Развитие реакции трансплантат против хозяина обеспечивают клетки. Реакция тканевой несовместимости (болезнь "трансплантат против хозяина"). Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Современное представление о механизмах РТПХ (трансплантат против хозяина)

Т-лимфоциты донора при попадании в организм больного с нарушенным иммунитетом (вследствие врожденных причин, облучения или химиотерапии) могут активироваться HLA реципиента и индуцировать реакцию трансплантат против хозяина (РТПХ). Гибель клеток реципиента обусловлена цитотоксической активностью клеток донора (например, NK-клеток) и действием лимфокинов (например, ФНО), выделяемых активированными лимфоцитами. Необходимые условия развития РТПХ включают присутствие компетентных клеток в трансплантате, ослабление иммунитета реципиента и отсутствие реакции против трансплантата, HLA которого отличаются от таковых реципиента. Различают острую (развивающуюся не позднее, чем через 100 дней после трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК)) и хроническую (более позднюю) реакцию трансплантат против хозяина (РТПХ). При этом может возникать эффект «трансплантат против опухоли», снижающий риск рецидива при лейкозе. В случаях злокачественных заболеваний рассчитывают именно на такой эффект РТПХ, что позволяет использовать низкодозовые (немиелоаблативные) режимы кондиционирования. Достаточная для приживления донорских клеток иммуносупрессия обеспечивает возможность уничтожения клеток опухоли. РТПХ отражает потерю «толерантности», которая в норме обусловлена элиминацией аллореактивных лимфоцитов в тимусе, модуляцией рецепторов Т-клеток, анергией аллореактивных клеток и Т-супрессорами. Острая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) возникает вследствие выделения воспалительных цитокинов (ИФН, ИЛ, ФНО) клетками реципиента, поврежденными предшествующими воздействиями (режимом кондиционирования). АПК реципиента представляют измененные собственные антигены донорским Т-лимфоцитам в богатой цитокинами среде, что приводит к активации и пролиферации донорских Т-клеток. Активированные CD4 и CD8 донорские Т-лимфоциты выделяют дополнительное количество цитокинов («цитокиновая буря»), в результате активируются цитотоксические Т-лимфоциты и NK-клетки, вызывающие гибель клеток и тканей реципиента. Клинически острая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) характеризуется эритродермией, внутрипеченочным холестазом и энтеритом. В типичных случаях сразу же после трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК) возникает зудящая пятнисто-папулезная сыпь на ушах, ладонях и ступнях. В дальнейшем она может распространяться на туловище и конечности, становясь сливной, буллезной и эксфолиативной.

Лихорадка возникает не всегда. Острую РТПХ следует отличать от токсических проявлений режимов кондиционирования, лекарственной сыпи, а также вирусных и иных инфекционных экзантем. Нарушения функции печени проявляются холестатической желтухой с повышением уровня печеночных ферментов в крови. Дифференциальную диагностику проводят с гепатитом, веноокклюзивной болезнью печени или лекарственными эффектами. Кишечные симптомы острой РТПХ (схваткообразная боль в животе и понос, часто с примесью крови) сходны с симптомами, связанными с режимом кондиционирования или инфекцией.

Могут иметь место эозинофилия, лимфоцитоз, энтеропатия с потерей белка, аплазия костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения, анемия). Развитию острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) способствуют различия донора и реципиента по HLA, неправильный подбор донора по полу и возрасту, наличие родов в анамнезе донора, проведение ТКСК в активной фазе или при рецидиве лейкоза, а также чересчур высокие дозы облучения реципиента. Для профилактики и лечения РТПХ применяют различные иммуносупрессивные средства. РТПХ может возникать после переливания компонентов крови больным с относительно подавленным иммунитетом, включая перенесших ТКСК или иммуносупрессивную противораковую терапию, ВИЧ-инфицированных, страдающих врожденным иммунодефицитом и недоношенных детей. Поэтому переливаемую кровь в таких случаях необходимо предварительно облучать (25-50 Гр), бесклеточные компоненты крови (свежезамороженная плазма или криопреципитат) не требуют облучения.

Приживление трансплантата может сопровождаться хронической РТПХ. Обычно она развивается через 100 дней после трансплантации, но иногда и на 60-й день. Вероятность развития хронической реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК) от HLA-идентичных сибсов составляет 24%, а после неродственной ТКСК - 37%.

Патогенез хронической РТПХ недостаточно выяснен, но, по-видимому, в нем принимают участие аллореактивные донорские Т-лимфоциты вместе с предшественниками Т-лимфоцитов реципиента, которые из-за аберрантной селекции в тимусе остались аутореактивными.

Хроническая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) напоминает мультисистемные аутоиммунные заболевания, имитируя отдельные проявления синдрома Шегрена (сухость глаз и слизистой оболочки полости рта), СКВ и склеродермии, красного плоского лишая, облитерирующего бронхиолита и первичного билиарного цирроза печени. Часто возникают инфекции (сепсис, синуситы, пневмонии), вызываемые инкапсулированными бактериями, грибами и вирусами. Это во многом определяет связанные с трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ТКСК) заболеваемость и смертность. Профилактическое введение триметоприм/сульфаметаксазола снижает частоту пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii. Риск хронической реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) возрастает с увеличением возраста донора или реципиента, после острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), при введении донорских лимфоцитов, а также при использовании клеток от многорожавших доноров. В лечении хронической реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) дополнительно используют иммуносупрессивные средства, главным образом преднизон и циклоспорин, что, в свою очередь, способствует развитию инфекционных заболеваний. Обширные поражения кожи, тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл) и быстрое развитие реакции значительно ухудшают прогноз. Для профилактики и лечения отторжения аллотрансплантатов и реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) используют иммунносупрессивные средства. Поскольку отторжение аллотрансплантата обусловлено активацией Т-лимфоцитов реципиента (вследствие отличия его HLA от антигенов донора), без иммуносупрессии можно обойтись лишь при трансплантации тканей от однояйцовых близнецов, а также при некоторых тяжелых иммунодефицитах у реципиента. Трансплантация внутренних органов требует пожизненной иммуносупрессии, тогда как реципиенты стволовых клеток должны получать иммунодепрессанты в течение 6-12 мес., пока не произойдет приживление аллотрансплантата. Специальный отбор стволовых клеток и Т-лимфоцитов донора исключает реакцию трансплантат против хозяина (РТПХ) и позволяет применять более мощные иммунодепрессанты, а это, в свою очередь, делает возможным трансплантацию от менее совместимых доноров.

Идеальный иммунодепрессант должен подавлять активность не только лимфоцитов реципиента, обусловливающих отторжение, но и лимфоцитов донора, от которых зависит развитие реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). В то же время он не должен нарушать иммунные реакции против инфекционных агентов и опухолевых клеток (т. е., реакцию «трансплантат против опухоли»).

При разных заболеваниях используют различные режимы подготовки (кондиционирования) больных к трансплантации кроветворных стволовых клеток. Большинство применяемых средств обладает не только иммуносупрессивной, но и противоопухолевой активностью. Чаще всего используют циклофосфамид (и его изомер ифосфамид) - производное хлорметина, которое требует метаболической активации для превращения в бифункциональный алкилирующий метаболит.

Широко применяется также тотальное облучение, которое обладает мощной противоопухолевой и иммуносупрессивной активностью и воздействует на все ткани. С тотальным облучением сочетают средства, противоопухолевая активность которых превышает иммуносупрессивную: бусульфан, этопозид, мелфалан, кармустин, цитарабин, тиоТЭФ и карбоплатин. Такое сочетание обеспечивает достаточную иммуносупрессию для быстрого приживления трансплантата, позволяя избежать чрезмерной токсичности и сохраняя возможность элиминации злокачественного клона. При использовании меньших доз этих агентов в сочетании с флударабином трансплантат также приживляется в 90-100% случаев, но часто развивается РТПХ. Все еще неясно, дает ли реакция - «трансплантат против опухоли» те же результаты, что и стандартная высокодозовая химиотерапия.

Немиелоаблативные режимы наиболее эффективны, по-видимому, при незлокачественных заболеваниях, при которых достаточно присутствие нормальных донорских клеток (трансплантата).

Снижение числа Т-лимфоцитов перед трансплантацией стволовых клеток. Для профилактики отторжения трансплантата и реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), как и для лечения реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), используют разные подходы. Поскольку в развитии РТПХ участвуют донорские Т-лимфоциты, трансплантат лишают этих клеток с помощью моноклональных антител или физических методов (например, агглютинация соевым лектином). Это приводит к резкому снижению частоты РТПХ, но одновременно возрастает вероятность отторжения трансплантата и рецидива заболевания, так как донорские Т-лимфоциты играют важнейшую роль в элиминации оставшихся Т-лимфоцитов реципиента и в реакции «трансплантат против опухоли».

Изучаются и другие подходы (например, добавление отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов), которые могли бы способствовать приживлению трансплантата и сохранять его противоопухолевую активность, но в то же время предотвращать РТПХ.

Метотрексат - конкурентный ингибитор дигидрофолатредуктазы обладает не только противораковым, но и мощным иммуносупрессивным действием. Введение метотрексата на 1, 3, 6 и 11-й день после трансплантации надежно предотвращает РТПХ, еще более эффективно его сочетание с циклоспорином. Метотрексат может усиливать воспаление слизистых оболочек, возникающее в период подготовки к трансплантации, а больным с нарушенной функцией почек или отеками (например, плевральным выпотом) приходится одновременно назначать фолинат кальция. При выраженной почечной недостаточности можно использовать структурно сходный с метотрексатом другой антагонист фолиевой кислоты - триметрексат, который элиминируется печенью.

Циклоспорин - это липофильный (гидрофобный) циклический пептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков и обладающий мощным и специфическим иммуносупрессивным свойством. Он блокирует активацию Т-лимфоцитов, нарушая синтез ИЛ-2 на уровне транскрипции. Циклоспорин ингибирует также синтез ИЛ-1, ИЛ-3 и ИФН-у. В высоких дозах он препятствует формированию рецептора ИЛ-2, и хотя его миелосупрессивный и противовоспалительный эффекты ограничены действием на Т-лимфоциты, этот препарат весьма эффективно предотвращает отторжение трансплантата. Циклоспорин разрушается печеночной ферментной системой цитохрома Р450, и его уровень в крови зависит от присутствия других лекарственных средств. Кетоконазол, эритромицин, варфарин, верапамил, этанол, имипенем с циластатином, метоклопрамид, итраконазол и флуконазол повышают уровень циклоспорина, а фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, вальпроат натрия, нафциллин, октреотид, триметоприм и рифампицин снижают. Помимо иммуносупрессивного циклоспорин обладает множеством побочных эффектов: он действует на нервную систему, вызывая тремор, парестезии, головную боль, спутанность сознания, сонливость, судороги и кому. Кроме того, он вызывает гипертрихоз, гипертрофию десен, анорексию, тошноту и рвоту. Нарушения функции печени проявляются холестазом, желчнокаменной болезнью и геморрагическим некрозом, дисфункция эндокринной системы - кетозом, гиперпролактинемией, повышением уровня тестостерона, гинекомастией, нарушением сперматогенеза. Действие циклоспорина сопровождается гипомагниемией, гиперурикемией, гипергликемией, гиперкалиемией, гипохолестеринемией, артериальной гипертонией, активацией симпатической нервной системы, поражением мелких сосудов (напоминающим гемолитико-уремический синдром), ускорением атерогенеза. Применение циклоспорина в большой мере ограничивается его нефротоксическими эффектами - повышением уровня креатинина, олигурией, почечной гипертонией, задержкой жидкости, снижением скорости клубочковой секреции (из-за сужения афферентных артериол), повреждением почечных канальцев и мелких сосудов почек. Развитие интерстициального фиброза и атрофии почечных канальцев часто требует снижения дозы циклоспорина или замены его другими иммунодепрессантами. Аминогликозиды, амфотерицин В, ацикловир, дигоксин, фуросемид, индометацин и триметоприм усиливают нефротоксические эффекты циклоспорина. Эти реакции можно ослабить, подобрав дозы, поддерживающие определенный уровень препарата в крови. Его уровень зависит также от всасывания в ЖКТ, на что влияют понос, кишечные расстройства (вследствие РТПХ, вирусных инфекций или лечебных мероприятий) и нарушение печеночных функций.

Несмотря на липофильность циклоспорина, ожирение не сказывается на его распределении в организме и дозы следует назначать, исходя из идеальной массы тела больного. Иммуносупрессивная активность циклоспорина после трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК) не уступает таковой метотрексата, и сочетание обоих средств дает лучший эффект, чем каждое из них в отдельности. Такролимус. Такролимус представляет собой макролид с иммуносупрессивной активностью, продуцируемый грибами Streptomyces tsukubaensis. По химической структуре он отличается от циклоспорина, но действует на иммунную систему аналогичным образом. Несмотря на связывание специфическими белками, такролимус влияет на экспрессию ИЛ-2 и его рецептора точно так же, как Циклоспорин. Некоторое преимущество такролимуса связано с его накоплением в печени и более активным подавлением печеночных проявлений реакция трансплантат против хозяина (РТПХ).

Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия такролимуса также сходны с таковыми Циклоспорина. Каждое из этих веществ усиливает токсичность другого. Кортикостероиды. Для лечения или профилактики реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) и предотвращения отторжения часто используют преднизон, обычно в сочетании с другими иммунодепрессантами. Кортикостероиды индуцируют синтез растворимого антагониста рецепторов интерлейкинов и тем самым препятствуют активации и пролиферации Т-лимфоцитов под действием ИЛ-1 и ИЛ-6. Поскольку секреция ИЛ-2 отчасти зависит от ИЛ-1 и ИЛ-6, кортикостероиды опосредованно блокируют эффекты и этого интерлейкина. Стимулируя продукцию ингибитора фосфолипазы А2 липокортина, кортикостероиды угнетают образование воспалительных простагландинов и ускоряют противовоспалительные реакции. Кроме того, они разрушают небольшие группы активированных лимфоцитов и тормозят миграцию моноцитов в очаги воспаления. Неспецифические иммуносупрессивные эффекты кортикостероидов (равно как и других иммунодепрессантов) значительно повышают риск оппортунистических инфекций у больного. Длительное применение этих соединений чревато замедлением роста, изменением внешности (кушингоидный облик), артериальной гипертонией, катарактой, желудочно-кишечными кровотечениями, панкреатитом, психозами, гипергликемией, остеопорозом, асептическим некрозом головки бедра. Антитела. Антитимоцитпарный иммуноглобулин - это препарат гетерологичных антител к тимоцитам человека, получаемых из сыворотки лошадей, кроликов и других животных. Эти антитела обладают мощным иммуносупрессивным свойством и используются как в подготовке больных к трансплантации, так и в лечении резистентной РТПХ. Побочные эффекты антитимоцитарного иммуноглобулина включают лихорадку, снижение АД, крапивницу, тахикардию, одышку, озноб, миалгию и сывороточную болезнь. Возможно развитие анафилактического шока. Для ослабления этих эффектов применяют дифенгидрамин, ацетаминофен и гидрокортизон. Отдельно или в сочетании с цитотоксическими средствами используют и другие антитела, например к CD33 (гемтузумаб озогамицин) или к CD20 (ритуксимаб).

Они действуют не только на клетки иммунной системы, но и на опухолевые клетки, экспрессирующие эти белки. При рецидивах РТПХ препараты таких антител обеспечивали полную ремиссию. В настоящее время их применяют в сочетании с обычными средствами подготовки больных к трансплантации. Ритуксимаб - препарат выбора при пост трансплантационной лимфопролиферативной болезни, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. В лечении рефрактерной РТПХ могут оказаться полезными и антитела к цитокинам (ФНО, ИЛ-1, ИФН-у), блокирующие цитокиновый каскад. Применявшийся вначале как седативное средство, талидомид прошел первые две фазы клинических испытаний на больных с хронической рефрактерной РТПХ или с высоким риском развития этой реакции. В первом случае он оказался эффективным в 59% наблюдений (общая выживаемость 76%), а во втором - в 48%. В III фазе клинических испытаний выявилась плохая переносимость высоких доз препарата, потребовавшая их снижения. Профилактический эффект отсутствовал. С ростом числа и выживаемости детей, перенесших трансплантацию кроветворных стволовых клеток (ТКСК) по различным показаниям, все большее значение приобретают отделенные последствия трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК), которые сказываются на здоровье и качестве жизни. Эти последствия включают задержку роста и развития, нарушение нейроэндокринных и репродуктивных функций, вторичные опухоли, хроническую РТПХ, катаракты, лейкоэнцефалопатию и дисфункцию иммунной системы. Нервная система после трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК). В нарушении функций нервной системы после трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК) могут играть роль инфекции, печеночная энцефалопатия, а также лекарственные средства и облучение. Циклоспорин может вызывать головную боль, которая обычно купируется пропранололом, а также тремор, спутанность сознания, нарушения зрения, судороги и явную энцефалопатию. После отмены препарата большинство этих нарушений исчезает. Клинический синдром лейкоэнцефалопатии характеризуется сонливостью, нарушением речи, атаксией, судорогами, спутанностью сознания, дисфагией и децеребрационной ригидностью. Симптомы могут быть минимальными, но наиболее тяжелая форма лейкоэнцефалопатии приводит к коме и смерти. При МРТ и КТ выявляют множественные участки дегенерации и некроза белого вещества мозга. Лейкоэнцефалопатия наблюдается почти исключительно у больных, которым перед трансплантацией проводили интратекальную химиотерапию или облучение черепа. Среди этих больных это осложнение развивается в 7% случаев. Частота катаракт после однократного тотального облучения (в дозе 8-10 Гр) составляет примерно 80%, после фракционированного облучения - 20-50%, а после одной только химиотерапии - 20%. Хроническая РТПХ часто сопровождается сухим конъюнктивитом. В этих случаях применяют искусственные слезы или другие увлажняющие глаза средства.

Вторичные злокачественные опухоли после трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК). Риск вторичных форм рака в 6-8 раз выше, чем в популяции. Наибольшее число случаев наблюдается в течение первого года после трансплантации. Примерно 50% вторичных опухолей, развивающихся в эти сроки, составляют неходжкинские лимфомы, причем в 2/3 из них обнаруживается вирус Эпштей-на-Барр.

Из 3182 больных лейкозом детей, перенесших ТКСК в 1964-1992 гг., солидные опухоли развились у 25, тогда как среди такого же числа детей в общей популяции можно ожидать лишь один случай. 14 из 25 опухолей (n = 14) локализовались в щитовидной железе и головном мозге. К факторам риска вторичного рака относятся иммунодефициты, использование антитимоцитарного иммуноглобулина, трансплантация лишенного Т-лимфоцитов костного мозга, молодой возраст больных в момент трансплантации и предварительное тотальное облучение. Индуцированные вирусом Эпштейна-Барр В-клеточные лимфомы характеризуются агрессивным течением и резистентностью к большинству лечебных мероприятий. В этих случаях эффективными оказываются инфузии донорских Т-лимфоцитов или антител к CD20.

Щитовидная железа, иммунная система после трансплантации стволовых клеток Тотальное облучение с дополнительным облучением щитовидной железы или без него может стать причиной гипотиреоза. После однократного тотального облучения субклинический гипотиреоз развивается у 28-56% детей, а явный - у 9-13%. При фракционированном облучении частота того и другого значительно меньше (10-14 и менее 5% соответственно). Риск гипотиреоза связан, по-видимому, только с облучением и не зависит от возраста, пола или развития РТПХ у больных. Облучение повреждает именно щитовидную железу, а не гипофиз или гипоталамус. При явном гипотиреозе очень эффективно лечение тироксином, но следует ли лечить компенсированный (субклинический) гипотиреоз, менее очевидно. Риск рака щитовидной железы сохраняется независимо от лечения гипотиреоза. Поскольку гипотиреоз может развиться и через много лет, функцию щитовидной железы следует оценивать ежегодно. При одной только химиотерапии (без облучения) щитовидная железа страдает в гораздо меньшей степени. Восстановление иммунной системы после трансплантации стволовых клеток Химиотерапия перед трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК) полностью лишает ребенка В- и Т-клеточного иммунитета. На восстановление функции иммунной системы после трансплантации костного мозга уходит много месяцев и лет. Трансплантированные В-лимфоциты приобретают способность отвечать на митогенную стимуляцию уже через 2-3 мес. Но поскольку продукция антител требует взаимодействия В-лимфоцитов с Т-клетками, уровень IgM достигает нормы лишь через 4-6 мес. после трансплантации, уровень IgG - через 7-9 мес., а уровень IgA может оставаться сниженным целых 2 года. Восстановление числа Т-лимфоцитов также занимает много месяцев. Количество CD8-клеток восстанавливается примерно через 4 мес., но число CD4 Т-лимфоцитов остается низким на протяжении 6-9 мес., и в эти сроки после трансплантации обнаруживается обратное соотношение СD4/СD8-клеток. Трансплантация лишенного Т-лимфоцитов костного мозга, посттрансплантационная иммуносупрессия и хроническая РТПХ удлиняют этот интервал. При хронической РТПХ постоянно снижено число цитотоксических Т-лимфоцитов и Th-клеток, увеличено количество Т-супрессоров. Больным с нарушенным иммунитетом нельзя вводить живые вирусные вакцины. Повторная иммунизация окажется успешной только после достаточного восстановления иммунитета. В отсутствие хронической РТПХ иммунизацию дифтерийным и столбнячным анатоксинами, субъединичным коклюшным компонентом (у детей до 7-летнего возраста), инактивированной вакциной против полиомиелита, гепатита В, а также Haemophilus influenzae типа b и Streptococcus pneumoniae можно проводить лишь через 12 мес. после трансплантации, а вакциной против кори, эпидемического паротита и краснухи - только через 24 мес.

Вакцинацию против гриппа проводят каждую осень. В случаях же хронической РТПХ нужно отложить повторную иммунизацию и до выздоровления вводить IgG. Аллергены. Т-хелперы типа 2 (Th2) при аллергических реакциях. За последние 30 лет значительно увеличилась частота таких аллергических заболеваний, как бронхиальная астма, пищевая аллергия, диффузный нейродермит и аллергический ринит. Термин «аллергия» впервые был предложен фон Пирке в 1906 г. для обозначения «нарушенной реактивности на обычные антигены окружающей среды». С конца 1960-х годов, когда выяснилось, что большинство страдающих аллергией лиц реагируют на антигены продукцией антител класса IgE, термин «аллергия» используется как синоним заболеваний, опосредованных IgE. Это, безусловно, слишком упрощенное понимание механизма развития аллергических заболеваний, так как у определенного числа больных бронхиальной астмой, диффузным нейродермитом и аллергическим ринитом болезнь не связана с IgE, хотя и сопровождается эозинофилией и активацией тучных клеток. Кроме того, в патогенезе которых аллергических заболеваний (например, контактного дерматита) основную роль играют Т-лимфоциты, а реакция IgE вообще отсутствует. К заболеваниям, опосредованным IgE, часто применяют термин атопия (от греч. atopos - без места).

У таких больных имеется наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, проявляющаяся повышенной реактивностью ряда органов и тканей (например, легких, кожи, слизистой оболочки полости носа). Важно подчеркнуть, что в механизме этой повышенной реактивности участвуют как связанные с IgE, так и независимые от него компоненты воспаления, которые снижают порог ответа органов-мишеней на воздействие аллергена. Аллергенами называют антигены, вызывающие продукцию IgE-антител у генетически предрасположенных лиц. Большинство аллергенов представляет собой белки с молекулярной массой 10-70 кДа. Белки с меньшей молекулярной массой не связываются с молекулами IgE на поверхности тучных клеток или базофилов, а белки с большей молекулярной массой, как правило, не проникают через слизистые оболочки, не поглощаются АПК и поэтому не стимулируют иммунную систему. Аллергены нередко обладают активностью протеолитических ферментов и, возможно, увеличивая проницаемость слизистых оболочек, приводят к сенсибилизации организма. Многие аллергены, в том числе Der p 1 и Der p 2 из клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus), Fel d 1 из шерсти кошек, а также аллергены пыльцы деревьев, трав и водорослей (включая Bet v 1 березы, Phl p 1 и РЫ р 5 тимофеевки и Amb a 1, 2, 3 и 5 гигантской амброзии), выделены, их гены клонированы.

Т-хелперы типа 2 (Th2) при аллергических реакциях.

Действию потенциальных аллергенов подвергаются все люди. У лиц, не имеющих наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, в ответ на воздействие аллергенов происходит пролиферация Т-хелперов типа 1 (Тh1), секретирующих цитокины (включая ИФН-у), которые стимулируют продукцию специфических для каждого аллергена IgG-антител. ТЫ, как правило, участвуют в уничтожении внутриклеточных микроорганизмов, таких как микобактерии, поскольку выделяемые этими клетками цитокины активируют фагоциты и способствуют образованию опсонизирующих и комплементфиксирующих антител.

Т-лимфоциты плода принадлежат в основном к Тh2-типу, и это снижает реактивность материнской иммунной системы по отношению к аллоантигенам плода. В норме у ребенка после рождения преобладают Тh1-клетки, которые и опосредуют реакции на аллергены окружающей среды. У детей же с наследственной предрасположенностью к атоническим реакциям продолжает нарастать количество Тh2-клеток, которые во время беременности могли встречаться с материнскими аллергенами вследствие их прохождения через плаценту.

Основным стимулом для реакций, опосредуемых Тh1-клетками, являются микробы. Макрофаги или дендритные клетки (ДК) под влиянием микробных продуктов, таких как эндотоксин, секретируют ИЛ-12 - важнейший активатор Thl-клеток.

Поскольку Thl-клетки тормозят развитие Тh2-клеток, факторы, стимулирующие дифференцировку Th1-клеток, ослабляют аллергические реакции. К таким факторам относятся высокоаффинные взаимодействия Т-лимфоцитов с АПК, большие количества антигена, цитокины Thl-клеток (ИЛ-12 и ИЛ-18) и микробная ДНК, содержащая цитидинфосфат-гуанозиновые повторы. Напротив, цитокины Тh2-клеток (ИЛ-4), простагландин Е2, оксид азота, низкоаффинные взаимодействия Т-лимфоцитов с АПК и небольшие количества антигена способствуют формированию Тh2-фенотипа.

Антигенпредставляющие (дендритные) клетки при аллергических реакциях Дендритные клетки, клетки Лангерганса, моноциты и макрофаги играют важную роль в аллергическом воспалении, так как представляют аллергены Т-лимфоцитам и способствуют накоплению эффекторных клеток в очагах воспаления. Антигенпрезентирующие клетки (АПК) - это разнородная группа клеток, объединенных общей способностью представлять антигены, связанные с молекулами МНС. Среди различных антиген представляющих клеток (АПК) только ДК и клетки Лангерганса способны премировать наивные Т-лимфоциты. Таким образом, именно они ответственны за первичный иммунный ответ, т. е., за сенсибилизационную фазу аллергической реакции. Антиген презентующие клетки (АПК) локализуются преимущественно в лимфоидных органах и коже. Моноциты и макрофаги, вероятно, играют большую роль в активации Т-лимфоцитов памяти и фазе реализации аллергической реакции. Дендритные клетки, расположенные в периферических тканях, таких как кожа, собственная пластинка кишки и легкие, относительно незрелы. Они обладают фагоцитарной активностью, но экспрессируют на поверхности меньше HLA и костимуляторных молекул, чем зрелые АПК. Поглотив антигены, они мигрируют в Т-клеточные области лимфатического узла, дренирующего данный участок ткани. В процессе миграции дендритные клетки претерпевают фенотипические и функциональные изменения: на их поверхности появляется больше HLA I и II классов и костимуляторных молекул, способных взаимодействовать с CD28 Т-лимфоцитов. В лимфатических узлах дендритные клетки непосредственно представляют переработанные антигены Т-лимфоцитам, запуская пролиферацию и дифференцировку последних. В соответствии со способностью индуцировать пролиферацию Тh1- или Тh2-лимфоцитов дендритные клетки подразделяют на ДК1 и ДК2. Основная роль в индукции пролиферации Thl-клеток принадлежит ИЛ-12, который секретируется ДК1. Мощным стимулятором этой секреции является ИФН-у. ДК2 не секретируют ИЛ-12 и поэтому пролиферируют именно Тh22-клетки. Гистамин и простагландин Е2 угнетают продукцию ИЛ-12 и участвуют в формировании ДК2. Особенность атопических реакций заключается в присутствии на поверхности АПК аллерген специфического IgE. Формирование комплекса рецептора I Fc-фрагмента (FceRI) с IgE и аллергеном (FceRI/IgE/аллерген) на поверхности АПК значительно облегчает захват и представление аллергена.

Клиническое значение этого феномена подтверждается тем, что для возникновения экзематозных повреждений от воздушных аллергенов, наносимых на кожу больных диффузным нейродермитом, необходимо присутствие FceRI-позитивных клеток Лангерганса, несущих на поверхности молекулы IgE. Роль низкоаффинного рецептора II Fc-фрагмента IgE (FceRII, CD23) на моноцитах-макрофагах менее ясна, хотя при некоторых условиях он, по-видимому, также облегчает захват антигена. Перекрестное связывание этого рецептора, как и FceRI, на моноцитах-макрофагах способствует выделению медиаторов воспаления.

трансплантация мозг заболевание

Пересадки клеток костного мозга занимают обособленное место в практике трансплантаций. Во-первых, их осуществляют в форме инфузий суспензий клеток, а не подсадки солидной ткани. Во-вторых, при пересадке аллогенного костного мозга мобилизуются иммунные механизмы, отличные от таковых при трансплантации солидных органов. В-третьих, подобная трансплантация несет опасность иммунологической агрессии со стороны пересаженной ткани.
Наиболее типичные показания для пересадки костного мозга - необходимость компенсации недостаточности кроветворения при разного рода цитопениях и замещение костного мозга, разрушенного в результате действия ионизирующих излучений, в том числе с лечебной целью (например, при гемобластозах). Основные отличия иммунных механизмов отторжения костного мозга от типичных механизмов трансплантационного иммунитета состоят в большем степени вовлечении NK-клеток и реальной роли антител в отторжении аллогенного костного мозга.
Трансплантация аллогенного костного мозга, содержащего Т-лимфоци- ты, может послужить основой для возникновения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (рис. 4.11). РТПХ, возникающую при клинических пересадках костного мозга, обозначают как болезнь «трансплантат против хозяина». Уже из названия следует, что эта реакция направлена против антигенов хозяина и осуществляется пересаженными клетками.

Рис. 4.11. Схема индукции реакции «трансплантат против хозяина»

Впервые РТПХ была воспроизведена путем нанесения на хорион-аллан- тоисную оболочку куриного эмбриона лимфоцитов родительской линии. При этом на оболочке появлялись очаги пролиферации лимфоцитов, а затем лимфоидные клетки повреждали ткани эмбриона. В настоящее время общепринятым подходом для воспроизведения РТПХ в экспериментах на мышах служит введение лимфоидных клеток родительской линии (из любого источника, чаще всего - из лимфатических узлов) гибридам F1. В этом случае реципиент не способен отторгать подсаженные клетки, так как они не содержат чужеродных антигенов, но эти клетки распознают молекулы гистосовместимости, унаследованные гибридами от второго родителя, и реагируют на них. При внутривенном введении на 7-10-е сутки развивается системная реакция, сопровождающаяся сплено- и гепатомегалией, а при введении высоких доз клеток (особенно молодым животным) - гибелью реципиентов. При введении клеток в стопу развивается локальная реакция, выявляемая по увеличению региональных лимфатических узлов. Этот вариант часто применяют в экспериментах в качестве теста на состояние клеточного иммунного ответа у донора клеток. Другой вариант воспроизведения РТПХ состоит во введении лимфоцитов аллогенному реципиенту с подавленным иммунитетом (например, облученным взрослым, мышам с врожденным иммунодефицитом или новорожденным). Развитие РТПХ при введении родительских клеток новорожденным гибридам F1 сопровождается задержкой роста, облысением, поражением слизистых оболочек с диареей, кахексией. Такое состояние называют болезнью задержки роста (runt-синдром) или синдромом истощения (wasting-синдром).
Как уже было отмечено, у человека болезнь «трансплантат против хозяина» является следствием лечебных процедур - обычно после введения костного мозга, реже - суспензии лимфоидных клеток, больным, облученным с лечебной целью или при радиационных катастрофах. Болезнь может быть индуцирована также пересадками органов, богатых лимфоидными клетками, например, легких или фрагментов кишечника. Болезнь развивается в двух вариантах - остром и хроническом. Острая болезнь «трансплантат против хозяина» развивается в течение 100 сут (в типичных случаях - на второй декаде) после облучения и пересадки костного мозга. Раньше ее называли вторичной радиационной болезнью, понимая под первичной прямые последствия облучения. Реакция на антигены MHC протекает тяжелее реакции на слабые антигены гистосовместимости.
Типичную для экспериментальной РТПХ клиническую картину, состоящую в увеличении селезенки, лимфатических узлов и печени наблюдают достаточно редко. Чаще всего наблюдается поражение трех «мишеней» - кожи (эпидермиса), печени (эпителия желчных протоков, но не гепатоцитов) и пищеварительного тракта (слизистой оболочки). Проявлениями РТПХ в этом случае являются сыпь, желтуха, диарея, кишечные кровоизлияния. Массивное слущивание эпителия слизистой оболочки кишечника или обширные некротические процессы могут приводить к смертельному исходу.
Хроническая болезнь «трансплантат против хозяина» развивается позже 100 сут после подсадки костного мозга. Она проявляется фиброзом и атрофическими процессами без некрозов. Поражаются те же эпителиальные ткани и органы, что и при острой форме болезни, а также легкие.

При острой экспериментальной РТПХ основной мишенью донорских лимфоцитов служат молекулы MHC-II и в первую очередь поражаются экспрессирующие их клетки (клетки Лангерганса в коже, дендритные и эпителиальные клетки в тимусе и др.). Это основная причина развития сопутствующего иммунодефицита. Хроническая РТПХ в большей степени направлена против молекул MHC-I. Поскольку при пересадках клеток происходит отбор доноров, совместимых по MHC, болезнь «трансплантат против хозяина», регистрируемая в практике трансплантаций, обычно обусловлена реакцией Т-клеток на слабые антигены гистосовместимости. Ключевая роль в патогенезе РТПХ и соответствующей болезни принадлежит Т-лимфоцитам, как CD4+ (преимущественно), так и CD8+(рис. 4.12). Допускают участие в реакции NK-клеток. Если механизмы запуска реакции в целом понятны, то механизм формирования клинических проявлений объяснить сложнее. Увеличение лимфоидных органов и печени связаны с размножением лимфоидных клеток, причем не только донора, но и собственных клеток реципиента в ответ на цитокины, выделяемые активированными донорскими клетками. Цитокины участвуют также в повреждении эпителиальных клеток, которое предотвращают антитела к IL-1 и TNFa. Вероятно, в развитии кахексии при острой РТПХ участвует

Рис. 4.12. Клеточные механизмы реакции «трансплантат против хозяина». В основе реакции лежат те же механизмы, которые отвечают за отторжение аллотрансплантата: перфорин- и Fas-зависимый апоптоз клеток-мишеней, нарушение питания пораженных участков вследствие развития воспаления

TNFa, а развитие фиброза при хронической болезни «трансплантат против хозяина» не обходится без участия TGFp.
Общепринятый подход к профилактике болезни «трансплантат против хозяина» состоит в удалении Т-клеток из пересаживаемого костного мозга. Это действительно предотвращает развитие заболевания, но при этом ухудшается приживление трансплантируемых клеток в костном мозгу реципиента. Полагают, что для приживления (независимо от совместимости по MHC) необходимы цитокины, вероятнее всего, колониестимулирующие факторы, выделяемые Т-клетками. В настоящее время разрабатывают подходы к профилактике болезни «трансплантат против хозяина» путем добавления к пересаживаемым клеткам костного мозга регуляторных Т-лимфо- цитов, подавляющих функциональную активность Т-клеток. Одновременно развивается подход, заменяющий пересадку костного мозга переливанием крови (точнее лейкомассы), в которую предварительно мобилизованы (с помощью введения G-CSF) стволовые кроветворные клетки. Присутствие в крови зрелых Т-клеток повышает угрозу развития РТПХ, что создает необходимость освобождения от них переливаемой лейкомассы.
Серьезную проблему при пересадке костного мозга составляет недостаточная эффективность восстановления Т-лимфоцитарного ростка, в особенности CD4+ Т-хелперов, обусловленная как недостаточной функциональной активностью тимуса во взрослом организме, так и нарушением гомеостатических процессов, прежде всего ослаблением экспрессии молекул MHC-II, приводящим к уменьшению объема ниш для CD4+ Т-клеток.

Что такое РТПХ? Реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) – патологический процесс в организме реципиента после трансплантации иммунокомпетентных тканей, обусловленный иммунологической реакцией донорской ткани против тканей реципиента

Немного истории 1956 год – Barnes et al. описали у животных РТПО при алло-ТГСК. Несмотря на снижение частоты рецидивов, такие реципиенты умирали от «синдрома истощения» («wasting syndrom») Сегодня этот синдром известен, как РТПХ 1957 год – первая ТГСК у человека была выполнена E. D. Thomas В последующие 10 лет было заявлено о 200 случаях ТГСК: 5 успешных трансплантаций Почти в 100% случаев летальность в раннем посттрансплантационном периоде (100 дн.) была обусловлена именно РТПХ 1970 -е – систематическое HLA-типирование и использование иммуносупрессивных препаратов уменьшили частоту острой РТПХ после родственных ТГСК до 10% (летальность в позднем периоде составляет более 70% На сегодняшний день летальность, связанная с РТПХ, составляет 15 -40%

Основные условия возникновения РТПХ (R. E. Billingham, 1967) 1. Попадание иммунокомпетентных клеток донора (зрелых Т-клеток) в организм хозяина (подобная ситуация возможна также при трансплантации солидных органов) 2. Иммуно-скопрометированный статус реципиента 3. Антигенное несоответствие тканей донора и реципиента (не возникает при аутологичной и сингенной трансплантации)

Классификация РТПХ Острая РТПХ (о. РТПХ) развивается в первые 100 дней после алло-ТГСК Хроническая РТПХ (хр. РТПХ) – после 100 дней с момента алло-ТГСК v первичную (в случае, если в остром периоде не наблюдалось признаков РТПХ); v рецидивирующую (если у пациента развилась острая РТПХ, которую удалось купировать ранее); v прогредиентную (если острая РТПХ продолжается и после +100 дня после ТГСК). В настоящее время также выделяют overlap-синдром (перекрестный синдром), который может иметь признаки и острой, и хронической РТПХ вне зависимости от сроков развития.

Патофизиология острой РТПХ! Острая РТПХ представляет собой избыточную, но нормальную воспалительную реакцию в ответ на аллоантигены со стороны лимфоцитов донора Фазы острой РТПХ: 1. Активация антигенпрезентирующих клеток 2. Активация, дифференцировка и миграция донорских Тлимфоцитов 3. Эффекторная фаза

Первая фаза о. РТПХ активация антиген-презентирующих клеток (АПК) К активации АПК приводит: значительное повреждение тканей в ходе предшествующей химиотерапии, лучевой терапии, инфекционных процессов и кондиционирования «цитокиновая буря» – секреция повреждёнными тканями провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1) увеличение экспрессии молекул адгезии, ко-стимулирующих молекул, антигенов MHC, градиента хемокинов – так называемых «сигналов опасности» Среди АПК, наиболее важную роль в инициации о. РТПХ играют дендритные клетки. На фоне отсутствия профессиональных АПК гемопоэтического происхождения, их роль могут выполнять: мезенхимные стволовые клетки эндотелиальные, эпителиальные клетки клетки соединительной ткани

Вторая фаза о. РТПХ Активация, дифференцировка и миграция донорских Т-лимфоцитов К дифференцировке и активации донорских Т-лимфоцитов приводит: Взаимодействие с праймированными АПК (наибольшее значение имеют АПК хозяина, а не донора Действие провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1) Взаимодействия ТCR с аллоантигеном представленном на МНС недостаточно для активации Т-клеток. Необходима также костимуляция между костимуляторными молекулами Т-клеток и их лигандами на АПК. Сигналы опасности, генерируемые в первой фазе, улучшают эти взаимодействия. T-клетки АПК Адгезия T-клетки АПК Узнавание T-клетки АПК Костимуляция T-клетки АПК Неизвестно ICAMs LFA-1 TCR/CD 4 MHC II CD 28 CD 80/86 CD 154 (CD 40 L) CD 40 LFA-1 ICAMs TCR/CD 8 MHC I CD 152 (CTLA-4) CD 80/86 CD 134 (OX 40) CD 134 L (OX 40 L) CD 2 (LFA-2) LFA-3 ICOS B 7 H/B 7 RP-1 CD 137 (4 -1 BB) CD 137 L (41 BBL) PD-1 PD-L 1, PD-L 2 HVEM LIGHT

Вторая фаза о. РТПХ Активация, дифференцировка и миграция донорских Т-лимфоцитов При наличии антигенного несоответствия донора и реципиента в системах HLA I класса происходит преимущественная дифференцировка донорских лимфоцитов в CD 8+ T-клетки, при несоответствии в HLA II класса - в CD 4+ T-клетки. Активация Т-лимфоцитов обеспечивает запуск каскада провоспалительных цитокинов, в частности IL-2. Под влиянием IL-2 аллореактивные донорские Т-лимфоциты дифференцируются в эффекторные клетки. Т-лимфоциты дифференцируются в Th 1 под влиянием соответствующей костимуляции и необходимых провоспалительных сигналов (IL-1, 2 и IF-γ). Дисбаланс в системе Th 1/Th 17 (относительно большое количество Th 1 и малое - Th 17) прямо связан с риском развития РТПХ, а также коррелирует с тяжестью клинических проявлений.

Третья фаза о. РТПХ Эффекторная фаза Наиболее сильная иммунная реакция развивается в отношении: клеток базального слоя эпидермиса волосяных луковиц крипт тонкой кишки гепатоцитов Именно они становятся мишенями для NK-клеток Механизмы цитотоксического действия NK-клеток: цитотоксические молекулы (перфорины, гранзим В и др.) Fas-Fas лигандное взаимодействие (на гепатоциты/эпителий протоков) Цитокиновое эффекторное звено: IF-γ (повышает экспрессию хемокиновых рецепторов, а также усиливает чувствительность макрофагов и моноцитов к липополисахаридам (ЛПС) TNFα, IL-2 ЛПС (ещё более стимулируют выработку провоспалительных цитокинов) Экспериментальные данные также показывают, что активированные NK донора могут уменьшить РТПХ путем элиминации АПК хозяина или секреции TGFbeta

Роль CD 4+ CD 25+ FOXP 3 Т-лимфоцитов Т-лимфоциты с фенотипом CD 4+CD 25+ FOXP 3 являются регуляторными Т -лимфоцитами (Тreg) и вырабатывают иммуносупрессивные цитокины, такие как IL-10, TGF-β Имеются данные о том, что в биоптатах кожи у пациентов с РТПХ, в сравнении с нормальной кожей, регистрируется значимое снижение Тreg лимфоцитов, и чем это количество меньше, тем тяжелее течение РТПХ В то же время, пациенты с большим количеством Тreg значительно лучше поддаются терапии, направленной на купирование РТПХ. ! Продуцируемый Th 1 -клетками IL-2 , оказывающий провоспалительное действие при РТПХ и являющийся мишенью терапии профилактике РТПХ (такролимус, циклоспорин), оказывает решающее активирующее влияние на функцию Тreg (кластер дифференцировки CD 25 соответствует рецептору IL-2)

Клинические проявления о. РТПХ В ходе развития острой РТПХ наиболее часто поражаются кожа, ЖКТ и печень Клинические симптомы со стороны кожи проявляются: эритематозная, макулопапулёзная сыпь на ладонях и подошвах эпидермолиз Со стороны печени: тяжесть в правом подреберье повышение уровня: ü прямого билирубина ü щелочной фосфатазы ü АЛТ, АСТ, Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота анорексия диарея спастические абдоминальные боли острая кишечная непроходимость кровотечения

Стадии о. РТПХ по H. Glucksberg (1974) Орган Кожа Печень Концентрация прямого билирубина: Площадь поражения поверхности тела: Стадии ЖКТ Стадия 0: 15 мг/д (>256 мкмоль/л) Cуточный объем потери жидкости при диарее: Стадия 0: 500 мл/день Стадия 2: >1000 мл/день Стадия 3: >1500 мл/день Стадия 4: ОКН, кровотечения Стадия о. РТПХ Кожа Печень ЖКТ I 1 -2 0 0 II 1 -3 1 и/или 1 III 2 -3 2 -4 и/или 2 -3 IV 2 -4 и/или 2 -4

A – стадия 1 B, C – стадия 2 D – стадия 3 E – стадия 4 Bolognia, Jean L. , MD; Schaffer, Julie V. , MD… ; Duncan, Karynne O. , MD; Ko, Christine J. , MD. Published January 1, 2014. Pages 374 -380. © 2014.

Kuten-Shorrer, Michal, DMD; Woo, Sook-Bin, DMD, MMSc; Treister, Nathaniel S. , DMD, DMSc. . Published April 1, 2014. Volume 58, Issue 2. Pages 351 -368. © 2014. Brinster, Nooshin K. , MD; Liu, Vincent, MD… ; Diwan, A. Hafeez, MD, Ph. D; Mc. Kee, Phillip H. , MD, FRCPath. . Published January 2, 2011. Pages 42 -43. © 2011. Kittanamongkolchai, Wonngarm, MD; Srivali, Narat, MD… ; Ratanapo, Supawat, MD; Cheungpasitporn, Wisit, MD; Leonardo, James M. , MD. . Published April 1, 2013. Volume 31, Issue 4. Pages 748 -749. © 2013.

РХПГ-ассоциированный ангиоматоз правой верхней конечности у 58 -и летней женщины, прогрессировавший в течение 1 года, несмотря на терапию ритуксимабом, микофентолата мофетилом и преднизолоном Первый визит (A), 1 месяц (B) и 2 месяца (C) после начала лечения сиролимусом Kaffenberger, Benjamin H. , MD; Zuo, Rena C. , BA… ; Gru, Alejandro, MD; Plotner, Alisha N. , MD; Sweeney, Sarah A. , MD; Devine, Steven M. , MD; Hymes, Sharon R. , MD; Cowen, Edward W. , MD, MHSc. . Published October 1, 2014. Volume 71, Issue 4. Pages 745 -753. © 2014.

Основные препараты для профилактики и лечения о. РТПХ Препарат Механизм действия Глюкокортикостероиды Прямая лимфоцитотоксичность, подавляет провоспалительные цитокины, такие как TNF-α Метатрексат Циклоспорин А Такролимус (FK 506) Микофентолата мофетил Сиролимус Антитимоцитарный глобулин(ATG) Антиметаболит: ингибирует пролиферацию Тклеток Подавляет образование и выход из клеток IL-2 и его связывание со специфическими рецепторами. Нарушает дифференцировку и пролиферацию Тклеток Ca 2 + - зависимое ингибирование Т-клеточных сигнальных путей трансдукции. Подавляет образование IL-2 Ингибирует синтез пуринов de novo m. TOR – ингибитор – подавление активации лимфоцитов Поликлональный иммуноглобулин

Хроническая РТПХ (хр. РТПХ) – после 100 дней с момента алло-ТГСК первичную (в случае, если в остром периоде не наблюдалось признаков РТПХ); рецидивирующую (если у пациента развилась острая РТПХ, которую удалось купировать ранее); прогредиентную (если острая РТПХ продолжается и после +100 дня после ТГСК) Наличие о. РТПХ любой степени тяжести повышает вероятность развития хр. РТПХ (его частота составляет 30 -60%) Считается, что в основе хр. РТПХ лежат механизмы аутоиммунного повреждения, связанные с нарушением отрицательной селекции Тклеток. Образование аутореактивных клонов Т-клеток при хр. РТПХ связано с повреждением тимуса различной этиологии: о. РТПХ кондиционирование возрастная инволюция и атрофия

Дерматологические проявления хр. РТПХ Сухой кератоконъюнктивит, блефарит Светочувствительная сыпь, похожая на волчаночную эритему или дерматомиозит Проявления схожие со склероатрофическим лишаём Нарушение потоотделения Ксеродермоподобные проявления Проявления схожие с плоским лишаём Алопеция (часто рубцовая) Поражение полости рта Пойкилодермия Фолликулярноподобный кератоз Леопардоподобная гиперпигментация Ксероз Витилиго-подобная лейкодерма Дистрофия ногтей Склеродермоподобные проявления Фасциит, подкожный склероз Вовлечение гениталий Псориазоформные проявления Язвенные поражения Ихтиозоподобные проявления Ангиоматозные папулы Экзематозные проявления с подошвенным гиперкератозом

A – плоский лишай-подобная форма с поствоспалительной гиперпигментацией B – лишай-подобная форма (ранняя) C – лишай-подобная форма (поздняя) Bolognia, Jean L. , MD; Schaffer, Julie V. , MD… ; Duncan, Karynne O. , MD; Ko, Christine J. , MD. Published January 1, 2014. Pages 374 -380. © 2014.

D, E – склеродермоподобная форма F – эозинофильно-фасциитоподобная форма Bolognia, Jean L. , MD; Schaffer, Julie V. , MD… ; Duncan, Karynne O. , MD; Ko, Christine J. , MD. Published January 1, 2014. Pages 374 -380. © 2014.

Клинические проявления хр. РТПХ Сухой синдром Облитерирующий бронхиолит Повышение уровня билирубина, трансаминаз Пищеводные стриктуры, стенозы, с развитием одинофагии Кардиомиопатия, нарушения ритма, гидроперикард Миозиты, миалгии Нефротический синдром Тошнота, рвота Тромбоцитопения, лимфопения, эозинофилия, образование аутоантител Нейропатия Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Диарея Ригидность и контрактуры суставов в связи с их склерозированием и развитием артритов

Клинические проявления хр. РТПХ Офтальмологические Необратимое повреждение слёзных желёз приводит ксерофтальмии, жжению, светобоязни. Конъюнктивиты при хр. РТПХ редки, но имеют плохой прогноз к Ротовая полость Поражение слюнных желёз приводит к ксеростомии. При осмотре выявляется эритема, с небольшим числом белых бляшек Гастроинтестинальные Возможно развитие одинофагии, вследствие поражения пищевода и образования стриктур. Симптомы поражения ЖКТ неспецифичны. Как правило, пациенты со стойкими гастроинтестинальными симптомами имеют и острое, и хроническое поражение

a - Стадия I поражения глаз при хр. РТПХ: конъюнктивальная гиперемия; b - Стадия II: конъюнктивальная гиперемия с хемозом c – Стадия III: псевдомембранозный конъюнктивит; d – Стадия IV псевдомембранозный конъюнктивит со слущиванием эпителия роговицы. Kim, Stella K. ; Kim, Rosa Y. ; Dana, M. Reza. . Published January 2, 2008. Pages 4821 -4830. © 2008.

Cowen, Edward W. . Published January 1, 2012. Pages 753 -760. e 1. © 2012. Bolognia, Jean L. , MD; Schaffer, Julie V. , MD… ; Duncan, Karynne O. , MD; Ko, Christine J. , MD. Published January 1, 2014. Pages 374 -380. © 2014.

Клинические проявления хр. РТПХ Со стороны печени Типичны симптомы холестаза с щелочной фосфатазы и билирубина повышением концентрации Лёгочные Кашель и одышка на фоне облитерирующего бронхиолита, либо вследствие склерозирующих процессов в грудной клетке с интактными лёгкими Кроветворение Цитопения вследствие повреждения стромы костного мозга. Описаны также: аутоиммунная нейтропения, тромбоцитопения и анемия. Тромбоцитопения в момент хр. РТПХ диагноза ассоциируется с плохим прогнозом

Клинические проявления хр. РТПХ Иммунологические Хр. РТПХ по своей сути иммунодепрессивное состояние. Пациенты подвержены риску инвазивных грибковых инфекций и пневмоцистной пневмонии Опорно-двигательный аппарат Вовлечение фасций, как правило, связано с изменениями кожи. Фасциит может привести к серьезному ограничению диапазона движения Мышечные спазмы являются частой жалобой у больных с хр. РТПХ, однако миозит встречается редко Частыми симптомами поражения ОДА являются асептический некроз, остеопения и остеопороз вследствие нахождения многих пациентов на стероидной терапии

Лечение хр. РТПХ Хр. РТПХ оказывает значительное влияние на качество жизни, вследствие частого вовлечения нескольких органов и требует длительной иммуносупрессивной терапии Современные методы лечения хр. РТПХ имеют ограниченную эффективность, ни один препарат не был одобрен FDA для использования при хр. РТПХ Наиболее часто используемыми препаратами являются циклоспорин А и преднизолон Экспериментальные методы лечения включают: псорален + ультрафиолет A микофентолата мофетил талидомид экстракорпоральный фотоферез Пентостатин Ацитретин

Реакция «трансплантат против хозяина » (РТПХ) или «вторичная болезнь» развивается у большинства больных после трансплантации костного мозга при тяжелом комбинированном иммунодефиците. Реакция трансплантат против хозяина возникает как осложнение при пересадке костного мозга больным апластической анемией и лейкозами. Она может быть иногда и следствием переливания крови иммунодефицитному реципиенту. Более резкая (врожденная) форма РТПХ является результатом взаимодействия лимфоцитов матери с антигенами гистосовместимости тканей иммуно-дефицитного плода.

Реакция развивается при следующих условиях: 1. трансплантат должен обладать иммунологической активностью; 2. в тканях реципиента должны содержаться антигены, отсутствующие в тканях донора (антигенная чужеродность реципиента для иммуно-логически активного донора); 3. иммунологическая инертность (пассивность) реципиента, неспособность отторгать трансплантированные клетки донора.

Клетками-эффекторами при реакции трансплантат против хозяина являются цитотоксические Т-киллеры. Кожа является первичным органом-мишенью при РТПХ. В основе РТПХ и ряда кожных заболеваний (красная волчанка, склеродермия и др.) лежат общие механизмы. Иммуногистохимически при РТПХ в коже выявляются супрессорные цитотоксические Т8+-лимфоциты, локализующиеся среди кератиноцитов и клеток Лангерганса (Т-киллеры являются разновидностью супрессорных Т-лимфоцитов). Клетками-мишенями в эпидермисе при РТПХ являются кератиноциты и клетки Лангерганса.

Клиника кожных проявлений реакции трансплантат против хозяина

Острая форма реакции трансплантат против хозяина проявляется появлением на коже пятнисто-папулезных высыпаний, преимущественно на лице, ушных раковинах, верхней половине туловища, ладонях и подошвах. На местах давления могут формироваться пузыри. Такие поражения сходны с токсическим некролизом и часто ведут к смерти больного.

Хроническая реакции трансплантат против хозяина характеризуется либо генерализованным, либо локализованным поражением кожи и делится по типу высыпаний на лихеноидную и склеротическую фазы, следующие обычно одна за другой. Лихеноидные папулы имеют фиолетовую окраску, напоминая элементы красного плоского лишая, часто располагаются на ладонях и подошвах, но могут быть распространёнными и иметь тенденцию к слиянию, сопровождаются зудом. После себя оставляют очаги интенсивной гиперпигментации с неправильными очертаниями. При более поздней склеротической фазе на коже появляются очаги уплотнения, напоминающие склеродермию.

Придатки кожи при этом атрофируются, часто формируется алопеция. Кожа в очагах теряет эластичность, с участками атрофии, гипо- и гиперпигментации.

Острая реакция трансплантат против хозяина характеризуется вакуольной дистрофией базальных клеток эпидермиса и эпителия волосяных фолликулов, что сочетается с проникновением лимфоцитов в эпидермис и небольшими лимфоцитарными инфильтратами в дерме. Часто отмечается лимфоассоциированный апоптоз кератиноцитов (такие апоптотически измененные кератиноциты лежат рядом в тесном контакте с интраэпидермальными лимфоцитами - сателлитный некроз). При нарастании вакуольной дистрофии происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей. По степени тяжести поражения эпидермиса обычно определяют тяжесть течения РТПХ: при РТПХ I степени возникает вакуольная дистрофия базальных клеток.

II степень характеризуется апоптозом кератиноцитов с массивным проникновением в эпидермис лимфоцитов, а при III степени нарастает периваскулярная инфильтрация лимфоцитов дермы. IV степень РТПХ характеризуется некрозом эпителиоцитов, возникновением паракератоза, а при эпидермальном некролизе - отеком сосочков дермы. Тяжесть кожных проявлений РТПХ обычно прямо зависит от количества инфильтрирующих эпидермис и дерму лимфоцитов.

Хроническая реакция трансплантат против хозяина . При ранней лихеноидной хронической РТПХ гистологические изменения сходны с таковыми при идиопатическом красном плоском лишае. Отмечаются выраженный гиперкератоз, вакуольная дегенерация базальных кератиноцитов. Под эпидермисом формируется инфильтрат, в состав которого входят лимфоциты, эозинофильные лейкоциты, некоторое количество плазмоцитов и клетки, содержащие пигмент (меланофоры). Отличием этого инфильтрата от инфильтрата при красном плоском лишае является его меньшая плотность и большее разнообразие входящих в его состав клеток (при красном плоском лишае в состав инфильтрата входят в основном лимфоциты).

Поздняя склеротическая фаза хронической реакции трансплантат против хозяина характеризуется гистологической картиной, сходной со склеродермией: формируется атрофия эпидермиса, местами сохраняется вакуольная дегенерация базальных кератиноцитов. Атрофии подвергаются и придатки кожи. В дерме нарастает количество меланофоров, отмечаются очаговые периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, которые могут располагаться и вокруг придатков кожи. Склеротические изменения захватывают в основном сосочковый слой дермы. В нем изменяется состав коллагеновых волокон, содержание проколлагена I типа увеличивается. Появляются активные фибробласты, тканевые базофилы, лимфоциты, макрофаги и меланофоры.

В клинической практике для компенсации врожденной иммунологической недостаточности илиприобретенной недостаточности иногда вынуждены прибегать к пересадке клеток кроветворной и лимфоидной ткани. Поскольку в клеточном трансплантате содержатся иммунокомпетентные клетки, то, как правило, развивается реакция этих клеток на антигены реципиента. Реакция получила название реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) .

Для экспериментального воспроизведения РТПХ необходимо соблюдение следующих условий:

1) реципиент должен быть толерантным к введенным чужеродным клеткам;

2) трансплантируемые клетки должны обладать иммунологической компетенцией;

3) между клетками донора и реципиента должны существовать антигенные различия.

В эксперименте реакцию оценивают либо по увеличению селезенки илилимфатических узлов , либо по смертности иммунологически инертного реципиента, которому введены лимфоциты генетически отличающегося донора.

Один из вариантов РТПХ - увеличение массы и количества клеток в лимфатическом узле, регионарном к месту введения чужеродных лимфоцитов. Схема постановки реакции представлена на рис. 9.5 .

Мышам (А*В)F1 вводят лимфоциты одного из родителей (А или В) в подушечку одной из лап. Реципиент иммунологически толерантен к введенным клеткам, так как антигены родителей полностью представлены в гибриде. Через 7 дней определяют массу или количество клеток в подколенном (регионарном к месту введения клеток) лимфатическом узле. Отношение числа клеток в "опытном" лимфатическом узле к числу клеток в "контрольном" узле дает индекс РТПХ. При отношении опыт:контроль, дающем индекс более 1,3, реакция считается положительной.

Введенные чужеродные лимфоциты распознают неродственные антигены реципиента и формируют антигенспецифическую реакцию. В процесс распознавания включаются две субпопуляции лимфоцитов: предшественники CD8 T-клеток и предшественникиCD4 T-клеток . Результатом реакции является накопление зрелых CD8 Т-клеток.

Число клеток в селезенке или лимфатическом узле увеличивается не только за счет пролиферации введенных лимфоцитов, но и в результате привлечения в зону реакции собственных клеток реципиента.

Естественные киллеры ,натуральные киллеры (англ. Natural killer cells (NK cells) ) - большие гранулярныелимфоциты , обладающие цитотоксичностью противопухолевых клеток и клеток, зараженныхвирусами . В настоящее время NK-клетки рассматривают как отдельный класслимфоцитов . NK выполняют цитотоксические ицитокин -продуцирующие функции. NK являются одним из важнейших компонентов клеточноговрождённого иммунитета . NK формируются в результате дифференцировки лимфобластов (общих предшественников всех лимфоцитов). Они не имеютТ-клеточных рецепторов , CD3 или поверхностных иммуноглобулинов, но обычно несут на своей поверхности маркеры CD16 и CD56 у людей или NK1.1/NK1.2 у некоторых линий мышей. Около 80% NK несут CD8.

Эти клетки были названными естественными киллерами, поскольку, по ранним представлениям, они не требовали активации для уничтожения клеток, не несущих маркеров главного комплекса гистосовместимости I типа.

Основная функция NK - уничтожение клеток организма, не несущих на своей поверхности MHC 1 и таким образом недоступных для действия основного компонента противовирусного иммунитета -Т-киллеров . Уменьшение количества MHC1 на поверхности клетки может быть следствием трансформации клетки в раковую или действием вирусов, таких как папилломавирус и ВИЧ.

Способность NK распознавать «своё» и «чужое» на клетках определяется поверхностными рецепторами. У NK существует сложная система рецепторов , распознающих молекулы собственных клеток организма. Кроме того, NK имеют множество рецепторов кстресс -индуцированным клеточным лигандам, которые свидетельствуют о повреждении клетки. К таким рецепторам относятся естественные рецепторы цитотоксичности (natural cytotoxicity receptors (NCRs), NKG2D. Они активируют цитотоксические функции NK.

Цитокиновые рецепторы

Цитокины играют ключевую роль в активации NK. Поскольку эти молекулы секретируются клетками при вирусной инфекции, они служат сигналом для NK о присутствии вирусных патогенов. В активации NK принимают участие цитокины IL-12, IL-15, IL-18, IL-2 и CCL5.

Fc рецепторы

NK, как и макрофаги ,нейтрофилы итучные клетки , несут Fc рецепторы, которые активируют клетку при связывании с Fc фрагментами антител. Это позволяет NK атаковать инфицированные клетки одновременно с гуморальным ответом илизировать клетки с помощью антител-зависимого цитотоксического действия.

Активирующие и ингибирующие рецепторы

Общая схема. Ингибирующий и активирующий сигналы NK.

Для предотвращения атаки на неповрежденные клетки на поверхности NK имеется система регуляторных рецепторов (inhibitory NK cell receptors). Эти рецепторы можно разделить на 2 больших семейства:

killer lectin-like receptors (KLRs ) - гомологи рецепторов-лектинов С типа.

killer cell immunoglobulin -like receptors (KIRs ) - рецепторы, содержащиеиммуноглобулин -подобныедомены .

Регуляторные рецепторы, связываясь с неповреждёнными молекулами MHC I , индуцируют ингибиторный сигнал, подавляя активацию NK .

Связывание активирующих рецепторов NK со своими лигандами (присутствующими только на повреждённых клетках) активирует цитотоксическую функцию NK.