Пневмоторакс: симптомы, лечение и виды. Диагностика пневмоторакса Причинные факторы болезни

1. Спонтанный пневмоторакс: первичный и вторичный.
2. Травматический.
3. Ятрогенный.
4. Катамениальный (менструальный).
Некоторые авторы относят ятрогенный пневмоторакс к травматическому, а травматический и катамениальный - ко вторичному. Первичным называют пневмоторакс, при котором в анамнезе отсутствуют указания на наличие каких-либо заболеваний, осложняющихся пневмотораксом. Причем у молодых людей соответствующего хабитуса при видеоторакоскопии в 76-100% случаев выявляется буллезная болезнь .
По стороне поражения пневмоторакс подразделяют на одно- и двусторонний.
По степени коллапса легкого: Ι степени (в пределах плаща легкого), ΙΙ степени (в пределах ствола) и ΙΙΙ степени (в пределах ядра легкого) (рис. 1-3 [Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. М.: Медицина. 1976. 287 с.]).
Клинически пневмоторакс проявляется:
- внезапными болями в грудной клетке;
- остро возникающей одышкой;
- сухим непродуктивным кашлем.
Очевидно, что при травматическом пневмотораксе добавляется клиника собственно травмы, что облегчает диагностику, так же как и наличие в предшествующем появлению жалоб периоде таких лечебных и диагностических манипуляций, как катетеризация подключичной вены, проведение искусственной вентиляции легких и т. д. При катамениальном пневмотораксе сбор анамнеза позволяет выявить связь пневмоторакса у женщины с менструальным циклом.

При внешнем осмотре и физикальном обследовании могут выявляться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, увеличение ее объема, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания, резкое ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на больной стороне. Могут наблюдаться тахикардия, гипотония, признаки гипоксемии . Следует отметить, что тяжесть состояния пациента при спонтанном пневмотораксе определяется не только степенью коллапса легкого и степенью смещения органов средостения в здоровую сторону, но и первопричиной развития вторичного спонтанного пневмоторакса. Это могут быть:
- патология дыхательных путей;
- инфекционные заболевания;
- интерстициальные заболевания;
- заболевания соединительной ткани;
- злокачественные новообразования;
- семейный спонтанный пневмоторакс;
- грудной эндометриоз .
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжесть течения пневмоторакса определяется не столько коллапсом легкого, сколько хроническим воспалительным процессом и эмфиземой легких. Даже небольшой коллапс легкого у этой группы пациентов приводит к значительному ухудшению состояния, что значимо при определении лечебной тактики .
У пациентов со спонтанным пневмотораксом течение чаще благоприятное, с развитием быстрой адаптации к этому состоянию . В связи с этим нельзя не отметить, что в значительном количестве случаев такие пациенты непозволительно долгое время лечатся амбулаторно от «межреберной невралгии», «миозита», «заболеваний сердца» и т. д. Необходимо как можно раньше выполнить рентгенографию грудной клетки и поставить правильный диагноз .

Рентгенография грудной клетки была и остается ведущим методом диагностики пневмоторакса. В настоящее время выполнение компьютерной томографии грудной клетки высокоинформативно, что позволяет выявить или заподозрить причину развития осложнения и определить тактику лечения. С 1979 г. начинает все более активно использоваться торакоскопия - как в диагностических целях, так и в лечебных . Дифференциальная диагностика при пневмотораксе проводится с кистозной трансформацией легкого, крупнобуллезной эмфиземой легкого, диафрагмальной грыжей .

Тактика лечения при спонтанном пневмотораксе претерпела значительные изменения за последние 30 лет. В конце 1980-х гг. коллективы авторов писали: «До последнего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе отмечалось, что в этиологии спонтанного пневмоторакса господствующую роль играет туберкулез легких, чем и объяснялась пассивная тактика лечения» . В настоящее время все больше работ посвящены максимально активной хирургической тактике при спонтанном пневмотораксе . Выбор лечебной тактики в настоящее время зависит и от таких новых показателей, как возможность прогнозирования рецидива, например с использованием формулы, предложенной коллективом авторов во главе с проф. П.К. Яблонским (рассматривается тип патологии, выявленный при диагностической торакоскопии, пол, возраст пациента, индекс массы тела, стаж курения, рентгенологические признаки пневмоторакса при поступлении) .
В литературе представлены разнообразные методики лечения пневмоторакса:
- выжидательная тактика;
- плевральные пункции (единичная и повторные);
- трансторакальное микродренирование;
- дренирование по Бюлау;
- дренирование с активной аспирацией;
- дренирование с использованием плевродеза;
- видеоассистированная торакальная хирургия;
- торакотомия.
В основе аспирации при спонтанном пневмотораксе лежит прочно утвердившееся в торакальной хирургии положение о том, что раннее удаление воздуха из плевральной полости и полное расправление легкого являются наиболее эффективным средством устранения острых кардиопульмональных расстройств и надежной мерой профилактики возможных плевропульмональных осложнений. Показания как к дренированию плевральной полости при пневмотораксе, так и к оперативному лечению весьма разнообразны. Среди показаний к дренированию рассматривают:
- отсутствие эффекта от пункции (однократной или множественных);
- рецидивный спонтанный пневмоторакс;
- пневмогемоторакс.
Следует учитывать, что, по данным литературы, частота рецидива после пункционного лечения пневмоторакса составляет от 20 до 50% . Это естественно, учитывая вышеназванную частоту выявления булл при торакоскопии у пациентов с так называемым первичным спонтанным пневмотораксом.
Наиболее известными показаниями к оперативному лечению можно считать:
- рецидивирующий пневмоторакс;
- сохраняющийся сброс воздуха более 7 дней;
- активную аспирацию без тенденции к реэкспансии легкого;
- перенесенный пневмоторакс с противоположной стороны;
- двусторонний пневмоторакс;
- наличие профессионального риска;
- проживание в отдаленных местах, где нет возможности оказания срочной медицинской помощи;
- гигантскую буллу;
- сопутствующий гемоторакс;
- первый эпизод пневмоторакса у пациента с одним легким;
- желание пациента.
A. Wakabayashi в 1993 г. определил следующие показания: рецидивирующий в течение 6 мес. спонтанный пневмоторакс; невозможность устранения пневмоторакса постоянной активной аспирацией через плевральный дренаж; буллезная эмфизема легких с наличием гигантских булл, вызывающих компрессию легочной ткани с нарушением дыхательной функции легких (рис. 4) .
Еще в 1979 г. торакоскопия использовалась для коагуляции булл, плевролегочного дефекта, мест надрыва висцеральной плевры, а также пережигания спаек, расправления легкого под контролем торакоскопа. В 1989 г. торакоскопия рекомендовалась всем пациентам со спонтанным неспецифическим пневмотораксом, а в качестве операции выбора была предложена экономная резекция буллезного участка легочной ткани с применением сшивающих аппаратов УТЛ-70 и УТЛ-100 с дополнительной плевризацией линии шва. В настоящее время все более широко используется атипичная резекция буллезно-измененных участков легкого с плеврэктомией, плевродезом (лекарственным, термическим, механическим). При открытом доступе частота рецидива составляет 2%, при видеоторакоскопии - 3-4% .

У пациентов с ХОБЛ тактика лечения предполагает экстренное дренирование плевральной полости; при отсутствии противопоказаний - оперативное лечение; при невозможности оперативного лечения - длительное дренирование плевральной полости, дополненное проведением плевродеза. Каждый новый эпизод пневмоторакса у таких пациентов увеличивает летальность в 4 раза .
Ранее рассматривавшиеся противопоказания к хирургическому лечению, такие как малый объем пневмоторакса, пожилой возраст пациента, первое проявление болезни, успешность лечения другими методами, отсутствие буллезной обусловленности, как видно, уже неактуальны.

Литература
1. Прищепо М.И., Мазурин В.С., Ахметов М.М. Синдром пневмоторакса. М., 2012.
2. Henry M., Arnold T., Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax// Thorax. 2003. Vol. 58 (Suppl. 2). P. 39-52.
3. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Николаев Г.В., Двораковская И.В., Петрунькин А.М., Яблонский П.К. Особенности лечебной тактики у больных с ХОБЛ // Вестник хирургии им. Грекова. 2010. № 6. Т. 169.
4. Долина О.А., Смоляр В.А., Кукушкин Н.В. и др. Некоторые негазообменные функции легких при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Грудная хирургия. 1982. № 3. С. 55-57.
5. Натрошвили Г.С. Вопросы патофизиологии и лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Дис. …канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1976.
6. Бабичев С.И., Брюнин В.Г., Плаксин Л.Н. Современные аспекты диагностики и лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Мат-лы науч.-практ. конф. «Неотложные состояния». М., 1989.
7. Эйзингер В.К. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса. М., 1991.
8. Вишневский А.А., Волков Г.М., Николаидзе Г.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких // Хирургия. 1988. № 10.
9. Каландадзе З.Ф., Берианидзе Л.В. Эпидемиология, диагностика, клиника и лечение туберкулеза. Тбилиси, 1980.
10. Ferguson L.S., Imrie S.V., Hatchinson S. // Brit. J. Surg. 1981. Vol. 68. № 3. P. 214-216.
11. Мищенков В.В. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе// Вестник Смоленской медицинской академии. 2001. № 1.
12. Шулутко А.М., Ясногородский О.О., Качикин А.С., Талдыкин М.В., Талдыкин И.М., Гандыбина Е.Г., Винарская В.А., Катанэ Ю.А. Изменение тактики лечения нетравматического пневмоторакса на основе применения малоинвазивных операций и термических инструментов.
13. Яблонский П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.П. Выбор лечебной тактики и возможности прогнозирования рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса // Медицина XXI век. 2005. № 1. С. 38-44.
14. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей // СПб.: ЭЛБИ, 2004.
15. Clark T.A. // Amer.J.Surg. 1972. Vol. 124. P. 1149-1154.
16. Riordan S. // Brit.med.J. 1984. Vol. 289. № 1. P. 79-81.
17. Sharpe L.K. // Chest. 1980. Vol. 78. № 3. P. 264-272.
18. Singh S.V. // Scand.J.thorac.cardiovasc.Surg. 1982. Vol. 16. № 1. P. 75-80.
19. Wakabayashi A. // Ann.thorac.surg. 1993. Vol. 56. № 3. P. 708-712.
20. Crisci R., Coloni G.F. // Eur.J.cardiothorac.Surg. 1996. Vol. 10. № 7. P. 556-560 // Ф.Г. Назыров, Э.С., Исламбеков, Д.А. Исмаилов, Г.Л. Пахомов. Хирургическое лечение больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Анналы хирургии. 2000. № 2.

В пособии отражены современные взгляды на этиологию, патогенез, классификации основных заболеваний органов дыхания, изучаемых в соответствии с рабочей программой по внутренним болезням. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению и профилактике.

Пособие дополнено сведениями о состоянии органов и тканей полости рта при болезнях органов дыхания и рассмотрены вопросы тактики врача-стоматолога при наличии данной патологии для студентов, обучающихся на стоматологическом факультете. В написании подразделов «Изменение органов и тканей полости рта» и «Тактика врача-стоматолога» принимала участие кандидат медицинских наук, врач-стоматолог Трухан Лариса Юрьевна.

– простая аспирация;

– установка дренажной трубки;

– химический плевродез;

– хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т. е. без проведения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендуется при ПСП небольшого объема (менее 15 % или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (если расстояние между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25 % объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15 % требуется приблизительно 8-12 дней.

Всем больным с пневмотораксом, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показана кислородотерапия, поскольку назначение кислорода позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические. При отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация (плевральные пункции спроведением аспирации) показаны больным с ПСП объемом более 15 %; больным с ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или – что предпочтительнее – катетера. Иглу или катетер вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл). После завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч. Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83 % случаев у больных с ПСП и в 33–67 % – с ВСП.

В случае неудачи при первой попытке аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л у трети больных успех достигается при повторной попытке. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то, вероятно, имеет место быть персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Дренирование плевральнойполости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана:

– при неудаче простой аспирации у больных с ПСП;

– при рецидиве ПСП;

– при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.

Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и, в меньшей степени, ее длина определяют скорость потока воздуха.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды; инфекции плевральной полости; подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо интраплеврально вводить местные анестетики (1 %-ный лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97 % случаев.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости.

Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если при этом данные рентгенограммы грудной клетки свидетельствуют о расправлении легкого.

Химическийплевродез . Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не влияют на число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан больным спервым и последующими ВСП, а также больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). При подготовке к этой процедуре необходима адекватная внутриплевральная анестезия (не менее 25 мл 1 % раствора лидокаина). После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.

Хирургическое лечение пневмоторакса.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1) резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs ), ушивание дефектов легочной ткани;

2) выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

– отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

– двусторонний спонтанный пневмоторакс;

– контралатеральный пневмоторакс;

– спонтанный гемопневмоторакс;

– рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

– пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия.

Во многих центрах основным хирургическим методом терапии пневмоторакса является ВАТ, что связано с такими преимуществами этого метода по сравнению с открытой торакотомией, как сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

Ургентные мероприятия. При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см во 2-м межреберье по среднеключичной линии) даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Профилактика. Вторичная профилактика заключается в обучении пациента.

1. Больной должен избегать физических нагрузок и воздушных перелетов в течение 2–4 нед.

2. Избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

3. Отказаться от курения.

Прогноз. Летальность от пневмоторакса невысока; выше – при вторичных пневмотораксах. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5 %. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4 %, при двустороннем – 25 %.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25 %. Средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес.

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Он может развиваться спонтанно или на фоне имеющихся заболеваний легких, травм или медицинских процедур. Является признаком нарушения герметизма легкого, что может происходить при разрыве булл и кист при буллезной эмфиземе, надрыве при спаечном плевродезе, несостоятельности культи после резекций, при травме груди вследствие разрыва (при закрытой травме груди) или ранения (при проникающих травмах груди), повреждения или отрыва бронха.

Пневмоторакс может быть в чистом виде, когда имеет место скопление только воздуха, и в сочетании с экссудатами, например, гемопневмоторакс. Диагностика пневмоторакса основывается на данных физикального обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Большинство пневмотораксов требует аспирации или дренирования плевральной полости.

Внутриплевральное давление в норме отрицательно (меньше, чем атмосферное); это обеспечивает самостоятельное расправление легкого при расширении грудной клетки. При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через поврежденную грудную стенку или просвет органов средостения. В результате внутриплевральное давление повышается, что приводит к ограничению расправления легких.

Код по МКБ-10

J93 Пневмоторакс

Причины пневмоторакса

По объему коллапса легкого пневмоторакс может быть малым (до 25%), средним (50-75%), тотальным (100%) и напряженным, когда имеет место смещение средостения. По виду поступления воздуха в плевральную полость и его движению в ней различают:

• закрытый пневмоторакс с поступлением воздуха из бронха в плевральную полость во время вдоха (наиболее благоприятный, но при наличии воспаления бронхов плевральная полость может инфицироваться);
• открытый пневмоторакс, когда имеется достаточное сообщение плевральной полости с поверхностью грудной клетки и поступление воздуха в нее идет через рану во время выдоха (опасно только по инфицированию);
• клапанный пневмоторакс, когда воздух из бронха поступает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха кусочек легкого или обрывки буллы прикрывают отверстие в бронхе и не дают воздуху выходить в бронхиальное дерево, с каждым вдохом все больше коллабируя (наиболее опасный вид, так как быстро нарастает компрессия легкого со смещением средостения и развитием легочно-сердечной недостаточности). Чаще пневмоторакс односторонний, но может быть и двусторонним.

К разновидностям пневмоторакса следует отнести гемопневмоторакс и пиопневмоторакс, которые сопровождаются развитием выраженного кардио-пульмонального синдрома, по клинике напоминающего инфаркт миокарда, и дыхательной недостаточности. Пиопневмоторакс развивается при прорыве гнойника из легкого несостоятельности культи бронха после резекции легкого, формировании бронхоплеврального свища. При нем, кроме скопления гноя, коллапс легкого обеспечивается поступлением воздуха. Пиопневмоторакс, особенно у детей раннего возраста, необходимо дифференцировать с диафрагмальнрй грыжей (явления признаков непроходимости кишечника), лобарной эмфиземой (при ней имеется смещение средостения). У взрослых необходимо помнить о возможности огромной кисты легкого, но при ней нет интоксикации.

Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, особенно у высоких, худых молодых людей в возрасте до 20 лет. Как считается, это происходит вследствие непосредственного разрыва субплевральных апикальных пузырьков или булл вследствие курения или наследственных факторов. Обычно пневмоторакс развивается в покое, хотя некоторые случаи развиваются при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть различные предметы. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиваться во время прыжков в воду и полетов на больших высотах вследствие неравномерного изменения давления в легком.

Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц с заболеваниями легких и чаще всего обусловлен разрывом пузырьков или булл у больных с тяжелой ХОБЛ (с объемом форсированного выдоха за 1 секунду

Менструальный пневмоторакс - редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, развивающегося в течение 48 ч от начала менструального кровотечения у женщин предклимактерического возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причиной является внутригрудной эндометриоз, возможно вследствие миграции эндометрия брюшной полости через диафрагмальные дефекты или в результате эмболизации тазовых вен. При менструации в плевре образуется дефект, поскольку эндометрий отторгается.

Травматический пневмоторакс - частое осложнение тупых и проникающих ранений грудной клетки.

Причины спонтанного пневмоторакса

Первичный

Разрыв субплевральных булл, обусловленный курением

Вторичный

Более часто

• Бронхиальная астма
• ХОБЛ
• Муковисцидоз
• Некротизирующая пневмония
• Инфекция Pneumocystis jiroveci (ранее называвшейся P. carinii)
• Туберкулез

Менее часто

• Заболевания легких
  • Идиопатический фиброз легких
  • Гранулематоз из клеток Лангерганса
  • Рак легкого
  • Лимфангиолейомиоматоз
  • Саркоидоз
• Заболевания соединительной ткани
  • Анкилозирующий спондилоартрит
  • Синдром Элерса-Данло
  • Синдром Марфана
  • Полимиозит/дерматомиозит
  • Рематоидный артрит
  • Саркома
  • Системный склероз
  • Эндометриоз грудной полости
  • Туберозный склероз

Напряженный пневмоторакс - пневмоторакс, вызывающий прогрессирующее повышение внутриплеврального давления до значений, превосходящих атмосферное, на протяжении всего дыхательного цикла, что приводит к коллабированию легкого, смещению средостения и ухудшению венозного притока к сердцу. Воздух продолжает поступать в плевральную полость, но не может выйти оттуда. Без адекватного лечения сниженный венозный приток может вызвать системную гипотензию и остановку дыхания и сердца в течение нескольких минут. Данное состояние обычно встречается у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (особенно во время реанимации). В редких случаях он является осложнением травматического пневмоторакса, когда рана грудной стенки действует как односторонний клапан, который пропускает все большие и большие объемы воздуха в плевральную полость при вдохе, который не может затем выйти обратно.

Ятрогенный пневмоторакс вызван медицинскими вмешательствами, включая трансторакальную игольную аспирацию, плевроцентез, установку центрального венозного катетера, искусственную вентиляцию легких и сердечно-легочную реанимацию.

Симптомы пневмоторакса

Клиническая картина зависит от степени коллапса легкого, но довольно выраженная: боль в груди умеренная, постоянная, связь с дыханием и кашлем выражена мало, Развивается учащенное дыхание, при коллапсе больше 25% объема появляется одышка, цианоз лица, губ.

Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пневмоторакса, межреберные промежутки выбухают, особенно при глубоком вдохе и кашле; при напряженном пневмотораксе - вздута.

Перкуторно: при коллапсе до 25% объема - яркий тимпанит; при больших объемах - коробочный звук. Аускультативно: при коллапсе до 25% объема - резко ослабленное дыхание; при больших объемах - «немое» легкое. При напряженном пневмотораксе ярко выраженная легочно-сердечная недостаточность с изменениями на ЭКГ, подобными инфаркту миокарда.

Нетравматические пневмотораксы являются иногда бессимптомными. В остальных случаях развиваются такие симптомы пневмоторакса, как: одышка , плевритическая боль в грудной клетке и беспокойство. Одышка может развиваться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и объема пневмоторакса. Боль может имитировать ишемию миокарда, поражения скелетно-мышечной системы (при иррадиации в плечо) или патологию брюшной полости (при иррадиации в живот).

Классическими физикальными изменениями являются отсутствие голосового дрожания, усиление перкуторных звуков и ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. При значительном пневмотораксе пораженная сторона может быть увеличена, трахея - заметно смещена в противоположную сторону.

Осложнения пневмоторакса

Три главные проблемы, с которыми сталкиваются при лечении пневмоторакса, - это подсасывание воздуха в плевральную полость, невозможность достижения расправления легкого и ревентиляционный отек легкого.

Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит обычно через первичный дефект, но может осуществляться через место установки плеврального дренажа, если данная рана должным образом не ушита и не герметизирована. Чаще отмечается при вторичных, нежели при первичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно в течение менее 1 нед.

Невозможность повторного расправления легкого происходит обычно из-за персистирующего поступления воздуха в плевральную полость, эндобронхиальной обструкции, панцирного легкого или неправильного расположения плеврального дренажа. Если поступление воздуха в плевральную полость или неполное его расправление сохраняются в течение более 1 нед, необходимо выполнение торакоскопии или торакотомии.

Диагностика пневмоторакса

Диагноз "пневмоторакс" устанавливается на основании рентгенографии органов грудной клетки на вдохе в вертикальном положении больного, когда выявляется скопление рентгенопрозрачного воздуха и отсутствие ткани легкого в пространстве между коллабированным целым легким или его долей и париетальной плеврой. При больших пневмотораксах визуализируются также смещение трахеи и средостения.

Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом, и рассчитывается как 1 - соотношение ширины легкого, возведенной в третью степень, и ширины пораженной половины грудной клетки, также возведенной в третью степень. Например, если ширина половины грудной клетки составляет 10 см, а ширина легкого - 5 см, отношение кубов этих размеров составляет 5/10 = 0,125. Таким образом, размер пневмоторакса соответствует: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5 %. Наличие спаек между легким и грудной стенкой препятствует симметричному коллабированию легкого, в результате пневмоторакс может казаться атипичным или разделенным на фрагменты, что препятствует вычислениям.

Из инструментальных исследований наиболее информативна рентгенография органов грудной клетки (установление наличия такого состояния, как пневмоторакс и степень коллапса легкого); торакоскопия для выявления причины (при наличии технических средств возможна одномоментная герметизация легкого). Для выявления герметизации легкого и синдрома компрессии легкого производят пункцию плевральной полости. Напряженный пневмоторакс характеризуется тем, что воздух поступает под давлением. Если фистула в легком герметизировалась самостоятельно - воздух удаляется с трудом и легкое расправляется, что подтвердит контрольная рентгенограмма.

Гемоторакс и гемопневмоторакс сопровождаются клиникой экссудативного негнойного плеврита. Повреждения грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость.

Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным, условием дифференциальной диагностики патологического процесса. Высочайший диагностический эффект дает торакоскопия.

Выявление небольших пневмотораксов иногда затруднено при рентгенографии органов грудной клетки. К состояниям, имеющим идентичные рентгенологические признаки, относятся эмфизематозные буллы, кожные складки и наложение теней желудка или кишечника на легочные поля.

, , , , , [

Лечение пневмоторакса

Сухие плевриты и негнойные экссудативные малых объемов лечат амбулаторно или в терапевтическом стационаре. Экссудативный плеврит больших объемов и гнойный плеврит, гемоплевриты и гемоторакс, пневмоторакс, включая травматические повреждения, являются компетенцией торакальных хирургов, и больной должен быть госпитализирован в специализированное отделение.

До выполнения рентгенографии органов грудной клетки необходимо проведение кислородотерапии; кислород ускоряет плевральную реабсорбцию воздуха. Лечение пневмоторакса зависит от вида, размера и клинических проявлений пневмоторакса. Первичный спонтанный пневмоторакс, имеющий размер менее 20 % и не вызывающий клинических проявлений со стороны дыхательной или сердечно-сосудистой системы, может благополучно разрешаться без лечения, если при последующих рентгенографиях органов грудной клетки, выполненных приблизительно через 6 и 48 ч, не отмечается его прогрессирования. Значительный или симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс должен быть эвакуирован при дренировании плевральной полости.

Дренирование производится путем введения иглы для внутривенных введений малого диаметра или катетера типа свиного хвостика во II межреберье по среднеключичной линии. Катетер соединяют с трехходовым переходником и шприцем. Воздух забирается из плевральной полости через переходник в шприц и удаляется. Процесс повторяют, пока легкое не расправится или пока не будет удалено 4 л воздуха. Если легкое расправляется, катетер может быть удален, но возможно и оставление его после присоединения одностороннего клапана Геймлиха (что обеспечивает возможность передвижения пациента). Если легкое не расширяется, необходимо дренирование плевральной полости; в любом случае пациенты обычно госпитализируются для наблюдения. При первичном спонтанном пневмотораксе возможна изначальная установка плеврального дренажа, присоединенного к контейнеру, заполненному водой, и, возможно, к аспирационному устройству. Пациенты при развитии первичного спонтанного пневмоторакса должны быть проинформированы о необходимости прекращения курения, поскольку курение является основным фактором риска данного состояния.

При вторичных и травматических пневмотораксах обычно выполняется дренирование плевральной полости, хотя некоторые случаи небольшого пневмоторакса могут лечиться амбулаторно. При ятрогенном пневмотораксе с наличием клинических проявлений наиболее оптимально выполнение аспирации.

Напряженный пневмоторакс является неотложным состоянием. Лечение пневмоторакса должно начинаться немедленно, путем введения иглы диаметром 14 или 16 gauge во II межреберье по среднеключичной линии, которая затем соединяется с катетером. Звук выходящего под давлением воздуха подтверждает диагноз. Катетер может быть оставлен открытым или присоединяться к клапану Геймлиха. Экстренная декомпрессия должна завершаться установкой торакостомической трубки, после чего катетер удаляется.

Как предотвратить пневмоторакс?

Рецидивы наблюдаются в течение 3 лет после первого спонтанного пневмоторакса примерно в 50 % случаев; пневмоторакс лучше предотвращать с помощью применения видеоторакоскопического хирургического вмешательства, во время которого производятся ушивание булл, плевродез, париетальная плеврэктомия или введение талька; в некоторых медицинских центрах до сих пор выполняется торакотомия. Эти процедуры рекомендуются при отсутствии эффекта дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе, при рецидивирующем пневмотораксе или у больных вторичным спонтанным пневмотораксом. Частота рецидивов после этих процедур составляет менее 5 %. При невозможности выполнения торакоскопии возможен химический плевродез через плевральную дренажную трубку. Данная процедура, хотя значительно менее инвазивна, уменьшает частоту рецидивов только приблизительно на 25 %.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Оглавление:

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку

Пневмоторакс - патология, при которой воздух концентрируется в плевральной полости, проникая туда из поврежденных легких или через имеющиеся дефекты в грудной клетке. Это острое состояние угрожает жизни больного, встречается в наше время достаточно часто и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Термин «пневмоторакс» дословно означает «воздух в груди». Пневмоторакс – застой воздушных масс и газообразных веществ между слоями плевральной полости. Существуют различные формы заболевания, каждая из которых имеет свои особенности и способы лечения.

Классификация

В зависимости от причинных факторов пневмоторакс подразделяют на:

1. Посттравматический - является следствием травматических повреждений грудной клетки.
2. Спонтанный - развивается самостоятельно у здоровых людей или имеющих в анамнезе хроническую легочную патологию: абсцесс, гангрену, эмфизему или .
3. Ятрогенный или искусственный пневмоторакс – результат лечебных процедур.

Патогенетически болезнь классифицируют на формы:

• Закрытый – наиболее легкая разновидность пневмоторакса, при которой отсутствует сообщение с внешней средой.
• Открытый – характеризуется разгерметизацией дыхательной системы. Воздух поступает в полость плевры на вдохе и удаляется на выдохе, не накапливаясь в организме.

Открытый пневмоторакс

• Клапанный – воздух проникает в плевральную полость через рану и не покидает ее. Он концентрируется между плевральными листками, внутриплевральное давление быстро нарастает. Дальнейшее прогрессирование патологии заканчивается поражением сосудисто-нервных пучков и сдавливанием второго легкого. Клапанный пневмоторакс переходит в напряженный – самый опасный вид патологии, приводящий к смерти больного.

Напряженный пневмоторакс

По локализации пневмоторакс бывает односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

По степени спадения легкого:

1. Частичный или ограниченный коллапс - легкое спадается на 1/3,
2. Субтотальный коллапс - легкое спадается на ½,
3. Тотальный коллапс - легкое спадается более, чем на ½ или полностью поджато воздухом.

Если в плевральной полости содержится кроме воздуха кровь, то говорят о гемопневмотораксе, если гной - пиопневмотораксе.

Этиология

Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются:

Причины пневмоторакса делят на 2 большие группы:

1. Влияние механических факторов – травмы, ранения, неправильно выполненные лечебно-диагностические процедуры, искусственный пневмоторакс.
2. Специфическая и неспецифическая легочная патология – туберкулезная инфекция, абсцесс и гангрена легкого, разрыв пищевода.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает после физической нагрузки, резких движений, кашля или в спокойном состоянии, часто во время сна.

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром : возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз - синюшность кожи. Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу - полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление. Подвижность грудной клетки с пораженной стороны ограничена и отстает в акте дыхания, а со здоровой усилена. Межреберные промежутки сглажены.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Осложнения

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.

Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Диагностика пневмоторакса основывается на данных, полученных при осмотре и обследовании больного. Перкуторно обнаруживается коробочный или тимпанический звук, распространяющийся до нижних ребер, смещение или расширение границ сердечной тупости. Пальпаторно определяется ослабление или отсутствие голосового дрожания. Дыхание ослаблено или не прослушивается.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить зону просветления и смещение органов средостения, легочной рисунок отсутствует. Более детальное изображение можно получить с помощью компьютерной томографии. Дополнительными диагностическими методами являются: плевральная пункция с манометрией, видеоторакоскопия, исследование газового состава крови, электрокардиография.

При гемопневмотораксе и пиопневмотораксе проводят диагностическую пункцию для определения клеточного состава и наличия болезнетворных микробов.

Лечение

Пневмоторакс - патологический процесс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больным с пневмотораксом показана госпитализация в хирургический стационар. Лечение заболевания следует начинать до приезда бригады скорой помощи. Больному следует помочь - успокоить, ограничить подвижность грудной клетки и обеспечить достаточный доступ кислорода. Врач скорой помощи осматривает пациента, ощупывает грудную клетку, назначает необходимые диагностические исследования.

Дренирование плевральной полости

Если в плевральной полости скапливает большое количество воздуха, ее дренируют с помощью аппарата Боброва или электроаспиратора. Это несложная лечебная процедура, не требующая особой подготовки больного.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больного усаживают и обкалывают место установки дренажа «Новокаином». Затем вводят троакар, с помощью которого устанавливается дренаж. Его фиксируют к коже и присоединяют к банке Боброва. Если этот способ дренирования становится неэффективным, переходят к активной аспирации. Дренаж подключают к электроотсосу и дренируют до полного расправления легкого, подтвержденного рентгенографией.

Хирургическое лечение

Если активная аспирация не позволяет купировать пневмоторакс или возникают его рецидивы, переходят к хирургическому лечению - проведению торакотомии.

Вскрывают плевральную полость, устраняют причину патологии, а затем ушивают имеющийся дефект в легочной ткани, останавливают кровотечение и послойно зашивают рану, оставляя дренажную трубку.

Показаниями к проведению торакотомии являются:

• Неэффективность дренирования плевральной полости,
• Двусторонний спонтанный пневмоторакс,
• Гемопневмоторакс,
• Рецидивы патологии, вызванные буллезной эмфиземой.

Профилактика

1. Своевременная диагностика и лечение заболеваний органов дыхания,
2. Регулярное прохождение флюорографического исследования легких,
3. Хирургическое удаление источника заболевания,
4. Борьба с курением,
5. Дыхательная гимнастика на свежем воздухе.

Лицам, имеющим в анамнезе пневмоторакс, следует избегать чрезмерных физических нагрузок, воздержаться в течение месяца от перелетов на самолете, занятий дайвингом, прыжков с парашютом.

Пневмоторакс – это серьезное заболевание, угрожающее жизни человека и требующее оказания медицинская помощь. Чем раньше больной с пневмотораксом обратиться в медицинское учреждение, тем больше у него шансов на выздоровление.

Видео: пневмоторакс, медицинская анимация