Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации. Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс (жизненные обстоятельства) может ускорить начало или способствовать проявлению широкого спектра расстройств, представленных в этом классе заболеваний, его этиологическая значимость не всегда ясна, и в каждом случае будет признаваться зависимость от индивида, часто от его сверхчувствительности и уязвимости (т.е. жизненные события не являются обязательными или достаточными, чтобы объяснить возникновение и форму расстройства). Расстройства, собранные в этой рубрике, напротив, всегда рассматриваются как непосредственное следствие острого тяжелого стресса или продолжительного травмирования. Стрессовые события или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным или преобладающим причинным фактором и расстройство не могло бы возникнуть без их влияния. Таким образом, расстройства, классифицированные в этой рубрике, могут рассматриваться как извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, при этом они мешают успешно справиться со стрессом и, следовательно, ведут к проблемам социального функционирования.
Острая реакция на стресс
Преходящее расстройство, которое развивается у человека без каких-либо других проявлений психических расстройств в ответ на необычный физический или психический стресс и обычно стихает через несколько часов или дней. В распространенности и тяжести стрессовых реакций имеют значение индивидуальная ранимость и способность владеть собой. Симптомы показывают типичную смешанную и изменчивую картину и включают первоначальное состояние «ошеломления» с некоторым сужением области сознания и внимания, невозможностью полностью осознать раздражители и дезориентированностью. Это состояние может сопровождаться последующим «уходом» из окружающей ситуации (до состояния диссоциативного ступора — F44.2) или ажиатацией и сверхактивностью (реакция полета или фуги). Обычно присутствуют отдельные черты панического расстройства (тахикардия, избыточное потоотделение, покраснение). Симптоматика обычно проявляется через несколько минут после воздействия стрессовых стимулов или события и исчезает через 2-3 дня (часто через несколько часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия (F44.0) на стрессовое событие. Если вышеуказанная симптоматика устойчива, необходимо изменить диагноз. Острая: кризисная реакция реакция на стресс, Нервная демобилизация, Кризисное состояние, Психический шок.
А. Воздействие исключительно медицинского или физического стрессора.
Б. Симптомы возникают немедленно вслед за подверженностью стрессору (в течение 1 часа).
В. Выделяются две группы симптомов; реакция на острый стресс подразделяется:
F43.00 легкая выполняется только нижеследующий критерий 1)
F43.01 умеренная выполняется критерий 1) и имеются любые два симптома из критерия 2)
F43.02 тяжелая выполняется критерий 1) и имеются любые 4 симптома из критерия 2); или имеется диссоциативный ступор (см. F44.2).
1. выполняются критерии Б, В и Г для генерализованного тревожного расстройства (F41.1).
2. а) Уход от предстоящих социальных взаимодействий.
б) Сужение внимания.
в) Проявления дезориентации.
г) Гнев или словесная агрессия.
д) Отчаяние или безнадежность.
е) Неадекватная или бесцельная гиперактивность.
ж) Неконтролируемое и чрезмерное переживание горя (рассматриваемое в соответствии с
местными культуральными стандартами).
Г. Если стрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны начинать
уменьшаться не более, чем через восемь часов. Если стрессор продолжает действовать,
симптомы должны начать уменьшаться не более, чем через 48 часов.
Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Реакция должна развиваться в
отсутствие любых других психических или поведенческих расстройств в МКБ-10 (за исключением Р41.1 (генерализованные тревожные расстройства) и F60- (расстройства личности)) и не менее, чем три месяца после завершения эпизода любого другого психического или поведенческого расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать глубокий стресс почти у каждого. Предрасполагающие факторы, такие, как личностные особенности (компульсивность, астеничность) или нервное заболевание в анамнезе, могут снизить порог для развития синдрома или усугубить его течение, но они никогда не являются необходимыми или достаточными для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях («кадрах»), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница. С вышеупомянутыми симптомами часто связаны тревожность и депрессия, и не редкостью являются идеи самоубийства. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после травмы, колеблющийся от нескольких недель до нескольких месяцев. Течение расстройства различно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности (F62.0). Травматический невроз
А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
Г. Любое из двух:
1. психогенная амнезия (F44.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
а) затруднение засыпания или сохранения сна;
б)раздражительность или вспышки гнева;
в) затруднения концентрации внимания;
г) повышение уровня бодрствования;
д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
Расстройство приспособительных реакций
Состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности для общественной деятельности и поступков, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида (тяжелая утрата, разлука) или широкую систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо представлять широкий диапазон изменений и переломов в жизни (поступление в школу, приобретение статуса родителей, неудача в достижении заветной личной цели, уход в отставку). Индивидуальная предрасположенность или ранимость играют важную роль в риске возникновения и форме проявления расстройств приспособительных реакций, однако не допускается возможность возникновения таких расстройств без травмирующего фактора. Проявления очень вариабельны и включают подавленность настроения, настороженность или беспокойство (или комплекс этих состояний), ощущение неспособности справиться с ситуацией, запланировать все заранее или решить оставаться в настоящей ситуации, а также включает некоторую степень снижения способности действовать в повседневной жизни. Одновременно могут присоединяться расстройства поведения, особенно в юношеском возрасте. Характерной чертой может быть краткая или длительная депрессивная реакция или нарушение других эмоций и поведения: Культурный шок, Реакция горя, Госпитализм у детей. Исключено: тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0)
А. Развитие симптомов должно происходить в течение одного месяца после подверженности идентифицируемому психосоциальному стрессору, который не представляет собой необычный или катастрофический тип.
Б. Симптомы или нарушение поведения по типу, обнаруживаемому при других аффективных расстройствах (F30-F39) (за исключением бреда и галлюцинаций), любых расстройствах в F40-F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и расстройствах поведения (F91-),но при отсутствии критериев для этих конкретных расстройств. Симптомы могут быть вариабильными по форме и тяжести. Преобладающие особенности симптомов могут быть определены с использованием пятого знака:
F43.20 Короткая депрессивная реакция.
Преходящее легкое депрессивное состояние, длительностью не более одного месяца
F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция.
Легкое депрессивное состояние, возникшее в результате пролонгированного действия стрессорной ситуации, но длительностью не более двух лет.
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция.
Симптомы и тревоги, и депрессии отчетливо выражены, но по уровню не выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3).
F43.23 С преобладанием расстройств других эмоций
Симптомы обычно нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не столь доминируют, что другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства могли бы быть диагностированы. Эта категория должна также использоваться для реакций у детей, у которых также присутствует регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальцев.
F43.24 С преобладанием нарушения поведения. Основное нарушение затрагивает поведение, например, у подростков реакция горя проявляется агрессивным или асоциальным поведением.
F43.25 Со смешанными расстройствами эмоций и поведения. И эмоциональные симптомы, и нарушения поведения отчетливо выражены.
F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами
В. Симптомы не продолжаются более, чем шесть месяцев после прекращения действия стресса или его последствий, за исключением F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция), но этот критерий не должен препятствовать предварительному диагнозу.
… распространенность психических расстройств, обусловленных нарушениями адаптации, среди взрослых лиц составляет 25 - 30%.
Само понятие «расстройства адаптации» получило широкое распространение в психиатрии в последние десятилетия. Эта диагностическая категория была впервые введена в третьей редакции Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders III, DSM-III), однако наиболее подробно разработана в последующих классификациях болезней. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ- 10) расстройства адаптации отнесены к рубрике расстройств, связанных со стрессом. В DSM-IV они выделены в отдельную рубрику, но описываются как психические расстройства, в патогенезе которых эмоциональный стресс играет важную роль.
В современном общепринятом понимании «расстройство адаптации» представляет собой психологически понятный ответ на определенный стрессор или стрессоры, который приводит к появлению клинически значимых эмоциональных или поведенческих симптомов (расстройства адаптации встречаются в любой возрастной группе). В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра диагностические критерии расстройства адаптации выглядят следующим образом:
А . Расстройство наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца и т. п.) или к стрессовому жизненному событию (в том числе – серьезное физическое заболевание).
B . Индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стрессора.
C
. Наличие симптомов:
- депрессивное настроение, тревога, беспокойство;
- чувство неспособности справится с ситуацией, приспособиться к ней;
- некоторое снижение продуктивности в повседневных делах;
- склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.
Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. Пациент испытывает «тревожное предчувствие» – ориентированная в будущее озабоченность, которая отражает готовность справиться с наступающими негативными событиями. Иногда пациент высказывает опасения в отношении реальных и/или предполагаемых неприятных событий. Например, своему окружению такой пациент может высказывать различные катастрофические мысли, связанные с мировым экономическим кризисом: «… а к весне в нашей стране все будут питаться исключительно черным хлебом и водой. И машин на улице не будет – не на что будет заправляться. Представляешь – пустые улицы…». Если слушатель также склонен к беспокойству, то слова пациента упали на благодатную почву, тревога начинает охватывать («заражать») окружение пациента. Такое распространение тревоги особенно характерно в периоды социального неблагополучия. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и других тяжелых заболеваний. Эта категория пациентов характеризуется частым посещением врача, проведением многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательным изучением медицинской литературы. Расстройство адаптации с депрессивным настроением характеризуется пониженным фоном настроения, иногда достигающим уровня тоски, ограничением привычных интересов, желаний. Пациенты высказывают пессимистические мысли в отношении текущих событий, однообразно негативно интерпретируют любые события, обвиняют себя и/или окружающих в невозможности влиять на события. Будущее представляется им исключительно в черных тонах. Для этой категории пациентов характерно умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, утрата интересов. Пациенты обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы поддерживать обыденную бытовую активность. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Больные, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются ее скрыть, приводя разнообразные причины в оправдание своего бездействия. Основной симптом депрессии – сниженное настроение (тоска) часто активно отрицается пациентом или рассматривается им, как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой, фобическими симптомами. Более половины больных с расстройствами адаптации не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. При попытке врача обсуждать душевные переживания пациента, последний почти всегда выказывает негативную реакцию. Сужение круга интересов и утрата удовольствия (второй по значимости симптом депрессии) также могут игнорироваться больным; или определенные жизненные ограничения рассматриваются им, как неизбежное последствие соматического заболевания. В таких случаях для понимания причин дезадаптации пациента необходима объективная информация от близких родственников.
D . Доказанная временная связь между стрессором и возникшим расстройством – не более трех месяцев.
Помимо того, что симптомы расстройства адаптации начинаются в течение 3-х месяцев после начала стрессора, они не должны длиться больше чем 6-и месяцев после его прекращения. В случае если стрессор является острым (например, внезапное увольнение с работы), то начало расстройства, как правило, немедленное (или в течение нескольких дней), а его продолжительность относительно коротка (не более чем несколько месяцев). Если же психотравмирующее воздействие или его последствия пролонгированы, расстройство адаптации может принимать затяжной характер. Персистирование адаптационных нарушений или его прогресс к более серьезному расстройству (например, депрессивному эпизоду) более вероятен у детей и подростков. Считается, что расстройство адаптации должно разрешиться в течение 6 месяцев после завершения стрессора (или его последствий). Наряду с этим указывается, что симптомы могут сохраниться в течение длительного периода (то есть, дольше чем 6 месяцев), если они возникают в ответ на хронический стрессор или на стрессор, который имеет устойчивые последствия (например, финансовые и эмоциональные трудности вследствие развода).
Исследователями указывается, что стрессор может быть однократным (например, завершение романтических отношений) или многократным (выраженные профессиональные трудности или семейные проблемы), а также текущим (связанным с сезонными профессиональными кризисами) или непрерывным (проживание в соседстве с криминальными элементами или наркозависимыми). Стрессоры могут затрагивать как отдельного человека, микросоциальную группу (например, семью, воинское подразделение) или целые сообщество или общины (при стихийном бедствии или техногенной катастрофе). Некоторые стрессоры могут сопровождать события, связанные с нормальным развитием человека (например, начало обучения в школе, женитьба, появление детей, невозможность достижения поставленных профессиональных целей, выход на пенсию).
Ряд авторов подчеркивают (C.T. Kaelber, D.S.Rae, 1998; Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 2006; и др.), что «расстройство адаптации» – это остаточная категория, используемая для описания клинических проявлений, являющиеся ответом на любой опознаваемый стрессор, но при этом, эти проявления «не должны соответствовать критериям других, более определенных расстройств» (например, тревожному или аффективному расстройству) и не должны являться просто усилением ранее существовавшей психической патологии. Однако расстройство адаптации может быть диагностировано при наличии других форм расстройств, если они не объясняют клиническую картину симптомов, которые возникли в ответ на стрессор, к примеру, у пациента может развиться кратковременная депрессивная реакция после потери работы, и в то же время у него имеется выставленный ранее диагноз обсессивно-компульсивного расстройства.
Современными исследователями подчеркивается, что при диагностике расстройства адаптации необходимо учитывать специфические культуральные, возрастные и гендерные особенности пациентов. Культурные установки человека должны приниматься во внимание при вынесении клинического суждения о степени адекватности реакции человека на конкретный стрессор.
Базовым, патогенетически ориентированным компонентом терапии расстройств адаптации является психотерапия, поскольку психогении играют ведущую роль в развитии этих расстройств. При кратковременных (до 3-х месяцев) адаптационных расстройствах, клиническая картина которых в основном определяется легко и/или умеренно выраженной тревожностью, психовегетативной и астенической симптоматикой, вполне достаточно дополнить психотерапию применением анксиолитических (транквилизирующих) средств. При этом целесообразно соблюдать принцип динамического наблюдения за состоянием больного с присоединением антидепрессанта в случае появления или усиления депрессивных проявлений. Ряд клинических признаков позволяет уточнить показания к назначению антидепрессантов: затяжное течение адаптационного расстройства с депрессивной симптоматикой; углубление депрессивной симптоматики с появлением в клинической картине аутохтонной гипотимии, явлений соматизации аффекта, усилением мотивационно-волевых и аффектогенных когнитивных нарушений. При этом принципы лечения депрессивных эпизодов и расстройств адаптации во многом сходны.
Дополнительная информация :
Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации. Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс (жизненные обстоятельства) может ускорить начало или способствовать проявлению широкого спектра расстройств, представленных в этом классе заболеваний, его этиологическая значимость не всегда ясна, и в каждом случае будет признаваться зависимость от индивида, часто от его сверхчувствительности и уязвимости (т.е. жизненные события не являются обязательными или достаточными, чтобы объяснить возникновение и форму расстройства). Расстройства, собранные в этой рубрике, напротив, всегда рассматриваются как непосредственное следствие острого тяжелого стресса или продолжительного травмирования. Стрессовые события или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным или преобладающим причинным фактором и расстройство не могло бы возникнуть без их влияния. Таким образом, расстройства, классифицированные в этой рубрике, могут рассматриваться как извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, при этом они мешают успешно справиться со стрессом и, следовательно, ведут к проблемам социального функционирования.
Острая реакция на стресс
Преходящее расстройство, которое развивается у человека без каких-либо других проявлений психических расстройств в ответ на необычный физический или психический стресс и обычно стихает через несколько часов или дней. В распространенности и тяжести стрессовых реакций имеют значение индивидуальная ранимость и способность владеть собой. Симптомы показывают типичную смешанную и изменчивую картину и включают первоначальное состояние "ошеломления" с некоторым сужением области сознания и внимания, невозможностью полностью осознать раздражители и дезориентированностью. Это состояние может сопровождаться последующим "уходом" из окружающей ситуации (до состояния диссоциативного ступора - F44.2) или ажиатацией и сверхактивностью (реакция полета или фуги). Обычно присутствуют отдельные черты панического расстройства (тахикардия, избыточное потоотделение, покраснение). Симптоматика обычно проявляется через несколько минут после воздействия стрессовых стимулов или события и исчезает через 2-3 дня (часто через несколько часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия (F44.0) на стрессовое событие. Если вышеуказанная симптоматика устойчива, необходимо изменить диагноз.
- кризисная реакция
- реакция на стресс
Нервная демобилизация
Кризисное состояние
Психический шок
Посттравматическое стрессовое расстройство
Возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать глубокий стресс почти у каждого. Предрасполагающие факторы, такие, как личностные особенности (компульсивность, астеничность) или нервное заболевание в анамнезе, могут снизить порог для развития синдрома или усугубить его течение, но они никогда не являются необходимыми или достаточными для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях ("кадрах"), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница. С вышеупомянутыми симптомами часто связаны тревожность и депрессия, и не редкостью являются идеи самоубийства. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после травмы, колеблющийся от нескольких недель до нескольких месяцев. Течение расстройства различно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности (F62.0).
Травматический невроз
Расстройство приспособительных реакций
Состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности для общественной деятельности и поступков, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида (тяжелая утрата, разлука) или широкую систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо представлять широкий диапазон изменений и переломов в жизни (поступление в школу, приобретение статуса родителей, неудача в достижении заветной личной цели, уход в отставку). Индивидуальная предрасположенность или ранимость играют важную роль в риске возникновения и форме проявления расстройств приспособительных реакций, однако не допускается возможность возникновения таких расстройств без травмирующего фактора. Проявления очень вариабельны и включают подавленность настроения, настороженность или беспокойство (или комплекс этих состояний), ощущение неспособности справиться с ситуацией, запланировать все заранее или решить оставаться в настоящей ситуации, а также включает некоторую степень снижения способности действовать в повседневной жизни. Одновременно могут присоединяться расстройства поведения, особенно в юношеском возрасте. Характерной чертой может быть краткая или длительная депрессивная реакция или нарушение других эмоций и поведения.
миалгия;
полиартралгия без покраснения или припухлости суставов;
головная боль (иная по характеру или интенсивности, чем до болезни);
отсутствие чувства отдыха после сна
длящееся более 24 часов недомогание после физической нагрузки.
При обращении больного с синдромом хронической усталости: во-первых: больной должен знать о своей болезни, во вторых, больного периодически нужно всесторонне обследовать с целью исключения других заболеваний. В третьих, нестероидные противовоспалительные средства уменьшают головную боль, миалгию, артралгию, лихорадку.
Антидепрессанты улучшают настроение и сон, уменьшают синдром усталости.
В четвертых, больные должны получить рекомендации относительно образа жизни. Следует исключить переедание, употребление кофе и спиртных напитков. Необходима дозированная физическая нагрузка, поведенческая психотерапия; борьба с нарушением памяти, с апатией и отчаяньем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Acneson ED. The clinical syndrome variously called beningn myolgie, enapnalomielitis. Jseland disease and epidemic neuromyasenenta. Am. J/ Kud 26: 589, 1959
2. Bock J.H. Whelan J (eds) Ciba Joufnsymp 173, 1993
3. С Штраус. Синдром хронической усталости. Практика 2005г. 7 стр 3014-3017
4. Fukuda k et al: fatigue syudrome: A comprenensive approach to its definition and sudy: Ann Intern Med 121.953,1994
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ И НАРУШЕНИЙ АДАПТАЦИИ. (F 43.1. МКБ - 10)
В.А. Сапфирова, О.М. Штанг, A.A. Зусьман
Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что от 10 до 30% населения обращаются за помощью к врачам общей практики. При этом только 3% больных жалуются на чисто психические проблемы, 68,8% предъявляют только соматические жалобы и 27.6% одновременно соматические и психологические жалобы. У большинства этих больных (75%) эти расстройства приобретают хронический характер и требуют проведения определенной терапии.
Стрессовые расстройства и нарушения адаптации объединяются тем, что в их патогенезе существенную роль играет психогенный (стрессовый) фактор, т.е. воздействие психотравмирующей ситуации, различной степени выраженности и длительности. Выраженная тревожность может быть вызвана экстремальной психической травмой, с аффективно-шоковой реакцией. Они приводят к значительным изменениям в жизненном укладе, которые способствуют нарушению адаптации (травма или смерть близких людей, угроза самому больному).
Это расстройство возникает в результате пребывания в экстремальных ситуациях, катастрофах с переживаниями страха и ужаса. Хотя большую роль в развитии данных расстройств играет индивидуальная предрасположенность и уязвимость, то есть наследственные, конституциональные и личностные факторы, основной причиной этих расстройств является прямое воздействие стресса или пролонгированной психотравмирующей ситуации, без которых расстройство не могло бы возникнуть.
Тревожная реакция может возникнуть сразу после травмы (острое стрессовое расстройство), и отсрочено, протекая с рецидивами (посттравматическое стрессовое расстройство) F-43.1.MKB-10.
Оба синдрома сопровождаются снижением психического реагирования, эмоциональной тупостью, иногда - деперсонализацией. В ряде случаев больной не может вспомнить отдельные детали психотравмирующего события, хотя в других случаях может переносить его многократно- в снах и мыслях, особенно если реальная ситуация чем-то напоминает о происшедшем. Поэтому больные активно избегают любых стимулов, вызывающих воспоминания о пережитом. Такие воспоминания вызывают
настороженность, встревоженность, испуг. У больных стрессовыми расстройствами повышен риск тревожных расстройств с расстройством адаптации, аффективных расстройств, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами.
Состояния, отвечающие критериям посттравматического стрессового расстройства, в тот или иной период жизни наблюдаются у 5-10% населения, в общей популяции чаще страдают женщины.
Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства:
A. Больной перенес психотравмирующие экстремальные воздействия, при которых он:
1. Являлся участником или свидетелем событий, сопровождаемых тяжелыми травмами, гибелью или угрозой гибели людей, либо угрозой ему самому.
2. Испытывал сильнейший страх, тревогу или беспомощность.
Б. Психотравмирующее событие многократно переживается вновь одним из следующих способов:
повторяющиеся навязчивые гнетущие воспоминания (образы, мысли, ощущения).
повторяющиеся тяжелые сновидения, включающие сны из недавних событий.
яркие повторные переживания пережитых событий (при пробуждении или при опьянении).
выраженные тревога и дискомфорт от напоминаний или намеков на пережитые события.
B. Снижение психического реагирования, стремление избегать напоминаний о пережитых событий:
Избегание мыслей, ощущений или разговоров, связанных с пережитым;
Ибегание людей мест или деятельности, вызывающих воспоминания о пережитом;
Невозможность вспомнить важные детали пережитого;
Значительное снижение интереса к важным ранее видам деятельности, неучастие
Отстраненность, замкнутость;
Эмоциональная тупость (например - неспособность любить);
Чувство отсутствия будущего (нет мыслей о продвижении по службе, женитьбе, рождении детей, о нормальной продолжительности жизни)
Г. Имеются два или более из следующих симптомов постоянной повышенной возбудимости, не отмечавшейся перед травмой:
Затруднение засыпания или поддержания сна.
Раздражительность, вспышки гнева.
Нарушение концентрации внимания.
Повышенная настороженность.
Вздрагивание в ответ на обычные раздражители.
Д. Симптомы, указанные в пунктах Б,В,Г длятся больше одного месяца.
Е. Симптомы вызывают выраженный дискомфорт, нарушение жизнедеятельности и социальной адаптации.
Факторы риска посттравматического стрессового расстройства - это наличие психического заболевания в анамнезе, высокий уровень невротизма и экстраверсии.
Исследования последних лет показали, что в развитии симптомов посттравматического стрессового расстройства значительную роль играют генетические факторы.
Этиология и патогенез.
Предполагается, что при посттравматическом стрессовом расстройстве играет роль чрезмерный выброс при стрессе норадреналина и наступает постепенная генерализация реакций на любые стимулы, даже отдаленно напоминающие о психотравмирующей ситуации, стойкая фиксация в месте нейронов гипокампа и миндалевидного ядра психотравмирующих впечатлений.
Снижены серотонинергические влияния, секреция кортизола, усилен ингибирующий эффект на эту секрецию дексаметазона. У больных с посттравматическим стрессовым расстройством в период ситуаций, напоминающих стрессовую, повышается выброс норадреналина, а также снижение активности аденилатциклазы тромбоцитов.
Острые стрессовые расстройства проходят самостоятельно: их лечение включает в себя только короткий курс бензодиазепинов и психотерапию. Однако при
посттравматическом стрессовом расстройстве, с его хроническим рецидивирующим течением, лечение сложнее. Тревожность, симптомы вторжения (болезненные воспоминания, сновидения) и избегание поддаются лечению трициклическими антидепрессантами (амитриптилином), ингибиторами обратного захвата серотонина (паксилом, золофтом, ципралексом). При бессоннице назначают транквилизаторы.
У части больных многие проявления посттравматического стрессового расстройства снимаются карбамазепином, препаратами вальпроевой кислоты и алпразоламом.
Задачи психотерапии при посттравматическом стрессовом расстройстве - помочь больному преодолеть подавленность, справиться с реакциями избегания и со страхом повторения психической травмы.
Наиболее эффективны методы психической десенсибилизации, при которых больной постепенно обучается спокойно вспоминать события, сопутствующие психической травме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стрессовые расстройства и нарушение адаптации. С.Н. Мосолов. Клиническое применение современных антидепрессантов. Медицинскае информационное агенство. Санкт-Петербуг 1995г. стр. 411-415.
2. Hyman Е.Е. Nester E.J. Initiation and adaptation: A paradigm for under standing psychotropic drug action. Aur. J. Psychiatry 153 154 1996
3. Marshall R.D. Klein D.F. Pharmacotherapy in the treatment of posttraumatic stress disorder. Phsyhiatr.Amr.25: 588
4. Вейн A.M., Голубев В.П., Колосова O.A. и др. Антиконвульсанты (карбамазепин) и атипичные бензодиазепины (кпоназепам и алпразолам) в клинике нервных болезней. Под редакцией A.M. Вейна и С.Н. Мосолова 1994г., 266-316
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Е.Н.Попова, Е.А.Селиванова, О.П.Сидорова.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
К наследственным заболеваниям соединительной ткани относят синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, недифференцированную дисплазию соединительной ткани и др.. Синдром Марфана, описанный впервые французским врачом Жаном Пьером Марфаном, известен более 100 лет и относится к нарушению обмена одного из компонентов морфофункционального соединительнотканного комплекса - белка коллагена.
Как известно, соединительная ткань генерализована в организме и является основой для костно-суставной, сердечно-сосудистой систем, кожи и фасций, связочного аппарата, органа зрения. Этим объясняется полисистемность поражения при синдроме Марфана - одна из важнейших характеристик наследственных заболеваний вообще, и синдрома Марфана в частности.
Для синдрома Марфана характерны следующие симптомы со стороны указанных систем организма.
Костно-суставная система: деформации грудной клетки и позвоночника, долихостеномелия, положительные пальцевые тесты, гиперподвижность в мелких суставах, ограничение разгибания локтевых суставов, черепно-лицевые особенности (гипоплазия скуловых дуг, ретрогнатия, нарушения прикуса, высокое небо и др.).
Орган зрения: чаще- нарушения зрения, реже - эктопия хрусталика.
Сердечно-сосудистая система: чаще - пролапсы клапанов с регургитацией или без, расширение легочной артерии, кальцификация митрального клапана; реже (патогномоничные признаки) - расширение восходящей части аорты с или без аортальной регургитации и вовлечением, по крайней мере, синуса Ваальсавы, расслоение стенки восходящей части аорты.
Дыхательная система: спонтанный пневмоторакс, верхушечный blebs (выявляемый рентгенологически).
Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потери близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.
Более важную, чем при других расстройствах в F43.-, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникало бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).
Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Регрессивные феномены у детей, такие как энурез или детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики. При преобладании этих черт следует использовать F43.23.
Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме F43.21 - пролонгированная депрессивная реакция). При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной, а какой-либо продолжающийся стресс может быть закодирован с помощью одного из «г»-кодов главы XX МКБ-10.
Контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню данного лица и, обычно, не превышают 6 месяцев, не должны обозначаться кодами этой главы (F), а должны квалифицироваться с помощью кодов главы XXI МКБ-10, такими как, «Z»-71.9 (консультирование) или «Z»-73.3 (стресс, нигде более не классифицируемый). Реакции горя любой длительности, оцениваемые, как анормальные вследствие их формы или содержания должны кодироваться как F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и продолжаются более 6 месяцев - F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция).
Диагностические указания:
Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:
а) формой, содержанием и тяжестью симптомов;
б) анамнестическими данными и личностью;
в) стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.
Наличие третьего фактора должно быть четко установлено и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал и если временная связь (менее 3 месяцев) не может быть установлена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками.
Включаются:
Культуральный шок;
Реакция горя;
Госпитализм у детей.
Исключается:
тревога, связанная с разлукой, в детском возрасте (F93.0).
При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преобла-дающие признаки могут быть уточнены по пятому знаку:
F43.20 кратковременная депрессивная реакция.
Транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.
F43.21 пролонгированная депрессивная реакция.
Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.
F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция.
Отчетливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3).
F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций.
Обычно симптомы нескольких типов эмоций таких как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или другого смешанного тревожного расстройства (F41.3), но они не являются столь преобладающими, чтобы могли быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства. Эта категория должна использоваться и у детей, когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальца.
F43.24 с преобладанием нарушения поведения.
Основным расстройством является нарушение поведения, т.е. подростковая реакция горя, приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению.
F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения
Явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так и расстройства поведения.
F43.28 другие специфические преобладающие симптомы.