Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Хирургия острый холецистит

Острый холецистит

Острый холецистит, или воспаление желчного пузыря, остается одним из самых частых заболеваний, с которым сталкивается общий хирург.

В большинстве наблюдений (>90%) происходит обструкция пузырного протока камнем. В отличие от желчной колики отмечают постоянную (а не интермиттирующая) боль в подреберье, лихорадку, лейкоцитоз, а также есть изменение уровня ферментов печени в анализе крови. После обструкции пузырного протока пузырь расширяется, что приводит к субсерозному отеку, венозному и лимфатическому стазу, клеточной инфильтрации, и появлению ограниченных областей ишемии. В 50-75 % наблюдений определенную роль в развитии острого холецистита играют бактерии. Среди них: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. и Proteus spp. Антибактериальные препараты, используемые в лечении, должны обладать достаточным спектром действия. Если не лечить острый гангренозный холецистит (чаще всего развивается у пациентов с диабетом) может развиться перфорация желчного пузыря или сепсис, и летальность повыается. Другое возможное осложнение холецистита - перфорация желчного пузыря в стенку смежных полых органов (двенадцатиперстную кишку, тощую кишку или толстую кишку). При этом формируется пузырнокишечный свищ. Если камень мигрирует в просвет кишки - может развиться желчнокаменная кишечная непроходимость. В случае нелеченого острого холецистита может развиться гангренозный холецистит (чаще всего у пациентов с диабетом), что приводит к перфорации желчного пузыря или сепсису, повышая таким образом заболеваемость и смертность.

Симптомы острого холецистита

У большинства пациентов c острым холециститом в анамнезе будут абдоминальные симптомы, которые можно соотнести с желчевыводящими протоками, хотя в некоторых наблюдениях острый холецистит оказывается первым проявлением желчнокаменной болезни. Во всех наблюдениях острого холецистита самым характерным признаком служит постоянная боль правом подреберье, симптомы раздражения брюшины (симптом Блюмберга, симптом Мерфи). Сначала боль развивается вследствие обструкции пузырного протока и расширения желчного пузыря, хотя при развитии воспаления, отека и ишемии боль вызывается раздражением брюшины. Как при желчной колике, боль обычно локализируется в правом подреберье, но также может развиться в эпигастрии, а иногда и иррадировать в плечо и спину. В отличие от боли при желчной колике, которая обычно продолжается только несколько часов, боль при остром холецистите может сохраняться несколько дней. Однако стоит отметить, что у пациентов и с острым холециститом, и с желчной коликой наблюдают тошноту, рвоту и анорексию.

При объективном исследовании при остром холецистите обычно обнаруживают повышенную температуру. Часто воспаленный пузырь может пальпироваться как нежная раздутая масса, но это бывает не всегда. У больных диабетом, в частности, может быть серьезный холецистит с минимальными показателями при объективном исследовании. Симптом Мерфи считают положительным при внезапном усилении боли при пальпации в правом подреберье во время вдоха, что обусловлено соприкосновением воспаленного желчного пузыря с передней брюшной стенкой, отклоняемой пальпирующей рукой. Пациенты часто задерживают дыхание на середине вдоха. Подобное явление во время УЗИ правого верхнего квадранта называют ультразвуковым симптомом Мерфи (роль пальпирующей руки выполняет датчик).

Диагностика острого холецистита

Данные лабораторного исследования при остром холецистите обнаруживают лейкоцитоз, повышение АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы. Обычно несколько увеличивается уровень общего билирубина (в 1-2 раза), хотя существенное повышение (>2 раз) может свидетельствовать о сопутствующей обструкции холедоха. На удивление, у пациентов при обнаружении болезни даже на очень позднем этапе биохимический анализ крови может оставаться полностью нормальным.

Двумя самыми распространенными лучевыми методами исследования, используемыми в диагностике острого холецистита, являются УЗИ брюшной полости и билиоцинтиграфия. Простое рентгенологическое исследование имеет ограниченное применение, поскольку только около 15% желчных камней являются рентгеноконтрастными, а желчный пузырь вовсе не виден. В первую очередь обычно выполняют УЗИ. Оно дает ответы на следующие вопросы: «Присутствуют ли желчные камни?», «Расширен ли желчный пузырь?», «Имеет ли место утолщение стенки желчного и/или наличие околопузырной жидкости?» и «Расширены ли внутрипеченочные или внепеченочные протоки?». Основным критерием для установления диагноза холецистита часто считают утолщение стенки пузыря. В результате такого обследования возникает много ложно положительных и ложноотрицательных результатов. Например, у пациентов с низким уровнем альбумина сыворотки крови и нормальным желчным пузырем можно выявить околопузырную жидкость в результате анасарки при отсутствии воспаления. Кроме того, у пациентов с тяжелым холециститом по результатам УЗИ может быть нормальная толщина стенки желчного пузыря. Самыми надежными симптомами болезни, которые можно обнаружить с помощью УЗИ, являются камни, расширение желчного пузыря и ультразвуковой симптом Мерфи. Необходимо также всегда определять диаметр внепеченочных протоков, чтобы исключить холедохолитаз.

Пациентам, у которых диагноз острого холецистита сомнителен, выполняют радиоизотопное исследование. Если обструкции пузырного протока нет, выявляют внепеченочные желчные протоки и пузырь). Если обструкция есть, то желчный пузырь не будет виден. Метод очень чувствителен у пациентов, которые недавно приняли пищу, но имеет 10-15% ложноположительных результатов при голодании несколько дней. Поэтому применение его в отделении интенсивной терапии несколько ограничено. У пациентов с типичной клиникой острого холецистита, подтвержденной при УЗИ, этот метод диагностики не применяют.

Дифференциальная диагностика

Острый холецистит может имитировать ряд других острых заболеваний брюшной полости, таких как аппендицит, прободная язва желудка, тонкокишечная непроходимость, гепатит и острый панкреатит. Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с пневмонией, ИБС и herpes zoster (опоясывающий лишай). Обычно тщательно собранный анамнез и исследование позволяют подтвердить диагноз. Повышение амилазы сыворотки крови, иногда возникающее при остром холецистите, может затруднить дифференциальную диагностику с панкреатитом. В этом случае необходимо выполнить КТ органов брюшной полости.

Пациенты с подозрением на острый холецистит, должны быть госпитализированы. Им назначают голод и инфузионную терапию. Если диагноз подтверждают, необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра.

При отсутствии противопоказаний (ИБС, панкреатит, холангит) в течение 24-36 ч выполняют холецистэктомию. Если пациент обратился за помощью поздно (через 4-5 сут), следует начинать лечение с антибиотиков и отсрочить выполнение лапароскопической операции на 6 нед. Поскольку воспалительный процесс наиболее выражен между 72 ч и 1 нед от начала развития болезни, успех лапароскопической холецистэктомии ставится под сомнение, и склоняются к выбору в пользу открытой операции. За исключением пациентов с очень низким риском, всегда необходимо удаление желчного пузыря. Таким больным можно выполнить чрескожную холецистостомию под контролем УЗИ и местной анестезией.

Дробление камней

Экстракорпоральная дистанционная ударно-волновая литотрипсия раньше использовалась для лечения желчнокаменной болезни. Суть метода - действие на камень ударной волны. Цель состояла в том, чтобы дробить камни на части (приблизительно 5 мм), способные пройти через пузырный проток и сфинктер Одди. К сожалению, уровень эффективности был низок, а частота осложнений высока, поэтому применение метода было прекращено.

Лечение острого холецистита, осложненного билиарным панкреатитом

Срок выполнения холецистэктомии полностью зависит от клинического течения болезни. Пациентов с мягким или умеренным течением обычно сначала обследуют. Если при желчнокаменном панкреатите в течение первых 48 ч симптомы стихают, то обычно выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Если панкреатит сопровождает желтуха, то выполняется ЭРХПГ, чтобы исключить камни холедоха. Кроме того, если состояние пациента ухудшается в течение 48 ч, ЭРХПГ также выполняют для поиска камня в ампуле фатерова сосочка. Процедуру проводят аккуратно из-за риска усугубления течения панкреатита. Как только обструкция (если она была) ликвидирована, начинают лечение согласно общепринятым принципам. Когда панкреатит устранен (это может занять несколько недель), пациента выписывают из больницы и, чтобы предотвратить обострение заболевания в будущем, готовят к плановой холецистэктомии через несколько месяцев.

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите

В 1992 г. на конференции NIH Consensus ученые пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает безопасное и эффективное лечение пациентов с желчнокаменной болезнью и служит методом выбора для этих пациентов. Эта операция широко распространена сегодня, хотя радикальный метод в хирургии желчевыводящей системы применяется уже больше столетия. Раньше процедура была очень травматична. Доступ осуществлялся через срединный или длинный разрез в правом подреберье, что требовало весьма продолжительного восстановительного периода. Теперь же применяются миниинвазивные методы. Это позволяет пациентам гораздо раньше возвращаться к нормальной деятельности. За исключением нескольких относительных противопоказаний (портальная гипертензия, предыдущие хирургические вмешательства в правом подреберье, цирроз печени), выполнить лапароскопическое удаление желчного пузыря большинству пациентов можно. Появление лапароскопических методов сделало хирургию желчевыводящей системы менее травматичной. Однако не всем пациентам удается произвести оперативное вмешательство лапароскопически. Иногда во время операции приходится дополнительно выполнять стандартную лапаратомию. Тогда как процент перехода на лапаротомию при плановой холецистэктомии составляет 1-2%, у больных с острым холециститом он варьирует от 5 до 10%. Это число еще выше при сопутствующем сахарном диабете.

Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии

Если плановая лапароскопическая холецистэктомия проходит без осложнений, то можно применять хирургию одного дня. Никакой специальной подготовки кишки перед операцией не требуется. После введения в наркоз пациента располагают на операционном столе в положении лежа на спине. Желудочный зонд должен быть введен анестезиологом для декомпрессии и удален в конце операции. Катетеризация мочевого пузыря не требуется, если используется открытый метод установки троакаров. Живот обрабатывают и обкладывают обычным образом. Выполняют небольшой разрез под пупком до фасции. Далее фасцию захватывают зажимами Кохера, приподнимают и рассекают. Троакар (обычно 10 мм) вводят и закрепляют. Углекислый газ нагнетают под низким давлением (15 мм рт.ст.). Потом вводят три троакара в правом подреберье. Используют инструментарий, разработанный исключительно для лапароскопической хирургии. Желчный пузырь отводят от края печени, и начинают манипуляции в треугольнике Кало. После осторожного выделения, ревизии и клипирования пузырного протока и пузырной артерии пузырь отсекают и удаляют из брюшной полости. Проводят тщательный гемостаз, и все троакары удаляют под контролем глаза. Дренирование брюшной полости не проводят, если нет вероятности послеоперационного желчеистечения (из ложа пузыря или неудачно клипированного пузырного протока). Затем ушивают места введения троакаров. Пациента доставляют в послеоперационную палату, где ему позволяют возобновить нормальное питание, как только он полностью придет в сознание, чтобы предотвратить аспирацию. После выписки большинство пациентов может возобновить обычную деятельность через 5 дней после операции.

Использование интраоперационной холангиографии пи лапароскопической холецистэктомии спорно. Большинство хирургов используют ее при подозрении на наличие камней в холедохе, если ЭРХПГ не была выполнена перед операцией, другие - во всех наблюдениях. Постоянное ее использование увеличивает стоимость операции и не показано для предотвращения желчных повреждений. Если, однако, анатомия неясна, холангиография может помочь в идентификации внепеченочных желчных протоков. Если она выполнена, холангиограмма должна быть правильно интерпретирована и хирургом и рентгенологом.

Технические аспекты идентификации структур при открытой холецистэктомии соответствуют таковым лапароскопическом доступе. Предпочтительнее использование лапароскопического инструментария и небольших разрезов для троакаров, чем используемый при открытой холецистэктомии традиционный хирургический инструментарий и разрез в правом верхнем квадранте живота или срединный доступ.

surgeryzone.net

Хирургия (Острый холецистит)

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Тема: «Острый холецистит».

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511а гр. Крат В.Б.

Клиника острого холецистита:

Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 109 /л), при желтухе гипербилирубинемия.

Дифференциальный диагноз:

Доступы:1) по Кохеру;

2) по Федорову;

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.

Литература:

1. Авдей Л. В. «Клиника и лечение холецистита», Минск, Госиздат, 1963 г.;

2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Распознавание и лечение холецистита”, М., Медицина, 1983 г.;

3. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986;

4. Смирнов Е.В. “Хирургические операции на желчных путях”, Л., Медицина, 1974

5. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974;

6. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М., 1991.

7. ”Хирургические болезни”, под редакцией Иузина М.И., Медицина,1986

mirznanii.com

Острый холецистит

Острый холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря бактериальной природы.

КОД ПО МКБ-10

К81.0. Острый холецистит. Острый холецистит относится к наиболее распространённым заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) и увеличением продолжительности жизни людей. Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди пациентов примерно 1:5. Классификация острого холецистита имеет практическое значение для принятия правильного тактического решения, адекватного конкретной клинической ситуации. В основу классификации положен клинико-морфологический принцип зависимости клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, внепечёночных жёлчных протоков и брюшной полости. В этой классификации выделяют две группы острого холецистита - неосложнённый и осложнённый.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

Форма холецистита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.

Осложнения:

• околопузырный инфильтрат;
• перивезикальный абсцесс;
• перфорация жёлчного пузыря;
• перитонит;
• механическая желтуха;
• холангит;
• наружный или внутренний жёлчный свищ.

К неосложнённому острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления жёлчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Это катаральное, флегмонозное и гангренозное воспаление. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального процесса воспаления к гангрене. При таком механизме развития патологического процесса очаги некроза различной величины возникают на фоне флегмонозных изменений жёлчного пузыря в результате сосудистых расстройств. Исключением из этой закономерности служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его происхождения лежит нарушение кровообращения в стенке жёлчного пузыря (атеротромбоз). При первичном гангренозном холецистите некрозу подвергается сразу весь жёлчный пузырь, стенки его истончены, пергаментного типа и чёрного цвета. Относительно редко встречается ферментативный холецистит, развивающийся в результате заброса панкреатического секрета в жёлчный пузырь, что может происходить при наличии общей ампулы жёлчного протока и протока поджелудочной железы. При ферментативном холецистите первично повреждается слизистая оболочка жёлчного пузыря, вторично присоединяется инфекция. Возникновение острого холецистита связано с двумя основными факторами: инфицированием жёлчи или стенки жёлчного пузыря и стазом жёлчи (жёлчная гипертензия). Только при их сочетании создаются условия для развития воспалительного процесса. Инфекция в жёлчный пузырь попадает тремя путями - гематогенным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование происходит гематогенным путём: из общего круга кровообращения по системе общей печёночной артерии или из желудочно- кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микроорганизмы через клеточные мембраны попадают в жёлчные капилляры и с током жёлчи - в жёлчный пузырь. Обычно они располагаются в стенке жёлчного пузыря, в ходах Лушки, поэтому часто в пузырной жёлчи микробную флору можно не обнаружить. Основное значение придают грамотрицательным бактериям - энтеробактериям (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдомонадам. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и анаэробные кокки) составляют треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями. Вторым решающим фактором развития острого холецистита служит застой жёлчи, возникающий чаще всего вследствие обтурации камнем шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. Камни, находясь в полости жёлчного пузыря, не создают препятствия для оттока жёлчи. Однако при нарушении режима питания усиливается сократимость жёлчного пузыря и может произойти обтурация шейки или пузырного протока. Реже жёлчный стаз вызывает закупорка пузырного протока комочками слизи, замазкообразным детритом, а также застой может возникнуть при сужении и перегибах жёлчного пузыря. Следующая за блокадой внутрипузырная жёлчная гипертензия обусловливает развитие воспалительного процесса в жёлчном пузыре. У 70% пациентов именно обтурация камнем приводит к застою жёлчи и жёлчной гипертензи, это позволяет считать ЖКБ основным фактором, предрасполагающим к развитию острого «обтурационного» холецистита.

Большое значение в патогенезе воспалительного процесса придают лизолецитину, высокие концентрации которого образуются в жёлчи при блокаде жёлчного пузыря, сопровождающейся повреждением его слизистой и освобождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин жёлчи в лизолецитин, вместе с жёлчными солями он повреждает слизистую оболочку жёлчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния жёлчи. Вследствие этих процессов возникает асептическое воспаление стенки жёлчного пузыря.

В условиях жёлчной гипертензии при растяжении жёлчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции, замедление кровотока и стаз в капиллярах, венулах, артериолах. Степень сосудистых нарушений в стенке жёлчного пузыря находится в прямой зависимости от выраженности жёлчной гипертензии. Если повышенное давление сохраняется, то вследствие ишемии стенки жёлчного пузыря и изменения качественного состава жёлчи эндогенная инфекция становится вирулентной. Возникающая при воспалении экссудация в просвет жёлчного пузыря способствует прогрессированию внутрипузырной гипертензии и ещё большему повреждению слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологического порочного круга, первичным звеном развития воспалительного процесса в котором считается остро возникшая жёлчная гипертензия, а вторичным - инфекция. Сроки и тяжесть воспалительного процесса в жёлчном пузыре во многом зависят от сосудистых расстройств в его стенке. Они приводят к возникновению очагов некроза, чаще всего возникающих в области дна или шейки, с последующей перфорацией стенки пузыря. У пожилых пациентов нарушение кровообращения в жёлчном пузыре на фоне атеросклероза и гипертонической болезни особенно часто вызывает развитие деструктивных форм острого холецистита. При атеротромбозе или эмболии пузырной артерии у таких пациентов может развиться первичная гангрена жёлчного пузыря. Клинические симптомы острого холецистита зависят от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, наличия и распространённости перитонита, а также от характера сопутствующей патологии жёлчных протоков. Многообразие клинической картины заболевания может создавать диагностические трудности и быть причиной ошибок.

Острый холецистит возникает внезапно и манифестирует сильной постоянной болью в животе, интенсивность боли нарастает по мере прогрессирования заболевания. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Характерна локализация боли в правом подреберье и эпигастральной области. Нередко отмечается иррадиация в правое плечо, надключичную область, межлопаточное пространство или в область сердца. Последняя локализация может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом С.П. Боткина), а также провоцировать его возникновение.

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм острого холецистита характерен озноб. Общее состояние больного при поступлении в стационар зависит от формы заболевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная иктеричность склер может обусловливаться переходом воспалительного процесса с жёлчного пузыря на печень и развитием локального токсического гепатита. Появление иктеричности склер и кожи - признак механического характера внепечёночного холестаза (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка). Это необходимо учитывать при определении лечебной тактики. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс - симптом, свидетельствующий о развивающейся интоксикации и воспалительных изменениях жёлчного пузыря и брюшной полости. При остром холецистите можно выявить:

• симптом Ортнера - резкая болезненность в проекции жёлчного пузыря при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;
• симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
• симптом Кера - усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области правого подреберья;
• симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - болезненность справа при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• симптом Щёткина-Блюмберга - становится положительным в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления вышеперечисленных симптомов зависит от степени выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре (формы острого холецистита) и вовлечения в него брюшины. При прогрессировании воспалительного процесса в жёлчном пузыре возникают структурные изменения в печени, что связано с токсическим повреждением гепатоцитов. В зависимости от тяжести поражения гепатоцитов и паренхимы печени в крови обнаруживают повышение уровня активности ферментов (ACT, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.). Определение активности печёночных ферментов, уровня билирубина и его фракций имеет особое значение при обнаружении желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер. При остром холецистите происходят значительные изменения реологического состояния крови и системы гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Данные нарушения могут привести к расстройствам микроциркуляции и метаболизма в печени и почках, создать предпосылки для развития острой печёночной недостаточности и возникновения тромбоэмболических осложнений.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов

Кровотечения из варикозно расширенных вен

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамики и обеспечение эффективного транспорта кислорода в ткани, как основные неотложные мероприятия успешно проведенные в первые дни от начала ЖКК, должны переходить в программу лечения анемии и заболевания, обусловившего кровотечение. Лечение их проводит...

Удаление тазовых лимфоузлов: анатомические ориентиры

Удаление и последующее исследование тазовых лимфоузлов является наиболее точным способом обнаружения узловых метастазов при раковых заболеваниях мочеполовых органов малого таза. Другие методы исследования, такие как лимфоангиография, ультрасонография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резона...

Разное в абдоминальной хирургии

Абдоминальная травма. Травматические забрюшинные гематомы и повреждения органов забрюшинного пространства

Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую - в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищевар...

Разное в абдоминальной хирургии

medbe.ru

Реферат: Хирургия (Острый холецистит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

E-mail: [email protected]

or medreferats@usa

or pazufu@altern

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на doktor - Русский медицинский сервер для всех!

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева О. И.

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511а гр. Крат В.Б.

Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи.

Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно рекомендовать следующую классификацию острого холецистита:

I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

Этиология и патогенез острого холецистита:

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Клиника острого холецистита:

Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.

Температура повышается до 38-39С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.

У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.

Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.

Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского).

В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 109/л), при желтухе гипербилирубинемия.

Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в 30-50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней.

Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода лечения.

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.

У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.

Консервативное лечение больных заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков - холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

Лапароскопические операции проводят под местной анестезией. Разрез длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Желчный пузырь удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. При этом после окончания рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.

Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:1) по Кохеру;

2) по Федорову;

3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.

Холецистотомия - наложение наружного свища на желчный пузырь. При этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день, когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза.

Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство холецистэктомии для устранения желчного свища.

Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна.

Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.

Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение дна желчного пузыря, стараясь сохранить брюшину печеночной поверхности пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе.

В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).

Холедохотомия - операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированого содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную.

После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.

Холедоходуоденостомия - образование соустья между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток холедоходуоденостомии надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями. Кратковременные вспышки инфекции желчных путей купируют антибиотиками.

В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к

Page 2

ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.

Желчный пузырь симптомы заболевания и лечение народными средствами

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

ХОЛЕЦИСТИТЫ

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 7

Воронеж, 2001 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2 - З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20.25%.

ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет. А.Т. Лидский считает ЖКБ одной из основных проблем геронтологии.

В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано: а) с нерациональным, богатым жирами питанием, б) с увеличением продолжительности жизни.

Среди больных нашей клиники 54% больных были в возрасте, превышающем 60 лет. В зависимости от преобладания тех или других этиологических факторов различают: а) калькулезный острый холецистит (в 76% случаев), б) бескаменный острый холецистит (в 10%), г) ферментативный острый холецистит (в 10%), д) сосудистый острый холецистит (в 5% случаев).

В патологоанатомическом отношении различают :

Среди острых холециститов -

1) простой (катаральный) холецистит,

2) деструктивный - флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Среди хронических холециститов -

1) гипертрофический,

2) атрофический,

3) водянка желчного пузыря.

Последняя является абсолютным показанием к операции.

Диагностика острого холецистита в случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерны боли в области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.

Боли носят или характер печеночной колики - очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, "тронуться", что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.

Болям предшествуют погрешности в диете (жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует - рвота - повторная, скудная, мучительная, не принося­щая облегчения.

Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен. ,

Температура тела - при колике нормальная, при наличии воспале­ния поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.

Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктив­ных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и Менделя.

Специальные симптомы холецистита :

1. Симптом Захарьина - болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.

2. Симптом Образцова - усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.

3. Симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

4. Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.

Иногда может быть положителен симптом Курвуазье - пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.

6. Желтуха - наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита - тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) - "цвета пива", "крепкого чая", становится обесцвеченным кал - в нем отсутствует стеркобилин - "желтый человек с белым калом".

Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется "белая желчь", развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.

1) Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.

2) Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.

3) Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,

4) Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным

циррозом.

5) Панкреатит.

Дополнительные исследования

В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи . При возможности из биохимических исследований - кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови.

При желтухах - в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале - стеркобилин .

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показано при наличии желтухи - дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).

Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко.

В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. которая дает положительный результат в 95% случаев.

Дифференциально-диагностические трудности возникают обычно в случаях атипичного течения острого холецистита.

I) С острым аппендицитом - а) при высоком расположении червеобразного отростка - подпеченочном или при завороте толстого кишечника в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом.

б) При низком расположении желчного пузыря, при вентероптозе, чаще всего у стариков.

2) С перфоративной язвой обычно дуоденальной или пилорической, при малом диаметре перфоративного отверстия, при прикрытой перфорации.

3) При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рака головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической.

4) С острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей и приходится решать что является первичным, превалирует в клинической картоне холецисто-панкреатит или панкреато-холецистит.

5) С правосторонней почечной коликой, иногда в отсутствии типичной иррадиации и симптоматики.

6) С высокой тонкокишечной непроходимостью, особенно при обтурации 12-ти перстней кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и 12-ти перстной кишки камнем.

7) Со стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией.

8) С нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.

В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболе­ваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.

Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя:

I) покой (постельный режим в хирургическом стационаре),

2) диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита - голод),

3) холод при наличии воспалительных явлений - лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента - тепло - грелка, ванна.

4) атропин, при колике с промедолом,

5) новокаиновые блокады по Вишневскому - паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),

6) антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,

7) инфузионную дезинтоксикационную терапию,

8) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы - абсцессы, механическая желтуха, холангит.

По срокам оперативного вмешательства различают :

а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее Уз-исследование.

б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочная операция, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.

л) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.

Такова тактика ведущих хирургов страны (Петровский, Виноградов Вишневский и др.).

В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически.

Операция неотложная сопровождается летальностью - 37,2%, срочная- 2,6%, отсроченная - 1,1% (Кузин).

При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей.

Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.

Обезболивание - интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке*

Операция на желчных путях обязательно должна начинаться

а) с ревизии гепато-панкреатодуоденальной зоны.

б) осмотр желчного пузыря, его размеров, состояния его стенок Определение наличия в нем камней, что возможно иногда только при отсасывании его содержимого,

в) осмотр печеночно-двенадцатиперстной связки и проходящего

в ней холедоха с определением его диаметра (более 1,2 см

говорит о нарушении оттока).

в) трансиллюминация протока с целью выявления камней,

г) холангиография путем введения контраста пункцией холедоха или канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому,

д) при наличии признаков гипертензии - манометрия,

е) осмотр и пальпация поджелудочной железы, особенно ее головки и фатерова соска,

ж) после вскрытия протока - холедохотомии- определяется характер желчи -замазкоподобная, с камнем, прозрачная, мутная, зондирование и бужирование протока с целью выявления проходимости в 12-ти перстную кишку,

з) при расширенном протоке и подозрении на наличие камня - холедохоскопия,

Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия - удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).

В редких случаях - у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия - ("вплотную" и "на протяжении") с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция -холецистэктомия. В последние годы у пожилых больных, с высокой степенью операционного риска особенно при наличии желтухи рекомендуется холецистостомия путем лапароскопии, как первый этап, для декомпрессии и санации желчных путей.

Холедохотомия - вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться а) глухим швом, б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образном). в) внутренним дренированием - наложением обходных, билиодигестивных анастомозов - холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.

Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. (1,2-1,5 см, в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.

Внутреннее дренирование показано: а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха, б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.

Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Послеоперационный период - по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы; антикоагулянты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких /оксигенация/. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня.

Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от сроков операции (об этом уже сказано) возраста больных, осложнений. В среднем она колеблется от 4 до 10%, у пожилых -10 - 26%. В нашей клинике общая летальность составляет 4,5%, у лиц старше 60 лет, 18,6%.

Постхолецистэктомический синдром

Часто этот диагноз ставится при наличии болей, диспептических явлений у больных, перенесших холецистэктомию. По данным клиники академика Петровского только у 23,3% больных эти явления были связаны с погрешностью во время операции или самой операцией. У 53,3% больных они были обусловлены длительным существованием холецистита до операции, наличием связанных с ним хроническим панкреатитом, гепатитом или сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости. Необходимо раньше оперировать больных, до возникновения осложнений холецистита. "Хирурги должны доказывать необходимость своевременного хирургического вмешательства при холецистите и больным, и их лечащим врачам" (А.Д.Очкин).

Завкафедрой факультетской хирургии ВолГМУ, профессор, д.м.н Андрей Георгиевич Бебуришвили.

В настоящее время операции по поводу острого холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым статистикам, превышают количество операций при остром аппендиците. Такая тенденция, вероятно, сохранится в ближайшее десятилетие, что является характерным для отечественной медицины. Не уменьшается количество осложнённых форм холелитиаза, частота которых достигает 35%. Большинство больных - люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания.

Основным видом хирургического вмешательства, проводимого по поводу острого холецистита, является холецистэктомия, дополняемая по показаниям коррекцией патологии желчных протоков. Вместе с тем результаты операций в экстренных клинических ситуациях нельзя признать удовлетворительными, - слишком высок процент послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, отдалённые результаты операций при деструктивном холецистите таковы, что более 10 % пациентов подвергают повторным вмешательствам. Современная история хирургического лечения холецистита насчитывает 120 лет с момента, когда в 1882 г. Лангебух выполнил первую холецистэктомию.

До сих пор его фраза: « Желчный пузырь должен быть удалён не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует» - считается догмой, и основным методом лечения калькулезного холецистита остаётся хирургический. Консервативные способы можно рассматривать как вспомогательные и сугубо паллиативные (на фото ультразвуковая картина калькулёзного холецистита).

Опыт факультетской хирургической клиники Волгоградской медицинской академии в лечении желчнокаменной болезни и её осложнений охватывает период более 35 лет: с 1965 г., когда кафедру возглавил горьковчанин Д. Л. Пиковский из клиники Б. А. Королева, защитивший докторскую диссертацию «Осложнённый холецистит и его хирургическое лечение» и имевший за спиной опыт известной хирургической школы. За эти годы произведено более 11 000 операций на желчных путях, выполненных в строгом соответствии с установками, разработанными под влиянием идей основоположника российской билиарной хирургии С. П. Фёдорова, труд которого стал главным руководством для отечественных хирургов по лечению желчнокаменной болезни.

Монография С. П. Фёдорова «Желчные камни и хирургия желчных путей» издавалась дважды, в 1918 и 1934 гг. Последнее издание вышло незадолго до смерти знаменитого хирурга, и можно предположить, что всё самое важное в хирургии желчных путей автор успел изложить в ней. В этой книге содержатся не только и не столько результаты специальных исследований, сколько раздумья великого хирурга, большого учёного, мудрого врача над проблемами желчнокаменной болезни. В ней можно найти и дельные советы практическому хирургу районной больницы, и россыпи блестящих идей и мыслей по конкретной клинической ситуации, полемический задор и вдумчивый анализ историй болезни. Невозможно переоценить значение этой книги для становления хирургии желчных путей в нашей стране (на фото - хронический калькулёзный холецистит).

«Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в полости его, особо сильная опасность возникает от закупорки пузырного протока при остром холецистите и вирулентной инфекции. Тогда вследствие быстро наступающего перерождения стенки пузыря (её ломкости и образования некротических участков и язв на фоне закупорки камнем) резко повышается внутрипузырное давление, что может привести к прободению пузыря». Эти высказывания С. П. Фёдорова легли в основу разработки теории желчной гипертензии и, в частности, положения об остром обтурационном холецистите (Пиковский Д. Л., 1964).

Согласно этому положению, давление в желчном пузыре при деструктивном холецистите всегда повышено. Фактические данные свидетельствуют о том, что возможна ситуация, когда после острой закупорки пузырного протока и возросшем, следовательно, давлении деструктивный процесс не развивается (деблокирование, водянка), но при развившемся деструктивном процессе давление всегда высокое.

Только с момента обтурации пузырного протока появляется реальная опасность активации инфекции и деструкции желчного пузыря. Главная сложность заключается в невозможности прогнозирования болезни: гипертензия может быстро достичь больших величин; инфекция может чётко проявиться не с самого начала, а несколько позднее, когда она уже окажется генерализованной; эти осложняющие моменты часто сопровождаются декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Теоретические и клинические исследования В. В. Виноградова, Ю. М. Дедерера, Э. И. Гальперина, Д. Л. Пиковского, их учеников и последователей показали, что, по существу, понятие желчной гипертензии вбирает в себя патогенез всех форм осложнённого холецистита. Она является пусковым механизмом появления деструктивного холецистита, холангита, желтухи, панкреатита, хотя причина - окклюзия желчевыделительной системы на разных уровнях - может быть связана с камнями, другой патологией желчи, рубцовыми изменениями мышечного аппарата.

С развитием теории желчной гипертензии подходы и отношение к острому холециститу значительно изменились. Ю. М. Дедерер и соавт. установили прямую зависимость между уровнем давления в желчном пузыре и степенью деструкции его стенки: чем выше давление, тем выраженнее деструкция. Нарушение микроциркуляции способствует снижению сопротивлямости тканей, проникновению инфекции в более глубокие слои стенки и за её пределы.

Немаловажную роль в прогрессировании патологических процессов при деструктивном холецистите играет внутрипузырная бактериальная флора. Нарушение оттока желчи при обтурации, или сосудистой ишемии, ведёт к бурному развитию не только патогенных, но и условно-патогенных микробов. Вследствие этого давление в желчном пузыре ещё больше увеличивается, создаются предпосылки для проникновения инфекции экстрапузырно. Бактериальная обсеменённость пузырной желчи, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%, при этом бактериобилия нарастает в зависимости от сроков обтурации. Есть все основания полагать, что абактериальные посевы являются следствием несовершенства методик исследования в стандартных условиях, и в этих наблюдениях имеет место анаэробная инфекция.

Определённое место в патогенезе острого холецистита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счёт тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызвать развитие деструктивных форм холецистита, однако и в этих случаях пузырный проток бывает обтурирован воспалёнными тканями и слизью (на фото - острый обтурационный бескаменный холецистит).

Под термином «холецистит» объединяют фактически все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков, исходя из основополагающего постулата о первичности патологии желчного пузыря и вторичности поражения желчевыводящих протоков. Острый холецистит следует рассматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (в абсолютном большинстве калькулезным) холециститом возникает характерный приступ. Здесь целесообразно привести классификацию С. П. Фёдорова, послужившую основой для всех современных классификаций:

1. Острый первичный холецистит с исходами в: а) полное выздоровление, б) первичную водянку, в) вторичную воспалительную водянку.
2. Хронический неосложнённый рецидивирующий холецистит.
3. Осложнённый рецидивирующий холецистит с подразделением на:
1. а) гнойный холецистит, обозначаемый также совершенно неподходящим названием острой эмпиемы пузыря,
2. б) язвенный холецистит,
3. в) гангренозный холецистит,
4. г) острое или хроническое гнойное скопление в пузыре.
4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и обызвествлением стенок пузыря.
5. Актиномикоз пузыря.
6. Туберкулёз пузыря
7. Воспаление желчных протоков:
1. Подострый холангит
2. Острый холангит
3. Гнойный холангит

Совершенно очевидно, что современный хирург, имея перед глазами эту классификацию, не только усваивает основы, но и обязательно экстраполирует взгляды основоположника на современное состояние вопроса и собственный опыт. Блестящим примером такого анализа исторических аспектов проблемы может служить статья проф. Д. Л. Пиковского «Идеи и взгляды С.П.Фёдорова как основы становления и разработки теории желчной гипертензии», написанная в 1979 г (Труды ВГМИ, Т.32, вып. 2). Исходя из положений классификации С.П.Фёдорова, в нашей клинике была разработана «Тактическая схема лечения острого холецистита», цель которой заключалась в создании унифицированного подхода к оказанию экстренной и плановой хирургической помощи (см. схему).

В представленной схеме острый холецистит разделён на неосложнённый (простой) и осложнённый. При неосложнённом холецистите воспалительный процесс не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через стенку его, ни по протокам. Эта форма болезни протекает в виде острого простого холецистита. Острый простой (катаральный) холецистит характеризуется клиникой типичной желчной колики, при этом желчный пузырь не увеличен, а все другие симптомы выражены умеренно. При рано начатом правильном лечении приступ, как правило, легко купируется. Вопрос об оперативном лечении решается в плановом порядке после уточнения диагноза. Все остальные формы острого холецистита могут быть объединены термином осложнённый холецистит. Патогенетически это оправдано тем, что главной причиной их развития является внезапно или постепенно возникающая желчная гипертензия.

Острый холецистит, возникший на основе внезапной обтурации пузырного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений. Только с этого момента появляется реальная опасность развития инфекции и деструкции пузыря. Мы формулируем этот диагноз как «острый обтурационный холецистит». Прогнозировать течение приступа достаточно сложно, однако последовательность развития местных изменений определена достаточно чётко и складывается из следующих компонентов: 1) обтурация пузырного протока; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузыря; 4) бактериохолия; 5) деструкция стенки пузыря; 6) инфильтрат; 7) местный и разлитой перитонит.

Процесс может развиваться в трёх направлениях:

1. Деблокирование пузыря. Блокада пузыря возникает в абсолютном большинстве случаев вследствие закупорки гартмановского кармана или пузырного протока конкрементом. Спонтанно или под влиянием консервативной терапии камень может отойти в дистальном направлении к телу или к дну пузыря либо провалиться в общий желчный проток. Пузырь освобождается от содержимого, явления желчной гипертензии в пузыре исчезают, больному становится легче. В этом случае лечение продолжают вплоть до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния функций желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря. При маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохранённой способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению исходом острого приступа может стать водянка желчного пузыря. Такой исход приступа возникает сравнительно редко (менее 5% случаев). Стихание острых явлений патоморфологически сопровождается исчезновением воспалительных явлений в стенке пузыря. Пузырь чётко пальпируется в правом подреберье, боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени (иногда нескольких лет) такой желчный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит. Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, ростом лейкоцитоза, появлением симптомов раздражения брюшины), то это означает начало деструктивного (флегмонозного, гангренозного) холецистита с резким и опасным повышением давления. Процесс в этих случаях становится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.

Если в течение 24-48 ч при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря (не стихают признаки воспаления), то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

В нашей клинике при остром обтурационном холецистите (ООХ) оперировали 46,9% больных, и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузыря в разных стадиях развития. Необходимо отметить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита ещё у 7,2% больных отмечено деструктивное воспаление, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло. Мы пришли к твёрдому выводу, что при наличии обтурационного холецистита отсутствие эффекта консервативной терапии в течение указанного времени является обоснованным показанием к экстренной операции. Конечно, это не означает, что непременно во всех случаях именно за пределами указанных сроков наступает пёрфорация. Не менее чем у 1/3 больных при интенсивном лечении приступа последний всё же удается купировать. Вместе с тем можно определённо сказать, что в настоящее время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюдения можно было бы предсказать исход приступа. В то же время дальнейшее наблюдение (3-е, 4-е сут. и т.д.) подчас приводит к запоздалым операциям, о которых предупреждал Б. А. Петров ещё в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической картиной острого обтурационного холецистита приблизительно каждый второй нуждается в оперативном лечении на протяжении 1-2 сут. с момента поступления. Вместе с тем необходимо воздерживаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежурная бригада не может в полной мере обеспечить весь объём необходимой помощи. Разумеется, это предостережение не касается случаев с явными признаками перитонита. Нередко поводом для откладывания операции являются сопутствующие заболевания и возраст. Со всей определённостью можно сказать, что именно пожилой возраст и сопутствующие заболевания при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции, поскольку быстрая декомпенсация в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной. Тяжесть состояния больного определяет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперационной подготовкой.

Тяжёлую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложнённым гипертензией желчевыводящих протоков. Распространение процесса в данном случае идёт по желчным ходам. В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаруживают расширенные желчевыводящие протоки, широкий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь. Трудно решить, является ли расширение пузырного протока и сморщивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или её причиной. Важнее, однако, то обстоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжёлую патологию печени, развиваются во времени. Иначе говоря, такие изменения возможны только у длительно болеющих пациентов, часто имеющих несколько желтух в анамнезе. Присоединение восходящей инфекции в условиях блокады желчеотделения делает ситуацию критической. Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью. Последнее осложнение практически не поддаётся излечению. Одной из причин окклюзии протоков является стеноз большого дуоденального сосочка, рубцовой или рубцово-воспалительной природы. При этой форме острые явления желчной гипертензии нередко удаётся купировать консервативными мероприятиями. Однако повторные приступы с желтухой свидетельствуют о том, что скорее всего имеет место сочетание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с закупоркой холедоха конкрементом. Такое сочетание крайне неблагоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассматривать как показание к операции. В наших наблюдениях стеноз БДС при остром холецистите был выявлен в 11,3%. Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных больных стеноз БДС отмечен почти в 40%, что свидетельствует о затруднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства. Частый «просмотр» стеноза, множество повторных операций по этой причине позволяют настаивать на необходимости оперировать таких больных в специализированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих протоков является холедохолитиаз. Камни имеют, как правило, вторичное происхождение, т.е. мигрируют в холедох через пузырный проток (на фото - ультразвуковая картина холедохолитиаза). Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отличаются от камней пузырного происхождения отсутствием фасетчатости, мягкостью. Их появление обычно сочетается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе протока. При наличии этих двух факторов - холедохолитиаза и стеноза - иногда трудно решить, что первично. Достаточно крупный камень может обтурировать просвет; в то же время ригидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлением желтухи - ведущего симптома этой патологии. При остро возникшей закупорке общего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера инфекции и быстроты оказания помощи. В среднем холедохолитиаз встречается у 19% больных, а желтуха до операции выявляется в 28% наблюдений. Следует отметить, что у ряда больных с деструктивным холециститом желтуха обусловлена не нарушением желчеоттока, но выраженными воспалительно-дистрофическими процессами в паренхиме печени, интоксикацией и внутрипеченочным холестазом. Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку желчной гипертензии протоков удаётся довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холангит отличается большей тяжестью и необходимостью принимать решение об оперативном вмешательстве экстренно. При холангите в условиях плохого пассажа желчи по протокам активируется инфекция, появляется свойственное воспалению отделяемое, что ещё больше затрудняет отток. Процесс распространяется в сторону печени, возможен прорыв печёночного барьера с поступлением бактерий в кровоток или появлением холангиовенозного рефлюкса. Запущенный процесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию. Холангит как самостоятельная форма заболевания встречается редко, чаще он сочетается с холедохолитиазом и стенозом БДС. При холангите отсутствие эффекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановления нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложнённого холецистита составляют больные с острым холецистопанкреатитом. По определению П. Малле-Ги, острым холецистопанкреатитом называют такое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различными формами и стадиями поражения поджелудочной железы вне зависимости от очерёдности возникновения той или иной патологии. То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита, свидетельствует о правомерности этого термина. Под обобщённым понятием «острый холецистопанкреатит» следует подразумевать комбинацию любой формы острого панкреатита с любой формой и стадией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопанкреатита являются небольшие камни диаметром менее 5 мм, мигрирующие через расширенный пузырный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, фиксированный в БДС конкремент. В настоящее время принято считать, что развитие панкреатита происходит стадийно в три этапа. Первый этап - ферментативно-шоковый, характеризуется повышением ферментативной активности поджелудочной железы и коллапсом. Второй - гепатоцитолитический, или деструктивный, характеризуется некрозом поджелудочной железы и признаками поражения печёночных клеток, наступлением желтушной или безжелтушной недостаточности печени. Третий этап - полиорганная недостаточность на фоне гнойных процессов в поджелудочной железе с крайне неблагоприятным прогнозом (В. С. Савельев). Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе условно ограничены:

• в желчном пузыре -
• простым острым холециститом,
• острым обтурационным холециститом;
• в поджелудочной железе -
• острым отёчным панкреатитом,
• острым деструктивным панкреатитом.

Формирование различных форм острого холецистопанкреатита происходит при перекрёстном сочетании указанных изменений в желчных путях и поджелудочной железе. Приведённые выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важнейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных осложнений. Исходя из этого, необходимо придерживаться максимально консервативной хирургической тактики и только в неизбежных ситуациях прибегать к оперативным вмешательствам, направленным на снятие желчной гипертензии и ограничение деструктивного воспаления в поджелудочной железе. Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых процессов.

Диагностика острого холецистита складывается из ряда признаков, которые можно охарактеризовать как основные и вспомогательные. К основным признакам относим: 1) характерный приступ болей с типичной иррадиацией; 2) признаки воспаления; 3) признаки гипертензии и нарушения пассажа желчи. К вспомогательным - симптомы развивающейся инфекции и нарастающей интоксикации: 1) повышение температуры тела; 2) лейкоцитоз; 3) сухой или густо обложенный язык; 4) рвота желчью; 5) тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационного холецистита достаточно хорошо изучены. К наиболее распространённым из них относятся выраженный болевой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируемый желчный пузырь, симптомы Ортнера и Мэрфи. Наличие этих симптомов достоверно свидетельствует об обтурационном холецистите, и в 25% наблюдений при операции обнаруживается флегмона или гангрена желчного пузыря. Однако стёртость и атипичность симптоматики, сходство клинических проявлений с другой патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны и иными заболеваниями приводят к диагностическим ошибкам.

Одним из наиболее распространённых и достоверных методов диагностики заболеваний желчного пузыря является ультразвуковое исследование (УЗИ). Преимущество метода в его неинвазивности, простоте и отсутствии противопоказаний. Использование в клинике УЗИ поставило диагностику на качественно новый уровень, позволило констатировать не только факт наличия холелитиаза, но и оценить характер патологических изменений в желчном пузыре и панкреатобилиарной зоне. Ряд отечественных и зарубежных авторов оценивают достоверность УЗИ в диагностике острого холецистита в 95,4-99,6 %. К наиболее типичным УЗ-признакам при остром холецистите относят: увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), утолщение стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечёткость контуров его стенок, наличие в просвете гиперэхогенной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов, признаки острых перевезикальных изменений (в печени и окружающих тканях). Надёжным симптомом деструкции считают удвоение контуров пузырной стенки, её утолщение - частота гангренозных холециститов при этом достигает 38%. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии является прогрессирование этих симптомов и появление нечёткости контуров стенки желчного пузыря. При этом во время операции обнаруживается отёк и инфильтрация стенки желчного пузыря, а при гангренозном холецистите - отслойка слизистой. Считается, что при толщине стенки 6 мм имеет место деструктивная форма холецистита. В 39,9 % при ООХ в шейке желчного пузыря находят фиксированный конкремент, а в 10,6 % в полости пузыря обнаруживают гиперэхогенную взвесь - признак эмпиемы.

Таким образом, возможности диагностики деструктивного холецистита довольно широки. Их использование позволяет успешно решать тактические и технические вопросы ургентной желчной хирургии.

Основное значение в установлении диагноза следует придавать клинической картине заболевания, правильная интерпретация которой, с использованием дополнительных методов исследования, даёт возможность точно поставить диагноз и начать своевременное лечение.

В 1992 г. из нашей клиники вышла докторская диссертация А. В. Быкова «Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчекаменной болезни». В этой работе был подвергнут анализу 25-летний опыт клиники и разработана методика и алгоритм комбинированного лечения осложнённого калькулезного холецистита, включающего контактное растворение желчных камней. При изучении материалов клиники выделены два периода - 1965-1981 и 1982-1991 гг. Критерием раздела послужили сроки внедрения этапной тактики при осложнённом холецистите. Важнейшим признаком диагностики, которую в первый период осуществляли на основании клинических и рентгенологических данных, было выделение двух групп больных: с острым простым и острым обтурационным холециститом. Выделение группы больных с обтурационным холециститом имело основополагающее значение, так как именно эта форма холецистита является экстренно хирургической. Данная диагностическая доктрина определена особенностью тактики: срочная операция выполнялась только у больных с острой обтурацией желчного пузыря, если консервативными мероприятиями не удавалось добиться деблокады в течение 24-72 ч с момента начала приступа. Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной операции хирург ориентировался на выполнение одномоментного радикального вмешательства, включая и коррекцию патологии протоков. Холецистостомия являлась вынужденной и довольно редкой операцией. Летальность при остром осложнённым холецистите в эти годы колебалась от 3,5 до 5 %. Самой частой операцией была холецистэктомия с дренированием пузырного протока. Из 3000 операций на желчных путях, проведённых за этот период, около 35% были выполнены в экстренном или срочном порядке.

Примерно у трети больных холецистэктомия сочеталась с холедохотомией, наружным и внутренним дренированием холедоха.

Обобщение результатов анализа позволило выделить следующие характерные черты первого периода: методической основой хирургического лечения являлись одномоментные радикальные вмешательства. Две трети операций выполняли по поводу острого холецистита и его осложнений; удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди оперированных достиг 40-42%; летальные исходы, как правило, наблюдали у больных острым холециститом; в структуре летальности преобладали летальные исходы у больных пожилого и старческого возраста. Причины смерти были обусловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Несмотря на постоянную разработку вопросов улучшения диагностики и техники хирургических вмешательств, существенного снижения послеоперационной летальности не наблюдалось. Таким образом, формировались вполне объективные предпосылки для поиска новых диагностических и тактических подходов, направленных на улучшение результатов лечения. Существенным моментом следует признать выделение в тот период так называемой «скрытой формы» деструктивного холецистита. Суть этого термина заключается в том, что больной, поступивший в стационар с приступом острого холецистита, сразу начинал получать интенсивную противовоспалительную терапию, анальгетики, детоксикацию, что приводило к клиническому мнимому стиханию приступа и отказу от срочной операции. В то же время быстро прогрессирующая ультразвуковая диагностика позволила верифицировать сохраняющуюся обтурацию и продолжающие развиваться деструктивные процессы в стенке пузыря. Как любил повторять наш учитель Д. Л. Пиковский: «Суть не в том, что у больного стихает приступ и ему стало лучше, а в том, что у него сохраняется обтурация», настаивая при этом на неотложном хирургическом вмешательстве. Это было особенно важно у больных повышенной группы риска. В этой группе больных стали применять этапное лечение осложнённого холецистита. Такую тактику стали внедрять в практику в начале 80-х годов, что явилось началом второго периода. В качестве превентивного декомпрессионного вмешательства применяли лапароскопическую холецистостомию (ЛХС) (на фото - внешний вид желчного пузыря с холецистостомой). Показанием к ней считали безуспешность ликвидации консервативными мероприятиями блокады желчного пузыря в течение 6-12 ч. Залогом своевременности превентивной ЛХС или холецистэктомии при остром холецистите является точное определение степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и достоверности прогноза относительно его течения. Клинические методы диагностики не могут решить эту задачу, тем более у больных с атипичной или стёртой симптоматикой, характерной именно для пожилых больных с тяжёлой сосудистой патологией. В этих обстоятельствах УЗИ во многом решает диагностическую проблему. По нашим данным, эффективность ультразвуковой диагностики острого обтурационного холецистита составляет 98-99%.

Таким образом, для решения вопроса о необходимости операции достаточно информации о том, сохраняется или разрешается обтурация.

Появление значительной группы больных с лапароскопической холецистостомой обусловило усовершенствование тактики ведения этих пациентов, уточнение сроков выполнения завершающих радикальных операций. Изучение этого вопроса показало, что в условиях стойкой декомпрессии через 14-16 сут. признаки гнойного воспаления уже не определяются, хотя остаточные явления воспаления сохраняются до 6 недель.

Что касается сопутствующей патологии, то она представлена в основном сердечно-сосудистыми заболеваниями и их сочетаниями с заболеваниями лёгких, почек, эндокринной системы. Сроки завершающих операций связаны с продолжительностью предоперационной подготовки и зависят от достаточно большого количества факторов. В качестве основных можно отметить быстроту деблокады пузыря, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психологическую готовность пациента к повторному вмешательству. В конечном итоге признано, что выбор срока завершающей операции должен проводиться строго индивидуально (на рисунках - принципиальная схема холецистостомии).

Техника завершающих операций имеет некоторые особенности. Так, выбор доступа целесообразно осуществлять в зависимости от состояния тканей брюшной стенки в области холецистостомы, где нередко имеют место воспалительные реакции. При выполнении операций следует учитывать наличие муфты из большого сальника, ограничивающей внутрибрюшную часть свища. В связи с тем, что в тканях «муфты» из-за их инфильтрации отмечались выраженные воспалительные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пузыря из сращений выполнялась резекция свищевого хода вместе с муфтой в пределах неизмененной ткани сальника. Затем отверстие в брюшной стенке со стороны брюшной полости ушивали и только после этого начинали холецистэктомию.

Особенностью подавляющего большинства холецистэктомий, проводимых в нашей клинике, длительное время был дренаж пузырного протока (ДПП) по Холстеду-Пиковскому, смысл которого заключается в послеоперационной декомпрессии желчных путей и в возможности выполнения контрольной холангиографии в послеоперационном периоде. Этот дренаж не потерял своего значения по сей день, и, хотя показания к его постановке сейчас сужены, мы полагаем целесообразным использовать его при холецистэктомии, если имеет место функциональная гипертензия протоков, обусловленная спазмом или отёком папиллы вследствие панкреатита.

При наличии существующей в течение 2-3 недель холецистостомы логичен отказ от интраоперационной холангиографии без риска диагностической ошибки. Это становится возможным благодаря получению достоверных сведений о состоянии желчных протоков до оперативного вмешательства. По мере накопления опыта выяснилось, что наибольшей информативностью обладают фистулограммы, выполняемые при полной деблокаде пузыря. Полнота и достоверность дооперационного диагноза являются серьёзным преимуществом завершающих операций, особенно у тех больных, у которых патология протоков клинически не манифестирует.

Известно, что главным преимуществом операций, выполняемых в так называемом «холодном интервале», считают тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепатодуоденальной зоне стихают. Принято считать, что это происходит примерно через 2-3 недели после ликвидации острого приступа. Эти сроки весьма относительны. Было показано, что на фоне клинического благополучия могут сохраняться тяжёлые воспалительно-деструктивные изменения в области желчных путей, прилегающих органах и тканях. Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, захватывающий гепатодуоденальную связку, двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, осложняют операцию, резко затрудняют выполнение холедохо- или дуоденотомии. Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что применяемые в консервативном лечении острого холецистита мощные антибиотики создали условия для появления атипично протекающих форм заболевания, характеризующихся бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.

Установлено, что в тех случаях, когда во время хирургического вмешательства в «холодном» периоде обнаруживали тяжёлые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, то есть обтурация к моменту операции не разрешилась.

При выполнении завершающей операции после холецистостомии характерным являлось отсутствие напряжения пузыря. Гистологическое исследование удалённых желчных пузырей показало, что к моменту операции более чем в половине наблюдений в стенке пузыря сохранялись воспалительно-деструктивные изменения, однако признаков тяжёлых экстрапузырных осложнений, затрудняющих ход операции, обнаружено не было (на фото - внешний вид холецистостомы с муфтой из сальника через две недели после ЛХС).

Полученные данные позволяют сделать заключение, что стихание гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре и, следовательно, оптимальные условия для операций в «холодном» периоде создаются только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря. Поэтому главным критерием стихания острого приступа должны быть не только клинические проявления, но и другие достоверные признаки разрешения обтурации. Методом выбора для выявления этого критерия стало динамическое ультразвуковое исследование желчных путей. Необходимо также учитывать, что в настоящее время наиболее надежный способ ликвидации блокады пузыря - это хирургическая декомпрессия. В условиях этапного подхода к лечению острого осложнённого холецистита стало очевидно, что завершающие операции могут быть выполнены у большинства пациентов, тем не менее число больных, выписанных без операции, увеличилось. Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск

Несмотря на то, что наиболее тяжёлых больных не оперировали, летальность после завершающих операций была не намного ниже, чем после радикальных срочных операций, что свидетельствовало о целесообразности сужения показаний к операциям на желчных путях у этой категории больных. Таким образом, имелись объективные предпосылки для дальнейшего увеличения доли неоперирующихся после ЛХС пациентов. Вместе с тем большинство неоперированных больных (около 80%) в течение ближайшего года вновь госпитализируются с приступом острого обтурационного холецистита, что делает клиническую ситуацию критической.

Это обусловило необходимость поиска альтернативных методов нехирургического лечения желчекаменной болезни, а именно литотрипсии и контактного растворения желчных камней. По данным литературы, одним из важнейших противопоказаний к использованию этих методов у больных с ЖКБ является воспалительный, а тем более деструктивный, процесс в желчных путях. Возможности их применения после стихания острых явлений изучены недостаточно, однако можно предположить, что эффективность изолированной литотрипсии у больных ООХ даже после ЛХС вряд ли будет высокой, так как воспалительные изменения в желчном пузыре сохраняются неопределённо долго. Наличие желчного свища в сочетании с его воспалительным поражением обусловливает грубые нарушения сократительной функции. В этих неблагоприятных условиях фрагменты камней после разрушения будут задерживаться в полости пузыря неопределённое время, а если учесть невозможность проведения полноценной терапии препаратами, стабилизирующими желчь, то на эффект лечения трудно рассчитывать. Существует возможность форсированного вымывания или механического извлечения камней через холецистостому, однако это возможно у весьма ограниченного контингента больных в связи с трудоёмкостью процедуры, связано с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и требует специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инструментов. Следует также отметить, что неоперативное извлечение множественных камней из желчного пузыря при разбужировании свищевого хода нередко осложняется крово- или желчеистечением. Неслучайно успех этих методов сопутствовал единичным специалистам уровня И. Д. Прудкова. В нашей клинике по инициативе профессора П.М. Постолова были предприняты исследования по контактному растворению камней в желчном пузыре и протоках у пациентов с повышенным операционным риском, перенёсших лапароскопическую холецистостомию по поводу острого обтурационного холецистита. С этой целью использовали первый отечественный литолитический препарат «Октаглин», являющийся по химическому составу монооктаноином. В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаглин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням. Изучали также его острую и хроническую токсичность, тератогенность, аллергизирующие свойства, после чего был сделан однозначный вывод о безвредности препарата и возможности его применения в клинике, что подтвердило решение Фармкомитета Минздрава СССР. В качестве других литолитических препаратов применяли растворы цитрата-натрия и динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, так как известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного растворения камней с примесью кальция. К сожалению, оптимистично оценить результаты применения контактных растворителей у больных острым холециститом не представляется возможным. Адекватный литолиз достигнут в единичных наблюдениях, хотя рентгенологические и ультразвуковые признаки деструкции конкрементов присутствовали у большинства больных. Очевидно, что эта методика может иметь определённые перспективы в обозримом будущем, при появлении новых препаратов, обладающих абсолютной литолитической активностью, однако этот вопрос находится вне компетенции хирургов. Таким образом, в начале 90-х годов сформировалась достаточно чёткая тенденция диагностики и лечения острого холецистита, которая обеспечила снижение летальности до 2,5%. Большинство хирургов были солидарны в понимании необходимости срочной радикальной операции при деструкции желчного пузыря. В случаях сочетания острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом или стенозом БДС выполняли необходимые вмешательства, восстанавливающие адекватный пассаж желчи и ликвидирующие желчную гипертензию.

К таковым относятся наружное или внутреннее дренирование желчных путей. Наружное дренирование в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дренажем Кера из мягкоэластичного латекса, соответствующего диаметру холедоха размера и не травмирующего его при удалении. Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями и практически не содержат методологических пороков. Технически это самый простой способ завершения холедохотомии. Среди возражений против наружного дренирования наиболее существенным является вопрос о желчепотере. Однако этот недостаток не столь велик (на схеме - виды нвружного дренирования: по Керру, Вишневскому, Холстеду-Пиковскому).

Во-первых, при дренировании наружу выделяется только часть желчи (не более 20%), если проходимость терминального отдела холедоха удовлетворительная и происходит это не более 10-12 дней. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной, более литра, потери желчи в течение суток следует предположить затруднение оттока, и, если желчепотеря при уровне давления в холедохе 180-200 мм вод. ст. сохраняется, необходимо предпринять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хирургического вмешательства. В этом случае дренаж выполняет функцию «сигнализатора опасности». Во всяком случае, мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха, и неоднократно испытывали глубокое разочарование из-за его отсутствия. При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при неустранённой причине механической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом. Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда может оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты. Решающим фактором радикализма операции признается адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее дренирование желчных путей в экстренных ситуациях в основном принято осуществлять двумя вариантами: холедоходуоденоанастомозом (ХДА) и папиллосфинктеропластикой (ПСП). В период широкого применения ХДА (60-70-е годы) эта операция решала задачи лечения с помощью знакомых любому хирургу навыков сшивания двух полых органов. Её результаты - исчезновение желтухи и болей - проявлялись в течение ближайших дней после операции. Особое значение этот способ билиодигестивного соустья приобрёл в случаях невозможности детализировать патологию терминального отдела холедоха. Имеет ли место неудалённый или трудноудалимый камень, стеноз БДС, панкреатит - во всех случаях желтуха разрешалась полностью, и больной при благополучном исходе послеоперационного периода быстро поправлялся.

Однако отдалённые результаты большого количества наблюдений показали значительный (более 60%) удельный вес неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточная патология терминального отдела холедоха, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Наличие дуоденобилиарного рефлюкса является серьёзным противопоказанием к наложению ХДА. Кроме того, формирование холедоходуоденоанастомоза в условиях инфильтрации стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки чревато развитием несостоятельности и образованием желчных и дуоденальных свищей.

С этой точки зрения трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика), техника которой в настоящее время достаточно отработана, представляется предпочтительной в функциональном отношении (сохраняется относительная автономность желчных путей) и в плане прогноза отдалённого результата. Преимущества ПСП: прямой выход на причину непроходимости желчных путей (вклиненный камень, стеноз БДС); отсутствие остаточной патологии непосредственно перед препятствием, возможность ревизии устья панкреатического протока, если камень находится непосредственно в папилле, то возможна дозированная папиллотомия с сохранением сфинктера Одди и, следовательно, физиологический пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

В современной хирургии эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) активно вытесняет трансдуоденальное вмешательство на БДС. Негативные моменты, связанные с опасностью развития панкреонекроза, постепенно нивелируются повышением качества аппаратуры, совершенствованием техники эндоскопических приёмов и появлением противопанкреатических препаратов группы соматотропных гормонов (сандостатин), что позволяет надеяться, что ЭПСТ в ближайшем будущем станет относительно безопасным хирургическим вмешательством (на фото - основные этапы ЭПСТ: холангиография, папиллотомия, литоэкстракция).

Изучение качества жизни больных после ХДА и ПСП, безусловно, доказывает преимущества последнего варианта внутреннего дренирования желчных путей.

Всё вышесказанное позволяет нам не рекомендовать холедоходуоденоанастомоз как операцию внутреннего дренирования желчных путей в условиях экстренной хирургии осложнённого холецистита, впрочем, как и в любой другой ситуации при патологии терминального отдела холедоха. Последнее десятилетие стало, в определённом смысле, «революционным» в отношении техники хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни вообще и при остром холецистите в частности. Речь идёт о бурном развитии эндоскопической хирургии. Благодаря работам А.С. Балалыкина, А.Е.Борисова, Ю.И. Галингера, А. А.Гуляева, С.И. Емельянова, М.И. Прудкова, В.П. Сажина, А.Д. Тимошина, А.В. Фёдорова и А.М. Шулутко, при активной поддержке лидеров современной Российской хирургии академиков В. С. Савельева, В. Д. Фёдорова, В. К. Гостищева, А. С. Ермолова новые технологии активно применяются в экстренной хирургии желчнокаменной болезни.

В дискуссии о хирургической тактике при остром обтурационном холецистите появился новый важный аспект: речь идёт о применении у этой категории больных лапароскопической (ЛХЭ), минилапаротомной (МХЭ) или открытой холецистэктомии. Лапароскопические и минилапаротомные операции, выполненные с использованием набора мини-ассистент М. И. Прудкова, практически полностью вытеснили открытую операцию при лечении хронического холецистита. Применив же малоинвазивные операции при деструктивном холецистите, хирурги столкнулись с целым рядом технических трудностей. Вместе с тем преимущества малоинвазивной радикальной операции перевешивают недостатки, и с накоплением опыта лапароскопическую холецистэктомию производят у большинства больных с острым холециститом.

С 1992 по 2005 г. мы выполнили около 9500 лапароскопических и 860 минидоступных операций при желчнокаменной болезни. Более 40% больных оперированы по поводу острого деструктивного обтурационного холецистита. С накоплением опыта лапароскопических операций показания к срочным малоинвазивным вмешательствам расширены и в настоящее время считаются такими же, как и к операциям через лапаротомный доступ. При определении показаний к ЛХЭ при остром холецистите следует ориентироваться на несколько факторов. К ним относятся: длительность заболевания, наличие осложнений (перитонит, абсцессы, холедохолитиаз, панкреатит, желтуха), тяжесть сопутствующих заболеваний, техническая база учреждения, опыт хирурга.

Результаты лечения лучше в клиниках, где выполнено более 1000 лапароскопических холецистэктомий. Противопоказанием к ЛХЭ при остром холецистите считаем выраженные нарушения мозгового или коронарного кровообращения. Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и лёгочной систем при высоком уровне технической оснащённости и анестезиологического пособия могут быть отнесены к относительным противопоказаниям. К таковым же можно отнести распространённый перитонит, синдром Мириззи, некоторые коагулопатии. В поздние сроки беременности лапароскопическим операциям с повышенным внутрибрюшным давлением следует предпочесть холецистэктомию из минидоступа.

При наличии распространённого перитонита лапароскопическая ревизия брюшной полости, её санация и дренирование представляется вполне адекватной и допустимой.

Существенным моментом выполнимости ЛХЭ считаются сроки обтурации. В первые 2-3 суток от начала приступа инфильтративные изменения в перипузырной области достаточно «рыхлые» и не вызывают технических сложностей. Таковые возникают, по нашим данным, к 5-6-му дню, однако так бывает далеко не всегда, и мы ориентируемся не столько на данные анамнеза и даже клинику, сколько на высококвалифицированное УЗИ, позволяющее определить толщину стенок желчного пузыря, признаки инфильтрата. Опыт показал, что эндохирургические сложности, возникающие в этих условиях, не намного превышают сложности традиционной открытой холецистэктомии.

Окончательная возможность выполнить ЛХЭ устанавливается во время лапароскопии: оценивается плотность инфильтрата, доступность препаровки тканей. Мы пришли к убеждению, что, если в течение часа выполнить основные приёмы холецистэктомии (верификация элементов гепатодуоденальной связки, пересечение пузырного протока, перевязка пузырной артерии) не удалось, во избежание увеличения времени операции и случайного повреждения вовлечённых органов следует переходить на лапаротомию.

Это оправдано ещё и тем, что в такой ситуации теряются преимущества малоинвазивности. Если в 1993-1996 гг. частота конверсии составляла при экстренных операциях 8-10%, то в последние 3 года не превышает 1-1,5%. Переход на лапаротомию не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложнениям, если таковые ещё не наступили, а является рациональным его действием, направленным на их предупреждение. Анализ причин конверсии показал, что переход на лапаротомию происходит при выраженном плотном инфильтрате после повторных приступов холецистита, утолщении стенок желчного пузыря более 6 см.

Определены технические особенности манипуляций в условиях спаечных и инфильтративных изменений. Для выделения желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки следует руководствоваться несколькими правилами:

1. Основным ориентиром является край печени.

2. Напряжённый желчный пузырь следует обязательно пунктировать и эвакуировать содержимое. При освобождении участка стенки пузыря дальнейшее выделение необходимо производить строго по серозному покрову.

3. Кровотечения из прилежащих тканей нужно немедленно остановить, поскольку в дальнейшем поиск его источника затруднителен.

4. Электрокоагуляция тканей допустима лишь на удалении от полых органов.

5. При выделении пузырного протока убеждаемся, что последний выходит из желчного пузыря и впадает в холедох.

6. Острая препаровка и коагуляция в области шейки гепатодуоденальной связки не допустимы. Целесообразно использовать для этой цели трубку отсоса.

7. При клипировании и пересечении пузырной артерии необходимо помнить о существовании её дополнительных ветвей.

8. После выделения желчного пузыря необходима тщательная ревизия его ложа с целью гемостаза и идентификации добавочного желчного протока квадратной доли печени и расширенных ходов Lushca . Их следует клипировать во избежание желчеистечения в послеоперационном периоде.

9.При значительных трудностях хирург должен помнить, что выполнение эндоскопической операции не самоцель, и вовремя перейти на лапаротомию.

Аналогичные правила вполне применимы к операции из минидоступа. Оценка агрессивности хирургического вмешательства показала, что безуспешные эндохирургические манипуляции, проводимые более 2 ч, полностью нивелируют преимущества как лапароскопической, так и минидоступной холецистэктомии.

Выполнение операционной холангиографии во время ЛХЭ представляет определённые технические трудности. В то же время высококвалифицированное УЗИ позволяет достаточно достоверно выявлять наличие или отсутствие патологии гепатикохоледоха и фатерова соска. Сравнивая результаты УЗИ и интраоперационной холангиографии (ИОХГ), мы пришли к убеждению, что вероятность ошибки при последней достигает 5-7%. Это даёт основание отказаться от выполнения ИОХГ при определённых условиях:

• Диаметр протока не превышает по данным УЗИ 6 мм.
• Отсутствие в анамнезе приступов холецистита с желтухой.
• Крупные конкременты в желчном пузыре.
• Отключённый желчный пузырь.

Главным считаем первое условие. Отсутствие желчной гипертензии почти наверняка исключает как стеноз БДС, так и холедохолитиаз. Если диаметр холедоха 7 мм и более, то прямое контрастирование желчных путей абсолютно показано, будь то ИОХГ или ретроградная холангиография (РПХГ) перед операцией. РПХГ более предпочтительна, так как при обнаружении патологии возможна немедленная превентивная папиллотомия с литоэкстракцией.

На последнем этапе лапароскопической или минидоступной холецистэктомии, выполняемой при деструктивном холецистите, необходимо произвести ревизию брюшной полости и её санацию. В этом смысле возможности видеоконтроля, безусловно, выше, нежели обзор из мини-доступа. Как и при открытой операции, должен быть полностью удалён выпот из брюшной полости и осуществлено дренирование подпечёночного пространства, а при необходимости - других областей живота. Все эти манипуляции вполне осуществимы технически при достаточном опыте хирургической бригады.

Послеоперационный период после малоинвазивных и открытых операций имеет весьма впечатляющие различия, которые обусловлены существенной разницей в травматичности этих вмешательств. Перенёсшие лапароскопическую или минидоступную холецистэктомию пациенты после выхода из наркоза ощущают лишь незначительные боли, не требующие применения наркотических средств. Тошнота отмечается редко и быстро исчезает. Дыхание не затруднено. Больные активны в постели с первых часов. Им разрешено садиться и вставать через 2-3 ч после выхода из наркоза (на фото - конкремент, извлечённый из желчного пузыря при ЛХЭ).

Назначение антибиотиков у больных с деструктивной формой холецистита вполне оправданно, и антибактериальную терапию следует начинать непосредственно перед началом операции. Если отделяемого из дренажной трубки в подпеченочном пространстве нет, её удаляют на следующий день утром. Дренаж нельзя извлекать, если имеется отделяемое серозно-геморрагического характера более 30-50 мл, особенно если в нём обнаруживается даже незначительная примесь желчи. Такие больные нуждаются в пристальном наблюдении, лабораторном и УЗ-контроле. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан через 3 суток. Отсутствие быстрой позитивной динамики в состоянии больного после операции сразу настораживает. Болевой синдром, лихорадка, френикус-симптом, тахикардия, рвота, ограничение подвижности диафрагмы не характерны для малоинвазивного вмешательства и свидетельствуют о неблагополучии в брюшной полости.

Полагаем, что в такой клинической ситуации следует, не откладывая, выполнить релапароскопию.

В большинстве случаев релапароскопия позволяет разобраться в причине неблагополучия и устранить её без лапаротомии. Если же лапаротомия представляется неизбежной, то лапароскопическая ассистенция даёт возможность избрать оптимальный доступ, выполнить оперативное пособие из минимально необходимого разреза и санировать брюшную полость.

Особое значение приобретают малоинвазивные операции у больных группы повышенного риска. В условиях осложнённого холецистита этапность хирургического лечения решает ряд проблем, связанных с декомпенсацией сопутствующей патологии. Возможность выполнения лапароскопической или пункционно-катетерной, под контролем УЗИ, холецистостомии позволяют снять пузырную гипертензию, а ретроградная папиллотомия и назобилиарное дренирование адекватно корригировать давление в желчных протоках, выполнить литоэкстракцию, ликвидировать стеноз БДС. Двухнедельная предоперационная подготовка сердечно-сосудистой, лёгочной и эндокринной систем создаёт вполне приемлемые условия для выполнения малоинвазивной холецистэктомии у больных с тяжёлой сопутствующей патологией. Тем не менее, во избежание осложнений, связанных с повышенным внутрибрюшным давлением, целесообразно стремиться к безгазовой (лифтинговой) методике лапароскопии или производить холецистэктомию из мини-доступа. Малоинвазивная хирургия острого осложнённого холецистита, несмотря на некоторые технические трудности при овладении этим способом оперирования, позволила в последние годы снизить послеоперационную летальность до 0,5-1 %.

Отдалённые результаты лапароскопических и мини-доступных холецистэктомий прослежены в сроки до 10 лет и ни в коей мере не хуже результатов «открытой холецистэктомий», а по качеству жизни даже превосходят их.

Мы убеждены, что эндохирургия острого осложненного холецистита настойчиво вытесняет «традиционные» операции, однако необходимо подчеркнуть, что важнейшим правилом применения малоинвазивной хирургии осложнённого холецистита должно быть строгое соблюдение принципов «открытой хирургии желчных путей», разработанных основателями теории желчной гипертензии.

В 1998-1999 гг. на страницах журнала «Анналы гепатологии» прошла дискуссия о будущем гепатобилиарной хирургии. В отношении острого холецистита больших разногласий не возникло. Большинство специалистов полагают, что первое десятилетие нашего столетия ознаменуется совершенствованием мастерства эндохирургов и появлением новой аппаратуры, которая позволит оперировать бескровно и нетравматично, в том числе при патологии протоков. Возможность виртуальной хирургии позволит прогнозировать малейшие детали хирургического вмешательства. Вероятно, начнёт уменьшаться число больных с деструктивным холециститом и, напротив, увеличится количество операций, выполненных в плановом порядке. Возможности методики литотрипсии поднимутся на качественно новый уровень и в сочетании с пероральными или контактными растворителями желчных камней будут развиваться как альтернативные способы лечения.

В таком контексте реально возвращение к такому хирургическому вмешательству, как «идеальная холецистолитотомия», возможность выполнения которой допускал С. П. Фёдоров. Тем более что уже сейчас малоинвазивная хирургия делает эту операцию абсолютно простой, и некоторые хирурги в единичных случаях её выполняют, правда не рискуя публиковать результаты. Сочетание условий для подобной «идеальной» операции представить себе достаточно сложно, но думать об этом запретить нельзя. Недаром Д. Л. Пиковский цитировал слова Г. Кера: «Носить камень в желчном пузыре не то же, что носить серьгу в ухе» (1913 г.).

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.
Этиология и патогенез. Заболевание возникает примерно у 25% больных хроническим калькулезным холециститом. Однако у 5-10% больных острым холециститом конкременты в желчном пузыре не определяются. Основными причинами раз
вития острого холецистита служат микрофлора в просвете пузыря, нарушение оттока желчи (чаще всего за счет блокады шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия его стенки. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже - лимфогенным и гематогенным путями.
У подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока, поджелудочной железы на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.
Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клиникоморфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее) холецистит.
Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря. направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 100 ударов в 1 мин. иногда некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10-12*109/л).
Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продолжителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Они усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 110-120 ударов в 1 мин. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита: нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Определяют положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота. Симптомы Ортнера, Мерфи. Г еоргиевского-Мюсси также положительные. В анализе крови выявляют лейкоцитоз до 18-22»109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Желчный пузырь при этом увеличен в размерах, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета: на покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете - гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников.
Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микрофлорой. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей. При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может быть некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного, что связано с гибелью чувствительных нервных волокон в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более). Дыхание становится учащенным и поверхностным. Язык сухой; живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при общем перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия, цилин- друрия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).
Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается именно у этой категории лиц. У стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки стерто, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим у больных старческого возраста могут возникать довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе метода лечения.
В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых других заболеваниях органов брюшной полости.
Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию. При этом можно определить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Оба эти способа могут быть использованы и в качестве лечебных процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.
Лечение. Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики применять не целесообразно, так как за счет выраженного анализирующего действия они могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспаления (перитонеальные симптомы), затруднить диагностику.
Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин. но-шпа и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспалительно измененного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепато- токсическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2,0-2.5 л растворов в сутки. На фоне лечения за больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъективные ощущения, объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой отмечают через каждые 4-6 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Это существенно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эффективность проводимого лечения, судить о течении воспалительного процесса.
При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого панкреатита.
У большинства пациентов возможно купирование приступа острого холецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать больного. Для выявления конкрементов в желчном пузыре целесообразно произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плановом порядке через 24-72 ч или через 2-3 нед после стихания острого приступа.
Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48-72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для предупреждения перитонита и других тяжелых осложнений.
В последние годы успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря для лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском. Под контролем лапароскопа или ультразвукового исследования пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанавливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и местного введения антибиотиков. Это позволяет остановить прогрессирование воспалительного процесса, в том числе развитие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте острого холецистита и без надлежащей предоперационной подготовки. Данная методика целесообразна у лиц пожилого и старческого возраста с чрезвычайно высоким операционным риском.
Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желтухи на фоне острого холецистита. Это осложнение грозит больному холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации с возможным развитием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха развивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены. Оперативное вмешательство на фоне острого холецистита у таких больных представляет довольно большой риск. В этой ситуации довольно перспективным направлением является срочная эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно. либо их удаляют специальными щипчиками, с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.
Холецистэктомия - основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в нем и окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пузырь «от дна». Холецистэктомия должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипуляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых операциях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия. Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.
Холеиистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.
Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита. составляет 6-8%, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 15-20%.

Острый холецистит

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря.

Наиболее приемлема следующая классификация острого холецистита:

I. Неосложненные холециститы:

1. Катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.

2. Деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего:

а) флегмонозный, флегмонозно-язвенный;

б) гангренозный;

II. Осложненные холециститы:

1. Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена желчного пузыря).

2. Прободной с явлениями местного или разлитого перитонита.

3. Острый, осложненный поражением желчных протоков:

а) холедохолитиаз, холангит;

б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска.

4. Острый холецистопанкреатит.

5. Острый холецистит, осложненный пропотным желчным перитонитом.

Главным симптомом при остром холецистите является боль, возникающая, как правило, внезапно среди полного здоровья, нередко после еды, ночью во время сна. Боль локализуется в правом подреберье, но может распространяться и в эпигастральную область, с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. В некоторых случаях перед ее появлением больные в течение нескольких дней, даже недель, ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Сильные боли связаны с реакцией стенки желчного пузыря на увеличение в нем содержимого в результате нарушения оттока при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или при закупорке последнего камнем.

Нередко отмечается иррадиация болей в область сердца, тогда приступ холецистита может протекать как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром Боткина). Боль усиливается при малейшем физическом напряжении – разговоре, дыхании, кашле.

Наблюдается рвота (иногда многократная) рефлекторного характера, не приносящая больному облегчения.

При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом верхнем квадрате живота, особенно резкая болезненность в области расположения желчного пузыря.

Объективные симптомы не при всех формах острого холецистита выражены одинаково. Учащение пульса до 100 – 120 ударов в минуту, явления интоксикации (сухой, обложенный язык) характерны для деструктивного холецистита. При осложненном холецистите температура достигает 38 °C и выше.

При анализе крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, повышенная скорость оседания эритроцитов.

К специфическим симптомам острого холецистита относятся:

1) симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

2) симптом Мерфи – усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы – по краю реберной дуги. Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный;

3) симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени;

4) симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Он наблюдается при хроническом холецистите, его обострении и связан с раздражением солнечного сплетения при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре;

5) симптом Мюсси – Георгиевского (френикуссимптом) – болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа;

6) симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX – XI грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника. Наличие болезненности в этом месте при холецистите связано с зонами гиперестезии Захарьина – Геда.

Неосложненные холециститы. Катаральный (простой) холецистит может быть калькулезным или бескаменным, первичным или как обострение хронического рецидивирующего. Клинически он в большинстве случаев протекает спокойно. Боль обычно тупая, появляется постепенно в верхней половине живота; усиливаясь, локализуется в правом подреберье.

При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, там же положительные симптомы Грекова – Ортнера, Мерфи. Перитонеальные симптомы отсутствуют, количество лейкоцитов в пределах 8,0 – 10,0 – 109/л, температура 37,6 °C, редко до 38 °C, ознобов нет.

Приступы болей продолжаются несколько дней, но после консервативного лечения проходят.

Острый деструктивный холецистит может быть калькулезным или бескаменным, первичным или обострением хронического рецидивирующего.

Деструкция может носить флегмонозный, флегмонозно-язвенный или гангренозный характер.

При флегмонозном холецистите боли постоянного характера, интенсивные. Язык сухой, повторная рвота. Может быть небольшая желтушность склер, мягкого неба, что обусловлено инфильтрацией гепатодуоденалной связки и воспалительным отеком слизистой оболочки желчных протоков. Моча темно-коричневого цвета. Больные лежат на спине или на правом боку, боясь изменить положение в спине, поскольку в этом случае возникают сильные боли. При пальпации живота наблюдается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, там же имеют место положительные симптомы Грекова – Ортнера, Мерфи, Щеткина – Блюмберга. Температура достигает 38 °C и выше, лейкоцитоз 12,0 – 16,0 – 109 /л со сдвигом лейкоцитной формулы влево. При распространении воспалительного процесса на весь желчный пузырь и скоплении в нем гноя образуется эмпиема желчного пузыря.

Иногда флегмонозный холецистит может перейти в водянку желчного пузыря.

Гангренозный холецистит в большинстве случаев является переходной формой флегмонозного, но может возникнуть и как самостоятельное заболевание в виде первичного гангренозного холецистита сосудистого генеза.

Клиника вначале соответствует флегмонозному воспалению, затем может наступить так называемое мнимое благополучие: уменьшается боль, менее выражены симптомы раздражения брюшины, снижается температура. Однако при этом нарастают явления общей интоксикации: частый пульс, сухой язык, повторная рвота, заостренные черты лица.

Первичный гангренозный холецистит с самого начала протекает бурно с явлениями интоксикации и перитонита.

Осложненные холециститы. Окклюзионный (обтурационный) холецистит развивается при закупорке пузырного протока конкрементом и проявляется вначале типичной картиной желчной колики, что служит наиболее характерным признаком желчнокаменной болезни. Резкая боль возникает внезапно в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, в область сердца и за грудину. Больные ведут себя беспокойно, на высоте приступа появляется рвота, иногда многократная. Живот может быть мягким, при этом пальпируется резко болезненный, увеличенный и напряженный желчный пузырь.

Приступ желчной колики может продолжаться несколько часов или 1 – 2 дня и при обратном отхождении камня в желчный пузырь внезапно окончиться. При длительной закупорке пузырного протока и присоединении инфекции развивается деструктивный холецистит.

Прободной холецистит протекает с явлениями местного пли разлитого перитонита. Момент прободения желчного пузыря может остаться для больного незамеченным. Если к желчному пузырю припаиваются соседние органы – большой сальник, гепатодуоденальная связка, поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка, т. е. процесс ограничен, то развиваются такие осложнения, как подпеченочный абсцесс, местный ограниченный перитонит.

Острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков, может протекать с клиническими проявлениями холедо-холитиаза, холангита, стриктуры холедоха, папиллита, стеноза фатерова соска. Основной симптом этой формы – механическая желтуха, наиболее частой причиной которой являются конкременты общего желчного протока, обтурирующие его просвет.

При закупорке общего желчного протока камнем заболевание начинается с острых болей, характерных для острого калькулезного холецистита, с типичной иррадиацией. Затем через несколько часов или на следующий день появляется обтурационная желтуха, приобретающая стойкий характер, сопровождается сильным кожным зудом, темной мочой и обесцвеченным (ахоличным) замазкообразным калом.

Вследствие присоединения инфекции и распространения ее на желчные протоки развиваются симптомы острого холангита. Для острых гнойных холангитов характерны явления тяжелой интоксикации – общая слабость, отсутствие аппетита, желтушная окраска кожных покровов и слизистых. Постоянные тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину спины, тяжесть в области правого подреберья, при поколачивании по правой реберной дуге – резкая болезненность. Повышается температура тела по ремиттирующему типу, с обильным потоотделением и ознобами. Язык сухой, обложен. Печень при пальпации увеличенная, болезненная, мягкой консистенции. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. При биохимическом исследовании крови наблюдается повышение содержания прямого билирубина и понижение содержания протромбина в плазме крови. Заболевание может осложниться опасными для жизни холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью.

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, острой кишечной непроходимостью, пневмонией, плевритом, тромбозом мезентериальных сосудов, почечнокаменной болезнью с локализацией конкремента в правой почке или правом мочеточнике, а также с заболеваниями печени (гепатит, цирроз) и дискинезией желчных путей.

Дискинезию желчных путей необходимо дифференцировать с острым холециститом, что имеет практическое значение для хирурга при лечении этого заболевания. Дискинезия желчных путей – это нарушение их физиологических функций, приводящее к застою желчи в них, а в дальнейшем и к болезни. Дискинезия в желчных путях в основном складывается из расстройств со стороны желчного пузыря и замыкающего аппарата нижнего конца холедоха.

К дискинезии относят:

1) атонические и гипотонические желчные пузыри;

2) гипертонические желчные пузыри;

3) гипертонию и спазм сфинктера Одди;

4) атонию и недостаточность сфинктера Одди.

Применение холангиографии до операции дает возможность распознать у больных основные разновидности этих расстройств.

Дуоденальное зондирование дает возможность установить диагноз атонического желчного пузыря, если наблюдается ненормально обильное истечение интенсивно окрашенной желчи, наступающее сразу или только после второго-третьего введения сернокислой магнезии.

При холецистографии в положении больного на животе на холецистограмме видна картина дряблого вытянутого пузыря, расширенного и дающего более интенсивную тень у дна, где собирается вся желчь.

При установлении диагноза «острый холецистит» больной срочно должен госпитализироваться в хирургический стационар. Все операции при остром холецистите разделяют на экстренные, неотложные и отсроченные. Экстренные операции проводят по жизненным показаниям в связи с ясным диагнозом перфорации, гангрены или флегмоны желчного пузыря, неотложные – при безуспешности энергичного консервативного лечения в течение первых 24 – 48 ч от начала заболевания.

Операции делают в срок от 5 до 14 дней и позже при затихающем приступе острого холецистита и наблюдающемся улучшении состояния больного, т. е. в фазе уменьшения остроты воспалительного процесса.

Основной операцией при хирургическом лечении острого холецистита является холецистэктомия, которая по показаниям дополняется наружным или внутренним дренированием желчных путей. Для расширения показаний к холецистостомии нет оснований.

Показания к холедохотомии – механическая желтуха, холангит, нарушение проходимости в дистальных отделах общего желчного протока, камни в протоках.

Глухой шов общего желчного протока возможен при полной уверенности в проходимости протока и, как правило, при одиночных крупных конкрементах. Наружное дренирование общего желчного и печеночных протоков показано в случаях холангита при проходимости дистального отдела протока.

Показания к наложению билиодигистивного анастомоза – отсутствие уверенности в проходимости фатерова соска, индуративный панкреатит, наличие у больных множественных мелких камней в протоках. Билиодигистивный анастомоз может быть выполнен при отсутствии выраженных воспалительных изменений в анастомозируемых органах хирургом высокой квалификации. В иных условиях следует ограничиться наружным дренированием желчных путей.

Ведение больных в послеоперационном периоде необходимо строго индивидуализировать. Вставать разрешают через сутки, выписывают и снимают швы примерно через 10 – 12 дней.