Неврозом называют приобретенное функциональное расстройство, обусловленное психогенными факторами. Неврозы характеризуются склонностью к затяжному течению и обратимостью состояния.

Психогенными факторами, вызывающими развитие невроза, выступают внешние или внутренние конфликты, воздействие психотравмирующих обстоятельств и . Кроме того, невроз может вызвать длительное перенапряжение психики - ее интеллектуальной или эмоциональной сфер. Как правило, при неврозе наблюдаются астенические, навязчивые или истерические проявления, а также временное снижение физической и умственной работоспособности.

Стоит отметить, что кратковременные невротические состояния, которые со временем проходят сами собой, без проведения специального лечения, в разные периоды жизни наблюдаются практически у каждого человека.

Причины развития неврозов

Различные теории возникновения невроза в основном рассматривают его как следствие глубокого психологического конфликта. Считается, что такой конфликт развивается в условиях социальной ситуации, не позволяющей человеку удовлетворить свои базисные потребности. При этом такая ситуация должна сохранятся длительное время. Также психологический конфликт может развиваться в ситуации, представляющую угрозу для будущего, которую человек пытается преодолеть, но не может.

Невроз проявляется в основном эмоциональными нарушениями и расстройствами поведения. Также для невроза характерны нарушения регуляции внутренних органов вегетативной нервной системой.

Психологическими факторами, предрасполагающим к развитию невроза, принято считать особенности личности, негативные условия воспитания, неблагоприятные взаимоотношения с окружающими. Также к психологическим факторам относят неадекватно высокий уровень притязаний. Уровнем притязаний называют стремление человека к достижению целей разной степени сложности, на которые он считает себя способным. При неврозе наблюдается расхождение между притязаниями и реальными возможностями человека - это приводит к тому, что он начинает неверно себя оценивать. При этом поведение индивидуума становится неадекватным, возникает повышенная тревожность и эмоциональные срывы.

Среди предрасполагающих биологических факторов выделяют функциональную недостаточность нервной системы у некоторых людей, делающую их уязвимыми к определенным психогенным воздействиям.

При неврозе происходит своего рода срыв деятельности головного мозга, при котором какие-либо признаки его анатомического повреждения отсутствуют. Невроз можно рассматривать как следствие неудач или межличностных конфликтов. Причем часто наблюдается порочный круг - конфликты вызывают невротизацию, а она, в свою очередь, приводит к новым конфликтам.

Вопросы читателей

18 октября 2013 Здрасвтуйте! У меня поставили диагноз неврологический комок в горле. Подскажите пожалуйска какими препаратами быстро и ефективно излечить даное заболевание. Заранее спасибо

Задать вопрос

Принято выделять следующие формы неврозов: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний.

Причиной неврастении является продолжительное эмоциональное напряжение, которое, в конечном счете, приводит к истощению нервной системы. Эмоциональное напряжение при этом могут вызвать неустроенность личной жизни, конфликты в семье , неприятности на рабочем месте и т.п. При неврастении пациента беспокоит раздражительность по самым незначительным поводам. Больному неврастенией сложно сосредоточиться на выполнении поставленной задачи, тяжело концентрировать свое внимание.

Также для неврастении характерны быстрая утомляемость, головные боли и боли в области сердца, нарушение работы пищеварительного тракта. При неврастении у пациентов нарушается половая функция, возникают расстройства сна - появляется бессонница.

Такая форма невроза как истерия чаще наблюдается у женщин. При истерии пациенты представляют себя несчастными, тяжелобольными, причем они глубоко вживаются в созданный ими образ. Порой бывает достаточно случайной мелкой ссоры в семье или незначительного конфликта на работе, чтобы пациент разразился рыданиями, начал всех вокруг проклинать и даже угрожать покончить с собой.

Истерическая реакция развивается, как правило, в тот момент, когда пациенту нужно добиться чего-либо от окружающих. Такие истерические реакции имеют яркий драматический окрас. Они могут проявляться безудержным плачем, театральным заламыванием рук, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками, в целом - признаками практически любого заболевания, известного данному человеку. Также при истерической реакции у пациента может исчезнуть голос, слух, возникнуть мнимый паралич рук и ног. Однако при всем этом истерический приступ не является симуляцией. Чаще всего он возникает помимо желания человека и вызывает у него сильные физические и моральные страдания.

Невроз навязчивых состояний , также называемый обсессивно-компульсивным расстройством, проявляется в виде стойких тревожных мыслей и навязчивых движений. Невроз навязчивых состояний характеризуется возникновением навязчивых действий и движений (компульсий), мыслей (обсессий), воспоминаний, а также различных (патологических страхов).

Среди обсессий наиболее распространенными являются пугающие мысли о потере мужа/жены, заражении тяжелой болезнью, смерти родственника. При этом пациент хорошо понимает, что его опасения нелогичны, однако избавиться от них он не может.

В целом, возникновение определенной формы невроза у конкретного человека зависит от его типа вегетативной нервной системы, конкретных ошибок, допущенных в его воспитании, а также от типичных неблагоприятных жизненных ситуаций.

НЕВРОЗЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Неврозы - психогенные нервно-психические расстройства, проявляющиеся в специфических эмоционально-аффективных и сомато- вегетативных клинических феноменах. К неврозам относят только те заболевания, при которых обратимость нервно-психических расстройств сочетается с отсутствием видимых патоморфологических изменений в нервной системе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие неврозов может быть обусловлено различными внешними и внутренними факторами. Любой невроз - это прежде всего психогения, т. е. следствие нервно-психических перенапряжений и конфликтов (несправедливость, материальные потери, утрата близких, непризнание заслуг, предание суду, измена жены или мужа и др.). При этом большое значение имеет социально-индивидуальная значимость переживаемого. Иными словами, невротическая реакция возникает лишь при том условии, когда на личность воздействует подходящий для нее ключевой раздражитель. Второй важнейший фактор - фенотипические особенности личности, которые складываются под влиянием наследственности и воспитания.
По О. В. Кербикову, неврастеник-гиперстеник чаще формируется в условиях безнадзорности, неврастеник-гипостеник - в условиях притеснений ("золушка"), страдающие истерией - в условиях чрезмерного внимания близких (кумир семьи) и т. д. У лишенного каких-либо невротических черт человека под воздействием чрезмерных нервно-психических перегрузок могут возникнуть неврастенические нарушения, реактивное состояние или вегетоневроз; однако без определенных конституциональных (преморбидных) особенностей личности обычно не развиваются такие виды неврозов, как истерия или невроз навязчивости. В качестве факторов риска неврозов следует назвать физическое перенапряжение, соматические болезни, травмы, неблагополучие в семье, профессиональную неудовлетворенность, злоупотребление алкоголем, бесконтрольное употребление транквилизаторов и снотворных.
Важное место в течении неврозов занимают изменения вегетативно-эндокринной системы и гомеостаза, обусловленные тесными связями психо-эмоциональной сферы с высшими вегетативными центрами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К неврозам относят только те заболевания, при которых обратимость нервно-психических расстройств сочетается с отсутствием видимых патоморфологических изменений в нервной системе. Это не означает, что неврозы лишены всякого материального субстрата: при них имеются тонкие преходящие изменения в структуре нервных клеток и течении обменных процессов на разных уровнях нервной системы.
Предложено много различных классификаций неврозов. Наиболее удачно разделение всех неврозов по форме на неврастению, истерию (истерический невроз), невроз навязчивых состояний, двигательные и вегетативные неврозы и неврозоподобные состояния (или синдром невроза); по течению - на реактивное состояние (невротические реакции), острый невроз и невротическое развитие.
Неврастения - нервное истощение, переутомление. Проявляется сочетанием повышенной раздражительности и утомляемости. Характерны неадекватные реакции на небольшие раздражители и неумение их подавить, т. е. расстройства касаются прежде всего сферы эмоций. Могут раздражать яркий свет, слишком громкий разговор, включенное радио и т. п.; нередко все это служит поводом для очередного конфликта - вспышки гнева, грубости. Постоянные головные боли, ощущение тяжести в голове ("голову распирает"), кажется, что на нее "надет обруч или каска" ("каска неврастеников Шарко"). Много жалоб и симптомов, свидетельствующих о дисфункции вегетативной нервной системы: потливость, тахикардия, плохой аппетит, вздутие живота, запоры, учащенные позывы на мочеиспускание, плохой сон (затруднено засыпание, сон не освежает больных и т. п.). В зависимости от преобладания возбуждения (раздражительность, вспыльчивость, гневливость) или астении (вялость, пониженное настроение) неврастению принято разделять на две формы - гиперстеническую (или раздражительную) и гипостеническую (или депрессивную).
Истерия (истерический невроз) - более сложный невроз, его основу составляют особенности поведения, зависящие от повышенной эмоциональности и внушаемости. Чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет. Одна из главных черт поведения больных истерией - стремление быть предметом внимания окружающих, вызвать удивление, восхищение, зависть и т. д. Это достигается крикливой манерой одеваться, рассказами о своем якобы необыкновенном прошлом, трагических событиях и заболеваниях. Настроение в течение дня много раз меняется - от плохого и подавленного до чрезмерно радостного и даже восторженного. Повышенная эмоциональность влияет на все суждения и оценки - они крайне неустойчивы и переменчивы (так называемая аффективная логика). Частый симптом истерии - псевдоорганические сенсомоторные нарушения: анестезии по гемитипу или ампутационному типу (не соответствующие анатомическим законам распределения чувствительности), параличи или парезы (без симптомов центрального или вялого паралича), астазия-абазия - невозможность стоять и ходить (без парезов и нарушений координации), слепота или сужение полей зрения (без изменений на глазном дне и без натыкания больного на предметы) и т. д. Важно отметить, что вся эта симптоматика развивается обычно под влиянием вида других больных, разговоров врачей, прочитанного или услышанного, т. е. по механизму поражения. И. П. Павлов, характеризуя отношение больного истерией к симптомам своего заболевания, называл его "условно приятным, желательным".
Невроз навязчивых состояний характеризуется обсессивно-фобическими проявлениями и общеневротическими симптомами. Чаще всего в клинической картине заболевания встречаются кардиофобия - навязчивый страх заболевания сердца, канцерофобия - страх заболеть раком, клаустрофобия - боязнь закрытых помещений, агорафобия - боязнь открытых пространств и т. д. Нередко у одного и того же больного указанные фобии возникают в различных сочетаниях или последовательно сменяют друг друга.
Более редкие проявления невроза навязчивых состояний - навязчивые мысли, воспоминания, а иногда движения и действия (ритуалы). Ритуалы обычно сопровождаются навязчивыми сомнениями, опасениями, страхами. Больные таким неврозом обычно критичны к своему состоянию, собранны и стараются самостоятельно бороться со своим недугом.
Из общеневротических симптомов у них чаще всего отмечаются снижение настроения (особенно во время обострения болезни), раздражительность, плохой сон. Иногда больные становятся тревожно-мнительными, что сближает их с лицами, страдающими психастенией, однако эти изменения характера обратимы.
Двигательные неврозы - это локальные двигательные расстройства: тики, заикание, профессиональные судороги (писчий спазм) и т. д. Они возникают обычно на фоне других неврастенических нарушений - повышенной раздражительности, утомляемости, головной боли, плохого сна и т. п.
Вегетативный невроз (вегетативная дистония) - избирательное нарушение функций внутренних органов. Чаще наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой (тахикардия, повышение артериального давления, бледность, потливость), пищеварительной (отсутствие аппетита, ощущение полноты в желудке, тошнота, спазмы) или дыхательной (одышка, чувство сдавления и стеснения в груди) системы. Эти симптомы обычно сочетаются с другими проявлениями неврастении.
К неврозоподобным состояниям относят преходящие, главным образом - неврастенические нарушения, обусловленные общесоматическими заболеваниями, инфекциями, интоксикациями и травмами. Нервно-психические и вегетативные расстройства в этих случаях обычно менее ярки, течение их зависит от основного заболевания.
Невроз страха (тревоги) в отечественных монографиях не описан, а состояния страха описывались как симптомы, которые могут встречаться при различных неврозах, гипоталамических нарушениях и психозах. Основной симптом заболевания - появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже - медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, это чувство не покидает больного в течение всего дня и держится нередко неделями или месяцами. Интенсивность его колеблется между легким чувством тревоги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.
Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, заключается его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от какой-либо ситуации или каких-либо представлений, является немотивированным, бессодержательным, лишенным фабулы ("свободно витающий страх"). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.
Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они нестойки, а степень их интенсивности зависит от силы страха. Иногда в зависимости от содержания тревожных опасений больные принимают те или иные меры "защиты", более или менее адекватные содержанию опасения, например, просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится "что-то страшное", или избегают физической нагрузки, если опасаются за состояние сердца, просят спрятать острые предметы, если появляется опасение сойти с ума (ритуалов при этом не возникает).
Состояние страха может периодически резко усиливаться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например "от паралича сердца", "кровоизлияния в мозг" и т. д.
В связи с преобладанием чувства тревоги или страха больные отмечают невозможность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффективную неустойчивость. Временами они тревожны, ажитированы (возбуждены), ищут помощи. Нередко у них отмечаются тягостные и неприятные ощущения в области сердца или верхней части живота, придающие чувству страха витальный оттенок. Артериальное давление в период болезни у больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта оно несколько повышается. В это время отмечаются учащение сердцебиений и дыхания, сухость во рту, иногда учащение позывов на мочеиспускание.
Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоянным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто худеют, хотя и не очень резко. Половое влечение обычно понижено. У многих отмечаются трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидениями.
Особым вариантом невроза страха является так называемый аффективно-шоковый невроз, или невроз испуга.
Сверхсильными раздражителями, вызывающими невроз, обычно являются сигналы о серьезной угрозе жизни или благополучию больного, например, сигналы, поступающие во время землетрясения, в боевой обстановке, а также при виде неожиданной гибели близкого человека. Чрезвычайная сила психической травмы зависит в основном не от физической мощности раздражителя (силы звука, яркости вспышки света, амплитуды качания тела), а от информационного значения, от того, в какой степени оно вызывает "рассогласование между фактической ситуацией и прогнозируемой".
Неврозы эти чаще всего возникают у лиц со слабым типом нервной системы, а также с недостаточной подвижностью нервных процессов.
На основании опыта военного времени, выделены следующие пять форм аффективно-шоковых неврозов: простая, ажитированная, ступорозная, сумеречная, фугиформная.
Простая форма характеризуется замедлением течения психических процессов и рядом сомато-вегетативных расстройств, свойственных аффекту испуга. Во всех случаях заболевание наступало остро вслед за действием шоковой психической травмы - раздражителя, сигнализировавшего о большой опасности для жизни. Наибольшая выраженность явлений возникала сразу или через несколько часов после действия патогенного раздражителя. Развивались соматовегетативные расстройства, свойственные аффекту испуга, но более резко и длительно выраженные. Наблюдались бледность лица, учащение сердцебиения, колебания артериального давления, учащение или поверхностный характер дыхания, учащение как позывов, так и самих актов дефекации и мочеиспускания, гипосаливация (пониженное слюноотделение), потеря аппетита, похудание, дрожание рук, коленей, чувство слабости в ногах.
Со стороны психической сферы отмечалась легкая замедленность словесно-речевых реакций и мыслительных процессов. Ответы на вопросы (независимо от их содержания) давались с некоторой задержкой. Перечисление соподчиненных понятий проводилось медленно, скрытый период речевых реакций был удлинен (в среднем 1-2 с вместо 0,1- 0,2 с в норме).
Постепенно больные становились активнее, течение словесно-речевых реакций и мыслительных процессов у них ускорялось, уменьшались вегетативные расстройства, исчезало тягостное ощущение в груди. Дольше всего держались нарушения сна в виде кошмарных сновидений и двигательно-речевого беспокойства во время сна.
Повторение ситуации, вызвавшей заболевание (действие условно-рефлекторных раздражителей, близких или аналогичных тем, которые вызвали заболевание, но менее интенсивных), у некоторых больных вызывало появление тягостного чувства в области сердца, легкого вздрагивания или рецидивов эмоции страха.
Ажитированная форма характеризуется развитием тревоги и двигательного беспокойства, замедлением словесно-речевых реакций и мыслительных процессов и вегетативными нарушениями, свойственными простой форме.
Особенно легко возникает невроз испуга у детей. Он чаще всего встречается у детей младшего возраста или детей инфантильных, с задержкой умственного развития. Заболевание могут вызвать новые, необычного вида раздражители, не оказывающие патогенного действия на взрослых, например, человек в вывернутой шубе или маске, резкий звуковой, световой или другой раздражитель (гудок паровоза, неожиданное нарушение равновесия тела и т. п.). У более старших детей испуг нередко вызывается сценой драки, видом пьяного человека, угрозой избиения хулиганами.
В момент испуга часто отмечаются кратковременные ступорозные состояния с мутизмом (оцепенением) или состояния резкого двигательного возбуждения с дрожанием. Далее обнаруживается страх перед испугавшим раздражителем или тем, что с ним связано. У маленьких детей может наступить утрата ранее приобретенных умений и навыков, например, утрата функции речи, навыков опрятности, умения ходить. Иногда дети начинают грызть ногти, онанировать.
Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное, нарушенные функции восстанавливаются. У детей старше 5-7 лет пережитый испуг может привести к формированию фобий, т. е. невроза навязчивых состояний.
Невроз ожидания выражается в затруднении выполнения той или иной повседневной функции вследствие навязчивого опасения неудачи. Основным и первичным является тревожное опасение невозможности выполнения функции, вторичным - сама невозможность ее выполнения. Невроз этот может наблюдаться как в рамках психастении, так и неврастении. Особенностью данного невроза является то, что навязчивое опасение ведет к нарушению какой-либо повседневной функции; возникшие же расстройства этой функции усиливают опасения невозможности ее выполнения, создавая так называемый "порочный круг".
Исходным пунктом для развития заболевания является нарушение функции, вызванное какой-либо причиной, например, травмой, инфекцией или интоксикацией. В дальнейшем представления о предстоящем выполнении этой функции начинают вызывать опасения невозможности ее выполнения. Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. Представление о возможной неудаче при выполнении этой функции по механизму самовнушения приводит к торможению функции, к ее дезавтоматизации, а неудачная попытка, в свою очередь, ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нарушения.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно часто в детском. Болеют как мужчины, так и женщины. Чаще всего оно возникает у тревожно-мнительных, боязливых, эмоционально-неустойчивых субъектов. Способствуют его возникновению травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, нарушения питания, длительное недосыпание и другие вредности.
Клинические проявления заболевания выражаются в возникновении тревожного ожидания невозможности выполнения и нарушения способности выполнения какой-либо одной из повседневных функций (речи, ходьбы, письма, чтения, игры на музыкальном инструменте, сна, половой функции). Нарушение речи может возникнуть, например, после неудачного публичного вступления, во время которого под влиянием взволновавшей больного обстановки наступило торможение функции речи. В дальнейшем появляется чувство тревожного ожидания неудачи при необходимости публичного выступления, а с случаях генерализации расстройства - при выступлении в любых необычных условиях или обстановке, вызывающей эмоциональную реакцию (например, на экзамене). Некоторые формы заикания, несомненно, относятся к неврозу ожидания.
Аналогичным образом падение при попытке начать ходить после перенесенной травмы ноги или вследствие головокружения у больного с сосудистым заболеванием головного мозга может в дальнейшем привести к нарушению акта ходьбы.
К проявлениям невроза ожидания у детей старшего возраста и подростков относится так называемый страх устных ответов в классе. Последний сопровождается невозможностью связно изложить материал при вызове к доске, несмотря на то что он хорошо подготовлен.
Невозможность уснуть, вызванная возникновением эмоций страха, радости, печали или какой-либо другой причиной, может привести к возникновению тревожного ожидания нарушения функции сна и затруднению засыпания.
Несомненно, что импотенция у мужчин, проявляющаяся в исчезновении эрекции "в самый ответственный момент", вызванная тревожным ожиданием неудачи, является самой частой формой этого заболевания.
Дифференцировать невроз ожидания приходится главным образом от истерии и фобий при неврозе навязчивых состояний (истерические припадки, параличи при истерии). Основное отличие фобий от невроза ожидания заключается в том, что при фобии больной может выполнять функцию, но боится это сделать; при неврозе ожидания нарушено само выполнение функции.
Ипохондрический невроз. Под ипохондрией понимается болезненная сосредоточенность внимания на своем здоровье со склонностью приписывать себе заболевания по незначительному поводу. При этом легко возникают различные тягостные ощущения в тех или иных частях тела (сенестопатии). Античные врачи связывали это состояние с областью подреберья (ипохондрия), отсюда и произошло название.
Для ипохондрического невроза характерно преобладание в клинической картине реактивно возникших тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований. Такие опасения чаще всего возникают у лиц тревожно-мнительных или астенических, отличавшихся повышенным беспокойством за свое здоровье. Воспитание, при котором ребенку прививается чрезмерная забота о здоровье, может способствовать возникновению болезни.
Поводом для появления ипохондрических идей могут стать рассказ о чьей-либо болезни или смерти, незначительное соматическое заболевание, перенесенное больным, или возникшие у него вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, чувство слабости) после, например, алкогольной интоксикации, неумеренного употребления кофе или чая, перегревания, а также сексуального эксцесса. Тревога у некоторых эмотивно-неустойчивых личностей может вызывать такие компоненты эмоции страха, как сердцебиение, стеснение в груди, сухость во рту, тошнота, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и др. Последние, в свою очередь, могут явиться поводом для ипохондрической переработки.
Весьма характерны для ипохондрического невроза психогенно обусловленные болевые или сенестопатические ощущения. Существуют лица, у которых такие ощущения, порой яркие, могут возникать под влиянием представлений. Эти люди реально испытывают боль или необычные ощущения (мурашки, покалывание, жжение в той или иной части тела). Одной из причин ипохондрического невроза у женщин является половая дисгармония (дисгамия).
В качестве особой подгруппы ипохондрического невроза выделяют ипохондрическую депрессию. Больные при этой форме жалуются на боли или тягостные ощущения в области желудка, головы, груди, конечностей или других частей тела, а также на чувство слабости, усталости, иногда тревоги. Постепенно нарастает чувство безнадежности, появляются мысли о самоубийстве, которые больные могут скрывать.
Пониженное настроение трактуют как психологически понятную реакцию на якобы имеющееся тяжелое заболевание либо на наступившее падение работоспособности, невозможность усвоения нового материала. В действительности же пониженное настроение порождает у них ипохондрические представления, они являются его следствием, как это характерно для неврозов. Оно первично и невыводимо из других переживаний. Длительность эндогенных ипохондрических депрессий больных колеблется от 6 месяцев до 3 лет.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Существует много способов лечения неврозов. Чаще всего применяют индивидуальную и групповую психотерапию, отдых, выключение из среды, спровоцировавшей заболевание, а также общеукрепляющие и психотропные препараты. В зависимости от формы и тяжести невроза их используют в различных комбинациях. Всегда важно во время беседы с больным вскрыть причину, травмирующую нервно-психическую сферу больного, попытаться устранить ее или, используя различные приемы психотерапии, уменьшить ее значимость.
В случаях неврастении, невроза навязчивых состояний, вегетоневроза и неврозоподобных реакций применяют преимущественно метод рациональной психотерапии (психотерапия убеждением). При лечении истерии и двигательных неврозов чаще используют метод внушения как в бодрствующем состоянии, так и в состоянии гипноза. Довольно широко применяют аутогенную тренировку. Врач подбирает нужные словесные формулы, и в дальнейшем (через 2- 3 сеанса) больной уже самостоятельно повторяет их про себя в течение 15-20 мин.
Аутотренинг лучше проводить 2 раза в день - утром и вечером в отдельной комнате. Больной должен лечь на кушетку или сесть на стул и полностью расслабиться. Сеанс самовнушения начинают чаще с таких формул: "Я спокоен, я отдыхаю, я совершенно спокоен. Все мои мышцы расслаблены, я чувствую тяжесть и тепло в конечностях, они тяжелеют и тяжелеют все быстрее и больше. Моя нервная система находится в состоянии глубокого лечебного отдыха и покоя" и т. д. Далее следуют формулы, направленные на различные неполадки - раздражительность, головную боль, плохой сон, потливость, ощущение сдавления в грудной клетке, одышку и т. п. Завершить сеанс следует расширенной формулой спокойствия: "Я становлюсь все спокойнее и спокойнее, увереннее в себе. Я спокоен и впредь буду спокоен, выдержан, уверен в себе" и т. д. Большинство неврозов можно лечить амбулаторно (лучше с последующим отдыхом в санаторно-курортных условиях).
Определяя срок больничного листа, следует учитывать, что для многих больных участие в труде является одним из основных методов лечения. Тяжелые формы истерии, двигательных неврозов требуют стационарного лечения.
Прогноз зависит от формы невроза и возраста больных. Он наиболее благоприятен в отношении неврастении, вегетативного невроза и неврозоподобных состояний (если последние не вызваны тяжелым и продолжительным соматическим заболеванием). Труднее поддаются лечению истерия, психастения и двигательные неврозы. Однако с возрастом многие истерические и психастенические симптомы обычно сглаживаются.
Уменьшению заболеваемости неврозами способствует ряд условий: правильное трудовое воспитание в семье и школе, нормальные отношения в производственном коллективе, регулирование нервно-психической физической нагрузки, своевременное лечение соматических болезней, широкое распространение спорта и туризма, а также борьба с алкоголизмом и курением.
Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприятия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормализации жилищных и бытовых условий и т. п., способствуют ликвидации некоторых источников травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым предупреждают возникновение неврозов. Поддержание мира между народами является лучшим средством профилактики "военных неврозов".
Все факторы, ведущие к астенизации нервной системы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов, поэтому в их профилактике большую роль играют борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе родовыми, острыми и хроническими интоксикациями, нарушениями питания организма и другими вредностями, а также нормализация режима труда и отдыха, достаточный сон. Недосыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состояний.

Большое значение для предупреждения неврозов имеет правильное воспитание ребенка: развитие у него таких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам.
Ребенок, которому с детства было все дозволено, который рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка. При неправильном воспитании у ребенка могут возникнуть представления, которые делают его особенно чувствительным к действию определенных, адресованных ему раздражителей.
У ребенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходстве над другими, нервный срыв особенно легко может наступить под влиянием неудачи, постигшей его при осуществлении этих стремлений. Вредно также прививать ребенку представление о его неполноценности, чрезмерно фиксировать внимание на имеющемся у него действительном или мнимом недостатке, а также подавлять его инициативу и требовать от него чрезмерного послушания. Это может способствовать развитию таких черт характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрасполагать к неврозу навязчивых состояний.
Для предотвращения нервности важно с самого раннего детства воспитывать ребенка так, чтобы он не получал ни прямых, ни косвенных выгод от нервности, вспыльчивости, тех или иных болезненных проявлений.
Особого внимания заслуживает профилактика неврозов ятрогенной этиологии (обусловленных неосторожным высказыванием врача). Врач должен избегать всего, что может создать у больного представление о наличии у него тяжелого заболевания, а также не описывать болезненные симптомы, которых у больного нет, но которые встречаются при имеющемся у него заболевании. Часто ятрогении вызывают такие заболевания, как атеросклероз, загиб матки, миокардиодистрофия, психастения и др., особенно если они были написаны в виде справки на официальном бланке или поставлены авторитетным врачом.
К ятрогении могут привести и такие реплики врача: "Да, у вас совсем плохое сердце, ведь вы молодой человек, а тоны сердца у вас глухие, как у глубокого старика! Вы не замечали у себя одышки?"
Говоря больному об обнаруженном у него заболевании, очень важно сообщить ему об этом в такой форме, которая не вызвала бы у него представления о чрезвычайной тяжести, опасности для жизни или неизлечимости болезни. Целесообразнее начать беседу с заявления, что у него не обнаружено сколько-нибудь тяжелого заболевания, что со стороны здоровья ему ничего не угрожает и что он сможет жить до глубокой старости и сохранить трудоспособность. При этом следует указать на выявленные у него расстройства со стороны каких-либо органов, требующие принятия соответствующих мер, для того чтобы избавиться от этих нарушений и не допускать ухудшения состояния здоровья.
В лечебном учреждении желательно по возможности изолировать тяжелобольных от больных с легким течением того же заболевания, что особенно относится к больным в онкологических стационарах. Приходилось наблюдать развитие тяжелых реактивных депрессий с попытками самоубийства у больных в онкологическом отделении нейрохирургии, когда они видели послеоперационных больных с рецидивом опухоли.
Для профилактики рецидивов неврозов очень важно изменить отношение больного к психотравмирующим событиям, повлиять на те характерологические особенности, которые делают его к ним особо чувствительным. Это достигается беседами с больным. С успехом с этой целью могут быть использованы внушение и самовнушение.
Для предупреждения развития тяжелых и затяжных форм заболевания имеют значение также их раннее распознавание и лечение. Большую роль в этом отношении призваны сыграть психоневрологические диспансеры.
Семейные конфликты и половая дисгармония (дисгамия) являются частыми причинами неврозов.
Предупреждению их может способствовать добрачная подготовка молодоженов как в психологическом, так и в сексологическом плане, а также консультативная помощь семье в разрешении конфликтов.

Не совсем то? Сделайте поиск по сайту!

Следует подчеркнуть, что в случаях психогений болезнь возникает после психи­ческой травматизации человека. Она сопровождается, как правило, гаммой отрица­тельных эмоций: гнева, интенсивного страха, ненависти, отвращения и т. д. При этом всегда можно выявить психологически понятные взаимосвязи между особенностями психотравмирующей ситуации и содержанием психопатологических проявлений. Кроме того, протекание психогенных расстройств зависит от самого наличия травмирующей ситуации и при ее дезактуализации, как правило, происходит ослабление симптоматики.

Неврозы - психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые ха­рактеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенно­сти больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три при­знака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установ­ленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.

Неврастения - наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемо­стью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-пси­хических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокра­щением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, - «раздражительная слабость» (по опре­делению И. П. Павлова).

Больной бурно реагирует по самому незначительному поводу, что было нехарак­терно для него раньше, эмоциональные реакции при этом непродолжительны, так как быстро наступает истощение. Часто все это сопровождается слезами и рыданиями на фоне вегетативных реакций (тахикардии, потливости, похолодания конечностей), которые довольно быстро проходят. Как правило нарушается сон, становясь беспо­койным и прерывистым.

Хуже всего самочувствие неврастеника по утрам, к вечеру оно может улучшаться. Однако ощущение утомленности и усталости сопровождает его почти все время. Интеллектуальная деятельность затрудняется, появляется рассеянность, резко пада­ет трудоспособность. Иногда у больного возникают кратковременные и пугающие его ощущения, что у него прекратилась мыслительная деятельность -«мышление остановилось». Появляются головные боли, которые носят стягивающий, давящий характер («каска неврастеника»). Повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, больной реагирует на яркий свет и шум раздражением и усилением голов­ной боли. Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются сексуальные расстройства. Снижается или пропадает аппетит.

Легкие неврастенические проявления могут наблюдаться у любого человека при переутомлении. При лечении неврасте­нии показана психотерапия, направленная на выявление внеш­них и внутриличностных причин, вызвавших этот невроз.

Истерический невроз (истерия) - это болезнь, которую из­вестный французский психиатр Ж. М. Шарко назвал «великой симулянткой», так как ее симптомы могут напоминать прояв­ления самых разнообразных болезней. Он же и выделил основ­ные симптомы этой формы невроза, которая по частоте зани­мает среди неврозов второе место после неврастении.

Истерический невроз чаще всего возникает в молодом воз­расте, его развитие обусловлено наличием определенного «истерического» личност­ного набора черт. Прежде всего это внушаемость и самовнущаемость, личностная незрелость (инфантилизм), склонность к демонстративному выражению эмоций, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и «жажда призна­ния».

Невроз - психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в основ­ном психогенно обуслов­ленными эмоциональны­ми и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психоти­ческих явлений.

Э. Крепелин полагал, что при истерии происходит распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных пережива­ний. Он также считал, что у каждого человека при очень сильном волнении могут ис­чезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабиль­ности психики эти нарушения возникают очень легко и так же легко закрепляются.

Проявления истерического невроза разнообразны: от параличей и парезов до по­тери способности говорить. Ощущения, которые испытывают и описывают больные, могут быть похожи на органические расстройства, что затрудняет своевременную диагностику.

Однако типичные раньше параличи и парезы, астазия-абазия теперь наблюдают­ся редко. Психиатры говорят об «интеллектуализации» истерии. Вместо параличей больные жалуются на слабость в руках и ногах, обычно возникающую при волнени­ях. Они отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг слабеет, или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти симптомы, как пра­вило, демонстративны: когда за больным перестают наблюдать, они становятся менее выраженными. Реже встречается в настоящее время и мутизм (невозможность говорить); вместо него чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в про­изношении отдельных слов и т. д.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают ис­ключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, всячески подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов. Эмоциональные нарушения характеризуются лабильностью, настроение быстро ме­няется, часто возникают бурные аффективные реакции со слезами и рыданиями.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно скла­дывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усилива­ется, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, эгоцент­рическая оценка себя и своего состояния, в поведении - элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание. Истерический невроз необходимо лечить у вра­ча-психотерапевта, особенно обращая внимание на деонтологические аспекты.

Невроз навязчивых состояний (психастения, или невроз навязчивости) проявляется в виде навязчивых страхов (фо­бий), представлений, воспоминаний, сомнений и навязчивых действий. Этот невроз по сравнению с истерией и неврас­тенией встречается гораздо реже и, как правило, возникает у людей мыслительного типа с тревожно-мнительным ха­рактером.

Болезнь, как и при других формах неврозов, начинается после воздействия психотравмирующего фактора, который после личностной «про­работки» бывает трудно определить в процессе психотерапевтического лечения. Симптоматика этого невроза состоит из навязчивых страхов (фобий), навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсивные расстройства). Общим для этих симптомов является их постоянство и повторяемость, а также субъективная невозможность избавиться от них при критическом отношении к ним больного. Фо­бии при неврозе навязчивых состояний разнообразны, и их сочетание с навязчивыми действиями делает состояние таких больных очень тяжелым. При лечении также при­меняется психотерапия.

Под реактивным психозом понимают расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно не­адекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением раз­личных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нор­мальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатоло­гической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Реактивные психозы можно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы:

1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.);

2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуа­циях, угрожающих свободе личности;

3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловлен­ные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности.

· Реактивный психоз - расстройство психики, воз­никающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неаде­кватным отражением реаль­ного мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психиче­ской деятельности с возник­новением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Психогенные факторы неврозов

Наследственная отягощённость в большей степени имеет отношение к этиологии невротических заболеваний, чем психологическая нагрузка, и представители школы Кречмеров не устают твердить, что все комплексы проявляют свою патогенность на соответствующей конституциональной почве. С полным правом Эрнст Кречмер указывает на то, что именно конституция играет решающую роль в том, станет ли некоторый комплекс патогенным или нет, и что нередко сама конституция «создаёт собственные конфликты», причём не в последнюю очередь, как сумел показать Вольфганг Кречмер, в результате «потенцирующего влияния конституциональных взаимодействий внутри семьи». По мнению других авторов, неврозы развиваются на основе психопатической личности. Одним словом, оказывается, что даже подлинные, так называемые психогенные, неврозы не являются всецело психогенными.

Всё это должно бы удержать нас от слишком буквального признания психогенеза даже этой категории (не психосоматических, функциональных или реактивных) невротических в узком смысле слова, то есть психогенных, заболеваний. Эту оговорку позиции по поводу этиологии не следует принимать как оскорбление или повод для возмущения, поскольку мы из неё не собираемся делать выводов о каких-то фатальных последствиях. Скорее, мы считаем, что всегда возможна своего рода психологическая ортопедия. Ибо даже там, где мы сами склонны перед лицом «психогенного» заболевания, и в этом смысле перед лицом невроза констатировать психопатически-конституциональную основу, мы никогда не говорим, что там не остаётся места для нашего психотерапевтического вмешательства.

И даже более того. Именно тогда, когда мы констатируем наличие судьбоносного ядра психопатической конституции, например, при ананкастической психопатии как таковой, как определяющей судьбу, именно тогда мы корригируем ошибочный настрой на эту судьбу и уже тем добиваемся терапевтического успеха, что сводим заболевание до неизбежного минимума. Однако в отношении неврозов навязчивых состояний мы знаем, в какой степени тщетная борьба пациента против симптома делает этот симптом ещё более мучительным, если не она-то и фиксирует этот симптом вообще.

Психопатически-конституциональная основа неврозов может быть компенсирована педагогическими и терапевтическими средствами. Поскольку сами неврозы, вероятно, являются ничем иным, как «проявлением декомпенсации» - декомпенсации «конституциональной недостаточности» (Эрнст Кречмер). При известных обстоятельствах речь может идти о том, чтобы средствами логотерапии сформировать у больного ту прочную духовную опору, в которой обычный здоровый человек нуждается в меньшей степени, а психологически неустойчивый - в большей, как раз ввиду необходимости компенсации этой неустойчивости. Один раз в жизни каждый психопат оказывается на распутье, когда он должен принять решение между предрасположенностью, с одной стороны, и её реализацией в собственно психопатию, с другой. До принятия этого решения его, собственно говоря, ещё нельзя назвать психопатом. То, что ещё только будет его психопатией, из чего она может (но не обязательно) развиться, хорошо было бы назвать «психолабильностью» в противоположность психопатии.

После такой оговорки по поводу этиологии, по поводу reservatiomentalisв отношении психогенеза психогенных неврозов в данном узком смысле слова обратимся к случаям из клинической практики.

Мария. страдает ситуационно обусловленными тиками. Всякий раз, когда ей, как киноактрисе, приходится фотографироваться, она непроизвольно начинает качать головой. Она совершает эти движения, несмотря ни на что, сопротивляется этому и всё-таки двигается. Фактически её тики представляют собой - в смысле «символической репрезентации» (Е. Штраус) - жест несогласия. Но кому она его адресует? Наркоанализ не дал никакого результата, но на следующий день во время приёма пациентка неожиданно вспомнила (безо всякого наркоанализа) о том, что впервые тик появился, когда во время фотографирования присутствовал коллега, с которым она в предшествующую ночь изменила своему супругу. В конце концов, ей пришло в голову, что в самый первый раз тик, должно быть, появился, когда во время фотографирования напротив неё стояла мать; при последующем расспросе пациентка вспомнила: «Отец сказал: "Мария, иди ко мне на колени". Мать сказала: "Оставайся сидеть". Отец сказал: "Встань и поцелуй меня!" Мать сказала: "Нет, оставайся сидеть". С разных сторон "оставайся сидеть" и "подойди сюда" - я слышу это всю свою жизнь, так было всегда. Уже ребёнком я так делала, в школе и дома, или топала ногой». Можно предположить, что не будь пациентка киноактрисой, а манекенщицей, которая должна демонстрировать нейлоновые чулки, у неё был бы тик в виде топания ногой. В совокупности анализ дал следующее: фотограф, рядом с которым стояла мать, заместил мать в смысле образа матери, тогда как актёр, который во время фотографирования стоял рядом с пациенткой, в этом противопоставлении матери или образу матери занял место отца, то есть принял образ отца. В непринуждённом разговоре пациентка подтвердила, что коллега напомнил ей отца. То, что фотограф репрезентирует мать или, по крайней мере, ту инстанцию, которая запрещает сесть на колени к отцу или будущему заместителю его образа, позволяет понять, почему реакцией именно на его функцию стал тик и почему впервые это случилось как раз в тот момент, когда рядом с пациенткой оказался образ отца, замкнув таким образом полярное силовое поле между образами отца и матери. Данное стечение обстоятельств оказалось патогенным, поскольку совпало с реальным конфликтным материалом из детства. На вопрос о супруге пациентка ответила, что он её безмерно тиранизирует.

Иго, которое тик был призван сбросить, - это ещё и брак. Однако, даже в этом случае страх ожидания сыграл свою роль, ибо, как добавляет пациентка, после того первого случая она не только с каждым разом всё сильнее ожидала возвращения тика, но и боялась его. Терапия была направлена на то, чтобы вместо освобождения от скрытой злости, обиды и т. п. в виде тиков, сделать возможной разрядку при помощи терапевтической комбинации, состоящей из чего-то, похожего на просматривание диафильма и логотерапии, или, как это предложил Бетц (Betz ), назвав «логотерапией в символах». В этом смысле пациентке было рекомендовано в рамках релаксационных упражнений заместить свой неосознанный протест осознанным решением, которое нужно было сформулировать и принять его, на основе её личной ответственности и ответственности перед ребёнком, который для неё «превыше всего». Само собой разумеется, релаксационные упражнения использовались и в том смысле, что они играют не последнюю роль при лечении тиков.

Мы использовали также классическое толкование снов на основании того метода свободных ассоциаций, который ввёл в науку Фрейд. Правда, при помощи этого метода мы поднимали до уровня осознания и ответственности не только неосознанные инстинкты, но и неосознанную духовность. В снах, этих подлинных произведениях бессознательного, появляются как элементы инстинктивного бессознательного, так и элементы духовного бессознательного. И если мы для того, чтобы их понять, используем тот же самый метод, при помощи которого Фрейд прослеживал только инстинктивное бессознательное, то мы сможем на этом пути прийти совсем к другой цели - к открытию духовного бессознательного - и сказать о психоанализе: мы шли вместе, но бились врозь. В отношении эмпирического состава духовного бессознательного мы руководствуемся большим достижением психоанализа - целесообразностью, но требуем этой целесообразности не только со стороны анализируемого, но и со стороны аналитика. Мы требуем не только безусловной честности (в том, что касается продуцируемых идей) от исследуемого объекта, но и той безусловной непредвзятости от исследующего субъекта, которая не позволит ему закрыть глаза при виде содержаний, обусловленных неосознанной духовностью.

Психоанализ прекрасно разглядел, что может дать конфликт отдельных стремлений в человеке. Освящённое психоанализом учение об объяснимости так называемых оговорок, описок и других ошибок показало, как могут проявляться конфликты стремлений в рамках так называемой «Психопатологии повседневности». По этому поводу хочется привести несколько казуистических примеров.

1. Коллега, говоря о психиатрических больницах, о которых однажды зашла речь в связи с эвтаназией, сказал: «Там пациентов убивают по-человечески - убирают в заведение. ».

2. Один коллега, выступая за предупреждение беременности, многократно оговаривается и использует вместо этого слово, означающее предупреждение судьбы.

3. Коллега, настаивая на необходимости народной инициативы, которая была бы направлена против абортов, оговаривается и произносит: «Если даже это не подвигнет депутатов государственного совета к изменению позиции, мы организуем народные роды».

Случай с Марией. был истолкован психоаналитически, поскольку удалось выявить причину тиков. В следующих примерах можно в толковании соединить причины и следствия, поэтому к ним мы подошли с точки зрения индивидуальной психологии.

Лео X . утверждает, что является гомосексуалистом, но в действительности бисексуален. Причины: в 17-летнем возрасте его совратил солдат-гомосексуалист. С 17 лет юноша был влюблён в девочку и испытывал в её присутствии половое возбуждение, вёл себя в сексуальном отношении нормально, хотя имеет место eiaculatio praecox . Впоследствии наблюдаются гомосексуальные реакции и фантазии, например, случайные поллюции. Финал: как только пациента спросили прямо, испытывает ли он страх перед браком или принуждают ли его к браку, он ответил: «Да, я должен жениться на одной, которая нравится матери и годится для хозяйства, и не могу жениться на той, которая нравится мне».

Роза С., три года назад пациентка потеряла сознание (АД в тот момент было 110) и испытала сильное сердцебиение. Жалуется на головные боли, парестезии и ощущение, как будто сердце останавливается. Как видно, складывается кардиоваскулярная и ангионевротическая или вазовегетативная картина, в которой к вегетативному компоненту присоединяется эндокринный: уже два года, как у пациентки начался климакс. Оба компонента дают функциональную сторону невроза страха, которым пациентка страдает, и реактивная сторона которого проявляется в страхе ожидания, свойственном пациентке по поводу того, что она «может снова потерять сознание», то есть в коллапсофобии, которой пациентка реагировала на первичный страх, сконцентрировавшийся вокруг коллапса, как вокруг «центра конденсации». Вследствие этого сформировался вторичный страх, представляющий собой, скорее, не собственно страх, а боязнь. В ответ на возникновение фобии муж пациентки, с которым у неё прежде были конфликты, изменил свой образ жизни и стал «самым честным мужчиной»; и в этом заключается третья, психогенная сторона данного случая, то есть сторона, связанная с «вторичным мотивом болезни» (Фрейд), являющимся вторичным постольку, поскольку он лишь фиксирует первичное заболевание, тогда как «приспособление» (Адлер) в некотором первичном смысле было патогенным 112 . Представим себе область феноменологии психогенных неврозов, ограниченной эллипсом, тогда страх и навязчивость представляют собой как бы два фокуса этого эллипса. И являются, так сказать, двумя клиническими протофеноменами. И это неслучайно, ибо страху и навязчивости соответствуют две базовых возможности человеческого бытия -«страх» и «долг» (чувство долга играет в психологии неврозов навязчивых состояний очень большую роль). Но онтологические условия проявления этих двух возможностей, тех самых, из которых возникают страх и долг, суть свобода человека и его ответственность. Только то существо, которое свободно, может испытывать страх. Как сказал Кьеркегор: «Страх - это головокружение от свободы». И только то существо, которое несёт ответственность, может испытывать чувство долга. Отсюда следует, что существо, облагодетельствованное в своём бытии свободой и ответственностью, приговорено жить в страхе и обязанностях 113 . Само собой разумеется, страх и долг играют определенную роль и при психозах. Ну, например, если в случаях эндогенной депрессии, в настоящее время в противоположность прежнему чувству страха преобладает чувство долга, то можно сказать: долг принадлежит к роду, который не делает то, что должен, а страх принадлежит к роду, который не знает, что должен.

Все виды неврозов

Общая информация

Невроз - функциональное (обратимое) расстройство психической деятельности, обусловленное воздействием психотравмирующих факторов при полном сохранении сознания болезни и правильном отражении реального мира.

В настоящее время замечено все большее количество случаев заболевания различными формами неврозов, которые зафиксированы, как в развитых странах, так и в находящихся на пути своего развития. Специалисты связывают это с постоянно увеличивающимися темпами развития окружающей среды. По данным ВОЗ, заболеваемость неврозами в мире за последние 65 лет возросла более чем в 20 раз. Данные эпидемиологических исследований неврозов свидетельствуют не только о большой медицинской, но и социально-экономической значимости этой проблемы: заболеваемость неврозами достигает 20–25 случаев на 1000 человек. Неврозами страдает около% городского населения и% сельского. На долю неврозов среди психических заболеваний приходится 20–25 %. В общемедицинской практике среди пациентов различных поликлиник и больниц выявлено 40 % людей, страдающих неврозами. Изучение заболеваемости неврозами показало, что невротические расстройства часто встречаются у мужчин и женщин, возраст которых старше 30 лет. Невротические расстройства у женщин обычно протекают в более тяжелой форме, чем у мужчин. Так же замечено, что у женщин чаще встречается такая разновидность невроза, как истерический невроз.

Научные концепции неврозов

В настоящее время общепризнана роль психотравмирующих факторов. Она оценивается представителями разных психиатрических школ весьма различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки.

Психоанализ. З.Фрейд: Его концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта - следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой.

Экзистенциализм. Как пишет В. Франкл, невроз – это следствие экзистенциального вакуума, обусловленного потерей смысла жизни. Такие неврозы называются – нусогенными (нус - смысл). Их природа связана с самыми высшими проявлениями человеческой психики. По В.Франклу, невротические расстройства есть индивидуальный способ обретения смысла жизни.

Гуманистическое направление. А. Маслоу считает, что природа невротических расстройств лежит в самой структуре мотивационной сферы человека. Невроз является следствием фрустрации базисных потребностей. Чем выше потребность, по А.Маслоу, тем больше состояние фрустрации.

Социальная теория невроза. Дж. Фурст предполагает, что причина неврозов - социальное неравенство в обществе – подход крайне левого толка. Есть и менее радикальное социальное направление. Тем не менее, основной фактор образования неврозов в данной теории – социальный.

Физиологический подход. В качестве причины невроза определяется воздействие внешнего вредоносного фактора. Это некоторое патологическое состояние головного мозга. У человека речь является второй сигнальной системой, которая имеет мозговую организацию. Из этого следует важное следствие для психотерапии: воздействие словом может перестраивать мозговую организацию. Важное значение имеют и генетические исследования, которые доказывают высокую конституциональную предрасположенность к неврозу.

С точки зрения российских ученных, невроз рассматривается как психогенное расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений человека с окружающей действительностью. Невроз проявляется в специальных психических феноменах при отсутствии психических расстройств. Важную роль в патогенезе невроза играет психотравма. Невроз рассматривается как способность адаптироваться к травмирующим условиям. Содержание клинических проявлений при неврозе отражает сущность психотравмы

Рассматривая такую проблему как неврозы необходимо понимать, что это заболевание относится к категории проблем, которые возникают по совокупности многих причин. При определении этиологии неврозов, как правило, очень сложно выделить одну основную причину. Но именно этиология расстройства является очень важным этапом в лечении любого типа невроза.

Биологические причины: наследственность и конституция

По данным психиатров, обычно из ста пациентов двадцать имели родителей, которые в той или иной степени страдали неврозами. Конечно, не существует определенного «гена невроза», то генетическая предрасположенность в этиологии этого недуга серьезно выделяется. Например, она очень высока у близнецов. Если один из близнецов страдает расстройством, то вероятность того, что данная неприятность случится с другим близнецом составляет 45%.

К биологическим причинам также относится конституция тела человека. Исследования выявили, что более часто неврозами страдают гиперстеники или астеники, а не люди с нормальным складом тела. Также доказано, что больше этому заболеванию подвержены женщины и дети.

На возникновение неврозов влияние оказывает характер конкретного человека, а также некоторые психофизиологические свойства его личности. Например, для пациентов с неврастенией характерны повышенная ответственность, ревностное отношение к критике окружающих. У тех, кто страдает истерией, часто наблюдаются завышенная самооценка и эгоистичность. Неуверенность в своих силах и слабость характера присутствует у больных неврозом навязчивых состояний. Характер человека и то, как он влияет на события, происходящие в его жизни, играют важную роль в возникновении такого недуга как невроз.

Этиология неврозов выявляет также психические травмы, перенесенные в детстве, как предпосылки для развития данного заболевания. Это могут быть потери близких людей, конфликты и неспокойная обстановка в семье, школьные психологические травмы. Часто люди, страдающие неврозами, могут даже не подозревать, что истинная причина тревожного состояния находится в детстве.

Основной причиной невроза (независимо от развития того или иного клинического варианта) является психическая травма, обусловливающая стрессовое воздействие. Чаще всего это невосполнимая потеря (смерть близкого человека), утрата имущества, угроза здоровью и благополучию (известие о тяжелом заболевании, судебное следствие), унижение, лишение работы, создание невыносимых условий для жизни и работы. Но заболевание возникает не как прямая и мгновенная реакция на неблагоприятную ситуацию. Личность перерабатывает ситуацию, и, если она не может с ней справиться, то начинается постепенное развитие болезни. Больной может даже не подозревать, что творится в его подсознании.

Под социальными причинами возникновения невроза подразумевается профессиональная деятельность. Это может быть информационная перегрузка, монотонное выполнение одних и тех же действий длительное время. В эту же категорию можно включить проблемы в семье, плохие условия быта, некомфортное пребывание на рабочем месте, переполненный городской транспорт в час пик, и прочее. Предпосылки к возникновению данного заболевания часто находятся в детстве. Они связаны с особенностями воспитания и проживания ребенка. Если ребенка постоянно незаслуженно хвалят, поддерживают несуществующие достоинства, то у взрослого человека, к которому жизнь предъявит адекватные требования, могут возникнуть проблемы. Тоже самое, если родители придерживаются деспотической модели воспитания, то ребенок во взрослой жизни может страдать истерией.

Переутомление, как физическое, так и умственное, может также дать толчок развитию неврозов.

Заболевания, истощающие организм (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, хронический пиелонефрит, железодефицитная анемия).

Завышенные цели, перфекционизм.

Именно этот фактор очень часто способствует возникновению невроза. И проблема здесь не в том, что вы мало добились в жизни, что у вас случилось большое горе, а в том, что вы ожидали получить от жизни чего-то большего, но вследствие определенных проблем не получили. Неврозы – удел людей деятельных, которые постоянно находятся в движении, к чему-то стремятся, планируют больше, чем могут выполнить. Но ведь не все наши мечты воплощаются в жизни. Именно поэтому необходимо правильно ставить перед собой цели, чем более они реалистичны, тем проще их достичь, да и шансов при этом «заработать» невроз значительно меньше.

Механизмы развития неврозов

Наличие акцентуаций личности, ее психологические особенности играют предрасполагающую роль в развитии невроза. Патогенетические механизмы при неврозе часто определяются его клиническим типом (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивостей). Главным побудительным моментом любого невротического состояния является так называемый внутриличностный конфликт с наличием разнонаправленных тенденций при резко подчеркнутой эмоциональности переживаний. При изучении развития неврозов учитывается, что невротическое состояние может быть вызвано не только сигналами, свидетельствующими о факте утраты, потери, угрозы или унижения, но и прямым неудовлетворением потребностей. Жизненные человеческие потребности, требующие обязательного удовлетворения, обычно делятся на три категории: 1) материально-биологические - необходимость иметь средства для обеспечения индивидуального или семейного существования (пища, жилище, одежда); 2) социальные - потребность занимать определенное место в обществе, пользоваться признательностью, вниманием окружающих, их уважением, любовью; 3) идеальные - духовные, культурные, информационные потребности познания окружающего мира и своего места в нем. Все эти виды потребностей обнаруживают сложные индивидуальные взаимосвязи и противоречия. Это влечет за собой психическую и функциональную дезадаптацию личности, приводит к формированию невроза.

Симптомы этого невроза многообразны, но среди них есть такие, которые можно наблюдать у всех больных в развернутой стадии течения болезни. Вначале появляются вегетативные расстройства, они первыми сигнализируют о перегрузке нервно-психической сферы. Даже при небольшом волнении или легкой физической нагрузке у больных возникает тахикардия с ощущением сильного сердцебиения, потливость, похолодание конечностей, исчезает сон, ухудшается аппетит. Повышенная чувствительность иногда выражена так резко, что больные страдают от действия обычных раздражителей: чувствительность глаз достигает такой степени выраженности, что пациенты не выносят воздействия даже обычного, рассеянного света, они вынуждены закрывать шторами окно, может развиваться внезапное чувство голода, также возникают выраженные головные боли.

На следующем этапе болезни появляются различные сенсомоторные расстройства, повышается чувствительность к ощущениям со стороны внутренних органов. Пациенты плохо переносят температурные перепады, их знобит в прохладную погоду; при жаре у них резко повышается потливость. Появляется стойкое ощущение шума в ушах, они чувствуют работу сердца, желудка, кишечника. Такие ощущения еще больше заставляют «прислушиваться к себе», круг ипохондрических жалоб может расширяться.

Далее присоединяются аффективные нарушения – расстройства настроения. Ничтожное событие доводит их до слез, они быстро обижаются и раздражаются, но быстро могут успокоиться и корить себя за несдержанность. Больные волнуются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные события. У многих раздражительность сочетается со вспыльчивостью, вспышками гнева, возмущения. Настроение крайне неустойчиво. Каждая пустяковая неудача надолго выводит больного из равновесия.

Могут обнаруживаться затруднения в интеллектуальной деятельности (трудно читать, усваивать материал лекций в процессе учебы и др.), сложно сосредоточивать внимание на чем-либо важном, в связи с чем продуктивность труда падает. У них может нарушаться память на отвлеченные понятия вследствие затруднения фиксации внимания.

Различают два варианта неврастении:

Невроз истощения, причиной которого являются значительные перегрузки

Реактивную неврастению, возникающую вследствие воздействия психотравмирующих факторов.

Также выделяют гипостеническую и гиперстеническую неврастению, хотя правильнее рассматривать эти формы как этапы развития самого заболевания:

Для гиперстенической формы больше характерна раздражительность, повышение чувствительности к внешним воздействиям, нарушение внимания.

При гипостенической форме преобладает чувство усталости, вялость, снижение трудоспособности.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, затягиваться вследствие присоединения другой невротитической симптоматики (отдельные навязчивые сомнения, опасения, истерические реакции и др.).

Возникновение истерии у женщин еще в Египте и в Древней Греции связывалось врачами античности с заболеваниями матки (от греч. hystera - матка). Этот вид невроза проявляется многообразными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами. В связи с изменчивостью состояния больных при истерии ее симптомы могут напоминать проявления самых различных, в том числе телесных болезней. Ж. Шарко в связи с этим называл истерию «великой симулянткой». К истерическим проявлениям предрасполагают такие стигмы, как явления психической и эмоциональной незрелости (инфантилизм), лабильности, что чаще встречается среди женщин. При истерическом неврозе сочетаются вегетативные, двигательные и сенсорные расстройства, что способствует сближению симптоматики невроза с соматической патологией. Для таких пациентов характерны: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Вегетативные проявления истерии могут проявляться множественными жалобами на различные неприятные ощущения в теле. Чаще всего вегетативными симптомами истерического невроза являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боль, отрыжка, ощущение переливания в животе) и кожные ощущения (жжение, зуд, онемение). Вегетативные расстройства могут проявляться в виде головокружения, обмороков, учащенного сердцебиения.

Сенсорные расстройства характеризуются нарушениями чувствительности, которые могут обнаруживаться в различных частях тела и бывают достаточно распространенными (в виде чулок, перчаток, пояса, даже половины туловища). Истерические боли могут наблюдаться также практически во всех частях тела (суставы, конечности, органы брюшной полости, сердце), в связи с чем больных часто направляют к хирургам, им проводят лапароскопии («синдром Мюнхгаузена»). При истерическом неврозе бывают такие явления, как глухота, слепота, которые, как правило, связаны с психогенными воздействиями отрицательного характера.

Двигательные расстройства чаще всего проявляются параличами (парезами) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов или различными гиперкинезами (дрожание, тремор в конечностях, во всем теле, блефароспазм, хореиформные движения, подергивания). Эти явления могут исчезать при переключении внимания, под воздействием внушения. Истерический припадок в настоящее время встречается редко. В отличие от эпилептического припадка больные не прикусывают язык, падают так, что не получают повреждений, они способны воспринимать и оценивать все, что происходит вокруг. В структуре истерического припадка часто наблюдается тотальный тремор или подергивание отдельных частей тела. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Во время припадка больные часто стонут или выкрикивают какие-то слова. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено, хотя бы частично. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Иногда истерические припадки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающие под руку.

Речевые нарушения. К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам).

Аффективные нарушения проявляются крайней лабильностью эмоций, резкой сменой настроения, больные легко переходят от рыдания, плача к смеху, дикому хохоту.

Психогенный характер всех истерических расстройств очевиден, это относится и к «соматизированным» проявлениям, которые в настоящее время обозначаются как конверсионные.

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз).

При этом типе невроза возникают навязчивые страхи, мысли, действия, воспоминания, которые ими самими воспринимаются как чуждые и неприятные, болезненные; в то же время больные самостоятельно не могут освободиться от своих навязчивостей. В происхождении заболевания важную роль играет конституционально - личностная предрасположенность. Среди пациентов преобладают лица, склонные к рефлексии (самоанализу), а также тревожно-мнительные. Чаще всего ведущей симптоматикой невроза являются страхи (фобии). Преобладает страх заболеть тяжелыми соматическими или инфекционными заболеваниями (кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия и др.), в связи с чем многие из них постоянно обращаются к различным врачам, чтобы убедиться в отсутствии заболеваний внутренних органов. У многих больных чувство страха вызывает пребывание в замкнутых пространствах, транспорте (клаустрофобия); они боятся выходить на улицу или находиться в людном месте (агорафобия); в некоторых случаях страх возникает тогда, когда больные только представляют себе трудную для них ситуацию. Невротики, при наличии фобических расстройств, стараются любым способом избавиться от тех ситуаций, в которых у них появляются страхи. Пристальное внимание к работе своих внутренних органов способствует формированию ипохондрического расстройства. В более редких случаях особенности невроза характеризуются преобладанием навязчивых мыслей. У больных помимо их желания возникают, например, навязчивые воспоминания, от которых они не могут избавиться; некоторые больные бессмысленно пересчитывают ступеньки на лестнице, количество проезжающих машин какого-либо одного цвета, помногу раз задают себе различные вопросы и стараются ответить на них (почему в слове «стул» четыре буквы, а в слове «лампа» пять букв; почему стул - это стул, а не стол, хотя оба слова имеют четыре буквы и т.д.). Пациенты понимают бессмысленность подобных размышлений, но не могут от них избавиться. Особенно тяжело переживаются ими навязчивые мысли о необходимости совершения каких-нибудь постыдных действий, например нецензурно выругаться на людях, убить своего ребенка (контрастные мысли). Хотя больные никогда не реализуют подобных тенденций, переживают они их тяжело. Кроме подобных расстройств, могут возникать навязчивые действия (компульсии), например навязчивое мытье рук для достижения их идеальной чистоты (до 100 раз и более в сутки), возвращения домой для проверки закрыта ли дверь, выключен ли газ, утюг. В ряде случаев возникают навязчивые действия (ритуалы) с целью устранения навязчивости. Например, больной должен 6 раз подпрыгнуть и только после этого он может выйти из дома, так как спокоен и знает, что ничего плохого сегодня с ним не случится, и тому подобное.

В динамике невроза навязчивых состояний выделяют три стадии. На первой стадии навязчивый страх возникает только в ситуации, когда больной боится чего-либо, на второй - при мысли оказаться в подобной ситуации, на третьей - условно-патогенным раздражителем является слово, каким-то образом связанное с фобией (например, при кардиофобии такими словами могут быть «сердце», «сосуды», «инфаркт»; при канцерофобии - «опухоль», «рак» и т.д. Течение невроза навязчивых состояний чаще всего затягивается на длительное время, происходит формирование невротического развития личности.

Лечебные мероприятия при неврозах

Лечение неврозов проводится как медикаментозными средствами (транквилизаторы, антидепрессанты, «мягкие» нейролептики, витаминотерапия и др.), так и при помощи использования разнообразных психотерапевтических методик, направленных на дезактуализацию стрессогенных факторов и стимуляцию ресурсов самой личности (психодинамические, когнитивно-бихевиоральные). Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением. Лечением неврозов занимаются только врачи - психотерапевты. Безусловно, лечебный процесс является сложным как для самого пациента, так и для его лечащего врача. Решить проблему невроза самостоятельно невозможно, потому что больной не может объективно выявить причины болезни, следовательно, не может и их устранить. Лишь профессиональные психотерапевтические методики способны оказать желаемое воздействие и корректировать состояние. Психотерапия позволяет пациенту правильно выразить имеющиеся чувства, осознать их, переосмыслить весь запас негативного опыта, который человек накопил. Психотерапия дает возможность человеку разбираться в причине невроза, понять свои страхи, научиться пациенту позитивно смотреть на себя и на мир, нейтрализовывать тревожные состояния, купировать панические атаки.

Методы лечения, применяемые психотерапевтами в лечении неврозов:

Эриксоновский гипноз - пациент вводится в гипнотический транс, активизирующий его бессознательное, которое является важнейшим ресурсом в решении поведенческих проблем и устранении симптомов нервного истощения.

Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз - под руководством специалиста выполняется метод, который позволяет психике перерабатывать травматический опыт и запустить естественный процесс нейтрализации негативного опыта при неврозе, страхе, нервном истощении и психологических травмах.

Поведенческая психотерапия - в процессе консультации психотерапевта происходит моделирование навыков оптимального поведения пациента и обучение эффективному самоконтролю.

Когнитивная психотерапия - специалист корректирует восприятие и реагирование пациента на ситуацию, которая вызывает у него приступы паники, страха и нервного истощения.

Психодинамическая психотерапия - во время психотерапевтических сессий исследуется система ценностей, потребностей человека и его поведения для формирования нового позитивного понимания происходящих с ним событий и процессов.

Интегративная трансперсональная психотерапия - совмещение элементов дыхательных техник, телесноориентированной терапии, арттерапии, психосинтеза и психологических консультаций, которые приводят к изменению жизненной позиции клиента в отношении конкретных психотравмирующих ситуаций.

Лечение неврозов включает также обучение пациентов навыкам релаксации, саморегуляции, соблюдению определенной диеты и режима дня, выполнение физических упражнений, в том числе по программам так называемой кинезиологии, иглорефлексотерапии и фитотерапии.

Только грамотный специалист с большим опытом работы и запасом знаний сможет определить истинные причины расстройства и помочь своему пациенту. Хорошо то, что люди, которые страдают неврозами, критичны к своему состоянию и добровольно всеми силами стараются себе помочь. Неврозы - это обратимые заболевания. При правильном и комплексном походе от них можно избавиться раз и навсегда.

Этиология, патогенез и лечение неврозов

Сумасшедший ритм современной жизни не всем идёт на пользу. Огромное количество наших современников постоянно подвергается опасности приобрести то или иное невротическое расстройство. Почему это происходит? Что такое невроз? Чем он опасен? Какие виды этого заболевания наиболее распространены? Кто находится в группе риска?

Невротическое расстройство - болезнь современности

Невроз того или иного вида (или невротическое расстройство) сегодня называют самым частым видом психических заболеваний во всём мире. Распространённость выраженных неврозов в развитых странах - примерно 15%, а их скрытые формы встречаются более чем у половины населения. Ежегодно наблюдается рост количества невротиков. Невротическое расстройство нельзя назвать заболеванием какой-то отдельной возрастной группы, оно может возникнуть в любом возрасте, но типичным возрастом его проявления являетсялет. Обычно невротические расстройства протекают с осознанием болезни, без нарушения понимания реального мира.

В психиатрии диагноз «Невроз» включает в себя разнообразные функциональные расстройства нервной системы, которые характеризуются проходящими нарушениями таких процессов нервной системы человека, как возбуждение и торможение. Эта болезнь не является органическим повреждением нервной системы или внутренних органов. В развитии этого психического заболевания ведущая роль отводится функциональным расстройствам психогенного характера.

С точки зрения психологии понятие «Невроз» относится ко всем обратимым нарушениям нервной деятельности человека, которые возникают вследствие психотравм, т.е. информационных раздражителей. Если же болезнь развивается в результате физических травм, различных интоксикаций и инфекций, а также эндокринных нарушений, мы имеем дело с неврозоподобными состояниями.

Хотя форм и видов неврозов в МКБ-10 насчитывается множество, наиболее часто встречаются такие невротические расстройства, как истерический невроз (истерия), невроз навязчивых состояний и неврастения. Недавно к этим невротическим расстройствам добавилась психастения, раньше относящаяся к классу психозов, а также фобический (панический) страх.

Причины

Главная причина, по которой у человека развивается невроз - высокий уровень цивилизации. Представители примитивных культур (например, австралийские бушмены) ничего не знают об этом заболевании. Именно поток информации, который ежедневно обрушивается на головы современного человека, создаёт благоприятные предпосылки для развития одной из форм невроза.

Учёные не могут прийти к единому мнению, что же вызывает невротические расстройства. Так, Павлов считал их хроническими нарушениями нервной деятельности. Психоаналитики полагают, что невроз является подсознательным психологическим конфликтом, возникшим в результате противоречий между инстинктивными стремлениями и моральными представлениями человека. К. Хорни называла это заболевание защитой от негативных социальных факторов.

Сегодня считается, что психогенным фактором, вызывающим невроз, является стресс, конфликты, психотравмирующие обстоятельства, длительное интеллектуальное или эмоциональное перенапряжение. Эти события становятся причиной заболевания, если занимает центральное место в системе отношений личности.

Невроз. Причины, симптомы и лечение патологии

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

Термин невроза был введен шотландским врачом Уильямом Кулленом в двадцатом веке. С того времени по сегодняшний день термин претерпевал различные интерпретации и до сих пор не получил однозначного толкования.

Причины невроза

• семейно-бытовые факторы и ситуации;
• межличностные конфликты;
• внутриличностные (интерперсональные) конфликты;
• производные факторы;
• смерть близких;

Семейно-бытовые факторы и ситуации

• расставание, развод или измена;
• патологическая ревность;
• постоянные конфликты, ссоры и нездоровые отношения в семье (например, лидерство одного из членов семьи и подавление другого);
• одностороннее дисгармоничное воспитание ребенка;
• чрезмерная строгость или баловство;
• симбиотическая связь с одним из родителей;
• чрезмерные амбиции родителей.

В основе этих факторов и ситуаций лежит определенное эмоциональное состояние. Под действием этих эмоций развивается неадекватная самооценка (повышенная или заниженная), раздражительность, появляется тревога, зацикленность на чем-то, нарушается сон. Степень тех психических расстройств, которые развиваются в кадре невроза, зависит не только от силы психотравмирующего фактора, но и от типа личности. Так, более стрессоустойчивые люди менее восприимчивы к развитию невроза, истерический тип личности будет склонен к развитию конверсионного расстройства.

Межличностные конфликты

Межличностный конфликт является самым распространенным видом конфликта. В нем потребности одного человека вступают в противоречие с потребностями другого.

Внутриличностные (интерперсональные) конфликты

Производные факторы

Смерть близких

Механизм возникновения невроза

Психоаналитическая теория невроза Фрейда

Теория Хорни

• «движение к людям» - потребность в подчинении, в любви, в защите;
• «против людей» - потребность в триумфе над людьми, в успехе, во славе.
• «от людей» - потребность в независимости, в свободе.

У каждого индивидуума существуют все три способа, однако один главенствует. Иногда они могут вступать в противоречие. Таким образом, по Хорни ядром невроза являются противоречия между тенденциями личности. Невроз проявляется тогда, когда этот конфликт порождает тревогу, а у человека вырабатываются защитные механизмы, чтобы ее уменьшить.

Симптомы невроза

• неврастения;
• конверсионное расстройство;
• обсессивно-компульсивное расстройство.

Неврастения

• повышенная возбудимость;
• утомляемость;
• вспыльчивость;
• раздражительность;
• быстрая смена эмоций (печали и радости);
• тревога;
• когнитивные расстройства в виде снижения памяти и внимания.

При этом повышенная возбудимость отмечается не только в психике пациента, но и в его соматике (телесных симптомах).

• сердцебиение;
• повышенная потливость;
• дрожание рук;
• нервные тики;
• головные боли;
• нарушения сна.

Как правило, неврастения развивается медленно и постепенно под влиянием продолжительной травматизации. Эта травмирующая ситуация ведет к постоянному напряжению и недосыпанию. Длительное напряжение ведет к истощаемости нервной системы, что отражает суть заболевания. Неврастения в буквальном смысле означает «слабость нервов».

• 95 процентов – астения или же слабость;
• 80 процентов – эмоциональная неустойчивость;
• 65 процентов – повышенная раздражительность;
• 60 процентов – расстройства сна;
• 50 процентов – головные боли;
• 48 процентов – другие телесные симптомы, такие как сердцебиение, одышка, потливость.

Также принято выделять гиперстеническую и гипостеническую форму неврастении. Для первой характерны повышенная возбудимость, вспыльчивость, эмоциональная неустойчивость, торопливость. Для гипостенической формы неврастении характерны утомляемость, рассеянность, чувство разбитости и отсутствие сил.

Конверсионное расстройство

• припадки;
• расстройства двигательной активности;
• расстройства чувствительности;
• вегетативные нарушения;
• расстройства органов чувств и речи.

Припадки

При истерии припадки очень разнообразны и часто похожи на эпилептические. Отличием припадков при истерии является то, что они всегда разворачиваются в присутствии людей («зрителей»). Припадок может начинаться истерическим плачем или смехом, иногда больные начинают рвать на себе волосы. Плач или смех, которые при этом наблюдаются, всегда насильственные.

Далее начинается фаза судорог, которая также может быть очень разнообразной. Больные дрожат, извиваются, совершают крупные размашистые движения (фаза клоунизма). Припадки при конверсионном расстройстве затяжные и могут длиться часами. Также отличием истерических припадков от припадков другой этиологии является то, что падая, больные никогда не наносят себе увечья. Они падают осторожно, иногда изгибаются в виде дуги (истерическая дуга).

При истерии могут наблюдаться парезы, параличи, контрактуры. При этом наблюдается снижение или же полное отсутствие движений в конечностях. Тонус при истерических парезах и параличах сохраняется. Также очень часто наблюдается такое состояния как астазия-абазия, при котором больной не может ни сесть, ни встать.

Расстройства чувствительности при конверсионном расстройстве проявляется в анестезиях (снижении чувствительности), гиперестезиях (повышении чувствительности), и истерических болях. Отличием расстройств чувствительности при истерии является то, что оно не соответствует областям иннервации.

Больные истерией по-разному могут реагировать на обезболивающие средства. Иногда введение даже наркотических средств «не облегчает» состояние пациента.

К вегетативным нарушениям, наблюдаемым при истерии, относят изменение окраски кожных покровов пациента (побледнение или покраснение), колебание артериального давления, рвоту. Истерическая рвота бывает однократной и, как все симптомы истерии, наблюдается при наличии зрителей.

При истерических расстройствах зрения часто наблюдается сужение полей зрения или же истерическая слепота (истерический амавроз). Параллельно с нарушением зрения отмечается нарушения цветовосприятия. Истерический амавроз может быть как на один глаз, так и на оба. При этом больные утверждают, что ничего не видят, в то время как при офтальмологическом осмотре не выявляется никаких отклонений. Подтверждением этому является то, что пациенты с истерической слепотой никогда не попадают в опасные ситуации.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Это может быть мелодия, отдельные фразы или какие-то образы. Зачастую они носят характер воспоминаний и вносят определенную атмосферу. Также они могут приобретать тактильный характер и выражаться в определенных ощущениях. Навязчивые мысли выражаются в виде навязчивых опасений и сомнений. Это могут быть сомнения по поводу правильности выполненного дела или же его завершенности. Так, мысли о том, выключен газ или нет, могут заставлять человека десятки раз проверять плиту. Даже после совершения ритуала (например, семь раз проверить выключатели на плите) к больному через определенное время возвращается мучительное сомнение по поводу сделанного.

Навязчивые страхи – это те страхи, которые невольно возникают в сознании людей и, как правило, в дальнейшем приводят к их социальной дезадаптации. Наиболее частые фобии связаны со страхом умереть, заразится какой-то болезнью, а также с боязнью открытых и замкнутых пространств.

• боязнь заболевания сердца – кардиофобия;
• боязнь заболеть раком – канцерофобия;
• боязнь заболеть психическим заболеванием – лиссофобия;
• страх закрытых помещений – клаустрофобия;
• страх открытых пространств – агорафобия;
• боязнь микробов – мизофобия.

Боязнь чего-либо заставляет больного преодолевать свой страх, выполняя различные действия (компульсии). Так, например, у больного с мизофобией наблюдается постоянная потребность в мытье рук. Навязчивое мытье рук нередко приводит к появлению изъязвлений и ранок.

Навязчивые действия или компульсии чаще всего носят характер ритуала. Например, больной перед едой должен 7 раз помыть руки или 3 раза прикоснуться к какому-то предмету. Таким образом больные пытаются преодолеть свои навязчивые мысли и страхи. После совершения этих действий они испытывают некоторое облегчение.

Нарушение половой функции при неврозах

• алибидемия – снижение полового влечения;
• эректильная дисфункция – отсутствие эрекции;
• дисэрекционный синдром – падение эрекции во время полового акта;
• растормаживание полового влечения (частые эрекции);
• аноргазмия – отсутствие оргазма;
• психогенный вагинизм – непроизвольное сокращение мышц таза и влагалища.

При неврозах все виды половой дисфункции носят функциональный характер, то есть отсутствует органическая причина. Очень часто половая слабость наблюдается ситуационно, то есть при каких-то избирательных ситуациях. Очень редко у мужчин наблюдается психогенный асперматизм, при котором эякуляция не возникает, как бы долго ни продолжался половой акт. В то же время она может возникнуть спонтанно (спонтанные поллюции) или в результате мастурбации.

Лечение невроза

Как можно помочь человеку в состоянии невроза?

Одним из самых действенных методов помощи больному во время невроза является словесная поддержка. Чтобы облегчить страдания, при разговоре с больным человеком следует соблюдать ряд правил.

• Не следует предпринимать попытки начать разговор первым. Необходимо быть рядом с больным человеком и дать понять ему, что он не одинок. Желание высказаться может возникнуть у пациента с неврозом спонтанно, и важно не пропустить этот момент. Не стоит задавать шаблонных вопросов и произносить фразы типа «Ты хочешь об этом поговорить?» или «Доверься мне». Иногда помощь заключается в том, чтобы выключить свет, принести стакан воды или выполнить другие потребности больного.
• Если больной позволяет, следует погладить его по рукам, спине. Это поможет установить более близкий контакт с человеком.
• Если невротик (человек с невротическим расстройством) начал говорить о своих переживаниях, необходимо высказать ему слова поощрения. Следует постараться сделать так, чтобы больной больше говорил о своих внутренних ощущениях, чувствах и эмоциях, которые его беспокоят.
• Вне зависимости от того, что рассказывает больной, стоит дать ему понять, что его переживания являются нормальными. Побудить невротика не стеснятся своих слез и искренних эмоций – основная задача, которую должны ставить перед собой его близкие.
• Не следует уточнять детали и задавать наводящие вопросы. Но если человек с неврозом начал рассказывать о том, что его беспокоит, стоит внимательно его слушать и показывать свое участие в разговоре. Хорошим способом поддержки является личная история, в которой родственник больного может рассказать о пережитых им аналогичных моментах. Следует избегать стандартных фраз, типа «я понимаю как тебе сейчас тяжело» или «со мной происходило то же самое». Все страдания и переживания индивидуальны, и даже самые близкие люди не могут быть в курсе того, что испытывает невротик. Оптимальным вариантом будет фраза: «тебе сейчас нелегко, но я буду рядом и помогу тебе это пережить».

Кроме эмоциональной поддержки больному неврозом могут помочь физические меры, направленные на снятие физического напряжения и отвлечение внимания от фактора стресса.

Во время стресса напрягаются различные группы мышц, что провоцирует неприятные ощущения и усиливает уровень тревоги. Находясь рядом с больным, близкий человек может предложить ему помощь в проведении упражнений, которые будут способствовать расслаблению.

• нормализация дыхания;
• массаж;
• физические упражнения для успокоения;
• водные процедуры.

Регулировка дыхания

В стрессовых ситуациях больной непроизвольно начинает задерживать выдох, что увеличивает количество кислорода в крови. Результатом таких действий является усиление чувства тревоги и ухудшение физического самочувствия. Чтобы облегчить состояние невротика, во время приступа следует помочь ему нормализовать дыхательный процесс.

• перекрестное дыхание;
• дыхание животом;
• дыхание в бумажный пакет.

Перекрестное дыхание

Этапами проведения процедуры перекрестного дыхания являются:

• закрыть пальцами правую ноздрю, левой – сделать глубокий вдох;
• закрыть пальцами левую ноздрю, а правой выдохнуть воздух;
• повторить упражнение 3 раза;
• далее следует закрыть левую ноздрю, а правой втянуть воздух;
• прикрыть правую ноздрю, а левой сделать выдох;
• повторить упражнение 3 раза.

Дыхание животом

Чтобы провести это упражнение, человека с невротическим расстройством нужно попросить сложить руки таким образом, чтобы одна рука была сверху, а другая – снизу живота. Далее больному на счете 1,2,3 необходимо втянуть воздух и надуть живот. На счете 4,5 нужно задержать дыхание, а потом выдохнуть на счет 6,7,8,9,10. Выдох должен быть протяжным и более растянутым, чем вдох. Находящийся рядом с невротиком человек должен произносить вслух счет, контролируя, чтобы больной совершал вдохи через нос, а выдыхал ртом.

Дыхание при помощи пакета из бумаги поможет уменьшить количество кислорода, который поступает в легкие, и увеличить объем углекислого газа. Это позволит пациенту нормализовать дыхательный процесс и прийти в норму. Чтобы начать дыхание, нужно приложить к лицу пакет и плотно прижать его руками, чтобы внутрь не поступал воздух. После этого следует попросить больного начать делать вдохи и выдохи в пакет, до тех пор пока дыхание не нормализуется. Альтернативой бумажному пакету могут быть сложенные лодочкой ладони, приложенные ко рту и носу невротика.

Массирование определенных групп мышц помогает избавиться от физического и эмоционального напряжения. Наиболее уязвимыми при стрессе являются мышцы шеи, плеч, головы. Именно в этих зонах зажатость в момент тревоги ощущается больными сильнее всего.

Одним из эффективных методов избавиться от зажатости в мышцах при стрессе является прогрессивная мышечная релаксация. Данный способ включает в себя два этапа – напряжение и последующее расслабление различных групп мышц. Помощь близкого человека заключается в последовательном указании частей тела, которые нужно напрягать и расслаблять. Также помощник может включить расслабляющую музыку, приглушить свет или выполнить просьбу больного, которая поможет ему лучше сконцентрироваться на выполнении упражнений.

• правая ступня (если пациент левша, он должен начинать с левой стопы);
• левая ступня;
• правая голень;
• левая голень;
• правое бедро;
• левое бедро;
• бедра, ягодицы;
• грудная клетка;
• спина;
• правая рука, включая кисть;
• левая рука вместе с кистью;
• плечи;
• мышцы лица.

Чтобы начать сеанс, необходимо помочь пациенту избавиться от обуви и одежды, которая сковывает его движения. Положение тела может быть как горизонтальным (лежа на диване или на полу), так и полувертикальным (сидя в кресле или на стуле). Выбор зависит от личных предпочтений больного. Далее следует напрячь правую стопу. Нужно попросить больного сжимать мышцы настолько сильно, насколько он может. Через 5 секунд ступню следует расслабить и задержаться в этом состоянии на несколько секунд. Такие действия стоит провести со всеми частями тела, учитывая при этом состояние человека с невротическим расстройством.

Вода оказывает расслабляющее действие на нервную систему. Увеличить эффективность водных процедур можно при помощи эфирных масел тех растений, которые обладают седативным или тонизирующим эффектом.

Чтобы провести данную процедуру, в глубокую миску из стекла, керамики или стали необходимо налить половину литра горячей воды и добавить 10 капель эфирного масла. Накрыть голову больного махровым полотенцем и попросить его вдыхать пар на протяжении 5 – 7 минут. После завершения процедуры лицо человека с неврозом нужно насухо вытереть. После ингаляции следует полежать и воздержаться в течение часа от посещения улицы.

Данная процедура оказывает мягкое воздействие на организм и широко практикуется при неврозах. В емкость с теплой водой в количестве 2 литров следует добавить 10 капель эфирного масла. В жидкости смочить простынь из натуральных волокон, отжать и укутать ею тело больного. Продолжительность пребывания в простыне – не более 15 – 20 минут.

Ванна с добавлением эфирного масла поможет избавиться от боли в мышцах. Также такие процедуры оказывают успокоительный и расслабляющий эффекты на нервную систему. Чтобы эфирное масло лучше распределилось в воде, следует смешать его с поваренной или морской солью, медом, сливками. Продолжительность первой ванны не должна превышать 10 минут. Впоследствии сеанс можно увеличить до 15 минут. Температуру воды следует подбирать в соответствии с состоянием больного. При 30 градусах ванна оказывает тонизирующее и бодрящее действие, при 37 градусах – успокаивающее. Чтобы ванна не спровоцировала ухудшение состояния, не следует проводить эти процедуры после приема пищи или при температуре тела выше 37 градусов. Противопоказаниями для ванн с эфирными маслами являются поражения кожных покровов, эпилепсия, сахарный диабет, онкологические заболевания.

Перед тем как проводить какие-либо процедуры с использованием эфирных масел, следует провести тест на выявление у больного аллергии на данный продукт. Для этого каплю масла нужно нанести на локтевой сгиб. Признаками непереносимости эфирных масел являются появление одышки, учащение пульса, покраснение кожи, головная боль.

• анисовое масло – устраняет плаксивость, борется со стрессом и снижает возбуждение нервной системы;
• масло апельсина – способствует здоровому сну, улучшает настроение;
• масло базилика – нормализует общий тонус организма;
• гвоздичное масло – устраняет головные боли, способствует восстановлению сил после физического и умственного переутомления;
• жасминовое масло – способствует крепкому и здоровому сну;
• лавандовое масло – борется с депрессией, снижает возбуждение нервной системы;
• масло розы – повышает работоспособность и вызывает чувство бодрости.

Отвлечение от стресса

Пациент с невротическим расстройством склонен к тому, что сосредотачивает свое внимание на внутренних ощущениях, что усугубляет его состояние. Близкое окружение может помочь больному переключить внимание на другие факторы, чем сделает борьбу с неврозом более эффективной.

• Концентрация внимания на окружающих предметах – пациенту следует предложить провести устную инвентаризацию всего, что находится в комнате. Необходимо попросить больного детально описать мебель, аксессуары, текстильные изделия, игрушки. Можно вспоминать истории, связанные с приобретением или использованием каждого предмета.
• Выполнение повседневных обязанностей – если физическое состояние больного позволяет, следует постараться привлечь его к уборке, мытью посуды или приготовлению пищи.
• Хобби – занятие любимым делом позволит отвлечься от внутреннего напряжения.
• Музыка – спокойная музыка поможет расслабиться и отвлечься от негативных мыслей. Прослушивание музыкальных композиций можно совместить с выполнением домашних дел или другими занятиями.
• Счет – отвлечься от стресса позволит пересчет дней, оставшихся до отпуска или другого события. Также больному можно предложить составить смету на планируемый ремонт и другие интересующие его темы, которые требуют сосредоточенности и рационального подхода.
• Игры – настольные, логические и другие виды игр помогут невротику снизить уровень тревоги.

Помощь при профилактике невроза

Участие членов семьи и близких людей в профилактике невротических расстройств поможет предотвратить рецидивы (повторные обострения) данного заболевания.

• совместный поход к психотерапевту;
• контроль приема лекарственных препаратов;
• содействие в изменение образа жизни.

Помощь врача при неврозе

В большинстве случаев неврозы возникают на фоне большого количества факторов, разобраться с которыми может только врач. Специалист определит причины возникновения заболевания и назначит лечение. Сложность заключается в том, что многие люди сопротивляются и не желают обращаться к психотерапевту. Близким людям следует действовать без нажима, мягко объясняя больному, что они беспокоятся о его здоровье. Внушительным аргументом в пользу посещения врача будет тот факт, что специалист работает анонимно. Если существует такая возможность, родственники невротика могут организовать первую встречу с врачом на нейтральной территории или в том месте, где пациент не будет себя чувствовать скованно.

В случае если врач выписывает лекарства, родственники должны обеспечить наличие препаратов дома и контролировать их употребление больным. При назначении серьезных психотропных средств близким следует изучить противопоказания и побочные эффекты, чтобы предотвратить неприятности.

Неправильный образ жизни является фактором, который усугубляет невроз. Поэтому окружение больного должно помочь ему изменить свои привычки и жизненный уклад.

• Сбалансированный рацион питания – меню больного должно включать в себя достаточное количество углеводов, белков и жиров, для того чтобы организм был обеспечен энергией. Состояние невротика могут усугубить алкогольные напитки, табачные изделия, кофеин. Также не следует злоупотреблять жирной, соленой, острой и жареной пищей.
• Физическая активность – людям, больным неврозом, полезны физические нагрузки. Эффективность занятий увеличивается, если их проводить на свежем воздухе. Это может быть катание на роликах, пробежки или прогулки по парку, катание на велосипеде. Присутствие рядом близкого человека является действенной мотивацией для того, чтобы систематически заниматься спортом.
• Своевременный и здоровый отдых – сон оказывает большое влияние на восстановление нервной системы, предупреждая перенапряжение и эмоциональные срывы. Польза от здорового ночного сна не может быть компенсирована другими способами. Поэтому члены семьи невротика должны оказывать содействие в нормализации его сна. Способами, которые помогут сделать ночной отдых эффективным, являются расслабляющая ванна перед сном, регулярно проветриваемая спальная комната, отсутствие кофеина и табачных изделий не менее чем за 6 часов до сна.
• Наличие хобби – занятие любимым делом помогает отвлечься от проблем на работе или других неприятных факторов. Близкое окружение может заинтересовать пациента, предложив ему совместное выполнение каких-либо дел (вышивка, рыбалка, кулинария) или посещение спортивного зала, студии танцев, оружейного тира.
• Ограничение влияния внешних негативных факторов – в семье, где проживает больной неврозом, следует свести к минимуму просмотр фильмов ужасов, прослушивание тяжелой музыки.

Больные неврозом часто чувствуют себя одинокими и покинутыми. Такие люди редко обращаются за помощью, потому что испытывают неуверенность в себе и растерянность. Часто невротики обижаются по пустякам и устраивают скандалы без причины. Находиться рядом с такими людьми бывает очень сложно. Близкие должны понимать, что их родственник переживает сложный период, и ему требуется поддержка и забота. В критические моменты окружению невротика следует запастись выдержкой и терпением. Не нужно провоцировать конфликты и заострять внимание на допущенных невротиком ошибках.

Психотерапия при неврозе

Существует множество методов психотерапии, которые отличаются по количеству участников в ней (групповая и индивидуальная), по задачам (поисковая и корректирующая) и так далее. При различных формах невроза врач-психотерапевт выбирает ту методику, которая, по его мнению, наиболее эффективна в данном случае.

При этом виде терапии занятия происходят в группах по 6 – 8 человек, которые проводятся 1 – 2 раза в неделю. Во время сеансов разбираются особенности различных ситуаций и конфликтов, которые рассказывают пациенты, и рассматриваются пути преодоления невроза. Каждый участник рассказывает то, как он справляется с болезнью. Основное внимание уделяется тому факту, что невроз – это полностью излечимое заболевание.

Лечение различными методами искусства (изобразительным, театральным, музыкальным) с целью снижения напряжения. Это достижение в арт-терапии называется сублимацией. Это значит, что энергия внутреннего напряжения, которое снимает с себя пациент, перенаправляется на достижение определенных целей в искусстве. При этом развиваются способности самовыражения и самопознания.

Это метод самовнушения, при котором изначально достигается релаксация, а затем проводится внушение на различные функции организма.

Сеансы проводятся лежа или сидя, мышцы рук расслабляются. Потом следует ряд упражнений, направленных на снижение напряжения. Например, больной ложится на кушетку и повторяет определенное количество раз фразу «Тело тяжелое», потом «Я совершенно спокоен». Когда пациент полностью расслаблен, задаются ритмы самовнушения «спокойствие», «тяжесть», «тепло». Для того чтобы овладеть этой методикой, пациенту иной раз необходимо несколько месяцев. Преимуществом этого метода является то, что его можно проводить дома с помощью аудиозаписи.

При этом методе используется драматическая импровизация для более детального изучения внутреннего мира пациента. Психодрама используется как в групповой терапии, так и в индивидуальной (монодрама).

Существует более 20 концепций современного психоанализа. Классический психоанализ основывается на вербализации мыслей путем проведения различных ассоциаций, повествования снов и фантазий. Психотерапевт в это время пытается провести анализ над бессознательными конфликтами, которые являются причиной невроза. Таким образом, происходит анализ вытесненных в бессознательное комплексов, желаний и переживаний.

• 1 этап – накопление материала путем толкования снов и проведения ассоциаций;
• 2 этап – интерпретация, путем толкования конфликтных ситуаций;
• 3 этап – анализ сопротивления;
• 4 этап – проработка и перестройка психики.

Для анализа полученных данных (например, сновидений) часто используются психоаналитические символики по Фрейду.

• кольцевая дорога – безвыходность ситуации;
• стена – препятствие;
• змея, трости, небоскребы (прямые, твердые предметы) – фаллические символы (символы полового члена);
• шляпы, пещеры – символы женских половых органов;
• лестница – карьерный путь.

Мнения по поводу эффективности этого метода неоднозначны. Некоторые специалисты говорят, что по эффективности психоанализ превосходит другие методы психотерапии. Другие же отрицают «теорию бессознательного» и, как следствие, сам метод психоанализа.

Психическая травма – это ситуация внезапного отнятия наиболее значимых для личности отношений: ребенок, супруг, деньги, власть и т.д.

Психогенные расстройства

Психогенные (реактивные) расстройства – это нарушения невротического или психотического уровня, которые возникают в результате воздействия очень значимых для человека потрясений, негативных жизненных ситуаций, потери близких.

Это целая группа расстройств, включая реактивные психозы, депрессии, истерический психоз др. В Международной классификации болезней МКБ 10 психогении входят в рубрику «Реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства», что не полностью отражает картину реактивных (психогенных) психозов.

Причины и факторы, способствующие развитию психогенного расстройства

Главная и фактически единственная причина появления реактивного состояния – это воздействие психической травмы, которая выступает в роли триггера . В жизни человека случаются многие беды: стихии, войны, техногенные аварии, смерть близких, тяжелые непредвиденные обстоятельства. Не всегда получается выстоять под напором негатива, который окружает нас. Поэтому многие не выдерживают нагрузки, теряют самообладание, делают неадекватные поступки.

Отличительной особенностью от таких психических заболеваний, как шизофрения или биполярное расстройство, является то, что психогенные расстройства не связаны с наследственностью. Наличие реактивного психоза у родственников не является причиной его манифестации у конкретного человека. Кроме того, после выхода из психогенного состояния расстройства поведения (адаптации) не прогрессируют, они полностью исчезают, оставляя остаточные изменения в виде астении (истощенности).

Несмотря на отсутствие четкой связи с генетической предрасположенностью, разные люди реагируют индивидуально на психотравмирующую ситуацию. Это связано с конституциональными особенностями, сопутствующими заболеваниями, длительностью воздействия триггера и уровнем психического истощения человека.

Классификация реактивных состояний

Реактивные состояния существуют в рамках невроза и психоза. В первом случае у пациента сохраняется критика к своему состоянию. Во время психоза человек не может себя контролировать, он действует деструктивно и необдуманно, часто под воздействием галлюцинаций и бреда.

Существуют следующие формы реактивных психозов:

• Острая реакция на стрессор (синоним – аффективно-шоковая реакция) – реактивные психоз
• Истерический психоз – гиперкинетические формы (истерическое возбуждение – Ганзеровский психоз у тюремщиков, при похищении), гипокинетические формы (мутизм, ступор, псевдодеменция).
• Психогенный параноид
• Психогенная депрессия

Симптомы психогенных расстройств

Психогенные расстройства делятся на 3 группы:

1. Острые психогенно-травматические психозы (реактивные)

Острая реакция на стресс – это состояние шока, который возникает под воздействием экстремальной ситуации (природный катаклизм, изматывающие боевые действия на войне). К ним относятся два варианта: гипокинетический и гиперкинетический.

Классическое описание этих вариантов принадлежит Эрнсту Кречмеру.

Гипокинетический вариант называют психогенным ступором. Кречмер называл его «рефлекс мнимой смерти». Почему рефлекс? Потому что у животных так принято – это норма реагирования. Жучок, кролик и т.д. прикидываются мертвыми во время опасности. У человека после внезапной массивной травмы наблюдается двигательное оцепенение с сумеречным нарушением сознания. Такой ступор длится от пары часов до 2-х дней. В большинстве случаев острый период не запоминается больными. После выхода из состояния 2-3 недели человек чувствует истощение.

Гиперкинетический вариант называют реактивным возбуждением. По Кречмеру – это «рефлекс двигательной бури». Так как наблюдается в норме опять-таки у животных. В тех условиях, когда животное не может вырваться, у него включается рефлекс хаотического беспорядочного двигательного возбуждения – вдруг случайное движение поможет вырваться и выжить. А у человека – это патологическая реакция. Также наблюдается нарастающая тревога, страх, хаотическое психомоторное возбуждение. Критика отсутствует, а такое острое психотическое расстройство длится 15-30 мин. После эти люди ничего не помнят, так как у них было сумеречное состояние сознания.

Ярким примером служит эпизод с фильма «На западном фронте без перемен», где солдат пытался выбежать из блиндажа во время артиллерийского обстрела, хаотично размахивая руками, и не понимал обращенную к нему речь – у него начался рефлекс двигательной бури.

1. Истерический психоз

Во многих чертах он похож на аффективно-шоковую реакцию . Однако сознание нарушено только частично, а высшие функции коры головного мозга сохранены. Основные разновидности реактивной истерии:

• Истерическое сужение сознания . В поведении больных наблюдается демонстративность, они смеются, поют, кричат, «бьются в судорожных припадках». Человек дезориентирован, у него появляются обманы восприятия, а на выходе из состояния – частичная амнезия.
• Псевдодеменция – у больного возникает мнимое слабоумие. Он не может провести элементарные арифметические расчёты, забывает названия предметов, выполняет нелогические поступки.
• Пуэрилизм – форма истерической реакции, при которой пациент ведет себя, словно ребенок. Он называет окружающих «тетя» и «дядя», надевает обувь на руки, ползает по полу, говорит с ребяческой интонацией.

1. Затяжные реактивные психозы и неврозы

Относятся реактивная депрессия и реактивный параноид. Эти формы имеют классическое определение, которое дал Карл Ясперс (триада Ясперса).

1. Психоз наступает после и вследствие психической травмы.
2. Симптоматика психоза отражает содержание психической травмы.
3. Психоз заканчивается по окончанию психической травмы и зависит от типа личности и от характера травмы. Психостеник, например, даст депрессию, а эксплозивный – параноид.

Психогенный параноид – довольно редкое реактивное состояние, для которого необходимо либо очень высокая амплитуда стрессового фактора, либо длительное воздействие триггерной ситуации. У человека появляются бредовые представления, которые имеют четкую связь с данным событием. Например, показателен параноид военного времени. Военнослужащий, который пережил боевые действия, не может избавиться от чувства незащищенности, готовности к удару в любую минуту. Он ищет укрытие, принимает встречных людей за солдат противника. Пример такого состояния хорошо описан в романе Ремарка «Возвращение». Реактивный параноид часто называют по типичной ситуации возникновения: дорожный параноид, иноязычного окружения, тюремный и т.д. Здесь необходимо отметить еще такую форму реактивного параноида, как индуцированный. Он встречается при наличии донора (психически больного человека) и реципиента (находящегося рядом с донором).

Необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику психогенного параноида с процессуальным заболеванием – шизофренией, где тоже часто наблюдается параноидная симптоматика. При психогенном параноиде наблюдается паранояльный (параноический, систематизированный) бред толкования. При шизофрении типичный бред – первичный (синоним параноидный, несистематизированный) – бред готового знания.

Психогенная депрессия наблюдается тогда, когда пациент указывает на четкую связь между сниженным настроением, подавленностью и психотравмирующей ситуацией. Депрессивная симптоматика не всегда достигает психотического уровня, и по современной классификации МКБ 10 тогда ее трактуют, как «Кратковременная депрессивная реакция» и «Пролонгированная реакция адаптации» (длится до двух лет). В первом случае болезненные переживания следуют сразу после несчастья. Человек чувствует страх, отчаяние, у него возникают суицидальные мысли. Для затяжной депрессии характерен длительный промежуток между триггером и проявлением симптомов. Он может достигать 6-12 месяцев (не более 2х лет). Пациент жалуется на чувство безнадежности, подавленности, бессонницу. Достаточно воспоминания о психотравмирующей ситуации, чтобы усугубить симптоматику.

Если же депрессивная симптоматика достигает психотического уровня, то мы наблюдаем характерные проявления, которые наблюдаются при тяжелой депрессии: значительное снижение самооценки, идеи самоуничижения (собственной ничтожности) и самообвинения (виновности), значительная психомоторная заторможенность и тогда обычное бытовое и социальное функционирование становится невозможным. Может наблюдаться истощение и обезвоживание. Бред, который может встречаться в клинической картине, как правило, конгруэнтный настроению и отражает содержание психической травмы. Часто встречаются суицидальные мысли и даже намерения, и это может привести к суицидальным попыткам и потере больного.

3 Неврозы – невротические расстройства в современной классификации МКБ 10

Клинически неврозы (невротические расстройства) существуют. Основные их формы – это неврастения, истерический невроз и психостенический невроз.

Этиология неврозов (невротических расстройств) – (интрапсихический) конфликт.

При неврастении – это конфликт между требованием к себе и своими возможностями – «хочу, но не могу».

Истерический тип конфликта – это конфликт между требованиями к окружающим и тем, что они предоставляют «хочу, но не дают». Требования у личности завышенные, а «дворец не дают».

Психостенический тип конфликта – конфликт между двумя важными, но не совместимыми потребностями – «хочу и то и другое». Например, между моральными и материальными потребностями.

Все эти типы внутренних конфликтов есть у здоровых людей, но они не заболевают, потому что для возникновения болезни эти требования должны быть завышенными, устоявшимися с воспитанием. Эпидемиологи доказали, что неврозов, как самостоятельных заболеваний, нет (Гамбургское мультицентровое эпидемиологическое исследование 1978 г.). По сути неврозы представляют собой лишь форму декомпенсации определенных типов личности, чаще психопатических (личностное расстройство), астенических, истероидных (диссоциативных), психостенических (ананкастных) и др. Поскольку существует много концепций неврозов, то в международные классификации вносят только отдельные распространенные их подвиды – социофобия, паническое расстройство, фобическое, тревожное расстройство и др.

Здесь необходимо упомянуть о таких болезнях, как нозогении, возникновение которых обусловлено влиянием психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием.

Острое психическое расстройство – лечение

Реактивные психозы требуют немедленной изоляции от психотравмирующего окружения и госпитализации. Расстройства невротического спектра в нетяжелых случаях лечатся амбулаторно.

При реактивном (психогенном) параноиде предпочтительно не рекомендуется назначение антипсихотической терапии. Назначать необходимо седативные препараты, хотя они не являются этиотропной терапией. Необходимо, чтобы больной хорошо выспался.

При психогенной депрессии назначают антидепрессанты, если тяжесть депрессивного состояния значительно выражена, и психотерапия не помогает больному чувствовать себя комфортно. При выраженной тревоге применяют анксиолитики и транквилизаторы, для нормализации сна – снотворные.

Самое важное место в лечении психогенных расстройств занимает психотерапевтическая работа с пациентом на разных этапах лечения.

Психогенез истинных неврозов никоим образом не означает, что соответствующие неврозы, как это довольно часто полагают, обусловлены психической травмой или психологическим конфликтом. Всё это вряд ли когда-либо бывает конечной и подлинной причиной подобных заболеваний. То, насколько велик вред, наносимый человеку душевными травмами и тягостными переживаниями и насколько они выбивают человека из колеи, целиком зависит от самого человека, от структуры его характера, а не от переживаний как таковых.

Ещё основатель индивидуальной психологии Альфред Адлер имел обыкновение говорить: «Опыт творит человека», - подразумевая, тем самым, что этот опыт зависит от самого человека, от того, позволяет ли он обстоятельствам влиять на себя и в какой мере.

Далеко не каждый конфликт обязательно бывает патогенным и приводит к психическому заболеванию. Вообще нужно ещё доказать, что вскрытый конфликт является патогенным, ибо только тогда можно считать соответствующее заболевание психогенным.

В нашем отделении имел место случай, который где-либо в другом месте (при проведении наркоанализа) потребовал бы многих месяцев обследования и лечения, и в итоге был бы сделан вывод о наличии психогенного заболевания вследствие конфликта между супругами. Ещё было бы непременно высказано утверждение, что конфликт этот неустраним. В действительности речь шла, как у нас было вскоре установлено, не о психогенном, а просто о функциональном заболевании, а именно о том, что мы у себя называем псевдоневрозом. После нескольких инъекций дигидроэрготамина пациентка почувствовала себя абсолютно нормально, так что она, в конце концов, после полного выздоровления сумела преодолеть и свой семейный конфликт во всех его аспектах. Этот конфликт неоспоримо имел место, но он не был патогенным, и поэтому заболевание нашей пациентки нельзя считать психогенным. Если бы все семейные конфликты были патогенными сами по себе, то примерно 90 процентов состоящих в браке давно бы уже превратилось в невротиков.

Против патогенности большинства конфликтов свидетельствует и их распространённость. Относительно психических травм Клоос утверждает, что, «проявив некоторую находчивость и искусство толкования, их можно обнаружить в жизни каждого человека». Я считаю, что здесь даже не нужно особой находчивости. Чтобы проверить это утверждение для самого себя, я провёл соответствующее исследование, поручив своей сотруднице проанализировать из картотеки нашего психотерапевтического амбулаторного отделения десять историй болезни на предмет того, какие конфликты, проблемы и психические травмы там зафиксированы в анамнезе. Получилось 20 конфликтов и т. п., затем они были разделены на категории, а затем был выбран также случайный ряд из 10 больных нашего неврологического стационара, у которых не было никаких жалоб, заслуживающих названия психологических. Эти случаи подверглись такому же изучению, то есть у этих соматических больных были обнаружены те же самые проблемы и т. п. Причём численный результат равнялся 51. Эти люди, не страдающие неврозами, пережили даже больше психических травм и т. п., но оказались способны, если воспользоваться выражением Шпеера (Speer), их «переработать». Учитывая всё это, не приходится удивляться, что каждое соматическое заболевание обязательно имеет своим следствием кучу проблем. Подобные и не менее тяжёлые переживания в одной группе стали причиной душевных расстройств, а в другой - нет. Таким образом, эти расстройства обусловлены не переживаниями, не окружающей обстановкой, а каждым отдельным человеком и его отношением к тому, что приходится пережить.

Нет никакого смысла заниматься профилактикой неврозов, надеясь предохранить людей от этого душевного заболевания, избавив их от всех конфликтов и устранив с их пути все трудности. Напротив, было бы уместно и целесообразно людей заранее, так сказать, душевно закалить. Особенно было бы неправильно переоценивать душевную нагрузку, обусловленную проблемами в их патогенном значении, ибо из практики давно известен тот факт, что ситуации крайней нужды и кризиса сопровождаются уменьшением количества невротических заболеваний, и в жизни многих людей достаточно часто бывает так, что нагрузка в виде серьёзных требований действует на душу оздоровляюще. Я обычно сравниваю это с тем фактом, что ветхое здание может держаться и опираться на то, чем оно забито. И наоборот, бывает так, что ситуации резкого избавления от напряжения, скажем, освобождения от длительного и тягостного психологического давления представляют опасность с точки зрения психогигиены. Вспомним, например, о ситуации освобождения из плена. Очень многие люди пережили подлинный душевный кризис сразу после освобождения, тогда как во время плена, вынужденно испытывая внешнее и внутреннее давление, они были в состоянии проявлять свои лучшие качества и выдерживать тяжелейшие физические и моральные нагрузки. Однако, как только давление ослабевает, особенно если это происходит внезапно, неожиданное исчезновение давления подвергает человека опасности. Это в какой-то степени напоминает кессонную болезнь, опасное для жизни заболевание, которое развивается вследствие резкого снижения внешнего давления, например, в случае, если водолаз слишком быстро поднялся с глубины.

Мы сами, и позже другие исследователи 111 Шульте (W.Schulte) смогли показать, что, по крайней мере, внезапное исчезновение нагрузки может быть не менее патогенным, чем сама нагрузка, то есть стресс.

Наследственная отягощённость в большей степени имеет отношение к этиологии невротических заболеваний, чем психологическая нагрузка, и представители школы Кречмеров не устают твердить, что все комплексы проявляют свою патогенность на соответствующей конституциональной почве. С полным правом Эрнст Кречмер указывает на то, что именно конституция играет решающую роль в том, станет ли некоторый комплекс патогенным или нет, и что нередко сама конституция «создаёт собственные конфликты», причём не в последнюю очередь, как сумел показать Вольфганг Кречмер, в результате «потенцирующего влияния конституциональных взаимодействий внутри семьи». По мнению других авторов, неврозы развиваются на основе психопатической личности. Одним словом, оказывается, что даже подлинные, так называемые психогенные, неврозы не являются всецело психогенными.

Всё это должно бы удержать нас от слишком буквального признания психогенеза даже этой категории (не психосоматических, функциональных или реактивных) невротических в узком смысле слова, то есть психогенных, заболеваний. Эту оговорку позиции по поводу этиологии не следует принимать как оскорбление или повод для возмущения, поскольку мы из неё не собираемся делать выводов о каких-то фатальных последствиях. Скорее, мы считаем, что всегда возможна своего рода психологическая ортопедия. Ибо даже там, где мы сами склонны перед лицом «психогенного» заболевания, и в этом смысле перед лицом невроза констатировать психопатически-конституциональную основу, мы никогда не говорим, что там не остаётся места для нашего психотерапевтического вмешательства.

И даже более того. Именно тогда, когда мы констатируем наличие судьбоносного ядра психопатической конституции, например, при ананкастической психопатии как таковой, как определяющей судьбу, именно тогда мы корригируем ошибочный настрой на эту судьбу и уже тем добиваемся терапевтического успеха, что сводим заболевание до неизбежного минимума. Однако в отношении неврозов навязчивых состояний мы знаем, в какой степени тщетная борьба пациента против симптома делает этот симптом ещё более мучительным, если не она-то и фиксирует этот симптом вообще.

Психопатически-конституциональная основа неврозов может быть компенсирована педагогическими и терапевтическими средствами. Поскольку сами неврозы, вероятно, являются ничем иным, как «проявлением декомпенсации» - декомпенсации «конституциональной недостаточности» (Эрнст Кречмер). При известных обстоятельствах речь может идти о том, чтобы средствами логотерапии сформировать у больного ту прочную духовную опору, в которой обычный здоровый человек нуждается в меньшей степени, а психологически неустойчивый - в большей, как раз ввиду необходимости компенсации этой неустойчивости. Один раз в жизни каждый психопат оказывается на распутье, когда он должен принять решение между предрасположенностью, с одной стороны, и её реализацией в собственно психопатию, с другой. До принятия этого решения его, собственно говоря, ещё нельзя назвать психопатом. То, что ещё только будет его психопатией, из чего она может (но не обязательно) развиться, хорошо было бы назвать «психолабильностью» в противоположность психопатии.

После такой оговорки по поводу этиологии, по поводу reservatiomentalisв отношении психогенеза психогенных неврозов в данном узком смысле слова обратимся к случаям из клинической практики.

Мария... страдает ситуационно обусловленными тиками. Всякий раз, когда ей, как киноактрисе, приходится фотографироваться, она непроизвольно начинает качать головой. Она совершает эти движения, несмотря ни на что, сопротивляется этому и всё-таки двигается. Фактически её тики представляют собой - в смысле «символической репрезентации» (Е. Штраус) - жест несогласия. Но кому она его адресует? Наркоанализ не дал никакого результата, но на следующий день во время приёма пациентка неожиданно вспомнила (безо всякого наркоанализа) о том, что впервые тик появился, когда во время фотографирования присутствовал коллега, с которым она в предшествующую ночь изменила своему супругу. В конце концов, ей пришло в голову, что в самый первый раз тик, должно быть, появился, когда во время фотографирования напротив неё стояла мать; при последующем расспросе пациентка вспомнила: «Отец сказал: "Мария, иди ко мне на колени". Мать сказала: "Оставайся сидеть". Отец сказал: "Встань и поцелуй меня!" Мать сказала: "Нет, оставайся сидеть". С разных сторон "оставайся сидеть" и "подойди сюда" - я слышу это всю свою жизнь, так было всегда. Уже ребёнком я так делала, в школе и дома, или топала ногой». Можно предположить, что не будь пациентка киноактрисой, а манекенщицей, которая должна демонстрировать нейлоновые чулки, у неё был бы тик в виде топания ногой. В совокупности анализ дал следующее: фотограф, рядом с которым стояла мать, заместил мать в смысле образа матери, тогда как актёр, который во время фотографирования стоял рядом с пациенткой, в этом противопоставлении матери или образу матери занял место отца, то есть принял образ отца. В непринуждённом разговоре пациентка подтвердила, что коллега напомнил ей отца. То, что фотограф репрезентирует мать или, по крайней мере, ту инстанцию, которая запрещает сесть на колени к отцу или будущему заместителю его образа, позволяет понять, почему реакцией именно на его функцию стал тик и почему впервые это случилось как раз в тот момент, когда рядом с пациенткой оказался образ отца, замкнув таким образом полярное силовое поле между образами отца и матери. Данное стечение обстоятельств оказалось патогенным, поскольку совпало с реальным конфликтным материалом из детства. На вопрос о супруге пациентка ответила, что он её безмерно тиранизирует.

Иго, которое тик был призван сбросить, - это ещё и брак. Однако, даже в этом случае страх ожидания сыграл свою роль, ибо, как добавляет пациентка, после того первого случая она не только с каждым разом всё сильнее ожидала возвращения тика, но и боялась его. Терапия была направлена на то, чтобы вместо освобождения от скрытой злости, обиды и т. п. в виде тиков, сделать возможной разрядку при помощи терапевтической комбинации, состоящей из чего-то, похожего на просматривание диафильма и логотерапии, или, как это предложил Бетц (Betz ), назвав «логотерапией в символах». В этом смысле пациентке было рекомендовано в рамках релаксационных упражнений заместить свой неосознанный протест осознанным решением, которое нужно было сформулировать и принять его, на основе её личной ответственности и ответственности перед ребёнком, который для неё «превыше всего». Само собой разумеется, релаксационные упражнения использовались и в том смысле, что они играют не последнюю роль при лечении тиков.

Мы использовали также классическое толкование снов на основании того метода свободных ассоциаций, который ввёл в науку Фрейд. Правда, при помощи этого метода мы поднимали до уровня осознания и ответственности не только неосознанные инстинкты, но и неосознанную духовность. В снах, этих подлинных произведениях бессознательного, появляются как элементы инстинктивного бессознательного, так и элементы духовного бессознательного. И если мы для того, чтобы их понять, используем тот же самый метод, при помощи которого Фрейд прослеживал только инстинктивное бессознательное, то мы сможем на этом пути прийти совсем к другой цели - к открытию духовного бессознательного - и сказать о психоанализе: мы шли вместе, но бились врозь. В отношении эмпирического состава духовного бессознательного мы руководствуемся большим достижением психоанализа - целесообразностью, но требуем этой целесообразности не только со стороны анализируемого, но и со стороны аналитика. Мы требуем не только безусловной честности (в том, что касается продуцируемых идей) от исследуемого объекта, но и той безусловной непредвзятости от исследующего субъекта, которая не позволит ему закрыть глаза при виде содержаний, обусловленных неосознанной духовностью.

Психоанализ прекрасно разглядел, что может дать конфликт отдельных стремлений в человеке. Освящённое психоанализом учение об объяснимости так называемых оговорок, описок и других ошибок показало, как могут проявляться конфликты стремлений в рамках так называемой «Психопатологии повседневности». По этому поводу хочется привести несколько казуистических примеров.

1. Коллега, говоря о психиатрических больницах, о которых однажды зашла речь в связи с эвтаназией, сказал: «Там пациентов убивают по-человечески - убирают в заведение...».

2. Один коллега, выступая за предупреждение беременности, многократно оговаривается и использует вместо этого слово, означающее предупреждение судьбы.

3. Коллега, настаивая на необходимости народной инициативы, которая была бы направлена против абортов, оговаривается и произносит: «Если даже это не подвигнет депутатов государственного совета к изменению позиции, мы организуем народные роды».

Случай с Марией... был истолкован психоаналитически, поскольку удалось выявить причину тиков. В следующих примерах можно в толковании соединить причины и следствия, поэтому к ним мы подошли с точки зрения индивидуальной психологии.

Лео X . утверждает, что является гомосексуалистом, но в действительности бисексуален. Причины: в 17-летнем возрасте его совратил солдат-гомосексуалист. С 17 лет юноша был влюблён в девочку и испытывал в её присутствии половое возбуждение, вёл себя в сексуальном отношении нормально, хотя имеет место eiaculatio praecox . Впоследствии наблюдаются гомосексуальные реакции и фантазии, например, случайные поллюции. Финал: как только пациента спросили прямо, испытывает ли он страх перед браком или принуждают ли его к браку, он ответил: «Да, я должен жениться на одной, которая нравится матери и годится для хозяйства, и не могу жениться на той, которая нравится мне».

Роза С., три года назад пациентка потеряла сознание (АД в тот момент было 110) и испытала сильное сердцебиение. Жалуется на головные боли, парестезии и ощущение, как будто сердце останавливается. Как видно, складывается кардиоваскулярная и ангионевротическая или вазовегетативная картина, в которой к вегетативному компоненту присоединяется эндокринный: уже два года, как у пациентки начался климакс. Оба компонента дают функциональную сторону невроза страха, которым пациентка страдает, и реактивная сторона которого проявляется в страхе ожидания, свойственном пациентке по поводу того, что она «может снова потерять сознание», то есть в коллапсофобии, которой пациентка реагировала на первичный страх, сконцентрировавшийся вокруг коллапса, как вокруг «центра конденсации». Вследствие этого сформировался вторичный страх, представляющий собой, скорее, не собственно страх, а боязнь. В ответ на возникновение фобии муж пациентки, с которым у неё прежде были конфликты, изменил свой образ жизни и стал «самым честным мужчиной»; и в этом заключается третья, психогенная сторона данного случая, то есть сторона, связанная с «вторичным мотивом болезни» (Фрейд), являющимся вторичным постольку, поскольку он лишь фиксирует первичное заболевание, тогда как «приспособление» (Адлер) в некотором первичном смысле было патогенным 112 . Представим себе область феноменологии психогенных неврозов, ограниченной эллипсом, тогда страх и навязчивость представляют собой как бы два фокуса этого эллипса. И являются, так сказать, двумя клиническими протофеноменами. И это неслучайно, ибо страху и навязчивости соответствуют две базовых возможности человеческого бытия -«страх» и «долг» (чувство долга играет в психологии неврозов навязчивых состояний очень большую роль). Но онтологические условия проявления этих двух возможностей, тех самых, из которых возникают страх и долг, суть свобода человека и его ответственность. Только то существо, которое свободно, может испытывать страх. Как сказал Кьеркегор: «Страх - это головокружение от свободы». И только то существо, которое несёт ответственность, может испытывать чувство долга. Отсюда следует, что существо, облагодетельствованное в своём бытии свободой и ответственностью, приговорено жить в страхе и обязанностях 113 . Само собой разумеется, страх и долг играют определенную роль и при психозах. Ну, например, если в случаях эндогенной депрессии, в настоящее время в противоположность прежнему чувству страха преобладает чувство долга, то можно сказать: долг принадлежит к роду, который не делает то, что должен, а страх принадлежит к роду, который не знает, что должен.