В медицине тест Аллена используется в физическом обследовании артериальной крови в руке. Он был назван в честь Эдгара Ван Нуиса Аллена, который описал первоначальную версию теста в 1929 году. Измененный тест, впервые предложенный Ирвингом Райтом в 1952 году, почти повсеместно заменил оригинальный в современной медицинской практике. Альтернативный метод часто упоминается как модифицированный тест Аллена или модифицированный тест Allen.
Метод
Первоначальный тест, предложенный Алленом, выполняется следующим образом:
- Пациенту предлагается сжимать оба кулака плотно в течение 1 минуты одновременно.
- Давление накладывается на обе лучевые артерии одновременно, чтобы их закупорить.
- Затем пациент быстро открывает пальцы обеих рук, а экзаменатор сравнивает цвет обоих.
- Первоначальная бледность должна быстро замениться розовым цветом. Тест может быть повторен, на этот раз закрывая локтевые артерии.
Тест Аллена ищет ненормальную циркуляцию. Если цвет возвращается быстро, как описано выше, тест Аллена считается успешным. Если бледность сохраняется в течение некоторого времени после того, как пациент открывает пальцы, это предполагает степень окклюзии несжатой артерии.
В модифицированном тесте Аллена проверяется только одна рука:
- Рука поднята, и пациенту предлагается сжать кулак в течение примерно 30 секунд.
- Давление накладывается на локтевую и лучевую артерии, чтобы закрыть их обе.
- Все еще поднятая, рука открывается.
- Она должна выглядеть бледной (бледность может наблюдаться у ногтей пальцев).
- Локтевое давление высвобождается при поддержании радиального давления, и цвет должен возвращаться в течение 5-15 секунд.
Если цвет возвращается, как описано, тест Аллена считается успешным. Если цвет не возвращается, тест считается не успешным, и он предполагает, что локтевая артерия недостаточно питает на руку. Это указывает на то, что небезопасно канюлировать радиальную артерию.
Анатомическая основа
Рука обычно снабжается кровью как локтевой, так и лучевой артерий. Артерии присоединяются к руке. Таким образом, если кровоснабжение от одной из артерий отрезано, другая артерия может обеспечить достаточную кровь для руки. Некоторым людям не хватает этого двойного кровоснабжения.
Значение
Нарушение лучевой артерии пробой крови / канюлированим (обструкция тромбом), создает риск ишемии. Люди, у которых отсутствует двойное снабжение, подвергаются значительно большему риску ишемии. Риск может быть уменьшен путем проведения предварительного теста Аллена. Люди, у которых одно кровоснабжение в одной руке, часто имеют двойное в другой, позволяя брать кровь из руки с двойным питанием.
Модифицированный тест Аллена также проводится до операции по шунтированию сердца. Радиальная артерия иногда используется в качестве канала для операции шунтирования, и ее проходимость длится дольше по сравнению с подкожными венами. Перед хирургическим шунтированием сердца проводится тест для оценки пригодности радиальной артерии для использования в качестве канала. Результат менее 3 секунд считается хорошим и подходящим. Результат между 3-5 секундами является двусмысленным, в то время как радиальная артерия не считается для прививки, если результат длится более 5 секунд.
Полезность модифицированного теста Аллена сомнительна, и никакая прямая корреляция с уменьшенными ишемическими осложнениями канюли радиальной артерии никогда не была доказана. В 1983 году Слогофф и коллеги рассмотрели 1,782 канюляции лучевой артерии и обнаружили, что 25% из них привели к полной окклюзии лучевой артерии без видимых побочных эффектов. Опубликован ряд докладов, в которых постоянные ишемические осложнения произошли даже в присутствии обычного теста Аллена. Кроме того, результаты тестов Аллена, по-видимому, не коррелируют с дистальным кровотоком, как показали инъекции флуоресцеинового красителя.
Для повышения надежности были предложены дополнительные модификации теста.
Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.
Вирусные гепатиты в раннем детстве
Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.
Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей
При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.
Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета
Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.
Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов
В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.
Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности
Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.
Поясничный остеохондроз
Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.
Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных
(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)
В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.
Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.
Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы
В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.
Дисбактериоз у детей
Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.
Диагностика и лечение инфекций женских половых органов
В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.
Дисбактериоз кишечника у детей
Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.
Вирусный гепатит у детей
В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛУЧЕВОГО ДОСТУПА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ПРОЦЕДУР
В настоящее время интервенционная кардиология занимает лидирующие позиции среди методов эффективного лечения сердечно-сосудистых заболеваний и уверенно вытесняет традиционные стратегии лечения. Расширяются показания к вмешательствам у пациентов с более сложной патологией. Неизменной остается цель – процедура для пациента должна быть минимальной травматичности. В этом направлении идет совершенствование.
Суть ангиографических процедур заключается в катетеризации артерий и введения в них йодсодержащего контрастного вещества. Перед тем как ввести контрастное вещество в артерии сердца или других органов – при диагностических процедурах (а при лечебных интервенциях, еще и проводники, баллонные катетеры, стенты), необходимо сначала войти в сложный лабиринт артериального дерева и по нему добраться до устий искомых сосудов. Обычно это осуществляется через крупную бедренную артерию (правую или левую) – под паховой складкой. Этот сосуд удобен для катетеризации, им пользуется подавляющее большинство рентгенохирургов.
В 1958 впервые в мире была выполнена селективная коронарография (Dr. Mason Sones) бедренным доступом; в 1977 впервые проведена коронарная баллонная ангиопластика (Andreas Gruentzig) так же через бедренную артерию. Инструменты (катетеры) для проведения манипуляций были смоделированы для работы через бедро. В связи с этим сформировался стереотип – бедренный доступ единственный и ничего другого придумывать не надо.
Однако, после вмешательств часто наблюдались кровотечения из мест пункции. Были случаи, когда из-за выраженной извитости подвздошных артерий и брюшного отдела аорты или при их непроходимости, невозможно было завести катетер до нужной артерии, и в таких случаях пользовались опасным транслюмбальным доступом (пунктировали брюшную аорту через спину длинной иглой).
Эти проблемы подтолкнули творческих врачей к поиску других способов проникновения в артериальное русло – через верхние конечности (к слову сказать, первая рентгенохирургическая манипуляция в 1929 была выполнена через руку Dr. Werner Forssmann, который через кубитальную вену завел себе катетер в правые отделы сердца).
В начале, в качестве альтернативного доступа использовалась плечевая артерия, но из-за высокого риска осложнений, связанного с ее тромбозом, кровотечением из нее и травматизацией плечевого нерва - перешли на доступ через лучевую артерию (1992 г.). Проведение манипуляций новым способом было затруднительным (артерия - узкая, катетер –широкий; были частыми тромбозы артерии после вмешательства) и поэтому его использование было ограниченным. Со временем, во главу угла ставился принцип наименьшей травматичности. Инструменты совершенствовались, катетеры становились меньшего диметра, разрабатывались наборы для выполнения вмешательства лучевым доступом, эта методика стала набирать популярность, и во многих клиниках лучевой доступ из резервного становился основным, т.к. имел преимущества перед бедренным.
Лучевой доступ
Подготовка перед вмешательством: (очистительная клизма, бритье паховых областей);
Количество вводимого анестетика (новокаина, лидокаина) 3-5 мл
Средняя продолжительность процедуры (коронарографии) 15-20 мин.(за счет сокращения времени на гемостаз)
Вероятность опасного кровотечения минимальная
Соблюдение строго постельного режима: не требуется
Наряду с преимуществами, лучевой доступ имеет определенные недостатки, ограничивающие его абсолютное использование.
Наиболее часто встречающаяся проблема – спазм лучевой артерии, особенно, когда катетер уже заведен в аорту. Это ограничивает манипуляционные возможности врача и вызывает болезненность в руке у пациента. В связи с этим, во время пункции мы профилактически вводим в лучевую артерию спазмолитический коктейль (Нитроглицерин 200 мкг+Верапамил 5 мг+Гепарин 2000 ед).
Второе по частоте встречаемости осложнение – тромбоз лучевой артерии. Если пациент правильно «подобран» под лучевой доступ (см.ниже) это не будет сопровождаться клиническими проявлениями артериальной недостаточности кисти, но в будущем затруднит или сделает невозможным повторное вмешательство пациенту через эту лучевую артерию.
И еще одно правило (нами выполняющееся). Несмотря на то, что у пациента имеются две лучевые артерии (на правой и на левой руках), при невозможности ее пункции и катетеризации с одной стороны, мы не используем другую, т.к. возможно в будущем - единственная оставшаяся лучевая артерия может быть использована для прямого измерения артериального давления при кардиохирургических операциях и в послеоперационном периоде.
Лучевой доступ незаменим у пациентов с выраженными атеросклеротическими изменениями брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей, а также у тучных пациентов, которым значительно затруднена пункция и гемостаз бедренной артерии.
Схематично протокол процедуры выполняющейся лучевым доступом:
1.Определение пульсации на лучевой артерии.
2.Проведение теста Алена: пережимаются артерии – лучевая и локтевая. Когда кожа кисти побледнеет, открывается локтевая артерия (лучевая остается прижатой), при этом цвет кожи должен восстановиться за 10 сек. – тест – положительный, если остается бледной большее время, возможно у данного пациента кровоснабжение кисти осуществляется преимущественно за счет лучевой артерии, поэтому использовать лучевую артерию для доступа в этом случае рискованно.
Перед нами – пациент, которому показано выполнение рентгенохирургической процедуры. Какой метод предпочесть?
1.Самый оптимальный тот, которым умеет пользоваться рентгенохирург (еще лучше, когда владеет обеими доступами одинаково хорошо).
2.Если все-таки – лучевой – необходимо строго придерживаться протокола (проведение теста Алена, введение антиспастиков).
3. Нужно быть уверенным в качестве инструмента, использовать его одноразово.
Раньше мы использовали лучевой доступ в исключительных случаях (при невозможности бедренного), а с 2005 г. этот метод стал основным как при проведении диагностических процедур (98%), так и при интервенциях (93%), в т.ч экстренных.
В последнее время подавляющая часть пациентов хорошо осведомлена о современных методах диагностики и лечения (благодаря интернету, спец. медицинским программам на телевидении и т.п.).
Многие просят меня провести коронарографию или стентирование коронарных артерий через руку.
Для большинства пациентов, интервенционное вмешательство через лучевую артерию, по ощущениям, сравнимо с проведением внутривенного вливания в кубитальную вену, а значит максимально оправдывает термин малотравматичная (малоинвазивная) процедура, не имеющая ничего общего с классическими принципами большой хирургии (наркоз, большие раневые поверхности, длительный послеоперационный период и т.п.).
Компрессионный тест - надавливание на голову сидящего пациента вызывает боль; применяется для выявления сужений позвоночных отверстий или сдавления суставных поверхностей.
Тест на растяжение межпозвонкового отверстия (дистракционный тест) – при тракции шеи вверх боль, вызванная сдавлением корешка, уменьшается.
Тест на сдавление межпозвонкового отверстия - прием Спурлинга (Spurting) - пассивно ротировать и согнуть в больную сторону шею, надавить на голову. Если воспроизводится боль с иррадиацией вниз по руке – это указывает на ущемление корешка. При иррадиации в область лопатки - возможно поражение фасеточного сустава. При подозрении на наличие перелома или нестабильности в шейном отделе позвоночника данный тест не проводится.
Тест с надавливанием на плечо - врач надавливает на одно плечо и поворачивает голову пациента в противоположную сторону. При сдавлении корешка усиливается боль или изменяется чувствительность.
Тест на недостаточность позвоночной артерии - пациент в положении лежа на спине, врач давит на плечо пациента в каудальном направлении, другой рукой поворачивает его голову в противоположную сторону. Тест положительный, если при компрессии нерва появляется боль или при недостаточности позвоночной артерии появляется головокружение, шум в ушах или нистагм.
Проба Найлена - Барани (для дифференциальной диагностики доброкачественного и позиционного головокружения): пациенту в положении сидя запрокидывают голову под углом 45°, затем переходят в положение лежа. Пробу повторяют, повернув запрокинутую голову сначала влево, затем вправо, затем проводят сгибание, повторяя пробу. Тщательно фиксируют клинические симптомы, включая латентный период нистагма, продолжительность, направление и истощаемость.
Тест на выявление перемежающейся боли - пациент поднимает, отводит и поворачивает кнаружи обе руки, затем быстро сжимает и разжимает кулаки. При ухудшении кровоснабжения боль появляется через несколько секунд (в норме боль появляется через 1 минуту).
Тест верхней аппертуры грудной клетки - пациент максимально отводит руку, при этом снижается пульс на лучевой артерии.
Проба Адсона (Adson) - тест, определяющий нарушение кровообращения при синдроме верхней аппертуры грудной клетки. Врач контролирует пульс на лучевой артерии, руку пациента отводят, разгибают и вращают наружу. Пациент смотрит в сторону обследуемой руки и глубоко дышит. При сдавлении подключичной артерии передней лестничной мышцей определяется ослабление или прекращение пульсации лучевой артерии, возможно появление сосудистого шума в надключичной области.
Реберно-ключичная проба - пациент отводит плечи вниз и назад при этом появляется шум, выслушиваемый над ключицей, или ослабление пульса на лучевой артерии.
Симптом Лермитта - пациент сидит, при пассивном наклоне головы вперед и одновременном сгибании в тазобедренных суставах возможно появление резкой боли и ощущения прохождения тока вдоль позвоночника, что свидетельствует о раздражении твердой мозговой оболочки.
Симптом де Клейна - при форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать ощущения головокружения, тошноты, шума в голове при заинтересованности позвоночной артерии.
Симптом Фенца - феномен «наклонного» вращения. Наклонить голову вперед, если при вращении головы в обе стороны появляется боль, это свидетельствует о наличии трущихся спондилотических разрастаний смежных позвонков.
Симптом Нери - при активных и пассивных наклонах головы вперед возникает боль в зоне пораженного корешка.
Проба Берчи - пациент сидит на стуле, врач, стоя сзади, фиксирует ладонями нижнюю челюсть и проводит вытяжение шейного отдела позвоночника. Если при этом меняется характер и интенсивность шума в ухе или голове, боли в области шеи, то это указывает на «заинтересованность» шейного отдела позвоночника.
При синдроме раздражения позвоночной артерии наблюдается нечеткость видения, головная боль, параакузии, непереносимость шума и яркого света, головокружение при поворотах головы, тошнота, сердцебиение, изменение ощущений при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи.
При синдроме выходного отверстия грудной клетки происходит сужение просвета подключичной артерии (сопровождается ишемией), при окклюзии вены - отек конечности, расширение поверхностных вен, тромбозы. Сдавление плечевого сплетения происходит шейным ребром, фиброзной связкой, лестничными мышцами или удлиненным поперечным отростком С7 позвонка. Развивается слабость мышц плеча и предплечья, гипестезия в зоне иннервации локтевого нерва на кисти и предплечье.
Проба гиперотведения - при отведении руки на 180° с наружной ротацией определяется пульсация на лучевой артерии.
Проба Алена - пациент немного сжимает кисть в кулак, врач сдавливает лучевую и локтевую артерию. Пациент разжимает кисть, врач отпускает локтевую артерию. При обструкции дистальной части артерии кисть остается бледной.
Цыкунов М.Б. и др. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 295-297.