοπό την επακόλουθη πλήρη βελτιστοποίηση των δραστηριοτήτων των ιατρικών ιδρυμάτων. Υποτίθεται ότι στο μέλλον το σύστημα θα αναπτυχθεί σοβαρά και δεν θα υπάρχει ανάγκη για κανονικό μητρώο. Θα αντικατασταθεί από ηλεκτρονική εγγραφή.
Αυτό θα απελευθερώσει σημαντικούς εργατικούς πόρους και θα αυξήσει τον αριθμό των προϊατρικών ιατρείων. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα οφέλη από την εφαρμογή τους έχουν ήδη γίνει αισθητά όχι μόνο από τους ασθενείς και ιατροίαλλά και η διοίκηση.
Υπάρχει ακόμη κάποια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση, που περιλαμβάνει την ανάπτυξη ενός ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου. Η δημιουργία ενός καθολικού ενοποιημένου EHR θα επιτρέψει τη λήψη δεδομένων από ειδικούς που εργάζονται όχι μόνο σε ένα ιατρικό ίδρυμα, αλλά και σε όλα τα θεραπευτικά κέντρα της χώρας. Στο μέλλον, σχεδιάζεται η δημιουργία μιας κοινής βάσης δεδομένων που θα ενώνει όλα τα ιατρικά ιδρύματα της χώρας σε ένα δίκτυο. Το αποτέλεσμα θα είναι ότι τα δεδομένα του ασθενούς δεν θα χαθούν ποτέ και ειδικός ιατρός, που είδε για πρώτη φορά ένα άτομο στο ραντεβού του και απέχει αρκετές χιλιάδες χιλιόμετρα από τον θεράποντα ιατρό, θα μπορεί να λάβει πλήρη στοιχεία για το ιστορικό του ασθενούς μέσα σε λίγα μόνο λεπτά. Ένα τέτοιο σύστημα, επιπλέον, καθιστά δυνατό τον αποκλεισμό διαφόρων απατών με ορισμένα ιατρικά έγγραφα.
Η ηλεκτρονική εγγραφή μπορεί να είναι πολύ βολική.
Προστασία από αστοχία εξοπλισμού
Στην πραγματικότητα, το πιο σοβαρό πρόβλημα είναι η πιθανότητα βλάβης του εξοπλισμού, δηλαδή ενός υπολογιστή που θα φιλοξενεί μια ενιαία βάση δεδομένων που περιέχει ένα πλήρες ηλεκτρονικό αρχείο ενός συγκεκριμένου ιατρικού ιδρύματος. Αρκετά καλή απόφασηείναι περιοδική αντιγράφων ασφαλείαςκοινή βάση δεδομένων και επακόλουθη τοποθέτηση αντιγράφων σε ξεχωριστούς υπολογιστές. Έτσι, εάν ένας υπολογιστής χαλάσει και δεν μπορεί να αποκατασταθεί, μπορεί να ξεκινήσει ένα άλλο μηχάνημα, αποθηκεύοντας ένα αντίγραφο. Μια τέτοια τεχνική θα αποφύγει σοβαρές δυσκολίες στο έργο του ιατρικού προσωπικού με ηλεκτρονικό αρχείο.
Αλλο κατάλληλη λύση- τοποθέτηση αντιγράφων αντιγράφων ασφαλείας βάσεων δεδομένων σε αποθήκες cloud. Ωστόσο, αυτή η τεχνική έχει ένα σημαντικό μειονέκτημα - θα είναι ευκολότερο για διάφορους απατεώνες του Διαδικτύου να έχουν πρόσβαση στις πληροφορίες που βρίσκονται στην ηλεκτρονική αποθήκευση.
Ποιο είναι το όφελος για τον ασθενή;
Η δημιουργία ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου ασθενούς συνεπάγεται σημαντικό όφελος για αυτόν. Πρώτον, κάθε ασθενής μπορεί να είναι σίγουρος ότι κανένα συμπέρασμα ή αποτέλεσμα έρευνας δεν θα χαθεί από το ιατρικό του αρχείο. Επιπλέον, όταν επισκέπτεται ένα ιατρικό ίδρυμα, ο ασθενής δεν θα χρειαστεί να σταθεί στην ουρά περιμένοντας να βρει ο ρεσεψιονίστ την κάρτα του και να τη δώσει στον γιατρό. Όλα θα είναι πολύ πιο εύκολα στο άμεσο μέλλον. Ο ασθενής χρειάζεται μόνο να κλείσει ραντεβού με έναν ειδικό. Όταν επισκέπτεστε μια πολυκλινική, μένει να προσκομίσετε μια κάρτα ασφάλισης υγείας και, στη συνέχεια, μπορείτε να πάτε αμέσως στον γιατρό του οποίου τη διαβούλευση χρειάζεται.
Τι άλλο είναι ενδιαφέρον για έναν προσωπικό ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο ενός ασθενούς;
Το επόμενο όφελος που λαμβάνει ο ασθενής είναι η εμπιστευτικότητα. Οι πληροφορίες σχετικά με το ραντεβού με τον γιατρό, τη διάγνωση και τα αποτελέσματα των ιατρικών εξετάσεων θα καταστούν απρόσιτα στους εκπροσώπους του κατώτερου ιατρικού προσωπικού. Το πρόβλημα είναι ότι με ένα σύγχρονο σύστημα λογιστικής και αποθήκευσης δεδομένων, τα ιατρικά αρχεία, κατά κανόνα, βρίσκονται στο μητρώο. Οι εργαζόμενοι που εργάζονται εκεί έχουν πλήρη πρόσβαση στους χάρτες και μπορούν να κοιτάξουν απολύτως οποιονδήποτε χάρτη όχι μόνο του δικού τους ενδιαφέροντος, αλλά και κατόπιν αιτήματος κάποιου. Το νέο σύστημα αποθήκευσης ιατρικών δεδομένων ασθενών θα αποκλείσει εντελώς μια τέτοια πιθανότητα.
Προθεσμίες υλοποίησης του έργου για την εφαρμογή του συστήματος ΗΜΥ
Στην πραγματικότητα, η πλήρης εισαγωγή των ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων του ασθενούς και η διακοπή των χάρτινων αρχείων στις κλινικές ήταν δεδομένο στο στάδιο της δημιουργίας αυτού του συστήματος. Δυστυχώς, έτσι πολλά υποσχόμενο έργοβρίσκεται σε ανάπτυξη για μεγάλο χρονικό διάστημα λόγω του γεγονότος ότι ανακύπτουν συνεχώς διάφορα εμπόδια.
Στην αρχή σημαντικό πρόβλημαήταν η αδυναμία πλήρους εξοπλισμού των κλινικών με κατάλληλα τεχνικά μέσα. Στη συνέχεια χρειάστηκε η εκπαίδευση του προσωπικού. Επί αυτή τη στιγμήαυτό το πρόβλημα πρακτικά επιλύεται, ωστόσο, υπάρχει ανάγκη να διασφαλιστεί ότι το πρόγραμμα λειτουργεί χωρίς αποτυχίες. Αναμένεται ότι αυτό το εμπόδιο θα αρθεί στο άμεσο μέλλον. Δηλαδή, το σημαντικότερο πρόβλημα είναι η ψηφιοποίηση των υφιστάμενων έντυπων εντύπων από το αρχείο ιατρικών αρχείων.
οικονομικό όφελος
Παρά το γεγονός ότι τα αρχικά στάδια της εισαγωγής ενός συστήματος ηλεκτρονικής κάρτας συνεπάγονται σημαντικό κόστος εφαρμογής, στο μέλλον ένα τέτοιο σύστημα θα εξοικονομήσει πολύ περισσότερα χρήματα. Γεγονός είναι ότι κάθε χρόνο κάθε ιατρικό ίδρυμα ξοδεύει τεράστια χρηματικά ποσά για την αγορά μιας ποικιλίας προϊόντων από χαρτί. Φυσικά, η εισαγωγή ενός συστήματος ηλεκτρονικών καρτών θα απαιτήσει υψηλό ενεργειακό κόστος, αλλά η συνολική εξοικονόμηση θα εξακολουθεί να είναι σημαντική.
Εισαγωγή ενιαίου κανονισμού για την τήρηση ηλεκτρονικών αρχείων ασθενών
Αυτή τη στιγμή, οι προγραμματιστές του προαναφερθέντος συστήματος προσπαθούν να εφαρμόσουν ορισμένα μέτρα για την πλήρη συστηματοποίηση των δραστηριοτήτων στον τομέα της μηχανογράφησης διαφόρων ιατρικών κέντρων, ιατρικών ιδρυμάτων και κλινικών. Το αδιέξοδο είναι ότι αυτή τη στιγμή δεν έχει αναπτυχθεί μία έκδοση του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου ενός εξωτερικού ασθενή, αλλά αρκετές. και δυνατό ενοποιημένα συστήματαΥπάρχουν επίσης αρκετές αποθήκες.
Τέτοιες επιλογές ήταν στο έργο όχι μόνο εκπροσώπων ιατρικών ιδρυμάτων και πανεπιστημίων, αλλά και ιδιωτικών οργανισμών. Με εντολή του Υπουργείου Υγείας δημιουργήθηκε ειδικό πρόγραμμα για την αυτοματοποίηση του χώρου εργασίας ιατρών διαφόρων προφίλ.
Το αποτέλεσμα ήταν αυτό αυτό το σύστημασυνιστάται για εφαρμογή σε διάφορα ιδρύματα ιατρικό προφίλ. Η ανάγκη για αυτό έγκειται στην περαιτέρω δυνατότητα ενσωμάτωσης των περισσότερων ιατρικών ιδρυμάτων σε ένα ενιαίο δίκτυο. Έτσι, στο εγγύς μέλλον, η τήρηση ηλεκτρονικού ιατρικού αρχείου θα επιτρέψει σε απολύτως κάθε ειδικό να έχει πρόσβαση σε πληροφορίες σχετικά με έναν ασθενή που έχει έρθει να τον δει μέσα σε λίγα λεπτά.
Παρά υπάρχουσες ελλείψειςκαι τα εμπόδια στην εισαγωγή του συστήματος EHR, οι προγραμματιστές προσπαθούν να λύσουν τα προβλήματα αποτελεσματικά και να περάσουν από τα χαρτιά στα ηλεκτρονικά γραφήματα όσο το δυνατόν γρηγορότερα.
Τι είναι η κάρτα εξωτερικού ιατρείου; Θα μάθετε την απάντηση σε αυτήν την ερώτηση από αυτό το άρθρο. Επιπλέον, η προσοχή σας θα δοθεί με πληροφορίες σχετικά με το γιατί δημιουργείται ένα τέτοιο έγγραφο, ποια στοιχεία περιλαμβάνει κ.λπ.
Γενικές πληροφορίες
Η κάρτα εξωτερικών ασθενών είναι ιατρικό έγγραφο. Σε αυτό, οι θεράποντες ιατροί τηρούν αρχεία για τη συνταγογραφούμενη θεραπεία και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς τους. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μια τέτοια κάρτα είναι ένα από τα κύρια έγγραφα ενός ασθενούς που υποβάλλεται σε θεραπεία και εξέταση σε εξωτερικά και εξωτερικά ιατρεία. Η μορφή της ιατρικής κάρτας είναι η ίδια για όλους.Ένα τέτοιο έγγραφο εισάγεται για κάθε ασθενή κατά την πρώτη του επίσκεψη στο νοσοκομείο.
Ιατρικό αρχείο και ο ρόλος του στην πράξη
Η κάρτα εξωτερικού ιατρείου χρησιμεύει κυρίως ως βάση για οποιαδήποτε νομική ενέργεια (εάν υπάρχει). Εξάλλου, η σωστή συμπλήρωση του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς έχει μεγάλη εκπαιδευτική σημασία για τον γιατρό, καθώς ενισχύει το αίσθημα ευθύνης του. Να σημειωθεί επίσης ότι το έγγραφο αυτό χρησιμοποιείται πολύ συχνά σε ασφαλιστικές υποθέσεις (σε περίπτωση απώλειας υγείας του ασφαλισμένου).
Εσφαλμένα συμπληρωμένες κάρτες
Εάν ο ιατρικός φάκελος του εξωτερικού ασθενή συμπληρώθηκε εσφαλμένα ή χάθηκε από το μητρώο, τότε οι ασθενείς μπορούν να υποβάλουν εύλογες αξιώσεις στο ίδρυμα. Παρεμπιπτόντως, σε ορισμένες κλινικές υπάρχει μια τέτοια πρακτική όπως η σκόπιμη απώλεια. Κατά κανόνα, αυτό συμβαίνει με κακή κλινική έκβαση, λάθη στη συνταγογράφηση φάρμακακαι διαδικασίες κλπ.
Ένα από τα μέσα για τη βελτίωση της ασφάλειας των καρτών εξωτερικών ασθενών είναι η εισαγωγή των ηλεκτρονικών τους εκδόσεων. Αλλά αυτή η μέθοδος έχει δύο πλευρές: χάρη σε τέτοια έγγραφα, είναι αρκετά εύκολο να παρακολουθείτε τη σειρά των αλλαγών τους, ωστόσο, η εκδοθείσα ηλεκτρονική κάρτα δεν έχει νομική ισχύ.
Ο ιατρικός φάκελος εξωτερικών ασθενών περιλαμβάνει έντυπα για λειτουργικές και μακροπρόθεσμες πληροφορίες. Ας εξετάσουμε το περιεχόμενό τους με περισσότερες λεπτομέρειες.
- Τα έντυπα λειτουργικών πληροφοριών αποτελούνται από επισημοποιημένα ένθετα για την καταγραφή της πρώτης επίσκεψης του ασθενούς στον γιατρό, καθώς και για ασθενείς με γρίπη, αμυγδαλίτιδα και οξεία αναπνευστική νόσο. Επιπλέον, περιέχουν ένθετα για επανεπίσκεψη, για την επιτροπή διαβούλευσης. Τέτοια έντυπα συμπληρώνονται καθώς ο ασθενής επικοινωνεί με τον γιατρό στο σπίτι ή σε ένα ραντεβού εξωτερικών ασθενών και κολλώνται στο πίσω μέρος της κάρτας.
- Οι μορφές μακροπρόθεσμων πληροφοριών περιέχουν σημάδια σήματος, πληροφορίες σχετικά με προληπτικές εξετάσεις, φύλλα καταγραφής ήδη καθορισμένων διαγνώσεων και φύλλα συνταγογράφησης τυχόν ναρκωτικών. Αυτά τα ένθετα συνήθως προσαρτώνται στο κάλυμμα της κάρτας.
Βασικές αρχές διαχείρισης καρτών
Απαιτείται κάρτα εξωτερικού ιατρείου για:
- περιγραφή της κατάστασης του ασθενούς, τα αποτελέσματα της θεραπείας, η θεραπεία και τα διαγνωστικά μέτρα και άλλες πληροφορίες·
- τήρηση της χρονολογίας των γεγονότων που επηρεάζουν την υιοθέτηση οργανωτικών και κλινικών αποφάσεων·
- αντανακλάσεις φυσικών, κοινωνικών, φυσιολογικών και άλλων παραγόντων που επηρεάζουν τον ασθενή κατά τη διάρκεια ολόκληρης της παθολογικής διαδικασίας.
- κατανόηση και συμμόρφωση από τον θεράποντα ιατρό με όλες τις νομικές αποχρώσεις των δραστηριοτήτων του, καθώς και τη σημασία της ιατρικής τεκμηρίωσης·
- συστάσεις στον ασθενή μετά την ολοκλήρωση της εξέτασης και την ολοκλήρωση της θεραπείας.
Απαιτήσεις έκδοσης κάρτας
Η κάρτα εξωτερικών ασθενών πρέπει να συμπληρωθεί από γιατρό αυστηρά σύμφωνα με τους κανόνες. Αυτός πρέπει:
Κάθε καταχώρηση υπογράφεται μόνο από τον θεράποντα ιατρό με αντίγραφο του πλήρους ονόματος του. Δεν επιτρέπονται εγγραφές που δεν έχουν καμία σχέση με τη φροντίδα αυτού του ασθενούς. Όλα τα σημάδια στον ιατρικό φάκελο πρέπει να είναι προσεκτικά, λογικά και συνεπή. Ιδιαίτερη προσοχήδίνεται σε όσα αρχεία τηρούνταν σε σύνθετα διαγνωστικά περιστατικά, καθώς και στην παροχή επείγουσας φροντίδας.