Компьютерная томография – это современный метод диагностики, который позволяет оценить реальное состояние внутренних органов и систем, определить патологию на ранней стадии и ускорить начало интенсивной терапии. Несмотря на присутствие рентгеновского излучения, вред для здоровья клинического больного полностью исключен. Поэтому мнение о том, что КТ с контрастированием провоцирует появление раковых клеток, ошибочное, не нашло официального подтверждения в современной медицине.
Общее представление о процедуры
КТ — это послойное изучение очага патологии, когда при помощи специальной медицинской техники можно визуализировать не только проблемную зону, но и представить ее в нескольких проекциях, под разным углом. Это очень важно при уточнении диагноза, а на выходе пациент получает не только координаты очага патологии, но и его форму, размеры, возможные метастазы. Чаще всего такая диагностика в сочетании с МРТ позволяет судить о заболевании, делать закономерные прогнозы, предписывать сильнодействующие медикаменты, настаивать на хирургическом вмешательстве.
КТ с контрастом – это современная процедура, которая выполняется по такому же принципу, что и КТ без контраста, но отличие заключается в высокой информативности предложенного метода диагностики. В вену пациента перед сеансом вводится специальное вещество на основе йода, которое при взаимодействии со слабым рентгеновским излучением формирует подсвечивание очага патологии. Таким образом, проблема видна четко, а клинический больной на руки получает достоверный результат обследования.
Процедура имеет больше побочных явлений, однако случаи интоксикации организма контрастным веществом в современной терапии и хирургии исключены. Результативность метода составляет 98%, что позволяет не затягивать с постановкой окончательного диагноза. Компьютерная томография имеет несколько разновидностей, каждая из которых подробно очерчивает круг пациентов.
Виды КТ с контрастированием
По способу введения медицинского препарата выделяют следующие виды КТ с контрастом:
Выбор оптимальной процедуры назначается лечащим врачом, при этом очень важно соизмерять финансовые возможности каждого пациента. Чаще всего используется простое введение контрастного вещества внутривенно, поскольку дискомфорт носит временный характер.
Показания к проведению КТ с контрастированием
КТ с контрастом позволяет внимательно изучить реальное состояние мягких тканей, определить функциональность сердца и сосудов, которые несут кровь ко всем внутренним органам и системам. Это хорошая возможность дополнительно изучить особенности лимфатической системы, своевременно определить патологии паренхиматозных органов.
Среди показаний стоит выделить следующие патологии организма:
Благодаря контрастному веществу очаг патологии имеет четкие границы, точно высвечивается на экране томографа. Именно такое изображение получает специалист, после чего выдает заключение на руки либо на любом информационном носителе.
Противопоказания к проведению КТ с контрастированием
Контрастное вещество – это синтетический компонент, который временно проникает в кровоток, меняет состав крови и может вызывать не самые благоприятные последствия для здоровья. Важно отметить, что в составе такого средства преобладает йод, который как раз и выдает четкую картинку на экран в отличие от других водорастворимых компонентов. Среди противопоказаний врачи выделяют следующие особенности органического ресурса:
- непереносимость организмом йода и йодосодержащих препаратов;
- почечная недостаточность, провоцирующая проблемы с оттоком жидкости из организма;
- склонность к аллергическим реакциям, когда организм не переносим синтетические компоненты современной фармакологии;
- эндокринные заболевания осложненной формы;
- период лактации;
- миеломная болезнь;
- сахарный диабет;
- рецидив основного заболевания.
Таким пациентам проводят КТ без контраста, но исключительно в случае относительных противопоказаний, которые имеют временный характер. Чтобы исключить потенциальные осложнения, врач предварительно проводит аллергические пробы на взаимодействие реагентов с органическим ресурсом.
Подготовка и проведение КТ с контрастированием
Если для компьютерной томографии без использования контраста подготовка не требуется, то взаимодействие контрастного вещества с органическим ресурсом имеет свою специфику. Например, за 5-6 часов до сеанса пациенту необходимо отказаться от приема пищи, а за 1-2 часа ничего не пить. На проведение КТ приглашается анестезиолог, основная задача которого контролировать состояние пациентки при и после введения этого специфического препарата. Если производится обследование органов брюшины или малого таза, среди подготовительных мер врачи оговаривают очищение кишечника, использование клизмы.
КТ с контрастированием проводится по классической схеме. Сначала пациента укладывают на специальный стол, соединенный с томографом, после чего устанавливают катетер для болюсного введения контраста или же сразу вводят в левую вену руки это синтетическое вещество для подсвечивания предположительного очага патологии. В дополнительном обезболивании необходимости не возникает, поскольку процедура относится к категории «безболезненных».
Процедура длится до 20 минут, и все это время пациенту предстоит оставаться в неподвижном положении, периодически затаивая дыхание. По результатам исследования на руки выдается заключение, которое необходимо отнести к лечащему врачу для постановки или уточнения окончательного диагноза.
При соблюдении всех подготовительных мероприятий и четком следовании врачебным рекомендациям в пространстве томографа результат максимально достоверный, не требует проверки и коррекции.
Болюсное контрастное усиление - один из наиболее распространённых методов контрастного усиления в компьютерной томографии , посредством внутривенного введения автоматическим инъектором контрастного препарата со скоростью от 2 до 7 мл в секунду. С этой целью применяют, как правило, неионные йодсодержащие препараты из расчета 2 мл на 1 кг массы обследуемого. Данный метод позволяет оценивать структуру сосудов (КТ-ангиография), выявлять и оценивать поражение паренхиматозных органов и др..
Цели болюсного контрастного усиления
Болюсное контрастное усиление осуществляется для оценки сосудов (КТ-ангиография), для улучшения дифференцировки сосудов от лимфатических узлов , обнаружения и характеристики поражения паренхиматозных органов, оценки чашечно-лоханочной системы почек и мочевых путей , выявления воспалительного или опухолевого интерстициального усиления, анализа перфузии тканей.
Рентгеноконтрастные препараты для болюсного контрастирования
Для болюсного контрастного усиления используются рентгеноконтрастные препараты , содержащие йод , с чем связано наличие относительных и абсолютных противопоказаний к процедуре, необходимость предварительной подготовки пациентов из контингента с риском побочных реакций. Применение неионных контрастных препаратов позволяет снизить частоту побочных реакций; ионные йодсодержащие контрастные препараты, несмотря на умеренно хорошую переносимость, не рекомендуются к использованию в компьютерной томографии в связи с повышенным риском осложнений, связанным с высокой скоростью введения при болюсном контрастировании.
Технические особенности
Болюсное контрастное усиление представляет собой механически управляемую инъекцию контрастного препарата посредством мощного шприца -инъектора с установленной скоростью введения (в большинстве случаев неизменной в ходе исследования). Такой характер введения контрастного препарата позволяет получить оптимальные для различных целей фазы контрастирования.
Фазы контрастирования непосредственно связаны со анатомией и физиологией кругов кровообращения и кровоснабжением органов (см. Круги кровообращения человека ). Время задержки после начала введения контрастного препарата перед началом КТ-сканирования выбирается с учётом органа, представляющего собой цель изучения. Большинство органов имеют артериальное кровоснабжение . Исключение представляют собой печень и лёгкие (печень кровоснабжается не только из системы воротной вены - 75-90 %, но и из печёночной артерии; лёгкие получают венозную и артериальную кровь из малого и большого кругов кровообращения, соответственно). Органы, имеющие преимущественно артериальную перфузию, наиболее хорошо накапливают контрастный препарат через 5-15 секунд после пика контрастного усиления аорты . Печень предпочтительно сканировать в портальную фазу, в которую отмечается контрастирование органа и из системы печёночной артерии, и из системы воротной (портальной) вены. Для улучшения качества диагностики сканирование в портальную фазу контрастирования лучше предварить сканированием в артериальную фазу.
| Отдел сердечно-сосудистой системы | Время (с) |
|---|---|
| Правое предсердие | 6-12 |
| Главная лёгочная артерия | 9-15 |
| Левое предсердие | 13-20 |
| Аорта | 15-24 |
| Сонные артерии | 16-24 |
| Почечные артерии | 18-27 |
| Бедренные артерии | 22-33 |
| Ярёмные вены | 22-30 |
| Почечные вены | 22-30 |
| Супраренальная НПВ | 24-32 |
| Инфраренальная НПВ | 120-250 |
| Селезёночная вена | 30-45 |
| Мезентериальные вены | 35-50 |
| Печёночные вены | 50-80 |
| Бедренные вены | 120-250 |
Время достижения контрастным препаратом отделов сердечно-сосудистой системы после инъекции в правую локтевую вену (по M. Prokop, A.J. van der Molen)
Осложнения и побочные реакции
Наиболее распространённым осложнением при болюсном контрастном усилении является экстравазация контрастного препарата (поступление его в мягкие ткани за пределы сосудистого русла в месте введения). Чаще всего объём экстравазации не превышает 10 мл, большой экстравазат способен вызвать серьёзные повреждения кожи и подкожных тканей. Факторами риска развития экстравазации является неконтактность или ослабленность пациентов, множественные пункции одной и той же вены, инъекции на тыле кисти и стопы . Экстравазация сопровождается локальной болью и отёком . При экстравазации контрастного препарата назначается возвышенное положение конечности, холод. Необходимо проинформировать о факте экстравазации лечащего врача, наблюдение за пациентом в течение 2-4 часов. При объёме экстравазата ионного контрастного средства более 30 мл или неионного контрастного средства более 100 мл, появлении пузырей на коже, изменении перфузии тканей или чувствительности в кистях целесообразна консультация хирурга.
Контрастное усиление при КТ исследовании органов живота проводится с помощью внутривенного введения контрастных средств, содержащих в своем составе йод – в неионной – хелатной – форме (в новых, безопасных препаратах, таких как ультравист, омнипак, юнигексол и др.), или в ионной форме – в более старых средствах (например, урографин). Данные препараты вводятся в периферическую вену (локтевого сгиба) или в подключичную вену (через центральный катетер) с помощью специального аппарата – автоматического инжектора, либо вручную (гораздо менее предпочтительный способ). Каждое контрастное средство характеризуется «силой», которая напрямую зависит от концентрации йода. Например, ультравист-300 (содержащий 300 мг йода на 100 мл средства) является менее «сильным», чем ультравист-370 (содержащий, соответственно, 370 мг йода) и требует больших доз для более качественного контрастирования.
Контраст для компьютерной томографии – ультравист (слева) и шприц для его введения при помощи инжектора (справа)
Введение контраста при КТ осуществляется с большой скоростью (до 5 мл в секунду), и под большим давлением, поэтому необходимо предварительно оценивать состояние вены – выдержит ли нагрузку – и корректировать скорость введения соответственно состоянию. Перед введением контраста в вену должен быть установлен катетер с широким просветом – с канюлей серого, зеленого или розового цвета – это обязательное условие, так как при использовании катетеров с нешироким просветом скорость струи контраста будет крайне высокой – она может просто «разрезать» сосуд. Ультравист и его аналоги нетоксичны – выводятся почками в течение нескольких часов после исследования, и даже при попадании в клетчатку (при разрыве вены, например), не вызывают ее воспаления, тем более некроза, а рассасываются примерно в течение 1-2 суток.
Автоматический инжектор для введения контраста при КТ-исследованиях
Для качественного контрастирования при компьютерной томографии необходимо правильно вычислить дозу вводимого препарата. Обычно для средств с 370 мг йода используются следующее универсальное правило – 1 мл контраста на 1 кг веса. Однако от этого правила есть и отступления – так, при исследовании сосудов шеи и головы вполне достаточно болюсно ввести 40-50 мл контраста, при исследовании грудной клетки (для исключения ТЭЛА) – 50-70 мл, при исследовании живота и таза – 60-80 мл (или больше, в зависимости от веса), конечностей – 50-60 мл. Обычно данные дозировки позволяют хорошо визуализировать артериальные сосуды в раннюю фазу исследования, определить характер накопления контраста патологическим очагом и т. д.
Показания к внутривенному контрастированию при КТ брюшной полости
Состояния, при которых необходимо контрастное усиление при КТ, следующие: патологические изменения брюшной аорты и ее ветвей (как, например, аневризма, тромбоз, эмболия, сужение просвета из-за сдавления извне, нарушение целостности стенки). При нативном исследовании нельзя визуализировать просвет сосуда, а при введении контраста он становится четко видимым. Также контрастирование при КТ живота абсолютно показано всем пациентам с онкопатологией – опухолями любой локализации. Так, введение контраста позволяет оценить характер опухоли, развитие в ней капиллярной сосудистой сети, определить, какова объемная доля мягкотканого компонента и жидкостного компонента. Абсолютно необходимо контрастирование при подозрении на опухоль почки – без введения контраста в большинстве случаев не удается четко дифференцировать кисту от опухоли. При дифференциальном диагнозе кист и опухолей используется классификация кист почек по Bosniak, имеющая 4 основных градации – от 1-й (простые кисты) до 4-й (рак). Чтобы дать классификацию выявленных кист по Bosniak, необходимо контрастирование почек.
Противопоказания к введению контраста
Ультравист и прочие неионные средства, экскретируемые почками, обладают нефротоксическим действием в случае наличия у пациента почечной недостаточности. Поэтому перед введением контраста необходимо выполнить биохимический анализ крови с определением креатинина и мочевины – минимальный набор исследуемых показателей крови. В случае, если показатель мочевины выше 8 ммоль/л, а креатинина выше 110 мкмоль/л, в исследовании с контрастом можно отказать либо (при необходимости) согласовать его с нефрологом. Также необходимо удостовериться в отсутствии у пациента сахарного диабета (обоих типов), гипертиреоидных состояний, беременности. Тромбофлебит, тромбоз вены, в которую предполагается вводить контраст также является прямым противопоказанием к процедуре.
Фазы контрастного усиления
В зависимости от времени, прошедшего после введения контраста, можно выделить несколько фаз контрастного усиления при компьютерной томографии: самая ранняя – фаза легочной артерии – выполняется сразу при визуализации контраста в правых отделах сердца. Здесь стоит отметить наличие на современных томографах функции наблюдения за любыми артериальными сосудами на любом уровне тела. Введя контраст и запустив данную функцию, томограф будет делать сканы на заданном нами уровне через определенный промежуток, отмечая изменения рентгеновской плотности на уровне искомого сосуда, где установлена точка зоны интереса (ROI). После введения контраста в поверхностные вены верхней конечности он с током крови вначале попадает в верхнюю полую вену, затем в правое предсердие, правый желудочек и в легочный ствол. Соответственно, если мы хотим визуализировать легочный ствол (на предмет тромбоза, эмболии), необходимо начинать сканирование как можно раньше – сразу же, как стало заметно усиление правых отделов сердца. ROI при этом можно установить на правое предсердие или правый желудочек.
Оба этих изображения получены в фазу контрастирования легочной артерии. На левом визуализируются патологические изменения в виде внутрипросветных тромбов большого размера в обеих (правой и левой) легочных артериях, на правом представлен вариант нормы.
Изображения иллюстрируют фазу контрастирования легочной артерии: на левом изображении цифрой 1 отмечен легочный ствол, цифрой 2 – правая легочная артерия, цифрой 3 – левая легочная артерия, цифрами 4 и 5 – восходящий и нисходящий отдел аорты соответственно, цифрой 6 – верхняя полая вена. На левом изображении цифрой 1 обозначена правая легочная артерия, цифрой 2 – легочный ствол, цифрой 6 – двухсторонний гидроторакс.
В раннюю артериальную фазу (КТ-ангиография) можно визуализировать артериальные сосуды (аорту и ее ветви), определить наличие изменений их просвета, аневризмы, внутрипросветные тромбы, а также варианты развития. Начинать сканирование, чтобы получить данную фазу, нужно при визуализации контраста в аорте (на уровне дуги) либо в левом желудочке.
В артериально-паренхиматозную фазу можно визуализировать не только просветы сосудов (в них еще поступает контраст), но и оценить степень васкуляризации внутренних органов и патологических объемных процессов. В эту фазу, например, четко можно увидеть изменение плотности опухолей почки, так как мягкотканный элемент в структуре опухоли почки при КТ контрастируется очень быстро. Можно также оценить изменение плотности опухолей другой локализации – при наличии в них развитой капиллярной сети.
Пример артериальной фазы контрастного усиления при КТ: на левом изображении цифрой 1 отмечен просвет аорты (брюшного отдела), стрелками отмечен пристеночно расположенный тромб. На изображении справа цифрой 1 также отмечен просвет брюшного отдела аорты в зоне отхождения чревного ствола (обозначен цифрой 2). Цифрами 3 и 4 обозначены, соответственно, селезенка и нижний полюс левой почки (хорошо васкуляризованные органы)
В фазу портальной вены (портально-венозную фазу), начинающуюся приблизительно через 40-30 секунд после завершения введения контраста, можно визуализировать венозные сосуды – они усиливаются, конечно, не так сильно как артерии в артериальную фазу, но, тем не менее, увеличение плотности крови позволяет визуализировать их просвет и наличие изменений просвета, тромбов и т.д.
Данные изображения демонстрируют портально-венозную фазу контрастирования на КТ: цифрой 1 на левом изображении и посередине отмечена портальная вена, на крайнем правом изображении – селезеночная вена.
Через 5-15 минут после завершения введения контраста можно получить экскреторную фазу – визуализируется чашечная система почек, лоханки, мочеточники, а также мочевой пузырь. Здесь можно оценить функцию почек (косвенно) – есть затруднение оттока мочи по мочеточнику или нет. Конечно, о нарушении оттока мочи можно сказать даже при нативном исследовании – при расширении чашечно-лоханочной системы, но, тем не менее, визуализировать мочевыводящие пути можно только в экскреторную фазу. Одно небольшое дополнение: камни в почках и мочеточниках лучше всего искать на нативных изображениях, так как при наличии контраста в мочевыводящих путях камни (высокой плотности) становятся трудноразличимыми.
Слева – на КТ без контраста – стрелкой отмечен камень в лоханке левой почки (светлого оттенка, гиперденсный). Цифрой 1 отмечена почечная лоханка, в значительной степени расширенная – это левосторонний гидронефроз, гидроуретер вследствие мочекаменной болезни. Изображения в центре и справа демонстрируют экскреторную фазу контрастирования – контраст находится в чашечно-лоханочной системе поче и в мочеточниках.
Это один из основных методов диагностики целого ряда заболеваний человека. По сравнению с другими методами обследования МРТ имеет наилучшее соотношение информативность/безопасность. Фактически единственный недостаток такой диагностики, который сдерживает повсеместное применение МР томографии для обследования пациентов, - это высокая стоимость услуги, определяемая высокой стоимостью оборудования (томографа).
Так как для получения МР снимков в томографах не применяются рентгеновские лучи и другие вредные для человека воздействия, то никаких ограничений по объему обследования и кратности проведения процедур нет .
За одно обследование можно обследовать несколько больших по объему областей или все тело пациента, если в этом есть необходимость. Вы полнить второе обследование можно уже через час после первого, если для этого есть серьезные показания. Для контроля за динамикой процесса, для получения сведений о состоянии того или иного органа или системы органов, если состояние здоровья не критичное, не стоит проходить МРТ чаще 1 раза в месяц.
МРТ с контрастным усилением
Многие пациенты, которые желают пройти обследование по собственной инициативе, отметили тот факт, что без направления врача выполнить МР томографию с контрастом невозможно. Связано это с тем, что применение контрастных препаратов имеет свои особенности, ограничения и побочные эффекты. В связи с этим определять показания и противопоказания для применения контрастного препарата, а также определять допустимость проведения повторного обследования может только врач .
Контрастирующие препараты для МРТ вводятся в кровь внутривенно струйно или капельно, циркулируют в крови непродолжительное время, практически не накапливаются в тканях и выводятся почками в неизмененном виде. Здоровые почки справляются с такой нагрузкой без каких-либо неблагоприятных последствий. Если у пациента есть хроническая почечная недостаточность (ХПН), то применение контрастирующих препаратов для МРТ на основе гадолиния может привести к развитию серьезного осложнения - системного фиброза почек. У пациента со здоровыми почками риска развития системного фиброза нет. Однако не стоит забывать о том, что постепенное, нарастающее со временем нарушение функции почек может быть не диагностировано вовремя по причине отсутствия характерных жалоб и симптомов. Поэтому перед проведением МРТ с контрастным усилением необходимо будет провести дополнительные тесты, чтобы исключить ХПН.
Пациентам с нарушением выделительной функции почек МРТ проводится без применения контрастных препаратов.
Не проводится введение контрастирующих препаратов беременным женщинам.
Кормящие женщины должны будут в течение суток после проведения обследования с контрастным усилением сцеживать и выливать грудное молоко, так как содержащиеся в молоке примеси контрастирующего препарата могут нанести вред ребенку.
МРТ под наркозом
Обычно проводят обследование под наркозом детям до 5 лет. Ограничивать количество и кратность проводимых процедур МРТ в данном случае будет необходимость использования препаратов для наркоза. Принимать решение о целесообразности проведения повторной процедуры должен врач кабинета МРТ совместно с врачом-анестезиологом .
Что такое «артефакты» на снимках МРТ?
Артефакты (от лат. artefactum) - это погрешности, допущенные человеком, в процессе исследования. Артефакты значительно ухудшают качество изображения. Существует обширная группа физиологических (другими словами, относящихся к поведению человека) артефактов: двигательные, дыхательные, артефакты от глотания, моргания, случайных неуправляемых движений (тремор, гипертонус). Все артефакты, связанные с человеческим фактором, легко преодолеваются, если человек в процессе исследования полностью расслаблен, дышит ровно и свободно, без глубоких глотательных движений и частых морганий. Однако в медицинской практике нередки случаи использования легкого наркоза.
С какого возраста можно делать МРТ детям?
Магнитно-резонансная томография не имеет возрастных ограничений, поэтому ее можно проводить детям с самого рождения. Но ввиду того, что во время процедуры МРТ необходимо соблюдать неподвижность, обследование маленьких детей проводится в условиях анестезиологического пособия (поверхностного наркоза). В нашем центре исследование под наркозом не осуществляется, поэтому мы обследуем детей исключительно с семилетнего возраста.
Какие существуют противопоказания к МРТ?
Все противопоказания к проведению МРТ можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются следующие особенности пациента: наличие у него кардиостимулятора (водителя ритма сердца) и других вживляемых электронных устройств, присутствие ферримагнитных (железосодержащих) и электрических протезов стремечка (после реконструктивных операций на среднем ухе), гемостатических клипс после операций на сосудах головного мозга, брюшной полости или легких, металлических осколков в области глазницы, крупных осколков, дроби или пуль вблизи сосудисто-нервных пучков и жизненно важных органов, а также беременность до трех месяцев.
К относительным противопоказаниям относятся: клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства), наличие в теле пациента массивных не ферримагнитных металлических конструкций и протезов, наличие ВМС (внутриматочной спирали). Кроме того, все пациенты с магнитосовместимыми (не ферримагнитными) металлическими конструкциями могут обследоваться только по прошествии месяца после проведенного оперативного вмешательства.
Обязательно ли иметь направление от врача, чтобы пройти у вас МРТ?
Направление врача - необязательное условие посещения центра МРТ. Нам важна Ваша забота о своем здоровье, согласие на проведение обследования, а также отсутствие противопоказаний для проведения МРТ.
У меня часто болит голова. МРТ какой области нужно сделать?
Любому человеку знакома головная боль, но если она повторяется подозрительно часто, безусловно, это нельзя оставить без внимания. Мы рекомендуем пациенту с сильными головными болями пройти МРТ головного мозга и его сосудов. В отдельных случаях этого может быть недостаточно, потому как не всегда причина головных болей связана именно с патологией головного мозга. Головные боли могут быть следствием шейного остеохондроза, поэтому наши специалисты дополнительно советуют пройти МРТ шейного отдела позвоночника и сосудов шеи.
Как долго длится исследование на МРТ?
Средняя продолжительность одного исследования в нашем центре составляет от 10 до 20 минут, однако, все зависит от выявленных изменений: иногда для уточнения заболевания врач-рентгенолог может расширить протокол исследования и прибегнуть к использованию контрастного усиления. В таких случаях время исследования увеличивается.