Очень часто люди называют друг друга «шизофрениками» просто за эмоциональную несдержанность, некоторую импульсивность или несвоевременную реакцию мозга. Часто так называют людей непостоянных и легко меняющих свои решения. Как мало мы вкладываем в это понятие и как многого не знаем о том, что это на самом деле за болезнь, как она проявляется и какие бывают стадии шизофрении.
Что такое шизофрения
Шизофрения - это целая группа психических расстройств, которые связаны с нарушением эмоциональных реакций, окружающего мира, себя в нем и мышления. Шизофрению можно узнать по ряду отличительных признаков:
- Неадекватное поведение.
- Резкие и беспричинные перемены настроения.
- Беспричинная агрессия.
- Дезорганизованность мышления.
- Нарушения речи и двигательных функций.
- Слуховые галлюцинации.
- Бред.
Из-за обширного списка симптомов, до сих пор ведутся обсуждения, можно ли считать шизофрению отдельным заболеванием, или это тот диагноз, за которым кроется многообразие синдромов и нарушений психики.
Кто может заболеть
Исследования показывают, что на планете примерно 0,5 процентов всего населения находятся на той или иной стадии болезни. Чаще всего расстройство начинает себя проявлять в молодом возрасте, в районе 20-30 лет. Страдают им одинаково часто как мужчины, так и женщины.
Причины
Известно, что люди, живущие в городе, страдают от шизофрении гораздо чаще, чем сельские жители. Кто-то связывает риски заболеть с генетической предрасположенностью. Доказано, что, если в семье кто-то из близких родственников (мама, папа, брат или сестра) страдают этим недугом, вероятность начать проходить стадии шизофрении шаг за шагом гораздо выше.
Увеличивают риски стать шизофреником алкоголь и наркотические вещества. Хотя также существует теория, которая, наоборот, связывает зависимость от наркотиков и алкогольную зависимость с желанием предотвратить неприятные ощущения и страхи, связанные с заболеваниями психики.
Интересную зависимость риска развития заболевания можно наблюдать изучив статистику. Согласно цифрам, люди, рожденные весной и зимой, заболевают гораздо чаще. Также перенесенные в утробе матери инфекции увеличивают подверженность психики данному заболеванию.
Самой популярной причиной происхождения шизофрении считается дофаминовая теория. У здоровых людей гормон дофамин, нейромедиатор, отвечающий за психоэмоциональное состояние человека, вырабатывается в определенном количестве. Пониженный или повышенный уровень этого гормона вызывает галлюцинации, мании, бред - главные
Симптомы
Выделяют три основных группы симптомов:
- Продуктивные (позитивные) - галлюцинации, бред.
- Негативные (дефицитарные) - апатия, безволие, слабость, молчаливость.
- Когнитивные - расстройства восприятия мира, нарушения мыслительной деятельности, внимания, дезорганизация речи.
Продромальная стадия
Как и у многих имеет продромальный период. Это самая ранняя стадия шизофрении. Это тот период, когда болезнь еще не начала развиваться, но некоторые особенности и самые первые уже могут сказать врачу и пациенту о предстоящем заболевании. Доказано, что в случае с шизофренией такие симптомы можно заметить примерно за тридцать месяцев до начала появления явных симптомов.
Симптомы продрома:
- раздражительность;
- социальная изоляция;
- болезненно-пониженное настроение;
- чувство неприязни к окружающим;
- легкие проявления агрессии.
Стадии шизофрении
1. Инициальный период - начальная стадия шизофрении. Симптомы после усиливаются и становятся более явными. Эта стадия длится до обострения. Характерны:
- Раздражительность.
- Гневливость.
- Повышенная энергичность и физическая активность.
- Реактивная или невротическая субдепрессия.
- Расстройство восприятия себя в мире.
2. Активная, острая фаза. Этот период болезни обычно длится от месяца до двух. Характерные для этой стадии шизофрении симптомы:
- Психический срыв.
- Сильные галлюцинации.
- Неспособность отличить реальность от бреда.
- Запутанность речи и мыслей.
3. Конечный этап характеризуется дефицитной симптоматикой (апатией, равнодушием, пугающим спокойствием). Он наступает после острой фазы и особенно сильно проявляется, если не было проведено соответствующей терапии.
4. Ремиссии. Когда первые стадии шизофрении проходят, жизнь налаживается и, кажется, возвращается в прежнее русло.
5. Рецидивы. Чаще всего шизофрения возвращается, и пациенту (и его родственникам) предстоит все тяготы психического заболевания пройти снова. Все стадии болезни могут повторяться по очереди на протяжении многих лет. Часто можно заметить закономерности и особенности течения болезни у конкретного человека. С возрастом количество рецидивов обычно увеличивается, но бывают и случаи полного выздоровления.
Эти стадии шизофрении разделены весьма условно. Но каждая болезнь циклична, и циклы эти на протяжении жизни повторяются один за другим. Шизофреники чаще всего постоянно живут в каком-то своем мире. И начинается это примерно с подросткового периода. Проявления болезни достаточно индивидуальны. Кто-то во время обострений просто перестает воспринимать окружающий мир и замыкается в себе. Некоторые страдают сильнейшими припадками с полной потерей себя, требующими немедленной госпитализации.
Многие пациенты в стадии ремиссии живут обычной жизнью и надеются на полное выздоровление. Но чаще всего они стараются как можно больше времени проводить в одиночестве, не интересуются противоположным полом и находятся в постоянном страхе рецидива.
Медикаментозное лечение положительно влияет на проявления болезни. Облегчает симптоматику и улучшает общее самочувствие пациентов.
Лечение
В большей степени симптоматическое, состоит из медикаментозных препаратов (транквилизаторов) и различных способов социальной и психологической поддержки.
В острой/активной фазе шизофрении рекомендуют проходить лечение в стенах больницы. Это обезопасит пациента от самоубийства в состоянии аффекта, поможет родственникам больного, так как уход за таким пациентом очень сложен и индивидуален (чаще всего они теряют возможность ухаживать за собой, а поведение их характеризуется как социально неприемлемое). К тому же больничные методы лечения приводят к скорейшему наступлению ремиссии.
Чаще всего после периода обострения остаются дееспособными и с поддержкой медикаментов и психотерапевта могут вести обычный образ жизни и работать.
Симптомы шизофрении у мужчин обычно начинают впервые проявляться в конце подросткового возраста до 20-25 лет, а у женщин в возрасте 20-30 лет. Первые симптомы шизофрении могут начаться внезапно или развиваться, активизироваться постепенно. Ранняя детская шизофрения встречается редко. Узнайте подробности, что может вас ждать в случае подозрения на это заболевание.
Помните: лечение шизофрении нельзя прекращать, даже если вы почувствовали облегчение. Проявления заболевания могут настигнуть вас или ваших близких в самый неподходящий момент!
4 стадии шизофрении
Есть четыре стадии шизофрении: продромальная фаза, активная или острая фаза, ремиссия и рецидив.
Продромальный период шизофрении
Шизофрения, как правило, начинается с этого этапа, когда симптомы являются расплывчатыми и их легко пропустить. Первая стадия шизофрении часто выглядит так же, как симптомы иных проблем психического здоровья - депрессия или других тревожных расстройств. Они могут не казаться необычным для подростков и молодых взрослых. На самом деле, шизофрения редко диагностируется в это время.
Негативные симптомы шизофрении иногда вызваны стрессом или изменениями в жизни - например, окончание учебного заведения, потребление наркотических средств или алкоголя, переживание тяжелой болезни или смерти в семье.Эти первые симптомы часто включают изменения поведения, вспышки гнева, или странное поведение. Для получения дополнительной информации см. Симптомы шизофрении . Подобная фаза может длиться в течение нескольких дней, месяцев или лет.
Активная, или острая, фаза шизофрении
- В какой-то момент человек с шизофренией начинает демонстрировать такие приступы шизофрении и симптомы, как галлюцинации, бред, или запутанность мыслей и речи.
- Эти симптомы могут появиться внезапно или постепенно с течением времени. Они могут быть очень серьезными, вызывать психический срыв, который означает,что больной шизофренией не может определить разницу между тем, что реально, а что не реально.
- Возможно, вам придется ехать в больницу. Вы, вероятно, не сможете принимать множество решений о вашем лечении.
- Эта фаза шизофрении обычно длится от 4 до 8 недель. Это как раз та стадия шизофрении, когда болезнь обычно диагностируется.
Ремиссии и рецидивы шизофрении
После активной фазы, симптомы шизофрении становятся лучше, особенно с лечением, и жизнь может вернуться к «нормальному» руслу. Это называется ремиссия. Но симптомы могут ухудшиться еще раз, что и называется рецидив шизофрении. Вы можете иметь целый цикл симптомов ремиссии и рецидива, когда ситуация становится тяжелой, а затем улучшается.
В каждом цикле, такие симптомы, как галлюцинации и бред могут стать менее интенсивным, но и другие симптомы, такие как чувство меньшей заинтересованности в уходе за собой, может ухудшиться. Вы можете иметь несколько или много циклов, прежде чем вы будете в состоянии остаться в стадии ремиссии шизофрении.
В течение от 5 до 10 лет, вы можете разработать уникальный образец болезни, которые часто остается неизменным на протяжении вашей жизни. Возможно также, что с возрастом вы будете иметь меньше повторений и, возможно, даже ваша история болезни шизофрении больше не пополнится очередными проявлениями.
- Узнайте, как распознать первые признаки рецидива шизофрении, например и сразу получите первую помощь.
- Если вам нужна помощь в принятии решения о том, следует ли обратиться к врачу, прочитайте о том, что происходят с людьми, которые не получают помощи при шизофрении.
- Принимайте препараты от шизофрении , даже если вы чувствуете себя лучше. Это делает рецидив менее вероятным. Примите ряд мер, которые будут напоминать о том, чтобы вы не забыли принять лекарство.
- Если побочные эффекты делают вашу жизнь трудной, поговорите с вашим врачом, чтобы узнать, можно ли попробовать альтернативные методы лечения шизофрении.
- В ходе лечения постоянно обращайтесь за консультацией к врачу или посещайте форумы о шизофрении, где можно узнать опыт жизни с этим заболеванием и способы восстановления от шизофрении.
Подпишитесь на наш Ютуб-канал !
Этапы шизофрении и особенные проблемы
Постарайтесь обратить внимание на решение этих задач:
- Мысли о самоубийстве вредят себе или другим. Если вы думаете, как покончить с собой, обратитесь к врачу, в службу психологической поддержке или по телефону 112. Сообщите семье и друзьям, что вы просите их распознать тревожные признаки самоубийства, такие как угрозу причинить вред себе, мысли о смерти или самоубийстве, а также тревожные признаки насилия по отношению к другим, например, мышление или разговоры о желании навредить кому-то или ваша агрессия.
- Социальные проблемы, такие, как отношения других людей. Люди, которые не понимают шизофрению или другие проблемы психического здоровья, могут относиться к вам иначе. Попросите членов семьи семью и друзей поддержать вас и помочь вам с отношениями. Помогите людям понять шизофрению.
- Курение. Многие люди с шизофренией курят сигареты. Это может быть потому, что курение помогает развиваться некоторым симптомам. Но курение также приводит к другим болезням, таких как рак и болезни сердца.
- Рождение ребенка. Если у вас шизофрения, а вы хотите иметь ребенка, поговорите со своим врачом. Лекарства, которые вы принимаете для избавления от шизофрении, могут вызвать врожденные дефекты, а если не принимать лекарства от шизофрении, то это будет риском для рецидива. Ваш врач может помочь вам спланировать вашу беременность так, чтобы не было насколько это возможно риска для вас и вашего ребенка.
- Токсикомания. Многие люди, у которых диагностирована шизофреиия, злоупотребляют алкоголем или наркотиками. Если у вас есть шизофрении и проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами, это называется двойной диагноз. Поговорите с вашим врачом или другим доверенным лицом о получении информации как справиться со злоупотребления психоактивными веществами.
- Другие проблемы со здоровьем. Ожирение, токсикомании, диабет 2-го типа, болезни сердце и легких - все эти проблемы могут возникнуть наряду с шизофренией.
Вероятность шизофрении - что повышает Ваш риск
Шизофрения является сложным заболеванием. Эксперты не знают, чем она вызвана и почему некоторые люди получают болезнь, а другие нет. Но некоторые вещи увеличивают ваши шансы на шизофрению. Они называются факторами риска.
Вы можете быть подвержены риску развития шизофрении, если:
- У вас наследственная шизофрения -ваши мать, отец, брат или сестра имеет шизофрению.
- Ваша мать имела определенные проблемы, когда она была беременна вами. Например, если ваша мать не получала достаточного питания (недоедание), имела вирусную инфекцию, или принимала определенные лекарства от высокого кровяного давления.
- Вы или члены Вашей семьи имеют еще одно психическое расстройство. Примером этого является бредовое расстройство, а это значит, что вы верите вещам, которые вы знаете, являются ложными.
- У вас есть проблемы с алкоголем или наркотиками. Эксперты не знают, всегда ли токсикомания вызывает шизофрению или же шизофреник имеет подобные сопутствующие проблемы.
У взрослых данный тип считается одним из самых частых среди неполных ремиссий - на него падает около 25 % [Зеневич Г. В., 1964]. Описаны два варианта параноидного типа ремиссии: при одном больные начинают диссимулировать бредовые переживания [Морозов В. М., Тарасов Ю. И., 1951], при другом они перестают быть актуальными для больного.
Диссимуляционный вариант параноидного типа ремиссии в подростковом возрасте обычно встречается как этап в процессе улучшения при лечении антипсихотическими нейролептиками или на выходе из острого параноидного синдрома. Сама возможность для больного скрывать свои бредовые переживания, отрицать их при расспросе свидетельствует о том, что бредовое напряжение спадает, эмоциональный заряд (чувство внутреннего напряжения, беспокойства, тревоги, беспричинный страх и т. п.), составляющий подоплеку бреда, заметно ослабевает, а то и почти полностью угасает.
Диссимуляция может быть полной. В этих случаях больной не только не высказывает бредовых идей по своей инициативе, отрицает их при расспросе, но даже на словах критически оценивает свои прежние болезненные переживания, соглашаясь, что все ему показалось, что это было от болезни и т. п. В таких случаях о диссимуляции приходится узнавать впоследствии. Если состояние нормализуется, ремиссия становится полной, подросток признается, что некоторое время (недели, месяцы) прежние бредовые (реже галлюцинаторные) переживания сохранялись, но он их тщательно скрывал, старался не показать, «себя не выдать», чтобы, например, быстрее быть выписанным из больницы. И наоборот, если состояние ухудшается, надвигается рецидив или обострение, подросток оказывается больше не в силах скрывать свои бредовые идеи и заявляет, что все предыдущее время «все было по-прежнему», только он об этом никому не говорил.
Неполная диссимуляция бывает чаще. В таких случаях больной по своей инициативе не высказывает бреда и отрицает болезненные ^переживания при расспросе, однако его поведение свидетельствует о противоположном. Сохраняются настороженность, подозрительность при бреде преследования и отношения, немотивированная разборчивость в пище - при бреде отравления и заражения; больной старается как-то маскировать воображаемый недостаток при дисморфоманическом бреде. Голословное отрицание прежних бредовых высказываний, галлюцинаций в прошлом, поступков, обусловленных бредом и галлюцинациями, вместо того, чтобы попытаться их критически оценить, всегда настораживает в отношении их диссимуляции, хотя и не обязательно о ней свидетельствует, так как возможно отрицание прежних бредовых идей и галлюцинаций по кататимным механизмам.
Дезактуализация по своим проявлениям в какой-то степени противоположна неполной диссимуляции. Если больного расспрашивают, он повторяет прежние бредовые высказывания и совершенно не способен их критически оценить. В то же время бредовые идеи никак не сказываются на поведении. Заявляя, что кто-то хотел с ним расправиться, подросток в то же время не обнаруживает ни беспокойства, ни озабоченности, ни намерения как-либо защититься. По-прежнему считая, что он нашел свой способ контакта с инопланетянами, подросток ограничивается повторением прежних фраз, а предоставленный себе занят разными делами и не навязывает своих идей другим. Бредовая система становится как бы изолированным островком («инкапсуляция бреда»). Подростка легко отвлечь от бредовых идей, он охотно ведет разговор на самые разные темы. Всякое бредовое творчество прекращается, новые люди в бред не вовлекаются, новые события бредовым образом не перетолковываются. Все бредовые высказывания - это повторение остатков прежних идей («резидуальный бред»). В силу сказанного появляется возможность удовлетворительной социальной адаптации. Подростка удается привлечь к труду, а иногда он даже оказывается способным продолжать учебу.
При параноидном типе ремиссий диссимуляция и дезактуализация касаются прежде всего именно бреда. Галлюцинации в процессе становления ремиссии обычно исчезают, однако критическое отношение к прежним обманам чувств может появиться не сразу.
В подростковом возрасте параноидный тип ремиссии в виде диссимуляции встречается чаще, чем в виде дезактуализации. Последний вариант отличается большей продолжительностью стабильного состояния. При диссимуляции же вскоре либо наступает полная ремиссия, либо возникает рецидив или обострение.
www.psychiatry.ru
Ремиссии при шизофрении (частный случай)
Ремиссии при шизофрении бывают с более или менее выраженными изменениями личности. Больные в состоянии ремиссии с дефектом также могут совершать общественно опасные действия. Трудно определить вменяемость этих лиц, особенно тогда, когда они совершают опасные действия по корыстным мотивам либо совместно с психически здоровыми людьми. В таких случаях необходимо решить, настолько ли глубоки изменения личности, что они не позволяют больным правильно оценивать сложившуюся ситуацию и руководить своими действиями, или изменения личности незначительны и не определяют поведение.
Не вызывает сомнений, что при наличии симптомов дефекта и резидуальных психотических расстройств в состоянии ремиссии больные должны признаваться невменяемыми и направляться на лечение.
Вместе с тем еще Е. Bleuler (1920) и Е. Kahn (1923) считали, что в ряде случаев при шизофрении происходит выздоровление или значительное улучшение и поэтому возможна вменяемость таких больных. При этом подчеркивается, что полной restitutio ad integrum может и не наступить, но способность к положительной социальной адаптации, устойчивая трудоспособность, сохранность интеллекта позволяют говорить о практическом выздоровлении. Такие состояния по существу являются длительными и стойкими ремиссиями. Иногда ремиссии длятся 20-49 лет [Штернберг Э. Я., Молчанова Е. К., 1977]. Зачастую при этих состояниях не отмечается заметного снижения энергетических возможностей личности, остается достаточно сохранной активность, и даже при психопатоподобных, неврозоподобных и отдельных эмоциональных нарушениях сохраняется вполне удовлетворительная социальная адаптация. В ремиссиях подобного рода психопатоподобные и неврозоподобные образования не носят признаков прогредиентности, их динамика обычно определяется не процессуальными, а внешними факторами. Сохранность психических функций таких больных, отсутствие признаков прогредиентности свидетельствуют о стойкости улучшения и практическом клиническом выздоровлении. При этом правомерно заключение об их вменяемости [Морозов Г. В. и др., 1983]. Катамнестическое исследование лиц с диагнозом «шизофрения» в анамнезе, признанных экспертными комиссиями вменяемыми на приведенном выше основании, показало, что более чем у 90% не наблюдалось обострений заболевания или неправильного поведения во время отбывания наказания [Печерникова Т. П., Шостакович Б. В., 1983].
Частный случай
Обследуемый X., 37 лет, обвинялся в подделке документов. С детства был общительным, вспыльчивым. Окончил 8 классов. Дважды был судим за кражу. Наказания отбывал полностью.
В 22 года внезапно изменилось поведение, стал злобным, настороженным, высказывал идеи отношения, преследования, предлагал родной сестре выйти за него замуж, пытался убить ее. С диагнозом «приступообразно-прогредиентная шизофрения, депрессивно-параноидный приступ» был доставлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу, где обнаружил бессвязное, резонерское мышление, был дурашливым, манерным, высказывал отрывочные бредовые идеи отношения, преследования. По мере лечения психотическая симптоматика утратила актуальность. Был выписан из больницы под наблюдение психоневрологического диспансера.
В дальнейшем в психиатрические больницы не помещался, лечения не получал. Работал в течение 10 лет проводником пассажирских вагонов. Замечаний по работе не имел. Женат, имеет ребенка. Отношения в семье теплые. Жена никаких странностей в поведении X. не отмечала.
Во время обследования держался свободно, был активен в беседе, эмоционально адекватен. Психотической симптоматики не обнаруживал. С критикой относился к своему состоянию и сложившейся ситуации. Об имевшихся в прошлом переживаниях говорил неохотно, считал их болезнью, полагал, что был болен около полугода, затем постепенно «стал разбираться в происходящем». Утверждал, что в дальнейшем никогда не возникало страхов, опасений. С сестрой отношения хорошие. Подделку документов объяснял желанием скрыть пребывание в психиатрической больнице.
Заключение: X. перенес острый приступ шизофрении с последующей редукцией болезненных проявлений и формированием стойкой длительной ремиссии. О ремиссии свидетельствуют отсутствие на протяжении 15 лет без лечения какой-либо психотической симптоматики и признаков эмоционально-волевого дефекта, способность к устойчивой социально-трудовой и семейной адаптации, адекватность поведения. В отношении инкриминируемого правонарушения вменяем.
www.vitaminov.net
Определение ремиссии при шизофрении
(По материалам 10-й зимней сессии семинара по проблемам шизофрении. Давос, 2006 г.)
Концепция ремиссии
Ремиссия при шизофрении – достижимая цель. Именно эта идея являлась основой всех сообщений на симпозиуме, прошедшем в рамках 10-й зимней сессии по проблемам шизофрении в швейцарском г. Давосе. Недавно введенная система согласованных рабочих критериев клинической ремиссии при шизофрении создает благоприятную основу для достижения и поддержания результатов лечения, оправдания надежд пациента и его родственников. Насущная необходимость – изменить отношение врачей к лечению шизофрении, настроить пациентов, лиц, ухаживающих за ними, и врачей на достижение положительных результатов лечения и позитивный исход. Основной темой семинара являлось введение в клиническую практику новых критериев ремиссии. Участники семинара также обсуждали методы применения лекарственных препаратов пролонгированного действия для инъекций, необходимые для достижения и поддержания стабильной ремиссии.
Участники симпозиума отметили, что несмотря на значительный прогресс в изучении и лечении, шизофрению обычно считают хронически рецидивирующим заболеванием, излечение которого маловероятно или невозможно, а лечение малоэффективно. Врачи чаще принимают течение заболевания с периодическими рецидивами и госпитализацией за норму, чем за неприемлемую неэффективность лечения. У пациентов с диагнозом шизофрении возможна ремиссия – это трудно достижимая, но важная концепция как для пациентов, так и для врачей. Концепция расширяет возможности лечения, для ее воплощения в клинических испытаниях и клинической практике необходимы согласованные рабочие критерии клинической ремиссии при шизофрении.
Ремиссия долгое время являлась важной клинической целью при лечении депрессии и тревожных расстройств, но для шизофрении характерны чрезвычайная неравномерность и длительность течения и различные исходы заболевания. Концепцию стандартных критериев ремиссии необходимо внедрять с учетом этих особенностей. Шизофрения у многих пациентов сопряжена с нарушениями схемы лечения, что обычно приводит к рецидиву, часто с тяжелыми последствиями. Порой требуется больше года для возвращения пациента к прежнему уровню социальной активности , и при каждом очередном рецидиве состояние может ухудшаться настолько, что станет невозможным достижение прежнего уровня соматического и функционального состояния .
Критерии ремиссии при шизофрении
Рабочая группа по изучению ремиссии при шизофрении на конференции в 2003 г. предложила стандартные критерии ремиссии, основанные на диагностических критериях, отражающих характерные признаки и симптомы этой болезни .
В этом согласительном документе ремиссия определена как “состояние, при котором пациенты чувствуют облегчение основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройства поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении”. Профессор Джон Кейн, председательствующий на симпозиуме, сказал: “Это значит, что у пациента, пришедшего на прием к врачу, нельзя диагностировать шизофрению на основе имеющихся признаков и симптомов”. Ремиссия не означает выздоровление, которого достичь труднее и которое включает другие показатели профессиональной и социальной реабилитации, обусловливающей необходимость высокого уровня функциональной полноценности. Однако при ремиссии признаки и симптомы, типичные для шизофрении, отсутствуют, пациент достиг приемлемого психосоциального уровня. У пациентов в стадии ремиссии существенно улучшается качество жизни (КЖ) согласно оценке по шкале SF-36 .
Критерии основаны на оценке выраженности восьми показателей шкалы PANSS (шкала оценки позитивных и негативных симптомов) для первоначального диагноза шизофрении:
бред
расстройство мышления
галлюцинаторное поведение
необычное содержание мыслей
манерность и позирование
притупленный аффект
социальная самоизоляция
нарушение спонтанности и плавности речи
Для диагноза стадии ремиссии у пациента все эти симптомы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении не менее 6 мес. Таким образом, в этой модели используются четкие пороговые показатели для определения улучшения в отличие от критериев изменений. Следовательно, сравнение исходного числа баллов и улучшение, выраженное в процентах, можно заменить стандартным критерием и использовать его в клинической практике и научных исследованиях.
Цель ремиссии: достижение изменений
Введение критериев ремиссии одобрено EUFAMI (Европейская федерация ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями) как важная концепция для выработки новой стратегии в психиатрии. Европейская группа защиты прав пациентов работает с 44 организациями в 28 странах. Группа поддерживает пациентов и их родственников, оказывая влияние на ответственных лиц и средства массовой информации на местном и национальном уровне во всех случаях, касающихся проблем психического здоровья. EUFAMI призывает органы здравоохранения включить концепцию отдельной темой в будущую Зеленую статью Еврокомиссии “Улучшение психического здоровья населения. К стратегии в психиатрии для стран Евросоюза” .
Соблюдение схемы лечения: отправная точка
Неполное соблюдение схемы лечения – частое явление при шизофрении, хотя и трудно поддающееся оценке. В недавней публикации нарушение схемы лечения приводится в качестве главного фактора, ведущего к прогрессированию заболевания, увеличению смертности и росту затрат системы здравоохранения при многих болезнях . Хорошо известно, что многие пациенты, больные шизофренией, не принимают препараты, как предписано врачом , схему лечения время от времени нарушают минимум 50% пациентов, больных шизофренией . Атипичные антипсихотические средства для приема внутрь дополнили методы лечения, они оказались эффективнее обычных антипсихотических средств, применяемых для облегчения симптомов и снижения частоты рецидива . Однако нарушение схемы лечения все еще остается важнейшей проблемой. Разработка атипичных препаратов пролонгированного действия для инъекций, в которых комбинируются эффективность атипичного средства с удобством и надежностью применения 1 раз в 2 нед, существенно улучшает соблюдение схемы лечения. Соблюдение схемы лечения – это результат сочетания нескольких благоприятных факторов:
предсказуемые, стабильные и длительно сохраняющиеся в плазме крови уровни концентраций препаратов;
сниженные максимальные концентрации в плазме крови с минимальными колебаниями;
отсутствие метаболизма в печени после всасывания в желудочно-кишечном тракте;
быстрый способ выявления пропущенных инъекций (нарушение схемы лечения).
Рисперидон – первое атипичное антипсихотическое средство пролонгированного действия. Данные подтверждают, что препарат позволяет достичь ремиссии и поддерживать ее у многих ранее “стабильных” пациентов, не склонных к рецидивам . Для проверки клинической значимости предложенных критериев ремиссии проведена ретроспективная оценка данных, полученных в 6-месячной открытой фазе клинического исследования.
Цель исследования – сравнить эффективность рисперидона и контрольного препарата (StoRMi) . Пациентам после пероральных препаратов или антипсихотических средств пролонгированного действия назначали рисперидон пролонгированного действия для инъекций (РПДДИ). Из 715 пациентов при включении в исследование лишь 29% соответствовали критериям PANSS, но к концу исследования эта доля увеличилась до 60%. Лечение рисперидоном пролонгированного действия для инъекций привело к статистически значимому и длительному улучшению психического и соматического состояния. Шестимесячное исследование завершили 74% пациентов, что свидетельствует об очень высоком уровне соблюдения схемы лечения РПДДИ . Это должно помочь пациентам в достижении соответствия критериям ремиссии и ее поддержании.
Введение концепции в практику
Л. Хеллдин, заместитель главного психиатра в центре NU Health Care в г. Тролльхеттан (Швеция), подчеркнул важность введения концепции критериев ремиссии в повседневную практику. Клиническое исследование CATIE (“Сравнение эффективности антипсихотических средств для пациентов, больных шизофренией”) было первым исследованием, проведенным в реальных условиях лечебных учреждений. Исследователи проводили объективное сравнение нескольких антипсихотических средств и учитывали исход заболевания для пациента и его родственников . Для оценки образа жизни конкретных пациентов необходимо изучить особенности одного учреждения или местности. Л. Хеллдин описал проведенное в Швеции исследование области с населением 253 000 человек, из которых 670 страдали шизофренией. При скрининговом обследовании были выявлены 243 пациента, которых можно было включить в исследование. Оценен обширный ряд ситуационных факторов, включая работоспособность, социальную активность, образование, нагрузку на семью, качество жизни и осознание болезни.
Для определения статуса пациентов использованы критерии ремиссии и ее степеней. Из 243 пациентов 93 (38%) отнесены в группу ремиссии – за критерий отсечения приняли 3 балла по шкале PANSS. Эту величину считали приемлемой, поскольку при отсечении на уровне 2 баллов лишь 11% пациентов соответствовали критериям ремиссии, на уровне 4 баллов – 74% пациентов. Отнесенные в группу ремиссии пациенты обладают лучшей функциональной полноценностью по числу баллов повседневной активности (шкала оценки потребностей Camberwell), имеют больше шансов на улучшение трудоспособности и большую степень независимости. Их образовательный и общественный статус выше, а нагрузка на семью меньше. Кроме того, у таких пациентов реже возникала необходимость в госпитализации или длительном пребывании в стационаре, шансы на самостоятельную повседневную жизнь были выше. У пациентов в стадии ремиссии были лучше качество жизни и уровень осознания болезни, и у них отмечались меньшее нарушение когнитивных функций и большее удовлетворение результатом лечения.
Инструмент наблюдения, используемый врачами
Стандартизированный инструмент наблюдения для всех европейских систем здравоохранения – некая отправная точка в оценке эффективности концепции ремиссии в программе лечения больных шизофренией. Это поможет выработать достоверные критерии оценки проведения и результатов клинических исследований и облегчит взаимопонимание всех участников лечения: пациентов, родственников, врачей и других заинтересованных сторон.
Критерии ремиссии, описанные Экспертной рабочей группой, включены в интерактивный инструмент наблюдения для помощи практикующим врачам в применении шкал, разработанных для оценки шизофрении, в оценке ремиссии и эффективности лечения. Этот инструмент – удобное и понятное наглядное средство – автоматически суммирует все оценки и делает отчет о статусе пациента и достигнутом прогрессе. После ввода данных анамнеза и обследования четкое пошаговое руководство помогает пройти стадии оценки и получить характеристику пациента. Каждая стадия включает теоретическое обоснование и рекомендации. Помимо помощи врачу в оценке ситуации инструмент помогает пациентам и родственникам документировать прогресс и сосредоточить внимание на будущих достижениях.
К достижению соглашения
Делегаты сомневались в необходимости оценки по всем восьми пунктам шкалы PANSS менее 3 баллов на протяжении всего 6-месячного периода. Как было подчеркнуто, для достижения стойкого результата и международного значения концепции ремиссии необходимо применять критерии ремиссии без модификаций. Если один симптом постоянно превышает пороговое значение, значит, пациента нельзя относить к категории достигших ремиссии. Важно то, что такой подход помогает врачам сосредоточить внимание на “мучительных” симптомах, выбрав необходимое лечение. Д. Кейн признал трудности соблюдения критериев тяжести, но в то же время подчеркнул, что концепция ремиссии подразумевает отсутствие симптомов, являющихся диагностическими признаками. Это предоставляет информацию практикующим врачам о достигнутом успехе и помогает объяснить пациентам и их родственникам причины изменения лечения и то, каким образом каждая стадия лечения направлена на устранение конкретной проблемы. При необходимости в клиниках можно применять собственные критерии отсечения по шкале PANSS и определять такие категории, как “частичная ремиссия”. Но стандартное определение ремиссии должно быть единым – это позволит проводить сравнения по разным клиникам и разным странам. Нарушение схемы лечения, даже кратковременное и по любой причине, может привести к рецидиву. В этом случае пациентов нельзя относить в группу достигших ремиссии до истечения следующего 6-месячного срока. Однако пациента, состояние которого соответствует критериям тяжести, но не оставшегося на этом уровне по тяжести симптомов в течение 6 мес, можно относить к группе “приближение к ремиссии”. Шестимесячный период клинически значимый, за который выраженность симптомов уменьшается до приемлемой степени тяжести. Более короткий период, возможно, будет недостаточным для достоверной оценки длительного и стабильного улучшения. Кроме того, 6-месячный период соответствует периоду, необходимому для диагностирования шизофрении; при других болезнях критерии ремиссии подразумевают период такой же длительности.
Терминологию для описания концепции ремиссии следует стандартизовать для удобства применения во всех европейских странах. Стандартизация может включать изменения в определении ремиссии в разных системах здравоохранения. Например, в Хорватии “полная ремиссия” приравнивается к “излечению”, а “частичная ремиссия” используется для описания промежуточной стадии. Д. Кейн подчеркнул, что ремиссия не является излечением. Состояние пациентов может соответствовать критериям ремиссии, однако у них остается склонность к рецидиву, и они не могут жить полноценной жизнью. Разработаны критерии, определяющие излечение (критерии UCLA). Они включают 4 области отмеченных критериев, которые должны сохраняться на протяжении 2-летнего периода .
Достоверная ремиссия важна для обеспечения возможностей пациентов в образовании и трудоустройстве. Ремиссия может оказаться пропуском к социальным и гражданским правам и в будущее. Было бы полезно установить прогностические критерии ремиссии в показателях риска, предпочтительно в когортных исследованиях. Если бы концепцию ремиссии можно было встроить в государственную политику (у пациентов в стадии ремиссии риск поведенческих отклонений довольно низок), отношение общества к этому заболеванию, возможно, стало бы позитивнее.
Тот факт, что критерии ремиссии не учитывают когнитивные функции, видимо, будет рассмотрен в ближайшем будущем. Когнитивные функции могут колебаться в очень широких пределах, и наступление клинической ремиссии не обязательно означает улучшение когнитивных функций. “В настоящее время, – сказал проф. Д.Кейн, – общепринятое тестирование когнитивных функций точно их не отражает, отмечаются существенные колебания. Однако методы оценки совершенствуются, и я уверен, что скоро мы будем учитывать в критериях ремиссии и когнитивные функции”.
Подводя итог, Д. Кейн еще раз подчеркнул необходимость развития новых перспективных направлений в лечении шизофрении – в полной мере реализовать пользу от усовершенствованных методов лечения и улучшить прогноз. Долгосрочная цель программы восстановления связи – восстановление связи между пациентом и нормальной жизнью. Достижение ремиссии с помощью введения критериев ремиссии в повседневную клиническую практику заложит основу для этого важного проекта по всей Европе.
old.consilium-medicum.com
Изучение клинических проявлений в межприступном периоде не только имеет большое практическое значение, но представляет и теоретический интерес. В. П. Протопопов и сотрудники на основании клинических и лабораторных исследований больных в светлом промежутке циркулярного психоза наметили пути профилактической терапии этих состояний и высказали ряд интересных предположений о патогенезе болезни. Изучение особенностей интерпароксизмального периода имеет также большое значение для установления прогноза, так как в проявлениях этого периода более отчетливо выступают качество болезненного процесса, степень его прогредиентности (Г. И. Берштейн, С. С. Мнухин. К- А. Новлянская, В. М. Слезкова, Г. Е. Сухарева).
Само понятие «ремиссия» при шизофрении психиатры трактуют по-разному: некоторые рассматривают ремиссию как стадию «выздоровления», другие как стадию «послабления» прогредиентности болезненного процесса. Вторая трактовка более близка к клинической практике, так как наряду с полноценными ремиссиями существуют и ремиссии с дефектом.
Поэтому при обобщении полученных нами данных о клинических особенностях ремиссий у детей и подростков, страдающих шизофренией, перед нами возник вопрос о том, какой критерий следует взять за основу классификации дефекта, наблюдающегося в картине ремиссий. Критерий слабоумия, который применяют некоторые авторы, нам представляется неудачным, так как в картине шизофренического дефекта решающими являются не интеллектуальные, а аффективные и волевые нарушения. Поэтому мы сочли наиболее целесообразным в основу классификации дефектных состояний положить следующие критерии: работоспособность, социабильность, нуждаемость в психиатрическом надзоре. Исходя из таких критериев, мы различаем четыре степени дефекта.
1. Практическое выздоровление, когда остаточные явления у больных либо совсем отсутствуют, либо настолько незначительны, что не препятствуют полной работоспособности и социабильности. Такие дети и подростки продолжают учиться или работать, окружающие их считают здоровыми.
2. Ремиссия с легким дефектом. Больные этой группы сохраняют работоспособность и социабильность, но в несколько меньших размерах. Они учатся в массовой или специальных школах, но успеваемость их понижена или неравномерна, в коллективе они неуживчивы. Подростки учатся или работают, однако недостаточно устойчивы, часто меняют место работы. Таких детей и подростков окружающие считают не больными, а «нервными» или «трудновоспитуемыми».
3. Резкая выраженность остаточных явлений после перенесенного психоза, делающая больных неработоспособными. Они не могут посещать массовую школу, часто оказываются неприспособленными к работе на производстве. Некоторые обнаруживают наклонность к антисоциальному поведению, однако при определенных благоприятных условиях легкую работу они могут освоить.
4. Тяжелый дефект, потеря работоспособности. Больные не могут обслужить себя самостоятельно, нуждаются в надзоре и уходе.
Клинические особенности ремиссии при остро начавшейся и приступообразно текущей шизофрении неодинаковы и тесно связаны с качеством болезненного процесса и степенью его прогредиентности. По литературным данным и нашим клиническим наблюдениям, ремиссия высокого качества чаще наблюдается при тех остро начинающихся формах приступообразной шизофрении, которые протекают с более или менее строгой периодичностью («периодическая шизофрения»). С течением времени психотические состояния становятся все менее длительными и более упрощенными по психопатологической структуре. В клинической картине ремиссии нет остаточных психотических проявлений и грубых нарушений мышления и аффективно-волевой сферы. Больные сохраняют работоспособность, многие продолжают занятия в школе, некоторые в дальнейшем поступают в высшие учебные заведения, кончают их и работают по специальности.
Но все же при более тщательном анализе особенностей личности этих больных у них можно отметить те или другие изменения по сравнению с преморбидным состоянием. Прежде всего это касается глубины и многообразия аффективных связей с окружающим миром. Аффективная направленность как бы перемещается от окружающего мира не себя. Больные становятся более эгоистичными, эгоцентричными, более равнодушными к родным и близким. Наряду с этим родственники нередко утверждают, что в состоянии хорошей ремиссии больные стали даже лучше, чем до болезни: у них исчезли застенчивость и замкнутость, они легко общаются с незнакомыми людьми. Однако часто обнаруживается, что эти эмоциональные отношения поверхностны, без глубокой привязанности. Богатство окружающей жизни воспринимается ими недостаточно полно и адекватно, мир как бы суживается, ограничиваясь сферой эгоистических переживаний: некоторые больные как бы отгораживаются от него стеной; в одном случае это стена равнодушия и апатии, в другом - подозрительности и недоверчивости. Многие становятся ипохондричными, всецело поглощенными своим здоровьем, у некоторых усиливаются грубые влечения.
Клиническим примером может служить следующая история болезни Полины, 21 года.
В 13-летнем возрасте больная перенесла приступ периодической шизофрении. До болезни была общительной, жизнерадостной, хорошо училась. Приступ начался остро. Была дезориентирована в окружающем. Отмечались частые смены возбуждения и двигательной заторможенности с негативизмом, отказом от еды, галлюцинаторными и бредовыми явлениями. Через 2 месяца была выписана в хорошем состоянии. Ремиссию можно было расценить как практическое выздоровление (интермиссию).
В момент катамнестического обследования работает счетоводом и учится в планово-экономическом техникуме. Занимается успешно, хуже даются математика и физика. Перед контрольными работами, экзаменами постоянный страх «провалиться» Участвует в общественной жизни, имеет подруг. Но родители отмечают, что после болезни стала более эгоцентричной, сварливой, раздражительной по мелочам. Очень скупа, строго распределяет все расходы, чрезмерно заботится о здоровье. В жизни семьи никакого участия не принимает. Родителей, особенно мать, любит, но говорит, что любит «не душой, а разумом».
При обследовании производит впечатление несколько флегматичной, эмоционально вялой, но интеллектуальных расстройств не обнаруживается.
Таким образом, состояние данной больной можно расценить как хорошую ремиссию, но при более строгой оценке особенностей ее личности можно сказать, что болезненный процесс не прошел бесследно, личность изменилась, сузились интересы, появились педантичность, мелочность, эгоцентризм, снизилось эмоциональное отношение к близким.
В приведенной истории болезни речь идет о ремиссии, наступившей после первого приступа, и достаточных данных для оценки прогредиентности болезненного процесса еще нет. Для решения этого вопроса требуется более длительный период времени.
Как показывают наблюдения, благоприятный исход бывает чаще в том случае, когда психотические проявления в картине приступов однотипны. Состояние после приступа можно рассматривать как практическое выздоровление (как интермиссию). В дальнейшем приступы часто становятся менее продолжительными и психотические проявления менее сложными. Больные не нуждаются в стационировании. В межприступном периоде у них нет грубых изменений личности.
Менее благоприятен исход у больных с остро начинающейся приступообразно текущей шизофренией, которую можно назвать ремиттирующей. У этих больных первые приступы психоза часто протекают без грубых изменений личности и без выраженной потери работоспособности, но после второго или, чаще, третьего приступа более отчетливым становится нарастание типичных изменений личности и мышления. После каждого приступа у больных все больше снижаются работоспособность и психическая активность. Для иллюстрации приведем историю болезни Виктора, 15 лет.
У отдаленных родственников отца и матери мальчика были психические заболевания. Мать во время беременности болела гнойным плевритом, но роды были в срок, без патологии. Мальчик развивался своевременно, хотя в первые 3 года перенес ряд тяжелых инфекций. В грудном возрасте был крикливым. До 7 лет боялся оставаться дома один. Был общительным, любил командовать, часто вступал в драки. Учился хорошо. В возрасте 13 лет во время драки получил удар по голове. Сознания не терял, но вскоре стал тоскливым, рассматривал себя в зеркало, находил, что изменился внешне. Боялся, что у него скоро вырастет борода. Признался матери, что «стал, как старик», боится самого себя. С тревогой сказал отцу, что занимался онанизмом, это нанесло большой вред его здоровью. Через несколько дней успокоился, уехал в пионерский лагерь, но после возвращения оттуда замкнулся, все время лежал, не отвечал на вопросы, не ел.
В больнице тревожен, растерян. Двигательно заторможен, лицо застывшее, амимичное, выражение угрюмое. На вопросы не отвечает. Слышит голоса, которые его обвиняют. Обвиняет себя, что в прошлом году украл ремень у товарища. В таком состоянии находился 4 дня. Потом часто плакал, стремился говорить с врачом, со страдальческим выражением лица спрашивал: «Почему мне так плохо?». Временами же нарастали тревога, растерянность, подозрительность, недоверие к врачу, уединялся.
Через 2 недели стал спокойнее, бодро и радостно встречал родителей, охотно с ними разговаривал.
Был выписан через 2 месяца на поддерживающую терапию. Хорошо учился, быстро освоил пропущенный материал. Окончил 7-й класс с хорошими оценками. Настроение было ровным. Но изменился по характеру: перестал помогать матери, стал безразличен к семье. С начала следующего учебного года пошел в школу, однако через месяц стал задумчивым, вялым, тоскливым и тревожным, жаловался на головную боль и бессонницу. Снова был стационирован.
При поступлении растерян, с тревогой озирается по сторонам, сопротивляется осмотру. Лицо гиперемировано, язык обложен. Выражение лица грустное, речь замедленная. Считает себя не больным, а виновным. Как и раньше, все его в чем-то обвиняют. В отделении постепенно стал веселее, спокойнее. Тоскливость и тревога исчезли, остались вялость и медлительность. Через 7 недель был выписан. Сразу пошел в школу. Занимался удовлетворительно, но временами опять становился грустным, задумчивым, отказывался посещать школу, ссылаясь на зубную боль, хотя к врачу не шел. Стал непослушным, начал хуже учиться, получал только тройки. Много ел, беспокойно спал. Узнав, что Девушка, с которой он дружил, танцевала с другим юношей, вновь стал хмурым, угрюмым, заторможенным. Жаловался на плохое настроение, отказывался от еды. Не отвечал на вопросы родителей. Через полгода был стационирован в третий раз.
При поступлении резко заторможен, на вопросы не отвечает. Через 6 дней состояние сразу изменилось: настроение повышенное, активен в отделении, говорит, что хочет заниматься. После 10 дней пребывания в клинике, выписываясь по просьбе матери, сказал ей, что его преследуют, хотят отравить, следят за всей семьей. После выписки школу посещал нерегулярно, был грустный, отказывался от еды, обвинял себя в плохом отношении к матери, высказывал опасения, что его и всю семью арестуют. Был доставлен в клинику в четвертый раз. В физическом и неврологическом статусе - без особенностей.
При поступлении неохотно беседует с врачом, тревожен, напряжен, выражение лица скорбное. Малодоступен, о себе говорит неохотно. В последующие дни рассказал врачу, что за ним следят Большую часть времени лежит в постели. Иногда застывает в одной позе. С другими больными не общается. Часто отказывается от еды, приходится его кормить. Такое состояние длилось около 2 недель; постепенно больной становился доступнее и спокойнее. Начал принимать участие в занятиях. Через 2 месяца по желанию родителей был выписан. Дома рассказал, что во время болезни казалось, что за ним следили, хотели «уличить», каждое слово окружающих говорилось специально для него. Окружающее постоянно менялось. Люди казались то выше, то ниже ростом.
После последнего приступа стад еще более грубым с домашними, подозрительным. Много лежал. Остался на второй год и учебу бросил. Начал работать слесарем.
По катамнестическим данным: через 3 года после первого поступления стал еще более грубым и раздражительным, дома ничем не занимается, почти ежедневно пьет алкоголь. Настроение колеблется: чаще слегка повышенное, реже пониженное. С родными не разговаривает, так как они не дают ему денег.
Анализ динамики клинических проявлений приступообразно текущей шизофрении у этого больного убедительно свидетельствует о прогредиентности болезненного процесса. С каждым последующим приступом психопатологическая картина становится более сложной. В первых двух приступах преобладают аффективные расстройства: тревожно-депрессивное состояние, идеи самообвинения. Лишь временами появляется подозрительность. В третьем приступе уже возникают бредовые идеи воздействия и отравления. В четвертом приступе они занимают ведущее место. Психопатологические проявления становятся не только более сложными, но и более типичными для шизофрении. Больной теряет контакт с врачом, которому ранее доверял, неохотно общается с больными.
Отчетливо выступает нарастание дефекта и в клинической картине ремиссии. В первой ремиссии изменения личности были выражены нерезко: мальчик перестал помогать матери, но в школу ходил охотно. Во второй ремиссии у больного уже ясны эмоциональное обеднение, снижение интереса к занятиям. В третьей ремиссии выступают бездеятельность, отказ от учебы.
Через 3 года после начала заболевания больной ничем не интересуется, эмоционально холоден, отмечается влечение к алкоголю.
В данном случае речь идет об остро начавшейся приступообразно текущей шизофрении с ремиттирующим течением. Болезненный процесс имеет тенденцию к ослаблению, что проявляется в возникновении ремиссий. Ослабление процесса можно объяснить и влиянием терапии. Но с течением времени ремиссии становятся более кратковременными, а психопатологические проявления в них более выраженными.
Кратковременность ремиссий и быстрое нарастание эмоциональных изменений, возможно, объясняются тем, что болезненный процесс начался у больного после черепно-мозговой травмы.
Еще менее благоприятен исход в том случае, когда остро начинающийся приступ развивается на фоне вяло текущего шизофренического процесса. Это уже смешанный тип течения. Первые признаки шизофрении у таких больных возникают еще в допубертатном периоде и проявляются в нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих, утрате эмоциональных привязанностей. Уже в этом периоде болезни снижается психическая активность, а иногда и работоспособность.
Обострение болезненного процесса часто возникает под влиянием различных неблагоприятных внешних факторов (психическая травма, инфекция, чрезмерное напряжение в школе и др.). Немалое значение имеет и биологическая перестройка в препубертатном и пубертатном периоде. Процесс полового созревания у этих больных нередко характеризуется дисгармоничностью.
В клинической картине остро начавшегося приступа шизофрении преобладают аффективные расстройства; зачастую чередуются депрессивные и маниакальные состояния. В дальнейшем возникают бредовые, галлюцинаторные, кататонические расстройства. Но все перечисленные психопатологические проявления у этих больных очерчены нерезко. Онейроидные помрачения сознания относительно редки и нестойки.
Иллюстрацией может служит следующая история болезни 15-летней Зои.
Девочка происходит из наследственно отягощенной семьи. Мать страдает приступообразно текущей шизофренией, несколько раз поступала в психиатрическую больницу в остром психотическом состоянии. Отец также болен шизофренией и неоднократно госпитализировался. Старший брат больной, находился в психиатрической больнице с диагнозом:«Шизофрения? Циркулярный психоз?». Девочка развивалась своевременно. Известно, что до 4 лет была жизнерадостной, общительной, но капризной. В связи с болезнью родителей с 4 до 11 лет воспитывалась в детском доме. О поведении ее там сведений нет. Но когда она в возрасте 11 лет вернулась домой, была очень вялой и пассивной. Училась удовлетворительно, однако часто нарушала дисциплину. В 13 лет стала хуже учиться, жаловалась на головную боль и утомляемость. В течение последующих 2 лет нарастали грубость, непослушание. В 15 лет, после появления первой менструации, возникли резкие колебания настроения, стала хуже относиться к отцу, которого раньше любила. Была то суетливой и чрезмерно веселой, то вялой и апатичной.
В соматическом статусе обращают на себя внимание высокий рост, пониженное питание. Неврологически без особенностей. Легко вступает в контакт с врачом, уверяет, что чувствует себя прекрасно. Болтлива, нет чувства дистанции, делает нелепые предложения врачу, просит дать ей деньги на покупку сладостей.
В дальнейшем состояние колебалось: то была эйфоричной, возбужденной, дурашливой, назойливой, то гневливой, нецензурно бранилась. Такое состояние длилось от 10 дней до 2 недель. Затем постепенно, в течение нескольких дней, становилась подавленной, вялой, плакала, жаловалась на плохое самочувствие, ощущение какой-то несвободы. Подобное состояние также длилось не больше 10 дней.
Под влиянием лечения аминазином стала более спокойной, и через 3 месяца была выписана.
После выписки возобновила занятия в школе, много времени тратила на приготовление уроков, часто жаловалась, что ей трудно учиться. Через 5 месяцев к концу учебного года вновь поступила в больницу. Врачу сказала, что не хочет жить, собирается скоро умереть. Несколько раз говорила, что во время занятий врываются какие-то посторонние мысли, в голове сумбур, мысли раздваиваются. Сама отмечала, что изменилась: стала вялой, боязливой, подозрительной. Жаловалась на слабость, головные боли. В отделении пассивна, молчалива, растеряна. После лечения инсулином была выписана, хотя осталась суетливой, несколько эйфоричной. Не могла заниматься в школе, бродила по улицам, пошла на вечер в какую-то школу, вела себя там нелепо и милицией была направлена в больницу.
При поступлении была возбужденной, раздражительной, держалась развязно. Всем объяснялась в любви, говорила, что она «создатель спутника». Такое состояние продолжалось около 2 недель и после короткого светлого промежутка сменилось тоскливостью, идеями преследования и слуховыми галлюцинациями. Под влиянием лечения вновь стала спокойнее, была выписана домой.
В дальнейшем неоднократно стационировалась. С каждым новым поступлением в больницу нарастали нелепость поведения, появилось патологическое сексуальное влечение. Уходила из дома, чтобы «искать любовника», называла себя «мужем» одной из врачей.
По данным катамнеза через 10 лет после первого стационирования: нигде не учится, живет дома, выполняет надомную работу из инвалидной артели. Ничем не интересуется, вялая, апатичная. Интеллект снижен, может выполнять только несложную стереотипную работу. Очень медлительна. Временами бывает раздражительной, грубой, сексуальной.
Характерным для приведенного наблюдения являются: 1) кратковременность ремиссий - больная почти постоянно находилась в психиатрической больнице в течение нескольких лет; 2) сложность психопатологических проявлений: в маниакальном состоянии преобладают эйфория, двигательное беспокойство с расторможенностью грубых влечений. Поведение больной носит психопатоподобный характер. В депрессивном состоянии отмечаются вялость, апатия или тревожная и бредовая настроенность. Неблагоприятный исход можно объяснить тем, что первые острые приступы шизофрении возникли уже на фоне выраженной негативной симптоматики, вялости и пассивности.
Можно предположить, что в данном случае некоторое значение имел и тот факт, что начало первых приступов по времени совпало с периодом дисгармонично протекавшего полового созревания.
Среди факторов, влияющих на течение остро начавшейся и приступообразно протекающей шизофрении, следует отметить не только индивидуальную, но и возрастную реактивность.
В том случае, когда первый остро начавшийся приступ шизофрении возникает у ребенка дошкольного возраста, ремиссия часто бывает недлительной и качественно неполноценной.
Особенности течения остро начинающейся шизофрении у детей дошкольного возраста изучались в нашей клинике Е. С. Гребельской. В клинической картине острого приступа шизофрении здесь преобладают синдромы страха и двигательного возбуждения. Нарушается сон, часто отмечаются гипнагогические галлюцинации. В большинстве случаев имеются и расстройства речи в виде мутизма.
По окончании острого приступа восстанавливаются сон и аппетит, но в дальнейшем болезненный процесс принимает медленное непрерывное течение. Постепенно изменяются поведение ребенка, его игровая деятельность. Нарастают замкнутость, отгороженность, возникают аутистические фантазии.
Приведем примеры из клинических наблюдений Е. С. Гребельской.
Галя, 21 лет- Д° болезни развивалась нормально, была веселой, хорошо говорила. В возрасте 2,5 лет появились острые приступы страха, во время которых была двигательно возбуждена, кричала, часто застывала в особых позах, переставала говорить, реагировать на игрушки, ласку матери, иногда же громко без причины смеялась. Такие приступы повторялись неоднократно в течение 2 месяцев. Постепенно острые симптомы болезни исчезли, наладился сон, но остались аутизм, стереотипные движения, гримасы.
При катамнестическом обследовании через 4 года после начала болезни отмечается выраженная деградация. Девочка не говорит, вяла, пассивна, часты стереотипные движения, гримасы. Физическое развитие удовлетворительное.
Нелли, 22 лет. Беременность у матери протекала нормально, роды в срок, без патологии. Раннее развитие девочки нормальное. Была веселым, ласковым ребенком. В возрасте 2 лет сразу без видимой причины перестала отвечать на вопросы. Долго испуганно смотрела в одну точку, как будто что-то там видела, начинала кричать. Перестала ласкаться к матери, не реагировала на игрушки, подолгу стояла на одном месте или ходила по комнате и сосала палец.
Такие приступы страха повторялись в течение нескольких месяцев. В дальнейшем они исчезли, но с детьми не играла, иногда разговаривала только с матерью; изменилась речь, перестала употреблять многие слова. При обследовании в 7 лет установлен выраженный интеллектуальный дефект. Ест несъедобные вещи, временами отмечаются импульсивные поступки, немотивированные вспышки гнева. Нет привязанности к матери. Физически развивается нормально, отмечаются небольшое ожирение и резкая бледность кожных покровов.
В приведенных наблюдениях есть общее - кратковременность, неполноценность ремиссий после острого приступа шизофрении и наличие грубых нарушений не только в эмоциональной, но и в интеллектуальной сфере.
Более тяжелый исход в этих случаях можно объяснить меньшей сопротивляемостью детского организма, недостаточностью барьерных функций при большой интенсивности обменных процессов. Возрастной фактор влияет на исход болезни еще и тем, что болезненный процесс задерживает дальнейшее развитие молодых в онтогенетическом отношении систем головного мозга.
Таким образом, при изучении особенностей клинической картины ремиссии у детей и подростков, страдающих шизофренией, удается не только установить разнообразие психопатологических проявлений, но и выявить на которые закономерности, определяющие исход болезни.
Несомненно, что основную роль здесь играет качество шизофренического процесса, степень его прогредиентности. При резко выраженных деструктивных тенденциях болезненного процесса в психопатологической картине шизофрении быстро появляются симптомы дефектного состояния и исход болезни бывает неблагоприятным.
Формирование дефектного состояния и тяжесть исхода болезни определяются также типом течения шизофренического процесса. Благоприятный исход наблюдается тогда, когда шизофрения начинается остро и протекает в форме отдельных приступов, чередующихся со светлыми промежутками. Чем меньше число приступов шизофрении и чем более длительны светлые промежутки, тем выше качество ремиссии, менее выражены проявления дефекта и тем благоприятнее исход болезни.
Большое прогностическое значение имеют и психопатологические проявления в каждом отдельном приступе шизофрении. Наличие в клинической картине приступов кататонических и гебефренических синдромов, возникших на фоне ясного сознания, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о большей глубине уровня поражения. Но в том случае, когда кататонические синдромы возникают на фоне помраченного (онейроидного) сознания, исход каждого приступа может быть благоприятным. Следовательно, имеет значение не только характер психопатологических синдромов, но и фон, на котором они возникают.
Однотипность психопатологических проявлений во всех приступах шизофрении также обычно является благоприятным признаком.
Тяжесть течения шизофренического процесса зависит и от степени развития приспособительных механизмов-о т индивидуальной реактивности больного.
Известно, что исход шизофрении менее благоприятен у больных с остаточными симптомами перенесенного мозгового заболевания. Особенно резко снижаются компенсаторные механизмы больного при наличии астенического состояния. Клиническая картина дефектного состояния становится более сложной при функциональных нарушениях на уровне диэнцефальных отделов и наличии эндокринных расстройств. Лечение этих больных фармакологическими средствами часто затруднено в связи с их склонностью к аллергическим состояниям. Исход шизофрении у них более тяжелый.
Немалое значение для формирования исхода шизофрении имеют преморбидные особенности характера - как конституциональные, так и приобретенные в течение жизни.
Клинические наблюдения показали, что благоприятный исход болезни чаще наблюдается у преморбидно-синтонных личностей. Положительными факторами здесь являются общительность этих людей, наличие обширных социальных связей с окружающими. Чем больше нитей связывают больного с жизнью и другими людьми, тем больше данных за хорошую компенсацию дефекта. Большая эмоциональная живость синтонной личности также благоприятствует развитию социальных связей и предохраняет от аутистического ухода в свой мир.
Для исхода болезни имеет значение и степень стенично-с т и, активности больного. При преморбидной вялости, апатии, астеничности у больного быстрее наступает падение психической активности.
Очень важна и возрастная реактивность. Выше указывалось: при наличии болезненного процесса у детей раннего преддошкольного возраста (в возрасте до 3 лет), когда приспособительные механизмы еще недостаточны, очень быстро падает психическая активность и нарастает эмоциональное опустошение. Нередко у таких больных наблюдаются и признаки интеллектуальной недостаточности («олигофренический плюс»). Эти факты нетрудно объяснить, если учесть, что шизофрения, как и другие болезненные процессы, начавшиеся в возрасте моложе 3 лет, может вызвать недоразвитие тех молодых в онтогенетическом отношении анатомо-физиологических систем головного мозга, которые не только обеспечивают развитие мыслительной деятельности, но и контролируют направленность поведенческих реакций. Как известно, эти молодые в онтогенетическом отношении системы (лобные и теменные) развиваются поздно, главным образом в постнатальном периоде (до 3 лет). Важным фактором, обусловливающим исход шизофрении, является своевременное и адекватное лечение больного.
Ремиссия при шизофрении - это не признак полного выздоровления, исцеления от заболевания. Это промежуток времени, в течении которого больной шизофренией хорошо себя чувствует и не проявляет симптоматики. Чтобы понять, когда и при каких условиях возможна ремиссия, необходимо понимать предшествующие стадии.
Стадия первая - острая. Характеризуется такими симптомами, как бред, слуховые и зрительные галлюцинации, о которых больной сперва старается умалчивать. Снижаются скорость мышления, реакции. Обостряются страхи. Могут возникать ощущения внешнего наблюдения, преследования. В острой стадии могут присутствовать апатия, отказ от ухода за собой, пассивность, ухудшается память. Больные часто высказывают странные, своеобразные взгляды на то, как устроен мир. Эта стадия длится около полутора - двух месяцев.
Затем пациент переходит в стадию стабилизации процесса, когда симптомы острой стадии психоза сглаживаются, выражаются значительно слабее. Может нарастать ухудшение в области мышления, памяти, восприятия. Эта фаза может длиться от полугода и дольше.
Что подразумевает под собой ремиссия при шизофрении?
Эта фаза не означает, что человек исцелился от шизофрении. Но если на протяжении 6 месяцев признаки заболевания отсутствуют - можно говорить о вхождении в ремиссию. При условии своевременного и полноценного лечения первого психотического эпизода (т.е. первого случая проявления шизофрении) вероятность ремиссии значительно выше.
Согласно статистическим данным, около 30 процентов больных шизофренией имеют возможность вернуться к привычному образу жизни, не испытывая какого-либо дискомфорта. Другие 30 процентов пациентов сохраняют частично проявления болезни, могут часто ощущать дискомфорт, сохранять частично идеи о преследовании. Мышление и память могут снизиться, но, тем не менее, они сохраняют способность работать, вести умеренную социальную жизнь. При условии регулярного наблюдения у психиатра и своевременного приема препаратов, а также при постоянной психотерапевтической поддержке, такие пациенты имеют хорошие шансы дожить без рецидивов до глубокой старости.
Оставшиеся 40 процентов больных - это те пациенты, болезнь которых протекает тяжело, отнимая у них способность к социальной адаптации, к восстановлению на работе/учебе и самостоятельной жизни. Качество жизни в этих случаях страдает, снижается. В таких ситуациях врачи, как правило, настаивают на получении пациентом группы инвалидности, постоянной медикаментозной поддержке и регулярных госпитализациях с целью поддержания состояния.
Как понять, что ремиссия закончилась и начался рецидив?
Повышается уровень тревоги и раздражительности. Больной перестает справляться с напряжением в самых простых ситуациях.
возникают вновь приступы необъяснимой тоски, вновь появляется апатия, теряется интерес к привычным занятиям. Больной вновь “впадает в спячку” - именно так это выглядит со стороны.
Следует отметить, что если после первого эпизода лечение продолжалось, как и психотерапия, то вариант развития рецидива составляет всего лишь 25-30 процентов. Если же лечение шизофрении игнорировалось, то рецидив практически неизбежен - его вероятность составит более 70 процентов. А вот прогноз, после второго и последующих острых эпизодов, ухудшается и вариант ремиссии с каждым разом все дальше и дальше.
Ремиссия при шизофрении – это не признак полного выздоровления, исцеления от заболевания. Это промежуток времени, в течении которого больной шизофренией хорошо себя чувствует и не проявляет симптоматики. Чтобы понять, когда и при каких условиях возможна ремиссия, необходимо понимать предшествующие стадии.
Стадия первая – острая. Характеризуется такими симптомами, как бред, слуховые и зрительные галлюцинации, о которых больной сперва старается умалчивать. Снижаются скорость мышления, реакции. Обостряются страхи. Могут возникать ощущения внешнего наблюдения, преследования. В острой стадии могут присутствовать апатия, отказ от ухода за собой, пассивность, ухудшается память. Больные часто высказывают странные, своеобразные взгляды на то, как устроен мир. Эта стадия длится около полутора – двух месяцев.
Затем пациент переходит в стадию стабилизации процесса, когда симптомы острой стадии психоза сглаживаются, выражаются значительно слабее. Может нарастать ухудшение в области мышления, памяти, восприятия. Эта фаза может длиться от полугода и дольше.
Что подразумевает под собой ремиссия при шизофрении?
Эта фаза не означает, что человек исцелился от шизофрении. Но если на протяжении 6 месяцев признаки заболевания отсутствуют – можно говорить о вхождении в ремиссию. При условии своевременного и полноценного лечения первого психотического эпизода (т.е. первого случая проявления шизофрении) вероятность ремиссии значительно выше.
Оставшиеся 40 процентов больных – это те пациенты, болезнь которых протекает тяжело, отнимая у них способность к социальной адаптации, к восстановлению на работе/учебе и самостоятельной жизни. Качество жизни в этих случаях страдает, снижается. В таких ситуациях врачи, как правило, настаивают на получении пациентом группы инвалидности, постоянной медикаментозной поддержке и регулярных госпитализациях с целью поддержания состояния.
Как понять, что ремиссия закончилась и начался рецидив?
Повышается уровень тревоги и раздражительности. Больной перестает справляться с напряжением в самых простых ситуациях.
возникают вновь приступы необъяснимой тоски, вновь появляется апатия, теряется интерес к привычным занятиям. Больной вновь “впадает в спячку” – именно так это выглядит со стороны.
Следует отметить, что если после первого эпизода лечение продолжалось, как и психотерапия, то вариант развития рецидива составляет всего лишь 25-30 процентов. Если же лечение шизофрении игнорировалось, то рецидив практически неизбежен – его вероятность составит более 70 процентов. А вот прогноз, после второго и последующих острых эпизодов, ухудшается и вариант ремиссии с каждым разом все дальше и дальше.
Ремиссия, или отмена приговора.
Шизофрения это не только болезнь. Зачастую шизофрения — это приговор. Лица, которым выставлен этот диагноз, поражаются в правах, они не допускаются к определенным видам работ, им не разрешат водить что-либо мощнее велосипеда, в ряде случаев они лишаются дееспособности, и нередко заканчивают свой жизненный путь в стенах интерната для психохроников. Тем не менее, развитие болезни не всегда столь плачевно, и порой мы видим пациентов, возвращающихся к полноценной жизни, и это счастье и для них, и для нас. Сегодня я хочу рассказать об одном из них.
Владимир был родом из крупного сибирского города, младший любимый сын, гордость родителей. Болезнь настигла его по окончании местного медицинского института. Госпитализации следовали одна за другой, продуктивная симптоматика ничем толком не перешибалась, в течение двух лет ему вынуждены были оформить 2 группу инвалидности, он был лишен дееспособности, мать оформила над ним опекунство. Несколько лет Владимир с небольшими перерывами провел в психиатрическом отделении, врачи разводили руками, болезнь прогрессировала, несмотря на все их старания. И тут его родители погибают. Из всех родственников у Владимира остается только тетка, живущая со своей семьей в Тольятти. Она забирает его к себе, но состояние Владимира столь тяжело, что жить в семье он не может. Тетка, переоформившая опекунство на себя, вынужденно ставит его на очередь в интернат для психохроников. И вот тут черная полоса в жизни Владимира заканчивается, на его счастье свободных мест в интернате не оказывается и им предлагают обождать несколько лет, мол, как только, так сразу, а пока, извините, никак. Делать нечего, Владимир остается дома у тетки, какое-то время принимает лекарства, потом обнаруживается, что и нужды-то в них уже особой нет - спит и ест хорошо, явного бреда не несет, голосов потусторонних тоже не отмечается. Оставили ему из назначений какую-то ерунду для подстраховки, и велели на прием регулярно являться, дабы состояние отслеживать. Дальше больше, Володя начал проявлять интерес к окружающей его действительности, стал выходить на улицу, и даже причесывался перед выходом, взял на себя часть забот по дому, и что удивительно, вполне с ними справлялся. Тетка радовалась, мы вместе с ней, Володя шел на поправку. Где-то через год он начал интересоваться тем, как бы и ему вносить посильную лепту в семейный бюджет, не все ж на теткиной шее сидеть. По результатам судебно-психиатрической экспертизы суд восстановил его в правах, а ВТЭК с неким удивлением сменил вторую, уже пожизненную группу, на третью. Володя вернулся к врачебной деятельности. Поскольку было это лет -цать назад, я уже не помню точно, кем он устроился, то ли физиотерапевтом, то ли врачом массажного кабинета в санатории, что-то вроде этого. С работой справлялся хорошо, и медсестрички вились вокруг видного молодого доктора. С одной из них он и создал семью. Еще через несколько лет группу инвалидности с него сняли окончательно, они с женой воспитывали двоих деток, и никто, при общении с ним, кроме профессиональных психиатров, не заподозрил бы никаких следов болезни. Мало ли среди нас людей оригинальных. С огромным удовольствием я снимала его с психиатрического наблюдения, прекрасно осознавая, что никакой моей заслуги в этом нет, просто Владимиру повезло - болезнь отступила, да и мест в интернате очень вовремя не оказалось.
dpmmax.livejournal.com
Стадии течения шизофрении
Функциональный диагноз как основа трудового прогноза может быть установлен только при правильном определении стадии течения заболевания и прежде всего при решении основного вопроса: имеется ли еще активный процесс в остром или подостром периоде или же процесс закончился либо приостановился и наступила инактивная стадия (ремиссия, резидуальный период, постпроцессуальное состояние и т. д.).
Основными критериями разграничения стадий (периодов) болезни в экспертной практике являются признаки интенсивности, остроты симптоматики активного процесса, а после его окончания, или стадии ремиссии,- наличие или отсутствие проявлений дефекта, тип и возможности его компенсации. Это разграничение зависит от общей физиологической закономерности в характеристике нервных процессов на разных стадиях течения: в стадиях активного процесса разлитые, диффузные нарушения нервных процессов, разлитое безусловное торможение и крайняя инертность раздражительного процесса подавляют компенсаторные механизмы; наоборот, в стадиях резидуальных, постпроцессуальных, постдеструктивных, когда процесс закончился или приостановился, происходит выявление дефекта в виде стойкого выпадения или диссоциации функций и высвобождение компенсаторных механизмов, свойственных центральной нервной системе «в высшей степени» (И. П. Павлов).
В продромальном и инициальном периодах шизофрении все подчинено задаче своевременной диагностики и терапии; потеря трудоспособности может быть лишь временной на период обострения и терапии. В острых и подострых стадиях интенсивность и генерализация симптоматики приводят к потере трудоспособности, причем эксперт чаще всего констатирует нетрудоспособность этих больных заочно, по актам лечебных учреждений. Вопрос о характере этой нетрудоспособности (временная - больничный лист или стойкая утрата трудоспособности - инвалидность) решается в зависимости от типа течения болезненного процесса, длительности острого и подострого состояния, наличия или отсутствия тенденции к ремиссии и т. д. Наоборот, по мере затихания острых и подострых симптомов активного процесса основное значение будет приобретать характеристика ремиссии, постпроцессуального или резидуального дефектного состояния, возможности его компенсации. В период выздоровления, реконвалесценции все вопросы экспертизы подчинены задачам восстановительной терапии и социальной реабилитации.
О клиническом выздоровлении можно говорить только в редких случаях, поскольку даже при полном прекращении симптомов активного процесса и при стабилизации состояния остается предрасположение к новым приступам болезни, пониженная сопротивляемость вредным факторам. Такое состояние практически очень трудно отграничить от ремиссии, так как никогда нельзя исключить возможность развития нового приступа болезни. Выздоровление с дефектом всегда является предметом компетенции эксперта: вопрос о трудоспособности решается в зависимости от типа, структуры и степени компенсации дефекта. Стадия исходного или конечного состояния в психиатрии имеет спорное содержание. Условно термином «исходное состояние» определяются два типа состояний: а) состояние стабилизации процесса в психотической фазе злокачественных и непрерывно текущих процессов (так называемые длительные формы), когда в этом длительном психотическом состоянии уже явно видны и негативные симптомы, симптомы выраженного дефекта или слабоумия того или иного типа. Больные с этими тяжелыми хроническими психотическими состояниями чаще всего являются объектом лечения и наблюдения в психиатрических больницах. Возможность наступления поздних ремиссий определяется уровнем развития терапии; б) состояние исходного слабоумия, когда в структуре Статуса негативные симптомы, симптомы выпадения (изменения личности, нарушения мышления при отсутствии критического отношения) занимают основное место. В таких случаях правильное определение типа слабоумия будет иметь значение для выбора мероприятий по социальной реабилитации больных.
Понятие «ремиссии» буквально означает только временное послабление, уменьшение проявлений болезни. Оно говорит о выходе из психотического состояния и возможности социальной реадаптации. Однако по своему содержанию оно очень широко и, с точки зрения прогноза трудоспособности, очень неопределенно: даже внутрибольничное улучшение называют ремиссией. Практика изучения эффективности активной терапии позволила создать количественную (А, В, С и D) и Синдромологическую классификацию ремиссий при шизофрении (астеническая, параноидная, гипертоническая, ипохондрическая). Для практики ВТЭ, где в период ремиссии нужно решить вопрос не только о группе инвалидности, но и о профессиональной пригодности, о трудовой рекомендации и мерах реабилитации, необходимо не только количественное определение степени ремиссии и не только синдромологическая характеристика, но и знание ее структуры и динамики.
В структуре ремиссии для прогноза трудоспособности необходимо разграничивать 4 компонента: остающиеся симптомы активного процесса, сохранившиеся качества личности и социально-трудовые установки, проявления дефекта и компенсаторные образования. Остающиеся симптомы активного процесса могут потребовать длительной поддерживающей терапии, а компенсаторные образования являются отражением того, как формируются и изменяются взаимоотношения и взаимодействие сохранившихся качеств личности и проявлений дефекта в процессе восстановительной терапии и трудовой деятельности. Вся сумма лечебно-восстановительных и социальных мероприятий является важнейшим фактором, формирующим структуру ремиссии по выходе больных из острого или подострого периода. Здесь в полной мере осуществляется профилактическое и реабилитационное значение экспертных заключений.
В практике ВТЭ, соединяя характеристику статики и динамики ремиссий, необходимо различать полные и неполные ремиссии, а также степень устойчивости ремиссии и в зависимости от этого диагностировать: а) полные и стойкие ремиссии, граничащие с выздоровлением (или интермиссии), когда можно говорить о восстановлении трудоспособности больного в его основной профессии с небольшими ограничениями (ремиссии А по принятой классификации М. Я. Серейского); б) стойкие ремиссии с дефектом, когда вопрос о трудоспособности решается в зависимости от типа и структуры имеющегося дефекта и степени его компенсации. Поэтому для практики ВТЭ систематика этих ремиссий с дефектом совпадает с систематикой дефектных состояний (см. Динамика дефектных состояний); в) неполные и нестойкие ремиссии с затихшими симптомами активного процесса, когда трудоспособность определяется тяжестью и степенью аффективной насыщенности этих симптомов (бред, галлюцинации, сенестопатии, аффективные колебания и т. д.) и влиянием их на поведение больного. Диагностика ремиссий в этих случаях должна дополняться определением «неполная» или «в стадии стабилизации». Профессиональная трудоспособность больного часто еще не восстановлена.
www.medical-enc.ru
Определение ремиссии при шизофрении
(По материалам 10-й зимней сессии семинара по проблемам шизофрении. Давос, 2006 г.)
Концепция ремиссии
Ремиссия при шизофрении – достижимая цель. Именно эта идея являлась основой всех сообщений на симпозиуме, прошедшем в рамках 10-й зимней сессии по проблемам шизофрении в швейцарском г. Давосе. Недавно введенная система согласованных рабочих критериев клинической ремиссии при шизофрении создает благоприятную основу для достижения и поддержания результатов лечения, оправдания надежд пациента и его родственников. Насущная необходимость – изменить отношение врачей к лечению шизофрении, настроить пациентов, лиц, ухаживающих за ними, и врачей на достижение положительных результатов лечения и позитивный исход. Основной темой семинара являлось введение в клиническую практику новых критериев ремиссии. Участники семинара также обсуждали методы применения лекарственных препаратов пролонгированного действия для инъекций, необходимые для достижения и поддержания стабильной ремиссии.
Участники симпозиума отметили, что несмотря на значительный прогресс в изучении и лечении, шизофрению обычно считают хронически рецидивирующим заболеванием, излечение которого маловероятно или невозможно, а лечение малоэффективно. Врачи чаще принимают течение заболевания с периодическими рецидивами и госпитализацией за норму, чем за неприемлемую неэффективность лечения. У пациентов с диагнозом шизофрении возможна ремиссия – это трудно достижимая, но важная концепция как для пациентов, так и для врачей. Концепция расширяет возможности лечения, для ее воплощения в клинических испытаниях и клинической практике необходимы согласованные рабочие критерии клинической ремиссии при шизофрении.
Ремиссия долгое время являлась важной клинической целью при лечении депрессии и тревожных расстройств, но для шизофрении характерны чрезвычайная неравномерность и длительность течения и различные исходы заболевания. Концепцию стандартных критериев ремиссии необходимо внедрять с учетом этих особенностей. Шизофрения у многих пациентов сопряжена с нарушениями схемы лечения, что обычно приводит к рецидиву, часто с тяжелыми последствиями. Порой требуется больше года для возвращения пациента к прежнему уровню социальной активности , и при каждом очередном рецидиве состояние может ухудшаться настолько, что станет невозможным достижение прежнего уровня соматического и функционального состояния .
Критерии ремиссии при шизофрении
Рабочая группа по изучению ремиссии при шизофрении на конференции в 2003 г. предложила стандартные критерии ремиссии, основанные на диагностических критериях, отражающих характерные признаки и симптомы этой болезни .
В этом согласительном документе ремиссия определена как “состояние, при котором пациенты чувствуют облегчение основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройства поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении”. Профессор Джон Кейн, председательствующий на симпозиуме, сказал: “Это значит, что у пациента, пришедшего на прием к врачу, нельзя диагностировать шизофрению на основе имеющихся признаков и симптомов”. Ремиссия не означает выздоровление, которого достичь труднее и которое включает другие показатели профессиональной и социальной реабилитации, обусловливающей необходимость высокого уровня функциональной полноценности. Однако при ремиссии признаки и симптомы, типичные для шизофрении, отсутствуют, пациент достиг приемлемого психосоциального уровня. У пациентов в стадии ремиссии существенно улучшается качество жизни (КЖ) согласно оценке по шкале SF-36 .
Критерии основаны на оценке выраженности восьми показателей шкалы PANSS (шкала оценки позитивных и негативных симптомов) для первоначального диагноза шизофрении:
бред
расстройство мышления
галлюцинаторное поведение
необычное содержание мыслей
манерность и позирование
притупленный аффект
социальная самоизоляция
нарушение спонтанности и плавности речи
Для диагноза стадии ремиссии у пациента все эти симптомы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении не менее 6 мес. Таким образом, в этой модели используются четкие пороговые показатели для определения улучшения в отличие от критериев изменений. Следовательно, сравнение исходного числа баллов и улучшение, выраженное в процентах, можно заменить стандартным критерием и использовать его в клинической практике и научных исследованиях.
Цель ремиссии: достижение изменений
Введение критериев ремиссии одобрено EUFAMI (Европейская федерация ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями) как важная концепция для выработки новой стратегии в психиатрии. Европейская группа защиты прав пациентов работает с 44 организациями в 28 странах. Группа поддерживает пациентов и их родственников, оказывая влияние на ответственных лиц и средства массовой информации на местном и национальном уровне во всех случаях, касающихся проблем психического здоровья. EUFAMI призывает органы здравоохранения включить концепцию отдельной темой в будущую Зеленую статью Еврокомиссии “Улучшение психического здоровья населения. К стратегии в психиатрии для стран Евросоюза” .
Соблюдение схемы лечения: отправная точка
Неполное соблюдение схемы лечения – частое явление при шизофрении, хотя и трудно поддающееся оценке. В недавней публикации нарушение схемы лечения приводится в качестве главного фактора, ведущего к прогрессированию заболевания, увеличению смертности и росту затрат системы здравоохранения при многих болезнях . Хорошо известно, что многие пациенты, больные шизофренией, не принимают препараты, как предписано врачом , схему лечения время от времени нарушают минимум 50% пациентов, больных шизофренией . Атипичные антипсихотические средства для приема внутрь дополнили методы лечения, они оказались эффективнее обычных антипсихотических средств, применяемых для облегчения симптомов и снижения частоты рецидива . Однако нарушение схемы лечения все еще остается важнейшей проблемой. Разработка атипичных препаратов пролонгированного действия для инъекций, в которых комбинируются эффективность атипичного средства с удобством и надежностью применения 1 раз в 2 нед, существенно улучшает соблюдение схемы лечения. Соблюдение схемы лечения – это результат сочетания нескольких благоприятных факторов:
предсказуемые, стабильные и длительно сохраняющиеся в плазме крови уровни концентраций препаратов;
сниженные максимальные концентрации в плазме крови с минимальными колебаниями;
отсутствие метаболизма в печени после всасывания в желудочно-кишечном тракте;
быстрый способ выявления пропущенных инъекций (нарушение схемы лечения).
Рисперидон – первое атипичное антипсихотическое средство пролонгированного действия. Данные подтверждают, что препарат позволяет достичь ремиссии и поддерживать ее у многих ранее “стабильных” пациентов, не склонных к рецидивам . Для проверки клинической значимости предложенных критериев ремиссии проведена ретроспективная оценка данных, полученных в 6-месячной открытой фазе клинического исследования.
Цель исследования – сравнить эффективность рисперидона и контрольного препарата (StoRMi) . Пациентам после пероральных препаратов или антипсихотических средств пролонгированного действия назначали рисперидон пролонгированного действия для инъекций (РПДДИ). Из 715 пациентов при включении в исследование лишь 29% соответствовали критериям PANSS, но к концу исследования эта доля увеличилась до 60%. Лечение рисперидоном пролонгированного действия для инъекций привело к статистически значимому и длительному улучшению психического и соматического состояния. Шестимесячное исследование завершили 74% пациентов, что свидетельствует об очень высоком уровне соблюдения схемы лечения РПДДИ . Это должно помочь пациентам в достижении соответствия критериям ремиссии и ее поддержании.
Введение концепции в практику
Л. Хеллдин, заместитель главного психиатра в центре NU Health Care в г. Тролльхеттан (Швеция), подчеркнул важность введения концепции критериев ремиссии в повседневную практику. Клиническое исследование CATIE (“Сравнение эффективности антипсихотических средств для пациентов, больных шизофренией”) было первым исследованием, проведенным в реальных условиях лечебных учреждений. Исследователи проводили объективное сравнение нескольких антипсихотических средств и учитывали исход заболевания для пациента и его родственников . Для оценки образа жизни конкретных пациентов необходимо изучить особенности одного учреждения или местности. Л. Хеллдин описал проведенное в Швеции исследование области с населением 253 000 человек, из которых 670 страдали шизофренией. При скрининговом обследовании были выявлены 243 пациента, которых можно было включить в исследование. Оценен обширный ряд ситуационных факторов, включая работоспособность, социальную активность, образование, нагрузку на семью, качество жизни и осознание болезни.
Для определения статуса пациентов использованы критерии ремиссии и ее степеней. Из 243 пациентов 93 (38%) отнесены в группу ремиссии – за критерий отсечения приняли 3 балла по шкале PANSS. Эту величину считали приемлемой, поскольку при отсечении на уровне 2 баллов лишь 11% пациентов соответствовали критериям ремиссии, на уровне 4 баллов – 74% пациентов. Отнесенные в группу ремиссии пациенты обладают лучшей функциональной полноценностью по числу баллов повседневной активности (шкала оценки потребностей Camberwell), имеют больше шансов на улучшение трудоспособности и большую степень независимости. Их образовательный и общественный статус выше, а нагрузка на семью меньше. Кроме того, у таких пациентов реже возникала необходимость в госпитализации или длительном пребывании в стационаре, шансы на самостоятельную повседневную жизнь были выше. У пациентов в стадии ремиссии были лучше качество жизни и уровень осознания болезни, и у них отмечались меньшее нарушение когнитивных функций и большее удовлетворение результатом лечения.
Инструмент наблюдения, используемый врачами
Стандартизированный инструмент наблюдения для всех европейских систем здравоохранения – некая отправная точка в оценке эффективности концепции ремиссии в программе лечения больных шизофренией. Это поможет выработать достоверные критерии оценки проведения и результатов клинических исследований и облегчит взаимопонимание всех участников лечения: пациентов, родственников, врачей и других заинтересованных сторон.
Критерии ремиссии, описанные Экспертной рабочей группой, включены в интерактивный инструмент наблюдения для помощи практикующим врачам в применении шкал, разработанных для оценки шизофрении, в оценке ремиссии и эффективности лечения. Этот инструмент – удобное и понятное наглядное средство – автоматически суммирует все оценки и делает отчет о статусе пациента и достигнутом прогрессе. После ввода данных анамнеза и обследования четкое пошаговое руководство помогает пройти стадии оценки и получить характеристику пациента. Каждая стадия включает теоретическое обоснование и рекомендации. Помимо помощи врачу в оценке ситуации инструмент помогает пациентам и родственникам документировать прогресс и сосредоточить внимание на будущих достижениях.
К достижению соглашения
Делегаты сомневались в необходимости оценки по всем восьми пунктам шкалы PANSS менее 3 баллов на протяжении всего 6-месячного периода. Как было подчеркнуто, для достижения стойкого результата и международного значения концепции ремиссии необходимо применять критерии ремиссии без модификаций. Если один симптом постоянно превышает пороговое значение, значит, пациента нельзя относить к категории достигших ремиссии. Важно то, что такой подход помогает врачам сосредоточить внимание на “мучительных” симптомах, выбрав необходимое лечение. Д. Кейн признал трудности соблюдения критериев тяжести, но в то же время подчеркнул, что концепция ремиссии подразумевает отсутствие симптомов, являющихся диагностическими признаками. Это предоставляет информацию практикующим врачам о достигнутом успехе и помогает объяснить пациентам и их родственникам причины изменения лечения и то, каким образом каждая стадия лечения направлена на устранение конкретной проблемы. При необходимости в клиниках можно применять собственные критерии отсечения по шкале PANSS и определять такие категории, как “частичная ремиссия”. Но стандартное определение ремиссии должно быть единым – это позволит проводить сравнения по разным клиникам и разным странам. Нарушение схемы лечения, даже кратковременное и по любой причине, может привести к рецидиву. В этом случае пациентов нельзя относить в группу достигших ремиссии до истечения следующего 6-месячного срока. Однако пациента, состояние которого соответствует критериям тяжести, но не оставшегося на этом уровне по тяжести симптомов в течение 6 мес, можно относить к группе “приближение к ремиссии”. Шестимесячный период клинически значимый, за который выраженность симптомов уменьшается до приемлемой степени тяжести. Более короткий период, возможно, будет недостаточным для достоверной оценки длительного и стабильного улучшения. Кроме того, 6-месячный период соответствует периоду, необходимому для диагностирования шизофрении; при других болезнях критерии ремиссии подразумевают период такой же длительности.
Терминологию для описания концепции ремиссии следует стандартизовать для удобства применения во всех европейских странах. Стандартизация может включать изменения в определении ремиссии в разных системах здравоохранения. Например, в Хорватии “полная ремиссия” приравнивается к “излечению”, а “частичная ремиссия” используется для описания промежуточной стадии. Д. Кейн подчеркнул, что ремиссия не является излечением. Состояние пациентов может соответствовать критериям ремиссии, однако у них остается склонность к рецидиву, и они не могут жить полноценной жизнью. Разработаны критерии, определяющие излечение (критерии UCLA). Они включают 4 области отмеченных критериев, которые должны сохраняться на протяжении 2-летнего периода .
Достоверная ремиссия важна для обеспечения возможностей пациентов в образовании и трудоустройстве. Ремиссия может оказаться пропуском к социальным и гражданским правам и в будущее. Было бы полезно установить прогностические критерии ремиссии в показателях риска, предпочтительно в когортных исследованиях. Если бы концепцию ремиссии можно было встроить в государственную политику (у пациентов в стадии ремиссии риск поведенческих отклонений довольно низок), отношение общества к этому заболеванию, возможно, стало бы позитивнее.
Тот факт, что критерии ремиссии не учитывают когнитивные функции, видимо, будет рассмотрен в ближайшем будущем. Когнитивные функции могут колебаться в очень широких пределах, и наступление клинической ремиссии не обязательно означает улучшение когнитивных функций. “В настоящее время, – сказал проф. Д.Кейн, – общепринятое тестирование когнитивных функций точно их не отражает, отмечаются существенные колебания. Однако методы оценки совершенствуются, и я уверен, что скоро мы будем учитывать в критериях ремиссии и когнитивные функции”.
Подводя итог, Д. Кейн еще раз подчеркнул необходимость развития новых перспективных направлений в лечении шизофрении – в полной мере реализовать пользу от усовершенствованных методов лечения и улучшить прогноз. Долгосрочная цель программы восстановления связи – восстановление связи между пациентом и нормальной жизнью. Достижение ремиссии с помощью введения критериев ремиссии в повседневную клиническую практику заложит основу для этого важного проекта по всей Европе.
old.consilium-medicum.com
Стадия ремиссии шизофрении
Типы шизофренического дефекта в ремиссии:
1) Апато-абулический (эмоционально-волевой) дефект. Самый распространенный тип дефекта. Он характеризуется
эмоциональным оскудением, чувственным притуплением, утратой интереса к окружающему и потребности к общению, безразличием к происходящему вплоть до собственной судьбы, стремлением к самоизоляции, потерей трудоспособности и резким снижением социального статуса. То есть, человека ничего не интересует, ничего человек не чувствует, хочет уйти в четыре стены и не выходить оттуда.
2) Астенический дефект. Это тип постпроцессуальных больных, у которых доминирует психическая астения (ранимость, сензитивность, «истощаемость» без объективных признаков истощения, рефлексия, подчиняемость). Эти пациенты — зависимые личности, неуверенные в себе, старающиеся быть рядом с родственниками (с элементами внутрисемейной тирании). К посторонним людям они недоверчивы и подозрительны. В своей жизни они придерживаются щадящих режимов. Трудоспособность их резко снижена. Человек не уверен, он психически истощается, и поэтому работать по такой же причине не может. Устает от всего, стремится к близким людям.
3) Неврозоподобный вариант дефекта. На фоне эмоционального притупления, нерезких расстройств мышления и неглубокого интеллектуального снижения преобладают картины и жалобы, соответствующие невротическим состояниям, сенестопатии, обсессии, ипохондрические переживания, непсихотические фобии и дисморфомании. Астенические расстройства выражены менее. Ипохондрические переживания могут приобретать сверхценный характер с сутяжничеством в отношении медработников и медучреждений. Здесь у человека явно проявляются признаки невроза, ипохондрии, он считает, что скоро умрет, и врачи плохие, не хотят лечить. Но обычно выходит, что врач прав, и человек здоров.
4)Психопатоподобный дефект На фоне более резких негативных изменений в эмоциональной и интеллектуальной сферах обнаруживается гамма расстройств, присущих практически всем видам психопатий с соответствующими поведенческими нарушениями: возбудимые, истероформные, неустойчивые, мозаичные и, отдельно, с выраженной «шизоидизацией» — гротесково и карикатурно манерные, экстравагантно одетые, но совершенно некритичные к своему поведению и внешнему виду. Ну думаю, мне пояснять не надо.
5) Псевдоорганический (параорганический) дефект. Этот тип напоминает возбудимый психопатоподобный, но расстройства сочетаются с затруднениями в памяти и мышлении (брадипсихия). Главное же — признаки инстинктивной расторможенности: гиперсексуальность, обнаженность и циничность, мориоподобность (греч. топа — глупость) или «лобный» налет — эйфория, беспечность, нерезкое двигательное возбуждение и полное игнорирование окружающей ситуации.
6) Тимопатический дефект. Это — тип т.н. «нажитой циклотимии». В гипоманиакальном варианте поведение больных схоже с предыдущим вариантом, но отличается некоторой «эмоциональностью». В целом же оно характеризуется признаками «регрессивной синтонности». В субдепрессивном варианте преобладает пассивно-апатический характер сниженного настроения без витальных расстройств. Наблюдаются монополярные, биполярные и континуальные колебания аффекта.
7) Гиперстенический вариант дефекта. Этот тип характеризуется появлением после перенесенного психоза (шуба) ранее несвойственных черт — пунктуальности, строгой регламентации режима, питания, труда и отдыха, избыточной «правильности» и гиперсоциальности. При включении в личностные особенности налета гипоманиакальности социальная деятельность может приобретать «бурный» характер: больные выступают на собраниях, контролируют администрацию, организуют кружки, общества, «секты» и т.п. Начинают изучать иностранные языки, восточные единоборства, вступают в политические организации. Иногда проявляются новые таланты, и пациенты уходят в мир искусства, богемы и т.д. Такой случай имел место в биографии художника Поля Гогена, который стал прототипом героя романа Сомерсета Моэма «Луна и грош». Подобные состояния описал Ж.Вийе под названием «дефект по типу новой жизни».
8) Аутистический вариант дефекта. При этом типе дефекта на фоне эмоциональной недостаточности отмечаются типичные изменения мышления с появлением необычных интересов: «метафизическая» интоксикация, необычные псевдоинтеллектуальные «хобби», вычурное собирательство и коллекционирование. Иногда эти расстройства сопровождаются «уходом» в фантастические миры с оторванностью от реальности. Субъективный мир начинает преобладать, он делается более «реальным». Пациентам свойственно сверхценное творчество, изобретательство, прожектерство, «деятельность ради деятельности». Могут (довольно рано) появиться необычайные способности, например, математические (Рэймонд из прекрасного фильма «Человек дождя»). Такого рода дефект трудно отличим от конституциональных аутистических отклонений, возникающих в детском и подростковом возрасте (синдром Аспергера). Их появление во многом компенсаторно из-за болезненного преобладания формальнологического мышления над эмоциональным (чувственным).
9) Дефект с монотонной гиперактивностью. В каждом психиатрическом стационаре (отделении) встречаются 1-2 больных с признаками выраженного эмоционального оскудения и интеллектуального снижения, которые молчаливо и монотонно, «машинообразно» выполняют ограниченный круг хозработ: моют полы, метут двор, чистят канализацию и т.п. Эти пациенты всегда являются примером «успешной» трудовой реабилитации на примитивных производствах, сельхозработах и в лечебных мастерских. Они ревниво относятся к своим обязанностям, никому их не передоверяют и добросовестно исполняют до очередного галлюцинаторно-бредового или аффективно-бредового приступа болезни.
Другие варианты дефектов представляют собой отголоски сохраняющейся неактуальной (резидуальной) психотической продукции. Соответственно это:
10) Галлюцинаторный дефект с неактуальными галлюцинаторными переживаниями, критическим отношением к ним, диссимуляцией, и
11) Параноидный тип дефекта — редуцированный параноидный синдром с «инкапсулированным» неактуальным бредом и (против предыдущего) полным отсутствием критического отношения к болезни.
- Справочник лекарственных средств инструкция (аннотация) к Леди-С формула Анти-стресс Леди-С формула Анти-стресс Леди-С формула "Анти-стресс" - эффективное успокаивающее средство, увеличивает амплитуду сердечных сокращений, снижает артериальное давление, успокаивает центральную нервную систему, прекращает головные […]
- Сенсорное развитие детей с ТМНР в игровой и продуктивной деятельности Дата публикации: 09.10.2017 2017-10-09 Статья просмотрена: 741 раз Библиографическое описание: Андрейчик Л. Н., Богданова Н. А., Демидова Т. А., Ильчуркина В. В. Сенсорное развитие детей с ТМНР в игровой и продуктивной деятельности // Молодой […]
- Метка: шизофрения Творчество пациента с вялотекущей шизофренией Творчество людей, страдающих шизофренией Совмещение рисунка и текста, символика Особенности шизофренического мышления ясно выступают в их творчестве. Это прежде всего относится к тем случаям, когда шизофренией, заболевает какой-нибудь крупный […]
- Знаменитости, погибшие от анорексии Смерть it-girl и телеведущей Пичес Гелдоф стала сенсацией этой недели. Хоть врачи и назвали происшествие необъяснимым и внезапным, близкие девушки уверяют, что она была больна анорексией. Вспоминаем еще женщин, которые скончались от страшного заболевания. 25-летняя британская […]
- Вес ребенка при рождении: нормы и отклонения Какие бы усредненные нормы веса новорожденных не принимал ВОЗ, малыши вряд ли сверяются с ними: одни появляются на свет богатырями, другие крошками, третьи попадают точно «в серединку». От чего это зависит? В каких случаях вес новорожденного имеет большое значение? Можно […]
- Белая горячка (алкогольный делирий) Белая горячка (алкогольный делирий) – тяжелый алкогольный психоз, обычно появляется спустя несколько дней после окончания многодневного запоя на второй стадии алкоголизма, а на третей стадии и непосредственно в период запоя. Белая горячка сопровождается зрительными и слуховыми […]
- Жертвы великая депрессия 27 октября 1929 года – день, вошедший в историю как «черный четверг», стал стартовой точкой для самого тяжелого и наиболее длительного из всех экономических кризисов в США. В результате биржевого краха инвесторы потеряли более 40 млрд. долларов, около 5000 американских банков закрылось, все […]
- Стресс и способы его преодоления Ускорение ритма современной жизни привело к существенному повышению физической, психической, эмоциональной нагрузки на человека, обусловленной бытовыми проблемами, межличностными отношениями, содержанием профессиональной деятельности, информационными перегрузками. Довольно часто […]