Нами было обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет, с выставленным диагнозом РДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическом диспансере и в течение года проходили начальный коррекционный курс у психолога на кафедре клинической психологии ППФ КРАСГУ.
Необходимость начальной коррекционной работы до проведения обследования аутичных детей продиктована тем, что затрудненность коммуникативного контакта с такими детьми может давать искажение результатов проводимых проб. Детский аутизм это такая аномалия психического развития, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов, характерно нарушение общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, поэтому начальный коррекционный курс предполагал работу по установлению более полноценного эмоционального контакта с аутичными детьми, что в дальнейшем позволило провести диагностическое нейропсихологическое обследование наиболее эффективно.
Каждый ребенок проходил нейропсихологическое обследование на предмет выявления нейропсихологического статуса.
Все дети, участвующие в нейропсихологическом исследовании, не имеют органического нарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольской могут быть отнесены ко 2 - 3 группе заболевания.
Методики нейропсихологического исследования
Нейропсихологическая диагностика, включающая в себя комплекс нейропсихологических проб и заданий, является специальным разделом психологической диагностики, на основе которой принимаются топико-диагностические решения.
Нейропсихологическая диагностика осуществляется на многомерной, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) качественных и количественных подходов. Являясь многомерным и много аспектным, нейропсихологическое исследование заключается в оценке состояния ВПФ, особенностей функциональной асимметрии полушарий и познавательных процессов.
Нейропсихологическое исследование предполагает оценку право-леворукости и доминантности полушарий по речи. Считается, что окончательный тип доминантности устанавливается в онтогенезе к 3-5 годам - это своеобразный рубеж, после которого возможность компенсации нарушенных функций за счет здорового полушария резко снижается (Симерницкая Э.Г., 1985).
В процессе исследования полученные данные уточняются, и окончательное решение о специфике полушарной асимметрии принимается на основе интеграции всех доступных анализу источников информации (анамнез, опрос, пробы и т.п.).
Оценка речевого статуса является важнейшей предпосылкой коммуникативной деятельности. При анализе учитывается способность ребенка понимать задание, мимика, жесты, характер ответов: их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота и др.
Исследование моторики позволяют получить комплексную характеристику двигательного анализатора в целом.
Специфика нейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается в том, что оценка результатов выполнения какого-либо задания требует знания возрастных нормативов его выполнения. Кроме этого, должна учитываться возрастная доступность самой процедуры тестирования. Обычно, чем младше ребенок, тем явственнее на результатах выполнения задания сказываются общепсихологические факторы и, в том числе, интеллектуальная зрелость.
Нейропсихологическому исследованию предшествует знакомство с историей болезни, краткая беседа с родителями для получения предварительной информации о речевом статусе ребенка, о право-леворукости, его эмоционально-эксперссивных особенностях, уровне осознания болезни, отношения к ней.
Темп предъявления проб и заданий - индивидуальный; учитывается длительность латентного периода перед выполнением пробы, затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания, его истощаемость и т.д.
Результаты нейропсихологического исследования фиксируются в протоколе обследования, рисунках.
Успешность выполнения каждого задания условно ранжирована по 4-х бальной системе - 0, 1, 2, 3 при этом оценки:
· 0 - отсутствие ошибок или ошибки «неспецифические» для той или иной пробы;
· 1 - слабо выраженные нарушения;
· 2 - нарушения средней степени;
· 3 - грубые расстройства.
Нейропсихологическое обследование проводилось при помощи луриевских методов нейропсихологической диагностики, в исследовании применялись следующие методики:
Оценка латеральной организации функций.
1. Луриевские пробы
Переплетение пальцев
«Поза Наполеона»
Аплодирование
Кулак на кулак
Нога на ногу
2. Зрительная асимметрия
Прицеливание
Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса.
1. Предметный гнозис
Узнавание реальных изображений
Узнавание перечеркнутых изображений
Узнавание наложенных изображений
Узнавание недорисованных изображений
2. Цветовой гнозис
Идентификация цвета
3. Зрительно-пространственный гнозис.
Самостоятельный рисунок (куб)
Фигура Тейлора
Исследование соматосенсорного гнозиса.
Проба на локализацию прикосновения
Проба на дискриминацию
Исследование слухомоторных координаций и слухового гнозиса.
Воспроизведение ритмов по образцу
Узнавание бытовых шумов
Исследование движений.
Пробы Хеда
Динамический праксис (ладонь-кулак-ребро)
Реципрокная координация (оценивается ритмичность, синхронность движений)
Воспроизведение позы пальцев (праксис поз)
Условные реакции
Исследование конвергенции
Исследование речи.
1. Автоматизированная речь
Цифровой ряд от 1 до 10
Дни недели с понедельника по воскресенье
2. Дезавтоматизированная речь
Цифровой ряд от 10 до 1
Дни недели с воскресенья по понедельник
3. Отраженная речь
Повторение слогов «би - ба - бо»
Дифференцирование близких по звучанию фонем (выбор по речевой инструкции)
Повторение слов: полковник, поклонник, половник; кораблестроение, кораблекрушение; Монголия, магнолия
Повторение скороговорок
4. Понимание логико-грамматических конструкций
Понимание предлогов (отношения между предметами, выраженных предлогом)
Понимание инвертированных конструкций (осень перед зимой, весна после лета и т. д.)
5. Спонтанная развернутая речь
Рассказ по сюжетной картинке
Исследование памяти.
Методика заучивания 10-ти слов
Проба на интерференцию (2 группы по три слова)
Исследование внимания.
Корректурная проба (буквенные пробы Анфимова)
Исследование активационного фона
Таблица Шульте (цифровая проба)
Исследование системы счета.
Выполнение простых счетных операций
Понимание строения разрядного числа
Исследование когнитивных процессов.
Понимание рассказов
Понимание смысла сюжетных картин
Понимание смысла пословиц
«Исключение лишнего» (предметный вариант)
Данные о выполнении проб каждым обследуемым ребенком занесены в протоколы нейропсихологического обследования (см. Приложение 1).
В схему нейропсихологического исследования, разработанную А.Р.Лурия, входят патопсихологические методики на исследование внимания, памяти, мышления, которые могут быть полезны для уточнения особенностей нарушения психической деятельности. (2)
В данной работе использовались патопсихологические методики:
1. Таблица Р.Шульте. Это модификация методики Э. Крепелина (1895г.) для исследования утомляемости и работоспособности (задача произвести сложение в столбцах, состоящих лишь из двух цифр). Для проведения опыта необходим специальный бланк. Испытуемому дается инструкция - складывать пары однозначных цифр, напечатанных одна под другой, и под ними записывать результат сложения. При этом его предупреждают о том, что каждые 15 секунд будет звучать команда «Стоп!», после которой он должен продолжать сложение уже в следующей строчке. При обработке результатов подсчитывается количество сложений и допущенных ошибок за каждые 15 секунд и строится график работоспособности, который отражает равномерность и темп выполнения задания, выявляет наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.
2. Буквенные таблицы В.Я.Анфимова - это методика, направленная на выявление уровня работоспособности и концентрации внимания (задача вычеркивать буквы «Х» и «И», и подчеркивать во второй части работы ВХ и ЕИ по команде инструктора). Задание выполняется на специальном бланке, рассчитано на 4 минуты и состоит из 2-х частей. При обработке данных подсчитывается общее количество просмотренных ребенком знаков - это количественный показатель работоспособности, а также устанавливаются качественные показатели работоспособности, выявляются общие ошибки и ошибки на дифференцировку.
Как показал опыт работы специалистов, нейропсихологический метод, являются наиболее адекватными для диагностики уровня развития высших психических функций, кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализ функционирования высших корковых структур головного мозга, а также использование Луриевских методик, позволяет увидеть, какой именно фактор поврежден.
Включенные в методику пробы дают возможность получить данные о степени функциональной сформированности исследуемых структур, а, так же, прогнозировать их дальнейшее развитие.
3.3.3. Нейропсихологические методы исследования.
Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций, концепция которой заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свой «специфический вклад».
Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов.
Оценка латеральной организации функций
Оценка право-, леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб.
Опросник М. Аннетт
Какой рукой вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой вы пишете? Какой рукой вы рисуете? Какой рукой вы играете в теннис? В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь? Какой рукой бреетесь (красите губы)? В какой руке держите зубную щетку? В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша? В какой руке держите ложку во время еды? В какой руке держите молоток для забивания гвоздей? В какой руке держите отвертку?
Луриевские пробы
1. Переплетение пальцев. 2. Поза «Наполеона». 3. Руки за спиной. 4. Аплодирование. 5. Кулак на кулак. 6. Нога на ногу.
Зрительная асимметрия: 1 .Ведущий глаз. 2. Прицеливание.
Слухоречевая асимметрия: Дихотическое прослушивание.
Нейропсихологический анализ высших психических функций
Ориентировка во времени
1. Какое сегодня число? (число, месяц, год).
2. Какой день недели?
3. Сколько сейчас времени? (не глядя на часы).
4. Сколько длилось обследование?
5. Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута).
Двигательные функции
1. Кинестетический праксис:
а) праксис позы (воспроизведение позы пальцев) по зрительному образцу. Правая рука - О 1-2, О 1-4, 2-3, 2-5. Левая рука - О 1-2, О 1- 4, 2- 3, 2-5;
б) праксис позы по тактильному образцу. Правая рука - О 1-2, О 1-4, 2-3, 2-5. Левая рука - О 1-2, О 1- 4, 2- 3, 2-5;
в) перенос позы по тактильному образцу. Правая рука-левая рука (2-3, 2, 2-5). Левая рука-правая рука (2-3, 2, 2-5).
2. Кинетический (динамический) праксис (повторение заданной последовательности движений):
а) реципрокная координация;
б) ребро-кулак-ладонь; кулак-ребро-ладонь;
в) графические пробы;
г) оральный праксис (подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком...).
3. Пространственный праксис (повторение пространственно-ориентированных движений).
б) рука горизонтально перед грудью;
в) ладонь горизонтально под подбородком;
г) левая рука - правая щека;
д) правая рука - левое ухо;
е) левый кулак под правой ладонью ребром;
ж) правая рука - левое ухо, левая рука - правая щека.
Действия с воображаемыми предметами: Размешать чай. Зажечь спичку. Вдеть нитку в иголку.
Символические действия: Погрозить. Поманить. Отдать честь.
4. Конструктивный праксис (складывание из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур).
Нарушения праксиса:
Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.
Амнестическая апраксия - нарушения произвольных движений при сохранении подражательных.
Идеаторная апраксия - невозможность наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт при сохранении возможности их случайного выполнения.
Конструктивная апраксия - невозможность составления целого предмета из его частей.
Пространственная апраксия - нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое - левое».
Соматосенсорный гнозис (восприятие)
Тактильный гнозис:
Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука.
Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке).
Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже).
Называние пальцев (без зрительного контроля):
Правая рука - 5 1 3 2 4 5 1 4 2. Левая рука - 2 4 1 5 3 4 2 3 1.
Стереогнозис (узнавание предметов на ощупь при закрытых глазах):
Тактильная агнозия (астереогнозис) - нарушение способности узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой).
Тактильная предметная агнозия - нарушение узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета, определения его функционального назначения.
Тактильная агнозия текстуры объекта - неспособность определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета, его плотность.
Слуховой гнозис. Слухо-моторные координации
1) Исследование слухового восприятия - узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей).
2) Идентификация ритмов (сколько ударов?).
3) Воспроизведение предъявляемых ритмических последовательностей (по инструкции, по образцу).
4) Узнавание общепопулярных мелодий.
Слуховая агнозия - нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом.
Моторная амузия - нарушение воспроизведения знакомых мелодий.Сенсорная амузия - нарушение узнавания знакомых мелодий.
При слуховой агнозии может нарушаться идентификация голосов животных и птиц, разнообразных бытовых шумов.
Схема тела
Исследование право-левой ориентировки (просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками).
Оценка пальцевого гнозиса по вербальной инструкции, называние пальцев.
Соматоагнозия (нарушения схемы тела) - нарушение узнавания частей собственного тела, оценки их состояния, расположения по отношению друг к другу.
Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.
Аутотопагнозию - игнорирование половины тела или неузнавание его частей.
Ориентировка в пространстве
Ориентировка в реальном пространстве (узнавание своей палаты, места нахождения).
Пространственные отношения (предлагают нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели),частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги).
Узнавание времени на «слепом» циферблате, установка «стрелок» часов по вербальной инструкции.
Зрительный гнозис
1) Узнавание реальных предметов. 2) Узнавание реалистических изображений. 3) Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов. 4) Узнавание изображений предметов с «недостающими» признаками, на «зашумленных рисунках» (перечеркнутые изображения, фигуры Поппельрейтера, конфликтные фигуры). 5) Узнавание букв. 6) Рассказ по сюжетным картинкам («Прорубь», «Разбитое окно»). 7) Рассказ по серийным, сюжетным картинкам. 8) Идентификация и классификация цветов по оттенкам.
Лицевой гнозис - узнавание знакомых лиц, идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу, портретов писателей.
Нарушения зрительного гнозиса: предметная агнозия - затруднение узнавания отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. Тактильное опознание предметов не нарушается.
Прозопагнозия - агнозия на лица, неспособность узнавать знакомых людей, определять индивидуальную принадлежность человека по изображению, различать мужчин и женщин, особенности мимики. Редко нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.
Цветовая агнозия - нарушение классификации цветов, подбора одинаковых цветов и оттенков.
Симулътантная агнозия - нарушения возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки.
Мнестические функции
Слухоречевая память:
а) Запоминание серии слов (до 4 предъявлений).
Примеры заданий:
рыба-печать-дрова-рука-дым-ком;
пузырь-краска-совок-нога-хлеб-шар;
звезда-нитка-песок-белка-пыль-шелк.
Нормативным является непосредственное полное воспроизведение слов с третьего раза, при сохранном порядке воспроизведения. После гетерогенной интерференции (другой деятельности в течение 10-20 мин) - отсроченное воспроизведение запоминаемых слов. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки;
б) Запоминание двух серий слов (до 4 предъявлений).
Примеры заданий:
1) дом-лес-кот ночь-игла-пирог;
2) кит-меч-круг лед-флаг-тетрадь;
3) кран-столб-конь день-сосна-вода.
Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как в пункте а). Обязательно удержание эталонного порядка слов.
в) Запоминание фраз.
В саду за высоким забором росли яблони // На опушке леса охотник убил волка.
г) Запоминание рассказов.
«Галка и голуби».
Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Обелилась она в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби ее приняли. Накормили. Но она не удержалась и закричала по галочьи, тогда они ее выгнали. Хотела она вернуться к своим, к галкам, а те тоже ее не признали и выгнали.
Зрительная память
а) Запоминание 6 геометрических фигур.
Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как при исследовании слухоречевой памяти. Обязательно удержание эталонного порядка фигур. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 30 мин без дополнительного предъявления эталона. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки (забывание фигуры, ее неверное изображение, потеря порядка воспроизведения);
б) Запоминание 6 букв.
Примеры: ЕИРГКУ; ДЯВСРЛ; НЮБКИЪ; ОУЗТЩЧ;
в) Воспроизведение по памяти сложно организованных геометрических фигур (Тейлора, Рея - Остеррица).
Речевые функции
Исследование экспрессивной речи
а) Спонтанная диалоговая речь.
Предъявляются вопросы, которые предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», «нет», «хорошо», «плохо») и развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь.
При анализе полученных ответов учитывается способность понимать обращенные вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов. В ответах рассматриваются их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота ответов, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы;
б) Автоматизированная речь.
Просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году.
Учитываются возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии;
в) Повествовательная (монологическая) речь.
Пересказ коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, составление предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине.
При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранены нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.
Отмечаются возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизмы, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость;
г) Исследование отраженной речи:
Повторение изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю);
Изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к);
Слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис);
Серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);
Серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);
Различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);
Дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);
Повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);
Повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист);
Повторение серий слогов триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз);
Повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов;
Название действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолет-стрелять);
д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений.
Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов:
Простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку);
Флексивных отношений (ключ-ручкой, ручку-ключом, ручкой-ключ, ключом-ручку);
Понимания отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги);
Двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку);
Понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына);
Интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?);
Проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо);
е) Оценка фонематического анализа. Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, в котором есть звук «с» или «с» и «р», - поднять руку).
Нарушения речи:
Речевой напор - патологическое речевое возбуждение с непрерывной потребностью говорить.
Вычурная речь - использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.
Зеркальная речь (эхолалия) - непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих.
Монотонная речь - расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.
Обстоятельная речь - замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей.
Олигофазическая речь - обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций.
Парадоксальная речь - преобладание противоречивых по смыслу высказываний.
Персевераторная речь - многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.
Пуэрильная речь у взрослого - напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.
Рифмованная речь - наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу.
Скандированная речь - это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова.
На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:
Эфферентная (вербальная) моторная афазия - дефект речи в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержания речеслухового ряда, отчуждения смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношений.
Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).
Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.
Выделяют 3 уровня речевых поражений:
На 1-м (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовав», диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;
Нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1-м и 2-м уровнях динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи - больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);
3-й уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания.
Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).
Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.
Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.
Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.
Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия - нарушения экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается от степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдаются логорея и склонность к речевой расторможенности.
Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями, при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь - отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.
Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).
Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия - нарушения номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.
В классификации А.Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каудальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).
Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии характеризуется наличием грубого избирательного импрессивного, реже - экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.
Преимущественная локализация очагов поражения - область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.
Исследование письма:
Списывание коротких фраз.
Письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку.
Запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов). Примеры: Собственное имя, отчество, фамилия, адрес.
Аграфия - нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.
Исследование чтения:
Чтение слогов, слов, идеограмм, выполненных разными шрифтами.
Чтение простых предложений и коротких рассказов, газетного текста.
Чтение «зашумленных» букв.
Алексия - расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.
Выделяют: Вербальную алексию - нарушение понимания смысла фраз и отдельных слов.Литеральную алексию - нарушение узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.
Исследование счета:
Чтение, называние, написание предложенных чисел.
Автоматизированные счетные операции (таблица умножения).
Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел.
Письменный счет.
Решение простых задач. Пример: Хозяйка тратит за 5 дней 15 литров молока. Сколько она тратит за неделю?
Серийный счет (от 100 отнимать по 7, от 200 по 13; поочередно отнимать от 30 то 1, то 2).
Акалькулия - нарушение способности производить арифметические действия. Встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.
Оптическая акалькулия - связана с нарушениями зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр. Встречается при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга.
это обследование с использованием специально разработанных проб и методик, в ходе, которой, выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений ребёнка. Ведь внешне и патохарактерологические особенности, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково - «двойка по русскому». Только нейропсихологический синдромный анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер.
Задача нейропсихолога установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка и смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.
Методы нейропсихологической диагностики базируются на классических тестовых программах альбома «Нейропсихология детского возраста», которые широко известны и традиционно применяются в нейропсихологии и дополнены рядом сенсибилизированных «детских» проб, а также тестах, заимствованных из патопсихологического репертуара, так как они являются необходимой дополняющей процедурой.
Наряду с изучением медицинской документации, сбором анамнестических данных (истории рождения и развития), выяснения последовательности этапов двигательного развития, в процессе нейропсихологической диагностики проводится обследование (без использования медицинской техники) и качественный анализ зрительного, слухового и тактильного восприятия; зрительной и слухоречевой памяти; фонематического слуха, основ саморегуляции, соматогнозиса, пространственных и квазипространственных представлений, мелкой моторики рук и координации движений; интеллектуальных процессов; речи, чтобы определить, что мешает ребёнку быть успешным.
При проведении обследования, которое длится около 1,5 часов, нейропсихолог в присутствии родителя предложит ребёнку различные задания, например: запомнить ряд слов, скопировать рисунок, посчитать в уме, описать картинку, выполнить ряд двигательных проб и т.п.
Пройти нейропсихологическое обследование полезно любому ребёнку от 5 до 12 лет.
Он ведь не просто так отказывается от занятий в детском саду, неуклюж, непослушен, всё у него валится из рук…
Он ведь не просто так в школе невнимателен, у него низкая работоспособность, он «ленив», делает «глупые» ошибки, не может выучить таблицу умножения, у него наблюдаются трудности в общении, он может быть агрессивным или наоборот очень неуверенным в себе…
Дети, которые приходят сегодня на консультацию к нейропсихологу - это дети с задержкой формирования мелкой моторики рук, с общей моторной неловкостью, часто с невнятной речью, слишком подвижные (иногда стоит диагноз гиперактивности с дефицитом внимания).
Это дети с наличием патологических содружественных движений (когда пишут и рисуют, у них «оживает» не только язык, но и ноги, а иногда и всё тело – им трудно усидеть на месте).
Часто родители жалуются на отсутствие внимания, памяти, заторможенность или наоборот расторможенность ребёнка, на его повышенную отвлекаемость и трудность вхождения в любую деятельность. Несмотря на то, что с виду многие из описываемых детей выглядят «крепышами», почти всегда отмечаются различные мышечные дистонии (гипо- или гипертонус). Родители отмечают, что ребёнок истощаем, с трудом высиживает более 10 – 15 минут на одном месте, часто отвлекается. Угрозы и окрики помогают, но ненадолго. Он крайне медлителен: может одеваться часами, очень долго обедает, очень долго делает уроки, на это уходит всё свободное время ребёнка и т.п. Ребёнок упорно не может запомнить право – лево, не любит рисовать, особенно срисовывать. Имеются трудности с письмом – буквы пишет «зеркально», заменяет и пропускает их. У него плохой почерк: буквы разного размера, строчки «прыгают», в тетради грязь. Почерк то ухудшается, то улучшается, память то очень хорошая, то очень плохая, что сказывается на общей успеваемости в школе.
Невнимательность ребёнка может иметь разные корни. Например, у него может быть быстрая утомляемость, истощаемость психических процессов, он может часто болеть, иметь отклонения в поведении, гиперактивность – он будет невнимательным. У ребёнка может быть недостаточность пространственных представлений, фрагментарность восприятия, трудности звукоразличения, леворукость – и снова попытка быть внимательным терпит поражение. Ребёнок не способен регулировать свою деятельность - ещё одна предпосылка для возникновения у него невнимательности.
В своем развитии ребенок проходит несколько этапов, и не всегда они протекают гладко. На него влияют факторы внутриутробного развития, послеродового развития, биологические и социальные факторы.
Психические функции не даны ребенку изначально, они проделывают длительный путь развития, начиная с внутриутробного периода. И этот путь не является прямым. Часто случается, что один психологический фактор (например, избирательности памяти) начинает бурное развитие, в то время как другой фактор (например, пространственных представлений) отстаёт.
Нейропсихолог выявит причины трудностей ребёнка, связанные с особенностями работы мозга, определит какой его участок «дал сбой», расскажет о сильных и слабых сторонах ребёнка, поможет увидеть его актуальные и потенциальные возможности и предложит пути эффективной помощи в каждом конкретном случае. Ведь банальная безграмотность может быть следствием и неустойчивого внимания, и нарушения различения звуков на слух, и особенностью восприятия, и многого другого. Определив истинную причину, нейропсихолог даст рекомендации по преодолению трудностей процесса обучения, а для детей дошкольного возраста определит индивидуальную стратегию подготовки к школьному обучению и ранней профилактики учебных затруднений. А при необходимости, предложит индивидуальную или групповую программу нейропсихологической коррекции (коррекционно-развивающих и формирующих занятий).
Нейропсихолог констатирует наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
Гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);
Пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
Выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
На протяжении всего обследования отмечается насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т.е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы. Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции?
Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, т.е. в максимальной степени отражает степень его социализации. Ребенок должен не только понять, но и запомнить все сказанное относительно предстоящего задания.
Проводится исследование двигательных функций: кинестетического и кинетического праксиса, пробы на реципрокную координацию рук; тактильных и соматогностических функций. Различные виды предметного зрительного гнозиса, восприятие и интерпретация сюжетных (особенно серийных) картин.
Исследуется сфера пространственных представлений, структурно-топологические и координатные факторы, метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности.
Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (удержание всех шести эталонных слов и/или фигур после трех предъявлений), фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности, избирательность мнестической деятельности.
Базовые факторы речевой деятельности: фонематический слух, квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания. Ведь указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.
Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. Использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п.
Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, в инструкции не оговаривается, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: нейропсихолог обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.
Иногда, в процессе диагностики выясняется, например, что при копировании эталона (специально разработанной геометрической фигуры), ребёнок также странным образом всё искажает, например, ребёнок может переворачивать рисунок на 90◦ при неизменном положении эталона (изменение направления восприятия с горизонтальной на вертикальную ось), что приводит к трудностям в овладении письмом, усвоении образа букв, формировании разрядности числа. Эта же фигура может быть перевёрнута и на 180 градусов. Некоторые рисунки даже невозможно узнать. Могут быть слепки из частей фигуры, фрагментарность, так называемая хаотичность восприятия. Ребенком может игнорироваться левая или правая сторона листа бумаги. И если ребёнок так воспринимает, так считывает окружающий мир, так его «видит», то он такой мир искажает. Поэтому у такого ребёнка могут быть ошибки при письме.
При проведении исследования зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, может исказить их первоначальный образ, развернув его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т. е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: иногда, даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т.е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.
В нейропсихологическое обследование включаются сенсибилизированные условия для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.
Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а, следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.
Ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Успешность обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. Это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с его мамой. Именно она способна дать важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем - стать одним из центральных участников коррекционного процесса.
14.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Практическая направленность нейропсихологии во многом лежит в русле способности адекватно качественно и количественно отражать возможные нервно-психические расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций вероятностно прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию очага поражения. По отношению к детскому возрасту практическая проблематика часто смещается в сторону оценки функциональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга (ЗПР), специфики их гетерохронного становления, учета зоны ближайшего развития, что позволяет неиропсихологу на этой основе давать аргументированное заключение, например, о готовности ребенка к школе, необходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных образовательных учреждениях и т. п.
Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Ж. М. Глозман):
□ постановка топического диагноза поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;
□ дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
□ описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния;
□ определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и др.;
□ оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;
□ разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий;
□ разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.
Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении конкретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочисленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, порожденных локальными поражениями мозговой ткани. Правильное толкование получаемых в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейро-психологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую нагрузку в работе тех или иных функциональных систем мозга или нейронных ансамблей. Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления.
В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы в батарею или отбираться «штучно» под оценку узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время), или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.
К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная А. Р. Лурия в
логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта предложенная схема кратко включает:
□ формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);
□ общее описание психического статуса больного - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
□ исследования произвольного и непроизвольного внимания; Q исследования эмоциональных реакций;
□ исследования зрительного гнозиса;
□ исследования соматосенсорного гнозиса;
□ исследования слухового гнозиса;
Q исследования движений и действий;
□ исследования речи;
□ исследование письма;
□ исследования чтения; Q исследования памяти;
□ исследование системы счета;
□ исследование интеллектуальных процессов.
Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Получив мировое признание, этот комплекс в дальнейшем подвергался попыткам изменений и пересмотров, из версий которых наиболее известна нейропсихологическая батарея Лурия - Небраска, критикуемая за известную вульгаризацию исходных теоретических посылок и концептуальных принципов А. Р. Лурия, а также в связи с избыточной формализацией количественного подхода по отношению к регистрируемым изменениям со стороны психики.
За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон; Ж. М. Глозман). Появились попытки разработать комплексные методики нейропсихологического исследования детей (Л. С. Цветкова; Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова).
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами комплексы стандартизованных методик обычно рассматриваются как целостные, логически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем данное обстоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, заимствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагностическим целям.
В последние годы одним из ведущих направлений в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструментария становится количественный подход, построенный на шкальных оценках, при котором в роли критериев выступают в различной степени детализированные балльные градации выполнения проб. При этом в качестве признака ухудшения оценки выступают либо действительно доступные для точного измерения количественные параметры (например, время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качественные признаки, присутствие которых характеризуется экспертами как более тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, поскольку речь идет либо о совокупном, либо об индивидуальном клиническом опыте, для критики всегда остается открытым вопрос об адекватности приурочивания данного балла данному качественному признаку.
По мнению Л. И. Вассермана и соавт., основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач, должны состоять в следующем.
Избирательная надежность и валидность в отношении тех ВПФ, характеристика нарушений которых позволяет оценить их значение в динамике лечения. Это требование позволяет минимизировать количество самих проб.
Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит.
Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения ВПФ, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом исследовании (с помощью сенсибилизированных приемов).
Пригодность для сравнительной характеристики нарушений ВПФ в их динамике, в процессе лечения и реабилитации, что достигается стандартизацией процедуры исследования.
Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших корковых функций.
Возможность привлечения для целей нейропсихологической диагностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стандартный набор.
Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия - ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем сти-мульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме и т. п.
Помимо подобных специфических для нейропсихологической диагностики требований, на нее, как на именно психологическую диагностику, распро-
ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
страняется и система правил отношения к испытуемому или пациенту как объекту исследования: индивидуальность подхода, всесторонность и целостность охвата исследуемых процессов, функций и состояний, оптимальность выбора стратегии исследования, приверженность этическим нормам и др. Например, обследование детей должно начинаться с оценки игровой деятельности и проводиться с учетом возрастных особенностей и интересов ребенка, в некоторых случаях должны приниматься в расчет национальные особенности и этническая специфика культуры испытуемого.
14.2. ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Ниже предлагаются образцы известных нейропсихологических диагностических процедур, способных оценить различные аспекты связи между возможными отклонениями психических функций и вариантами их системной динамической локализации в головном мозгу человека. Предлагаемые ниже краткие перечни методик не могут рассматриваться как исследовательская батарея, а лишь как иллюстрация к ряду направлений нейропсихологической диагностики.
Общее описание больного (по Ж. М. Глозман)
В ходе стандартизованной беседы с больным оценивается состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов:
□ нарушение ориентировки во времени;
□ нарушение ориентировки в месте нахождения;
□ дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных;
□ конфабуляции;
□ полевое поведение;
□ негативизм;
□ резонерство;
□ нарушение чувства дистанции;
□ расторможенность, общее возбуждение;
□ пуэльрильность, манерность;
□ навязчивость;
□ отсутствие активных жалоб;
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
□ отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;
□ эмоциональная лабильность;
□ насильственные эмоциональные реакции: плач, смех;
□ эмоциональная притупленность, безразличие;
□ напряженность, растерянность, тревожность.
Зрительный гнозис
Исследования этой функции предполагают дифференцированный подход к характеру стимульного материала, способного вероятностно отражать различные варианты локализации коркового очага поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изображений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание наложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изображений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произвольно меняться) либо узнавание предметов с недостающими деталями. Индикатором различной глубины зрительной предметной агнозии может стать не только полное неузнавание реальных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприятия, либо попытки дополнить целое по догадке.
Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зрительного гнозиса являются:
□ выявление цветовой агнозии: для более грубых расстройств - идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый и т. д.), для чего могут использоваться небольшие наборы окрашенных карточек (5-8, например, из методики Люшера, цветные карандаши и т. п.); для диагностики менее выраженных вариантов цветовой агнозии - специальные наборы цветных карточек (например, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции подбирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам, либо корректно называть редко встречаемые цвета;
□ исключение или подтверждение лицевой агнозии - узнавание знакомых и незнакомых лиц, для чего используются комплекты небольших по размеру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Толстой, Гоголь и др.), а также фотографии или двухцветные портреты неизвестных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стилевому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может варьироваться, повышая или понижая чувствительность данной пробы;
□ исключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (способности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализатор) с помощью пробы, узнавание времени на «схематических
часах без цифр», «слепых» компасов, на изображениях которых произвольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток - ЮВ) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание повернутого или перевернутого изображения бытового предмета. Исследования этого качества гностических функций может начинаться с предложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, где он сейчас находится (нарисовать план отделения или квартиры, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода, и т. п.), просьбы указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше. К этой же группе методов относится рисование по инструкции простых геометрических фигур, связанных пространственными отношениями («кружок слева от квадрата» и т. п.).
Помимо вышеописанных, исследования зрительной памяти могут предполагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего результаты пробы. Для подобной цели служат наборы невербализуемых или полувербализуемых графических изображений (разнообразно ломаные кривые, амебовидные фигуры и т. п.), предъявляемых испытуемому для запоминания и дальнейшего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабление операций подобного рода свидетельствует о расстройствах функционирования височно-теменных отделов правого полушария (у правшей). При этом патология специфических, в данном случае зрительных мне-стических функций рассматривается как составная часть гностических расстройств, хотя формально могла бы быть представлена в разделе исследований патологии памяти.
Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при исследовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической организации расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в структуре которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К числу распространенных проб, направленных на их диагностику, относятся узнавание букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по кеглю, наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью, с засечками и без и т. п.).
Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гностического характера, могут характеризоваться как одна из предпосылок акаль-кулии, вызванной поражением затылочно-теменных отделов левого полушария.
Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оценена с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее компонентами и путем уже мыслительных операций вербализировать их общий смысл. Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагаются копии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже схематичные сюжетные рисунки. Другим вариантом стимульного материала являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
пациента более активной мыслительной работы по восстановлению субъективно оправданного и объяснимого хода событий, заданного данной серией. Сложности с формированием зрительных представлений, то есть вызовом образов, хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Для подобных целей больному или испытуемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, часто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец или другие).
Акустический гнозис
Исследования этой функции, помимо относительно простых проб на запоминание и воспроизведение различных ритмических структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (данная проба не может использоваться, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями), предполагают наличие звуковоспроизводящей техники, обычно магнитофона, на котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц и т. п.), либо широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы песен). Пробы на вопроизведения звуковых ритмов могут также рассматриваться и как примеры исследования сукцессивно-го фактора.
Значительную роль при диагностике аритмии, слуховой агнозии или аму-зии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут приводить к быстрой утрате или перепутыванию предъявленных образцов, к потере смысла и значения предметных звуков. Исследования звуковысотной чувствительности возможны лишь с использованием специальной аппаратуры.
Сомато-сенсорный гнозис
Благодаря чрезвычайно сложной и полимодальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагностики расстройств со стороныего коркового звена могут использоваться различные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возможных клинических проявлений - как со стороны различных качественных составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции высоты очага поражения теменных долей.
Для установления самой распространенной формы расстройства сомато-сенсорного гнозиса - тактильной агнозии - применяются пробы на ощупывание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве стимулов могут использоваться самые разные подручные материалы - ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квадрата, круга, звезды) и т. п. Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих
ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отличаются по характеру (текстуре) своей поверхности.
Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса используются прикосновения к различным частям тела с просьбой к больному определить место прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных касаний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специальным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивидуальные пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для конкретного участка тела). Если человек имеет тенденцию игнорировать одно из двух одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это может свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синтеза или расстройствах соответствующего специфического внимания.
Если в процессе клинического обследования, беседы или просьб к больному показать части собственного тела или описать их расположение в пространстве с закрытыми глазами выясняется, что подобная задача для него невыполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), то можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызываемой поражением правой верхнетеменной доли мозга.
Память
Нейропсихологические методы исследования памяти предполагают две конечные задачи их применения: выявление расстройств специфической и неспецифической памяти. Если первые эффективно оцениваются при пробах, оперирующих соответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акустические, тактильные и др.), то в отношении второго слоя мнестических процессов такой определенности нет и их оценка может производиться по совокупным результатам нескольких проб, не оставляющих сомнения в уровне поражения функциональных структур мозга. В любом случае предъявление материала для запоминания будет опосредоваться работой одного или нескольких анализаторных систем.
Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых и разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Корса-ковского синдрома), количественная оценка последних обычно производится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произвольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмысленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкальных отрывков, серий движений и т. п. Некоторые из этих проб могут проводиться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах.
Расстройства мотивационного компонента памяти, связанные с поражениями мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации, и их анализ строится на материале наблюдений за поведением человека (например, за количеством незавершенных действий, соотнесением намерений с результатами и т. п.). Необходимо иметь в виду, что при изучении данного компонента пси-
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
хической деятельности взаимопроникающие расстройства памяти и расстройства внимания плохо дифференцируются друг от друга.
Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться феноменами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степени и характере поражения мозга. К их числу относятся персеверации, замены забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательностей и т. п. Исследования непроизвольной памяти, роль и значение которой особенно высоки в детском возрасте, для формализованной оценки требуют более тонкой организации диагностического эксперимента, одним из разновидностей которого является такой, когда воспроизвести испытуемому предлагается не тот фрагмент стимульного материала, который оговаривался в инструкции.
Внимание
Самыми распространенными методами исследования внимания, принятыми как в общей психологии, так и в нейропсихологии, являются две бланковые методики: счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр, принципиальная возможность которого должна быть подтверждена сохранностью калькуляционных функций) и разные варианты корректурных проб - с разорванными в разных направлениях кольцами (Ландольдта), цифрами, буквами, геометрическими фигурами или профильными фигурками животных (для детей). Общими для них является однообразие выполняемых операций, способное относительно быстро вызывать утомление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в некоторых случаях и проявления астениза-ции. Исследованные с их помощью темп работы, колебания устойчивости, снижение объема и нарушения переключаемости внимания позволяют получить общую картину рассматриваемого психического процесса, выраженную в количественных критериях. Ценную информацию несут в себе кривые продуктивности, которые можно построить для произвольно заданных временных отрезков работы с методиками (обычно 30 или 60 с).
Таблицы Шульте («отыскивание чисел») представляют более сложную по затребованным психическим процессам методику. В ней, помимо внимания, известную роль играет характер сенсомоторных реакций и ориентировочно-поисковых движений взора, функциональное исполнение которых требует согласованной работы многих зон мозга. Поэтому, кроме формальной фиксации времени работы с каждой таблицей и числа допускаемых ошибок, от экспериментатора требуется собственное внимательное наблюдение за стилем работы больного с методикой - наличием неожиданных пауз, эмоциональными реакциями, возможностями улучшения деятельности с помощью громкой речи и т. п., а также учет внешних мотивов или отсутствие таковых.
Для анализа модально-специфических нарушений внимания, отличающихся от гностических расстройств, традиционно используются пробы с двойной стимуляцией, то есть одновременным предъявлением двух зрительных, двух слу-
ГЛАВА 14. МЕТОДЫ Н ЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ховых или двух тактильных стимулов (Е. Д. Хомская), при этом один из стимулов игнорируется, чего не происходит при сукцессивном их предъявлении.
В последние годы среди методов исследования внимания определенное место начали занимать их компьютерные варианты, расширяющие возможности предъявления стимулов и приравнивая процедуру эксперимента к аппаратурной.
Инструментальное исследование эмоций на психологическом уровне в силу их исключительной субъективности - это одна из наиболее сложных диагностических процедур. Как правило, предметом исследования является адекватность эмоционального реагирования на небезразличные стимулы, хорошо дифференцируемые по знаку здоровыми испытуемыми. В качестве непосредственного материала, предъявляемого больным, могут выступать фотографии или рисунки лиц с положительной или отрицательной мимикой, сюжетные картинки, в которых очевидно присутствует известный аффективный фон или в которых эмоциональные роли персонажей достаточно определены. Источником оценки эмоциональной адекватности могут стать и стимульные материалы проективных процедур, например таких, как Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ).
Кроме вербальной характеристики изображенных эмоций, испытуемому может быть предложено идентифицировать свое состояние с одним из персонажей или портретов, с заранее записанными на магнитофон эмоционально окрашенными фразами. В некоторых исследовательских работах, посвященных нейропсихологии эмоций, используется показатель времени реагирования на эмоционально значимые слова какой-либо ассоциацией или продуктивность запоминания эмоционально значимых слов. Специальное направление в диагностике эмоций представляют дифференцировочные приемы, позволяющие уточнять связь нарушений аффективного реагирования с латерали-зацией очага поражения в коре одного из полушарий.
Мышление
Разнообразие диагностических приемов, оценивающих расстройства мышления при мозговых поражениях, определяется многогранностью аспектов самого «интеллектуального» из гностических процессов, большим числом его форм и составляющих операций. Часто доминирование в стимульном материале образных или вербально-логических компонентов является определяющим обстоятельством для суждения об эффективности функционирования правого или левого полушария либо их взаимодействия.
Традиционными пробами, оценивающими качественные и количественные стороны мыслительной деятельности, являются: классификация поня-
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
тий или образов, стратегия которой своими предпосылками уходит в доминантность левой или правой гемисферы; исключение (лишнего) понятия или образа, для чего необходима операция поиска обобщающего фактора для части предъявляемых в задании стимулов; поиск аналогий, предусматривающий необходимость установления логических связей между предлагаемыми парами понятий; понимание смысла рассказов, сюжетных картин, переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, морали басен и юмора. Результаты по последней серии заданий, помимо мозговой организации собственно мыслительных операций, несут на себе отпечаток зависимости от уровня образования, особенностей воспитания и социального опыта, который должен учитываться еще до начала обследования. В том же ряду нужно интерпретировать и понимание больным логики последовательных событий, устанавливаемых по упорядочиванию целостной серии сюжетных картин.
Калькуляционная функция в силу своей специфичности в ряду мыслительных операций занимает особое место. Ее инструментальная реализация может быть представлена как простыми арифметическими примерами, так и достаточно сложными математическими задачами с развернутой структурой условий.
В течение процесса исследования мыслительной деятельности нейропсихо-лог должен, помимо количественных параметров, анализировать и качественные стороны исполнения пробы - наличие персевераций при выполнении счетных операций, необходимость внешней стимуляции при аспонтанности в интеллектуальной деятельности, невозможность организации исполнения заданий теста именно как программы и др.
Являясь во многом отражением мыслительных процессов, речь по своей реализации обусловлена работой многих мозговых механизмов, каждое звено которых несет в себе относительно самостоятельную нагрузку. В силу этого обстоятельства внешне схожие проявления речевых расстройств (в частности, афазий) могут быть последствием повреждения разных функциональных систем мозга.
Дифференциально-диагностическими приемами, значение результатов по которым может сыграть роль в отнесении фиксируемых симптомов к синдрому той или иной формы афазии, являются следующие: характеристика спонтанной речи, которая может определяться в диалогическом исследовании по серии стандартных вопросов (цель - оценка речевой активности, снижение которой возможно, например, при динамической афазии); называние предметов или предметных изображений, забывание которых (но не искажение звукового состава слова) вероятно при амнестической афазии; пробы на автоматизированную речь (проговаривание таких «шаблонов», как числовые ряды, дни недели, месяцы и т. п.), имеющие значение при грубой афферентной моторной афазии; пробы на понимание значения слов (исключение от-
ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
чуждения смысла слов), выявленные дефекты которого могут свидетельствовать о признаках рецептивной афазии; пробы, включающие сложные обороты речи, отражающие различные варианты пространственно-временных и других отношений между представленными в фразе понятиями (родительного падежа, раньше/позже, над/под, инвертированных конструкций и др.), непонимание которых типично для семантической афазии.
К числу психических актов, в структуре которых речь играет ведущую роль, относятся письмо и чтение. К обнаруживаемым в их рам-ках расстройствам относятся графические и алексические ошибки, выявляемые при соответствующих пробах, литеральные или вербальные параграфии, чтение по «догадке», паралексии, перескакивание взора с одного участка текста на другой или игнорирование одной половины поля зрения (текста). Как уже указывалось выше, одной из чувствительных проб по оценке способности обрабатывать письменную речевую информацию является проба на чтение текста (или классификация букв), написанного разными шрифтами. Важной дифференцирующей процедурой для анализа способности больного на вербальном уровне принципиально понимать (но не акустически исполнять понимаемое) является раскладывание подписей под сюжетными картинками. Широко используются письмо под диктовку и называние показываемых предметов.
Ни одна из нейропсихологических проб на речевые расстройства, вырванная из контекста всего комплекса исследований, не может служить основанием для постановки того или иного диагноза.
Полный перечень приемов исследования речевой функции, сведенный к специальной оценочной шкале, равно как и количественно оцениваемые паттерны симптомов с оценкой в баллах для различных форм афазий, приводятся Л. И. Вассерманом и соавт. (1997). Количественные критерии для конкретных речевых проб разработаны Ж. М. Глозман (1999).
Праксис и конструктивные действия
Двигательная или поведенческая активность человека является итоговым эффектом всех протекающих в мозгу и организме человека психических процессов. Поэтому в широком смысле любое систематическое отклонение от нормы в действиях или поведении может интерпретироваться как нарушение функционирования какого-то звена центральной или периферической нервной системы. Одновременно это порождает бесконечное многообразие симптоматических проявлений, включение которых в психотический, невротический, неврологический или иной контекст ставит перед исследователем задачу дифференцирования случайного и типичного, специфичного для той или иной нозологической формы или дисперсного в широком слое патологии. В нейропсихологическом отношении речь, как правило, идет о способах сведения регистрируемой двигательной или поведенческой патологии к той или иной форме апраксий.
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Самый общий праксис позы может быть подвергнут оценке с помощью повторения больным поз тела и конечностей, которые принимает исследователь (в динамике это пробы Хэда на пространственную организацию движений), либо с помощью повторения поз пальцев руки. Реципрокная координация рук устанавливается пробой Озерецкого: одновременным постукиванием по столу правой - сжатой в кулак и левой - раскрытой ладонью, а затем - наоборот. Недостаточность фактора сукцессивности может быть замечена при предложении больному повторять серийные движения типа «кулак - ребро - ладонь».