Восстановление проходимости дыхательных путей необходимо для проведения успешных реанимационных мероприятий. Нарушение проходимости дыхательных путей может быть связано с расслаблением мышц и западанием языка, попаданием в них рвотных масс, воды, с чрезмерным образованием слизи, а также с инородными телами.
Если пострадавший находится в положении лежа на спине и без сознания, то вероятно западание корня языка. В этом случае искусственное дыхание будет безрезультатным. Для восстановления проходимости дыхательных путей требуется положить одну руку на голову пострадавшему в области линии роста волос, а второй рукой захватить его подбородок. Потом, нажимая на голову, запрокинуть ее первой рукой и вывести подбородок вперед второй рукой.
Рот пострадавшего при этом приоткроется. Затем указательный и средний пальцы левой руки вводят в рот и исследуют ротовую полость. При необходимости удаляют инородные тела. Для удаления слизи, крови и другого можно обмотать пальцы . Для удаления жидкости (воды, содержимого желудка, крови) из дыхательных путей используют дренажное положение.
Нужно пострадавшего повернуть на бок, сохраняя при этом существующее положение его головы и туловища относительно друг друга. Такое положение способствует оттоку жидкости через нос и рот. Потом ее остатки можно удалить отсосом, резиновым баллончиком, протереть во рту салфеткой. Изменять положение пострадавшего не следует при травме позвоночника в шейном отделе.
При застревании инородных тел в глотке их удаляют указательным пальцем. Его глубоко продвигают в ротовой полости пострадавшего по языку. Затем, согнув палец, поддевают инородный предмет и выталкивают его наружу. Этот прием следует выполнять осторожно, чтобы не продвинуть инородный предмет еще вглубь.
При застревании в гортани или трахее крупных инородных тел производят трахеостомию. Делают через переднюю поверхность шеи разрез трахеи и введение через него в трахею полой трубки. Такую манипуляцию обычно выполняют в условиях стационара. После восстановления проходимости дыхательных путей возможно приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.
Искусственное дыхание производится при остановке , тяжелой кислородной недостаточности, что нередко бывает при травмах головы и шеи, острых отравлениях и т. п. При остановке дыхания человек теряет сознание, лицо его синеет. Остановка дыхания определяется по отсутствию движений грудной клетки пострадавшего с помощью наложения на нее ладони. При выслушивании легких фонендоскопом дыхательные шумы также не определяются.
Для выполнения искусственного дыхания надо уложить пострадавшего на спину, максимально запрокинуть его голову назад для профилактики западания языка. Существуют две методики искусственного дыхания: изо рта в рот и изо рта в нос. Если по каким либо причинам нельзя сделать выдох больному в рот, например его зубы сильно стиснуты или имеется травма губ или костей лицевой части , то ему зажимают рот и делают выдох в нос.
Перед тем как проводить искусственное дыхание, нужно взять носовой платок или любой другой кусок неплотной ткани, лучше – марли, в качестве прокладки при проведении искусственного дыхания. Оказывающий помощь встает справа от пострадавшего. Если человек лежит на полу, необходимо встать рядом с ним на колени. Полость рта очистить от слизи, крови и другого постороннего содержимого, затем накрыть рот подготовленным чистым платком или марлевой салфеткой.
Левой рукой надо вывести за углы нижнюю челюсть пострадавшего вперед таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних, а правой рукой зажать ему нос. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь человек, обхватив ртом губы пострадавшего, через салфетку делает ему в рот максимальный энергичный выдох. Причем очень важно создать плотный контакт с губами пострадавшего. Если этого не сделать, то вдыхаемый в него воздух будет уходить через уголки рта, а если не зажать нос – то через него. Тогда все усилия пропадут даром.
Искусственное дыхание можно проводить с использованием воздуховода (S образной трубки). Ее вводят в ротовую полость пострадавшего и одной рукой придерживают вместе с подбородком, другой рукой зажимают нос. Пассивный вдох пострадавшего должен длиться примерно 1 секунду. После чего оказывающий помощь освобождает рот больного и разгибается. Пассивный выдох пострадавшего должен быть в 2 раза длиннее вдоха, около 2 секунд. В это время оказывающий помощь делает 1–2 небольших обычных вдоха выдоха для себя.
В ходе реанимационных мероприятий за минуту производят 10–15 вдуваний воздуха в рот или нос пострадавшего. Если искусственное дыхание проводят правильно и воздух поступает в его легкие, то будет заметно движение его грудной клетки. Если ее движения недостаточные, то это говорит о том, что либо у больного западает язык, либо слишком мал объем вдыхаемого воздуха.
Одновременно с началом искусственного дыхания проверяют наличие сокращений. Если они отсутствуют, одновременно с искусственным дыханием проводят непрямой массаж сердца.
Показаниями к проведению непрямого массажа сердца являются его остановка, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма (фибрилляции). Пострадавшего укладывают на спину на твердую поверхность (пол, асфальт, длинный стол, жесткие носилки), запрокидывают его голову. Определяют наличие или отсутствие дыхания, сердцебиения. Затем оказывающий помощь встает слева от пострадавшего или опускается на колени если пострадавший лежит на земле.
Ладонь левой руки он кладет на нижнюю треть его грудины, а поверх нее – ладонь своей правой руки. Левая рука располагается вдоль грудины, правая – поперек. Надавливает на грудину достаточно сильно – так, чтобы она прогнулась на 5–6 см, на мгновение задерживается в этом положении, после чего быстро отпускает руки. Частота надавливаний должна составлять 50–60 в 1 минуту. Через каждые 15 надавливаний делают 2 частых вдоха пострадавшему методом «рот в рот» или «рот в нос».
Признаками эффективности непрямого массажа сердца служат сужение ранее расширенных зрачков, появление сердцебиения, самостоятельного дыхания. Массаж проводится до восстановления сердечной деятельности, появления отчетливого на артериях конечностей.
Если в течение 20 минут достигнуть этого не удалось, то следует прекратить реанимационные мероприятия и засвидетельствовать смерть пострадавшего. Если у оказывающего первую помощь имеется товарищ, то оптимальным будет одновременное проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания в соотношении 3:1 – 5:1, то есть на 3–5 массажных движений в области грудины – 1 вдох.
По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.
Восстановление проходимости дыхательных путей - обязательная часть комплекса неотложной помощи, который проводится до приезда «скорой». Идёт она самой первой, поскольку, если дыхательные пути забиты, никакие реанимационные мероприятия человеку не помогут.
Также восстановление проходимости может выступать, как отдельное мероприятие - если человеку попало в горло инородное тело, но он при этом находится в сознании.
Как обеспечить восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, если пострадавший в сознании
Признаки того, что у человека в горле находится инородное тело, очевидны. Это:
- нарастающая синюшность - особенно заметно, если посмотреть на цвет губ и на носогубный треугольник;
- шумное дыхание - обычно поверхностное, быстрое, с хрипами, вдох короче выдоха;
- изменение поведения - пострадавший либо перестаёт реагировать на внешние раздражители, не откликается на собственное имя, не фокусирует взгляд, либо становится суетлив и тревожен, мечется, пытается откашляться, выпить воды.
Подавиться человек может костью, мелкой деталью от чего-то, водой или слюной. В любом случае прежде чем начинать обеспечение проходимости дыхательных путей, нужно позвонить в «скорую». Даже если инородное тело получится вытолкнуть, есть шанс, что дыхательные пути окажутся травмированы.
Способов несколько. Самый простой выполняется в два этапа. Нужно:
- проксимальной частью ладони (мясистой нижней частью) нанести четыре сильных удара в область позвоночника, ориентируясь по верхнему краю лопаток.
Если все пойдёт хорошо, инородное тело сдвинется и пострадавший его выкашляет.
Если же простой способ не поможет, для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:
- подойти к пострадавшему со спины;
- обнять его обеими руками, сжатый кулак поместить в эпигастральную область (на солнечное сплетение, которое расположено под нижним краем рёбер) и накрыть его ладонью второй руки;
- отрывистым движением прижать к себе пострадавшего так, чтобы руки в процессе давили снизу вверх, как бы выталкивая инородное тело;
- сделать три-четыре толчка.
В результате манипуляций проходимость должна быть восстановлена - инородное тело выпадет в ротовую полость.
Если пострадавший - беременная женщина или человек с избыточной массой тела, руки располагаются не на солнечном сплетении, а в средней части груди, иначе не будет эффекта.
Если пострадавший в сознании, проводить восстановление проходимости нужно, предварительно хоть немного его успокоив. Если он будет вырываться и мешать, ничего не получится.
Как оказать первую неотложную помощь пострадавшему без сознания
Если пострадавший без сознания, убрать нарушение проходимости дыхательных путей недостаточно - нужно оказать ему полный цикл первой неотложной помощи.
Однако, прежде чем начинать, нужно проверить, в каком состоянии пострадавший находится - жив он или мёртв. Для этого оценивают следующее:
- Сердцебиение. Проверяется либо прикосновением к грудной клетке, либо прослушиванием её же - ухо прижимают к области левого соска.
- Пульс. Слабый пульс может быть тяжело прощупать, потому смотреть нужно не на запястья, а на сонную или бедренную артерию, то есть на шею или бедро.
- Дыхание. Его наличие можно увидеть по движению грудной клетки. Однако, если она не движется, это не значит, что дыхания нет - оно может быть просто слабым. Тогда ко рту пострадавшего прикладывают зеркальце. Если оно замутится, значит, дыхание есть. В крайнем случае можно поднести ко рту кусочек ваты или пёрышко - если дыхание есть, оно будет шевелиться.
- Реакция на свет. Если посветить в глаз фонариком, зрачок у живого человека сужается. Если фонарика нет, можно закрыть глаза ладонью на пару секунд, а потом резко её отвести - эффект будет тот же.
Если пульс, дыхание и реакция на свет есть в любых сочетаниях, значит, пострадавший точно жив . Если их нет, это может означать либо клиническую смерть, либо биологическую.
В первом случае нужно начинать реанимационные мероприятия, во втором - ждать «скорую» для констатации смерти. Отличить одно состояние от другого можно по двум ранним признакам:
- у мертвеца зрачки не просто не реагируют на свет - вся роговица высыхает и становится мутной;
- если сдавить глазное яблоко, изменится форма зрачка - он станет узким, как у кошки.
Трупные пятна, окоченение и снижение температуры тела определяются, только если смерть наступила несколько часов назад, потому на них ориентироваться не стоит.
В любом случае, если уверенности в том, что наступила биологическая смерть, нет, нужно начинать реанимацию - лучше перестраховаться, чем потом винить себя.
Восстановление проходимости дыхательных путей
Этот этап все равно остаётся первым, даже если у пострадавшего есть все признаки клинической смерти, потому что без рабочих дыхательных путей реанимация всё равно не имеет смысла.
Алгоритм действий при наличии в них инородного тела отличается от техники работы с людьми в сознании.
Простой способ выглядит так:
- встать на колени рядом с пострадавшим;
- осторожно, за руки, повернуть его на бок, лицом к оказывающему помощь;
- удерживать его на боку одной рукой, второй нанести три сильных удара в область позвоночника, ориентируясь по верхнему краю лопаток;
- положить пострадавшего на спину и проверить, выпало ли инородное тело.
Если это не помогло, нужно переходить ко второму способу:
- оседлать колени пострадавшего - так удобнее, чем стоя сбоку;
- поставить сжатый кулак на солнечное сплетение, накрыть его второй ладонью;
- провести три-четыре сильных нажатия, которые должны быть отрывистыми и оказывать давление снизу вверх;
- открыть пострадавшему рот и вытащить из него инородное тело.
Если инородного тела в дыхательных путях нет, это не значит, что они проходимы. Если дыхания нет, нужно проверить, не запал ли у пострадавшего язык, нет ли у него в горле крови, слизи, рвотных масс. Если есть, нужно действовать так:
- уложить пострадавшего на спину, на что-нибудь твёрдое;
- расстегнуть на нём одежду, которая может стеснять дыхание;
- взять пострадавшего одной рукой за нижнюю челюсть, другую положить на лоб и осторожно запрокинуть ему голову, а потом потянуть за челюсть вверх;
- открыть рот и удалить из него рвотные массы, кровь и слизь, обернув два пальца чистой салфеткой;
- положить пострадавшему под шею валик, чтобы голова не меняла положения.
Если есть подозрение на травму позвоночника, запрокидывать пострадавшему голову нельзя - это может только ухудшить состояние .
Вместо этого нужно оставить его лежать на спине и потянуть за нижнюю челюсть, выдвинув её вперёд и вверх, чтобы зубы встали ровно. Потом можно открыть рот и удалить все постороннее.
После того как восстановление проходимости верхних дыхательных путей было выполнено, можно переходить к последующей помощи.
Если пострадавшего есть пульс и дыхание, а подозрения на травмы внутренних органов отсутствуют, его укладывают на правый бок, левое колено на правое, левая рука под головой.
Если дыхания и пульс нет, переходят к реанимации.
Искусственная вентиляция лёгких и непрямой массаж сердца
Есть два способа выполнять реанимационные мероприятия:
- совмещать ИВЛ с непрямым массажем сердца - при этом на десять толчков в грудь должно приходится два вдоха;
- не совмещать - если у реанимирующего не получается сосредоточиться на ИВЛ и массаже одновременно, предпочтение нужно отдавать массажу и попыткам запустить сердце.
Также очень важно помнить, что, какими бы ни были методы восстановления, реанимация должна, однажды стартовав, не прерываться до первого вдоха или до приезда «скорой помощи». Если ритм массажа собьётся, нужно будет начинать всё заново, а вероятность, что у пострадавшего заработает сердце, уменьшится.
Техника выполнения выглядит так:
- обеспечить проходимость дыхательных путей любым способом;
- зажать пострадавшему нос и сделать глубокий вдох;
- прижавшись ртом к его рту вдуть внутрь как можно больший объем воздуха - так, чтобы грудная клетка расправилась;
- отстраниться и дать произойти пассивному выдоху;
- когда грудная клетка опустится, повторить вдох.
Вдох должен быть короче, чем выдох, по времени. Грудная клетка должна расширяться при вдохе, также у реанимирующего должно быть ощущение, что воздух втягивается сам.
Если грудная клетка не расширяется, значит, в технике есть проблемы.
В любом случае на минуту должно приходиться не меньше двенадцати вдохов. И начинать реанимационные мероприятия нужно именно с них.
После, когда первые два вдоха выполнены, переходят к непрямому массажу сердца. Для этого:
- встать от пострадавшего слева и положить руки ему на грудь, на нижнюю её часть, слева;
- одна рука должна быть обращена пальцами к голове пострадавшего, другая лежать поверх, перпендикулярно ей;
- пальцы должны быть напряжены и к грудной клетке не прикасаться - основное нажатие проводится ладонями;
- произвести нажатие - руки при нём должны быть прямыми, работает не их сила, а весь всего тела;
- грудная клетка должна прогибаться так, чтобы это было заметно со стороны.
Нажатия должны быть ритмичными, не меньше семидесяти в минуту.
Понять, что непрямой массаж сердца приносит плоды, можно, наблюдая за состоянием пострадавшего. Если всё идёт хорошо, бледность станет менее выраженной, зрачки начнут реагировать на свет, на крупных артериях станет заметен пульс.
Если бледность уменьшается, но пульса нет, нужно всё равно продолжать качать. Смысл массажа не только в том, чтобы запустить сердце, но и в том, чтобы не дать пострадавшему умереть до того, как приедет «скорая».
Реанимирующий при этом выступает в качестве сердечной мышцы - благодаря его нажатиям, продолжают сжиматься и разжиматься отделы сердца, а значит, кровь продолжает циркулировать по организму.
Единственный повод прекратить качать, кроме приезда «скорой» или наличия устойчивого самостоятельного дыхания и сердцебиения, это прошедшие пятнадцать минут. Если за это время не появился хотя бы слабый неравномерный пульс, можно считать, что произошла смерть мозга .
Краткая памятка
Если человек подавился, но находится в сознании, достаточно трёх-четырёх ударов в область позвоночника или сильного нажатия на солнечное сплетение.
Если человек не в сознании, действовать нужно последовательно:
- проверить, жив он или мёртв;
- обеспечить проходимость дыхательных путей и вытащить инородное тело, если оно есть;
- начинать ИВЛ и непрямой массаж в соотношении два вдоха - десять нажатий.
Если качают двое, на один вдох приходится пять нажатий, причём в момент вдоха массаж останавливается.
Проводить реанимацию нужно пятнадцать минут без остановок, восстановление проходимости дыхательных путей при этом обязательный этап, который жизненно важен для её эффективности.
Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей.
Запрокидывание головы.
Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаряфункции связочного аппарата ротоглотки.
Показания:
1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.
2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетаютщих ЦНС.
3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).
Противопоказания к запрокидыванию головы:
1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).
3. Сращение тел шейных позвонков.
4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидний артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного: лежа на спине.
Техника выполнения приема:
1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.
2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.
3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находился в начале волосистой части головы.
4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атлантоокципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.
5. Поднять подбородок, при этом оказывая подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.
Nоtа bепе! Не следует поворачивать голву набок и резко ее забрасывать.
Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти.
Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.
Показания: те же самые.
Рис. 1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:
А - открытие рта:
1 - скрещенными пальцами,
2 - захватом нижней челюсти, с помощью распорки;
Б -тройной прием:
1 - большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз,
2 - три пальца находятся на углах челюсти, и выдвигают ее вперед,
3 - перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;
В - очищение полости рта:
1 - пальцем,
2 - с помощью отсоса.
Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного (см. рис. 1): лежа на спине.
Техника:
1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.
2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.
3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.
Примечание:
Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является " тройной" прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.
Техника:
1. Реаниматор становится сбоку головы пострадавшего (больного).
2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.
3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.
4. Одновременно приподнятием нижней челюсти делается умеренное запрокидывание головы и открывание рта.
Примечание:
После выполнения "тройного" приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном просторнстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.
Можно использовать и обычную резиновую грушу.
Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.
Показания:
1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.
2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.
3. Состояние комы.
Восстановление и поддержка проходимости дыхательных путей пациента - один из основных принципов реанимации и поддержки жизнедеятельности в экстремальных условиях.
Наиболее распространенной причиной нарушения проходимости дыхательных путей во время клинической смерти и вообще при потере сознания является западение языка. Это происходит вследствие расслабления мышц, которые удерживают корень языка над задней стенкой глотки.
Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей
Запрокидывание головы
Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.
Показания:
1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.
2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.
3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).
Противопоказания к запрокидыванию головы:
1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).
3. Сращение тел шейных позвонков.
4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного: лежа на спине.
Техника выполнения приема:
1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.
2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.
3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находилось в начале волосистой части головы.
4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атланто-окципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.
5. Поднять подбородок, при этом производя подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.
Nota bene! He следует поворачивать голову набок и резко ее забрасывать.
Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти
Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.
Показания: те же самые.
Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит.
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного (см. рис. 1.1): лежа на спине.
Техника:
1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.
2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.
3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.
Примечание:
Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является «тройной» прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.
Техника:
1. Реаниматор становится сбоку от головы пострадавшего (больного).
2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.
3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.
4. Одновременно приподнятием нижней челюсти производится умеренное запрокидывание головы и открывание рта.
Примечание:
После выполнения «тройного» приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.
Можно использовать и обычную резиновую грушу.
Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.
Показания:
1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.
2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.
3. Состояние комы.
Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца
Показания: 1. Первичные:
Желудочковая тахикардия;
Фибрилляция желудочков;
Брадикардия;
Асистолия.
Противопоказания:
1. Ранения сердца.
2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных.
Рис. 1.1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:
Положение больного:
а) лежа на спине на твердой поверхности;
б) освободить грудную клетку для определения анатомических ориентиров;
в) расстегнуть поясной ремень для профилактики травмы печени.
Техника:
1. Реаниматор находится сбоку от больного.
2. На нижнюю часть грудины на 2-2,5 см выше мечевидного отростка кладут основание ладони руки. Максимальная компрессия должна быть на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1.2).
3. Другая рука для усиления давления накладывается на тыл кисти первой руки под прямым углом. Пальцы рук подняты и не должны касаться грудной клетки. Руки не должны быть согнуты в локтевых суставах (рис. 1.3).
Рис. 1.2. Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца
Рис. 1.3. Непрямой массаж сердца
4. При компрессии грудной клетки для облегчения проведения массажа реаниматор вес верхней половины собственного тела переносит на точку давления, строго в переднезаднем направлении.
5. Глубина флотации грудной клетки при компрессии должна составлять 2-3 см до появления «пульсовой волны» на сонной и бедренной артериях.
6. Необходимо ритмично, энергично и плавно нажимать на грудину с частотой в пределах 60-80 раз в минуту. После компрессии быстро прекращать давление, создавая условия для восстановления объема грудной клетки и наполнения полостей сердца кровью из вен. Сдвиг направления компрессии в сторону может привести к перелому ребер.
Особенности:
При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови.
При более частом ритме возможна травма сердечной мышцы, диастола будет неполноценной, ухудшается коронарное кровообращение.
Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и не травматичным. Время перерыва массажа не может превышать 10-15 с, реаниматор не должен отнимать руки от грудной клетки и изменять свою позу.
Эффективность массажа повышается при постоянном нажатии на верхнюю часть живота, которое у взрослых лучше проводить помощнику реаниматора. Этот прием предупреждает сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее, предотвращает проникновение воздуха в желудок, приводит к сжатию нижней полой вены, препятствует обратному течению крови из правого предсердия. Массаж сердца должен сопровождаться искусственным дыханием.
Если реаниматор один, то чередование дыхания и массажа должно составлять 15 компрессий на 2 вдоха. Если реаниматоров двое, то на каждые 5 компрессий - один вдох.
Остановка массажа осуществляется на одну секунду, через пять секунд от начала его проведения, потом через десять секунд, затем в конце 1-й минуты и в дальнейшем каждые 2 мин для проверки эффективности массажа (восстановление спонтанных вдохов и сердечной деятельности по пальпаторному контролю пульса на магистральных сосудах, в/в введение лекарственных средств, для проведения дефибрилляции). Этот комплекс мероприятий называется «реанимационный цикл».
У новорожденных и грудных детей из-за податливости каркаса грудной клетки ритмичное давление с частотой 100-120 в минуту выполняют ладонной поверхностью дистальной фаланги 1-го пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5-2 см. У детей раннего возраста возможен непрямой массаж одной рукой.
Признаки эффективности:
Появление пульса на магистральных сосудах;
Повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.;
Порозовение кожи;
Возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза);
Возникновение спонтанного вдоха;
Положительные изменения на ЭКГ.
Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30-35 мин, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60-70 мм рт. ст., церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10-15 % от нормы, в этих условиях устранить у больного в постреанимационный период неврологический и психический дефицит невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5-6 реанимационных циклов.
Осложнения:
1. Перелом ребер или грудины, разрывы перикарда.
2. Пневмо- или гемоторакс.
3. При совпадении компрессии с фазой «вдоха» возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.
Промывание желудка
Оснащение:
1. Желудочный зонд длиною 100-120 см, с внешним диаметром 10-15 мм - для взрослых, 10 мм - для детей старше 1 года, 5 мм - для детей 1-го года жизни, с двумя овальными отверстиями на слепом конце.
2. Резиновая трубка длиною 70 см.
3. Стеклянная соединительная трубка диаметром 8 мм.
4. Лейка емкостью 1 л.
5. Вазелиновое масло.
6. Таз или ведро для промывных вод.
7. Ведро с чистой водой 10-12 л.
8. Литровая кружка.
9. Роторасширитель.
10. Языкодержатель.
11. Металлический напальчник.
12. Резиновые перчатки.
13. Клеенчатый фартук.
Техника промывания желудка зондовым способом
1. Информировать больного о предстоящей процедуре.
2. Приготовить медицинский лоток.
3. Установить на лоток толстый зонд (длиной 1,5 м, толщиной 10 мм с боковыми отверстиями на заглушенном конце зонда); стеклянную воронку; языкодержатель.
4. Приготовить таз, емкость с жидкостью для промывания (теплая кипяченая вода, раствор натрия бикарбоната (10 г на 1 л воды), минеральная вода - всего 7-10 л).
5. Надеть резиновый фартук на больного.
6. Усадить больного на стул в удобном для него положении (либо уложить на левый бок).
7. Снять съемные протезы с зубов (при наличии).
8. Перед введением зонда необходимо измерить расстояние от верхних передних зубов до пупка и прибавить к полученной цифре 5-7 см (это и есть расстояние в сантиметрах от входа в ротовую полость до желудка).
9. Смазать закругленный конец зонда вазелином.
10. Попросить больного открыть рот, вставить роторасширитель.
11. Ввести конец зонда в рот за корень языка.
12. Попросить больного делать глотательные движения, продвигая зонд внутрь по пищеводу (при позывах на рвоту движения зонда останавливают, больного просят глубоко дышать).
13. При проведении зондирования в положении лежа после введения зонда в желудок забирают подушку, чтобы голова была ниже желудка.
14. К наружному концу зонда с помощью стеклянного переходника присоединяют резиновую трубку длиной около 1 м. На конец трубки одевают лейку емкостью не менее 0,5 л.
15. При введении зонда в желудок (появляется содержимое желудка) удалить его содержимое.
16. Держа лейку вертикально на уровне колен пациента (при положении
пациента сидя), наливают в нее промывную жидкость (чистая вода комнатной температуры, 2%-й р-р натрия гидрокарбоната, слабо розовый р-р калия перманганата) и осторожно поднимают лейку выше уровня рта на 25 см.
17. Как только уровень жидкости в лейке достигнет трубки, лейку опускают вниз, держа, как и раньше, в вертикальном положении (при этом жидкость из желудка, как в сообщающихся сосудах, переходит обратно в лейку).
18. Как только лейка наполнится, содержимое ее выливают и снова заполняют свежей жидкостью (процедуру продолжают до получения чистых промывных вод).
19. Удалить зонд из желудка.
20. Отправить промывные воды на исследование в лабораторию.
Осложнения:
1. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
2. Перфорация пищевода.
Техника промывания желудка беззондовым способом
1. Подготовить 1 л теплой воды либо содового раствора, минеральной воды (Боржоми, Ессентуки № 4, Поляна Квасова и т. д.).
2. Подготовить стакан для питья.
3. Дать больному 2-4 стакана приготовленной жидкости.
4. Путем надавливания на корень языка вызвать рвоту.
Основные реанимационные мероприятия
Прежде всего у обнаруженного в бессознательном состоянии человека следует быстро оценить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Если необходима СЛР, то немедленно зовут на помощь помощников и реанимационную бригаду.
Реанимируемого укладывают на спину на твердую поверхность. Обструкция дыхательных путей чаще всего обусловлена смещением языка или надгортанника назад, и ее можно устранить с помощью одного из двух приемов. Запрокинуть голову назад и поднять подбородок легко, но при подозрении на травму шейного отдела позвоночника следует ограничиться выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 48-1). Основные принципы обеспечения проходимости дыхательных путей освещены в главе 5, особенности СЛР при травме - в главе 41.
Если сознание отсутствует, а во рту видны рвотные массы или инородное тело, то их следует удалить указательным пальцем. Не рекомендуется вводить палец в рот человека, если у него сохранено сознание или имеются судороги. Если больной находится в сознании или инородное тело не удается удалить с помощью пальца, то рекомендуется прием Геймлиха. Резкий толчок в живот смещает диафрагму вверх, в результате чего из легких выталкивается струя воздуха, что приводит к удалению инородного тела (рис. 48-2). Осложнения приема Геймлиха: переломы ребер, травмы органов брюшной полости, регургитация. Сочетание ударов по спине и толчков в грудную клетку рекомендуется при обструкции дыхательных путей инородным телом у детей младшего возраста (таблица 48-1).
Рис. 48-2. При выполнении приема Геймлиха больной может стоять (А) или лежать (Б). В точке, расположенной по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком, обеими руками выполняют резкий толчок вверх. При необходимости прием повторяют (С разрешения AKA)
ТАБЛИЦА 48-1. Основные реанимационные мероприятия: главные принципы
Специализированные реанимационные мероприятия
А. Воздуховоды с пищеводным обтуратором:
Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться сложное оборудование. Применение рото- и носоглоточных воздуховодов, лицевых масок, ларингоскопов, пищеводно-трахеальных комбинированных трубок и эндотрахеальных трубок описано в главе 5. Воздуховод с пищеводным обтуратором и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом является простой, но менее эффективной альтернативой интубации трахеи. Эти приспособления представляют собой снабженные манжеткой трубки, слепо заканчивающиеся на дистальном конце; от эндотрахеальных трубок их отличает также способ подсоединения к лицевой маске (рис. 48-3). Воздуховод с пищеводным обтуратором намеренно вводят не в трахею, а в пищевод. Благодаря раздутой манжетке и слепо заканчивающемуся дистальному концу дыхательная смесь не поступает в желудок. При хорошо подогнанной лицевой маске поток воздуха будет поступать в трахею, а затем в легкие.
При ограниченном опыте манипуляций в дыхательных путях воздуховод с пищеводным обтуратором установить легче, чем интубационную трубку, поэтому парамедики продолжают применять это приспособление во внебольничных условиях. Вместе с тем, они постепенно выходят из употребления из-за относительного высокого риска сопряженных осложнений, в том числе неадекватной вентиляции. Установка воздуховода с пищеводным обтуратором в трахею ведет к таким же катастрофическим последствиям, как интубация пищевода эндотрахеальной трубкой. Использование воздуховода с пищеводным обтуратором противопоказано при подозрении на травму или заболевание пищевода.
В больнице воздуховод с пищеводным обтуратором следует заменить эндотрахеальной трубкой. Необходимо иметь наготове отсос, поскольку удаление воздуховода с пищеводным обтуратором часто влечет за собой регургитацию. Ввиду этого рекомендуется оставлять воздуховод с пищеводным обтуратором на месте до тех пор, пока не будет интубирована трахея. Отметим, что наличие воздуховода с пищеводным обтуратором в ротоглотке часто затрудняет интубацию трахеи или делает ее невозможной.
Б. Коникотомия (крикотиротомия): В некоторых случаях обструкцию дыхательных путей нельзя устранить общепринятыми методами. Иногда интубация трахеи технически невозможна (например, при травме лица) или нежелательно ее проводить повторно при неудаче первой попытки (например, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). В этих обстоятельствах может потребоваться экстренная коникотомия или трахеостомия. Под коникотомией понимают введение в трахею через перстнещитовидную мембрану в/в катетера большого диаметра или специальной ка-
Рис. 48-3. Воздуховод с пищеводным обтуратором (А) и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом (Б). Обратите внимание на соединения лицевой маски и на слепо заканчивающиеся дистальные концы воздуховодов
Нюли (рис 48-4 и 48-5). О правильном положении катетера или канюли в трахее свидетельствует беспрепятственное поступление воздуха при отсасывании с помощью шприца. Канюли из коникотомных наборов имеют достаточно большой диаметр, и через них можно проводить ИВЛ с помощью дыхательного мешка. Напротив, катетеры диаметром 12- 14G тонки, и для обеспечения адекватной вентиляции дыхательную смесь в них надо подавать под высоким давлением - около 4 атм. (чрестрахеальная инжекционная вентиляция).
Существуют различные системы, позволяющие соединить источник кислорода высокого давления (которым может быть централизованная настенная система разводки кислорода, баллон с кислородом, патрубок подачи свежего газа наркозного аппарата) с находящимся в трахее катетером. На рис. 48-6 приведены две из них. Для управления ИВЛ применяют ручной инжектор или клапан экстренной подачи кислорода наркозного аппарата. Добавление регулятора давления снижает риск баротравмы.
Для применения при СЛР система чрестрахеалъной инжекционной вентиляции должна быть подготовлена к работе. Следует проверить, чтобы она была подсоединена именно к источнику кислорода высокого давления, все соединения были закреплены прочно, а входящие в ее контур трубки были нерастяжимыми. Прямое подсоединение в/в катетеров диаметром 12- 14G к дыхательному контуру наркозного аппарата не обеспечивает адекватной вентиляции, поскольку растяжимость ребристых дыхательных шлангов и дыхательного мешка слишком высока. Адекватную вентиляцию через в/в катетеры диаметром 12-14G невозможно обеспечить и с помощью дыхательного реанимационного мешка.
Об адекватности вентиляции - особенно выдоха - судят с помощью наблюдения за экскурсиями грудной клетки, а также путем аускультации. Острые осложнения чрестрахеальной инжекционной вентиляции включают пневмоторакс, подкожную эмфизему, эмфизему средостения, кровотечение, пункцию пищевода, аспирацию и дыхательный ацидоз. Отсроченные осложнения: трахеомаляция, подсвязочный стеноз гортани, повреждения голосовых связок. Коникотомию не рекомендуется проводить у детей младше 10 лет.
После того как с помощью коникотомии обеспечена адекватная оксигенация, можно выполнить трахеостомию. Детальное описание трахеостомии выходит за рамки этого руководства.
Рис. 48-4. Чрескожная коникотомия, выполняемая с помощью сосудистого катетера №14