История болезни ревматизм у детей. История болезни по ревматологии. Диагноз: ревматойдный артрит. Начальная фаза заболевания – экссудативная

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В.

курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: Кедрова К.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.

ФИО больного : x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст : 7 лет.

Пол : мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес : Здвинск

Кем направлен : областной поликлиникой

Дата поступления :07.05.98 г.

Ds направления : Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления : Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Аnamnesis morbi.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,

30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового

обследования.

Аnamnesis vitae.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов : без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система : грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система : Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система : Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система : почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система : при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование :

Общие данные.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА : выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции - астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро

по лопаточной линии - 9 ребро

по паравертебральной - на уровне остистого

отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии –

по средней подмышечной линии - 8 ребро

по лопаточной линии - 10 ребро

по паравертебральной линии - на уровне

остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова - отрицательные.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.

Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

левая – по среднеключичной линии,

правая – по правому краю грудины,

верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

»
Кафедра факультетской педиатрии. Зав. кафедрой Чупрова А.В. История болезни Ф.И.О. больного: x Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма, Фолликулярная ангина, стоматит. Куратор: Короткова Е.В. курс IV группа 2 пед. ф-т. Ассистент: Кедрова К.С. Новосибирск – 1998 г. Паспортные сведения. ФИО больного: x Дата рождения: 18.10.1990. Возраст: 7 лет. Пол: мужской. Организован: Учится в школе, 1-й класс. Адрес: Здвинск Кем направлен: областной поликлиникой Дата поступления:07.05.98 г. Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма. Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма. Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца Жалобы На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли. Аnamnesis morbi. Часто болел респираторными заболеваниями. Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу, 30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования. Аnamnesis vitae. Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное. Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было. Аллергический анамнез спокоен. Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было. Семейный анамнез: Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено. Статус при поступлении: Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное. Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы. Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен. Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги. Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту. Объективное обследование: Общие данные. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет. КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков. При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции - астенический. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА: Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются. Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей. Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук. Топографическая перкуссия легких: Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии - 9 ребро по паравертебральной - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии – по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии - 10 ребро по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова - отрицательные. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный. Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен. Границы абсолютной сердечной тупости: Верхняя – третье межреберье. Левая – по среднеключичной линии. Правая - по левому краю грудины. Поперечник сердца – 9 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. АД 120/80 мм. рт., ст. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет. Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет. Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет. Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено. При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует. Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Эпигастральный угол ~90о Перкуссия живота- выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация: безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7. Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не выявлялось. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: При осмотре: почечных отеков нет; поясничная область не изменена. Выбухания, гиперемия кожи отсутствует. Пальпация: Почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря безболезненная. Болевые точки мочеточников не определяются. Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют. Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные. Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту. Общее заключение по данным объективного обследования: Поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы, лимфатической системы и системы крови, пищеварительной системы и эндокринной системы, мочевыделительной системы не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы – систолический шум на верхушке и в точке Боткина. I тон на верхушке ослаблен. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Учитывая давность заболевания, четкую связь с травмой, отсутствие признаков воспаления, убедительных данный за ревматоидный артрит нет. Для дифференциального диагноза и постановки клинического диагноза необходимо провести следующие дополнительный методы исследования: 1. Общий анализ крови и мочи; 2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген); 3. Кал на я\глист 4. ЭХОКС 5. R-гр. коленных суставов 6. ЭКГ и УЗИ сердца 7. ЦИК и АСЛ-О Дополнительные методы исследования. Лабораторные методы: Общий анализ крови (17.09.1997): |Эритроциты|Нb |ЦП |Тромбоциты|Ретикулоциты|СОЭ | | | | | | | | |4х1012 Г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч| |Лейкоциты|Базоф.|Эозин.|Юные |Палоч|Сегмен|Лимф.|Моноциты| | | | | |. |. | | | |7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 | Заключение. Красная кровь: СОЭ увеличено Белая кровь: без изменений Общий анализ мочи (16.04.1998): общее количество 150 мл, цвет - желтый Удельный вес 1020. |Химическое |Белок 0 | |Исследование |Сахар отр | |Микроскопическое |Эпителий почечный - | |Исследование |Эпителий плоский 0-1 в п/з | | |Лейкоциты 0-2 в п/з. | | |Эритроциты - | | |Соли + ; Бактерии - | Заключение: общий анализ мочи без особенностей Проба РеБиохимической исследовние крови (16.04.1998): (-липопротеиды – 3940; холестерин – 4,6; триглицериды – 0,98; общий белок – 78,2; K+- 4,5; Na+- 145; АЛТ-10 Серомукоид –0,01 Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо предполагаемого заболевания не выявлено. Имунологич. Исследование крови: ЦИК – отр АСЛ-О отр Кал на я/г: -- Инструментальные методы. R-исследование Левый и правый коленные суставы без особенностей. Ультразвуковое исследование сердца: Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены. Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок. Сократительная способность миокарда достаточная. ЭКГ: Нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м ЭХОКС: Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия дренажа легочных вен. Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и дополнительным методам и дифференциальный диагноз: Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных титров стрептококовых антител, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания (наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных рентгенологических изменений. На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении) можно предполагать окончательный клинический диагноз – Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная форма, стоматит. План лечения основного и сопутствующего заболевания: Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана витаминотерапия (поливитамины). Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г), кардиотрофики (дигоксин). Лечение: Rp: Dragee «Revit» D.s. S. по 1 драже 2 раза в сутки. # # # Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5 D.t.d. N50 in tab Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей дозировке. verte(# # # Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml D.t.d. N20 in amp. S: по 0,5 мл 2 раза в/в Дневник наблюдений: 5. Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации. Ребенок вялый. t-39,2 Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве: яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины. 18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. 19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации, бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД 120/80 t-37,2 20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный. Этапный эпикриз: Состояние средней степени тяжести. Поступил в отделение с проявлениями ревматоидного артрита. В настоящее время ведущими являются симптомы интоксикации. При повторном ЭХОКС исследовании данных за уплотнение клапанов нет, но планируется консультация кардиолога для уточнения характера поражения сердца. Кожные покровы бледные, чистые, язык густо обложен зелоноватым налетом, сосочки увеличены, в миндалинах гнойные пробки, не лихорадит. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритмичные, границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный. Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О), биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген, ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога. Литература: 1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М. 2. Спутник педиатора И.Н. Усов. 3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет (wide world web) 20.05.1998 Подпись куратора_____________________ [email protected]

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В.

курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: Кедрова К.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.

ФИО больного : x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст : 7 лет.

Пол : мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес : Здвинск

Кем направлен : областной поликлиникой

Дата поступления :07.05.98 г.

Ds направления : Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления : Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Аnamnesis morbi.

Часто болел респираторными заболеваниями.

обследования.

Аnamnesis vitae.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Мочеполовая система : почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Объективное обследование :

Общие данные.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро

по лопаточной линии - 9 ребро

по паравертебральной - на уровне остистого

отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии –

по средней подмышечной линии - 8 ребро

по лопаточной линии - 10 ребро

по паравертебральной линии - на уровне

остистого отростка 11 грудного позвонка

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

левая – по среднеключичной линии,

правая – по правому краю грудины,

верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

АД 120/80 мм. рт., ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет. Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет. Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.

Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено.

При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует. Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Эпигастральный угол ~90 о

Перкуссия живота - выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация : безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось

Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7. Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не выявлялось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

При осмотре : почечных отеков нет; поясничная область не изменена. Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.

Пальпация:

Почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Болевые точки мочеточников не определяются.

Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют. Частотамочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные. Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.

Общее заключение по данным объективного обследования:

Поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы, лимфатической системы и системы крови, пищеварительной системы и эндокринной системы, мочевыделительной системы не выявлено.

Со стороны сердечно-сосудистой системы – систолический шум на верхушке и в точке Боткина. I тон на верхушке ослаблен.

Со стороны дыхательной системы без особенностей.

Учитывая давность заболевания, четкую связь с травмой, отсутствие признаков воспаления, убедительных данный за ревматоидный артрит нет.

Для дифференциального диагноза и постановки клинического диагноза необходимо провести следующие дополнительный методы исследования:

1. Общий анализ крови и мочи;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);

3. Кал на я\глист

5. R-гр. коленных суставов

6. ЭКГ и УЗИ сердца

7. ЦИК и АСЛ-О

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы:

Общий анализ крови (17.09.1997):

Заключение.

Красная кровь: СОЭ увеличено

Белая кровь: без изменений

Общий анализ мочи (16.04.1998 ):

общее количество 150 мл, цвет - желтый

Удельный вес 1020.

Заключение : общий анализ мочи без особенностей

Проба Ре Биохимической исследовние крови (16.04.1998):

b-липопротеиды – 3940;

холестерин – 4,6;

триглицериды – 0,98;

общий белок – 78,2;

Серомукоид –0,01

Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо предполагаемого заболевания не выявлено.

Имунологич. Исследование крови:

ЦИК – отр

АСЛ-О отр

Кал на я/г: --

Инструментальные методы.

R- исследование

Левый и правый коленные суставы без особенностей.

Ультразвуковое исследование сердца:

Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены. Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.

Сократительная способность миокарда достаточная.

ЭКГ :

Нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м

ЭХОКС :

Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия дренажа легочных вен.

Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и дополнительным методам и дифференциальный диагноз:

Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных титров стрептококовых антител, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания (наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных рентгенологических изменений.

На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении) можно предполагать окончательный клинический диагноз –

Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная форма, стоматит.

План лечения основного и сопутствующего заболевания:

Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана витаминотерапия (поливитамины).

Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г), кардиотрофики (дигоксин).

Лечение:

Rp: Dragee «Revit»

S. по 1 драже 2 раза в сутки.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

D.t.d. N50 in tab

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей дозировке.

Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml

D.t.d. N20 in amp.

S: по 0,5 мл 2 раза в/в

Дневник наблюдений :

16.05 Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации. Ребенок вялый. t-39,2

Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве: яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины.

18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.

19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации, бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД 120/80 t-37,2

20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный.

Этапный эпикриз:

Состояние средней степени тяжести. Поступил в отделение с проявлениями ревматоидного артрита. В настоящее время ведущими являются симптомы интоксикации. При повторном ЭХОКС исследовании данных за уплотнение клапанов нет, но планируется консультация кардиолога для уточнения характера поражения сердца. Кожные покровы бледные, чистые, язык густо обложен зелоноватым налетом, сосочки увеличены, в миндалинах гнойные пробки, не лихорадит. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритмичные, границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный.

Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О), биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген, ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога.

Литература :

1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.

2. Спутник педиатора И.Н. Усов.

3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет

(wide world web)

Подпись куратора_____________________

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail:

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность

I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В. курс IV группа 2 пед. ф-т.

Новосибирск – 1998 г.

Дата рождения: 18.10.1990.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету.

Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена.

Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо.

Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности.

Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная.

Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный.

Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно.

При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют.

Тургор тканей хороший.

Тип конституции - астенический.

Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1.

Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии - 9 ребро по паравертебральной - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии – по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии

10 ребро по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка

VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина,

Кораньи, чаши Философова - отрицательные.

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена.

Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

АД 120/80 мм. рт., ст.

Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет.

Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет.

Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.

Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено.

При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует.

Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно.

Перкуссия живота- выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация: безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось

Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи,

Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона.

Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не выявлялось.

При осмотре: почечных отеков нет; поясничная область не изменена.

Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.

Почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Болевые точки мочеточников не определяются.

Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют.

Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные.

Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.

Общее заключение по данным объективного обследования:

Со стороны дыхательной системы без особенностей.

1. Общий анализ крови и мочи;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);

3. Кал на яглист

5. R-гр. коленных суставов

6. ЭКГ и УЗИ сердца

Дополнительные методы исследования.

Общий анализ крови (17.09.1997):

|Эритроциты|Нb |ЦП |Тромбоциты|Ретикулоциты|СОЭ |

|4х1012 Г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч|

|7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 |

Красная кровь: СОЭ увеличено

Белая кровь: без изменений

Общий анализ мочи (16.04.1998): общее количество 150 мл, цвет - желтый

Удельный вес 1020.

|Химическое |Белок 0 |

|Исследование |Сахар отр |

|Микроскопическое |Эпителий почечный - |

|Исследование |Эпителий плоский 0-1 в п/з |

| |Лейкоциты 0-2 в п/з. |

Заключение: общий анализ мочи без особенностей

Проба РеБиохимической исследовние крови (16.04.1998):

(-липопротеиды – 3940; холестерин – 4,6; триглицериды – 0,98; общий белок – 78,2;

Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо предполагаемого заболевания не выявлено.

Имунологич. Исследование крови:

Левый и правый коленные суставы без особенностей.

Ультразвуковое исследование сердца:

Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены.

Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.

Сократительная способность миокарда достаточная.

Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия дренажа легочных вен.

(наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных рентгенологических изменений.

План лечения основного и сопутствующего заболевания:

Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана витаминотерапия (поливитамины).

Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г), кардиотрофики (дигоксин).

Rp: Dragee «Revit»

S. по 1 драже 2 раза в сутки.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей дозировке.

Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml

S: по 0,5 мл 2 раза в/в

5. Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации.

Ребенок вялый. t-39,2

Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД

Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О), биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген,

1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.

2. Спутник педиатора И.Н. Усов.

3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет

Статистика файлового архива

217132 файлов | 13148390 раз скачано

17 активных пользователей

Статистика файлового архива

Файлы в архив загрузили 6 пользователей

Файлы с архива были скачаны 13148390 раз

Licensed to: Veni Vidi Vici

физик, пропагандист науки. Преподаватель Новороссийского (Одесса), потом профессор Московского университета создал учение о движении энергии, в котором впервые ввел понятия о скорости и направлении движения энергии, о потоке энергии, плотности энер. >>>

история болезни ювенильный ревматоидный артрит

На основании жалоб (боли в суставах, их отечность, гиперемия, анамнеза - периодические атаки, длительность течения артрита более 3 месяцев

(начало в возрасте 1 г 7 мес.), симметричном поражении мелких суставов, а также данных лабораторной и инструментальной диагностики (наличие

выпота в полости сустава, рентгенологически подтвержденное наличие остеопороза, изменения суставных щелей) можно поставить диагноз: ювенильный

ревматоидный артрит, суставная форма (полиартрит), серонегативный вариант. Акт. 1ст. Рентген 1ст. ФК - 1.

Сопутствующие заболевания: Хроническая хламидийная инфекция (по данным анамнеза), хронический гастрит, дуоденит (по данным ЭГДС, наличию

предрасполагающего семейного анамнеза). Дисметаболическая нефропатия (оксалурия) на фоне аномалии развития почек (по данным анамнеза).

ЮРА следует дифференцировать от многих заболеваний, протекающих с суставным синдромом, в частности с ревматизмом, остемиелитом,

При разграничении ЮРА и ревматизма существенное значение имеют отсутствие сердечных изменений и стойкость суставного синдрома при ЮРА.

При остеомиелите и ЮРА с острым началом могут быть общие симптомы - высокая лихорадка, болевая контрактура в пораженной конечности,

интоксикация, но при остеомиелите в ближайшие дни появляются признаки вовлеченности мягких тканей. Кроме того в данном случае заболевание

протекает не остро, длится более 10 лет.

Травму можно исключить исходя из длительности заболевания, наличию полиартита.

Туберкулезное поражение можно исключить исходя из данных рентгенологического исследования, результата туберкулиновых проб.

Ибупрофен 2 р/д после еды Обладает минимальным токсическим эффектом рекомендован к применению при невысокой активности процесса,

преимущественно при суставной форме ЮРА.

Полиоксидоний по 3 мг в/м 1 р/д через день

История болезни: «Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), суставная форма, полиартрит, серонегативный вариант, медленнопрогрессирующее течение»

Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!

История ювенильный ревматоидный артрит

История ювенильный ревматоидный артрит имеет давнее происхождение, в начале его относили к системным заболеваниям, таким как склеродермия, красная волчанка, дерматомиозит. Лишь в конце прошлого столетия он был выделен в отдельное заболевание. В развитии заболевания отмечается три фазы:

1 . Начало заболевания поражение суставов, сочетается с поражением внутренних органов в заболевание. Нарушение функции на данной стадии не отмечается.

2. Есть стойкое нарушение функции пораженных суставов, разрушение хрящевой ткани. Поражение внутренних органов с нарушением их функции.

3. Дальнейшее прогрессирование разрушение суставов и их сращение.

Есть несколько видов течения ювенального ревматоидного артрита. Самый не осложненный вариант, когда поражается только один или два сустава. Заболевание начинается с болей в суставах, появляющаяся только при движении их функция не нарушена. Если их пощупать то боли обычно нет, она есть только в тех случаях, когда заболевание начинается очень агрессивно. Сустав может быть горячим. Самым характерным признаком является то, что во всех случаях есть утренняя скованность, длительность от 10 мин до нескольких часов. Боли так же могут зависеть от времени суток.

Около половины впервые заболевших детей имеют возраст от двух до четырех лет. И чем больше суставов было затронуто в начале заболевания, тем тяжелее протекает болезнь. Самый первый признак, на который обращают внимание родители это то, что ребенок в утренние часы хуже передвигается, а к середине дня почти полностью движения восстанавливаются. Чаще всего на первом этапе при ювенальном ревматоидном артрите у детей поражаются один или несколько суставов, в основном это крупные суставы, в основном коленный. Затем присоединяются голеностопные. Внутренние органы, не часто поражаются. В основном глаза в виде иридоциклита, и только в тех случаях, когда активность процесса не велика. Но выявить очень сложно, только при регулярном наблюдении. Жалобы дети предъявляют на снижение зрения, чувство застрявшего песка в глазах.

Что представляет собой ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит был впервые описан еще в конце прошлого века педиатрами Стиллом и Шаффаром, и первоначально его называли болезнью Стилла-Шаффара. Ювенильный ревматоидный артрит – это хроническое заболевание, которое развивается только в раннем возрасте (до 16 лет). Причины болезни до сих пор не выяснены. Проявляется широким спектром симптомов, часто с вовлечением в процесс внутренних органов, быстро прогрессирует и нередко приводит к инвалидизации больного. Может влиять на процессы роста и развития. Одно из самых часто встречающихся ревматических заболеваний у детей (в разных регионах заболеваемость колеблется от 2 до 16 человек на 100 000), чаще болеют девочки.

Согласно МКБ 10 (Международной классификации болезней) группа ревматических заболеваний, характерных только для детского возраста, называется юношеским артритом, но в литературе могут встречаться и такие названия, как ювенильный идиопатический артрит или ювенильный хронический артрит. У некоторых пациентов эта форма артрита может сопровождаться не только поражением суставов, но и воспалительными процессами в других органах. Профессор Алексеева, изучавшая этот недуг, в своей научной работе описала возможные причины появления и развития заболевания.

Проявления заболевания

Различают три типа проявления заболевания:

1. Системное поражение (болезнь Стилла): лихорадка, сыпь, поражения внутренних органов (миокард, печень, почки).

2. Олигоартрит (поражение не более 4 суставов).

3. Полиартрит (поражение 5 и более суставов, иногда до 20).

Артрит может проявляться в острой или подострой форме. При остром начале заболевания у пациента появляются множественные воспаления суставов, которые сопровождаются отеками, припухлостью, деформациями и сильными болезненными ощущениями. Характерно повышение температуры тела, чаще в утренние часы. Падение температуры сопровождается обильным потением.

Деформация конечностей у больных детей

Ювенильный ревматоидный артрит

А. Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки: 1) асимметричность поражения; 2) раннее вовлечение крупных суставов; 3) поражение одного или нескольких суставов; 4) отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражения суставов; 5) редкое выявление ревматоидного фактора. В зависимости от клинической картины можно выделить три основные формы ювенильного ревматоидного артрита: 1) синдром Стилла (характеризуется поражением внутренних органов); 2) олигоартрит; 3) полиартрит. Различия между этими формами заболевания представлены в табл. 15.8. Заболевание, подобное синдрому Стилла, может впервые возникнуть и в более позднем возрасте.

Б. Лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований, проведенных во время обострения заболевания, свидетельствуют об остром воспалении. Однако у многих больных, несмотря на клинические признаки обострения, СОЭ остается нормальной. У 15% больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются в основном у больных с хроническим передним увеитом и изредка у больных с серонегативным полиартритом. В последнем случае, несмотря на отсутствие ревматоидного фактора, в сыворотке больных нередко обнаруживаются IgG к IgG. У носителей гена HLA-B27 ювенильный ревматоидный артрит обычно проявляется олигоартритом с сакроилеитом (в большинстве случаев это наблюдается у мальчиков). С возрастом у них может развиться анкилозирующий спондилит.

1. Аспирин - средство выбора на раннем этапе лечения. Начальная доза - 80 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов.

Реактивный артрит история болезни по педиатрии

О том как лечить реактивный артрит у детей, Комаровский Е.О.

Реактивный артрит (РА) – серьезное воспалительное заболевание суставов, возникающее вследствие перенесенной инфекции. Считается оно вторичным, т.к. возникает не самостоятельно, а как следствие перенесенного бактериального, вирусного заболевания. Реактивный артрит является достаточно распространённым явлением и составляет 40-50% от всех ревматических заболеваний детей.

Реактивный артрит у детей Комаровский Е.О., известный педиатр, считает сложно диагностируемой болезнью из-за стертости клинической картины, отсутствия признаков инфекции в анамнезе. Также реактивный артрит легко спутать с другими видами воспаления суставов. Однако в отношении данного заболевания необходима особая настороженность, так как помимо опорно-двигательной системы, оно может поражать и другие органы (сердце, почки).

Виды реактивного артрита у детей

По виду возбудителями реактивный артрит у детей можно разделить на:

Вирусный. Причиной данного вида являются вирус гепатита, цитомегаловирус, паротит, герпес, ортомиксовирусы и др. Также началом артрита у ребенка могут послужить прививки от гепатита и краснухи.
Постстрептококковый. После перенесенных бронхита, пневмонии, вызванных стрептококком, через 1-2 месяца появляются признаки артрита, причем поражаются чаще всего крупные суставы (коленный, тазобедренный)
Лаймская болезнь. Возникает после укуса клеща в весенне-летний период, после чего происходит заражение организма бактериями рода Borrelia. Протекает она тяжело, при этом чаще всего мишенью становятся кожные покровы и нервная система ребенка.
Септический. Появляется после генерализованного заражения крови, на фоне сниженного иммунитета. Проявляется лихорадкой, тошнотой и рвотой, поражением кожи.
Туберкулезный. После контакта носителем палочки Коха, ребенок может заболеть внелегочной формой туберкулеза. Поражаются при этом чаще всего один коленный или тазобедренный сустав.
Гонококковый. Данный вид артрита может передаваться трансплацентарным путем, от матери ребенку, а так же при ведении подростками беспорядочных половых связей. Обнаруживают недуг часто на запущенной стадии.
Ювенильный артрит. Возникает у детей до 16 лет. Данный вид проявляется у лиц с антигеном HLA-B27, а также при иммунологических изменениях и носит наследственный характер. Особенностью является ассиметричное поражения нескольких суставов ног.

Симптоматика

Симптоматика реактивного артрита у детей строится из следующих признаков:

1. Общеклинические признаки:

Лихорадка (периодические повышения температуры тела до 38-39 С).
Тошнота, в некоторых случая рвота.
Головокружение и головная боль.
Вялость, повышенная утомляемость.
Проявление первых признаков заболевания спустя несколько недель после перенесенной инфекции.
Снижение аппетита, резкое снижение веса.

2. Суставные изменения:

Чаще происходит поражения суставов ног (коленных, голеностопных), редко–плечевые и лучезапястные суставы, крестцовый и поясничный отделы.
Асимметричное поражение сочленений (боль с одной стороны).
Недуг проявляется всеми признаками воспаления: отеком тканей, ноющей болью в покое и выраженной острой болью во время движений, покраснением и изменением температуры кожных покровов над воспаленным суставом, как и при ревматоидном артрите.
Периодически появляющаяся хромота.
Одновременно могут быть задействованы до четырех суставов.
Характерным признаком является деформирующее поражение первого пальца, а также увеличение в размерах пальцев стоп за счет отека и покраснения кожи.

Частым проявлением реактивного артрита у детей бывает синдром Рейтера.

Начинается он через 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания и сопровождается признаками:

Уретрит. Выраженность симптомов может быть различна, у мальчиков чаще бывает воспаление крайней плоти, перерастающее в фимоз. У девочек возможно развитие вульвовагинита и цистита. Данные изменения могут иметь место и до появления признаков заболевания суставов, что затрудняет диагностику.
Конъюнктивит. Как правило, воспаления глаз, при грамотном лечении, быстро проходит, но имеет тенденцию к рецидивированию.
Артрит, который проявляется болезненность и воспалением в пораженных суставах. Имеет периоды обострения и ремиссии.

В некоторых случая при реактивном артрите могут возникать изменения кожи ладоней и стоп, а также воспалительные заболевания ротовой полости (гингивит, стоматит). При тяжелом или хроническом течении болезни (протекающее полгода и более) у детей могут возникать поражения позвоночного столба с дальнейшим развитием ювенильного анкилозирующего спондилоартрита.

Видео: Симптомы реактивного артрита

Диагностика

Существуют определенные критерии, при наличии которых можно поставить диагноз реактивный артрит:

Осмотр, сбор анамнеза, наличие перенесенного инфекционного заболевания за несколько недель до появления первых симптомов. Часто, из-за скрытого течения инфекции и отсутствия возбудителя в анализах, диагностика бывает затруднена.
Клиническая картина, соответствующая реактивному артриту детей и ее особенности (асимметрия заболевания, деформация и воспаления большого пальца стопы).
Лабораторные исследования: наличие патогенных микроорганизмов в анализах крови, мочи или кала на стерильность. Также за инфекционный характер заболевания говорит обнаружение в крови антител к патогенным возбудителям. Дополнительно сдаются ревмопробы (С-реактивный белок), биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, протеинограмма, КФК, КФК-МВ, сиаловые кислоты), анализ на выявления антигена HLA-B27 при подозрении на наследственный характер заболевания.
Инструментальные методы исследования. Обязательным является рентген пораженного сустава, по которому можно судить о стадии и характере заболевания. Также проводятся УЗИ сустава, магнитно-резонансная томография, артроскопия с возможным заборов синовиальной жидкости на анализ. Дополнительные методы помогают провести дифференциальную диагностику и более точно поставить диагноз.

Необходимо сказать пару слов о дифференциальной диагностике реактивного и ревматоидного артритов. При явной схожести симптоматики, реактивный артрит поражает лиц более молодого возраста, мишенью являются крупные суставы, наличие в 70-80 % HLA B27 антигена в анализе крови. При ревматоидном артрите всегда определяются маркеры ревматического воспаления (С-реактивный белок, ревматоидный фактор).

Лечебные мероприятия

Тактика лечения реактивного артрита включает несколько этапов:

1) Этиотропное лечение заключается в назначении препаратов, уничтожающих возбудителя заболевания. Обычно, это антибиотики широкого спектра действия (макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны). Если же возбудитель известен, назначается антибиотик, направленный на конкретно его уничтожение. Курс антибиотикотерапии составляет 10-14 дней.

2) Патогенетическое лечение основано на применении препаратов, стимулирующих иммунитет (иммуноглобулины). Обычно проводится при затяжном или хроническом течении болезни.

3) Симптоматическое лечение реактивного артрита, как и при ревматоидном артрите, представляет собой лекарства, которые убирают основные симптомы недуга.

К ним относятся:

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен);

Гормональные препараты (глюкокортикоиды- метипред), которые назначаются курсами и отменяются по мере стихания обострения. Также гормональные препараты можно вводить внутрь сустава.

4) В тяжелых случаях возможно назначения иммуносупрессоров в период обострения (препаратов, угнетающих иммунные реакции организма).

Профилактика

Специфической профилактики данного заболевания не существует, однако выполнение некоторых правил помогает снизить риск возникновения реактивного артрита у детей.

К ним относятся:

профилактика заболеваний передающихся половым путем у беременных и планирующих зачатие ребенка женщин и их своевременное лечение;
ведение здорового образа жизни, занятие спортом;
налаживание доверия и контакта с ребенком, проведение ознакомительных бесед на тему полового воспитания;
соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, гигиенические процедуры, поддержание чистоты в доме);
правильное сбалансированное питание подростка;
укрепление естественного иммунитета организма (закаливание, спорт);
своевременное лечение инфекционных заболеваний;
определение гена HLA-В27 у родителей при подозрении на возможность наследственной передачи болезни;
регулярные профилактические осмотры педиатра.

Детский ревматоидный артрит – нужно длительное лечение

Детский ревматоидный артрит – это аутоиммунное заболевание, чаще всего неизвестного происхождения. Оно характеризуется поражением суставов и медленным хроническим течением с постоянным прогрессированием заболевания.

Причины возникновения заболевания
Патогенез заболевания
Каковы проявления заболевания
Суставная форма заболевания
Суставно-висцеральная форма заболевания
Диагностика заболевания
Подходы к лечению
Профилактика заболевания
Что потом?

У детей это заболевание носит название ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Ревматоидный артрит достаточно часто встречается среди заболеваний суставной системы, чаще им болеют взрослые (до 1,5% от всего населения). Дети страдают от этого заболевания реже – примерно 0,05%. Обычно это заболевание диагностируют у детей дошкольного возраста, до половины случаев обнаружения ревматоидного артрита приходится на возраст до 5 лет. До 1 года выявить симптомы практически невозможно, они маскируются под отклонения физического развития и не вызывают опасений у родителей и педиатров.

Не смотря на то, что ювенильный ревматоидный артрит встречается редко, это заболевание имеет большое социальное значение, так как из-за поражения суставов нарушается нормальное развитие ребенка, что приводит к инвалидизации, сложностям в его социальной адаптации и развития.

Причины возникновения заболевания

Причины появления артрита у детей до сих пор не изучены досконально. Это заболевание относится к аутоиммунным, то есть организм перестает узнавать собственные клетки и начинает разрушать ткани и органы. Это приводит к возникновению воспалительных реакций в тканях, как при аллергических заболеваниях, но здесь в роли аллергена выступают суставные ткани.

Часто заболевание провоцируется инфекцией – стрептококки, стафилоккоки, вирусы и микоплазмы могут быть причиной начала заболевания. Эти микроорганизмы находят в организме ребенка, больного ЮРА, или само заболевание начинается после инфекции верхних дыхательных путей, скарлатины, ангины или гриппа.

Но факторов, доказывающих непосредственное влияние этих микроорганизмов на возникновение заболевания, нет. В настоящее время считается причиной возникновения болезни измененная реактивность организма и повышенная чувствительность к разным факторам окружающей среды.

Патогенез заболевания

Ревматоидный артрит у ребенка развивается под влиянием совокупности нескольких факторов. Основным органом-мишенью служит синовиальная оболочка суставов, она первой поражается при этом заболевании.

Под влиянием первичного антигена (пока точно не установлен, предположительно – бактерии или вирусы), происходит изменение иммунокомпетентных клеток. Их в дальнейшем организм рассматривает как чужеродные и начинает уничтожать. Плазматические клетки вырабатывают антигены, создается комплекс – антиген-антитело, сопровождающийся выбросом компонентов воспалительной реакции. В полость синовиальной оболочки выбрасывается большое количество лейкоцитов, которые приводят к возникновению новых антигенов.

Иммунные комплексы из суставной оболочки попадают в кровь, разносятся по всему организму и вызывают поражения других органов и систем. Суставы из-за воспалительных реакций и повреждения ферментами и иммунными комплексами начинают разрушаться. Это приводит к нарушениям функций и строения хрящевой и костной ткани.

При ревматоидном артрите возможно поражение сердца, почек, печени, легких, мелких сосудов. Могут возникнуть осложнения в виде миокардита, перикардита, плеврита, амилоидоза, гломерулонефрита, дистрофии и некроза печени.

Каковы проявления заболевания

Первые признаки ревматоидного артрита обычно выявляются в возрастном диапазоне от 1 года до 4 лет. Реже заболевание начинается в подростковом возрасте или диагностируется у детей младше 1 года.

Основными симптомами являются признаки поражения суставов.

Начальная фаза заболевания – экссудативная

В начале заболевания появляется припухлость и болезненность в одном крупном суставе, чаще всего в коленном, а через несколько месяцев болезнь переходит на симметричный сустав. Одним из важных диагностических критериев заболевания служит симметричность поражения суставов. У детей чаще всего в начале заболевания страдают крупные суставы – коленные, локтевые, голеностопные, тогда как у взрослых – мелкие – межфаланговые и пястно-фаланговые.

Движения в суставах становятся ограниченными, причиняют боль и ребенок принимает вынужденную позу, чтобы облегчить ее. На этой стадии диагностические признаки неярко выражены и, например, на фото проявления не видны.

Пролиферативная фаза

Теперь присоединяются симптомы поражения околосуставных тканей, воспаления оболочек суставов и сухожилий. Начинается деформация суставов, они приобретают шаровидную или веретенообразную форму. Одновременно с этим увеличивается деформация суставов, появляются признаки общей дистрофии, атрофии мышц и анемии.

Различают 2 основных варианта клинической картины болезни: суставная форма – 60- 70% случаев и висцерально-суставная – встречается гораздо реже.

Суставная форма заболевания

При суставной форме заболевания чаще всего поражаются несколько суставов – от 2 до 4 групп, реже, в 10% случаев возникает моносуставное поражение (одного сустава) и полиартрит.

При олигоартрите чаще всего поражаются крупные парные суставы – коленные, тазовые, голеностопные.
При моноартрите обычно заболевание затрагивает коленный сустав – гонит.
Полиартикулярная форма характеризуется поражением всех групп суставов, начиная с шейных позвонков, грудинных, височно-челюстных сочленений и суставов конечностей. Кроме того, при этой форме заболевания присоединяются симптомы лихорадки, увеличение лимфатических узлов и быстрое развитие дистрофии мышечной ткани.

Основным клиническим симптомом является болевой. При тяжелых формах заболевания боли сильно выражены при движении конечности, возникают при прикосновении и малейшем движении. Особенно затруднено сгибание и разгибание суставов. При дальнейшем развитии болезни возникают контрактуры суставов, что приводит к еще большему ограничению движений и фиксации суставов в определенном положении.

Суставно-висцеральная форма заболевания

Протекает значительно тяжелее, так как затрагивает внутренние органы. В зависимости от клинической картины выделают несколько форм болезни.

Синдром Стилла

При этой форме болезни возникает лихорадка, аллергические высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, поражение печени и селезенки и полиартрит.

При этом заболевании быстро развивается ограничение движений в суставах, поражения внутренних органов и дистрофия мышц. Ребенок испытывает сильную боль, занимает вынужденное положение, постепенно развиваются контрактуры и изменения во внутренних органах. Часто развиваются миокардиты, плевриты, поражения почек и печени.

Эта форма заболевания быстро прогрессирующая, с частыми рецидивами и неблагоприятным прогнозом.

Аллергосептическая форма

Заболевание тоже начинается остро, с длительной лихорадки, до 2-3 недель, обильных высыпаний, поражения суставов и быстрого развития симптомов патологии внутренних органов. Быстро развивается поражение сердечной мышцы и легочной ткани. Появляются одышка, цианоз, расширение границ сердца, при прослушивании наблюдаются шумы, разнообразные хрипы в легких.

При этой форме заболевания поражения суставов проявляется только болевым синдромом, изменения формы и нарушение функций минимальное и может развиться спустя несколько месяцев или даже лет после начала заболевания.

Отдельные висцеральные формы

Являются промежуточным вариантом. Чаще всего характеризуются поражением 3-4 групп суставов и вовлечением в патологический процесс одного внутреннего орагна.

Течение ЮРА у детей может носить быстро прогрессирующий характер и медленно прогрессирующий.

Диагностика заболевания

Как правило, диагностика данного заболевания у детей, особенно на ранних стадиях, довольно затруднительна. Для ее облегчения разработаны диагностические критерии ЮРА.

По клиническим признакам:

Воспалительный процесс в суставах длительностью более 3 месяцев.
Симметричное поражение суставов.
Поражение второго сустава, спустя 3 и более месяцев после начала заболевания.
Возникновение контрактуры суставов.
Воспаление сухожилий и суставной капсулы.
Мышечная атрофия.
Утренняя скованность (нехарактерный для детей раннего возраста симптом, чаще наблюдается у взрослых).
Поражение глаз.
Возникновение ревматоидных узелков.
10) появление выпота в полости сустава.

Лабораторные исследования включают результаты рентгена и анализов жидкостей:

остеопороз,
сужение суставных щелей, эрозии костей, анкилозы,
нарушение нормального роста костей,
поражение шейного отдела позвоночника.
наличие в крови ревматоидного фактора,
положительные данные биопсии суставной жидкости.

Главная сложность диагностики заключается в том, чтобы отличить данную болезнь от болезней соединительной ткани, протекающих с поражение суставов: ревматизмом, остеомиелитом, туберкулезом суставов, диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Подходы к лечению

Лечение болезни ревматоидный артрит – это целый комплекс мероприятий, направленных на борьбу с воспалительным процессом и аллергическими реакциями организма.

Кроме этого, применяются средства для устранения симптомов заболевания – анальгетики, противовоспалительные средства, хондропротекторы и другие.

Основные лекарственные препараты:

Противовоспалительные средства – аспирин, ибупрофен, индометацин, бутадион, вольтарен. Эти средства быстро подавляют воспалительные реакции и значительно облегчают состояние больного. Но при этом их применение носит только симптоматический характер. Они имеют много побочных эффектов и противопоказаний к применению.
Препараты 4-аминохинолинового ряда – делагил и плаквенил. Их применение является одним из составляющих базисной терапии, так как они подавляют выделение иммунных комплексов и антител, циркулирующих в крови. Лечебный эффект наступает спустя несколько месяцев после начала лечения, поэтому их необходимо принимать длительно.
Препараты золото-водного раствора – санокрезин и масляные суспензии – криназол. Они обладают выраженным эффектом, но весьма токсичны, поэтому их применение в детской практике ограничено.
Один из базисных препаратов – купренил – обладает выраженным действием на иммунокомпетентные клетки, воздействует на ревматоидный фактор и уменьшает изменения в костной ткани.
Кортикостероиды. Они оказывают выраженный иммуносупрессивный и противовоспалительный эффект. Но это дает только временное облегчение состояния, вызывает привыкание и множество побочных реакций.
Местное лечение – введение в полость сустава противовоспалительных препаратов и иммуносупрессоров.
Физиотерапевтические методы лечения – ультрафиолетовое облучение, индукторотерапия, импульсные токи, электрофорез с лечебными препаратами, парафинотерапия, грязелечение и многое другое. Эти методы могут оказать значительное лечебное воздействие на первых стадиях заболевания и в период реабилитации.
В период ремиссии и после стационарного лечения на первый план выходят мероприятия, направленные на восстановление функций суставов – массаж, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, диета и методы народной медицины.

Профилактика заболевания

Из-за недостаточно изученных механизмов возникновения заболевания средств специальной профилактики не существует. Но можно выделить некоторые рекомендации:

Необходимо тщательное врачебное наблюдение за детьми с измененной реактивностью и хроническими очагами инфекции.
После перенесенного заболевания рекомендуется наблюдение таких врачей как: педиатр, ревматолог, кардиолог, ортопед, окулист, физиотерапевт и врач ЛФК.
Необходимо соблюдать назначения врача, принимать препараты, периодически проходить обследования и укреплять здоровье.

Прогноз заболевания зависит от формы и течения болезни.

Наиболее благоприятное течение – олигоартрит, ведь при своевременном лечении возможно полное излечение и восстановление функций суставов.
При полиартритной форме прогноз значительно хуже, поскольку развивается поражение многих групп суставов. Это может привести к инвалидизации больного и требует постоянного лечения и профилактики рецидивов.
Наиболее тяжелые и прогностически неблагоприятные формы: синдром Стилла и аллергосептическая форма. При них возникают поражения внутренних органов, которые приводят к формированию тяжелых необратимых процессов и быстрому прогрессированию заболевания.

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и

не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.

Препарат Биотрин производится в форме геля, предназначенного для обработки кожных покровов в местах локализации неприятных ощущений. Он оказывает мгновенный анельгетизирующий, противовоспалительный и укрепляющий эффект, устраняя отечность и острые болевые приступы. Средство, рекомендованное для курсового использования. Оно способно предотвратить износ хрящей, восстановить ткани и вернуть суставам утраченную подвижность.

Биотрин – это гель для суставов с комплексом активных природных компонентов. Его формула состава включает в себя 3 сильнейших действующих вещества, которые в синергии пробуждают клетки-строители, которые ускоряют процесс регенерации тканей. Биотрин помогает избавиться от боли в суставах и спине за 2 недели. При регулярном применении гель полностью восстанавливает поврежденные суставы.

Биотрин имеет направленное действие и лечит любое заболевание согласно следующему алгоритму:

Мягко успокаивает раздраженную кожу, сквозь поры проникает глубоко к мышцам и сочленениям костей, вызывая обширную регенерацию пораженных тканей, обновляет старые клетки и ускоряет синтез молодых и здоровых;
Устраняет сильную боль, восстанавливая нормальную подвижность, выводит лишнюю воду наружу, таким образом снижая отечность и нагрузку на сосуды и обеспечивая ощущение комфорта;
Устраняет застои крови, активизирует местный кровоток, благодаря чему ткани получат необходимое питание и доступ кислорода, усиливает процессы обновления;
Останавливает разрушение хряща, делает его более плотным и устойчивым к повторным повреждениям;
Осуществляет накопительное воздействие, благодаря которому соединения костей будут нормально функционировать и процессы деградации будут окончательно остановлены.

В состав геля Биотрин входят такие компоненты:

Порошок из пантов марала – оздоровляет хрящи, кости, суставную сумку. Обладает обезболивающим и противовоспалительным действием.
Змеиный яд – запускает процесс роста новых клеток, улучшает кровоснабжение, насыщает ткани кислородом, мгновенно уменьшает выраженность болевого синдрома.
Акулий жир – восстанавливает первоначальное состояние суставов, делает связки более эластичными, улучшает качество синовиальной жидкости.
Гель обогащен комплексом 50 растительных экстрактов, которые улучшают подвижность, дарят комфорт, ускоряют доставку питательных веществ в ткани и провоцируют обновление клеток.

Чтобы результат от лечения был максимальным, очень важно понять, как пользоваться Биотрин.

Вы убедитесь, что это нетрудно, когда прочитаете инструкцию по применению:

Проверьте перед нанесением, что кожа чистая.
Распределите немного крема на поверхности тела, вотрите его и слегка помассируйте конечность.
Подождите несколько минут, пока остатки средства впитаются.
Повторяйте процедуру 3 раза в день.

Помните, что от регулярности использования будет зависеть то, как быстро вы пойдете на поправку, поэтому не забывайте применять препарат строго каждый день.

Начало курации: 21. 02. 2003. Окончание курации: 26.02. 2003. Куратор: x

Паспортная часть

Возраст 47 лет

Пол: Мужской

Национальность: русский

Обраование: среднее

Профессия: мельник

Дата поступления: 18.02.03г.

Домашний адрес: x история болезнь диагноз анамнез

Диагноз, с которым был направлен в клинику: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Жалобы: На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость. При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания: (Anamnes morbi) Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда — постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез жизни: (Anamnes vitae) Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты — кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Настоящее состояние (Status preasens) Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания: Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких — спереди — 3 см. с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Нижние границы лёгких. Правое Ориентиры Левое 6-ое межреберье парастернальная линия 6-ое межреберье срединно-ключичная линия 7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье 8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\ 9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\ 10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\- 11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты. Границы относительной сердечной тупости: ПРАВАЯ ЛЕВАЯ 2 межреберье — по краю грудины 2-ое межреберье — край грудины 3-е межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье — 1см от края грудины влево 4-ое межреберье — 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье -1,5 см от края правого грудины влево 5 -ое межреберье -2 см от края грудины влево Границы абсолютной сердечной тупости Правая — 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева. Левая — 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева. Верхняя — по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии.

Система органов пищеварения. Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения: На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно — розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно. Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система: Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система: Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система: Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет. болезнь диагноз анамнез ревматоидный артрит

Лабораторно-инструментальные исследования: ОАК: показатели 18 февраля 2003 28 февраля 2003 норма эритроциты 4,46*10 /л 4,66*10 /л 4,0 — 5,0*10 /л гемоглобин 131г/л 119г/л 130 — 160г/л цветной показатель 0,88 0,85 0,85 — 1,05 лейкоциты 5,3*10 /л 6,0*10 /л 4,0-7,0 /л Палочко ядерн. 3% 3% 2 — 4% Сегменто ядерн. 86% 85% 40 — 70% Моноциты 4% 5% 2 — 8% Эозинофилы 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоциты 400*10 /л 219*10 /л 180 — 320*10 /л СОЭ 32мм/ч 30мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: ускоренная СОЭ. ОАМ: показатели 18 февраля 2003 норма цвет светло-желтая светло-желтая плотность 1014 1004 — 1024 клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з эритроциты отсутствуют 0-1 в п/з реакция слабокислая нейтр-слабокислая белок отсутствуют до 0,033%

Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 16.04.02г. общий белок 79 г/л норма: 65 г/л альбумины 47% норма: 50-70% глобулины 35% норма:20-30% фибриноген 15,000мг/л норма: 10,000мг/л мочевина 4,56 норма: общий билирубин 13,9 норма: АлАТ 0,05 норма: до 0,42 АсАт 0,020

Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена. Иммунологическое исследование: 18.02.03г. ревматоидный фактор — слабоположительный (+) С реактивный белок — слабоположительный (+) Рентгенологическое исследование: 21.02.03г. На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

Клинический диагноз и обоснование

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

обоснование: утренняя скованность до обеда лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов; артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит- области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови; рентгенологические изменения:на снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева, контуры суставных поверхностей нечеткие.
Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор
На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (3 года) не обнаруживается значительной деформации поврежденных суставов, в процесс были вовлечены 2 новых сустава (плечевой, коленный).
За IIстепень активности (среднюю) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ — повышена до 32мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия: альбумины крови — 47% при норме=50-70%, количество глобулинов — увеличено до 35% (норма=20-30%). Ревматоидный фактор — сл. положительный (+); С — реактивный белок — сл. положительный (+).
IIрентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Функциональные нарушения I- незначительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная пригодность сохранена, но несколько ограничена.

Лечение:
Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N. 20 D.S.: Принимать по 2 таблетки 4 раза в день (независимо от приема пищи) 7дней
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30 D.S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней.
Rp.: Chole conservata medicata 100ml D.S.: Для компрессов на коленные суставы. Применять 6 дней