Вестибулярные пробы позволяют определить не только наличие нарушений функции анализатора, но и дать качественную и количественную характеристику их особенностям. Сущность этих проб заключается в возбуждении вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неадекватных дозированных воздействий.
Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем являются угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным раздражителем для тех же рецепторов является воздействие дозированным калорическим стимулом, когда вливание в наружный слуховой проход воды различной температуры приводит к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и это вызывает по закону конвекции перемещение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, находящемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раздражителем для вестибулярных рецепторов является воздействие гальванического тока.
Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем является прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикальной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых качелях.
Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки - на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью 1/2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце - отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) - влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом - ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха - наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента.
Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.
В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов - 10-15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных каналов - горизонтальный, передних - ротаторный, задних - вертикальный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий.
Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лабиринта, в основном рецепторов латерального полукружного канала. Важным достоинством калорической пробы является возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы одной стороны.
Перед выполнением водной калорической пробы следует убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной перепонке исследуемого уха, так как попадание воды в барабанную полость может вызвать обострение хронического воспалительного процесса. В этом случае может быть проведена воздушная калоризация.
Калорическая проба выполняется следующим образом. Врач набирает в шприц Жане 100 мл. воды температурой 20 °С (при тепловой калорической пробе температура воды равна +42 X). Испытуемый сидит с отклоненной назад на 60° головой; при этом латеральный полукружный канал располагается вертикально. Вливают в наружный слуховой проход 100 мл. воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма - это латентный период в норме равный 25-30 с, затем регистрируется длительность нистагменной реакции, равная в норме 50-70 с. Характеристику нистагма после калоризации дают по тем же параметрам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздействии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противоположную испытуемому уху сторону, при тепловой калоризации - в сторону раздражаемого уха
Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее проводят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала) у больных хроническим гнойным средним отитом. Пробу производят сгущением и разрежением воздуха в наружном слуховом проходе, либо давлением на козелок, либо с помощью резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не позволяет с полной уверенностью отрицать наличие свища. При обширной перфорации в барабанной перепонке можно произвести непосредственное давление зондом с накрученной на него ватой на подозрительные на свищ участки лабиринтной стенки.
Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят в основном при профессиональном отборе, в клинической практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого распространения не получили. С учетом взаимозависимости и взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализатора В.И. Воячек предложил методику, названную им «двойной опыт с вращением» и известная в литературе как «Отолитовая реакция по Воячеку».
Отолитовая реакция (ОР). Исследуемый сидит в кресле Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего предлагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функциональное состояние отолитового аппарата оценивается по градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения. Учитывается также выраженность вегетативных реакций.
Для оценки состояния вестибулярного анализатора используют простые координационные и вращательные пробы, где имеет место повышенное раздражение вестибулярных рецепторов. Среди вращательных проб самой простой является проба Яроцкого.
Проба Яроцкого: спортсмен выполняет вращательные движения головой в одну сторону со скоростью 2 вращения в 1 секунду. По времени, в течение которого обследуемый в состоянии выполнить эту пробу, сохраняя равновесие, судят об устойчивости вестибулярного анализатора. Нетренированные люди сохраняют равновесие в среднем в течении 28 сек, спортсмены - до 90 сек и более.
Порог уровня чувствительности вестибулярного анализатора в основном зависит от наследственности, но под влиянием тренировки его можно повысить.
Проба Воячека
Проба Воячека позволяет оценить устойчивость вестибулярного аппарата с помощью вращения в кресле Барани. Раздражение полукружных каналов аппарата вызывается вращением со скоростью 5 раз в 10 сек. Исследуемый сидит в кресле с закрытыми глазами и наклоном головы на 90 градусов. По окончании вращения после 5 сек паузы он поднимает голову и открывает глаза. Реакция оценивается по наклону туловища и вегетативным симптомам. Слабый наклон туловища характеризует хорошее состояние, выраженное отклонение - среднее, наклонность к падению и наклон с падением - слабое. Одновременно оцениваются вегетативные реакции - выраженный нистагм, побледнение лица, холодный пот, тошнота, рвота, изменение со стороны пульса, повышение артериального давления. При хорошем функциональном состоянии вестибулярного аппарата эти симптомы выражены незначительно, при удовлетворительном - отчетливо, при сниженном - сильно.
Принципы оценки результатов пробы Воячека представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Принципы оценки результатов пробы Воячека (схема К.Л. Хилова в модификации П.И. Готовцева, 1972)
|
Степень реакции |
Изменение пульса и артериального давления |
|
Пульс и артериальное давление не изменяются |
|
|
Пульс не изменяется, максимальное АД поднимается на 8-11 мм рт. ст. |
|
|
Пульс не изменяется, максимальное АД повышается на 12-23 мм рт. ст. или снижается на 9-14 мм рт. ст. |
|
|
Пульс замедляется, максимальное АД повышается больше чем на 24 мм рт. ст. или снижается больше чем на 15 мм рт. ст., появляются вегетативные реакции |
|
|
Резкие изменения пульса, АД, выраженные вегетативные реакции |
Пробы Миньковского
Применяют для оценки функционального состояния вестибулярного аппарата. Существует два варианта данной пробы.
Проба Миньковского -1: испытуемый в течение одной минуты с закрытыми глазами выполняет 20 наклонов головы вправо и влево поочередно. Затем с наклоненной в сторону головой он быстро идет вперед, не открывая при этом глаза. Толчок в сторону является признаком нарушения функционального состояния вестибулярного аппарата.
Проба Миньковского -2: испытуемый в течение одной минуты с закрытыми глазами выполняет 20 наклонов головы вперед и назад. Затем с наклоненной вперед головой быстро идет вперед, не открывая при этом глаза. Шаткая походка является признаком нарушения функционального состояния вестибулярного аппарата.
Диагностика дыхательной функции носа необходима при выявлении патологических процессов полости и придаточных пазух. Нос - это важная часть дыхательного тракта. В норме человек вдыхает около 500 см3 воздуха.
Если же наблюдается заложенность, связанная с разрастанием аденоидных вегетаций или возникшая по другим причинам, нос перестает в полной мере выполнять дыхательную функцию.
Показания
Потенциальными кандидатами на прохождение дыхательных тестов будут люди, состояние которых описывается с учетом следующих симптомов:
- приоткрытый рот (из-за больному приходится заменять носовое дыхание ротовым, что заставляет его держать рот постоянно слегка приоткрытым);
- отклонения в развитии нижней челюсти, неправильный прикус и другие зубо-челюстные аномалии (это наблюдаются, когда дыхание через нос оказывается затруднено в течение длительного времени, например, с детства);
- гнусавость (становится результатом нарушения резонаторной функции, проявляется при произнесении сонорных звуков);
- утолщение спинки носа (возникает в юношеском возрасте как один из симптомов синдрома Вокеза).
К проблемам с носовым дыханием могут привести , опухоли, новообразования, инородные тела в носу.
Виды диагностики
Проба Воячека
Простым и распространенным способом выявления дисфункции дыхания через нос считается проба с пушинкой, предложенная В.И. Воячеком. В рамках исследования удается получить объективные данные о состоянии обеих половин носа. Для этого к каждой ноздре пациента подносят ватную пушинку и во время вдоха оценивают скорость ее движения.
Метод дыхательных пятен
Альтернативу составляет метод дыхательных пятен Цваардемакера. К носу обследуемого подносится металлическая пластинка с полированной поверхностью, на которую предварительно нанесены полукруги. Они служат ориентиром при оценке размера запотевших участков, появляющихся на пластине при вдохе.
Риноманометрия
Измерить степень проходимости носовых путей и провести диагностику дыхательной функции можно проведением компьютерной . Основу такого исследования составляет риноманометр, который позволяет измерить показатели воздушного потока и зарегистрировать их в виде числовых значений.
Преобразование давления внутри носовой полости и скорости прохождения воздуха в цифры стало возможным благодаря микродатчикам, которыми оборудованы все современные электронные устройства для риноманометрии. После снятия показаний на экране монитора появляется графическое изображение, по которому врач оценивает состоятельность носового дыхания.
Акустическая ринометрия
Наряду с перечисленными способами диагностики дыхательной функции в применяется акустическая ринометрия. Проводится звуковое сканирование назальной полости, чтобы установить ее общий объем и характер поверхности. Необходимое для проведения процедуры оборудование представлено определенной вычислительной системой, к которой крепится измерительная трубка с носовым адаптером. Последний посылает звуковые сигналы и регистрирует их отражение от внутриносовых тканей. На дисплее выводится график, по которому врач определяет необходимые параметры носа.
Дополнительным преимуществом метода является возможность параллельно проводить функциональные пробы и отслеживать все изменения в динамике (после медикаментозной терапии).
Заключается в сгущении и разряжении воздуха в наружном слуховом проходе с помощью баллона Политцера. В норме эта проба не вызывает никаких вестибулярных явлений. Но в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект, у больного возникает головокружение, нистагм, так как наиболее часто фистула наблюдается в горизонтальном полукружном канале, то во время сгущения воздуха в нем возникает смещение эндолимфы к ампуле, что вызывает горизонтальный нистагм в сторону больного уха. При разрежении воздуха нистагм будет направлен в противоположную сторону, так как перемещение эндолимфы при этом будет в сторону гладкого конца канала.
16. Исследование функции ото/готового аппарата, отоли-товая реакция (ОР) В.И.Воячека.
Для оценки функции отолитового аппарата выполняют двойной опыт с вращением - отолитовая реакция (ОР) В.И.Воячека. Как правило, исследование проводится с целью определения пригодности к профессиям, связанным с вестибулярными перегрузками (летчики, моряки и т.д.).
Исследуемый садится в кресло Барани и наклоняет голову на 90°. Глаза должны быть закрыты. Кресло Барани вращают со скоростью 180° в секунду в течение 10 секунд (т.е. делают 5 оборотов со скоростью 1 оборот в 2 секунды). После этого кресло останавливают, исследуемый продолжает оста-
ЛОР-болезни
Ответы на экзаменационные вопросы
ваться в прежнем положении, т.е. с наклоненной головой и с закрытыми глазами. Через 5 секунд ему предлагают, не открывая глаз, выпрямиться. При этом возникают три вида вестибулярных реакций: вестибулосенсорные, вестибу.посоматические и вестибуловегетативные.
При профилактическом отборе учитываются вестибулосоматические реакции - защитные движения (ЗД) и вегетативные реакции (ВР). Основное значение при вынесении экспертного решения придают вегетативным реакциям.
Возможны следующие варианты реакций:
ЗД -0 - нет отклонения туловища;
ЗД-1 -- незначительное отклонение туловища, исследуемому усилием воли удается выпрямиться;
ЗД-П - более значительное отклонение туловища, исследуемый делает попытку выпрямиться, но не может сделать этого;
ЗД-III -- резкое отклонение туловища, при котором исследуемый не может удержаться на кресле;
ВР-0 - отсутствие вестибуловегстативных реакций;
BP-I - легкое ноташнивание;
ВР-П - то же, что BP-I, и объективно регистрируемые вестибуловегетативные реакции: побледнение или покраснение лица (чаще побледнение). холодный пот, саливация, изменение частоты пульса и дыхания и др.
BP-1I1 - то же, что BP-II. но реакция более выражена, рвота, обморок.
Клинические методы исследования дыхательной функции
Носа
Для определения носового дыхания прежде всего наблюдают за лицом обследуемого: открытый рот служит признаком затрудненного носового дыхания.
1. Способ Воячека - предполагают пациенту дышать носом, при этом подносят попеременно к одной и другой ноздре ватную пушинку, марлевую ниточку или полоску бумаги, движение которых в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. При этом по амплитуде движения «пушинки» носовое дыхание может быть расценено как «свободное», «удовлетворительное», «затрудненное» или «отсутствует».
2. Способ Гляцеля. Используется зеркало со шкалой или полированная металлическая пластинка с ручкой (зеркало Гляцеля). Выдыхаемый теплый влажный воздух, конденсируясь на холодной поверхности пластинки или зеркала, образует пятна запотевания (правое и левое). По величине или отсутствию пятен запотевания судят о степени носового дыхания.
3. Риноанемометрия (ринопневмометрия) используется на сегодняшний день для точного определения проходимости воздуха через нос. Для этого применяют манометры различных модификаций, с помощью которых определяют давление воздуха в носу и глотке во время дыхания. В зависимости от того, где расположен датчик, ринопневмометрия может быть передняя и задняя; а также активная и пассивная.
4. Метод плетизмографии - самый точный метод. Существуют и другие методы, заимствованные из пульмонологии.
18. Клинические методы исследования обонятельной функции носа
Ни один из нижеперечисленных методов не является объективным.
1. Способ Воячека - наиболее частый и распространенный способ исследования обоняния. Он заключается в распознавании обследуемым различных пахучих веществ. Для этой цели применяют следующие стандартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:
Раствор 1 - 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).
Раствор 2 - винный спирт 70% (средней силы запах).
Раствор 3 - настойка валерианы простая (сильный запах).
Раствор 4 - нашатырный спирт (сверхсильный запах).
Раствор 5 - вода дистиллированная (контроль).
Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и дают понюхать другой половиной носа из каждого стакана. При восприятии всех запахов -обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов - обоняние 2 степени, сильного и сверхсильпого запахов - обоняние 3 степени. При восприятии только запаха нашатырного спирта делают вывод об отсутствии обонятельной функции, но сохранившейся функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва.