Контрастирование последствия. Компьютерная томография с пероральным контрастированием - прием контраста через рот. Виды контраста, методы введения контрастных препаратов

Применение рентгеноконтрастных препаратов представляет наибольшую опасность для пациентов из-за высокой частоты и тяжести осложнений. Вредное воздействие водорастворимых рентгеноконтрастных средств (РКС), применяемых для экскреторной урографии, КТ почек, АГП и КТ-ангиографии, а также других исследований почек и мочевыводящих путей связано с хемотаксическим воздействием йода, карбоксильных групп на клетки; с осмотической токсичностью и локальным ионным дисбалансом, возникающим в просвете сосуда при болюсном введении ионных рентгеноконтрастных средств. Феномен осмотической токсичности заключается в многократном повышении осмотического давления в месте введения препарата, что вызывает обезвоживание и повреждение эндотелиальных клеток и форменных элементов крови. В результате эритроциты теряют свою эластичность и способность менять форму при продвижении по капиллярам, наблюдается дисбаланс между образованием эндотелина, эндотелиального релаксирующего фактора (NO), активируется выработка других биологически активных молекул, нарушаются регуляция сосудистого тонуса и микроциркуляция, возникают тромбозы.

Токсичность РКС определяется строением их молекулы и её способностью диссоциироваться в водном растворе на ионы. До недавнего времени использовались только ионные или диссоциирующие рентгеноконтрастные средства (урографин, верографин и др.), которые состоят из солей, диссоциирующихся на катионы и анионы. Они характеризуются высокой осмолярностью (в 5 раз выше, чем у плазмы крови), поэтому также называются высокоосмолярными контрастными средствами и могут вызывать местный ионный дисбаланс. При их использовании нередко развиваются побочные эффекты, вплоть до самых тяжёлых. Более безопасными являются неионные или недиссоциирующие, низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства (йогексол, йопромид, йодиксанол). Они не диссоциируются на ионы, характеризуются более высоким соотношением количества атомов йода к количеству частиц препарата в единице объёма раствора (то есть хорошее контрастирование обеспечивается при меньшем осмотическом давлении), атомы йода защищены гидроксильными группами, что уменьшает хемотоксичность. В то же время стоимость низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств в несколько раз выше высокоосмолярных. Кроме того, рентгеноконтрастные средства делятся по своему строению на мономерные и димерные, в зависимости от числа бензольных колец со встроенными атомами йода. При использовании димерных препаратов, содержащих в одной молекуле шесть вместо трёх атомов йода, требуется введение меньшей дозы препарата, за счёт чего уменьшается осмотоксичность. По механизму развития побочные эффекты делят на:

анафилактоидные, или непредсказуемые (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница, бронхоспазм, гипотензия);
прямые токсические (нефротоксичность, нейротоксичность, кардиотоксичность и др.);
местные (флебит, некроз мягких тканей в месте инъекции).

Анафилактоидные, или непредсказуемые, реакции на йодсодержащие контрастные средства носят такое название, поскольку причина и точный механизм их развития не известны, хотя определённые условия увеличивают их риск. Не отмечается чёткой связи между их выраженностью и дозой введённого препарата. Определённую роль играет активация секреции серотонина и гистамина. Разница между анафилактоидными реакциями и истинной анафилаксией в практической деятельности не существенна, так как симптомы и лечебные меры при них не различаются.

По тяжести побочные эффекты делят на лёгкие (не требующие вмешательств), умеренные (требующие лечения, но не угрожающие жизни) и тяжёлые (опасные для жизни или приводящие к инвалидизации).

К лёгким побочным эффектам относят появление ощущений жара, сухости во рту, тошноты, нехватки воздуха, головной боли, лёгкого головокружения. Они не требуют лечения, однако могут быть предвестниками более тяжёлых эффектов. Если они наступили до завершения введения контрастного средства, необходимо его прекратить. Не вынимая иглу из вены, продолжить наблюдение за пациентом, подготовить медикаменты на случай развития более тяжёлых осложнений.

При развитии побочных эффектов средней степени тяжести (сильная тошнота, рвота, риноконъюнктивит, озноб, зуд, крапивница, отёк Квинке) вводят антидот - натрия тиосульфат (10-30 мл 30% раствора внутривенно), адреналин (0,5-1,0 мл 0,1% раствора подкожно), антигистаминные препараты - дифенгидрамин (1-5,0 мл 1% раствора внутримышечно), хлоропирамин (1-2,0 мл 2% раствора внутримышечно), преднизолон (30-90 мг внутривенно в растворе глюкозы). В случае присоединения тахикардии, падения артериального давления, появления бледности дополнительно вводят адреналин (0,5-1,0 мл внутривенно), начинают ингаляцию кислорода в объёме 2-6 л/мин. При появлении признаков бронхоспазма назначают бронходилататоры в виде ингаляций.

При развитии тяжёлой анафилактоидной реакции или истинного анафилактического шока (бледность, резкое падение артериального давления, коллапс, тахикардия, астматический статус, судороги) необходимо вызвать врача-реаниматолога, установить систему для внутривенных вливаний и начать ингаляционное введение кислорода 2-6 л/мин. Внутривенно вводится натрия тиосульфат (10-30 мл 30% раствора), адреналин 0,5-1,0 мл 0,1% раствора, хлоропирамин 1-2,0 мл 2% раствора или дифенгидрамин 1-2,0 мл 1% раствора, гидрокортизон 250 мг в изотоническом растворе хлорида натрия. При необходимости врачом-реаниматологом проводится интубация и искусственная вентиляция лёгких.

К развитию такого тяжёлого осложнения, как острая сердечная недостаточность, могут привести нарушение регуляции работы сердца (гиперактивация парасимпатического влияния, приводящая к выраженной брадикардии и уменьшению сердечного выброса), поражение миокарда вследствие его ишемии и прямого токсического действия контрастного средства с развитием аритмии и падением насосной функции сердца, резкое возрастание постнагрузки в большом и малом круге кровообращения за счёт вазоконстрикции и нарушения микроциркуляции. При гипотонии, возникшей в результате вагусной сосудистой реакции и связанной, в отличие от анафилактоидной гипотонии, с выраженной брадикардией, кроме внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида применяют атропин (0,5-1,0 мг внутривенно). При острой левожелудочковой недостаточности внутривенно вводят инотропные средства (допамин, 5-20 мкг/кг/мин). При нормальном или высоком артериальным давлением с целью уменьшения постнагрузки используют нитроглицерин (0,4 мг под язык каждые 5 мин или 10-100 мкг/мин), нитропруссид натрия (0,1-5 мкг/кг/мин) для уменьшения постнагрузки.

NB! Побочные реакции на контрастные средства в анамнезе - абсолютное противопоказание для их повторного применения.

Факторы риска осложнений при применении йодсодержащих контрастных средств:

предшествующие аллергические реакции на лекарственные препараты;
аллергия в анамнезе;
бронхиальная астма;
тяжёлые болезни сердца, лёгких;
обезвоживание;
хроническая почечная недостаточность;
пожилой и старческий возраст.

Профилактика осложнений заключается в тщательном сборе анамнеза и обследовании перед исследованием лечащим врачом с целью выявить факторы риска. При наличии хотя бы одного из них и особенно при их сочетании требуется тщательная и строгая оценка соотношения потенциальной пользы и опасности планируемого исследования. Оно должно проводиться только в том случае, если его результаты могут повлиять на тактику лечения и за счёт этого улучшить прогноз и качество жизни больного. Важнейшей профилактической мерой является использование низкоосмолярных (неионных) РКС по крайней мере у пациентов, входящих в группу риска. По данным многочисленных исследований, частота побочных эффектов при использовании высокоосмолярных контрастных средств составляет 5-12%, низкоосмолярных - 1-3%. В случае реакции помощь оказывается уже в диагностическом кабинете, где должен иметься под рукой необходимый набор медикаментов. В некоторых центрах принята премедикация преднизолоном больных, входящих в группу риска, с целью профилактики анафилактоидных реакций (50 мг внутрь за 13; 5 и 1 ч до введения контрастного средства). Однако нет убедительных доказательств того, что эта профилактическая мера значимо снижает риск осложнений, поэтому её широкое проведение следует признать недостаточно обоснованным.

Нефротоксичность РКС требует особого рассмотрения. Она складывается из прямого токсического воздействия препарата на эпителий почечных канальцев и почечный эндотелий, а также осмотической токсичности. Возникает тяжёлая эндотелиальная дисфункция с повышенной выработкой как вазопрессорных, так и вазодилатирующих агентов эндотелина, ва-зопрессина, простагландина Е 2 , эндотелиального релаксирующего фактора (NО), предсердного натрийуретического пептида; однако происходит более раннее истощение депрессорной системы с преобладанием вазоконстрикции. Вследствие этого, а также повышения вязкости крови и ухудшения микроциркуляции нарушается перфузия клубочков, развивается ишемия и гипоксия тубулоинтерстиция. В условиях гипоксии и повышенной осмотической нагрузки клеток эпителия почечных канальцев происходит их гибель. Одним из факторов поражения эпителия почечных канальцев являются активация перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов. Фрагменты разрушенных клеток образуют белковые цилиндры и могут вызывать обструкцию почечных канальцев. Клинически поражение почек проявляется протеинурией и нарушением функции почек - от обратимой гиперкреатининемии до тяжёлой острой почечной недостаточности, которая может протекать как с олигурией, так и без неё. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности в ответ на введение рентгеноконтрастных средств серьёзный. У каждого третьего больного с олигурической острой почечной недостаточности отмечается необратимое снижение функции почек, при этом половина нуждаются в постоянном лечении гемодиализом. При отсутствии олигурии хроническая почечная недостаточность развивается у каждого четвёртого больного, и каждый третий из них нуждается в постоянном лечении гемодиализом.

Доказанные факторы риска острой почечной недостаточности при использовании рентгеноконтрастных средств во многом совпадают с факторами риска внепочечных осложнений. К ним относятся:

хрониченская почечная недостаточность;
диабетическая нефропатия;
тяжёлая застойная сердечная недостаточность;
обезвоживание и гипотензия;
высокая доза и частота повторного введения рентгеноконтрастных средств.

Если в общей популяции нефротоксичность рентгеноконтрастных средств, определяемая как прирост уровня креатинина сыворотки более чем на 0,5 мг/дл или более чем на 50% от исходного уровня, наблюдается в 2-7% случаев, то у больных с нарушенной функцией почек (креатинин сыворотки более 1,5 мг/дл) или другими доказанными факторами риска она отмечается в 10-35% случаев. Кроме того, следует учитывать такие вероятные факторы риска ухудшения функции почек, как артериальная гипертензия, распространённый атеросклероз, нарушенная функция печени, гиперурикемия. Неблагоприятное влияние на риск нефротоксичности миеломной болезни и сахарного диабета без поражения почек не доказаны.

Профилактика острой почечной недостаточности при использовании РКС включает:

учёт факторов риска и противопоказаний;
проведение исследований с РКС у больных, входящих в группу риска, лишь в тех случаях, когда его результаты могут существенным образом повлиять на прогноз;
использование более безопасных низкоосмолярных препаратов;
применение минимально возможных доз;
гидратацию больных в течение 12 ч до и после исследования;
нормализацию артериального давления.

Среди врачебных назначений, предлагающихся для профилактики острой почечной недостаточности при использовании рентгеноконтрастных средств, только гидратация достоверно улучшает прогноз больных. Эффективность остальных методов на основании проспективных клинических исследований является сомнительной (назначение допамина, маннитола,антагонистов кальция) или недостаточно доказательной (назначение ацетилцистеина).

При МРТ с целью контрастирования используют препараты, содержащие редкоземельный металл гадолиний, атомы которого обладают особыми магнитными свойствами. Токсичность препаратов гадолиния существенно ниже (в 10 и более раз по сравнению с йодсодержащими РКС) благодаря тому, что его атомы окружены хелатными комплексами диэтилентриамидпентауксусной кислоты. Однако при его использовании описаны тяжёлые побочные эффекты анафилактоидного типа, аналогичные побочным эффектам йодсодержащих РКС, а также случаи острой почечной недостаточности. Тактика лечения этих осложнений не имеет принципиальных отличий по сравнению с осложнениями рентгеноконтрастных средств.

Компьютерная томография с контрастированием - представляет собой диагностическое исследование, при котором используется энергия рентгеновского излучения, которое в последующем после компьютерной обработки преобразуется в изображение органов и тканей организма, при этом за счет введения в сосудистое русло специального контрастного препарата, происходит усиление получаемого от артерий или вен обратного сигнала. Основной целью использования компьютерной томографии с внутривенным контрастированием является выявление патологии сердца и сосудов (артерий и вен), поставляющих кровь к таким органам как, сердце, легкие, головной мозг, почки, органы пищеварения, ноги и руки. Исследование, при котором в просвет артерии или вены для усиления получаемого от него сигнала вводят контраст называется ангиографией, только в данном случае в отличие от стандартной ангиографии используется компьютерная обработка рентгеновского излучения. Поэтому метод получил название КТ-ангиографии.

Во время проведения исследования пациент обычно располагается на специальном столе, который автоматически перемещается вперед-назад через отверстие рентгеновской трубки при активизации томографа. Это необходимо для режима последовательной "послойной" регистрации изображения сверху вниз (от головы до ног). После получения серии таких послойных изображений (в современных томографах расстояние между срезами обычно составляет 2.5 - 5мм) производится компьютерная обработка и формирование трехмерной картины изображения (3D-реконструкция). В вену пациента устанавливают канюлю и к ней подсоединяют катетер, по которому с определенной заданной скоростью (обычно 3 мл/сек.) из специального дозатора-инжектора внутривенно будет поступать контрастное вещество (контраст ). Время регистрация изображения зависит от удаленности исследуемого сосуда от сердца. Например, для попадания контрастного препарата в восходящую аорту и коронарные артерии необходимо 15-18 секунд после введения в локтевую вену, соответственно выполнение сканирования этой зоны выполняется в такие сроки. Через 20 секунд контраст попадает в грудную аорту, через 25 секунд в брюшной отдел аорты. Режим сканирования и подачи контрастного препарата полностью автоматизирован. Для выполнения кт-ангиографии коронарных артерий обычно используют препараты, уменьшающие частоту сердечных сокращений, называемые бета-блокаторы. Вызванное приемом или введением бета-блокаторов снижение частоты сердечных сокращений необходимо для более четкой визуализации коронарных артерий при кт-ангиографии. Другое название такой процедуры - КТ-коронарография.

Рис.1 Компьютерная томография сердца (видна одна из коронарных артерий)

Для чего выполняется компьютерная томография с контрастированием?

Выполнение КТ-ангиографии необходимо в следующих клинических ситуациях:

Когда возникает необходимость в выявлении сужения (стеноза) или блокирования (окклюзии) коронарных артерий при . При этом достаточно хорошо видно наличие атеросклеротических бляшек, суживающих просвет артерии, и кальция.
Когда предполагается патология сердца, например перикардит (скопление жидкости в полости перикарда сердца - околосердечной сумки) и патология клапанов сердца.
Когда необходимо подтвердить диагноз , аневризмы брюшной аорты или расслоения (диссекция ) аорты. А также для выявления поражения бассейнов других артерий ( , аневризма сосудов головного мозга , висцеральных артерий ).
При диагностике такого клинического состояния как .
Тромботическое поражение глубоких вен нижних конечностей ().
Аномалии развития или мальформации сосудов или сосудистые опухоли.

В сравнении со стандартной рентгеновской ангиографией кт-ангиография значительно менее травматична. При компьютерной томографии нет необходимости в катетеризации артерий и госпитализации в лечебное учреждение. Эти качества делают ее предпочтительной в плане диагностики сосудистой патологии. Дополнительную информацию об ангиографическом методе исследования можно прочитать в статье « ».

Компьютерная томография сердца и сосудов (видео)

Как необходимо готовиться к компьютерной томографии?

Учитывая, что при КТ-ангиографии используется рентгеновское излучение и в просвет сосуда вводиться контраст, данная процедура носит определенные риски и вероятность развития тех или иных осложнений. Поэтому перед проведением КТ-исследования пациент (-ка) во избежание осложнений диагностики должен (-на) сообщить врачу, если:

является или возможно является беременной.
является кормящей мамой. Контастный препарат, вводимый при КТ-ангиографии, точнее его часть, может выводиться с грудным молоком. Для исключения неблагоприятного влияния контраста на ребенка необходимо либо на 1-2 дня после исследования (пока из организма матери не выведется весь контраст) перейти на кормление смесями, либо за несколько дней до исследования произвести сцеживание грудного молока.
имеет аллергию на лекарственные препараты, содержащие йод.
имеет патологию сердца, сопровождающуюся сердечной недостаточностью .
страдает или использует противодиабетические препараты, содержащие метформин.
имеет в анамнезе указание на патологию почек.
страдает .
имеет патологию .
страдают миеломной болезнью.
им ранее проводилось рентгенологическое исследование с барием или принимал висмут-содержащие препараты в течение последних 4-х дней (например, пепто-бисмол). Барий и висмут являются рентгенопозитивными веществами, то есть регистрируются при рентгенографическом иисследовании, что может вызвать определенные трудности в интерпретации полученной картины.
имеет водитель ритма (пейсмейкер), дефибриллятор, нейростимулятор или другие электромеханические устройства. Это связано с тем, что во время активизации компьютерного томографа возможно нарушение работы перечисленных приборов.
страдает клаустофобией или у него возникают панические атаки в замкнутом или стесненном пространстве. Таким пациентам накануне исследования вводят седативные препараты.

Желательно если перед исследованием пациент не будет есть, то есть исследование должно проводиться натощак. Это необходимо во избежание появления тошноты, рвоты и других явлений диспепсии.

Что происходит с пациентом во время и после проведения КТ-ангиографии?

Накануне исследования

Желательно снять и оставить дома любые драгоценности и другие металл-содержащие предметы.
Пациента попросят снять лишние вещи, в некоторых клиниках перед исследованием пациенту выдают специальный сменный комплект белья.

Во время процедуры

Пациента попросят расположиться на передвижном столе томографа.
В локтевую вену установят канюлю для введения контрастного вещества. При выполнении КТ-ангиографии коронарных артерий пациента попросят принять бета-блокаторы для урежения частоты сердечных сокращений. Работа компьютерного томографа полностью автоматизирована и регулируется из кабинета, так называемой пультовой комнаты, из которой через специальное окно врач будет также наблюдать за пациентом во время исследования и поддерживать с ним контакт по селекторной связи.
При активизации аппарата пациент, возможно, будет слышать щелчки и гудение томографа, возникающие при сканировании. В современных томографах для устранения этих неприятных эффектов исследования пациентам (чаще детям) предлагают наушники с аудиосопровождением и встраивают в томограф видеомониторы для просмотра отвлекающих видеоматериалов.
Врач-рентгенолог, проводящий исследование может попросить пациента на определенное время задержать дыхание.
Время выполнения кт-ангиографии обычно занимает от 30 минут до 1 часа, и лишь в непростых случаях эти сроки могут увеличиться до 2-х часов.

После исследования

Каких то особенных рекомендаций после исследования пациенту не предлагается. Для более скорого выведения контрастного препарата из организма рекомендуют прием больших количеств жидкости (3-4 литра) в течение суток.

Какие ощущения испытывает пациент во время компьютерной томографии?

Сама по себе процедура КТ-ангиографии абсолютно безболезненная. Единственным эпизодом ощущения дискомфорта может быть пункция и катетеризация периферической (локтевой) вены. Также неприятным может быть нахождение пациента на твердом и холодном столе томографа, а также необходимость нахождения в неподвижном состоянии.

При введении контрастного препарата возможно появление следующих ощущений:

Чувство жжения в проекции венозного катетера.
Чувство жара, тепла, "прилива" и покраснения в организме.
Чувство дискомфорта и болезненности в животе или головная боль.
Появление металлического вкуса во рту.

При появлении подобных ощущений или появлении новых (например, болей в грудной клетке, онемения лица и т.д.) обязательно необходимо сказать об этом врачу, проводящему исследование.

Какими рисками может сопровождаться выполнение КТ-ангиографии?

Риски развития осложнений после проведенной компьютерной томографии являются минимальными. Ниже представлены наиболее распространенные из них:

Воздействие рентгеновского излучения и радиации на организм человека. Есть определенный минимальный риск развития онкологической патологии после КТ-диагностики. К сожалению, эти риски возрастают при многократных рентгенологических исследованиях, а также у детей и молодых женщин.
на контрастный препарат. В настоящее время встречается редко и хорошо поддается медикаментозной коррекции. Это связано с использованием контрастных препаратов, не содержащих активные формы йода в своем составе.
Появление почечной дисфункции. Используемые контрастные препараты являются нефротоксичными, то есть могут вызвать повреждение почечной ткани, особенно у пациентов с исходными почечными нарушениями (например, у пациентов с ).

Контраст может вызвать почечную дисфункцию у пациентов, страдающих сахарным диабетом и принимающих препараты, содержащие метформин. Этот препарат уменьшает клубочковую фильтрацию и в этой ситуации происходит увеличение повреждающего действия контраста на почки.

Как интерпретируются результаты компьютерной томографии?

Обычно обработку полученных в ходе исследования результатов проводит врач-рентгенолог, специализирующийся на проведении КТ-ангиографии или опытный сосудистый хирург. Обычно результаты возвращают пациенту на руки через 1-2 часа после исследования.

Норма:

Кровеносные сосуды выглядят нормальными и не измененными и отсутствуют изменения кровотока по ним.
Клапаны сердца и клапанный аппарат выглядят нормальными.
Нет утолщения, сужения просвета или закупорки сосудов, признаков расширения (аневризма) или атеросклеротической бляшки в артериях.

Патология:

Один или несколько сосудов частично или полностью заблокированы.
Имеется поражение клапанов и артерий сердца.
Выявляются признаки аневризмы или расслоения в различных участках аорты.
Наличие области сужения аорты или артерии может указывать на наличие атеросклероза стенки сосуда или тромба в просвете сосуда, изменяющего кровоток по исследуемому сосуду. Возможно выявление признаков кальциноза аорты и артерий.
Неправильное построение сосудистой сети может опосредованно указывать на наличие опухоли или сосудистой мальформации.

Применение контрастных препаратов внутрь

При компьютерной томографии брюшной полости и органов таза очень важно четко дифференцировать петли кишечника от расположенных рядом мышц и других органов. Эту проблему поможет решить контрастирование просвета кишечника после перорального приема контрастного вещества. Например, без контрастного препарата трудно отличить двенадцатиперстную кишку от головки поджелудочной железы.

Остальные отделы желудочно-кишечного тракта также очень схожи с близлежащими структурами. После приема перорального контрастного вещества двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа становятся хорошо различимы. Чтобы получить изображение оптимального качества, контрастный препарат принимают внутрь натощак.

Выбор подходящего контрастного препарата

Лучшее обволакивание слизистой оболочки достигается при использовании сульфата бария, однако он не растворим в воде. Поэтому данное контрастное вещество для приема внутрь нельзя использовать, если планируется хирургическое вмешательство со вскрытием просвета кишечника, например, частичная резекция с наложением анастомоза или если существует опасность повреждения кишки. Также бариевую взвесь нельзя использовать при подозрении па свищ или перфорацию петель кишечника. В этих ситуациях необходимо использовать водорастворимый контрастный препарат, такой как гастрографин, т. к. при попадании в брюшную полость он легко рассасывается.

Для лучшей оценки стенок желудка часто в качестве гиподенсного контрастного препарата используют обычную воду, при этом с целью расслабления гладкой мускулатуры в/в вводят бускопан. Если мочевой пузырь удален и создан резервуар из подвздошной кишки, брюшная полость сначала исследуется с в/в введением контрастного вещества. которое выводится с мочой в резервуар и не попадает в другие отделы кишечника. При необходимости изучения других отделов желудочно-кишечного тракта, проводится дополнительное сканирование после приема контрастного препарата внутрь.

Фактор времени

Для заполнения проксимальных отделов ЖКТ достаточно 20 - 30 минут. Пациент выпивает контрастный препарат натощак небольшими порциями в несколько приемов. При необходимости заполнения сульфатом бария толстой и, особенно, прямой кишки может понадобиться минимум 45 - 60 минут. Водорастворимое контрастное вещество (например, гастрографин) продвигается по кишечнику несколько быстрее. При исследовании органов малого таза (мочевой пузырь, шейка матки, яичники) ректальное введение 100 - 200 мл контрастного препарата гарантирует их четкое отграничение от прямой кишки.

Дозировка

Для контрастирования всего ЖКТ необходимо 250 - 300 мл взвеси сульфата бария тщательно перемешать с водой, доведя объем до 1000 мл. Если необходимо применение водорастворимого препарата, для полноценного исследования ЖКТ достаточно 10 - 20 мл гастрографина (в 1000 мл воды). Если необходимо контрастирование только верхних отделов ЖКТ, будет достаточно 500 мл любого перорального контрастного препарата

Внутривенное применение контрастных препаратов

Увеличение плотности кровеносных сосудов позволяет не только лучше дифференцировать их от окружающих структур, но также помогает оценить перфузию (накопление контрастного вещества) патологически измененных тканей. Это имеет значение при нарушении гематоэнцефалического барьера, оценке границ абсцесса или негомогенном накоплении контрастного препарата в опухолеподобных образованиях. Этот феномен называют контрастным усилением. При этом усиление сигнала происходит за счет накопления контрастного препарата в тканях и связанного с этим увеличения их плотности.

В зависимости от поставленной клинической задачи, перед в/в введением контрастного вещества обычно проводят сканирование области интереса без контрастного усиления - нативное сканирование. При сравнении обычного и усиленного изображений упрощается оценка сосудистых трансплантатов, воспалительных изменений костей и капсулы абсцесса. Такая же методика используется при традиционном КТ-исследовании очаговых образований печени. Если применяется спиральная КТ печени, то венозная фаза перфузии контрастного препарата может использоваться как аналог изображения без усиления для сравнения с ранней артериальной фазой. Это дает возможность выявлять даже мелкие очаговые образования.

Внутривенное введение контрастного вещества

Контрастные препараты вводят в/в таким образом, чтобы болюс (высокая концентрация) их в сосудах сохранялся как можно дольше до его разведения в малом круге кровообращения. Поэтому для достижения достаточной степени усиления сосудов введение контрастных препаратов должно проводиться быстро (2 - 6 мл/с). Применяют внутривенные канюли с наружным диаметром не менее 1,0 мм (20G), но лучше - 1,2 - 1,4 мм (18G, 17G). При этом очень важно убедиться в правильной установке канюли в просвете сосуда. Перед введением контрастного вещества проводят в/в пробную инъекцию стерильного физиологического раствора с той же скоростью. Отсутствие подкожной припухлости в месте пункции подтверждает правильное расположение канюли. При этом также подтверждается возможность прохождения необходимого количества контрастного препарата через пунктируемую вену.

Дозировка

Расчет дозы контрастного препарата осуществляется исходя из массы тела пациента и поставленной диагностической задачи. Например, концентрация контрастного вещества при исследовании шеи или аневризмы аорты (для исключения ее расслоения) должна быть выше, чем при КТ-исследовании головы. В большинстве случаев хорошее качество контрастирования получают при введении 1,2 мл препарата на 1 кг массы тела пациента с концентрацией йопромида 0,623 г/мл. При этом удается добиться сочетания оптимального контрастирования сосудов и хорошей переносимости контрастного вещества.

Феномен притока

На изображении просвета верхней полой вены могут определяться усиленные и неусиленные участки в связи с тем, что в вену одновременно попадает контрастированная и неконтрастированная кровь. Подобное явление возникает из-за короткого промежутка времени между началом введения контрастного вещества и началом сканирования. Контрастный препарат вводится с одной стороны и через подмышечную, подключичную и плечеголовную вены попадает в верхнюю полую вену, внутри просвета которой и определяется дефект наполнения. Если не знать о феномене притока, то можно ошибочно диагностировать тромбоз вены. Подобный артефакт чаще возникает при использовании слишком высоких концентраций контрастного вещества, особенно при спиральной КТ. На следующих страницах феномен притока будет проанализирован детальнее.

Эффекты начальной фазы контрастирования

В нижней полой вене на уровне почечных венможно увидеть феномен прилива. Подобное явление возникает вследствие одновременной визуализации в просвете полой вены неконтрастированной крови, оттекающей от тазовых органов и нижних конечностей, и крови почечных вен, содержащей достаточно высокую концентрацию контрастного препарата. В начальной фазе контрастирования нижняя полая вена ниже (каудальнее) почечных вен гиподенсна по сравнению с нисходящей аортой.

Сразу выше уровня почечных вен просвет нижней полой вены в центральной части по-прежнему остается без усиления, а усиление определяется пристеночно с двух сторон за счет контрастирования крови, оттекающей от почек. Если почка удалена или почечные вены впадают в нижнюю полую вену на разных уровнях, контрастное усиление определяется только с одной стороны. Подобные различия плотности не должны ошибочно приниматься за тромбоз нижней полой вены.

Феномен прилива

Если проследить за просветом нижней полой пены по направлению к правому предсердию, то после впадения в нее других вен с контрастированной кровью появляется дополнительный феномен прилива. В просвете полой вещи определяются участки неоднородной плотности, возникшие вследствие турбулентного движения потока и перемешивания крови с контрастным веществом и без нею. Этот феномен длится недолго, и через короткое время плотности просвета нижней полой веныи аортыуравниваются.

Специфические особенности спиральной КТ

Если спиральное сканирование начинается сразу после в/в введения контрастного вещества. и концентрация препарата в подмышечной, подключичной и плечеголовной венах будет очень высокой, то в области верхней апертуры грудной клетки соответствующей стороны неизбежно возникнут значительные артефакты на изображении. Поэтому при спиральной КТ грудной клетки исследование начинают снизу и продолжают вверх (от каудальной к краниальной части). Сканирование начинается от диафрагмы с окружающими структурами и, когда достигает краниальной части, контрастный препарат оказывается уже достаточно разведенным в малом круге кровообращения. Такая методика исследования позволяет избежать артефактов.

Побочные реакции на введение контрастных препаратов

Побочные реакции на введение контрастных препаратов встречаются достаточно редко. Большинство из них проявляются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 % случаев - в первые 5 минут. Необходимость наблюдения за пациентом больше 30 минут возникает только при наличии у него факторов риска. Обычно информация о возможном возникновении побочных реакций имеется у больных в истории болезни, и перед исследованием они получают соответствующую премедикацию.

Если, несмотря на все предосторожности, после в/в ведения контрастного вещества у пациента развиваются эритема, крапивница, зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение артериального давления, шок, потеря сознания, то немедленно должны быть начаты лечебные мероприятия согласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что действие антигистаминных препаратов после в/в введения наступает не сразу, а через определенный латентный период. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилактический шок) при использовании современных рентгено-контрастных препаратов встречаются очень редко и, в случае возникновения, требуют неотложной интенсивной терапии.

Всевозможные реакции на контрастные средства, наблюдаемые у пациента, должны быть зафиксированы в его истории болезни. Таким образом рентгенолог, планируя будущие исследования, будет заранее предупрежден о повышенной чувствительности больного к контрастным препаратам.

Крапивница

Немедленно прекратить введение контрастного вещества.
В большинстве случаев нет необходимости в лечении.
Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигистаминный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в количестве 25 - 50 мг.

При тяжелой крапивнице и склонности к распространению поражения подкожно вводят адреномиметик: адреналин (1: 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца.

Отек Квинке и отек гортани

Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1: 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) или, если падает артериальное давление, адреналин (1: 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости, инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
Если после этой терапии симптомы отека не проходят или продолжают нарастать, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.

Бронхоспазм

Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту). Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления.
2 - 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков: metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбутамол). При необходимости ингаляции можно повторить. Если ингаляции неэффективны, следует использовать адреналин.
Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1:1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3) мг или, если падает артериальное давление, адреналин (1: 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.

Альтернативная терапия:

Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/ кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20 минут (ударная доза), затем 0,4 - 1 мг/кг/ч (если необходимо). Следует контролировать артериальное давление, т. к. возможно его значительное понижение.

Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.

Падение артериального давления с тахикардией

Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше, или поместить его в положение Тренделенбурга.
Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту).
Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора)

Если терапия неэффективна:

в/в медленно вводят адреналин (1: 10.000) в объеме 1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со стороны сердца). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг. Если давление поднять не удалось, следует вызвать бригаду реаниматологов.

Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов

Падение артериального давления с брадикардией(вагусная реакция)

Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше или поместить его в положение Тренделенбурга.
Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту).
Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора).
В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состояние пациента не улучшается, следует вернуться к пунктам 2 - 4.
Атропин можно вводить повторно, но общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого пациента (2 - 3 мг).
Пациент покидает кабинет только после нормализации давления и частоты сердечных сокращений.

Повышение артериального давления

Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть в кожу).
Если у больного имеется феохромоцитома, необходимо в/в ввести 5 мг фентоламина.

Эпилептический припадок или судороги

Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 - 1 мг.
Если требуется более продолжительный эффект, следует проконсультироваться у специалистов (обычно применяют в/в капельное введение фенитоина (dilantin) - 15 - 18 мг/кг со скоростью 50 мг/ мин).
Мониторинг пациента, особенно следует следить за показателем насыщения крови кислородом в связи с возможным угнетением дыхания вследствие применения бензодиазепинов.
Если возникла необходимость интубации пациента, следует вызвать бригаду реаниматологов.

Отек легких

Приподнять туловище, наложить венозные жгуты.
Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 - 40 мг.
Можно в/в ввести морфин (1 - 3 мг).
Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
При необходимости использовать кортикостероиды.

Тиреотоксический криз

К счастью, при применении современных неионных йод-содержащих препаратов это осложнение встречается очень редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, перед в/в введением KB следует блокировать функцию щитовидной железы тиреостатическим препаратом, например, перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от приема препаратов наступает примерно через неделю. Необходимо убедится в эффективности антитиреоидной терапии, для чего следует повторить исследование уровня гормонов щитовидной железы.

Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой клинической картиной и вовремя нераспознан, введение йод-содержащих контрастных веществ может обострить заболевание и спровоцировать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у пациента появляются диарея, мышечная слабость, повышение температуры тела, увеличение потоотделения, признаки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуации - длительный латентный период перед ярким проявлением тиреотоксического криза.

Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или страдающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 - 6 недель после в/в введения контрастного вещества, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Специального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток времени.

К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно. Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего контрастного вещества поглощение щитовидной железой I - 131 снижается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с применением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностической целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом, назначившим исследование с применением контрастного вещества.

Посредством внутривенного введения автоматическим инъектором контрастного препарата со скоростью от 2 до 7 мл в секунду. С этой целью применяют, как правило, неионные йодсодержащие препараты из расчета 2 мл на 1 кг массы обследуемого. Данный метод позволяет оценивать структуру сосудов (КТ-ангиография), выявлять и оценивать поражение паренхиматозных органов и др..

Цели болюсного контрастного усиления

Болюсное контрастное усиление осуществляется для оценки сосудов (КТ-ангиография), для улучшения дифференцировки сосудов от лимфатических узлов , обнаружения и характеристики поражения паренхиматозных органов, оценки чашечно-лоханочной системы почек и мочевых путей , выявления воспалительного или опухолевого интерстициального усиления, анализа перфузии тканей.

Рентгеноконтрастные препараты для болюсного контрастирования

Для болюсного контрастного усиления используются рентгеноконтрастные препараты , содержащие йод , с чем связано наличие относительных и абсолютных противопоказаний к процедуре, необходимость предварительной подготовки пациентов из контингента с риском побочных реакций. Применение неионных контрастных препаратов позволяет снизить частоту побочных реакций; ионные йодсодержащие контрастные препараты, несмотря на умеренно хорошую переносимость, не рекомендуются к использованию в компьютерной томографии в связи с повышенным риском осложнений, связанным с высокой скоростью введения при болюсном контрастировании.

Технические особенности

Болюсное контрастное усиление представляет собой механически управляемую инъекцию контрастного препарата посредством мощного шприца -инъектора с установленной скоростью введения (в большинстве случаев неизменной в ходе исследования). Такой характер введения контрастного препарата позволяет получить оптимальные для различных целей фазы контрастирования.

Фазы контрастирования непосредственно связаны со анатомией и физиологией кругов кровообращения и кровоснабжением органов (см. Круги кровообращения человека ). Время задержки после начала введения контрастного препарата перед началом КТ-сканирования выбирается с учётом органа, представляющего собой цель изучения. Большинство органов имеют артериальное кровоснабжение . Исключение представляют собой печень и лёгкие (печень кровоснабжается не только из системы воротной вены - 75-90 %, но и из печёночной артерии; лёгкие получают венозную и артериальную кровь из малого и большого кругов кровообращения, соответственно). Органы, имеющие преимущественно артериальную перфузию, наиболее хорошо накапливают контрастный препарат через 5-15 секунд после пика контрастного усиления аорты . Печень предпочтительно сканировать в портальную фазу, в которую отмечается контрастирование органа и из системы печёночной артерии, и из системы воротной (портальной) вены. Для улучшения качества диагностики сканирование в портальную фазу контрастирования лучше предварить сканированием в артериальную фазу.

Отдел сердечно-сосудистой системы	Время (с)
Правое предсердие	6-12
Главная лёгочная артерия	9-15
Левое предсердие	13-20
Аорта	15-24
Сонные артерии	16-24
Почечные артерии	18-27
Бедренные артерии	22-33
Яремные вены	22-30
Почечные вены	22-30
Супраренальная НПВ	24-32
Инфраренальная НПВ	120-250
Селезёночная вена	30-45
Мезентериальные вены	35-50
Печёночные вены	50-80
Бедренные вены	120-250

Время достижения контрастным препаратом отделов сердечно-сосудистой системы после инъекции в правую локтевую вену (по M. Prokop, A.J. van der Molen)

Осложнения и побочные реакции

Наиболее распространённым осложнением при болюсном контрастном усилении является экстравазация контрастного препарата (поступление его в мягкие ткани за пределы сосудистого русла в месте введения). Чаще всего объём экстравазации не превышает 10 мл, большой экстравазат способен вызвать серьёзные повреждения кожи и подкожных тканей. Факторами риска развития экстравазации является неконтактность или ослабленность пациентов, множественные пункции одной и той же вены, инъекции на тыле кисти и стопы . Экстравазация сопровождается локальной болью и отёком . При экстравазации контрастного препарата назначается возвышенное положение конечности, холод. Необходимо проинформировать о факте экстравазации лечащего врача, наблюдение за пациентом в течение 2-4 часов. При объёме экстравазата ионного контрастного средства более 30 мл или неионного контрастного средства более 100 мл, появлении пузырей на коже, изменении перфузии тканей или чувствительности в кистях целесообразна консультация хирурга.

Компьютерная томография (КТ) широко распространена в мире для диагностики целого ряда заболеваний, позволяет выявить патологию на ранних этапах развития и превосходит по информативности стандартные рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. Томографию с контрастированием относят к высокотехнологичным методам, а ее назначение должно быть строго обосновано.

В чем отличие стандартной компьютерной томографии и КТ с контрастом? Показания и противопоказания. Виды контрастирующих препаратов

Метод КТ разработан в 1972 году Годфри Хаусфилдом и Алланом Кормаком, который в 1979 году был удостоен Нобелевской премии. Суть его состоит в получении серии послойных изображений внутренних структур организма с использованием рентгеновских лучей.

Томография позволяет рассмотреть полностью орган, ткань, сосуд, выявить наличие патологических образований. При необходимости четко отделить здоровые ткани от пораженных, используют контраст.

Аппарат КТ

Показания к исследованию с контрастным веществом:

подозрение на объемный процесс: опухоли головного и спинного мозга, лимфома;
поражение паренхиматозных органов брюшной полости (гепатобластома, карцинома, панкреонекроз);
патология органов забрюшинного пространства (нефробластома, нейробластома);
поражение полых органов брюшной полости (кишечник, желудок);
костные новообразования (саркомы);
повреждения суставов и связок;
сосудистые аномалии.

Важно! КТ с контрастом помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы, определить нужный объем операции, если такая планируется, исключить сосудистые патологии.

Как любое исследование, КТ с контрастом имеет ряд противопоказаний:

аллергические реакции на йод;
некомпенсированный сахарный диабет;
бронхиальная астма;
почечная недостаточность;
патологии щитовидной железы;
клаустрофобия и психические отклонения, при которых пациент не в состоянии контролировать себя;
беременность;
выраженное ожирение, так как аппарат имеет ограничения по весу.

Перед назначением КТ важно выяснить анамнез и провести биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния организма. При наличии абсолютных противопоказаний следует отменить исследование.

Классификация контрастных веществ

Компьютерная томография может быть выполнена с контрастом двух типов: жирорастворимым и водорастворимым. Оба препарата созданы на основе йода, который увеличивает интенсивность изображения и не оказывает выраженного токсического воздействия на организм.

Водорастворимый контраст (например, Урографин) используют для оценки почек, мочевыводящих путей, сосудов, органов брюшной полости. Жирорастворимый (например, Йодолипол) ограничен в использовании из-за высокой вязкости, применяется для внутриполостного введения (исключение свищей). В применении предпочтительны водорастворимые контрасты, так как они:

дают меньше аллергических реакций;
быстро распределяются в сосудистом русле;
могут быть введены внутривенно и перорально (через рот).

Спирторастворимые и нерастворимые контрасты сегодня практически не используются.

Водорастворимый контраст Урографин

Методика проведения КТ. Пути введения препаратов

Исследование продолжается 50-60 минут. Пациент должен быть голоден, снимаются все украшения и съемные изделия из металла. При исследовании органов брюшной полости накануне следует принять препараты, снижающие газообразование (например, Эспумизан). Лежать необходимо неподвижно, послойные срезы должны быть четкими. Сначала проводится нативное КТ, то есть без введения контраста. Затем вводят препарат и через определенное время, которое зависит от исследуемой области, повторно делают снимки.

Выделяется несколько путей введения контрастного вещества:

Пероральный – препарат выпивают через рот. Такая методика используется при диагностике патологии полых органов брюшной полости (кишечник, желудок).
Внутривенный может проводиться ручным способом или болюсным. В первом случае медицинский работник сам вводит вещество через катетер. Точно отрегулировать скорость в этом случае невозможно. При компьютерной томографии с болюсным контрастированием в локтевую вену устанавливается катетер и к нему подключается инфузомат (специальный аппарат – электронная капельница). Задается время и необходимый объем контраста. Стандартно сканирование проводится на 30, 60 и 180 секундах.
В просвет полости. Такой метод применяется для исследования мочевого пузыря и наличия патологических образований (свищей, дивертикулов).

Стандартное внутривенное введение контраста

Стоимость КТ с болюсным контрастированием несколько выше. Но стандартное внутривенное введение препарата недопустимо при ангиографии и коронарографии. Врачи учитывают эти нюансы при назначении исследования.

Побочные реакции

В редких случаях возможно развитие побочных эффектов. К наиболее распространенным относятся:

головокружение;
тошнота и рвота;
артериальная гипотензия;
аллергическая сыпь, отек Квинке;
бронхоспазм;
одышка, тахикардия.

Запомните! На протяжении всего исследования пациент может общаться с врачом и в случае необходимости сообщить ему о своем плохом самочувствии. В целом процедура безболезненна и безопасна.

Специальные методы компьютерной томографии с контрастом. Отличия КТ и МРТ

В сосудистой хирургии и кардиологии широко используется КТ-ангиография. После болюсного введения контраста и получения серии послойных снимков создается объемное изображение всей сосудистой сети организма или конкретного органа. Такой метод важен для выявления тромбов, аневризм, гемангиом и лимфангиом, позволяет запланировать сложные операции на сердце.

Посмотреть результат КТ-ангиографии головного мозга можно на видео:

Еще один метод – КТ-перфузия. Его используют для оценки головного мозга. Позволяет рассмотреть структуру мозга и обнаружить патологические образования, диагностировать ЧМТ (черепно-мозговую травму), инсульт, особенности кровоснабжения опухоли мозга на этапе терапии и до ее начала.

Что такое МРТ?

Многих пациентов интересует вопрос, а чем отличается компьютерная и магниторезонансная томография и можно ли один метод заменить другим. А отличия состоят в следующем:

Принцип работы: при КТ используют рентгеновские лучи, при МРТ – воздействие сильного магнитного поля.
Использование других контрастных веществ. При магниторезонансной томографии применяется гадолиний. Этот препарат не имеет перекрестной аллергии к йоду, значит, МРТ разрешено пациентам, которым КТ с контрастом запрещено.
МРТ по жизненным показаниям можно проводить во время беременности, в отличие от КТ.
МРТ лучше визуализирует мягкие ткани (головной мозг, мышечная ткань).

Гадовист (контраст, используемый при МРТ)

Оба метода специфичны и информативны. Только врач может принимать решение, какой из них лучше и показан конкретному пациенту.

Заключение

КТ – современный и информативный метод диагностики целого ряда заболеваний. Как и любое исследование, он имеет показания и ограничения. Если перед проведением процедуры сдать необходимые лабораторные тесты и рассказать врачу о своих заболеваниях, побочных эффектов не возникнет, а диагноз будет выставлен верный.