Показаниякоперации определяют ее срочность и могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными:
$ Жизненные показания к операции – заболевания или повреждения, при которых малейшая отсрочка угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке, то есть после минимального обследования и подготовки больного (не более 2 – 4 часов с момента поступления). Жизненные показания к операции возникают при следующих патологических состояниях:
¾ Асфиксии;
¾ Продолжающемся кровотечении: при повреждении внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности и др.), сердца, крупных сосудов, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и др.;
¾ Острых заболеваниях органов брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, тромбоэмболии и др.), чреватых опасностью развития перитонита или гангрены органа при тромбоэмболии;
¾ Гнойно – воспалительных заболеваниях (абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др.), способных привести к развитию сепсиса.
$ Абсолютные показания к операции – заболевания, при которых необходимо время для уточнения диагноза и более тщательной подготовки больного, но длительная отсрочка операции может привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняются в срочном порядке через несколько часов или дней (обычно в мечение 24 – 72 часов предоперационного периода. Длительная отсрочка операции у таких больных может привести к метастазам опухоли, общему истощению, печеночной недостаточности и другим осложнениям. К таким заболеваниям относятся:
¾ Злокачественные опухоли;
¾ Стеноз привратника;
¾ Механическая желтуха и др.;
$ Относительные показания к операции – заболевания, не представляющие угрозы жизни больного. Эти операции выполняются в плановом порядке после тщательного обследования и подготовки в удобное для больного и хирурга время:
¾ Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей;
¾ Доброкачественные опухоли и др.
Выявление противопоказаний представляет значительные трудности, поскольку любая операция и анестезия представляют потенциальную опасность для больного, а четких клинических, лабораторных и специальных критериев, оценивающих тяжесть состояния больного, предстоящей операции и реакцию больного на анестезию, нет.
Оперативное вмешательство приходится откладывать на некоторое время в тех случаях, когда оно опаснее самого заболевания или возникает опасность послеоперационных осложнений. Большинство противопоказаний носит временный и относительный характер.
Абсолютные противопоказания к операции:
¾ Терминальное состояние больного;
Относительные противопоказания к операции (любое сопутствующее заболевание):
¾ Сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность;
¾ Шок;
¾ Инфаркт миокарда;
¾ Инсульт;
¾ Тромбоэмболическая болезнь;
¾ Почечно – печеночная недостаточность;
¾ Тяжелые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета);
¾ Прекоматозное состояние; кома;
¾ Тяжелая анемия;
¾ Выраженная анемия;
¾ Запущенные формы злокачественных опухолей (IV стадия) и др.
При наличии жизненных и абсолютных показаний относительные противопоказания не могут помешать проведению экстренной или срочной операции после соответствующей предоперационной подготовки. Плановые операции желательно проводить после соответствующей предоперационной подготовки. Плановые оперативные вмешательства желательно проводить после устранения всех противопоказаний.
К факторам, определяющим операционный риск, относят возраст больного, состояние и функцию миокарда, печени, легких, почек, поджелудочной железы, степень ожирения и т.д.
Установленные диагноз, показания и противопоказания позволяют хирургу решать вопросы срочности и объема оперативного вмешательства, способа обезболивания, предоперационной подготовки больного.
Вопрос 3: Подготовка больных к плановым операциям.
Плановые операции – когда исход лечения практически не зависит от времени выполнения. Перед такими вмешательствами больной проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний – после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Пример: радикальная операция по поводу не ущемленной грыжи, варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, не осложненной язвенной болезни желудка, прочее.
1.Общие мероприятия: к общим мероприятиям относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем. В период предоперационной подготовки тщательно изучают функции органов и систем и проводят их подготовку к оперативному вмешательству. Медицинская сестра с полной ответственностью и пониманием должна относиться к предоперационной подготовке. Она принимает непосредственное участие в обследовании больного и выполнении лечебно – профилактических мероприятий. Основные и обязательные исследования перед любой плановой операцией:
J Измерение артериального давления и пульса;
J Измерение температуры тела;
J Измерение частоты дыхательных актов;
J Измерение роста и массы больного;
J Проведение клинического анализа крови и мочи; определение сахара в крови;
J Определение группы крови и резус – фактора;
J Исследование кала на яйца глистов;
J Постановка реакции Вассермана (=RW);
J У пожилых людей – электрокардиографическое исследование;
J По показаниям – исследование крови в ВИЧ; др.
а) подготовка психики и физического состояния: создание вокруг больного обстановки, которая вселяет уверенность в успешный исход операции. Весь медицинский персонал должен максимально устранять моменты, которые вызывают раздражение, и создавать условия, обеспечивающих полный покой для нервной системе и больного. Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медицинским персоналом правил деонтологии. Перед операцией вечером больному делают очистительную клизму, больной принимает гигиеническую ванну или душ и меняет нательное и постельное белье. Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, которым проводится только консервативное лечение, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Одно «ожидание» операции вселяет страх и беспокойство, серьезно подрывает силы больного. Начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается, как правило, к младшему и среднему медперсоналу, ищет у них поддержки.
Ограждение нервной системы и психики больного от раздражающих и травмирующих факторов во многом определяет течение послеоперационного периода.
Особенно травмируют нервную систему боль и нарушение сна, борьба с которыми (назначение обезболивающих, снотворных, транквилизаторов, успокаивающих и других препаратов очень важна в период предоперационной подготовки.
Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медперсоналом следующих правил хирургической деонтологии:
¾ При поступлении больного в приемное отделение необходимо предоставить ему возможность спокойного общения с родными, сопровождающими его;
¾ Диагноз заболевания должен сообщаться больному только врачом, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать;
¾ Необходимо обращаться к больному по имени и отчеству или по фамилии, но не называть его безлично «больной»;
¾ Больной перед операцией особенно чувствителен к взгляду, жесту, настроению, неосторожно сказанному слову, улавливает все оттенки интонации медсестры. Особенно осторожными должны быть разговоры во время планового обхода и обходов, проводимых с педагогической целью. В этот момент больной – не только объект для исследования и преподавания, но и субъект, который ловит каждое слово обходящих и преподавателя. Очень важно, чтобы в этих словах и жеста были доброжелательность, сочувствие, искренность, такт, выдержка, терпение, теплота. Безразличное отношение медсестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медперсонала о плохом исходе операции, смерти и т.п. Медсестра, которая выполняет назначения или оказывает какую – либо помощь в присутствии больных в палате, должна делать это умело, спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у них тревоги и нервозности;
¾ История болезни и данные диагностических исследований должны хранится так, чтобы они не моли стать доступными больному; медсестра должна быть хранителем врачебной (медицинской) тайны в широком смысле этого слова;
¾ Для того чтобы отвлечь больного от мыслей о его заболевании и предстоящей операции, медсестре следует как можно чаще посещать его и, если это возможно, вовлекать в беседы, далекие от медицины;
¾ Медперсонал должен следить за тем, чтобы в больничной среде, окружающей больного, не было факторов, его раздражающих и пугающих: излишнего шума, устрашающих медицинских плакатов, вывесок, шприцев со следами крови, окровавленных марли, ваты, простыней, тканей, ткани, органа или части его и др.;
¾ Медсестра должна неукоснительно следить за строгим соблюдением внутрибольничного режима (послеобеденного отдыха, сна, отхода ко сну и др.);
¾ Медперсонал должен уделять особое внимание своему внешнему виду, учитывая, что неопрятность, неряшливая внешность вызывает у больного сомнения в аккуратности и успехе операции;
¾ При беседе с больным до операции не следует представлять ему операцию как что – то легкое, в то же время нельзя пугать его рискованностью и возможностью неблагоприятного исхода. Следует мобилизовать силы и веру больного в благоприятный исход вмешательства, устранить страхи, связанные с извращенными представлениями о предстоящих болевых ощущениях вовремя операции и после нее, сообщить о послеоперационных болях. При объяснении медсестра должна придерживаться того же толкования, которое давал врач, иначе больной перестает верить медицинскому персоналу;
¾ Медсестра должна своевременно и добросовестно выполнять назначения врача (взятие анализов, получение результатов исследований, медикаментозные назначения, подготовка больного и др.), недопустимо отправление больного с операционного стола в палату из – за его неподготовленности по вине медперсонала; медсестра должна помнить, что уход за больным в ночное время имеет особое значение, так как ночью внешних раздражителей почти нет. Больной остается один на один со своей болезнью, и, естественно, все чувства его обострены. Поэтому уход за ним в это время суток должен быть не менее тщательным, чем днем.
2.Специфические мероприятия: к ним относятся мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция. То есть проводится целый ряд исследований, связанных с операцией на данном органе. Например, при операции на сердце проводится зондирование сердца, при операции на легких – бронхоскопия, при операциях на желудке – анализ желудочного сока и рентгеноскопия, фиброгастроскопия. Накануне вечером утром проводят удаление содержимого желудка. При застойных явлениях в желудке (стеноз привратника) его промывают. В те же сроки ставится очистительная клизма. Питание больного в день перед операцией: обычный завтрак, легкий обед, на ужин – сладкий чай.
Перед операцией на желчных путях необходимо обследовать желчный пузырь, поджелудочную железу и желчные протоки специальными методами (УЗИ) и изучить лабораторные показатели функций этих органов и обмена желчных пигментов.
При обтурационной (механической) желтухе прекращается поступление желчи в кишечник, нарушается усвоение жирорастворимых веществ, к которым относится витамин К. Недостаток его приводит к дефициту факторов свертывания, что может вызвать тяжелое кровотечение. Поэтому перед операцией больному с механической желтухой вводят витамин «К» (викасол 1% - 1 мл ), раствор кальция хлорида, переливают кровь, ее компоненты и препараты.
Перед операцией на толстом кишечнике для профилактики эндогенного инфицирования очень важно тщательно очистить кишечник, но в то же время больной, нередко истощенный и обезвоженный основным заболеванием, не должен голодать. Он получает специальную диету, содержащую калорийную пищу, лишенную шлаков и газообразующих веществ. Так как предполагается операция со вскрытием толстого кишечника, для предупреждения инфекции больные в период подготовки начинают принимать антибактериальные препараты (колимицин, полимиксин, левомицетин и др.). К голоданию и назначению слабительных веществ, прибегают лишь по показаниям: запоры, метеоризм, отсутствие нормального стула. Вечером накануне операции и утром больному ставят очистительную клизму.
Для операции в области прямой кишки и заднего прохода (по поводу геморроя, анальных трещин, парапроктита и др.) необходимо также тщательно очистить кишечник, поскольку в послеоперационном периоде стул искусственно задерживается в кишечнике на 4 – 7 суток.
Для обследования отделов толстого кишечника прибегают к рентгеноконтрастным (пассаж бария, ирригоскопия) и эндоскопическим (ректороманоскопия, колоноскопия) исследованиям.
Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки . Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость, это сопровождается повышением внутрибрюшного давления, смещением и высоким стоянием диафрагмы, что затрудняет сердечную деятельность и дыхательные экскурсии легких. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде больного кладут на койку с приподнятым ножным концом и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевых ворот накладывают стягивающий бандаж или мешок с песком. Организм «приучают» к новым условиям высокого стояния диафрагмы, к повышенной нагрузке на сердце.
Специальная подготовка на конечности сводится к очищению кожи от загрязнения ванночками с теплым и слабым раствором антисептика (0,5% раствор нашатырного спирта, 2 – 4 % раствор натрия гидрокарбоната и др.).
Иные заболевания и операции требуют соответствующих специальных исследований и предоперационной подготовки, нередко в условиях специализированного хирургического отделения.
¾ Подготовка сердечно – сосудистой системы:
· При поступлении – осмотр;
· Проведение общего анализа крови
· Биохимическое исследование крови и по возможности нормализация показателей
· Измерение частоты пульса и АД
· Снятие ЭКГ
· С учетом кровопотери – заготовка крови, ее препаратов
· Инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ сердца).
¾ Подготовка дыхательной системы:
· Отказ от курения
· Ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.
· Проведение дыхательных проб
· Обучение больного правильному дыханию и откашливанию, что важно для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде
· Флюорография грудной клетки или рентгенография.
¾ Подготовка ЖКТ
· Санация полости рта
· Промывание желудка
· Отсасывание содержимого желудка
· Питание накануне операции
¾ Подготовка мочеполовой системы:
· Нормализация функции почек;
· Проводят исследования почек: анализы мочи, определение остаточного азота (креатинин, мочевина и др.), УЗИ, урография и др. При выявлении патологии в почках или в мочевом пузыре проводится соответствующая терапия;
· Для женщин перед операцией обязательно гинекологическое обследование, а при необходимости и лечение. Плановые операции во время менструации не проводят, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость.
¾ Иммунитет и обменные процессы:
· Повышение иммунобиологических ресурсов организма больного;
· Нормализация белкового обмена;
· Нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
¾ Кожные покровы:
· Выявление заболеваний кожи, способных вызывать в послеоперационном периоде тяжелые осложнения, вплоть до сепсиса (фурункулез, пиодермия, инфицированные ссадины, царапины и др.). Подготовка кожных покровов требует ликвидации этих заболеваний. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, душ, меняет нательное белье;
· Операционное поле готовят непосредственно перед операцией (за 1 – 2 часа), так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут воспалиться.
Наканунеоперации больного осматривает анестезиолог, который определяет состав и сроки премедикации, последняя проводится, как правило, за 30 – 40 минут до операции, после того как больной помочился, снял зубные протезы (если они имеются), а также другие личные вещи.
Больного, накрытого простыней, доставляют на каталке головой вперед к операционному блоку, в тамбуре которого его перекладывают на каталку операционной. В предоперационной на голову больному надевают чистую шапочку, на ноги – чистые бахилы. Перед тем как привезти больного в операционный зал, медсестра должна проверить, убрано ли там окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции.
История болезни, рентгеновские снимки больного доставляются одновременно с больным.
Вопрос о хирургическом лечении клинических проявлений, которые обусловлены грыжей межпозвонкового диска, требует квалифицированного решения (после тщательного обследования) с участием невролога, нейрохирурга, терапевта (а в некоторых случаях и с участием ортопеда и/или ревматолога).
К сожалению, нередко оперативное вмешательство проводится при отсутствии должных показаний (которые и будут рассмотрены в настоящей статье), что чревато формированием хронического постдискэктомического болевого синдрома или синдрома неудачной операции на позвоночнике (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome»), который обусловлен множеством факторов, например, нарушением биомеханики движения в оперированном сегменте позвоночника, спаечным процессом, хроническим эпидуритом и т. п.
Рассмотрим показания к оперативному лечению клинических проявлений, вызванных грыжей межпозвонкового диска, которые опубликованы ведущими специалистами в области неврологии, ветеброневрологии и мануальной терапии.
В статье профессора, д.м.н. О.С. Левина (Кафедра неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования, Москва) «Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии» в отношении рассматриваемой нами проблемы указано следующее :
Недавние масштабные исследования показали, что хотя раннее оперативное лечение несомненно приводит к более быстрому ослаблению боли, спустя полгода, год и два оно не имеет преимуществ по основным показателям болевого синдрома и степени инвалидизации перед консервативной терапией и не снижает риск хронизации боли.
Выяснилось, что сроки проведения оперативного вмешательства в целом не влияют на его эффективность. В связи с этим в неосложненных случаях вертеброгенной радикулопатии решение вопроса об оперативном лечении может быть отсрочено на 6-8 недель, в течение которых должна проводиться адекватная (!) консервативная терапия. Сохранение интенсивного корешкового болевого синдрома, резкое ограничение подвижности, резистентность к консервативным мероприятиям в эти сроки могут быть показаниями к оперативному вмешательству.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению является сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Показанием к операции может быть также нарастание неврологических симптомов, например слабости мышц. Что касается других случаев, то вопросы о целесообразности, оптимальных времени и методе оперативного лечения остаются предметом дискуссии.
В последние годы наряду с традиционной дискэктомией применяют более щадящие методики оперативного вмешательства; микродискэктомию, лазерную декомпрессию (вапоризацию) межпозвонкового диска, высокочастотную аблацию диска и т.д. К примеру, лазерная вапоризация потенциально эффективна при радикулопатии, связанной с грыжей межпозвонкового диска при сохранении целостности фиброзного кольца, выбуханием его не более чем на 1/3 сагиттального размера позвоночного канала (около 6 мм) и при отсутствии у пациента двигательных расстройств или симптомов компрессии корешков конского хвоста. Малоинвазивность вмешательства расширяет круг показаний к нему. Тем не менее остается неизменным принцип: оперативному вмешательству должна предшествовать оптимальная консервативная терапия в течение не менее 6 недель.
В отношении применения щадящих методик лечения грыжи межпозвонкового диска, также существует следующая рекомендация (с которой более подробно можно ознакомится в статье: «Невропатический болевой синдром при болях в спине» А.Н. Баринов, Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова) :
При условии наличия несеквестрированной латеральной (фораминальной) грыжи диска, менее 7 мм, и кратковременной эффективности фораминальных блокад и/или плохой переносимости глюкокортикоидов - проводится малоинвазивная процедура лазерной вапоризации (или ее модификации - фораминопластики), холодноплазменной аблации или внутридисковой электротермической аннулопластики, которая эффективна у 50-65% пациентов. Если и эта малоинвазивная процедура не приводит к регрессу боли, тогда производится микродискэктомия.
Согласно рекомендациям Л.С. Манвелова, В.М. Тюрникова, Научный центр неврологии РАМН, Москва (которые опубликованы в статье «Поясничные боли: этиология, клиника, диагностика и лечение») показания к хирургическому лечению клинических проявлений, обусловленных грыжей межпозвонкового диска, делятся на относительные и абсолютные :
Абсолютным показанием к хирургическому лечению является развитие каудального синдрома, наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового диска, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение.
Развитие радикуломиелоишемии также требует экстренного оперативного вмешательства, однако по прошествии первых 12-24 ч показания к операции в подобного рода случаях становятся относительными, во-первых, из-за формирования необратимых изменений в корешках, и во-вторых, потому что в большинстве случаев в ходе лечебно-реабилитаци-онных мероприятий процесс регрессирует приблизительно в течение 6 месяцев. Такие же сроки регресса наблюдаются и при отсроченных операциях.
К относительным показаниям относят неэффективность консервативного лечения, рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 месяцев и длиться как минимум 6 недель.
Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения, оправдывается в течение первых 3 месяцев после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастанием неврологического дефицита.
В качестве заключения, так сказать, подводя итог выше сказанному, следует перечислить показания к оперативному лечению грыжи межпозвонкового диска, адаптированные для их правильного восприятия пациентами и врачами, не имеющих отношение к неврологии и нейрохирургии, и опубликованные в статье Ф.П. Ступина (врач высшей категории, к.м.н., доцент курса восстановительной медицины при кафедре физической реабилитации и спортивной медицины РМАПО) «Межпозвонковая грыжа. Нужна ли операция?» (читать статью полностью ->) :
«По итогам многолетних наблюдений и результатам оперативного и консервативного методов лечения нами отмечено, что показаниями к операции являются:
. парезы и параличи сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря;
. выраженность и упорство корешковой боли, и отсутствие тенденции к их исчезновению в течение 2-х недель, особенно при размере грыжевого выпячивания свыше 7 мм, тем более с секвестрацией.
Это неотложные показания, когда на операцию нужно соглашаться по неволе, иначе будет хуже.
А вот в следующих случаях на операцию идти нужно только по собственной воли, тщательно взвешивая свое решение:
. неэффективность консервативного лечения в течение 3-х месяцев и более;
. параличи конечностей и сегментов;
. признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка.
Это относительные показания, т.е. относительно способности человека выдерживать боль, необходимости выходить на работу и возможности к самообслуживанию».
Задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации);
- повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП;
- почечная недостаточность, обусловленная ДГП;
- камни мочевого пузыря вследствие ДГП;
- повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП;
- большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.
Радикальная операция по поводу ДГПЖ , выполняемая трансуретральным или открытым доступом, должна выполняться в плановом порядке после полного клинического обследования.
Многие больные стараются любыми средствами отсрочить операцию, с энтузиазмом встречая каждое новое средство для консервативного лечения ДГПЖ. Часто они пренебрегают относительными показаниями к операции и ждут абсолютных показаний, одним из которых, самым распространенных является острая задержка мочеиспускания. По этой причине, практически каждый третий больной с ДГПЖ начинает лечение с наложения надлобкового мочевого свища по поводу острой или хронической задержки мочеиспускания Наличие инфравезикальной обструкции является показанием для оперативного лечения.
"Золотым стандартом" в лечении ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Применение перидуральной анестезии резко снизило количество противопоказаний для оперативного лечения. ТУР выполняется больным, у которых объем предстательной железы достигает до 60 куб. см. При большем объеме, который измеряется при УЗИ ректальным датчиком, показана открытая операция - аденомэктомия.
Одно время в литературе проводилась мысль о порочности и недопустимости цистостомии, хотя сейчас мы с уверенностью можем сказать, что у ряда больных эта операция является абсолютно показанной. Она необходима для выведения больных состояния интоксикации и проведения санации мочевыводящих путей, а так же для предоперационной подготовки больного (сердце, легкие, и т.д.). Эффект цистостомии превышает все неудобства, связанные с временным наличием надлобкового дренажа.
При обращении больного с острой задержкой мочеиспускания и установлении диагноза ДГПЖ (после ректального осмотра) мы рекомендуем дежурному хирургу решить вопрос о возможности радикальной операции в ближайшее время. Если нет противопоказаний для ТУР или аденомэктомии, следует по возможности быстрее направить больного на радикальную операцию. Мы не рекомендуем проводить катетеризацию мочевого пузыря более двух суток, так как происходит инфицирование уретры и мочевого пузыря, существенно осложняющее послеоперационный период. Если имеются противопоказания для выполнения радикальной операции (состояние сердечно-сосудистой системы, легких, признаки почечной недостаточности, инфекция мочевых путей), следует выполнить цистостомию, возможно пункционную, и провести соответствующую предоперационную подготовку.
Хирургическое вмешательство остается наилучшим и единственным выбором для пациентов , у которых развились серьезные осложнения ДГП. Однако анализ отдаленных результатов после операции свидетельствует, что до 25% больных не удовлетворены лечением, поскольку многие симптомы проявления заболевания у них остались. Почти каждый четвертый больной после ТУР отмечает учащенное мочеиспускание, 15,5% - не удерживают мочу, а остаточная моча определяется у 6,2% больных (Савченко Н. Е. и соавт., 1998). Заметное уменьшение симптомов после оперативного лечения отмечается в основном у больных с тяжелыми формами болезни и выраженной обструктивной симптоматикой. В связи с этим на 2 совещании Международного согласительного комитета по проблеме ДГП (Париж, 1993) определены следующие абсолютные показания к оперативному лечению: задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации), повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП, почечная недостаточность, обусловленная ДГП, камни мочевого пузыря вследствие ДГП, повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП, большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.
В остальных случаях может быть показана консервативная терапия, одним из видов которой является медикаментозное лечение. Здесь следует отметить, что при бессимптомном течении доброкачественной гиперплазии предстательной железы вполне оправдан метод "осторожного выжидания" при условии ежегодного контрольного обследования.
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра военной травматологии и ортопедии
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник кафедры
Военной травматологии и ортопедии
профессор генерал-майор медицинской службы
В. ШАПОВАЛОВ
«___» ____________ 2003 г.
Старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ЛЕСКОВ
ЛЕКЦИЯ №
по военной травматология и ортопедии
На тему: «Пластика костных полостей и дефектов тканей
При остеомиелите»
для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов
Обсуждена и одобрена на заседании кафедры
«_____» ____________ 2003 г.
Протокол №_____
ЛИТЕРАТУРА
а) Использованная при подготовке текста лекции:
1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М,1986.
2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. М, 1955.
3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. М, 1996, с. 89-100.
4. Вовченко В.И. Лечение раненых с огнестрельными переломами бедренной и большеберцовой костей, осложненных дефектами. Дис. канд. мед. наук, С-Пб, 1995, 246 с.
5. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов. Автореф. докт. дис. Л, 1988, 30 с.
6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.
7. Диагностика и лечение ранений. Под ред. Ю.Г. Шапошникова, М., 1984.
8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов, М., 1985.
9. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина. М., 1985.
10. Лечение открытых переломов костей и их последствий. Матер. конф. посвященной 100-детия со дня рождения Н.Н. Пирогова. М., 1985.
11. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М., 1975.
12. Мусса М. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами. Дис. канд. мед. наук. Л,1977.
13. Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит. Л., 1982.
14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. С-Пб, 2000.
15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. С-Пб, 2002.
16. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977.
17. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1954 гг. М., 1951, т.2, с 276-488.
18. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. М.. 1990.
19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984.
20. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.
21. Ткаченко С.С. Чрезкостный остеосинтез. Уч. пособие. Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1983.
22. Хронический остеомиелит. Сб. научн. трудов Лен. санитарно-гигиенического мед. института. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Л., 1982, т. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Мультимедийная презентация
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.
Введение
Проблема остеомиелита в нестоящее время не может считаться окончательно решенной. Причины этого в значительной степени определяются особыми свойствами костной ткани – ее ригидностью, склонностью к омертвению при обнажении, нарушении кровообращения и инфекции (образование костных секвестров), ячеистой структурой (формирование замкнутых гнойных очагов, которые сами по себе являются источником инфекции), состоянием неустойчивого равновесия в системе «макроорганизм-микробы», изменениями иммунореактивности организма.
Длительное течение (годами и десятками лет) всех форм хронического остеомиелита, возникновение обострений после периодов затишья, тяжелые осложнения (амилоидоз, почечно-каменная болезнь, аллергизация организма, деформации, контрактуры и анкилозы суставов в порочном положении конечности) – все это давало основание в недалеком прошлом считать остеомиелит неизлечимым заболеванием. Разработка отечественными авторами патологии и системы лечения острого и хронического остеомиелита позволила опровергнуть это утверждение. Успешное применение в послевоенном периоде антибиотиков, внедрение в практику радикальных пластических операций позволили получить стойкое выздоровление у 80-90 % оперированных больных.
В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявление генерализации инфекции. Остеомиелит так же, как и другие гнойные заболевания и осложнения становится социальной и санитарно-гигиенической проблемой.
Открытые переломы и их неблагоприятные последствия на протяжении последних десятилетий привлекают к себе все большее внимание хирургов, травматологов, иммунологов, микробиологов и врачей других специальностей. Это объясняется прежде всего утяжелением характера повреждений за счет увеличения числа множественных и сочетанных повреждений, а также высоким процентом нагноительных процессов у больных с открытыми переломами костей. Несмотря на заметный прогресс медицины, частота нагноений при открытых переломах достигает 45 %, а остеомиелита – от 12 до 33% (Горячев А.Н., 1985).
Значительное увеличение оперативной активности при лечении травм, их последствий и ортопедических заболеваний, расширение показаний к погружному остеосинтезу, повышение доли пожилых пациентов среди оперированных, наличие у больных иммунодефицита различного генеза, приводят к увеличению числа нагноений и остеомиелиту.
В настоящей лекции будут рассмотрены вопросы хирургического лечения остеомиелита в зависимости от фазы раневого процесса и размеров образовавшегося в результате хирургической обработки вторичного костного дефекта: прямая и перекрестная мышечная, свободная и несвободная костная пластики.
Вопросами диагностики и лечения гнойного остеомиелита занимались многие отечественные и зарубежные ученые. Особое значение имели работы финского хирурга M.Schulten, впервые применившего в 1897 годы мышечную пластику для лечения костных полостей при хроническом гнойном остеомиелите и болгарского хирурга С. Попкирова, в 1958 г. показавшего эффективность оперативного лечения костных полостей при остеомиелите методом костной аутопластики.
Принципы лечения остеомиелита были разработаны ещё в 1925 году Т.П. Краснобаевым. Они включают: воздействие на организм с целью уменьшения интоксикации, нормализации показателей гомеостаза; медикаментозное влияние на возбудителей заболевания; хирургическое лечение очага заболевания.
Хирургическое лечение остеомиелита имеет решающее значение, все методы общего и местного воздействия на организм, направленные на оптимизацию раневого процесса, имеют лишь дополнительное значение, все они недостаточно эффективны без рациональной хирургической тактики.
При обострении остеомиелитического процесса показано раскрытие и дренирование гнойного очага, некр – секвестрэктомия. Реконструктивные и пластические операции выполняют после стихания острых воспалительных явлений. В ходе оперативного вмешательства выполняется радикальная секвестрэктомия, в результате чего образуется вторичная костная полость или дефект кости на протяжении.
Ликвидация дефекта и стабилизация кости – необходимые условия для лечения остеомиелита.
Оперативные методы лечения в отношении костного дефекта при хроническом остеомиелите можно распределить на две основные группы: консервативные и радикальные по отношению к образовавшейся вторичной полости.
К консервативным методам относятся изолированное местное лечение антибиотиками при всех формах остеомиелита, использование трепанации и обработки кости (уплощение очагов, применение пломб, большая часть которых имеет только историческое значение).
При небольших размерах полости (до 3-х см) её можно лечить под кровяным сгустком (методика Шеде), полости больших размеров требуют замещения. Для этого в отдельных случаях используются пломбы.
Под пломбами в медицине подразумевают органические и неорганические вещества, вводимые в полости с твердыми стенками для излечения от кариеса и хронического остеомиелита. Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие биологических связей её с организмом, прежде всего сосудистых и нервных. Именно поэтому неправильно называть пластические операции при хроническом остеомиелите «биологической пломбировкой».
Различают три вида пломб: рассчитанные на отторжение или удаление в дальнейшем; рассчитанные на резорбцию и биополимерные материалы.
Существует более 50 видов пломб. Наиболее серьёзные исследования по применению пломб провел М.Мусса (1977), использовавший при лечении хронического остеомиелита биополимерные композиции, содержащие антибиотики. В настоящее время для замещения костных полостей используется препарат «Коллапан».
Независимо от материала, все пломбы, все композиции - это аллогенные биологические ткани, которые при введении в костную полость становятся инородными телами. Этим нарушаются основные принципы хирургической обработки ран – удаление, а не введение в неё инородных тел (Гринев М.В., 1977). Поэтому процент положительных результатов лечения в целом у различных авторов, применявших пломбы, не превышает 70-75%.
Современные исследования говорят о принципиальной неприемлемости большинства видов пломб при применении в хирургической практике.
Наиболее приемлемым в настоящее время является замещение полости кровоснабжаемой мышечной или костной тканью.
Первоначально существующий дефект кости, который посредством некрсеквестрэктомии и радикальной очистки расширяют, остается основной проблемой лечения. Он не может выполниться самостоятельно, существует в течение многих месяцев и лет, превращаясь в ложе хронического гнойного процесса, поддерживающего свищи и дополнительно повреждающего и разрушающего костную ткань. Такая рана не способна к самостоятельному заживлению (Иванов В.А., 1963). Задача ещё более затрудняется, когда дефект кости становиться причиной неустойчивости или когда нарушается её непрерывность.
Показания и противопоказания к оперативному лечению
Существование свища, поддерживаемого костной полостью, является в подавляющем большинстве абсолютным показанием к оперативному лечению. Операции также подлежат бессвищевые формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, протекающие, как правило, почти бессимптомно, а также более поверхностные дефекты мягких тканей и кости, называемые остеомиелитическими язвами. В большинстве случаев весьма трудно установить, что является главной причиной, препятствующей заживлению язвы или свища – секвестры, грунуляции, рубцы, инородные тела или полость, поэтому, наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде полости или поверхностного дефекта тканей. Подвергавшиеся неоднократным оперативным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции – ликвидация образовавшийся вторичной полости или дефекта кости. В 46,7% случаев сама по себе полость является основной причиной незаживающего свища или язвы, в 2% случаев самостоятельно или после операции на очаге остеомиелита свищ поддерживается отторгающимися костными секвестрами (Никитин Г.Д. и др., 2000).
Таким образом, показаниями для оперативного лечения остеомиелита являются:
1. Наличие незаживающих свищей или язв, которые соответствуют рентгенологической картине остеомиелита;
2. Форма остеомиелита, протекающего с периодическими обострениями;
3. Бессвищевые формы остеомиелита, подтвержденные рентгенологически;
4. Редкие формы хронического остеомиелита, осложнившие туберкулез, сифилис, опухоли костной системы.
Противопоказания к оперативному лечению идентичны таковым как перед любой другой операцией. Наиболее серьёзным препятствием к пластической операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть предварительно применены вскрытие и дренирование гнойника, расширение свищевого хода, иногда трепанация кости, удаление секвестров и антибактериальная терапия. Временные противопоказания могут возникать при обширных поражениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеомиелита затруднена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно отложить операцию на 2-3 месяца, чтобы за этот срок стих острый воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага.
Противопоказания к операции могут возникнуть и в тех случаях, когда для её осуществления имеются технические трудности: значительная величина костной полости при соответствующем недостатке мягких тканей в зоне поражения и невозможности получить их на другой конечности. Это заставляет прибегать к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники.
Показания . Выделяют жизненные показания (абсолютные) и относительные. Указывая показания к операции, необходимо отразить порядок ее выполнения - экстренный, срочный или плановый. Экстренные: о.аппендицит, о. хирургические заболевания органов брюшной полости, травматические повреждения, тромбозы и эмболии, после реанимации.
Противопоказания . Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к оперативному лечению. Круг абсолютных противопоказаний в настоящее время резко ограничен, к ним относится только агональное состояние больного. При наличии абсолютных противопоказаний операция не выполняется даже по абсолютным показаниям. Так, у больного с гемморрагическим шоком и внутренним кровотечением операция должна быть начата параллельно с противошоковыми мероприятиями - при продолжающемся кровотечении шок купировать не удастся, только гемостаз позволит вывести больного из состояния шока.
196. Степень операционно-анестезиологического риска. Выбор обезболивания и подготовка к нему. Подготовка к экстрен ным операциям. Юридические и правовые основы проведения обследования и оперативных вмешательств.
ОЦЕНКА РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ Степень риска операции можно определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешательства, принятую Американским обществом анестезиологов - ASA. По тяжести соматического состояния: I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые); II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза; III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности; IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности; V (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов. По объему и характеру хирургического вмешательства: I (1 балл) - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения); 2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии и торакотомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства; 3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге; 4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч. Градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают с индексом "Э" (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства. Классификация операционно-анестезиологического риска. МНОАР- 89. В 1989 году Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов принята и рекомендована к использованию классификация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным критериям: - общее состояние больного; - объем и характер хирургической операции; - характер анестезии. Оценка общего состояния больного . Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями или не связанные с основным хирургическим заболеванием. Средней степени тяжести (1 балл) : больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием. Тяжелое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием. Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции или во время операции. Терминальное (6 баллов) : больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее. Оценка объема и характера операции . Малые полостные или небольшие операции на поверхностях тела (0,5 балла). Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл). Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла). Сложные и продолжительные операции на сердце и крупных сосудах (без применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла). Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла). Оценка характера анестезии . Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла). Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл). Обычные стандартные варианты общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла). Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инуфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла). Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии , интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла). Степень риска: I степень (незначительная) - 1,5 балла; II степень (умеренная) -2-3 балла; III степень (значительная) - 3,5-5 баллов; IV степень (высокая) - 5,5-8 баллов; V степень (крайне высокая) - 8,5-11 баллов. При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.
Подготовка к экстренным операциям
Объем подготовки больного к экстренной операции определяется срочностью вмешательства и тяжестью состояния больного. Минимальная подготовка производится при кровотечении, шоке (частичная санитарная обработка, бритье кожи в области операционного поля). Больные с перитонитом требуют подготовки, направленной на коррекцию водно-электролитного обмена.Если операция предполагается под наркозом, желудок опорожняют при помощи толстого зонда. При низком артериальном давлении, если причиной его не является кровотечение, следует внутривенным введением кровезаменителей гемодинамического действия, глюкозы, преднизолона (90 мг) добиться повышения артериального давления до уровня 90-100 мм рт. ст.
Подготовка к экстренной операции . При состояниях, угрожающих жизни больного (ранение, опасная для жизни потеря крови и т. п.), подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды. В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза и оживлением (реанимацией) без какой‑либо подготовки.
Перед другими экстренными операциями подготовка к ним все‑таки проводится, хотя и в значительно сокращенном объеме. После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно‑кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. Клизму ставят редко, разрешается только сифонная клизма при попытках консервативного лечения кишечной непроходимости. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана.
Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде – душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентов, поступивших с производства или с улицы, у которых сильно загрязнены кожные покровы, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. Кожу очищают стерильным марлевым тампоном, смоченным одной из следующих жидкостей: этиловым эфиром, 0,5 % раствором нашатырного спирта, чистым этиловым спиртом. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.
Во всех случаях медицинская сестра должна получить четкие указания от врача о том, в каком объеме и к какому сроку она должна выполнить свои обязанности.
197. Подготовка больного к операции. Цели подготовки. Деонтологическая подготовка. Медикаментозная и физическая подготовка больного. Роль физической подготовки в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений. Подготовка полости рта, подготовка желудочно-кишечного тракта, кожного покрова.