Далее дословно из заключения СМЭ:
НА РАЗРЕШЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ПОСТАВЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:
1. Какие телесные повреждения имеются у потерпевшей их механизм образования. Локализация. Давность и вред здоровью?
2. Находилась ли Юдина Н.А. в состоянии алкогольного опьянения, если да то каково содержания алкоголя в крови и других жидкостях организма?
ОБСТОЯТЕЛЬСВА ДЕЛА И ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ:
В постановлении записано, что 19.03.07г. около 16 часов 10 минут, водитель Лескевич П.Н. управляя автомашиной ГАЗ 3110 в674рн двигаясь по пер.Некрасовский в г. Чите, где при выезде со второстепенной дороги на главную ул.Крупская, совершил столкновение с автомашиной ВАЗ 21061 в309тм под управлением Долженко А.Я. после чего автомашина ВАЗ 21061 совершила наезд на пешехода Юдину Н.А. причинив последней телесные повреждения.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
В представленной истории болезни №5135 травматологического отделения ОКБ на Юдину Н.А написано, что потерпевшая была доставлена в стационар бригадой СМП в 18 часов 15 минут, 19.03.07г. с диагнозом – политравма. АД – 100/20 мм.рт.ст. мед.помощь промедол 2% -1.0 + димедрол 1% 1,0 + стабизол 400.0 в/в. иммобилизация. При обследовании жалобы на боли в области таза и бедра слева. Со слов выяснено, что получила телесные повреждения – сбита автомашиной. Объективно – состояние при поступлении тяжелое. Со стороны грудной клетки и живота без особенностей, АД 100/70 мм.рт.ст. пульс – 88 уд. в мин. Со стороны ЧМН – сознание ясное. Зрачки равномерные. РЭС – живая. Доставлена на каталке с транспортной иммобилизацией на обоих конечностях. При снятии шины с левой конечности определяется отек мягких тканий бедра. Боль при пальпации, патологическая подвижность отломков. Движения в коленном суставе ограничены из-за болей. По медиальной поверхности верхней трети голени определяется обширная рана с неровными осадненными краями, размеры 13*5см., с умеренным кровотечением. При пальпации отмечается болезнности костей таза при нагрузке на кости таза. Кровоснабжение, чувствительность сохранены. На рентгенограммах, костей таза на Юдину Н.А. 1982г.р. от 19.03.07г. отмечаются переломы нижней и верхней етви лонных костей и седалищной кости с удовлетворительным состоянием отломков. Нижней трети левого бедра со смещением отломков на полный диаметр кости. На краниограммах черепа и рентгенограммах ОГК в двух проекциях от 19.03.07г. костной патологии не выявлено. Больной проведена ПХО раны, рана проникает до фасции, промыта, экономно иссечены края, ушита. Произведена лапаротомия. Ушивание раны брижейки тонкого кишечника. При операции в брюшной полости около 200 мл крови. Обнаружен разрыв брижейки тонкого кишечника длиной 7 см. В малом тазу брюшная гематома на задней стенке справа распространяется до слепой кишки, слева вдоль сигмы до нисходящей ободочной кишки. Произведена Ушивание разрывов брижейки. Брюшная полость санирована, дренирована. Лапоротомная рана ушита. Выставлен диагноз – закрытая травма живота, с разрывом брижейки, тонкой, сигмавидной кишки, отрывом большого сальника. Гемоперитонеум. Забрюшинная гематома. Больной наложено скелетное вытяжение. Послеоперационный период без особенностей, раны зашиты первичным натяжением. Больной проводились общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови. После проведения консервативного лечения спазмолитики, анальгетики, седативные препараты, антибактериальная терапия, дезагреганты, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в общем состоянии. Состояние улучшилось продолжает стационарное лечение. При химическом исследовании в крови потерпевшей этиловый алкоголь не обнаружен. Акт исследования 139 от 20.03.07г. Клинический заключительный диагноз: политравма, закрытый перелом лонных и седалещной костей с удовлетворительным состоянием отломков, закрытый перелом левого бедра на границе средней и нижней трети со смещением отломков, рвано-скальпированная рана верхней трети правой голени, ушив мягких тканей в области крыла подвздошной кости слева. Закрытая травма живота с отрывом большого сальника. Разрывом брижейки тонкой и толстой кишки, гемоперитонеум 200,0 мл. Травмастический шок 2 ст.
На основании данных мед.документа на Юдину Н.А. и в соответствии с постановленными вопросами прихожу к следующим выводам:
1. Согласно представленному медицинскому документу у потерпевшей имелись следующие телесные повреждения: закрытый перелом лонных и седалещной кости справа с удовлетворительным состоянием отломков. Закрытый перелом левого бедра на границе средней и нижней трети со смещением отломков, рвано-скальпированная рана верхней трети правой голени, ушив мягких тканей в области крыла подвздошной кости слева, закрытая травма живота с отрывом большого сальника, разрывом брижейки тонкой и толстой кишки подтверждены этиническими данными рентгенологическим методом исследования. Данными протокола операции, которые могли образоваться в результате удара выступающей части движущегося автомобиля в области левого бедра и таза в момент столкновения с пешеходом с последующим падением и ударом правой половины таза о грунт, дорожное покрытие, предметы, не сопровождались угрожающим жизни состоянием, но повлекли за собой длительное расстройство здоровья на срок более трех, квалифицируется как повреждения причинившие вред здоровья средней степени тяжести.
2. При химическом исследовании в крови потерпевшей при поступлении в стационар этиловый алкоголь не обнаружен.
Почитал. Во-первых, как обосновать соотносимость терминов из УК РСФСР (тяжкое телесное повреждение, менее тяжкое и т.д.) с терминами из УК РФ (тяжкий вред здоровью, средней тяжести и т.д.)?
отсутствие последствий, предусмотренных уголовным законодательством в отношении тяжких телесных повреждений и указанных в главе первой настоящих Правил;
16. Под длительным расстройством здоровья следует понимать непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т.д.) продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня).
ЛФК и массаж при переломах рук
Переломы ключицы. Иммобилизация осуществляется шинами и повязками на 3-4-й недели. ЛФК назначают с первых дней после травмы. В I периоде на фоне общеукрепляющих упражнений выполняют разнообразные движения пальцами, кистью, в локтевом суставе, незначительное отведение в плечевом суставе в положении наклона в сторону поврежденной ключицы или лежа на спине. Во II периоде назначают упражнения для мышц, расположенных проксимальнее плеча, а позднее и для мышц всего пояса верхних конечности (сгибание, разгибание, отведение, приведение в плечевом суставе с помощью палок, булав и т.
Может ли перелом руки и сотрясение быть квалифицировано, как причинение вреда средней степени тяжести? Какая линия поведения правильная?
Супруга вчера вечером 20-45 24.01.2013 поворачивая налево на зеленый сигнал светофора сбила женщину на пешеходном переходе. Сотрудники ГИБДД оформили протокол, женщину с переломом руки и сотрясением мозга увезла скорая в 26 больницу. На 28.01 назначена явка к дознавателю Кировского района (Швецова 39). Вина супруги очевидна, т.е. идеи ее оспаривать нет (давить пешеходов на переходе нельзя, даже если они до момента удара невидимы — типичная женщина в черной одежде и капюшоне) Меня интересует правильная последовательность действий и возможные последствия правильных и неправильных шагов.
ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТЕЙ И СКУЛОВОЙ ДУГИ Текст научной статьи по специальности — Медицина и здравоохранение.
научной работы на тему «ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТЕЙ И СКУЛОВОЙ ДУГИ». Научная статья по специальности «Судебная медицина»
В работе изложены тактика эксперта при оценке тяжести вреда здоровью переломов скуловой кости. Приведены критерии оценки в зависимости от характера повреждения и его последствий.
In to work are stated to tactics of the expert at an estimation of weight of harm to health of crises of a malar bone.
Передача О самом главном смотреть онлайн канал Россия
Сегодня мы поговорим о переломе рук в пожилом возрасте. При падении у человека часто ломается рука в лучевом месте. Человек случайно падает и ломает руку, так как он надавливает весом на нее. Это приводит к тому, что лучевая кость ломается. Очень важно, чтобы в такой момент оказались люди. Чем же помочь такому человеку? Нельзя вправлять руку, рвать ее, потому что можно повредить связки.
Перелом носа со смещением и без
Нос, как известно, самая выступающая часть лица. Именно поэтому он первый встречается со всеми неожиданными столкновениями. Как следствие, эти травмы наиболее часто фигурируют среди повреждений и переломов в лицевой области скелета.
Тяжесть такого столкновения напрямую зависит от того, какая часть органа пострадала. Дыхательный орган наполовину состоит из хрящевой ткани, а на вторую половину - из костной, которая составляет «фундамент» носа.
Перелом носа тяжесть вреда здоровью
1. Предумышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, не небезопасного для жизни человека и не повлекшего последствий, обозначенных в статье 111 реального Кодекса, но вызвавшего долгое расстройство здоровья либо значительную стойкую утрату общей трудоспособности наименее чем на одну третья часть, -
наказывается ограничением свободы на срок до 3-х лет, или принудительными работами на срок до 3-х лет, или арестом на срок до 6 месяцев, или лишением свободы на срок до 3-х лет.
в) в отношении молодого либо другого лица, заранее для виноватого находящегося в немощном состоянии, а равно с особенной беспощадностью, изымательством либо мучениями для потерпевшего;
е) по мотивам политической, идейной, расовой, государственной либо религиозной ненависти либо вражды или по мотивам ненависти либо вражды в отношении какой-нибудь социальной группы, -
Добрый день! Мою сестру избил её знакомый, находящийся на момент происшествия в сильном алкогольном опьянении.
Перелом руки при дтп
Посетители юридической консультации задали 124 вопросa по теме «». В среднем ответ на вопрос появляется через 15 минут, а на -вопрос мы даём гарантию минимум двух ответов, которые начнут поступать уже в течение 5 минут!
Данный вид отношений регулируется Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы»
Статья 4. Страховые случаиСтраховыми случаями при осуществлении обязательного государственного страхования (далее - страховые случаи) являются:
- гибель (смерть) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;
- смерть застрахованного лица до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;
- установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;
- установление застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;
- получение застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии);
- увольнение военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчисление гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.
В Вашем случае имеет место вывих плеча.
Статья 5. Страховые суммы, выплачиваемые выгодоприобретателям. Страховая сумма, применяемая для расчета страховой премии
2. Страховые суммы выплачиваются при наступлении страховых случаев в следующих размерах:
в случае получения застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы или военных сборов тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии) - 200 000 рублей, легкого увечья (ранения, травмы, контузии) - 50 000 рублей;
А СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ повреждения определяет врач
А травма, полученная вне военных сборов, например на любительских соревнованиях - обычный больничный лист, в общем порядке. Зачастую, при такой травме человек может быть признан вполне трудоспособным.
"Правила определения степени тяжести вреда здоровью"Утверждены
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 17 августа 2007 г. N 522ПРАВИЛА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА,
ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения при проведении судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
2. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
3. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных пунктом 4 настоящих Правил, и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
4. Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:
а) в отношении тяжкого вреда:
вред, опасный для жизни человека;
потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;
прерывание беременности;
психическое расстройство;
заболевание наркоманией либо токсикоманией;
неизгладимое обезображивание лица;
значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
полная утрата профессиональной трудоспособности;
б) в отношении средней тяжести вреда:
длительное расстройство здоровья;
значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;
в) в отношении легкого вреда:
кратковременное расстройство здоровья;
незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
5. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.
6. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом - судебно-медицинским экспертом (далее - эксперт).
7. Объектом судебно-медицинской экспертизы является живое лицо, либо труп (его части), а также материалы дела и медицинские документы, предоставленные в распоряжение эксперта в установленном порядке.
Медицинские документы должны быть подлинными и содержать исчерпывающие данные о характере повреждений и их клиническом течении, а также иные сведения, необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы.
При необходимости эксперт составляет ходатайство о предоставлении ему дополнительных материалов, по получении которых проведение судебно-медицинской экспертизы возобновляется.
8. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица к проведению судебно-медицинской экспертизы привлекаются врачи-специалисты организаций, в которых имеются условия, необходимые для проведения таких обследований.
9. При проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.
10. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.
В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.
При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.
11. При определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего за собой психическое расстройство и (или) заболевание наркоманией либо токсикоманией, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача-психиатра и (или) врача-нарколога либо врача-токсиколога.
12. При определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего прерывание беременности, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача акушера-гинеколога.
13. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом. Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости указанного повреждения.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ КРИТЕРИЕВ
ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА
В соответствии с пунктом 3 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 35, ст. 4308), приказываю:
Утвердить Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, согласно приложению.
Министр Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 24 апреля 2008 г. N 194н
МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО
ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА
I. Общие положения
1. Настоящие Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее - Медицинские критерии), разработаны в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (далее - Правила).
2. Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.
3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.
4. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом - судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии - врачом иной специальности (далее - эксперт), привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.
5. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды <*>.
<*> Пункт 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 N 522.
II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести
вреда здоровью6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее - вред здоровью, опасный для жизни человека).
Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни:
6.1.1. рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;
6.1.2. перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;
6.1.3. внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;
6.1.4. рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;
6.1.5. перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;
6.1.6. перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;
6.1.7. вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;
6.1.8. ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;
6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;
6.1.10. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;
6.1.11. множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана";
6.1.12. перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков;
6.1.13. вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;
6.1.14. ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;
6.1.15. рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;
6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости - селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства - почки, надпочечника, мочеточника;
6.1.17. рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;
6.1.18. перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом "конского хвоста";
6.1.19. вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом "конского хвоста";
6.1.20. ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом "конского хвоста";
6.1.21. повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);
6.1.22. рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;
6.1.23. двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа "бабочки"; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы - вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;
6.1.24. рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и "конского хвоста";
6.1.25. открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;
6.1.26. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;
6.1.27. тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;
6.1.28. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III - IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
6.1.29. отморожения III - IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;
6.1.30. лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.
6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние):
6.2.1. шок тяжелой (III - IV) степени;
6.2.2. кома II - III степени различной этиологии;
6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери;
6.2.4. острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
6.2.5. острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;
6.2.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;
6.2.8. расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;
6.2.9. острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1 - 6.2.8 Медицинских критериев;
6.2.10. различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1 - 6.2.8 Медицинских критериев.
6.3. Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже.
Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, также оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.
6.4. Потеря речи - необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.
6.5. Потеря слуха - полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3 - 5 см от ушной раковины.
Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
6.6. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:
6.6.1. потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;
6.6.2. потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин - в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;
6.6.3. потеря одного яичка.
6.7. Прерывание беременности - прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.
Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.
Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и прочее), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.
6.8. Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.
6.9. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.
6.10. Неизгладимое обезображивание лица.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.
Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями.
Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).
6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).
К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:
6.11.1. открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;
6.11.2. открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;
6.11.3. открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);
6.11.4. открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;
6.11.5. открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;
6.11.6. открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;
6.11.7. открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;
6.11.8. открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;
6.11.9. открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;
6.11.10. компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;
6.11.11. открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.
Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к настоящим Медицинским критериям.
6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности.
Профессиональная трудоспособность связана с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.
Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 43, ст. 4247).
7. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:
7.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее - длительное расстройство здоровья).
7.2. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть - стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно.
8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:
8.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее - кратковременное расстройство здоровья).
8.2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.
9. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.III. Заключительные положения
10. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного Медицинского критерия.
11. При наличии нескольких Медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.
12. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.
13. В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.
14. При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.
15. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.
16. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
17. Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность.
18. Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.
19. Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (далее - стойкая утрата общей трудоспособности).
20. Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).
21. У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют так же, как у взрослых, в соответствии с настоящими Медицинскими критериями.
22. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей-специалистов тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения.
23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.
24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.
25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.
26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в пунктах 24 и 25 Медицинских критериев, производится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.
27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:
в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;
на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;
живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;
медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФОРМ
И УЧЕБНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
О РОЛИ БАЗИСНЫХ ФОРМ И МЕТОДОВ
(ЛЕКЦИЯ)*
Как известно, диагностические, лечебные и тактические ошибки, встречающиеся в практике врачей и среднего медицинского персонала любого лечебного учреждения, служат показателями качества медицинской помощи.
Станция скорой медицинской (ССМП) помощи не является исключением в этом отношении. Удельный вес диагностических ошибок врачей и фельдшеров линейных, специализированных бригад и БИТ в группе госпитализированных больных, в разные годы составлял в среднем от 10,2% (1981-1985 гг.) до 8,2-3,8% (1986-1997 гг.). На тактические ошибки в эти же годы приходится 22,5%-30%. Частота и характер дефектов, допускаемых врачами и средним медперсоналом СМП при оказании экстренной помощи, зависят не только от индивидуальных особенностей медицинского работника и качества его подготовки в учебном заведении, но и от уровня организации лечебного дела на станции скорой помощи . Последний в большей степени влияет на возникновение тактических ошибок – наименее изученной области медицинской эрологии (Л.А.Лещинский, 1989; 1993; В.А.Фиалко, 1991; 1992; 1996; 1998). Сказанное подтверждает анализ и экспертная оценка 545 случаев диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Так, среди причин их возникновения, помимо недостатка опыта, преобладали – недисциплинированность медицинских работников (23,6%-36,0%) и организационные недочеты в работе руководителей структурных подразделений и вспомогательных служб ССМП (13,7-25,5%). Об этом же свидетельствуют и материалы о влиянии на происхождение ошибок различных факторов, отраженные в составленной нами “Рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” (1991 г. с дополнениями от 1996, 2002, 2003гг.). Предлагаемая классификация (см. таблицу 1 и комментарии к ней раздел, IV) носит прикладной характер. Она может быть использована руководителями всех уровней в текущей работе при подготовке материалов для разбора дефектов на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК).
__________________________
*По материалам авторских работ: Моногр. «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки». «Тактическая медицина» (1е издание)Екатеринбург 2008, Екатеринбург, 1996 г. (гл. 5, стр. 132).; Из Сб. матер. гор. науч.-пр. конф.: Состояние и перспективы орг. неотл. спец. мед. пом. в Екатеринбурге и Свердловской области УГМА, ГУЗ, МЗ Свердл. обл., Екатеринбург, 1999, с.169-179 и др. публикации.
Кроме того, данная классификация открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских ошибок. Практические врачи могут прибегнуть к помощи классификации как к своеобразной “лоции”, ограждающей их от возможных ошибочных действий. При использовании классификации необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения частоты, характера и условий (факторов) возникновения ошибок.
Факторы подразделяются на две основные группы (по принципу противопоставления перспективы возникновения ошибок):
I) Неизбежные;
II) Предрасполагающие.
При этом обращает на себя внимание следующее обстоятельство. Изучение механизма происхождения медицинских ошибок позволило нам прийти к выводу (и отразить в классификации), что в одних случаях трудно избежать их возникновения, а в других, особенно связанных с воздействием факторов II группы их появление не является фатальным . Рассматриваемая классификация как раз и позволяет определить конкретные факторы, наиболее “податливые” к устранению или “смягчению” их отрицательных тенденций, с помощью организационно-методических и (или) других мероприятий.
С точки зрения организационного воздействия, из всех 7 предрасполагающих к появлению ошибок факторов (II группа) наиболее “податливы” для устранения: ситуационные (1), этапные (5), организационно-методические (6) и деонтологические (7). Правильно поставленная лечебно-диагностическая работа (ЛДР) позволяет “смягчить” действие и других факторов (методологических – 4). При этом обязательным условием успешности всей организационной работы, направленной на повышение качества оказания экстренной помощи и предотвращение ошибок, должно быть своеобразное сотрудничество между руководством и медицинским персоналом СМП: со стороны руководителей – обеспечение условий для получения необходимых знаний (лекции, семинары, конференции, методические рекомендации, курсы усовершенствования) и контроль выполнения требований; со стороны медперсонала – добросовестное овладение знаниями и практическими навыками, профессиональное применение их, дисциплинированность в выполнении тактических установок и рекомендаций. Кроме того, такое взаимодействие позволяет уменьшить зависимость появления ошибок от индивидуальных качеств медицинского работника (субъективный элемент) и вносит большую объективность в экспертную оценку дефектов , особенно если она проводится на основе стандартов СМП и критериев оценки объема и эффективности оказания мед. помощи выездными бригадами (В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, И.Б. Улыбин, 1998).
В условиях обязательного медицинского страхования (с его жесткими требованиями к качеству ЛДР), экспертная оценка дефектов, работа по прогнозированию и предотвращению медицинских ошибок на всех этапах здравоохранения приобретает еще большую актуальность.
К наиболее результативным формам и методам контроля и организации лечебного дела, могущим оказать предупредительное действие на появление медицинских ошибок или привести к их сокращению, по нашему мнению, относятся следующие :
1) Поисковая работа – оперативное выявление и устранение дефектов в оказании экстренной медицинской помощи больным с жизнеопасными состояниями, оставленным бригадами дома по разным причинам. Метод, предложенный на Свердловской СМП (В.А.Фиалко, 1980,1991), направлен на сокращение случаев поздней диагностики и госпитализации при указанных состояниях (более подробно см. р. 7.1.1).
Анализ 827 “поисковых” выездов к больным группы риска, оставленных бригадами СМП дома, показал, что 65% из них нуждаются в дополнительном обследовании и (или) лечении, причем 25-35% – в госпитализации. Поисковая работа (ПР) ведется круглосуточно на всех этапах ССМП (в диспетчерской – старшим врачом, параллельно руководителям подразделений СМП, начмедом).
Сущность метода заключается в том, что по мере поступления карт СМП в диспетчерскую в течение дежурной смены отбираются и анализируются, прежде всего, карты больных (или используются другие источники информации – фишки, журналы регистрации вызовов, оперативные сводки АСУ там, где она есть), оставленных дома с диагнозами т.н. “группы риска”, представляющей для врачей наибольшую трудность в распознавании жизнеопасных заболеваний, а для больных- опасность неблагоприятных исходов болезни (ИБС – все формы, НЦД, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, о.гастрит, ЧМТ, ОНМК, менингококкцемия у детей и др. – см. подробно перечень заболеваний этой группы в методическом руководстве по ПР, 1998). При анализе карт особое внимание уделяется качеству сбора клинической информации, профессиональному отражению ее в карте вызова, наличию логической взаимосвязи между тремя главными компонентами ЛДП: клиническими данными – диагнозом – лечением и тактикой. При обнаружении диагностической и (или) лечебно-тактической ошибки должностным лицом, осуществляющим ПР, принимается решение по одному из следующих вариантов: а) оформляется повторный (“поисковый”) вызов СБ, БИТ или ЛБ; б) оформляется и передается активный вызов в поликлинику по месту жительства больного с пометкой “cito”.
Метод одобрен МЗ РСФСР в 1981 г. В результате ПР в 1981-86 гг. число случаев поздней диагностики острого инфаркта удалось сократить в 2,7 раза, "острого живота" в 1,5 раза (подробное изложение метода см. в соответствующей литературе). В последнее время методика ПР получила положительные отзывы специалистов НИИ СМП им. Н.В. Склифосовско-го (г. Москва, 1997 г.) ПР нашла применение на СМП других городов РФ (В.В.Васильев, 1998).
2) Анализ повторных вызовов. Выявление и анализ повторных обращений больных на СМП стали по-настоящему возможны благодаря внедрению АСУ. Здесь так же, как при поисковой работе, выявляются дефекты в наиболее опасных случаях ургентной патологии. Но этот метод не должен подменять собой ПР, т.к. последняя опережает выявление оставленных дома больных с жизнеопасными состояниями не менее чем на 1 сутки. Таким образом, оба метода взаимно дополняют друг друга.
3) Систематическое проведение учета и анализа диагностических ошибок врачей и фельдшеров отделом статистики по отрывным талонам к сопроводительным листам (ф.114/у), возвращенным из стационаров, куда госпитализировались больные бригадами СМП (методика Е.Э.Бена, Ленинград, 1948 г., усовершенствованная в НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе, 1977).
4) Систематический учет (в специальных журналах) и анализ лечебных и тактических ошибок.
5) Анализ догоспитальной летальности.
6) экспертная оценка допущенных ошибок с анализом доли ошибок допущенных на всех этапах СМП (поэтапный принцип экспертной оценки) и использованием стандартов скорой медицинской помощи. Специального внимания при осуществлении указанных мероприятий требуют заболевания и ситуации, наиболее часто порождающие диагностические и лечебно-тактические дефекты: кардиалгический, плевропульмональный и синкопальный синдромы и ситуации, указанные в таблице 1 (II гр. 1а-ж).
На станциях “Скорой помощи”, где внедрена АСУ и анализ всей информации, контроль ЛДП выездных бригад происходит в автоматизированном режиме, данные для проведения мероприятий, указанных в п.1-6, касающиеся любого медработника за любой промежуток времени, могут быть получены из информационного банка данных на экране дисплея или в виде формализованных таблиц и списков.
7) Формы повышения квалификации медицинского персонала:
Разбор конкретных случаев диагностических и тактических ошибок на клинических и патолого-анатомических конференциях с участием всех заинтересованных лиц – одна из приоритетных и действенных форм повышения квалификации;
Разбор грубых дефектов и летальных случаев на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) или на контрольно-методических советах (КМС) там, где они есть, с обязательной экспертной оценкой ошибки в процессе ее обсуждения;
Шефско-кураторская работа врачей специализированных (БИТ) бригад или специалистов других ЛПУ с врачами и фельдшерами линейных бригад (анализ и разбор ошибок по картам вызова, проведение тематических семинаров, занятий по овладению практическими навыками);
Проведение лекций по ургентной патологии опытными врачами специализированных бригад или специалистами других ЛПУ, преподавателями медицинской Академии; тематика лекций должна учитывать характер и частоту диагностических и тактических ошибок;
Направление врачей и фельдшеров на курсы повышения квалификации не реже 1 раза в 5 лет;
8) Последипломная подготовка врачей СМП (интернатура), а также:
Совершенствование применяемых, разработка и внедрение в практику новых методов оказания экстренной помощи больным и пострадавшим;
Разработка научно обоснованных и практически значимых инструктивно-методических рекомендаций по актуальным вопросам экстренной диагностики, лечения и тактики с привлечением практических врачей и руководителей структурных подразделений;
Использование готовых и разработка новых учебных и аттестационных ЭВМ-программ по вопросам СМП.
9) Контроль качества лечебно-диагностического процесса ВБ.
Наиболее эффективными формами и методами контроля лечебно-диагностической деятельности выездных бригад являются следующие:
1) проверка качества оформления медицинской документации, выявление и разбор дефектов (особенно касающихся несоответствия диагноза и клинического описания болезни и (или) диагноза и тактики, что является принципом поисковой работы);
2) экспертная оценка дефектов;
3) работа лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) и контрольно-методических советов (КМС);
4) перечисленные формы, в том числе и поисковая работа, имеют смешанное назначение – наряду с контрольной несут консультативную функцию;
5) контрольные выезды руководителя подразделения СМП или медработника, отвечающего за лечебную работу СМП, на дом к больным, в приемные отделения поликлиники (с использованием линейно-контрольной службы, где она есть);
6) контроль знаний медицинского персонала (различные виды аттестаций для врачей и фельдшеров с использованием ЭВМ-программ; тестирование и ЭВМ-контроль медработников, поступающих на работу, и (или) в процессе их работы; проведение зачетов по практическим навыкам (владение техникой манипуляций) и вопросам экстренной диагностики, лечения (включая и клиническую фармакологию), тактики, в том числе с использованием программ ЭВМ.
При проведении организационно-методической работы руководитель должен сочетать общеорганизационные мероприятия с индивидуальными собеседованиями и строить ее на основе дифференцированного подхода, с учетом категорий и стажа медицинских работников.
Суммируя изложенные материалы, следует подчеркнуть, что ценность указанных форм и методов организации лечебно-диагностического процесса (ЛДП) на Екатеринбургской ССМП – проверена многолетней практикой. Многие из них впервые “увидели свет” на нашей станции, и стали элементами продуманной системы предупреждения ошибок и повышения качества оказания помощи при ургентной патологии линейными и специализированными бригадами. Этому способствовала и методологическая “оснастка” медицинского персонала и руководителей подразделений – в виде обоснования и разработки приоритетных концепций, оптимизирующих ЛДП: стандартизация работы выездных бригад; тактическая доктрина; “триединый принцип” осуществления ЛДП; многофакторный механизм происхождения и предупреждения медицинских ошибок; методология экспертной оценки ошибочных решений с учетом их влияния на качество диагностики врачей СМП, особенности проявления и течения неотложных заболеваний в I (острой) стадии и др. Тем самым был дан толчок и к выработке единых, более объективных подходов при проведении анализа и экспертной оценки диагностических и тактических ошибок.
Материалы по указанным проблемам обобщены в монографии, методических пособиях, доложены на региональных конференциях по СМП, проходивших в РФ и некоторых государствах СНГ (1991-1998 гг.). Они легли в основу комплексной системы “Информационной поддержки медицинских решений врача на догоспитальном этапе” (В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев с соавт., 1997; В.А.Фиалко, В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев, 1998).
О роли комплекса мероприятий рациональной организации лечебного дела в повышении качества экстренной помощи можно судить по некоторым количественным и качественным показателям деятельности ССМП г.Екатеринбурга, полученным при сравнительном анализе за 1986 и 1997 гг. (В.А.Фиалко, 1986; А.В.Бушуев, 1997; И.Б.Улыбин с соавт., 1998). Достигнуты:
Увеличение профильности посыла бригад – с 61,0% до 84,3%;
Увеличение обеспеченности потребности населения в специализированной помощи – с 66,1% до 72,4%;
Уменьшение удельного веса и стабилизация процента расхождения диагнозов врачей СМП в группе госпитализированных больных: с 8,0% до 4,0%;
Уменьшение тактических ошибок на 7,5% (а в некоторых ситуациях на 10%);
За счет усовершенствования тактического и диагностического алгоритма уменьшилось количество ошибок в диагностике инфаркта миокарда в 2,7 раза, заболеваний “острого живота” в 1,5 раза; ОКН в 2 раза.
В такой же пропорции снизилось количество летальных случаев в санитарной машине у линейных бригад, благодаря применению специально разработанного алгоритма транспортировки больных с жизнеопасными состояниями.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Правильная организация лечебно-диагностической работы на ССМП – один из эффективных путей предотвращения лечебно-диагностических и тактических ошибок врачей и фельдшеров линейных и специализированных бригад и повышения качества оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе.
2. Результативность комплекса мероприятий организационно-лечебного характера напрямую зависит: от выбора наиболее рациональных и современных форм и методов диагностики с учетом специфики СМП; стандартизации работы выездных бригад, методологической оснастки бригад и информационной поддержки диагностических и тактических решений врача; осуществления принципа взаимодействия между руководителями структурных подразделений и медицинским персоналом СМП.
РАЗДЕЛ 7.1.1. ПОИСКОВАЯ РАБОТА НА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ЦЕЛИ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ*
Поисковая работа на Екатеринбургской станции скорой медицинской помощи начата впервые в стране по инициативе и методике автора в 1979 г., получив одобрение МЗ РСФСР (1981).
В дальнейшем метод рекомендован для внедрения на других станциях СМП («Медицинская газета» от 17.09.82 г.). Поисковая работа проводится в целях предупреждения и оперативного устранения дефектов в оказании экстренной помощи и тактике, допущенных врачами и фельдшерами СМП у больных с жизнеопасными заболеваниями и оставленными дома, в ближайшие часы после выезда к ним бригады. Ежегодно на СС и НМП выявляется на всех этапах более 400 больных, требующих повторного выезда бригады СМП для уточнения диагноза и решения вопроса о госпитализации (наиболее часто с нераспознанными инфарктами миокарда, острыми «животами», ОНМК). Из них 65% нуждаются в дополнительном обследовании и лечении, причем, 30% – в госпитализации.
В результате проводимой поисковой работы в 1980-1986 гг. удалось сократить число случаев поздней диагностики инфаркта миокарда в 2,7 раза, при острых хирургических заболеваниях органов живота в 1,6 раза.
Источники информации – карты вызова, фишки диспетчерской, оперативные сводки АСУ (там, где она есть). Ответственным за проведение поисковой работы является руководитель подразделения СМП или врач, которому поручено осуществление контроля за лечебно-диагностическим процессом. В тех городах, где есть должность ответственного дежурного врача, анализ карт и оформление поисковых вызовов возлагается на него.
______________________________
*Из сб. матер. научно-практ. конф.: 30 лет специализированной службы скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга. ГУЗО Свердл.обл., Объединение СМП, Екатеринбурга, 1991,с.27-29.; Из сб. матер. научно-практ. конф.: 30 лет специализированной службы скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга. ГУЗО Свердл.обл., Объединение СМП, Екатеринбурга, 1991,с.27-29.; Поисковая работа на догоспитальном этапе (Методическое руководство) в соавт. с В.И.Белокриницким. Сб.: Методические материалы по оказанию экстренной медицинской помощи: Екатеринбург, ГУЗ, ССМП.- 1998, с.56-77.
Данные о работе поисково-консультативной службы станции СМП г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.