Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.
Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледножелтого цвета узелки диаметром 1 - 2 мм, иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный, зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2 - 3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит) воспаления. Может быть увеличение размера десневых сосочков за счет их отека, когда прикрывается значительная часть зуба.
Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление параили гипер кератоза.
Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках . Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой,как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному.
Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастритом.
При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического значения этот симптом не имеет.
При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.
Осмотр слизистой дна полости рта. Особенностью слизистой оболочки здесь является ее податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.
При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.
Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассматриваются как предраковые состояния.При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза и для проводимого лечения.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной , язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого хода, выделении из него гноя , выбухании грануляций при помощи зонда исследуют ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее (к зубу или зубам). Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости.
Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опухолеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язычной стороны отмечается выбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого инфильтрата, можно предполагать наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, язычной и небной сторон,
болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем
при подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, надо проявлять онкологическую настороженность.
Фокус воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляют нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев , сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
Осмотр зубов
При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что,
как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.
Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.
Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов ; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко, в то время как зондированием обнаружить такую полость можно. В настоящее время применяется методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы .
Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - «живой блеск эмали». При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой.
Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.
Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения
(темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).
Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.
Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах , возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.
Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба.
Различают три степени подвижности: I степень - смещение в вестибулярно- оральном направлении; II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень - смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).
Осмотр зубов проводят независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти.
Используют зеркало и острый зонд, чтопозволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе , прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов.
Исследуют десневые бугорки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов - ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени подвижности - I, II и III.
При помощи зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер.
При подвижности зубов следует уточнить, имеет место локализованный процесс или диффузное поражение пародонта, а также проявить онкологическую
настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти.
Обязательно проводят оценку гигиенического состояния полости рта. При необходимости экстренных хирургических операций производят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плановых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина-Вермиллиона или Федорова-
Володкиной, и только при высоком индексе гигиены проводят оперативное вмешательство.
Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные - арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации.
Клиническое обследование пациента должно включат
ь ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят отхарактера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они дают искажения по величине, что может вести к гиперили гиподиагностике.
Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим.
Длиннофокусная рентгенография производится на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конуслокализатор. Метод используется преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и наличии деструктивных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.
Эмаль зуба дает более плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную эмаль.
Полость зуба распознается по очертаниям контура альвеолы и цементом корня - определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2 - 0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг.
Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается нечеткое их изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов
(перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей
(расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно- нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:где i - фактическая длина инструмента; К1 - рентгенологически определяемая длина канала; i1 - рентгенологически определяемая длина инструмента.
Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов (особенно ретенированных), имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе.
Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции при рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные.
Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей.
Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань.
Боковые панорамные снимки дают меньше искажений.Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наиболее эффективна ортопантомография.
При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомографию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки , дающие послойное изображение более толстых срезов.
В диагностике также используют электрорентгенографию, которая весьма эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку.
При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимыеконтрастные вещества. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0 - 2,5 мл, для поднижнечелюстной слюнной железы - 1,0 - 1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую зонографию - прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулографией, дигитальной субтракционной сиалографией, радиометрией, сцинтиграфией.
Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи.
ри заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию.
После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томоили зонограммы при различном положении мыщелкового отростка.
Рентгенография с контрастированием артериальных и венозных сосудов челюстно- лицевой области наиболее эффективна при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, осуществляют подход к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям.
Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографин, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию.
Реже используют лимфографию - прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображениеголовы. Благодаря послойному изображению
РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травмах и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях : отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов.
Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и
МРТ также определяют возможность интраоперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстнолицевой области.
Осмотр - один из основных методов диагностики стоматологических заболеваний. Различают внешний осмотр и осмотр полости рта и зубов. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, его активность. Осмотр лица и прилегающих к нему областей проводят для определения его формы, общего состояния больного, цвета кожи, состояния склер, особенностей артикуляции. Уделяют внимание состоянию лимфатических узлов, их размеру, консистенции, болезненности, подвижности. При ряде стоматологических заболеваний, сопровождающихся изменениями на коже, необходимо осматривать все кожные покровы.
Осмотр полости рта начинают при сомкнутых челюстях и зубах. Контуры губ, изменения на красной кайме могут свидетельствовать о наличии патологических процессов не только в полости рта, но и во внутренних органах. Долэкны быть обследованы также уголки губ, где могут локализоваться трещины, участки ороговения. Затем осматривают вестибулярную часть полости рта. Собственно полость рта осматривают с помощью шпателя и ротового зеркала (или двух зеркал) в такой последовательности: десны, щеки, твердое и мягкое небо, ретромолярные участки, зев, язык, дно полости рта.
Ткани слизистой оболочки полости рта или ткани лица, которые кажутся измененными, а также под-нижнечелюстные, подъязычные и шейные лимфоузлы следует пропальпировать.
При осмотре слизистой оболочки обращают внимание на ее цвет. Здоровая слизистая имеет окраску от неясно-розовой на десне до более красной на переходных складках и в области дужек. Обнаруженные изменения цвета слизистой, ее рельефа, участки гиперкератоза и другие элементы поражения тщательно осматриваются. Одновременно проводится их оценка: определяются первичные или вторичные элементы, их локализация, характер роста и группировка, а также стадия развития. Необходимо установить размер элементов, их форму, окраску, глубину, плотность, болезненность, состояние дна, краев.
После осмотра слизистой оболочки полости рта уточняют вид прикуса, состояние окклюзии (поворот или смещение зубов, скученность, наличие межзубных промежутков и др.).
Осмотр зубов проводят с помощью стоматологического зеркала и зонда. Осмотру подлежат все зубы верхней и нижней челюстей. Чтобы не пропустить то или иное поражение, зубы осматривают в определенной последовательности. Сначала обследуют зубы верхней челюсти справа налево, начиная с правых верхних моляров, затем зубы нижней челюсти, начиная с левых ниэкних моляров. Детально осматривают все поверхности каждого зуба, что позволяет выявить кариес, патологию твердых тканей некариозного происхождения (стирание, истирание, изменение цвета эмали, наличие зубных отложений) и т. д. Особенно тщательно исследуют фиссуры жевательной поверхности и естественные ямки других поверхностей, пришеечную область зуба, контактные поверхности.
Зондирование
Зондирование проводят с помощью зонда. Оно позволяет выявить дефекты и изменения на поверхности эмали, плотность дна и стенок кариозной полости, болевую чувствительность участков поражения, глубину кариозной полости.
При исследовании собственно полости рта, в первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление пара- или гиперкератоза.
Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыкание им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а-а»), наличие различного рода приобретенных и врожденных дефектов. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки и выраженность сосочков, наличие деформации (рубцовые искривления, сращения с подлежащими тканями, дефект языка, уплотнения, инфильтрация) и другие его изменения.
Осмотр языканачинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному.
При обследовании языка следует помнить, о необходимости осмотра боковых поверхностей языка в области моляров и корня языка, где нередко локализуются злокачественные новообразования.
При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.
При осмотре дна полости ртаобращают внимание на слизистую
оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.
При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.
Пальпация. Под пальпацией понимают клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства. Различают обычную и бимануальную пальпацию.
Пальпацию мягких тканей щеки и дна полости рта лучше всего производить двумя руками (бимануально ). Указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи - со стороны кожи. При наличии рубцов устанавливают их характер, форму, размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов полости рта и в чем заключаются эти нарушения.
Для пальпаторного исследования языка просят больного высунуть его наружу. Затем большим и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки берут язык за кончик и фиксируют в таком положении. Пальпацию производят пальцами правой руки.
Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей проводят пальцами одной руки (обычная пальпация ), а другой рукой
удерживают голову в необходимом для этого положении.
Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Рекомендуется пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».
Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (собирается в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.
Флюктуация (fluctuare - волнообразно колебаться), или зыбление - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку, в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).
При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальной, вертикальной). Важнейшее, а порой решающее значение, при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов.
Пальпация лимфатических узлов. Путем пальпации определяют состояние подподбородочных, поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов.
Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач накладывает пальцы на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Перекатывая под пальцами пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность, болезненность и спаянность лимфатических узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально определяют также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов указываются в см. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму - наибольший и наименьший размеры.
Ощупывание поднижнечелюстных лимфатических узлов является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний, онкологических процессов, а также воспалительных процессов. Для пальпации лимфатических узлов врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, а 2-ым, 3-ым, 4-м пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы.
Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов , врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя их по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства.
Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.
При пальпации передних и задних шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Пальпацию проводят в направлении сверху вниз.
В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.
Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об
изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических областей.
Исследование костей лицевого скелета , челюстей начинают с внешнего осмотра, обращая внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, изменений в различных отделах челюстей.
При обследовании лицевого скелета больного с травмой челюстно-лицевой области отмечают симметричность наружного носа, болезненность при пальпации носовых костей. Выраженность западения переносицы, выраженность симптома «ступеньки». Далее проводят осевую нагрузку на скуловые дуги, верхнюю челюсть, отмечая при этом выраженность болевого синдрома и локализацию боли. Последовательно следует определить локализацию боли при осевой нагрузке на нижнюю челюсть и наличие симптома «ступеньки» в области нижнечелюстного края, выраженность крепитации костных отломков при пальпации, наличие патологической подвижности костных фрагментов.
При наличии дефекта или деформации челюстно-лицевой области подробно описывают характер деформации, локализацию и границы дефекта, приводящего к деформации, состояние кожи на границе с дефектом. При наличии рубцовой деформации необходимо описать ее размеры (в см), цвет рубца, болезненность при пальпации, консистенцию рубца, связь с окружающими тканями.
При наличии врожденной патологии лица описывают выраженность дуги Купидона (нарушена, не нарушена), размеры расщелины губы, неба по линии А; вид расщелины: односторонняя, двусторонняя, полная, неполная, сквозная; наличие деформации альвеолярного отростка верхней челюсти; положение межчелюстной кости.
Исследование челюстей. Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обуславливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления.
Исследование верхней челюсти. При обращении больных с поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, выделения из носа, подвижность зубов и только в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Однако для установления патологического процесса необходимо детализировать указанные выше симптомы: при болях - определить место наибольшей болезненности, выявить ее интенсивность и иррадиацию: при наличии выделений из носа - их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, кровянисто-гнойные и др.), при деформации - ее вид (выпячивание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т.д.), размеры, локализацию и др. Для выявления перфорации верхнечелюстной пазухи в числе других методов обследования иногда проводят носоротовую пробу.
Исследование нижней челюсти. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).
Исследование височно-нижнечелюстного сустава. О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижних челюстей.
Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45-50 мм между резцами. Более целесообразным следует считать измерение индивидуальной нормы открывания рта на основании измерения ширины пальцев. Так, если больной открывает рот на ширину своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), то это можно считать нормой.
Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица при ее движениях в ту или иную сторону. Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе.
Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц. Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне второго верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением секрета из устья протока, определяя при этом характер секрета (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. Для того, чтобы осмотреть выводной проток поднижнечелюстной или подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя поднижнечелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяется наличие в протоке камня или воспалительного инфильтрата. Производя пальпацию со стороны полости рта и поднижнечелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.
Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функционального состояния тройничного нерва (n.trigemini) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя место выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.
При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы: при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть.
Лицевой нерв (n.facialis ) иннервирует мимические мышцы ли-
ца, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.
Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.
При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.
Блуждающий нерв (n.vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей – возвратного нерва (n.recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.
Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также наблюдении за актом глотания.
На основании данных опроса, осмотра и основных методов исследования (пальпации и перкуссии) выставляется предварительный диагноз. Для уточнения диагноза в большинстве случаев необходимо проведение дополнительных методов исследования.
Осмотр является первым приемом объективного исследования. Он должен производиться при хорошем освещении, лучше всего при дневном свете. Особенно это важно при осмотре кожи и слизистой оболочки рта.
Цель осмотра - выявить изменения, возникшие при заболевании челюстно-лицевой области. Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра и обследования полости рта. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, его положение, наличие асимметрии, припухлости, свищевых ходов. Так, при воспалительных процессах, опухолях, травмах происходит изменение конфигурации лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности микседеме (слизистый отек), акромегалии. При гиперфункции щитовидной железы (базедова болезнь) отмечается выпячивание глазного яблока (экзофтальм), увеличение; размера щитовидной железы (зоб). Конфигурация лица может изменяться за счет отечности при нефрите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы; при аллергических состояниях может наблюдаться отек лица (отек Квинке). Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки рта или появления каких-либо элементов поражения, необходимо тщательна осмотреть кожные покровы.
При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например пузырчатке, отмечается поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз.
Важное значение в диагностике ряда заболеваний челюстно-лицевой области имеет определение состояния лимфатических узлов. В первую очередь определяют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфатические узлы, при этом следует обращать внимание на размер, подвижность и болезненность, а также спаянность их с окружающими тканями.
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь тщательно осматривают красную кайму губ и углы рта. На внутренней поверхности губы иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слюнных желез. Определяют тонус жевательных и состояние мимических мышц. Определение прикуса является важным моментом, так как неправильное соотношение зубных рядов может быть причиной патологического процесса.
Затем производят осмотр слизистой оболочки десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба, образуя зубодесневой карман глубиной 1-2 мм. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. При некоторых заболеваниях образуются патологические зубодесневые карманы, глубину которых определяют угловым зондом с насечками, нанесенными через каждые 2 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральный, язвенно-некротический, гиперпластический), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), протяженность, тяжесть воспаления (легкий, средней тяжести, тяжелый гингивит). Может происходить увеличение размеров десневых сосочков, которые становятся отечными, синюшными, легко кровоточат от прикосновения. В патологических зубодесневых карманах откладывается поддесневой зубной камень, который можно обнаружить при внимательном осмотре по наличию темной полосы у шейки зуба по линии прилегания десны к зубу. Зубной камень зубодесневых карманов также определяют по ощущению шероховатости при проведении зонда по поверхности пришеечной части корня зуба.
На десне могут образовываться опухоли и припухлости различной формы и консистенции. По переходной складке могут быть свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в периодонте. Расположение свищевого хода близко к десневому краю указывает на то, что он возник вследствие воспалительного процесса в патологическом зубодесневом кармане.
При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на цвет слизистой оболочки щек. По линии смыкания зубов могут располагаться дериваты сальных желез, которые не следует принимать за патологию. Это бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой. Нужно помнить, что на щеках на уровне 7|7 имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных желез. Их иногда также принимают за патологию. При отечном состоянии на щеках могут быть отпечатки зубов.
Исследование самой полости рта (cavum oris propria) начинается с общего осмотра слизистой оболочки рта, которая вместо обычного цвета (бледно-розового в норме) при патологических процессах может быть изменена. При воспалении отмечаются участки гиперемии, иногда с синеватым оттенком, что указывает на длительность течения данного процесса. Следует обратить внимание на выраженность сосочков языка, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или болезненности его. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-либо участке (чаще на кончике и боковой поверхности языка), однако это может и не беспокоить больного. Иногда наблюдается атрофия сосочков языка. В таких случаях его слизистая оболочка становится гладкой (полированный язык). Иногда участки атрофии приобретают ярко-красную окраску, язык слабо увлажнен, болезнен. Такое состояние языка бывает, например, при злокачественной анемии; оно получило название «гунторовский глоссит» по имени автора, описавшего его. Атрофия сосочков языка может возникать на его задней и средней третях, в центре в виде ромба (ромбовидный глоссит). Может наблюдаться и гипертрофия сосочков. Следует помнить, что на боковой поверхности у корня языка имеется лимфоидная ткань (розовая, иногда с синюшным оттенком), которую ошибочно принимают за патологию.
При осмотре языка обращают внимание на его размер. Язык может быть складчатым. Нередко сами больные принимают это за патологию: складки рассматривают как трещины. Однако при складчатом языке в отличие от трещин целость эпителия не нарушена.
Затем тщательно осматривают дно полости рта, щеки, небо, обращая особое внимание на характер изменений. Необходимо помнить, что успех диагностики во многом, зависит от распознавания элементов поражения слизистой оболочки полости рта.
При наличии участков ороговения определяют их плотность, размеры, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения элементов над слизистой оболочкой. При этом нужно помнить, что очаги ороговения могут стать источником новообразований.
Если имеется эрозия или язва, следует исключить или подтвердить возможность травмирования этого участка, что является важным фактором при постановке диагноза. Следует помнить, что при открывании рта и высовывании языка происходит смещение тканей, и в таком положении травмируемый участок может не соответствовать острому краю зуба или протеза. В таких случаях просят больного несколько раз открыть и закрыть рот, чтобы уточнить расположение тканей в спокойном состоянии.
В возникновении патологического процесса в полости рта важное значение имеет функция слюноотделения. Поэтому необходимо обращать внимание на степень увлажненности слизистой оболочки рта. Функция околоушных слюнных желез определяется по выделению капли прозрачного секрета при легком массаже железы. Если секрет не выделяется или после длительного массажа появляется мутный секрет, это указывает на изменение функции железы и требует специального обследования.
В тех случаях, когда на слизистой оболочке рта обнаруживаются какие-либо элементы, следует тщательно осмотреть кожу. Элементы поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ сходны с таковыми при поражении кожи. Некоторое отличие их определяется анатомо-гистологическими и функциональными особенностями полости рта. Различают первичные элементы поражения и вторичные, развивающиеся из первичных. К первичным инфильтративным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, кисту. Вторичными морфологическими элементами являются эрозия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец, пигментация.
Пятно (macula ). Ограниченное изменение цвета слизистой оболочки. Очаг поражения не выступает над уровнем окружающих участков. Воспалительное пятно диаметром до 1,5 см определяется как розеола, более - как эритема. Пример: пятна при ожогах, кори, скарлатине, лекарственной болезни, авитаминозе B12. Пятна могут быть следствием кровоизлияний (петехии, пурпура, экхимозы), сосудистых родимых пятен, те-леангиэктазий. Пигментные пятна возникают как результат отложения меланина (физиологическая пигментация, аддисонова болезнь, поражение печени) или экзогенных пигментов при лечении (прием препаратов висмута, полоскание полости рта растворами хлорамина, перманганата калия и др.) или профессиональных вредностей (препараты свинца, краски). Белые пятна ороговения при простой форме лейкоплакии встречаются только на слизистых оболочках, но не на коже.
Узелок (papula) . Бесполостной элемент размером до 5 мм, возвышающийся над уровнем окружающей слизистой оболочки, захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой. Папулы в полости рта обычно воспалительного происхождения; при них в эпителии определяются гипер- и пара-кератоз, акантоз. Пример папул: красный плоский лишай, лекарственная болезнь, сифилис. Слившиеся папулы (размером более 0,5 см) образуют бляшку (plaquae). Папулы с резким разрастанием эпителия определяются как папилломы.
Узел (nodus) . Отличается от узелка большими размерами и вовлечением всех слоев слизистой оболочки. Определяется при пальпации как округлый инфильтрат.
Бугорок (tuberculum) . Сходен с папулой, но захватывает всю глубину собственно слизистой оболочки. Размеры его до 5-7 мм. В полости рта покрывающий бугорок эпителий быстро некротизируется и возникают язвы. При заживлении образуется рубец.
Пузырек (vesicula) . Полостное округлое образование до 5 мм, выступающее над уровнем слизистой оболочки. Пузырек имеет серозное или геморрагическое содержимое, располагается чаще внутриэпителиально в шиловидном слое, легко вскрывается. Пример: простой и опоясывающий лишай, ящур, аллергические высыпания.
Гнойник (pustula) . То же, что и пузырек, но с гнойным содержимым. В полости рта обычно не образуется. Его можно наблюдать на коже и красной кайме губ.
Пузырь (bulla) . Отличается от пузырька большими размерами. Может располагаться внутриэпителиально (акантолитическая пузырчатка) и подэпителиально (неакантолитическая пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, буллезная форма красного плоского лишая). В полости рта пузыри наблюдаются очень редко из-за быстрого вскрытия их, особенно при внутриэпителиальном расположении.
Волдырь (urtica) . Резко выраженный ограниченный отек собственно слизистой оболочки. В полости рта волдыри быстро переходят в пузыри и вскрываются в отличие от кожи, где обратное развитие волдырей происходит без нарушения целости эпителия. Пример: медикаментозные поражения.
Киста (cysta) . Полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительнотканную оболочку.
Эрозия (erosio) . Характеризуется дефектом эпителия на той или иной глубине, но не проникает в соединительную ткань. Возникает после вскрытия пузырька, пустулы, пузыря, волдыря или развивается на месте папулы, на бляшке, а также в результате травмы. Эрозию травматического происхождения - ссадину - называют экскориацией (excoriationes). Заживает она без рубца.
Язва (ulcus) . Типичным для нее является дефект не только эпителия, но и глубжележащих тканей - собственно слизистой оболочки, а при глубоких язвах некроз может захватить под-слизистый, мышечный слои и т. д. В отличие от эрозии в язве различают не только дно, но и стенки. Пример: травматические, раковые, туберкулезные, сифилитические язвы и др. Неглубокие язвы в полости рта могут заживать без рубца, более глубокие приводят к рубцеванию.
Чешуйка (squma ). Отделение ороговевших клеток в процессе нормального или патологического ороговения.
Корка (crysta ). Образуется на месте высыхания экссудата, гноя или крови.
Трещина (rhagades) . Линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани.
Афта (aphta) . Эрозия овальной формы, покрытая фибринозным налетом, окруженная гиперемированным ободком.
Рубец (cicatrix) . Замещение утраченных тканей соединительной тканью.
Пигментация (pigmentatio) . Изменение цвета слизистой оболочки или кожи на месте воспалительного процесса из-за отложения меланина или другого пигмента (часто после кровоизлияний). Следует различать общие изменения в эпидермисе, которые, как правило, развиваются в результате различных патологических процессов, происходящих в слизистой оболочке.
Спонгиоз . Скопление жидкости между клетками шиловидного слоя.
Баллонирующая дегенерация . Нарушение связи между клетками шиповидного слоя, что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате образующихся пузырьков (в виде шаров-баллонов).
Акантолиз - дегенеративные изменения клеток щитовидного слоя, выражающиеся в расплавлении межклеточных, протоплазматических мостиков.
Акантоз - утолщение клеток шиповидного слоя. Характерен для многих видов хронического воспаления слизистой оболочки.
Гиперкератоз - избыточное ороговение за счет отсутствия слущивания или усиленного продуцирования ороговевших клеток.
Паракератоз - нарушение процесса ороговения, что выражается в неполном ороговении поверхностных клеток шиповидного слоя.
Папилломатоз - разрастание сосочкового слоя слизистой оболочки рта.
При обследовании полости рта необходимо осмотреть все зубы, а не только тот, на который жалуется больной. В противном случае истинная причина болей может остаться невыявленной, так как боли могут иррадиировать и в здоровый зуб.
Осмотр всех зубов в первое посещение позволяет наметить общий план лечения имеющихся заболеваний полости рта, т. е. план оздоровительных мероприятий (санации), что является основной задачей стоматолога. Осмотр рекомендуется производить всегда в одном и том же порядке, т. е. по.,определенной системе. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моляров), а затем слева направо в той же последовательности осматривать зубы верхней челюсти. Осмотр зубов производят с помощью стоматологического зеркала и зонда. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и пр. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе, иногда невидимой для глаза, зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить на них полость, если не нарушена жевательная поверхность, довольно трудно. В таких случаях полость может быть выявлена только с помощью зонда или специальных методов исследования. Зондирование помогает также определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.
Цвет зуба может явиться важным признаком при постановке диагноза. У взрослых зубы обычно белого цвета с желтоватым оттенком (постоянные), у детей - с синеватым оттенком (временные). Независимо от оттенка для эмали всех здоровых зубов характерна особая прозрачность - живой блеск эмали. В некоторых случаях эмаль теряет характерный для нее блеск, становится тусклой. Изменение цвета зуба иногда является единственным симптомом того или иного патологического процесса. Так, например, в начале кариозного процесса в эмали появляется помутнение, образуется меловидное пятно, которое в дальнейшем может пигментироваться и приобретать коричневый цвет. Однако изменение цвета эмали зуба на губной или жевательной поверхности может произойти при наличии полости на контактной поверхности. Депульпированные зубы теряют живой блеск эмали, они приобретают темно-серый оттенок. Такое же изменение цвета, а иногда и более интенсивное, отмечается в интактных зубах, в которых наступил некроз пульпы. Довольно часто больные не обращают внимания на потемнение зуба и это выявляется только при осмотре.
Цвет зуба может быть изменен вследствие действия внешних факторов: курение (темно-бурый налет), металлические пломбы (окрашивание зуба в темный цвет), химическая обработка каналов (темный цвет после применения метода серебрения, оранжевый - после резорцин-формалинового метода, желтый - после пломбирования канала пастой с хлортетрациклином).
Форма и величина зубов также играют роль в диагностике. Каждый зуб имеет типичные для него форму и размер. Отклонения от этих норм зависят от состояния организма в период формирования зубов. Некоторые формы аномалий зубов свойственны определенным заболеваниям. Так, гетчинсоновские зубы, зубы Фурнье наряду с другими признаками характерны для врожденного сифилиса.
Обследование органов полости рта иа всех этапах ортопедического лечения играет важную роль» так как именно от местного проявления заболеваний в основном зависит врачебная тактика. Располагая жалобами больного, данными его опроса и внешнего осмотра, врач мысленно выдвигает ряд предположений (рабочие гипотезы), однако не следует концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.
Считаем необходимым напомнить, что ряд симптомов являются признаками различных заболеваний. В рассказе больных часто превалируют субъективно оцениваемые и наиболее важные с его точки зрения` явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут вуалйровать другие сложные заболевания зубочелюстной системы, но протекающие без субъективных для больного ощущений. Важно также помнить, что в зубочелюстной системе чаще всего имеется сочетание различных заблеваний и их осложнений.
При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного с физиологическими вариантами строения этого органа. На этом этапе именно сопоставление помогает выявить отклонение, т. е. симптом заболевания или аномалийного развития, и определить важность и значимость этого в патологическом процессе.
Обследование проводятвследующейпоследовательности: 1) оценка зубов; 2) оценка зубных дуг, дефектов в них, взаимоотношения зубных рядов и движений нижней челюсти;.
3) оценка слизистой оболочки полости рта, состояния языка;.
4) оценка челюстных костей.
Оценка состояния коронок зубов. Исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, сочетая физические методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование, аускультация). Начиная с правой стороны, последовательно осматривают все зубы нижней челюсти, затем переходят на верхнюю челюсть и исследуют зубы по порядку в обратном направлении. Оценка зубов складывается из определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область состояния пульпы зуба. Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию поражения (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей.
Оценка характерной топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств, а подчас и вид лечебного протеза. Так, при полном разрушении коронковой части любого зуба необходимо принять меры для ее восстановления (культевые коронки по Копейкину, штифтовые зубы), но это, как правило, предопределяет необходимость дополнительных исследований - оценки состояния периапикальных тканей по данным рентгенологического исследования, правильности пломбировки канала (каналов) зуба, толщина стенок корней. Однако при общесоматических заболеваниях хронического и инфекционного характера неясной этиологии эти показания сужаются.
Поражение коронки зуба в пришеечной области (V и И классы по Блэку) с распространением процесса под десну обязывает врача принять решение об изготовлении литой металлической вкладки или коронки с удлиненным краем и предварительным пломбированием полости амальгамой или восполнением ее вкладкой из того материала, из которого будет изготовлена металлическая коронка. Пломбирование полости пластмассовыми материалами, как и применение пластмассовой коронки, противопоказано.
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба оценивают в два этапа - до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления всех размягченных (некротизированных) тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и в зависимости от топографии дефекта - о виде лечения (пломба, вкладка, коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями).
О разрушении и сохранности твердых тканей пломбированных зубов можно судить лишь относительно, так как не представляется возможным определить объем иссечения тканей, проведенного перед Пломбированием. Данные о состоянии коронковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму (рис. 2, А, Б), руководствуясь общепринятыми обозначениями.
Если при обследовании выявлены зубы, которые изменены в цвете или со значительным разрушением коронковой части, то даже при отсутствии субъективных ощущений они подлежат электроодонтологическому и рентгенологическому исследованию. Таким же образом необходимо исследовать все зубы с патологической стираемостью. Применение названных методов обусловлено тем, что при этом виде поражения патологический процесс захватывает не только твердые ткани, но также пульпу и периапикальную область. Образующиеся в пульпе дентикли могут обусловить возникновение «пульпитной» боли, а в сочетании с облитерацией канала - асептический некроз всего сосудистонервного пучка. Процесс может захватить и периапикальную область пародонта, где чаще всего определяется бессимптомно протекающий кистозный или кистогранулематозный процесс. Гиперестезия эмали, которая выражается в субъективных ощущениях больного, а при осмотре - в появлении боли при зондировании стертой поверхности, обусловливает иную врачебную тактику и иное комплексное лечение.
Оценка зубных дуг и взаимоотношения зубных рядов. При осмотре зубов необходимо проверить правильность положения их в зубной дуге, сопоставляя полученные данные с нормой, при которой межбугровые борозды как бы переходят от третьего (второго) моляра к премолярам, а затем на режущий бугор и режущие поверхности резцов. Отклонение зуба от этого положения является одним из диагностических тестов, позволяющих при комплексном анализе субъективных ощущений и анамнестических данных установить, изменилось ли первоначальное положение зуба в дуге или это его индивидуальное, но аномалийное положение.
Как отмечено выше, зубные дуги верхней и нижней челюсти имеют своеобразное построение. Отклонение от этого расположения в сформированной зубочелюстной системе свидетельствует о патологических изменениях в пародонте или системной перестройке зубных рядов.
Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, смещение зуба (зубов) при дефектах зубных рядов и смещение зуба вследствие неправильного прорезывания (дистопия зуба). Направление смещения зуба в сформированной зубочелюстной системе зависит от характера и направления действия сил жевательного давления (расположен ли зуб в зоне фиксированного функционального центра или в зоне нефункционирующей группы, зубов). Смещение зуба может быть: 1) вестибулярным или оральным; 2) медиальным или дистальным; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионным (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраок^люзионным (выше окклюзионной плоскости зубного ряда); 4) ротационным (поворот зуба вокруг вертикальной оси).
Выявленное при осмотре смещение зуба в любом направлении - это симптом различных заболеваний зубо-
Рис. 2. Одонтопарадонтограмма. А - прн очаговом пародонтите (прямой травматический узел); Б - при очаговом пародонтнте (отраженный травматический узел).
челюстной системы. Необходимы дополнительные исследования для установления механизма этого смещения и диагностики заболевания. Наблюдаются вестибулярное смещение центральных резцов с образованием между ними промежутка (ложная диастема), смещение всей фронтальной группы зубов, а также супраокклюзионное положение одного из резцов с различной степенью ротации, патогномоиичное для ряда заболеваний, - пародонтоза, пародонтита (травматического узла). Вместе с тем супра- и инфраокклюзиОнное положение зубов характерно для феномена Попова-Годона. Появление промежутков между зубами на фоне частичной адентии (например, ложная диастема и тремы между фронтальными зубами в отсутствие двух или даже одного первого моляра) свидетельствует о глубокой патологической (с различной степенью компенсации) перестройке зубного ряда или всей зубочелюстно-лицевой системы.
Продолжая осмотр коронковой части зубов, можно установить наличие (обычно в возрасте старше 25 лет) фасеток окклюзнонной стертости, характеризующих контактные (ркклюзионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса.
Эти фасетки необходимо отличать от патологической стираемости, для которой характерно зональное или полное истирание эмали на окклюзионных поверхностях с обнажением дентина (более желтого, чем эмаль, цвета) и его истиранием. В ряде случаев, когда стертость значительна, в участках дентина, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть прозрачные или беловатые, обычно округлой формы зоны заместительного дентина. Отмечают, захватил ли процесс стираемости все зубы (генерализованная стертость) или какую-либо группу их (локализованная). Различный вид прикуса обусловливает и характер убыли твердых тканей - горизонтальную, вертикальную или смешанную форму стираемости. Фактически фасетки окклюзнонной стертости следует расценивать как физиологическую стертость. Если же при осмотре лиц старше 25 лет эти фасетки не установлены, то имеет место задержка истирания, что может обусловить развитие патологического процесса в тканях пародонта, особенно когда задержка истирания установлена у отдельных зубов или функционально ориентированной группы.
После осмотра коронковой части зуба переходят к осмотру и инструментальному исследованию пародонта, определению направления и степени подвижности зубов.
На этом этапе производят осмотр, зондирование, перкуссию и пальпацию.
Методом осмотра определяют наличие воспаления, его протяженность. При хронических процессах можно установить гипертрофический процесс в маргинальном парадонте, открытые (при пальпации из них может выходить гнойное отделяемое) или зарубцевавшиеся (белесоватые, округлой формы, размером с булавочную головку) свищевые ходы.
Зондирование проводят с помощью углового стоматологического, зонда. Конец его должен быть затуплен, а на самой поверхности нанесены насечки на расстоянии 1 мм друг от друга. Зонд без усилия вводят в зубную бороздку поочередно с четырех сторон - вестибулярной, оральной и двух аппроксимальных. Если зонд погружается в зубную бороздку на доли миллиметра, то говорят об отсутствии пародонтального (некоторые неправильно называют его зубодесневым) кармана, особенно если визуально воспалительных явлений не установлено.
При воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта, а также при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об образовании патологического периодонтального кармана.
Если в направлении от анатомической шейки зуба зонд погружается на % вертикального размера коронки зуба, то глубина поражения равна У
длины стенки лунки зуба, если на величину коронки, то половине, если на полуторную величину коронковой части, то % вертикального размера стенки лунки. Разработаны методики определения глубины периодонтального кармана путем введения в карманы с четырех сторон четырех различных по конфигурации рентгеноконтрастных штифтов или введение в карманы из шприца рентгеноконтрастных жидких веществ с целью получения рентгеновского снимка. К сожалению, эти высокоинформативные методы еще не вошли в поликлиническую практику. Эти данные заносят в одонтопародонтограмму, причем заносится в нее наибольшая величина погружения зонда с какой-либо стороны зуба. Запись глубины периодонтального кармана в истории болезни обязательна, так как ни один врач не способен запомнить состояние, выявленное в день обследования и, не зафиксировав эти данные, не может следить за динамикой процесса.
Одновременно определяют подвижность зубов пальпаторно или с помощью пинцета, приложив незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях. На практике рекомендуется различать четыре степени подвижности: в каком-либо одном направлении; 2) в двух направлениях; 3) в вестибулооральном и медиодистальном направлении; 4) в вертикальном направлении. Патологическая подвижность является симптомом ряда заболеваний - острый периодонтит, пародонтит, острая и хроническая травма. Она возникает вследствие воспалительных процессов, сопровождающихся отеком тканей периодонта при резорбции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон. Ведущую роль играют воспаление и отек. Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму. Специальные приборы позволяют определять подвижность с точностью до сотых миллиметра (аппараты Копейкина, Мартынека и др.).
При осмотре и инструментальном исследовании зубов можно установить и отсутствие зубов. При этом методом опроса, а при необходимости и рентгенологическим следует исключить ретенированные (непрорезавшиеся) зубы или первичную адентию вследствие гибели зачатка зуба. Для последней характерен тонкий, плохо развитый альвеолярный отросток на месте отсутствующего зуба.
Перкуссия (выстукивание) проводится с помощью ручки пинцета или зонда. О состоянии периапикальных тканей судят по степени болевых ощущений, возникающих в ответ на легкие удары по зубу в вертикальном направлении или под углом к коронковой части. Силу удара следует постепенно увеличивать, но он не должен быть слишком сильным и резким. Если боль появляется при слабом ударе, то усилие можно не повышать.
Звуки при постукивании позволяют выяснить также состояние пульпы зуба [Энтин Д. А., 1938]. Депульпированный с запломбированным каналом зуб дает приглушенный звук, а незапломбированный зуб - тимпанический, напоминающий звук при ударе по барабану. При ударе по здоровому зубу звук ясный и громкий. Для определения различий в болевых ощущениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкуссию, т. е. перкуссию одноименных зубов правой и левой стороны челюсти.
Определение вида прикуса и сохранности окклюзионных соотношений и поверхности зубных рядов. Особенности взаимоотношений зубных рядов при физиологических видах прикуса, а также основные аномалийные формы развития и взаимоотношений зубных рядов являются отправными моментами для определения симптомов, характерных для заболеваний зубочелюстно-лицевой системы.
Установление вида прикуса позволяет правильно сконструировать лечебный аппарат - протез, определить врачебную тактику при его изменении и, естественно, правильно судить о патогенезе нарушений в зубочелюстной системе, определить диагноз и прогноз.
Важную роль на. этом этапе диагностического процесса играет знание антропометрических ориентиров и взаимоотношений органов. В данном разделе описываем основные симптомы заболеваний при физиологических видах прикуса и не касаемся характера их проявлений при аномалиях развития. Этим мы преследуем цель не усложнять изучение основных симптомов заболеваний* так как аномалийное развитие вариабельно и описание симптомов может усложнить понимание диагностического процесса. Особенности диагностики при аномалии развития описаны в других руководствах.
Оценку прикуса и сохранность окклюзионных соотношений проводят при сомкнутых зубных рядах и при положении нижней челюсти в физиологическом покое. В первую очередь определяют степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса эта величина составляет 3,3 ±0,3. Если она возрастает, то это характеризует наличие другого вида прикуса или патологических изменений в зубочелюстной системе (снижение окклюзионной высоты и дистальное смещение нижней челюсти), происходящих при ряде поражений зубных рядов - патологической стираемости группы жевательных зубов или удалении части или всей этой группы. Одновременно с увеличением степени резцового перекрытия из-за дистального смещения нижней челюсти меняется характер окклюзионного соотношения: зубы верхней и нижней челюсти контактируют с одним антагонистом (например, клык с клыком). Поскольку смещение нижней челюсти и снижение окклюзионной высоты могут вызывать поражение мышечной системы или височно-нижнечелюстного сустава, обязательно определение глубины резцового перекрытия в сочетании с установлением разницы в размерах нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти и центрально-окклюзионном соотношении. Определяют и межокклюзионное пространство - расстояние между зубными рядами при физиологическом покое нижней челюсти. В номере оно равно 2-4 мм.
Проверяя окклюзионные контакты, одновременно следует изучить и характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта равно 40-50 мм. Открывание рта может быть затруднено при острых воспалительных процессах, невралгиях, миопатиях, пораженном суставе. Характер смещения определяют по пространственному смещению линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда на этапах медленного открывания и закрывания рта. Отклонение от линейного смещения свидетельствует о патологических изменениях в системе.
Несовпадение линии центра, вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей может быть симптомом различных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелома челюстей, патологической перестройки в зубных рядах из-за частичной потери зубов, наличия жевательных зубов на одной стороне. Например, острый или хронический артрит правого височно-нижнечелюстного сустава обусловливает смещение нижней челюсти влево, чем снимается давление на внутрисуставной диск.
Нахождение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней челюсти ниже красной каймы губ, значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно вследствие протекающих в пародонте патологических процессов. Дифференциальной диагностики требует гипертрофия альвеолярного отростка при генерализованной стертости зубов. Смещение в вестибулярном направлении, как правило, сопровождается образованием днастемы и трем, а сами зубы как бы отодвигают губу кверху. Такое смещение может привести к образованию открытого прикуса или обусловить перемещение нижних резцов вверх.
Важное диагностическое значение имеет определение сохранности окклюзнонной поверхности и в группе жевательных зубов. При ортогнатическом и бипрогнатическом видах прикуса и физиологической прогении наблюдается плавное искривление линии зубного ряда, начиная от первого премоляра (кривая Шпее). На верхней челюсти линия, проведенная по вестибулярным или оральным буграм и межбугровой борозде, образует сегмент окружности, обращенный вниз. Соответственно у группы жевательных зубов нижней челюсти отмечается такое же искривление. Уровень этих трех кривых различен из-за наклона коронок зубов и разного по отношению к горизонтальной плоскости расположения вестибулярных и оральных бугров, что и обусловливает наличие трансверзальных кривых. Сагиттальная кривая (кривая Шпее) при прямом прикусе отсутствует. Это надо помнить и не трактовать как патологию.
Диагностическим симптомом следует считать нарушение плавности кривой, вызываемое смещением зуба или ряда зубов вверх или вниз по отношению к рядом стоящим зубам. Это явление, именуемое феноменом Попова-Годона, наиболее часто встречается при потере антагонистов; на нижней челюсти оно возникает реже. Следует помнить, что искривление окклюзионной поверхности может наступить и при сохранении интактных зубных рядах, когда часть антагонирующих зубов подвержена стертости (локализованная форма) или окклюзионная поверхность зубов пломбирована пластмассовыми материалами. В этих случаях одновременно с истираемостью твердых тканей или пломбировочного материала происходит перемещение антагонирующих зубов. Аналогичный симптом деформации зубных рядов можно установить при лечении частичной адентии съемными протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами из пластмассы или в тех случаях, когда окклюзионная поверхность металлического каркаса моеговидного протеза облицована пластмассой. Для выявления деформации зубных рядов проводят: 1) сопоставление уровней расположения рядом стоящих зубов; 2) оценку всей окклюзионной плоскости при осмотре зубного ряда со стороны фронтальных зубов.
Для оценки окклюзионной плоскости указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны так, чтобы центральные резцы выступали из-за красной каймы верхней губы не менее чем на 0,5 см, и фиксируют взгляд на крае центральных резцов (глаза врача на уровне полуоткрытого рта больного). При этом в поле зрения врача находится весь зубной ряд верхней челюсти. Четко просматривается искривление по окклюзионной поверхности (в норме) или смещение как вниз по отношению этой поверхности, так и вестибулярно в группе жевательных зубов. Этот метод применим в отсутствие стертости фронтальных зубов (рис. 3).
При дефектах зубных рядов смещение в вертикальном направлении можно установить при сомкнутых зубных рядах, когда зубы, потерявшие антагонисты, находятся ниже окклюзионной поверхности антагонирующего зубного ряда (или ниже окклюзионной линии смыкания зубных рядов). В случаях стирания зубов-антагонистов, отсутствия стираемости или значительно меньшего истирания зубов,
Рис. 3. Нарушение окклюзнонной плоскости (вид спереди).
лишенных антагонистов, пересечение этим зубами окклюзнонной линии не является доказательством смещения зуба (зубов), так как диагностируется деформация окклюзнонной поверхности за счет патологической стираемости.
Симптомом деформации зубных рядов служит смещение зубов в медиодистальном направлении при частичных дефектах в зубных рядах, именуемое конвергенцией. Такие деформации характеризуются комплексом симптомов: изменением оси наклона коронковой части зуба, уменьшением расстояния между зубами, ограничивающими дефект, появлением трем между зубами, граничащими с дефектом (чаще между зубами, расположенными медиально от дефекта), нарушением окклюзионных контактов зубов, граничащих с дефектом. Иногда дефекты в зубных рядах обусловливают ротационное смещение зубов, т. е. перемещение их вокруг длинной оси с весьма вариабельным нарушением окклюзионных контактов.
Нарушение окклюзионных соотношений при частичной потере зубов, особенно жевательных, и патологической стираемости их обусловливает дистальное смещение нижней челюсти. Так, при определении соотношений зубных рядов в окклюзии врач отмечает, что резцовое перекрытие увеличено и у части зубов не два, а один антагонист (клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней челюсти). При определении смещения диагностическую ценность имеют также уменьшение резцового перекрытия и установление в правильное (без окклюзионных контактов) противостояние клыка и других зубов по отношению к антагонистам верхней челюсти при положении нижней челюсти в физиологическом покое, а при медленном смыкании зубных рядов происходит смыкание группы фронтальных зубов (контакт по фасеткам смыкания) с последующим смещением нижней челюсти кзади и увеличением резцового перекрытия.
С диагностической целью необходимо различать центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию - вынужденное положение нижней челюсти при разжевывании пиши вследствие патологических процессов на окклюзионной поверхности твердых тканей жевательных зубов, частичной или полной их потери.
При диагностике дистального смещения нижней челюсти необходимо визуальное и измерительное линейное сопоставление взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава на основании рентгеновских снимков суставов во вторичной центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти.
Особенно важно оценивать равномерность и одновременность смыкания зубных рядов при центральном окклюзионном контакте и наличии множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзии первыми вступают в контакт, проводят визуально при медленном смыкании зубных рядов и поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых или левых окклюзий, а также в крайнее переднее положение.
Данные об участках концентрации давления уточняют с помощью окклюзограммы. В случае установления неравномерности контактов вместе с другими симптомами можно выявить источник возникновения заболевания или один из патологических факторов пародонтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Концентрация окклюзионных контактов (концентрация жевательного давления) может быть создана за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов. Кроме того, она возникает при неравномерной стертости естественных зубов, и стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах.
Наличие преждевременных контактов патогномонично для таких заболеваний зубочелюстной системы, как вторичные деформации вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта. Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, в момент окклюзии часто вызывают смещение нижней челюсти в противоположную сторону и изменение ее положения в центрально-окклюзионном соотношении. Такие контакты обусловливают и перенос центра разжевывания на противоположную сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положениям о рабочей и балансирующей стороне, смещение ведет к окклюзионным контактам и разобщению зубных рядов на другой стороне.
Разжевывание пищи на одной стороне или на некоторых зубах может происходить не только при ранее упомянутых дефектах зубных рядов, но и нелеченом кариесе, пульпите, периодонтите, локализованных хронических заболеваниях слизистой оболочки.
Установление в момент обследования причин изменения окклюзионных соотношений следует считать важным при диагностике заболеваний, так как преждевременные контакты или локализованные очаги источников боли ведут к рефлекторному изменению характера разжевывания пищи, изменению характера сократительной способности мышечной системы, положения нижней челюсти. Со временем при сохранении источника раздражения эти условнорефлекторные реакции могут закрепиться и обусловить новые топографоанатомические взаимоотношения органов зубочелюстной системы и развитие в ней патологических состояний.
Проводя исследование зубных рядов, выявляя характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и наличие контактов между зубами в зубном ряду, выраженность клинического экватора у зубов и их положения по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора вследствие аномалийного развития зуба или его исчезновение из-за наклона или изменения положения может обусловить развитие воспалительных процессов в маргинальном пародонте.
В тех случаях, когда установлено наличие леченого кариеса (пломбы, искусственные коронки), мостовидных гпэотезов (протеза), необходимо оценить состояние пломб, качество искусственных коронок и мостовидных протезов. Это позволяет во многих случаях установить причину повторного обращения больного к стоматологу, развития того или иного заболевания или осложнений после лечения.
Оценка состояния слизистой оболочки рта. Здоровая слизистая оболочка в области десен имеет бледно-розовую окраску, на других участках - розовую. При патологических процессах окраска ее меняется, конфигурация нарушается, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают на воспаление, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок - для хронического. Увеличение размеров десневых сосочков, появление кровоточивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия говорят о наличии поддесневого камня, раздражении десневого края краем коронки, пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизистой оболочки пищевыми комками. Перечисленные симптомы наблюдаются при различных формах гингивита, пародонтите. Наличие свищевых ходов, Рубцовых изменений на десне альвеолярного отростка говорит о воспалительном процессе в пародонте. Если имеются эрозии, язвы, гиперкератоз, надо определить причину травмы этого участка (острый край зуба, наклоненный или смещенный зуб, некачественный протез, металл, из которого сделан протез). Следует помнить, что травмирующий участок может находиться в отдалении от травмированного участка языка или щели из-за смещения тканей или языка в момент разговора или приема пищи. При обследовании необходимо попросить больного открывать и закрывать рот, перемещать язык, что и позволит уточнить травмирующий участок.
Травматические повреждения (язвы) необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительная травма может вести к гипертрофии слизистой - образуются фибромы (одиночные или множественные), мягкие дольчатые фибромы, папиломатоз (или папиломатозная гиперплазия).
Следует помнить о химическом, электрохимическом повреждении слизистой оболочки, а также возможной аллергической реакции на базисный материал, изменениях в организме во время и после климактерического периода.
При выявлении петехиальных высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизистой оболочке возникают участки геморрагий в виде мелкоточечных кровоизлияний и пятен, имеющих пурпурный, вишнево-синий или коричнево-желтый цвет.
Тщательному обследованию методом пальпации подлежит слизистая оболочка беззубого участка альвеолярного отростка на предмет определения степени тактильной чувствительности, подвижности и податливости. Этот момент важен не только для диагностики, но и для выбора метода получения слепков, слепочного материала и, наконец, для выбора конструктивных особенностей протеза. Дело в том, что костная ткань альвеолярного отростка атрофируется после удаления зубов, особенно при удалении по поводу пародонтита, и замещается соединительной тканью, обусловливая образование подвижного, легко смещаемого во всех направлениях (так называемого болтающегося) участка альвеолярного края. К этим же изменениям приводит неправильная постановка искусственных зубов в съемных протезах.
При ношении съемных протезов из пластмассы может развиться хронический атрофический кандидоз, клинически проявляющийся яркой гиперемией, отечностью и сухостью слизистой оболочки. На некоторых участках ее имеются налеты, белесовато-серые пленки, легко снимающиеся или удаляющиеся с трудом, в результате чего обнажается эрозированная поверхность. Трещины и мокнущие углы рта (заеда) возникают как под влиянием грибковых поражений, так и при снижении окклюзнонной высоты. Выяснение причин таких поражений слизистой оболочки рта по специфическим симптомам и данным лабораторных исследований позволяет провести дифференциальную диагностику и разработать тактику лечения.
Необходимо особое внимание уделить таким образованиям, как зубной сосочек, складки твердого неба, определить выраженность, подвижность и податливость бугорка нижней челюсти и бугров верхней челюсти.
Оценка состояния костей челюсти. Пальпаторное исследование слизистой оболочки полости рта позволяет оценить состояние подлежащих тканей, в частности костной ткани верхней и нижней челюстей. При осмотре и пальпации определяют зоны острых выступов на альвеолярных отростках (образуются в результате травматического удаления зубов и илиминации зубов при пародонтите), топографическое взаимоотношение наружных и внутренних косых линий на нижней челюсти с зоной переходной складки, наличие и степень выраженности небного валика. Важно оценить топографию и выраженность свода скуловой кости в зоне ее соединения с верхней челюстью. Выявление топографических взаимоотношений этих образований с тканями протезного ложа играет роль не столько при диагностике заболеваний, сколько при выборе конструктивных особенностей протезов, их границ. Изучение топографических взаимоотношений органов и тканей рта, слизистой оболочки и костного остова, выхода на поверхность сосудисто-нервных пучков, что в процессе обследования.связывают с топографией и протяженностью дефектов зубных рядов, может быть приравнено к анализу и детализации области оперативного вмешательства.
Специфика состояния костного остова, определяемая в повседневной практике пальпаторно, может быть уточнена рентгенологически. Но поликлиническое обследование (осмотр и пальпация для выявления анатомических особенностей костного остова) имеет первостепенное значение. Ниже нами рассмотрены классификации изменений костного остова челюстей. Эти классификации, т. е. разделение нарушений на группы с характерной степенью сохранения костной ткани после удаления зубов, не позволяет оценить особенности строения и состояние лицевого скелета при специфических поражениях костной ткани (остеодисплазия, остеомиелит, саркома, травма и др.). Специфика изменений костной ткани, как и других тканей зубочелюстной системы, при этих заболеваниях описана в специальных руководствах.
Исследование мышечной системы челюстно-лицевой области в поликлинических условиях проводят как визуально, так и пальпаторно с учетом субъективных ощущений обследуемого.
Пальпацию сустава осуществляют через кожу кпереди от козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время движений нижней челюсти. При дистальном смещении суставной головки в последний момент перед закрытием рта можно выявить боль.
Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезненность и уплотнение их, а также зоны отраженных болей (челюсти, ухо, глаз и пр.). При пальпации нижней части наружной крыловидной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. В месте прикрепления нижней части мышцы имеется тонкий слой жировой клетчатки, поэтому мышца хорошо прощупывается. Для сравнения пальпируют мышцы с другой стороны.
При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец располагают на этом крае, а остальные - на заднем крае мышцы. Таким образом устанавливают ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожи или полости рта. Найдя болезненные участки, сравнивают их с чувствительностью противоположной стороны.
Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интраорально (место прикрепления к венечному отростку). Для этого указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и кнаружи.
При изменениях в зубочелюстной системе, ведущих к дистальному смещению нижней челюсти и заболеванию сустава, может быть обнаружена болезненность при пальпации затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудиноключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную той мышце, которую исследуют. При подозрении на шейный остеохондроз правую руку кладут на теменную область и большим и указательным пальцами наклоняют вперед голову больного, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.
При дифференциальной диагностике заболеваний сустава и поражений тройничного нерва пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов. При лицевых болях, связанных с сосудистыми нарушениями, болезненность обнаруживается при пальпации: 1) поверхностной височной артерии, определяемой кпереди и кверху от ушной раковины; 2) челюстной артерии из системы наружной сонной артерии (у края тела нижней челюсти, кпереди от угла); 3) конечной ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии у верхневнутреннего угла глазницы.
Независимо от жалоб больного необходимо провести обследование височно-нижнечелюстного сустава. В поликлинике это сводится к пальпаторному исследованию и безаппаратному выслушиванию. При этом пользуются двумя приемами: 1) ощупыванием области суставов; 2) введением мизинцев обследуемого в наружные слуховые проходц. Исследование проводят при смыкании челюстей в центральной окклюзии и во время основных окклюзионных движений (смещение нижней челюсти вперед, вправо, влево, открывание и закрывание рта). При фиксированном положении нижней челюсти, а также в процессе ее движения пальпаторно можно определить зоны и моменты возникновения болевых ощущений. Путем пальпации можно установить не только характер и направление смещения суставных головок, но и возникающие при движениях шелест, хруст, щелканье, скорость и направление смещения.
Весьма важно провести и пальпаторное исследование мышц этой области (рис. 4).
Рис. 4. Пальпаторное исследование мышц, расположенных в области височио-нижиечелюстиого сустава по Швартцу и Хайесу.
Сопоставление этих данных с жалобами обследуемого и клинической картиной состояния зубных рядов (топография дефектов, их величина, уровень окклюзионной плоскости, наличие протезов и т. д.) служит основой диагностики Специальные методы исследования позволяют уточнить диагноз.
Описанные выше сложившиеся издавна методы исследования на современном этапе развития стоматологии являются основными диагностическими приемами. К лабораторным и машинным приемам исследования, которые с каждым годом в медицине и особенно в стоматологии совершенствуются, прибегают в тяжелых, клинически неясных случаях.
Опыт позволяет нам высказать следующие соображения. Ясные и простые явления, тем более обнаруженные общепринятыми методами исследования, могут оказаться лишь симптомами тяжелых, субъективно и клинически маловыраженных заболеваний. В то же время яркая по описанию больного клиническая картина с выраженными симптомами (острая боль, симптомы воспаления, резкая реакция больного на поликлинические методы, даже на легкое и умеренное по силе пальпирование, зондирование, перкуссию и т. п.) не является доказательством истинности заболевания, его тяжести и тем более наличия сопутствующих и отягощающих, а иногда и основных заболеваний. Такое заболевание, как пульпит, протекающий весьма остро, может развиться на фоне длительно текущего и субъективно не ощущаемого пародонтита. Такая же острая субъективная симптоматика может наблюдаться на фоне предопухолевых или опухолевых процессов.
В начале заболевания всегда превалируют моменты индивуализации восприятия болевых ощущений, степень которых не может быть уточнена при поликлиническом обследовании. Однако этот момент весьма важен, так как принятие врачом доминирующего болевого фактора за основной симптом может привести к неполному диагнозу (объективному и в момент обследования обоснованному), к девуализации основного или сопутствующего заболевания.
Концентрируя внимание на моментах субъективизации ощущений обследуемого, мы преследуем цель указать на то, что боль - это проявление заболевания (болезни), но боль и субъективные ощущения не могут быть основным критерием диагностики болезни. Одни лица терпимы к боли, а другие не переносят ее.
Перечисленные исследования следует считать основными, потому что только после их проведения врач может решить, какие другие методы следует применить для распознавания болезни. В стоматологии наиболее разработаны рентгенологическое исследование и цитодиагностика. В последние годы разрабатываются и проводятся аллергологические исследования. В том случае, когда врач не может провести необходимых с его точки зрения исследований, он обязан направить больного в другое лечебное учреждение, а если после получения данных этих исследований не может уточнить диагноз, то должен организовать консилиум или направить больного в соответствующее лечебное учреждение. В этих случаях врач обязан указать предположительный диагноз.