22972 0
Повреждения челюстно-лицевой области во время боевых действий встречаются у 8,5% раненых. При этом в 4,4% случаев раненые лечатся в специализированных че люстно-лицевых отделениях госпиталей. В 4,1% случаев ранения бывают сочетанными. При этом повреждения че люстно-лицевой области диагностируют у раненых, которые получают лечение в других профильных хирургических отделениях.
Частота повреждений лица может изменяться в зависимости от характера условий боевых действий, наличия или отсутствия индивидуальных и коллективных средств защиты у военнослужащих, от превалирующего типа применяемого оружия (мины, снайперский огонь, снаряды и бомбы со стандартными поражающими осколками и т. п.). От этих же факторов, в определенной степени, зависит и структура огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.
По характеру повреждения тканей выделяют:
— ранения только мягких тканей, в том числе с повреждениями языка, слюнных желез, крупных нервных стволов и сосудов;
Ранения и повреждения костей лицевого скелета, в том числе ранения верхней или (и) нижней челюсти, скуловой кости, костей носа, повреждения двух и более костей лица.
По характеру раневого канала механические, в том числе огнестрельные, повреждения челюстно-лицевой области подразделяются на сквозные, слепые и касательные.
По отношению к естественным полостям лицевого отдела головы выделяют ранения, проникающие и непроникающие в одну или более естественных полостей: в полость рта, в полость носа или в околоносовые пазухи.
Характерной особенностью, свойственной только повреждениям головы, является частое (до 50% при огнестрельных ранениях) одномоментное разрушение тканей нескольких соседних анатомических областей (зон), когда изолированное ранение тканей челюстно-лицевой области сопровождается повреждением тканей ЛОР органов, органов зрения, свода черепа и головного мозга. Такие ранения целесообразно квалифицировать как ранения челю стно-лицевой области, сопровождающиеся повреждением одной, двух и более анатомических областей головы. Данная особенность важна при организации внутрипунктовой и эвакотранспортнои сортировки раненых при оказании специализированной медицинской помощи.
При сочетанных ранениях повреждения челюстно-ли цевой области могут быть как ведущими по тяжести, так и сопутствующими.
По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.
Легкие ранения:
Изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);
Изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;
Не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
Одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;
Ушибы и ссадины лица;
Неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.
Ранения средней тяжести:
Изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);
Повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;
Небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи от жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.
Тяжелые ранения:
Изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов - наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. п. ;
Повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи; множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
Повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
Наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лице вой области.
Тяжесть ранения определяется не только объемом, но и характером повреждения органов и отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области, их жизненным и функциональным значением (крупные сосуды, язык, нервные стволы, глотка, трахея и т. д.).
При незначительном объеме повреждений мягких тканей (царапины, ушибы, порезы и т. п.) и костных структур (например, перелом коронки зуба) пострадавшие лечатся амбулаторно. К пострадавшим с крайне тяжелыми ранениями внимание на всех этапах медицинской эвакуации должно быть максимальным с целью предотвращения летального исхода, устранения или предупреждения развития осложнений, угрожающих жизни.
Лечение легких изолированных ранений челюстно-лицевой области осуществляется в военно-полевых госпиталях для легкораненых. В медицинских частях и подразделениях войскового звена завершают лечение пострадавшие с незначительными повреждениями.
Раненые с изолированными повреждениями средней тяжести и тяжелыми, с аналогичными по тяжести сочетанными повреждениями при наличии ведущего ранения тканей челюстно-лицевой области подлежат эвакуации в специализированные военные госпитали, предназначенные для лечения раненных в голову, шею и позвоночник.
Раненые с сочетанными ранениями, у которых повреждение челюстно-лицевой области носит сопутствующий «по тяжести» характер, направляются в военно-медицин ские учреждения соответствующего профиля по основному ранению. Лечение пострадавших с ожогами и отморожениями челюстно-лицевой области осуществляется в госпиталях, предназначенных специально для этой категории раненых.
Категория раненых, требующих многоэтапных восстановительных операций или длительного процесса медицинс кой реабилитации направляется для продолжения лечения в ТГМЗ. Пострадавшие с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области могут перемещаться в процессе их реабилитации по показаниям как в другие отделения одного и того же специализированного госпиталя, так и в другие лечебные учреждения.
Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области предопределяют ряд особенностей в состоянии ран и раненого. К главным из них относятся: вероятность развития различных видов асфиксии (дислокационной, обтурационной, стенотической, клапанной, аспирационной); трудности при остановке кровотечений, несоответствие внешнего вида раны истинной тяжести ранения и состояния пострадавшего; обезображивающие последствия значительной части ранений и психологическая травма; трудность организации кормления, утоления жажды; невозможность пользоваться обычным противогазом.
Правильный учет этих особенностей носит принципиальное значение для успешного оказания полноценной помощи раненным в челюстно-лицевую область на этапах медицинской эвакуации.
Диагностику ранений производят после снятия повязок. Ранения мягких тканей определяют при выявлении нарушений целостности кожных покровов или по наличию подкожных или глубоко расположенных гематом, отеков мягких тканей. Повреждение костей лица предварительно диагностируют на основании осмотра и анамнеза, клинической картины повреждения, данных пальпации или инструментального обследования. При этом выявляют асимметрию контуров лица, расположения костей, наличие патологической подвижности и смещения костных отломков, а также прямые признаки их смещения (нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки десны, патологическая подвижность зубов, симптом «ступеньки» при переломах скуловой кости) и косвенные (анестезия или гипостезия отдельных зон иннервации тройничного нерва, симптом «очков», боль при осевой нагрузке на подбородок, ограничение подвижности нижней челюсти в отдельных направлениях, кровотечение из носа, диплопия и т. д.).
Наличие травмы костей лица устанавливается в процессе ревизии ран во время хирургической обработки. Окончательный характер повреждения костей лицевого скелета, локализацию инородных тел и вторичных ранящих снарядов (осколки костей, зубов и т. д.) устанавливают после рентгенологического обследования.
При всех травмах лица и челюстей, следует также тщательно обследовать ротовую полость с целью выявления возможных повреждений отдельных зубов и слизистой оболочки. В процессе диагностики устанавливают наличие и характер повреждения жизненно и функционально важных органов и анатомических образований - языка, твердого и мягкого неба, слюнных желез и их протоков, нервных стволов, сосудов, глотки, трахеи и т. д. При обследовании пострадавших при минно-взрывных ранениях надо учитывать возможность закрытой травмы с контузией мягких тканей. На повреждение крупных нервных стволов или отдельных ветвей могут указывать участки гипо- и анестезии в зоне иннервации тройничного нерва, на травму лицевого и подъязычного нервов - асимметрия функции мимических мышц лица и языка. О наличии повреждения околоносовых пазух свидетельствуют следы кровотечения в носовой полости соответствующей стороны.
Указания по военно-полевой хирургии
Пособие посвящено актуальной проблеме травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. Дана классификация, статистика и характеристика повреждений, связанных с особенностью строения и функциональности данной области. Описана клиническая картина и способы лечения огнестрельных и неогнестрельных травматических повреждений мягких тканей на достационарном этапе (в поликлинике и при транспортировке) и в стационаре. Представлены характеристика и лечение травматических повреждений мягких тканей различных отделов челюстно-лицевой области. Описаны осложнения, связанные с данной патологией, способы питания больных, уход за полостью рта, лечебная гимнастика и физиотерапия. Пособие проиллюстрировано 57 рисунками. Содержит контрольные вопросы, ситуационные задачи и проверочные тесты. Книга адресована стоматологам, хирургам, челюстно-лицевым хирургам, преподавателям и студентам медицинских вузов.
* * *
компанией ЛитРес .
КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАТИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
1.1. Классификация травматических повреждений
В зависимости от обстоятельств, при которых была получена травма, она может обозначаться как травма военная или мирного времени. Последняя в свою очередь подразделяется на бытовую, спортивную, промышленную, транспортную (ДТП), полученную в результате природных катаклизмов, террористических актов, техногенных катастроф. Зачастую место, где произошла травма, определяет тяжесть и возможные сопутствующие повреждения тела.
В период военных действий могут наблюдаться разнообразные ранения и повреждения челюстно-лицевой области, обусловленные одним или многими поражающими факторами одновременно. В этом отношении возможная будущая война будет отличаться от всех предыдущих войн, которые знало человечество. Это наложит отпечаток не только нa величину, но и на структуру санитарных потерь. На первый план выступят комбинированные поражения – огнестрельная травма в сочетании с воздействием высоких температур, проникающей радиации и других средств массового поражения. Также следует ожидать большого числа механических неогнестрельных повреждений лица и челюстей, вызванных обвалами и вторичными ранящими снарядами – обломками камней, кирпича, дерева и др. Во всех предыдущих войнах преобладающим видом поражения были огнестрельные ранения. Они остаются превалирующими и при всех локальных войнах, ведущихся на земном шаре в настоящее время. Однако большой удельный вес уже сейчас занимает термическая травма.
Рассматривая тяжесть огнестрельных повреждений, следует помнить о новых видах оружия, к которым можно отнести шариковые бомбы, пули типа «Ремингтон» калибра 5,56 мм и др. При взрыве шариковой бомбы из сферического корпуса вылетает 300 тысяч стальных шариков (диаметром 5,56 мм и весом – 0,7 г), обладающих большой пробивной силой и наносящих множественные ранения. В самодельно изготовленной бомбе в качестве начинки используются кусочки проволоки, гайки и другие металлические предметы. Пуля «Ремингтон» вследствие смещенного центра тяжести при внедрении в ткани начинает кувыркаться, вызывая в мягких тканях и в области выходного отверстия большие разрушения.
В послевоенный период наибольшее распространение получила классификация повреждений челюстно-лицевой области Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова (Александров Н. М., 1986), основанная на материалах Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг. Но с тех пор существенно изменились средства поражения. Это обстоятельство явилось основанием для пересмотра рабочей классификации ранений и повреждений челюстно-лицевой области.
Предложенный кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С. М. Кирова вариант классификации, основанный на работе Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова, был рассмотрен на заседании проблемной комиссии «По вопросам стоматологии и обезболивания» при Президиуме АМН СССР 16 марта 1984 г. После внесения ряда поправок классификация была принята и предложена для использования в качестве рабочей в лечебных учреждениях.
В представленной классификации все повреждения челюстнолицевой области, в зависимости от характера повреждающего фактора, разделены на четыре группы: 1) механические; 2) комбинированные; 3) ожоги; 4) отморожения. В каждой из этих групп указана зона повреждения челюстно-лицевой области: верхняя, средняя, нижняя, боковая. Такое деление на зоны общепринято и удобно для обозначения локализации повреждения.
В таблице 1 приведены механические повреждения челюстнолицвой области.
Таблица 1
Классификация механических повреждений челюстно-лицевой области
Примечание. Повреждения лица могут быть: одиночными и множественными; изолированными и сочетанными; сопутствующими и ведущими.
В классификации предусмотрено современное значение термина «комбинированные поражения », под которым принято понимать многофакторные поражения, являющиеся следствием воздействия двух, трех и более различных поражающих факторов. Например, возможна комбинация механического повреждения с ожогом, отморожением или воздействием проникающей радиации. Трудно учесть все возможные варианты многофакторных поражений и вряд ли целесообразно в классификации указывать все возможные комбинации – это сделало бы ее неоправданно громоздкой.
Электротравму следует относить к группе «ожоги», хотя делается это весьма условно. Не вызывает сомнения, что электротравма во многом отличается от обычных ожогов как по местной реакции тканей на воздействие электрического тока, так и по общей реакции организма, по характеру мер неотложной помощи и последующего лечения полученных повреждений. Электротравма лица встречается редко, и создавать для нее в классификации специальную группу повреждений нецелесообразно.
Очевидна необходимость выделения в классификации рубрик «мягкие ткани », «кости » и деление повреждений по характеру ранения. Необходимо лишь указать, что огнестрельные ранения всегда относятся к категории открытых, в то время как неогнестрельные повреждения могут быть и открытыми и закрытыми.
Нередко повреждения челюстно-лицевой области сочетаются с повреждениями других частей тела. Согласно международной классификации болезней, тело человека принято условно разделять на семь анатомических областей: голова, грудь, шея, живот, таз, позвоночник, конечности. Например, если одновременно будут поражены лицо и грудь, то говорят о сочетанном повреждении . Причем, если такое повреждение нанесено одним ранящим снарядом, то оно обозначается как сочетанное одиночное, если же повреждающих агентов было два и более, то в этом случае говорят о множественном сочетанном . Если же два и более агента стали причиной повреждения одной анатомической области, то говорят об изолированном множественном поражении . В случае повреждения одной анатомической области одним ранящим снарядом, ранение называется одиночным изолированным .
При сочетанных повреждениях возникает необходимость определить первоочередность оказания помощи в зависимости от тяжести одного из повреждений. В процессе лечения ведущим может стать то повреждение, которое вначале было сопутствующим, тогда раненый будет переведен в другое отделение. Эти определения непостоянны даже для одного и того же раненого и имеют значение главным образом при первичной постановке диагноза. В понятие «сочетанные повреждения» к общему представлению об одновременном повреждении различных отделов тела необходимо добавить повреждения головы, при которых одновременно поражаются головной мозг, орган зрения или ЛОР-органы, требующие участия в лечении нейрохирурга, офтальмолога или ЛОР-специалиста.
При классификации травматических повреждений челюстнолицевой области следует различать степень их тяжести, которая определяется объемом и локализацией ранения, видом пораженной ткани, характером ранения и общим состоянием пострадавшего.
А. В. Лукьяненко (1996) предлагает классификацию, которая состоит из двух разделов. В первом разделе огнестрельные ранения лица классифицируются по виду ранения (изолированные, множественные, множественные ранения головы, сочетанные ранения). Во втором – по характеру ранения и его последствий, угрожающих жизни. Два раздела классификации соответствуют двум частям диагноза.
По степени тяжести повреждения ранения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.
Легкая степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области легкой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 1):
– изолированные ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);
– изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;
– повреждения, не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
– одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств, при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;
– ушибы и ссадины лица;
– неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.
Средняя степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области средней степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 2):
– изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта, сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);
– повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или повреждения, проникающие в естественные полости;
– небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.
Тяжелая степень повреждения . Травматические повреждения челюстно-лицевой области тяжелой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 3):
– изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся обширными истинными дефектами или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов – наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. д.;
– повреждения верхней или нижней челюсти, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;
– множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
– повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
– наличие инородных тел (осколков, пуль), вторичных ранящих снарядов (зубы, костные отломки) вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.
1.2. Статистика травматических повреждений
По статистике количество повреждений челюстно-лицевой области в Великую Отечественную войну (ВОВ) составляло 4,5– 5,0 % от общего количества травм, в мирное время – около 3,0 %. Однако в настоящее время в ходе локальных военных конфликтов (ЛВК) доля ранений челюстно-лицевой области выросла до 9 %. Огнестрельные повреждения костей лицевого скелета нижней челюсти – 58,6 %, верхней челюсти – 28,9 %, обеих челюстей – 21,5 %. Скуловая кость, как правило, повреждается в сочетании с другими костями лицевого скелета. Изолированные повреждения мягких тканей составляют 70 %, с повреждениями костей лицевого скелета – 30 %. В зависимости от ранящего снаряда: пули – 33,6 %, осколки – 65,3 %, прочие – 1,1 %. Проникающие в полость рта – 42,4 %, непроникающие – 57,6 %.
Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных современных конфликтов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных конфликтов
Во времена Александра Македонского раненным в челюстнолицевую область вообще не оказывали помощь, их оставляли на поле боя. В годы Первой мировой войны (1914 – 1918 гг.) 41 % таких раненых были уволены из армии из-за «серьезного уродства лица» со значительными нарушениями жизненно важных функций. В боевых действиях в районе озера Хасан (1938 г.) и на реке Халхин-Гол (1939 г.) из-за ранений челюстно-лицевой области в армию не вернулись 21 % военнослужащих, а в период Великой Отечественной войны (1941–1945 гг.) в строй не вернулось только 15 %, т. е. 85 % раненых пополнили ряды действующей армии.
Ранения мягких тканей челюстно-лицевой области при ведении боевых действий встречаются почти в два раза чаще, чем повреждения лицевого скелета. В то же время повреждения костей лицевого скелета в мирное время преобладают над ранениями мягких тканей челюстно-лицевой области.
Контрольные вопросы
1. Назовите принцип, который заложен в основу создания классификации травматических повреждений челюстно-лицевой области?
2. Как подразделяется травма мирного времени?
3. В чем различие между понятиями сочетанная и изолированная травма?
4. Чем отличается одиночное повреждение от множественного?
5. Что такое комбинированное повреждение?
6. Какова очередность оказания медицинской помощи в зависимости от понятий «сопутствующая» и «ведущая» травма?
7. Как различаются травматические повреждения челюстнолицевой области в зависимости от степени повреждения? Дать краткую характеристику каждой степени.
Ситуационные задачи
1. В стационар доставлен раненный после ДТП с повреждением нижней трети лица. Не кричит, не стонет, на вопросы не отвечает. Провести оценку состояния больного.
2. В стационар доставлен раненый с ножевым ранением в область левой щеки, проникающим в полость рта. Поставьте диагноз согласно классификации.
3. В поликлинику обратился раненый с касательным осколочным ранением подглазничной области. При осмотре выявлено повреждение глаза. Куда должен быть направлен раненный для оказания медицинской помощи?
4. В стационар доставлен раненый с ожогом спины и переломом нижней челюсти. К какому типу, согласно классификации, относится данное поражение?
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение (Т. И. Самедов, 2013) предоставлен нашим книжным партнёром -
Утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16 марта 1984 г. Классификация включает следующие разделы.
- Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.
- По локализации.
а) языка;
б) слюнных желез;
в) крупных нервов;
г) крупных сосудов.
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти;
б) верхней челюсти;
в) скуловых костей;
г) костей носа;
д) двух костей и более.
- По характеру ранения:
б) слепые;
в) касательные;
г) проникающие: в полоса*, рта, носа, верхнечелюс шую пазуху;
д) не проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
е) с дефектом тканей - без дефекта тканей;
ж) ведущие - сопутствующие;
з) одиночные - множественные;
и) изолированные - сочетанные.
- По клиническому течению раневого процесса:
б) неосложненные,
- По механизму повреждения.
а) пулевые;
б) осколочные;
в) шариковые;
г) стреловидными элементами.
Б. Неогнестрельные.
- Комбинированные поражения.
- Ожоги (включая электротравму)
- Отморожения.
Изолированными называют ранения одной анатомической области,
Сочетанными называют повреждения двух анатомических областей и более.
Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.
Олиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).
Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, несколькими пулями или осколками).
Множественное сочетанное ранение возникает лри повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение головы, груди и т.д. несколькими пулями или осколками).
Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких травм.
Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжести ранения по сравнению с ведущими.
Ведущие и сопутствующие ранения могут меняться ролями в зависимости от сроков и эффективности лечения.
Комбинированными называют ранения одной или нескольких анатомических областей, возникающие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).
Клиническое течение ранения и его исход определяются объемом пораженных тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетанным ранениям.
В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений липа приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.
Согласно международной классификации, всё тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности В свою очередь, дополнительно выделяют следующие области головы: череп и головной мозг, ЧЛО, ЛОР-органы и органы зрения. Учитывая близость их расположения, ранения лица наиболее часто бывают сочетанными. К ним относятся такие повреждения, при которых наряду с ЧЛО повреждается хотя бы одна из областей: череп, головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы - и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста или оториноларинголога.
Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы:
- стрелковое оружие различного калибра, поражающим элементом которого являются пули;
- боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами которых являются осколки и взрывная волна.
В зависимости от скорости полета различают снаряды:
- низкоскоростные (до 700 м/с);
- высокоскоростные (700-990 м/с);
- сверхскоростные (более 1000 м/с).
Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего aienra, которая вычисляется по формуле:
Е = (М х V2) . 2,
где М - масса пули, V - её начальная скорость.
Таким образом, начальная скорость травмирующего агента (пули, осколки) в основном определяет его кинетическую энергию и, следовательно, его ударную силу и объем тканевых разрушений.
Ранящий атент (пуля, осколок) при попадании в организм вызывает поражение тканей следующих видов.
- Прямое воздействие на ткани (непосредственное разрушение), что принято называть «прямым ударом». Оно проявляется образованием раневого канала с разршвом его стенок, их размозжением и гибелью, а также инфицированием.
- Непрямое воздействие на тка ли, называемое «боковым, или гидродинамическим ударом», а также «молекулярным сотрясением тканей». Боковой удар возникает вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП), вызывающей нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, и выраженные патоморфологические изменения в стенке раневого капала (тромбоз мелких сосудов, кровоизлияние, клеточный лизис, некроз и т.д.). Объём зоны поражения бокового удара зависит в основном от кинетической энергии травмирмощего агента и в меньшей степени - от строения поражённых тканей.
На первом этапе прямой удар первично осуществляется за счет головной ударной волны. Она представляет собой спрессованный
перед летящим травматическим агентом столбик воздуха, который, контактируя с кожещ вызывает её разрыв, после чего пуля или осколок устреупяются за воздушным столбиком в образовавшуюся кожную рану, расширяет ее. продвигается вперед, в мягкие ткани, разрушает их и расслаивает, создавая тем самым раневой канал. Вслед за разрушением мягких тканей (кожа, клетчатка, фасции, чшшцы, сухожилия) может происходить разрушение костей и органов.
По ходу стенок раневого канала образуется зона тканей первичного некроза из-за непосредственного воздействия на них травмирующего агента.
Следует отметить, что во время движения пули (осколка) перед пей скапливается тканевое содержимое, состоящее из разрушенных клегок. В этой области образуется повышенное давление, в результате которого жидкостное тканевое содержимое проникает между стенками раневого канала и травмирующим агентом, после чего выходит наружу через входное отверстие. За покинувшим ткани травмирующим агентом через выходное отверстие также вылетают разрушенные ткани. Вследствие этого при повреждении кости выходное отверстие будет значительно больше входного.
Воздействие прямого удара очень непродолжительно и составляет всего от 0,0001 до 0,001 с.
На втором этапе формирования повреждения, когда снаряд покидает раневой канагг через выходное отверстие или остается в конце раны по ходу раневого канала на ткани воздействует еше одна сила в виде бокового (гидродинамического) удара за счёт образования ВПП.
Образовавшаяся ВПП приводит кочень частым сильным соприкосновениям (ударам) стенок раневого канала (по типу хлопков в ладоши), вызывая гибель прилежащих тканей за счет повреждения клегок, капилляров и мелких сосудов. Этот феномен также называют «молекулярным сотрясением», которое приводит к выраженным морфологическим (в основном кровоизлияние, тромбоз капилляров и некроз тканей) и функциональным нарушениям в тканях на значительном расстоянии от раневого канала.
Так образуется зона вторичного, или последовательного, некроза тканей. Она расположена кнаружи от тканей раневого канала, подвергшихся прямому действию пули (осколка). Её ширина прямо пропорционально зависит от кинетическои энергии травмирующего агента и может достигать нескольких сантиметров.
Гибеаь тканей в этой зоне происходит постепенно из-за кавитационного повреждения субклеточных структур (молекулярное сотрясение), последующего нарушения микроциркуляции (тромбоз и кровоизлияние капилляров) и протеолиза тканей из-за освобождения ферментов в зоне первичного некроза.
В зоне вторичного некроза происходит выраженное торможение обменных процессов, нарушение метаболизма нервных окончаний и образование большого количества нежизнеспособных тканей.
Действие ВПП длится 0,04-0,19 с (т.е. в 300-500 раз дольше, чем действие прямого удара), следовательно, и после того, как ранящий снаряд покидает ткани.
За зоной вторичного некроза следует зона парабиоза. Здесь ткани сохраняют свою жизнедеятельность, хотя какое-то время и находятся в парабиотеческом состоянии вследствие огнестрельного ранения. Это состояние обратимо, так как не происходи г тромбоза и кровоизлияния капилляров или выраженность данных изменений довольно незначительная. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) от нестрельной раны ткани необходимо иссекать до этой зоны для предотвращения развития воспалительных осложнений,
За зоной парабиоза находится непораженная ткань (рис. 1-1) Раневой канал может иметь не только прямое, но и извилистое направление из-за возможного отклонения пули во время движения в результате её соприкосновения с костной тканью. Данное явление называется «первичная девиаиия». Кроме того, извилистое направление канала может возникать вследствие разной степени сокращения мышц, связок и фасций после прохождения через них травмирующего агента. В этом случае речь идет о «вторичной девиации» раневого качала.
Таким образом, для огнестрельной раны характерно наличие следующих 4 зон (см. рис. 1-1) и следующих признаков:
- повреждение кожи;
- возможное наличие в ране инородных тел;
- первичная и вторичная девиация раневого канала;
- микробное загрязнение тканей.
Степень объема разрушения тканей и органон зависит от кинетической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем значительнее тканевые разрушения.
Новые виды стрелкового оружия имеют значительно большую начальную скорость полета травмирующего агента, чем старые, и поэтому обладают большей кинетической энергией. Пуля быстро отдаёг эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в них значительные разрушения.
ВПП вызывает так называемый внутритканевой взрыв, определяющий степень поражения тканей вдоль раневого канала, разрушает гкани в течение долей секунды и продолжает действовать после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождаются образованием значительных дефектов мягких тканей и костей, формированием большого количества нежизнеспособных тканей. Эти ранения приводят к тяжёлым функциональным расстройствам и уродуют внешний вид пострадавшего. Часто возникают такие ранние осложнения, как асфиксия, шок, кровотечение и др, которые в дальнейшем приводят к инвалидизации больного или летальному исходу.
Степень разрушения тканей зависит как от мощности травмирующего агента* так и от морфологической структуры поврежденных тканей (их эластичности, прочности). При этом благодаря Вотсо- кой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань - подвергнуться полному разрушению. В то же время кости и зубы, оказывая большое сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются с взрывным эффектом. Их осколки могут превращаться во «вторичные ранящие снаряды», которые, приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно разрушают окружающие ткани. ,
Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия и яремная вена, может получить энергию по закону гидродинамики и нанести прямой удар на ткань головного
мозга. Это способно привести к его сотрясению и другим повреждениям, а также обусловить разрывы сосудов шеи и головы.
Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них, в силу прямого или бокового ударов, могут возникать нарушения проводимости, что приводит к парезам или параличам мышц.
Огнестрельные ранения могут быть сквозными, слепыми и касательными.
Сквозные огнестрельные ранения возникают, как правило, при прохождении пули только через мягкие ткани и имеют два отверстия: входное и выходное. При повреждении костной ткани сквозное ранение возникает в том случае, если травмирующий агент имеет значительную кинетическую энергию, способную не только разрушить кость, но и покинуть организм.
Сквозные ранения составляют 36,5-47,4%. Размер входного отверстия обычно значительно меньше, чем выходного, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившийся в ткани травмирующий агент отдаёт им часть своей кинетической энергии. Костная ткань, получив определенный запас энергии и став вторичным ранящим снарядом, наносит дополнительные анатомические разрушения. Разрушенные мягкие и костные ткани двигаются вместе с пулей по ef траектории, увеличиваясь в объёме, и на выходе создают дополнительное тканевое разрушение.
Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем осколками. При сквозных ранениях, особенно с поражением костной ткани, наблюдались наибольшая летальность и наиболее низкое число выписанных с полным выздоровлением.
Особенно большие разрушения лица отмечены при осколочных ранениях.
Слепые ранения возникают в случае низкой кинетической энергии травмирующего агента или быстрой отдачи энергии при его прохождении в тканях. Слепое ранение характеризуется наличием входного отверстия и раневого канала, который слепо заканчивается в тканях. Выходное отверстие отсутствует. При обследовании слепого повреждения в ране всегда обнаруживается травмирующий агент.
Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1-46,2% случаев. Чаще всею они относятся к легким и в ряде случаев не требуют радикальной хирургической обработки Однако, если осколок или пуля находятся вблизи головного мозга, крупных сосудов, гортани,
трахеи и нервных стволов, существует опасность их повреждения или последующего развития тяжелого воспалительного процесса, что наблюдается в 40% случаев. Вот почему необходимо определить месторасположение осколков, а слепые ранения считать по- юпциально тяжёлыми,
Слепые ранения чаще бывают осколочными (89,5%), реже - нулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями отмечены у 43,5% пострадавших, осколками - у 56,5%.
Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают стойкое обезображивание лица и относятся к тяжёлым. В 9,3% случаев множественных слепых ранений лица инородные тела лежали в области сосудистого пучка, что являлось потенциально тяжёлым прогностическим признаком.
Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изучение поступившей документации, пальпацию тканей в области залегания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зондирование, фистулографию и вульнерографию.
Необходимо помнить о возможности девиации раневого канала, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также фрагментацией, что значительно усложняет поиск осколка во время проведения ПХО.
Слепые ранения языка составляют 3,2% всех слепых ранений.
Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в окологлоточном и заглоточном пространствах имеется реальная опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление л породного тела является необходимым и выполняется по срочным показаниям.
11оказания к удалению пуль или осколков:
- локализация осколка вблизи крупного сосуда;
- локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание;
- наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом.
размозжение и ушибы. Иногда касательная рана напоминает рубленую рану. Как и все раны, она может быть за1рязнена частичками взрывчатого вещества.
Касательные ранения встречаются в 14,4-19,5% случаев, обычно их относят к числу легких. Однако небольшая часть (5%) касательных ранений может сопровождаться формированием дефект ов тканей; их относят к категории тяжёлых, особенно в случае от- стрсла носа или подбородка. Осложнения возникают у 30,2% пострадавших с этими ранениями.
Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы, их течение всегда тяжёлое. Следует отметить, что при проникающих ранениях в строй возвращается 55,1% пострадавших, тогда как при непропикаюицих - 80,5%. Проникающие ранения давали в 3,5-4,5 раза больше осложнений по сравнению с непроникающими.
Ранения с дефектом мягких тканей в ходе Великой Отечественной войны составляли 30,9%, с дефектом костей - 13,9%.
Многооскольчатые переломы костей после огнестрельных ранений лица встречались наиболее часто (87,8% случаев), линейные реже (12,2%). Следует отметить, что огнестрельные ранения липа с повреждением челюстей относятся к категории относительно тяжёлых
Изолированные огнестрельные повреждения ЧЛО составляют 40,2% общего числа ранений, сочетанные ранения лица - 42,8%.
При применении ядерного оружия возрастает число пострадавших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогнестрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и вторичных ранящих снарядов, т.е. отмечается возрастание числа комбинированных ранений.
Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения (70%), меньшее - слепые (43,5%) и наименьшее - касательные (30,2%) по отношению к каждой группе в отдельности.
Повреждения лица бывают открытые и закрытые. Открытые травмы сопровождаются выстоянием костным фрагментов челюстно-лицевой области (ЧЛО) черепа в раневую поверхность.
Травмы ЧЛО происходят по причине механического воздействия тупого предмета. В процентном соотношении травмы ЧЛО подразделяются: бытовые - 62%; транспортные - 17%; производственные - 12%; уличные - 5%; спортивные - 4%.
Челюстно-лицевая область обладает мощной сосудистой сетью и большим массивом рыхлой подкожной клетчатки, поэтому травмы ЧЛО сопровождаются значительной отечностью, кровоизлияниями, и кажущимся несоответствием между размером раны и объемом кровотечения. Зачастую травмы лица сочетаются с ранениями лицевого нерва и околоушной слюнной железы, ранения нижней челюсти - с повреждением нервов гортани, глотки и крупных сосудов.
Неотложная помощь при травмах ЧЛО:
- купирование (при необходимости) признаков острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности;
- для предотвращения асфикции пострадавшего укладывают лицом вниз, поворачивая его голову набок;
- проводят санацию ротовой полости;
- в случае угрозы обтурационной асфиксии пострадавшему устанавливают S-образный воздуховод;
- кровотечение останавливают давящей повязкой, тугой тампонадой раны, наложением кровоостанавливающего зажима;
- на место мягких ушибов накладывают давящую повязку;
- пострадавший госпитализируется в лечебное учреждение.
Повреждения зубов
При травмах ЧЛО встречаются следующие травмы зубов: перелом коронки, вывих зуба, перелом корня зуба.
Перелом коронки зуба сопровождается болью, наличием острых краев остатков зуба, оголенной пульпой зуба или корневым каналом, возможно кровотечение. При вывихе зуб выходит из лунки и становится патологически подвижным. При вколоченном вывихе коронка смещается внутрь альвеолярного отростка.
Неотложная помощь при повреждениях зубов заключается в анестезии 2% раствором новокаина, на вскрывшуюся культю пульпы накладывают ватный шарик, пропитанный 1г карбоновой кислоты, 3г камфоры и 2 мл этилового спирта.
Полностью вывихнутый зуб удаляют из лунки, после чего реплантируют в эту же лунку. Неполностью вывихнутый зуб вправляется и фиксируется к соседним зубам металлической лигатурой.
Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти
При переломе альвеолярный отросток нижней челюсти подвижен, наблюдается кровотечение из десны, слизистой щеки, губы, носовое кровотечение. В случае повреждения верхнечелюстной пазухи из раны выделяется пенистая кровь.
Неотложная помощь заключается в удалении изо рта для предупреждения возможной аспирации и асфиксии кровяных сгустков, обрывков слизистой, свободно лежащих отломков альвеолярного отростка. Проводится местное обезболивание 2% раствором новокаина, пострадавший госпитализируется в лечебный стационар, где проводится постоянная фиксация места перелома и принимаются меры по сохранению зубов.
Перелом тела нижней челюсти
Такие переломы считаются открытыми, первично инфицированными, поскольку перелом происходит в пределах зубного ряда с повреждением слизистой. Чаще всего линия перелома лежит на уровне клыков и подбородочных отверстий, в области нижнего 8-го зуба и угла челюсти.
При переломах нижней челюсти подвижность открытия рта ограничена, нарушен прикус, отмечается обильное слюноотделение, кровотечение, отломки нижней челюсти патологически подвижны, множественные переломы могут сопровождаться асфиксией за счет западения языка.
Неотложная помощь заключается в удалении инородных тел изо рта, при необходимости в рот вставляется S-образный воздуховод, дабы предотвратить западение языка и развитие ОДН. Проводится обезболивание 50% раствором анальгина внутримышечно в объеме 2-4 мл, в случае его неэффективность показаны наркотические анальгетики. Пострадавший госпитализируется в отделение челюстно-лицевой хирургии. На время транспортировки при помощи пращевидной повязки проводят временную иммобилизацию поврежденной челюсти.
Вывих нижней челюсти
Вывих нижней челюсти может произойти при максимальном открытии рта, травме, введении эндотрахеальной трубки, желудочного зонда, роторасширителя.
При вывихе нижней челюсти происходит смещение головки суставного отростка нижней челюсти за пределы суставной впадины, при этом пострадавший не может закрыть рот, у него отмечается слюнотечение, он чувствует боль в области височно-нижнечелюстного сустава. При двустороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону.
Вывих нижней челюсти лечится вправлением. Больному проводят анестезию, и усаживают на низкий стул таким образом, чтобы его голова упиралась в подголовник и находилась на уровне локтевого сустава врача.
Врач устанавливает свои большие пальцы в ретромолярную область обеих сторон нижней челюсти, остальными пальцами охватывает наружную поверхность челюсти от угла до подбородка. После этого большими пальцами челюсть отдавливается вниз, после чего остальными пальцами подбородочный отдел посылается кверху.
После вправления вывиха больному накладывают фиксирующую пращевидную повязку сроком на 10-12 дней.
Перелом верхней челюсти
Различают три типа переломов верхней челюсти:
- Перелом тела верхней челюсти над альвеолярным отростком от основания грушевидного до крыловидных отростков - кровотечение из слизистой рта и носа, удлинение средней зоны лица, кровоизлияние в конъюнктиву, веки, нарушение смыкания зубов.
- Полный отрыв верхней челюсти - симптомы те же, но более выражен симптом "очков", когда вся верхняя челюсть с корнем носа патологически подвижна без движения скуловых костей. Может возникнуть сочетанный перелом верхней челюсти с переломом основания черепа с симптомами раздражения мозговой оболочки.
- Полный отрыв костей лицевого черепа - характеризуется тяжелым состоянием пациента с выраженными признаками повреждения основания черепа.
Неотложная помощь заключается в устранении признаков острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, холод по месту. Проводят обезболивание 2% раствором промедола в объеме 2мл. Поврежденную челюсть иммобилизируют при помощи теменно-подбородочной или пращевидной повязки, пострадавшего транспортируют в положении лежа на боку в лечебное учреждение.
Перелом скуловой кости
Пострадавший ощущает боль и онемение в области крыла носа и верхней губы с травмированной стороны, ощущение давления в глазах. Осмотр выявляет симптом "очков", ограничение движения нижней челюстью, зачастую развивается носовое кровотечение. Пальпаторно определяют неровность по нижнему орбитальному краю.
Неотложная помощь заключается в адекватном обезболивании, холод по месту. Пострадавший госпитализируется в лечебный стационар.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!