Двенадцатиперстная кишка
, duodenum, - отдел тонкой кишки, который берет начало непосредственно от желудка. Свое название получила в связи с тем, что ее длина в среднем равна 12 поперечникам пальца человека. В основном она имеет подковообразную форму, однако встречаются и кольцевидная и V-образная формы. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 25-30 см, а ширина - 4-6 см, ее вогнутый край обвивает головку .
Двенадцатиперстная кишка - важный орган пищеварительной системы, в который впадают протоки больших пищеварительных желез ( и поджелудочной железы). В ее слизистой оболочке образуются гормоны: секретин, панкреозимин-холецистокинин, желудочный тормозной пептид, вазоактивный интестинальный пептид, мотилин, энтероглюкагон и др.. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части:
- Верхнюю, pars superior,
- Нисходящую, pars descendens;
- Горизонтальную, pars horizontalis;
и восходящую, pars ascendens.
Верхняя часть
, pars superior, s. bulbus, - самая короткая, ее длина составляет
3-4 см, диаметр - до 4 см. Берет начало вратаря на уровне II поясничного позвонка, направляется назад и вправо по правой поверхности позвоночного столба, flexura duodeni superior.
От ворот печени к верхней части двенадцатиперстной кишки проходит печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenal, в которой содержатся: общий желчный проток, воротная вена и собственно печеночная артерия, лимфатические сосуды и нервы. Связка имеет важное значение в хирургической практике при операциях в панкреатодуоденальной области.
Нисходящая часть
, pars descendens, - имеет длину 9-12 см, диаметр - 4-5 см. Берет начало верхнего изгиба кишки, идет дугообразно или вертикально и достигает уровня III-IV поясничных позвонков, где образует нижний изгиб, flexura duodeni inferior. В средней части слева в кишку впадает общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке продольной складки, plica longitudinalis duodeni, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major (Vateri).
Выше него может быть малый сосочек, papilla duodeni minor; На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus асcessorius. Отток желчи и панкреатического сока регулируется мышцей-замыкателем печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae (s. Oddi). Замыкатель [сфинктер] образован пучками круговых, косых и продольных мышечных волокон, которые переплетаются между собой и функционируют независимо от мышц кишки.
Горизонтальная часть
, pars horizontalis, - имеет длину до 9 см, проходит на уровне III-IV поясничных позвонков справа налево ниже брыжейки поперечной ободочной кишки.
Восходящая часть, pars ascendens, - длиной 6-13 см, поднимается к левому краю I-II поясничных позвонков, где образуется двенадцатиперстно-полый изгиб, flexura duodenojejunalis, место перехода в пустую кишку. Изгиб фиксируется подвешивая мышцей двенадцатиперстной кишки, m. suspensorius duodeni s. m. (Treitzi). Мышечные волокна возникают из кругового слоя кишки на месте изгиба и поднимаются вверх позади поджелудочной железы, где вплетаются в фасцию и мышечные волокна левой ножки диафрагмы. Двенадцатиперстно-полый изгиб благодаря своей фиксации на левой стороне второго поясничного позвонка является познавательным ориентиром в хирургии, который помогает найти начало тощей кишки.
Топография двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка находится в сложных топографо-анатомических соотношениях с соседними органами. Она расположена в забрюшинном пространстве, преимущественно позади желудка. Нисходящая часть кишки расположена справа от позвоночного столба, а горизонтальные части пересекают его срединную плоскость. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки прилегает к позвоночнику слева.Скелетотопия. Верхняя часть расположена на уровне второго поясничного позвонка (иногда XII грудного). Она пересекает его срединную плоскость справа налево. Нисходящая часть кишки прилегает к правой поверхности тел II-III поясничных позвонков и достигает нижнего края III поясничного позвонка. Горизонтальная часть расположена на уровне III поясничного позвонка, она пересекает справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть достигает уровня II поясничного позвонка слева и уходит в дванадцятиперстно-пустой изгиб, flexura duodenojejunalis.
Синтопия. К верхней части, pars superior, двенадцатиперстной кишки прилегают такие органы: сверху - правая доля печени, общий желчный проток, шейка желчного пузыря и v. portaer, снизу - головка поджелудочной железы и часть поперечно ободочной кишки; спереди - левая доля печени; сзади - печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale.
Нисходящая часть , pars descendens, двенадцатиперстной кишки ограничена такими органами: спереди - рябь поперечно-ободочной кишки; сзади - правой почкой и частично правым мочеточником. На задней поверхности нисходящей части у левого ее края проходят совместный желчный проток, ductus choledohus , и проток поджелудочной железы, ductus pancreatics, которые сливаются посередине нисходящей части. Слева к нисходящей части прилегает головка поджелудочной железы, а справа - петли тонкой кишки.
Горизонтальная часть, pars horizontalis, - ограничено: сверху - нижним краем поджелудочной железы; снизу - петлями тонкой кишки; сзади - брюшной аортой, справа - нижней полой веной; спереди - петлями тонкой кишки.
Восходящая часть, pars ascendens, - ограничено: справа - a. mesenterica superior, сверху - нижней поверхностью тела поджелудочной железы, остальные стороны - петлями тонкой кишки. (Строение стенки двенадцатиперстной кишки рассматриваются вместе с пустой и ободочной кишкой).
Аномалии двенадцатиперстной кишки
Аномалии двенадцатиперстной кишки чаще всего представлены в виде длинной и чрезмерно подвижной кишки или ее отдельных частей и обратным ее расположением (Г. А. Зедгенидзе, 1983). При этом неполное удлинение или увеличение и подвижности кишки может ограничиваться только верхней горизонтальной частью, а иногда захватывая и нисходящую часть кишки. Удлиненная часть кишки благодаря наличию собственной брыжейки образует несвойственные ей в норме изгибы и петли, которые свисают вниз и смещаются в широких границах.Изгиб кишки при атипичном ее расположении может брать начало сразу после луковицы или в участке нижнего колена двенадцатиперстной кишки. При этом петля кишки развернута не влево, а кпереди и вправо, вследствие чего двенадцатиперстно-пустой изгиб отсутствует.
Кровоснабжение. Кровоснабжения двенадцатиперстной кишки осуществляется верхней и нижней панкреато-дуоденальной артерией, аа. pancreaticoduodenals superior et inferior (Ветвь a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior). Венозный отток осуществляется по одноименных парных венах, vv. pancriaticoduodenales superior et inferior, в верхнюю брыжеечную и селезеночную вену, а затем - в воротную вену, v. portae.
Лимфа оттекает от двенадцатиперстной кишки в пилорические [воротные], правые желудочные, печеночные, поясничные и верхние брыжеечные лимфатические узлы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов, печеночным, желудочным и верхней брыжеечным нервным сплетением. Оглавление темы "Топография двенадцатиперстной кишки. Топография поджелудочной железы.":
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть - к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.
Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.
Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая - на 6-8 см вправо от нее.
По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний - III- IV поясничному позвонку.
{{subst:#invoke:Импортёр шаблона-карточки|main | НАЗВАНИЕ = Анатомическая карточка | *название \ Name | *изображение \ Image | ширина \ Width | *подпись \ Caption | изображение2 \ Image2 | ширина2 \ Width2 | подпись2 \ Caption2 | *латынь \ Latin | MeSH \ MeshName | MeshNumber | GraySubject | GrayPage | Dorlands | DorlandsID | *система \ System | *лимфа \ Lymph | *кровоснабжение \ Artery | *венозный отток \ Vein | *иннервация \ Nerve | *прекурсор \ Precursor }} Двенадцатипе́рстная кишка́ (лат. duodénum ) - начальный отдел тонкой кишки у человека , следующий сразу после привратника желудка . Характерное название связано с тем, что её длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки.
Энциклопедичный YouTube
1 / 5
✪ Анатомия тонкой кишки
✪ Двенадцатиперстная кишка: топография, строение, функции, кровоснабжение, регионарные лимфаузлы
✪ Двенадцатиперстная кишка: где находится, как болит, симптомы и лечение заболевания
✪ Воспаление двенадцатиперстной кишки: симптомы и лечение желудка
✪ анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки
Субтитры
Функции
Однако наиболее часто верхняя часть двенадцатиперстной кишки начинается на уровне XII грудного-I поясничного позвонка, затем кишка идет слева направо (верхний изгиб) и вниз до III поясничного позвонка (нисходящая часть), после чего совершает нижний изгиб и следует параллельно верхней части, но уже справа налево (горизонтальная часть) до позвоночного столба на уровне II поясничного позвонка (восходящая часть).
Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую кишку, flexura duodenojejunalis, располагается слева от позвоночника, соответственно телу II поясничного позвонка.
Синтопия
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху и спереди прилежит к квадратной доле печени , а также к шейке и телу желчного пузыря . При смещении кишки влево начальный отдел её соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени . Между верхней частью двенадцатиперстной кишки и воротами печени располагается печеночно-двенадцатиперстная связка, в основании которой справа проходит общий желчный проток , слева - общая печеночная артерия, а посередине и несколько глубже - воротная вена .
Задненижняя полуокружность стенки верхней части двенадцатиперстной кишки в том месте, где она не покрыта брюшиной, соприкасается с общим желчным протоком , воротной веной , желудочно-двенадцатиперстной и верхнезадней поджелудочно-двенадцатиперстной артериями. Нижняя полуокружность этой части двенадцатиперстной кишки прилежит к головке поджелудочной железы .
Голотопия и покрытие брюшиной
Лежит в regio hypochondriaca dextra.
Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. Верхняя часть её лишена брюшинного покрова только в области задненижней полуокружности стенки кишки, то есть в том месте, где кишка соприкасается с головкой поджелудочной железы, воротной веной, общим желчным протоком и желудочно-двенадцатиперстной артерией. Поэтому можно считать, что начальный отдел кишки располагается мезоперитонеально. То же следует отметить относительно восходящей части кишки. Нисходящая и нижняя части имеют брюшинный покров только спереди и поэтому располагаются забрюшинно.
В целом двенадцатиперстная кишка покрыта брюшиной экстраперитонеально.
Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки
Кровоснабжение
4 поджелудочно-двенадцатиперстные артерии:
- Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток.
- Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии у нижней полуокружности верхней части двенадцатиперстной кишки и проходит сверху вниз по передней поверхности головки поджелудочной железы или располагается в желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы.
- Нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или от первых двух тощекишечных артерий. Чаще они отходят общим стволом от первой тощекишечной артерии или от верхней брыжеечной артерии, реже - самостоятельно от первой и второй тощекишечных артерий. Иногда они могут возникать из начального отдела средней ободочной, селезеночной или чревной артерий.
- Нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы и анастомозирует с верхней задней артерией, образуя заднюю артериальную дугу.
- Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит по передней поверхности головки поджелудочной железы или в желобе, образованном головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и, соединяясь с верхней передней артерией, образует переднюю артериальную дугу.
От передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных дуг отходят многочисленные ветви к стенке двенадцатиперстной кишки и к головке поджелудочной железы.
Венозный отток
Осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами, которые сопровождают одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги.
Лимфоотток
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от двенадцатиперстной кишки, располагаются на передней и на задней поверхностях головки поджелудочной железы. Различают передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы.
, так и концентрированной жёлчи и панкреатических ферментов , чем эпителий дистальных отделов тонкой кишки. Строение эпителия двенадцатиперстной кишки отличается также и от строения эпителия желудка.
- В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки (особенно в верхней её половине) располагаются дуоденальные (Бруннеровы) железы, по строению сходные с пилорическими железами желудка.
1. Двенадцатиперстная кишка
представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. Различают 4 отдела
:
верхний
нисходящий
горизонтальный
восходящий.
Верхняя часть
– между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. Hepatoduodenale, на 3/4 покрыта брюшиной. Нисходящая часть
начинается от верхнего изгиба в виде дуги, опускается вниз, образуя нижний изгиб и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть. Верхний ее участок расположен в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок лежит позади корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Нижний участок – справа от корня брыжейки тонкой кишки. Брюшина покрывает передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Задне-внутренняя поверхность прилежит к головке поджелудочной железы. Горизонтальная
(нижняя) и восходящая
части идут горизонтально в виде пологой дуги от нижнего изгиба до двенадцатиперстно-тощего изгиба. Нижняя часть покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки.
Двенадцатиперстная кишка проецируется
на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями, верхняя – через передние концы VIII ребер, нижняя – через пупок; и двумя вертикальными, левая – на 4 см. влево от срединной линии, правая на 6–8 см. вправо от нее. Луковица
проецируется на 4–6 см. выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы живота. Верхний уровень соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний – IV поясничному позвонку.
2. Связки двенадцатиперстной кишки
. Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и верхней стенкой луковицы, являясь крайней правой частью малого сальника, ограничивает сальниковое отверстие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка
– складка, натянутая между наружнозадним краем нисходящей части и областью правой почки. Ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая связка Трейца
образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку. Большой дуоденальный
(фатеров) сосочек – место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы, располагающийся на границе нижней и средней трети нисходящей части кишки по заднемедиальной стенке. На вершине сосочка имеется устье диаметром 2–4,5 мм, через которое изливается желчь и панкреатический сок. Иногда на сосочке открываются два устья – устье основного протока поджелудочной железы и выше – устье общего желчного протока. Еще выше, на малом дуоденальном
сосочке открывается добавочный проток поджелудочной железы. Кровоснабжение
осуществляется из aa.gastroduodenalis и mesenterica superior. От них отходят передние и задние (верхние и нижние) панкреатодуоденальные артерии. Причем передние формируют переднюю артериальную дугу, а задние – заднюю. Ампула (луковица) кровоснабжается за счет aa.gastroduodenalis, a.gastroepiploica dextra, а. gastrica dextra и hepatica propria. Вены следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены.
ЛЕКЦИЯ 27. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА
1. Гастростомия по Витцелю
. Показаниия
– неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги, сужения пищевода. Доступ
– трансректальная левосторонняя лапаротомия. Желудок выводится в операционную рану. На переднюю стенку посередине между малой и большой кривизной укладывают резиновую трубку так, чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела. Над трубкой накладываются серозно-мышечные
швы, а в области пилоруса – кисетный
. Внутри кисетного шва вскрывают стенку желудка и вводят туда свободный конец трубки, кисетный шов затягивают и над ним накладывают два серозно-мышечных шва. Другой конец трубки выводят через отдельный кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине узловыми швами. Операцию по Топроверову начинают также. В рану в виде конуса выводят стенку желудка и накладывают две держалки на расстоянии 2 см. Ниже них накладывают концентрически три кисетных шва на расстоянии 1,5–2 см друг от друга. Рассекают стенку между держалками и вводят резиновую трубку. Кисетные швы поочередно затягивают, и трубка оказывается в искусственном канале. Проводят фиксацию желудка к париетальной брюшине и к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота. Третьим рядом швов подшивают стенку желудка к коже для формирования постоянного губовидного свища.
2. Гастроэнтероанастомоз
. Показания
– неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у ослабленного больного. Доступ
– верхняя срединная лапаротомия. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз
(по Вельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой выводят в рану.
Находят первую петлю тощей кишки и отмеряют участок длиной 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечно-ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) – у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку, отступя от серозно-мышечного шва. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края (губы) анастомоза, а затем и на передние края – шов Шмидена, после чего накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние края (губы) анастомоза. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз
по Гаккеру-Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной 7–10 см от flexura duodenojejunalis. Рассекают поперечно-ободочную кишку в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении; приводящую петлю – ближе к малой кривизне, отводящую – к большой. Наложение желудочно-кишечного соустья производят по описанной выше методике по типу бок в бок.
3. При прободной язве
желудка перфоративное отверстие ушивают. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, которое чаще располагается в пилорическом отделе на передней стенке желудка. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении.
ЛЕКЦИЯ 28. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
1. Показания
:
осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника)
доброкачественные опухоли (полипы, аденомы)
рак желудка
2. Резекция желудка по Бильрот I
. Выполняется верхняя срединная лапаротомия.
Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а. gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а. gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а. gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2–3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12–перстной).
2. Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо-серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2–3 см), а отводящий – у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).