Аффективные синдромы. Психические расстройства настроения: причины и симптомы Лечение аффективных расстройств

– это группа психических нарушений, характеризующаяся изменением эмоционального состояния в сторону угнетения или подъема. Включает различные формы депрессий и маний, маниакально-депрессивный психоз, аффективную лабильность, повышенную тревожность, дисфорию. Патология настроения сопровождается снижением или повышением общего уровня активности, вегетативными симптомами. Специфическая диагностика включает беседу и наблюдение психиатра, экспериментально-психологическое обследование. Для лечения используется фармакотерапия (антидепрессанты, анксиолитики, нормотимики) и психотерапия.

МКБ-10

F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства]

Общие сведения

Синонимичные названия аффективных расстройств – эмоциональные расстройства, расстройства настроения. Их распространенность весьма обширна, поскольку они формируются не только как самостоятельная психическая патология, но и как осложнение неврологических и иных соматических заболеваний. Этот факт обуславливает трудности диагностики – пониженное настроение, тревожность и раздражительность люди относят к временным, ситуационным проявлениям. Согласно статистике, расстройства эмоциональной сферы различной степени выраженности возникают у 25% населения, но квалифицированную помощь получает только четверть из них. Для некоторых видов депрессий характерна сезонность, чаще всего заболевание обостряется в зимний период.

Причины

Нарушения эмоций провоцируются внешними и внутренними причинами. По своему происхождению они являются невротическими, эндогенными или симптоматическими. Во всех случаях существует определенная предрасположенность к формированию аффективного расстройства – неуравновешенность ЦНС, тревожно-мнительные и шизоидные черты характера. Причины, определяющие дебют и развитие болезни, подразделяются на несколько групп:

Психогенные неблагоприятные факторы. Эмоциональные нарушения могут быть спровоцированы психотравмирующей ситуацией либо продолжительным стрессом. Среди наиболее распространенных причин – смерть близкого человека (супруга, родителя, ребенка), ссоры и насилие в семье, развод, утрата материальной стабильности.
Соматические заболевания. Расстройство аффекта может являться осложнением другой болезни. Оно провоцируется непосредственно дисфункцией нервной системы, эндокринных желез, вырабатывающих гормоны и нейромедиаторы. Ухудшение настроения также возникает из-за тяжелых симптомов (болей, слабости), неблагоприятного прогноза заболевания (вероятности инвалидизации, смерти),
Генетическая предрасположенность. Патологии эмоционального реагирования могут быть обусловлены наследственными физиологическими причинами – особенностями строения мозговых структур, скоростью и целенаправленностью нейропередачи. Пример – биполярное аффективное расстройство.
Естественные гормональные сдвиги. Нестабильность аффекта иногда связана с эндокринными изменениями во время беременности, после родов, в период полового созревания или климакса . Дисбаланс уровня гормонов влияет на функционирование отделов мозга, отвечающих за эмоциональные реакции.

Патогенез

Патологической основой большинства эмоциональных расстройств является нарушение функций эпифиза, лимбической и гипоталамо-гипофизарной системы, а также изменение синтеза нейромедиаторов – серотонина, норадреналина и дофамина. Серотонин позволяет организму эффективно противостоять стрессам и снижает чувство тревоги. Его недостаточная выработка или снижение чувствительности специфических рецепторов приводит к подавленности, депрессии. Норадреналин поддерживает бодрствующее состояние организма, активность познавательных процессов, помогает справиться с шоком, преодолеть стресс, отреагировать на опасность. Дефицит данного катехоламина вызывает проблемы концентрации внимания, беспокойство, повышенную психомоторную возбудимость и нарушения сна .

Достаточная активность дофамина обеспечивает переключаемость внимания и эмоций, регуляцию мышечных движений. Нехватка проявляется ангедонией, вялостью, апатичностью, избыток – психическим напряжением, возбудимостью. Дисбаланс нейромедиаторов оказывает влияние на работу структур мозга, ответственных за эмоциональное состояние. При аффективных нарушениях он может быть спровоцирован внешними причинами, например, стрессом, или внутренними факторами – заболеваниями, наследственными особенностями биохимических процессов.

Классификация

В психиатрической практике широко распространена классификация эмоциональных нарушений с точки зрения клинической картины. Различают расстройства депрессивного, маниакального и тревожного спектра, биполярное расстройство. Фундаментальная классификация опирается на разные аспекты аффективных реакций. Согласно ей выделяют:

Нарушения выраженности эмоций. Чрезмерная интенсивность называется аффективной гиперестезией, слабость – аффективной гипостезией. В данную группу включены сензитивность, эмоциональная холодность, эмоциональное обеднение, апатия.
Нарушения адекватности эмоций. При амбивалентности одновременно сосуществуют разнонаправленные эмоции, что препятствует нормальному реагированию на окружающие события. Неадекватность характеризуется несоответствием качества (направленности) аффекта воздействующим стимулам. Пример: смех и радость при трагических новостях.
Нарушения устойчивости эмоций. Эмоциональная лабильность проявляется частой и необоснованной изменчивостью настроения, эксплозивность – повышенной эмоциональной возбудимостью с ярким неконтролируемым переживанием гнева, ярости, проявлением агрессии. При слабодушии наблюдаются колебания эмоций – слезливость, сентиментальность, капризность, раздражительность.

Симптомы аффективных расстройств

Клиническая картина расстройств определяется их формой. Основными симптомами депрессии являются подавленность, состояние длительной печали и тоски, отсутствие заинтересованности окружающим. Пациенты переживают чувство безнадежности, бессмысленности существования, ощущение собственной несостоятельности и никчемности. При легкой степени заболевания наблюдается снижение работоспособности, повышенная утомляемость, слезливость, неустойчивость аппетита, проблемы с засыпанием.

Умеренная депрессия характеризуется неспособностью выполнять профессиональную деятельность и бытовые обязанности в полном объеме – усиливается утомляемость, апатия . Больные больше времени проводят дома, предпочитают одиночество общению, избегают любых физических и эмоциональных нагрузок, женщины часто плачут. Периодически возникают мысли о самоубийстве, развивается чрезмерная сонливость или бессонница , аппетит снижен. При выраженной депрессии пациенты практически все время проводят в постели, безучастны к происходящим событиям, не в состоянии приложить усилия для приема пищи и выполнения гигиенических процедур.

Как отдельную клиническую форму выделяют маскированную депрессию. Ее особенность заключается в отсутствии внешних признаков эмоционального расстройства, отрицании больнви пониженного настроения. При этом развиваются различные соматические симптомы – головные, суставные и мышечные боли, слабость, головокружение, тошнота, одышка, перепады кровяного давления, тахикардия , нарушения пищеварения. Обследования у врачей соматических профилей не выявляют заболеваний, лекарственные препараты зачастую неэффективны. Депрессия диагностируется на более поздней стадии, чем классическая форма. К этому времени пациенты начинают ощущать неясное беспокойство , тревогу, неуверенность, снижение интереса к любимым занятиям.

При маниакальном состоянии настроение неестественно повышенное, темп мышления и речи ускорен, в поведении отмечается гиперактивность, мимика отражает радость, возбуждение. Больные оптимистичны, постоянно шутят, острят, обесценивают проблемы, не могут настроиться на серьезную беседу. Активно жестикулируют, часто меняют позу, встают с места. Целенаправленность и концентрация психических процессов снижены: пациенты часто отвлекаются, переспрашивают, бросают только что начатое дело, заменяя его более интересным. Притупляется чувство страха, снижается осторожность, появляется ощущение силы, храбрость. Все трудности кажутся несущественными, проблемы – разрешимыми. Повышается сексуальное влечение и аппетит, потребность во сне снижается. При выраженном расстройстве нарастает раздражительность , появляется немотивированная агрессия , иногда – бредовые и галлюцинаторные состояния. Попеременное цикличное проявление фаз мании и депрессии называется биполярным аффективным расстройством . При слабом проявлении симптомов говорят о циклотимии.

Для тревожных расстройств характерно постоянное беспокойство, чувство напряженности, страхи. Пациенты находятся в ожидании негативных событий, вероятность которых, как правило, очень мала. В тяжелых случаях тревожность перерастает в ажитацию – психомоторное возбуждение , проявляющееся неусидчивостью, «заламыванием» рук, хождением по комнате. Больные пытаются найти удобную позу, спокойное место, но безуспешно. Усиление тревоги сопровождается приступами паники с вегетативной симптоматикой – одышкой, головокружением, дыхательным спазмом, тошнотой. Формируются навязчивые мысли пугающего характера, нарушается аппетит и сон.

Осложнения

Длительные аффективные расстройства без адекватного лечения значительно ухудшают качество жизни больных. Легкие формы препятствуют полноценной профессиональной деятельности – при депрессиях снижается объем выполняемой работы, при маниакальных и тревожных состояниях – качество. Пациенты либо избегают общения с коллегами и клиентами, либо провоцируют конфликты на фоне повышенной раздражительности и снижения контроля. При тяжелых формах депрессии возникает риск развития суицидального поведения с реализацией попыток самоубийства. Такие больные нуждаются в постоянном надзоре родственников или медицинского персонала.

Диагностика

Врач-психиатр проводит исследование истории болезни, семейной предрасположенности к психическим расстройствам. Для точного выяснения симптомов, их дебюта, связи с психотравмирующими и стрессовыми ситуациями выполняется клинический опрос пациента и его ближайших родственников, способных предоставить более полную и объективную информацию (больные могут быть некритичными к своему состоянию либо чрезмерно ослабленными). При отсутствии выраженного психогенного фактора в развитии патологии с целью установления истинных причин назначается обследование невролога, эндокринолога, терапевта. К специфическим методам исследования относятся:

Клиническая беседа. В ходе разговора с больным психиатр узнает о беспокоящих симптомах, выявляет речевые особенности, указывающие на эмоциональное расстройство. При депрессии пациенты говорят медленно, вяло, тихо, на вопросы отвечают односложно. При мании – словоохотливы, используют яркие эпитеты, юмор, быстро меняют тему беседы. Для тревоги характерна сбивчивость речи, неравномерный темп, снижение целенаправленности.
Наблюдение. Часто производится естественное наблюдение эмоциональной и поведенческой экспрессии – врач оценивает мимику, особенности жестикуляции больного, активность и целенаправленность моторики, вегетативные симптомы. Существуют стандартизированные схемы наблюдения за экспрессией, например, Детальный метод анализа мимического выражения (FAST). Результат выявляет признаки депрессии – опущенные уголки рта и глаз, соответствующие морщины, скорбное выражение лица, скованность движений; признаки мании – улыбку, экзофтальм , повышенный тонус мимических мышц.
Психофизиологические тесты. Производятся для оценки психического и физиологического напряжения, выраженности и стабильности эмоций, их направленности и качества. Используется цветовой тест отношений А. М. Эткинда, метод семантического дифференциала И. Г. Беспалько и соавторов, методика сопряженных моторных действий А. Р. Лурия. Тесты подтверждают психоэмоциональные нарушения через систему неосознаваемых выборов – принятие цвета, вербальное поле, ассоциации. Результат интерпретируется индивидуально.
Проективные методики. Данные техники направлены на исследование эмоций через призму неосознаваемых личностных качеств, черт характера, социальных отношений. Применяется Тематический апперцептивный тест, фрустрационный тест Розенцвейга, тест Роршарха, тест «Рисунок человека», «Рисунок человека под дождем». Результаты позволяют определить наличие депрессии, мании, тревожности, склонность к агрессии, импульсивность, асоциальность, фрустрированные потребности, ставшие причиной эмоционального отклонения.
Опросники. Методики основаны на самоотчете – способности пациента оценить свои эмоции, черты характера, состояние здоровья, особенности межличностных отношений. Распространено использование узконаправленных тестов для диагностики депрессии и тревоги (опросник Бека, опросник симптомов депрессии), комплексных эмоционально-личностных методик (Дерогатис, MMPI (СМИЛ), тест Айзенка).

Лечение аффективных расстройств

Схема терапии при эмоциональных расстройствах определяется врачом индивидуально, зависит от этиологии, клинических проявлений, характера течения болезни. Общая схема лечения предполагает купирование острых симптомов, устранение причины (если возможно), психотерапевтическую и социальную работу, направленную на повышение адаптационных способностей. Комплексный подход включает следующие н аправления:

Медикаментозное лечение. Пациентам с депрессией показан прием антидепрессантов – лекарств, повышающих настроение и работоспособность. Симптомы тревоги купируются с помощью анксиолитиков. Препараты этой группы снимают напряжение, способствуют расслаблению, снижают беспокойство и страх. Нормотимики обладают антиманиакальными свойствами, значительно смягчают выраженность очередной аффективной фазы, предотвращают её начало. Антипсихотические лекарства устраняют психическое и моторное возбуждение, психотические симптомы (бред, галлюцинации). Параллельно с психофармакотерапией проводят семейные встречи, на которых обсуждают необходимость поддержания рационального режима, физической нагрузки, полноценного питания, постепенного вовлечения больного в бытовые дела, совместные прогулки, занятия спортом. Иногда существуют патологические межличностные отношения с домочадцами, поддерживающие расстройство. В таких случаях необходимы психотерапевтические сеансы, нацеленные на решение проблем.

Прогноз и профилактика

Исход аффективных расстройств относительно благоприятен при психогенных и симптоматических формах, своевременное и комплексное лечение способствует обратному развитию болезни. Наследственно обусловленные нарушения аффекта имеют тенденцию к хроническому течению, поэтому пациентам нужны периодические курсы терапии для поддержания нормального самочувствия и предупреждения рецидивов. Профилактика включает отказ от вредных привычек, поддержание близких доверительных отношений с родственниками, соблюдение правильного режима дня с полноценным сном, чередованием труда и отдыха, выделением времени для хобби, увлечений. При наследственной отягощенности и других факторах риска необходимо регулярное прохождение профилактической диагностики у психиатра.

Аффективные расстройства непсихотической формы включают многообразные проявления депрессивных состояний, которые оказывают существенное негативное влияние на качество жизни человека и препятствуют полноценной социальной адаптации. Аффективные расстройства характеризуются стойким ухудшением настроения человека – гипотимией. Индивидуум утрачивает возможность в полной мере переживать положительные эмоции: он не испытывает радость от позитивных моментов жизни, не получает удовольствия от приятной деятельности.

При депрессии человек пессимистически оценивает свою жизнь и существующее положение в обществе, с негативной точки зрения рассматривает собственную личность. Он уверен, что в его будущем отсутствуют какие-либо перспективы.

При аффективных расстройствах определяется снижение интеллектуального потенциала больного и значительное угнетение двигательной деятельности. У субъекта, страдающего депрессией , отсутствует мотивация к активности и снижены побуждения. У человека пропадает всякое желание делать рутинные дела.

Аффективные расстройства проявляются различными соматическими и вегетативными нарушениями. Претерпевает изменений характерологический портрет личности: у человека появляется чрезмерная раздражительность, враждебное и агрессивное отношение к окружаемым, нетерпимость к слабостям другим, конфликтность.

В настоящее время аффективные расстройства занимают первую позицию по количеству больных среди всех психопатологических состояний. Симптомы депрессии в разной степени тяжести определены у более 350 миллионов современников. Соотношение больных мужского и женского пола различно в зависимости от вида аффективного расстройства. Чаще всего первые депрессивные эпизоды возникают на возрастном отрезке от двадцати до сорока лет.

Депрессии проявляются не только типичными аффективными синдромами. Нередко фиксируются атипичные аффективные состояния, которые у некоторых больных протекают в скрытой и стертой форме.

Аффективные расстройства: причины

К настоящему времени в научной среде отсутствует единое понимание причин и механизмов развития аффективных расстройств. Создатели и последователи различных научных гипотез по сей день ведут дебаты и приводят свои аргументы о причинах появления депрессивных состояний. Наиболее проверенными версиями выступают три группы теорий:

генетическая;
биологическая (физиологическая);
социально-психологическая.

Генетическая версия

Многочисленные исследования установили, что существует семейная закономерность в формировании неадекватных, психотических реакций. От предков к потомкам на генном уровне передается предрасположенность к невротическим и психотическим заболеваниям. Аффективные расстройства чаще возникают у тех людей, чьи родители страдали каким-либо видом депрессии. Однако наследственная склонность к депрессивным реакциям не является непосредственной причиной аффективных синдромов, а выступает лишь почвой для формирования расстройства, которое стартует при возникновении негативных жизненных обстоятельств.

Физиологическая версия

Сторонники биологических гипотез полагают, что причиной аффективных расстройств выступают нарушения в работе органов и систем организма. Ведущей причиной депрессивных состояний ученые называют снижение производства определенных нейромедиаторов, нарушение баланса этих биологически активных химических элементов, сбои в обмене некоторых нейротрансмиттеров.

Спровоцировать развитие аффективных расстройств может длительное лечение некоторыми фармакологическими средствами, например: бензодиазепинами. Причиной депрессивных синдромов нередко являются эндокринные заболевания. Так, гиперфункция щитовидной железы дает о себе знать неприятными симптомами: тоскливым настроением, излишней плаксивостью, бессонницей.

Аффективные расстройства часто возникают при нарушениях метаболизма и возникшем дисбалансе в соотношении некоторых минеральных элементов в крови. Депрессивный статус часто фиксируется при многих инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии, особенно, если инфекция затронула центральную нервную систему. Аффективные расстройства практически всегда сопутствуют тяжелым хроническим заболеваниям, для которых характерен интенсивный болевой синдром.

Распространенной причиной депрессий являются зависимости человека: хронический алкоголизм, наркомания, бесконтрольный прием лекарственных средств. Особо тяжелые депрессивные эпизоды развиваются при абстинентном синдроме.

Социально-психологическая версия

Многие психотерапевты уверены, что аффективные расстройства пускают корни в детские годы человека. Неблагоприятные условия взросления, травмы, полученные в детском возрасте, наносят непоправимый вред неокрепшей психике ребенка. Особо опасными обстоятельствами для маленькой личности является смерть родителей и последующее пребывание в детском доме или интернате. Негативный отпечаток на будущее малыша оказывают асоциальные нравы в семье, особенно проживание с пьющими родителями. Отсутствие единой стратегии воспитания также отрицательно влияет на формирование личностного портрета человека. Тревожность, мнительность, неуверенность в своих способностях, чрезмерная ответственность, старание всем угодить выступают идеальным фундаментом для формирования невротических реакций.

Любой хронический стресс или внезапно возникшая экстремальная ситуация может спровоцировать развитие симптомов аффективных расстройств. При этом немаловажно, как человек привык реагировать на стрессовые факторы, каким образом он интерпретирует происходящие изменения. Именно негативная оценка свершившегося события, чрезмерная фиксация внимания на вновь открывшемся обстоятельстве приводит человека в состояние депрессии..

Аффективные расстройства: виды и симптомы

Типичные и атипичные аффективные расстройства подразделяют на отдельные виды в зависимости от преобладания позитивных (продуктивных) или негативных (непродуктивных) симптомов. Опишем признаки наиболее распространенных видов депрессивных синдромов более подробно.

Витальная депрессия

Часто фиксируемый вид аффективных расстройств – витальная (тоскливая депрессия). Основная характеристика заболевания – тяжелая меланхолия, беспричинный негативный взгляд на жизнь, безнадежная печаль, подавленность. Среди клинических симптомов этого вида аффективных расстройств на первое место выходит доминирующее у больного чувство тоски. Человек ощущает безнадежность и отчаяние.

У него возникают идеи собственной никчемности, порочности, греховности. Свое прошлое больной описывает как череда ошибок и неприятностей. Он отрицает собственных достоинств и уменьшает реально достигнутые успехи. Субъект винит себя в том, чего он не совершал. Он навязчиво занимается самоанализом, постоянно воспроизводит из памяти былые просчеты. Больной уверен, что в будущем грядет жуткая трагедия.

Распространенный симптом витальной депрессии – суицидальное поведение. Больной считает свое существование бессмысленным. У него возникает осознанное желание умереть. Он упорно стремится покончить с собой.

Стоит отметить, что симптомы этого вида аффективных расстройств носят циркадианный ритм. Максимальное ухудшение состояния наблюдается в ранние утренние часы. После обеда фон настроения частично стабилизируется.

Апатическая депрессия

Характерный симптом этого вида аффективных расстройств – отсутствие побуждений к деятельности. Человек указывает на отсутствие жизненного тонуса. Он жалуется на не проходящее чувство внутреннего дискомфорта. Больной выглядит вялым и угнетенным.

Он безразлично относится к собственному положению. Человек не интересуется окружающим. Он равнодушен к результатам собственного труда.

Внешне становится заметным обеднение жестов и мимики. Речь больного монотонная и немногословная. У окружающих складывается впечатление, что субъект действует автоматически.

Определяется снижение интеллектуального потенциала. Больной испытывает трудности с концентрацией внимания. Из-за проблем с сосредоточением он не может качественно выполнять свои обязанности.

Деперсонализационная депрессия

Этот вид аффективных расстройств также носит название анестетическая депрессия. Основной симптом заболевания – обеднение эмоционального фона. У больного возникает утрата принадлежности эмоций и чувств его собственной личности. Он перестает испытывать эмоциональную сопричастность к явлениям окружающей среды.

Отчуждение эмоций может принимать форму болезненного бесчувствия. Человек указывает, что он не испытывает никаких переживаний в отношении близких родственников. Он жалуется, что у него пропали все желания. Описывает, что у него нет ни настроения, ни каких-либо эмоций. Любые события внешнего мира не находят отклика в его состоянии. Окружающую среду больной воспринимает, как чужой и неестественный мир. Он утрачивает способность испытывать наслаждение и удовольствие.

Еще один симптом депересонализационной депрессии – потеря или ослабление чувствительности к собственным ощущениям. Больной может не испытывать ни жажды, ни голода.

Невротическая депрессия

Ведущими аффективными признаками этого вида расстройств являются алогичные, не поддающиеся пониманию, не управляемые перепады настроения. Преобладающие симптомы – подавленность, угнетенное настроение, пессимистический взгляд.

Все негативные переживания больного проявляются на физиологическом уровне. Больной указывает на чувство жжения в грудной области, изнуряющее першение в гортани, ощущение холода под ложечкой. Именно соматические и вегетативные дефекты выступают основной жалобой пациента, поскольку негативные переживания никогда не воспринимаются больным, как глобальное подавленное состояние.

Маскированная депрессия

У некоторых больных психический дискомфорт вовсе уходит на второй план, уступая место болезненным физиологическим ощущениям. В таком случае можно подозревать про наличие у больного иного вида аффективных расстройств – маскированной депрессии. Очень часто больные жалуются на проблемы с сердцем: они указывают на нестабильность сердечного ритма, возникновение боли, ощущение нехватки воздуха. Или же они указывают на аномалии в работе иных органов.

Практически всегда при маскированной депрессии возникают проблемы со сном. Человек спит прерывистым сном с кошмарными сновидениями. Он очень рано пробуждается, однако его подъем требует приложения волевых усилий.

Отдельным видом маскированной депрессии выступает аноректическая форма. Ее симптомы – тошнота, возникающая утром, потеря аппетита, отвращение к еде, снижение веса.

Характерологическая дистимия

Данный вид аффективных расстройств характеризуется наличием в структуре депрессии дисфории. Наряду с мрачным видением окружающего мира больного отличает злобное, гневливое отношение к окружающим. Он демонстрирует недовольство другими людьми: больной придирчив, жесток, ворчлив. Такой человек конфликтный и вступает в перепалки с другими. Он склонен к демонстративному поведению. Любит манипулировать людьми.

Особенность характерологической дистимии – отсутствие идей самообвинения. Больной всю вину и ответственность за неприятные ситуации перекладывает на других людей.

Астеническая депрессия

Данный вид аффективных синдромов клинически похож на астеническое расстройство. Больного отличает чрезмерная чувствительность к внешним раздражителям. Основная жалоба пациента – снижение работоспособности, быстрое истощение нервных и психических ресурсов. Он жалуется на физическое бессилие и невозможность трудиться в привычном ритме. При астенической депрессии больной подавленный и раздражительный, склонный к плаксивости. Максимум симптомов приходится на утреннее время.

Иными видами аффективных расстройств выступают депрессии:

истерическая , которая чаще всего возникает, как патологическая реакция горя;
тревожная , характеризующаяся постоянным размышлением о грозящем несчастье;
ипохондрическая , которая проявляется чрезмерной озабоченностью состоянием здоровья.

Аффективные расстройства: методы лечения

Методика лечения аффективных расстройств подбирается для каждого человека в индивидуальном порядке в зависимости от вида депрессии, тяжести синдрома, наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаях лечение проводится в амбулаторных условиях. Однако при существовании угрозы для жизни и при демонстрации больным суицидального поведения, лечение должно быть проведено в условиях специализированного медицинского учреждения.

Основу лечения патологических состояний составляет медикаментозная терапия с помощью антидепрессантов. Как правило, больному рекомендуют прием антидепрессантов продолжительный срок – около шести месяцев. Лечение антидепрессантами позволяет стабилизировать эмоциональное состояние пациента, восстановить интеллектуальный потенциал, устранить двигательную заторможенность. Применение антидепрессантов также способствует избавлению человека от тревожности, волнений и беспокойства.

Параллельно медикаментозному лечению проводят различные физиотерапевтические манипуляции. Хороший эффект в лечении аффективных расстройств показывает электро-судорожная терапия и транскраниальная магнитная стимуляция.

Как правило, фармакологическое лечение больных аффективными расстройствами сопровождается психотерапевтической помощью. Максимальный результат удается достигнуть с помощью методов когнитивно-поведенческой и рациональной терапии. Некоторым больным в программу лечения также включают сеансы гипноза.

Особое значение для преодоления аффективных расстройств имеет устранение стрессовых факторов, нормализация режима труда и отдыха, регулярная физическая нагрузка и сбалансированное питание.

Современная классификация

Существует два основных расстройства настроения, которые полярны в своем проявлении. Этими состояниями являются депрессии и мании. При классификации аффективных расстройств принимается во внимание наличие или отсутствие в анамнезе пациента маниакального эпизода.

Наиболее широко применяется классификация с выделением трех форм нарушения.

Расстройства депрессивного спектра

Депрессивные расстройства – психические расстройства, при которых проявляется двигательная заторможенность, негативное мышление, сниженное настроение и невозможность испытывать чувство радости. Выделяют такие типы депрессивных расстройств:

Также отдельным пунктом выделяется сезонное аффективное расстройство, о нем подробней в видео:

Расстройства маниакального спектра

Маниакальные расстройства:

Классическая мания – патологическое состояние, для которого характерны повышенное настроение, психическое возбуждение, повышенная двигательная активность. Данное состояние отличается от обычного психоэмоционального подъема, и не обусловлено видимыми причинами.
Гипомания –легкая форма классической мании, отличается менее ярким проявлением симптомов.

Расстройства биполярного спектра

(устаревшее название – маниакально-депрессивный психоз) – психическое нарушение, при котором происходит чередование маниакальных и депрессивных фаз. Эпизоды сменяют друг друга, либо чередуются со «светлыми» промежутками (состояниями психического здоровья).

Особенности клинической картины

Проявления аффективных расстройств различаются и зависят от формы нарушения.

Депрессивные расстройства

Для большого депрессивного аффективного расстройства характерны такие признаки:

Симптомы других видов аффективных расстройств депрессивного спектра:

При меланхолической депрессии наблюдается витальность аффекта – физическое ощущение болей в солнечном сплетении, которые вызваны глубокой тоской. Наблюдается повышенной ощущение вины.
При психопатической депрессии присутствуют галлюцинации и бредовые идеи.
При инволюционной депрессии у пациента нарушаются двигательные функции. Это проявляется в , либо бесцельных и аномальных движениях.
Симптомы послеродовой депрессии аналогичны признакам большого депрессивного расстройства. Критерий для оценки состояния — постнатальная депрессия, что указывает на развитие патологии в послеродовой период.
При малой депрессии наблюдаются симптомы большого депрессивного расстройства, однако они имеют меньшую интенсивность, и не оказывают значительного влияния на социальную функцию и жизнедеятельность пациента.
Аналогичные симптомы наблюдаются и при рекуррентном расстройстве, основное отличие состоит в продолжительности состояния. Эпизоды депрессии происходят периодически, и длятся от 2 дней до 2 недель. В течение года эпизоды повторяются несколько раз и не зависят от менструального цикла (у женщин).
При атипичной форме расстройства настроения симптомы клинической депрессии дополняются эмоциональной реактивностью, повышенным аппетитом, увеличением веса, повышенной сонливостью.

У пациента наблюдается чередование периодов спада настроения (депрессия) и повышенной активности (мания). Фазы могут сменять друг друга достаточно быстро.

Средняя продолжительность одного периода около 3-7 месяцев, однако, может составлять несколько дней и несколько лет, при этом депрессивные фазы зачастую в три раза длиннее маниакальных. Маниакальная фаза может быть единичным эпизодом на фоне депрессивного состояния.

В случаях органической природы аффективного расстройства у пациентов наблюдаются снижение умственных способностей и .

Медицинская помощь

Выбор терапевтического курса зависит от формы аффективного расстройства, но в любом случае, пациентам рекомендуется проходить амбулаторное лечение.

Пациентам назначают прием медикаментозных препаратов и сеансы психотерапии. Подбор препаратов осуществляется в зависимости от имеющихся симптомов.

Терапия депрессивных аффективных расстройств

Основной курс лечения включает прием селективных и неселективных ингибиторов захвата норадреналина и серотонина.

Тревожность купируется при помощи:

При повышенном проявлении тоски назначают:

активирующие антидепрессанты (Нортриптилин, Протриптилин);
неселективные ингибиторы моноаминоксидазы (Транилципрамил);

Типичный аффективный синдром включает обязательную триаду симптомов: рас- стройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополни- тельные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения.

В МКБ-10 включены следующие аффективные расстройства: депрессивный эпизод, ре- куррентное депрессивное расстройство, дистимия, реактивная депрессия, маниакальный эпи- зод, биполярное аффективное расстройство, циклотимия.

Классификация аффективных синдромов основана на трех параметрах:

аффективный полюс: депрессивный, маниакальный, смешанный;

структура: типичная, атипичная;

степень выраженности: психотический, непсихотический.

Депрессивные синдромы

Типичный депрессивный синдром (психотическая депрессия классического типа). Веду- щим симптомом является витальная (лат. уйа - жизнь) тоска с ангедонией (пейопе - наслаж- дение), апатией (ара(пе!а - бесчувственность) с неспособностью плакать. Обязательные симп- томы - заметные внешне гипобулия (Ьи!е - воля), гипокинезия (йпеаз - движение), замедле- ние темпа мышления (депрессивная триада). Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего с идеями виновности, самоуничижения, суи- цидальными тенденциями.

Характерны бредовые идеи отношения (всеобщего плохого отношения к больному), пре- следования, разорения, болезни (ипохондрический бред или нигилистический - с убежден- ностью в отсутствии функций внутренних органов или их атрофии). Наблюдаются также обус- ловленные депрессивным аффектом слуховые и зрительные галлюцинации.

Отмечаются соматические проявления: утомляемость, ажитация (фр. адИаИоп - возбуж- дение), анорексия или гиперфагия с утратой вкуса пищи, бессонница или сонливость, амено- рея, отсутствие либидо.

Типичный субдепрессивный синдром (непсихотический) характеризуется нерезко выра- женной тоской, субъективно переживаемой гипобулией и замедлением темпа ассоциативного процесса.

По ведущему синдрому депрессивные состояния классифицируют следующим образом: простые депрессивные состояния с преобладанием гипотимических расстройств или

нарушений энергетического характера (меланхолическая, тревожная, анестетическая, адина-

мическая, апатическая, дисфорическая депрессия);

сложные (атипичные ) депрессивные состояния (сенесто-ипохондрическая депрессия, депрессивно-бредовой синдром, депрессивно-параноидный синдром с псевдогаллюцинаци- ями, бредом и кататоническими расстройствами). Депрессивное содержание бреда отличает атипичный МДП от приступов шизофрении.

Депрессивно - параноидный синдром включает тревожно-тоскливый аффект, замедление и ускорение течения ассоциаций, чувственный бред (осуждения, преследования), бред осо- бого значения, чередование гипокинезии и ажитации, отдельные кататонические симптомы. Наблюдаются также парейдолии (живые зрительные иллюзии), аффективные вербальные ил- люзии, функциональные галлюцинации (стимулируемые реальными раздражителями), псев- догаллюцинации - непроизвольные яркие чувственные представления. Максимально выра- женная клиническая картина наблюдается при синдроме Котара: идеи принимают фантасти- ческий характер нигилистического ипохондрического бреда или бреда гибели мира. Ассоциа- ции ускоряются до вихря идей, появляется бред интерметаморфоза (постоянно изменяющееся восприятие окружающего), бред двойника с ложными «узнаваниями». Ажитация может дохо- дить до раптуса - импульсивного взрыва отчаяния, в котором больной буквально бьется голо- вой о стену с целью самоубийства.

Атипичный депрессивный синдром нередко наблюдается в виде тревожной (тревожно- ажитированной) депрессии, для которой характерны: выраженная тревога, ускорение темпа мышления до вербигерации (лат. уегЬит - слово, дего - совершаю) - бессмысленного сте- реотипного повторения фраз или слов. Ажитация может доходить до раптуса. Наблюдаются также бредовые идеи вины, слуховые галлюцинации: голоса, которые порицают или высмеи- вают больного, предрекают ему мучительное наказание; похоронное пение и плач и т. п. К атипичным субдепрессивным синдромам относятся следующие: астено - депрессивный синдром : нерезко выраженная тоска, повышенная утомляемость, эмоциональная и психическая гиперестезия (ае$1пеБ1з - ощущение, греч.), эмоциональная

лабильность;

адинамическая субдепрессия , безразличие, вялость, апатия, бессилие, сонливость;

анестетическая субдепрессия : тоска с мучительным переживанием «бесчувствия», внут- ренней опустошенности, утраты любви к близким; гипобулия, тревога, деперсонализация- дереализация;

Выделяют ларвированные (скрытые , латентные , маскированные , соматизированные ) деп- рессии , которым присущи следующие особенности (по А. В. Рустанович и В. К. Шамрей, 2001):

начало заболеваний, как правило, не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику соматических заболеваний;

витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе» с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо и общего «упадка сил»);

наличие суицидальной готовности;

фазное течение, с суточными колебаниями настроения и самочувствия;

наследственная отягощенное^ аффективными расстройствами;

положительный эффект при лечении антидепрессантами.

Ларвированные депрессии наблюдаются в следующих вариантах: астено-сенестопати- ческий, вегето-висцеральный, агрипнический (диссомнический), а также такие депрессивные

эквиваленты , как обсессивно-фобический (вариант) и периодическая импотенция. Из-за вы- раженных болей (сенестопатий, сенестоалгий) пациенты постоянно обращаются к врачам, настаивают на многочисленных обследованиях. Обращают на себя внимание суточные коле- бания интенсивности болей (с большей выраженностью утром, как и все остальные проявле- ния эндогенной депрессии). Характерны также тревожные пробуждения по утрам и сезон- ность обострений. Аффективные расстройства расценивают обычно как реакцию на сомати- ческое состояние. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты, что может приводить к формированию наркомании. Самолечение нередко вклю- чает алкоголизацию и соответственно - развитие алкоголизма.

Наличие неопределенных болей и фиксация на соматических жалобах может быть от- правной точкой для диагностики депрессии. Часто у больных депрессией клинически пред- ставлен определенный соматический симптом, такой, как боль в спине, а не психологические нарушения. Однако депрессивный синдром также может быть связан с наличием соматичес- кого заболевания, такого, как нераспознанное злокачественное новообразование, или быть проявлением эндокринопатии. Вирусные заболевания, особенно в инкубационном и продро- мальном периодах, также могут приводить к развитию депрессивной симптоматики. Таким образом, больной с признаками депрессии должен быть подвергнут тщательному соматичес- кому обследованию.

Рекуррентное депрессивное расстройство ( циркулярная депрессия ). Харак- теризуется циклическим течением с полным восстановлением до обычной нормы в интермис- сии. Повторный приступ болезни обычно возникает через несколько месяцев. С возрастом продолжительность и частота депрессивных эпизодов увеличиваются. Риск рецидива возрас- тает в случаях двойной депрессии, когда приступ возникает на фоне дистимии.

«Родильная грусть» . Проявляется обычно в виде эмоциональной лабильности, слез- ливости, раздражительности, расстройствах сна, утомляемости, иногда - легкой спутанности. Является транзиторным состоянием, которое проходит через 2-3 недели. Развивается у 50 - 80 % молодых матерей в первую неделю после родов и отличается от послеродовой депрес- сии. Последняя характеризуется более тяжелой симптоматикой и тем, что она сохраняется в течение первого месяца после родов.

Дистимия ( невротическая депрессия , депрессивный невроз ). Психогенно (как результат длительной психотравмирующей ситуации) обусловленная субдепрессия с преоб- ладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и сенестопати- чески-ипохондрическими проявлениями. Развивается чаще у людей, в преморбидном состоя- нии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромисс- ность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить вне- шние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъек- тивно значимые, неразрешимые и в значительной мере обусловлены преморбидными осо- бенностями личности больных.

Заболевание начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправед- ливого отношения к себе. Выражены астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпа- ние, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония, спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии). Сексуальные дис- функции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Пониженное настроение больные обычно

связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наря- ду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижают трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных.веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

Реактивная ( психогенная ) депрессия . Развивается в ситуации утраты жизненно важ- ной для данной личности ценности. Имеет значение личностный преморбид: обычно обнаружи- вается акцентуация по сенситивному, астеническому, психастеническому и лабильно-истероид- ному типу. Определенную роль играет также соматическое состояние: эндокринная перестройка, астенизация вследствие перенесенной болезни, переутомления, длительно существующей конфликтной ситуации. И. В. Полякова, 1988 выделяет два клинических варианта: тревожно- тоскливый и истеро-депрессивный, отличающиеся наиболее выраженным суицидальным рис- ком.

При тревожно-тоскливом варианте наблюдается фиксация больного на утрате; при этом тревожность сочетается с внутренним напряжением, беспокойством за свою судьбу и судьбу близких. Больные жалуются на тоску и интеллектуальную заторможенность, снижение ум- ственной работоспособности, высказывают идеи собственной малоценное™, пессимистичес- I ки оценивают свое прошлое, настоящее и будущее. Самоубийство воспринимается ими как единственный выход из мучительной ситуации.

Истеро-депрессивный вариант отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний. Наблюдаются функциональ- ные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Ра- ботоспособность снижается: больные с усилием справляются с неотложными делами, испыты- вая затем выраженную усталость. Суицидальные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации; безуспешность подобного поведения может приводить к импульсивным суицидальным попыткам по механизму «последней капли». Мотивацией подобных попыток обычно является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости».

В суицидологической практике встречается отставленная психогенная депрессия , разви- вающаяся спустя какое-то, иногда довольно значительное время после вызывающего собы- тия. Все это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и постепенно начинают нарастать астено-депрессивные расстройства, отличающиеся фрагмен- тарностью и рудиментарностью симптоматики. На фоне дистимии наблюдаются слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. На этом фоне у больных возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. У них быстро формируются суицидальные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмерт- ную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидальную попытку. Отставленная психогенная депрессия имеет тенденцию к хроническому течению.

Маниакальные синдромы и МДП

Типичный маниакальный синдром (психотический, мания классического типа): выражен- ная эйфория, гипербулия со значительной отвлекаемостью и непродуктивностью мышления до скачки идей (ментизм ), повышенная самооценка до бредовых идей величия, необыкновен-

ных способностей, богатства и высокого происхождения; могут наблюдаться слуховые галлю- цинации, содержание которых соответствует аффекту и бреду. Отмечаются повышенная об- щительность, беспорядочные половые связи, легкомысленные поступки, лживость, бестакт- ность, алкоголизация, азартные игры, ненужные «масштабные» закупки. Характерны много- речивость, дальние телефонные звонки по утрам, у женщин - яркие экстравагантные наряды и украшения. Больные убеждены в целесообразности своих импульсивных действий. К сома- тическим проявлениям относятся пониженная потребность во сне, повышенное сексуальное влечение, похудание - в частности, из-за повышенной активности и нерегулярности питания. Типичный гипоманиакальный синдром (непсихотический): эйфория, гипербулия, уско- рение темпа мышления, отвлекаемость внимания, повышенная продуктивность.

Атипичные маниакальные синдромы (психотические): мания с преобладанием идей ве- личия, преследования или ревности, экстатически-экзальтированная мания, гневливая мания (с постоянными конфликтами). Кроме того, наблюдаются мания с острым чувственным бре- дом преследования, мания с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, острым фантасти- ческим бредом, онейроидными (сновидными) расстройствами, а также маниакально-парано- идный, маниакально-кататонический (с нарушением мышечного тонуса) и маниакально-ге- бефренический (дурашливый) синдром.

Маниакально - бредовой синдром отличается от классической мании развитием бреда преследования, протектората (высокой поддержки), высокого происхождения. При маниакаль- но-галлюцинаторном синдроме наблюдаются еще и информирующие голоса, содержание ко- торых совпадает с аффектом и бредом.

Маниакально - кататонический синдром характеризуется эмоциональной взбудораженно- стью с эйфорическим оттенком, кататоно-гебефреническим возбуждением с дурашливостью и негативизмом, ускоренной разорванной речью. Могут быть нелепые бредовые высказыва- ния и галлюцинаторные эпизоды соответствующего аффекту содержания.

Атипичный гипоманиакальный синдром (непсихотический) проявляется в форме гипома- нии с психопатоподобным поведением.

Важно заметить, что в период смещения полюса аффективных расстройств наблюдаются депрессия с возбуждением (суицидоопасная), маниакальное состояние с торможением. Дис- форическое состояние (приступ тоски, тревоги, страха со злобой, агрессивными и аутоагрес- сивными действиями).

Маниакально - депрессивный психоз ( МДП ), биполярное аффективное рас- стройство . Для мягких, ослабленных вариантов болезни применяют термин циклотимия , который в МКБ-10 выведен за рамки биполярного аффективного расстройства в группу флюк- туирующих аффективных расстройств наряду с дистимией.

Заболевание является эндогенным, протекает в виде приступов аффективных расстройств с полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменения личности в ре- миссии (лат. гегшззю - ослабление). Болезнь может протекать в виде биполярных приступов (МДП) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль- ный психоз). В обеих фазах наблюдается симпатикотония с триадой В. П. Протопопова: уча- щение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Обычны также гипертония, поху- дание, аменорея. Именно соматовегетативными нарушениями проявляется начальная стадия циркулярной депрессии и ими может ограничиваться соматизированная депрессия.

В последние годы описаны сезонные аффективные расстройства . Больные - пре- имущественно женщины, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аф- фективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осе-

нью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией весной или летом. Симптомы депрессии часто такие же, как у больных атипичной депрессией или биполярным расстройством, например, гиперсомния, тяга к углеводам, недостаток энер- гии, увеличение массы тела. Могут наблюдаться и типичные симптомы депрессивного рас- стройства, включая беспомощность, депрессивный аффект и функциональные нарушения.

Если депрессивное расстройство возникает у ребенка или подростка, риск как рецидива, так и конечного развития биполярного аффективного расстройства высок. Часто это состояние отмечается в начале пубертатного периода. Большинство таких пациентов имеют скорее ост- рое, чем хроническое начало. Другие предикторы развития биполярного расстройства вклю- чают заторможенную депрессию с гиперсомнией, психотическую депрессию, начало в после- родовом периоде, гипоманию при применении антидепрессантов, отягощенную наследствен- ность биполярными расстройствами или выраженную наследственную отягощенность деп- рессивными расстройствами.

С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы, в инволюции преобладают затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитированные депрессии (инволюцион- ная меланхолия старых авторов) с резистентностью к терапии и неполным выходом из болез- ненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

Происхождение

Заболевание является наследственным, особенно при биполярном течении. Определен- ное значение придается психосоматическим факторам, в частности, пикническому («плотно- му») телосложению.

Э. Крепелин был пионером в создании классификации психических нарушений в начале века. Он уделял большое внимание анамнезу заболевания и клинической картине. Он разли- чал состояния, которые назвал маниакально-депрессивным психозом (депрессивное расстрой- ство, биполярное аффективное расстройство и некоторые случаи дистимии) и йетепйа ргаесох (шизофрения). Крепелин отмечал, что первое состояние имеет периодическое и относитель- но доброкачественное течение, а последнее - часто хроническое и прогрессирующее.

К. Абрахам (1911) был одним из первых психоаналитиков, кто отметил, что в отличие от обычного горя присутствующих на похоронах, депрессивные больные имеют сверхценные чув- ства вины, утраты и отчужденности, основанные на бессознательной враждебности к умершему. По К. Абрахаму интроекция амбивалентно воспринимаемого утраченного (реально или символи- чески) объекта приводит к внутреннему конфликту, чувствам вины, ярости, боли и отвращения; патологическое уныние принимает форму депрессии, поскольку амбивалентное отношение к объекту утраты трансформируется на самого себя. При этом используются такие защиты, как формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного. Эти защиты предохраня- ют Эго от пагубного воздействия инстинктов. Непреклонное Суперэго наказывает человека при каждом появлении чувства вины в отношении сексуальных и агрессивных побуждений.

3. Фрейд (1917) развил эту теорию аутоагрессии замечанием, что в отличие от человека, переживающего обычный траур (печаль), депрессивный больной (больной меланхолией) не- способен разрешить эти амбивалентные чувства. Гнев против умершего направляется вов- нутрь и приводит к чувству вины и снижению самооценки. 3. Фрейд предположил, что при маниакальном синдроме ощущение собственной никчемности и бесполезности компенсатор- но преобразуется в экспансивный бред (путем отрицания и формирования реакции).

Д. Левинсон (1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, внима- нием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.

Согласно теории приобретённой беспомощности Д. Селигмана в формировании депрес- сии участвует неспособность контролировать жизненные события. Д. Селигман предположил, что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недо- статочности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». В итоге воз- никшие ожидания и заключения по поводу себя и событий жизни могут привести к депрессии. Мелани Кляйн внесла важный вклад в понимание природы психических расстройств, в том числе аффективных. Основные отличия теории М. Кляйн от классического анализа по Ч. Райк- рофту, 1995 состоят в следующем.

Инстинкт смерти принимается за клиническое понятие; предполагается врожденная ам- бивалентность, деструктивный компонент которой понимается как защитная проекция вовне саморазрушительного инстинкта.

Развитие Эго рассматривается как процесс постоянной интроекции и проекции объектов, а не как прохождение «Я» по стадиям, на которых используются различные защиты.

Происхождение невроза относится к первому году жизни, а не к более позднему возрас- ту и связано с неудачей прохождения депрессивной позиции, а не с фиксацией на различных стадиях детства; вследствие этого депрессивная позиция играет ту же роль, что понятие эди- пова комплекса в классической теории.

В отличие от инстинкт-теории Фрейда теория Кляйн является объект-теорией, поскольку она придает основное значение разрешению амбивалентности к матери и груди и считает, что развитие эго основано прежде всего на интроекции матери и/или груди. Будучи наделен и врожденной завистью к груди, и необходимостью использовать ее как реципиент его соб- ственного спроецированного инстинкта смерти, младенец должен сначала переработать страх и подозрение, связанное с грудью (параноидно - шизоидная позиция ), а затем переработать свое открытие, что грудь, которую он ненавидит, и грудь, которую он любит, - одна и та же грудь (депрессивная позиция ).

Каждый ребенок, независимо от качества материнской заботы, переживает кризис амбива- лентности, когда он озабочен тем, чтобы защитить мать от своей ненависти и осуществить репа- рацию за тот вред, который он ъ своем воображении нанес ей своей ненавистью. Выход из этого кризиса определяет все дальнейшее развитие индивида: здоровые и невротики преодолевают депрессивную позицию, тогда как лица с депрессивными проблемами фиксируются на ней, а лицам с шизоидными, параноидными и обсессивными расстройствами и не удается ее достичь, поскольку «преследующий плохой объект интроицируется и образует ядро Суперэго».

Амбивалентный конфликт на самом глубоком уровне имеет место при любой психопато- логии, кроме органической, поэтому психотерапия всегда должна включать его проработку. По М. Кляйн депрессивное реагирование -является инфантильным механизмом (регрес- сом к депрессивной фазе развития), для включения которого у взрослого человека необходи- мы следующие условия:

А) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная

фиксация на ней, при этом она интроицируется;

Б) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не сформировалось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимо- сти от груди.

Г. Аммон описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить лю- бовь, которую не может дать сам. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отме- жеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты с отказом действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным несознательным.

К. Дернер и У. Плог перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрес- сии: возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации, при идентификации с иде- ализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации, связанные с уходом из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, возникающие при невоз- можности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью само- утверждения.

А. Бек (1972) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии. Предрасполо- женные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), вынесенные из жизненного опыта. Эти нарушения познавательной сферы приводят к нереалистично отрицательной точке зрения на себя, мир и будущее.

Учитывается также когнитивная триада А. Бека: негативное отношение к самому себе с самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого; пессимистический взгляд на будущее. Автор выделяет установки, предрасполагающие к раз- витию депрессивных переживаний.

Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.

Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и всегда.

Если я не достиг вершины, то потерпел провал.

Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посред- ственным.

Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.

Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.

Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не лю- бит меня, значит, я ни к чему не годен.

Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею.

Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по К. Хорни. Наиболее распространенные долженствования таковы:

Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотвер- женным.

Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учи- телем.

Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.

Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.

Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

Я должен все знать, понимать и предвидеть.

Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

Я должен быть всегда на пике продуктивности.

Биологические методы . Лечение маниакальных состояний мало чем отличается от терапии состояний психотического возбуждения, которые купируются большими нейролепти- ками (аминазин, галоперидол, триседил). Применяются также соли лития и финлепсин. Для лечения депрессивных состояний существует широкий спектр антидепрессантов, среди кото- рых наибольшее распространение получили так называемые трициклические, воздействую- щие как на тоску, так и на тревогу. К ним относятся мелипрамин и амитриптилин, терапевти- ческий эффект которых начинает проявляться в течение 1 -3 недель. Трициклические антидеп- рессанты обладают холинолитической активностью. В результате этого они могут вызвать на- рушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мо- чеиспускания и паралич подвздошной кишки. Для предотвращения рецидивов необходима поддерживающая терапия: в течение 6 мес., при биполярном течении используют соли лития. Стойкая психотическая депрессия является показанием к электросудорожной терапии (ЭСТ). Терапевтический эффект ЭСТ зависит от провокации судорог. Они оказывают положительный эффект при депрессии вне зависимости от того, вызваны они электрическим током или медика- ментами (например, коразолом). Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основ- ным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожи- лых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков. Была показана эффективность ХТ при лечении острого маниакального возбуждения, не купирующе- гося другими способами. Нарушение памяти является частым, но преходящим осложнением у пациентов, получающих этот вид терапии. В целом ЭСТ является достаточно безопасной проце- дурой. Осложнения и смертность после нее существенно не превышают таковые при общем наркозе: смертность составляет приблизительно 1 на 10 000 больных.

Определенный терапевтический эффект имеет депривация (лишение) сна. Имеется важ- ная связь между депрессией и расстройством сна. При депрессивном расстройстве исследова- ния сна показали ряд изменений, включая укорочение латентной стадии сна и нарушения фазы быстрого сна, что обычно отмечается в начале ночи. Депрессивные больные почти всегда жалу- ются на нарушения сна; эти жалобы включают трудность засыпания, частые пробуждения и ран- нее пробуждение утром. Больные атипичной депрессией или биполярным расстройством обыч- но страдают гиперсомнией, но их сон не приносит отдыха. При мании больные могут долго обходиться без сна. Было показано, что депривация сна может привести к временному улучше- нию как при депрессивном, так и при биполярном аффективном расстройстве.

Для лечения сезонной депрессии применяется фототерапия (пребывание в ярко осве- щенном помещении). Биологические методы сочетают с психотерапией, особенно при лече- нии субдепрессивных состояний.

Психотерапия . Психодинамическая терапия ориентирована на то, чтобы сформиро- вать у больного чувство адекватной самооценки и понимание собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию. Е. Джекобсон, 1971 (цит. Р. Кочюнас, 1999) следующим образом сформулировал терапевтическую позицию аналитика при лечении депрессивных больных:

«Необходима продолжительная утонченная эмпатичедая связь между аналитиком и деп- рессивным клиентом; мы должны быть очень внимательными, чтобы не допускать воцарения

бессмысленной тишины или не говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникно- венно, т. е. никогда не следует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом случае депрессивным пациентам нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависи- мости от их настроения, нужно теплое отношение и уважение - установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением... С этими пациентами мы всегда находимся между пропастью и синим морем - это неизбежно».

Г. Штрупп разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на от- ношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса яв- ляются интерпретации, незаметный контроль за поведением пациента, непрямое предложе- ние новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана - кратковременный (12-16 недель) амбу- латорный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта мето- дика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межлично- стных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрапсихических на осознание конфликтов с ближайшим окружением и раз- решение их; терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких, как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбинации с лечением антидепрессантами.

Психоаналитическая терапия может ускорить выздоровление и стабилизацию состояния пациентов, страдающих маниакальными расстройствами, в тех случаях, когда сам пациент способен и хочет осознать свои внутриличностные конфликты, которые могут вызывать мани- акальные эпизоды и впоследствии их провоцировать. Психоанализ помогает также понять необходимость приема назначенных врачом лекарств и таким образом повысить степень со- гласия с лечебными мероприятиями.

Когнитивная терапия - краткосрочный курс, рассчитан обычно на 25-20 сессий в течение около 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мыш- ления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). А. Бек выделяет 4 базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов:

астения (необходимо поощрение к действию);

самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются зна- ками «+»и«-»);

отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуа- ции, как безвыходной).

А. Бек, 1995 описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для по- вышения настроения депрессивных больных.

1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список.

2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список со- вершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достиже- ния и удовольствия.

Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не по- лучится, меня ничто не радует и т. п.

Используются также следующие методы.

Катарсис . Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.

Идентификация . Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо са- мокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.

Разыгрывание ролей . Терапевт жестко критикует пациента , используя его манеру само- критики . Пациент осознает перегибы собственной критики .

Три колонки . В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й - неадаптивные мысли, в 3-й - коррективные мысли. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реа- гирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адап- тивные мысли.

Реатрибуция (атрибуция - причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благо- даря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается са- мооценка.

Переопределение . Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих паттернов. Используется техника положительного подкрепления, а при стаци- онарном лечении маниакальных больных - также отрицательного подкрепления и знаковая структура, что позволяет сдерживать импульсивность и неадекватность поведения. При неглу- боко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арт- терапия.

Наиболее широко применяются следующие методы поведенческой терапии депрессив- ных больных.

Отвлечение . Вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, соци- альные контакты.

Воображение . Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте».

Групповая терапия для больных с выраженными суицидальными тенденциями показа- на в специальных кризисных группах (см. 3 гл.). Состояние других пациентов может улуч- шиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и поло- жительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немед- ленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Маниакальным боль- ным группа помогает в нивелировке их грандиозных идей, более адекватном восприятии реальности, улучшает контроль, уменьшает страх психического заболевания и переживания одиночества.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представ- ляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. Учитывается также раз- рушительный характер маниакальных эпизодов для межличностных и профессиональных отношений.

Клиническая иллюстрация (собственное наблюдение )

Р-цев Е. Г., 26 лет, находился в Кризисном стационаре 60 дней. Анамнез . Психопатологическая наследственность не выявлена. Единственный ребенок в семье. Мать мягкая, добрая, с ней всегда был откровеннее, чем с отцом. Отец был кумиром семьи, являлся для сына недосягаемым идеалом; восхищался его оптимизмом, общительно- стью, удачливостью во всех делах. Воспитывался дома бабкой, рос в изоляции от сверстников. Бабушка перекармливала внука, страдал избыточным весом, его дразнили «колобком», очень переживал это. Рос тихим, застенчивым, любил рисовать, читать художественную литературу, мечтать.

Учился хорошо, предпочитал гуманитарные предметы, имел немногочисленных друзей. После окончания школы по примеру отца поступил в МФТИ. Первые два курса учился стара- тельно, имел хорошие оценки по всем дисциплинам. На третьем курсе интерес к учебе сни- зился, принимал активное участие в работе драматического коллектива института, увлекся студенткой, игравшей главные роли, долго добивался ее взаимности, все свободное время проводил рядом с ней, «как паж»; через год они сблизились. Успешно закончил вуз, по рас- пределению работал инженером в ФИАНе. Работа была связана с командировками, широким кругом общения, тяготился ею.

Отношения с девушкой, которую полюбил в студенческие годы, продолжались уже 6 лет, последние полтора года на ее условиях: встречи проходили только по ее инициативе, она не давала определенных перспектив на брак. Решил окончательно выяснить отношения в день своего 25-летия. Его любимая пришла поздравить его с днем рождения, на его настойчивое предложение вступить в брак категорически заявила, что не представляет его в роли своего мужа, ему до этого «надо дорасти». После возникшей ссоры она не осталась ночевать, запре- тила ему искать с ней встреч.

В течение последующего месяца переутомлялся в длительной ответственной команди- ровке, пытался забыться в работе, но не мог отвлечься от своих переживаний. Настроение стало безрадостным, нарастало чувство тревоги. После командировки безуспешно пытался составить отчет о ней, опасался, что подведет сотрудников отдела, оставит их без годовой премии. Не мог сосредоточиться на умственной деятельности, чувствовал, что «поглупел», избегал общения с сотрудниками, чтобы они не заметили его состояния, при попытках завя- зать с ним разговор требовал, чтобы его оставили в покое.

Отношения с родителями стали неискренними: переживал, что он в профессиональном плане не оправдал их ожиданий. Делал вид, что у него на работе все благополучно, опасался, что отец узнает об истинном положении вещей от своего приятеля, начальника сына.

Запрещал себе думать о возлюбленной, увеличил до больших размеров ее фотографию в купальнике, повесил фотопортрет над кроватью в своей спальне; имел многочисленные половые связи. Испытывал в это время чувство, что утверждается в собственных глазах и глазах любимой.

За месяц до поступления появилось безразличие ко всему, в том числе и к самой жизни. Считал, что не состоялся ни как профессионал, ни как мужчина. Не видел перспектив, появи- лись мысли о смерти, как единственном достойном выходе из сложившейся ситуации. На ноябрьских праздниках позвонил любимой, чтобы услышать ее голос «в последний раз», так решил расстаться с жизнью. Втайне все же надеялся, что девушка вернется к нему, пусть даже на прежних, унизительных для него условиях. Однако этого не произошло, она разговаривала с ним холодно, формально, была недовольна его звонком.

В ночь с 7-го на 8-е ноября написал родителям предсмертную записку, в которой просил прощения за все неприятности, которые доставил им «своей жизнью и смертью», просил пе- редать любимой пожелания счастья и не обвинять ее в случившемся. Скальпелем нанес себе глубокие порезы в области левой локтевой вены, аккуратно свесил руку в лоточек, ватным тампоном постоянно расширял рану, чтобы усилить кровопотерю. Наутро был обнаружен от- цом без сознания, машиной «скорой помощи» доставлен в психосоматическое отделение гор. клинической больницы № 20. Была произведена первичная хирургическая обработка раны, наложены швы и иммобилизационная гипсовая повязка. Через неделю швы были сняты и пациент после длительных убеждений переведен в Кризисный стационар.

Соматоневрологически . Выраженная бледность кожных покровов, рубец от пореза на коже в области левой локтевой ямки. В остальном без явной патологии.

Психическое состояние . Выражение глаз страдальческое, глаза полуприкрыты, двига- тельно заторможен. Голос тихий, маломодулированный, ответы односложные. Вял, контакт формальный, безразличен к беседе. Жалуется на тоску, тревогу за будущее, которое пред- ставляется мучительным, пустым. Отгоняет эти мысли, старается проводить время в полуза- бытьи. Свою суицидальную попытку оценивает негативно, осуждает себя, так как не подумал о родителях, не ожидал, что они будут так сильно страдать. Одновременно критикует себя за то, что «даже уйти из жизни как мужчина не сумел». Испытывает чувство стыда за свою слабость, несостоятельность, чувство неполноценности. Не верит в успех лечения, предлагает выписать его домой, чтобы освободить место для того, кому можно помочь. Соглашается пройти курс общеукрепляющего лечения с тем, чтобы после него он мог сам справиться со своими про- блемами. Вместе с тем признает, что не видит сейчас выхода из сложившейся ситуации. Не отрицает, что в случае неудачи может покончить с собой, при этом оживляется, облегченно вздыхает, улыбается.

Психологическое обследование . Испытуемый замкнут (более по состоянию на настоя- щее время, чем по структуре личности). Контакт устанавливается с трудом. Опасения испыту- емого в отношении намерений окружающих (и в частности, исследователя), сомнения в том, какую оценку он получит со стороны, значительно повышают напряженность и некоторую враж- дебность, а это существенно снижает продуктивность его мышления.

По складу своему испытуемый сенситивен и инфантилен. Патологических структур в мышлении и восприятии (несмотря на низкий уровень мыслительной продукции) не наблюда- ется. Настоящее состояние (по совокупности экспериментальных данных и характерологичес- ких показателей) следует считать реакцией на продолжительный период стрессовых нагрузок.

Отмечается повышенная утомляемость, порождающая раздражение и частичный отказ от деятельности. В паузах часто возвращается к своей ситуации, обнаруживая больше жела- ние обсуждать значимую для себя тему, чем решать конкретно поставленные задачи. Пытает- ся оправдать неудачные ответы и решения: «Я стал какой-то другой, туповатый, неполноцен- ный, мысли разбегаются». В процессе работы у пациента ослаблено активное внимание, он рассеян, забывчив, быстро устает, но признается в этом с неохотой.

Выявляется высокая сенситивность при восприятии внешних раздражителей и ситуаций, которая объясняется, с одной стороны, художественностью и нестандартностью восприятия и возбудимостью эмоциональной сферы психики, с другой стороны, противоречащей этой не- стандартности структурой мышления, вполне конформного, достаточно банального. Такое со- четание само по себе составляет значительную личностную трудность, поскольку эти две тенденции являются разнонаправленными, что служит источником повышенной напряженно- сти. Положение усугубляется завышенной вербальной самооценкой по ряду эмоционально-

0олевых качеств, по-видимому, относящихся к идеальному «Я». Испытуемый высказывает желание достичь еще более высоких показателей, но в то же время считает себя неудачником, несчастным. Реальное представление о себе оказывается плохо вербализованным и слабо расчлененным. Описание себя в реальном и желаемом планах затруднено.

Уровень субъективного контроля пациента над собственными достижениями неоднозна- чен. Испытуемый считает свои действия важным фактором в организации собственной профес- сиональной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, тогда как в семейно- личных отношениях большая значимость приписывается позиции и поступкам партнера.

В качестве комплекса желаемых целей у пациента выступает потребность в успехе, в признании, стремление к преодолению преград и сопротивления, к большей самостоятельно- сти в принятии решений и инициативности. Он готов к близким эмоциональным контактам, очень нуждается в них, однако пытается избежать конфликтов и волнений, чтобы уменьшить эмоциональное напряжение, которое плохо переносит. В реальном поведении это проявляет- ся в поиске безопасности и такого положения, в котором его не беспокоили бы никакие требо- вания. Наиболее актуальным болезненным для испытуемого является фрустрированная по- требность в семье, нереализованное желание отцовства.

Общение строится избирательно. Наблюдается относительно высокий уровень агрес- сивности, выражающийся главным образом во внутренних установках, мало затрагивающих формы внешнего поведения. Вышеописанные сочетания психологических тенденций в насто- ящее время ведут к преобразованию агрессии в аутоагрессию и резко повышают суицидаль- ную готовность испытуемого.

Заключение : отставленная психогенная депрессия у акцентуированной личности, пост- суицидальный период.

Лечение : амитриптилин 75 мг/с, ноотропил 0,8 утр. и дн., биостимуляторы; индивиду- альная, семейная и групповая психотерапия.

В процессе лечения длительно сохранялась астено-депрессивная симптоматика, дисти- мический фон настроения со слезливостью, вялостью, ощущением бессилия. Обвинял себя в том, что оказался эгоистичным сыном, был готов допустить правомерность негативного отно- шения родителей к его подруге.

В присутствии врача и по его инициативе встретился с любимой, молча выслушал ее требования об окончательном разрыве отношений, после этого ночь не спал, «без мыслей смотрел в потолок», удивлялся своему безразличию. На другой день в беседе с врачом впер- вые за долгое время расплакался, высказывал суицидальные мысли. После раскрытия и отре- агирования переживаний горя, обиды, разделенных врачом, успокоился. Заявил, что считает бывшую возлюбленную недостаточно чуткой, так как она никогда не могла и не хотела поддер- жать его: «Это всегда была игра в одни ворота».

Вскоре почувствовал расположение к молодой сотруднице, которая часто навещала его в больнице, высказывал сожаление, что раньше не замечал, «какой она хороший товарищ». В то же время сохранялась эмоционально-сексуальная зависимость от бывшей подруги.

Постепенно окреп, включился в работу кризисной группы. На групповых дискуссиях рас- крывался неохотно, опасаясь испытать чувство несостоятельности. Был больше ориентирован на мнение руководителя группы. В то же время охотно принимал участие в ролевых играх, критически отнесся к выявившимся неадаптивным установкам в социально-престижной и ин- тимно-личной сферах.

Была выработана мотивация к проведению амбулаторной групповой терапии, принимал активное участие в работе Клуба бывших пациентов при стационаре, подготовил вечер отдыха.

дому, пригласил руководить ею бывшего лечащего врача. Некоторое время продолжал встре- чаться с сотрудницей, под ее влиянием научился кататься на горных лыжах, увлекся этим видом спорта, окреп, приобрел новых друзей. Относительно легко пережил замужество своей бывшей возлюбленной, сам вскоре женился на женщине, с которой занимался в группе общения, имеет от этого брака дочь трех лет. С женой отношения сложились сложно, тяготился ее лидерством обижался на ее категоричность, недостаточную нежность. За год до катамнестического обследо- вания полюбил другую женщину, оформил развод и создал новую семью, где чувствует, по словам пациента, себя «не мальчиком, но мужем». Отношения с первой женой и дочерью сохра- нил, старается помогать им материально. С этой целью оставил работу над кандидатской дис- сертацией, перешел из НИИ в совместное предприятие, где нашли применение его способнос- ти в области технического дизайна. Очень увлечен этой работой, продолжает кататься на горных лыжах, вполне удовлетворен своей профессиональной и семейной жизнью.

Анализ наблюдения . На формирование личности пациента наложило отпечаток изнежи- вающее воспитание, изоляция от сверстников, их насмешки, ориентация на недосягаемый для мальчика идеал отца-«супермена». Пациент отличается выраженной сенситивностью, по- вышенной привязчивостью, обостренной реакцией на отношение к себе, у него отмечается неадекватное его недостаточно развившимся возможностям стремление подражать отцу; пе- реживание неудач сопровождается актуализацией чувства неполноценности.

Суицидальный эпизод возник на фоне длительной психотравмирующей ситуации в веду- щих для пациента жизненных сферах: семейно-личной и профессионально-престижной. Важ- ную роль в дезадаптации сыграла неоднократная смена надежды и отчаяния в отношении матримониальных планов. Дополнительным деком пеней рующим фактором послужило пере- утомление, окончательно ослабившее защитные психологические механизмы. Суицидальная попытка была предпринята на фоне развившейся депрессии с выраженным падением энерге- тических ресурсов личности. Был избран тяжелый, тщательно подготовленный способ само- убийства, совершенного в одиночестве, с оставлением предсмертной записки, в которой па- циент пытался реабилитировать возлюбленную в глазах своих родителей.

Личностный смысл суицида заключается в самонаказании, имеются также тенденции к протесту и избежанию страданий. Постсуицид суицидально-фиксированный, с сохраняющей- ся склонностью к самообвинениям, пессимистическим отношением к своим возможностям м своему будущему, что связано с сенситивной акцентуацией личности, а также выраженными астено-депрессивными проявлениями, длительно наблюдавшимися после тяжелого суицида.

Основным методом терапии явилась семейная кризисная психотерапия, проводимая в связи с конфликтом пациента и его возлюбленной, твердо решившей прекратить отношения с ним. Задача терапии вытекала из указанной установки партнерши и заключалась в помощи пациенту в разделении его переживаний горя, обиды, чувства несостоятельности, мобилиза- ции личностной защиты, актуализации связи с ближайшим окружением.

Кроме того, с целью профилактики повторных суицидальных попыток была осуществле- на когнитивная перестройка неадаптивных установок в интимно-личной и социально-престижной сферах. При этом был учтен опыт участия пациента в художественной самодеятельности, что позволило использовать методику ролевого тренинга, давшую пациенту возможность испы- тать чувство собственной компетентности и успешности, важное для повышения самооценки, сниженной в результате кризиса.

В социально-психологической реадаптации пациента сыграли роль несколько факторов. Прежде всего - четкое и окончательное разделение с бывшей возлюбленной, которое про-

работа, начатая в стационаре и продолженная после выписки в амиулаш Н п« л уш,»»,», „„.... тия спортом; расширение круга общения. Все это послужило занятию пациентом более актив- ной, самостоятельной жизненной позиции, повышению его уровня самопринятия, увереннос- ти в своих возможностях. В то же время в первом браке он занял подчиненное положение, которое, по-видимому, вначале устраивало его, а затем стало все больше тяготить. И лишь во втором браке реализовалась потребность пациента (возможно, в подражание отцу) играть лидирующую роль в семье. Стабилизации социально-психологического статуса, очевидно, способствовала также смена профессиональной деятельности на более соответствующую ху- дожественным наклонностям пациента.

Тесты

1. Познавательные функции больного с депрессивными расстройствами часто характеризу- ются следующими проявлениями , кроме :

А. причудливых ассоциаций

Б. суицидальных мыслей

В. навязчивых размышлений

Г. нарушений концентрации внимания

Д. нарушений памяти.

2. Хотя при депрессивном расстройстве встречается различный бред , наиболее часто отмеча- ется бред :

А. не конгруэнтный аффекту Б. конгруэнтный аффекту В. не связанный с аффектом Д. ни один из перечисленных.

3. 62- летняя женщина поступает в медицинское учреждение в связи с потерей 11,5 кг массы тела за последние 3 мес . Она также жалуется на потерю аппетита , бессонницу , утомляемость и снижение сексуального влечения . У нее не определяется депрессивный аффект и ее психи- ческий статус не нарушен . Углубленное медицинское обследование значительных нарушений не выявило . Наиболее вероятным диагнозом будет :

А. сенильная (старческая) деменция

Б. скрытый злокачественный процесс

В. ипохондрия

Г. тревожное расстройство

Д. маскированная депрессия.

4. 52- летний мужчина обращается с основными жалобами на чувство безнадежности и беспо- мощности , утрату интереса и нарушенный сон в течение последних 3 недель . У него избыток массы тела на 11,5 кг , и он выкуривает пачку сигарет в день . Месяц назад он начал принимать гипотензивные препараты по поводу умеренной гипертензии (150/95 мм рт . ст .). Он сооб- щил , что 6 недель назад его уволили с работы , где он проработал 18 лет . В плане дифферен- циального диагноза у этого пациента следует рассматривать :

А. адаптационную реакцию с депрессивным аффектом Б. органический аффективный синдром В. депрессивное расстройство Г. дистимию.

5. 27- летняя женщина обратилась по поводу «депрессии» . Она описывает эпизодические состо- яния грусти , начиная с подросткового возраста . Временами она чувствует себя хорошо , но эти периоды редко длятся более 2 недель . Она трудоспособна , но думает , что делает работу не настолько хорошо , как следовало бы . Описывая свои жалобы , она фиксирует больше внимания на повторных разочарованиях в жизни и низкой самооценке , чем на конкретных депрессивных симптомах . При дифференциальной диагностике вы наиболее вероятно поставите :

А. депрессивное расстройство

Б. расстройство адаптации с депрессивным аффектом

В. циклотимию

Г. детскую депрессию

Д. дистимию.

6. Какие из следующих критериев требуются для установления диагноза дистимии (депрес- сивного невроза ):

А. депрессивное настроение сохраняется большую часть времени на протяжении по мень- шей мере 2 лет

Б. симптомы, которые могут включать раздражительность, чувство вины, нарушения кон- центрации внимания или утомляемость, наблюдаются на фоне депрессивного настрое- ния пациента

В. отсутствие промежутков более 2 мес., когда не отмечается депрессивных расстройств, на протяжении 2 лет

Г. отсутствие признаков более тяжелых депрессивных расстройств на протяжении 2 лет от начала заболевания.

7. «Скачка идей» является нарушением процесса мышления , который характеризуется :

А. ускоренной речью

Б. внезапной сменой тем

В. каламбурами или игрой слов

Г. целенаправленным мышлением.

8. Диагноз биполярного аффективного расстройства может быть адекватным у пациентов , у которых имеется следующее , кроме :

А. рецидивирующих депрессий и мании в анамнезе

Б. рецидивирующих депрессий без мании в анамнезе

В. мании в настоящее время и депрессивного эпизода в анамнезе

Г. мании в настоящее время без аффективных нарушений в прошлом

Д. несколько маниакальных эпизодов в анамнезе без депрессии. 9-13. Выберите рубрику , обозначенную буквой , которая соответствует пункту , обозначенному цифрой .

А. тяжелый депрессивный эпизод (с признаками меланхолии)

Б. маниакальный эпизод

Г. ни один.

9. Возбуждение

Доминирующая тоска , беспомощность

Идеи величия

Шизофрения в анамнезе

Снижение сексуального влечения .

Диагностические критерии циклотимического расстройства включают :

А. хроническое аффективное расстройство с длительностью не менее 2 лет

Б. многочисленные эпизоды мании и депрессии

В. в течение 2 лет у больного не отмечалось отсутствия симптоматики на протяжении

более 2 мес.

Г. начало в подростковом возрасте.

15. Когнитивная модель депрессии предполагает , что большинство депрессивных больных :

А. имеют постоянное негативное самовосприятие

Б. интерпретируют жизненный опыт, главным образом, негативно

В. смотрят на будущее пессимистично

Г. аффективные и другие симптомы являются следствием когнитивной дисфункции.

16. Кратковременная психотерапия депрессии , разработанная Штруппом , обычно :

А. использует «парадигму переноса»

Б. использует гипноз

В. сфокусирована исключительно на ситуации «здесь и теперь»

Г. избегает использования интерпретаций

Д. включает поведенческие упражнения по типу угашения.

17. Все следующие утверждения по поводу межличностной терапии (МЛТ ) депрессии Дж . Клер - мана верны , кроме :

А. это короткий, двухнедельный курс психотерапии

Б. она была разработана для амбулаторных, монополярных, непсихотических вариантов

В. она сфокусирована, главным образом, на текущих проблемах, конфликтах, желаниях и

фрустрациях

Г. регрессивный перенос поддерживается и интерпретируется

Д. делается упор на рациональное решение проблем.

Правильный ответ А. Больные с типичной монополярной депрессией обычно размышля- ют о виновности, суициде, соматических опасениях или других депрессивных темах. Нарушения концентрации внимания и кратковременной памяти, которые, на первый взгляд, могут предпо- лагать органическое психическое расстройство, исчезают по мере уменьшения депрессии. Ухуд- шения концентрации внимания и памяти, вызванные депрессией, также могут быть трудно отли- чимыми от побочного эффекта терапии антидепрессантами; таким образом, эти симптомы сле- дует тщательно оценить перед началом фармакотерапии. Хотя содержание депрессивных мыс- лей может быть бредовым или жутким, ассоциации и связи, характеризующие процесс мышления депрессивных больных, обычно являются нормальными и редко - вычурными.

Правильный ответ Б. При наличии бреда или галлюцинаций при депрессивном рас- стройстве содержание бреда является конгруэнтным депрессивному аффекту. Так как больные с депрессивными расстройствами часто испытывают чувства вины, греховности и малоценности, неудивительно, что их бредовые переживания наиболее часто включают идеи преследования из-за моральных проступков или грехов. Другие конгруэнтные аффекту бредовые идеи включа- ют нигилистический и ипохондрический бред и бред обнищания. Симптомы бреда, не конгруэн- тного аффекту, не включены в диагностические критерии эпизода большой депрессии.

Правильный ответ Д. Депрессия состоит как из соматических, так и психологических компонентов. Соматические компоненты включают бессонницу, анорексию, потерю массы тела, утомляемость, двигательную заторможенность или ажитацию и снижение сексуального

интереса. Психологический компонент включает сниженное настроение, пессимизм и чувства малоценное™ и вины. Не все компоненты обязательно присутствуют в каждом случае. У паци- ентов с маскированной депрессией отмечаются, главным образом, соматические симптомы и отдельные психологические; последние могут вообще отсутствовать. Диагноз часто устанав- ливается только после того, как тщательное соматическое обследование не обнаруживает от- клонений. Женщина, описанная в данном вопросе, не обнаруживала признаков деменции; медицинское обследование не выявило органического заболевания; хотя ипохондрия и хро- ническое тревожное расстройство могли бы вызвать многие из наблюдавшихся у нее симпто- мов, мало вероятно, чтобы они вызвали потерю массы тела на 11,5 кг.

Правильные ответы А, Б, В. При оценке симптомов у этого пациента мы обнаруживаем важный стрессор - потерю работы, где он трудился в течение 18 лет, который может явиться причиной адаптационной реакции. Он принимает гипотензивные препараты, что может быть связано с появлением депрессивного эффекта (т. е. органического расстройства настроения). Так как это длилось свыше 2 недель и он утратил интерес к более приятным занятиям, что сочетается с бессонницей, нельзя исключить большую депрессию. Дистимия в расчет не при- нимается, поскольку для этого диагноза необходимо существование депрессии на протяже- нии 2 лет.

Правильный ответ Д. Дистимия является хроническим расстройством настроения, ко- торое длится не менее 2 лет; обычно она начинается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте. Иногда пациенты заявляют, что у них депрессия существует так долго, сколько они себя помнят. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выраже- ны. Эти больные обычно озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в меж- личностных отношениях. Соматические симптомы, характерные для тяжелого депрессивного эпизода или меланхолии, менее выражены при дистимии.

Все ответы правильные. Все перечисленные факторы являются диагностическими кри- териями для дистимии. Из специфических симптомов, перечисленных в пункте 2, требуется наличие двух и более на фоне депрессии. У детей и подростков требования модифицированы так, что депрессивный аффект не должен отсутствовать более 2 мес. в течение одного года. Если после 2 лет лечения дистимии развивается более тяжелое депрессивное расстройство, то выставляются оба диагноза. Дополнительные требования к данному диагнозу включают отсутствие предшествующих маниакальных или гипоманиакальных эпизодов и отсутствие на- слаивания на другие хронические расстройства. Кроме того, оно не может провоцироваться или поддерживаться органическим фактором, например, длительным применением гипотен- зивных препаратов.

Правильные ответы А, Б, В. «Скачка идей», один из основных признаков маниакально- го расстройства, является цепью быстрых и сжатых мыслей. Хотя маниакальные больные со «скачкой идей» обычно теряют из виду главную цель или смысл мыслей, актуальные ассоциа- ции от одной мысли к другой обычно понятны и часто умны или юмористичны. Напротив, ассоциации у больных шизофренией часто странны и непонятны. При тяжелом маниакальном расстройстве ассоциации также могут стать непонятными, а речь - бессвязной.

Правильный ответ Б. Различие биполярных и монополярных расстройств осуществля- ется только на основании наличия маниакальных расстройств. Текущий маниакальный эпизод либо маниакальная или гипоманиакальная симптоматика в анамнезе необходимы для диагно- стики биполярного аффективного расстройства. Категория биполярных расстройств подраз- деляется на депрессивные, маниакальные и смешанные в зависимости от клинической карти- ны. Термин униполярный не используется в официальной классификации, но применяется

некоторыми клиницистами для обозначения рекуррентных (возвратных) депрессивных рас- стройств.

9-13. Правильные ответы 9-В, 10-А, 11-Б, 12-Г, 13-А. Тяжелый депрессивный эпизод (с признаками меланхолии) включает клинические проявления в виде потери удовлетворения от любой или почти любой деятельности, а также отсутствия реакции на ранее приятные стиму- лы. Кроме того, должны наблюдаться по меньшей мере три из следующих симптомов: отчет- ливый депрессивный аффект, большая выраженность депрессии утром, ранние пробуждения, выраженная психомоторная заторможенность или ажитация, анорексия или потеря массы тела, и выраженное или неадекватное чувство, вины.

Маниакальные эпизоды включают постоянно повышенное настроение, экспансивный или раздражительный аффект наряду с такими симптомами, как повышенная самооценка, идеи величия, снижение потребности во сне, болтливость, «скачка идей», отвлекаемость, гиперак- тивность или возбуждение и повышенная деятельность, направленная на получение удоволь- ствий, с высоким риском неблагоприятных последствий.

Правильные ответы А и В. Специфическим признаком циклотимического расстрой- ства является хроническое нарушение настроения в течение не менее 2 лет (1 года у детей и подростков), на протяжении этого времени отмечаются многочисленные периоды гипомании или симптомов депрессии. Однако симптомы не должны быть настолько тяжелыми или дли- тельными, чтобы соответствовать критериям большого депрессивного эпизода. У больных не должно отмечаться периодов, свободных от указанных симптомов, превышающих 2 мес. в течение 2 лет (1 года у детей и подростков). В течение первых 2 лет не должно отмечаться тяжелых депрессивных или маниакальных эпизодов или смешанных состояний. Диагноз не может быть поставлен, если это расстройство накладывается на другое хроническое психоти- ческое расстройство, такое, как шизофрения, или поддерживается органическим фактором или злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые исследователи считают, что это легкая форма биполярного аффективного расстройства. Хотя обычно оно начинается в подростковом или молодом зрелом возрасте, может отмечаться как более раннее, так и более позднее начало. Конкретный возраст начала не является диагностическим критерием.

Все ответы правильны. Когнитивная терапия связывает развитие психических симп- томов и синдромов с привычными ошибками мышления (познания). Депрессивные лица рас- сматриваются как индивиды, у которых симптоматика и аффект являются логическим след- ствием негативных схем познания. Образ «Я», жизненный опыт и будущее рассматриваются «через черные очки». Когнитивные схемы формируются на ранних этапах жизни и могут акти- визироваться жизненными ситуациями или стрессом.

Правильный ответ А. Для лечения депрессии был разработан ряд кратковременных динамических психотерапевтических техник. Терапия, предложенная Штруппом, согласуется с психоаналитической теорией и отличается основным акцентом на отношениях в процессе лечения и «парадигме переноса» Штрупп и его последователи считают, что это является луч- шим способом вскрыть и скорректировать ранние конфликты и стереотипы, приводящие к дезадаптации, которые вызывают предрасположенность к развитию депрессии. Интерпрета- ция является важной частью этого терапевтического процесса.

Правильный ответ Г. Межличностная терапия (МЛТ) Клермана была разработана для кратковременного (обычно от 12 до 16 недель) лечения амбулаторных, непсихотических деп- рессивных пациентов. Она основана на концепции, что межличностные проблемы обычно связаны с развитием депрессии. Лечение фокусируется, главным образом, на ситуации «здесь и теперь», при этом меньше внимания уделяется особенностям раннего развития. Терапевти- ческие отношения строятся по принципу активного сотрудничества.

Бек А. Когнитивная психотерапия депрессий// Моск. психотер. журн., 1995. -№3. -С. 69-92 Бек А. Техники когнитивной психотерапии // Психологическое консультирование и психотерапия У

тая. Т.1. - М., 1999. - С. 142-166. есп »»

Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. Пер. с англ. - М., 2001 Брилл А. Лекции по психоаналитической психиатрии. Пер. с англ. - Екатеринб., 1998. Бухановский А.О. и др. Общая психопатология: Пособие для врачей. - Рост. н/Д., 1998. Гиндикин В.Я. Психиатрия для клинических психологов и психотерапевтов. - М., 2001. Дернер К., Плог У. Заблуждаться свойственно человеку. Учебное пособие по психиатрии и психотр

Пер. с нем.-СПб., 1997.

Каплан Г.И., Сэдокб.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. сангл. - М., 1994. -Т.1-2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. доп. под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М ^опо Кискер К.П. и др. (ред.). Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Пер. с нем. - М., 1999. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). - Томск, 1993. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - М. - Екатеринб., 2000. Полмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии. Пер с нем Т1

М.,1998.-С. 681-718.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - СПб., 2000. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. Пер. с нем. - Мн., 1999. Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. Тексты. - М., 1984. - С. 203-211. Хелл Д. Ландшафт депрессии. Пер. с нем. - М., 1999.

Дополнительная литература

Аммон Г. Динамическая психиатрия. - СПб., 1995.

Ануфриев А. К. (ред.). Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. -

Берн Э. Групповая психотерапия. - М., 2000. Бинсвангер Л., Ролло Мэй, Карл Роджерс. Три взгляда на случай Эллен Вест// Моск. психотер. журн., 1993. -

№ 3. - С. 25-74. Блэкбарн И.М. Роль когнитивной психотерапии в лечении тревожных расстройств и депрессии. Медикогра-

фия //Журн. мед. информации и междунар. связей, 1994. - Т. 16. - Вып. 56. - № 1. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на

основе когнитивной модели // Моск. психотер. журн., 1996. - № 3. - С. 112-140. Гельдер М. и др. Оксфордское руководство по психиатрии в 2-х п. - К., 1999. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. - М., 1997. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. - Мн., 1981. Жалюнене Е.В. Вклад Г., Фейрберна в теорию объектных отношений //Рос. психоан. вестн., 1993-1994. -

№3-4.-С. 187-191.

Изард К.Э. Психология эмоций. Пер. с англ. - СПб., 1999. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - М., 2000. Кляйн М. Некоторые теоретические выводы, касающиеся эмоциональной жизни ребенка // Психоанализ

развитии: Сб. переводов. - Екатеринб., 1998. - С. 59-107.

Коркина М.В. и др. Психиатрия: Учебник. - М., 1995. _ __

Краузе Р. и др. Исследование аффектов и психотерапевтическая практика // Моск. психотер. журн., I 9 "

№1,-С. 20-37.

Линдеман Э. Клиника острого горя // Психология эмоций. Тексты. - М., 1984. - С. 212-219. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии. Пер. с нем. - М., 2001. н Новг.

Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). - "

< ппо

Я ц/|. Человек, познай себя: Записки психиатра. - СПб., 1991.

ва"и.В. Терапия и реабилитация лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями, "ершивших суицидальную попытку // Метод, рек. - М., 1988.

Учебное пособие для студентов мед. вузов. - Рост. н/Д., 2002. еские состояния.-СПб., 2000. *1огия эмоций. Тексты. -М., 1984.

„ ф Основные формы страха. Исследование в области глубинной психологии. Пер. с нем. - М., 1999. а нович Д.В., Шамрей В.К. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах, рисунках. - СПб., 2001. .^ников П.Г. Психиатрия: Краткое руководство для врачей. - СПб., 1994. певичА.Б. и др. Депрессии у соматических больных.-М., 1997. лороу Р- и № Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход. - М., 1999. ановА.С. (ред.). Руководство по психиатрии в 2-хтт. - М., 1999. " Г орова Л.В. Творчество Мелани Кляйн. - СПб., 2001. ,« в Психика и ее лечение: Психоаналитический подход. Пер. с англ. - М., 2001. v лмогорова А., Гаранян Н. Эмоциональные расстройства и современная культура /на примере соматофор-

мных, депрессивных и тревожных расстройств // Моск. психотер. журн., 1999. -№2. -С. 61-90. даем М.Т. Психиатрия: Вводный курс. Пер. с англ. - Льв., 1998. Пулковский В.С., Чистяков Н.Ф. Основы психиатрии. - Рост. н/Д., 1997. Чумаченко А.А. Лечение эндогенной депрессии методом символдрамы // Клин, психол. и психотер., 1999. -

№1.- С. 229-235.

Шапиро Д. и др. Влияние продолжительности лечения и тяжести депрессии на эффективность когнитивно- поведенческой и психодинамически-межличностной психотерапии // Моск. психотер. журн., 1997. - №3.-С. 39-62.

Шейдер Р. (ред.). Психиатрия. Пер. с англ. - М., 1998. Шильдер П. Очерк психоанализа психозов // А. Адлер, Р. Ассаджиоли, К.Г. Юнг и др. Трансформация и

сублимация сексуальной энергии. Психоаналитические очерки. - М., 1996. -С. 103-206. Шнайдер М. Аффект и его роль в психоаналитической практике (о признании реальное™ событий) // Психо- анализ и науки о человеке. - М., 1995. - С.360-376. ЭллисА. Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают// Моск. психотер. журн.,

ЯигДж. И. Одиночество, депрессия и когнитивная терапия: теория и ее применение//Лабиринты одиноче- ства. Пер. с англ. - М., 1989. - С. 552-593.

Аффективные расстройства- это группа психических нарушений, которые проявляются чрезмерным выражением естественных эмоций человека или нарушением их динамики (неустойчивостью либо тугоподвижностью). Об аффективных расстройствах говорят в случаях, когда эмоциональные проявления в целом изменяют поведение пациента и приводят к его серьезной дезадаптации.

Почему развиваются нарушения эмоций

На сегодняшний день существует несколько теорий возникновения аффективных расстройств. Каждая из них имеет право на свое существование, однако единой достоверной теории нет.

Генетическими причинами эмоциональных нарушений может являться аномальный ген в 11 хромосоме. Ученые предполагают наличие рецессивной, доминантной, а также полигенной форм аффективных расстройств.

Нейроэндокринные причины заключаются в нарушениях работы гипоталамо-гипофизарной системы, лимбической системы и эпифиза. При этом происходят сбои ритма выброса либеринов, стимулирующих синтез и поступление в кровь гормонов гипофиза, и мелатонина, регулирующего суточные ритмы. В результате наблюдается изменение целостной ритмики организма, включая ритм сна/бодрствования, еды, сексуальной активности.

Стрессы (негативный или дистресс и позитивный или эустресс) также могут приводить к развитию аффективных расстройств. Стрессы отрицательно влияют на организм, вызывая его перенапряжение с последующим истощением, а также способствуют возникновению депрессии у конституционально предрасположенных личностей. Наиболее существенными стрессорами являются смерть ребенка, супруги/супруга, ссоры и утрата экономического статуса.

Классификация аффективных расстройств

1) Единичный депрессивный эпизод
2) Единичный маниакальный эпизод
3) Биполярное аффективное расстройство
4) Рекуррентное депрессивное расстройство
5) Хронические расстройства настроения