Pobačaj– spontani prekid trudnoće, koji se završava rođenjem nezrelog i neodrživog fetusa do 22 sedmice trudnoće, ili rođenjem fetusa manjeg od 500 grama, kao i spontanim prekidom 3 ili više trudnoća prije 22. sedmicama (ponovljeni pobačaj).

Korelacija MKB-10 i MKB-9 kodova:

ICD-10		ICD-9
Kod	Ime	Kod	Ime
O02.1	Neuspjeli pobačaj	69.51	Aspiraciona kiretaža materice za pobačaj
O03	Spontani pobačaj	69.52	Kiretaža materice
O03.4	Nepotpuni pobačaj bez komplikacija	69.59	Usisna kiretaža
O03.5	Potpuni ili nespecificirani pobačaj kompliciran infekcijom genitalnog trakta i karličnih organa
O03.9	Potpuni ili nespecificirani pobačaj bez komplikacija
O20	Krvarenje u ranih datuma trudnoća
O20.0	Prijeti pobačaj
O20.8	Druga krvarenja u ranoj trudnoći
O20.9	Krvarenje u ranoj trudnoći, nespecificirano
N96	Uobičajeni pobačaj

Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revidirano 2016).

Korisnici protokola: ljekari opće prakse, babice, akušeri-ginekolozi, terapeuti, anesteziolozi-reanimatolozi

Skala nivoa dokaza:

Gradacija preporuka
Nivo i vrsta dokaza
1	Dokazi dobijeni meta-analizom veliki broj dobro izbalansirana randomizirana ispitivanja. Randomizirana ispitivanja sa nizak nivo lažno pozitivne i lažno negativne greške
2	Dokazi su zasnovani na rezultatima najmanje jednog dobro izbalansiranog randomiziranog ispitivanja. Randomizirana ispitivanja sa visoki nivo lažno pozitivne i lažno negativne greške. Dokazi su zasnovani na rezultatima dobro osmišljenih nerandomizirane studije. Kontrolisane studije sa jednom grupom pacijenata, studije sa istorijskom kontrolnom grupom, itd.
3	Dokazi su zasnovani na dobro osmišljenim, nerandomiziranim studijama. Kontrolisane studije sa jednom grupom pacijenata, studije sa istorijskom kontrolnom grupom, itd.
4	Dokazi iz nerandomiziranih studija. Indirektne komparativne, deskriptivne korelacijske i studije slučaja
5	Dokazi zasnovani na kliničkim slučajevima i primjeri
A		Dokazi nivoa I ili konzistentni, opsežni dokazi nivoa II, III ili IV
IN		Dokazi nivoa II, III ili IV smatraju se generalno čvrstim
WITH		Dokaz nivoa II, III ili IV, ali dokazi su generalno nestabilni
D		Slabi ili nesistematski eksperimentalni dokazi

Klasifikacija

Spontani pobačaj

Po fazi trudnoće:
· rani – spontani prekid trudnoće prije punih 13 sedmica gestacije.
· kasni – spontani prekid trudnoće od 13 do 22 nedelje.

Po fazama razvoja razlikuju se:
· prijeteći pobačaj;
· abortus u toku;
· nepotpuni pobačaj;
· potpuni pobačaj;
· neuspjeli pobačaj (prestanak razvoja embriona/fetusa) – trudnoća koja nije u razvoju.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
kašnjenje menstruacije;
· izgled sindrom bola donji dio trbuha različitog intenziteta;
· krvavi problemi iz genitalnog trakta različitog intenziteta.

U slučaju prijetećeg pobačaja:
· bol različitog intenziteta u donjem dijelu trbuha;
· umjereno krvarenje iz genitalnog trakta.

Tokom abortusa:
· produženi bol u donjem dijelu abdomena sa rastućom dinamikom do intenzivne boli, grčevitoga karaktera;

U slučaju nepotpunog/potpunog pobačaja:
· mučna bol u donjem dijelu trbuha, s povećanjem dinamike do intenziteta, može imati karakter grčeva, povremeno se smanjuje;
· obilno krvarenje iz genitalnog trakta.

U slučaju trudnoće koja nije u razvoju:
· nestanak subjektivnih znakova trudnoće, ponekad krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

At uobičajeni pobačaj: prekid tri ili više trudnoća do 22 sedmice.

Anamneza:
· može biti spontani pobačaji;
· kršenje menstrualna funkcija;
· odsustvo trudnoće duže od 1 godine (neplodnost);

U slučaju nepotpunog/potpunog pobačaja:
· protjerivanje ovum.

Za ponovljeni pobačaj:
tri ili više epizoda pobačaja.

Priismo-cervikalna insuficijencija:
iznenadni raskid membrane praćene relativno bezbolnim kontrakcijama;
· slučajevi spontane bezbolne dilatacije grlića materice do 4-6 cm u prethodnim trudnoćama;
· Dostupnost hirurške intervencije na grliću materice, rupture grlića materice drugog/trećeg stepena kod prethodnih porođaja;
· instrumentalna dilatacija grlića materice tokom vještačkog prekida trudnoće.

Pregled:
· Krvni pritisak, puls (kod prijetećeg pobačaja, hemodinamika je stabilna; kod pobačaja u toku/potpunog/nepotpunog može se primijetiti pad krvnog tlaka i povećanje broja otkucaja srca).

Pregled retrovizora:
· kod prijetećeg pobačaja i trudnoće koja nije u razvoju, može doći do oskudnog ili umjerenog krvarenja.
· tokom abortusa koji je u toku/potpunog/nepotpunog pobačaja, spoljašnji os je otvoren, krvarenje u velike količine, dijelovi oplođenog jajeta u cervikalnom kanalu, curenje amnionska tečnost(mogu izostati u ranoj trudnoći).
· sa rekurentnim pobačajem, urođenim/stečenim anatomskim defektima ektocerviksa, prolapsom amnionska kesa iz spoljašnjeg osa grlića materice.

Bimanual vaginalni pregled:
· u slučaju prijetećeg pobačaja: nema strukturnih promjena na grliću materice, materica je lako podražljiva, njen tonus je povećan, veličina materice odgovara gestacijskoj dobi;
· tokom pobačaja u toku: utvrđuje se stepen dilatacije cervikalni kanal;
· kod potpunog/nepotpunog pobačaja: materica je meke konzistencije, veličina je manja od gestacijske dobi, različitim stepenima dilatacija cerviksa;
· sa trudnoćom koja nije u razvoju: veličina materice je manja od gestacijske dobi, cervikalni kanal je zatvoren;
· kod ponavljajućih pobačaja: moguće skraćivanje grlića materice za manje od 25 mm/dilatacija cervikalnog kanala za više od 1 cm u odsustvu kontrakcija materice.

Laboratorijsko istraživanje[UD-B,C]:

Faza razvoja	Određivanje koncentracije hCG u krvi	Pregled na APS (prisustvo lupus antikoagulansa, antifosfolipidnih i antikardiolipidnih antitela)	Hemostaziogram	Pregled kariotipa i	Ispit za dijabetes i patologija štitne žlijezde,	Određivanje nivoa progesterona	Testiranje na TORCH infekciju
Prijeti pobačaj	+ nivo odgovara gestacijskoj dobi	–	–	–	–	–	–
Abortus u toku	–	–	–	–	–	–	–
Potpuni/nepotpuni abortus	–	–	–	–	–	–	–
Trudnoća koja nije u razvoju	+ nivo ispod gestacijske dobi ili dijagnostički beznačajno povećanje nivoa	–	+ Određivanje INR, AchT, fibrinogena u slučaju smrti embriona duže od 4 sedmice	–	–	–	–
Uobičajeni pobačaj, prijeti pobačaj	_	+ Prisustvo dva pozitivna titra lupus antikoagulansa ili antikardiolipinskih antitela imunoglobulina G i/ili M na srednjem ili visokom nivou titra (više od 40 g/l ili ml/l ili iznad 99. percentila) tokom 12 nedelja (sa intervalom od 4-6 nedelja).	+Određivanje AchT, antitrombina 3, D-dimera, agregacije trombocita, INR, protrombinskog vremena - znakovi hiperkoagulacije	+ otkrivanje nosivosti hromozomskih abnormalnosti, uključujući nasljedne trombofilije (faktor V Leiden, faktor II - protrombin i protein S).	+	+ nivo progesterona ispod 25 nmol/l je prediktor neodržive trudnoće. Nivo iznad 25 nmol/l ukazuje na održivost trudnoće. Nivo iznad 60 nmol/l ukazuje na normalnu trudnoću.	+ u slučajevima kada postoji sumnja na infekciju ili informacija o prisutnosti infekcije u prošlosti ili njenom liječenju

Instrumentalne studije:

ultrazvuk:
U slučaju prijetećeg pobačaja:
· utvrđuju se otkucaji srca fetusa;
· Dostupnost lokalno zadebljanje miometrijum u obliku valjka koji strši u šupljinu materice (u nedostatku kliničke manifestacije nema nezavisno značenje);
· deformacija kontura fetalnog jajeta, njegovo udubljenje zbog hipertoničnosti materice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema nezavisnog značaja);
· prisustvo područja odvajanja horiona ili placente (hematom);
· samoredukcija jednog od nekoliko embriona.

Tokom pobačaja u toku:
· potpuno/skoro potpuno odvajanje jajne ćelije.

U slučaju nepotpunog pobačaja:
· šupljina materice je proširena >15 mm, cerviks je proširen, oplođeno jaje/fetus se ne vizualizira, mogu se vizualizirati tkiva heterogene ehostrukture.

Sa potpunim abortusom:
· maternična šupljina<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

U slučaju nerazvijene trudnoće:
Dijagnostički kriterijumi:
· Fetalni CTE je 7 mm ili više, nema otkucaja srca;
· prosječni prečnik jajne stanice je 25 mm ili više, nema embrija;
· odsustvo embriona sa otkucajima srca 2 sedmice nakon što je ultrazvuk pokazao oplođeno jaje bez žumančane vrećice;
· odsustvo embriona sa otkucajima srca 11 dana nakon što je ultrazvuk pokazao oplođeno jaje sa žumančanom kesom.
Ako je fetalna vrećica 25 mm ili više, embrion je odsutan i/ili mu se ne bilježi otkucaj srca, a CTE je 7 mm ili veći, onda pacijent definitivno, sa 100% vjerovatnoćom, ima trudnoću koja nije u razvoju.
Prognostički kriteriji za trudnoću koja nije u razvoju uz transvaginalni ultrazvuk: - CTE fetusa je manji od 7 mm, nema otkucaja srca, - prosječni promjer fetalne vrećice je 16-24 mm, nema embrija, - odsustvo embrija sa otkucajima srca 7-13 dana nakon ultrazvuka je utvrđena fetalna vrećica bez žumančane vrećice, - odsustvo embrija sa otkucajima srca 7-10 dana nakon ultrazvuka pokazala je gestacijsku vreću sa žumančanom vrećom, - odsustvo embrija 6 sedmica nakon početka posljednje menstruacije, - žumančana vreća veća od 7 mm, - mala gestacijska vreća u odnosu na veličinu embrija (razlika između prosječnog promjera fetalne vrećice i CTE fetusa je manja od 5 mm).

Ponovljenim ultrazvukom, zamrznuta trudnoća se dijagnosticira ako:
· nema embriona i nema otkucaja srca i na prvom ultrazvuku i na drugom ultrazvuku 7 dana kasnije;
· prazno oplođeno jaje veličine 12 mm ili više/oplođeno jaje sa žumančanom vrećicom, isti rezultati nakon 14 dana.
N.B.! Odsustvo otkucaja srca fetusa nije jedini i nije obavezan znak trudnoće koja nije u razvoju: u kratkom stadiju trudnoće otkucaji srca fetusa se još ne opažaju.

U slučaju ponovnog pobačaja, prijetećeg pobačaja:
· identifikacija urođenih/stečenih anatomskih poremećaja strukture reproduktivnih organa;
· skraćivanje grlića materice na 25 mm ili manje prema rezultatima transvaginalne cervikometrije u periodu od 17 - 24 nedelje. Duljina grlića materice jasno korelira s rizikom od prijevremenog porođaja i prediktor je prijevremenog porođaja. Transvaginalno ultrazvučno mjerenje cervikalne dužine je neophodan standard u grupama s rizikom od prijevremenosti.

Rizične grupe za prijevremeni porod uključuju:
· žene sa istorijom prijevremenog porođaja u odsustvu simptoma;
žene sa skraćenim grlićem materice<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· žene sa rizikom od prijevremenog porođaja tokom ove trudnoće;
· žene koje su izgubile 2 ili više trudnoća u bilo kojoj fazi;
· žene sa krvarenjem u ranoj trudnoći sa stvaranjem retrohorijalnih i retroplacentarnih hematoma.

Dijagnostički algoritam:
Shema - 1. Algoritam za dijagnosticiranje pobačaja

NB! Hemodinamske parametre treba pažljivo pratiti dok se ne potvrdi intrauterina trudnoća.
NB! Isključivanje patoloških stanja koje karakteriše krvavi iscjedak iz genitalnog trakta i bol u donjem dijelu trbuha, prema važećim protokolima:
· hiperplazija endometrija;
· benigni i prekancerozni procesi grlića materice;
· leiomiom materice;
· disfunkcionalno krvarenje iz materice kod žena reproduktivne i perimenopauzalne dobi.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
Žalbe:
· krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, bol u donjem dijelu trbuha.
Anamneza:
kašnjenje menstruacije
Fizikalni pregled ima za cilj procjenu težine općeg stanja pacijenta:
· bljedilo kože i vidljivih sluzokoža;
· snižen krvni pritisak, tahikardija;
· procjena stepena vanjskog krvarenja.

Liječenje lijekovima u hitnoj fazi: u odsustvu krvarenja i jakih bolova, terapija u ovoj fazi nije potrebna.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Lista glavnih dijagnostičkih mjera:
· UAC;
Ultrazvučni OMT (transvaginalni i/ili transabdominalni)

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· određivanje krvne grupe, Rh faktora;
· koagulogram krvi;

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriterijumi za isključenje dijagnoze
Ektopična trudnoća	Simptomi: kašnjenje menstruacije, bol u donjem dijelu trbuha i krvarenje iz genitalnog trakta	Bimanualni vaginalni pregled: maternica je manja od norme prihvaćene za ovu fazu trudnoće, određivanje testaste konzistencije formacije u predjelu dodataka	Ultrazvuk: u materničkoj duplji nema oplođenog jajeta, vizualizacija oplođenog jajašca, moguć je embrion van maternične duplje, može se utvrditi slobodna tečnost u trbušnoj duplji.
Menstrualne nepravilnosti	Simptomi: kašnjenje menstruacije, krvarenje iz genitalnog trakta	Na retrovizorima: bimanualni pregled: maternica je normalne veličine, grlić materice zatvoren.	Test krvi na hCG je negativan. Ultrazvuk: Oplođeno jaje nije otkriveno.

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike lečenja:
· antispazmodična terapija - nema dokaza o efikasnoj i bezbednoj upotrebi za sprečavanje pobačaja (LE - B).
· sedativna terapija – nema dokaza o efikasnoj i bezbednoj upotrebi za sprečavanje pobačaja (LE – B).
· hemostatska terapija – hemostatici. Ne postoji baza dokaza o njihovoj efikasnosti u prijetnji pobačaja nije utvrđena FDA kategorija sigurnosti.
· preparati progesterona (za prijeteći pobačaj) – sa kašnjenjem menstruacije do 20 dana (trudnoća do 5 sedmica) i stabilnom hemodinamikom. Terapija gestagenom daje bolji ishod od placeba ili bez terapije za liječenje prijetećeg pobačaja i nema dokaza o povećanoj incidenci gestacijske hipertenzije ili postporođajnog krvarenja kao štetnih učinaka na majku, kao i povećane incidencije kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi (CA- C).
· odstranjivanje fetalnog jajeta tokom abortusa u toku, nekompletnog pobačaja, trudnoće koja nije u razvoju ručnom vakuum aspiracijom pomoću MVA šprica (pogledati klinički protokol „Medicinski abortus“). Ako se trudnoća ne razvije, preporučuje se upotreba medicinskog pobačaja.

NB! Pacijentica mora biti obaviještena o rezultatima pregleda, prognozi ove trudnoće i mogućim komplikacijama u vezi s primjenom lijekova.
NB! Za medicinske i hirurške intervencije obavezno je pribaviti pismenu saglasnost.
NB! Ako postoje klinički znaci prijetećeg pobačaja u manje od 8 sedmica trudnoće i nepovoljni znaci napredovanja trudnoće (vidjeti tabelu 2), terapija usmjerena na održavanje trudnoće se ne preporučuje.
NB! Ukoliko pacijentkinja insistira na terapiji u cilju održavanja trudnoće, treba je na odgovarajući način informisati o visokom udjelu hromozomskih abnormalnosti u ovoj fazi trudnoće, koje su najvjerovatniji uzrok prijetnje prekidom i niske efikasnosti bilo koje terapije.

Tretman bez lijekova: br.

Tretman lijekovima
· preparati progesterona (UD - B):

Progesteronski preparati:
· rastvor progesterona (intramuskularni ili vaginalni);
mikronizirani progesteron (vaginalne kapsule);
· sintetički derivati ​​progesterona (oralni).

NB! Nije bilo statistički značajne razlike u efikasnosti različitih metoda primene progesterona (im, oralno, intravaginalno). Ne mogu se propisati istovremeno Istovremeno, važno je napraviti personalizirani izbor lijeka, uzimajući u obzir bioraspoloživost, jednostavnost upotrebe lijeka, dostupne sigurnosne podatke i osobne preferencije pacijenta. Ne treba prekoračiti dozu koju je propisao proizvođač. Rutinska primjena gestagenih lijekova u slučaju opasnosti od pobačaja ne povećava stopu trudnoće, pa stoga nije opravdana (UD - A) (9,10,11)

Indikacije za upotrebu progesterona: 1. Liječenje prijetećeg pobačaja 2. Istorija dva ili više spontanih pobačaja u prvom trimestru (ponovljeni pobačaj) 3. Nedostatak lutealne faze prije trudnoće 4. Primarna i sekundarna neplodnost povezana sa nedostatkom lutealne faze 5. Trudnoća kao rezultat potpomognutih reproduktivnih tehnologija

Kada se ustanovi antifosfolipidni sindrom (AD-B):
· acetilsalicilna kiselina 75 mg/dan – Acetilsalicilna kiselina se započinje čim je test na trudnoću pozitivan i nastavlja se do porođaja (EL-B, 2);
· heparin 5.000 jedinica– subkutano svakih 12 sati/heparin niske molekularne težine u prosječnoj profilaktičkoj dozi.
NB! Primjena heparina počinje čim se ultrazvukom zabilježi srčana aktivnost embrija. Upotreba heparina se prekida u 34. sedmici trudnoće (UD-B, 2). Kada se koristi heparin, nivoi trombocita se prate svake nedelje prve tri nedelje, a zatim svakih 4 do 6 nedelja.
Ako je do tromboze došlo u prethodnim trudnoćama, terapija se može nastaviti prije porođaja i u postporođajnom periodu (vidi KP: „Tromboembolijske komplikacije u akušerstvu“, pr. 7 od 27. avgusta 2015. godine, terapijska taktika u fazi porođaja).

· progesteron, rastvor za injekcije 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
mikronizovani progesteron, kapsule 100-200 mg,
Dydrogesteron, tablete 10 mg,

· acetilsalicilna kiselina 50-75-100 mg, tablete;
heparin 5000 jedinica
· nadroparin kalcijum 2850 – 9500 IU anti-Xa

Tabela - 1. Poređenje lijekova:

Droga	UD	Raskid simptomi	Maksimalno trajanje terapije	Bilješka
progesteron, rastvor za injekcije	IN	+	U slučajevima ponavljanih pobačaja, lijek se može primijeniti do 4. meseca trudnoće.	Kontraindicirano u 2. i 3. periodu trudnoće, vanmaternične trudnoće i zamrznute trudnoće u anamnezi. Rizik od kongenitalnih anomalija, uključujući genitalne anomalije kod djece oba spola, povezane s izlaganjem egzogenom progesteronu tokom trudnoće, nije u potpunosti utvrđen.
Mikronizirani progesteron, kapsule 200 mg, (vaginalne kapsule)	IN	+	Do 36 nedelja trudnoće	Stručno vijeće, Berlin 2015 – reguliše upotrebu vaginalnog progesterona u dozi od 200 mg za prevenciju prijevremenog porođaja kod žena s jednoplodnom trudnoćom i dužinom grlića materice od 25 mm ili manje prema cervikometriji u 17-24 tjedna (MYSTERI studije). Pokazalo se da je progesteron 400 mg 200 mg dva puta dnevno siguran za majku i fetus (PRO-MISE studija). Stoga je opravdano započeti terapiju sa pripremom prije začeća i produžavanjem ako je indicirano za više od 12 sedmica trudnoće.
Didrogesteron, tab 10 mg	IN	+	Do 20 nedelja trudnoće	Sistematski pregled iz 2012. godine pokazao je da upotreba didrogesterona od 10 mg dva puta dnevno smanjuje rizik od spontanog pobačaja za 47% u poređenju sa placebom, a postoje i dokazi o efikasnosti didrogesterona u ponovljenim pobačajima. Evropski progestinski klub preporučuje dydrogestron pacijentima s kliničkom dijagnozom prijetećeg pobačaja zbog značajnog smanjenja učestalosti spontanih pobačaja.

Algoritam djelovanja u vanrednim situacijama:
· proučavanje pritužbi, podataka iz anamneze;
· pregled pacijenta;
· procjena hemodinamike i vanjskog krvarenja.

Ostale vrste tretmana:
Primjena pesara(međutim, do danas nema pouzdanih podataka o njihovoj efikasnosti).
Indikacije:
· identifikacija kratkog grlića materice.

N.B.! Otkrivanje i liječenje bakterijske vaginoze u ranoj trudnoći smanjuje rizik od spontanog pobačaja i prijevremenog porođaja (UD-A).

· konsultacija sa hematologom – ako se otkrije antifosfolipidni sindrom i abnormalnosti na hemostaziogramu;
· konsultacije sa terapeutom – u prisustvu somatske patologije;
· konsultacija sa infektologom – ako postoje znaci TORCH infekcije.

Preventivne akcije:
· žene sa istorijom prijevremenog porođaja i/ili skraćivanja grlića materice treba identifikovati kao grupu visokog rizika za pobačaj za pravovremenu primjenu vaginalnog progesterona: ako postoji anamneza prijevremenog porođaja iz rane trudnoće, u slučaju skraćivanja grlića materice - od trenutka postavljanja dijagnoze.
· upotreba progesterona za podršku lutealnoj fazi nakon ART-a. Način primjene progesterona nije bitan (morate slijediti upute za lijekove).

Praćenje stanja pacijenta: nakon dijagnoze i prije liječenja potrebno je utvrditi održivost embrija/fetusa i kasniju prognozu trudnoće.
Da biste to uradili, koristite kriterijume za povoljnu ili nepovoljnu prognozu date trudnoće (Tabela br. 2).

Tabela 2. Prognostički kriterijumi za napredovanje trudnoće

Znakovi	Povoljna prognoza	Loša prognoza
Anamneza	Progresivna trudnoća	Prisustvo spontanih pobačaja
		Starost žene > 34 godine
Sonografski	Prisustvo otkucaja srca sa fetalnim CTE 6 mm (transvaginalno) Nema bradikardije	Izostanak otkucaja srca kada je fetalni CTE 6 mm (transvaginalno) 10 mm (transabdominalno) - bradikardija.
		Prazno oplođeno jaje prečnika 15 mm u periodu gestacije od 7 nedelja, 21 mm u periodu gestacije od 8 nedelja (Pouzdanost karakteristika 90,8%)
		Promjer oplođenog jajeta je 17 - 20 mm ili više u nedostatku embriona ili žumančane vrećice. (Pouzdanost znaka je 100%).
	Podudarnost između veličine embrija i veličine oplođenog jajeta	Nesklad između veličine embrija i veličine oplođenog jajeta
	Dinamičan rast oplođenog jajeta	Nedostatak rasta oplođenog jajeta nakon 7-10 dana.
	–	Subhorionski hematom. (Prediktivna vrijednost veličine subhorionskog hematoma nije u potpunosti shvaćena, ali što je veći subhorionski hematom, to je lošija prognoza).
Biohemijski	Normalni nivoi biohemijskih markera	Nivo HCG-a je ispod normalnog za gestacijsku dob
		Nivo HCG se povećava za manje od 66% za 48 sati (do 8 nedelja trudnoće) ili se smanjuje
		Nivo progesterona je ispod normalnog za gestacijsku dob i opada

NB! U slučaju inicijalnog otkrivanja nepovoljnih znakova napredovanja trudnoće, potrebno je ponoviti ultrazvuk nakon 7 dana, ako trudnoća nije prekinuta. Ukoliko postoji bilo kakva sumnja oko konačnog zaključka, ultrazvuk treba da uradi drugi specijalista na višem nivou nege.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· dalje produžavanje trudnoće;
· nema komplikacija nakon evakuacije oplođenog jajeta.

Liječenje (stacionarno)

STANJENCIJSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: br

Tretman lijekovima(u zavisnosti od težine bolesti):

Nozologija	Događaji	Bilješke
Abortus u toku	U slučaju krvarenja nakon izbacivanja ili tokom kiretaže, primjenjuje se jedan od uterotonika za poboljšanje kontraktilnosti materice: · oksitocin 10 jedinica intramuskularno ili intravenozno u 500 ml izotonične otopine natrijum hlorida brzinom do 40 kapi u minuti; · misoprostol 800 mcg rektalno. Profilaktička upotreba antibiotika je obavezna. Svim Rh negativnim ženama koje nemaju anti-Rh antitijela daju se anti-D imunoglobulin prema važećem protokolu.	Antibiotska profilaksa se provodi 30 minuta prije manipulacije intravenskom primjenom 2,0 gcefazolina nakon testa. Ako je nepodnošljiv/nedostupan, mogu se koristiti klindamicin i gentamicin.
Potpuni abortus	Potreba za profilaktičkom primjenom antibiotika.
Nepotpuni abortus	Misoprostol – 800-1200 µg jednom intravaginalno u bolničkom okruženju. Lek se ubrizgava u zadnji vaginalni forniks od strane lekara tokom pregleda spekuluma. Nekoliko sati (obično u roku od 3-6 sati) nakon toga Nakon primjene misoprostola, počinju kontrakcije materice i izbacivanje preostalog oplođenog jajašca. zapažanje: Žena ostaje na opservaciji u bolničkom okruženju 24 sata nakon izbacivanja i može biti otpuštena iz bolnice ako: odsustvo značajnog krvarenja; nema simptoma infekcije; · mogućnost da odmah kontaktirate ovu zdravstvenu ustanovu u bilo koje doba dana. NB! 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice ambulantno se radi kontrolni pregled pacijenta i ultrazvuk. Prijelaz na hiruršku evakuaciju nakon medicinske evakuacije provodi se u sljedećim slučajevima: · pojava značajnog krvarenja; pojava simptoma infekcije; · ako evakuacija ostataka ne počne u roku od 8 sati nakon primjene misoprostola; · otkrivanje ostataka oplođenog jajeta u šupljini materice ultrazvučnim pregledom nakon 7-10 dana.	Metoda lijeka se može koristiti: · samo u slučaju potvrđenog nepotpunog pobačaja u prvom tromjesečju; · ako ne postoje apsolutne indikacije za hiruršku evakuaciju; · podliježe samo hospitalizaciji u medicinskoj ustanovi koja pruža hitnu pomoć 24 sata dnevno. Kontraindikacije apsolutno: · adrenalna insuficijencija; dugotrajna terapija glukokortikoidima; · hemoglobinopatije/antikoagulantna terapija; anemija (Hb<100 г / л); · porfirija; Mitralna stenoza; · glaukom; · uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova u prethodnih 48 sati. relativna: · hipertenzija; · teška bronhijalna astma. Medicinska metoda evakuacije sadržaja šupljine materice · može se koristiti na zahtjev žena koje pokušavaju izbjeći operaciju i opštu anesteziju; · efikasnost metode je do 96% u zavisnosti od određenih faktora, a to su: ukupna doza, trajanje primene i način primene prostaglandina. Najveća stopa uspješnosti (70-96%) uočena je kod primjene velikih doza prostaglandina E1 (800-1200 mcg), koje se primjenjuju vaginalno. Upotreba lijekova pomaže u značajnom smanjenju incidencije karličnih infekcija (7,1% u odnosu na 13,2%, P<0.001)(23)
Neuspjeli abortus	Mifepriston 600 mg Mizoprostol 800 mg	Vidi klinički protokol “Medicinski abortus”.

NB! Pacijentkinja se mora informisati o rezultatima pregleda, prognozi ove trudnoće, planiranim merama lečenja i dati pismeni pristanak na medicinske i hirurške intervencije.
NB! Upotreba misoprostola je efikasna intervencija za rani pobačaj (EL - A) i poželjna je u slučajevima trudnoće koja nije u razvoju (EL - B).

Spisak esencijalnih lekova:
Mifepriston 600 mg tablete
Misoprostol 200 mg tablete br. 4

Spisak dodatnih lekova:
Oksitocin, 1,0 ml, ampule
Cefazolin 1,0 ml, bočice

Tabela – 2. Poređenje lijekova. Savremeni pouzdano efikasni režimi za medicinski abortus do 22 nedelje trudnoće, SZO, 2012.

Lijekovi/Režimi	UD	Rokovi	Hitnost preporuka
Mifepriston 200 mg oralno Mizoprostol 400 mcg oralno (ili 800 mcg vaginalno, bukalno, sublingvalno) svakih 24-48 sati	A	Do 49 dana	visoko
Mifepriston 200 mg oralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno (bukalno, sublingvalno) nakon 36-48 sati	A	50-63 dana	visoko
Mifepriston 200 mg oralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno nakon 36-48 sati, a zatim 400 mcg vaginalno ili sublingvalno svaka 3 sata do 4 doze	IN	64-84 dana	nisko
Mifepriston 200 mg oralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno ili 400 mcg oralno nakon 36-48 sati, a zatim 400 mcg vaginalno ili sublingvalno svaka 3 sata do 4 doze	IN	12-22 sedmice	nisko

Hirurška intervencija:

Nozologija	Događaji	Bilješke
Abortus u toku	Ručna vakuum aspiracija/kiretaža zidova šupljine materice.	Kiretaža zidova šupljine materice ili vakuum aspiracija se izvodi pod odgovarajućom anestezijom; Paralelno se poduzimaju mjere za stabilizaciju hemodinamike u skladu s volumenom gubitka krvi.
Nepotpuni abortus		Apsolutne indikacije za hiruršku metodu(kiretaža ili vakuum aspiracija): · intenzivno krvarenje; · proširenje maternične šupljine > 50 mm (ultrazvuk); · povećanje telesne temperature iznad 37,5°C. Obavezna primjena profilaktičke antibiotske terapije. Aspiraciona kiretaža ima prednosti u odnosu na kiretažu šupljine materice, jer je manje traumatična i može se izvesti u lokalnoj anesteziji (UR - B).
Neuspjeli abortus
Uobičajeni pobačaj	Profilaktički šav na grliću materice. Indicirano za visokorizične žene s istorijom tri ili više spontanih pobačaja u drugom tromjesečju/prevremenog porođaja, u odsustvu drugih uzroka osim ICI. Provodi se između 12. i 14. sedmice trudnoće [EL 1A]. Ako je žena imala 1 ili 2 prethodna gubitka trudnoće, preporučuje se praćenje dužine grlića materice. Hitna serklaža se radi kod žena čiji je cerviks proširen do<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Cerklaž treba razmotriti kod jednoplodnih trudnoća kod žena sa istorijom spontanih prijevremenih porođaja ili moguće cervikalne insuficijencije ako je dužina grlića materice ≤ 25 mm prije 24 sedmice gestacije Nema koristi od serklaže kod žena s povremenim kratkim grlićem maternice pronađenim na ultrazvuku, ali bez prethodnih faktora rizika za prijevremeni porod. (II-1D). Trenutni dokazi ne podržavaju postavljanje šavova u višestrukim trudnoćama, čak i ako postoji anamneza prijevremenog porođaja – stoga, to treba izbjegavati (LE-1D)	Korekcija ICI, vidi klinički protokol “Preuranjeni porođaj”

Ostale vrste tretmana: br.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa anesteziologom-reanimatorom - u prisustvu hemoragičnog šoka/komplikacije pobačaja.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
· hemoragijski šok.

Indikatori efikasnosti tretmana.
· produženje trudnoće u slučaju prijetećeg pobačaja i ponovljenog pobačaja;
· odsustvo ranih komplikacija nakon evakuacije oplođenog jajeta.

Dalje upravljanje (1.9):
· prevencija infektivnih i upalnih bolesti, sanacija žarišta kronične upale, normalizacija vaginalne biocenoze, dijagnostika i liječenje TORCH infekcija ako su prisutne/indicirane u anamnezi;
· nespecifična priprema pacijentkinje prije začeća: psihološka pomoć pacijentkinji nakon abortusa, antistres terapija, normalizacija ishrane, preporučuje se 3 mjeseca prije začeća propisivanje folne kiseline 400 mcg dnevno, raspored rada i odmora, odricanje od lošeg navike;
· medicinsko i genetsko savjetovanje žena s ponovljenim pobačajima/potvrđenim prisustvom malformacije fetusa prije prekida trudnoće;
· u prisustvu anatomskih uzroka ponovljenog pobačaja, indikovana je hirurška eliminacija. Hirurško uklanjanje intrauterinog septuma, sinehija i submukoznih fibroidnih čvorova praćeno je eliminacijom pobačaja u 70-80% slučajeva (UD-C).

NB! Abdominalna metroplastika je povezana s rizikom od postoperativne neplodnosti (POI) i ne dovodi do poboljšanja prognoze sljedeće trudnoće. Nakon operacije uklanjanja intrauterinog septuma i sinehija, propisuju se kontracepcijski estrogensko-gestageni lijekovi u slučaju opsežnih lezija, u materničnu šupljinu se uvodi intrauterina kontracepcija (intrauterini uložak) ili Foley kateter uz hormonsku terapiju tokom 3 menstrualnog ciklusa; nakon čega slijedi njihovo uklanjanje i nastavak hormonske terapije još u 3 ciklusa.
· žene nakon trećeg spontanog prekida trudnoće (ponovljeni pobačaj), kada se isključe genetski i anatomski uzroci pobačaja, treba pregledati na moguću koagulopatiju (proučavanje porodične anamneze, određivanje lupus antikoagulantnih/antikardiolipinskih antitela, D-dimera, antitrombina 3, , folna kiselina, antisperma antitijela).

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· istmičko-cervikalna insuficijencija - za hiruršku korekciju.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· abortus u toku;
· nepotpuni spontani pobačaj;
· neuspjeli pobačaj;
· trudnoća koja nije u razvoju.

Povreda opturatorske sposobnosti sfinktera maternice (istmičko-cervikalna insuficijencija) nosi sa sobom, ali patologija nema karakteristične izražene simptome.

Stoga bi žene s ovom dijagnozom trebale biti posebno pažljive na svoje zdravlje i prijaviti liječniku o svim alarmantnim senzacijama.

Šta kaže dijagnoza?

Normalno, cerviks je predstavljen elastičnom i gustom mišićnom cijevi. U stanju je izdržati rastuće opterećenje fetusa i plodove vode tokom trudnoće, pouzdano štiti amnionsku vrećicu od infekcija i zadržava je unutar maternične šupljine.

Patologija je situacija kada je cervikalni kanal prekratak, ili su njegovi zidovi oslabljeni ili se ne mogu sigurno zatvoriti zbog prisutnosti šavova ili ožiljaka. Ovo je organska istmičko-cervikalna insuficijencija.

Razlog nezatvaranja unutrašnjeg i vanjskog ždrijela može biti nedovoljno razvijena sluznica. U ovom slučaju postavlja se dijagnoza "funkcionalnog ICI".

Uzroci

Vrste istmičko-cervikalne insuficijencije određuju se na osnovu uzroka koji je uzrokuju.

Organske lezije

• Posljedice abortusa, kao i medicinske kiretaže.

Prilikom ovih zahvata, cerviks se širi uz pomoć specijalnih medicinskih instrumenata, a zidovi su ozlijeđeni. Vezivno tkivo koje se naknadno pojavljuje na povrijeđenim mjestima nije tako elastično kao mišići cervikalnog kanala, pa se ne može postići prijašnja čvrstoća zatvaranja.

• rupture grlića materice tokom prethodnih porođaja, koje zahtijevaju šivanje ili samostalno zacjeljivanje.

Oni također dovode do stvaranja ožiljnog tkiva koje je grublje prirode i remeti elastičnost i barijerne funkcije cerviksa.

Funkcionalni poremećaji

• Hormonski poremećaji.

To uključuje nedovoljnu (hormon za održavanje trudnoće) ili povećanu proizvodnju androgena. Muški polni hormoni uzrokuju omekšavanje i skraćivanje zidova cervikalnog kanala.

• Morfološki defekti materice.

Povrede njegove strukture ili lokacije, koje ne dopuštaju da se mišićni prsten čvrsto zatvori).

• ili .

Situacije kada je opterećenje na zidovima cerviksa veće od prirodne "granice sigurnosti", a mišić se jednostavno fizički ne može nositi sa svojim funkcijama.

Tokom trudnoće dolazi do istmičko-cervikalne insuficijencije grlića materice. Obično se prekid trudnoće događa u drugom tromjesečju ili ranom trećem tromjesečju.

Djelomično otvaranje vanjskog ždrijela događa se bez ikakvih uočljivih simptoma. Ovo je još jedna opasnost od ove patologije. U pozadini relativno uspješne trudnoće iznenada dolazi do infekcije vode i pobačaja, no možda se tragedija mogla spriječiti da smo ranije znali za dijagnozu.

Nažalost, dijagnoza se često postavlja tek nakon neuspjele trudnoće, jer je kod netrudnica, zbog nedostatka značajnog opterećenja grlića maternice, teško procijeniti stepen njegovog oštećenja i plastičnosti.

Žena može obratiti pažnju na neke znakove i treba ih na vrijeme prijaviti ljekaru, posebno ako je u anamnezi bilo abortusa ili funkcionalne kiretaže.

Trebali biste biti oprezni:

• (obično bez jakog bola);
• obilan sluzavi iscjedak (čak i bez krvi);
• Učestalo mokrenje je tipično u prvim nedeljama trudnoće, ali bi trebalo da bude alarmantno u drugom trimestru.

Doktor će obaviti pregled i propisati dodatne testove za postavljanje dijagnoze. Ako se potvrdi istmičko-cervikalna insuficijencija, lijekovi ili terapijski postupci pomoći će očuvanju trudnoće i zdravlja nerođene bebe.

Dijagnostičke metode

U dijagnostici istmičko-cervikalne insuficijencije važnu ulogu imaju ginekološki pregled i detaljna anamneza.

Žena je dužna da obavesti lekara koji vodi trudnoću o prethodnim abortusima ili drugim povredama (ako ih je bilo), o urođenim i sistemskim bolestima. U tom slučaju, liječnik će biti pažljiviji prema pacijentu i neće pripisivati ​​manje uznemirujuće simptome uobičajenoj sumnjičavosti svojstvenoj svim budućim majkama.

Ginekološki pregled pomoću vaginalnog spekuluma će vam omogućiti da procijenite veličinu cervikalnog kanala (obično oko 4 cm) i čvrstoću zatvaranja maternice.

U slučaju cervikalne insuficijencije, zbog labavog zatvaranja kanala, membrane amnionske vrećice mogu biti vidljive u ogledalu i ispale. Mogu se otkriti i ručnim pregledom.

Ultrazvuk vam omogućava preciznije mjerenje dužine cervikalnog kanala. Dužina se određuje pomoću vaginalnog senzora. Cerviks veličine 3 cm zahtijevat će ponovljene studije za procjenu dinamike procesa, a kod veličine kanala od 2 cm, dijagnoza ICI se postavlja bezuvjetno i propisuje hirurška korekcija.

Ako se pregled radi prije trudnoće, za dijagnozu se mogu koristiti rendgenske metode s kontrastnim sredstvom (histerosalpingografija).

Koja je opasnost?

Pritisak na slabe mišiće vanjskog osa može dovesti do mehaničkog pobačaja.

“Mehanizam okidača” može biti kihanje, podizanje teških predmeta ili iznenadni pokreti fetusa, ali glavna opasnost kada sfinkter nije čvrsto zatvoren je infekcija plodnih ovojnica.

Kako proces napreduje, uzrok prekida trudnoće je sama bakterijska infekcija koja dovodi do narušavanja integriteta mjehura. Rezultat će biti pobačaj ili prijevremeni porođaj (u zavisnosti od menstruacije).

Da li je moguće izliječiti istmičko-cervikalnu insuficijenciju?

Medicinske mjere zavise od općeg stanja žene, trajanja trudnoće i uzroka cervikalne insuficijencije. Propisuje se terapija lijekovima ili se radi hirurška korekcija. Obje metode liječenja mogu se odvijati istovremeno.

Terapija lijekovima za ICI

• neophodno za pravilan razvoj fetusa;
• lagani sedativi za oslobađanje majke od stresa i dodatnih briga i normalizaciju sna;
• Prema indikacijama, mogu se prepisati lijekovi koji ublažavaju simptome;
• ako su uzrok cervikalne insuficijencije hormonski poremećaji, propisuju se odgovarajući korektivni lijekovi.

Hirurška korekcija

Procedura daje dobar efekat kada se sprovodi u periodu od 13-17 nedelja. Ova mjera vam omogućava da se mehanički nosite s rastućim pritiskom i spriječite prolaps membrana.

Konci se postavljaju u bolničkom okruženju, koristi se kratkotrajna intravenska anestezija, koja nije opasna za fetus. Šavovi se kombiniraju s preventivnom antibakterijskom terapijom i lijekovima za smanjenje tonusa maternice. Konci se skidaju u bolnici uoči planiranog datuma porođaja.

• Plastična operacija

U prisustvu grubih cicatricijalnih promjena u cervikalnom kanalu ili njegovog anatomskog skraćenja i mlohavosti mišića, može se izvesti plastična operacija grlića materice.

Operacija se radi godinu dana prije planirane trudnoće i to samo ako ne postoje druge kontraindikacije za začeće (kronična bolest majke, godine života itd.)

Nehirurški metod korekcije

Njegova je svrha, kao i kod šivanja, da mehanički drži sfinkter maternice u zatvorenom stanju.

U tu svrhu koristi se poseban akušerski dizajn sa prstenom za zatvaranje. Izrađen je od sigurne plastike ili silikona.

Zahvaljujući svom anatomskom obliku, pesar ne samo da zatvara zidove cerviksa, već i preraspoređuje opterećenje na kanalu, odnosno istovremeno djeluje kao zavoj. Njegova primjena je moguća uz manje promjene u mišićnom sistemu cervikalnog kanala.

Ugradnja pesara je, za razliku od hirurških zahvata, prilično jednostavna i ne zahtijeva anesteziju.

Ako trudnoća dobro napreduje, prsten se uklanja u 37-38 sedmici. Ako se jave druge komplikacije trudnoće, uređaj se može ukloniti ranije.

Preventivne mjere

Ako su uzrok patologije anatomske karakteristike strukture i lokacije maternice, pravovremena primjena šavova ili pesara i pridržavanje propisanog režima omogućit će uspješno iznošenje trudnoće do termina.

1. Ako se dijagnosticiraju hormonski poremećaji, tada je potrebno uzimati korektivne lijekove u fazi pripreme za trudnoću, tada će se rizik od komplikacija svesti na minimum.
2. Ukoliko postoje teške lezije cervikalnog kanala, povrede ili rupture tokom prethodnih porođaja, kao i ožiljci kao posledica prethodnih bolesti, potrebno je uraditi plastičnu operaciju grlića materice i obaviti kurs antibakterijske terapije pre planirane trudnoće.

Unatoč ozbiljnosti patologije i stvarnoj opasnosti od pobačaja s istmičko-cervikalnom insuficijencijom, ova dijagnoza nije smrtna kazna.

Savremene metode medicinske njege, podrška najbližih i striktno provođenje svih preporuka omogućavaju iznošenje trudnoće do termina bez ugrožavanja zdravlja buduće majke i njenog djeteta.

Oni nazivaju patologiju, tokom čijeg razvoja dolazi do skraćivanja i omekšavanja cerviksa, praćenog njegovim otvaranjem. Kod žena koje nose dijete, bolest može uzrokovati spontani pobačaj.

U svom prirodnom stanju, cerviks je poput mišićnog prstena koji može držati fetus u materničkoj šupljini do perioda koji je priroda ustanovila. Opterećenje koje se javlja prilikom začeća djeteta povećava se kako se razvija, jer se zbog povećanja volumena amnionske tekućine povećava i intrauterini tlak.

Kao rezultat toga, kada se formira ICN, cerviks nije u stanju nositi se s opterećenjem.

Simptomi ICI nisu baš očigledni, jer nema krvarenja ili bola kada se cerviks otvori, može se javiti često mokrenje i osjećaj težine u donjem dijelu trbuha.

Indikacije i kontraindikacije za upotrebu pesara

S razvojem ICI-a, specijalističke preporuke, osim potpunog mirovanja, uključuju i hiruršku intervenciju ili upotrebu posebnih prstenova koji se postavljaju na cerviks i štite ga od dilatacije. Takvi uređaji, napravljeni od plastike i silikona, nazivaju se pesari.

Postoji niz indikacija i kontraindikacija za upotrebu akušerskih pesara. Prvo, pogledajmo ICN i kliničke preporuke za upotrebu pesara:

• glavna indikacija je prisustvo istmičko-cervikalne insuficijencije kod pacijentice s djelomičnim ili potpunim otvaranjem cerviksa;
• pobačaji, prijevremeni porođaji koji prate prethodne trudnoće;
• disfunkcija jajnika ili genitalni infantilizam;
• prsten se može ugraditi kao dodatno osiguranje ako je prethodna trudnoća završila carskim rezom, u slučaju višeplodne trudnoće, u prisustvu značajnog fizičkog napora ili teškog psiho-emocionalnog stanja, kada je do začeća došlo nakon dugotrajnog liječenja neplodnosti .

Unatoč nesumnjivim prednostima koje donosi korištenje pesarija, metoda ima određene kontraindikacije. To može biti individualna netolerancija na uređaj ili primjetna nelagoda pri dugotrajnom nošenju prstena, patologija fetusa i, shodno tome, potreba za pobačajem, suženost vaginalnog otvora ili prisutnost kolpitisa, što može doprinijeti pomaku pesar ili krvarenje. U tim slučajevima može se koristiti šivanje grlića materice za očuvanje fetusa.

Značajke korištenja akušerskog prstena

Prema statistikama, rizik od spontanog pobačaja prilikom ugradnje prstena i prijevremenog porođaja smanjen je za 85%. Istovremeno postoji određena prevencija ICI tokom trudnoće i preporuke za ugradnju uređaja:

• prije ugradnje pesarija, žena mora liječiti postojeće patologije;
• sam proces može uzrokovati kratkotrajnu bol;
• da biste smanjili nelagodu, morat ćete podmazati prsten posebnim kremama ili gelovima;
• pesariji se izrađuju u različitim veličinama i oblicima, njihov ispravan odabir ključ je kompetentne i točne instalacije i velike brzine prilagođavanja pacijenta uređaju;
• prsten može vršiti blagi pritisak na bešiku, ženi je često potrebno nekoliko dana da se navikne;
• Kada je pesar nisko postavljen, zbog fizioloških karakteristika ženskog organizma, pacijentkinja može češće mokriti.

Prilikom uklanjanja pesara nema nelagode, proces je mnogo lakši od instalacije. Nakon njegove eliminacije, porođajni kanal će biti potrebno sanirati u roku od sedam dana. Uklanjanje prstena ne uzrokuje prijevremeni porod.

Ponašanje prilikom nošenja pesara i preventivne mjere

Obično se ponašanje pacijenta s ugrađenim akušerskim prstenom ne razlikuje od načina života drugih trudnica, međutim, postoji niz preporuka koje se ne smiju zanemariti:

• prilikom dijagnosticiranja ICI-a i ugradnje opstetričkog prstena zabranjeni su seksualni kontakt i pretjerana ekscitacija, što doprinosi povećanju tonusa maternice;
• Nošenje pesara ne zahtijeva posebnu higijensku njegu, ali ćete morati redovno uzimati bris u intervalima od dvije ili tri sedmice. Ovisno o rezultatima, može se propisati navodnjavanje ili upotreba supozitorija;
• potrebno je kontrolirati položaj prstena i pratiti stanje grlića maternice;
• Pesar treba nositi gotovo cijelo preostalo vrijeme do porođaja nakon njegove ugradnje. Obično se prsten uklanja u 36-38 sedmici;
• Rano uklanjanje prstena moguće je u slučaju razvoja upalnih procesa, ako je potrebno izazvati prerano rješavanje tereta uz prisustvo određenih medicinskih pokazatelja.

Štoviše, čak i uz pravovremenu instalaciju uređaja, nemoguće je jamčiti nastavak trudnoće do kasne faze - porođaj može započeti čak i uz prisutnost opstetričkog prstena. Nakon uklanjanja pesara nema komplikacija.

Što se tiče prevencije ICI, ako je prisutan tokom trudnoće, sljedeće začeće treba započeti najkasnije dvije godine kasnije. Nakon toga morate što prije posjetiti ginekologa i registrirati se, slijedeći preporuke vodećeg specijaliste.

Čak i prisustvo istmičko-cervikalne insuficijencije, uz pravovremenu konsultaciju sa specijalistom, obezbediće sve potrebne uslove za rast, razvoj i rođenje deteta.

Prilikom postavljanja dijagnoze ICN-a, ne biste trebali očajavati kako biste dijete doveli do izračunatog termina i osigurali njegovo prirodno rođenje, trebat će vam:

• odabrati pravu taktiku vođenja trudnoće;
• razviti režim liječenja i zaštite;
• stvoriti željeno psihološko raspoloženje kod žene.

Ovakav pristup će omogućiti da se beba rodi na vrijeme i osigura dobro zdravlje.

Naši akušerski pesari tokom trudnoće su efikasna mjera za prevenciju i liječenje ICI. Proizvodi su prošli sva potrebna klinička ispitivanja i posjeduju sve potrebne certifikate i dozvole.

Članak govori o brojnim publikacijama koje se tiču ​​komplikovanihtok trudnoće. Vodeća pozadina ranog prijevremenog porođaja je istmičko-cervikalna insuficijencija.
Detaljno su obrađeni izgledi za korištenje modernih metoda prevencije i liječenja ove patologije.
Prikazane su modifikacije hirurške metode za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije kod rekurentnih pobačaja.

Ključne riječi: istmičko-cervikalna insuficijencija, rani prijevremeni porođaj, pobačaj, transvaginalni i transabdominalni serklaž.

Isthmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - isthmus of uterusa + cer-vix - cervix) je patološko stanje isthmusa i grlića materice tokom trudnoće, u kojem nisu u stanju da izdrže intrauterini pritisak i zadrže povećanje fetusa u šupljini materice do pravovremenog porođaja.

Stanje grlića materice igra jednu od ključnih uloga za normalan tok trudnoće. Među faktorima koji dovode do pobačaja, ICN zauzima značajno mjesto. To čini 25 do 40% slučajeva pobačaja u II-III trimestru gestacije [,]. Postoji više (2 ili više) slučajeva pobačaja uzrokovanih ICI, koji se smatraju ponavljajućim pobačajima. ICI je vodeći uzrok pobačaja u 22-27 sedmici, kada je težina fetusa 500-1000 g, a ishod trudnoće za dijete je izuzetno nepovoljan zbog ekstremne prevremenosti.

Prvi put ICI kao komplikaciju trudnoće koja vodi do spontanog pobačaja opisao je Geam 1965. godine. Procesi skraćivanja i omekšavanja cerviksa u drugom tromjesečju, klinički manifestirani njegovim neuspjehom, važan su dijagnostički i terapijski problem i predmet žive diskusije među praktičarima.

U ovom periodu su prilično dobro proučeni mehanizmi, uzroci i uslovi nastanka ICI, među kojima su povrede grlića materice, kao i anatomski i funkcionalni urođeni defekti. Na osnovu osnovnog uzroka ICI, razlikuju se organska i funkcionalna cervikalna insuficijencija.

Dijagnoza ICI se zasniva na rezultatima pregleda i palpacije grlića materice. Ozbiljnost ICI-a može se odrediti pomoću rezultata na Stember skali (tabela)

Table. Ocena stepena ICI prema Stember skali

Klinički znakovi	Rezultat u poenima
Dužina vaginalnog dijela grlića materice		Skraćeno
Status BL kanala		Djelomično prohodan	Promaši prst
CMM lokacija	Sacred	Central	Usmjerena anteriorno
Konzistentnost CMM		Omekšao
Lokalizacija susjednog dijela fetusa	Iznad ulaza u karlicu	Pritisnut na ulaz u karlicu	Na ulazu u karlicu

Međutim, najviše informacija o prisutnosti ICI dobiva se ultrazvukom. Transvaginalnim skeniranjem cerviksa može se vizualizirati glatkoća (ili skraćivanje) cerviksa, dinamičke promjene u njegovoj strukturi, promjene u anatomiji unutrašnjeg ždrijela, proširenje cervikalnog kanala sa prolapsom membrana u njegov lumen (lijevak -oblikovana formacija).

Ultrazvučno praćenje stanja grlića materice treba započeti u prvom tromjesečju trudnoće. Dužina CMM, jednaka 30 mm, je kritična za termin< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Rice. 1. Vrste cervikalnih lijevka tokom ultrazvuka Slova T, Y, V, U prikazuju odnos između donjeg segmenta materice i cervikalnog kanala. Konfiguracija grlića materice je označena sivom bojom, glava fetusa plavom, grlić materice narandžastom, a modifikovani cerviks crvenom bojom.

M. Zilianti i dr. opisani su različiti oblici CMM lijevka - T-, Y-, V- i U-oblika. Akustični prozor je dobijen transperinealnim ultrazvučnim skeniranjem (slika 1).

T oblik predstavlja odsustvo lijevka, Y predstavlja prvu fazu lijevka, a U i V predstavljaju širenje lijevka (slika 2).

Kod tipa V-oblika, membrane prolapsiraju u cervikalni kanal i formiraju trokutasti lijevak. Kod tipa U-oblika, pol prolapsiranih membrana ima zaobljen oblik.

N. Tetruashvili i dr. Razvili smo algoritam za vođenje pacijenata sa prolapsom membrana u cervikalni kanal i gornju trećinu vagine, uključujući sljedeće preglede:

Osim gore navedene dijagnostike, algoritam za vođenje takvih trudnica predviđa isključivanje nekompetentnog ožiljka na maternici - pri najmanjoj sumnji, hirurška korekcija ICN-a i tokolize je neprihvatljiva. Također je potrebno isključiti preeklampsiju i ekstragenitalnu patologiju kod kojih je produženje trudnoće neprikladno.

Isti istraživači su kod 17 bolesnica sa ICI kompliciranim prolapsom membrana u cervikalni kanal ili gornju trećinu vagine u 24-26 sedmici gestacije, nakon uzimanja u obzir svih kontraindikacija, započeli tokolizu lijekom atosiban i antibakterijsku terapiju. Zatim je urađena hirurška korekcija ICI-a sa „uvlačenjem“ amnionske vrećice iza područja unutrašnjeg osa. Tokoliza atosibanom je nastavljena 48 sati i spriječen je fetalni respiratorni distres sindrom. U 14 (82,4%) od 17 slučajeva trudnoća je završila blagovremenim porodom u 37-39 sedmici. U tri slučaja došlo je do prijevremenog porođaja (u 29, 32, 34 sedmici), nakon čega su bebe podvrgnute tretmanu i rehabilitaciji. Upotreba atosibana u kompleksnom liječenju komplikovane ICI u 24-26 sedmici može biti jedna od mogućnosti za prevenciju vrlo ranog prijevremenog porođaja.

E. Guzman i dr. Preporučuje se da se tokom ultrazvuka uradi cervikalni stres test. Ova studija ima za cilj ranu identifikaciju žena s visokim rizikom od razvoja ICI pomoću ultrazvuka. Tehnika je sljedeća: umjereno pritiskati rukom na prednji trbušni zid duž ose materice u smjeru vagine 15-30 s. Rezultat testa se smatra pozitivnim ako se dužina grlića maternice smanji, a unutrašnji ždrijelo proširi za ≥ 5 mm.

Rice. 3. Transvaginalno skeniranje grlića materice. Prisutnost lijevkastog proširenja unutrašnjeg osa i amnionskog mulja

Prije donošenja odluke o potrebi i mogućnosti hirurške korekcije ICI-a, poželjno je isključiti prisustvo horioamnionitisa, koji je, kao što je gore navedeno, kontraindikacija za operaciju. Kako navode R. Romero et al. , jedna od karakterističnih ultrazvučnih manifestacija horioamnionitisa (uključujući i subkliničke kod asimptomatskih pacijenata) je vizualizacija takozvanog amnionskog mulja - akumulacije ehogene suspenzije stanica u amnionskoj tekućini u području unutrašnjeg osa (sl. 3).

Kako se ispostavilo, nakon makro- i mikroskopskog pregleda, opisani amnionski mulj je grumen banalnog gnoja iz deskvamiranih epitelnih stanica, gram-pozitivne kokne flore i neutrofila. Njegovo otkrivanje transvaginalnim ultrazvukom važna je manifestacija mikrobne invazije, upalnog procesa i prediktor spontanog prijevremenog porođaja.

U uzorku amnionske tečnosti aspiriranom blizu amnionskog mulja u predjelu unutrašnjeg cervikalnog zrna, autori su pronašli prostaglandine i citokine/hemokine u većim koncentracijama u odnosu na uzorke amnionske tekućine dobijene iz fundusa materice. Otkriveno je istraživanje staničnih kultura amnionskog mulja Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Prema F. Fuchs et al. , amnionski mulj je dijagnosticiran kod 7,4% pacijentica (n = 1220) s jednoplodnom trudnoćom između 15. i 22. sedmice. Ovaj marker je bio povezan sa skraćivanjem grlića materice, povećanim indeksom tjelesne mase i rizikom od serklaže grlića materice i prijevremenog porođaja prije 28 sedmica. Istraživači su primijetili da je primjena azitromicina trudnicama s amnionskim muljem značajno smanjila rizik od prijevremenog porođaja prije 24 sedmice trudnoće.

Istovremeno, L. Gorski i dr. Prilikom proučavanja kliničkih slučajeva 177 trudnica koje su imale serklažu po McDonald-u (od 14. do 28. sedmice gestacije), nije bilo značajne razlike u vremenu porođaja kod 60 trudnica koje su imale amnionski mulj (36,4 ± 4,0 tjedna), prema u poređenju sa 117 žena bez njega (36,8 ± 2,9 sedmica; p = 0,53). Takođe nije bilo statističkih razlika u incidenci prijevremenog porođaja prije 28, 32 i 36 sedmice kod ovih bolesnica.

Ultrazvučno dinamičko praćenje stanja grlića materice do 20 nedelja trudnoće omogućava pravovremenu dijagnozu i hiruršku korekciju ICI u najpovoljnijim terminima. Ali u isto vrijeme, prilikom dijagnosticiranja ICI-a, sami ultrazvučni podaci nisu dovoljni, jer cerviks može biti kratak, ali gust. Za precizniju dijagnozu neophodan je vizuelni pregled grlića materice u ogledalima i bimanualni pregled za identifikaciju kratkog i mekog grlića materice.

Hirurška korekcija ICI se izvodi u stacionarnom okruženju. Prethodno se vrše bakterioskopski i bakteriološki pregledi vaginalnog sadržaja, utvrđuje se osetljivost na antibiotike i rade testovi na polno prenosive infekcije. Trebalo bi identifikovati i eliminisati druge faktore koji uzrokuju pobačaj. Zatim, nakon otpusta iz bolnice, svake 2 tjedna, ambulantno, vrši se vizualni pregled cervikalne šupljine pomoću ogledala. Šavovi se skidaju u 37-39 sedmici trudnoće u svakom slučaju pojedinačno.

Liječnik mora imati na umu da se kod kirurškog liječenja ICI mogu pojaviti komplikacije kao što su ruptura grlića materice, ozljeda amnionske vrećice, stimulacija porođaja zbog neizbježnog oslobađanja prostaglandina tokom manipulacije, sepsa, cervikalna stenoza, rezanje šavova, komplikacije anestezije i smrt majke. može da se razvije, što uslovljava dvosmislen stav akušera i ginekologa o preporučljivosti hirurške korekcije ovog poremećaja kod trudnica.

Poznato je da se nekirurški serklaž korištenjem potpornih akušerskih pesara različitih dizajna koristi više od 30 godina.

Studije koje su proveli M. Tsaregorodtseva i G. Dikke pokazuju prednost nehirurške korekcije u prevenciji i liječenju cervikalne insuficijencije tijekom trudnoće zbog njene atraumatske prirode, vrlo visoke efikasnosti, sigurnosti i mogućnosti da se koristi i u ambulanti. bazi iu bolničkom okruženju u bilo kojoj fazi gestacije. Istovremeno, efikasnost ove metode je nešto niža od operacije. Ipak, naučnici primjećuju da kada je pesar uveden početkom drugog tromjesečja (15-16 sedmica) pacijentima s visokim rizikom od pobačaja kako bi se spriječila progresija ICI, efikasnost metode je porasla na 97%.

Kao što je poznato, mehanizam djelovanja pesara je smanjenje pritiska oplođenog jajeta na nesposobnu cervikalnu šupljinu. Usljed preraspodjele intrauterinog tlaka, cervikalna šupljina se zatvara centralnim otvorom pesara, formira se skraćena i djelomično otvorena cervikalna šupljina, koja se rasterećena. Sve to zajedno pruža zaštitu za donji pol oplođenog jajeta. Očuvanje sluznog čepa smanjuje rizik od infekcije. Indikacija za upotrebu akušerskog pesara je blagi do umjereni ICI traumatskog i funkcionalnog porijekla, visok rizik od razvoja ICI u bilo kojoj fazi trudnoće.

U posljednjoj deceniji najveću popularnost stekao je silikonski prsten pesar R. Arabin (“Doctor Arabin”, Njemačka). Njegova karakteristika je odsustvo čelične opruge i velika površina, što smanjuje rizik od nekroze vaginalnog zida.

M. Cannie i dr. , nakon što su uradili magnetnu rezonancu kod 73 trudnice (u 14-33 tjedna) s visokim rizikom od prijevremenog porođaja prije i neposredno nakon pravilne ugradnje Arabin cervikalnog pesara, primijetili su trenutno smanjenje cervikalno-materničnog ugla, što je u konačnici doprinijelo do produžavanja trudnoće ili, kako pišu autori, izazvalo kašnjenje u početku porođaja.

U zemljama postsovjetskog prostora, uklj. au Ukrajini su akušerski pesari za istovar „Juno“ koje proizvodi medicinsko preduzeće „Simurg“ (Republika Bjelorusija), napravljeni od meke medicinske plastike, također našli prilično široku upotrebu.

U publikacijama se navodi da rezultati različitih metoda korekcije ICI nisu isti: nakon kirurške korekcije češće se razvija prijetnja pobačaja, a nakon konzervativne korekcije razvija se kolpitis. Prema I. Kokh, I. Satysheva, kada se koriste obje metode korekcije ICI, trudnoća je 93,3%. U multicentričnoj retrospektivnoj kohortnoj studiji, A. Gimovsky et al. uz sudjelovanje pacijentica s jednoplodnom asimptomatskom trudnoćom u 15-24 tjedna i cervikalnim otvorom > 2 cm, upoređena je efikasnost upotrebe pesara, tehnika cervikalnog šava i očekivano liječenje. Rezultati su pokazali da je cervikalni šav najbolja metoda liječenja za produženje trudnoće kod pacijenata s jednoplodnom trudnoćom i otvorenim membranama u drugom trimestru. Korištenje pesara nije nadmašilo učinak liječenja isčekivanjem u ovoj grupi pacijenata.

U isto vrijeme, K. Childress et al. obavještavamo da prilikom upoređivanja karakteristika toka trudnoće i perinatalnih ishoda pri postavljanju šava na cerviks sa onima kod upotrebe vaginalnog pesara kod pacijenata sa skraćenim cervikalnim vratom (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger navodi da efikasnost Shirodkar i McDonald metoda prelazi 70-90% zbog stvaranja uslova za kalendarsko produženje trudnoće nakon korekcije ICI. Istovremeno, autor ističe da je Shirodkar serklaža primijenjena distalnije kroz vaginalni pristup učinkovitija od McDonald operacije. Stoga je, sa stanovišta akušerske prognoze, poželjnija lokacija proteze bliže unutrašnjem osu.

Prema S. Ushakova i dr. , potrebno je razlikovati kategoriju pacijentica koje su podvrgnute operativnim zahvatima na grliću materice, kod kojih dolazi do značajnog skraćenja njegove dužine i odsustva vaginalnog dijela. U takvoj situaciji, izvođenje vaginalne serklaže tokom trudnoće je tehnički teško.

Stoga su 1965. godine R. Benson i R. Durfee, da bi riješili ovaj problem, predložili metodu izvođenja serklaža primjenom abdominalnog pristupa (TAC) Za faze operacije pogledajte link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Prema rezultatima istraživanja, broj slučajeva perinatalnih gubitaka zbog njihove upotrebe ne prelazi 4-9% sa stopom komplikacija od 3,7-7%. N. Burger et al. pokazao da laparoskopska metoda cervikalne serklaže ima najveću efikasnost. Kohortna studija pokazala je da je prijevremeni porod u ovoj kategoriji pacijenata zabilježen u 5,7% slučajeva, komplikacije - do 4,5%.

U ovom trenutku cervikalna serklaža se sve češće izvodi laparoskopski ili robotskim putem. Potrebno je skrenuti pažnju praktičara na visoku efikasnost laparoskopske tehnike.

Proučene publikacije pokazuju da je pored tipične vaginalne serklaže koja se izvodi tokom trudnoće i transabdominalne serklaže CMM-a, razvijena i tehnika transvaginalne cerviko-istmičke serklaže (TV CIC). Ova metoda hirurške korekcije podrazumeva izvođenje intervencije putem vaginalnog pristupa u cilju korekcije ICI-a kako tokom trudnoće tako i u fazi planiranja. Nakon preliminarne disekcije tkiva, sintetička proteza se nalazi na nivou kardinalnog i uterosakralnog ligamenta.

U sistematskom pregledu V. Zaveri et al. uporedili su efikasnost TV CIC i TAC kod žena koje su prethodno bile podvrgnute neuspješnoj vaginalnoj serklaži komplikovanoj perinatalnim gubicima. Prema rezultatima, broj slučajeva pobačaja u grupi sa abdominalnim pristupom iznosio je 6 naspram 12,5% u grupi sa vaginalnim pristupom, što ukazuje na veću efikasnost gornje proteze. Ali u isto vrijeme, intraoperativne komplikacije u TAC grupi uočene su u 3,4% slučajeva, dok su u TV CIC grupi u potpunosti izostale. Stoga, ukoliko postoje tehničke mogućnosti, operacija izbora kod pacijentica sa očuvanim vaginalnim dijelom cervikalne sluzi kada je prethodno urađena vaginalna serklaža neefikasna je transvaginalna cerviko-istmička serklaža.

Istraživači koji proučavaju ovaj problem ukazuju na to da posebnu pažnju treba posvetiti problemu trudnoće kod pacijenata koji su podvrgnuti radikalnom liječenju raka grlića materice koji štede organe. Prema ovim publikacijama, trenutno ginekološki onkolozi u praksi u inostranstvu izvode operacije očuvanja organa kod nekih oblika prekanceroznih bolesti i raka grlića materice u obimu koji ženi ostavlja mogućnost ostvarivanja reproduktivne funkcije (amputacija tumora grlića materice visokim nožem, radikalna abdominalna [RAT] ili vaginalna trahelektomija, izvedena laparotomijom ili laparoskopskim pristupom).

Proučavanjem ishoda i abdominalne i vaginalne trahelektomije, otkrivena je visoka efikasnost ove metode očuvanja organa, koja čuva uslove za rađanje.

Uprkos napretku hirurške tehnologije, glavni problem za rehabilitaciju reproduktivne funkcije žene ostaje problem početka i kalendarskog produženja trudnoće. U ovoj situaciji komentari su nepotrebni - u potpunom odsustvu cerviksa, napredovanje trudnoće stvara sve veće opterećenje uterovaginalne anastomoze, što često dovodi do njenog gubitka u drugom i trećem trimestru trudnoće.

C. Kohler et al. navode da tokom trudnoće nakon vaginalne trahelektomije, 50% pacijentica ima djecu rođenu prije vremena, uglavnom zbog rupture membrana i prijevremenog rupture plodove vode.

Nedavno su se u literaturi pojavile publikacije o načinu izvođenja trahelektomije s dodatkom operacije istovremenom fiksacijom anastomoze sintetičkom protezom ili kružnim ligaturama, a u isto vrijeme mnogi onkolozi ne izvode ovaj tehnički element.

Rice. 4. Osobine izvođenja serklaže kod pacijenata koji su podvrgnuti trahelektomiji zbog raka grlića materice

J. Persson et al. proveo dubinsko istraživanje karakteristika izvođenja serklaže maternice. Izvijestili su da je u grupi žena koje su podvrgnute trahelektomiji laparoskopijom potpomognutom robotom nivo šava materice bio 2 mm veći nego u grupi pacijentica koje su koristile vaginalni pristup (Sl. 4).

U inostranstvu, kod pacijenata sa očuvanom dužinom grlića materice i anamnezom pobačaja, operacija nanošenja vaginalnog serklaža na cerviks se često izvodi laparoskopskim pristupom. Prilikom izvođenja serklaže maternice koristi se polipropilenska proteza ili mersilen traka. Bolje je koristiti takve kirurške intervencije u fazi planiranja trudnoće. Preporučljivo je napomenuti da je izvođenje serklaže maternice nakon RAT-a tehnički težak zahvat zbog izraženog adhezivnog procesa u trbušnoj i zdjeličnoj šupljini povezanog s prethodno obavljenom ileo-obturatornom limfadenektomijom i izraženim anatomskim promjenama u predjelu kičme. uterovaginalna anastomoza. Trudnoća se preporučuje 2-3 mjeseca nakon operacije.

Prilikom izvođenja RAT-a pacijentima se obezbjeđuju uslovi za ostvarivanje reproduktivne funkcije, ali u isto vrijeme ova kategorija pacijentica, kod kojih postoji visok rizik od pobačaja, zahtijeva dalje pažljivo praćenje i potrebu za hirurškom pripremom za kasniju trudnoću. Dakle, na osnovu nalaza iznesenih u više publikacija, neophodan je detaljan pregled grlića materice u fazi pripreme za začeće (posebno kod pacijenata sa rekurentnim pobačajem) kako bi se odredila rizična grupa za razvoj ICI.

Pacijenticama s izraženim stupnjem traumatskog ICI-a preporučljivo je izvršiti korekciju prije trudnoće i transvaginalnim i transabdominalnim tehnikama.

Akušeri i ginekolozi Ukrajine treba da se pridržavaju principa kliničkog protokola „Pobačaj“, regulisanog naredbom Ministarstva zdravlja Ukrajine od 3. novembra 2008. br. 624. Prema ovom dokumentu, lečenje ICI se sastoji u primeni preventivni ili terapijski šav na cervikalnu masu. Istovremeno, dalja istraživanja ovog problema mogu pomoći da se odgovori na pitanja savremenog akušerstva u pogledu izbora optimalne taktike za vođenje trudnica sa ICI i prevenciju vrlo ranog prijevremenog porođaja.

Spisak korišćene literature

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moskva: Meditsina. 1986; 176. (na ruskom).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Učestalost i značaj intraamnionske inflamacije kod pacijenata sa cervikalnom insuficijencijom //Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (na ruskom).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virus infekcija grlića materice-odnos sa cervikalnim faktorom? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. et al. Remodeliranje grlića materice tokom trudnoće i porođaja //Trendovi endokrinog metabolizma. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Usporedba uspješnosti i morbiditeta u procedurama cerklaže grlića maternice // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibilnost i preciznost laparoskopske radikalne trahelektomije koja štedi plodnost uz pomoć robota //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginalni progesteron, serklaža ili cervikalni pesar za prevenciju prijevremenog porođaja u asimptomatskih jednoplodnih trudnica s istorijom prijevremenog porođaja i ultrazvukom / kratkim cervicom / Ultrazvučni opstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Jednom serklaže, ne uvijek serklaže //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproduktivni ishodi pacijenata koji su podvrgnuti radikalnoj trahelektomiji zbog ranog stadijuma raka grlića materice // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Američki koledž opstetričara i ginekologa. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage za liječenje cervikalne insuficijencije // Obstet. Gynecol. 2014; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​Stepan H., Gottschlich Prevencija prijevremenog porođaja Shirodkarovim serklaže-kliničkim rezultatima retrospektivne analize //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Hitna serklaža u odnosu na ekspeditivnu terapiju za prolaps fetalnih membrana: retrospektivna, komparativna studija // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Odbor za fetalnu medicinu majki; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Kanadsko udruženje opstetričara i ginekologa. Cervikalna insuficijencija i cervikalna serklaža //J. Obstet. Gynaecol. Može. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginalna cervikalna serklaža: dokazi za strategije perioperativnog upravljanja // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidelnikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (na ruskom).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Aktuelne procedure za ispravljanje istmikocervikalne insuficijencije // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervikalni lijevak: sonografski kriteriji za predviđanje prijevremenog porođaja // Ultrazvučni obstet Gynecol. 1997 Sep; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Praćenje uklanjanja cerviksa maternice transperinealnom sonografijom: nova perspektiva // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekcija cervikalne nesposobnosti tokom prolapsa mokraćne bešike: moguća terapija // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - br. 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS i Robert K. Nova metoda koja koristi vaginalni ultrazvuk i transfundalni pritisak za procjenu asimptomatskog nekompetentnog cerviksa // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. et al. Šta je "mulj" amnionske tečnosti? //Ultrasound Opstet Gynecol. 2007 Oct; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Utjecaj “mulja” amnionske tekućine na rizik od prijevremenog porođaja // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. jul;28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinička implikacija intraamnionskog mulja na ultrazvuku kod pacijenata sa cervikalnim serklažom // Ultrasound Obstet Gynecol. oktobar 2010; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle pristup. Akušerski pesari u profilaksi slučajnog gubitka trudnoće. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (na ruskom).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Nesposobnost grlića materice tokom trudnoće cerklažni pesar.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervikalni pesar kod žena s visokim rizikom od prijevremenog porođaja: opservacijska studija magnetne rezonancije // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Dijagnoza i rezultati liječenja istmičko-cervijalne insuficijencije. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 7:29-32. (na ruskom).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs očekivani tretman cervikalne dilatacije sa vidljivim membranama u drugom tromjesečju. 35. godišnji sastanak Društva za majčino-fetalnu medicinu: Sastanak o trudnoći San Dijego, Kalifornija, Sjedinjene Američke Države. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Poređenje cervikalnog serklaža i vaginalnih pesara u prevenciji spontanog prijevremenog porođaja kod žena s kratkim grlićem materice. 35. godišnji sastanak Društva za majčino-fetalnu medicinu: Sastanak o trudnoći San Dijego, Kalifornija, Sjedinjene Američke Države 2015-02-02 do 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 suppl.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominalni cervikouterini cerklaž tokom trudnoće za liječenje cervikalne inkompetentnosti. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, “Prekoncepcijski laparoskopski abdominalni serklaž: multicentrična kohortna studija.” Am J Opstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominalna protiv vaginalne serklaže nakon neuspjele transvaginalne serklaže: sistematski pregled. Am J Opstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​Speiser D., Mangler M. Radikalna vaginalna trahelektomija: postupak za očuvanje plodnosti kod ranog raka grlića materice kod mladih žena. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.

Klinički protokol za akušersku negu „Non-vagity“, odobren naredbom Ministarstva zdravlja Ukrajine od 03.11.2008. br. 624.

Aktuelne metode dijagnosticiranja i korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije kao uzroka ulcerativne vaginoze

M. P. Veropotveljan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Članak se bavi nizom publikacija koje su potpuno sveobuhvatne u analizi značaja. Glavna pozadina ranih frontalnih simptoma je istmičko-cervikalna insuficijencija.

Izvještavaju se o izgledima za stagnaciju postojećih metoda prevencije i liječenja ove patologije.

Prikazana je modifikacija hirurške metode za korekciju estmičko-cervikalne insuficijencije u slučajevima primarne negravitacije.

Ključne riječi: istmičko-cervikalna insuficijencija, rane prednje rupture, neobjašnjiva vaginoza, transvaginalni i transabdominalni serklaž.

Savremene metode dijagnostike i korekcije cervikalne inkompetentnosti kao uzroka pobačaja

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

U članku su sažete mnoge publikacije vezane za kompliciran tijek trudnoće. Vodeća pozadina ranog prijevremenog porođaja je nesposobnost grlića materice.

Istaknuti su izgledi za korištenje savremenih metoda prevencije i liječenja ove bolesti.

Dati su detalji o metodama hirurške korekcije cervikalne nekompetentnosti u slučaju ponovljenih pobačaja.

Ključne riječi: cervikalna nesposobnost, rani prijevremeni porod, pobačaj, transvaginalni i transabdominalni serklaž.

Među različitim uzrocima pobačaja, istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) zauzima značajno mjesto. Ako je prisutan, rizik od pobačaja se povećava skoro 16 puta.

Ukupna incidencija ICI tokom trudnoće kreće se od 0,2 do 2%. Ova patologija je glavni uzrok pobačaja u drugom tromjesečju (oko 40%) i prijevremenog porođaja - u svakom trećem slučaju. Otkriva se kod 34% žena sa uobičajenim spontanim pobačajem. Prema većini autora, skoro 50% gubitaka u kasnoj trudnoći je uzrokovano istmičko-cervikalnim nesposobnošću.

Kod žena s dugotrajnom trudnoćom, porođaj s ICI često ima brzu prirodu, što negativno utječe na stanje djeteta. Osim toga, brzi porod često je kompliciran značajnim rupturama porođajnog kanala, praćenim masivnim krvarenjem. ICN - šta je to?

Definicija pojma i faktori rizika

Isthmičko-cervikalna insuficijencija je patološko prerano skraćivanje grlića materice, kao i proširenje njegovog unutrašnjeg osa (mišićnog „obturatornog“ prstena) i cervikalnog kanala kao rezultat povećanog intrauterinog pritiska tokom trudnoće. To može uzrokovati prolaps membrana u vagini, njihovo pucanje i gubitak trudnoće.

Razlozi za razvoj ICN-a

U skladu sa savremenim idejama, glavni uzroci inferiornosti grlića materice su tri grupe faktora:

1. Organski - formiranje ožiljnih promjena nakon traumatske ozljede cerviksa.
2. Funkcionalni.
3. Kongenitalno - genitalni infantilizam i malformacije maternice.

Najčešći provocirajući faktori su organske (anatomske i strukturne) promjene. Mogu nastati kao rezultat:

• rupture grlića materice tokom porođaja sa velikim fetusom i;
• i vađenje fetusa karličnim krajem;
• brzi porod;
• primjena akušerskih klešta i vakuum ekstrakcija fetusa;
• ručno odvajanje i oslobađanje placente;
• izvođenje operacija uništavanja voća;
• umjetni instrumentalni pobačaji i;
• operacije na grliću materice;
• razne druge manipulacije, praćene njegovom instrumentalnom ekspanzijom.

Funkcionalni faktor je predstavljen:

• displastične promjene u maternici;
• hipofunkcija jajnika i povećani nivoi muških polnih hormona u tijelu žene (hiperandrogenizam);
• povećan nivo relaksina u krvi u slučajevima višeplodne trudnoće, indukcija ovulacije gonadotropnim hormonima;
• dugotrajne hronične ili akutne upalne bolesti unutrašnjih genitalnih organa.

Faktori rizika također uključuju starost preko 30 godina, prekomjernu težinu i gojaznost, te vantjelesnu oplodnju.

S tim u vezi, treba napomenuti da se prevencija ICI sastoji u korekciji postojeće patologije i isključivanju (ako je moguće) uzroka organskih promjena na grliću maternice.

Kliničke manifestacije i dijagnostičke mogućnosti

Prilično je teško postaviti dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije, osim u slučajevima velikih posttraumatskih anatomskih promjena i nekih razvojnih anomalija, budući da postojeći testovi nisu u potpunosti informativni i pouzdani.

Većina autora smatra smanjenje dužine cerviksa glavnim dijagnostičkim znakom. Prilikom vaginalnog pregleda u spekulumu, ovaj znak karakteriziraju mlohavi rubovi vanjskog ždrijela i zjapanje potonjeg, a unutrašnji ždrijelo slobodno propušta prst ginekologa.

Dijagnoza se postavlja pre trudnoće ako je moguće ubaciti dilatator br. 6 u cervikalni kanal tokom sekretorne faze. Preporučljivo je utvrditi stanje unutrašnjeg ždrijela 18. – 20. dana od početka menstruacije, odnosno u drugoj fazi ciklusa, upotrebom, u kojoj se određuje širina unutrašnjeg ždrijela. Normalno je njegova vrijednost 2,6 mm, a prognostički nepovoljan znak je 6-8 mm.

U samoj trudnoći, po pravilu, žene nemaju nikakve tegobe, a klinički znaci koji upućuju na mogućnost opasnosti od pobačaja obično izostaju.

U rijetkim slučajevima mogući su indirektni simptomi ICI, kao što su:

• osjećaj nelagode, "naduvanosti" i pritiska u donjem dijelu trbuha;
• probadajući bol u vaginalnom području;
• iscjedak iz genitalnog trakta mukozne ili ihorične prirode.

U periodu opservacije u antenatalnoj ambulanti, simptom kao što je prolaps (protruzija) amnionske vrećice je od velikog značaja za dijagnostiku i liječenje trudnice. Istovremeno, stepen opasnosti od prekida trudnoće procjenjuje se prema 4 stupnja lokacije potonjeg:

• I stepen - iznad unutrašnjeg osa.
• II stepen - na nivou unutrašnjeg farinksa, ali nije vizuelno određen.
• III stepen - ispod unutrašnjeg ždrijela, odnosno u lumenu cervikalnog kanala, što ukazuje na kasno otkrivanje njegovog patološkog stanja.
• IV stepen - u vagini.

Dakle, kriterijumi za preliminarnu kliničku dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije i uključivanje pacijenata u rizične grupe su:

1. Podaci iz anamneze o prisutnosti u prošlosti slabobolnih pobačaja u kasnoj gestaciji ili brzim prijevremenim porođajima.
2. . Uzima se u obzir da je svaka sljedeća trudnoća završavala prijevremenim porodom u sve ranijim gestacijskim fazama.
3. Početak trudnoće nakon dužeg perioda neplodnosti i upotrebe.
4. Prisustvo prolapsa membrana u cervikalnom kanalu na kraju prethodne trudnoće, što se utvrđuje na osnovu anamneze ili iz ambulantnog kartona koji se nalazi u antenatalnoj ambulanti.
5. Podaci vaginalnog pregleda i pregleda spekuluma, tokom kojih se utvrđuju znaci omekšavanja vaginalnog grlića materice i njegovog skraćivanja, kao i prolaps amnionske vrećice u vagini.

Međutim, u većini slučajeva čak i izraženi stepen prolapsa amnionske vrećice se javlja bez kliničkih znakova, posebno kod prvorotki, zbog zatvorenog vanjskog zrna, a faktori rizika se ne mogu identificirati dok ne dođe do porođaja.

U tom smislu ultrazvuk kod istmičko-cervikalne insuficijencije sa određivanjem dužine cerviksa i širine njegovog unutrašnjeg ždrijela (cervikometrija) dobija visoku dijagnostičku vrijednost. Pouzdanija metoda je ehografski pregled pomoću transvaginalnog senzora.

Koliko često treba raditi cervikometriju za ICI?

Provodi se u uobičajenim periodima skrininga trudnoće, koji odgovaraju 10-14, 20-24 i 32-34 sedmice. Kod žena s rekurentnim pobačajem u drugom tromjesečju, u slučajevima očiglednog prisustva organskog faktora ili ako postoji sumnja na mogućnost posttraumatskih promjena od 12. do 22. tjedna trudnoće, preporučuje se provođenje dinamičke studije - svake nedelje ili jednom u dve nedelje (u zavisnosti od rezultata pregleda grlića materice u ogledalima). Ako se pretpostavi prisustvo funkcionalnog faktora, cervikometrija se radi od 16. nedelje gestacije.

Kriterijumi za procjenu podataka ehografskog pregleda, prvenstveno na osnovu kojih se postavlja konačna dijagnoza i odabire tretman ICI u trudnoći, su:

1. Kod prve i višestruke trudnoće sa periodom manjim od 20 sedmica, dužina grlića materice, koja iznosi 3 cm, je kritična u smislu opasnosti od spontanog pobačaja. Takve žene trebaju intenzivno praćenje i uključivanje u rizičnu grupu.
2. Do 28 nedelja tokom višeplodne trudnoće, donja granica normalne dužine grlića materice je 3,7 cm za primigravide i 4,5 cm za multigravide.
3. Normalna dužina grlića materice kod zdravih trudnica sa više porođaja i žena sa ICI u 13-14 nedelja je od 3,6 do 3,7 cm, a u 17-20 nedelja grlić materice sa insuficijencijom se skraćuje na 2,9 cm.
4. Apsolutni znak pobačaja, koji već zahtijeva odgovarajuću hiruršku korekciju za ICI, je cervikalna dužina od 2 cm.
5. Normalna širina unutrašnjeg zrna, koja je 2,58 cm do 10. nedelje, raste ravnomerno i dostiže 4,02 cm do 36. nedelje. Smanjenje odnosa dužine vrata i njegovog prečnika u predelu unutrašnjeg os do 1.12 ima prognostičku vrijednost -1.2. Obično je ovaj parametar 1,53-1,56.

Istovremeno, na varijabilnost svih ovih parametara utiču tonus materice i njena kontraktilna aktivnost, niska vezanost placente i stepen intrauterinog pritiska, što stvara određene poteškoće u tumačenju rezultata u smislu diferencijalne dijagnoze uzroka. prijetećeg pobačaja.

Načini održavanja i produženja trudnoće

Prilikom odabira metoda i lijekova za korekciju patologije kod trudnica potreban je diferenciran pristup.

Ove metode su:

• konzervativno - kliničke preporuke, liječenje lijekovima, upotreba pesarija;
• hirurške metode;
• njihovu kombinaciju.

Uključuje psihološki uticaj objašnjavajući mogućnost uspešne trudnoće i porođaja, kao i važnost poštovanja svih preporuka ginekologa. Daju se savjeti u pogledu otklanjanja psihičkog stresa, stepena fizičke aktivnosti u zavisnosti od težine patologije, te mogućnosti dekompresijskih vježbi. Nije dozvoljeno nošenje tereta većeg od 1 - 2 kg, dugo hodanje i sl.

Da li je moguće sjediti sa ICN-om?

Produženi boravak u sjedećem položaju, kao i vertikalni položaj općenito, doprinosi povećanju intraabdominalnog i intrauterinog pritiska. S tim u vezi, tokom dana preporučljivo je češće i duže biti u horizontalnom položaju.

Kako pravilno ležati tokom ICN-a?

Morate se odmarati na leđima. Nožni kraj kreveta treba biti podignut. U mnogim slučajevima preporučuje se striktno mirovanje u krevetu, uglavnom poštujući gornji položaj. Sve ove mjere mogu smanjiti stepen intrauterinog pritiska i rizik od prolapsa amnionske vrećice.

Terapija lekovima

Liječenje započinje tečajem protuupalne i antibakterijske terapije lijekovima iz treće generacije fluorokinolona ili cefalosporina, uzimajući u obzir rezultate preliminarne bakteriološke studije.

Za smanjenje i, shodno tome, intrauterinog pritiska, propisuju se antispazmodični lijekovi poput Papaverina oralno ili u supozitorijama, No-spa oralno, intramuskularno ili intravenozno. Ako su nedovoljno učinkoviti, koristi se tokolitička terapija, što doprinosi značajnom smanjenju kontraktilnosti maternice. Optimalni tokolitik je Nifedipin, koji ima najmanje nuspojava i njihovu neznatnu težinu.

Osim toga, u slučaju ICN-a, preporučuje se jačanje grlića maternice Utrozhestanom organskog porijekla do 34 sedmice trudnoće, a u slučaju funkcionalnog oblika lijekom Proginova do 5-6 sedmica, nakon čega se Utrozhestan propisano do 34 sedmice. Umjesto Utrozhestana, čija je aktivna komponenta progesteron, mogu se propisati analozi potonjeg (Duphaston ili didrogesteron). U slučajevima hiperandrogenizma, osnovni lijekovi u programu liječenja su glukokortikoidi (Metypred).

Hirurške i konzervativne metode za korekciju ICI

Može li se grlić materice produžiti sa ICI?

Kako bi se povećala njegova dužina i smanjio promjer unutrašnjeg ždrijela, koriste se i metode kao što su kirurške (šivanje) i konzervativne u vidu ugradnje perforiranih silikonskih akušerskih pesara različitih dizajna koje pomažu pomjeranju cerviksa prema sakrumu i zadržavanju. u ovoj poziciji. Međutim, u većini slučajeva grlić materice se ne izdužuje do potrebne (fiziološke za dati period) vrijednosti. Korištenje kirurške metode i pesara provodi se u pozadini hormonske i, ako je potrebno, antibakterijske terapije.

Što je bolje - šavovi ili pesar za ICI?

Postupak ugradnje pesara, za razliku od hirurške tehnike šivanja, relativno je jednostavan u tehničkom smislu, ne zahteva upotrebu anestezije, žena ga lako toleriše i, što je najvažnije, ne izaziva probleme sa cirkulacijom u tkiva. Njegova funkcija je da smanji pritisak oplođene jajne ćelije na nesposobni cerviks, sačuva sluzni čep i smanji rizik od infekcije.

Akušerski pesar

Međutim, upotreba bilo koje tehnike zahtijeva diferenciran pristup. Kod organskog oblika ICI-a preporuča se primjena kružnih ili U-oblika (boljih) šavova tokom 14-22 sedmice trudnoće. Ako žena ima funkcionalni oblik patologije, akušerski pesar se može postaviti u periodu od 14 do 34 tjedna. Ako skraćivanje grlića maternice napreduje do 2,5 cm (ili manje) ili se promjer unutrašnjeg osa poveća na 8 mm (ili više), uz pesar se postavljaju hirurški šavovi. Uklanjanje pesara i šavova za PCN vrši se u bolničkim uslovima u 37. – 38. nedelji trudnoće.

Stoga je ICI jedan od najčešćih uzroka pobačaja prije 33. sedmice. Ovaj problem je dovoljno proučen i adekvatno korigovan ICI u 87% ili više omogućava postizanje željenih rezultata. Istovremeno, metode korekcije, metode praćenja njihove efikasnosti, kao i pitanje optimalnog vremena hirurškog lečenja i dalje ostaju kontroverzne.