Язвенная болезнь. Протоколы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Протокол лечения язвы двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) – достаточно распространенная патология пищеварительного тракта. По данным статистики, с ней сталкиваются до 10-20% взрослого населения, в больших городах уровень заболеваемости значительно выше, чем в сельской местности.

Это заболевание связано с образованием язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, при отсутствии правильного лечения ЯБ приводит к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу. Заболевание может долгое время протекать бессимптомно, однако оно очень опасно во время обострений. Правильно подобранная схема лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает заживление и предотвращает осложнения.

Причины язвенной болезни

Основная причина, по которой возникает заболевание – деятельность бактерии Helicobacter Pylori: она провоцирует воспаление, которое со временем приводит к образованию язв на слизистой оболочке. Однако бактериальное поражение усугубляется некоторыми дополнительными факторами:

• Неправильное нерегулярное питание. Перекусы на ходу, отсутствие полноценного завтрака, обеда и ужина, обилие специй и пересоленных блюд в рационе – все это негативно влияет на желудок и создает благоприятную среду для размножения бактерий.
• Вредные привычки. Язвенная болезнь особенно часто встречается у тех, кто курит натощак, прием алкоголя также способствует серьезному повреждению слизистых оболочек.
• Стрессы и негативные эмоции. Развитие язвы и ее обострение провоцируется постоянным нервным возбуждением, а также постоянными умственными перегрузками.
• Наследственный фактор. Уже установлено, что если в роду встречались случаи язвы, то шанс аналогичного нарушения пищеварения значительно повышается.

Язва развивается длительное время: сначала человек замечает дискомфорт в желудке и незначительные нарушения пищеварительного процесса, со временем они становятся все более выраженными.

Если не принять меры вовремя, возможно обострение с серьезными осложнениями.

Основные симптомы ЯБ

Обострение ЯБ возникает внезапно, продолжительность может достигать нескольких недель.

Спровоцировать обострение могут различные факторы: переедание с серьезным нарушением диеты, стресс, переутомление и т. д. Симптоматика различается в зависимости от места локализации язвы:

1. Если боли возникают непосредственно после приема пищи и в течение двух следующих часов постепенно уменьшаются, обычно это свидетельствует о локализации язвы в верхней части желудка. Боли уменьшаются, так как пища в процессе переваривания постепенно переходит в двенадцатиперстную кишку.
2. Если боли, наоборот, возникают в продолжение 2 часов после приема пищи, это говорит о язве, расположенной в антральном отделе желудка: из него пища поступает в 12-перстнуюкишку, и именно в этой области чаще всего наблюдается большое скопление Хеликобактер Пилори.
3. Ночные боли, которые также возникают при длительных перерывах между приемами пищи, чаще всего проявляются при язвенном поражении 12-перстной кишки.
4. Помимо болей различного характера в животе, характерным симптомом язвы является изжога, она связана с повышенной кислотностью желудочного сока. Изжога возникает одновременно с болями или проявляется перед ними. При слабости сфинктера и обратной перистальтике у больных возникает кислая отрыжка и тошнота, эти симптомы часто сопровождают язвенную болезнь.
5. Еще один распространенный симптом – рвота после приема пищи, причем она приносит пациенту значительное облегчение. Аппетит нередко снижается, у некоторых больных возникает страх перед приемом пищи из-за боязни болей – из-за этого возможно значительное истощение.

Методы диагностики язвы

Для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обращаться к врачу-гастроэнтерологу, чем раньше больной придет за помощью, тем выше шанс на выздоровление или длительную ремиссию без обострений.

При резком обострении с кровотечением необходимо срочное хирургическое вмешательство, в этом случае необходимо экстренно вызывать «Скорую помощь».

Основной метод обследования желудка – фиброгастродуоденоскопия: он позволяет врачу увидеть состояние слизистой, чтобы обнаружить язву и оценить запущенность болезни. Оценивается не только расположение язвы, но и ее состояние: наличие рубцов, величина.

Одновременно берется проба ткани слизистой оболочки для выявления Хеликобактер Пилори и более точного диагноза. Также проводится клинический анализ крови, он позволяет оценить отклонения от нормы в состоянии организма.

Хотя ФГДС – достаточно неприятный метод исследования, он является наиболее информативным, поэтому отказываться от него нельзя. В некоторых случаях он дополняется рентгенологическим обследованием.

Методы и схемы лечения язвенной болезни

Схема лечения язвенной болезни построена на приеме антибиотиков, чтобы избавиться от Хеликобактер Пилори и избежать серьезных осложнений.

Трех- и четырехкомпонентные схемы лечения назначает врач-гастроэнтеролог, только специалист может подобрать конкретные препараты в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Для лечения ЯБ применяется несколько групп препаратов:

• Антибиотики. Одновременно назначаются два препарата, врач подбирает лекарства с учетом возможных аллергических реакций. Самостоятельное назначение антибиотиков недопустимо, их должен подбирать только врач. Курс лечения занимает не менее 7-10 дней, даже при значительном улучшении самочувствия нельзя прерывать прием таблеток.
• Препараты, которые должны нейтрализовать действие желудочного сока. В их числе Омепразол, Пантопразол и другие распространенные лекарства, знакомые большинству пациентов с нарушениями пищеварения.
• Вещества, образующие пленку на поверхности слизистой.Она защищает ее от агрессивного воздействия желудочного сока, что способствует более быстрому заживлению язвы.
• Антацидные средства, основное назначение которых – понижение кислотности желудочного сока. Они значительно уменьшают изжогу и улучшают самочувствие пациентов, такие препараты имеют адсорбирующее действие.
• Прокинетики (Церукал, Мотилиум и другие) – это препараты, призванные нормализовать моторику 12-перстной кишки, обеспечить нормальное продвижение пищи по кишечнику. Их назначают при чувстве тяжести в животе или раннем насыщении.

Комплексная терапия редко занимает более двух недель. После этого необходимо только помочь желудку быстрее восстановиться, для этого используются специальные схемы питания и дополнительные методы лечения.

Диета при ЯБ желудка

При диагностировании ЯБ больным предписывается лечебное питание, призванное обеспечить для желудка и 12-перстной кишки щадящий режим с уменьшением нагрузки.

Для этого используется группа диет №1, их назначают во время острой фазы заболевания. Диета предписывает больным следующие ограничения:

1. Из рациона полностью исключается пища, оказывающая раздражающее действие на желудок. Это острые, кислые, жирные блюда, солености, маринады и т. д.
2. Нельзя употреблять овощи, содержащие большое количество клетчатки – они также способны оказать негативное действие на пищеварение в период обострения. Есть можно только проваренные овощи, в первые дни их можно употреблять только в протертом виде.
3. Нельзя употреблять кислые молочные продукты и соленые сыры, из рациона также исключаются кислые фрукты и натуральные соки.
4. Полностью исключается алкоголь и газированные напитки, нежелательно употребление кофе.

Все эти ограничения предотвращают дальнейшее негативное воздействие на пищеварительный тракт и предотвращают развитие осложнений.

Отступления от диеты могут привести к серьезным осложнениям, в том числе к кровотечениям и прободению язвы.

Дополнительные методы лечения

Дополнительно к медикаментозному лечению прибавляются методы физиотерапии и лечебной физкультуры в стадии восстановления.

Они позволяют укрепить организм и минимизировать последствия нарушения пищеварения.

В домашних условиях по назначению врача можно делать огревающие спиртовые компрессы – тепло способствует уменьшению болей и улучшению кровообращения.

Больным язвенной болезнью прописывается санаторно-курортное лечение: помимо оздоровительных процедур и климата на курорте благотворное действие оказывает питье минеральной воды «Боржоми», «Смирновской», «Ессентуки».

Упражнения лечебной физкультуры направлены на улучшение кровообращения и предотвращение застойных явлений, они улучшают секреторную и моторную функцию, стимулируют аппетит. Комплекс лечебно-оздоровительных процедур с соблюдением врачебных рекомендаций дает отличный результат и помогает устранить негативные последствия язвенной болезни.

Чем раньше пациент обращается к специалистам, тем больше шанс на успешное заживление язвы с нормализацией самочувствия. Важно вовремя позаботиться о себе и пойти на прием к гастрэнтерологу уже при первых негативных проявлениях.

Осложнения язвенной болезни

Язвенная болезнь опасна серьезными осложнениями при обострении, нередко они требуют срочной хирургической операции для предотвращения смертельного исхода. Часто встречаются следующие осложнения:

• Желудочное и кишечное кровотечение. Характерный признак – рвота, которая имеет цвет кофейной гущи, и черный стул.
• Прободение язвы. Прорыв приводит к попаданию содержимого пищеварительного тракта в брюшную полость, в результате развивается состояние, угрожающее жизни пациента. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
• Пенетрация – состояние так называемого скрытого прорыва, при котором содержимое кишечника может попасть в другие органы брюшной полости. Больного может спасти только срочная операция.
• При заживлении рубцов на слизистых оболочках возможно сужение привратника, что приводит к нарушениям работы пищеварительного тракта. Лечение только оперативное.
• Признаками осложнений при язвенной болезни и внутреннего кровотечения являются внезапная слабость, обморочное состояние, резкое падение давления, сильная боль в животе. При рвоте кровью и других признаках осложнений необходимо как можно скорее доставить пациента в стационар, чтобы не допустить непоправимых последствий.

Язвенная болезнь – заболевание, которое во многом связано с неправильным ритмом жизни в большом городе. Необходимо находить время, чтобы полноценно поесть, забота о пищеварении избавит от неприятных ощущений и длительного сложного лечения. Если же проблемы с пищеварением уже возникли, не нужно откладывать визит к врачу на потом. Своевременная диагностика – важный фактор успешного лечения.

Как лечить язвенную болезнь антибиотиками, смотрите в видеоролике:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Чаще всего обострение язвы ДПК, происходит вследствие грубого пренебрежения режимом питания, злоупотребления алкоголем и вредной пищей, раздражающей слизистую оболочку кишечника, а также воздействия стрессов и усталости.

Признаки обострения в основном диагностируются в межсезонье – весной и осенью. Это связано с ухудшением общего иммунитета в этот период. Течение заболевания характеризуется цикличностью, когда периоды стойкой ремиссии чередуются с обострениями патологии.

Формы заболевания

Обострение язвы 12-перстной кишки, его симптомы и лечение зависит от формы заболевания.

Болезнь классифицируется по следующим признакам:

• можно ли гороховый суп при обострении язвы
• лечение прополисом язвы двенадцатиперстной кишки
• симптомы лечение язвы толстого кишечника

По частоте рецидивов:

• форма, имеющая обострения от одного до трех раз в год;
• заболевание, рецидивирующее за год более трех раз.

По локализации и глубине поражения:

• поверхностное или глубокое изъязвление;
• язва, расположенная в районе луковицы или на постлуковичном участке.

По количеству очагов поражения слизистой:

• единичный очаг;
• множественные очаги.

Острая язвенная болезнь ДПК дает очень выраженную клиническую картину с яркими симптомами, благодаря которой ее сложно спутать с каким-либо другим заболеванием. Хроническая форма язвы ДПК вне обострения может вообще не давать симптомов и протекать скрыто.

Причины возникновения язвы ДПК

Причины появления заболевания могут быть обусловлены отягощенной наследственностью, особенностями питания и вредными привычками. В некоторых случаях болезнь бывает вызвана бактерией Helicobacter pylori, поражающей оболочку желудка и кишечника.

Без адекватного и своевременного лечения язва может подвергнуться злокачественному перерождению.

Наиболее вероятными факторами возникновения заболевания признаны следующие:

• злоупотребление спиртными и табачными изделиями, которое приводит к нарушению циркуляции крови в органах, а также раздражению слизистых органов ЖКТ;
• нерегулярное питание с большими промежутками между употреблением пищи, а также преобладание в рационе продуктов, которые обжаривались в жиру, слишком кислых, жирных и маринованных. Питание, включающее консервированные, копченые продукты и соусы;
• длительный и бесконтрольный прием НПВП, который привел к воспалению оболочки кишки;
• продолжительный стресс и усталость могут являться причиной язвы ДПК у людей с неуравновешенной психикой и легкой возбудимостью нервной системы.

На первых этапах заболевание не всегда дает ощутимые симптомы, поэтому зачастую пациент попадает к врачу с запущенной формой болезни. Пусковым механизмом заболевания могут также быть существующие патологии эндокринной системы, печени и почек, инфекционные болезни.

Туберкулез, диабет, гепатит, панкреатит ведут к раздражению кишечника и могут спровоцировать язвенную болезнь ДПК. Причинами появления болезни также могут быть механические повреждения вследствие оперативного вмешательства.

Симптомы рецидива заболевания

Клиническая симптоматика патологии ДПК возникает не сразу, зачастую в самом начале болезнь протекает скрыто. Запущенная форма язвенной болезни может резко проявиться опасными для жизни признаками. У трети людей с такой патологией наличие заболевания определяется после посмертного вскрытия.

Основные диагностические признаки язвы ДПК:

• боль в эпигастрии;
• симптомы дисфункции ЖКТ;
• неврологические симптомы.

Главным признаком заболевания является болезненность «под ложечкой» или в верхней части пупка. Рецидив зачастую провоцирует боль в спине и районе сердца. Это происходит из-за того, что она может иррадиировать с места локализации в другие участки тела, искажая представления о реальном источнике боли. Поэтому гастроэнтерологи прежде всего акцентируют внимание на дискомфорте в районе пупка.

Все болезненные ощущения возникают на пустой желудок, а сразу после еды боль в животе затихает. Но если пациент переедает или употребляет запрещенные диетологом продукты, то боль может активизироваться.

Нередко симптомы обострения язвы двенадцатиперстной кишки изнуряют пациента, не позволяя ему полноценно отдохнуть в ночное время. Это происходит из-за излишней продукции кислоты, раздражающей пораженный болезнью участок слизистой кишечника.

Даже во время стойкой ремиссии стрессовая ситуация, нарушение диетического рациона и употребление фармакологических препаратов (гормонов или НПВП) может привести к ухудшению состояния, появлению боли и тошноты.

Вторым по значимости признаком язвы ДПК является дисфункция ЖКТ, характеризующаяся способностью приносить пациенту облегчение:

• постоянные длительные запоры;
• вздутие, отрыжка и метеоризм;
• темный кал, указывающий на наличие крови.

Третьими по значимости являются неврологические симптомы. Признаками обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут быть: раздражительность, нарушение сна, угнетенное настроение, а также снижение веса.

Диета при обострении язвы ДПК

Питание при патологиях ЖКТ имеет первостепенное значение. В первые дни заболевания питание ограничено небольшим количеством протертой пищи. Исключаются растительные и хлебобулочные продукты.

Через 5 дней позволено есть вегетарианские супы, в которых можно размочить белые сухари. Кроме того, разрешено пюре или суфле из отварного филе птицы и рыбы, на десерт можно съесть фруктовое желе.

Во вторую неделю в лечебное меню добавляются мясные блюда, которые должны готовиться на пару, это могут быть тефтели из мяса птицы или рыбы. Кроме того, следует употреблять яйца в виде омлета или отварные, молочные каши с небольшим количеством сливочного масла, а также пюре из моркови или картофеля.

Противопоказано при обострении язвы 12-перстной кишки:

• грибной, мясной бульон;
• кондитерские изделия и сдоба;
• блюда, которые обжаривались в жиру;
• слишком жирные блюда;
• свежие плоды и овощи;
• жирная морская рыба;
• спиртосодержащие продукты;
• любое непостное мясо;
• специи, соусы и маринады.

Чтобы нейтрализовать агрессивное влияние соляной кислоты питаться следует немного и часто. Лечить язву ДПК лучше в стационарных условиях, при этом показан диетический стол № 1-а или 1-б, такое питание должно продлиться 4 месяца. После выписки можно придерживаться диеты № 5.

Терапия патологии

Язва двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести клинических проявлений может лечиться консервативным и хирургическим способами.

К методу воздействия относится следующий комплекс мероприятий:

• лечебное питание;
• фармакологические средства (антибиотики, антациды и антисекреторные препараты);
• растительные отвары;
• хирургическое лечение показано только в том случае, если обычные методы оказались неэффективны. Чаще всего пациент нуждается в оперативной помощи после постоянных обострений заболевания, при нарушении заживления язвы и грубом рубцевании.

При выявлении Helicobacter pylori лечение должно включать комплекс из нескольких антибиотиков, обладающих антипротозойным и бактерицидным эффектом:

• Амоксициллин;
• Тетрациклин;
• Кларитромицин;
• Метронидазол.

В целях нейтрализации кислотности желудочного сока применяют антациды:

• Маалокс;
• Ренни;
• Фосфалюгель;
• Альмагель;
• Гастал.

Для улучшения заживления оболочки ДПК назначаются противоязвенные препараты:

• Де-нол;
• Вентер;
• Мизопростол.

Кроме того, назначают антисекреторные средства:

• Рабепрозол;
• Омепразол;
• Эзомепразол;
• Ланзопразол.

Когда после длительного приема препаратов под контролем врача пациент не ощущает улучшения, то целесообразно соглашаться на хирургическое вмешательство, которое будет заключаться в удалении пораженного участка или ушивании ДПК.

Осложнения язвы ДПК

При неправильной терапии язвы ДПК, патология может периодически обостряться и в итоге стать причиной серьезных осложнений.

• При вовлечении в процесс кровеносных сосудов заболевание может осложниться геморрагией. Скрытое кровотечение можно выявить по такому характерному признаку, как анемия. Если геморрагия обильная, то ее можно определить по виду каловых масс (они приобретают черный цвет).
• Перфорация язвы – это появление отверстия в стенке ДПК. Определить это осложнение можно по возникновению острой боли при пальпации или перемене положения тела.
• Сужение просвета ДПК возникает в результате отека или рубца. Определяется по вздутию, неукротимой рвоте, отсутствии стула.
• Пенетрация язвы – проникновение в соседние органы через дефект в ДПК. Главным симптомом является боль, иррадиирующая в спину.

Язва ДПК может обостриться в период межсезонья (осень, весна) и чаще всего бывает спровоцирована нарушением диеты или стрессом. Главным симптомом бывает боль в районе пупка. Чтобы избежать этого, надо помнить о профилактических мероприятиях, соблюдении всех прописанных специалистом условий, в том числе – усилении иммунитета и соблюдении диеты.

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое, циклически протекающее рецидиви­рующее заболевание, морфологическим признаком которого является язвенный дефект, возникающий в результате нарушения соотношения между активно­стью кислотно-пептического фактора и защитными возможностями организ­ма.

Актуальность.

ЯБ относится к наиболее распространенным заболевани­ям — в индустриально-развитых странах страдает 6-10% всего взрослого насе­ления. В России за последние 10 лет заболеваемость ЯБ возросла на 38%. При неосложненных формах ЯБ прогноз благоприятный. Однако в ряде случаев (неэффективность эрадикационной терапии, реинфекция НР, выраженное воз­действие и сохранение факторов риска) наблюдается прогрессирование заболе­вания с возникновением тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации больных, а иногда и к летальному исходу.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы: алиментарные, вредные привычки, стрессы, прием ульцерогенных препаратов; генетические (наследственность, О (I) группа

крови); инфекция НР.

В основе патогенеза лежит нарушение баланса защитных и агрессивных

факторов гастродуоденальной зоны.

Факторы защиты: слизь (бикарбонаты, простагландины), адекватная ми­кроциркуляция, регенерация, ингибиторы секреции (ВИП, соматостатин, энте-роглюкагон), постагландины.

Факторы агрессии: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (гиперпла­зия обкладочных и главных клеток, ваготония), инвазия НР, нарушение гастро­дуоденальной моторики, дуоденогастральный рефлюкс (желчные кислоты, пан­креатические ферменты), курение, алкоголь, стимуляторы секреции (гистамин, ацетилхолин, гастрин, механические, химические, термические раздражители пищи), лекарственные препараты (НПВС, глюкокортикоиды).

Классификация

По локализации:

1. Язва желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК).
3. Пептическая язва неуточненной локализации.
4. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первич­ной язвы тонкой кишки.

Фаза: обострение, ремиссия (рубцовая деформация желудка, ДПК).

Осложнения: кровотечение (10-15%), перфорация (6-15%), пенетрация (15%), стеноз (6-15%), перивисцерит, малигнизация.

Клиническая картина.

Для ЯБ характерна сезонность обострений в осенне-весенний период. Основные клинические синдромы заболевания представлены в таблице № 38.

Клинические признаки язвенной болезни

Признаки	ЯБ желудка	ЯБДПК
1 . Болевой синдром	В центре эпигастрия, или слева от срединной линии, ранние боли	Справа от срединной линии в эпигастрии, поздние, ночные, голодные боли, уменьшающиеся после еды, рвоты.
2. Желудочная диспепсия	Изжога, отрыжка кислым, тошнота, ситофобия	Отрыжка, изжога, тошнота реже, рвота кислым
3. Кишечная диспепсия	Наклонность к диарее	Наклонность к запорам
4. Астено-вегетативный синдром		Снижение работоспособ­ности, раздражительность, слабость, утомляемость

При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно вы­явить локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации живота, локальную болезненность при глубокой пальпации, которая может совпадать (при глубоких язвах) или не совпадать (при поверхностных язвах) с субъектив­ной локализацией боли. Патогномоничным симптомом считается локализован­ная болезненность при перкуссии в эпигастрии — положительный симптом Мен­деля.

Диагностика

1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.
2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма, реакция Грегерсена.
3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз­ков-отпечатков красителем Романовского-Тимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция).

Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето­дов: серологического (определяется титр антител- 1§С, реже 1§А, которые по­являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель­ного теста.

1. Рентген желудка и ДПК.
2. Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу­дочное зондирование, интрагастральная рН-метрия.

ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Учитывая широкую распространенность ЯБ, приводящей к снижению тру­доспособности, частому возникновению серьезных осложнений, профилактика данного заболевания имеет важное значение.

Первичная профилактика.

Цель первичной профилактики ЯБ состоит в предупреждении развития за­болевания. Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболева­ния, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по измене­нию образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

1. I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения ЯБ: анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астснизация, ваготония), обнаружение факторов риска.

Факторы риска развития ЯБ

1. Наследственная предрасположенность (В5, В14, В15-антиген).
2. Группа крови I (0).
3. Повышенная кислотность желудка (ваготония).
4. Вредные привычки (курение, алкоголь).
5. Частые стрессы, нарушение режима труда и отдыха.
6. Прием ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов).

1. Нарушение режима питания, употребление термически, механически, хи­мически грубой пищи.
2. Заболевания органов пищеварения (панкреатит, холецистит, гастродуоденит и др.).

1. Заболевания, способствующие развитию пептической язвы (ХОБЛ, си­стемные заболевания), хроническая почечная недостаточность.
2. Инвазия НР.
3. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ЯБ осу­ществляется при помощи проведения комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Для решения этой задачи необхо­димо проводить профилактические осмотры 1 раз в год и при необходимости назначать превентивно курс противоязвенной терапии (см. ниже).

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни».

Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходи­мо проводить широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, водителей транспортных средств, де­тей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, разъяснение пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приго­товления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, ау­тогенной тренировки и др.

Важнейшее значение в профилактике заболеваний ЯБ имеет соблюдение принципов правильного питания.

1. Регулярность. Пища должна приниматься по первому сигналу голода, 4 раза в день в одни и те же часы.
2. Последний прием пищи должен быть за 1,5-2 часа до ночного сна.
3. Не переедать, тщательно разжевывать пищу.
4. Пища должна быть сбалансирована по содержанию полноценных белков (120-125 г/сутки), в целях удовлетворения потребностей организма в пласти­ческом материале и усиления процессов регенерации, снижения возбудимости железистых клеток.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики ЯБ — снижение частоты рецидивов, пред­упреждение прогрессирования заболевания и развития его осложнений. Пер­востепенное значение при этом имеет эрадикация НР. Современная антигели-кобактерная терапия достоверно уменьшает число рецидивов и количество осложнений язвенной болезни. Основанием для проведения такой терапии явля­ется диагностика «Нр-ассоциированной язвы» в желудке или двенадцатиперст­ной кишке.

Программа вторичной профилактики ЯБ включает:

1. I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ЯБ, частыми обострениями и адекватная медикаментозная терапия в период обо­стрения.

Основные группы препаратов для лечения ЯБ:

Антисекреторные препараты применяются с целью уменьшения агрессив­ности воздействия кислоты на поврежденную слизистую оболочку и создания оптимальных условий для прямого бактерицидного действия антибиотиков.

1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов обкладочных клеток тормозят базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. В настоящее время применяются препараты III поколения (фамотидин 40-80 мг/сут). Свое ведущее значение в терапии ЯБ данные препараты утратили. При внезапной отмене пре­парата возможно развитие синдрома рикошета.
2. Блокаторы М-холинорецепторов используются в настоящее время только селективные — гастроцепин в суточной дозе 75-100 мг, антисекреторная актив­ность которого по сравнению с препаратами других групп низкая.
3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) ингибируют АТФ-азу, находящую­ся в мембранах париетальных клеток, блокируют конечную стадию секреции соляной кислоты. Наиболее часто используется омез, при его отмене отсутству­ет синдром рикошета, используется обычно в дозировке 40-80 мг в сутки. Ис­пользуется также ланзап, пантопразол, рабепразол. Преимуществом рабепразола (париета) является более быстрая конвертация в активную форму и способность его уже в первый день лечения проявлять мощное антисекреторное действие.

Используется также оптический моноизомер омепразола — эзомепразол (нек-сиум), обладающий высокой биологической доступностью. Для успешной эра-дикации НР и рубцевания язвы необходимо снижение кислотной продукции на 90% не менее чем на 18 часов в сутки. При оптимальном повышении рН до 5,0-6,0 НР вступает в фазу деления и становится доступным действию анти­биотиков. Данные параметры обеспечиваются при двукратном назначении бло-каторов протоновой помпы, исключение составляет только рабепразол, который можно назначать однократно в 8 часов; кроме того, эти препараты в разной сте­пени сами по себе обладают антигеликобактерными свойствами, т. к. блокируют

Н+/К+-АТФазу самих НР.

Антисекреторная терапия назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели — при ЯБ ДПК. После заживления язвы проводится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недгль при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе.

Антациды — действуют недлительно, в качестве монотерапии не использу­ются, не имеют существенного значения в профилактике рецидивов заболева­ния, применяются в комплексной терапии для более надежного снижения агрес­сивности желудочного сока. Подразделяются на невсасывающиеся (маалокс, актал, гастал, гелюсил-лак) и всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, смесь Бурже, магния оксид, викалин, кальция карбонат). Даются натощак или через 1,5-2 часа после еды и перед сном, для купирования боли и изжоги.

Антибактериальные препараты — используются для эрадикации НР -амоксициллин, антибиотики группы макролидов (кларитромицин, рокситро-мицин, азитромицин); нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол). Все анти­биотики даются после еды. На споры микроба воздействует только прием метронидазола (тинидазола).

Цитопротекторы — в терапии язвенной болезни применяются средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка. Сукраль-фат (вентер) — на поверхности язвсеного дефекта образует пленку, усиливает синтез бикарбонатных ионов и слизи, стимулирует процессы регенерации по­врежденных тканей, назначают внутрь по 1 табл. (0,5-1,0 г) за 30 мин. до еды и 1 раз — на ночь. Де-нол — образует пленку на поверхности язвенного дефек­та, обладает антипепсиновой активностью, стимулирует секрецию бикарбо­натов, синтез простагландинов и слизи, оказывает бактерицидное действие на НР. Используется в дозе 120 мг (1 табл.) — 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 табл. на ночь. Курс — 4-8 недель. Мизопростол (цитотек, сайтотек) — синте­тический аналог простагландинов, назначается по 200 мкг 4 раза в день, курс4-8 недель.

Репаранты — группа лекарственных препаратов, способных улучшить реге­нераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (солко-серил, масло облепихи, гастрофарм). Однако, эффективность этих препаратов в настоящее время считается сомнительной.

Тактика ведения больных ЯЬ подразумевает лечение обострения заболева­ния, индукцию ремиссии и иротпнорсцидивную терапию.

При впервые выявленной или при обострении ЯБ, не ассоциированной с НР, назначают антисекреторный препарат (ИПП), при ЯБ ДПК — на 8 недель, при язве желудка — на 14 недель, дополнительно на первые 5-7 дней можно дать антацид.

При ЯБ, ассоциированной с НР, назначают эрадикационную терапию, вклю­чающую ИПП в сочетании с 2 антибиотиками.

Эрадикация микроба наступает через 4-12 недель после прекращения ле­чения. К концу первой недели приема препаратов образуется «красный» рубец, затем еще 3-4 недели требуется прием антисекреторного препарата — чаще Н2 -блокатора в полной или половинной дозе для образования «белого рубца».

В выборе схем лечения предусматривается назначение терапии первой линии (первоочередной) и терапии второй линии (последующей, в случае неудачи).

Антихеликобактерная терапия ЯБ первой линии

1. ИПП (омез — 20 мг, ланзап — 30 мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг, эзомепразол — 20 мг) в стандартной дозе 2 раза в день. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-А недели — при ЯБ ДПК. После заживления язвы прово­дится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недель при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе.
2. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 или 14 дней (при первичной рези-стентности к кларитромицину в регионе, не превышающей 15-20%).
3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 7 или 14 дней (если резистентность ниже 40%).

Частота эрадикации достигает 85-90%.

В последнее время резистентность НР стала важной проблемой эрадика-ционной терапии. Отмечена распространенная устойчивость к метронидазолу. Резистентность к макролидам распространена не очень широко, но имеет тен­денцию к росту.

Для преодоления резистентности к антибиотикам штаммов НР рекоменду­ется определение чувствительности микроорганизма, что в условиях практиче­ского здравоохранения не всегда реально, а также удлинение периода лечения до 14 дней и использование резервных схем терапии.

Оценка эффективности лечения при неосложненной ЯБ ДПК и желудка про­водится, по результатам контрольной ФГДС через 4 недели от начала лечения больных.

Антихеликобактерная терапия ЯБ второй линии (квадротерапия) Проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения больных при по­мощи тройной терапии первой линии. Кроме того, данный вид лечения исполь­зуется при терапии больных с большими язвами (более 2 см), а также с так назы­ваемыми «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и ДПК (независимо от размеров), ассоциированными с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний). 1. ИПП (омез, рабепразол, эзомепразол) 2 раза в день утром натощак и на ночь. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели — при ЯБ ДПК.

1. Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки 7 или 14 дней.
2. Тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 или 14 дней.
3. Коллоидный субцитрат висмута или де-нол по 240 мг 2 раза (за 30 минут до завтрака и через час после ужина) в день 4-8 недель.

Контрольная ФГДС ггроводится через 3-4 недели, при отсутствии заживле­ния язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в те­чение 4 недель.

1. II. Диспансерное наблюдение за больными ЯБ после купирования обостре­ния и систематическое противорецидивное лечение. Систематическое и свое­временное проведение диспансеризации ЯБ снижает уровень временной нетру­доспособности и первичной инвалидности. Задачами диспансеризации являют­ся раннее выявление больных ЯБ путем проведения целевых профилактических осмотров, регулярное обследование больных в динамике, направление пациен­тов в санатории, МСЭК, рациональное трудоустройство, санитарно-просвети-тельная работа. Схема диспансерного наблюдения пациентов с ЯБ представлена

Противорецидивное лечение.

Данный вид терапии проводится при насту­плении клинико-эндоскопичекой ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на НР.

1. Устранение основных факторов риска: психоэмоционального напряже­ния, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима тру­да и отдыха (удлинение времени сна до 8-9 часов, освобождение от посменной работы, частых командировок), санация полости рта, рациональное питание. Соблюдение диеты в периоде ремиссии предусматривает употребление пищи 5-6 раз в день, которая обладает буферным действием, полноценна по содер­жанию белков и витаминов. Не рекомендуется употреблять острые, копченые, маринованные блюда.
2. Медикаментозная терапия проводится по двум вариантам: непрерывно поддерживающая или «по требованию».

Непрерывная поддерживающая противореиидивная терапия Показания:

Безуспешное использование терапии по требованию, когда после ее оконча­ния возникали частые, более 3 раз в году, обострения:

Осложненное течение ЯБ (кровотечения, перфорации в анамнезе, грубые рубцовые изменения, перивисцерит);

— Сопутствующие эрозивные рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит;

— Возраст больного старше 50 лет;

— Постоянный прием ульцерогенных лекарственных препаратов;

— «Злостные курильщики»;

— Наличие активного гастродуоденита, ассоциированного с НР. Вторичная профилактика у данной категории пациентов предусматривает

длительное беспрерывное лечение в поддерживающих дозах антисекреторным препаратом после рубцевания язвы от 2-3 месяцев при неосложненном тече­нии до нескольких лет при осложненном течении. Например, фамотидин 20 мг на ночь, или омез 20 мг после ужина, гастроцепин 50 мг после ужина.

Сезонная противореиидивная терапия или «терапия по требованию» Показания:

— Впервые выявленная ЯБ ДПК;

— Неосложненное течение ЯБ ДПК с коротким, не более 4 лет, анамнезом;

— Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2 раз в год;

— Отсутствие грубых деформаций стенки ДПК;

— Отсутствие активного гастродуоденита и НР.

Весной и осенью (в конце зимы и лета) при появлении первых симптомов больной принимает в полной суточной дозе антисекреторный препарат или ком­бинацию препаратов, если ЯБ ассоциирована с НР, в течение 4 недель. При этом, если субъективная симптоматика купируется полностью в течение 4-6 дней, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию в половинной дозировке и через 2-3 недели прекращает лечение.

Лечение по требованию может предписываться до 2-3 лет. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при выраженном обострении, если оно возникло в первые 3 месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.

1. Фитотерапия при ЯБ способствует улучшению трофики, процессов реге­нерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказывает противовос­палительное (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), обволакивающее, обезболивающее, спазмолитическое (ромашка, мята, душица, укроп) действие. В летний период рекомендуется употребление свежих ягод черники и земляники. Сок свежей капусты или картофеля значительно ускоряют заживление повреждений слизистой желудка и ДПК.
2. Лечение минеральными водами используется курсом до 20-24 дней. Пред­почтение необходимо отдавать слабоминерализованным водам, с преобладани­ем гидрокарбонатного и сульфатного ионов: «Боржоми», «Славяновская», «Ес­сентуки № 4», Их принимают в теплом виде (38-40 градусов) через 1 час после еды по 1/4-1/2 стакана. При ЯБ желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20 минут до еды.
3. Физиотерапевтическое лечение положительно влияет на кровообращение в гастродуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуаторную функцию же­лудка, способствует снижению внутрижелудочного давления. Рекомендуются ультразвуковая, микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные токи, хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые ванны, грязевые апплика­ции. Высокой эффективностью обладает иглорефлексотерапия.
4. Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным ме­роприятием. Больным ЯБ показаны курорты: Березовские и Ижевские мине­ральные воды, Пятигорск, Трускавец, Ессентуки и др. Противопоказанием для данного вида лечения является обострение ЯБ, осложненное течение (перене­сенное в течение последних 6 месяцев кровотечение, стеноз привратника, пер­вые 2 месяца после резекции желудка).

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ с отсутствием полной ремиссии (сохраняются активный гастродуоденит, НР). Если у диспансерного больного в течение 3 лет не было обострений и он находится в состоянии полной ремиссии (купирование клинических и эндоскопических проявлений с двумя отрицательными тестами на НР через 4 недели после отмены эрадикационной терапии), то такой больной в противорецидивном лечении, как правило, не нуж­дается.

Если адекватное лечение не приводит к длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует решать вопрос о хирургической тактике лечения ЯБ (ваготомия, ре­зекция желудка), чтобы не подвергать пациента риску появления опасных для жизни осложнений.

Современные методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Стандарты лечения язвенной болезни ДПК
Протоколы лечения язвенной болезни ДПК

Стандарты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Протоколы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
Эрадикация Н. pylori. "Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Заживление язвенного дефекта.
Достижение стойкой ремиссии.
Предупреждение развития осложнений.
Длительность лечения: 12 дней

Коды МКБ:
K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки
К27 Пептическая язва неуточненной локализации
K28.3 Гастродуоденальная язва острая без кровотечения и прободения
K28.7 Гастродуоденальная язва хроническая без кровотечения или прободения
K28.9 Гастродуоденальная язва, не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения.

Определение: Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфрологическим субстратом которого является язвенный дефект в желудке, 12 п. кишке или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.
Этиологическим фактором является Helicobacter pylori - грамм-отрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается. Инфекция Helicobacter pylori в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции Helicobacter pylori.
Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.

Классификция:
I.По локализации язвенного дефекта:
Язва желудка (кардиального, субкардиального, антрального, пилорического, по большой или малой кривизне).

II. По фазе заболевания:
1. Обострение
2. Затухающее обострение.
3.Ремиссия

III. По течению: 1. Латентное, 2. Легкое, 3. Средней тяжести, 4. Тяжелое.

IV. По размерам язвы: 1. Малая, 2. Средняя, 3. Большая, 4. Гигантская, 5.Поверхностная, 6. Глубокая.

V. По стадии язвы: 1. Стадия открытой язвы, 2. Стадия рубцевания, 3. Стадия рубца.

VI. По состоянию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:
1. Гастрит 1, 2, 3 степени активности (диффузный, ограниченный).
2. Гипертрофический гастрит,
3. Атрофический гастрит,
4. Бульбит, дуоденит 1,2,3степени активности.
5.Атрофический бульбит, дуоденит,
6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.

VII. По состоянию секреторной функции желудка:
1. С нормальной или повышенной секреторной активностью.
2. С секреторной недостаточностью.

VIII. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и 12 перст. кишки:
1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция,
2. Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция,
3. Дуоденогастральный рефлюкс.

IX. Осложнения:
1. Кровотечение, постгеморрагическая анемия.,
2. Перфорация,
3.Пенетрация,
4. Рубцовая деформация и стеноз привратника 12 п. кишки (компенсированный,
субкомпенсированный, декомпенсированный),
5. Перивисцериты,
6. Реактивный панкреатит,
гепатит, холецистит,
7. Малигнизация.

X. По срокам рубцевания:
1. Обычные сроки рубчевания язвы.
2. Длительно не рубцующаяся (более 8 нед. - при желудочной локализации, более 4 нед.- при локализации в 12 п.к.).. 3. Резистентная язва (более12 и более 8 недель соответственно.).

По степени активности: 1ст.- умеренно выраженная, 2ст.- выраженная, 3ст. - резко выраженная.
По размеру (диаметру) язв:
. Малые: до 0,5 см
. Средние: 0,5—1 см
. Большие: 1,1-2,9 см
. Гигантские: для язв желудка 3 см и более, для язв двенадцатиперстной кишки 2 см и более.

Факторы риска:
. наличие Helicobacter pylori
. прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов, наличие семейного анамнеза, нерегулярный прием лекарственных средств (7), курение, прием алкоголя.

Поступление: плановое.

Показания для госпитализации:
. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая ранее.
. Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.
. Язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.
. Язвенная болезнь желудка при отягощённом семейном анамнезе с целью исключения
малигнизации.
. Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопут заболевания).

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. ЭФГДС, 2. Общий анализ крови, 3. Анализ кала на скрытую кровь, 4. Уреазный тест.

Критерии диагностики:
1.Клинические критерии:
Боль. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.
. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5 — 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
. Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
. "Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль — при язвах тела желудка, резкая боль — при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений. Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:
. при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка;
. при язвах тела желудка — эпигастральную область слева от срединной линии;
. при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — эпигастральную область справа от срединной линии.

2. Анамнез, объективный осмотр.
3. Наличие на ЭФГДС язвенного дефекта, при язве желудка гистологические исследования, исключающее малигнизацию.
4. Исследование наличия в слизистой оболочке НР.
Все лица с подтвержденным диагнозом должны быть протестированы на наличие Helicobacter Pylori.

Выявление Helicobacter Pylori:
Диагностика Helicobacter Pylori обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе (А).
Ведение диагностических вмешательств по выявлению Helicobacter Pylori необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.

Перед началом лечения НПВС рутинная диагностика Helicobacter Pylori не показана.
Неинвазивные диагностические вмешательства рекомендованы пациентам с неосложненным течением симптомов диспепсии и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе.

1. Дыхательный тест на мочевину - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для эффективности эрадикационной (должен проводиться не менее чем после 4-х недель после окончания лечения).
Выявление антигенов Helicobacter Pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter Pylori, так и для эффективности эрадикационной терапии.
3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter Pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter Pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter Pylori, особенно при первичной диагностике Helicobacter Pylori.
4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами: кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя.
5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями он более дорог и травматичен.
6. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения. Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин.
7. Посев культуры - не следует использовать для диагностики Helicobacter Pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные и специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с 2 и более случаями неудачной эрадикационной терапии.
4. В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Определение сывороточного железа в крови.
3. Анализ кала на скрытую кровь.
4. Общий анализ мочи.
5. ЭФГДС с прицельной биопсией (по показаниям).
6. Гистологическое исследование биоптата.
7. Цитологическое исследование биоптата.
8. Тест на Нр.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Ретикулоциты крови
2. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.
3. Определение билирубина крови.
4. Определение холестерина.
5. Определение АЛТ, АСТ.
6. Определение глюкозы крови.
7. Определение амилазы крови
8. Рентгеноскопия желудка (по показаниям).

Тактика лечения
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
. Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты).
Питание дробное, 5~б раз в сутки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori
Показано проведение эрадикационной терапии.
Требования к схемам эрадикационной терапии:
. В контролируемых исследованиях должна приводить к уничтожению бактерии Н. pylori, как минимум, в 80% случаев.
. Не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев).
. Схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 7~14 дней.
Тройная терапия на основе ингибитора протонного насоса — наиболее эффективная схема эрадикационной терапии.
При применении схем тройной терапии эрадикации достигают в 85-90% случаев у взрослых пациентов и как минимум в 15% случаев у детей.

Схемы лечения:
Терапия первой линии.
Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза в день.
Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитрата и ингибиторов протонного насоса одинакова.

Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазолА 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 100-200 мг 4 раза в день.

Правила применения антихеликобактерной терапии
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 5 нед при дуоденальной и в течение 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).

Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы.
При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов.
. Ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 мг 2 раза в день, рабепразолА 20 мг 1-2 раза в день.
. Блокаторы Н-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 раза в день, ранитидин 150 мг 2 раза в день.
. При необходимости — антациды, цитопротекторы.

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.

А. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.
Показания:
1. Неэффективность проведенной эрадикационной терапии,
2. Осложнения ЯБ,
3. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС,
4. Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит,
5. Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ.

Б. Терапия по требованию, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ прием одного из секреторных препаратов в полной суточной дозе- 3 дня, затем - в половинной - в течение 3 нед. Если симптомы не купируются, то после ЭФГДС, выявления повторного инфицирования - повторная эрадикационная терапия.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин 1000 мг, табл
2. Кларитромицин 500 мг, табл
3. Тетрациклин 100-200 мг, табл
4. Метронидазол 500 мг, табл
3. Гидроокись алюминия, гидроокись магния
4. Фамотидин 40 мг, табл
5. Омепразол 20 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл
2. Домперидон 10 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап: купирование диспепсического, болевого синдрома.
Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
 Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.

3,1 Консервативное лечение.

  Больным ЯБ рекомендуется соблюдение механически, химически и термически щадящей диеты .

 Комментарии. Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка. В большинстве случаев показано назначение диеты № 1 по М. И. Певзнеру. Прежде рекомендовавшиеся диеты 1а и 1б как физиологические неполноценные в настоящее время практически не применяются.
 Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
 Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (тд; способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
 Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
  Больным ЯБ рекомендуется проведение базисной антисекреторной терапии, способствующей заживлению язвенного дефекта .

 Комментарии. Многообразие различных патогенетических факторов ЯБ обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные патогенетические механизмы заболевания.
 В 1990 г. W. Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого 3 около 18 часов в сутки. С учетом этого правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП).
  Больным ЯБ рекомендуется прием антацидов в режиме вспомогательной терапии, как дополнение к применению Н2-блокаторов и ИПП .
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии . Тем не менее, многие больные ЯБ охотно принимают антацидные препараты для купирования болей и диспепсических жалоб, учитывая быстроту их действия и доступность при безрецептурной продаже.
 При систематическом применении больными ЯБ антацидных препаратов следует помнить о возможных побочных эффектах. К ним относятся феномен «рикошета»- вторичное (после первоначального антацидного эффекта) повышение секреции соляной кислоты, наблюдающееся, в частности, при приеме антацидов, содержащих карбонат кальция; «молочно-щелочной синдром»(при одновременном приеме карбоната кальция и употреблении большого количества молока),нарушение всасывание некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков, Н2-блокаторов), если они применяются вместе с антацидами, повышение уровня алюминия и магния в крови у больных с нарушенной функцией почек, принимающих магний- и алюминийсодержащие антациды, нарушения стула (запор или диарея).
  При неэффективности ИПП или наличии противопоказаний к их применению больным ЯБ в качестве базисной антисекреторной терапии рекомендуется назначение Н2-блокаторов .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. В 80-х годах прошлого столетия Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были наиболее популярными противоязвенными препаратами. Они подавляют секрецию соляной кислоты за счета вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН 3 на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что применение Н2-блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70-80% больных с дуоденальными язвами и у 55-60% пациентов с язвами желудка . После того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.
  В качестве базисной антисекреторной терапии первой линии больным ЯБ рекомендуется прием ингибиторов протонной помпы .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Лишь препараты этой группы могут выполнить после их приема условия правила продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв .
 В настоящее время существует строгий протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в строго определенной дозе: омепразола - в дозе 20 мг, лансопразола – в дозе 30 мг, пантопразола – в дозе 40 мг, рабепразола – в дозе 20 мг, эзомепразола – в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПП служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв.
 При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы.
  Всем больным ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию НР рекомендуется проведение эрадикационной терапии .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. Pylori «Маастрихт-V»(2016) , выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. Pylori в данном регионе к кларитромицину, Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительтного тестирования.
 Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. Pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:
 1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).
 2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.
 3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.
 4. Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки).
 5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
 Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.
 Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.
 Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. Pylori к антибиотикам .
 Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ, то к ним в настоящее время относятся только осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума.
  Больным ЯБ с признаками активного язвенного кровотечения рекомендуются применение эндоскопических методов остановки кровотечения и внутривенное введение ингибиторов протонной помпы .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки (12ПК) относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы. Ее диагностика и лечение проводятся в соответствии с приказом №613 от 3.09.2014 г .

Доказано, что основным фактором развития пептических язв является инфекция H.рylori (приблизительно 80% случаев язвы желудка и приблизительно 95% случаев язвы двенадцатиперстной кишки), а также использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (приблизительно 20% случаев язвы желудка и приблизительно 5% случаев язвы двенадцатиперстной кишки).

Клиника . Ведущими в клинике пептической язвы желудка и 12-перстной кишки являются болевой синдром, часто позволяющий определить локализацию язвы, а также диспептический (изжога, отрыжка, тошнота и рвота), дискинетический и астено-вегетативный синдромы.

Критерии диагностики : эндоскопически подтвержденный язвенный дефект в 12-перстной кишке или желудке. ФиброэЭофагоГастроДуоденоСкопия (ФЭГДС) - «золотой стандарт» диагностики, проведение ФЭГДС необходимо для верификации диагноза, а также для контроля за лечением больных с пептической язвой желудка. При невозможности проведения ФЭГДС проводится рентген-исследование желудка и 12ПК.

Для диагностики инфекции H. рylori прежде всего подходят прямые методы, которые выявляют бактерию (гистология, микробиологический метод разведения), репрезентативный антиген (фекальный антиген-тест) или специфический продукт обмена веществ (аммиак при проведении быстрого уреазного теста, двуокись углерода при дыхательном тесте на мочевину). Чувствительность этих методов анализа составляет более 90%.

Проводятся также УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – общий анализ крови и биохимическое исследование крови.

Лечение . К получению результатов биопсии для облегчения симптомов пептической язвы при необходимости могут быть назначены антагонисты Н2-рецепторов, антациды, альгинаты, спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).

Модифицирующими факторами эффективности терапии против H. рylori являются комплаентность к лечению, курение и степень угнетения кислотности.

При язвенной болезни (пептических язвах), связанной с Нр-инфекцией , основной стратегией лечения является проведение антихеликобактерной терапии на протяжении 7-10 дней в соответствии с Маастрихтским консенсусом-4 по одной из схем первой линии: стандартная трехкомпонентная терапия или последовательная терапия. Первая линия терапии в большинстве случаев - ингибитор протонной помпы (ИПП: омепразол и др.) + кларитромицин + амоксициллин (в странах, где уровень метронидазол-резистентности превышает 40%) или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью). Тройная терапия в течение 10-14 сут. По сравнению с семидневной тройной терапией позволяет повысить уровень эрадикации на 12% (табл 1).

Таблица 1. Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании НР

Первая линия (уровень А) – 7-14 дней
	ИПП	Кларитромицин	Метронидазол	Амоксициллин
1	Стандартная доза*	2 х 500 мг		2 х 1000 мг
2	Стандартная доза*	2 х 500 мг	2 х 400 мг или 2 х 500
Вторая линия (уровень А) – 10 дней
Висмута субцитрат:		ИПП	Тетрациклин	Метронидазол
4 х 120 мг		Станд. доза *	4 х 500 мг	3 х 500 мг

* - Стандартная доза ИПП: омепразол (2 х 20 мг), ланзопразол (2 х 30 мг), пантопразол (2 х 40 мг), рабепразол (2 х 20 мг), эзомепразол (2 х 20 мг) и др.

Схема последовательной терапии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут + амоксицилин 1000 мг 2 раза/сут. 5 дней с дальнейшим переходом на ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + метронидазол (или тинидазол) 500 мг 2 раза в сут. 5 дней.

Целесообразно назначить пробиотики во время проведения антихеликобактерной терапии, они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие дисбиотических нарушений кишечника.

Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой и продолжительностью действия и наличием у них антихеликобактерного эффекта (табл.2).

Группа	Международное название	Торговое название
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)	Омепразол	Омез **, Омепразол , Гасек , Диапразол , Лосепразол и др. Комби: + домперидон (Омез Д , Омез ДСР , Лимзер)
	Ланзопразол	Ланцерол , Лансопрол
	Пантопразол	Зованта , Золопент , Контролок **, Нольпаза , ПанГастро , Пантасан **, Проксиум **, Текта контрол и др.
	Рабепразол	Париет **, Барол , Рабимак и др.
	Эзомепразол	Нексиум **, Пемозар , Эзолонг , Эзомеалокс
	Дексланзопразол	Дексилант

** - есть парентеральные лекарственные формы.

В соответствии с приказом №613, после эрадикации при язве желудка в дальнейшем назначают ИПП в стандартной дозе 2 р/день в течение 4-6 ед. При неосложненной пептической язве двенадцатиперстной кишки дальнейшее назначение ИПП не нужно.

В отношении НПВС-гастропатий отмечается, что эрадикации НР недостаточно для их предотвращения, однако все пациенты, получающие аспирин, НПВС и ЦОГ-2-ингибиторы, должны проходит тестирование на НР.

1. При H.pylori-положительной пептической язве , ассоциированной с приемом НПВС, и при отсутствии осложнений после проведения антихеликобактерной терапии назначается ИПП в стандартной дозе или антагонисты Н2-рецепторов в двойной дозе в течение 14-28 дней в зависимости от локализации пептической язвы; дополнительно могут быть назначены сукральфат, висмута субцитрат. При необходимости продолжительного приема НПВС препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Между завершением лечения антибиотиками и контролем эффективности лечения должны пройти минимум 4 недели. Между окончанием ИПП-терапии и достоверным контролем эффективности эрадикации должно пройти минимум 2 недели.

При неэффективности трехкомпонентной или последовательной терапии, непереносимости или резистентности к кларитромицину назначают терапию второй линии (квадро-терапию). Наиболее зффективной второй линией лечения по-прежнему остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата (Де-нол , Гастро-норм , Вис-нол) (табл. 1).

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию HCL за счет блокады гистаминовых Н2-рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Они снижают базальную и стимулированную секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСL и пепсина. В настоящее время в Украине чаще используется препарат 3 поколения Н2-гистаминоблокаторов фамотидин (Квамател и др.).

Имеются комбинированные препараты для лечения язвенной болезни , делающие проведение эрадикационной терапии более удобным, например Клатинол (Ланзопразол , Кларитромицин , Тинидазол).

В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения рассматривают следующие варианты «терапии спасения»: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, или рифабутин 300 мг 1 раз в день сроком на 10-14 дней.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что их назначение нивелирует проявления рака желудка и затрудняет постановку диагноза, поэтому к началу терапии необходимо исключить злокачественное новообразование. Кроме того, уменьшая кислотность, препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи с чем повышают риск возникновения инфекций ЖКТ. При использовании ИПП без сопутствующей антихеликобактерной терапии при наличии HP повышается риск атрофического гастрита.

Успешная антихеликобактерная терапия язвы способствует полному выздоровлению в 80-85% случаев, как правило, частота рецидивов язвы не превышает 6%, частота осложнений - 2-4%.

Прогноз ухудшается при неудачных попытках повторной эрадикации НР, наличии осложнений, особенно - при подозрении на малигнизацию. В случае, если эрадикации НР не наступило, несмотря на заживление, то при отсутствии дальнейшего лечения рецидив дуоденальной язвы на протяжении ближайших месяцев, как правило, возникает в 50-70% больных. Рецидивы связаны или с неполно проведенной эрадикацией (чаще всего), или с реинфекцией, или с действием второго этиологического фактора (чаще всего - применение НПВС), или имеет место комбинированная этиология пептической язвы.

Уже в Мастрихте-1 были сформулированы строгие показание к эрадикации НР-инфекции: это ЯБ в активной и неактивной фазах, язвенное кровотечение, МALT-Лимфома (уровень А), гастрит с серьезными морфологическими изменениями, состояние после эндоскопической резекции по поводу рака желудка.

Рекомендуемыми показаниями являются также функциональная диспепсия (уровень В), семейные случаи рака желудка, длительное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антисекреторными препаратами, планируемая или проводимая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами.

Показаниями к эрадикации являются профилактика рака желудка при отсутствии факторов риска и отсутствии симптомов, негастроэнтерологические заболевания. Сейчас рекомендуют проводит эрадикацию НР при иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой железо-дефицитной анемии (уровень В). Кроме того, Маастрихт-4 рекомендует (уровень А) проводить эрадикацию НР при неисследованной диспепсии.

Подчеркивается, что сам по себе НР не вызывает ГЭРБ, однако все случаи сочетания НР-инфицирования и осложненной ГЭРБ должны специально рассматриваться.

2. При H.pylori-негативных пептических язвах основной стратегией лечения является назначение антисекреторных препаратов:

При H.pylori-«-» пептической язве и при отсутствии осложнений назначают ИПП в стандартных дозах в течение 3-4 недель при дуоденальной локализации язвы, 4-8 недель – при язвах желудка (дополнительная терапия – висмута субцитрат или сукральфат).

Висмута субцитрат, как указывалось выше, обладает выраженной антихеликобактерной активностью. Гастропротективное действие препаратов висмута субцитрата (Де-нол , Гастро-норм , Вис-нол) связано со способностью через простагландины усиливать микроциркуляцию, активировать митотическую активность (репарацию), нормализовать синтез соляной кислоты и бикарбонатов.

После заживления доброкачественных язв желудка целесообразно провести контрольную ФЭГДС через 6 мес. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка повторные ФЭГДС с биопсией для мониторирования возможного появления предраковых изменений проводят 1 раз в 2-3 года.

Реабилитация . Рекомендуется санаторно-курортное лечение на курортах Закарпатья. В соответствии с Клиническим протоколом санаторно-курортного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии и неустойчивой ремиссии (приказ МОЗ Украины №56 от 06.02.08), минеральные воды назначают с учетом состояния секреторной функции желудка., Новомосковская , Сойми и др.).

Выпуск №13 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л