Непсихотические психические расстройства в результате родовой травмы. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств, связанных со стрессом. симуляция психических расстройств. Патогенез реактивных состояний

Напоминаю, что это не учебник, а именно наблюдения за моими больными, и они могут отличаться от канонических и наблюдений других врачей.

Это те расстройства психики, которые возникают вследствие поражения головного мозга. Последнее может быть непосредственным — травма, инсульт или опосредованным — сифилис, сахарный диабот и пр. Может быть сочетанным — опухоль на фоне прогрессирующкй ВИЧ-инфекции, ЧМТ при алкоголизме, отравление угарным газом у гипертоника. И глубина этих расстройств не должна достигать психотического уровня.

Обширная и разнообразная группа патологий. Включает в себя расстройства настроения, астенические, тревожные, диссоциативные расстройства, психопатоподобные состояния, легкое когнитивное снижение, не достигающее уровня деменции, проявления психоорганического синдрома.

Симптоматика чаще неспецифическая, но иногда несет на себе черты основного заболевания. Так, тревожно-астенические расстройства часто сопутствуют поражениям сосудов головного мозга, дисфории — эпилепсии, своеобразная психопатоподобная симптоматика при поражении лобных долей.

Очень продуктивным в плане развития непсихотической симптоматики является сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета. Если взять всех наших органиков из консультативной группы, то этот дуэт будет почти у половины. Традиционно спрашиваем, что принимаете, - да, капотен, когда прижмет и стараюсь чай с сахаром не пить. И все. А у самого сахар 10-15, и давление рабочее 170. И вот толку лечить.

Могут быть кратковременными, обратимыми, если основное заболевание является острым и излечиваемым. Так, легкое когнитивное снижение при ЧМТ, инсультах может быть обратимо при восстановлений функций пострадавшего участка мозга, либо при хорошей компенсации за счет общих резервов головного мозга. Обратимы астения и депрессия, возникшие на фоне острых инфекций.

Большинство же органических непсихотических расстройств носят стойкий, затяжной либо волнообразный характер. Некоторые из них хорошо компенсируются на фоне нашей поддерживающей терапии, с некоторыми ничего не сделать. Эти больные могут быть склонны к формированию синдрома госпитализма.

Нередко на фоне различных поражений головного мозга развиваются стойкие изменения личности.

При эпилепсии — педантичность, обостренное внимание к мелочам, занудство, тенденция к мрачности, угрюмости; раздражительность, которая может идти длительным фоном.

При сосудистых поражениях — вязкость мышления, утомляемость, слезливость, рассеянность внимания, ухудшение кратковременной памяти, обидчивость.

При травмах — серьезными последствиями может являться сочетание когнитивного дефицита с психопатизацией, при менее выраженных случаях — астения, расстройства внимания.

Если есть наша кратковременная симптоматика при острых состояних, то можно психиатра не звать, само пройдет по выздоровлении.
Если же все стойкое и никуда не девается, лучше обратиться, иногда есть возможность помочь, если ничего сделать нельзя, так и скажем.

К сожалению, человеческий мозг, несмотря на все степени защиты и хорошую способность к компенсации, все-таки слишком сложно устроен, чтобы совсем уж без последствий переносить все тяготы вследствие нашего порой безалаберного к нему отношения. Берегите себя.

Непсихотические функциональные и функционально-органические нарушения в отдаленный период черепно-мозговой травмы представле­ны астеническим, неврозо- и психопатоподобным синдромами.

Астенический синдром, являясь «сквозным» при травматической бо­лезни, в отдаленный период встречается у 30 % больных (В. М. Шума­ков и соавт., 1981) и характеризуется преобладанием раздражитель­ности, повышенной возбудимостью больных, истощаемостью аффекта.

Астенический синдром в отдаленный период часто сочетается с суб­депрессивными, тревожными и ипохондрическими реакциями, сопрово­ждается выраженными вегетативно-сосудистыми нарушениями: покрас-нением кожи, лабильностью пульса, потливостью. Аффективные вспыш­ки обычно заканчиваются слезами, раскаянием, чувством разбитости, тоскливым настроением с идеями самообвинения. Повышенная истощаемость, нетерпеливость отмечаются при выполнении точных работ, требующих напряжения внимания и сосредоточенности. В процессе ра­боты у больных увеличивается количество ошибок, работа представляе­тся невыполнимой, и они с раздражением отказываются от ее продол­жения. Часто имеются явления гиперестезии к звуковым и световым раздражителям.

Из-за повышенной отвлекаемости внимания усвоение нового мате­риала затруднено. Отмечаются нарушения сна-затруднение засыпа­ния, кошмарные устрашающие сновидения, отражающие события, свя­занные с травмой. Постоянны жалобы на головную боль, сердцебиение, особенно при резких колебаниях атмосферного давления. Часто наблю­даются вестибулярные расстройства: головокружение, тошнота при про­смотре кинофильмов, чтении, езде в транспорте. Больные плохо пере­носят жаркое время года, пребывание в душных помещениях. Астениче­ские симптомы колеблются в своей интенсивности и качественном многообразии в зависимости от внешних влияний. Большое значение приобретает личностная переработка болезненного состояния.

При электроэнцефалографических исследованиях обнаруживают из­менения, свидетельствующие о слабости корковых структур и повы­шенной возбудимости подкорковых образований, в первую очередь ствола мозга.

Психопатоподобпый синдром в отдаленный период черепно-мозговой травмы проявляется эксплозивностыо, злобным, брутальным аффектом со склонностью к агрессивным действиям. Настроение неустойчивое, не­редко отмечается дистимия, возникающая по незначительным поводам илибез прямой связи с ними. Поведение больных может приобретать черты театральности, демонстративности, в некоторых случаях на высоте аффекта появляются функциональные судорожные припадки (истериче­ский вариант психопатоподобного синдрома). Больные конфликтуют, не уживаются в коллективе, часто меняют место работы. Интеллектуалыю-мнестическне нарушения незначительны. Под влиянием дополнительных экзогенных вредностей, чаще всего алкогольных напитков, повторных черепно-мозговых травм и психотравмнрующих ситуаций, которые не­редко создают сами же больные, нарастают черты эксплозивности, мыш­ление приобретает конкретность, инертность. Возникают сверхценные идеи ревности, сверхценное отношение к своему здоровью, сутяжно-кверулянтные тенденции. У некоторых больных появляются эпилептоидные черты - педантизм, слащавость, склонность к рассуждению «о безобра­зиях». Снижены критика и память, объем внимания ограничен.

В ряде случаев психопатоподобный синдром характеризуется по­вышенным фоном настроения с оттенком беспечности, благодушия (ги-пертимический вариант синдрома): больные говорливы, суетливы, легко­мысленны, внушаемы, некритичны к своему состоянию (А. А. Корнилов, 1981).На этом фоне отмечается расторможенность влечений - пьянство, бродяжничество, сексуальные эксцессы. В свою очередь, систематическое употребление спиртных напитков усиливает аффективную возбудимость, склонность к правонарушениям, препятствует социально-трудовой адап­тации, в результате чего образуется своего рода порочный круг.

Психопатоподобные расстройства при отсутствии дополнительных экзогенных вредностей протекают регредиентно (Н. Г. Шумский, 1983). В отдаленный период черепно-мозговой травмы необходимо дифферен­цировать психопатоподобные нарушения и психопатии. Психопатоподоб­ные нарушения, в отличие от психопатии, проявляются аффективными реакциями, которые не складываются в целостную клиническую картину патологического характера. Формирование психопатоподобного синдрома обусловлено тяжестью и локализацией черепно-мозговой травмы. Имеют значение возраст пострадавшего, давность заболевания, присоединение дополнительных вредных факторов. Данные неврологического статуса, вегетативные и вестибулярные нарушения, симптомы ликворной гипер-тензии, обнаруживаемые на рентгенограммах черепа и на глазном дне, свидетельствуют о психопатоподобном синдроме органического ха­рактера.

К расстройствам, наблюдаемым в отдаленный период черепно-мозго­вой травмы, относят дисфории, возникающие на фоне церебро-астени-ческих явлений. Они сопровождаются приступами тоскливо-злобного илитоскливо-тревожного настроения, длящимися от одного до несколь­ких дней. Протекают волнообразно, часто сопровождаются сенесто- и

гиперпатиями, вегетативно-сосудистыми кризами, психосенсорными расстройствами и бредоподобной интерпретацией окружающего, аффек­тивным сужением сознания. Иногда отмечаются расстройства влече­ний- половые извращения, пиро- и дромомания. Внезапно совершенное действие (поджог, уход из дома) ведет к снижению аффективной на­пряженности, появлению чувства облегчения. Как и другие пароксиз-мальные состояния, дисфории провоцируются психотравмирующими ситуациями или учащаются при их наличии, что придает им сходство с психопатическими реакциями

ПСИХОЗЫ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА

К психозам отдаленного периода относятся острые преходящие, протрагированные, рецидивирующие и хронические травматические психо­тические состояния. Среди острых психозов часто наблюдаются сумеречные состояния сознания, которые нередко провоцируются соматиче­скими вредностями, алкогольными эксцессами и психическими травмами. Их развитию предшествуют головная боль, головокружение, нарушения сил, астенические симптомы. Особенностями сумеречных состояний со­знания травматического генеза является включение в их структуру делириозных, онейроидных компонентов с последующей частичной амне­зией. Больным кажется, что палата залита кровью, слышатся «смутные голоса», «кандальный звон», «пение», раздающиеся из окон, углов ком­наты. В содержании «голосов» находят отражение неприятные воспо­минания о конфликтных ситуациях. Нередко сумеречное состояние со­знания развивается на высоте дисфории.

Психогенно спровоцированные сумеречные состояния сознания не­однородны по своим проявлениям. В одних случаях сознание концент­рируется на узком круге эмоционально насыщенных переживаний, в других - превалируют фантастические, близкие к онейроидным, сцено-подобные галлюцинации. Могут возникать так называемые ориентиро­ванные сумеречные состояния сознания, при которых поведение внешне выглядит целенаправленным, дезориентировка в окружающем незначи­тельная. Отграничение психогенно спровоцированных травматических и истерических сумеречных состояний сознания вызывает трудности. Следует учитывать, что при посттравматических состояниях психогенных включений меньше, расстройства сознания более глубокие. В пользу органической природы синдрома свидетельствует наличие продромаль­ных явлений: нарастание астенической симптоматики, выраженность сосудисто-вегетативных расстройств, нарушение ритма сна - бодрст­вования.

Наблюдаются делириозно аментивные, делирнозно-онейроидные син­дромы с кратковременными ступорознымн состояниями (В. Е. Смирнов, 1979), возникновению которых часто предшествуют дополнительные

внешние вредности.

Аффективные психозы, как правило, наблюдаются спустя 10-15 лет

после перенесенной травмы и протекают в виде депрессивных и мани­акальных фаз как с монополярным, так и с биполярным течением. Чаще наблюдаются у женщин.

Маниакальный синдром при травматическом психозе нередко сопро­вождается эксплозивностыо, быстро сменяющейся благодушием. Для него характерны идеаторная непродуктивность, истощасмость аффекта. Боль­ным не хватает веселости, богатства выдумки, юмора. Экспансивный бред сопровождается жалобами на плохое физическое самочувствие, слабость, боль в теле, чего не наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза. На высоте психоза наблюдаются эпизоды нарушения сознания. Появляются отрывочные галлюцинаторно-бредовые переживания. Длительность приступа - от нескольких месяцев до 0,5 года, течение заболевания прогредиентное, с нарастанием орга­нического дефекта, вплоть до выраженного дисмнестического слабоумия.

Депрессии травматической этиологии отличаются отсутствием ви­тального аффекта тоски, преобладанием тревоги, нередко связанной с сенестопатиями, психосенсорными и вазовегетативными расстройства­ми. Наблюдаются депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный, астенодепрессивный синдромы. При депрессивно-ипохондрическом синдроме больные угрюмы, мрачны, иногда злобны, склонны к дисфориям. В некоторых случаях больные слезливы. Ипохондрические идеи имеют свершенный или бредовый характер. У ряда больных на фоне депрессии возникают пароксизмы страха, ужаса, которые сопровождаю­тся усилением сенестопатий, одышкой, чувством жара в теле, сердце­биением.

Травматический галлюциноз часто является локальным синдромом поражения височных отделов мозга. Галлюцинаторные образы отли­чаются перцептивно-акустической завершенностью, идентифицируются с реально существующими лицами, локализуются в объективном про­странстве. Больные отвечают «голосам» вслух, ведут с ними «беседы», «споры». Тематика полиморфна, складывается из «угроз», «брани», «диа­логов», «хора голосов», а также музыкальных фонем. Временами при­соединяются зрительные галлюцинации. Больные поглощены галлюци­нациями, но при выздоровлении критически оценивают болезненные переживания. Отмечаются интеллектуально-мнестическая недостаточ­ность и аффективная неустойчивость. Эндоформные психозы возникают через 8-10 лет после перенесенной травмы и составляют 4,8 % случаев всех форм психических расстройств в отдаленный период.

Полиморфные галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные посттравматические психозы описали В. А. Гиляровский (1954), Е. Н. Маркова (1963), В. И. Скрябина (1966), Т. Н. Гордова (1973). В картине позднего посттравматического психоза могут наблюдаться гебефренические, псевдоманиакальные, депрессивные, ипохондрические синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо (Л. К. Хохлов, 1966; Л. П. Лобова, 1907; О. Г. Впленскип, 1971; Т. Н. Гордоьа, 1973; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981).

Поздние посттравматические психозы с шизоформной симптомати-кой выражаются в параноидном, галлюцинаторно-параноидном, катато-ническом и гебефреническом синдромах, синдроме Кандинского-Кле-рамбо. К симптомам, отличающим их от шизофрении, относятся ослаб­ление памяти и внимания, эмоциональная лабильность, наличие астенического фона, эпизодов нарушенного сознания, конкретность бре­довых идей, их связь с обыденными жизненными неприятностями и конфликтами (Е. Н. Маркова, 1963; Л. П. Лобова, 1967; Г. А. Балан, 1970; Т. Н. Гордова, 1973; Ю. Д. Куликов, 1977; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981; Н. Е. Бачериков и соавт., 1981). У лиц с поздни­ми травматическими психозами, в отличие от больных шизофренией, реже отмечается наследственная отягощенность психическими заболе­ваниями и, как правило, имеется четкая связь с перенесенной травмой головы. Началу или рецидиву психоза обычно предшествует экзогенная или психогенная вредность.

Начало травматического психоза обычно острое, протекает по типу сумеречного изменения сознания или депрессивно-параноидного синдро­ма, развертывающихся на фоне астении и симптомов внутричерепной гипертензии. В дальнейшем психопатологическая картина усложняется, присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, депрессивные нарушения, ипохондрические бредовые идеи, кататонические, сенестопа-тические, диэнцефальные симптомы, эпизоды нарушенного сознания по типу оглушенности, сумеречного состояния, делириозного синдрома, Больным свойственны замедление или ускорение мыслительных процес­сов, персеверации, вязкость, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования, исходящие из содержания галлюцинаций и эмоционально окрашенные. В эмоционально-волевой сфере отмечаются эйфория или депрессивные состояния, не всегда мотивированные аффективные взры­вы, ворчливость.

Экспериментально-психологическое исследование помогает выявить инертность нервных процессов, повышенную их истощаемость, труд­ность образования новых связей, конкретность мышления.

При электроэнцефалографическом исследовании, наряду с патоло­гическими изменениями диффузного характера (медленными потенциа­лами, нерегулярным низкоамплитудным альфа-ритмом, повышенной су­дорожной готовностью, эпилептоидными разрядами, дельта-ритмом), наблюдается тенденция к локализации их в определенных отделах мозга. На эмоционально значимый раздражитель в большинстве случаев возни­кает реакция, проявляющаяся в усилении альфа-ритма и увеличении амплитуды. Реоэнцефалографическое исследование позволяет обнару­жить неустойчивость тонуса артериальных сосудов и венозный застой с тенденцией к локализации в системе позвоночной и базилярных арте­рий. Кожно-гальваническая реакция изменяется в ответ на смысловой эмоционально значимый раздражитель. У больных травматическим пси­хозом нейрогуморальная реакция на подкожное введение 3 мл 1 % ра­створа никотиновой кислоты обычно имеет гармоничный характер,

в отличие от больных шизофренией, у которых она, как правило, носит извращенный или нулевой характер. Таким образом, в дифференциаль­ной диагностике поздних травматических психозов и шизофрении следует оценивать клиническую картину заболевания с учетом динамики, дей­ствия экзогенных факторов, данных дополнительных исследований.

Паранойяльные бредовые и сверхценные идеи у больных в отдален­ный период черепно-мозговой травмы чаще всего проявляются идеями ревности или сутяжничества. Бред ревности чаще формируется у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные, склонные к сутяжничеству, не­доверчивы, подозревают сотрудников в недоброжелательном к ним отношении, злом умысле, обвиняют их в недобросовестном отношении к обязанностям. Пишут письма в различные инстанции, тратят много сил на то, чтобы «вывести на чистую воду» тех, кто «злоупотребляет слу­жебным положением».

Дефектно-органические состояния. К дефектно-органическим со­стояниям, наблюдаемым в отдаленный период травматической болезни, относится психоорганический и корсаковский синдромы, пароксизмаль-ные судорожные расстройства, травматическая деменция.

Выделяют эксплозивный, эйфорический и апатический варианты психоорганического синдрома. Данный синдром проявляется изменения­ми тонко дифференцированных свойств личности: снижением морально-этических качеств, адекватности эмоций и поведения, чувства дистан­ции в общении с окружающими, критики к своему поведению, контроля эмоциональных реакций, устойчивости целенаправленной активности. В одних случаях на переднем плане стоит патологически усиленная аффективная взрывчатость, в других - эйфоричность, в третьих - аспон-танность и адинамичность. Ранее такие случаи наблюдались после лоботомии.

Корсаковский синдром при черепно-мозговых травмах может раз­виваться как в острый, так и в отдаленный период. В последующем может регрессировать, прогрессировать, осложняться другой симптома­тикой или сохраняться в неизмененном виде на протяжении длительного времени.

Эпилептиформный синдром в отдаленный период черепно-мозговой травмы характеризуется полиморфизмом и сопровождается большими судорожными припадками, локальными джексоновского типа приступа­ми, кратковременными выключениями сознания, атипичными припадками с выраженным вегетативно-сосудистым и психосенсорным компонентом, сумеречными состояниями сознания и дисфорией. Термин «травматиче­ская эпилепсия» не вполне адекватен, поскольку у больных не наблю­даются эпилептические изменения личности. Правильнее говорить об отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы (травматической энцефалопатии) с эпилептиформным судорожным или другим синдро­мом. Травматический эпилептиформный синдром обычно наблюдается на фоне астенических, вегетативно-сосудистых и вестибулярных нару­шений (Ю. Г. Гапонова, 1968). Пароксизмальные явления в отдаленный

период закрытой черепно-мозговой травмы обнаруживают у 30,2 % лиц (В. М. Шумаков и соавт., 1981; А. Л. Каплан, 1982).

Среди пароксизмальных состояний преобладают судорожные припадки. Нередко они возникают в связи с волнением, имеют истеропо-добный характер. Отсутствие определенной последовательности судо­рожных фаз - тонической и клонической, неполное выключение созна­ния, сохранность реакции зрачков на свет, значительная ее длитель­ность затрудняют отграничение судорожных припадков от истери­ческих.

Диэнцефальные припадки характеризуются вегетативными расстрой­ствами (тахикардией, ознобом, полиурией, полидипсией, гипергидрозом, слюнотечением, адинамией, чувством жара), появляющимися на фоне измененного сознания. Нередко указанные расстройства сопровождаются тоническими судорогами, что позволяет расценивать их как мезодиэнце-фальные. В межприпадочный период у больных отмечаются выраженные и стойкие вегетативно-сосудистые расстройства. Для отграничения ди-энцефальных и мезодиэнцефальных припадков от истерических исполь­зуют следующие критерии: 1) психогенно-травмирующие факторы, ко­торые, оказывая влияние на частоту припадков, не являются непосред­ственной причиной их возникновения; 2) в отличие от истерических припадков, при которых двигательные проявления выразительны и со­ответствуют содержанию определенных переживаний, при мезодиэнце-фальных припадках движения беспорядочны, нецеленаправленны, носят характер насильственности, возникают на фоне общего напряжения мышц, в них невозможно установить отражение провоцирующих внеш­них событий; 3) в противоположность истерическим припадкам, отли­чающимся большой изменчивостью, мезодиэнцефальные припадки сте­реотипны, вазовегетативные нарушения, с которых обычно начинается припадок и которые резко выражены во время его, отмечаются у боль­ных и в межприпадочный период, тогда как при истерических припадках они возникают вторично и являются реакцией на аффект (Т. Н. Гордова, 1973). Органическую основу припадка подтверждают снижение сухо­жильных и брюшных рефлексов, появление патологических рефлексов. Для дифференциальной диагностики необходимо проводить лаборатор­ные, электро- и пневмоэнцефалографические исследования.

У большинства больных с судорожным синдромом формируются изменения личности. В одних случаях они близки к эпилептическим, в других преобладают психопатоподобные черты или органическое ин­теллектуальное снижение. Выраженные изменения личности форми­руются у лиц с часто возникающими судорожными припадками и на-растающим полиморфизмом эпилептиформных проявлений.

Травматическое слабоумие является последствием ранений или кон-тузий с распространенными корковыми поражениями особенно лобных и теменных отделов коры большого мозга («конвекситатный» вариант слабоумия; М. О. Гуревич, 1947). Отмечается преимущественно после длительных коматозных состояний, при которых одной из форм обрат-

ного развития симптомов был апаллический синдром или акинетический мутизм. Дефицитарные расстройства в виде снижения уровня личности, легкой и выраженной степени слабоумия встречаются у 11,1 % больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах по поводу психических нарушений, возникших вследствие черепно-мозгового пора­жения (В. М. Шумаков и соавт., 1981).

Травматическое слабоумие характеризуется снижением высших интеллектуальных функций, в первую очередь мышления, что проявля­ется в конкретности суждении, затруднении выделения существенных признаков предметов или явлений, невозможности осмысливания пере­носного смысла пословиц. Понимая детали ситуации, больные не способ­ны охватить всю ситуацию в целом. Характерно нарушение памяти в виде фиксационной амнезии и некоторой утраты прежнего запаса знаний. Обстоятельства, связанные с травмой, эмоционально окра­шенные события больные помнят хорошо. Обнаруживается повы­шенная истощаемость и замедленность психических процессов. Отмеча­ются недостаточность побуждений, несобранность при выполнении заданий.

В одних случаях слабоумие сочетается с эйфорией и растормежен-ностью влечений, беспечностью; на фоне эйфории возникают реакции злобы. Эйфорический вариант деменции свидетельствует о поражении базально-лобных отделов мозга.

Адинамически-апатическнй вариант травматического слабоумия ха­рактерен для поражения конвекситатных отделов лобных долей. У боль­ных наблюдаются недостаточность волевой активности, безынициатив­ность. Они безразличны к своей судьбе и судьбе своих близких, не­ряшливы в одежде, молчаливы, начатое действие не доводят до конца. У больных нет понимания своей несостоятельности и эмоциональной реакции.

При преимущественном поражении базальных отделов височных долей мозга развиваются расторможенность инстинктов, агрессивность, замедленность мышления и моторики, недоверчивость, склонность к су­тяжничеству. Периодически возможно возникновение депрессивных, экстатических и дисфорических состояний с вязкостью мышления, дета­лизацией и олигофазией. Травматическое слабоумие характеризуется лакунарностью и отсутствием прогредиентности, но в некоторых слу­чаях деградация нарастает. Имеют значение повторные травмы, особен­но через короткий промежуток времени после предыдущей, дополни­тельные вредности в посттравматический период.

В основе описанного разнообразия психопатологической и невроло­гической симптоматики лежат не только патогенетические механизмы травматической болезни, но и их взаимосвязь с внешними воздействия­ми (инфекциями, интоксикациями, психотравмирующими переживания­ми), личностными реакциями на болезненное состояние, изменившееся социальное положение. Регредиентность или прогредиентность травма­тической психической патологии зависит от эффективности лечения,

профилактики дополнительных вредных воздействий, реакций личности, наследственной и приобретенной предрасположенности к психопатологическому типу реагирования.

ЛЕЧЕНИЕ, СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Лечение больных травматической болезнью головного мозга должно быть комплексным, патогенетическим, направленным на нормализацию гемо- и ликвородинамики, ликвидацию отека и набухания мозга.

В начальный период травмы терапия является неотложной, направ­ленной на сохранение жизни больного, В начальный и острый периоды необходимо соблюдать постельный режим. При сотрясении головного мозга постельный режим обычно назначают на 8-10 дней и в дальней­шем освобождают больного от работы на 2-4 нед. При ушибе голов­ного мозга постельный режим следует соблюдать не менее 3 нед, при тяжелых ушибах - до 2 мес и более.

Для ликвидации отека мозга применяют дегидратационную тера­пию. Внутривенно вводят 30 % раствор мочевины, приготовленный на 10 % растворе глюкозы, из расчета 0,5-1,5 г/кг массы тела в сутки. Можно применять внутрь 50 % или 30 % раствор мочевины в сахарном сиропе в той же дозе. Маннит (маннитол) вводят внутривенно капельно из расчета 0,5-1,5 г/кг массы тела в виде 15 % раствора, приготовлен­ного на 5 % растворе глюкозы (250-500 мл). Маннит, оказывая дегидратационное действие, улучшает микроциркуляцию и не усиливает геморрагии. Хорошего осмотического эффекта достигают при назначении внутрь 50 % раствора медицинского глицерина, разведенного в фрук­товых соках, из расчета 0,5-1,5 г/кг массы тела 3-4 раза в день. Внутривенно или внутримышечно вводят по 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутривенно по 20 мл 40 % раствора глюкозы, по 5 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина (уротропина), по 10 мл 10 % рас­твора кальция глюконата. Широко используют мочегонные средства. Наиболее быстрый эффект наблюдается от внутримышечного или вну­тривенного введения 2 мл 1 % раствора лазикса. Перорально применяют фуросемид по 40 мг 2 раза в сутки. Кроме того, назначают верошпирон по 25 мг 2-3 раза в день, этакриновую кислоту (урегит) по 50 или 100 мг 2 раза в день, диакарб, фонурит по 250 мг 2 раза в день (фо-нурит обладает способностью угнетать образование спинномозговой жидкости). При применении мочегонных средств необходимо корригиро­вать потерю солей калия, для чего следует назначать оротат калия,

панангин.

Для ликвидации дефицита солей калия эффективна смесь Лабори: 1000 мл 10 % раствора глюкозы, 4 г калия хлорида, 25 ЕД инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы), которую вводят внутривенно капелыш в два приема в течение дня. Суточная доза калия не должна превышать 3 г. Для снижения внутричерепного давления применяют внутрь 1 -

2 г/кг массы тела 50 % раствора сорбита (изосорбита). Дегидрата-ционный эффект наступает при применении внутривенно 10 мл 2,4 % рас-ивора эуфиллина, внутримышечно 2 мл 24 % раствора препарата или внутрь 150 мг 2-3 раза в сутки. В комплексную терапию отека мозга включают препараты кальция (внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида), никотиновую кислоту (1-2 мл 1 % раствора или внутрь 50 мг в порошке); антигистаминные препараты: 3 мл 1 % рас­твора димедрола внутримышечно, супрастина по 25 мг 3-4 раза в день, 1-2 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно. Противоотечным действием обладают стероидные гормоны: кортизон (100-300 мг в сутки), преднизолон (30-90 мг), дексазон (20- 30 мг). Гормональные препараты не только предупреждают нарастание отека мозга, но и участвуют в углеводном, белковом обмене, уменьшают проницаемость капилляров, улучшают гемодинамику. Для преодоления гипоксии головного мозга применяют спазмолитические средства: 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно, но-шпу (в той же дозе), 20 % раствор натрия оксибутирата из расчета 50-100 мг/кг массы тела, 50-100 мг кокарбоксилазы внутримышечно, 2 мл 1 % раствора аденозинтрифосфорной кислоты, 15-100 мг токоферола ацетата в сут­ки, 50-100 мг кальция пангамата 3-4 раза в сутки, глутаминовую кислоту.

Положительные результаты наблюдаются при использовании в острый период травмы пирацетама (ноотропила), аминалона (гаммало-на), энцефабола. Эти препараты в больших дозах (6-8 г ноотропила, до 30 г пирацетама в сутки, 4-6 г гаммалона, до 900 мг пиридитола в сутки) способствуют более быстрому выходу из коматозного состоя­ния, регрессу мнестических расстройств и других психических нарушений (Г. Я. Авруцкий, 1981; О. И. Сперанская, 1982).

Хороший эффект в борьбе с гипоксией дает гипербарическая окси-генация. Используют также метод краниоцеребральной гипотермии. Для снижения внутричерепного давления делают прокол в поясничной облас­ти с медленным извлечением спинномозговой жидкости.

При нарушении сердечной и дыхательной деятельности назначают внутримышечно 2 мл 20 % раствора камфоры или 2 мл 10 % раствора кофеина, 1-2 мл кордиамина; внутривенно - 1-2 мл 0,06% раствора коргликона с глюкозой или с изотоническим раствором натрия хлорида, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К с глюкозой; 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, 1 мл 1 % раствора мезатона под кожу.

В целях нормализации вегетативных функций используют беллоид, белласпон, беллатаминал, транквилизаторы бензодиазепинового ряда - сибазон внутримышечно или внутрь от 5 до 30 мг, хлозепид (элениум) от 10 до 50 мг, феназепам 2-5 мг в сутки, бромиды (микстуру Павлова).

Для купирования острого травматического психоза, который, как правило, сопровождается психомоторным возбуждением, наряду с пере­численными мероприятиями внутривенно вводят 2 мл 0,5 % раствора

сибазона, натрия оксибутират и димедрол, а также внутривенно 5-8 мл (5-20 мг) 0,25% раствора дроперидола. Из других нейролептических средств рекомендуют принимать клозапин (лепонекс), тиорпдазин (со-напакс). Следует соблюдать осторожность при назначении аминазина и тизерцина. Учитыная их гипотензивный эффект и нарушения регуля­ции сосудистого тонуса, обусловленные травмой, указанные препараты вводят со средствами, поддерживающими сосудистый тонус,- кордиа- мином, кофеином. На начальных этапах травматической болезни ре­комендуют малые дозы нейролептических препаратов. При возникно­вении судорожного синдрома и эпилептиформного возбуждения непло­хой эффект оказывает введение в клизмах 1 -1,5 г хлоралгидрата. Сон наступает через 15-20 мин и продолжается около 6 ч.

При эпилептиформных судорожных припадках внутривенно вводят 2 мл 0,5 % раствора сибазона с 40 % раствором глюкозы, до 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутримышечно 2 мл 2,5 % раствора дипразипа. Раствор седуксена вводят 2-3 раза в сутки до прекращения припадков и один раз в сутки после их исчезновения на протяжении 5-6 дней. Продолжением противосудорожного лечения является назна­чение этим больным фенобарбитала или бензонала на ночь. При дис-форических расстройствах показан перициазин (3-5 мг в сутки), при депрессивном состоянии - амитриптилин (12,5-25 мг на ночь и днем), при наличии астеноабулической симптоматики - малые транквилизато­ры на ночь, в дневное время - ацефен (0,1-0,3 г), глутаминовая кисло­та, аминалон, пиридитол (100-150 мг утром и днем). В острый период больные принимают по 0,001-0,005 г неробола 1-2 раза в сутки в тече­ние 30-60 дней, внутримышечно им вводят по 1 мл 5 % раствора ретаболила 1 раз в 2-3 нед в течение 30-60 дней. При апатико-абули-ческом синдроме используют сиднофен или сиднокарб (0,005-0,01 г), меридил (0,01-0,02 г), ниаламид (0,025-1 г).

Больные в начальный и острый периоды травмы нуждаются в по­стоянном наблюдении и уходе. Необходимо предупреждать аспирацион-ную пневмонию, пролежни, инфекцию мочевых путей.

При открытых травмах мозга, осложнившихся гнойным менин­гитом, назначают большие дозы антибиотиков (бензилпенициллин до 30 000 000 ЕД в сутки), эндолюмбальные введения антибиотиков, сульфаниламидные препараты.

На 8-10-й день заболевания назначают рассасывающую терапию (64 УЕ лидазы и бийохинол внутримышечно до 15 инъекций), массаж, ЛФК. Коррекцию дисфункции катехоламиновой системы осуществляют поддерживающими дозами леводопа (0,5 г 3 раза в день после еды), В дальнейшем к рассасывающей терапии присоединяют внутривенные вливания натрия йодида (10 мл 10 % раствора; на курс-10-15 инъ­екций), внутрь назначают сайодин или 3 % раствор калия йодида на молоке, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Рекомендуют це-ребролизин, анаболические стероиды, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий для инъекций, стекловидное тело, ФиБС).

При астеническом синдроме необходимо сочетать стимулирующую терапию и седативные средства, снотворные препараты (эуноктин, радедорм). Превентивную противосудорожную терапию следует назначать при указании в анамнезе на судорожные припадки и появлении их после травмы, наличии на ЭЭГ во время бодрствования и сна пароксизмальных эпилептических разрядов и очаговых эпилептиформпых изме­нений (А. И. Нягу, 1982; В. С. Мерцалов, 1932). В зависимости от типа судорожной активности применяют фенобарбитал по 0,05 г днем и на ночь или бензонал по 0,1 г 2-3 раза в день, глюферал по 1 таблетке 2 раза в день, а также смесь фенобарбитала (0,1 г), дилантина (0,05 г), никотиновой кислоты (0,03 г), глюкозы (0,3 г) -по 1 порошку на ночь и 10-20 мг седуксена на ночь

В отдаленный период черепно-мозговой травмы выбор психотроп­ных препаратов определяется психопатологическим синдромом (см. при­ложение 1). При астеническом состоянии с эмоциональной неустойчи­востью и аксплозивностью назначают триоксазин по 0,3-0,9 г, нитразе-пам (радедорм, эуноктин) но 0,01 г на ночь; при астении с общей слабостью и абулическим компонентом - сапарал по 0,05 г 2-3 раза, сиднофен или сиднокарб по 0,005-0,01 г в день, настойки женьшеня, лимонника, аралии, азафен по 0,1-0,3 г в сутки. Больным с отдален­ными последствиями травмы, в клинической картине которых преобла­дают вегетативно-сосудистые и ликвородинамические нарушения на фоне выраженной астении, рекомендуют лазеропунктуру (Я. В. Пишель, М. П. Шапиро, 1982).

При психопатоподобных состояниях назначают перициазин (неулеп-тил) по 0,015 г в день, небольшие дозы сульфозина, нейролептические средства в средних дозах; при маниакальном синдроме - алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Галоперидол, трифтазин (стелазин) вызывают выраженные экстрапирамидные наруше­ния, поэтому их применять не рекомендуется. Тревожно-депрессивные и ипохондрические синдромы купируют френолоном (0,005-0,03 г), эглонилом (0,2-0,6 г), амитриптилином (0,025-0,2 г), карбидином (0,025-0,15 г). При дисфориях и сумеречных состояниях сознания эф­фективны аминазин до 300 мг в сутки, седуксен (4 мл 0,5 % раствора) внутримышечно, этаперазин до 100 мг; при параноидных и галлюцина-торно-параноидных состояниях - аминазин, сонапакс, галоперидол; при «травматической эпилепсии» - противосудорожные препараты.

Формирование резидуального периода зависит от своевременности и адекватности социально-реадаптационных мероприятий. На начальных этапах необходимо проводить мероприятия, направленные на создание доброжелательного морально-психологического климата в окружении больного, вселять ему уверенность в выздоровлении и возможность продолжения трудовой деятельности. Рекомендуемый труд должен со­ответствовать функциональным возможностям, специальной и общеобра­зовательной подготовке, личным наклонностям больного. Противопока­заны работы в условиях шума, на высоте, транспорте, в жарком и

душном помещении. Необходим четкий режим дня - регулярный отдых, исключение перегрузок.

Одним из важных факторов в комплексной системе восстановления трудоспособности и снижения тяжести инвалидизации является диспан­серизация с проведением в случае необходимости курсов патогенетиче­ского и симптоматического лечения, включая психотерапию, в амбула­торных, стационарных, санаторно-курортных условиях. Наиболее благо­приятный трудовой прогноз у больных с астеническим синдромом, относительно благоприятный - при психопатоподобном синдроме в слу­чае отсутствия выраженной прогредиентности. У больных с пароксиз-мальными нарушениями трудовой прогноз зависит от степени выражен­ности и характера изменений личности. Профессиональная трудоспособ­ность у лиц с синдромом деменции стойко снижена или утрачивается. Трудовая адаптация возможна только в специально созданных усло­виях. Профессиональное переобучение должно осуществляться с учетом особенностей заболевания, трудовых навыков, интересов и функцио­нальных возможностей больных. При врачебной экспертизе следует использовать все возможности восстановительного лечения и реабилита­ционных мероприятий. Заключение о невменяемости и недееспособности обычно выносят при травматическом психозе, деменции или выражен­ной степени психоорганического синдрома.

СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

ОБЩАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Соматогенные психические заболевания - сборная группа психиче­ских расстройств, возникающих в результате соматических неинфекцнон-ных заболеваний. К ним относят нарушения психики при сердечно-со­судистых, желудочно-кишечных, почечных, эндокринных, обменных и других болезнях. Психические нарушения сосудистого генеза (при гипер­тонической болезни, артериальной гипотензии и атеросклерозе) тради­ционно выделяют в самостоятельную группу,

Классификация соматогенных психических расстройств

1. Пограничные непсихотические расстройства: а) астенические, не-врозоподобные состояния, обусловленные соматическими неинфекцион­ными заболеваниями (шифр 300.94), нарушением обмена веществ, роста и питания (300.95); б) непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (311.4), нарушением обмена веществ, роста и питания (311.5), другими и не-уточненными органическими заболеваниями головного мозга (311.89 и З11.9): в) неврозо- и психопатоподобные расстройства вследствие сома­тогенных органических поражений головного мозга (310.88 и 310.89).

2. Психотические состояния, развившиеся в результате функционального или органического поражения мозга: а) острые психозы (298.9 и
293.08)-астенической спутанности, делириозный, аментивный и другие
синдромы помрачения сознания; б) подострые затяжные психозы (298.9
и 293.18) -параноидный, депрессивно-параноидный, тревожно-параноид­ный, галлюцинаторно-параноидный. кататонический и другие синдромы;
в) хронические психозы (294) -корсаковскин синдром (294.08), галлю-
цинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, вербального гал­люциноза и др. (294.8).

3. Дефектно-органические состояния: а) простой психоорганический
синдром (310.08 и 310.18); б) корсаковский синдром (294.08); в) де-
менция (294.18).

Соматические заболевания приобретают самостоятельное значение в возникновении расстройства психической деятельности, по отношению к которому они являются экзогенным фактором. Важное значение имеют механизмы гипоксии мозга, интоксикации, нарушения обмена веществ, нейрорефлекторных, иммунных, аутоиммунных реакции. С другой сто­роны, как отмечал Б. А. Целибеев (1972), соматогенные психозы нельзя понимать лишь как результат соматической болезни. В их развитии играют роль предрасположенность к психопатологическому типу реаги­рования, психологические особенности личности, психогенные воз­действия.

Проблема соматогенной психической патологии приобретает все большие значение в связи с ростом сердечно-сосудистой патологии. Патоморфоз психических заболеваний проявляется так называемой сома-тизацией, преобладанием непсихотических расстройств над психотически­ми, «телесных» симптомов над психопатологическими. Больные с вяло­текущими, «стертыми» формами психоза иногда попадают в общесома­тические больницы, а тяжелые формы соматических заболеваний нередко бывают нераспознанными в виду того, что субъективные проявления болезни «перекрывают» объективные соматические симптомы.

Психические нарушения наблюдаются при острых кратковременных, затяжных и хронических соматических заболеваниях. Они проявляются в виде непсихотических (астенических, астенодепрессивных, астенодисти-мических, астеноипохондрических, тревожно-фобических, истероформ-ных), психотических (делириозных, делириозно-аментивных, онириче-ских, сумеречных, кататонических, галлюцинаторно-параноидных), дефектно-органических (психоорганического синдрома и деменцни) со­стояний.

По данным В. А. Ромасснко и К. А. Скворцова (1961), Б. А. Цели-беева (1972), А. К. Добржанской (1973), экзогенный характер психи­ческих нарушений неспецифического типа обычно наблюдается при остром течении соматической болезни. В случаях хронического ее тече­ния с диффузным поражением головного мозга токсико-аноксического характера чаще, чем при инфекциях, отмечается тенденция к эндоформ-ности психопатологической симптоматики.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические нарушения при заболеваниях сердца. Одной из наи­более часто выявляемых форм поражения сердца является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В соответствии с классификацией ВОЗ к ИБС относят стенокардию напряжения и покоя, острую очаговую дистро­фию миокарда, мелко- и крупноочаговый инфаркт миокарда. Коронаро-церебральные нарушения всегда сочетанные. При заболеваниях сердца отмечается мозговая гипоксия, при поражениях мозговых сосудов об-наруживают гипоксические изменения в сердце.

Панические расстройства, возникающие вследствие острой сердеч­ной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного созна­ния, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося
нестойкостью галлюцинаторных переживаний.

Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (И. Г. Равкин, 1957, 1959; Л. Г. Урсова, 1967, 1968). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Не­редко формируются сверхценные образования. При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикар­дией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблю­даются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утом­ляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром- ожидание боли, страх повторного инфаркта, подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим.

Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Мо­розов, М. С. Лебединский (1972). При ревматических пороках сердца В. В. Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических рас­стройств: 1) пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативними нарушениями, церебрастенические с легкими проявлениями органической церебральной недостаточности, эйфорическим или депрессивно-дистимическим настроением, истероформные, астеноипохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, депресивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное); 2) психотические кардиогенные психозы) -острые с делириозной или аментивной симптома­тикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параиоидные); 3) энцефалопатические (психоорганические) - психорганический, эпилептоформный и корса-

ковский синдромы. Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- ипсихопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития.

В настоящее время широко выполняют операции на сердце. Хирурги и кардиологи-терапевты отмечают диспропорцию между объективными физическими возможностями оперированных больных и относительно низкими фактическими показателями реабилитации лиц, перенесших опе­рации на сердце (Е. И. Чазов, 1975; Н. М. Амосов и соавт., 1980; С. Bernard, 1968). Одной из наиболее существенных причин данной диспропорции является психологическая дезадаптация лиц, перенесших операцию на сердце. При обследовании больных с патологией сердечно­сосудистой системы установлено наличие у них выраженных форм личностных реакций (Г. В. Морозов, М. С. Лебединский, 1972; А. М. Вейн и соавт., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Ми­хеев (1979) указывают на высокую частоту этих расстройств (70- 100 %). Изменения нервной системы при пороках сердца описал Л. О. Бадалян (1973. 1976). Недостаточность кровообращения, возни­кающая при пороках сердца, приводит к хронической гипоксии мозга, возникновению общемозговой и очаговой неврологической симптомати­ки, в том числе в виде судорожных припадков.

У больных, оперированных по поводу ревматических пороков серд­ца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухо­жильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.

Психические расстройства, возникающие после кардиохирургнческо-го вмешательства, являются следствием не только церебрально-сосудис­тых нарушений, но и личностной реакции. В. А. Скумин (1978, 1980) выделил «кардиопротезный психопатологический синдром», часто воз­никающий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятель­ностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и стра­хи о возможном «отрыве клапана», его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной видит рядом ме­дицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий.

В. В. Ковалев (1974) в неосложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуально-мнестическую недоста­точность. После операций с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, дели-риозно-аментивиый и делириозно-онейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный синдромы) и эпилептиформ-ные пароксизмы.

Психические расстройства у больных с почечной патологией . Пси­хические нарушения при почечной патологии наблюдаются у 20-25 % заболевших лиц (В. Г. Вогралик, 1948), однако не все они попадают в поле зрения психиатров (А. Г. Наку, Г. Н. Герман, 1981). Отмечают выраженные нарушения психики, развивающиеся после трансплантации почек и гемодиализа. А. Г. Наку и Г. Н. Герман (1981) выделяли типичные нефрогенные и атипичные нефрогенные психозы с обязатель­ным наличием астенического фона. К 1-й группе авторы относят асте­нию, психотические и непсихотические формы расстроенного сознания, ко 2-и - эндоформные и органические психотические синдромы (вклю­чение синдромов астении и инепсихотического нарушения сознания в состав психотических состояний мы считаем ошибочным).

Астения при почечной патологии, как правило, предшествует диагно­стике поражения почек. Отмечаются неприятные ощущения в теле, «не­свежая голова», особенно по утрам, кошмарные сновидения, затрудне­ния в сосредоточении внимания, чувство разбитости, подавленное настроение, соматоневрологические проявления (обложенный язык, серо­вато-бледный цвет лица, неустойчивость артериального давления, озно­бы и профузная потливость по ночам, неприятное ощущение в по­яснице).

Астенический нефрогенный симптомокомплекс характеризуется по­стоянным усложнением и нарастанием симптоматики, вплоть до состоя­ния астенической спутанности, при которой больные не улавливают изменений в ситуации, не замечают нужных им, рядом лежащих пред­метов. При нарастании почечной недостаточности астеническое состояние может смениться аменцией. Характерной чертой нефрогенной астении является адинамия с невозможностью или трудностью мобилизовать себя на выполнение действия при понимании необходимости такой мо­билизации. Больные большую часть времени проводят в постели, что не всегда оправдано тяжестью почечной патологии. По мнению А. Г. На­ку и Г. Н. Герман (1981), часто наблюдающаяся смена астеноадинами-ческих состояний астеносубдепрессивными - показатель улучшения со­матического состояния больного, признак «аффективной активации», хотя и проходит через выраженную стадию депрессивного состояния с идеями самоуничижения (ненужности, никчемности, обузы для семьи).

Синдромы помраченного сознания в форме делирия и аменции при пефропатиях протекают тяжело, нередко больные умирают. Выде-

ляют два варианта аментивного синдрома (А. Г. Наку, Г. Н. Герман, 1981). отражающих тяжесть почечной патологии и имеющих прогности­ческое значение: гиперкинетический, при котором уремическая интокси­кация нерезко выражена, и гипокинетический с нарастающей декомпен­сацией деятельности почек, резким повышением артериального давления. Тяжелые формы уремии иногда сопровождаются психозами по типу острого бреда и заканчиваются летальным исходом после периода оглу шенности с резким двигательным беспокойством, отрывочными бредовы­ми идеями. При ухудшении состояния продуктивные формы расстроен­ного сознания сменяются непродуктивными, нарастают адинамия, сомно-ленция.

Психотические расстройства в случае затяжных и хронических за­болеваний почек проявляются сложными синдромами, наблюдаемыми на фоне астении: тревожно-депрессивным, депрессивно- и галлюцинаторно-параноидным и кататоническим. Нарастание уремического токси­коза сопровождается эпизодами психотического помрачения сознания, признаками органического поражения центральной нервной системы, эпилептиформными пароксизмами и интеллектуально-мнестическими рас­стройствами.

По данным Б. А. Лебедева (1979), у 33 % обследованных больных на фоне выраженной астении отмечаются психические реакции депрес­сивного и истерического типов, у остальных - адекватная оценка своего состояния со снижением настроения, пониманием возможного исхода. Астения нередко может препятствовать развитию невротических реакций. Иногда в случаях незначительной выраженности астенических симптомов возникают истерические реакции, которые исчезают при нарастании тяжести болезни,

Реоэнцефалографическое обследование больных хроническими забо­леваниями почек дает возможность выявить снижение тонуса сосудов при незначительном уменьшении их эластичности и признаки нарушения венозного тока, которые проявляются увеличением венозной волны (пресистолической) в конце катакротической фазы и наблюдаются у лиц, длительное время страдающих артериальной гипертензией. Характерна неустойчивость сосудистого тонуса, преимущественно в системе позво­ночных и базилярной артерий. При легких формах заболевания почек в пульсовом кровенаполнении выраженных отклонений от нормы не отмечается (Л. В. Плетнева. 1979).

В поздних стадиях хронической почечной недостаточности и при выраженной интоксикации проводят органозамещающие операции и гемодиализ. После пересадки почек и во время диализной стабильной субуремии наблюдается хроническая нефрогенная токсикодизгомеоста-тическая энцефалопатия (М. А. Цивилько и соавт., 1979). У больных отмечаются слабость, расстройства сна, угнетение настроения, иногда быстрое нарастание адинамии, оглушенности, появляются судорожные припадки. Считают, что синдромы помраченного сознания (делирий, аменция)возникают вследствие сосудистых расстройств и послеопера-

ционной астении, а синдромы выключения сознания - в результате уремической интоксикации. В процессе лечения гемодиализом наблю­даются случаи интеллектуально-мнестических нарушений, органического поражения головного мозга с постепенным нарастанием вялости, потерей интереса к окружающему. При длительном применении диализа разви­вается психоорганнческий синдром - «диализно-уремнческая деменция», для которой характерна глубокая астения.

При пересадке почек применяют большие дозы гормонов, что может повлечь за собой расстройства вегетативной регуляции. В период острой недостаточности трансплантата, когда азотемия достигает 32,1 - 33,6 ммоль, а гиперкалиемия - до 7,0 мэкв/л, могут возникнуть гемор­рагические явления (обильное носовое кровотечение и геморрагическая сыпь), парезы, параличи. При электроэнцефалографическом исследовании обнаруживают стойкую десинхронизацию с почти полным исчезновением альфа-активности и преобладанием медленноволновой активности. При реоэнцефалографическом исследовании выявляют выраженные измене­ния сосудистого тонуса: неравномерность волн по форме и величине, дополнительные венозные волны. Резко усиливается астения, разви­ваются субкоматозное и коматозное состояния.

Психические нарушения при заболеваниях пищеварительного трак­та . Заболевания органов пищеварения занимают второе место в общей заболеваемости населения, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии.

Нарушения психических функций при патологии пищеварительного тракта чаще ограничиваются заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Гастрит, язвенная болезнь и неспецифический колит сопровождаются истощае-мостью психических функций, сенситивностью, лабильностью или торпидностью эмоциональных реакций, гневливостью, склонностью к ипо­хондрической трактовке болезни, канцерофобии. При желудочно-пище-водном рефлюксе наблюдаются невротические расстройства (неврасте­нический синдром и явления навязчивости), предшествующие симптомам пищеварительного тракта. Утверждения больных о возможности у них злокачественного новообразования отмечаются в рамках сверхценных ипохондрических и паранойяльных образований. Жалобы на ухудшение памяти связаны с расстройством внимания, обусловленным как фикса­цией па ощущениях, вызванных основным заболеванием, так и депрес­сивным настроением.

Осложнением операций резекции желудка при язвенной болезни является демпинг-синдром, который следует отграничивать от истери­ческих расстройств. Под демпинг-синдромом понимают вегетативные кризы, приступообразно возникающие по типу гипо- или гипергликеми-ческих непосредственно после приема пищи или спустя 20-30 мин,

иногда 1-2 ч.

Гипергликемические кризы появляются после приема горячей пиши, содержащей легкоусвояемые углеводы. Внезапно возникает головная боль с головокружением, шумом в ушах, реже -рвотой, сонливостью,

тремор. Могут появляться «черные точки», «мушки» перед глазами, расстройства схемы тела, неустойчивость, зыбкость предметов. Закан­чиваются они обильным мочеиспусканием, сонливостью. На высоте при­ступа повышаются уровень сахара и артериальное давление.

Гипогликемические кризы наступают вне приема пищи: появляются слабость, потливость, головная боль, головокружение. После приема пищи они быстро купируются. Во время криза уровень сахара в крови снижается, наблюдается падение артериального давления. Возможны расстройства сознания на высоте криза. Иногда кризы развиваются в утренние часы после сна (Р. Е. Гальперина, 1969). При отсутствии своевременной терапевтической коррекции не исключена истерическая фиксация этого состояния.

Психические нарушения при раке . Клиническая картина новообра­зований головного мозга определяется их локализацией. С ростом опу-холи больше выступают общемозговые симптомы. Наблюдаются прак­тически все виды психопатологических синдромов, в том числе астениче­ский, психоорганический, параноидный, галлюцинаторно-параноидный (А. С. Шмарьян, 1949; И. Я. Раздольский, 1954; А. Л. Абашев-Констан-тиновский, 1973). Иногда опухоль головного мозга выявляют на секции умерших лиц, лечившихся по поводу шизофрении, эпилепсии.

При злокачественных новообразованиях внечерепной локализации В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов (1961) отмечали зависимость психи­ческих расстройств от стадии течения рака. В начальный период наблю­даются заострение характерологических черт больных, невротические реакции, астенические явления. В развернутой фазе наиболее часто отмечаются астенодепрессивные состояния, анозогнозии. При раке внут­ренних органов в манифестной и преимущественно терминальной ста­диях наблюдаются состояния «тихого делирия» с адинамией, эпизодами делириозных и онирических переживаний, сменяющихся оглушенностью или приступами возбуждения с отрывочными бредовыми высказывания­ми; делириозно-аментивные состояния; параноидные состояния с бредом отношения, отравления, ущерба; депрессивные состояния с деперсона-лизационными явлениями, сенестопатиями; реактивные истерические психозы. Характерны нестойкость, динамизм, частая смена психотиче­ских синдромов. В терминальной стадии постепенно нарастает угнетение сознания (оглушенность, сопор, кома).

Психические расстройства послеродового периода . Выделяют четы­ре группы психозов, возникающих в связи с родами: 1) родовые; 2) соб­ственно послеродовые; 3) психозы периода лактации; 4) спровоцирован­ные родами эндогенные психозы. Психическая патология послеродового периода не представляет самостоятельной нозологической формы. Общей для всей группы психозов является ситуация, в которой они возникают. Родовые психозы - это психогенные реакции, развивающиеся, как правило, у первородящих женщин. Они обусловлены страхом ожидания боли, неизвестного, пугающего события. При первых признаках начи-

нающихся родов у некоторых рожениц может развиться невротическая

или психотическая реакция, при которой на фоне суженного сознания появляются истерический плач, смех, крик, иногда фугиформные реак­ции, реже - истерический мутизм. Роженицы отказываются от выпол­нения инструкций, предлагаемых медицинским персоналом. Продолжи­тельность реакций - от нескольких минут до 0,5 ч, иногда дольше.

Послеродовые психозы условно делят на собственно послеродовые и психозы периода лактации.

Собственно послеродовые психозы развиваются на протяжении первых 1-6 нед после родов, нередко в родильном доме. Причины их возникновения: токсикоз второй половины беременности, тя-желые роды с массивной травматизацией тканей, задержка отделения плаценты, кровотечения, эндометриты, маститы и др. Решающая роль вих появлении принадлежит родовой инфекции, предрасполагающим мо­ментом является токсикоз второй половины беременности. В то же время наблюдаются психозы, возникновение которых нельзя объяснить послеродовой инфекцией. Основными причинами их развития являются травматизация родовых путей, интоксикации, нейрорефлекторные и пси-хотравмирующие факторы в их совокупности. Собственно послеродовые психозы чаще наблюдаются у первородящих женщин. Число заболев-ших женщин, родивших мальчиков, почти в 2 раза больше, чем жен­щин, родивших девочек.

Психопатологическая симптоматика характеризуется острым нача­лом, возникает спустя 2-3 нед, а иногда через 2-3 дня после родов на фоне повышенной температуры тела. Родильницы беспокойны, по­степенно их действия становятся беспорядочными, утрачивается речевой контакт. Развивается аменция, которая в тяжелых случаях переходит в сопорозное состояние.

Аменция при послеродовых психозах характеризуется маловыра-женной динамикой на протяжении всего периода заболевания. Выход из аментивного состояния критический, с последующей лакунарной амнезией. Не наблюдается затяжных астенических состояний, как это бывает при психозах лактации.

Кататоническая (кататоно-онейроидная) форма наблюдается реже. Особенностью послеродовой кататонии являются слабая выраженность и нестойкость симптоматики, сочетание ее с онирическими расстройства­ми сознания. При послеродовой кататонии нет закономерности нараста­ния скованности, как при эндогенной кататонии, не наблюдается актив­ного негативизма. Характерна нестойкость кататонических симптомов, эпизодичность онейроидных переживаний, их чередование с состояния­ми оглушенности. При ослаблении кататоническнх явлений больные на­чинают принимать пищу, отвечать на вопросы. После выздоровления критически относятся к пережитому.

Депрессивно-параноидный синдром развивается на фоне нерезко выраженной оглушенности. Для него характерна «матовая» депрессия. Если оглушенность усиливается, депрессия сглаживается, больные без­участны, не отвечают на вопросы. Идеи самообвинения связаны с не-

состоятельностью больных в этот период. Нередко обнаруживают явле­ния психической анестезии.

Дифференциальная диагностика послеродовой и эндогенной депрес­сии основывается на наличии при послеродовой депрессии изменения ее глубины в зависимости от состояния сознания, утяжеления депрессии к ночи. У таких больных в бредоподобной трактовке своей несостоя­тельности больше звучит соматический компонент, в то время как при эндогенной депрессии заниженная самооценка касается личностных качеств

Психозы периода лактации возникают спустя 6-8 нед после родов. Встречаются примерно в два раза чаще, чем собственно послеродовые психозы. Это можно объяснить тенденцией к омоложению браков и психологической незрелостью матери, отсутствием опыта по уходу за детьми - младшими братьями и сестрами. К факторам, пред­шествующим началу лактационного психоза, относятся укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком и депривация ночного сна (К. В. Михайлова, 1978), эмоциональное перенапряжение, лактация при нерегулярном питании и отдыхе, приводящая к быстрому исхуданию.

Заболевание начинается нарушением внимания, фиксационной амне­зией. Молодые матери не успевают выполнить все необходимое ввиду отсутствия собранности. Вначале они стараются «наверстать время» за счет сокращения часов отдыха, «навести порядок» ночью, не ложатся спать, начинают стирку детского белья. Больные забывают, куда поло­жили ту или иную вещь, подолгу ее ищут, нарушая ритм работы и с трудом наведенный порядок. Быстро нарастает затруднение осмысли­вания ситуации, появляется растерянность. Постепенно утрачивается целенаправленность поведения, развиваются страх, аффект недоумения, отрывочный интерпретативный бред.

Кроме того, отмечаются изменения состояния на протяжении суток: днем больные более собранны, в связи с чем создается впечатление, что состояние возвращается к доболезненному. Однако с каждым днем периоды улучшения сокращаются, беспокойство и несобранность на­растают, усиливается страх за жизнь и благополучие ребенка. Разви­вается аментивный синдром или оглушение, глубина которого также является непостоянной. Выход из аментивного состояния затяжной, сопровождается частыми рецидивами. Аментивный синдром иногда сме­няется кратковременным периодом кататоно-онейроидного состояния. Наблюдается тенденция к нарастанию глубины расстройств сознания при попытке сохранить лактацию, о чем нередко просят родственники больной.

Часто наблюдается астенодепрессивная форма психоза: общая сла-бость, исхудание, ухудшение тургора кожи; больные становятся подав­ленными, высказывают опасения за жизнь ребенка, идеи малоценности. Выход из депрессии затяжной: у больных длительное время остается ощущение нестабильности своего состояния, отмечаются слабость, бес­покойство, что болезнь может возвратиться.

Эндокринные заболевания. Нарушение гормональной функции од-ной из желез; обычно вызывает изменение состояния других эндокрин­ных органов. Функциональная взаимосвязь нервной и эндокринной си­стем лежит в основе нарушений психической деятельности. В настоящее время выделяют особый раздел клинической психиатрии - психоэндо-кринологию.

Эндокринные расстройства у взрослых, как правило, сопровождаю­тся развитием непсихотических синдромов (астенических, неврозо- и психопатоподобных) с пароксизмальными вегетативными нарушениями, а при нарастании патологического процесса-психотических состояний: синдромов помраченного сознания, аффективных и параноидных пси­хозов. При врожденных формах эндокринопатии или их возникновении в раннем детском возрасте отчетливо выступает формирование психо­органического нейроэндокринного синдрома. Если эндокринное заболе­вание появляется у взрослых женщин либо в подростковом возрасте, то у них часто отмечаются личностные реакции, связанные с изменени­ем соматического состояния и внешнего вида.

На ранних стадиях всех эндокринных заболеваний и при относитель­но доброкачественном их течении отмечаются постепенное развитие психоэндокринного синдрома (эндокринного психосиндрома, по М. Bleu-ler, 1948), переход его с прогрессированием заболевания в психоорга­нический (амнестико-органический) синдром и возникновение острых или затяжных психозов на фоне этих синдромов (Д. Д. Орлов­ская, 1983).

Наиболее часто появляется астенический синдром, который наблю­дается при всех формах эндокринной патологии и входит в структуру психоэндокринного синдрома. Он относится к наиболее ранним и по­стоянным проявлениям эндокринной дисфункции. В случаях приобретен­ной эндокринной патологии астенические явления могут задолго пред­шествовать обнаружению дисфункции железы.

«Эндокринная» астения характеризуется чувством выраженной фи­зической слабости и разбитости, сопровождается миастеническим ком-понентом. При этом нивелируются побуждения к деятельности, сохра­няющиеся при других формах астенических состояний. Астенический синдром очень скоро приобретает черты апатоабулического состояния c нарушением мотиваций. Такая трансформация синдрома обычно слу­жит первым признакам формирования психоорганического нейроэндо­кринного синдрома, показателем прогрессирования патологического процесса.

Неврозоподобные изменения обычно сопровождаются проявлениями астении. Наблюдаются неврастеноподобные, истероформные, тревожно-фобические, астен

Максутова Э.Л., Железнова Е.В.

НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

Эпилепсия относится к числу распространенных нервно– психических заболеваний: показатель ее распространенности в популяции находится в диапазоне 0,8–1,2%.

Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпилепсии, усложняющим ее течение. По данным A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.

В последние несколько лет, как показывают статистические исследования, в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами. Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов.

Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую ремиссию припадков препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациентов являются нарушения эмоциональной сферы (Максутова Э.Л, Фрешер В., 1998).

При клинической квалификации тех или иных синдромов аффективного регистра принципиальным является оценка их места в структуре болезни, особенностей динамики, а также взаимоотношений с кругом собственно пароксизмальных синдромов. В этой связи условно можно выделить два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств – первичного, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичного – без причинно–следственной связи с приступом, а имеющего в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния.

Так, по данным исследований больных специализированного стационара Московского НИИ психиатрии, установлено, что феноменологически непсихотические психические расстройства представлены тремя типами состояний:

1) депрессивное расстройство в виде депрессий и субдепрессий;

2) обсессивно – фобические расстройства;

3) другие аффективные расстройства.

Расстройства депрессивного спектра включают в себя следующие варианты:

1. Тоскливые депрессии и субдепресии наблюдались у 47,8% больных. Преобладающим в клинике здесь был тревожно–тоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко сопровождающийся раздражительностью. Больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых больных прослеживалась связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и сопровождались моторным беспокойством, реже – сочетались с адинамией.

2. Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 30% больных. Этих больных отличало течение депрессии на фоне адинамии и гипобулии. Они большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию, характерными были жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.

3. Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 13% больных и сопровождались постоянным ощущением физического ущерба, болезнями сердца. В клинической картине болезни ведущее место занимали ипохондрически окрашенные фобии с опасениями, что во время приступа может наступить внезапная смерть или им вовремя не окажут помощь. Редко трактовка фобий выходила за рамки указанной фабулы. Ипохондрической фиксацией отличались сенестопатии, особенностью которых была частота их интракраниальной локализации, а также различные вестибулярные включения (головокружения, атаксия). Реже основу сенестопатий составляли вегетативные нарушения.

Вариант ипохондрической депрессии был более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств. Однако транзиторные их формы нередко отмечались в раннем постиктальном периоде.

4. Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 8,7% больных. Тревога, как компонент приступа (реже межприступного состояния), отличалась аморфной фабулой. Больные чаще не могли определить мотивы тревоги или наличия каких–либо конкретных опасений и сообщали, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна. Кратковременный тревожный аффект (несколько минут, реже в пределах 1–2 часов), как правило, свойственен варианту фобий, как компоненту припадка (в рамках ауры, самого приступа или постприпадочного состояния).

5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями наблюдались у 0,5% больных. При этом варианте доминирующими были ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменялось также восприятие окружающего, времени. Так, больные наряду с чувством адинамии, гипотимии отмечали периоды, когда «изменялась» окружающая обстановка, «ускорялось» время, казалось, что увеличиваются голова, руки и т.д. Указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов деперсонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили отрывочный характер.

Психопатологические синдромы с преобладанием тревожного аффекта составили преимущественно вторую группу больных с «обсессивно–фобическимми расстройствами». Анализ структуры указанных расстройств показал, что прослеживаются их тесные связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, ауры, собственно приступа и постприпадочного состояния, где тревога выступает как компонент указанных состояний. Тревога в форме пароксизма, предшествующая или сопровождающая приступ, проявлялась внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, которую больные описывали, как «надвигающуюся угрозу», усиливающую беспокойство, рождающую желание что–то срочно предпринять или искать помощи у окружающих. Отдельные пациенты часто указывали на страх смерти от приступа, страх наступления паралича, сумасшествия и т.д. В нескольких случаях имели место симптомы кардиофобий, агорафобий, реже отмечались социофобические переживания (страх упасть в присутствии сотрудников на работе и т.д.). Нередко в интериктальном периоде указанные симптомы переплетались с расстройствами истерического круга. Отмечалась тесная связь обсессивно–фобических расстройств с вегетативным компонентом, достигая особой остроты при висцеро–вегетативных припадках. Среди других обсессивно–фобических расстройств наблюдались навязчивые состояния, действия, мысли.

В отличие от пароксизмальной тревоги тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких и т.д. У ряда пациентов отмечается склонность к формированию обсессивно–фобических расстройств с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями и т.д. В некоторых случаях имеют место защитные механизмы поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов и т.п. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является сложный симтомокомплекс, включающий обсессивно–фобические расстройства, а также депрессивные образования.

Третий тип пограничных форм психических расстройств в клинике эпилепсии составили аффективные нарушения, обозначенные нами, как «другие аффективные расстройства».

Будучи феноменологически близкими, здесь имели место незавершенные или абортивные проявления аффективных расстройств в виде аффективных колебаний, дисфорий и т.д.

Среди этой группы пограничных расстройств, выступающих как в форме пароксизмов, так и пролонгированных состояний, чаще наблюдались эпилептические дисфории. Дисфории, протекающие в форме коротких эпизодов, чаще имели место в структуре ауры, предшествуя эпилептическому приступу или серии припадков, однако наиболее широко они были представлены в интериктальном периоде. По клиническим особенностям и тяжести в их структуре преобладали астено–ипохондрические проявления, раздражительность, аффект злобы. Нередко формировались протестные реакции. У ряда больных наблюдались агрессивные действия.

Синдром эмоциональной лабильности отличался значительной амплитудой аффективных колебаний (от эйфорий до гнева), однако без заметных нарушений поведения, свойственных дисфориям.

Среди других форм аффективных расстройств, преимущественно в виде коротких эпизодов, имели место реакции слабодушия, проявляющиеся в форме недержания аффекта. Обычно они выступали вне рамок оформленного депрессивного или тревожного расстройства, представляя самостоятельный феномен.

По отношению к отдельным фазам приступа частота ассоциированных с ним пограничных психических расстройств представлена следующим образом: в структуре ауры – 3,5%, в структуре приступа – 22,8%, в постприпадочном периоде – 29,8%, в интериктальном – 43,9%.

В рамках так называемых предвестников приступов общеизвестны различные функциональные расстройства, преимущественно вегетативного характера (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, усталость, нарушение аппетита), на фоне которых возникает тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно–угрюмого аффекта. В ряде наблюдений в этом периоде отмечены эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Аура с аффективными переживаниями – нередкий компонент последующего пароксизмального расстройства. Среди них наиболее часто встречается внезапно возникающая тревога с нарастающим напряжением, ощущением «дурноты». Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа. В рамках иллюзорной (галлюцинаторной) ауры в зависимости от ее фабулы может наступать либо аффект страха и тревоги, либо отмечаетсч нейтральное (реже возбужденно–приподнятое) настроение.

В структуре самого пароксизма наиболее часто синдромы аффективного ряда встречаются в рамках так называемой височной эпилепсии.

Как известно, мотивационно–эмоциональные нарушения являются одним из ведущих симптомов поражения височных структур, в основном медиобазальных образований, входящих в лимбическую систему. При этом аффективные расстройства наиболее широко представлены при наличии темпорального очага в одной или обеих височных долях.

При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства встречаются чаще и имеют более очерченную клиническую картину. Как правило, для правосторонней локализации процесса характерны преимущественно тревожный тип депрессии с различной фабулой фобий и эпизодами возбуждения. Указанная клиника вписывается полностью в выделяемое «правополушарное аффективное расстройство» в систематике органических синдромов МКБ–10.

К пароксизмальным аффективным расстройствам (в рамках приступа) относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы страха, безотчетной тревоги, иногда с ощущением тоски. Могут иметь место импульсивные кратковременные состояния усиления полового (пищевого) влечения, ощущения подъема сил, радостного ожидания. При сочетании с деперсонализационно–дереализациоными включениями, аффективные переживания могут приобретать как положительные, так и отрицательные тона. Следует подчеркнуть преимущественно насильственный характер указанных переживаний, хотя отдельные случаи произвольной их коррекции условно–рефлекторными приемами свидетельствуют о более сложном их патогенезе.

«Аффективные» припадки встречаются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов, в том числе судорожных. Наиболее часто они включаются в структуру ауры психомоторного припадка, реже – вегетативно–висцеральных пароксизмов.

К группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния, продолжительность которых может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного эпилептического припадка или серий приступов.

Второе место по частоте аффективных расстройств занимают клинические формы с доминирующими вегетативными пароксизмами в рамках диэнцефальной эпилепсии. Аналогами распространенного обозначения пароксизмальных (кризовых) расстройств как «вегетативных приступов» являются широко употребляемые в неврологической и психиатрической практике понятия типа «диэнцефального» приступа, «панических атак» и других состояний с большим вегетативным сопровождением.

Классические проявления кризовых расстройств включают внезапно развившиеся: отдышку, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт со стороны органов грудной полости и живота с «замиранием сердца», «перебоями», «пульсацией» и др. Эти явления сопровождаются, как правило, головокружением, ознобом, тремором, различными парестезиями. Возможно учащение стула, мочеиспускания. Наиболее сильные проявления – тревога, страх смерти, страх сойти с ума.

Аффективная симптоматика в виде отдельных нестойких опасений может трансформироваться как в собственно аффективный пароксизм, так и в перманентные варианты с колебаниями тяжести указанных расстройств. В более тяжелых случаях возможен переход в стойкое дисфорическое состояние с агрессией (реже аутоагрессивными действиями).

В эпилептологической практике вегетативные кризы встречаются преимущественно в сочетании с другими видами (судорожных или бессудорожных) пароксизмов, обусловливая полиморфизм клиники болезни.

Касаясь клинической характеристики так называемых вторично–реактивных нарушений, следует указать, что к ним нами отнесены многообразные психологически понятные реакции на болезнь, возникающие при эпилепсии. При этом побочные явления как ответ на терапию, а также ряд профессиональных ограничений и другие социальные последствия болезни включают как транзиторные, так и пролонгированные состояния. Они чаще проявляются в форме фобических, обсессивно–фобических и других симптомов, в формировании которых большая роль принадлежит индивидуально–личностным особенностям пациента и дополнительным психогениям. При этом клиника затяжных форм в широком плане ситуационных (реактивных) симптомов в значительной мере определяется характером церебральных (дефицитарных) изменений, что придает им ряд особенностей, связанных с органической почвой. На клинике формирующихся вторично–реактивных расстройств отражается и степень личностных (эпитимных) изменений.

В рамках реактивных включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения:

развития припадка на улице, на работе

получить увечье или умереть во время припадка

сойти с ума

передачи болезни по наследству

побочного влияния противосудорожных средств

вынужденной отмены препаратов или несвоевременного завершения лечения без гарантий на рецидивы приступов.

Реакция на появление припадка на работе обычно бывает значительно тяжелее, чем при его возникновении дома. Из–за страха, что случится припадок, отдельные больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу.

Следует указать, что по механизмам индукции страх возникновения припадка может появиться и у родственников больных, что требует большого участия семейной психотерапевтической помощи.

Страх наступления припадка чаще наблюдается у больных с редкими пароксизмами. Больные же с частыми приступами при длительной болезни настолько свыкаются с ними, что подобного страха, как правило, почти не испытывают. Так, у больных с частыми припадками и большей давностью заболевания обычно отмечаются признаки анозогнози и некритичность к поведению.

Страх телесных повреждений или страх смерти во время припадка легче формируется у пациентов с психастеническими чертами личности. Имеет значение и то, что ранее у них уже были несчастные случаи, ушибы в связи с припадками. Некоторые больные опасаются не столько самого приступа, сколько вероятности получить телесные повреждения.

Иногда страх возникновения припадка в значительной мере обусловлен неприятными субъективными ощущениями, которые появляются во время приступа. К этим переживаниям относятся устрашающие иллюзорные, галлюцинаторные включения, а также расстройства схемы тела.

Указанное разграничение аффективных расстройств имеет принципиальное значение при определении дальнейшей терапии.

Принципы терапии

Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное использование противосудорожных препаратов, обладающих тимолептическим эффектом (кардимизепин, вальпроат, ламотриджин).

Не являясь противосудорожными препаратами, многие транквилизаторы обладают противосудорожным спектром действия (диазепам, феназепам, нитразепам). Их включение в терапевтическую схему оказывает положительное воздействие как на сами пароксизмы, так и на вторичные аффективные расстройства. Однако целесообразно ограничить время их применения до трех лет в силу риска привыкания.

В последнее время широко используется противотревожный и седативный эффект клоназепама, который высоко эффективен при абсансах.

При различных формах аффективных нарушений с депрессивным радикалом наиболее эффективны антидепрессанты. При этом в амбулаторных условиях предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами, такие как тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случае преобладания в структуре депрессии обсессивно–компульвивного компонента оправдано назначение пароксетина.

Следует отметить, что ряд психических нарушений у больных эпилепсией может быть обусловлен не столько самой болезнью, сколько многолетней терапией препаратами фенобарбиталового ряда. В частности, этим можно объяснить проявляющиеся у части больных медлительность, ригидность, элементы мыслительной и двигательной заторможенности. С появлением в последние годы высокоэффективных антиконвульсантов появилась возможность избежать побочных явлений терапии и отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.

Патогенез реактивных состояний

К данной группе относятся психические расстройства, представляющие собой патологическую реакцию невротического и психотического уровня на психические травмы или на неблагоприятные ситуации. Под влиянием психической травмы, вызывающей страх, тревогу, опасения, обиду, тоску или иные отрицательные эмоции, могут развиваться разнообразные психические расстройства.

В судебно-психиатрической клинике чаще используется термин "реактивное состояние" как более широкое понятие психогенных психических расстройств, охватывающих как реактивные психозы (психические расстройства психотического уровня), так и психические расстройства невротического (непсихотического) уровня, так называемые реактивные неврозы. Разграничение реактивных психических расстройств психотического и невротического уровней в судебно-психиатрической клинике имеет принципиальное значение, поскольку от решения данного вопроса во многом зависит дальнейшая тактика в отношении данного обвиняемого.

Определяющее значение для возникновения реактивного состояния или психоза имеют характер и сила психической травмы, с одной стороны, и конституциональные особенности и преморбидное состояние - с другой. Психические травмы разделяются на острые и хронические, острые, в свою очередь, - на шоковые, угнетающие и тревожащие. Реактивные состояния легче возникают у психопатических личностей, а также у лиц, ослабленных инфекциями, тяжелыми соматическими заболеваниями, интоксикациями, черепно-мозговыми травмами, сосудистыми заболеваниями, длительной бессонницей, тяжелыми авитаминозами и др. Предрасполагающую роль может играть и возрастной фактор. Наиболее уязвимы в отношении внешних воздействий пубертатный и климактерический периоды. Возраст имеет значение и в оформлении клинической картины психоза. Так, паранойяльные реакции и психозы с бредовыми синдромами более свойственны зрелому возрасту. Кроме того, в возникновении и клинической реализации реактивного состояния играют роль индивидуальные особенности больного, тип нервной системы. Механизм возникновения реактивных состояний в аспекте учения о высшей нервной деятельности можно объяснить как срыв нормальной деятельности коры головного мозга в результате перенапряжения раздражительного и тормозного процессов или их подвижности. Сильное психотравмирующее действие оказывает "ошибка" раздражительного и тормозного процессов (скрываемое горе, подавленный гнев и др.).

Клиническая картина психических расстройств, связанных со стрессом

Психические расстройства данной группы диагностируются при выявлении так называемой триады Ясперса, которая включает следующие условия:

• психические расстройства возникают после психической травмы, т.е. между развитием психического расстройства и психогенией имеется прямая связь;
• течение психических расстройств имеет регредиентный характер, когда по мере удаления по времени от психической травмы психические расстройства постепенно ослабевают и в итоге полностью купируются;
• существует психологически понятная связь между содержанием психотравмирующих переживаний и фабулой болезненных расстройств.

Связанные со стрессом психические расстройства подразделяются:

• 1) на аффективно-шоковые психогенные реакции;
• 2) депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия);
• 3) реактивные (психогенные) бредовые психозы;
• 4) истерические психотические реакции или истерические психозы;
• 5) неврозы.

Аффективно-шоковые психогенные реакции вызываются внезапным сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой для жизни, чаще встречаются при массовых катастрофах (пожар, землетрясение, наводнение, горный обвал и т.д.). Клинически эти реакции проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической.

Гиперкинетическая форма (реактивное, психогенное возбуждение) - внезапно наступившее хаотическое, бессмысленное двигательное беспокойство. Больной мечется, кричит, молит о помощи, иногда бросается бежать безо всякой цели, нередко в сторону новой опасности. Это поведение возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания с нарушением ориентировки в окружающем и последующей амнезией. При сумеречном помрачении сознания наблюдается выраженный страх, мимика и жестикуляция выражают ужас, отчаяние, страх, растерянность.

К гиперкинетической форме шоковых реакций относят также острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом является панический, безудержный страх. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, больные как бы застывают в позе, выражающей ужас, отчаяние. Такое состояние страха обычно исчезает через несколько дней, по в дальнейшем всякое напоминание о травмирующем переживании может привести к обострению приступов страха.

Гипокинетическая форма (реактивный, психогенный ступор) - внезапная обездвиженность. Несмотря на смертельную опасность, человек застывает, не может сделать ни одного движения, не в силах произнести ни слова (мутизм). Реактивный ступор обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях это состояние затягивается. Наступают выраженная атония или напряженность мышц. Больные лежат в эмбриональной позе или вытянувшись на спине, не принимают пищу, глаза широко раскрыты, мимика отражает либо испуг, либо безысходное отчаяние. При упоминании о психотравмирующей ситуации больные бледнеют или краснеют, покрываются потом, отмечается учащенное сердцебиение (вегетативные симптомы реактивного ступора). Помраченное сознание при реактивном ступоре обусловливает последующую амнезию.

Психомоторная заторможенность может не достигать степени ступора. В этих случаях больные доступны контакту, хотя отвечают кратко, с задержкой, растягивая слова. Моторика скованна, движения замедленны. Сознание суженное или больной оглушен. В редких случаях в ответ на внезапные и сильные психотравмирующие воздействия наступает так называемый эмоциональный паралич: длительная апатия с безразличным отношением к угрожающей ситуации и индифферентная регистрация происходящего вокруг. В некоторых случаях на почве перенесенной острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.

Аффективно-шоковые реакции всегда сопровождаются вегетативными нарушениями в виде тахикардии, резкого побледнения или гиперемии кожных покровов, профузного пота, диареи. Острые шоковые реакции продолжаются от 15-20 минут до нескольких часов или суток.

Депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия)

Смерть близкого человека, тяжелые жизненные неудачи способны и у здоровых людей вызвать естественную психологическую реакцию печали. Патологическая реакция отличается от нормальной чрезмерной силой и длительностью. В этом состоянии больные подавлены, тоскливы, слезливы, ходят сгорбившись, сидят в согбенной позе с опущенной на грудь головой или лежат, поджав ноги. Идеи самообвинения бывают не всегда, но обычно переживания концентрируются вокруг обстоятельств, связанных с психической травмой. Мысли о неприятном происшествии неотступны, детализируются, часто становятся сверхценными, иногда достигают степени бреда. Психомоторная заторможенность иногда достигает депрессивного ступора; больные все время лежат или сидят, сгорбившись, с застывшим лицом, с выражением глубокой тоски или безысходного отчаяния, они безынициативны, не могут обслужить себя, окружающее не привлекает их внимания, сложные вопросы не осмысливаются.

Реактивная депрессия иногда сочетается с отдельными истерическими расстройствами. В этих случаях депрессия проявляется неглубокой психомоторной заторможенностью, аффектом тоски с выразительными внешними симптомами, не соответствующими глубине депрессии: больные театрально жестикулируют, жалуются на гнетущее чувство тоски, принимают трагические позы, громко плачут, демонстрируют суицидальные попытки. Во время беседы они оживляются, бранят своих обидчиков, при упоминании о психотравмирующей ситуации возбуждаются вплоть до приступов истерического отчаяния. Нередко отмечаются отдельные пуэрильные, псевдодементные проявления.

Иногда на фоне угнетенного настроения возникают явления дереализации, деперсонализации, сенестопатически-ппохондрические расстройства. На фоне нарастающей депрессии с тревогой и страхом могут появиться отдельные идеи отношения, преследования, обвинения и др. Содержание бреда ограничивается неправильной интерпретацией поведения окружающих и отдельных случайных внешних впечатлений. Аффект тоски, когда к нему присоединяются тревога, страх или гневливость, часто развивается на фоне психомоторного возбуждения: больные мечутся, громко плачут, заламывают руки, бьются головой о стену, пытаются броситься из окна и т.д. Иногда это состояние принимает вид депрессивного раптуса.

От эндогенных реактивные депрессии отличаются тем, что их возникновение совпадает с психической травмой; психотравмирующие переживания отражаются в клинической картине депрессии, после разрешения психотравмирующей ситуации либо по истечении некоторого времени реактивная депрессия исчезает. Течение реактивной депрессии зависит как от содержания психической травмы, так и от особенностей личности больного и его состояния к моменту возникновения психического расстройства. Реактивные депрессии у лиц, перенесших черепно-мозговую травму или ослабленных тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, а также у пожилых людей с церебральным атеросклерозом могут затягиваться. Длительными бывают и реактивные депрессии, связанные с тяжелой, не разрешившейся психотравмирующей ситуацией.

Реактивные (психогенные) бредовые психозы - сборная группа весьма различных психогенных реакций.

Реактивное паранойяльное бредообразование - возникновение паранойяльного сверхценного бреда, не выходящего за рамки травмирующей ситуации, "психологически понятного" и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще поддаются некоторому разубеждению. Во всем остальном поведении больного, не связанном со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживается. Реактивный паранойяльный бред, как и все реактивные состояния, длится до тех пор, пока не исчезает психотравмирующая ситуация, и целиком ее отражает, ему не свойственна прогредиентность, не возникает негативной симптоматики. Все эти особенности отличают реактивные паранойяльные состояния от шизофренических. Паранойяльные реактивные расстройства имеют множество отдельных вариантов, обусловленных особенностями психогенного воздействия.

Острая паранойяльная реакция - паранойяльное бредообразование, свойственное психопатическим (паранойяльным) личностям. Сравнительно небольшие житейские трудности могут вызвать у них подозрительность, тревожность, идеи отношения и преследования. Такие реакции обычно кратковременны. Их развитию способствует временное ослабление нервной системы (переутомление, недосыпание и др.).

Ипохондрическая реакция близка по структуре к острой паранойяльной. Развивается обычно у лиц с повышенным вниманием к своему здоровью. Неосторожная фраза врача (ятрогения), превратно понятый медицинский текст, известие о смерти знакомого могут привести к возникновению ипохондрической сверхценной идеи. Больные начинают посещать разных врачей, специалистов-консультантов и отрицательные результаты исследований не приносят успокоения. В зависимости от особенностей личности больного и поведения врача ипохондрические реакции бывают кратковременными или затягиваются на годы.

Бред преследовании тугоухих возникает у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими. Аналогичные состояния наблюдаются и при затруднении общения из-за незнания языка (бред преследования в иноязычном окружении).

Реактивные параноиды отличаются большим синдромологическим разнообразием. В одних случаях основные симптомы в клинической картине психогенного параноида - идеи преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности. Содержание бредовых идей обычно отражает психотравмирующую ситуацию; все происходящее подвергается бредовой интерпретации, приобретает особое значение. В других случаях на фоне психогенно обусловленного изменения сознания, обычно суженного, помимо бредовых идей преследования, отношения и физического воздействия, у больного возникают обильные как слуховые, так и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации; в статусе преобладает аффект страха.

Диагностика реактивных параноидов обычно не вызывает больших затруднений. Основные опорные критерии: ситуационная обусловленность, конкретный, образный, чувственный бред, связь его содержания с психотравмирующей ситуацией и обратимость этого состояния при изменении внешней обстановки.

Параноид в условиях изоляции возникает нередко (например, у подследственных). Он длительнее реактивного и, как правило, сопровождается слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, иногда в виде острого галлюциноза: больной постоянно слышит голоса родных и знакомых, плач детей. Многочисленные голоса часто как бы разделяются на два лагеря: голоса враждебные, которые бранят и осуждают больного, и дружественные, которые защищают и оправдывают его.

Параноид внешней обстановки (ситуационный) - острый бредовой психоз; возникает внезапно, иногда без каких-либо предвестников, в крайне необычной (новой) для больного ситуации. Это острый образный бред преследования и необычайно резкий аффект страха. Больной, пытаясь спасти свою жизнь, выбрасывается на ходу из поезда, иногда защищается с оружием в руках от мнимых преследователей. Нередки попытки самоубийства с целью избавления от ожидаемых мучений. Больные могут искать защиты от преследователей у представителей власти, милиционеров, военнослужащих. На высоте аффекта страха отмечается нарушение сознания с последующей частичной амнезией указанного промежутка времени. На высоте психоза могут наблюдаться ложные узнавания, симптом двойника. Возникновению таких острых параноидов способствуют длительное переутомление, бессонница, соматическое ослабление, алкоголизация. Такие параноиды обычно кратковременны, и при выведении больного из данной обстановки бредовые идеи исчезают, он успокаивается, появляется критика к психозу.

В судебно-психиатрической клинике психогенные параноиды и галлюцинозы в настоящее время встречаются редко.

Истерические реакции или психозы проявляются сравнительно небольшим количеством клинических форм (вариантов):

• 1) истерическое сумеречное помрачение сознания (ганзеровский синдром);
• 2) псевдодеменция;
• 3) пуэрилизм;
• 4) психогенный ступор.

Истерическое сумеречное помрачение сознания, или синдром Ганзера, проявляется остро возникающим сумеречным расстройством сознания, явлениями "миморечи" (неправильные ответы на простые вопросы), истерическими расстройствами чувствительности и иногда истерическими галлюцинациями. Болезненное состояние протекает остро и продолжается несколько дней. После выздоровления отмечается запамятование всего периода психоза и наблюдавшихся в его структуре психопатологических переживаний. В настоящее время в судебно-психиатрической клинике этот синдром практически не встречается.

Синдром псевдодеменции (мнимое слабоумие) наблюдается чаще. Это истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах ("миморечи") и неправильных действиях ("мимодействиях"), демонстрирующих внезапно наступившее глубокое "слабоумие", которое в дальнейшем бесследно исчезает. При мимодействии больные не могут выполнить простейшие привычные действия, они не могут самостоятельно одеться, испытывают затруднение при еде. При явлениях "миморечи" больной дает неправильные ответы на простые вопросы, не может назвать текущий год, месяц, не в состоянии сказать, сколько пальцев у него на руке и пр. Часто ответы на задаваемые вопросы носят характер отрицания ("не знаю", "не помню") или прямо противоположны правильному ответу (окно называют дверью, пол потолком и т.п.), или сходны по смыслу, или являются ответом на предыдущий вопрос. Неправильные ответы всегда родственны правильным, лежат в плоскости поставленного вопроса и затрагивают круг правильных представлений. В содержании ответа можно уловить связь с реальной травматизирующей ситуацией, например вместо текущей даты больной называет дату ареста или суда, говорит, что кругом все в белых халатах, значит, находится в магазине, где был арестован, и т.п.

Синдром псевдодеменции формируется постепенно на фоне депрессивно-тревожного настроения, чаще у лиц с органическим психическим расстройством травматического, сосудистого или инфекционного характера, а также у психопатических личностей эмоционально-неустойчивого и истерического типов. В отличие от синдрома Ганзера псевдодеменция возникает на фоне истерически суженного, а не сумеречного расстройства сознания. При своевременно начатой терапии, а иногда и без нее, псевдодеменция через 2-3 недели подвергается обратному развитию и наступает восстановление всех психических функций.

В настоящее время псевдодементный синдром как самостоятельная форма реактивного психоза почти не встречается, чаще отмечаются его отдельные клинические проявления в клинической картине истерической депрессии или бредоподобных фантазий.

Синдром пуэрилизма проявляется в детскости поведения (от лат. puer - ребенок) в сочетании с истерически суженным сознанием. Синдром пуэрилизма, так же как и синдром псевдодеменции, обычно возникает у лиц с истерическим расстройством личности. Наиболее частыми и стойкими симптомами пуэрилизма являются детская речь, детские движения и детские эмоциональные реакции. Больные всем своим поведением воспроизводят особенности психики ребенка, они говорят тонким голоском с детскими капризными интонациями, по-детски строят фразы, ко всем обращаются на "ты", называют всех "дядями", "тетями". Моторика приобретает детский характер, больные подвижны, бегают маленькими шажками, тянутся к блестящим предметам. Эмоциональные реакции также оформляются по-детски: больные капризничают, обижаются, надувают губы, плачут, когда им не дают то, что они просят. Однако в детских формах поведения пуэрильных больных можно отметить участие всего жизненного опыта взрослого человека, что создает впечатление некоторой неравномерности распада функций, например детская шепелявая речь и автоматизированная моторика во время еды, курения, которая отражает опыт взрослого человека. Поэтому поведение больных с пуэрильным синдромом значительно отличается от истинного детского поведения. Проявления детскости в речи и мимике, внешняя детская оживленность резко контрастируют с доминирующим депрессивным эмоциональным фоном, аффективной напряженностью и тревогой, наблюдаемыми у всех больных. В судебно-психиатрической практике чаще встречаются отдельные черты пуэрилизма, чем целостный пуэрильный синдром.

Психогенный ступор - состояние полной двигательной обездвиженности с мутизмом. Если имеет место психомоторная заторможенность, не достигающая степени ступора, то говорят о преступорозном состоянии. В настоящее время психогенный ступор как самостоятельная форма реактивных психозов не встречается. При отдельных формах реактивных психозов, чаще депрессиях, возможно возникновение кратковременных состояний психомоторной заторможенности, не достигающих степени ступора или субступора.

Истерические психозы в последние десятилетия значительно изменились по своей клинической картине и не встречаются в судебно-психиатрической практике в таких многообразных, клинически целостных и ярких формах, как это было в прошлом.

В настоящее время из группы истерических психозов в наиболее неизменном виде остались лишь бредоподобные фантазии. Термин возник впервые в судебно-психиатрической практике для обозначения клинических форм, встречающихся преимущественно в условиях тюремного заключения и характеризующихся прежде всего наличием фантастических идей. Эти психогенно возникающие фантастические идеи занимают как бы промежуточное положение между бредом и фантазиями: приближаясь к бредовым идеям по содержанию, бредоподобные фантазии отличаются от них живостью, подвижностью, неспаянностью с личностью, отсутствием стойкой убежденности больного в их достоверности, а также непосредственной зависимостью от внешних обстоятельств. Патологическое фантастическое творчество характеризуется быстрым развитием бредоподобных построений, отличающихся изменчивостью, подвижностью, летучестью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, которые в фантастически-гиперболизированной форме отражают замещение тяжелой непосильной ситуации конкретными по содержанию вымыслами, стремлением к реабилитации. Больные рассказывают о своих полетах в космос, о несметных богатствах, которыми они обладают, великих открытиях, имеющих государственное значение. Отдельные фантастические бредоподобные построения не складываются в систему, отличаются пестротой и нередко противоречивостью. Содержание бредоподобных фантазий несет на себе выраженный отпечаток влияния психотравмирующей ситуации, миросозерцания больных, степени их интеллектуального развития и жизненного опыта и противоречит основному тревожному фону настроения. Оно меняется от внешних моментов, вопросов врача.

В других случаях бредоподобные фантастические идеи имеют более сложный и стойкий характер, обнаруживая тенденцию к систематизации. Так же как и при нестойких изменчивых фантастических построениях, все тревоги, заботы и опасения больных связаны не с содержанием идей, а с реальной неблагоприятной ситуацией. Больные могут часами говорить о своих "проектах" и "трудах", подчеркивая, что в сравнении с "величайшим значением сделанных ими открытий" их вина ничтожна. В период обратного развития реактивного психоза на первый план выступает ситуационно-обусловленная депрессия, фантастические высказывания бледнеют, оживляясь лишь на короткое время при волнении больных.

Реактивный психоз с синдромом бредоподобных фантазий необходимо отграничивать от встречающегося в условиях заключения своеобразного непатологического творчества, которое отражает тяжесть ситуации и потребность в самоутверждении. В этих случаях больные также пишут "научные" трактаты нелепого, наивного содержания, предлагают различные методы борьбы с преступностью, излечения тяжелых заболеваний, продления жизни и т.п. Однако в отличие от реактивного психоза с синдромом бредоподобных фантазий в этих случаях отсутствует выраженное эмоциональное напряжение с элементами тревоги, а также другие психотические истерические симптомы.

В судебно-психиатрической практике нередко наблюдаются истерические депрессии. Они чаще развиваются подостро после периода ситуационно обусловленного эмоционального напряжения и эмоциональной подавленности. Клиническая картина истерической депрессии отличается особой яркостью и подвижностью психопатологической симптоматики. Аффект тоски при истерической депрессии характеризуется особой выразительностью, нередко сочетается со столь же выразительной тревогой, непосредственно связанной с реальной ситуацией. Произвольные движения больных и жестикуляция также отличаются выразительностью, пластичностью, театральностью, тонкой дифференциальностью, что создает особое патетическое оформление в преподнесении своих страданий. Иногда чувство тоски сочетается с гневливостью, но и в этих случаях моторика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают суицидальные попытки демонстративного характера. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения, чаще отмечаются внешнеобвиняющие тенденции, склонность к самооправданию. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные и неоправданные опасения по поводу своего здоровья, предъявляют множество разнообразных изменчивых жалоб.

Возможно усложнение клинической картины депрессии, сочетание с другими истерическими проявлениями (псевдодеменция, пуэрилизм).

Перечисленные формы истерических состояний могут переходить из одной в другую, что находит объяснение в общих патофизиологических механизмах их возникновения.

Неврозами называются реактивные состояния, возникновение которых связано с длительно существующей психогенно травматизирующей ситуацией, вызывающей постоянное психическое напряжение. В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают низкий предел физиологической выносливости по отношению к различным по своей субъективной значимости психогениям. Поэтому возникновение невроза зависит от структуры личности и характера ситуации, которая вследствие индивидуальных личностных свойств оказывается избирательно травматизирующей и неразрешимой.

В МКБ-10 неврозы объединяются в рубрике невротических, связанных со стрессом расстройств. При этом выделяется множество самостоятельных форм. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний.

Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. В клинической картине ведущее место занимает астенический синдром, для которого характерно сочетание собственно астении с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Астения характеризуется явлениями психического и физического истощения. Повышенная утомляемость сопровождается постоянным чувством усталости. Появляющаяся вначале повышенная возбудимость, несдержанность в последующем сочетается с раздражительной слабостью, непереносимостью обычных раздражителей - громких звуков, шума, яркого света. В дальнейшем становятся все более выраженными компоненты собственно психической и физической астении. В результате постоянного чувства усталости и физической вялости появляется снижение трудоспособности, вследствие истощаемости активного внимания и рассеянности внимания ухудшается усвоение нового материала, способность запоминания, отмечается снижение творческой активности и продуктивности. Пониженное настроение может приобретать депрессивную окраску с формированием в некоторых случаях невротической депрессии. Постоянными проявлениями неврастении являются также многообразные вегетативные расстройства: головные боли, нарушения сна, фиксация внимания на субъективных неприятных физических ощущениях. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой - от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении могут полностью исчезать.

Истерический невроз обычно развивается у лиц с истерическим расстройством личности. Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Характерны следующие четыре группы психических расстройств:

• 1) двигательные расстройства;
• 2) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности;
• 3) вегетативные нарушения;
• 4) психические расстройства.

Истерические двигательные расстройства сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические параличи и контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. Они не соответствуют анатомической мышечной иннервации, а отражают представления больного об анатомической иннервации конечностей. При длительно существующих параличах могут развиваться вторичные атрофии пораженных групп мышц. В прошлом нередко встречались явления астазии-абазии, когда при полной сохранности опорно-двигательного аппарата больные отказывались от стояния и ходьбы. Лежа в постели, больные были в состоянии совершать те или иные произвольные движения конечностями, могли изменять положение тела, но при попытке поставить их на ноги они падали и не могли опираться на ноги. В последние десятилетия эти нарушения уступили место менее выраженным расстройствам движений в виде слабости отдельных конечностей. Чаще отмечается истерический паралич голосовых связок, истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический спазм одного или обоих век. При истерическом мутизме (немоте) сохраняется способность письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком. Часто наблюдаются истерические гиперкинезы, которые проявляются в дрожании конечностей различной амплитуды. Дрожание усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке, а также во сне. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные явления со стороны речи проявляются в истерическом заикании.

Сенсорные истерические нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности, что также не соответствует зонам иннервации, а отражает представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Могут наблюдаться болевые ощущения в различных частях тела и разных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерические слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, при этом возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).

Вегетативные нарушения многообразны. Часто отмечается спазм гладкой мускулатуры, с которым связаны такие типичные истерические расстройства, как чувство кома в горле, чувство непроходимости пищевода, ощущение недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, которая не связана с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловлена исключительно спазмом привратника желудка. Могут наблюдаться функциональные нарушения внутренних органов (например, сердцебиение, рвота, одышка, поносы и т.п.), которые обычно возникают в субъективно психотравмирующей ситуации.

Психические нарушения также выразительны и многообразны. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции. Истерические расстройства при их возникновении обычно имеют характер "условной желательности". В дальнейшем они могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях по истерическим механизмам "бегства в болезнь". В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает замещение действительности контрастными по содержанию вымыслами, отражающими стремление к уходу от непосильной ситуации.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике реже, чем истерический невроз и неврастения. Навязчивые явления разделяют на две основные фирмы:

• 1) навязчивости, содержание которых носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер;
• 2) чувственно-образные навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием.

К отвлеченным навязчивостям относятся навязчивый счет, навязчивые воспоминания забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка).

Навязчивости, преимущественно чувственно-образные, с тягостным аффективным содержанием более многообразны:

• навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий;
• навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым);
• навязчивые воспоминания - непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательно эмоционально окрашенного события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем; навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий;
• навязчивые страхи (фобии) особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться, например навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений, навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия);
• навязчивые действия - движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия их сдерживания.

Фобии могут сопровождаться навязчивыми движениями и действиями, которые возникают одновременно с фобиями, им придается защитный характер и они быстро принимают форму ритуалов. Ритуальные действия направлены на предотвращение мнимого несчастья, имеют защитный, охранительный характер. Несмотря на критическое к ним отношение, они производятся больными вопреки разуму для преодоления навязчивого страха. В легких случаях, в связи с полной сохранностью критики и сознанием болезненного характера этих явлений, страдающие неврозами скрывают свои навязчивости и не выключаются из жизни.

В случаях тяжелой формы невроза на некоторое время исчезает критическое отношение к навязчивостям, выявляется как сопутствующий выраженный астенический синдром, подавленное настроение. При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В подавляющем большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.

В некоторых случаях реактивные состояния принимают затяжное течение, в таких случаях говорят о развитии затяжных реактивных психозов. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только длительностью течения (шесть месяцев, год и до пяти лет), но также и клиническими особенностями отдельных форм и характерными закономерностями динамики заболевания.

В последние десятилетия на фоне успешной психофармакотерапии лишь в единичных случаях встречается прогностически неблагоприятное течение затяжных реактивных психозов, которое характеризуется необратимостью наступивших глубоких личностных изменений, общей инвалидизацией. Такое неблагоприятное развитие реактивных психозов возможно только при наличии так называемой патологической почвы - органического психического расстройства после перенесенной травмы головы, при церебральном атеросклерозе и артериальной гипертонии, а также в возрасте обратного развития (после 50 лет).

Среди затяжных реактивных психозов в настоящее время преобладают "стертые формы", резко снизилась частота и яркость истерических проявлений. Практически не наблюдаются такие истерические симптомы, как истерические параличи, парезы, явления астазии-абазии, истерический мутизм, которые в прошлом являлись ведущими в клинической картине затяжных реактивных психозов. Основное место занимают клинически многообразные формы депрессий, а также стертые депрессивные состояния, не достигающие психотического уровня и тем не менее имеющие затяжной характер течения. Больные отмечают у себя подавленное настроение, элементы тревоги, они угрюмы, грустны, жалуются на эмоциональное напряжение, предчувствие несчастья. Обычно эти жалобы сочетаются с неоправданными опасениями по поводу своего здоровья. Больные фиксированы на своих неприятных соматических ощущениях, постоянно думают об ожидающих их неприятностях, ищут сочувствия у окружающих. Такое состояние сопровождается более или менее выраженной дезорганизацией психической деятельности. Свои переживания больные обычно связывают с реальной психотравмирующей ситуацией, они озабочены исходом дела.

При затяжном течении депрессия колеблется в своей интенсивности и ее клинические проявления и их выраженность существенно зависят от внешних обстоятельств. Возможно постепенное углубление депрессии с нарастанием психомоторной заторможенности, появлением элементов тоскливости, включением бредовых идей. Несмотря на углубление депрессии, состояние больных характеризуется внешней невыразительностью, стертостью, подавленностью всех психических функций. Больные обычно не проявляют инициативы в беседе, ни на что не жалуются. Большую часть времени они проводят в постели, оставаясь безучастными к окружающему. О глубине тоскливой депрессии свидетельствует преобладающее в клинической картине чувство безысходности, пессимистическая оценка будущего, мысли о нежелании жить. Соматовегетативные расстройства в форме бессонницы, снижения аппетита, запоров, физической астении и потери в весе дополняют клиническую картину затяжной депрессии. Такое состояние может длиться до года и более. В процессе активной терапии отмечается постепенный выход, при котором тоскливая депрессия сменяется ситуационной подавленностью. После обратного развития болезненной симптоматики длительное время остается астения.

Истерическая депрессия при затяжном ее течении не обнаруживает тенденции к углублению. Ведущий синдром, сформировавшийся в подостром периоде реактивного психоза, остается зафиксировавшимся на затяжном этапе. При этом сохраняется присущая истерической депрессии выразительность эмоциональных проявлений, непосредственная зависимость основного настроения от особенностей ситуации, постоянная готовность к усилению аффективных проявлений при усугублении обстоятельств, связанных с данной ситуацией или только при беседах на эту тему. Поэтому глубина депрессии имеет волнообразный характер. Нередко в клинической картине депрессии отмечаются отдельные нестойкие псевдодементно-пуэрильные включения или бредоподобные фантазии, отражающие истерическую тенденцию "бегства в болезнь", уход от непосильной реальной ситуации, се истерическое вытеснение. Истерическая депрессия может быть продолжительной - до двух лет и более. Однако в процессе лечения или при благоприятном разрешении ситуации наступает подчас неожиданно острый, но чаще постепенный выход из болезненного состояния без каких-либо последующих изменений психики.

У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише.

Описанные варианты течения затяжных реактивных психозов, особенно при психогенном бредообразовании, в настоящее время встречаются сравнительно редко, однако четкое представление об особенностях динамики отдельных, даже редко встречающихся форм имеет большое значение для оценки прогноза этих состояний, необходимой при решении экспертных вопросов.

Наиболее типичными проявлениями непсихотических (невротических) рас­стройств на различных этапах развития ситуации являются острые реакции на стресс, адаптационные (приспособительные) невротические реакции, неврозы (тре­воги, страха, депрессивный, ипохондрический, неврастения).

Острые реакции на стресс характеризуются быстро проходящими непсихоти­ческими расстройствами любого характера, которые возникают как реакция на экс­тремальную физическую нагрузку или психогенную ситуацию во время стихийного бедствия и обычно исчезают спустя несколько часов или дней. Эти реакции протека­ют с преобладанием эмоциональных нарушений (состояния паники, страха, тревоги и депрессии) или психомоторных нарушений (состояния двигательного возбужде­ния или заторможенности).

Адаптационные (приспособительные) реакции выражаются в легких или пре­ходящих непсихотических расстройствах, длящихся дольше, чем острые реакции на стресс. Они наблюдаются у лиц любого возраста без какого-либо явного предше­ствовавшего им психического расстройства.

К числу наиболее часто наблюдаемых в экстремальных условиях адаптацион­ных реакций относят:

· кратковременную депрессивную реакцию (реакция утраты);

· затяжную депрессивную реакцию;

· реакцию с преобладающим расстройством других эмоций (реакцию беспокой­ства, страха, тревоги и т.д.).

К основным наблюдаемым формам неврозов относят невроз тревоги (страха), для которого характерно сочетание психических и соматических проявлений трево­ги, не соответствующих реальной опасности и проявляющихся либо в виде присту­пов, либо в виде стабильного состояния. Тревога бывает обычно диффузной и может нарастать до состояния паники.

Паника (от rpe4.panikos - внезапный, сильный (о страхе), букв, внушаемый бо­гом лесов Паном) - психическое состояние человека - безотчетный, неудержимый страх, вызванный действительной или мнимой опасностью, охватывающий человека или многих людей; неконтролируемое стремление избежать опасной ситуации.

Паника - это состояние ужаса, сопровождающееся резким ослаблением во­левого самоконтроля. Человек становится совершенно безвольным, не способным управлять своим поведением. Следствием оказывается либо ступор, либо то, что Э. Кречмер называл «вихрем движения», т.е. дезорганизацией планомерных дей­ствий. Поведение становится антиволевым: потребности, прямо или косвенно свя­занные с физическим самосохранением, подавляют потребности, связанные с лич­ностной самооценкой. При этом у человека значительно учащается сердцебиение, дыхание становится глубоким и частым, так как возникает ощущение нехватки воз­духа, усиливается потоотделение, страх смерти. Известно, что 90 % людей, спас­шихся после кораблекрушения, погибают от голода и жажды в течение первых трех дней, что невозможно объяснить физиологическими причинами, потому что не есть и не пить человек способен гораздо большее время. Получается, что они погибают не от голода и жажды, а от паники (т.е., фактически, от выбранной роли).

О катастрофе с «Титаником» известно, что первые суда подошли к месту ката­строфы всего через три часа после гибели парохода. Эти суда обнаружили в спаса­тельных шлюпках много мертвых и сошедших с ума людей.

Как же противостоять панике? Как вывести себя из безвольного состояния куклы и превратиться в активное действующее лицо? Во-первых, хорошо превратить свое состояние в любое действие, а для этого можно задать себе вопрос: «Что я делаю?» и ответить на него любым глаголом: «Сижу», «Думаю», «Худею» и т.п. Так автомати­чески сбрасывается роль пассивного тела и превращается в активную личность. Во-вторых, можно использовать любой из приемов, которые разработали социальные психологи для успокоения панической толпы. Например, хорошо убирает панику ритмическая музыка или пение. Этот прием еще с 1960-х гг. используют американ­цы, оснащая все свои посольства в странах «третьего мира» громкими музыкальны­ми динамиками. В случае появления возле посольства агрессивной толпы включает­ся громкая музыка, и толпа становится управляемой. Хорошо убирает панику юмор. Как отмечают очевидцы событий 1991 г. (переворот ГКЧП), именно юмористиче­ское выступление перед толпой Геннадия Хазанова психологически переломило ход событий неудачного переворота.

А самое главное средство, которое психологи-специалисты используют для пре­дотвращения групповой паники, - сцепка локтями. Ощущение близости товари­щей резко повышает психологическую устойчивость.

В условиях ЧС могут развиваться и другие невротические проявления, такие как навязчивые или истерические симптомы:

1. истерический невроз, характеризующийся невротическими расстройствами, при которых преобладают нарушения вегетативных, сенсорных и моторных функций, избирательная амнезия; могут иметь место выраженные изменения поведения. Это поведение может имитировать психоз или, скорее, соответство­вать представлению больного о психозе;

2. фобии невротические, для которых типично невротическое состояние с пато­логически выраженной боязнью определенных предметов или специфических ситуаций;

3. депрессивный невроз - он характеризуется неадекватной по силе и содер­жанию депрессией, которая является следствием психотравмирующих обстоя­тельств;

4. неврастения, выражающаяся вегетативными, сенсомоторными и аффективны­ми дисфункциями и характеризующаяся слабостью, бессонницей, повышен­ной утомляемостью, отвлекаемостью, пониженным настроением, постоянным недовольством собой и окружающими;

5. ипохондрический невроз - проявляется главным образом чрезмерной озабо­ченностью собственным здоровьем, функционированием какого-либо органа или, реже, состоянием своих умственных способностей. Обычно болезненные переживания сочетаются с тревогой и депрессией.

Можно выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются раз­личные психогенные нарушения.

Первый (острый) период характеризуется внезапно возникшей угрозой собст­венной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия экстре­мального фактора до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экс­тремальное воздействие затрагивает в этот период в основном витальные инстинкты (например, самосохранения) и приводит к развитию неспецифических, психоген­ных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В ряде случаев возможно развитие паники.

Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опас­ности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повы­шение активности: движения становятся четкими, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению в безопасное место. Нарушения речи ограничива­ются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отме­чается мобилизация воли. Характерным является изменение ощущения времени, течение которого замедляется, так что длительность острого периода в восприятии увеличена в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмеча­ются более выраженные двигательные расстройства в виде беспокойства или затор­моженности. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Длительными могут быть и кинестетические ил­люзии (ощущение качающейся земли, полета, плавания и т.д.). Сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность внешним воздействиям, из­бирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруд­нительного положения.

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, начи­нается, по образному выражению, «нормальная жизнь в экстремальных условиях». В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большую роль играют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период явля­ются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Пси­хоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с асте­ническими и депрессивными проявлениями

После окончания острого периода у некоторых пострадавших наблюдаются крат­ковременное облегчение, подъем настроения, стремление активно участвовать в спа­сательных работах, многоречивость, бесконечное повторение рассказа о своих пере­живаниях, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, затормо­женностью, трудностями при выполнении даже простых заданий. В ряде случаев пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя. Они часто и глубоко вздыхают, внутренние переживания нередко связываются с мистически-религиозными представлениями. Другой вариант развития тревожного состояния в

этот период может характеризоваться преобладанием «тревоги с активностью»: дви­гательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в без­опасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная пере­работка ситуации, переоценка собственных переживаний и ощущений, осознание утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно травмирующие факто­ры, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.

По существу, астенические расстройства являются основой, на которой форми­руются различные пограничные нервно-психические расстройства. В ряде случаев они приобретают затяжной и хронический характер. У пострадавших возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, дурные предчувствия, ожидание какого-то несчастья. Появляется «прислушивание к сигналам опасности», которы­ми могут оказаться сотрясение почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напря­жением мышц, дрожью в руках, ногах. Это способствует формированию стойких и длительных фобических расстройств. Наряду с фобиями, как правило, отмечается неуверенность, трудность в принятии даже простых решений, сомнения в верности и правильности собственных действий. Часто наблюдаются близкое к навязчивости постоянное обсуждение пережитой ситуации, воспоминания о прошлой жизни с ее идеализацией.

Другим видом проявления эмоционального напряжения являются психогенные депрессивные расстройства. Появляется своеобразное осознание «своей виновно­сти» перед погибшими, возникает отвращение к жизни, сожаление, что выжил, а не погиб вместе с родственниками. Невозможность справиться с проблемами приводит к пассивности, разочарованию, снижению самооценки, чувству несостоятельности.

У людей, переживших экстремальную ситуацию, достаточно часто имеет место декомпенсация акцентуаций характера и психопатических личностных черт. При этом большое значение имеют как индивидуально значимая психотравмирующая ситуация, так и предшествовавший жизненный опыт и личностные установки каж­дого человека.

Наряду с отмеченными невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации у пострадавших отмечаются вегетативные дис­функции и расстройства сна. Последние не только отражают весь комплекс невро­тических нарушений, но и в значительной мере способствуют их стабилизации и дальнейшему усугублению. Чаще всего затруднено засыпание, ему мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство. Ночной сон носит поверхностный ха­рактер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно кратковременен. Наи­более интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной си­стемы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза (повышенная потливость), озноба, головных болей, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств.

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов:

1. особенность ситуа­ции,

2. индивидуальное реагирование на происходящее,

3. социальные и организацион­ные мероприятия.

Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково. Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств при чрезвычайных ситуациях, могут быть классифициро­ваны следующим образом:

Непосредственно во время события (катастрофа, стихийное бедствие и др.):

1) особенности ситуации: интенсивность ЧС; длительность ЧС; внезапность ЧС;

2) индивидуальные реакции: соматическое состояние; возраст подготовленность к ЧС; личностные особенности;

3)социальные и организационные факторы: информированность; организация спасательных работ; «коллективное поведение»

При проведении спасательных работ после завершения опасного события:

1) особенности ситуации: «вторичные психогении»;

2) индивидуальные реакции: личностные особенности; индивидуальная оценка и восприятие ситуации; возраст;соматическое состояние;

3) социальные и организационные факторы: информированность; организация спасательных работ; «коллективное поведение»;

На отдаленных этапах чрезвычайной ситуации:

1) социально-психологическая и медицинская помощь: реабилитация; соматическое состояние;

2) социальные и организационные факторы: социальное устройство; компенсации.

Главное содержание психологической травмы составляет утрата веры в то, что жизнь организована в соответствии с определенным порядком и поддается контролю. Травма влияет на восприятие времени, и под ее воздействием меняется видение про­шлого, настоящего и будущего. По интенсивности переживаемых чувств травмати­ческий стресс соразмерен со всей предыдущей жизнью. Из-за этого он кажется наиболее существенным событием жизни, как бы «водоразделом» между происшедшим до и после травмирующего события, а также всем, что будет происходить потом.

Важное место занимает вопрос о динамике психогенных расстройств, развив­шихся в опасных ситуациях. Существует несколько классификаций фаз динамики состояния людей после психотравмирующих ситуаций.

Психические реакции при катастрофах подразделяются на четыре фазы: героиз­ма, «медового месяца», разочарования и восстановления.

1. Героическая фаза начинается непосредственно в момент катастрофы и длится несколько часов, для нее характерны альтруизм, героическое поведение, вы­званное желанием помочь людям, спастись и выжить. Ложные предположения о возможности преодолеть случившееся возникают именно в этой фазе.

2. Фаза «медового месяца» наступает после катастрофы и длится от недели до 3-6 мес. Те, кто выжил, испытывают сильное чувство гордости за то, что преодо­лели все опасности и остались в живых. В этой фазе катастрофы пострадавшие надеются и верят, что вскоре все проблемы и трудности будут разрешены.

3. Фаза разочарования обычно длится от 3 месяцев до 1-2 лет. Сильные чув­ства разочарования, гнева, негодования и горечи возникают вследствие крушения надежд. л

4. Фаза восстановления начинается, когда выжившие осознают, что им самим необходимо налаживать быт и решать возникающие проблемы, и берут на себя от­ветственность за выполнение этих задач.

Другая классификация последовательных фаз или стадий в динамике состоя­ния людей после психотравмирующих ситуаций предложена в работе М. М. Ре­шетникова и др. (1989):

1. Острый эмоциональный шок». Развивается вслед за состоянием оцепе­нения и длится от 3 до 5 ч; характеризуется общим психическим напряжени­ем, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесоо­бразной деятельности.

2. «Психофизиологическая демобилизация». Длительность до трех суток. Для абсолютного большинства обследуемых наступление этой стадии связано с первыми контактами с теми, кто получил травмы, и с телами погибших, с пониманием мас­штабов трагедии. Характеризуется резким ухудшением самочувствия и психоэмоци­онального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций, понижением моральной нормативности поведения, снижением уровня эффектив­ности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями, некоторыми изменениями функций внимания и памяти (как правило, обследованные не могут достаточно четко вспомнить, что они делали в эти дни). Большинство опрошенных жалуются в этой фазе на тошноту, «тяжесть» в голове, неприятные ощущения со сто­роны желудочно-кишечного тракта, снижение (даже отсутствие) аппетита. К этому же периоду относятся первые отказы от выполнения спасательных и «расчистных» работ (особенно связанных с извлечением тел погибших), значительное увеличение количества ошибочных действий при управлении транспортом и специальной тех­никой, вплоть до создания аварийных ситуаций.

3. «Стадия разрешения» - 3-12 суток после стихийного бедствия. По данным субъективной оценки, постепенно стабилизируются настроение и самочувствие. Однако, по результатам наблюдений, у абсолютного большинства обследованных сохраняются пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окру­жающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений. К концу этого периода появляется желание «вы­говориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, которые не были очевидцами стихийного бедствия. Одновременно появляются сны, отсутствовавшие в двух предшествующих фазах, в том числе тревожные и кошмарные сновидения, в различных вариантах отражающие впечатления траги­ческих событий. На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечается дальнейшее снижение физиологических резервов (по типу гиперактива­ции). Прогрессивно нарастают явления переутомления.

4. «Стадия восстановления». Начинается приблизительно с 12-го дня после катастрофы и наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях: акти­визируется межличностное общение, начинает нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после катастрофы могут быть отме­чены шутки, вызывающие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавлива­ются нормальные сновидения.

Похожая информация.