Διακρανιακή μαγνητική διέγερση: η ουσία της μεθόδου, ενδείξεις, αντενδείξεις, μεθοδολογία έρευνας. Μπορεί η ηλεκτρική διέγερση του εγκεφάλου να αντικαταστήσει τα αντικαταθλιπτικά και να βοηθήσει στο άγχος; Η ηλεκτρική διέγερση βοηθά στην κατάθλιψη, τον χρόνιο πόνο και

Η διακρανιακή μαγνητική διέγερση είναι νέα τεχνικήενεργοποίηση εγκεφαλικών κυττάρων χωρίς εξωτερικές παρεμβολές χρησιμοποιώντας εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο.
Χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο, μελετάται η διεγερσιμότητα των νευρώνων στον εγκεφαλικό φλοιό, η θέση των κινητικών και μη λειτουργιών στον εγκέφαλο, καθώς και η συνέπεια της λειτουργίας διαφορετικών περιοχών του εγκεφάλου.

Μελέτες που χρησιμοποιούν τη μέθοδο διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης διεξήχθησαν σε ιατρικά πανεπιστήμια στο Χάρβαρντ, το Μίσιγκαν, τη Νέα Υόρκη και το Βερολίνο.

Διάγνωση με χρήση TMS

Μετά την επίδραση μεμονωμένων μαγνητικών ερεθισμάτων στα εγκεφαλικά κύτταρα, λαμβάνεται η απόκριση των μελετηθέντων κυττάρων στη διέγερση και, κατά συνέπεια, εξάγονται συμπεράσματα σχετικά με την κατάσταση λειτουργίας των κινητικών οδών του συστήματος αγωγής του κεντρικού νευρικού συστήματος, τη δυνατότητα την έναρξη και την εμφάνιση των διεργασιών διέγερσης και αναστολής, η κατάσταση νευρικό σύστημαγενικά.

Μία από τις πιο υποσχόμενες γραμμές ανάπτυξης της μεθόδου TMS είναι η χαρτογράφηση του ανθρώπινου εγκεφάλου. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για την αξιολόγηση της κατανομής των λειτουργιών στον εγκεφαλικό φλοιό και των δυνατοτήτων ελέγχου του, γεγονός που παρέχει τη δυνατότητα για την ανάπτυξη νέων τεχνικών και μεθόδων για την αποκατάσταση του νευρικού συστήματος.

Το TMS σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τα όρια της τοποθεσίας των διαφόρων εγκεφαλικές λειτουργίεςμε μέγιστη ακρίβεια. Αυτός είναι ο εντοπισμός στον εγκεφαλικό φλοιό των κέντρων ομιλίας και όρασης, του κινητικού κέντρου που είναι υπεύθυνο για την εργασία των σκελετικών μυών και τμημάτων του εγκεφάλου που παρέχουν τις λειτουργίες της σκέψης και της μνήμης.

Θεραπεία με τεχνική TMS

Για θεραπεία, τα εγκεφαλικά κύτταρα εκτίθενται σε μαγνητικούς παλμούς με συγκεκριμένο ρυθμό, γεγονός που βελτιώνει τη μετάδοση των ηλεκτρικών παλμών από νευρώνα σε νευρώνα. Ως αποτέλεσμα, πραγματοποιείται ενεργοποίηση εγκεφαλικές διεργασίεςμε την εξασθένηση και την κατάθλιψη και, αντίθετα, την επιβράδυνσή τους με άγχος και πανικό.

Η επίδραση του TMS στα νευρικά κύτταρα είναι παρόμοια με την επίδραση των αντικαταθλιπτικών - η παραγωγή ενδορφίνης (η λεγόμενη «ορμόνη της ευτυχίας») και σεροτονίνης από το σώμα αυξάνεται.

Τα αποτελέσματα αυτής της επιρροής είναι:

• μείωση της αστάθειας του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
• βελτίωση των διαδικασιών ύπνου και παραμονής στον ύπνο.
• η διάθεση βελτιώνεται.
• το επίπεδο άγχους μειώνεται.
• Τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης επιστρέφουν στο φυσιολογικό.
• Η μυϊκή ένταση μειώνεται.
• η αντοχή στο στρες αυξάνεται.
• το επίπεδο του φόβου μειώνεται.
• η μνήμη βελτιώνεται.
• η ενέργεια και η δραστηριότητα ενός ατόμου αυξάνεται.

Κάθε σύντομος μεμονωμένος παλμός μεταφέρει ενέργεια που μεταφέρεται νευρικά κύτταρα. Αυτή η ενέργεια δεν είναι αρκετή για τη φυσιολογική λειτουργία του νευρικού συστήματος ΣΥΓΧΡΟΝΟΣ ΑΝΘΡΩΠΟΣυπό συνθήκες συνεχούς ψυχοσυναισθηματικού στρες. Όταν αυτή η ενέργεια μεταφέρεται, το σύστημα αγωγιμότητας του εγκεφάλου και νωτιαίος μυελόςμετά την ήττα του κατά τη διάρκεια εγκεφαλικών επεισοδίων και τραυματισμών, το επίπεδο του τόνου και της δύναμης των μυών των άκρων αυξάνεται, η ευαισθησία αυξάνεται και ο πόνος μειώνεται.
Στο βίντεο υπάρχει μια διάλεξη για τη μέθοδο της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης:

Ενδείξεις για TMS

1. Διευθετική εγκεφαλοπάθεια δεύτερου και τρίτου βαθμού.
2. Πονοκέφαλο ποικίλης προέλευσης, συμπεριλαμβανομένων των ημικρανιών και των πονοκεφάλων τάσης.
3. Κατάθλιψη, ασθενο-νευρωτικό σύνδρομο, άγχος και καταστάσεις πανικού.
4. Φυτοαγγειακή δυσλειτουργία (συμπεριλαμβανομένων των κρίσεων πανικού).
5. Οξεία παραβίαση εγκεφαλική κυκλοφορίαισχαιμικής ή αιμορραγικής προέλευσης.
6. Συνέπειες εγκεφαλικών επεισοδίων - μεταεγκεφαλικό σύνδρομο πόνου(λεγόμενος θαλαμικός πόνος), ημιπάρεση μετά από εγκεφαλικό (τουλάχιστον τρεις μήνες μετά το εγκεφαλικό).
7. Διαταραχές λόγου - αφασία Wernicke, αφασία Broca.
8. Νευραλγία, νευρίτιδα, τριδύμου και νεύρα του προσώπου(η πιο γρήγορη και ολοκληρωμένη αποκατάσταση, μείωση πόνου, αποκατάσταση ευαισθησίας και εκφράσεων του προσώπου).
9. Αποκατάσταση μετά από τραυματισμούς και νευροχειρουργικές επεμβάσεις στον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό, καθώς και αποκατάσταση του περιφερικού νευρικού συστήματος.
10. Διάφορες βλάβες του νωτιαίου μυελού - κ.λπ.
11. Ινομυαλγία ποικίλης προέλευσης.
12. Νευροπαθητικός πόνος, συμπεριλαμβανομένης απροσδιόριστης προέλευσης.
13. κράμπα του συγγραφέα.
14. Εμβοές (θόρυβος και κουδούνισμα στα αυτιά).
15. Διάφορες παθολογίες και σύνδρομα στα παιδιά - σπαστικότητα σε εγκεφαλική παράλυση, αυτισμός, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας, εγκεφαλοπάθεια διαφόρων αιτιολογιώνμε καθυστερημένη ανάπτυξη ομιλίας.

Σχετικά με τη χρήση της μεθόδου TMS στην αποκατάσταση μετά από εγκεφαλικό:

Αντενδείξεις για το TMS

1. Εγκυμοσύνη.
2. Εγκεφαλικά ανευρύσματα και χειρουργικές επεμβάσειςσ'αυτή την περίπτωση.
3. Ιστορικό επιληψίας, επιληπτικών κρίσεων και λιποθυμίας.
4. Παρουσία βηματοδότη ή άλλων εμφυτευμένων ηλεκτρονικών εμφυτευμάτων.
5. Παρουσία μεταλλικών αντικειμένων στο σώμα του ασθενούς μεγάλα μεγέθη, επιτρέπονται οι μεταλλικές οδοντοστοιχίες.

Εκτέλεση της διαδικασίας TMS

Η διαδικασία της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης πρέπει να γίνεται από γιατρό - νευρολόγο ή ιατρό άλλης ειδικότητας που έχει τις κατάλληλες γνώσεις, εμπειρία και απαραίτητη προετοιμασία. Η διαδικασία TMS μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικά ιατρεία, χωρίς νοσηλεία του ασθενούς.

Παρασκευή

• άρνηση κατανάλωσης αλκοόλ, λήψης ισχυρών ναρκωτικών και καπνίσματος.
• άρνηση να παίξει αθλήματα?
• διεξαγωγή μελετών που μπορεί να συνταγογραφήσει ο γιατρός πριν από τη διαδικασία TMS.

Διαδικασία TMS

Ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση. Ένα ηλεκτρομαγνητικό πηνίο (πηνίο) εφαρμόζεται σε μια συγκεκριμένη περιοχή του σώματος (κεφάλι, λαιμός, κάτω πλάτη, πόδια ή χέρια), η οποία παράγει ηλεκτρομαγνητικούς παλμούς για μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο. Η συνήθης διάρκεια της διαδικασίας είναι περίπου 30 – 40 λεπτά.
Οι αισθήσεις κατά τη διάρκεια της διαδικασίας είναι παρόμοιες με την "τρέχουσα ολίσθηση"· σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να είναι επώδυνες. Το απαιτούμενο επίπεδο παλμικής ακτινοβολίας καθορίζεται από τον ειδικό που εκτελεί τη διαδικασία.

Επιπλοκές του TMS

Η διαδικασία TMS δεν έχει συνέπειες. Η διαδικασία είναι ανώδυνη, δεν υπάρχουν κίνδυνοι επιδείνωσης της υγείας. Τυπικά, όλοι οι ασθενείς ανέχονται καλά τη διαδικασία TMS.

Η τεχνική TMS χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με διάφορες ασθένειεςκαι βλάβη στο νευρικό σύστημα ιατρικό ΚέντροΕυεξία. Υψηλά καταρτισμένοι ειδικοί παρέχουν εξέταση του ασθενούς, διαμόρφωση ατομικού πρωτοκόλλου θεραπείας και πορεία αποκατάστασης χρησιμοποιώντας αυτή την καινοτόμο μέθοδο.

Η διακρανιακή μαγνητική διέγερση είναι μια εφαρμογή τεχνολογία υπολογιστώνκαι ειδικό ηλεκτρομηχανολογικό εξοπλισμό για τη δημιουργία μιας σειράς βραχυπρόθεσμων μαγνητικών παλμών υψηλή συχνότητα(παλμική μαγνητική διέγερση), επαγωγή ηλεκτρική ενέργειασε συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού. Στην ιατρική, χρησιμοποιείται μια μέθοδος για την επιρροή του φλοιού χρησιμοποιώντας βραχείς μαγνητικούς παλμούς (διακρανιακή μαγνητική διέγερση ή TMS). Η μέθοδος όπου οι παλμοί TMS δημιουργούνται επανειλημμένα ονομάζεται ρυθμικό TMS ή rTMS. Οι παλμοί μπορούν να παρέχονται σε υψηλή (10-20 Hz) ή χαμηλή (λιγότερη ή ίση με 1 Hz) συχνότητα.

Χρησιμοποιείται συνήθως στη θεραπεία της κατάθλιψης παλμούς υψηλής συχνότηταςστην περιοχή από 10 Hz έως 18 Hz. Η μέγιστη μέγιστη ένταση μαγνητικού πεδίου που επιτυγχάνεται με κάθε παλμό είναι περίπου 1,5 Tesla κάτω από το πηνίο, η οποία είναι συγκρίσιμη σε ισχύ με το μαγνητικό πεδίο που παράγεται στην απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI). Σε αντίθεση με το μαγνητικό πεδίο μιας μαγνητικής τομογραφίας (το οποίο είναι σταθερό και γεμίζει πλέονκτίριο), μαγνητικά πεδίαΤα TMS είναι εστιακά και σύντομα. Το 2008, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) ενέκρινε την πρώτη συσκευή TMS για τη θεραπεία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής (MDD). Αυτή η συσκευή περιείχε ένα σιδερένιο πηνίο που κατασκευάστηκε από τη Neuronetics Inc. (Malvern, PA, ΗΠΑ). Το 2013, ο FDA ενέκρινε μια δεύτερη συσκευή (H-Coil), που κατασκευάστηκε από την Brainsway (Ιερουσαλήμ, Ισραήλ). Το 2015, δύο πρόσθετες συσκευές εγκρίθηκαν από τον FDA: το πηνίο οκτώ από την Magstim Company (Ουαλία, Ηνωμένο Βασίλειο) και το πηνίο Tonica figure οκτώ (Magventure). Τα εγχειρίδια προϊόντος παρέχουν τεχνικές πληροφορίες για κάθε καρούλι και σύστημα, αυτή η πληροφορίαείναι πέρα ​​από το πεδίο αυτής της αναθεώρησης

Μεθοδολογία για τη διεξαγωγή αυτής της βιβλιογραφικής ανασκόπησης

Η βιβλιογραφία που έχει αξιολογηθεί από ομοτίμους για τη θεραπεία με TMS ελήφθη με αναζήτηση δημόσιων βάσεων δεδομένων που είναι διαθέσιμες στο PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Πραγματοποιήθηκαν πρόσθετες αναζητήσεις στο ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov/). Οι όροι που χρησιμοποιήθηκαν στις μελέτες ήταν Brainsway, H-coil, rTMS, NeuroStar, Neuronetics, Magstim, Magventure Transcranial Magnetic Stimulation, βαθύ TMS, καταθλιπτική διαταραχή, κατάθλιψη, κλινικές δοκιμές. Οι συγγραφείς εξέτασαν περισσότερες από 100 δημοσιεύσεις με κριτές σχετικά με τη θεραπεία TMS για την κατάθλιψη (βλ. Αναφορές). Είκοσι τρεις βασικές μελέτες αξιολογήθηκαν ως προς την εγκυρότητά τους (βλ. Πίνακα 1). Ως βάση για την αξιολόγηση της αξιοπιστίας χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων που δημοσιεύθηκαν από το Κέντρο της Οξφόρδης. ιατρική βασισμένη σε στοιχεία(http://www.cebm.net/idex.aspx?0=5653) . Αυτή η μεθοδολογία χρησιμοποιεί στοιχεία σε πέντε κύρια επίπεδα, με τη μεγαλύτερη έμφαση σε στοιχεία από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές και συστηματικές ανασκοπήσεις εύρους. Επίπεδο 5, τα περισσότερα χαμηλό επίπεδο, περιλαμβάνει ασαφή στοιχεία ή μελέτες σε ζώα. Το επίπεδο 4 περιλαμβάνει σειρές περιπτώσεων. Το επίπεδο 3 περιλαμβάνει συστηματικές ανασκοπήσεις ή μελέτες ελεγχόμενες περιπτώσεις. Το Επίπεδο 2 περιλαμβάνει συστηματικές ανασκοπήσεις ελεγχόμενων δοκιμών. Επίπεδο 1, τα περισσότερα υψηλό επίπεδοαποδεικτικά στοιχεία, περιλαμβάνει μεγάλες, προοπτικές, θετικές, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές. Εκτός από την αναζήτηση της βιβλιογραφικής βάσης δεδομένων, αναζητήθηκαν πληροφορίες για τους κατασκευαστές προϊόντων, συμπεριλαμβανομένων οποιωνδήποτε επιστημονικές δημοσιεύσεις, έχουν περάσει από ανεξάρτητη εξέταση. Εξετάστηκαν επίσης οι διαθέσιμες στο κοινό πληροφορίες στον ιστότοπο των κατασκευαστών. Τελικά, η επιτροπή ζήτησε και εξέτασε τον φάκελο ιατρικές τεχνολογίεςκατασκευαστές (Medical Technology Dossiers). Αυτή η προσέγγιση είναι παρόμοια με την πρόσφατη γενική καθοδήγηση για το TMS που δημοσιεύτηκε από μια ευρωπαϊκή ομάδα εμπειρογνωμόνων. Σε αντίθεση με αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή, η ευρωπαϊκή ανασκόπηση καλύπτει ευρέως πολλές άλλες πιθανές κλινικές εφαρμογές του TMS (π.χ. πόνος, κινητικές διαταραχές) και δεν παρουσιάζει ούτε εστιάζει αποκλειστικά στη χρήση του TMS στη θεραπεία της κατάθλιψης.

Έρευνα Χρηστών: Κοινωνία κλινική χρήση TMS (The Clinical TMS Society) αναθεωρήθηκε τυπικά πρακτική χρήσηΤο TMS Therapy στην ετήσια συνάντησή του στο Τορόντο του Καναδά στις 28 Μαΐου 2015. Οι επιτροπές Κλινικών Προτύπων και Ασφαλίσεων διεξήγαγαν την ανασκόπηση σε συνεργασία με τους Δρ. Tarique Perera, Max Okasha, Michelle Cochran και Kevin Kinback. Συνολικά 68 μέλη που εκπροσωπούν πάνω από 75 θεραπευτικές πρακτικέςχρησιμοποιώντας TMS, επεξεργάστηκε λογισμικόΔημοσκόπηση Παντού. Μόνο τακτικά μέλη, ασκούμενοι κλινικοί ιατροί που έχουν τις δεξιότητες να χρησιμοποιούν το TMS και να κάνουν αίτηση αυτή η θεραπείασε ιδιωτικά ιατρεία ή εξωτερικά ιατρεία. Αν και η Εταιρεία για την Κλινική Χρήση του TMS είναι διεθνής, βασίστηκε κυρίως στη Βόρεια Αμερική. Την εποχή της έρευνας, μόνο 9 μέλη δεν ήταν από Βόρεια Αμερική(13% των συνολικός αριθμός). Οι ιατροί των Η.Π.Α ισχυρή επιρροήΕγκεκριμένες δοκιμές από το FDA. Τα αποτελέσματα κατατέθηκαν σε πίνακα από τους διαχειριστές της κοινωνίας και είναι διαθέσιμα ως συμπληρωματικό υλικό.

Αποτελέσματα: Συστηματική ανασκόπηση της βάσης στοιχείων για θεραπεία TMS (προμετωπιαίο, γρήγορο rTMS)

Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή (Multi– ιστοσελίδα τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμές (RCT)).

Τρεις μεγάλες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές περιελάμβαναν ένα συνδυασμένο δείγμα 703 ενηλίκων ασθενών με μείζονα κατάθλιψη(MDD), οι οποίοι δεν έλαβαν ικανοποιητικό κλινικό αποτέλεσμα από τη λήψη 1-4 τύπων αντικαταθλιπτικών. [Η ευρωπαϊκή πολυκεντρική μελέτη δεν συμπεριλήφθηκε σε αυτήν την περίληψη επειδή χρησιμοποιήθηκε το TMS ως πρόσθετη θεραπείασε φαρμακευτική αγωγή και οι δύο θεραπείες ξεκίνησαν ταυτόχρονα, επομένως το TMS δεν χρησιμοποιήθηκε ως κύρια θεραπεία ή μονοθεραπεία] Δύο μελέτες υποβλήθηκαν σε επανεξέταση του κλάδου δοκιμές εγγραφής(δοκιμές εγγραφής με χορηγία της βιομηχανίας), οι οποίες οδήγησαν στην έγκριση του FDA του συστήματος θεραπείας NeuroStar TMS το 2008 και της συσκευής Brainsway Deep TMS το 2013. Πραγματοποιήθηκε η τρίτη μελέτη Εθνικό Ινστιτούτο ψυχική υγεία(NIMH), μια πολυκεντρική μελέτη που παρείχε κριτική, ανεξάρτητη βιομηχανική βιομηχανία, στοιχεία της επίδρασης του TMS στην κατάθλιψη. Η δοκιμή NIMH χρησιμοποίησε επίσης μια εικονικά ελεγχόμενη κατάσταση και το πρωταρχικό αποτέλεσμα επικεντρώθηκε στο κλινικά σχετικό τελικό σημείο της ύφεσης. Και οι τρεις μελέτες ήταν συνεπείς ως προς τα στοιχεία τους, βρίσκοντας στατιστικά και κλινικά σημαντικά οφέλη της θεραπείας με TMS σε σύγκριση με τους ελέγχους εικονικού φαρμάκου. Επιπλέον, αυτές οι τρεις μελέτες επιβεβαίωσαν την ασφάλεια των Neuronetics TMS Therapy και Brainsway Deep TMS, σύμφωνα με την προηγούμενη επιστημονική βιβλιογραφία.

Έρευνα Νευρονητικής

Τα αποτελέσματα της πρώτης τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης πολυκεντρικής δοκιμής που δημοσιεύθηκε από τους O'Reardon et al. (2007) περιελάμβανε δεδομένα από μια παγκόσμια κοόρτη 23 τοποθεσιών (20 στις ΗΠΑ, 2 στην Αυστραλία και 1 στον Καναδά). Οι ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια DSM IV για MDD, δεν λάμβαναν αντικαταθλιπτικά και εμφάνισαν μέτριο επίπεδο αντίστασης στη θεραπεία. Η μελέτη περιελάμβανε διάφορα στάδια: θεραπεία μιας εβδομάδας χωρίς θεραπεία. μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη θεραπευτική φάση τεσσάρων έως έξι εβδομάδων καθημερινής μονοθεραπείας με TMS. μια μελέτη τεσσάρων έως έξι εβδομάδων χωρίς έλεγχο εικονικού φαρμάκου σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία κατά τη διάρκεια της τυχαιοποιημένης φάσης. και για όσους ανταποκρίνονται στη θεραπεία, μια λεπτή φάση τριών εβδομάδων, κατά την οποία οι ασθενείς ξεκινούν θεραπεία με ένα μόνο αντικαταθλιπτικό χωρίς έλεγχο εικονικού φαρμάκου και στη συνέχεια παρακολουθούνται για έξι μήνες για να προσδιοριστεί η διάρκεια των αποτελεσμάτων της θεραπείας με TMS. Παράμετροι διέγερσης: κατώφλι κινητήρα 120% (MT), συχνότητα 10 Hz, διάρκεια έκθεσης 4 s, διάστημα 26 s και συνολικά 75 προσεγγίσεις ανά συνεδρία, που ανήλθαν σε συνολικά 3000 παλμούς σε 37,5 λεπτά. Επί αρχικό στάδιοελεγχόμενη μελέτη, οι ασθενείς που ανατέθηκαν σε μια ομάδα που λάμβανε θεραπεία με ενεργό TMS επέδειξαν κλινικά σημαντική βελτίωση στη βαθμολογία πρωταρχικό αποτέλεσμα, γραμμή βάσης για την αλλαγή στην κλίμακα κατάθλιψης Montgomery–Asberg καταληκτικό σημείο σε διάστημα τεσσάρων εβδομάδων (MADRS, p = 0,06, τυποποιημένο μέγεθος επίδρασης = 0,39) σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν ομάδα εικονικού φαρμάκου με ψευδή θεραπεία TMS. Επιπλέον, ανάλυση υποδείγματος ασθενών με προηγούμενη μη ικανοποιητική ανταπόκριση σε φαρμακευτική θεραπεία(n = 164) έδειξε ακόμη μεγαλύτερο όφελος για το TMS σε σύγκριση με την ψευδή ομάδα (=ομάδα εικονικού φαρμάκου) (σ<0,001).

Εθνικό Ερευνητικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας (NIMH) (Βελτιστοποίηση TMS, OPT-TMS)

Μια δεύτερη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή παρείχε στοιχεία ανεξάρτητη από τη βιομηχανία για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του TMS σε ασθενείς που διαγνώστηκαν με MDD ανθεκτικό στη θεραπεία ή δυσανεξία στη θεραπεία. Αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε επίσης την έκδοση κλινικής δοκιμής του NeuroStar TMS Therapy System (Neuronetics Model 2100 Clinical Research System) και παρόμοια θέση και παραμέτρους με τη μελέτη Neuronetics (αριστερή ραχιαία πλάγια περιοχή προμετωπιαίου φλοιού, 10 Hz, 120% MT, 3000 παλμοί). Η δοκιμή σε τέσσερα πανεπιστήμια των ΗΠΑ περιελάμβανε 190 εξωτερικούς ασθενείς με MDD που δεν έπαιρναν αντικαταθλιπτικά με συνολικά επίπεδα μέτριας αντοχής στη θεραπεία (παρόμοια με τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού για ασθενείς σε βιομηχανικές δοκιμές TMS). Οι ερευνητές εστίασαν στο πρωτεύον τελικό σημείο αποτελεσματικότητας της ύφεσης με βάση την Κλίμακα κατάθλιψης Hamilton 24 στοιχείων (HAMD24). Επιπλέον, αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε έναν έλεγχο εικονικού φαρμάκου, ο οποίος επέτρεψε στη μελέτη να είναι διπλά τυφλή. Η δοκιμή περιελάμβανε μια περίοδο μη θεραπείας δύο εβδομάδων. φάση σταθερής θεραπείας τριών εβδομάδων. και μεταβλητή περίοδος θεραπείας 3 εβδομάδων για ασθενείς με αρχική κλινική βελτίωση. Για το συνολικό πληθυσμό, υπήρξε σημαντική επίδραση της ενεργού θεραπείας στο τέλος της οξείας φάσης (15% ενεργό TMS έναντι 4% ομάδα εικονικού φαρμάκου, p<0,01), что означает 4,2 больший шанс достижения ремиссии с активной ТМС по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что «…Ежедневная левая префронтальная ТМС в качестве монотерапии приводила к существенным и клинически значимым терапевтическим эффектам антидепрессивным эффектам, по сравнению с контролем…»

ΜελέτηBrainsway

Σε αυτή τη μελέτη, η οποία περιελάμβανε 20 τοποθεσίες κλινικής εγγραφής (13 στις Ηνωμένες Πολιτείες, 1 στον Καναδά, 2 στην Ευρώπη και 4 στο Ισραήλ), συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με MDD που δεν είχαν ανταποκριθεί σε 1 έως 4 αντικαταθλιπτικές θεραπείες κατά το τρέχον επεισόδιο. σε δοκιμή και τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε ενεργό βαθύ TMS (H-coil) είτε ψευδή διέγερση (sham coil). Η μελέτη χρησιμοποίησε ένα εικονικό φάρμακο ελέγχου, το οποίο επέτρεψε στη μελέτη να είναι διπλά τυφλή. Όλοι οι ασθενείς άλλαξαν από τα αντικαταθλιπτικά σε εν τω βάθει μονοθεραπεία με TMS ή μια εικονική συσκευή. Από το δείγμα ITT των 212 ασθενών, 181 ολοκλήρωσαν τη μελέτη με ισοδύναμα ποσοστά εγκατάλειψης για ενεργητική και ψευδή θεραπεία. Η ενεργός φάση θεραπείας αποτελούνταν από 5 συνεδρίες την εβδομάδα για 4 εβδομάδες, ακολουθούμενη από μια φάση θεραπείας δύο εβδομάδων για επιπλέον 12 εβδομάδες. Η θέση διέγερσης είναι ο αριστερός ραχιαίος πλάγιος προμετωπιαίος φλοιός, αλλά το πηνίο Η πιθανότατα διεγείρει μια ευρύτερη περιοχή και φτάνει βαθύτερα από το πηνίο των οκτώ. Παράμετροι διέγερσης: 120% MT, συχνότητα 18 Hz, διάρκεια συνεδρίας 2 s, interset διάστημα 20 s, και 55 sets ανά συνεδρία, με αποτέλεσμα ένα άθροισμα παλμών 1980 σε 20 λεπτά. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η αλλαγή στο HAMD21 την εβδομάδα 5, η οποία ευνόησε τη διαδικασία ενεργού/ψευδής (δηλαδή, βελτίωση 6,39 βαθμών έναντι 3,11 βαθμών στην ψευδή ομάδα, p.<0,001). На 5-й неделе частота ответов составила 38,4% для глубокой ТМС против 21,4% для фиктивной терапии (p = 0,014). Коэффициенты ремиссии составили 32,6% для ТМС против 14,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). На 16 неделе частота ответов составила 44,3% для ТМС против 25,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). Коэффициенты ремиссии составили 31,8% для глубокой ТМС против 22,2% для в фиктивной группе (p = 0,15).

Μελέτες για τη βιωσιμότητα του θεραπευτικού αποτελέσματος

Η επιμονή της επίδρασης της θεραπείας με TMS μετά από μια ενεργό πορεία έχει αποδειχθεί σε αρκετές μελέτες, τόσο με όσο και χωρίς αντικαταθλιπτικά. Τα ερευνητικά δεδομένα αντιμετωπίζουν το πρόβλημα της αναξιοπιστίας όταν χάνεται η επαφή με ασθενείς και δεν είναι σαφές πώς αισθάνονται, εάν χρειάζονται θεραπεία ή αν έχουν αρχίσει να λαμβάνουν άλλη θεραπεία εάν η κατάστασή τους επιδεινωθεί. Συγκεκριμένα, η ερευνητική έκδοση του NeuroStar TMS Therapy μελετήθηκε σε δύο ανεξάρτητες κοόρτες: 50 ασθενείς άνω των 3 μηνών και 99 ασθενείς άνω των 6 μηνών. Μια 12μηνη αναφορά παρακολούθησης 257 ασθενών και τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έχουν δημοσιευτεί ξεχωριστά. Στην πρώτη μελέτη της διάρκειας της επίδρασης του TMS, ασθενείς που ανταποκρίθηκαν εν μέρει στο ενεργό TMS (δηλαδή, μείωση 25% από την αρχική τιμή HAMD17) στην ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη ή στη μη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο επέκταση της πολυκεντρικής μελέτης Neuronetics μετατράπηκαν σταδιακά σε αντικαταθλιπτικά μονοθεραπείας συντήρησης και συμπεριλήφθηκαν σε μια νατουραλιστική μελέτη 24 εβδομάδων. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου των 6 μηνών, 10 από τους 99 (10%, εκτίμηση επιβίωσης Kaplan-Meier = 12,9%) ασθενείς παρουσίασαν υποτροπή κατά μέσο όρο σε ~23,5 εβδομάδες. Μεταξύ των υπολοίπων, 38 (38,4%) ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια για επιδείνωση των συμπτωμάτων και 32/38 (84,2%) μπόρεσαν να επιτύχουν συμπτωματική βελτίωση και πάλι με συμπληρωματική θεραπεία TMS. Συνολικά, στους 6 μήνες, το 75% διατήρησε πλήρη ανταπόκριση και το 50% διατήρησε την ύφεση με βάση τα αποτελέσματα MADRS ή HAMD24. Η ίδια κοόρτη των 99 ερωτηθέντων έδειξε σημαντικές βελτιώσεις στη λειτουργική κατάσταση και στην Ποιότητα Ζωής (QOL) και παρακολουθήθηκαν αμέσως μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας με TMS και για 6 επόμενους μήνες. Παρόμοια διάρκεια δράσης παρατηρήθηκε σε μια ξεχωριστή μελέτη 3 μηνών της ενεργού, διπλής-τυφλής, ελεγχόμενης δοκιμής του TMS NIMH OPT-TMS σε ασθενείς που υπέστησαν διακοπή (n = 18) ή σε μια μη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν ενεργητική θεραπεία (n = 43). Από τους 61 συμμετέχοντες, 37 ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 3 μήνες, 5 από αυτούς παρουσίασαν υποτροπή (ποσοστό υποτροπής = 13,5%) σύμφωνα με τα κριτήρια HAMD σε μέσο όρο 7,2 εβδομάδων, με 4 να επιτυγχάνουν και πάλι ύφεση μέχρι το τέλος της μελέτης. Αυτοί οι ασθενείς τέθηκαν και πάλι σε αντικαταθλιπτική θεραπεία συντήρησης. Επιπλέον, σε περίοδο 1 έτους, διεξήχθη μια πολυκεντρική, φυσιοκρατική μελέτη παρατήρησης σε 120 ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια για πλήρη ανταπόκριση ή ύφεση μετά από ενεργό θεραπεία TMS, και το 62% συνέχισε να πληροί αυτά τα κριτήρια στους 12 μήνες. Τα αποτελέσματα παρόμοιων μελετών σε ασθενείς που επέστρεψαν στην αντικαταθλιπτική θεραπεία καταδεικνύουν υψηλή (64-90%) επιμονή της επίδρασης της ενεργού θεραπείας TMS για 3-12 μήνες, με υποτροπές. η πλειοψηφία των ασθενών που υποτροπίασαν ανταποκρινόμενοι σε πρόσθετες συνεδρίες TMS.

Μακροχρόνια μελέτη θεραπείας συντήρησης

Όταν το TMS χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ενός οξέος επεισοδίου, είναι σημαντικό να εξετάσετε το ενδεχόμενο συνέχισης του TMS (C-TMS) ή του TMS συντήρησης (M-TMS) για να αποτρέψετε την επανεμφάνιση του τρέχοντος επεισοδίου ή την εμφάνιση ενός νέου. Οι όροι συνεχής θεραπεία TMS (C-TMS) και θεραπεία συντήρησης TMS (M-TMS) χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά και συχνά χρησιμοποιούνται τυχαία σε σχέση με τη θεραπεία διαταραχών της διάθεσης. Για τους σκοπούς αυτής της έκθεσης, θα χρησιμοποιήσουμε τους ακόλουθους ορισμούς: ενεργός πορεία (δείκτης/οξεία πορεία) - αυτό είναι το αρχικό στάδιο της θεραπείας, που προορίζεται για την ανακούφιση από τα οξέα συμπτώματα της νόσου. Το C-TMS είναι ένα μάθημα που ξεκινά μετά από ένα ενεργό, διαρκεί έως και 6 μήνες και έχει σχεδιαστεί για την πρόληψη της υποτροπής του τρέχοντος επεισοδίου (επιστροφή των συμπτωμάτων σε πλήρη συνδρομικά κριτήρια πριν από το τέλος της φυσικής διάρκειας). της νόσου). Το M-TMS είναι ένα μάθημα που ξεκινά μετά την ολοκλήρωση του C-TMS και έχει σχεδιαστεί για την πρόληψη της υποτροπής (νέο επεισόδιο). Η μόνη δημοσιευμένη ελεγχόμενη δοκιμή διάρκειας TMS μέχρι σήμερα πραγματοποιήθηκε στην πολυκεντρική μελέτη Brainsway. Οι ασθενείς με MDD (N = 212) τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν εικονική ή ενεργή θεραπεία TMS κατά τη διάρκεια μιας οξείας φάσης θεραπείας 4 εβδομάδων, ακολουθούμενη από μια συνεχή φάση 2 μαθημάτων/εβδομάδα για επιπλέον 12 εβδομάδες. Στο τέλος της μακροπρόθεσμης φάσης (εβδομάδα 16), η διαφορά στο ποσοστό απόκρισης μεταξύ της ομάδας βαθύ TMS (44,3%) και της ομάδας ψευδούς TMS (25,6%) ήταν σημαντική (σ.<0,001), но уровень достижения ремиссии между ТМС-группой (31,8%) и фиктивной группой (22,2%) была не столь существенной (p = 0,15). Большинство пациентов, которые достигли ремиссии после периода активного лечения (32,6% в глубокой ТМС и 14,6% в группе фиктивных симптомов), не рецидивировали (то есть HAMD21>17) κατά τη διάρκεια μιας φάσης διάρκειας 12 εβδομάδων.

Σε μια κλινική-οικονομική μελέτη σκοπιμότητας, ο Harel και οι συνεργάτες του μελέτησαν 29 ασθενείς με MDD που δεν είχαν ανταποκριθεί πειστικά σε οποιοδήποτε αντικαταθλιπτικό ή που είχαν αποτύχει σε τουλάχιστον δύο δοκιμές φαρμάκων. Υποβλήθηκαν σε θεραπεία με σπείρα Brainsway H1 ως συμπληρωματική θεραπεία στη φαρμακευτική αγωγή στην οξεία φάση με 5 συνεδρίες την εβδομάδα για 4 εβδομάδες, ακολουθούμενη από μια φάση C-TMS για 8 εβδομάδες με 2 συνεδρίες την εβδομάδα και στη συνέχεια μια φάση συντήρησης για 10 εβδομάδες, μία συνεδρία την εβδομάδα. Το ποσοστό ανταπόκρισης στο τέλος της οξείας φάσης των 4 εβδομάδων ήταν 46% και το 27% πληρούσε τα κριτήρια για ύφεση (όλοι οι ασθενείς που πέτυχαν ύφεση περιλαμβάνονται επίσης ως ερωτηθέντες). Το ποσοστό ανταπόκρισης και ύφεσης μετά από επιπλέον 18 εβδομάδες C-TMS (την εβδομάδα 22) ήταν 31% (δηλαδή, όλοι οι ερωτηθέντες πληρούσαν επίσης τα κριτήρια ύφεσης). Η μέση βελτίωση στο HAMD21 ήταν 9,48 μονάδες μετά από 4 εβδομάδες και 10,12 μονάδες μετά από 22 εβδομάδες. Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι η αντικαταθλιπτική δράση διατηρήθηκε κατά τη διάρκεια της εκτεταμένης εν τω βάθει φάσης θεραπείας TMS των 18 εβδομάδων. Πιο πρόσφατα, η Neuronetics χρηματοδότησε μια πολυκεντρική μελέτη που περιελάμβανε 49 ασθενείς με κατάθλιψη ανθεκτική στη θεραπεία που δεν έπαιρναν αντικαταθλιπτικά και ανταποκρίθηκαν ή άλλαξαν σε 6 εβδομάδες ενεργού θεραπείας. Τα άτομα τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν μία συνεδρία θεραπείας TMS ανά μήνα ανεξάρτητα από τα συμπτώματα ή την παρατήρηση. Και οι δύο ομάδες έλαβαν μια επιπλέον συνεδρία TMS εάν τα συμπτώματά τους επιδεινώθηκαν. Υπήρχε μια μαθηματική διαφορά υπέρ του προγραμματισμένου TMS από την άποψη του μεγαλύτερου χρόνου για την υποτροπή, αν και αυτό δεν ήταν στατιστικά σημαντικό. Υπήρχε υψηλότερο ποσοστό επαναλαμβανόμενης απόκρισης στο TMS εάν χρειαζόταν (78%).

Διερεύνηση των αποτελεσμάτων της νατουραλιστικής έρευνας στην κοινοτική πρακτική

Η Neuronetics χρηματοδότησε μια φυσιοκρατική, πολυκεντρική μελέτη κλινικών αποτελεσμάτων (καταχώριση Clinicaltrials.gov: NCT001114477) που αξιολογεί την αποτελεσματικότητα του συστήματος θεραπείας NeuroStar TMS στην κλινική πρακτική ρουτίνας. Σε αυτές τις μη ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, 307 ασθενείς με MDD που έλαβαν θεραπεία με TMS έδειξαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις στην κατάσταση της ψυχικής και σωματικής υγείας.

Μετα-αναλύσεις

Μέχρι σήμερα, έχουν δημοσιευτεί περισσότερες από 15 μετα-αναλύσεις και πολυάριθμες συστηματικές ανασκοπήσεις του TMS για την κατάθλιψη. Μεταξύ αυτών, πέντε πρόσφατες μετα-αναλύσεις περιελάμβαναν αποτελέσματα από μία ή και τις δύο ενεργές θεραπείες TMS, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές χρησιμοποιώντας τη συσκευή Neuronetics για στοιχεία που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του TMS για την κατάθλιψη (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012, 2012). βλέπε πίνακα 1). Αυτές οι μετα-αναλύσεις αναφέρουν ότι τα ελεγχόμενα με εικονικό φάρμακο στοιχεία για τη χρήση του TMS στην κατάθλιψη είναι κλινικά και στατιστικά σημαντικά.

Επιβεβαιώσεις σε κοινότητες

Το TMS για τη θεραπεία της κατάθλιψης έχει επίσης λάβει θετικές κριτικές από εξειδικευμένες εταιρείες και οργανισμούς αξιολόγησης τεχνολογίας, συμπεριλαμβανομένης της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Εταιρειών Βιολογικής Ψυχιατρικής, του Καναδικού Δικτύου για Διαταραχές Διάθεσης και Άγχους, Royal Royal Australia και New Zealand College of Psychiatrists (Δήλωση Αρ. 79, Οκτώβριος 2013) και Οργανισμός για την Έρευνα και την Ποιότητα της Υγείας (2012). Έτσι, το TMS είναι μια καθιερωμένη θεραπεία στην κλινική πρακτική ρουτίνας για ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί σε αντικαταθλιπτική θεραπεία. Ο Αμερικανικός Ιατρικός Σύλλογος έχει αναπτύξει τρεις αρχές για τη θεραπευτική χρήση συσκευών TMS Κατηγορίας Ι CPT (Τρέχουσα Διαδικαστική Ορολογία). Αυτές οι τρεις αρχές έγιναν διαθέσιμες στο Βιβλίο Κώδικα CPT (AMA CPT Editorial Panel, 2012) τον Ιανουάριο του 2012.

Γενικά συμπεράσματα και περίληψη της βιβλιογραφικής ανασκόπησης

Τα αποτελέσματα τριών μεγάλων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με TMS για 4-6 εβδομάδες θεραπείας σε ασθενείς με MDD (εφάπαξ ή υποτροπιάζουσα διαταραχή) που δεν έχουν ανταποκριθεί ικανοποιητικά στη φαρμακευτική θεραπεία (+/- ψυχοθεραπεία;). Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του TMS χρησιμοποιώντας ένα ειδικό πρωτόκολλο θεραπείας - διέγερση υψηλής συχνότητας της αριστερής προμετωπιαίας περιοχής - έχει επιβεβαιωθεί σε δύο μεγάλες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (η μία εκ των οποίων διεξήχθη ανεξάρτητα από τον κατασκευαστή) και σε μια μεγάλη, πολυκεντρική μελέτη που χρησιμοποιούσε βαθιά TMS. Και οι τρεις μελέτες είναι συνεπείς στα ευρήματά τους. Αυτά τα δεδομένα υποστηρίζονται επίσης από τα αποτελέσματα μεγάλων πολυκεντρικών μελετών παρατήρησης του TMS που χρησιμοποιούνται στη συνήθη κλινική πρακτική. Τέλος, αρκετές επαγγελματικές οργανώσεις έχουν συμπεριλάβει το TMS στις συστάσεις τους ως ενεργό θεραπεία για την κατάθλιψη.

Βασικές συστάσεις για τη χρήση του TMS στην κλινική πράξη

Η επόμενη ενότητα εξετάζει τα βασικά συστατικά της θετικής κλινικής πρακτικής με το TMS. Οι πληροφορίες που συνοψίζονται εδώ έχουν σκοπό να τονίσουν ορισμένους τομείς ενδιαφέροντος και δεν προορίζονται να αντικαταστήσουν την πιο ολοκληρωμένη εκπαίδευση συσκευών που παρέχεται από εταιρείες κατασκευαστών σχετικά με συγκεκριμένα μηχανήματα TMS.

Εκπαίδευση

Η τριτοβάθμια ιατρική εκπαίδευση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην κατάρτιση γιατρών και προσωπικού. Εκτός από την εκπαίδευση που παρέχεται από μια συγκεκριμένη εταιρεία για μια συγκεκριμένη συσκευή, συνιστούμε πρόσθετη εκπαίδευση σε ένα πανεπιστήμιο, είτε μέσω προγράμματος Συνεχούς Ιατρικής Εκπαίδευσης (CME) ανεξάρτητου από τον συγκεκριμένο κατασκευαστή είτε μέσω συνεργασίας με επόπτη. Οι εργαζόμενοι που έχουν ισχυρές θεμελιώδεις γνώσεις σχετικά με τη λειτουργία του TMC μέσω εκπαίδευσης ή εκτεταμένης εμπειρίας ενδέχεται να εξαιρούνται από την παραπάνω σύσταση. Συνιστάται επίσης ο θεράπων ιατρός και όλο το προσωπικό που εμπλέκεται στη θεραπεία TMS να λάβει την κατάλληλη εκπαίδευση στην ανάπτυξη και χρήση νέων τεχνολογιών. Συνιστάται η ομάδα TMC, τουλάχιστον, να λάβει λεπτομερή εκπαίδευση για τις συγκεκριμένες συσκευές που προσφέρουν οι κατασκευαστές και να λάβει πιστοποιητικό ολοκλήρωσης. Συνιστούμε επίσης στις κλινικές TMS να θεσπίσουν επίσημες τυπικές διαδικασίες λειτουργίας (SOPs), εκπαίδευση και εκπαίδευση δεξιοτήτων συσκευών για όλους τους υπαλλήλους. Η τεκμηρίωση της εφαρμογής και της τήρησης αυτών των διαδικασιών θα πρέπει να αποτελεί μέρος ρουτίνας της κλινικής πρακτικής.

Ρόλοι και ευθύνες

Ο θεράπων ιατρός που συνταγογραφεί τη θεραπεία με TMS είναι υπεύθυνος για όλη τη θεραπεία με TMS. Συνιστούμε στον συνταγογράφο της θεραπείας TMS να αναπτύξει ένα σχέδιο προσδοκιών για αυτήν τη θεραπεία, με βάση την αξιολόγηση του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς, και να επανεξετάσει αυτό το σχέδιο μαζί με τον ασθενή πριν από την έναρξη της θεραπείας. Αναμένεται ότι ο συνταγογράφος ή άλλος κλινικός ιατρός στην πράξη θα καθορίσει το αρχικό επίπεδο κατωφλίου κύματος (κατώφλι κινητήρα) και θα καθορίσει την κατάλληλη θέση πηνίου για μετέπειτα θεραπεία. Ωστόσο, η διεξαγωγή και η επίβλεψη των επόμενων ημερήσιων συνεδριών θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων των επακόλουθων προσδιορισμών του κινητικού ορίου, μπορεί να ανατεθεί σε άλλο εξειδικευμένο μέλος της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης. Σε αυτή την περίπτωση, ένας γιατρός θα πρέπει να είναι διαθέσιμος για να καλέσει σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να εξετάζει τα αποτελέσματα κάθε συνεδρίας καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας για να προσδιορίσει ποιες αλλαγές στη φόρτιση απαιτούνται στις επόμενες θεραπείες. Για παράδειγμα, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να αξιολογήσει εάν ο κινητικός ουδός πρέπει να επανεξεταστεί και να βοηθήσει με τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες καθώς συμβαίνουν. Η διεξαγωγή και η επίβλεψη των καθημερινών συνεδριών θεραπείας μπορεί να ανατεθεί από τον θεράποντα ιατρό σε άλλο μέλος του ιατρικού προσωπικού, αλλά ο ίδιος ο ιατρός πρέπει να είναι παρών ως επόπτης.

Συνιστούμε σε όλο το κλινικό προσωπικό της TMC να λάβει την κατάλληλη εκπαίδευση ώστε να είναι σε θέση να ασκήσει αποτελεσματικά τον ρόλο του σε περίπτωση έκτακτων ιατρικών περιστατικών κατά τις αρχικές διαδικασίες. Η Εταιρεία συνιστά περαιτέρω στον χειριστή TMS να έχει επαρκή εκπαίδευση και πρακτική στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (CPR) ή τη βασική υποστήριξη της ζωής (BLS). και στις ΗΠΑ, αρμοδιότητα και συμμόρφωση με τον νόμο περί φορητότητας και λογοδοσίας ασφάλισης υγείας (HIPAA). Οι μη ιατροί χειριστές πρέπει επίσης να λάβουν εκπαίδευση από τον κατασκευαστή πριν πραγματοποιήσουν οι ίδιοι τη θεραπεία. Το TMS είναι μια περίπλοκη ιατρική θεραπεία και οι ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης πρέπει να είναι διαθέσιμες ανά πάσα στιγμή. Ο χειριστής θα πρέπει να παρέχει καθημερινές ενημερώσεις, αναφορές προόδου ή και τα δύο, τα οποία θα πρέπει να παρακολουθούνται από τον συνταγογραφούντα ιατρό θεραπείας TMS. Συνιστούμε ανεπιφύλακτα τη χρήση επαναλαμβανόμενων αξιολογήσεων με κλίμακες διάθεσης για την τεκμηρίωση των αλλαγών στην κατάθλιψη.

Δημιουργήστε ένα σχέδιο θεραπείας

Το τυπικό θεραπευτικό σχήμα που συνιστάται στις κλινικές δοκιμές του TMS για τη θεραπεία της κατάθλιψης περιελάμβανε ένα συγκεκριμένο σύνολο παραμέτρων: rTMS υψηλής συχνότητας στην αριστερή προμετωπιαία περιοχή, το οποίο έδειξε σταδιακή και παρατεταμένη βελτίωση μετά από πέντε ημερήσιες θεραπείες για 4-6 εβδομάδες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το αποτέλεσμα καθυστερεί - μετά από 1-4 εβδομάδες. Η μελέτη Brainsway διαπίστωσε ότι επιπλέον 12 εβδομάδες θεραπείας δύο φορές την εβδομάδα αύξησε τα ποσοστά ανταπόκρισης κατά 8%. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τον σχεδιασμό αυτής της μελέτης και τα πιθανά αποτελέσματα πριν από την έναρξη της θεραπείας, προκειμένου να τεθούν οι κατάλληλες προσδοκίες σχετικά με το χρόνο ανάρρωσης και τις πιθανές αξιολογήσεις αποτελεσματικότητας.

Εν επιγνώσει συναίνεση

Μόλις ληφθεί η απόφαση να χρησιμοποιηθεί το TMS ως θεραπευτική επιλογή, είναι σημαντικό ο ασθενής να έχει πλήρη, ακριβή και κατατοπιστική κατανόηση του τι θα συνεπάγεται το TMS. Κατά τη διάρκεια των συνεδριών θεραπείας, ο ασθενής δεν θα μπορεί να κινήσει ελεύθερα το κεφάλι του και επομένως έχει περιορισμένο οπτικό πεδίο. Η μείωση του άγχους του ασθενούς για τη διαδικασία είναι απαραίτητη πριν ξεκινήσει. Διάφορα οπτικά βοηθήματα θα πρέπει να συνοδεύουν την τεκμηρίωση της συσκευής, συμπεριλαμβανομένων μπροσούρων και βίντεο που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκπαίδευση των ασθενών. Συχνά είναι σκόπιμο να προσκαλούνται μέλη της οικογένειας στην αίθουσα θεραπείας για διαβούλευση για διάφορα θέματα. Μόνο όταν ο ασθενής κατανοήσει πλήρως όλες τις ιδιαιτερότητες της επερχόμενης θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνεται γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση και να τεκμηριώνεται στον ιατρικό φάκελο.

Ερώτηση ασφαλείας

Ένας σημαντικός κίνδυνος της διαδικασίας θεραπείας TMS είναι η ακούσια πρόκληση επιληπτικής κρίσης. Επομένως, είναι σημαντικό ο θεράπων ιατρός και το προσωπικό να γνωρίζουν αυτό το αποτέλεσμα στην πρώτη συνεδρία. Η συχνότητα των επιληπτικών κρίσεων με TMS είναι χαμηλή και ελαφρώς χαμηλότερη από τον κίνδυνο περιστατικού που σχετίζεται με τη χρήση ορισμένων αντικαταθλιπτικών. Η παρακολούθηση των κατευθυντήριων οδηγιών που εγκρίθηκαν από τη Διεθνή Ομοσπονδία Κλινικής Νευροφυσιολογίας μπορεί να βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση αυτού του κινδύνου. Στην κλινική πρακτική, συνιστάται η διεξαγωγή μιας κατάλληλης διαδικασίας για τη λήψη ενημερωμένης συναίνεσης (συζητήθηκε στην προηγούμενη ενότητα), και συνιστάται επίσης η διεξαγωγή επαρκούς ελέγχου για πιθανό κίνδυνο επιληπτικών κρίσεων και συνεχής κλινική παρακολούθηση της ίδιας της συνεδρίας θεραπείας TMS. Όλο το κλινικό προσωπικό που εμπλέκεται στη χορήγηση της θεραπείας με TMS θα πρέπει να εκπαιδεύεται στην κατάλληλη συμπεριφορά ώστε να παρέχει την κατάλληλη φροντίδα όταν εμφανίζεται κρίση ή άλλη ανεπιθύμητη ενέργεια. Ο συνολικός κίνδυνος μιας κρίσης εκτιμάται ότι είναι μικρότερος από 1 στις 30.000 συνεδρίες θεραπείας (<0,003%) или менее 1 из 1000 пациентов (менее 0,1%) с аппаратом NeuroStar (NeuroStar TMS Therapy User Manual, Neuronetics, Inc., Malvern, PA, USA) и 6 у 5000 пациентов с устройством Brainsway (User Manual, Brainsway, Israel) . Все эпиприпадки на сегодняшний день были успешно купированы и случались только во время сеанса.

Σημειώνουμε ότι δεν υπάρχουν ειδικές απαιτήσεις για την παρουσία συγκεκριμένου πρόσθετου εξοπλισμού, αφού η αίθουσα θεραπείας TMS διαθέτει σύγχρονο εξοπλισμό ανάνηψης. Η συναίνεση του TMS θεωρεί ότι η ενδοφλέβια πρόσβαση, οι καρδιακοί απινιδωτές, οι καθετήρες και το οξυγόνο ΔΕΝ είναι απαραίτητα για την ασφαλή διαχείριση του TMS στα εξωτερικά ιατρεία. Η συγκοπή του αγγείου του αγγείου είναι επίσης δυνατή με το TMS, ειδικά στις αρχικές συνεδρίες. Οι στρατηγικές θεραπείας βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στην καθησυχασμό του ασθενούς και στην προστασία του από τραυματισμό από πτώση. Κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας TMS, ο μαγνητικός παλμός δημιουργεί ένα ηχητικό κλικ, το οποίο εξαρτάται από τα διαφορετικά χαρακτηριστικά και την ένταση του πηνίου. Ως εκ τούτου, μια πρόσθετη τυπική προφύλαξη για όλες τις διαδικασίες TMS είναι η χρήση ωτοασπίδων ή άλλης προστασίας ακοής ικανής να μειώσει την ακουστικότητα κατά τουλάχιστον 30 dB. Αυτή η προφύλαξη εξαλείφει τον κίνδυνο αλλαγών του ορίου ακοής κατά τη διάρκεια της θεραπείας τόσο για τον ασθενή όσο και για τον χειριστή της θεραπείας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η ανασκόπηση του Dhamne κατέληξε στο συμπέρασμα ότι για μια σύντομη συνεδρία έκθεσης το επίπεδο ηχητικής πίεσης δεν υπερέβαινε τα αποδεκτά όρια επαγγελματικής ασφάλειας. Η θεραπεία με TMS μπορεί να προκαλέσει δυσφορία στην περιοχή του τριχωτού της κεφαλής. Εξαρτάται από την εντόπιση και την ένταση και οι ασθενείς συνήθως αναπτύσσουν ανοχή σε αυτό μέσα στις δύο πρώτες εβδομάδες. Οι ασθενείς με ευαίσθητο τριχωτό της κεφαλής θα πρέπει επίσης να προειδοποιούνται για αυτό.

Αξιολόγηση αποτελεσμάτων

Συνιστούμε η αντικειμενική τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας της κλινικής θεραπείας να αποτελεί μέρος της καθημερινής πρακτικής ρουτίνας για τη θεραπεία TMS για την καταγραφή αλλαγών και την παροχή δεδομένων για τη λήψη κλινικών αποφάσεων. Αυτό είναι σημαντικό για τη συνεχή κλινική παρακολούθηση και μπορεί να απαιτείται από τους πληρωτές για έγκριση ασφάλισης. Υπάρχουν αρκετές επικυρωμένες κλίμακες/ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων και των αποτελεσμάτων της θεραπείας, με μεθόδους χορήγησης και αξιολόγησης, στο δημόσιο τομέα. Τα περισσότερα μέλη του TMC χρησιμοποιούν το Ερωτηματολόγιο Υγείας του Ασθενούς, μια κλίμακα 9 βαθμών (PHQ-9; 49; http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/materials/forms/phq9/), Κλίμακα κατάθλιψης κλίμακας – Self Βαθμολογημένο (IDS-SR) ή Beck Depression Inventory.

Τακτική διαχείρισης μετά από θεραπεία TMS

Μετά την επίτευξη του μέγιστου αποτελέσματος, το φορτίο κατά τη διάρκεια της θεραπείας με TMS θα πρέπει να μειωθεί σταδιακά και αναπτύχθηκε μια προοπτική μακροχρόνια φάση θεραπείας για τον ασθενή, με μετάβαση σε ένα σχήμα θεραπείας συντήρησης. Στις κλινικές δοκιμές Neuronetics και OPT-TMS, οι ασθενείς απογαλακτίστηκαν αργά από τη θεραπεία σε διάστημα 3 εβδομάδων (3 την εβδομάδα, μετά 2 την εβδομάδα, μετά 1 την τελευταία εβδομάδα), με ταυτόχρονη φαρμακευτική θεραπεία. Η μελέτη Neuronetic χρησιμοποίησε αντικαταθλιπτική μονοθεραπεία με δυνατότητα επαναλαμβανόμενων συνεδριών TMS σε περίπτωση υποτροπής της νόσου.

Οι επίσημα εγκεκριμένες ενδείξεις για θεραπεία TMS είναι οι εξής: «Η θεραπεία με TMS ενδείκνυται για τη θεραπεία της MDD σε ενήλικες ασθενείς που δεν έχουν επιτύχει ικανοποιητική βελτίωση με τη χρήση αντικαταθλιπτικών στο τρέχον επεισόδιο».. Στην κλινική πράξη, έχει παρατηρηθεί καλά ότι οι ασθενείς που ενδείκνυνται για θεραπεία TMS έχουν τα ακόλουθα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά, σύμφωνα με τρεις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές:

• Μέτρια έως σοβαρή αντίσταση στη φαρμακευτική αγωγή στο τρέχον επεισόδιο. Οι ασθενείς έλαβαν 1-4 αντικαταθλιπτικά και 1-23 προσπάθειες αντικαταθλιπτικών συνολικά. Μεταξύ όλων αυτών των προσπαθειών θεραπείας, ο ασθενής έλαβε τουλάχιστον ένα αντικαταθλιπτικό που συμμορφωνόταν πλήρως με όλες τις συστάσεις (δηλαδή, σε επαρκή δόση και επαρκή διάρκεια) για να επιβεβαιωθεί επίσημα η αντίσταση στις φαρμακολογικές παρεμβάσεις στο τρέχον επεισόδιο ασθένειας. Τα περισσότερα μέλη της κλινικής κοινότητας του TMS είναι της γνώμης ότι μια «επαρκής δοκιμή» σημαίνει τη χρήση ενός φαρμάκου σε επαρκή δόση και διάρκεια τουλάχιστον 6-8 εβδομάδων και την έλλειψη επίδρασης από επαρκή χρήση ή δυσανεξία στα αντικαταθλιπτικά, με αποτέλεσμα σε πιο σύντομη περίοδο χρήσης. Η δοκιμή OPT-TMS και η δοκιμή Brainsway Deep TMS περιελάμβαναν επίσης ασθενείς με δυσανεξία στα φάρμακα (που έλαβαν αντικαταθλιπτικά, αλλά σε χαμηλότερη δόση λόγω παρενεργειών). Σε αυτές τις κλινικές μελέτες, η συνολική διάρκεια της αντικαταθλιπτικής θεραπείας δεν ήταν περιορισμένη.

• Υποτροπιάζουσα φύση της νόσου– περισσότερο από το 95% των ασθενών είχαν προηγούμενα επεισόδια της νόσου. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν περίπου 49 έτη, που αντιστοιχεί σε κατά προσέγγιση διάρκεια νόσου τουλάχιστον 10 ετών.

• Μέτρια έως σοβαρή βαρύτητα της νόσου (συμπτωματική και λειτουργική αναπηρία)στην αρχική κλινική αξιολόγηση, όπου η παραγωγικότητα και η αποδοτικότητα της εργασίας αντικατόπτριζαν σημαντική λειτουργική έκπτωση. Σχεδόν το 50% των ασθενών ήταν άνεργοι λόγω της ασθένειάς τους και περίπου το 30% ήταν ανάπηροι.

Με βάση τα δημοσιευμένα στοιχεία που συνοψίζονται σε αυτήν την οδηγία κλινικής πρακτικής, η κοινότητα του TMS υποστηρίζει τις ακόλουθες συστάσεις για τη συνήθη χρήση του TMS στην κλινική πράξη. Κάθε σύσταση αξιολογείται σύμφωνα με το πλαίσιο Βαθμών Σύστασης που δημοσιεύεται από το Κέντρο Ιατρικής Βασισμένης σε Στοιχεία του Πανεπιστημίου της Οξφόρδης.

Σύσταση 1: Η θεραπεία με TMS συνιστάται ως ενεργή θεραπεία για την ανακούφιση των συμπτωμάτων κατάθλιψης σε ασθενείς που ενδείκνυνται.

Διατύπωση συγκεκριμένων συστάσεων χρήσης: Η θεραπεία με TMS θα πρέπει να εξετάζεται για τη θεραπεία ασθενών με κλινική διάγνωση που πληροί τα κριτήρια DSM-5 για μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, μεμονωμένο επεισόδιο ή υποτροπιάζουσα διαταραχή ή ισοδύναμη οντότητα, για τους οποίους η αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή δεν έχει παράγει ικανοποιητική κλινική ανταπόκριση, ή για τους οποίους τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα δυσανεξίας αποκλείουν τη χρήση τους. Η θεραπεία με TMS θα πρέπει να χορηγείται χρησιμοποιώντας ένα τυπικό πρωτόκολλο αριστερής προμετωπιαίας διέγερσης υψηλής συχνότητας, όπως καθορίζεται στις οδηγίες της συσκευής, αν και άλλες παράμετροι θεραπείας μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανάλογα με τον κάθε ασθενή με βάση κλινικές εκτιμήσεις ή την κρίση του χειριστή TMS. Το τυπικό σύνολο παραμέτρων που περιγράφεται σε κάθε φύλλο οδηγιών προϊόντος έχει μελετηθεί σε τρεις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές επιπέδου 1 και έχει αποδειχθεί ότι παράγει κλινικό όφελος σε κύκλους θεραπείας διάρκειας έως και 6 εβδομάδων. Δεν έχουν πραγματοποιηθεί ελεγχόμενες μελέτες μεγαλύτερης διάρκειας, ενεργές θεραπείες ή εναλλακτικές παραμέτρους.

Οι O'Reardon et al. [Επίπεδο 1β – Ατομική RCT]; George et al. [Επίπεδο 1β – Ατομική RCT]; Οι Levkovitz et al. [Επίπεδο 1β – Ατομικό RCT]

Η Επιτροπή TMC πιστεύει ότι τα ακόλουθα σχόλια πρέπει να θεωρηθούν ως πρόσθετη καθοδήγηση για την εφαρμογή αυτής της σύστασης. Αυτό βασίζεται σε μια ανασκόπηση των μελών αυτής της επιτροπής με τη συμβολή των μελών της κοινότητας που χρησιμοποιούν την κλινική εμπειρία TMS.

Παράταση της πορείας της θεραπείας.Παρόλο που οι αξιολογημένες μελέτες έχουν δείξει ότι στους περισσότερους ασθενείς, η βελτίωση επιτυγχάνεται μέσα στις πρώτες 1-4 εβδομάδες θεραπείας, η παράταση της πορείας είναι δυνατή υπό ορισμένες συνθήκες:

– μερική βελτίωση, όταν ο γιατρός πιστεύει ότι το οροπέδιο του επιθυμητού αποτελέσματος δεν έχει επιτευχθεί και είναι σκόπιμο να παραταθεί η πορεία της θεραπείας για μία ή δύο εβδομάδες.

- εάν δεν υπάρχει βελτίωση μετά από 6 εβδομάδες, εάν υπάρχει ιστορικό καθυστερημένης ανταπόκρισης στη φαρμακευτική αγωγή σε προηγούμενα επεισόδια, μεγάλη διάρκεια του τρέχοντος επεισοδίου ή υψηλή αντίσταση στη θεραπεία. Η κλινική εμπειρία υποδηλώνει ότι η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί πέραν των 6 εβδομάδων, αλλά η πιθανότητα επιτυχίας είναι χαμηλή.

Αυτοί οι παράγοντες δικαιολογούνται λόγω της έλλειψης οποιασδήποτε γνωστής αθροιστικής τοξικότητας με μακροχρόνια έκθεση στο TMS και λόγω των διαθέσιμων στο κοινό δεδομένων που υποστηρίζουν την πιθανότητα καθυστερημένης ανταπόκρισης σε ορισμένους ασθενείς. Υπάρχουν στοιχεία στην κλινική πρακτική του TMS και σε μία σειρά περιπτώσεων ότι η ύφεση μπορεί να επιτευχθεί εντός 10 εβδομάδων σε ασθενείς που δεν είχαν κλινική ανταπόκριση στο τέλος των 6 εβδομάδων .

Σύσταση 2: Η θεραπεία με TMS συνιστάται για μελλοντική χρήση σε ασθενείς που στο παρελθόν ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά στην ενεργό θεραπεία αλλά είχαν υποτροπή της νόσου.

Η θεραπεία με TMS θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για τη θεραπεία ασθενών με κλινική διάγνωση που πληροί τα κριτήρια DSM-5 για μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, μεμονωμένο επεισόδιο ή υποτροπιάζουσα διαταραχή ή ισοδύναμη οντότητα, για τους οποίους μια προηγούμενη πορεία θεραπείας με TMS έδωσε ικανοποιητική κλινική ανταπόκριση στο προηγούμενο επεισόδια ασθένειας. Η απόδειξη ικανοποιητικής κλινικής επίδρασης θα πρέπει να επαληθεύεται χρησιμοποιώντας τυποποιημένες, επικυρωμένες κλίμακες αξιολόγησης κλινικής κατάθλιψης. Παραδείγματα τέτοιων κλιμάκων είναι το Ερωτηματολόγιο Υγείας του Ασθενούς, Κλίμακα 9 σημείων, Γρήγορη Απογραφή Συμπτωμάτων Κατάθλιψης, Έκδοση Αυτοαναφοράς. Τα ισχυρότερα στοιχεία υποστηρίζουν τη διέγερση υψηλής συχνότητας της αριστερής ραχιαία προμετωπιαίας περιοχής. Οι πρώτες μελέτες χρησιμοποιούσαν προσεγγίσεις που βασίζονταν στην αλλαγή της θέσης του πηνίου σε σχέση με τον κινητικό φλοιό. Διαπιστώθηκε ότι χάνουν τον στόχο σε περίπου 30% των ασθενών. Πιο πρόσφατες μελέτες χρησιμοποιούν στρατηγικές τοποθέτησης που προσαρμόζονται στο μέγεθος του κρανίου του ασθενούς. Υπάρχουν ενδιαφέρουσες μελέτες, αλλά δεν υπάρχουν σημαντικά κλινικά δεδομένα που να υποδηλώνουν ότι η νευροπλοήγηση με μαγνητική τομογραφία βελτιώνει την έκβαση. Το τυπικό σύνολο παραμέτρων που περιγράφεται σε κάθε φύλλο οδηγιών προϊόντος έχει μελετηθεί σε τρεις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές επιπέδου 1 και έχει αποδειχθεί ότι παράγει κλινικό όφελος σε κύκλους θεραπείας διάρκειας έως και 6 εβδομάδων. Δεν έχουν πραγματοποιηθεί ελεγχόμενες μελέτες μεγαλύτερης διάρκειας, ενεργές θεραπείες ή εναλλακτικές παραμέτρους.

Βασικά αποδεικτικά στοιχεία:Επίπεδο 1β

Πρόσθετα σχόλια ειδικών:Η Επιτροπή TMC πιστεύει ότι τα ακόλουθα σχόλια πρέπει να θεωρηθούν ως πρόσθετη καθοδήγηση για την εφαρμογή αυτής της σύστασης. Αυτό βασίζεται σε μια ανασκόπηση των μελών αυτής της επιτροπής με τη συμβολή των μελών της κοινότητας που χρησιμοποιούν την κλινική εμπειρία TMS

Παράταση της πορείας της θεραπείας(δείτε τη σύσταση #1 παραπάνω)

Σύσταση 3: Η θεραπεία με TMS μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε χωρίς ταυτόχρονη ψυχοφαρμακοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτικά ή άλλα ψυχοφάρμακα

Διατύπωση ειδικών συστάσεων για χρήση:Η θεραπεία με TMS θα πρέπει να εξετάζεται για τη θεραπεία ασθενών με κλινική διάγνωση που πληροί τα κριτήρια DSM-5 για μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, μεμονωμένο επεισόδιο ή υποτροπιάζουσα διαταραχή ή ισοδύναμη οντότητα, για τους οποίους η αντικαταθλιπτική θεραπεία δεν έχει δώσει ικανοποιητική κλινική ανταπόκριση. Η θεραπεία με TMS θα πρέπει να χορηγείται χρησιμοποιώντας ένα τυπικό πρωτόκολλο για διέγερση υψηλής συχνότητας της αριστερής προμετωπιαίας περιοχής. Η θεραπεία με TMS μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ή χωρίς την ταυτόχρονη χρήση αντικαταθλιπτικών ή άλλων ψυχοτρόπων φαρμάκων. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν δεδομένα ελεγχόμενων δοκιμών που να υποστηρίζουν τη χρήση φαρμάκων με TMS, αλλά δεν υπάρχουν επίσης στοιχεία για αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών λόγω του συνδυασμού φαρμάκων με TMS. Οποιαδήποτε αλλαγή στη φαρμακευτική θεραπεία κατά τη διάρκεια της θεραπείας με TMS θα πρέπει να οδηγήσει σε επανεκτίμηση του κινητικού ουδού για να διασφαλιστεί ότι δεν υπάρχει σημαντική αλλαγή σε αυτήν την παράμετρο.

Βασικά αποδεικτικά στοιχεία: Carpenter et al. [Επίπεδο 2β – ατομική μελέτη κοόρτης]

Πρόσθετα σχόλια από την κοινότητα των ειδικών: Το TMC πιστεύει ότι τα ακόλουθα σχόλια πρέπει να θεωρηθούν ως πρόσθετη καθοδήγηση για την εφαρμογή αυτής της σύστασης. Τα περισσότερα μέλη συνιστούν τη συνέχιση της λήψης φαρμάκων ενώ χρησιμοποιείτε θεραπεία TMS. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες απέφυγαν

Σύσταση 4: Η θεραπεία με TMS μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ύφεση ή ως θεραπεία συντήρησης σε ασθενείς που βιώνουν κλινικό όφελος από μια ενεργό πορεία.

Διατύπωση ειδικών συστάσεων για χρήση:Η θεραπεία με TMS μπορεί να χρησιμοποιείται περιοδικά σε εμπειρική βάση ως μέθοδος θεραπείας στη φάση συνέχισης της θεραπείας σε ασθενείς που έχουν ανταποκριθεί στην προηγούμενη τυπική ενεργό φάση θεραπείας, σύμφωνα με τις συστάσεις 2 ή 3. Επί του παρόντος, η μόνη ελεγχόμενη δοκιμή με TMS Η θεραπεία που καθιερώνει ένα συγκεκριμένο σχήμα στη φάση συνέχισης, είναι μια πολυκεντρική μελέτη Brainsway που περιλάμβανε 12 εβδομάδες θεραπείας σε βάθος TMS δύο φορές την εβδομάδα. Τα περισσότερα μέλη της κοινότητας του TMS χρησιμοποιούν φάρμακα συντήρησης και ψυχοθεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη τη συνεχιζόμενη θεραπεία TMS ή τη θεραπεία συντήρησης όταν άλλες θεραπείες συντήρησης αντικαταθλιπτικών αποτυγχάνουν να παρέχουν ικανοποιητικό διαρκές κλινικό όφελος ή ο ασθενής έχει ένδειξη ιστορικού συχνών υποτροπών (δύο ή περισσότερες ανά έτος ). Περαιτέρω σκέψεις για την υποστήριξη της συνέχισης ή της συντήρησης της θεραπείας με TMS βασίζονται στη γνώμη ειδικών και συζητούνται παρακάτω.

Βασικά αποδεικτικά στοιχεία:Οι Levkovitz et al. [Επίπεδο 1β Έρευνα]

Πρόσθετα σχόλια ειδικών:Το TMC πιστεύει ότι τα ακόλουθα σχόλια πρέπει να θεωρηθούν ως πρόσθετη καθοδήγηση για την εφαρμογή αυτής της σύστασης. Από την άποψη της πρόληψης της υποτροπής, τα περισσότερα μέλη της επιτροπής TMS χρησιμοποιούν φάρμακα συντήρησης και ψυχοθεραπεία. Ορισμένα μέλη εξετάζουν τη συνέχιση ή τη διατήρηση του TMS, ή και των δύο, όταν ο ασθενής έχει ιστορικό που υποδεικνύει συχνές υποτροπές (δύο ή περισσότερες σε ένα χρόνο). Τα μέλη της επιτροπής TMS ανέφεραν ότι συνήθως συνταγογραφούν θεραπεία συνέχισης ή συντήρησης, μία συνεδρία τη φορά ή μία συνεδρία κάθε μήνα, δύο φορές την εβδομάδα ή την εβδομάδα. ή τιτλοποιούν το ποσοστό ανταπόκρισης του ασθενούς. (Τα μέλη του cTMS ανέφεραν ότι συνήθως χορηγούν θεραπείες συνέχισης ή συντήρησης, μία συνεδρία τη φορά είτε μηνιαία, κάθε δύο εβδομάδες ή εβδομαδιαία, ή τιτλοποιούν τη συχνότητα στην ανταπόκριση του ασθενούς.)

Σύσταση 5: Η θεραπεία με TMS μπορεί να επανεισαχθεί σε ασθενείς που εμφανίζουν υποτροπή της κατάθλιψης μετά από μια αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία TMS.

Διατύπωση ειδικών συστάσεων για χρήση:Εάν εμφανιστεί υποτροπή σε ασθενείς που λαμβάνουν ενεργό TMS, συνιστάται η επανεισαγωγή του TMS έως ότου επιτευχθεί ύφεση. Η πρώτη μελέτη για την αξιολόγηση της επαναλαμβανόμενης χορήγησης TMS ήταν μια φυσιοκρατική μελέτη 24 εβδομάδων που στρατολόγησε (n = 99) ασθενείς με μερική ανταπόκριση στο οξύ TMS (δηλαδή, 25% μικρότερη από την αρχική HAMD17) στην πολυκεντρική μελέτη Νευρονητικών. Αυτοί οι ασθενείς άλλαξαν από το TMS σε αντικαταθλιπτική μονοθεραπεία και παρακολουθήθηκαν για περίοδο 6 μηνών. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το 10% (10/99) (εκτίμηση επιβίωσης Kaplan-Meier = 12,9%) υποτροπίασε (διάμεσος χρόνος ~23,5 εβδομάδες) και ένα άλλο 38,4% (38/99) (εκτίμηση επιβίωσης Kaplan-Meier = 40%) των ασθενών πληρούσε τα κριτήρια για συμπτωματική επιδείνωση (τουλάχιστον μείωση 1 μονάδας στη βαθμολογία κλινικής συνολικής εμφάνισης εντός 2 εβδομάδων). Η τελευταία ομάδα έλαβε επιπλέον θεραπεία με TMS και 32/38 (84,2%) πέτυχαν και πάλι συμπτωματική βελτίωση. Ο μέσος χρόνος για την πρώτη επανάληψη της χορήγησης TMS ήταν 109 (±5) ημέρες και ο μέσος αριθμός συνεδριών ήταν 14,3 (SD = 9,3). Μια πρόσφατη μελέτη από τον Phillips έδειξε υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως ανταποκριθεί στη θεραπεία TMS (78% σε αυτούς που έλαβαν προγραμματισμένο TMS και 63% σε εκείνους στην ομάδα παρακολούθησης και αναμονής).

Βασικά αποδεικτικά στοιχεία: Janicak et al. [Επίπεδο 2β - Έρευνα Ανοιχτής Σήμανσης]

Πρόσθετα σχόλια ειδικών:Τα περισσότερα (90%) μέλη της επιτροπής TMS συνταγογραφούν εκ νέου TMS κατά τη διάρκεια της πρώιμης υποτροπής, όταν τα συμπτώματα επιδεινώνονται μετά από ήπια σοβαρότητα, ενώ μόνο λίγα (10%) περιμένουν την πλήρη υποτροπή. Τα περισσότερα μέλη της επιτροπής TMS πραγματοποίησαν 3-5 θεραπείες την εβδομάδα μέχρι να επιτευχθεί ανταπόκριση ή ύφεση. Η διάρκεια της χορήγησης TMS ήταν βραχυπρόθεσμη (1–3 εβδομάδες) εάν το TMS επαναλαμβανόταν στα αρχικά στάδια της υποτροπής. Τα περισσότερα μέλη της επιτροπής επανέλεξαν το κατώφλι του κινητήρα και τη θέση του πηνίου πριν από την επανεπεξεργασία.

Μερική ανταπόκριση ή έλλειψη αποτελέσματος στη θεραπεία

Για ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία εντός τεσσάρων έως έξι εβδομάδων, τα περισσότερα μέλη της κοινότητας του TMS συνιστούν τη διακοπή της θεραπείας μετά από 1 έως 2 επιπλέον εβδομάδες ημερήσιου TMS. Ένα μικρό ποσοστό συμμετεχόντων σταματά τη θεραπεία αμέσως μετά από έξι εβδομάδες. Για μερικώς ανταποκρινόμενους που ολοκληρώνουν την ενεργό φάση των έξι εβδομάδων, τα περισσότερα μέλη της κοινότητας TMS είτε παρατείνουν το μάθημα αλλά διατηρούν το ίδιο πρωτόκολλο είτε παρατείνουν το μάθημα μετά την αλλαγή του πρωτοκόλλου (π.χ. αλλαγή της δόσης και/ή της θέσης ή αύξηση του αριθμού ημέρες μεταξύ των συνεδριών). Τα περισσότερα μέλη της επιτροπής TMS δεν συνεχίζουν την ενεργό θεραπεία πέραν των έξι εβδομάδων, εκτός εάν ο ασθενής είναι μερικώς ανταποκρινόμενος που δεν έχει ακόμη επιτύχει τη μέγιστη ανταπόκριση.

Ύφεση και σταδιακή απόσυρση από τη θεραπεία TMS

Τα περισσότερα μέλη της κοινότητας TMS (πάνω από 90%) ανέφεραν ότι συνήθως βλέπουν για πρώτη φορά ασθενείς σε ύφεση εντός τεσσάρων έως έξι εβδομάδων από τη θεραπεία. Κατά τη διακοπή της θεραπείας μετά την ύφεση, τα περισσότερα μέλη του cTMS (78%) διέκοψαν τη θεραπεία εντός τριών εβδομάδων, όπως έγινε στη μελέτη Neuronetics και OPT-TMS.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Το αριστερό προμετωπιαίο rTMS που επαναλαμβάνεται καθημερινά για 4-6 εβδομάδες είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία για ενήλικες ασθενείς με μονοπολική MDD που απέτυχαν στη φαρμακευτική θεραπεία. Αυτά τα ευρήματα και οι οδηγίες θα πρέπει να βοηθήσουν το πεδίο να προχωρήσει και να βελτιωθεί.

Μετάφραση: Mamedova G.Sh.

Επιμέλεια: Ph.D. Zakharova N.V.

Κύριο άρθρο: Tarique Perera, Mark S. George, Geoffrey Grammer, Philip G. Janicak, Alvaro Pascual-Leone, Theodore S. Wirecki. Η Συναινετική Ανασκόπηση και Θεραπευτικές Συστάσεις της Εταιρείας Κλινικής TMS για τη θεραπεία TMS για τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2016.03.010

Πηγές:

Wassermann E.M. Έκθεση σχετικά με τον κίνδυνο και την ασφάλεια της επαναλαμβανόμενης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης (rTMS): προτεινόμενες οδηγίες από το Διεθνές Εργαστήριο για τον Κίνδυνο και την Ασφάλεια του rTMS (Ιούνιος 1996). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997; 108:1-16.

George MS, Post RM. Καθημερινή αριστερή προμετωπιαία επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση για οξεία θεραπεία της κατάθλιψης ανθεκτικής στα φάρμακα. Am J Psychiatry 2011; 168:356–64.

George MS, Taylor JJ, Short EB. Η διευρυνόμενη βάση στοιχείων για τη θεραπεία rTMS της κατάθλιψης. Curr Opin Psychiatry 2013; 26:13–18.

Roth Y, Amir A, Levkovitz Y, Zangen A. Τρισδιάστατη κατανομή του ηλεκτρικού πεδίου που προκαλείται στον εγκέφαλο από διακρανιακή μαγνητική διέγερση χρησιμοποιώντας σχήμα-8 και βαθιά πηνία Η. J Clin Neurophysiol 2007; 24:31-8.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Ανταλλαγή βάθους-εστιακού ηλεκτρικού πεδίου στη διακρανιακή μαγνητική διέγερση: σύγκριση προσομοίωσης 50 σχεδίων πηνίου. Brain Stimul 2013; 6:1–13.

O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, Sampson S, Isenberg KE, Nahas Z, et al. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης στην οξεία θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή πολλαπλών θέσεων. Biol Psychiatry 2007;62:1208–16.

George MS, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, Durkalski V, Pavlicova Μ, et al. Καθημερινή θεραπεία αριστερής προμετωπιαίας διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης για μείζονα καταθλιπτική διαταραχή: μια εικονικά ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη δοκιμή. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:507–16.

Levkovitz Y, Isserles Μ, Padberg F, Lisanby SH, Bystritsky Α, Xia G, et αϊ. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της βαθιάς διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης για μείζονα κατάθλιψη: μια προοπτική πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. World Psychiatry 2015; 14:64–73.

Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, Janicak PG, Lisanby SH, Maixner DF, et al. Διακρανιακή μαγνητική διέγερση στην οξεία θεραπεία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής: κλινική απόκριση σε μια ανοιχτή δοκιμή επέκτασης. J Clin Psychiatry 2008; 69:441–51.

Demitrack MA, Thase ME. Κλινική σημασία της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης (TMS) στη θεραπεία της φαρμακοανθεκτικής κατάθλιψης: σύνθεση πρόσφατων δεδομένων. Psychopharmacol Bull 2009; 42:5–38.

Lisanby SH, Husain MM, Rosenquist PB, Maixner D, Gutierrez R, Krystal Α, et al. Καθημερινή αριστερή προμετωπιαία επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση στην οξεία θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης: κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες της έκβασης σε μια πολυτοπική, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική δοκιμή. Neuropsychopharmacology 2009; 34:522-34.

Janicak PG, O'Reardon JP, Sampson SM, Husain MM, Lisanby SH, Rado JT, et al. Διακρανιακή μαγνητική διέγερση στη θεραπεία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής: μια περιεκτική περίληψη της εμπειρίας ασφάλειας από οξεία έκθεση, παρατεταμένη έκθεση και κατά τη διάρκεια της θεραπείας επανεισαγωγής. J Clin Psychiatry 2008; 69:222–32.

Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, Boyadjis T, Brock DG, Cook IA, et al. Διακρανιακή μαγνητική διέγερση (TMS) για μείζονα κατάθλιψη: μια πολυτοπική, φυσιοκρατική, παρατηρητική μελέτη των αποτελεσμάτων οξείας θεραπείας στην κλινική πράξη. Depress Anxiety 2012; 29:587–96.

Janicak PG, Dunner DL, Aaronson ST, Carpenter LL, Boyadjis TA, Brock DG, et al. Διακρανιακή μαγνητική διέγερση (TMS) για μείζονα κατάθλιψη: μια πολυτοπική, φυσιοκρατική, παρατηρητική μελέτη των μετρήσεων έκβασης ποιότητας ζωής στην κλινική πράξη. CNS Spectr 2013; 18:322-32.

McDonald WM, Durkalski V, Ball ER, Holtzheimer PE, Pavlicova Μ, Lisanby SH, et al. Βελτίωση της αντικαταθλιπτικής αποτελεσματικότητας της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης: μεγιστοποίηση του αριθμού των διεγέρσεων και της θέσης θεραπείας στην ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη. Depress Anxiety 2011; 28:973–80.

Janicak PG, Nahas Z, Lisanby SH, Solvason HB, Sampson SM, McDonald WM, et al. Ανθεκτικότητα του κλινικού οφέλους με τη διακρανιακή μαγνητική διέγερση (TMS) στη θεραπεία της φαρμακοανθεκτικής μείζονος κατάθλιψης: αξιολόγηση της υποτροπής κατά τη διάρκεια μιας 6μηνης, πολλαπλών θέσεων, ανοιχτής μελέτης. Brain Stimul 2010; 3:187–99.

Mantovani A, Pavlicova M, Avery D, Nahas Z, McDonald WM, Wajdik CD, et al. Μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα επαναλαμβανόμενης καθημερινής προμετωπιαίας διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης (TMS) στην ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη. Depress Anxiety 2012;29:883–90.

Levkovitz Y, Harel EV, Roth Y, Braw Y, Most D, Katz LN, et al. Βαθιά διακρανιακή μαγνητική διέγερση στον προμετωπιαίο φλοιό: αξιολόγηση των αντικαταθλιπτικών και γνωστικών επιδράσεων σε καταθλιπτικούς ασθενείς. Brain Stimul 2009; 2:188–200.

Isserles Μ, Rosenberg Ο, Dannon Ρ, Levkovitz Υ, Kotler Μ, Deutsch F, et αϊ. Η γνωστική-συναισθηματική επανενεργοποίηση κατά τη διάρκεια της βαθιάς διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης στον προμετωπιαίο φλοιό των καταθλιπτικών ασθενών επηρεάζει το αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα. J Affect Disord 2011;128:235–42.

Harel EV, Rabany L, Deutsch L, Bloch Y, Zangen A, Levkovitz Y. Η επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση σπείρας για τη θεραπεία της ανθεκτικής μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής: μια μελέτη ασφάλειας και σκοπιμότητας 18 εβδομάδων. World J Biol Psychiatry 2014; 15:298–306.

Rosenquist PB, Krystal A, Heart KL, Demitrack MA, McCall WV. Αριστερή ραχιαία πλάγια προμετωπιαία διακρανιακή μαγνητική διέγερση (TMS): μεταβολές του παράγοντα ύπνου κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε ασθενείς με φαρμακοανθεκτική μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Psychiatry Res 2013; 205:67–73.

Simpson KN, Welch MJ, Kozel FA, Demitrack MA, Nahas Z. Κόστος-αποτελεσματικότητα της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης στη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης: μια ανάλυση οικονομικών της υγείας. Adv Ther 2009; 26:346–68.

Allan CL, Herrmann LL, Ebmeier KP. Διακρανιακή μαγνητική διέγερση στη διαχείριση διαταραχών διάθεσης. Neuropsychobiology 2011; 64:163-9.

Schutter DJ. Αντικαταθλιπτική αποτελεσματικότητα της υψηλής συχνότητας διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης πάνω από τον αριστερό ραχιαίο πλάγιο προμετωπιαίο φλοιό σε διπλά τυφλά ελεγχόμενα σχέδια: μια μετα-ανάλυση. Psychol Med 2009; 39:65–75.

Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Πρέπει να επεκτείνουμε την εργαλειοθήκη των μεθόδων ψυχιατρικής θεραπείας ώστε να συμπεριλάβουμε την επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση (rTMS); Μια μετα-ανάλυση της αποτελεσματικότητας του rTMS σε ψυχιατρικές διαταραχές. J Clin Psychiatry 2010;71:873–84.

Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Ποσοστά ανταπόκρισης, ύφεσης και εγκατάλειψης μετά από επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση υψηλής συχνότητας (rTMS) για τη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων, διπλά τυφλών και εικονικά ελεγχόμενων δοκιμών. Psychol Med 2014; 44:225–39.

Solvason HB, Husain M, Fitzgerald PB, Rosenquist P, McCall WV, Kimball J, et al. Βελτίωση της ποιότητας ζωής με αριστερή προμετωπιαία διακρανιακή μαγνητική διέγερση σε ασθενείς με φαρμακοανθεκτική μείζονα κατάθλιψη: οξείες και εξάμηνες εκβάσεις. Brain Stimul 2014; 7:219–25.

Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, Janicak PG, Carpenter LL, Boyadjis T, et al. Μια πολυτοπική, φυσιοκρατική, παρατηρητική μελέτη της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης για ασθενείς με φαρμακοανθεκτική μείζονα καταθλιπτική διαταραχή: διάρκεια του οφέλους σε μια περίοδο παρακολούθησης 1 έτους. J Clin Psychiatry 2014;75:1394–401.

Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhaigh C, Liberatir Α, Moschetti Ι, et al. Τα επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων CEBM της Οξφόρδης 2011 (εισαγωγικό έγγραφο). Oxford: Oxford Center for Evidence Based Medicine; 2011.

Sackett DL. Κανόνες απόδειξης και κλινικές συστάσεις για τη χρήση αντιθρομβωτικών παραγόντων. Chest 1989;95:2S–4S.

Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, et al. Οδηγίες βασισμένες σε τεκμήρια για τη θεραπευτική χρήση της επαναλαμβανόμενης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης (rTMS). Clin Neurophysiol 2014; 125:2150-206.

Herwig U, Fallgatter AJ, Hoppner J, Eschweiler GW, Kron Μ, Hajak G, et al. Αντικαταθλιπτικά αποτελέσματα της αυξητικής διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης: τυχαιοποιημένη πολυκεντρική δοκιμή. Br J Psychiatry 2007;191:441–8.

Borckardt JJ, Walker J, Branham RK, Rydin-Gray S, Hunter C, Beeson Η, et αϊ. Ανάπτυξη και αξιολόγηση φορητού εικονικού συστήματος TMS. Brain Stimul 2008; 1:52–9.

Rush AJ, Kraemer HC, Sackeim HA, Fava M, Trivedi MH, Frank E, et al. Έκθεση της Ομάδας Εργασίας του ACNP για την ανταπόκριση και την ύφεση στη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Neuropsychopharmacology 2006; 31:1841-53.

Arana AB, Borckardt JJ, Ricci R, Anderson Β, Li X, Linder KJ, et αϊ. Εστιακή ηλεκτρική διέγερση ως ψευδής έλεγχος για επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση: μιμείται πραγματικά τη δερματική αίσθηση και τον πόνο της ενεργού προμετωπιαίας επαναλαμβανόμενης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης; Brain Stimul 2008; 1:44–51.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Έλεγχος της ισχύος διέγερσης και της εστίασης στην ηλεκτροσπασμοθεραπεία μέσω του πλάτους του ρεύματος και του μεγέθους και της απόστασης ηλεκτροδίων: σύγκριση με θεραπεία με μαγνητικές κρίσεις. J ECT 2013; 29:321–31.

Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, Aaronson ST, Brock DG, Carpenter LL, et al. Μπορούν οι ασθενείς χωρίς φαρμακευτική αγωγή, ανθεκτικοί στη θεραπεία, με κατάθλιψη που ανταποκρίνονται αρχικά στο TMS να μην λαμβάνουν φάρμακα; Μια προοπτική, 12μηνη τυχαιοποιημένη πιλοτική μελέτη πολλών θέσεων. Brain Stimul 2016; 9:251–7.

Schutter DJ. Ποσοτική ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας της μαγνητικής διέγερσης του εγκεφάλου αργής συχνότητας στη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Psychol Med 2010;40:1789–95.

Slotema CW, Blom JD, van Lutterveld R, Hoek HW, Sommer IE. Ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης για ακουστικές λεκτικές ψευδαισθήσεις. Biol Psychiatry 2013;76:101–10.

Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Κλινικά σημαντική αποτελεσματικότητα και αποδοχή της χαμηλής συχνότητας επαναλαμβανόμενης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης (rTMS) για τη θεραπεία της πρωτοπαθούς μείζονος κατάθλιψης: μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων, διπλά-τυφλών και ψευδο-ελεγχόμενων δοκιμών. Neuropsychopharmacology 2013; 38:543-51.

Berlim MT, Van den Eynde F, Δασκαλάκης ZJ. Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την αποδοχή της αμφοτερόπλευρης επαναλαμβανόμενης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης (rTMS) για τη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης. Psychol Med 2013;43:2245–54.

Berlim MT, Van den Eynde F, Δασκαλάκης ZJ. Αποτελεσματικότητα και αποδοχή υψηλής συχνότητας επαναλαμβανόμενης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης (rTMS) έναντι ηλεκτροσπασμοθεραπείας (ECT) για μείζονα κατάθλιψη: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων δοκιμών. Depress Anxiety 2013; 30:614–23.

Berlim MT, Van den Eynde F, Δασκαλάκης ZJ. Η επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση υψηλής συχνότητας επιταχύνει και ενισχύει την κλινική απόκριση ΑΡΘΡΟ ΣΤΟΝ ΤΥΠΟ 10 T. Perera et al. / Brain Stimulation (2016) σε αντικαταθλιπτικά σε μείζονα κατάθλιψη: μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων, διπλά-τυφλών και εικονικά ελεγχόμενων δοκιμών. J Clin Psychiatry 2013;74:e122–9.

Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, Rosenbaum JF, Thase ME, Trivedi MH, et al. Οδηγίες πρακτικής για τη θεραπεία ασθενών με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. 3η έκδ. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2010.

George MS, Schlaepfer T, Padberg F, Fitzgerald PB. Θεραπείες διέγερσης του εγκεφάλου για την κατάθλιψη. World J Biol Psychiatry 2014; 15:167–8.

Kennedy SH, Milev R, Giaccobe P, Ramasubbu R, Lam RW, Parikh SV, et al. Κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες του Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) για τη διαχείριση της μείζονος κατάθλιψης σε ενήλικες. IV. Θεραπείες νευροδιέγερσης. J Affect Disord 2009;117:S44–53.

Gaynes BN, Lux L, Lloyd S, Hansen RA, Gartlehner G, Thieda P, et al. Μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις για την ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη σε ενήλικες. Ανασκόπηση Συγκριτικής Αποτελεσματικότητας αρ. 33. (Προετοιμάστηκε από το RTI International University of North Carolina (RTI-UNC) Evidencebased Practice Centre under Contract No. 290-02-0016I.) AHRQ Publication No. 11-EHC056-EF. Rockville, MD: Οργανισμός για την Έρευνα και την Ποιότητα της Υγείας. Σεπτέμβριος 2011.

Connolly RK, Helmer A, Cristancho MA, Cristancho P, O'Reardon JP. Αποτελεσματικότητα της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης στην κλινική πρακτική μετά την έγκριση του FDA στις Ηνωμένες Πολιτείες: αποτελέσματα που παρατηρήθηκαν με τις πρώτες 100 διαδοχικές περιπτώσεις κατάθλιψης σε ακαδημαϊκό ιατρικό κέντρο. J Clin Psychiatry 2012; 73: e567– 73.

Belmaker B, Fitzgerald P, George MS, Lisanby SH, Pascual-Leone Α, Schlaepfer TE, et al. Διαχείριση των κινδύνων της επαναλαμβανόμενης διακρανιακής διέγερσης. CNS Spectr 2003; 8:489.

Zarkowski P, Navarro R, Pavlicova M, George MS, Avery D. Η επίδραση της ημερήσιας προμετωπιαίας επαναλαμβανόμενης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης για αρκετές εβδομάδες στο κινητικό κατώφλι ηρεμίας. Brain Stimul 2009; 2:163–7.

Pascual-Leone Α, Houser CM, Reese K, Shotland LI, Grafman J, Sato S, et αϊ. Ασφάλεια ταχείας διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης σε φυσιολογικούς εθελοντές. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993; 89:120-30.

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, Safety of TMS Consensus Group. Ασφάλεια, ηθικά ζητήματα και οδηγίες εφαρμογής για τη χρήση της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης στην κλινική πρακτική και την έρευνα. Clin Neurophysiol 2009; 120:2008-39.

Chen R, Gerloff C, Classen J, Wassermann EM, Hallett M, Cohen LG. Ασφάλεια διαφορετικών διαστημάτων μεταξύ αμαξοστοιχιών για επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση και συστάσεις για ασφαλή εύρη παραμέτρων διέγερσης. Neurology 1997;48(5):1398-403.

Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallett M. Διακρανιακή μαγνητική διέγερση εν τω βάθει περιοχών του εγκεφάλου: στοιχεία για την αποτελεσματικότητα του πηνίου Η. Clin Neurophysiol 2005; 116:775-9.

Dhamne SC, Kothare RS, Yu C, Hsieh TH, Anastasio EM, Oberman L, et al. Ένα μέτρο του ακουστικού θορύβου που δημιουργείται από πηνία διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης. Brain Stimul 2014; 7:432–4.

Goetz SM, Lisanby SH, Murphy DL, Price RJ, O'Grady G, Peterchev AV. Παρορμητικός θόρυβος διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης: μέτρηση, ασφάλεια και ακουστική νευροδιαμόρφωση. Brain Stimul 2015; 8:161–3.

Tringali S, Perrot X, Collet L, Moulin A. Επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση: ζητήματα ασφάλειας της ακοής. Brain Stimul 2012; 5:354–63.

Anderson BS, Kavanagh K, Borckardt JJ, Nahas ZH, Kose S, Lisanby SH, et al. Μείωση του διαδικαστικού πόνου με την πάροδο του χρόνου του αριστερού προμετωπιαίου rTMS για κατάθλιψη: αρχικά αποτελέσματα από τη φάση ανοιχτής ετικέτας μιας δοκιμής πολλαπλών θέσεων (OPT-TMS). Brain Stimul 2009; 2:88–92.

Borckardt JJ, Smith AR, Hutcheson Κ, Johnson Κ, Nahas Ζ, Anderson Β, et αϊ. Μείωση του πόνου και της δυσφορίας κατά την επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση. J ECT 2006; 22:259–64.

Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA, Fulton CL, Weissenburger J, Burns CA. Η απογραφή της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας (IDS): προκαταρκτικά ευρήματα. Psychiatry Res 1986, 18:65–87.

Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. Μια απογραφή για τη μέτρηση της κατάθλιψης. Arch Gen Psychiatry 1961; 4:561–71.

Li X, Fryml L, Rodriguez JJ, Taylor J, Borckardt JJ, Short Β, et αϊ. Ασφαλής διαχείριση ασθενούς με διπολική κατάθλιψη με προμετωπιαία επαναλαμβανόμενη διακρανιακή μαγνητική διέγερση (rTMS) Πάνω από 7 χρόνια και >2 εκατομμύρια ερεθίσματα. Brain Stimul 2014; 7:919–21.

Loo C, Sachdev Ρ, Elsayed Η, MacDarmont Β, Mitchell Ρ, Wilkinson Μ, et αϊ. Επιδράσεις μιας πορείας 2 έως 4 εβδομάδων επαναλαμβανόμενης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης στη νευροψυχολογική λειτουργία, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και τον ακουστικό ουδό σε καταθλιπτικούς ασθενείς. Biol Psychiatry 2001; 49:615-23.

Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. Μια αποτελεσματική και ακριβής νέα μέθοδος για τον εντοπισμό της θέσης F3 για προμετωπιαίες εφαρμογές TMS. Brain Stimul 2009; 2:50–4.

Fox MD, Liu H, Pascual-Leone A. Προσδιορισμός αναπαραγώγιμων εξατομικευμένων στόχων για τη θεραπεία της κατάθλιψης με TMS με βάση την εγγενή συνδεσιμότητα. Neuroimage 2012;66C:151–60.

Fox MD, Buckner RL, White MP, Greicius MD, Pascual-Leone A. Η αποτελεσματικότητα των στόχων διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης για την κατάθλιψη σχετίζεται με την εγγενή λειτουργική συνδεσιμότητα με το υπογονικό σιγγούνιο. Biol Psychiatry 2012;72:595–603.

Herwig U, Satrapi P, Schonfeldt-Lecuona C. Χρησιμοποιώντας το διεθνές σύστημα EEG 10–20 για την τοποθέτηση της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης. Brain Topogr 2003; 16:95–9.

Herwig U, Padberg F, Unger J, Spitzer M, Schonfeldt-Lecuona C. Διακρανιακή μαγνητική διέγερση σε μελέτες θεραπείας: εξέταση της αξιοπιστίας της «τυποποιημένης» τοποθέτησης πηνίου με νευροπλοήγηση. Biol Psychiatry 2001;50(1):58–61.

Johnson KA, Baig Μ, Ramsey D, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, et al. Προμετωπιαίο rTMS για τη θεραπεία της κατάθλιψης: η θέση και η ένταση προκύπτουν από την κλινική δοκιμή πολλαπλών θέσεων OPT-TMS. Brain Stimul 2013; 6:108–17.

Fitzgerald PB, Maller JJ, Hoy KE, Thomson R, Δασκαλάκης ZJ. Διερεύνηση της βέλτιστης θέσης για τον εντοπισμό του οπισθοπλάγιου προμετωπιαίου φλοιού σε πειράματα διέγερσης εγκεφάλου. Brain Stimul 2009; 2:234–7.

Fitzgerald PB, Hoy K, McQueen S, Maller JJ, Herring S, Segrave R, et al. Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή του rTMS που στοχεύει με νευροπλοήγηση βασισμένη σε μαγνητική τομογραφία σε ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη. Neuropsychopharmacology 2009; 34:1255-62.

Σχόλιο.

Αυτή η ιατρική τεχνολογία «Θεραπεία της κατάθλιψης με χρήση ρυθμικής μαγνητικής διέγερσης» περιέχει μια περιγραφή της μεθόδου θεραπείας της κατάθλιψης. Η τεχνολογία περιέχει: περιγραφή της μεθόδου ρυθμικής διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης (rTMS), περιγραφή του απαραίτητου υλικού και τεχνικού εξοπλισμού, ενδείξεις και αντενδείξεις για αυτή τη μέθοδο θεραπείας, πιθανές επιπλοκές και μέτρα για την αποτροπή τους. φαίνεται η αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Συνιστάται για ψυχιάτρους, ψυχοθεραπευτές, νευρολόγους και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ιατρικά ιδρύματα.

Αιτών:

Κρατικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης Ιατρική Ακαδημία της Μόσχας. ΤΟΥΣ. Σετσένοφ. 119991, Μόσχα, οδός. Trubetskaya, 8, κτίριο 1

1) Artemenko A.R. - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Ανώτερος Ερευνητής του Τμήματος Παθολογίας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος του Ερευνητικού Κέντρου του Κρατικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης της Ιατρικής Ακαδημίας της Μόσχας. ΤΟΥΣ. Sechenov;
2) Nikitin S.S. - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, κορυφαίος ερευνητής στο Τμήμα Παθολογίας Κινητικού Νευρώνα, Ερευνητικό Ινστιτούτο Γενικής Παθολογίας και Παθοφυσιολογίας, Ρωσική Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών.
3) Antipova O.S. - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, ανώτερος ερευνητής στο Τμήμα Διαταραχών Συναισθηματικού Φάσματος του Ομοσπονδιακού Κρατικού Ιδρύματος του Ερευνητικού Ινστιτούτου Ψυχιατρικής της Μόσχας του Roszdrav.

Αξιολογητές:

Kurenkov A.L. - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Κορυφαίος Ερευνητής του Τμήματος Αποκατάστασης Θεραπείας Παιδιών με Εγκεφαλική Παράλυση του Επιστημονικού Κέντρου για την Παιδική Υγεία της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών.
Romasenko L.V. - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Προϊστάμενος του Τμήματος Ψυχοσωματικών Διαταραχών του Κρατικού Επιστημονικού Ιδρύματος Κοινωνικής και Ιατροδικαστικής Ψυχιατρικής. V.P. Σέρβικο Roszdrav.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η διακρανιακή μαγνητική διέγερση (TMS) είναι μια γενικά αποδεκτή διαγνωστική μέθοδος που χρησιμοποιείται στη νευρολογία, τη νευροχειρουργική, την ψυχιατρική και την ουρολογία. Η ανακάλυψη των επιδράσεων του TMS στη διάθεση οδήγησε σε μια νέα εποχή χρήσης του ρυθμικού TMS (rTMS) ως θεραπευτικής μεθόδου, κυρίως για την κατάθλιψη.
Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του rTMS στη θεραπεία διαφόρων τύπων κατάθλιψης έχουν αποδειχθεί πειστικά σε πολυάριθμες επιστημονικές μελέτες τα τελευταία χρόνια, συμπεριλαμβανομένων των αποτελεσμάτων 25 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο κλινικών δοκιμών στις οποίες συμμετείχαν περίπου 800 ασθενείς που πάσχουν από μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια και δεδομένα από μετα. -αναλυτικές κριτικές.
Είναι γενικά αποδεκτό ότι το rTMS υψηλής συχνότητας (> 1 Hz) έχει αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα όταν εκτίθεται στην περιοχή προβολής του αριστερού προμετωπιαίου φλοιού και το rTMS χαμηλής συχνότητας.< 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широкое применение в клинической практике нашло использование метода высокочастотной рТМС.
Κατά μέσο όρο 50% των ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία rTMS έχει αποδειχθεί ότι βιώνουν κλινική βελτίωση, με μείωση των συμπτωμάτων κατάθλιψης κατά 50% ή περισσότερο. Η πιο έγκυρη είναι μια πολυκεντρική μελέτη 301 ασθενών με μονοπολική κατάθλιψη, τα αποτελέσματα της οποίας επιβεβαίωσαν μια στατιστικά σημαντική επίδραση του rTMS υψηλής συχνότητας στον αριστερό προμετωπιαίο φλοιό.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΡΗΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ

1. Για ήπια καταθλιπτικά επεισόδια, το rTMS χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία.
2. Για μέτρια και σοβαρά καταθλιπτικά επεισόδια χωρίς ψυχωσικά συμπτώματα ή κίνδυνο αυτοκτονίας, το rTMS χρησιμοποιείται ως επικουρική μέθοδος εκτός από την ψυχοφαρμακοθεραπεία.
3. Αναποτελεσματικότητα ή χαμηλή αποτελεσματικότητα προηγούμενων μαθημάτων θεραπείας για την κατάθλιψη.
4. Παρενέργειες της φαρμακευτικής θεραπείας για την κατάθλιψη που παρεμποδίζουν τη συμμόρφωση του ασθενούς με τη θεραπεία.
5. Αντενδείξεις στην καθιερωμένη θεραπεία για την κατάθλιψη (φαρμακοθεραπεία, ηλεκτροσπασμοθεραπεία ή άλλες μη φαρμακολογικές μέθοδοι θεραπείας της κατάθλιψης).
6. Ειδικές περιπτώσεις: ηλικιωμένοι, υψηλός κίνδυνος σοβαρών παρενεργειών της φαρμακευτικής αγωγής, ασθενείς των οποίων οι επαγγελματικές δραστηριότητες απαιτούν καλή συγκέντρωση, γεγονός που προκαλεί δυσκολίες στην επιλογή φαρμακολογικής θεραπείας (πιλότοι, αποστολείς, οδηγοί, μαθητές κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης κ.λπ.).
7. Συνδυασμός κατάθλιψης με σύνδρομα χρόνιου πόνου.
8. Επιθυμία (προτίμηση) ασθενούς.

Η πιο κοινή χρήση του rTMS είναι για πρωτογενή καταθλιπτικά επεισόδια και για υποτροπιάζοντα καταθλιπτικά επεισόδια ως μέρος της υποτροπιάζουσας καταθλιπτικής διαταραχής. Κατά κανόνα, το rTMS χρησιμοποιείται στο στάδιο της ενεργού (ανακούφισης) θεραπείας της κατάθλιψης. Μετά την ολοκλήρωση του μαθήματος rTMS, η επιτευχθείσα βελτίωση της κατάστασης και η διαδικασία δημιουργίας και διατήρησης της ύφεσης πραγματοποιείται με τη χρήση αντικαταθλιπτικών και σταθεροποιητών διάθεσης.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ

Απόλυτες αντενδείξεις:

1. Η παρουσία εμφυτευμένων μαγνητιζόμενων συσκευών (πλάκες, βίδες, διακλαδώσεις, ενδοκρανιακοί σιδηρομαγνήτες κ.λπ.). Εάν υπάρχει πιστοποιητικό μαγνητικής αδράνειας της συσκευής, μπορεί να πραγματοποιηθεί TMS.
2. Η παρουσία καρδιακού βηματοδότη ή οποιασδήποτε άλλης ηλεκτρονικής συσκευής που ελέγχει τις λειτουργίες του σώματος.
3. Εγκυμοσύνη.

Σχετικές αντενδείξεις:

1. Επιληψία.
2. Τραυματικές εγκεφαλικές κακώσεις στην οξεία περίοδο.
3. Οξείες και χρόνιες σωματικές παθήσεις στο στάδιο της αντιρρόπησης.
4. Διπολική κατάθλιψη.

ΥΛΙΚΗ ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ

1. με αξεσουάρ (διπλό πηνίο σε μορφή αριθμού 8), κατασκευής Tonika Elektronik A/S, Δανία. Πιστοποιητικό εγγραφής της Ομοσπονδιακής Υπηρεσίας Εποπτείας στην Υγεία και την Κοινωνική Ανάπτυξη Αρ. FZS 2008/03099 με ημερομηνία 4 Δεκεμβρίου 2008, απεριόριστης ισχύος. Το προϊόν, με παραγγελία της Roszdravnadzor με ημερομηνία 4 Δεκεμβρίου 2008 Αρ. 9685-Pr/08, επιτρέπεται για εισαγωγή, πώληση και χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία.
2. Ηλεκτρομυογράφος Keypoint με αξεσουάρ (τυπικά ηλεκτρόδια καταγραφής δέρματος), κατασκευής Alpine Biomed ApS, Δανία. Πιστοποιητικό εγγραφής της Ομοσπονδιακής Υπηρεσίας Εποπτείας στην Υγεία και την Κοινωνική Ανάπτυξη Αρ. FZS 2009/04288 με ημερομηνία 13 Μαΐου 2009, απεριόριστης ισχύος. Με εντολή της Roszdravnadzor της 13ης Μαΐου 2009 Αρ. 3561-Pr/09, το προϊόν επιτρέπεται για εισαγωγή, πώληση και χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ

Το θεραπευτικό rTMS πραγματοποιείται σε κατάσταση χαλαρής εγρήγορσης, με τον ασθενή να κάθεται σε μια άνετη καρέκλα. Κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής διαδικασίας rTMS, το κεφάλι του ασθενούς πρέπει να στερεωθεί απαλά στο προσκέφαλο της καρέκλας και το διεγερτικό πηνίο πρέπει να τοποθετηθεί σε μια άκαμπτη βάση. Έτσι αποφεύγεται η πιθανή απόκλιση της εστίας της μαγνητικής διέγερσης κατά τη διάρκεια της συνεδρίας.

Πριν από τη διεξαγωγή θεραπευτικού rTMS, είναι απαραίτητο να καθοριστεί το όριο για την καταγραφή της προκληθείσας κινητικής απόκρισης (EMR) σύμφωνα με τις συστάσεις της Διεθνούς Ομοσπονδίας Κλινικής Νευροφυσιολογίας. Για να γίνει αυτό, τα τυπικά δερματικά ηλεκτρόδια EMG εξόδου εγκαθίστανται στην προβολή του σημείου κινητήρα m. απαγωγέας pollicis brevis στα δεξιά. Το TMS ξεκινά όταν το πηνίο μετατοπιστεί 5-7 cm πλάγια από την κορυφή στην αντίθετη πλευρά σε σχέση με τα ηλεκτρόδια εγγραφής. Παρουσιάζοντας ένα υπερμέγιστο μαγνητικό ερέθισμα, προσδιορίζεται το βέλτιστο σημείο δημιουργίας MEP μέγιστου πλάτους. Στη συνέχεια, με τη σταδιακή μείωση της έντασης του ερεθίσματος, προσδιορίζεται το όριο του MEP. Ως κατώφλι MEP θεωρείται η ένταση του μαγνητικού ερεθίσματος στο οποίο καταγράφεται το MEP με πλάτος (από κορυφή σε κορυφή) τουλάχιστον 50 μV [Nikitin, Kurenkov, 2006].

Όλοι οι ασθενείς που επιλέγονται για θεραπεία με rTMS πρέπει να υποβληθούν σε κλινική-ψυχοπαθολογική εξέταση από ψυχίατρο με υποχρεωτική αξιολόγηση σε ψυχομετρικές κλίμακες (κατά προτίμηση η κλίμακα κατάθλιψης Hamilton Rating Scale (HDRS-17) (Παράρτημα 1) ή, λιγότερο συχνά, η κλίμακα αξιολόγησης κατάθλιψης Beck ( Παράρτημα 2)). Το κριτήριο για την ανταπόκριση στη θεραπεία rTMS θα πρέπει να είναι η μείωση των βαθμολογιών στην Κλίμακα κατάθλιψης Hamilton κατά 50% ή περισσότερο σε σύγκριση με την κατάσταση πριν από τη θεραπεία.

Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για τη διαδικασία rTMS και πρέπει να υπογράψει μια ενημερωμένη συγκατάθεση για θεραπεία (Παράρτημα 3).

Κατά τη διάρκεια του θεραπευτικού rTMS, το διεγερτικό πηνίο τοποθετείται πάνω από την περιοχή του αριστερού οπισθοπλάγιου προμετωπιαίου φλοιού, που βρίσκεται 5 cm μπροστά από το σημείο κατά τη διέγερση του οποίου το μέγιστο πλάτος MEP καταγράφεται στον αντίπλευρο μυ-στόχο (στην περίπτωση αυτή, το m απαγωγέας pollicis brevis) (Παράρτημα 4).

Παράμετροι θεραπευτικού rTMS:

• Συχνότητα διέγερσης - 10 Hz;
• Η διάρκεια της συσκευασίας είναι 8 δευτερόλεπτα.

Η πορεία της θεραπείας αποτελείται από 10 συνεδρίες θεραπείας rTMS. Συνιστάται να διεξάγετε κάθε συνεδρία θεραπείας την ίδια ώρα μία φορά την ημέρα για 2 εβδομάδες, λαμβάνοντας υπόψη όχι περισσότερες από 5 συνεδρίες θεραπείας την εβδομάδα.

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΙ ΕΞΑΛΕΙΨΗΣ ΤΟΥΣ

Κατά την εκτέλεση θεραπευτικού rTMS χρησιμοποιώντας τις παραμέτρους που συνιστώνται σε αυτήν την τεχνολογία, δεν παρατηρούνται επιπλοκές.
Η μόνη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η πιθανή ανάπτυξη μιας παροδικής ήπιας έως μέτριας κεφαλαλγίας την ημέρα της διαδικασίας rTMS. Συνήθως, ο πονοκέφαλος υποχωρεί από μόνος του μέσα σε λίγες ώρες και δεν απαιτεί πρόσθετη θεραπεία.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΧΡΗΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ

Σκοπός της μελέτης: να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του rTMS ως μονοθεραπείας για την ενεργό (αντιστρέφουσα) θεραπεία ενός καταθλιπτικού επεισοδίου ήπιας έως μέτριας βαρύτητας. Το συνολικό μέγεθος του δείγματος της μελέτης: 30 άτομα. Η μελέτη διεξήχθη στο Τμήμα Παθολογίας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος του Ερευνητικού Κέντρου του Κρατικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης της Ιατρικής Ακαδημίας της Μόσχας. ΤΟΥΣ. Sechenov και την Ακαδημαϊκή Κλινική Νευρολογίας και Οδοντιατρικής «Cecile+».

Τα κριτήρια ένταξης:

1. ένα πρωτογενές καταθλιπτικό επεισόδιο ήπιας ή μέτριας βαρύτητας χωρίς σωματικά συμπτώματα.
2. υποτροπιάζον καταθλιπτικό επεισόδιο ήπιας ή μέτριας βαρύτητας χωρίς σωματικά συμπτώματα ως μέρος μιας υποτροπιάζουσας καταθλιπτικής διαταραχής.
3. διαθεσιμότητα εθελοντικής ενημερωμένης συγκατάθεσης για συμμετοχή στη μελέτη και διεξαγωγή θεραπείας με τη διαδικασία rTMS·
4. Ηλικία από 18 έως 60 ετών.

Η διάγνωση καθιερώθηκε σύμφωνα με τη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση (ICD-10).

Κριτήρια εξαίρεσης:

1. σοβαρή κατάθλιψη με/χωρίς ψυχωσικά συμπτώματα.
2. σκέψεις ή απόπειρες αυτοκτονίας.
3. συναισθηματικές διαταραχές του διπολικού φάσματος.
4. διαταραχές προσωπικότητας?
5. διαταραχές φάσματος σχιζοφρένειας;
6. αλκοολισμός, εθισμός στα ναρκωτικά?
7. ήπια και μέτρια γνωστική εξασθένηση, άνοια.
8. εγκυμοσύνη;
9. επιληψία;
10. η παρουσία εμφυτευμάτων, ενδοκρανιακών σιδηρομαγνητών.
11. σωματικές και νευρολογικές παθήσεις στο στάδιο της αντιρρόπησης.

Ερευνητικές μέθοδοι:

1. Κλινική-ψυχοπαθολογική και κλινικο-αναμνηστική μέθοδος με χρήση ημιδομημένης κλινικής συνέντευξης.
2. Κλινικός, νευρολογικός και γενικός σωματικός έλεγχος.
3. Ψυχομετρικές κλίμακες: Κλίμακα αξιολόγησης κατάθλιψης Hamilton (HDRS-17) και κλίμακα αξιολόγησης κατάθλιψης Beck (οι πλήρεις εκδόσεις παρέχονται στο παράρτημα).
4. Κλινική και στατιστική μέθοδος.

Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του προγράμματος υπολογιστή Statistica 6.0 για Windows. Χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι περιγραφικής στατιστικής για τον προσδιορισμό των μέσων και των τυπικών αποκλίσεων. Η σημασία των διαφορών της ομάδας για τους πληθυσμούς αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας τη δοκιμή Wilcoxon W για ζευγαρωμένα δείγματα. Οι διαφορές θεωρήθηκαν σημαντικές στο p<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Η συνολική πορεία θεραπείας αποτελούνταν από 10 συνεδρίες θεραπείας rTMS, 5 συνεδρίες θεραπείας την εβδομάδα. Η διάρκεια του μαθήματος rTMS ήταν 2 εβδομάδες.

Το θεραπευτικό rTMS πραγματοποιήθηκε στον αριστερό ραχιαίο πλάγιο προμετωπιαίο φλοιό. Χρησιμοποιήθηκαν οι ακόλουθες παράμετροι του θεραπευτικού rTMS:

Ένταση ερεθίσματος - 110% του ορίου VMO.
Συχνότητα διέγερσης - 10 Hz;
Η διάρκεια της συσκευασίας είναι 8 δευτερόλεπτα.
Το διάστημα μεταξύ των πακέτων είναι 52 δευτερόλεπτα.
Ο αριθμός των πακέτων σε μια συνεδρία θεραπείας είναι 20.
Η διάρκεια της συνεδρίας θεραπείας είναι 1200 δευτερόλεπτα.

Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν αμέσως μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, 1 και 2 εβδομάδες μετά το τέλος της πορείας του θεραπευτικού rTMS από:

• δυναμική κλινικών και ψυχοπαθολογικών εκδηλώσεων.
• δυναμική του επιπέδου της κατάθλιψης στην κλίμακα Beck.
• δυναμική του επιπέδου της κατάθλιψης στην κλίμακα Hamilton (HDRS-17).

Η πορεία του θεραπευτικού rTMS οδήγησε στις ακόλουθες αλλαγές στις κύριες παραμέτρους που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας:

Διαπιστώθηκε ότι, στο πλαίσιο της μονοθεραπείας rTMS, μέχρι το τέλος της 2ης εβδομάδας θεραπείας υπήρχε μείωση στο επίπεδο τόσο των προσδιοριζόμενων κατά την κατάσταση όσο και των άσκοπων αγχωδών και μελαγχολικών αντιδράσεων. Η αναπαράσταση και η σοβαρότητα των δυσφορικών και ασθενικών εκδηλώσεων μειώθηκε επίσης. Οι ασθενείς συγκέντρωναν την προσοχή τους πιο εύκολα, ανέχονταν καλύτερα το καθημερινό στρες, σημειώθηκε κάποια αναβίωση της σφαίρας της ανάγκης-κίνητρο, τα ανηδονικά συμπτώματα εξομαλύνθηκαν και η αυτοαναφορά βελτιώθηκε. Στο 30% των περιπτώσεων, ο ύπνος επανήλθε στο φυσιολογικό και η όρεξη αποκαταστάθηκε. Η ενδεικνυόμενη δυναμική μπορεί να θεωρηθεί ως η παρουσία κλινικής ανταπόκρισης στη διαδικασία στο 83,3% των περιπτώσεων (σε 25 από τους 30 ασθενείς). Το επιτευχθέν αποτέλεσμα διατηρήθηκε 1 και 2 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση του μαθήματος σε 20 και 17 ασθενείς, αντίστοιχα.

Μια αξιολόγηση της δυναμικής του επιπέδου της κατάθλιψης στην κλίμακα Beck έδειξε ότι μειώθηκε από 22,8±4,3 βαθμούς πριν από την έναρξη της θεραπείας σε 12,5±4,9 βαθμούς (σ.<0,001) непосредственно по завершении лечения; до 12,0±4,8 баллов (p<0,001) через 1 неделю после окончания курса и до 11,5±4,5 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Το αρχικό επίπεδο κατάθλιψης στην κλίμακα αξιολόγησης Hamilton (HDRS-17) μειώθηκε από 18,9±3,9 μονάδες σε 11,7±4,4 μονάδες (σ.<0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2±4,5 баллов (p<0,001) через 1 неделю и до 10,2±4,6 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Ο αριθμός των ατόμων που ανταποκρίθηκαν αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας μια τυπική προσέγγιση: μείωση του επιπέδου κατάθλιψης στην Κλίμακα Hamilton κατά 50% ή περισσότερο σε σύγκριση με τις βασικές τιμές. Αποκαλύφθηκε ότι το ποσοστό των ανταποκρινόμενων ήταν 50%, 55% και 50% αμέσως μετά τη θεραπεία, μετά από 1 και 2 εβδομάδες, αντίστοιχα (Παράρτημα 6).

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας rTMS και ολόκληρης της περιόδου παρακολούθησης, δεν σημειώθηκαν επιπλοκές. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιελάμβαναν μια βραχυπρόθεσμη ήπια διάχυτη κεφαλαλγία που εμφανίστηκε την ημέρα της επέμβασης. Πονοκέφαλοι παρατηρήθηκαν σε 4 ασθενείς (13,3%), ήταν παροδικοί και δεν χρειάστηκαν επιπλέον θεραπεία.

Οι Κινέζοι θεραπευτές έχουν χρησιμοποιήσει μαγνήτες ως φάρμακο για την κατάθλιψη τα τελευταία δύο χιλιάδες χρόνια και οι Θιβετιανοί μοναχοί ανακουφίζουν επίσης την κατάθλιψη χρησιμοποιώντας τη δύναμη των μαγνητών.

Σε αυτό το άρθρο θα σας πούμε πώς γίνεται η μαγνητική θεραπεία για την κατάθλιψη.

Πώς γίνεται η μαγνητική θεραπεία για την κατάθλιψη;

Μπορούν οι μαγνήτες να βελτιώσουν τη διάθεσή σας; Ναί. Οι μαγνήτες και οι δυνάμεις που δημιουργούν μπορούν να αλλάξουν το πώς αισθάνεστε. Ακούγεται αρκετά περίεργο, αλλά η Διακρανιακή Μαγνητική Διέγερση (TCMS) είναι ένα πολύ σοβαρό πράγμα.

Νιώθετε άβολα με την ιδέα της μαγνητικής θεραπείας για την κατάθλιψη; Οι Τσαρλατάνοι και οι απατεώνες διαλαλούν ψεύτικες μαγνητικές θεραπείες για δεκαετίες, αλλά η αποδεκτή νέα τεχνική είναι πολύ διαφορετική.

Θεραπεία της κατάθλιψης με ηλεκτροπληξία

Μερικές φορές οι ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή, απειλητική για τη ζωή κατάθλιψη αντιμετωπίζονται με ηλεκτροπληξία. Η θεραπεία με ηλεκτροσόκ για την κατάθλιψη είναι το πιο ισχυρό αντικαταθλιπτικό που έχουμε, και σε αντίθεση με τα φάρμακα, λειτουργεί με αστραπιαία ταχύτητα, η οποία μπορεί να είναι κυριολεκτικά σωτήρια για ανθρώπους που είναι τόσο καταθλιπτικοί που σταματούν να τρώνε και να πίνουν.

Το Electroshock έχει τους υποστηρικτές του, αλλά έχει και σκληρούς επικριτές. Πολλοί άνθρωποι που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ηλεκτροσόκ παρουσίασαν στη συνέχεια μόνιμα προβλήματα μνήμης, επομένως αυτή η μέθοδος θεραπείας της κατάθλιψης δεν χρησιμοποιείται πλέον σε ορισμένες χώρες. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ηλεκτροσόκ, στέλνεται ηλεκτρικό σοκ μέσω του εγκεφάλου, προκαλώντας ανεξέλεγκτη εγκεφαλική δραστηριότητα. Η διακρανιακή μαγνητική θεραπεία κατανέμει την ενέργεια διαφορετικά. Σε αντίθεση με την ηλεκτροπληξία, δεν χρειάζεστε παυσίπονα και δεν επηρεάζει τη μνήμη σας με κανέναν τρόπο. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας της κατάθλιψης με μαγνητική θεραπεία, έχετε τις αισθήσεις σας και μπορείτε να μιλήσετε ή να διαβάσετε. Αυτή η πολλά υποσχόμενη νέα θεραπεία για τη μείζονα κατάθλιψη είναι χρήσιμη όταν η κατάθλιψη δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή.

Διακρανιακή μαγνητική διέγερση του εγκεφάλου

Οι μηχανές διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης αναπτύχθηκαν πριν από είκοσι χρόνια ως εργαλείο για να βοηθήσουν τους επιστήμονες να κατανοήσουν πώς λειτουργεί ο εγκέφαλος. Η τοποθέτηση μαγνητών πάνω από την περιοχή του εγκεφάλου διεγείρει την εγκεφαλική δραστηριότητα και προκάλεσε μυϊκές συσπάσεις. Οι ειδικοί χρησιμοποιούν μαγνητική θεραπεία για να αλλάξουν κίνηση, μνήμη, ταχύτητα αντίδρασης, ομιλία και διάθεση. Δείτε πώς η θεραπεία μπορεί να αντιμετωπίσει μια σειρά καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένης της κατάθλιψης.

Αντιμετώπιση της κατάθλιψης με μαγνητική θεραπεία

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας για την κατάθλιψη, φοράτε ένα αστείο υφασμάτινο καπάκι, παρόμοιο με ένα σκουφάκι μπάνιου, αλλά με γραμμές σχεδιασμένες πάνω του, ώστε ο γιατρός να μπορεί να δει πού να τοποθετήσει και να ασφαλίσει τον μαγνήτη. Ο μαγνήτης τοποθετείται στην περιοχή του κρανίου κάτω από την οποία βρίσκεται ο αριστερός ραχιαίος πλάγιος προμετωπιαίος φλοιός. Εδώ λαμβάνουν χώρα οι διαδικασίες σχεδιασμού, λαμβάνονται αποφάσεις και κρίσεις. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο αριστερός προμετωπιαίος φλοιός είναι καταθλιπτικός στην κατάθλιψη. Πολλοί πιστεύουν ότι η μαγνητική θεραπεία λειτουργεί αυξάνοντας τη δραστηριότητά της.

Ενώ ο γιατρός κρατά τον μαγνήτη, μια σειρά ανώδυνων μαγνητικών παλμών περνούν μέσα από το κρανίο σας. Αυτή η διαδικασία δημιουργεί έναν θόρυβο παρόμοιο με τον ήχο του δρυοκολάπτη. Αυτές οι παρορμήσεις διεγείρουν την εγκεφαλική δραστηριότητα. Κάθε συνεδρία θεραπείας κατάθλιψης διαρκεί περίπου είκοσι λεπτά. Δυστυχώς, μια συνεδρία δεν μπορεί να απαλλαγεί από αυτό· οι ασθενείς συνήθως πηγαίνουν κάθε μέρα ή τρεις φορές την εβδομάδα για δύο εβδομάδες.

Εδώ και αρκετό καιρό, οι ειδικοί προσπαθούν να βρουν μια καλή εναλλακτική λύση για την ηλεκτροπληξία. Πολλοί πιστεύουν ότι η μαγνητική θεραπεία είναι μια τέτοια εναλλακτική στη θεραπεία της κατάθλιψης, αλλά υπάρχουν και εκείνοι που δεν το πιστεύουν. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα από μελέτες σε πραγματικούς ανθρώπους με πραγματική κατάθλιψη φαίνονται πολλά υποσχόμενα, αλλά θα χρειαστεί χρόνος για να μπορέσετε να χρησιμοποιήσετε αυτήν τη μέθοδο στην κλινική σας.

Η διακρανιακή μαγνητική διέγερση (TCMS) είναι μια σχετικά «νεανική» θεραπευτική και διαγνωστική τεχνική. Προτάθηκε το 1980 και αρχικά χρησιμοποιήθηκε αρκετά περιορισμένα, κυρίως ως μία από τις πρόσθετες μεθόδους εξέτασης στη νευρολογία. Όμως, τις τελευταίες δεκαετίες, μια τέτοια διέγερση έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία διαφόρων ασθενειών.

Τι είναι το TKMS και πώς «λειτουργεί»;

Η τεχνική βασίζεται σε μια μη επεμβατική επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα χρησιμοποιώντας ένα μαγνητικό πεδίο που αλλάζει ρυθμικά με την πάροδο του χρόνου (δηλαδή εναλλασσόμενο). Δημιουργείται γύρω από ένα ηλεκτρικό πηνίο που τοποθετείται στο τριχωτό της κεφαλής όταν ένα ηλεκτρικό ρεύμα υψηλής ισχύος που ρέει μέσα από αυτό ενεργοποιείται και απενεργοποιείται από την εκφόρτιση των πυκνωτών.

Το μαγνητικό πεδίο που χρησιμοποιείται σε αυτή την τεχνική είναι περίπου 2–3 Tesla, περίπου το ίδιο όπως σε έναν σαρωτή μαγνητικής τομογραφίας. Αυτό είναι σχεδόν 400 φορές μεγαλύτερο από το φυσικό επίπεδο του μαγνητικού πεδίου της Γης. Η ηλεκτρομαγνητική ώθηση περνά από το δέρμα, τον υποδόριο ιστό, την απονεύρωση και τα οστά του κρανίου ανεμπόδιστα, χωρίς αποκλίσεις ή ξεθώριασμα. Διεισδύει σε όλες τις μήνιγγες και ξεπερνά τους χώρους του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Σε αυτή την περίπτωση, οι κύριες αλλαγές υπό την επίδραση ενός εναλλασσόμενου μαγνητικού πεδίου συμβαίνουν στον εγκεφαλικό ιστό. Αλλά τα τοιχώματα των φλεβικών πλέξεων και των αρτηριών πρακτικά δεν αντιδρούν σε αυτό.

Υπό την επίδραση ενός μαγνητικού πεδίου, οι κυτταρικές μεμβράνες των νευρώνων εκπολώνονται αναστρέψιμα, λόγω των οποίων προκαλούνται νευρικές ώσεις στον εγκέφαλο. Είναι παράλληλα και αντίθετα με το ρεύμα που ρέει στο πηνίο της συσκευής. Όσο ισχυρότερο είναι το εφαρμοζόμενο μαγνητικό πεδίο, τόσο πιο βαθιά είναι σε θέση να διεισδύσει στον εγκεφαλικό ιστό και τόσο πιο αισθητές θα είναι οι προκύπτουσες αλλαγές. Όμως μια σημαντική αύξηση της δύναμης έκθεσης μπορεί να συνοδεύεται από την εμφάνιση παροδικού πονοκεφάλου. Αυτό δεν αποτελεί κίνδυνο για την υγεία, αλλά μειώνει την άνεση της θεραπείας.

Το μέσο πραγματικό βάθος διείσδυσης του μαγνητικού πεδίου είναι περίπου 2 cm από την επιφάνεια του εγκεφάλου. Έτσι, η ζώνη της επαγόμενης εκπόλωσης περιλαμβάνει κυρίως τον φλοιό και μόνο ένα μικρό μέρος της υποκείμενης λευκής ουσίας. Είναι αυτό το χαρακτηριστικό που καθορίζει πιθανές κλινικές επιδράσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας χρησιμοποιώντας διακρανιακή μαγνητική διέγερση.

Τι μπορείτε να περιμένετε από το TKMS

Με το TCM, ένα ηλεκτρικό πηνίο τοποθετείται στο τριχωτό της κεφαλής - μια πηγή μαγνητικού πεδίου. Ο ηλεκτρομαγνητικός παλμός διεισδύει στον εγκεφαλικό ιστό, όπου έχει τα θετικά του αποτελέσματα.

Η κύρια επίδραση της διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης του εγκεφάλου είναι ο σχηματισμός προκλημένων δυναμικών. Οι προκύπτουσες κλινικές επιδράσεις μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Κινητικές εκδηλώσεις με τη μορφή αντιδράσεων ορισμένων σκελετικών μυών. Επιπλέον, τα κινητικά προκλητά δυναμικά μπορούν επίσης να καταγραφούν στη ζώνη της κεντρικής παράλυσης, η οποία χρησιμοποιείται σε προγράμματα θεραπείας και αποκατάστασης.
• Ενεργοποίηση συνειρμικών ζωνών. Συνέπεια αυτού μπορεί να είναι η βελτίωση της ικανότητας μάθησης, η αυξημένη ικανότητα συγκέντρωσης, η αυξημένη αποτελεσματικότητα στην αφομοίωση, αποθήκευση και αναπαραγωγή πληροφοριών.
• Δευτερεύουσα (διαμεσολαβούμενη) αλλαγή στη δραστηριότητα των φλοιο-υποφλοιωδών συνδέσεων και των εν τω βάθει δομών του εγκεφάλου, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διόρθωση κινητικών, συμπεριφορικών και συναισθηματικών διαταραχών.
• Η εμφάνιση αισθητηριακού χρώματος αισθήσεων και ακόμη και παραισθήσεων, που σχετίζεται με διέγερση των φλοιωδών ζωνών των αναλυτών. Αλλά αυτή η επίδραση δεν έχει επί του παρόντος καμία κλινική σημασία.

Εφέ κινητήρα του TCM

Ο αντίκτυπος στο μυϊκό σύστημα είναι ένας από τους πιο δημοφιλείς τομείς του TKMS. Αυτή η επίδραση οφείλεται στην τοπική διέγερση των κινητικών νευρώνων στην περιοχή της πρόσθιας προκεντρικής έλικας και των κινητικών οδών που ξεκινούν από αυτούς. Πρέπει να σημειωθεί ότι η πρόσθετη ενεργοποίηση αυτών των δομών σε ένα μαγνητικό πεδίο συμβαίνει έμμεσα. Αρχικά, διεγείρεται το έργο των ενδονευρώνων και στη συνέχεια η διέγερση μεταδίδεται συναπτικά σε μεγάλους κινητικούς νευρώνες. Και αυτό οδηγεί σε ενεργοποίηση της πυραμιδικής οδού με την ανάπτυξη κινητικών προκλημένων δυνατοτήτων.

Με την τοπική διακρανιακή έκθεση σε ένα μαγνητικό πεδίο, μια απόκριση προκαλείται μόνο από εκείνους τους σκελετικούς μύες των οποίων η ζώνη τοπογραφικής αναπαράστασης του φλοιού διεγείρεται. Αυτό καθιστά δυνατή τη στόχευση μυϊκών ομάδων. Αυτή η έκδοση του TKMS σάς επιτρέπει να επιλύσετε μια σειρά προβλημάτων:

• μειωμένος πυραμιδικός μυϊκός τόνος (σπαστικότητα) διαφόρων αιτιολογιών.
• μείωση της σοβαρότητας των εξωπυραμιδικών διαταραχών του υπερκινητικού και υποκινητικού μητρώου.
• αύξηση της μυϊκής δύναμης σε παράλυση κεντρικής και περιφερικής προέλευσης (συμπεριλαμβανομένου του προσωπικού νεύρου).

Τα προκλητά κινητικά δυναμικά κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας μαγνητικής εγκεφαλικής διέγερσης μπορούν να καταγραφούν εάν είναι απαραίτητο. Αυτή είναι η βάση για τη διαγνωστική τεχνική για τον προσδιορισμό της λειτουργικής κατάστασης των μονοπατιών. Σε αυτή την περίπτωση, το TCM συνδυάζεται με ΗΕΓ και ΗΜΓ.

Ενδείξεις

Η διακρανιακή μαγνητική διέγερση έχει εισαχθεί πρόσφατα στην κλινική πράξη. Επί του παρόντος, υπάρχει μια ενεργή αναζήτηση για νέες θεραπευτικές και διαγνωστικές δυνατότητες αυτής της τεχνικής.

Επί του παρόντος, οι ενδείξεις για τη χρήση του TCMS περιλαμβάνουν:

• (οξεία, ανάρρωσης και μακροχρόνιες περίοδοι). Στα αρχικά στάδια μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, το TCMS μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη της πιθανότητας αποκατάστασης της λειτουργίας του κινητήρα. Ως θεραπευτική τεχνική, βοηθά στη μείωση της σοβαρότητας της παράλυσης και στην απαλότητα της μυϊκής σπαστικότητας. Χρησιμοποιείται επίσης για αφασία μετά από εγκεφαλικό και γνωστική έκπτωση.
• – κυρίως για να επηρεάσει τις κινητικές διαταραχές. Μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί και ως βοηθητική διαγνωστική τεχνική.
• Μετατραυματικές (συμπεριλαμβανομένων μετεγχειρητικών) κινητικών διαταραχών.
• και άνοια άλλης αιτιολογίας. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το TCMS μπορεί να βελτιώσει ελαφρώς τις γνωστικές λειτουργίες με την αρχική και μέτρια πτώση τους.
• Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας στην παιδική ηλικία.
• Ριζοπάθεια και.
• Παράλυση του Bell.
• Αυτισμός και διαταραχές αυτιστικού φάσματος.
• Καθυστερημένη ομιλία και ψυχοκινητική ανάπτυξη.
• . Σε αυτή την παθολογία, το TCMS χρησιμοποιείται για την ενεργοποίηση των νευρώνων της μέλαινας ουσίας για την τόνωση της παραγωγής ντοπαμίνης.
• . Στις ΗΠΑ, το Ισραήλ και σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες, η TCM χρησιμοποιείται στη θεραπεία «μείζονων» ενδογενών μονοπολικών καταθλιπτικών επεισοδίων και νευρογενών καταθλιπτικών αγχωδών καταστάσεων. Υπάρχουν στοιχεία για τη χρήση αυτής της μεθόδου για να ξεπεραστεί η αντίσταση στα τρέχοντα αντικαταθλιπτικά.
• Διαταραχές της υπόφυσης. Στη Ρωσική Ομοσπονδία, από τις 29 Δεκεμβρίου 2012, το TCM έχει συμπεριληφθεί στα πρότυπα εξειδικευμένης ιατρικής περίθαλψης και πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για παιδιά με καθυστερημένη σεξουαλική ανάπτυξη. Αυτό ρυθμίζεται από το Διάταγμα του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας αριθ. 1705n «Σχετικά με τη διαδικασία οργάνωσης της ιατρικής αποκατάστασης».

Οι ειδικοί σε ορισμένες ξένες κλινικές κάνουν προσπάθειες να χρησιμοποιήσουν διακρανιακή μαγνητική διέγερση του εγκεφάλου για τη θεραπεία ψυχωσικών διαταραχών στη σχιζοφρένεια.

Πότε δεν πρέπει να γίνει TCM

Οι ασθενείς που έχουν εμφυτευτεί βηματοδότη στο σώμα τους απαγορεύεται να υποβληθούν σε TCMS.

Οι απόλυτες αντενδείξεις για μαγνητική διακρανιακή διέγερση περιλαμβάνουν:

• Η παρουσία στο σώμα του ασθενούς (στο κεφάλι, το λαιμό, το στήθος) εμφυτευμένων μη αφαιρούμενων συσκευών με μεταλλικά στοιχεία. Αυτά μπορεί να είναι βηματοδότες, βηματοδότες, αντλίες, κοχλιακά εμφυτεύματα, βοηθήματα ακοής και συσκευές για τη βαθιά διέγερση του εγκεφάλου.
• Η παρουσία ξένων σωμάτων και εμφυτευμένων μεταλλικών ιατρικών εμφυτευμάτων στην περιοχή επιρροής ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων.

Επίσης, δεν συνιστάται η διέγερση του εγκεφάλου εάν οι υπάρχουσες ασθένειες του ασθενούς σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων. Ταυτόχρονα, πολλοί γιατροί που χρησιμοποιούν TCM στο ιατρείο τους θεωρούν αυτή την αντένδειξη ως σχετική. Υπάρχουν μάλιστα αναφορές για τα ευεργετικά αποτελέσματα μιας τέτοιας θεραπείας στη λειτουργική κατάσταση του εγκεφάλου σε ασθενείς με. Και όμως, ένα ιστορικό μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, εγκεφαλικών αποστημάτων και ορισμένων άλλων ασθενειών (ειδικά με τοπική βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό και μια σειρά από άλλες ασθένειες) απαιτεί ατομική απόφαση σχετικά με τη δυνατότητα χρήσης διακρανιακής μαγνητικής διέγερσης.

Η εγκυμοσύνη θεωρείται επίσης σχετική αντένδειξη. Άλλωστε, η ζώνη επιρροής του θεραπευτικού μαγνητικού πεδίου βρίσκεται σε σημαντική απόσταση από το έμβρυο. Ταυτόχρονα όμως, οι αλλαγές στη λειτουργική δραστηριότητα του εγκεφάλου μπορεί να οδηγήσουν σε ορμονικές αλλαγές, οι οποίες δυνητικά μπορεί να γίνουν παράγοντας κινδύνου για αποβολή.

Η θεραπεία αναβάλλεται εάν αναπτυχθεί εμπύρετη κατάσταση, εμφανιστούν σημεία οποιασδήποτε δηλητηρίασης ή λοιμώδους νόσου.

Πώς εκτελείται το TCM;

Η διακρανιακή μαγνητική διέγερση του εγκεφάλου δεν απαιτεί ειδική προετοιμασία. Οι γενικές συστάσεις περιλαμβάνουν την αποφυγή αλκοόλ, ισχυρών και ναρκωτικών ουσιών, καθώς και την αποφυγή σωματικής υπερφόρτωσης και υπερθέρμανσης. Δεν συνιστάται η διεξαγωγή συνεδρίας τις πρώτες ημέρες μετά από μια ριζική αλλαγή στο θεραπευτικό σχήμα.

Η διέγερση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μια ειδικά σχεδιασμένη συσκευή. Για διακρανιακά εφέ, χρησιμοποιούνται επαγωγείς (πηνία) διαφόρων σχεδίων. Έρχονται με ή χωρίς πρόσθετο (αναγκαστικό) σύστημα ψύξης. Και σε σχήμα - σε σχήμα δακτυλίου, διπλό και διπλό γωνιακό (με τη μορφή ευθύγραμμου και κυρτού αριθμού 8). Η επιλογή του επαγωγέα εξαρτάται από το πόσο ισχυρό και εστιασμένο πρέπει να είναι το μαγνητικό πεδίο.

Το πηνίο τοποθετείται πάνω από το δέρμα (τρίχα) στην προβολή της περιοχής που έχει επιλεγεί για διέγερση. Ταυτόχρονα, αποφύγετε να αγγίζετε το σώμα με αυτό για να αποφύγετε εγκαύματα. Η επίδραση στον εγκεφαλικό ιστό μπορεί να έχει ποικίλες εντάσεις και πραγματοποιείται με διάφορους τρόπους:

• μονοφασική, όταν το ρεύμα τροφοδοτείται προς μία κατεύθυνση και έχει τη μορφή μιας ταχέως αυξανόμενης και εκθετικά φθίνουσας καμπύλης.
• μονοφασικά ζεύγη, που αποτελούνται από δύο μονοφασικά ερεθίσματα που χωρίζονται με μια παύση, καθένα από αυτά μπορεί να έχει τις δικές του παραμέτρους.
• διφασικό με ρεύμα με τη μορφή ενός μόνο αποσβεσμένου ημιτονοειδούς.
• burst-biphasic – με τη μορφή μιας σειράς διφασικών ερεθισμάτων.

Μια συνεδρία θεραπείας συνήθως διαρκεί 20-40 λεπτά. Περιλαμβάνει 1–3 συνεδρίες 100–200 ρυθμικών ερεθισμάτων υψηλής συχνότητας ή χαμηλής συχνότητας. Οι ζώνες και οι τρόποι κρούσης μπορούν να συνδυαστούν μεταξύ τους, με διαφορές στα ημισφαίρια και τα σημεία εφαρμογής. Το πρόγραμμα επιλέγεται μεμονωμένα ανάλογα με τους θεραπευτικούς στόχους, την αιτιολογία της νόσου και την κλινική ανταπόκριση στη διέγερση.

Οι συνεδρίες TKMS μπορούν να πραγματοποιούνται καθημερινά ή μία φορά κάθε λίγες ημέρες. Κατά μέσο όρο, ένα μάθημα απαιτεί 7–10 επισκέψεις στο γιατρό. Τις περισσότερες φορές, η επανάληψη της θεραπείας συνιστάται μετά από 1-3 μήνες.

Πιθανές παρενέργειες

Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες με το TCMS είναι ασυνήθιστες και σπάνια απαιτούν διακοπή της θεραπείας. Οι πιο πιθανές ανεπιθύμητες συνέπειες περιλαμβάνουν:

• Ανάπτυξη γενικευμένου σπασμωδικού συνδρόμου. Ο κίνδυνος εμφάνισής του σχετίζεται με την παρουσία στον εγκέφαλο εστιών με αυξημένη ηλεκτρική δραστηριότητα και γενική ετοιμότητα για σπασμούς. Είναι πολύ σπάνια, αλλά είναι η πιο σοβαρή πιθανή επιπλοκή της TCM.
• Πονοκέφαλο. Συνήθως είναι παροδικά και δεν συνοδεύονται από επιδείνωση των υπαρχόντων νευρολογικών συμπτωμάτων.
• Τικ των μυών του προσώπου, πόνος τριδύμου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εξαλείφονται μετά την αλλαγή της θέσης του επαγωγέα και της δύναμης κρούσης.
• Απώλεια ακοής.
• Δυσφορικές αισθήσεις στο σημείο όπου εφαρμόζεται το πηνίο.
• Αίσθημα κόπωσης, γενική αδυναμία.

Αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, το TCMS δεν προκαλεί σημαντική ενόχληση και είναι καλά ανεκτή ακόμη και από μικρά παιδιά και ασθενείς με πολλές συνοδές ασθένειες. Επομένως, αυτή η τεχνική θεωρείται πολλά υποσχόμενη και χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στη νευρολογία, την αποκατάσταση και την παιδική ψυχονευρολογία. Και οι ενδείξεις για τη χρήση του επεκτείνονται ενεργά.

Εκπαιδευτικό βίντεο σχετικά με τη διακρανιακή μαγνητική διέγερση: