Остеосинтез - что это такое? Хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций. Остеосинтез с применением высокотехнологичных современных методов лечения Накостный остеосинтез при переломе мелких трубчатых костей

С греческого остеосинтез — соединение костей. При лечении поврежденном кости (кость раздроблена) применяются пластины.

Пластины для остеосинтеза бывают такие:

Пластина реконструкционная с пазами – сплав титановый. Применяется для сращивания костей.

Пластины с ограниченным контактом – сплав титановый, для трубчатых костей (длинных). Конструкция пластин способствует уменьшению травматизации кости, улучшению кровообращения, лучшему сращиванию и значительно уменьшается риск повторного перелома. Делятся на пластины на бедро; на предплечье; на плечо; на голень.
Углообразные для бедра пластины – сплав титан, для кости бедра, с использованием винтов. Подразделяются на пластины 95 и 130 градусов.

Пластины прямые разделяют:

— прямая усиленная для бедра – сплав титан, для трубчастых костей, дополнительно используются винты;
— прямая для голени – сплав титан, для трубчатых костей (длинных), используются винты;
— прямая облегченная для плеча, а также предплечья — титановый сплав, для трубчатых костей, используются винты.

Трубчатые пластины – титановый сплав, применяются для костей трубчатых (коротких и длинных).

Т-образная пластина – титановый сплав, для костей трубчатых (коротких и длинных).
Левая или правая L-образная пластина – титановый сплав, для костей трубчатых (коротких и длинных).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Остеосинтез - оперативное вмешательство, предусматривающее сопоставление костных отломков при переломах и остеотомиях, а также их...
Повреждения бедра подразделяются на переломы и вывихи, а также могут быть ушибы, ожоги, сдавления, растяжения...
Обширность проблемы (по этиологии, нозологическим формам, локализации) позволяет остановиться лишь на общих приемах по использованию...
Операцию чрескостного остеосинтеза при повреждениях пяточной кости начинают с наложения ка голень кольцевой опоры....
В общем виде аппарат, используемый при чрескостном остеосинтезе при поражениях коленного сустава включает: чрескостный модуль,...
Способ соединения фрагментов шейки бедренной кости винтами для получения состояния компрессии между ними впервые был...

Остеосинтез – это хирургический метод лечения костей (сопоставление и сращивание отломков). Он бывает наружным и внутренним, откуда появились различные методики выполнения: чрескостный, накостный, внутрикостный, xрескостный. Пораженную кость фиксируют винтами и пластинами, прижимая обломки друг к другу. После операции больному прописывают медикаменты, процедуры и упражнения для разработки суставов. Восстановление после оперативного вмешательства длится до 6 месяцев.

С переломами костей сталкиваются многие, но не всем удается избежать тяжелых последствий. Чтобы избавить человека от сложного поражения костных структур и вернуть к обычной жизни, прибегают к хирургическому восстановлению, проводя остеосинтез.

Суть остеосинтеза, и что это за процедура

Остеосинтез – это фиксация костных отломков, образованных в результате тяжелой травмы, металлоконструкцией. Таким способом специалисты создают условия, при которых поврежденная кость срастается правильно и быстро.

Факторы, при которых проведение остеосинтеза неизбежно:

когда простые терапевтические методики являются бесполезными;
лечение прошло неудачно;
исследования показывают сложный перелом, восстанавливаемый только путем остеосинтеза.

Соединяют костные структуры имплантаты из металла, содержащие фиксаторы, предотвращающие смещение. Вид фиксирующей конструкции зависит от расположения перелома и его сложности.

Область применения остеосинтеза

Сегодня остеосинтез проводят во всех хирургических клиниках, поскольку эффективность метода доказана научным путем. Благодаря процедуре, восстанавливают целостность:

При остеосинтезе восстанавливают функциональность костных структур и суставов, закрепляя обломки и сопоставляя их в естественном положении, что ускоряет реабилитацию пациента и совершенствует лечение. По окончанию терапии люди могут ходить, заниматься физическими упражнениями без злоупотребления, обслуживать себя.

Показания к остеосинтезу

Бедра и др. структур имеет 2 типа показаний, отличающихся по скорости реабилитации и характеру поражения:

В результате лечения снижается риск травмирования близлежащих тканей и структур. Пораженный участок возвращается в движение еще до полного выздоровления пациента.

Виды остеосинтеза

Направлений остеосинтеза довольно много, но их скомбинировали и проводят по 2 методикам:

Погружной костный остеосинтез. Разделяется на 3 типа: внутрикостный, накостный и чрескостный. Тогда фиксирующий элемент, подобранный отталкиваясь от индивидуальной характеристики перелома, вводят внутрь кости;
Наружный компрессионный остеосинтез, также известен, как операция по Илизарову. Не требует обнажения пораженного участка, поскольку вводятся спицы, проводимые сквозь кости перпендикулярно к костной оси.

Виды лечения костей металлоконструкциями по методикам остеосинтеза, смотрите в фото.

Терапию проводят только высококвалифицированные хирурги после детального установления сложности патологии путем рентгенологического, МРТ, КТ или ультразвукового сканирования. В результате полученных данных определяют вид проводимого остеосинтеза и подбирают подходящий имплант.

Методика проведения операции чрескостного типа

При сложных травмах с сохранностью функциональности связок, проводят чрескостный тип остеосинтеза, не требующий вскрытия тканей. Благодаря процедуре, травмированные связочные, хрящевые и костные ткани регенерируются естественным путем. Обычно оперативное вмешательство выполняют при открытых переломах:

коленной;
большеберцовой кости;
голени.

Самый распространенный тип металлоконструкции, применяемой для корригирования – , но из-за индивидуальных особенностей перелома могут быть использованы аппараты Ткаченко, Гудушуари, Акулича.

Они состоят из таких элементов:

перекрещенных спиц;
стержней-фиксаторов;
колец.

Прежде чем протезировать пациента, конструкцию собирают, отталкиваясь от локализации косных обломков, обнаруженных на рентгенологическом или магнито-резонансном снимке. Установка пластин и спиц выполняется только квалифицированным специалистом, поскольку используются несколько типов конструктивных элементов, требующих математической точности.

Длительность реабилитационного периода после проведения операции чрескостного типа – до 3 недель. Противопоказания отсутствуют.

Накостный метод лечения

Само название процедуры – накостный тип остеосинтеза – говорит об установке металлоконструкции на костную поверхность, что подразумевает вскрытие ткани.

Этот тип подходит для лечения околосуставных, лоскутообразных, оскольчатых, поперечных травм. При проведении процедуры пластинчатые элементы фиксируют обломки в нужных местах специальными винтами и др. фиксаторами, используемыми для упрочнения.

В составе металлоконструкции имеются:

ленты;
полукольца и кольца;
проволока;
уголки.

Для изготовления имплантата используют только высококачественные материалы: композитные, титановые, нержавеющие сплавы.

Технология внутрикостной остеотомии

Операция внутрикостного интрамедуллярного остеосинтеза выполняется методом открытой, либо закрытой хирургии.

Закрытый тип проводят в несколько шагов:

при помощи направляющего устройства соединяют обломки костей;
в костномозговой канал внедряют стержень из металла полого образца.

Фиксаторы, продвигаемые сквозь всю пораженную кость, внедряются в ткань сквозь разрез малого диаметра. Установку имплантата выполняют, контролируя процесс при помощи рентгеновского оборудования, а затем удаляют проводящее устройство и зашивают рану.

Открытую терапию выполняют без проводника. Разрезают пораженный участок, пользуясь специальным оборудованием, сопоставляют обломки и фиксируют металлоконструкцией. По принципу проведения метод прост, сравнительно с закрытым типом, но при этом возрастает риск присоединения инфекции, кровопотери и травмирования мягких тканных структур.

Блокируемый синтез

Методика блокируемого закрытого интрамедуллярного остеосинтеза используется для лечения середины трубчатых костей. Тогда винтовые элементы блокируют пластину в медуллярном канале. Технология подходит для лечения молодых людей. Прежде чем обследовать пациента, оценивают состояние костной ткани и, если выявляют даже незначительные дегенеративно-дистрофические нарушения, подбирают другой способ.

Примечание! Кости с дегенеративными патологиями не выдержат веса металлоконструкции, что спровоцирует возникновение дополнительных травм.

Предплечья или голени накладывают шину, обеспечивающую обездвижимость участка, хирургическое лечение бедра не требует каких-либо дополнительных фиксирующих приспособлений.

Как лечат кость путем блокирующего остеосинтеза, смотрите в фото:

Переломы бедренной кости являются самыми редкими. Зачастую они возникают у любителей экстремальных развлечений и спортсменов. Тогда используют различные фиксирующие материалы, такие как пружинные винты, гвозди трехлопастного типа.

Противопоказания к блокируемому синтезу:

возраст до 16 лет;
обостренный артрит;
недоразвитый аномальный медуллярный канал (до 3 мм.);
артроз на последних стадиях развития, влияющий на плотность костных тканей;
болезни системы кроветворения;
гнойники инфекционного типа.

Синтезирование бедренной шейки, не имеющей смещенных осколков, выполняют закрытым способом, но для улучшения эффекта внедряют дополнительный элемент в тазобедренный сустав и фиксируют в вертлужной впадине.

Качество скрепления костной ткани блокирующим методом зависит от:

квалификации специалиста;
качества используемой металлоконструкции;
травмы.

Ровные и косые костные разломы поддаются терапии лучше. Также важно правильно подобрать толщину стержня, поскольку утонченный материал быстро придет в неисправность.

При чрескостном виде терапии используют фиксирующие винты и болты, немного выступающие из костной ткани (больше диаметра кости). Их шляпка прижимает костные сегменты, обеспечивая компрессионную разновидность остеосинтеза. Метод широко используется при винтоподобных переломах, напоминающих спираль.

Косые изломы локтевого отростка, плечевого мыщелка, надколенника излечиваются технологией костного шва. Тогда обломки перевязывают между собой лентой, изготавливающейся из гибкой нержавейки или округлой проволоки:

Просверливают отверстия в кости.
Протягивают в них ленту.
Фиксируют соприкасающиеся костные обломки.
Стягивают и закрепляют пластину.

После сращивания костей металлоконструкцию извлекают, чтобы предотвратить атрофию, появляющуюся в результате сжатия костной ткани. В большинстве случаев курс лечения этим методом длится не более 3 месяцев.

Примечание! Терапия локтя и колена редко заканчивается успешно консервативной методикой лечения, поэтому в 95% случаев прибегают к шовному остеосинтезу. Важно своевременно провести операцию, поскольку ее оттягивание приводит к полной или частичной иммобилизации суставов.

Челюстно-лицевой остеосинтез

Остеосинтез челюсти исправляет врожденные аномалии развития и приобретенные патологии дистракционно-компрессионным способом.

Индивидуально от особенностей перелома изготавливают ортодонтическую металлоконструкцию, фиксирующую жевательный аппарат и создающую размеренное распределение давления на ткани, обеспечивая их примыкание и сращивание. Чтобы восстановить форму челюсти прибегают к комбинированию металлических элементов.

Остеосинтез при помощи ультразвука

Ультразвуковой костный остеосинтез применяется для бесшовного сращивания кости, поскольку под влиянием безопасных для здоровья пациента волн, обломки слипаются, создавая конгломерат для заполнения пустых каналов. Эффективность терапии не уступает установке металлоконструкции, но процедура дорогостоящая и выполняется не во всех медцентрах.

Установка пластин с угловой стабильностью

Пластины с угловой стабильностью функционируют, как внутренние фиксаторы. Винтовые пластины достигают стабильности, соединяясь с костной тканью и перенося часть нагрузки с места скрепления винта и кости на винт и пластину. Этот фактор позволяет выполнять остеосинтез людям, имеющим незначительную костную слабость.

Возможные осложнения

Обычно после проведения остеосинтеза негативных последствий не возникает, однако при неправильном проведении лечения (неквалифицированными специалистами) или в результате индивидуальных особенностей организма развиваются такие осложнения:

эмболия, артрит;
остеомиелит;
инфекция мягких тканей;
кровотечение (внутреннее).

При закрытой терапии риски появления осложнений сводятся к нулю, а при открытых – они возможны. Для предупреждения их появления назначают антикоагулянты, антибиотики и спазмолитики. Через 3 суток таблетки могут отменить, если состояние пациента стабильно.

Реабилитационный период

Продолжительность реабилитационного периода у каждого пациента разная, ведь на скорость терапии влияет множество факторов:

общее состояние организма;
наличие или отсутствие осложнений (температура, инфекции);
сложность перелома;
возраст;
расположение сломанной кости;
вид применяемого остеосинтеза.

После хирургической терапии целью врачей является предотвращение воспаления, осложнений, восстановление суставных и костных тканей. Назначают грязевые, лечебные ванны, УВЧ, восстановительные упражнения, электрофорез.

Лечение локтя в течение первых 3 суток вызывает интенсивный болевой синдром, но пациенту нужно разрабатывать руку, несмотря на ощущения. Врач назначает различные типы упражнений: вытяжение руки, вращение, разгибание/сгибание локтя. Колени и суставы таза, бедра восстанавливают на специальных тренажерных конструкциях. Интенсивность нагрузок постоянно увеличивается. Таким образом разрабатывают суставы, мышечные и связочные ткани.

Сегменты, излечивающиеся чрескостным методом, восстанавливаются за 2 месяца, а остальные типы погружной терапии регенерируются до полугода. Медикаментозную терапию назначают, отталкиваясь от самочувствия пациента, а физические упражнения и нагрузки выполняют до снятия металлоконструкции.

Стоимость остеосинтеза и клиники, где провести терапию

Сложно оценить стоимость операции без предварительного осмотра врачом, поскольку на цену влияет уровень и комфортабельность обслуживания, сложность перелома, вид используемого остеосинтеза, себестоимость металлоконструкции. В среднем, или локтя стоит около 40 000–50 000 руб., а большеберцовой кости достигает 200 000 руб. За удаление металлоконструкций после реабилитации остеосинтеза платят дополнительно, но меньше (до 35 000 руб.). Некоторым пациентам предоставляется возможность пройти лечение бесплатно, если характер повреждения позволяет ждать операцию 5–6 месяцев.

Таблица 1. Обзор клиник и стоимости операций

*Клиника*	*Адрес*	*Стоимость процедуры руб.*
Seline Clinic в Большом Кондратьевском переулке	г. Москва, Большой Кондратьевский пер., д. 7
Европейский МЦ на ул. Щепкина	г. Москва, ул. Щепкина, д. 35	150 000
СПГМУ им. И.П. Павлова	г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8	22 000
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева	г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2	54 000
Медицинский центр «Медеор» на улице Горького	г. Челябинск, улица Горького, 16	45 000
Клиника «СемьЯ» на Вознесенской улице	Рязань, Вознесенская улица, 46	24 000

Самое дорогостоящее лечение в частных клиниках, но там же и более комфортабельное обслуживание, индивидуальные палаты с кондиционером, телевизором и интернетом. Государственные больницы имеют менее приятные условия, но качество проведения терапии и квалификация врачей в обоих вариантах медицинских центров одинаковая.

Как проводят остеосинтез стержнем с блокированием, смотрите в видео:

Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов, правила применения которых аналогичны изложенным при описании остеосинтеза винтами.

По биомеханическим условиям, которые создаются в зоне перелома, все пластины можно подразделить на нейтрализующие (шунтирующие) и динамически компрессирующие. При применении шунтирующих пластин основная часть нагрузки приходится на фиксатор. Это приводит к ряду негативных последствий: остеопорозу в ненагружаемой зоне кости, снижению эффективности остеорепарации в зоне перелома, а также к повышению риска перелома пластины и винтов. Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между фиксатором и костью и избежать этих недостатков. Установка пластин в нейтрализующем (шунтирующем) режиме оправдана только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, когда осуществление компрессии приведет к смещению отломков, а также при некоторых внутрисуставных переломах.

По способу соединения винта с пластиной выделяют: 1) пластины с круглыми отверстиями; 2) пластины с овальными отверстиями; 3) динамически компрессирующие пластины; 4) пластины с угловой стабильностью винта (рис. 32).

Пластины с круглыми отверстиями являются шунтирующими и в настоящее время их применение для остеосинтеза переломов диафиза длинных костей не оправдано.

Пластины с овальными отверстиями позволяют интраоперационно добиться эффекта одномоментной межотломковой компрессии только за счет применения дополнительных устройств (контракторов), что усложняет технологию остеосинтеза и требует увеличения размеров оперативного доступа. Поэтому в настоящее время наиболее часто применяют пластины с динамической компрессией: DCP (S. Perren et al. 1969 г.) и LC-DCP (S. Perren et al. 1989 г.). Конфигурация отверстий пластин с динамической компрессией такова, что на заключительном этапе введения винта в кость его головка «соскальзывает» в направлении к середине пластины. Учитывая, что все отверстия расположены симметрично относительно середины фиксатора, при правильной его центрации над зоной перелома происходит сближение отломков. Для реализации технологии динамически компрессирующих пластин применяют нейтральные и эксцентрические (нагрузочные) направители сверла (рис. 33). Использование только нейтральных направителей позволяет установить динамически компрессирующую пластину там, где это показано, практически в шунтирующем режиме. Благодаря форме отверстий возможно проведение винтов в пластине под углом до 200 (DCP) - 400 (LC-DCP) в продольном ее направлении и до 70 – в поперечном.

Дополнительная межотломковая компрессия может быть достигнута за счет избыточного изгибания упругой пластины при моделировании так, чтобы после притягивания ее к кости винтами возникал эффект «пружины», направленный на сближение и сдавление костных отломков.

При установке пластин неизбежным негативным моментом является давление имплантата на надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию атрофии кости, раннего остеопороза и замедлению процесса консолидации. Для минимизации давления фиксатора на кость были предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на своей прилежащей к кости поверхности сферические вырезки (пластины LC-DCP), значительно уменьшающие площадь соприкосновения с надкостницей (рис.

Важным этапом развития накостного остеосинтеза явилось создание пластин с угловой стабильностью винтов, предполагающих жесткую их фиксацию в отверстиях пластины посредством резьбы. Пластины с угловой стабильностью винта позволяют устанавливать фиксатор над поверхностью кости (эпипериостально), избегая даже минимального давления пластины на надкостницу и скелетирования кости при имплантации. Кроме того, большая прочность фиксации отломков такими пластинами позволила все винты или значительную часть из них проводить только через один слой компактной кости (монокортикально), что снизило травматичность остеосинтеза. Пластины с угловой стабильностью винта могут иметь ограниченный контакт (LC) либо точечный контакт с поверхностью кости (PC-Fix). Пластины с угловой стабильностью винта разработаны в двух вариантах: с круглыми резьбовыми отверстиями (PC-Fix, LISS) или с двойными отверстиями (LCP и LC-LCP). Двойные отверстия в пластине (рис. 35) объединяют преимущества динамически компрессирующих пластин (гладкая часть отверстия для введения обычных винтов) и пластин с угловой стабильностью винта (резьбовое отверстие). Существуют различные виды пластин, у которых реализована LCP-технология, для остеосинтеза переломов диафиза длинных костей конечностей, внутри- и околосуставных переломов. Толщина LC-LCP-пластин для фиксации околосуставных переломов может плавно уменьшаться в части пластины, предназначенной для метаэпифизарной зоны кости, с 4,5 мм до 3,5 мм, причем двойные отверстия при таком техническом решении в более толстой ее части предназначены под винты диаметром 5,0 мм, в более тонкой – 4,5 мм и 3,5 мм. Важным преимуществом пластин с угловой стабильностью винта является анатомичность их формы, позволяющая во многом избежать моделирования пластины, также вторичных смещений отломков при закручивании винтов.

Для большей адаптации пластины к форме кости, а также повышения прочности остеосинтеза, их изготавливают в следующих вариантах: прямые, полу-, треть- и четвертьтрубчатые (по степени изгиба плоскости пластины вдоль оси фиксатора); кроме того, пластины могут быть узкими (при однорядном расположении отверстий) и широкими (при двухрядном расположении отверстий).

Если линия или зона перелома (например, при многооскольчатых переломах) имеет большую протяженность иногда прибегают к «туннельному» остеосинтезу. При этом способе остеосинтеза хирургические доступы выполняют выше и ниже места повреждения кости, а пластину проводят закрыто в толще мягких тканей. В таких ситуациях длинную пластину фиксируют 3-4 винтами к проксимальному и дистальному отломкам, не выделяя мелких промежуточных осколков кости («мостовидный» остеосинтез). При фиксации переломов в стадии консолидации осуществляют «волнообразное» моделирование пластины (рис. 36) для огибания формирующейся костной мозоли, а также для размещения под пластиной костных трансплантатов при нарушениях сращения («волнообразный» остеосинтез). В туннеле мягких тканей через ограниченный разрез и проколы кожи можно устанавливать минимально инвазивные пластины типа LISS. Винты в них проводят через специальный направитель по троакарам. «Туннельный» остеосинтез и фиксация пластинами LISS подразумевает применение внешних репозиционных устройств (например, бедренного дистрактора), а также рентгеновского видеотелевизионного обеспечения.

Для остеосинтеза отломков при тех локализациях переломов, где необходимо сложное многоплоскостное моделирование фиксатора (таз, ключица и т.д.), предназначены реконструктивные пластины. Треугольные или округлые вырезки между отверстиями реконструктивных пластин позволяют достаточно легко изгибать их в плоскости фиксатора (рис. 37).

Для остеосинтеза отломков при около- и внутрисуставных переломах существуют специальные пластины, позволяющие эффективно прикреплять их к эпифизарным концам костей. Концевые части этих пластин изготавливают в виде опорных площадок фигурной формы с отверстиями, через которые проводят компрессирующие винты, клинки различной формы и т.д. (рис. 38), а также в виде готового клинка. Так, для фиксации переломов вертельной области бедренной кости предназначены углообразные пластины с клинком, расположенным под углом 1300 , 950 к ее оси. После формирования канала специальным долотом с использованием направителя и ориентирующих спиц клинок пластины забивают в шейку бедренной кости, а остальную часть пластины прикрепляют губчатыми и кортикальными винтами (рис. 39).

Кроме того, для остеосинтеза отломков при переломах шейки и вертельной области бедренной кости предложен динамический бедренный винт (DHS), закрепляемый в аналогичной пластине. Этот специальный канюлированный винт вводят вместо клинка в шейку бедренной кости, причем нарезная его часть располагается в центральном отломке (головке) бедренной кости. Использование винта DHS позволяет не только повысить прочность фиксации отломков и механическую надежность конструкции, но и обеспечить дополнительную межотломковую компрессию.

Остеосинтез – вмешательство, направленное на соединение фрагментов поврежденной костной ткани. Оно выполняется при помощи фиксационных приборов и ортопедических конструкций.

Операция остеосинтеза назначается при переломе костей и ложных суставов. Основной смысл процедуры – устранение смешения обломков и их закрепление в правильном анатомическом положении. Благодаря этому ускоряется процесс регенерации тканей и улучшаются функциональные показатели проведенной терапии.

Классификация методов лечения перелома

Классификация оперативного вмешательства проходит по нескольким критериям. В зависимости от времени выполнения вмешательства выделяют отсроченную и первичную репозицию. В последнем случае профессиональная медицинская помощь пациенту оказывается в течение суток после перелома. Отсроченная репозиция проводится по истечении 24 часов после полученного повреждения.

В зависимости от способа проведения вмешательства выделяют следующие виды остеосинтеза:

наружный;
погружной;
ультразвуковой.

Первые 2 вида операции являются традиционными и часто используются для лечения переломов. Ультразвуковой остеосинтез считается новшеством данной сфере и представляет собой процесс химического и физического воздействия на поврежденные костные структуры.

Наружное сращивание костей

Наружный или внеочаговый остеосинтез отличается возможностью проведения вмешательства без обнажения зоны перелома. Во время процедуры специалисты используют металлические спицы и гвозди. Спицы для проведения остеосинтеза проводят через обломанные элементы перпендикулярно к костной оси.

Методика проведения внеочагового компрессионно – дистракционного остеосинтеза подразумевает использование направляющих аппаратов:

Илизарова;
Гудушаури;
Ткаченко;
Акулича.

Аппараты состоят из колец, перекрещенных спиц и фиксирующих стержней. Сборку конструкции осуществляют после изучения характера перелома и анализа расположения обломков. При сближении или удалении закрепленных на спицах колец происходит компрессия или дистракция элементов костной ткани. Костные обломки фиксируются таким образом, чтобы сохранялась природную подвижность суставных связок

Чрескостный остеосинтез по Илизарову назначается не только при переломах. Операция также показана:

для удлинения конечностей;
для артродезирования суставов;
для лечения вывихов.

Показания для операции наружного типа

Направляющие аппараты используется при следующих видах оперативного вмешательства:

Остеосинтез большеберцовой кости. Во время процедуры врач соединяет дистальный и проксимальный обломок кости при помощи металлического штифта. Конструкцию закрепляют винтами. Для ввода винтов на коже делают разрез, а в кости – просверливают отверстия.
Остеосинтез голени. Вмешательство выполняется с рассверливанием кости или без него. В последнем случае минимизируется риск повреждения мягких тканей, что важно при травматическом шоке. В первом случае обеспечивается более плотная фиксация обломков, что важно при повреждении ложных суставов.
Остеосинтез плечевой кости. К процедуре прибегают только при закрытых переломах, когда нет возможности репонировать осколки при помощи наружного сращивания. Для скрепления обломков используют штифты, пластины с шурупами или стержни.

Для лечения перелома костей челюсти проводится остеосинтез по Макиенко. Операция выполняется при помощи оборудования АОЧ-3. При переломе поперечного типа спицы помещают с двух сторон от скуловой кости к носу. Перед вмешательством врач проводит сопоставление обломков костной ткани.

Внеогачовое лечение переломов, проведенное по методике Макиенко, не дает возможности полностью восстановить кости челюсти.

Остеосинтез спицами – сложная задача даже для опытного травматолога. Во время вмешательства от врача требуются точные движения, понимание конструкции направляющего аппарата и умение быстро принимать решения по ходу выполнения операции.

Погружное сращивание костей

Погружной остеосинтез – сращивание обломков кости с использованием фиксирующего элемента, введенного непосредственно в область повреждения. Устройство подбирается с учетом клинической картины полученной травмы.

В хирургии данный тип операции проводится по трем методикам:

накостно;
внутрикостно;
чрескостно;

Разделение обусловлено различиями в месте фиксации устройств. В тяжелых случаях специалисты комбинируют методики операции, сочетая между собой несколько видов лечения.

Внутрикостный (интрамедуллярный) метод

Внутрикостный остеосинтез проводится открытым и закрытым способом. В первом случае соединение обломков происходит с помощью рентгена. Фиксирующие устройства вводятся в среднюю часть трубчатой кости. Метод открытого вмешательства считается наиболее распространенным. Суть операции состоит в обнажении места перелома, сопоставлении обломков и введении в костномозговой канал металлического стержня.

Внутрикостный остеосинтез чаще выполняется в следующих формах:

Остеосинтез бедра. Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости пользуется большей популярностью, чем накостный тип вмешательства. Перелом бедренной кости чаще наблюдается в преклонном возрасте или у людей, занимающихся профессиональными видами спорта. Основная задача операции в этом случае – поставить человека на ноги в короткий срок. Для скрепления обломков используют винты с пружинным механизмом, U-образные фиксаторы и трехлопастные гвозди.
Остеосинтез шейки бедра. Операция назначается молодым пациентам, кости которых хорошо снабжаются кровью. Процедура выполняется в несколько этапов. Вначале сопоставляются обломки для придания фрагментам костной ткани правильного анатомического положения. Затем на коже возле травмированного участка выполняют небольшой надрез (до 15 см).
Остеосинтез лодыжек. Внутрикостный остеосинтез выполняется лишь при старых травмах, при которых имеют место несросшиеся костные ткани. Если повреждение получено недавно, то хирургическое вмешательство назначают не ранее 2 суток с момента повреждения.
Остеосинтез ключицы. Операцию выполняют в положении пациента лежа на спине. В пространство между лопатками и позвоночником укладывается валик. Вмешательство начинается с рассечения кожного слоя и подкожной клетчатки, параллельно нижнему краю ключицы. Для удержания костей в правильном положении используются винты.

Накостный (экстрамедуллярный) метод

Экстрамедуллярный остеосинтез назначается при любых типах повреждений костей, вне зависимости от места расположения перелома и его особенностей. Для лечения используются пластины разнообразной формы и толщины. Они фиксируются винтами. Пластины для выполнения остеосинтеза оснащены механизмами съемного и несъемного типа.

Накостный остеосинтез пластинами назначается в следующих случаях:

при несложных повреждениях;
при переломах со смещением.

Дополнительно, в качестве фиксирующих элементов могут использоваться:

ленты;
полукольца;
уголки;
кольца.

Элементы конструкции изготавливаются из сплавов металла – титана, стали.

Чрескостный метод

Операция осуществляется при помощи болтов, спиц и винтов. Конструкции вводят в косопоперечном или поперечном направлении через трубчатые кости в области повреждения. Методику целесообразно применять при следующих видах вмешательства:

остеосинтез надколенника;
остеосинтез локтевого отростка.

Операции подобного типа должны проходить экстренно, поскольку консервативное лечение редко дает положительные результаты. Несвоевременное оказание медицинской помощи в дальнейшем может сказаться на способности сустава сгибаться и разгибаться.

Фиксация может быть слабой или абсолютной. В первом случае допускается незначительная подвижность между обломками костей, которая не сопровождается болезненностью. Абсолютная фиксация характеризуется отсутствием микродвижений между фрагментами костной ткани.

Ультразвуковой метод

Ультразвуковой остеосинтез был разработан в 1964 году. Суть методики заключается в воздействии электрических колебаний, вырабатываемых генератором, на поврежденный участок. Ультразвуковой остеосинтез обеспечивает быструю фиксацию обломков и снижает влияние токсичного адгезива на поверхность раны.

Суть операции – заполнение пор и каналов обломков биополимерным конгломератом, благодаря которому формируются прочные механические связи между поврежденными элементами. Ультразвуковой остеосинтез имеет один существенный недостаток – возможность развития атрофических процессов в тканях, находящихся в пограничной с полимером зоне.

Осложнения после операции

Осложнения после остеосинтеза, проводимого закрытым способом, наблюдаются в редких случаях. После открытых операций возникают следующие последствия:

заражение мягких тканей;
воспаление костных структур;
кровоизлияние;
эмболия;
артрит.

В профилактических целях после вмешательства назначаются антибактериальные препараты и антикоагулянты.

Реабилитационный период

Реабилитация после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

сложности проведенной операции;
места расположения перелома;
техники остеосинтеза и вида;
возраста пациента и его общего состояния здоровья.

Восстановительные мероприятия разрабатываются специалистом индивидуально в каждом случае. Они включают в себя несколько терапевтических подходов:

лечебную физкультуру;
физиотерапевтические ванны;
лечение грязями.

После сращивания костей руки или ноги человек в течение нескольких дней может испытывать дискомфорт. Однако разрабатывать поврежденную конечность или часть тела необходимо.

В первые дни лечебная гимнастика проводится под присмотром врача. Он осуществляет круговые и разгибательные движения конечностью. Впоследствии больной выполняет физкультурную программу самостоятельно.

Для восстановления надколенной чашечки или тазобедренного сустава используются специальные тренажеры. С их помощью на поврежденную зону создается постепенно возрастающая нагрузка. Цель реабилитации – укрепление связок и мышц. Разработка поврежденной области тренажером дополняется массажем.

В среднем период восстановления после погружного типа вмешательства составляет 3– 6 месяцев, после наружного – 1– 2 месяц.

Мобилизационный период

Мобилизация наступает с 5 дня после операции при нормальном самочувствии больного. Если пациент не ощущает болей в поврежденной области, то на фоне положительной динамики лечения начинается ее активизация. Двигательный режим для оперированной области наращивается постепенно. Гимнастическая программа должна включать в себя легкие упражнения, которые в начале реабилитационного периода выполняются постепенно, а затем более активно, до появления незначительных болей.

Помимо гимнастики, для восстановления двигательных функций поврежденного участка пациентам рекомендуются занятия в бассейне. Процедура направлена на улучшение кровоснабжения, ускорение восстановительных процессов в месте перелома. Следует помнить о следующих правилах:

занятия в воде начинают не ранее, чем через 4 недели после операции;
температура воды в бассейне должна составлять 30– 32 градуса;
длительность занятий не превышает 30 минут;
частота повтора каждого упражнения 10 раз.

После клинического подтверждения консолидации перелома происходит снятие фиксирующих устройств, установленных во время экстракортикального остеосинтеза. Полное восстановление прежних функций при переломе предплечья, ключицы или локтевого отростка наступает через 1 год. Период реабилитации при переломе бедренной кости, голени – до полутора лет.

Немногие слышали о понятии остеосинтез и знают что это такое. Основной смысл процедуры – восстановление костных структур после перелома. Операция выполняется различными способами – без вскрытия поврежденной зоны или при помощи погружной методики. Врачами частных клиник практикуется ультразвуковой остеосинтез. Способ лечения и реабилитационные мероприятия после него определяются лечащим врачом, в зависимости от нескольких факторов: возраста больного, степени тяжести повреждения и места локализации травмы.

Шурупы и пластины - это имплантаты для выполнения накостного остеосинтеза, то есть такого вида оперативного лечения, в ходе которого конструкции, фиксирующие отломки, располагаются на поверхности кости.

Материалы, из которых изготовляются шурупы и пластины, должны обладать достаточной прочностью и пластичностью, чтобы удерживать отломки до наступления еращения и моделироваться по контуру кости. Одновременно необходима и их хорошая биологическая совместимость с тканями организма. Поэтому в качестве промышленных материалов для выпуска пластин и шурупов используются нержавеющая сталь, сплав ти- тана-аллюминия-ванадия и, реже, хром-кобальт, виталиум, тантал. Важнейшим свойством, объединяющим накостные конструкции, является их высокая устойчивость к коррозии. Титан и продукты его разрушения ведут себя пассивно и не вызывают ни токсических, ни аллергических реакций.

Шурупы. Они наиболее часто применяются в накостном остеосинтезе. Это резьбовой стержень с заостренным концом и головкой. Шуруп можно использовать с двумя целями:

1) создание компрессии между отломками или между пластиной и костью;

2) обеспечение шинирования - сохранения взаимного расположения отломков, имплантата и кости.

Головка шурупа - его часть, диаметр которой превышает диаметр резьбы. Головка служит опорой для отломка кости или пластины. Форма головки может быть цилиндрической, конической, иметь горизонтальную нижнюю поверхность. Однако с конца пятидесятых годов в клинической практике используются шурупы, имеющие только сферическую головку. Такая геометрия головки позволяет вводить шуруп под углом при сохраняющейся конгруэнтности нижней поверхности его головки и отверстия пластины.

Головка имеет узел соединения с отверткой для передачи вращающего момента при закручивании и выкручивании шурупа. Узлы соединения в виде простой или крестовидной прорези не нашли широкого распространения, так как при несовпадении оси отвертки и шурупа они могут срываться. Самым распространенным узлом соединения является на сегодняшний день шестигранная выемка в головке шурупа.

Важнейшей составной частью шурупа является его резьба. Все шурупы, используемые в ортопедии, имеют цилиндрическую форму, то есть диаметр их резьбовой части одинаков. Резьба костных шурупов асимметричная. Ее тянущая поверхность составляет с длинной осью шурупа угол 95°. Такая опорная резьба противодействует максимальной нагрузке и обеспечивает более прочную фиксацию трансплантата, предотвращая его расшатывание.

Шурупы бывают кортикальные и спонгиозные. Кортикальные шурупы имеют мелкую резьбу по всей длине. Ее диаметр соотносится с диаметром тела как 1:1,5. Спонгиозные шурупы для губчатой кости имеют глубокую резьбу и относительно малый диаметр тела (1:2). Чтобы легко внедряться и продавливать губчатую кость, витки резьбы

у шурупа тонкие.

В зависимости от формы конца шурупа различаются способы имплантации его в кость. Шурупы с тупым концом (это обычно кортикальные шурупы) вводят в предварительно просверленный канал с нарезанной на нем метчиком резьбой.

Спонгиозные шурупы имеют конец конической формы в виде штопора. Конец шурупа спрессовывает трабекулы губчатой кости, формирует канал в виде витков резьбы. За счет уплотнения кости увеличивается прочность фиксации шурупа. Спонгиозные шурупы вводятся в зону метафиза или эпифиза кости без метчика.

В последнее десятилетие все более широкое распространение получают самонареза-

ющие кортикальные шурупы. Термин «самонарезающий» относится к шурупу, который вводится в просверленный канал без нарезания резьбы. Сам шуруп выполняет функцию метчика, за счет особой формы его конца - трехгранного троакара или режущей выемки. Преимуществами самонарезающихся шурупов являются сокращение этапов операции, уменьшение числа необходимых инструментов и экономия времени.

Кроме самонарезающихся кортикальных шурупов диаметром 4,5 мм существуют имплантаты специального назначения - малеолярные шурупы, болты для блокирования гвоздей, винты Шанца.

В настоящее время в клинической практике активно внедряются самосверлящие шурупы, имеющие конец в виде сверла. Они вводятся сразу (без формирования вспомогательного отверстия), как спица Киршнера с резьбовой нарезкой.

Для выполнения остеосинтеза шурупами необходимо иметь:

1) большие кортикальные шурупы диаметром 4,5 мм с головкой диаметром 8 мм с 3,5 мм выемкой под шестигранную отвертку; диаметр тела 3 мм, резьба по всей длине с шагом 1,75 мм; длина имплантатов от 14 до 80 мм с шагом 2 мм;

2) малые кортикальные шурупы диаметром 3,5 мм с головкой диаметром 6 мм с 2,5 мм выемкой под шестигранную отвертку; диаметр тела 2,4 мм; резьба по всей длине с шагом 1,25 мм; длина шурупов от 10 до 40 мм с шагом 2 мм;

3) малые кортикальные шурупы диаметром 2,7 мм с головкой диаметром 5 мм с 2,5

мм впадиной под шестигранную отвертку; диаметр тела 1,9 мм; резьба по всей длине с шагом 1 мм; длина шурупов от 6 до 40 мм с шагом в 2 мм;

4) миникортикальные шурупы диаметром 2 мм с головкой диаметром 4 мм с 1,5 мм шестигранной или крестообразной впадиной; диаметр тела 1,3 мм, резьба по всей длине с шагом 0,8 мм. Длина шурупов от 6 до 38 мм с шагом в 2 мм;

5) миникортикальные шурупы диаметром 1,5 мм, с головкой диаметром 3 мм с

1,5 мм шестигранной или крестообразной выемкой; диаметр тела 1 мм резьба по всей длине с шагом 0,6 мм; длина имплантатов от 6 до 20 мм с шагом в 1-2 мм;

6) большие спонгиозные шурупы диаметром 6,5 мм; длина резьбы 16 мм, 32 мм или по всей длине; диаметр тела резьбовой части 3,0 мм, диаметр тела без резьбы 4,5 мм; головка диаметром 8 мм с 3,5-шестигранной выемкой под отвертку; длина имплантатов от 30 до 120 мм с шагом в 5 мм;

7) малые спонгиозные шурупы диаметром 4 мм с головкой диаметром 6 мм, с 2,5

мм шестигранной выемкой под отвертку; диаметр тела резьбовой части 1,9 мм с шагом резьбы 1,75 мм; длина шурупов 10-60 мм, длина резьбы 5-16 мм.

Принципы остеосинтеза шурупами

I. Компрессионный остеосинтез

Общеизвестно, что при наличии диастаза между отломками кости основная нагрузка падает на фиксирующий их имплантат. Смыкание щели перелома за счет приложения межфрагментарной компрессии воссоздает структурную целостность кости. Физиологическая нагрузка передается от отломка к отломку, имплантат подвергается меньшей деформации, прочность остеосинтеза увеличивается. Таким образом, наиболее стабильным способом фиксации является компрессионный остеосинтез.

Для создания межфрагментарной компрессии с помощью шурупа необходимо, чтобы его резьба заклинивалась только в одном отломке. Тогда при закручивании возрастает компрессия между головкой шурупа и подлежащим отломком и противоположным отломком, притягиваемым резьбой шурупа. Такие шурупы называются стягивающими.

Всякий спонгиозный шуруп является стягивающим, так как диаметр его резьбы

превышает диаметр тела безрезьбовой части. Необходимо только, чтобы все витки резь
бы шурупа располагались в противоположном отломке и не пересекали линию перелома
Любой остеосинтез перелома кости в метафизарной или эпифизарной зоне с помощью
больших и малых спонгиозных шурупов является компрессионным. С целью предупреж-
дения продавливания резьбы и увеличения площади опоры головки шурупа под нес

Для того чтобы кортикальный шуруп выполнял функцию стягивающего, необходи-
мо, чтобы витки его резьбы свободно скользили в ближайшем отломке (или кортика-
ле) и заклинивались в противолежащем. Диаметр отверстия в первом кортикальном слое
должен быть равен диаметру резьбы шурупа (скользящее отверстие). Во втором отвер-
стии (резьбовом) метчиком предварительно нарезается резьба. Тогда при затягивании
шурупа возникает межфрагментарная компрессия (см. рис. 9.60).
Следующим этапом эволюции стягивающих шурупов явилось создание стержневого
шурупа. Он имеет резьбу диаметром 4,5 мм на половине своей длины.
Преимуществом такого шурупа является повышенная прочность и жесткость, а так-
же увеличение силы создаваемой компрессии на 40-60% за счет того, что гладкая часть
его тела свободно проходит в скользящее отверстие, не заклиниваясь в нем витками

Сила компрессии стягивающим шурупом очень велика. Межфрагментарная комп-
рессия симметрично распределяется по всей линии излома и эффективно препятствует
малейшему смешению отломков. Сила, способная вырвать шуруп из кости, составляет
около 400 кг на 1 мм толщины его кортикального слоя.
Недостатком остеосинтеза стягивающем шурупом является то, что подобная фикса-
ция не может выдержать динамические нагрузки на оперированную конечность при фун-
кциональном послеоперационном лечении. Даже минимальное смещение шурупа от-
носительно кости приводит к разрушению системы соединения «шуруп - кость» вслед-
ствие срывания витков резьбы в последней. При этом необратимо утрачивается проч-
ность фиксации. Поэтому большинство остеосинтезов шурупами следует «защищать»
путем дополнительного наложения шинирующих (нейтрализующих) пластин.
Очевидно, что при отсутствии функциональной нагрузки оптимальное расположе-
ние стягивающего шурупа будет соответствовать перпендикуляру к плоскости перелома.
Но в большинстве наблюдений плоскость перелома включает в себя несколько состав-
ляющих с различной ориентацией. Поэтому, например, при спиральном переломе оп-
тимальный угол наклона шурупа соответствует биссектрисе угла между линиями перело-
ма. Функциональная нагрузка на конечность приводит к появлению осевой компрессии.
Для противодействия ей шуруп необходимо расположить более перпендикулярно к длин-
ной оси кости. Таким образом, для стабилизации спирального перелома необходимо
введение трех шурупов перпендикулярно линии перелома, перпендикулярно длинной оси
кости и по биссектрисе угла между двумя первыми шурупами (рис. 9.61).
Компрессионный остеосинтез шурупами полезен в любой ситуации, когда имеются
два фрагмента кости, своими размерами и формой позволяющие его выполнение, но
чаще он показан при спиральных и длинных косых переломах (рис. 9.62).
2. Шинирование
Шинирование - это операция, выполняемая с целью сохранения пространственного рас-
положения объекта относительно другого объекта за счет жесткого соединения их каким-
либо устройством (например, шурупами). Упругие свойства подобного соединения не
исключают возможности обратных деформаций системы.
Примером шунтирования, предотвращающего смещение подлине, является синдес-

мозный шуруп. Введенный по резьбе, нарезанной в обеих берцовых костях, 4.5 мм кортикальным шуруп фиксирует положение малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, создавай упругое соединение без взаимной компрессии.

Другим примером шптмрования является стабилизация интрамедуллярного гвоздя против ротационных и осевых смещений путем трансфпкепцип его с помощью блокирующих болтов к одному пли обоим отломкам. Блокирующие болты в этом случае функционируют и качестве поперечных шин.

Наконец, классическим вариантом шинирующего шурупа является винт Шанца в аппаратах наружной фиксации.

3. Пластины

Пластины - это имплантаты, фиксируемые на поверхности кости с целью соединения ее отломков. По своей форме они подразделяются на прямые, фигурные и угловые (клинковые). По выполняемом функции выделяют нейтрализующие (защитные), компрессионные, опорные (поддерживающие) п мостовпдные пластины. По форме отверстий пластины классифицируют как самокомпрессирующие и несамокомпрессирующие. И, наконец, по характеру контакта с костью выделяют пластины полного контакта, пластины ограниченного контакта, пластины точечного контакта и бесконтактные пластины.

Нейтрализующие пластины

Остеосинтез стягивающими шурупами позволяет добиться очень большой межфрагментарной компресемм. Однако он не устойчив к сгибанию, кручению и деформации сдвига, вследствие малой длины рычага. Под действием динамической нагрузки происходит срывание витков резьбы в кости. Поэтому остеосинтез стягивающими шурупами «в чистом виде» в настоящее время практически не применяется. Он всегда «защищается» от динамических нагрузок наложением нейтрализационной пластины, противодействующей силам ротации, сгибания и сдвига. Пластина накладывается в нейтральном положении, и основная функция фиксации лежит на межфрагментарном стягивающем шурупе. Нейтрализующей может стать любая пластина, лежащая на диафизе кости, но чаще их роль выполняют прямые пластины (рис. 9.63).

Компрессирующие пластины

Если диафизарный перелом имеет короткую плоскость излома (поперечный, короткий косой), невозможно скомпрессировать отломки с помощью стягивающего шурупа. В этом случае осевое сжатие отломков достигается с помощью компрессионной пластины. Такая пластина вначале фиксируется к одному отломку, затем с помощью специального стягивающего устройства отломки компрессируются, и пластина фиксируется в этом положении к другому отломку. Полученная таким образом компрессия является статической (рис. 9.64). Необходимо отметить, что ввиду эксцентричного расположения пластины (с одной стороны кости) сила сжатия в основном действует на прилегающий к пластине кортикал. Щель перелома в области противолежащего кортикального слоя кости расширяется. Для ее сдавления необходимо предварительно прогнуть пластину, чтобы ее середина отстояла от зоны перелома на 1,5-2 мм (угол в 175°). Тогда при затягивании шурупов пластина будет прижиматься к кости и, деформируясь, замкнет щель перелома на противоположной стороне (рис. 9.65).

Другим способом достижения сжатия по оси является использование так называемых самокомпрессирующих пластин (треть-трубчатых, полутрубчатых, динамических компрессирующих). Благодаря особой форме их отверстий, эксцентричное введение шурупа вызывает скольжение его сферической головки по наклонной фреске их внутренней поверхности. При этом кость под неподвижной пластиной перемещается гори-

зонтально и смыкает щель перелома (рис. 9.66). В настоящее время в клинической практике пластины с круглыми отверстиями, не вызывающие самокомпрессии, практически не применяются.

Необходимо отметить, что компрессия, создаваемая пластинами, во много раз меньше, чем сила сжатия под действием межфрагментарного стягивающего шурупа, и не превышает 600 ньютонов. Поэтому для усиления компрессии нередко через пластину и поперечную линию перелома может быть введен дополнительный стягивающий шуруп.

Разновидностью компрессирующей пластины являются стягивающие пластины, Вследствие анатомических особенностей кости подвергаются эксцентричной нагрузке. Так, на внутренней поверхности бедра действуют силы сжатия, а на наружной - растяжения. Столь же эксцентрично нагружается и плечевая кость - задняя, выпуклая поверхности подвержены растяжению, а передняя, вогнутая - сжатию. Силы компрессии и дистракции на голени и предплечье практически уравновешены. При переломе кости, имеющей эксцентричную нагрузку, для противодействия возникающей сгибающей деформации необходимо использовать стяжку, то есть выполнить компрессионный остеосинтез пластиной, уложив ее на стороне растяжения. Приложенная компрессия полностью нейтрализует сгибающий момент. Поэтому при переломе бедра пластина должна быть уложена по его наружной поверхности, а при переломе плеча - по задней (рис. 9.67). На голени и предплечье пластину можно размещать как с наружной, так и с внутренней стороны. При этом учитываются простота доступа и возможность закрытия имплантата мышцами (угроза инфекционных осложнений при подкожном расположении пластин!).

Опорные пластины

При внутрисуставном переломе на отломки суставной поверхности воздействуют силы сдвига и сгибания, вызывающие их проседание. С целью поддержки суставной поверхности выполняется остеосинтез опорной пластиной. Точно смоделированная по контуру кости такая пластина служит опорой для сломанной суставной поверхности, препятствуя деформации осевого сдвига. Шурупы, введенные в опорную пластину, могут функционировать в качестве стягивающих. Вследствие того, что форма пластины должна воспроизводить контур суставного конца кости, необходимо, чтобы она легко моделировалась. Поэтому чаще всего опорными пластинами служат 2 мм тонкие Т- и L- образные пластины (рис. 9.68, 9.69). Существуют также опорные пластины, специально сконструированные для часто встречающихся внутрисуставных переломов. Например, ложкообразная пластина и пластина в форме листа клевера для фиксации передомов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, латеральная пластина для головки плечевой кости и опорная мыщелковая пластина для фиксации внутрисуставных переломов бедра (рис. 9.70, 9.71, 9.72).

Мостовидные пластины

При многооскольчатых переломах с разрушением диафиза или метаэпифиза длинной кости на большом протяжении выполнение полной анатомической репозиции становится излишне травматичным и трудновыполнимым. Перед хирургом остается задача восстановления длины и оси конечности. Это может быть осуществлено остеосинтезом мостовидной пластиной. Как правило, это длинная и прочная пластина, фиксированная к проксимальному и дистальному отломкам и перемыкающая зону МНОГООСКОЛЕ- чатого перелома. Такой остеосинтез является чисто шинирующим. Основная функциональная нагрузка ложится на имплантат, так как структурная целостность кости не воестанавливается, а воссоздаются только длина и правильное ротационное положение отломков. При остеосинтезе мостовидными пластинами переломы срастаются с формированием большой периостальной мозоли (рис. 9.73). Остеосинтез многооскольчатого перелома мостовидной пластиной можно назвать внутренним внеочаговым остеосинтезом.

Клинковые пластины

Название относится к форме пластин и способу фиксации их в кости, а не к выполняемой ими функции. Клиновидные пластины имеют заточенный клинок, расположенный под углом к диафизарной части. Показанием к использованию клиновидных пластин являются переломы метафизарных зон костей в случае, когда суставная поверхность не повреждена или внутрисуставной перелом имеет простой характер. Самой часто употребляемой клиновидной пластиной является 95-градусная мыщелковая пластина (рис. 9.74). Эта клиновидная пластина накладывается на бедро при мыщелковых, надмыщелковых, низких диафизарных и подвертельных переломах. Растет интерес к применению клиновидных пластин при переломах проксимального метафиза голени, переломах хирургической шейки плеча, переломах дистального метаэпифиза лучевой кости и околосуставных переломах пястных, плюсневых костей и фаланг пальцев. Преимуществом любой углообразной пластины является достижение жесткой фиксации за счет постоянного угла между вбиваемой в метафиз клиновидной и диафизарной частями имплантата. Это полностью исключает угрозу угловых смещений отломков под действием сгибающих сил.

В настоящее время 95-градусная мыщелковая пластина начала замещаться динамическими бедренными и мыщелковыми винтами. Эти имплантаты также имеют жестко фиксированный угол между метафизарной и диафизарной частью, но введение их менее травматично (рис. 9.75).

При остеосинтезе кости, имеющей сложную конфигурацию, необходимо использовать пластину, способную моделироваться в трех плоскостях. Такому условию отвечают реконструкционные пластины. Показанием к их применению являются переломы плоских костей (таза, черепа, лицевого скелета), переломы ключицы, лопатки и длинного метафиза плеча.

Преимущества накостного остеосинтеза

1. Накостный остеосинтез позволяет добиться полной репозиции, что особенно важно при внутрисуставных переломах, так как только анатомическая репозиция и жесткая фиксация создают оптимальные условия для регенерации хряща.

2. Компрессионный остеосинтез шурупами и пластинами обеспечивает предпосылки для проявления уникального свойства кости - способности срастаться путем прямого (первичного) заживления без формирования периостальной мозоли.

3. Правильно выполненный накостный остеосинтез позволяет осуществлять функциональное послеоперационное ведение пациента, то есть ранние движения в смежных суставах, нагрузку на конечность и полное восстановление ее функции до завершения сращения перелома.

Недостатки накостного остеосинтеза

1. Наложение пластин требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это увеличивает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с закрытым интрамедуллярным остеосинтезом или наружным внеочаговым остеосинтезом.

2. Массивные имплантаты, уложенные на надкостницу даже без ее отслаивания, приводят к нарушению периостального кровоснабжения. Пластина, контактирующая с костью всей своей поверхностью, вызывает ее некроз и распространенный Остеопороз. Это закономерный биологический ответ кости, выражающийся в ускоренном ремоделировании ее гаверсовых систем.

3. Связанное с Остеопорозом нарушение прочностных свойств кости может привести к возникновению Рефрактуры по местам введения шурупов, если пластина удалена до завершения процессов ремоделирования (для голени и бедра сроки ремоделирования после накостного остеосинтеза составляют 18-24 месяца).


	Постоянное совершенствование накостного остеосинтеза, направленное на устране
	ние перечисленных выше недостатков, идет по двум направлениям - усовершенствова-
	ние имплантатов и оптимизация методик оперативной техники.
	Пластины совершенствуют в сторону уменьшения площади контакта с костью. Так, в конце
	80-х годов были созданы динамические компрессирующие пластины ограниченного контакт;!
	(LC-DCP). Их нижняя поверхность имеет выемки между отверстиями. Уменьшение площа-
	ди контакта существенно улучшает кровоснабжение надкостницы и снижает степень выражен-
	ности остеопороза. Многочисленными исследованиями доказано, что в выемках формирует-
	ся перистальная мозоль, увеличивающая прочность консолидации перелома и являющаяся
	профилактикой контрактур. Усовершенствованная форма отверстий позволяет выполнение
	двухсторонней компрессии, а дополнительная фаска по нижней поверхности обеспечивает угол
	наклона шурупа до 40°. Одновременно облегчается моделирование пластины и улучшаются
	ее прочностные свойства за счет равномерного распределения напряжений.
	Дальнейшим шагом явилось внедрение в клиническую практику пластины точечно-
	го контакта (PC-FIX). Ее используют в рвачестве нейтрализующей в сочетании с осте-
	осинтезом стягивающим шурупом при переломе костей предплечья. Шурупы фиксиру-
	ются в пластине замком типа конуса Морсе и являются монокортикальными, то есть не
	перфорируют противолежащий кортикальный слой. Пластина контактируете костью
	лишь точечными выступами.
	И, наконец, в 1995 году появилась бесконтактная пластина (Less-inv FIX). Она «за-
	висает» над поверхностью кости, не касаясь ее. Шурупы жестко фиксированы к плас-
	тине либо за счет двойной резьбы, либо с помощью дольчатых сферических площадок,
	позволяющих введение их под произвольным углом.
	Оптимизация методик оперативной техники заключается во внедрении непрямой ре-
	позиции, особенно в случае многооскольчатых диафизарных переломов. С целью профи-
	лактики девитализации фрагментов зону перелома не обнажают, а осколки растягивают с
	помощью большого дистрактора, наружного фиксатора или тракцией за конечность по оси.
	Репозиция достигается путем натяжения связок, мышц, фасций и сухожилий. Откры-
	тая манипуляция с отломками отсутствует, и кровоснабжение их сохраняется.
	В настоящее время все большую популярность приобретают малойнвазивные методики
	оперативной техники. Длинные, массивные пластины внедряются через 2-3 коротких раз-
	реза, проводятся под контролем электрон но-оптического преобразователя в тоннель под
	мышцами и фиксируются в качестве мостовидных к основным фрагментам кости. Количе-
	ство вводимых шурупов минимально. Восстанавливаются только длина кости и ротацион-
	ное положение отломков. При этом не нарушается их связь с мягкими тканями, а следова-
	тельно, и кровоснабжение. Подобный остеосинтез получил название биологичного, то есть
	логичного с точки зрения биологии кости. Его можно применить при оскольчатых перело-
	мах диафизов длинных костей, за исключением предплечья, где репозиция должна быть
	анатомической, чтобы обеспечить нормальную пронацию, супинацию и функцию локтево-
	го и лучезапястного суставов.
	Методика фиксации стягивающим шурупом:
	для создания		компрессии	между двумя фрагментами стягивающим шурупом его резьба должна быть
	фиксирована		в отдаленном	фрагменте;
б - кортикальный слой близлежащего фрагмента должен быть рассверлен для создания «скользящего» от-
	верстия 4,5 мм, в противолежащем кортикальном слое создают отверстие 3,2 мм под резьбу. При
	этом можно быть уверенным, что шуруп будет фиксирован лишь в противолежащем «резьбовом от-
	верстии». Для создания максимальной компрессии шуруп должен быть расположен под углом 90" к
		перелома;
		резьба шурупа фиксирована к обоим, близлежащему и отдаленному, кортикальным слоям, то
	после затягивания шурупа компрессия не может быть создана, так как кортикальные слои не могут
	сблизиться