Pagkalaglag- kusang pagwawakas ng pagbubuntis, na nagtatapos sa kapanganakan ng isang wala pa sa gulang at hindi mabubuhay na fetus hanggang sa 22 linggo ng pagbubuntis, o ang kapanganakan ng isang fetus na may timbang na mas mababa sa 500 gramo, pati na rin ang kusang pagwawakas ng 3 o higit pang pagbubuntis bago ang 22 linggo (paulit-ulit na pagkakuha).

Kaugnayan ng ICD-10 at ICD-9 code:

ICD-10		ICD-9
Code	Pangalan	Code	Pangalan
O02.1	Nabigong miscarriage	69.51	Aspiration curettage ng matris para sa pagpapalaglag
O03	Biglaang abortion	69.52	Curettage ng matris
O03.4	Hindi kumpletong pagpapalaglag nang walang mga komplikasyon	69.59	Suction curettage
O03.5	Kumpleto o hindi natukoy na pagpapalaglag na kumplikado ng impeksyon sa genital tract at pelvic organs
O03.9	Kumpleto o hindi tinukoy ang pagpapalaglag nang walang mga komplikasyon
O20	Dumudugo sa maagang mga petsa pagbubuntis
O20.0	Nagbabantang pagpapalaglag
О20.8	Iba pang pagdurugo sa maagang pagbubuntis
O20.9	Pagdurugo sa maagang pagbubuntis, hindi natukoy
N96	Nakaugalian na pagkakuha

Petsa ng pag-unlad/rebisyon ng protocol: 2013 (binagong 2016).

Mga gumagamit ng protocol: Mga GP, midwife, obstetrician-gynecologist, therapist, anesthesiologist-resuscitator

Antas ng sukat ng ebidensya:

Gradasyon ng mga rekomendasyon
Antas at uri ng ebidensya
1	Katibayan na nakuha mula sa meta-analysis Malaking numero mahusay na balanseng randomized na mga pagsubok. Mga random na pagsubok na may mababang antas maling positibo at maling negatibong mga pagkakamali
2	Ang ebidensya ay batay sa mga resulta ng hindi bababa sa isang mahusay na balanseng randomized na pagsubok. Mga random na pagsubok na may mataas na lebel maling positibo at maling negatibong mga pagkakamali. Ang ebidensya ay batay sa mga resulta ng mahusay na disenyo hindi random na pag-aaral. Mga kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng mga pasyente, pag-aaral sa isang makasaysayang control group, atbp.
3	Ang ebidensya ay batay sa mahusay na disenyo, hindi random na pag-aaral. Mga kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng mga pasyente, pag-aaral sa isang makasaysayang control group, atbp.
4	Katibayan mula sa hindi random na pag-aaral. Hindi direktang comparative, descriptive correlational at case study
5	Ebidensya batay sa mga klinikal na kaso at mga halimbawa
A		Level I na ebidensya o pare-pareho, malawak na ebidensya ng antas II, III o IV na ebidensya
SA		Antas II, III o IV na ebidensya na itinuturing na pangkalahatang matatag
SA		Level II, III, o IV na ebidensya, ngunit ang ebidensya ay karaniwang hindi matatag
D		Mahina o hindi sistematikong pang-eksperimentong ebidensya

Pag-uuri

Biglaang abortion

Sa yugto ng pagbubuntis:
· maaga – kusang pagwawakas ng pagbubuntis bago ang buong 13 linggo ng pagbubuntis.
· huli – kusang pagwawakas ng pagbubuntis mula 13 hanggang 22 na linggo.

Sa mga yugto ng pag-unlad mayroong:
· bantang pagpapalaglag;
· isinasagawa ang pagpapalaglag;
· hindi kumpletong pagpapalaglag;
· kumpletong pagpapalaglag;
· nabigong aborsyon (paghinto ng pagbuo ng embryo/fetus) – hindi umuunlad na pagbubuntis.

Diagnostics (klinik para sa outpatient)

OUTPATIENT DIAGNOSTICS

Pamantayan sa diagnostic

Mga reklamo at anamnesis:
Mga reklamo:
· naantala ang regla;
· hitsura sakit na sindrom mas mababang tiyan ng iba't ibang intensity;
· madugong isyu mula sa genital tract na may iba't ibang intensity.

Sa kaso ng bantang pagpapalaglag:
· pananakit ng iba't ibang intensity sa ibabang bahagi ng tiyan;
· katamtamang pagdurugo mula sa genital tract.

Sa panahon ng pagpapalaglag:
· matagal na pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan na may pagtaas ng dynamics sa matinding sakit, pagkakaroon ng cramping character;

Sa kaso ng hindi kumpleto/kumpletong pagpapalaglag:
· namumuong sakit sa lower abdomen, na may pagtaas ng dynamics sa intensity, ay maaaring magkaroon ng cramping character, pana-panahong bumababa;
· labis na pagdurugo mula sa genital tract.

Sa kaso ng hindi nabuong pagbubuntis:
· pagkawala ng mga subjective na palatandaan ng pagbubuntis, kung minsan ay may dugong paglabas mula sa genital tract.

Sa nakagawiang pagkalaglag: pagwawakas ng tatlo o higit pang pagbubuntis hanggang 22 linggo.

Anamnesis:
· ay maaaring maging kusang pagkakuha;
· paglabag panregla function;
· kawalan ng pagbubuntis ng higit sa 1 taon (infertility);

Sa kaso ng hindi kumpleto/kumpletong pagpapalaglag:
· pagpapatalsik ovum.

Para sa paulit-ulit na pagkakuha:
tatlo o higit pang mga yugto ng pagkakuha.

Priismo-cervical insufficiency:
biglaang breakup mga lamad sinusundan ng medyo walang sakit na contraction;
· mga kaso ng spontaneous painless dilatation ng cervix hanggang 4-6 cm sa mga nakaraang pagbubuntis;
· Availability mga interbensyon sa kirurhiko sa cervix, second/third degree cervical ruptures sa mga nakaraang panganganak;
· instrumental na pagluwang ng cervix sa panahon ng artipisyal na pagwawakas ng mga pagbubuntis.

Eksaminasyong pisikal:
· Presyon ng dugo, pulso (na may bantang pagpapalaglag, ang hemodynamics ay stable; na may nagaganap na aborsyon/kumpleto/hindi kumpleto, ang pagbaba ng presyon ng dugo at pagtaas ng tibok ng puso ay maaaring maobserbahan).

Inspeksyon sa salamin:
· na may bantang pagpapalaglag at hindi umuunlad na pagbubuntis, maaaring magkaroon ng kaunti o katamtamang pagdurugo.
· habang isinasagawa ang pagpapalaglag/kumpleto/hindi kumpletong pagpapalaglag, ang panlabas na os ay bukas, dumudugo sa malalaking dami, mga bahagi ng fertilized na itlog sa cervical canal, pagtagas amniotic fluid(maaaring wala sa maagang pagbubuntis).
· may paulit-ulit na pagkakuha, congenital/acquired anatomical defects ng ectocervix, prolaps amniotic sac mula sa panlabas na os ng cervix.

Bimanual pagsusuri sa ari:
· sa kaso ng nanganganib na pagpapalaglag: walang mga pagbabago sa istruktura sa cervix, ang matris ay madaling nasasabik, ang tono nito ay tumaas, ang laki ng matris ay tumutugma sa edad ng gestational;
· habang isinasagawa ang aborsyon: ang antas ng dilation ay tinutukoy cervical canal;
· na may kumpleto/hindi kumpletong pagpapalaglag: ang matris ay may malambot na pagkakapare-pareho, ang laki ay mas mababa kaysa sa edad ng pagbubuntis, iba't ibang antas cervical dilatation;
· na may hindi umuunlad na pagbubuntis: ang laki ng matris ay mas mababa kaysa sa edad ng gestational, ang cervical canal ay sarado;
· na may paulit-ulit na pagkakuha: posibleng pag-ikli ng cervix ng mas mababa sa 25 mm/dilatation ng cervical canal ng higit sa 1 cm sa kawalan ng mga contraction ng matris.

Pananaliksik sa laboratoryo[UD-B,C]:

Yugto ng pag-unlad	Pagpapasiya ng konsentrasyon ng hCG sa dugo	Pagsusuri para sa APS (pagkakaroon ng lupus anticoagulant, antiphospholipid at anticardiolipid antibodies)	Hemostasiogram	Pagsusuri ng Karyotype at	Pagsusuri para sa diabetes at patolohiya ng thyroid gland,	Pagpapasiya ng mga antas ng progesterone	Pagsubok para sa impeksyon sa TORCH
Nagbabantang pagpapalaglag	+ antas ay tumutugma sa gestational edad	–	–	–	–	–	–
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	–	–	–	–	–	–	–
Kumpleto/hindi kumpleto ang pagpapalaglag	–	–	–	–	–	–	–
Hindi umuunlad na pagbubuntis	+ antas sa ibaba ng gestational age o diagnostic na hindi gaanong pagtaas sa antas	–	+ Pagpapasiya ng INR, AchT, fibrinogen sa kaso ng pagkamatay ng embryo nang higit sa 4 na linggo	–	–	–	–
Habitual miscarriage, threatened miscarriage	_	+ Ang pagkakaroon ng dalawang positibong titer ng lupus anticoagulant o anticardiolipin antibodies immunoglobulin G at/o M sa isang daluyan o mataas na antas ng titer (higit sa 40 g/l o ml/l o higit sa ika-99 na porsyento) sa loob ng 12 linggo (na may pagitan ng 4-6 na linggo).	+Pagpapasiya ng AchT, antithrombin 3, D-dimer, platelet aggregation, INR, prothrombin time - mga palatandaan ng hypercoagulation	+ pagtuklas ng karwahe ng chromosomal abnormalities, kabilang ang minanang thrombophilias (factor V Leiden, factor II - prothrombin at protein S).	+	+ antas ng progesterone sa ibaba 25 nmol/l ay isang predictor ng hindi mabubuhay na pagbubuntis. Ang isang antas sa itaas 25 nmol/l ay nagpapahiwatig ng posibilidad na mabubuntis. Ang isang antas sa itaas 60 nmol/l ay nagpapahiwatig ng isang normal na pagbubuntis.	+ sa mga kaso kung saan may hinala ng impeksyon o impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng impeksyon sa nakaraan o paggamot nito

Instrumental na pag-aaral:

Ultrasonography:
Sa kaso ng threatened abortion:
· natutukoy ang tibok ng puso ng pangsanggol;
· Availability lokal na pampalapot myometrium sa anyo ng isang roller na nakausli sa cavity ng matris (sa kawalan mga klinikal na pagpapakita walang independiyenteng kahulugan);
· pagpapapangit ng mga contours ng pangsanggol na itlog, ang indentation nito dahil sa hypertonicity ng matris (sa kawalan ng mga clinical manifestations, wala itong independiyenteng kahalagahan);
· pagkakaroon ng mga lugar ng detatsment ng chorion o inunan (hematoma);
· self-reduction ng isa sa ilang mga embryo.

Habang nagaganap ang pagpapalaglag:
· kumpleto/halos kumpletong detatsment ng ovum.

Sa kaso ng hindi kumpletong pagpapalaglag:
· Ang lukab ng matris ay dilat > 15 mm, ang cervix ay dilat, ang fertilized na itlog/fetus ay hindi nakikita, ang mga tisyu ng heterogenous echostructure ay maaaring makita.

Sa kumpletong pagpapalaglag:
· cavity ng matris<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Sa kaso ng hindi nabuong pagbubuntis:
Mga pamantayan sa diagnostic:
· Ang fetal CTE ay 7 mm o higit pa, walang tibok ng puso;
· ang average na diameter ng ovum ay 25 mm o higit pa, walang embryo;
· kawalan ng embryo na may tibok ng puso 2 linggo pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fertilized na itlog na walang yolk sac;
· kawalan ng embryo na may tibok ng puso 11 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fertilized na itlog na may yolk sac.
Kung ang fetal sac ay 25 mm o higit pa, ang embryo ay wala at/o ang tibok ng puso nito ay hindi naitala, at ang CTE ay 7 mm o mas mataas, kung gayon ang pasyente ay tiyak, na may 100% na posibilidad, ay may hindi umuunlad na pagbubuntis.
Prognostic na pamantayan para sa isang hindi umuunlad na pagbubuntis na may transvaginal ultrasound: - Ang CTE ng fetus ay mas mababa sa 7 mm, walang tibok ng puso, - ang average na diameter ng fetal sac ay 16-24 mm, walang embryo, - ang kawalan ng isang embryo na may heartbeat 7-13 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fetal sac na walang yolk sac, - kawalan ng embryo na may heartbeat 7-10 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng gestational sac na may yolk sac, - kawalan ng embryo 6 na linggo pagkatapos ng pagsisimula ng huling regla, - yolk sac na mas malaki sa 7 mm, - maliit na gestational sac na may kaugnayan sa laki ng embryo (ang pagkakaiba sa pagitan ng average na diameter ng fetal sac at CTE ng fetus ay mas mababa sa 5 mm).

Sa paulit-ulit na mga ultrasound, ang isang frozen na pagbubuntis ay masuri kung:
· walang embryo at walang tibok ng puso kapwa sa unang ultrasound at sa pangalawang ultrasound makalipas ang 7 araw;
· walang laman na fertilized egg na may sukat na 12 mm o higit pa/fertilized na itlog na may yolk sac, ang parehong mga resulta pagkatapos ng 14 na araw.
N.B.! Ang kawalan ng tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi lamang at hindi obligadong tanda ng isang hindi umuunlad na pagbubuntis: sa maikling yugto ng pagbubuntis, ang tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi pa sinusunod.

Sa kaso ng paulit-ulit na pagkalaglag, nagbabantang pagkalaglag:
· pagkakakilanlan ng congenital/acquired anatomical disorder ng istraktura ng reproductive organs;
· pagpapaikli ng cervix sa 25 mm o mas mababa ayon sa mga resulta ng transvaginal cervicometry sa panahon ng 17 - 24 na linggo. Ang haba ng servikal ay malinaw na nauugnay sa panganib ng preterm na kapanganakan at isang predictor ng preterm na kapanganakan. Ang pagsukat ng transvaginal ultrasound ng haba ng servikal ay isang kinakailangang pamantayan sa mga grupong nasa panganib ng prematurity.

Ang mga pangkat ng panganib para sa preterm na kapanganakan ay kinabibilangan ng:
· mga babaeng may kasaysayan ng napaaga na kapanganakan sa kawalan ng mga sintomas;
mga babaeng may pinaikling cervix<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· mga babaeng may panganib ng maagang panganganak sa panahon ng pagbubuntis na ito;
· mga babaeng nawalan ng 2 o higit pang pagbubuntis sa anumang yugto;
· mga babaeng may pagdurugo sa maagang pagbubuntis na may pagbuo ng retrochorial at retroplacental hematomas.

Diagnostic algorithm:
Scheme - 1. Algorithm para sa pag-diagnose ng miscarriage

NB! Ang mga parameter ng hemodynamic ay dapat na maingat na subaybayan hanggang makumpirma ang intrauterine na pagbubuntis.
NB! Ang pagbubukod ng mga pathological na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng madugong paglabas mula sa genital tract at sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, ayon sa kasalukuyang mga protocol:
· endometrial hyperplasia;
· benign at precancerous na proseso ng cervix;
· may isang ina leiomyoma;
· dysfunctional uterine bleeding sa mga kababaihan ng reproductive at perimenopausal age.

Diagnostics (ambulansya)

DIAGNOSIS AT PAGGAgamot SA EMERGENCY CARE STAGE

Mga hakbang sa diagnostic:
Mga reklamo:
· madugong discharge mula sa genital tract, sakit sa ibabang bahagi ng tiyan.
Anamnesis:
pagkaantala ng regla
Ang isang pisikal na pagsusuri ay naglalayong masuri ang kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente:
· pamumutla ng balat at nakikitang mauhog lamad;
· pagbaba ng presyon ng dugo, tachycardia;
· pagtatasa ng antas ng panlabas na pagdurugo.

Paggamot sa gamot na ibinigay sa yugto ng emerhensiya: sa kawalan ng pagdurugo at matinding sakit, hindi kinakailangan ang therapy sa yugtong ito.

Diagnostics (ospital)

DIAGNOSTICS SA ANTAS NG INPATIENT

Mga pamantayan sa diagnostic sa antas ng ospital: tingnan ang antas ng outpatient.

Diagnostic algorithm: tingnan ang antas ng outpatient.

Listahan ng mga pangunahing hakbang sa diagnostic:
· UAC;
Ultrasound OMT (transvaginal at/o transabdominal)

Listahan ng mga karagdagang diagnostic na hakbang:
· pagpapasiya ng uri ng dugo, Rh factor;
· coagulogram ng dugo;

Differential diagnosis

Differential diagnosis at katwiran para sa mga karagdagang pag-aaral

Diagnosis	Rationale para sa differential diagnosis	Mga survey	Pamantayan sa pagbubukod ng diagnosis
Ectopic na pagbubuntis	Sintomas: naantala ang regla, pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan at pagdurugo mula sa genital tract	Bimanual vaginal examination: ang matris ay mas maliit kaysa sa pamantayan na tinatanggap para sa yugtong ito ng pagbubuntis, pagpapasiya ng doughy consistency ng pagbuo sa lugar ng mga appendage	Ultrasound: walang fertilized na itlog sa uterine cavity, visualization ng fertilized egg, posible ang embryo sa labas ng uterine cavity, maaaring matukoy ang libreng fluid sa cavity ng tiyan.
Mga iregularidad sa regla	Mga sintomas: pagkaantala ng regla, pagdurugo mula sa genital tract	Sa mga salamin: bimanual na pagsusuri: ang matris ay normal na laki, ang cervix ay sarado.	Ang pagsusuri sa dugo para sa hCG ay negatibo. Ultrasound: Ang fertilized na itlog ay hindi nakita.

Paggamot (klinikong outpatient)

PAGGAgamot sa OUTPATIENT

Mga taktika sa paggamot:
· antispasmodic therapy - walang katibayan ng epektibo at ligtas na paggamit upang maiwasan ang pagkakuha (LE - B).
· sedative therapy - walang katibayan ng epektibo at ligtas na paggamit upang maiwasan ang pagkakuha (LE - B).
· hemostatic therapy – mga ahente ng hemostatic. Walang ebidensyang base para sa kanilang pagiging epektibo sa pagbabanta ng pagpapalaglag; ang kategorya ng kaligtasan ng FDA sa panahon ng pagbubuntis ay hindi pa natukoy.
· paghahanda ng progesterone (para sa bantang pagpapalaglag) – na may pagkaantala ng regla ng hanggang 20 araw (pagbubuntis hanggang 5 linggo) at matatag na hemodynamics. Ang progestogen therapy ay nagbibigay ng mas mahusay na resulta kaysa sa placebo o walang therapy para sa paggamot ng nanganganib na pagkakuha at walang katibayan ng pagtaas ng saklaw ng gestational hypertension o postpartum hemorrhage bilang masamang epekto sa ina, pati na rin ang pagtaas ng insidente ng congenital anomalya sa mga bagong silang (CA- C).
· pag-alis ng fetal egg habang isinasagawa ang aborsyon, hindi kumpletong aborsyon, o hindi umuunlad na pagbubuntis sa pamamagitan ng manual vacuum aspiration gamit ang MVA syringe (tingnan ang clinical protocol na “Medical Abortion”). Kung ang pagbubuntis ay hindi nabuo, ang paggamit ng medikal na pagpapalaglag ay inirerekomenda.

NB! Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga resulta ng pagsusuri, ang pagbabala ng pagbubuntis na ito at mga posibleng komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng mga gamot.
NB! Sapilitan ang pagkuha ng nakasulat na pahintulot para sa mga interbensyon na medikal at kirurhiko.
NB! Kung may mga klinikal na palatandaan ng nanganganib na pagpapalaglag sa mas mababa sa 8 linggo ng pagbubuntis at hindi kanais-nais na mga palatandaan ng pag-unlad ng pagbubuntis (tingnan ang Talahanayan 2), ang therapy na naglalayong mapanatili ang pagbubuntis ay hindi inirerekomenda.
NB! Kung iginigiit ng pasyente ang therapy na naglalayong mapanatili ang pagbubuntis, nararapat na ipaalam sa kanya ang tungkol sa mataas na proporsyon ng mga abnormalidad ng chromosomal sa yugtong ito ng pagbubuntis, na siyang pinaka-malamang na sanhi ng banta ng pagwawakas at ang mababang bisa ng anumang therapy.

Paggamot na hindi gamot: Hindi.

Paggamot sa droga
· paghahanda ng progesterone (UD - B):

Mga paghahanda ng progesterone:
· progesterone solution (intramuscular o vaginal);
micronized progesterone (vaginal capsules);
· synthetic derivatives ng progesterone (oral).

NB! Walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa pagiging epektibo ng iba't ibang paraan ng pagbibigay ng progesterone (im, pasalita, intravaginally). Hindi sila maaaring inireseta nang sabay-sabay Kasabay nito, mahalagang gumawa ng personalized na pagpili ng gamot, na isinasaalang-alang ang bioavailability, kadalian ng paggamit ng gamot, magagamit na data ng kaligtasan at ang mga personal na kagustuhan ng pasyente. Ang dosis na inireseta ng tagagawa ay hindi dapat lumampas. Ang regular na pangangasiwa ng mga gestagenic na gamot sa kaso ng banta ng pagkakuha ay hindi nagpapataas ng rate ng pagbubuntis, at samakatuwid ay hindi makatwiran (UD - A) (9,10,11)

Mga indikasyon para sa paggamit ng progesterone: 1. Paggamot sa bantang pagpapalaglag 2. Isang kasaysayan ng dalawa o higit pang kusang pagkakuha sa unang tatlong buwan (paulit-ulit na pagkakuha) 3. Pre-pregnancy luteal phase deficiency 4. Pangunahin at pangalawang kawalan na nauugnay sa kakulangan sa luteal phase 5. Pagbubuntis na nagreresulta mula sa mga assisted reproductive technologies

Kapag itinatag ang antiphospholipid syndrome (AD-B):
· acetylsalicylic acid 75 mg / araw - Ang acetylsalicylic acid ay sinisimulan sa sandaling positibo ang pregnancy test at nagpapatuloy hanggang sa panganganak (EL-B, 2);
· heparin 5,000 units– subcutaneously tuwing 12 oras/low molecular weight heparin sa isang average na prophylactic na dosis.
NB! Ang paggamit ng heparin ay nagsisimula sa sandaling naitala ang aktibidad ng puso ng embryo gamit ang ultrasound. Ang paggamit ng heparin ay itinigil sa 34 na linggo ng pagbubuntis (UD-B, 2). Kapag gumagamit ng heparin, ang mga antas ng platelet ay sinusubaybayan linggu-linggo sa unang tatlong linggo, pagkatapos ay bawat 4 hanggang 6 na linggo.
Kung naganap ang thrombosis sa mga nakaraang pagbubuntis, maaaring ipagpatuloy ang therapy bago ang panganganak at sa postpartum period (tingnan ang CP: "Thromboembolic complications in obstetrics" pr. 7 na may petsang Agosto 27, 2015, mga taktika ng therapeutic sa yugto ng paghahatid).

· progesterone, solusyon para sa iniksyon 1%, 2.5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
micronized progesterone, mga kapsula 100-200 mg,
Dydrogesterone, mga tablet na 10 mg,

· acetylsalicylic acid 50-75-100 mg, mga tablet;
heparin 5000 units
· nadroparin calcium 2850 – 9500 IU anti-Xa

Talahanayan - 1. Paghahambing ng mga gamot:

Isang gamot	UD	Pagwawakas sintomas	Pinakamataas na tagal ng therapy	Tandaan
progesterone, solusyon para sa iniksyon	SA	+	Sa mga kaso ng paulit-ulit na pagkakuha, ang gamot ay maaaring ibigay hanggang ika-4 na buwan ng pagbubuntis.	Contraindicated sa ika-2 at ika-3 panahon ng pagbubuntis, ectopic na pagbubuntis at isang kasaysayan ng frozen na pagbubuntis. Ang panganib ng congenital anomalya, kabilang ang genital anomalya sa mga bata ng parehong kasarian, na nauugnay sa pagkakalantad sa exogenous progesterone sa panahon ng pagbubuntis ay hindi pa ganap na naitatag.
Micronized progesterone, capsules 200 mg, (vaginal capsules)	SA	+	Hanggang 36 na linggo ng pagbubuntis	Expert Council, Berlin 2015 – kinokontrol ang paggamit ng vaginal progesterone sa isang dosis na 200 mg para sa pag-iwas sa napaaga na kapanganakan sa mga kababaihan na may singleton na pagbubuntis at isang cervical length na 25 mm o mas mababa ayon sa cervicometry sa 17-24 na linggo (MYSTERI studies). Ang Progesterone 400 mg 200 mg dalawang beses araw-araw ay napatunayang ligtas para sa ina at fetus (PRO-MISE study). Samakatuwid, ito ay makatwiran upang simulan ang therapy na may preconception paghahanda at pagpapahaba kung ipinahiwatig para sa higit sa 12 linggo ng pagbubuntis.
Dydrogesterone, tab 10 mg	SA	+	Hanggang 20 linggo ng pagbubuntis	Ang isang sistematikong pagsusuri noong 2012 ay nagpakita na ang paggamit ng dydrogesterone 10 mg dalawang beses araw-araw ay nagbawas ng panganib ng kusang pagpapalaglag ng 47% kumpara sa placebo, at mayroon ding ebidensya ng pagiging epektibo ng dydrogesterone sa paulit-ulit na pagkakuha. Inirerekomenda ng European progestin club ang dydrogestron sa mga pasyente na may clinical diagnosis ng threatened abortion dahil sa makabuluhang pagbawas nito sa dalas ng spontaneous miscarriage.

Algorithm ng pagkilos sa mga sitwasyong pang-emergency:
· pag-aaral ng mga reklamo, data ng anamnesis;
· pagsusuri ng pasyente;
· pagtatasa ng hemodynamics at panlabas na pagdurugo.

Iba pang mga uri ng paggamot:
Paglalagay ng pessary(gayunpaman, hanggang ngayon ay walang maaasahang data sa kanilang pagiging epektibo).
Mga indikasyon:
· pagkilala sa isang maikling cervix.

N.B.! Pagtuklas at paggamot ng bacterial vaginosis sa maagang pagbubuntis ay binabawasan ang panganib ng kusang pagpapalaglag at premature birth (UD-A).

· konsultasyon sa isang hematologist – kung ang antiphospholipid syndrome at mga abnormalidad sa hemostasiogram ay nakita;
· konsultasyon sa isang therapist - sa pagkakaroon ng somatic pathology;
· konsultasyon sa isang espesyalista sa nakakahawang sakit – kung may mga palatandaan ng impeksyon sa TORCH.

Mga aksyon sa pag-iwas:
· Ang mga babaeng may kasaysayan ng napaaga na kapanganakan at/o pag-ikli ng cervix ay dapat kilalanin bilang isang grupong may mataas na panganib para sa pagkakuha para sa napapanahong pangangasiwa ng vaginal progesterone: sa pagkakaroon ng isang kasaysayan ng napaaga na kapanganakan mula sa maagang pagbubuntis, sa kaso ng pagpapaikli ng cervix - mula sa sandali ng diagnosis.
· paggamit ng progesterone upang suportahan ang luteal phase pagkatapos ng ART. Ang paraan ng pangangasiwa ng progesterone ay hindi mahalaga (dapat mong sundin ang mga tagubilin para sa mga gamot).

Pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente: pagkatapos ng diagnosis at bago ang paggamot, kinakailangan upang matukoy ang posibilidad na mabuhay ng embryo/fetus at ang kasunod na pagbabala ng pagbubuntis.
Upang gawin ito, gamitin ang pamantayan para sa isang kanais-nais o hindi kanais-nais na pagbabala ng isang naibigay na pagbubuntis (Talahanayan Blg. 2).

Talahanayan 2. Prognostic na pamantayan para sa pag-unlad ng pagbubuntis

Palatandaan	Paborableng pagbabala	Mahina ang pagbabala
Anamnesis	Progresibong pagbubuntis	Pagkakaroon ng kusang pagpapalaglag
		Edad ng babae > 34 na taon
Sonographic	Pagkakaroon ng mga heartbeats na may fetal CTE 6 mm (transvaginal) Walang bradycardia	Kawalan ng tibok ng puso kapag ang fetal CTE ay 6 mm (transvaginal) 10 mm (transabdominal) - bradycardia.
		Isang walang laman na fertilized na itlog na may diameter na 15 mm sa panahon ng pagbubuntis na 7 linggo, 21 mm sa panahon ng pagbubuntis na 8 linggo (Tampok kumpiyansa 90.8%)
		Ang diameter ng fertilized na itlog ay 17 - 20 mm o higit pa sa kawalan ng isang embryo o yolk sac. (Ang pagiging maaasahan ng sign ay 100%).
	Korespondensiya sa pagitan ng laki ng embryo at laki ng fertilized egg	Pagkakaiba sa pagitan ng laki ng embryo at laki ng fertilized egg
	Dynamic na paglaki ng fertilized egg	Kakulangan ng paglaki ng fertilized egg pagkatapos ng 7-10 araw.
	–	Subchorionic hematoma. (Ang predictive na halaga ng laki ng isang subchorionic hematoma ay hindi lubos na nauunawaan, ngunit mas malaki ang subchorionic hematoma, mas malala ang pagbabala).
Biochemical	Mga normal na antas ng biochemical marker	Ang mga antas ng HCG ay mas mababa sa normal para sa edad ng pagbubuntis
		Ang mga antas ng HCG ay tumataas ng mas mababa sa 66% sa loob ng 48 oras (hanggang 8 linggo ng pagbubuntis) o bumababa
		Ang mga antas ng progesterone ay mas mababa sa normal para sa edad ng gestational at bumababa

NB! Sa kaso ng paunang pagtuklas ng mga hindi kanais-nais na mga palatandaan ng pag-unlad ng pagbubuntis, ang isang paulit-ulit na ultrasound ay dapat isagawa pagkatapos ng 7 araw, kung ang pagbubuntis ay hindi natapos. Kung may anumang pagdududa tungkol sa pangwakas na konklusyon, ang ultratunog ay dapat gawin ng isa pang espesyalista sa mas mataas na antas ng pangangalaga.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
· karagdagang pagpapahaba ng pagbubuntis;
· walang mga komplikasyon pagkatapos ng paglikas ng fertilized na itlog.

Paggamot (inpatient)

PAGGAgamot sa INPATIENT

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot: Hindi

Paggamot sa droga(depende sa kalubhaan ng sakit):

Nosology	Mga kaganapan	Mga Tala
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	Sa kaso ng pagdurugo pagkatapos ng pagpapatalsik o sa panahon ng curettage, ang isa sa mga uterotonic ay ibinibigay upang mapabuti ang pag-ikli ng matris: · oxytocin 10 units intramuscularly o intravenously sa 500 ml ng isotonic sodium chloride solution sa bilis na hanggang 40 patak kada minuto; · misoprostol 800 mcg sa tumbong. Ang prophylactic na paggamit ng antibiotics ay sapilitan. Lahat ng Rh-negative na kababaihan na walang anti-Rh antibodies ay binibigyan ng anti-D immunoglobulin ayon sa kasalukuyang protocol.	Ang antibiotic prophylaxis ay isinasagawa 30 minuto bago ang pagmamanipula sa pamamagitan ng intravenous administration ng 2.0 gcefazolin pagkatapos ng pagsubok. Kung ito ay hindi matatagalan/hindi magagamit, ang clindamycin at gentamicin ay maaaring gamitin.
Kumpletuhin ang pagpapalaglag	Ang pangangailangan para sa prophylactic na paggamit ng mga antibiotics.
Hindi kumpletong pagpapalaglag	Misoprostol – 800-1200 µg isang beses intravaginally sa isang setting ng ospital. Ang gamot ay iniksyon sa posterior vaginal fornix ng isang doktor sa panahon ng pagsusuri sa speculum. Ilang oras (karaniwang sa loob ng 3-6 na oras) pagkatapos Pagkatapos ng pagbibigay ng misoprostol, nagsisimula ang pag-urong ng matris at pagpapatalsik ng natitirang fertilized na itlog. Pagmamasid: Ang babae ay nananatili para sa pagmamasid sa isang setting ng ospital sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng pagpapatalsik at maaaring palabasin sa ospital kung: kawalan ng makabuluhang pagdurugo; walang sintomas ng impeksyon; · ang kakayahang makipag-ugnayan kaagad sa institusyong medikal na ito anumang oras sa buong orasan. NB! 7-10 araw pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, ang isang follow-up na pagsusuri ng pasyente at isang ultrasound ay isinasagawa sa isang outpatient na batayan. Ang paglipat sa surgical evacuation pagkatapos ng medikal na paglisan ay isinasagawa sa mga sumusunod na kaso: · ang paglitaw ng makabuluhang pagdurugo; · paglitaw ng mga sintomas ng impeksiyon; · kung ang paglisan ng mga nalalabi ay hindi magsisimula sa loob ng 8 oras pagkatapos ng pagbibigay ng misoprostol; · pagtuklas ng mga labi ng fertilized egg sa uterine cavity sa panahon ng ultrasound scan pagkatapos ng 7-10 araw.	Maaaring gamitin ang paraan ng gamot: · lamang sa kaso ng kumpirmadong hindi kumpletong pagpapalaglag sa unang tatlong buwan; · kung walang ganap na indikasyon para sa surgical evacuation; · napapailalim lamang sa ospital sa isang institusyong medikal na nagbibigay ng emerhensiyang pangangalaga sa buong orasan. Contraindications ganap: · kakulangan sa Adrenalin; pangmatagalang therapy na may glucocorticoids; · hemoglobinopathies/anticoagulant therapy; anemia (Hb<100 г / л); · porphyria; Mitral stenosis; · glaucoma; · pag-inom ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot sa loob ng nakaraang 48 oras. Kamag-anak: · hypertension; · malubhang bronchial hika. Medicinal na paraan ng paglisan ng mga nilalaman ng cavity ng matris · maaaring gamitin sa kahilingan ng mga kababaihan na nagsisikap na maiwasan ang operasyon at pangkalahatang kawalan ng pakiramdam; · ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay hanggang sa 96% depende sa ilang mga kadahilanan, katulad: ang kabuuang dosis, tagal ng pangangasiwa at paraan ng pangangasiwa ng mga prostaglandin. Ang pinakamataas na rate ng tagumpay (70-96%) ay sinusunod sa paggamit ng malalaking dosis ng prostaglandin E1 (800-1200 mcg), na ibinibigay sa vaginally. Ang paggamit ng gamot ay nakakatulong upang makabuluhang bawasan ang saklaw ng pelvic infection (7.1% kumpara sa 13.2%, P<0.001)(23)
Nabigong pagpapalaglag	Mifepristone 600 mg Misoprostol 800 mg	Tingnan ang klinikal na protocol na "Medical abortion".

NB! Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga resulta ng pagsusuri, ang pagbabala ng pagbubuntis na ito, ang mga nakaplanong hakbang sa paggamot, at magbigay ng nakasulat na pahintulot sa mga interbensyong medikal at kirurhiko.
NB! Ang paggamit ng misoprostol ay isang epektibong interbensyon para sa maagang pagkakuha (EL - A) at mas mainam sa mga kaso ng hindi umuunlad na pagbubuntis (EL - B).

Listahan ng mga mahahalagang gamot:
Mifepristone 600mg na mga tablet
Misoprostol 200 mg tablets No. 4

Listahan ng mga karagdagang gamot:
Oxytocin, 1.0 ml, ampoules
Cefazolin 1.0 ml, mga bote

Talahanayan – 2. Paghahambing ng mga gamot. Mga modernong mapagkakatiwalaang epektibong regimen para sa medikal na pagpapalaglag hanggang 22 linggo ng pagbubuntis, WHO, 2012.

Droga/Rehimen	UD	Mga deadline	Pagkamadalian ng mga rekomendasyon
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 400 mcg pasalita (o 800 mcg vaginally, buccally, sublingually) tuwing 24-48 oras	A	Hanggang 49 araw	mataas
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally (bucally, sublingually) pagkatapos ng 36-48 na oras	A	50-63 araw	mataas
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally pagkatapos ng 36-48 oras at pagkatapos ay 400 mcg vaginally o sublingually bawat 3 oras hanggang 4 na dosis	SA	64-84 araw	mababa
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally o 400 mcg pasalita pagkatapos ng 36-48 oras at pagkatapos ay 400 mcg vaginally o sublingually bawat 3 oras hanggang 4 na dosis	SA	12-22 na linggo	mababa

Interbensyon sa kirurhiko:

Nosology	Mga kaganapan	Mga Tala
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	Manual vacuum aspiration/curettage ng mga dingding ng cavity ng matris.	Ang curettage ng mga dingding ng uterine cavity o vacuum aspiration ay isinasagawa sa ilalim ng sapat na kawalan ng pakiramdam; Kaayon, ang mga hakbang ay ginawa upang patatagin ang hemodynamics alinsunod sa dami ng pagkawala ng dugo.
Hindi kumpletong pagpapalaglag		Mga ganap na indikasyon para sa pamamaraan ng kirurhiko(curettage o vacuum aspiration): · matinding pagdurugo; · pagpapalawak ng cavity ng matris > 50 mm (ultrasound); · pagtaas ng temperatura ng katawan sa itaas 37.5 ° C. Ang ipinag-uutos na paggamit ng prophylactic antibiotic therapy. Ang aspiration curettage ay may mga pakinabang kaysa sa curettage ng uterine cavity, dahil ito ay hindi gaanong traumatiko at maaaring gawin sa ilalim ng local anesthesia (UR - B).
Nabigong pagpapalaglag
Nakaugalian na pagkakuha	Prophylactic suture sa cervix. Ipinahiwatig para sa mga babaeng may mataas na panganib na may kasaysayan ng tatlo o higit pang kusang pagkakuha sa ikalawang trimester/napaaga na kapanganakan, sa kawalan ng iba pang dahilan maliban sa ICI. Isinasagawa ito sa pagitan ng 12 at 14 na linggo ng pagbubuntis [EL 1A]. Kung ang isang babae ay nagkaroon ng 1 o 2 naunang pagkawala ng pagbubuntis, inirerekomenda na subaybayan ang haba ng cervix. Ang agarang cerclage ay isinasagawa sa mga kababaihan na ang cervix ay dilated<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Ang cerclage ay dapat isaalang-alang sa singleton pregnancies sa mga kababaihan na may kasaysayan ng spontaneous preterm labor o posibleng cervical insufficiency kung ang cervical length ay ≤ 25 mm bago ang 24 na linggo ng pagbubuntis Walang pakinabang ng cerclage sa isang babae na may paminsan-minsang maikling cervix sa ultrasound ngunit walang dating mga kadahilanan ng panganib para sa preterm na kapanganakan. (II-1D). Ang kasalukuyang ebidensiya ay hindi sumusuporta sa paglalagay ng tahi sa maraming pagbubuntis, kahit na may kasaysayan ng preterm na kapanganakan—samakatuwid, dapat itong iwasan (LE-1D)	Pagwawasto ng ICI, tingnan ang klinikal na protocol na "Napaaga na kapanganakan"

Iba pang mga uri ng paggamot: Hindi.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:
· konsultasyon sa isang anesthesiologist-resuscitator – sa pagkakaroon ng hemorrhagic shock/mga komplikasyon ng aborsyon.

Mga indikasyon para sa paglipat sa intensive care unit:
· hemorrhagic shock.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot.
· pagpapahaba ng pagbubuntis sa kaso ng nanganganib na pagpapalaglag at paulit-ulit na pagkakuha;
· kawalan ng maagang komplikasyon pagkatapos ng paglikas ng fertilized na itlog.

Karagdagang pamamahala (1.9):
· pag-iwas sa mga nakakahawang sakit at nagpapaalab na sakit, rehabilitasyon ng foci ng talamak na pamamaga, normalisasyon ng vaginal biocenosis, pagsusuri at paggamot ng mga impeksyon sa TORCH kung sila ay naroroon/ipinahiwatig sa anamnesis;
· nonspecific preconception paghahanda ng pasyente: sikolohikal na tulong sa pasyente pagkatapos ng pagpapalaglag, anti-stress therapy, normalisasyon ng diyeta, inirerekomenda 3 buwan bago ang paglilihi upang magreseta ng folic acid 400 mcg bawat araw, iskedyul ng trabaho at pahinga, pagsuko ng masama gawi;
· medikal at genetic na pagpapayo sa mga kababaihang may paulit-ulit na pagkakuha/nakumpirma na pagkakaroon ng malformation ng pangsanggol bago matapos ang pagbubuntis;
· sa pagkakaroon ng mga anatomical na sanhi ng paulit-ulit na pagkakuha, ipinahiwatig ang pag-aalis ng kirurhiko. Ang kirurhiko na pagtanggal ng intrauterine septum, synechiae, at submucous fibroid nodes ay sinamahan ng pag-aalis ng pagkakuha sa 70-80% ng mga kaso (UD-C).

NB! Ang metroplasty ng tiyan ay nauugnay sa isang panganib ng postoperative infertility (POI) at hindi humahantong sa isang pagpapabuti sa pagbabala ng kasunod na pagbubuntis. Pagkatapos ng operasyon upang alisin ang intrauterine septum at synechiae, ang mga contraceptive estrogen-gestagen na gamot ay inireseta; sa kaso ng malawak na mga sugat, isang intrauterine contraceptive (intrauterine device) o isang Foley catheter ay ipinakilala sa cavity ng matris kasama ng hormonal therapy para sa 3 panregla cycle, na sinusundan ng kanilang pagtanggal at pagpapatuloy ng hormonal therapy para sa isa pang higit sa 3 cycle.
· Ang mga kababaihan pagkatapos ng ikatlong kusang pagwawakas ng pagbubuntis (paulit-ulit na pagkakuha), kapag hindi kasama ang genetic at anatomical na mga sanhi ng pagkakuha, ay dapat suriin para sa posibleng coagulopathy (pag-aaral ng family history, pagpapasiya ng lupus anticoagulant/anticardiolipin antibodies, D-dimer, antithrombin 3, homocysteine , folic acid, antisperm antibodies ).

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
· isthmic-cervical insufficiency - para sa surgical correction.

Mga indikasyon para sa emergency na ospital:
· isinasagawa ang pagpapalaglag;
· hindi kumpletong kusang pagpapalaglag;
· nabigong pagpapalaglag;
· hindi umuunlad na pagbubuntis.

Ang isang paglabag sa kakayahan ng obturator ng uterine sphincter (isthmic-cervical insufficiency) ay nagdadala dito, ngunit ang patolohiya ay walang katangian na binibigkas na mga sintomas.

Samakatuwid, ang mga kababaihan na may diagnosis na ito ay dapat na lalo na matulungin sa kanilang kalusugan at mag-ulat sa doktor tungkol sa anumang mga nakakatakot na sensasyon.

Ano ang ibig sabihin ng diagnosis?

Karaniwan, ang cervix ay kinakatawan ng isang nababanat at siksik na muscular tube. Nagagawa nitong mapaglabanan ang lumalaking pagkarga ng fetus at amniotic fluid sa panahon ng pagbubuntis, mapagkakatiwalaang pinoprotektahan ang amniotic sac mula sa mga impeksiyon at pinapanatili ito sa loob ng cavity ng matris.

Ang patolohiya ay isang sitwasyon kapag ang cervical canal ay masyadong maikli, o ang mga pader nito ay humina o hindi masara nang ligtas dahil sa pagkakaroon ng mga tahi o peklat. Ito ay organic na isthmic-cervical insufficiency.

Ang dahilan para sa hindi pagsasara ng panloob at panlabas na pharynx ay maaaring isang hindi sapat na nabuo na mauhog na lamad. Sa kasong ito, ang isang diagnosis ng "functional ICI" ay ginawa.

Mga sanhi

Ang mga uri ng isthmic-cervical insufficiency ay tinutukoy batay sa mga sanhi na sanhi nito.

Mga organikong sugat

• Mga kahihinatnan ng pagpapalaglag, pati na rin ang medikal na curettage.

Sa panahon ng mga pamamaraang ito, ang cervix ay dilat sa tulong ng mga espesyal na medikal na instrumento, at ang mga dingding ay nasugatan. Ang nag-uugnay na tissue na kasunod na lumilitaw sa mga nasugatan na lugar ay hindi kasing elastiko ng mga kalamnan ng cervical canal, kaya ang dating higpit ng pagsasara ay hindi na makakamit.

• cervical ruptures sa mga nakaraang panganganak, na nangangailangan ng pagtahi o pagpapagaling sa kanilang sarili.

Sila rin ay humantong sa pagbuo ng peklat tissue, na kung saan ay rougher sa kalikasan at disrupts ang pagkalastiko at barrier function ng cervix.

Mga karamdaman sa pag-andar

• Mga karamdaman sa hormonal.

Kabilang dito ang hindi sapat (hormone upang mapanatili ang pagbubuntis) o pagtaas ng produksyon ng androgens. Ang mga male sex hormones ay nagiging sanhi ng paglambot at pag-ikli ng mga dingding ng cervical canal.

• Morphological defects ng matris.

Mga paglabag sa istraktura o lokasyon nito, na hindi pinapayagan ang singsing ng kalamnan na magsara nang mahigpit).

• o .

Ang mga sitwasyon kapag ang pagkarga sa mga dingding ng cervix ay mas mataas kaysa sa natural na "margin ng kaligtasan", at ang kalamnan ay pisikal na hindi makayanan ang mga pag-andar nito.

Sa panahon ng pagbubuntis, nangyayari ang isthmic-cervical insufficiency ng cervix. Karaniwan, ang pagwawakas ng pagbubuntis ay nangyayari sa ikalawang trimester o unang bahagi ng ikatlo.

Ang bahagyang pagbubukas ng panlabas na pharynx ay nangyayari nang walang anumang kapansin-pansing sintomas. Ito ay isa pang panganib ng patolohiya na ito. Laban sa background ng isang medyo maunlad na pagbubuntis, ang impeksyon sa tubig at pagkakuha ay biglang nangyari, ngunit marahil ang trahedya ay maaaring napigilan kung alam natin ang tungkol sa diagnosis nang mas maaga.

Sa kasamaang palad, ang diagnosis ay madalas na ginawa lamang pagkatapos ng isang nabigong pagbubuntis, dahil sa mga hindi buntis na kababaihan, dahil sa kakulangan ng makabuluhang pagkarga sa cervix, mahirap masuri ang antas ng pinsala at plasticity nito.

Maaaring bigyang-pansin ng isang babae ang ilang mga palatandaan at dapat itong iulat sa doktor sa isang napapanahong paraan, lalo na kung nagkaroon ng kasaysayan ng pagpapalaglag o functional curettage.

Dapat kang maging maingat:

• (karaniwan ay walang matinding sakit);
• napakaraming mucous discharge (kahit na walang dugo);
• Ang madalas na pag-ihi ay tipikal sa mga unang linggo ng pagbubuntis, ngunit dapat na nakababahala sa ikalawang trimester.

Ang doktor ay magsasagawa ng pagsusuri at magrereseta ng mga karagdagang pagsusuri upang makagawa ng diagnosis. Kung makumpirma ang isthmic-cervical insufficiency, makakatulong ang mga gamot o therapeutic procedure na mapanatili ang pagbubuntis at kalusugan ng hindi pa isinisilang na sanggol.

Mga pamamaraan ng diagnostic

Sa diagnosis ng isthmic-cervical insufficiency, ang isang gynecological examination at isang detalyadong medikal na kasaysayan ay may mahalagang papel.

Dapat ipaalam ng isang babae sa doktor na nangunguna sa pagbubuntis ang tungkol sa mga nakaraang pagpapalaglag o iba pang pinsala (kung mayroon man), tungkol sa mga congenital at systemic na sakit. Sa kasong ito, ang doktor ay magiging mas matulungin sa pasyente at hindi ipatungkol ang mga menor de edad na nakakagambalang sintomas sa karaniwang kahina-hinala na likas sa lahat ng mga umaasam na ina.

Ang isang gynecological na pagsusuri gamit ang vaginal speculum ay magbibigay-daan sa iyo upang masuri ang laki ng cervical canal (karaniwang mga 4 cm) at ang higpit ng pagsasara ng matris.

Sa kaso ng cervical insufficiency, dahil sa maluwag na pagsasara ng kanal, ang mga lamad ng amniotic sac ay maaaring makita sa salamin at nalaglag. Maaari din silang matukoy sa pamamagitan ng manu-manong pagsusuri.

Pinapayagan ka ng ultratunog na mas tumpak na sukatin ang haba ng cervical canal. Ang haba ay tinutukoy gamit ang vaginal sensor. Ang cervix na may sukat na 3 cm ay mangangailangan ng paulit-ulit na pag-aaral upang masuri ang dynamics ng proseso, at na may sukat ng kanal na 2 cm, ang diagnosis ng ICI ay ginawa nang walang kondisyon at ang surgical correction ay inireseta.

Kung ang pagsusuri ay isinasagawa bago ang pagbubuntis, ang mga pamamaraan ng X-ray na may contrast agent (hysterosalpingography) ay maaaring gamitin para sa diagnosis.

Ano ang panganib?

Ang presyon sa mahihinang kalamnan ng panlabas na os ay maaaring humantong sa mekanikal na pagkakuha.

Ang “trigger mechanism” ay maaaring pagbahin, pagbubuhat ng mabibigat na bagay, o biglaang paggalaw ng fetus. Ngunit ang pangunahing panganib kapag ang sphincter ay hindi mahigpit na nakasara ay ang impeksiyon ng amniotic membranes.

Habang tumatagal ang proseso, ang sanhi ng pagwawakas ng pagbubuntis ay ang bacterial infection mismo, na humahantong sa pagkagambala sa integridad ng pantog. Ang resulta ay isang miscarriage o premature birth (depende sa period).

Posible bang gamutin ang isthmic-cervical insufficiency?

Ang mga medikal na hakbang ay nakasalalay sa pangkalahatang kondisyon ng babae, ang tagal ng pagbubuntis at ang sanhi ng kakulangan sa cervical. Inireseta ang therapy sa droga o isinasagawa ang surgical correction. Ang parehong paraan ng paggamot ay maaaring maganap nang sabay-sabay.

Drug therapy para sa ICI

• kinakailangan para sa wastong pag-unlad ng fetus;
• light sedatives upang mapawi ang ina ng stress at karagdagang mga alalahanin at gawing normal ang pagtulog;
• Ayon sa mga indikasyon, ang mga gamot na nagpapaginhawa sa mga sintomas ay maaaring inireseta;
• kung ang sanhi ng cervical insufficiency ay hormonal disorders, inireseta ang mga naaangkop na gamot sa pagwawasto.

Pagwawasto ng kirurhiko

Ang pamamaraan ay nagbibigay ng isang mahusay na epekto kapag natupad para sa isang panahon ng 13-17 na linggo. Ang panukalang ito ay nagpapahintulot sa iyo na mekanikal na makayanan ang lumalaking presyon at maiwasan ang prolaps ng mga lamad.

Ang mga tahi ay inilalagay sa isang setting ng ospital, ang panandaliang intravenous anesthesia ay ginagamit, na hindi mapanganib sa fetus. Ang mga tahi ay pinagsama sa preventive antibacterial therapy at mga gamot upang mabawasan ang tono ng matris. Ang mga tahi ay tinanggal sa ospital sa bisperas ng nakaplanong petsa ng kapanganakan.

• Plastic surgery

Sa pagkakaroon ng mga malalaking pagbabago sa cicatricial sa cervical canal o ang anatomical shortening at muscle flabbiness nito, maaaring isagawa ang cervical plastic surgery.

Ang operasyon na ito ay isinasagawa isang taon bago ang nakaplanong pagbubuntis at kung walang iba pang mga kontraindikasyon para sa paglilihi (talamak na sakit ng ina, edad, atbp.)

Paraan ng pagwawasto na hindi kirurhiko

Ang layunin nito, tulad ng pagtahi, ay mekanikal na hawakan ang uterine sphincter sa isang saradong estado.

Para sa layuning ito, ginagamit ang isang espesyal na disenyo ng obstetric na may pagsasara ng singsing. Ito ay gawa sa ligtas na plastik o silicone.

Salamat sa anatomical na hugis nito, hindi lamang isinasara ng pessary ang mga dingding ng cervix, ngunit muling ipinamahagi ang pagkarga sa kanal, iyon ay, sabay-sabay itong gumaganap bilang isang bendahe. Ang paggamit nito ay posible sa mga maliliit na pagbabago sa muscular system ng cervical canal.

Ang pag-install ng pessary, hindi katulad ng mga surgical procedure, ay medyo madali at hindi nangangailangan ng anesthesia.

Kung ang pagbubuntis ay umuunlad nang maayos, ang singsing ay tinanggal sa 37-38 na linggo. Kung lumitaw ang iba pang mga komplikasyon sa pagbubuntis, maaaring alisin ang aparato nang mas maaga.

Mga hakbang sa pag-iwas

Kung ang sanhi ng patolohiya ay ang mga anatomical na tampok ng istraktura at lokasyon ng matris, ang napapanahong aplikasyon ng mga tahi o isang pessary at pagsunod sa iniresetang regimen ay magpapahintulot sa pagbubuntis na matagumpay na maisagawa sa termino.

1. Kung ang mga hormonal disorder ay nasuri, pagkatapos ay kinakailangan na kumuha ng mga corrective na gamot sa yugto ng paghahanda para sa pagbubuntis, kung gayon ang panganib ng mga komplikasyon ay mababawasan.
2. Kung may mga malubhang sugat sa cervical canal, mga pinsala o pagkalagot sa mga nakaraang kapanganakan, pati na rin ang pagkakapilat bilang resulta ng mga nakaraang sakit, dapat na isagawa ang cervical plastic surgery at isang kurso ng antibacterial therapy ay dapat isagawa bago ang nakaplanong pagbubuntis.

Sa kabila ng kabigatan ng patolohiya at ang tunay na banta ng pagkalaglag na may isthmic-cervical insufficiency, ang diagnosis na ito ay hindi isang death sentence.

Ang mga modernong pamamaraan ng pangangalagang medikal, suporta mula sa mga mahal sa buhay at mahigpit na pagpapatupad ng lahat ng mga rekomendasyon ay ginagawang posible na magdala ng pagbubuntis hanggang sa termino nang hindi nagbabanta sa kalusugan ng umaasam na ina at ng kanyang sanggol.

Tinatawag nila ang isang patolohiya, sa panahon ng pag-unlad kung saan mayroong isang pagpapaikli at paglambot ng cervix, na sinamahan ng pagbubukas nito. Sa mga babaeng nagdadala ng bata, ang sakit ay maaaring maging sanhi ng kusang pagpapalaglag.

Sa natural na estado nito, ang uterine cervix ay parang isang muscular ring na maaaring humawak ng fetus sa uterine cavity hanggang sa panahon na itinatag ng kalikasan. Ang pagkarga na nangyayari kapag naglilihi ng isang bata ay tumataas habang ito ay lumalaki, dahil dahil sa pagtaas ng dami ng amniotic fluid, ang intrauterine pressure ay tumataas din.

Bilang resulta, kapag nabuo ang ICN, ang cervix ay hindi makayanan ang pagkarga.

Ang mga sintomas ng ICI ay hindi masyadong halata, dahil walang pagdurugo o sakit kapag bumukas ang cervix; maaaring mangyari ang labis na leucorrhoea, madalas na pag-ihi at pakiramdam ng bigat sa ibabang bahagi ng tiyan.

Mga indikasyon at contraindications para sa paggamit ng mga pessary

Sa pag-unlad ng ICI, ang mga rekomendasyon ng espesyalista, bilang karagdagan sa kumpletong pahinga, ay kinabibilangan ng interbensyon sa kirurhiko o paggamit ng mga espesyal na singsing na inilagay sa cervix at protektahan ito mula sa pagluwang. Ang ganitong mga aparato, na gawa sa plastik at silicone, ay tinatawag na pessary.

Mayroong isang bilang ng mga indikasyon at contraindications para sa paggamit ng mga obstetric pessary. Una, tingnan natin ang ICN at mga klinikal na rekomendasyon para sa paggamit ng mga pessary:

• ang pangunahing indikasyon ay ang pagkakaroon ng isthmic-cervical insufficiency sa isang pasyente na may bahagyang o kumpletong pagbubukas ng cervix;
• mga pagkakuha, napaaga na panganganak na kasama ng mga nakaraang pagbubuntis;
• ovarian dysfunction o genital infantilism;
• ang singsing ay maaaring mai-install bilang karagdagang insurance kung ang nakaraang pagbubuntis ay natapos sa isang cesarean section, sa kaso ng maramihang pagbubuntis, sa pagkakaroon ng makabuluhang pisikal na pagsusumikap o isang matinding psycho-emosyonal na estado, kapag ang paglilihi ay naganap pagkatapos ng pangmatagalang paggamot sa kawalan ng katabaan .

Sa kabila ng hindi mapag-aalinlanganang mga benepisyo na dulot ng paggamit ng mga pessary, ang pamamaraan ay may ilang mga kontraindiksyon. Ito ay maaaring indibidwal na hindi pagpaparaan sa aparato o kapansin-pansin na kakulangan sa ginhawa kapag nagsusuot ng singsing sa mahabang panahon, patolohiya ng pangsanggol at, nang naaayon, ang pangangailangan para sa pagpapalaglag, makitid ng pagbubukas ng vaginal o pagkakaroon ng colpitis, na maaaring mag-ambag sa pag-aalis ng pessary, o pagdurugo. Sa mga kasong ito, maaaring gamitin ang pagtahi ng uterine cervix upang mapanatili ang fetus.

Mga tampok ng paggamit ng isang obstetric ring

Ayon sa mga istatistika, ang panganib ng kusang pagpapalaglag kapag nag-install ng singsing at napaaga na paggawa ay nabawasan ng 85%. Kasabay nito, mayroong isang tiyak na pag-iwas sa ICI sa panahon ng pagbubuntis at mga rekomendasyon para sa pag-install ng aparato:

• bago mag-install ng pessary, dapat tratuhin ng isang babae ang mga umiiral na pathologies;
• ang proseso mismo ay maaaring maging sanhi ng panandaliang sakit;
• upang mabawasan ang kakulangan sa ginhawa, kakailanganin mong lubricate ang singsing na may mga espesyal na cream o gel;
• Ang mga pessary ay ginawa sa iba't ibang laki at hugis, ang kanilang tamang pagpili ay ang susi sa karampatang at tumpak na pag-install at mataas na bilis ng pagbagay ng pasyente sa aparato;
• ang singsing ay maaaring maglagay ng bahagyang presyon sa pantog, ang isang babae ay madalas na nangangailangan ng ilang araw upang masanay dito;
• Kapag ang pessary ay naka-install na mababa, dahil sa mga physiological na katangian ng babaeng katawan, ang pasyente ay maaaring umihi nang mas madalas.

Kapag ang pag-alis ng pessary ay walang kakulangan sa ginhawa, ang proseso ay mas madali kaysa sa pag-install. Pagkatapos ng pag-aalis nito, ang kanal ng kapanganakan ay kailangang sanitized sa loob ng pitong araw. Ang pag-alis ng singsing ay hindi nagiging sanhi ng maagang panganganak.

Pag-uugali kapag nagsusuot ng pessary at mga hakbang sa pag-iwas

Karaniwan, ang pag-uugali ng isang pasyente na may naka-install na obstetric ring ay hindi naiiba sa pamumuhay ng iba pang mga buntis na kababaihan, gayunpaman, mayroong ilang mga rekomendasyon na hindi dapat pabayaan:

• kapag ang pag-diagnose ng ICI at pag-install ng isang obstetric ring, pakikipag-ugnayan sa sekswal at sobrang pag-excite, na nag-aambag sa pagtaas ng tono ng matris, ay ipinagbabawal;
• Ang pagsusuot ng pessary ay hindi nangangailangan ng espesyal na pangangalaga sa kalinisan, ngunit kailangan mong regular na kumuha ng smear test sa pagitan ng dalawa o tatlong linggo. Depende sa mga resulta, ang patubig o ang paggamit ng mga suppositories ay maaaring inireseta;
• kinakailangang kontrolin ang posisyon ng singsing at subaybayan ang kondisyon ng serviks ng matris;
• Ang pessary ay dapat na magsuot ng halos buong natitirang oras hanggang sa paghahatid pagkatapos ng pag-install nito. Karaniwan, ang singsing ay tinanggal sa 36-38 na linggo;
• Ang maagang pag-alis ng singsing ay posible sa kaganapan ng pag-unlad ng mga nagpapasiklab na proseso, kung kinakailangan upang pukawin ang napaaga na paglutas ng pasanin sa pagkakaroon ng ilang mga medikal na tagapagpahiwatig.

Bukod dito, kahit na may napapanahong pag-install ng aparato, imposibleng garantiya ang pagpapatuloy ng pagbubuntis hanggang sa isang huling termino - maaaring magsimula ang paggawa kahit na may pagkakaroon ng isang obstetric ring. Walang mga komplikasyon pagkatapos alisin ang pessary.

Tulad ng para sa pag-iwas sa ICI, kung ito ay naroroon sa panahon ng pagbubuntis, ang susunod na paglilihi ay dapat magsimula nang hindi mas maaga kaysa sa dalawang taon mamaya. Pagkatapos nito, kakailanganin mong bisitahin ang isang gynecologist sa lalong madaling panahon at magparehistro, kasunod ng mga rekomendasyon ng nangungunang espesyalista.

Kahit na ang pagkakaroon ng isthmic-cervical insufficiency, na may napapanahong konsultasyon sa isang espesyalista, ay magbibigay ng lahat ng kinakailangang kondisyon para sa paglaki, pag-unlad at kapanganakan ng bata.

Kapag nag-diagnose ng ICN, hindi ka dapat mawalan ng pag-asa; upang madala ang bata sa kinakalkula na termino at matiyak ang kanyang natural na kapanganakan, kakailanganin mo:

• piliin ang tamang mga taktika sa pamamahala ng pagbubuntis;
• bumuo ng isang therapeutic at proteksiyon na rehimen;
• lumikha ng tamang sikolohikal na mood sa isang babae.

Ang diskarte na ito ay magpapahintulot sa sanggol na maipanganak sa oras at matiyak ang mabuting kalusugan.

Ang aming mga obstetric pessary sa panahon ng pagbubuntis ay isang epektibong panukala para sa pag-iwas at paggamot ng ICI. Ang mga produkto ay nakapasa sa lahat ng kinakailangang klinikal na pagsusuri at mayroon ng lahat ng kinakailangang mga sertipiko at permit.

Tinatalakay ng artikulo ang isang bilang ng mga publikasyon tungkol sa kumplikadokurso ng pagbubuntis. Ang nangungunang background ng maagang napaaga na kapanganakan ay isthmic-cervical insufficiency.
Ang mga prospect para sa paggamit ng mga modernong paraan ng pag-iwas at paggamot ng patolohiya na ito ay sakop nang detalyado.
Ang mga pagbabago sa pamamaraan ng operasyon para sa pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency sa paulit-ulit na pagkakuha ay ipinakita.

Mga keyword: isthmic-cervical insufficiency, maagang napaaga na kapanganakan, miscarriage, transvaginal at transabdominal cerclage.

Ang isthmic-cervical insufficiency (ICI) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - isthmus of the uterus + cer-vix - cervix) ay isang pathological na kondisyon ng isthmus at cervix sa panahon ng pagbubuntis, kung saan hindi nila kayang tiisin ang intrauterine pressure at hawakan isang pagpapalaki ng fetus sa cavity ng matris hanggang sa napapanahong paghahatid.

Ang kondisyon ng cervix ay gumaganap ng isa sa mga pangunahing tungkulin para sa normal na kurso ng pagbubuntis. Kabilang sa mga kadahilanan na humahantong sa pagkakuha, ang ICN ay sumasakop sa isang makabuluhang lugar. Ito ay bumubuo ng 25 hanggang 40% ng mga kaso ng pagkakuha sa II-III trimester ng pagbubuntis [,]. Mayroong maramihang (2 o higit pa) na mga kaso ng aborsyon na dulot ng ICI, na itinuturing na paulit-ulit na pagkakuha. Ang ICI ay ang nangungunang sanhi ng pagpapalaglag sa 22-27 na linggo, kapag ang bigat ng pangsanggol ay 500-1000 g, at ang resulta ng pagbubuntis para sa bata ay labis na hindi kanais-nais dahil sa matinding prematurity.

Sa kauna-unahang pagkakataon, ang ICI bilang isang komplikasyon ng pagbubuntis na humahantong sa kusang pagpapalaglag ay inilarawan ni Geam noong 1965. Ang mga proseso ng pagpapaikli at paglambot ng cervix sa ikalawang trimester, na klinikal na ipinakita sa pamamagitan ng pagkabigo nito, ay isang mahalagang diagnostic at therapeutic na problema at ang paksa ng masiglang talakayan sa mga practitioner.

Sa panahong ito, ang mga mekanismo, sanhi at kundisyon para sa paglitaw ng ICI ay lubos na pinag-aralan, bukod sa kung saan ay mga pinsala sa servikal, pati na rin ang anatomical at functional congenital defects. Batay sa ugat na sanhi ng ICI, ang organic at functional cervical insufficiency ay nakikilala.

Ang diagnosis ng ICI ay batay sa mga resulta ng pagsusuri at palpation ng cervix. Ang kalubhaan ng ICI ay maaaring matukoy gamit ang isang marka sa sukat ng Stember (Talahanayan)

mesa. Iskor ng antas ng ICI ayon sa iskala ng Stember

Mga klinikal na palatandaan	Puntos sa mga puntos
Haba ng vaginal part ng cervix		Pinaikli
Katayuan ng channel ng BL		Bahagyang nadaraanan	Nakakamiss ng daliri
Lokasyon ng CMM	Sagrado	Sentral	Nakadirekta sa harap
Consistency ng CMM		Lumambot
Lokalisasyon ng katabing bahagi ng fetus	Sa itaas ng pasukan sa pelvis	Pinindot laban sa pasukan sa pelvis	Sa pasukan sa pelvis

Gayunpaman, ang karamihan sa impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng ICI ay nakuha gamit ang ultrasound. Sa pamamagitan ng transvaginal scanning ng cervix, makikita ng isang tao ang kinis (o pagpapaikli) ng cervix, mga dinamikong pagbabago sa istraktura nito, mga pagbabago sa anatomy ng panloob na pharynx, pagpapalawak ng cervical canal na may prolaps ng mga lamad sa lumen nito (funnel). -hugis na pormasyon).

Ang pagsubaybay sa ultratunog ng kondisyon ng cervix ay dapat magsimula sa unang trimester ng pagbubuntis. Ang haba ng CMM, katumbas ng 30 mm, ay kritikal sa termino< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

kanin. 1. Mga uri ng cervical funnel sa panahon ng ultrasound Ang mga letrang T, Y, V, U ay nagpapakita ng relasyon sa pagitan ng lower segment ng uterus at ng cervical canal. Ang pagsasaayos ng cervix ay ipinahiwatig sa kulay abo, ang ulo ng pangsanggol sa asul, ang cervix sa kulay kahel, at ang binagong cervix sa pula.

M. Zilianti et al. inilarawan ang iba't ibang hugis ng funnel ng CMM - mga uri ng T-, Y-, V- at U-shaped. Ang acoustic window ay nakuha gamit ang transperineal ultrasound scanning (Fig. 1).

Ang hugis ng T ay kumakatawan sa kawalan ng funnel, ang Y ay kumakatawan sa unang yugto ng funnel, at ang U at V ay kumakatawan sa pagpapalawak ng funnel (Fig. 2).

Sa uri na hugis-V, ang mga lamad ay bumubulusok sa cervical canal upang bumuo ng hugis-triangular na funnel. Sa uri na hugis-U, ang poste ng mga prolapsed na lamad ay may bilugan na hugis.

N. Tetruashvili et al. Bumuo kami ng isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may prolaps ng mga lamad sa cervical canal at sa itaas na ikatlong bahagi ng puki, kabilang ang mga sumusunod na pagsusuri:

Bilang karagdagan sa mga diagnostic sa itaas, ang algorithm para sa pamamahala ng naturang mga buntis na kababaihan ay nagbibigay para sa pagbubukod ng walang kakayahan na peklat sa matris - sa pinakamaliit na hinala, ang surgical correction ng ICI at tocolysis ay hindi katanggap-tanggap. Kinakailangan din na ibukod ang preeclampsia at extragenital pathology, kung saan ang pagpapahaba ng pagbubuntis ay hindi naaangkop.

Ang parehong mga mananaliksik, sa 17 mga pasyente na may ICI kumplikado sa pamamagitan ng prolaps ng lamad sa cervical canal o itaas na ikatlong bahagi ng puki sa 24-26 na linggo ng pagbubuntis, pagkatapos na isinasaalang-alang ang lahat ng contraindications, sinimulan tocolysis na may gamot atosiban at antibacterial therapy. Pagkatapos, ang pagwawasto ng kirurhiko ng ICI ay isinagawa gamit ang "pag-ipit" ng amniotic sac sa likod ng lugar ng panloob na os. Ang tocolysis na may atosiban ay ipinagpatuloy sa loob ng 48 oras, at napigilan ang fetal respiratory distress syndrome. Sa 14 (82.4%) ng 17 kaso, ang pagbubuntis ay natapos sa napapanahong kapanganakan sa 37-39 na linggo. Sa tatlong kaso, naganap ang napaaga na kapanganakan (sa 29, 32, 34 na linggo), pagkatapos nito ang mga sanggol ay sumailalim sa paggamot at rehabilitasyon. Ang paggamit ng atosiban sa kumplikadong paggamot ng kumplikadong ICI sa 24-26 na linggo ay maaaring isa sa mga posibilidad para maiwasan ang napakaagang preterm na kapanganakan.

E. Guzman et al. Inirerekomenda na magsagawa ng cervical stress test sa panahon ng ultrasound. Nilalayon ng pag-aaral na ito na maagang matukoy ang mga kababaihang may mataas na panganib na magkaroon ng ICI gamit ang ultrasonography. Ang pamamaraan ay ang mga sumusunod: ilapat ang katamtamang presyon gamit ang iyong kamay sa anterior na dingding ng tiyan sa kahabaan ng axis ng matris sa direksyon ng puki sa loob ng 15-30 s. Ang resulta ng pagsusuri ay itinuturing na positibo kung ang haba ng cervix ay bumababa at ang panloob na pharynx ay lumalawak ng ≥ 5 mm.

kanin. 3. Transvaginal scanning ng cervix. Ang pagkakaroon ng hugis ng funnel na pagpapalawak ng panloob na os at amniotic sludge

Bago magpasya sa pangangailangan at posibilidad ng pagwawasto ng kirurhiko ng ICI, ipinapayong ibukod ang pagkakaroon ng chorioamnionitis, na, tulad ng nabanggit sa itaas, ay isang kontraindikasyon sa operasyon. Tulad ng iniulat ni R. Romero et al. , isa sa mga katangian na pagpapakita ng ultrasound ng chorioamnionitis (kabilang ang subclinical sa mga asymptomatic na pasyente) ay ang visualization ng tinatawag na amniotic sludge - isang akumulasyon ng isang echogenic suspension ng mga cell sa amniotic fluid sa lugar ng internal os (Fig. . 3).

Tulad ng nangyari, sa pagsusuri ng macro- at mikroskopiko, ang inilarawan na amniotic sludge ay isang bukol ng banal na nana mula sa desquamated epithelial cells, gram-positive coccal flora, at neutrophils. Ang pagtuklas nito sa pamamagitan ng transvaginal ultrasound ay isang mahalagang pagpapakita ng microbial invasion, inflammatory process at isang predictor ng spontaneous preterm birth.

Sa isang sample ng amniotic fluid aspirated malapit sa amniotic sludge sa lugar ng internal cervical os, natagpuan ng mga may-akda ang mga prostaglandin at cytokine/chemokines sa mas mataas na konsentrasyon kumpara sa mga sample ng amniotic fluid na nakuha mula sa fundus ng uterus. Ang isang pag-aaral ng amniotic sludge cell culture ay nagsiwalat Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Ayon kay F. Fuchs et al. , na-diagnose ang amniotic sludge sa 7.4% ng mga pasyente (n = 1220) na may singleton na pagbubuntis sa pagitan ng 15 at 22 na linggo. Ang marker na ito ay nauugnay sa cervical shortening, tumaas na body mass index, at ang panganib ng cervical cerclage at preterm birth bago ang 28 linggo. Nabanggit ng mga mananaliksik na ang pangangasiwa ng azithromycin sa mga buntis na kababaihan na may amniotic sludge ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng preterm na kapanganakan bago ang 24 na linggo ng pagbubuntis.

Kasabay nito, L. Gorski et al. Kapag nag-aaral ng mga klinikal na kaso ng 177 buntis na kababaihan na nagkaroon ng cerclage na ginawa ayon sa McDonald (mula 14 hanggang 28 na linggo ng pagbubuntis), walang makabuluhang pagkakaiba sa tiyempo ng panganganak sa 60 buntis na may amniotic sludge (36.4 ± 4.0 na linggo), ayon sa kumpara sa 117 kababaihan na wala nito (36.8 ± 2.9 na linggo; p = 0.53). Wala ring mga istatistikal na pagkakaiba sa saklaw ng preterm na kapanganakan bago ang 28, 32 at 36 na linggo sa mga pasyenteng ito.

Ang dynamic na pagsubaybay sa ultratunog ng kondisyon ng cervix hanggang 20 linggo ng pagbubuntis ay nagbibigay-daan para sa napapanahong pagsusuri at pagwawasto ng kirurhiko ng ICI sa pinaka-kanais-nais na mga termino. Ngunit sa parehong oras, kapag nag-diagnose ng ICI, ang data ng ultrasound lamang ay hindi sapat, dahil ang cervix ay maaaring maikli ngunit siksik. Para sa isang mas tumpak na diagnosis, ang isang visual na pagsusuri ng cervix sa mga salamin at isang bimanual na pagsusuri ay kinakailangan upang makilala ang isang maikli at malambot na cervix.

Isinasagawa ang surgical correction ng ICI sa isang setting ng inpatient. Dati, ang bacterioscopic at bacteriological na pagsusuri ng mga nilalaman ng vaginal ay isinasagawa, ang pagiging sensitibo sa mga antibiotic ay natutukoy, at ang mga pagsusuri ay isinasagawa para sa mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik. Ang iba pang mga sanhi ng pagkakuha ay dapat ding kilalanin at alisin. Pagkatapos, pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, tuwing 2 linggo, sa isang outpatient na batayan, ang isang visual na pagsusuri ng cervical cavity ay isinasagawa gamit ang mga salamin. Ang mga tahi ay tinanggal sa 37-39 na linggo ng pagbubuntis sa bawat kaso nang paisa-isa.

Dapat tandaan ng practitioner na sa surgical treatment ng ICI, ang mga komplikasyon tulad ng cervical rupture, amniotic sac injury, stimulation of labor dahil sa hindi maiiwasang paglabas ng prostaglandin sa panahon ng manipulation, sepsis, cervical stenosis, cutting of sutures, komplikasyon ng anesthesia at maternal death. maaaring bumuo, na tumutukoy sa hindi maliwanag na saloobin ng mga obstetrician at gynecologist sa advisability ng surgical correction ng disorder na ito sa mga buntis na kababaihan.

Nabatid na ang non-surgical cerclage na gumagamit ng supportive obstetric pessaries ng iba't ibang disenyo ay ginamit nang higit sa 30 taon.

Ang mga pag-aaral na isinagawa nina M. Tsaregorodtseva at G. Dikke ay nagpapakita ng kalamangan ng non-surgical correction sa pag-iwas at paggamot ng cervical insufficiency sa panahon ng pagbubuntis dahil sa katangiang atraumatic nito, napakataas na kahusayan, kaligtasan, at ang kakayahang magamit pareho sa isang outpatient. batayan at sa isang setting ng ospital sa anumang yugto ng pagbubuntis. Kasabay nito, ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay bahagyang mas mababa kaysa sa operasyon. Gayunpaman, napansin ng mga siyentipiko na kapag ang isang pessary ay ipinakilala sa simula ng ikalawang trimester (15-16 na linggo) sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagkakuha upang maiwasan ang pag-unlad ng ICI, ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay tumaas sa 97%.

Tulad ng nalalaman, ang mekanismo ng pagkilos ng mga pessary ay upang mabawasan ang presyon ng fertilized na itlog sa walang kakayahan na cervical cavity. Dahil sa muling pamamahagi ng intrauterine pressure, ang cervical cavity ay sarado sa pamamagitan ng gitnang pagbubukas ng pessary, isang pinaikling at bahagyang bukas na cervical cavity ay nabuo, at ito ay hindi na-load. Ang lahat ng ito ay magkakasamang nagbibigay ng proteksyon para sa ibabang poste ng fertilized na itlog. Ang pag-iingat sa mucus plug ay binabawasan ang panganib ng impeksyon. Ang indikasyon para sa paggamit ng isang obstetric pessary ay banayad hanggang katamtamang ICI ng parehong traumatiko at functional na pinagmulan, isang mataas na panganib na magkaroon ng ICI sa anumang yugto ng pagbubuntis.

Sa huling dekada, ang silicone ring pessary R. Arabin ("Doctor Arabin", Germany) ay nakakuha ng pinakamalaking katanyagan. Ang tampok nito ay ang kawalan ng isang spring na bakal at isang malaking lugar sa ibabaw, na binabawasan ang panganib ng nekrosis ng vaginal wall.

M. Cannie et al. , na nagsagawa ng MRI sa 73 buntis na kababaihan (sa 14-33 na linggo) na may mataas na panganib ng preterm na kapanganakan bago at kaagad pagkatapos ng tamang pag-install ng Arabin cervical pessary, napansin nila ang isang agarang pagbaba sa anggulo ng cervical-uterine, na sa huli ay nag-ambag. sa pagpapahaba ng pagbubuntis o, gaya ng isinulat ng mga may-akda, ay nagdulot ng pagkaantala sa simula ng panganganak.

Sa mga bansa ng post-Soviet space, kasama. at sa Ukraine, ang mga obstetric unloading pessary na "Juno" na ginawa ng medikal na negosyo na "Simurg" (Republika ng Belarus), na gawa sa malambot na plastik na medikal, ay natagpuan din ang malawakang paggamit.

Pansinin ng mga publikasyon na ang mga kinalabasan ng iba't ibang paraan ng pagwawasto ng ICI ay hindi pareho: pagkatapos ng pagwawasto ng kirurhiko, ang banta ng pagkakuha ay mas madalas na bubuo, at pagkatapos ng konserbatibong pagwawasto, colpitis. Ayon kay I. Kokh, I. Satysheva, kapag ginagamit ang parehong paraan ng pagwawasto ng ICI, ang pagbubuntis hanggang sa termino ay 93.3%. Sa isang multicenter retrospective cohort study, A. Gimovsky et al. na may partisipasyon ng mga pasyente na may singleton asymptomatic na pagbubuntis sa 15-24 na linggo at isang cervical opening> 2 cm, ang pagiging epektibo ng paggamit ng pessary, ang pamamaraan ng cervical suture, at expectant management ay inihambing. Ang mga resulta ay nagpapahiwatig na ang cervical suture ay ang pinakamahusay na paraan ng paggamot para sa pagpapahaba ng pagbubuntis sa mga pasyente na may singleton na pagbubuntis at bukas na mga lamad sa ikalawang trimester. Ang paggamit ng isang pessary ay hindi lumampas sa epekto ng umaasam na pamamahala sa grupong ito ng mga pasyente.

Kasabay nito, K. Childress et al. ipaalam na kapag inihambing ang mga katangian ng kurso ng pagbubuntis at mga kinalabasan ng perinatal kapag naglalagay ng tahi sa cervical cervix sa mga kapag gumagamit ng vaginal pessary sa mga pasyente na may pinaikling cervical cervix (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

Iniulat ni J. Harger na ang pagiging epektibo ng mga pamamaraan ng Shirodkar at McDonald ay lumampas sa 70-90% dahil sa paglikha ng mga kondisyon para sa pagpapahaba ng kalendaryo ng pagbubuntis pagkatapos ng pagwawasto ng ICI. Kasabay nito, itinuturo ng may-akda na ang Shirodkar cerclage na inilapat nang mas malayo sa pamamagitan ng vaginal access ay mas epektibo kaysa sa operasyon ng McDonald. Samakatuwid, mula sa punto ng view ng obstetric prognosis, ang lokasyon ng prosthesis na mas malapit sa panloob na os ay mas kanais-nais.

Ayon kay S. Ushakova et al. , ito ay kinakailangan upang makilala ang kategorya ng mga pasyente na sumailalim sa mga interbensyon sa kirurhiko sa cervix, kung saan mayroong isang makabuluhang pagpapaikli ng haba nito at ang kawalan ng bahagi ng vaginal nito. Sa ganoong sitwasyon, ang pagsasagawa ng vaginal cerclage sa panahon ng pagbubuntis ay teknikal na mahirap.

Samakatuwid, noong 1965, sina R. Benson at R. Durfee, upang malutas ang problemang ito, ay nagmungkahi ng isang paraan ng pagsasagawa ng cerclage gamit ang abdominal approach (TAC). Para sa mga yugto ng operasyon, tingnan ang link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Ayon sa mga resulta ng pananaliksik, ang bilang ng mga kaso ng perinatal loss dahil sa kanilang paggamit ay hindi lalampas sa 4-9% na may complication rate na 3.7-7%. N. Burger et al. nagpakita na ang laparoscopic na paraan ng cervical cerclage ay may pinakamataas na kahusayan. Nalaman ng isang pag-aaral ng cohort na ang napaaga na kapanganakan sa kategoryang ito ng mga pasyente ay sinusunod sa 5.7% ng mga kaso, mga komplikasyon - hanggang sa 4.5%.

Sa oras na ito, ang cervical cerclage ay lalong ginagawang laparoscopically o gumagamit ng robotics. Ito ay kinakailangan upang iguhit ang atensyon ng mga practitioner sa mataas na kahusayan ng laparoscopic technique.

Ang mga pinag-aralan na publikasyon ay nagpapakita na bilang karagdagan sa karaniwang vaginal cerclage na ginanap sa panahon ng pagbubuntis at transabdominal cerclage ng CMM, isang pamamaraan para sa transvaginal cervico-isthmic cerclage (TV CIC) ay binuo. Ang pamamaraang ito ng surgical correction ay nangangahulugan ng pagsasagawa ng interbensyon sa pamamagitan ng vaginal access para sa layunin ng pagwawasto ng ICI sa panahon ng pagbubuntis at sa yugto ng pagpaplano. Pagkatapos ng paunang paghihiwalay ng tissue, ang synthetic prosthesis ay matatagpuan sa antas ng cardinal at uterosacral ligaments.

Sa isang sistematikong pagsusuri ni V. Zaveri et al. inihambing ang pagiging epektibo ng TV CIC at TAC sa mga kababaihan na dati ay sumailalim sa hindi matagumpay na vaginal cerclage na kumplikado ng mga pagkawala ng perinatal. Ayon sa mga resulta, ang bilang ng mga kaso ng pagpapalaglag sa grupong may abdominal access ay 6 kumpara sa 12.5% ​​​​sa grupong may vaginal access, na nagpapahiwatig ng mas mataas na kahusayan ng nakapatong na prosthesis. Ngunit sa parehong oras, ang mga komplikasyon sa intraoperative sa pangkat ng TAC ay sinusunod sa 3.4% ng mga kaso, habang sila ay ganap na wala sa grupo ng TV CIC. Samakatuwid, kung magagamit ang mga teknikal na kakayahan, ang pagpipiliang operasyon sa mga pasyenteng may napreserbang bahagi ng vaginal ng servikal na mucus kapag naunang ginawa ang vaginal cerclage ay hindi epektibo ay transvaginal cervico-isthmic cerclage.

Ang mga mananaliksik na pinag-aaralan ang problemang ito ay nagpapahiwatig na ang espesyal na atensyon ay dapat bayaran sa problema ng pagbubuntis sa mga pasyente na sumailalim sa radikal na paggamot sa organ-sparing para sa cervical cancer. Ayon sa mga publikasyong ito, sa kasalukuyan, ang mga gynecological oncologist sa pagsasanay sa ibang bansa ay nagsasagawa ng mga operasyon sa pagpapanatili ng organ para sa ilang mga anyo ng mga precancerous na sakit at cervical cancer sa dami na nag-iiwan sa babae ng pagkakataon na mapagtanto ang reproductive function (high knife amputation ng cervical tumor, radical abdominal [RAT] o vaginal trachelectomy, na ginagawa sa pamamagitan ng laparotomy o laparoscopic approach).

Kapag pinag-aaralan ang mga kinalabasan ng parehong trachelectomies sa tiyan at vaginal, natuklasan ang mataas na pagiging epektibo ng pamamaraang ito ng paggamot sa pagpapanatili ng organ, na nagpapanatili ng mga kondisyon para sa panganganak.

Sa kabila ng mga pagsulong sa teknolohiya ng operasyon, ang pangunahing problema para sa rehabilitasyon ng reproductive function ng isang babae ay nananatiling problema ng simula at pagpapahaba ng kalendaryo ng pagbubuntis. Sa sitwasyong ito, ang mga komento ay hindi kailangan - sa kumpletong kawalan ng cervix, ang pag-unlad ng pagbubuntis ay lumilikha ng pagtaas ng pagkarga sa uterovaginal anastomosis, na kadalasang humahantong sa pagkawala nito sa ikalawa at ikatlong trimester ng pagbubuntis.

C. Kohler et al. ulat na sa panahon ng pagbubuntis pagkatapos ng vaginal trachelectomy, 50% ng mga pasyente ay may mga anak na ipinanganak nang wala sa panahon, pangunahin dahil sa pagkalagot ng mga lamad at napaaga na pagkalagot ng amniotic fluid.

Kamakailan lamang, lumitaw ang mga publikasyon sa panitikan sa paraan ng pagsasagawa ng trachelectomy kasama ang pagdaragdag ng operasyon sa pamamagitan ng sabay-sabay na pag-aayos ng anastomosis na may sintetikong prosthesis o pabilog na ligature, sa parehong oras, maraming mga oncologist ang hindi nagsasagawa ng teknikal na elementong ito.

kanin. 4. Mga tampok ng pagsasagawa ng cerclage sa mga pasyente na sumailalim sa trachelectomy para sa cervical cancer

J. Persson et al. nagsagawa ng isang malalim na pag-aaral ng mga tampok ng pagsasagawa ng cerclage ng matris. Iniulat nila na sa grupo ng mga kababaihan na sumailalim sa trachelectomy gamit ang robot-assisted laparoscopy, ang antas ng uterine suture ay 2 mm na mas mataas kaysa sa grupo ng mga pasyente na gumagamit ng vaginal approach (Fig. 4).

Sa ibang bansa, sa mga pasyente na may napanatili na haba ng cervical cervix at isang kasaysayan ng pagkakuha, ang operasyon ng paglalagay ng vaginal cerclage sa cervical cervix ay kadalasang ginagawa gamit ang laparoscopic approach. Kapag nagsasagawa ng cerclage ng matris, ginagamit ang isang polypropylene prosthesis o mersilene tape. Mas mainam na gumamit ng ganitong mga interbensyon sa kirurhiko sa yugto ng pagpaplano ng pagbubuntis. Maipapayo na tandaan na ang pagsasagawa ng cerclage ng matris pagkatapos ng RAT ay isang teknikal na mahirap na pamamaraan dahil sa binibigkas na proseso ng malagkit sa tiyan at pelvic cavity na nauugnay sa dati nang ginanap na ileo-obturator lymphadenectomy at binibigkas na anatomical na mga pagbabago sa lugar ng uterovaginal anastomosis. Inirerekomenda ang pagbubuntis 2-3 buwan pagkatapos ng operasyon.

Kapag nagsasagawa ng RAT, ang mga pasyente ay binibigyan ng mga kondisyon para sa pagpapatupad ng reproductive function, ngunit sa parehong oras, ang kategoryang ito ng mga pasyente, na nasa mataas na peligro ng pagkakuha, ay nangangailangan ng karagdagang maingat na pagsubaybay at ang pangangailangan para sa paghahanda sa kirurhiko para sa kasunod na pagbubuntis. Kaya, batay sa mga natuklasan na ipinakita sa maraming publikasyon, ang isang masusing pagsusuri sa cervix sa yugto ng paghahanda ng preconception (lalo na sa mga pasyente na may paulit-ulit na pagkakuha) ay kinakailangan upang matukoy ang grupo ng panganib para sa pagbuo ng ICI.

Para sa mga pasyente na may malinaw na antas ng traumatic ICI, ipinapayong magsagawa ng pagwawasto bago ang pagbubuntis gamit ang parehong transvaginal at transabdominal na pamamaraan.

Ang mga Obstetrician at gynecologist ng Ukraine ay dapat sumunod sa mga prinsipyo ng clinical protocol na "Miscarriage", na kinokontrol ng utos ng Ministry of Health ng Ukraine na may petsang Nobyembre 3, 2008 No. 624. Ayon sa dokumentong ito, ang paggamot sa ICI ay binubuo ng paglalapat ng isang preventive o therapeutic suture sa cervical mass. Kasabay nito, ang karagdagang pananaliksik sa problemang ito ay maaaring makatulong sa pagsagot sa mga tanong ng modernong obstetrics tungkol sa pagpili ng pinakamainam na taktika para sa pamamahala ng mga buntis na may ICI at pagpigil sa napakaagang preterm na kapanganakan.

Listahan ng ginamit na panitikan

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moscow: Meditsina. 1986; 176. (Sa Russ.).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Ang dalas at kahalagahan ng intraamniotic na pamamaga sa mga pasyenteng may cervical insufficiency //Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Sa Russ.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virus infection ng uterine cervix-relasyon na may cervical factor? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. et al. Cervical remodeling sa panahon ng pagbubuntis at panganganak // Trends Endocrin Metabolism. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Paghahambing ng tagumpay at morbidity sa mga pamamaraan ng cervical cerclage // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility at katumpakan ng robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginal progesterone, cerclage o cervical pessary para sa pagpigil sa preterm birth sa asymptomatic singleton na mga buntis na may kasaysayan ng preterm birth at isang sonographic short cervix / / Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Minsan isang cerclage, hindi palaging isang cerclage //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproductive outcome ng mga pasyenteng sumasailalim sa radical trachelectomy para sa early-stage cervical cancer // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage para sa pamamahala ng cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Pag-iwas sa preterm na kapanganakan ni Shirodkar cerclage-clinical na resulta ng isang retrospective analysis //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management para sa prolapsed fetal membranes: isang retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Maternal Fetal Medicine Committee; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Lipunan ng mga Obstetrician at Gynecologist ng Canada. Cervical insufficiency at cervical cerclage //J. Obstet. Gynaecol. Pwede. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginal cervical cerclage: ebidensya para sa perioperative management strategies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidel'nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moscow: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Sa Russ.).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Kasalukuyang mga pamamaraan upang iwasto ang isthmicocervical insufficiency // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive ng preterm delivery // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Set; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Pagsubaybay sa effacement ng uterine cervix sa pamamagitan ng transperineal sonography: Isang bagong pananaw // ​​J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Pagwawasto ng cervical incompetence sa panahon ng prolapsed pantog: posibleng therapy // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Hindi. 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS, at Robert K. Isang bagong paraan gamit ang vaginal ultrasound at transfundal pressure upang suriin ang asymptomatic incompetent cervix // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. et al. Ano ang amniotic fluid 'sludge'? //Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Okt; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Epekto ng amniotic fluid "sludge" sa panganib ng preterm delivery // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Hul;28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinikal na implikasyon ng intra-amniotic sludge sa ultrasound sa mga pasyenteng may cervical cerclage // Ultrasound Obstet Gynecol. Okt 2010; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle approach. Obstetrical pessaries sa prophylaxis ng kaswal na pagkawala ng pagbubuntis. Status Praesens. 2012; 8:75-78. (Sa Russ.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Cervical incompetence sa panahon ng pagbubuntis cerclage pessary.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervical pessary sa mga babaeng may mataas na panganib ng preterm birth: isang magnetic resonance imaging observational follow-up study // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnosis at mga resulta ng paggamot ng isthmic-cervial insufficiency. Akusherstvo at ginekologiya. 2011; 7:29-32. (Sa Russ.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs expectant management ng cervical dilation na may nakikitang lamad sa ikalawang trimester. Ika-35 Taunang Pagpupulong ng Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Isang paghahambing ng cervical cerclage at vaginal pessaries sa pag-iwas sa spontaneous preterm birth sa mga babaeng may maikling cervix. Ika-35 Taunang Pagpupulong ng Samahan para sa Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States 2015-02-02 hanggang 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 suppl.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage sa panahon ng pagbubuntis para sa paggamot ng cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, "Preconceptual laparoscopic abdominal cerclage: isang multicenter cohort study." Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominal versus vaginal cerclage pagkatapos ng isang nabigong transvaginal cerclage: Isang sistematikong pagsusuri. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Radical vaginal trachelectomy: isang fertility-preserving procedure sa maagang cervical cancer sa mga kabataang babae. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.

Clinical protocol para sa obstetric care "Non-vagity", na inaprubahan sa pamamagitan ng utos ng Ministry of Health ng Ukraine na may petsang 03.11.2008. Hindi. 624.

Mga kasalukuyang pamamaraan para sa pag-diagnose at pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency bilang sanhi ng ulcerative vaginosis

M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Ang artikulo ay tumitingin sa isang bilang ng mga publikasyon na ganap na komprehensibo sa kanilang pagsusuri sa kahalagahan. Ang pangunahing background ng maagang frontal na sintomas ay isthmic-cervical insufficiency.

Ang mga prospect para sa pagwawalang-kilos ng kasalukuyang mga pamamaraan ng pag-iwas at paggamot ng patolohiya na ito ay iniulat.

Ang isang pagbabago ng pamamaraan ng kirurhiko para sa pagwawasto ng esthmic-cervical insufficiency sa mga kaso ng pangunahing non-gravity ay ipinakita.

Susing salita: isthmic-cervical insufficiency, maagang anterior ruptures, hindi maipaliwanag na vaginosis, transvaginal at transabdominal cerclage.

Ang mga modernong pamamaraan ng diagnosis at pagwawasto ng cervical incompetence bilang sanhi ng pagkakuha

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

Ang artikulo ay nagbubuod ng maraming mga publikasyon na may kaugnayan sa kumplikadong kurso ng pagbubuntis. Ang nangungunang background ng maagang preterm na kapanganakan ay ang cervical incompetence.

Ang mga prospect para sa paggamit ng mga modernong paraan ng pag-iwas at paggamot ng sakit na ito ay naka-highlight.

Ang mga detalye ng mga paraan ng pagwawasto ng kirurhiko ng cervical incompetence sa kaso ng paulit-ulit na pagkakuha ay ibinigay.

Mga keyword: cervical incompetence, maagang preterm birth, miscarriage, transvaginal at transabdominal cerclage.

Kabilang sa iba't ibang dahilan ng pagkakuha, ang isthmic-cervical insufficiency (ICI) ay sumasakop sa isang mahalagang lugar. Kung ito ay naroroon, ang panganib ng pagkalaglag ay tumataas ng halos 16 na beses.

Ang kabuuang saklaw ng ICI sa panahon ng pagbubuntis ay mula 0.2 hanggang 2%. Ang patolohiya na ito ay ang pangunahing sanhi ng pagkakuha sa ikalawang trimester (mga 40%) at napaaga na kapanganakan - sa bawat ikatlong kaso. Ito ay nakita sa 34% ng mga kababaihan na may nakagawian na kusang pagpapalaglag. Ayon sa karamihan ng mga may-akda, halos 50% ng late pregnancy losses ay sanhi ng isthmic-cervical incompetence.

Sa mga babaeng may full-term na pagbubuntis, ang panganganak na may ICI ay kadalasang may mabilis na kalikasan, na negatibong nakakaapekto sa kalagayan ng bata. Bilang karagdagan, ang mabilis na panganganak ay madalas na kumplikado sa pamamagitan ng mga makabuluhang pagkalagot ng kanal ng kapanganakan, na sinamahan ng napakalaking pagdurugo. ICN - ano ito?

Kahulugan ng konsepto at mga kadahilanan ng panganib

Ang isthmic-cervical insufficiency ay isang pathological premature shortening ng cervix, pati na rin ang pagpapalawak ng internal os nito (muscular "obturator" ring) at ang cervical canal bilang resulta ng pagtaas ng intrauterine pressure sa panahon ng pagbubuntis. Ito ay maaaring magdulot ng prolapse ng mga lamad sa ari, ang kanilang pagkalagot at pagkawala ng pagbubuntis.

Mga dahilan para sa pagbuo ng ICN

Alinsunod sa mga modernong ideya, ang mga pangunahing sanhi ng cervical inferiority ay tatlong pangkat ng mga kadahilanan:

1. Organic - ang pagbuo ng mga pagbabago sa peklat pagkatapos ng traumatikong pinsala sa cervix.
2. Functional.
3. Congenital - genital infantilism at may isang ina malformations.

Ang pinakakaraniwang nakakapukaw na mga salik ay ang mga pagbabagong organic (anatomical at structural). Maaaring lumitaw ang mga ito bilang resulta ng:

• cervical ruptures sa panahon ng panganganak na may malaking fetus, at;
• at pag-alis ng fetus sa dulo ng pelvic;
• mabilis na paggawa;
• aplikasyon ng obstetric forceps at vacuum extraction ng fetus;
• manu-manong paghihiwalay at pagpapalabas ng inunan;
• pagsasagawa ng mga operasyong pagsira sa prutas;
• mga artipisyal na instrumental na pagpapalaglag at;
• mga operasyon sa cervix;
• iba't ibang mga manipulasyon, na sinamahan ng instrumental na pagpapalawak nito.

Ang functional factor ay ipinakita:

• dysplastic na pagbabago sa matris;
• ovarian hypofunction at tumaas na antas ng male sex hormones sa katawan ng isang babae (hyperandrogenism);
• nadagdagan ang antas ng relaxin sa dugo sa mga kaso ng maramihang pagbubuntis, induction ng obulasyon sa pamamagitan ng gonadotropic hormones;
• pangmatagalang talamak o talamak na nagpapaalab na sakit ng mga panloob na bahagi ng katawan.

Kasama rin sa mga kadahilanan ng peligro ang edad na higit sa 30 taon, sobra sa timbang at labis na katabaan, at in vitro fertilization.

Kaugnay nito, dapat tandaan na ang pag-iwas sa ICI ay binubuo ng pagwawasto sa umiiral na patolohiya at pagbubukod (kung maaari) ang mga sanhi ng mga organikong pagbabago sa cervix.

Mga klinikal na pagpapakita at mga posibilidad ng diagnostic

Medyo mahirap na gumawa ng diagnosis ng isthmic-cervical insufficiency, maliban sa mga kaso ng gross post-traumatic anatomical na pagbabago at ilang mga anomalya sa pag-unlad, dahil ang kasalukuyang mga pagsusuri ay hindi ganap na nagbibigay-kaalaman at maaasahan.

Karamihan sa mga may-akda ay isinasaalang-alang ang pagbaba sa haba ng cervix bilang pangunahing diagnostic sign. Sa panahon ng pagsusuri sa vaginal sa speculum, ang senyales na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng malalambot na mga gilid ng panlabas na pharynx at nakanganga ng huli, at ang panloob na pharynx ay malayang nagpapahintulot sa daliri ng gynecologist na dumaan.

Ang diagnosis bago ang pagbubuntis ay itinatag kung posible na ipasok ang dilator No. 6 sa cervical canal sa panahon ng secretory phase. Maipapayo na matukoy ang estado ng panloob na pharynx sa ika-18 hanggang ika-20 araw mula sa simula ng regla, iyon ay, sa ikalawang yugto ng cycle, gamit, kung saan tinutukoy ang lapad ng panloob na pharynx. Karaniwan, ang halaga nito ay 2.6 mm, at ang prognostically unfavorable sign ay 6-8 mm.

Sa panahon ng pagbubuntis mismo, bilang isang patakaran, ang mga kababaihan ay hindi nagpapakita ng anumang mga reklamo, at ang mga klinikal na palatandaan na nagmumungkahi ng posibilidad ng isang banta ng pagkakuha ay kadalasang wala.

Sa mga bihirang kaso, ang mga hindi direktang sintomas ng ICI ay posible, tulad ng:

• mga sensasyon ng kakulangan sa ginhawa, "bloating" at presyon sa ibabang bahagi ng tiyan;
• pananakit ng pananakit sa puki;
• discharge mula sa genital tract ng isang mauhog o sanguineous kalikasan.

Sa panahon ng pagmamasid sa antenatal clinic, ang isang sintomas tulad ng prolaps (protrusion) ng amniotic sac ay may malaking kahalagahan kaugnay sa diagnosis at pamamahala ng isang buntis. Kasabay nito, ang antas ng banta ng pagwawakas ng pagbubuntis ay hinuhusgahan ng 4 na antas ng lokasyon ng huli:

• I degree - sa itaas ng panloob na os.
• II degree - sa antas ng panloob na pharynx, ngunit hindi natukoy nang biswal.
• III degree - sa ibaba ng panloob na pharynx, iyon ay, sa lumen ng cervical canal, na nagpapahiwatig ng isang late detection ng pathological na kondisyon nito.
• IV degree - sa puki.

Kaya, ang pamantayan para sa paunang klinikal na pagsusuri ng isthmic-cervical insufficiency at pagsasama ng mga pasyente sa mga grupo ng panganib ay:

1. Data ng anamnesis sa pagkakaroon sa nakaraan ng mga mababang-masakit na pagkakuha sa huling pagbubuntis o mabilis na wala sa panahon na panganganak.
2. . Isinasaalang-alang na ang bawat kasunod na pagbubuntis ay natapos sa napaaga na kapanganakan sa lalong naunang mga yugto ng pagbubuntis.
3. Ang simula ng pagbubuntis pagkatapos ng mahabang panahon ng kawalan ng katabaan at paggamit.
4. Ang pagkakaroon ng prolaps ng mga lamad sa cervical canal sa pagtatapos ng nakaraang pagbubuntis, na itinatag ayon sa anamnesis o mula sa dispensary registration card na matatagpuan sa antenatal clinic.
5. Data mula sa vaginal examination at speculum examination, kung saan ang mga palatandaan ng paglambot ng vaginal cervix at ang pag-ikli nito, pati na rin ang prolaps ng amniotic sac sa puki.

Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, kahit na ang isang malinaw na antas ng prolaps ng amniotic sac ay nangyayari nang walang mga klinikal na palatandaan, lalo na sa primiparas, dahil sa isang saradong panlabas na os, at ang mga kadahilanan ng panganib ay hindi matukoy hanggang sa mangyari ang panganganak.

Sa pagsasaalang-alang na ito, ang ultrasound para sa isthmic-cervical insufficiency na may pagpapasiya ng haba ng cervix at ang lapad ng panloob na pharynx (cervicometry) ay nakakakuha ng mataas na diagnostic na halaga. Ang isang mas maaasahang paraan ay isang echographic na pagsusuri gamit ang isang transvaginal sensor.

Gaano kadalas dapat gawin ang cervicometry para sa ICI?

Isinasagawa ito sa karaniwang mga panahon ng screening ng pagbubuntis, na tumutugma sa 10-14, 20-24 at 32-34 na linggo. Sa mga kababaihan na may paulit-ulit na pagkakuha sa ikalawang trimester, sa mga kaso ng halatang pagkakaroon ng isang organikong kadahilanan o kung may hinala sa posibilidad ng mga pagbabago sa post-traumatic mula 12 hanggang 22 na linggo ng pagbubuntis, inirerekomenda na magsagawa ng isang dynamic na pag-aaral - bawat linggo o isang beses bawat dalawang linggo (depende sa mga resulta ng pagsusuri sa cervix sa mga salamin ). Kung ang pagkakaroon ng isang functional factor ay ipinapalagay, ang cervicometry ay isinasagawa mula sa 16 na linggo ng pagbubuntis.

Ang pamantayan para sa pagtatasa ng data ng echographic na pagsusuri, pangunahin sa batayan kung saan ginawa ang pangwakas na pagsusuri at napili ang paggamot ng ICI sa panahon ng pagbubuntis, ay:

1. Sa una at maraming buntis na kababaihan na may panahon na mas mababa sa 20 linggo, ang haba ng cervix, na 3 cm, ay kritikal sa mga tuntunin ng pagbabanta ng kusang pagpapalaglag. Ang ganitong mga kababaihan ay nangangailangan ng masinsinang pagsubaybay at pagsasama sa pangkat ng panganib.
2. Hanggang 28 na linggo sa maraming pagbubuntis, ang mas mababang limitasyon ng normal na haba ng cervical ay 3.7 cm para sa primigravidas, at 4.5 cm para sa multigravida.
3. Ang normal na haba ng cervical sa maraming malusog na buntis na kababaihan at kababaihan na may ICI sa 13-14 na linggo ay mula 3.6 hanggang 3.7 cm, at sa 17-20 na linggo ang cervix na may kakulangan ay pinaikli sa 2.9 cm.
4. Ang isang ganap na senyales ng pagkakuha, na nangangailangan na ng naaangkop na pagwawasto ng kirurhiko para sa ICI, ay isang servikal na haba na 2 cm.
5. Ang normal na lapad ng panloob na os, na 2.58 cm sa ika-10 linggo, ay tumataas nang pantay at umabot sa 4.02 cm sa ika-36 na linggo. Ang pagbaba sa ratio ng haba ng leeg sa diameter nito sa lugar ng panloob Ang os hanggang 1.12 ay may prognostic na halaga. -1.2. Karaniwan, ang parameter na ito ay 1.53-1.56.

Kasabay nito, ang pagkakaiba-iba ng lahat ng mga parameter na ito ay naiimpluwensyahan ng tono ng matris at ang aktibidad ng contractile nito, mababang placental attachment at ang antas ng intrauterine pressure, na lumilikha ng ilang mga paghihirap sa pagbibigay-kahulugan sa mga resulta sa mga tuntunin ng differential diagnosis ng mga sanhi. ng threatened miscarriage.

Mga paraan upang mapanatili at mapatagal ang pagbubuntis

Kapag pumipili ng mga pamamaraan at gamot para sa pagwawasto ng patolohiya sa mga buntis na kababaihan, kinakailangan ang isang magkakaibang diskarte.

Ang mga pamamaraang ito ay:

• konserbatibo - mga rekomendasyong klinikal, paggamot sa droga, paggamit ng pessary;
• mga pamamaraan ng kirurhiko;
• kanilang kumbinasyon.

Kasama ang sikolohikal na epekto sa pamamagitan ng pagpapaliwanag ng posibilidad ng matagumpay na pagbubuntis at panganganak, at ang kahalagahan ng pagsunod sa lahat ng mga rekomendasyon ng gynecologist. Ang payo ay ibinibigay tungkol sa pag-aalis ng sikolohikal na stress, ang antas ng pisikal na aktibidad depende sa kalubhaan ng patolohiya, at ang posibilidad ng mga pagsasanay sa decompression. Hindi pinapayagan ang pagdadala ng mga kargada na tumitimbang ng higit sa 1 - 2 kg, mahabang paglalakad, atbp.

Posible bang umupo sa ICN?

Ang matagal na pananatili sa isang posisyong nakaupo, pati na rin ang isang vertical na posisyon sa pangkalahatan, ay nag-aambag sa isang pagtaas sa intra-tiyan at intrauterine pressure. Sa pagsasaalang-alang na ito, sa araw na ito ay ipinapayong nasa isang pahalang na posisyon nang mas madalas at mas mahaba.

Paano humiga ng tama sa panahon ng ICN?

Kailangan mong magpahinga sa iyong likod. Ang dulo ng paa ng kama ay dapat na nakataas. Sa maraming mga kaso, ang mahigpit na pahinga sa kama ay inirerekomenda, pangunahin ang pagmamasid sa posisyon sa itaas. Ang lahat ng mga hakbang na ito ay maaaring mabawasan ang antas ng intrauterine pressure at ang panganib ng prolaps ng amniotic sac.

Therapy sa droga

Ang paggamot ay nagsisimula sa isang kurso ng anti-inflammatory at antibacterial therapy na may mga gamot mula sa ikatlong henerasyong fluoroquinolone o cephalosporin group, na isinasaalang-alang ang mga resulta ng isang paunang pag-aaral ng bacteriological.

Upang bawasan at, nang naaayon, ang intrauterine pressure, mga antispasmodic na gamot tulad ng Papaverine nang pasalita o sa suppositories, No-spa pasalita, intramuscularly o intravenously ay inireseta. Kung ang mga ito ay hindi sapat na epektibo, ang tocolytic therapy ay ginagamit, na nag-aambag sa isang makabuluhang pagbaba sa contractility ng matris. Ang pinakamainam na tocolytic ay Nifedipine, na may pinakamaliit na epekto at ang kanilang hindi gaanong kalubhaan.

Bilang karagdagan, sa kaso ng ICN, inirerekumenda na palakasin ang cervix na may Utrozhestan ng organic na pinagmulan hanggang sa 34 na linggo ng pagbubuntis, at sa kaso ng isang functional form na may gamot na Proginova hanggang 5-6 na linggo, pagkatapos nito ay ang Utrozhestan ay inireseta hanggang 34 na linggo. Sa halip na Utrozhestan, ang aktibong sangkap kung saan ay progesterone, ang mga analogue ng huli (Duphaston, o dydrogesterone) ay maaaring inireseta. Sa mga kaso ng hyperandrogenism, ang mga pangunahing gamot sa programa ng paggamot ay glucocorticoids (Metypred).

Mga pamamaraan ng kirurhiko at konserbatibo para sa pagwawasto ng ICI

Maaari bang humaba ang cervix sa ICI?

Upang madagdagan ang haba nito at mabawasan ang diameter ng panloob na pharynx, ang mga pamamaraan tulad ng surgical (suturing) at konserbatibo sa anyo ng pag-install ng perforated silicone obstetric pessaries ng iba't ibang disenyo ay ginagamit din upang makatulong na ilipat ang cervix patungo sa sacrum at panatilihin ito. sa ganitong posisyon. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ang cervix ay hindi humahaba sa kinakailangang halaga (pisyolohikal para sa isang partikular na panahon). Ang paggamit ng surgical method at pessary ay isinasagawa laban sa background ng hormonal at, kung kinakailangan, antibacterial therapy.

Ano ang mas mahusay - sutures o isang pessary para sa ICI?

Ang pamamaraan para sa pag-install ng isang pessary, sa kaibahan sa surgical technique ng suturing, ay medyo simple sa mga tuntunin ng teknikal na pagpapatupad, hindi nangangailangan ng paggamit ng anesthesia, ay madaling disimulado ng isang babae at, pinaka-mahalaga, ay hindi nagiging sanhi ng mga problema sa sirkulasyon sa ang mga tissue. Ang pag-andar nito ay upang bawasan ang presyon ng fertilized na itlog sa walang kakayahan na cervix, panatilihin ang mucus plug at bawasan ang panganib ng impeksyon.

Obstetric relief pessary

Gayunpaman, ang paggamit ng anumang pamamaraan ay nangangailangan ng magkakaibang diskarte. Sa organikong anyo ng ICI, ang paglalagay ng pabilog o hugis-U (mas mahusay) na mga tahi ay ipinapayong sa panahon ng 14-22 na linggo ng pagbubuntis. Kung ang isang babae ay may functional na anyo ng patolohiya, ang isang obstetric pessary ay maaaring mai-install sa loob ng 14 hanggang 34 na linggo. Kung ang pag-ikli ng cervix ay umuusad sa 2.5 cm (o mas mababa) o ang diameter ng panloob na os ay tumaas sa 8 mm (o higit pa), ang mga surgical suture ay inilalapat bilang karagdagan sa pessary. Ang pag-alis ng pessary at pagtanggal ng mga tahi para sa PCN ay isinasagawa sa isang setting ng ospital sa ika-37 - 38 na linggo ng pagbubuntis.

Kaya, ang ICI ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng aborsyon bago ang 33 linggo. Ang problemang ito ay sapat na napag-aralan at sapat na naitama ang ICI sa 87% o higit pa ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng ninanais na mga resulta. Kasabay nito, ang mga pamamaraan ng pagwawasto, mga pamamaraan para sa pagsubaybay sa kanilang pagiging epektibo, pati na rin ang tanong ng pinakamainam na oras ng paggamot sa kirurhiko ay nananatiling kontrobersyal.