Синдром умеренных когнитивных расстройств. Когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга: мнестические и познавательные расстройства. Причины когнитивного расстройства

Введение

Когнитивные функции - наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

Процесс рационального познания мира и целенаправленного взаимодействия с ним включает в себя четыре основных взаимодействующих компонента, с каждым из которых связана определенная когнитивная функция :
восприятие информации – гнозис
обработка и анализ информации – внимание, обобщение, выявление сходств и различий, формально-логические операции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений (интеллект)
запоминание и хранение информации – память
обмен информацией, построение и осуществление программы действий – речь и праксис (целенаправленная двигательная активность)

Память - способность головного мозга усваивать, сохранять и воспроизводить необходимую для текущей деятельности информацию; функция памяти связана с деятельностью всего головного мозга в целом, но особенное значение для процесса запоминания текущих событий имеют структуры гиппокампового круга.

Гнозис - функция восприятия информации, её обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы; первичные нарушения гнозиса (агнозии) развиваются при патологии задних отделов коры головного мозга, а именно височной, теменной и затылочных долей.

Речь - способность обмениваться информацией с помощью высказываний; нарушения речи (афазии) чаще всего развиваются при патологии лобных или височно-теменных отделов головного мозга; при этом поражение височно-теменных отделов приводит к разного рода расстройствам понимания речи, а при патологии лобных долей первично нарушается способность выражать свои мысли с помощью речевых высказываний.

Праксис - способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки; нарушения праксиса (апраксии) чаще всего развиваются при патологии лобных или теменных долей головного мозга; при этом патология лобных долей приводит к нарушению способности построения двигательной программы, а патология теменных долей – к неправильному использованию своего тела в процессе двигательного акта при сохранной программе движений.

Внимание - отбор нужной информации, обеспечение избирательности различных программ своей деятельности, сохранение должного контроль над своим поведением; внимание сопутствует любой деятельности как составной элемент различных психических (восприятие, память, мышление) и двигательных процессов; в отличие от познавательных процессов (восприятие, память, мышление и т.п.) внимание своего особого содержания не имеет - оно проявляется как бы внутри этих процессов и неотделимо от них; внимание, с одной стороны, является сложным познавательным процессом, с другой – психическим состоянием, в результате которого улучшается деятельность; внимание порождается деятельностью и сопутствует ей, за ним всегда стоят интересы, установки, потребности, направленность личности.

Интеллект - способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения; интеллектуальные способности обеспечиваются интегрированной деятельностью головного мозга в целом.

Прежде чем переходить к рассмотрению синдрома «умеренных когнитивных нарушений» необходимо рассмотреть такое понятие, как «возрастная когнитивная дисфункция».

Возрастная когнитивная дисфункция

В 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией при ВОЗ был предложен термин « возрастное когнитивное снижение » (англ. аging-аssociated сognitive decline) для определения ослабления памяти и внимания возрастного характера. Проведенные к настоящему времени исследования убедительно свидетельствуют, что для нормального старения характерны инволютивные процессы как центральной, так и периферической нервной системы. Со стороны центральной нервной системы процесс старения проявляется уменьшением объема и массы головного мозга, и числа синаптических связей. Наряду с уменьшением числа церебральных рецепторов имеет место и медиаторная церебральная недостаточность. С возрастом уменьшается число и плотность дофаминовых D2-рецепторов стриатума и снижается концентрация дофамина в подкорковых образованиях головного мозга. Следствием этого являются клинические проявления нормального старения, хорошо известные врачам-гериатрам: обеднение мимики, некоторая общая замедленность, согбенная, старческая поза, некоторое укорочение длины шага. Помимо моторных, при снижении уровня дофамина развиваются и «дофамин-чувствительные» когнитивные симптомы. Так, проведенные к настоящему времени исследования показали, что с возрастом снижается быстрота реакции, становится труднее усваивать и реализовывать новую программу действия, снижается уровень внимания и объем оперативной памяти. Указанные изменения не носят патологического характера, осознаются пациентами и не приводят к нарушению адаптации пожилых людей. Важно отметить, что при нормальном старении снижение памяти и других когнитивных способностей носит практически стационарный характер. Для дифференциального диагноза между физиологической возрастной когнитивной дисфункцией и начальными признаками патологического ухудшения высших мозговых функций существенное значение имеет анализ характера нарушений памяти. При нормальном старении забывчивость связана преимущественно со снижением активности запоминания и воспроизведения, в то время как первичные механизмы памяти остаются сохранными. В отличие от этого при болезни Альцгеймера нарушается сама способность усвоения новой информации. Поэтому внешняя организация процесса запоминания в сочетании с подсказками при воспроизведении в значительной степени компенсирует возрастную забывчивость, но малоэффективна при болезни Альцгеймера, в том числе на ранних ее стадиях. Эти данные легли в основу метода дифференциального диагноза нормального и патологического старения, впервые предложенного Гробером и Бушке.

Диагностические критерии связанного со старением когнитивного снижения, разработанные Международной психогериатрической ассоциацией ВОЗ (1994):
критерии включения :
когнитивные нарушения, отражаемые в жалобах пациента или его ближайшего окружения
постепенное развитие нарушений и их наличие в течение минимум 6 месяцев
нарушения в одной из следующих сфер: памяти, внимания, мышления, речи, зрительно-пространственной ориентировки
результаты нейропсихологических тестов минимум на одно стандартное отклонение ниже нормы, разработанной для данной возрастной группы
критерии исключения :
наличие умеренного когнитивного расстройства по критериям МКБ-10
наличие соматической патологии, способной привести к когнитивным нарушениям
органическая патология головного мозга
выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства: депрессия, тревога, делирий и др.
употребление психоактивных веществ

Согласно указанным критериям, о синдроме «возрастного когнитивного снижения», не связанном очевидным образом с каким-либо установленным соматическим, неврологическим или психическим заболеванием, можно говорить в случаях ухудшения одной или нескольких когнитивных способностей, отклоняющихся от среднестатистических показателей для данной возрастной группы, превышающих их, но не достигающих выраженности деменции .

Таким образом, синдром «возрастного когнитивного снижения» занимает промежуточное положение между нормальным старением и патологическими изменениями, обусловленными органическим поражением головного мозга . По эпидемиологическим данным, распространенность «возрастного когнитивного снижения» составляет не менее 40% среди лиц старше 50 лет. Однако в повседневной клинической практике провести грань между «физиологическим» и «патологическим» ухудшением когнитивных способностей в пожилом возрасте весьма сложно, а нередко вообще не представляется возможным.

Умеренные когнитивные нарушения (расстройства)

Когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие степени деменции, отмечаются у 11-17% пожилых и старых людей.

Согласно критериям МКБ-10 , синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР; англ. mild cognitive impairment, MCI) может быть выставлен при условии наличия :
снижения памяти, внимания или способности к обучению
жалоб пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы
нарушения памяти и других высших мозговых функций, не вызывающих деменцию и не связанных с делирием
органической природы указанных расстройств

Диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (УКН) по J. Touchon, R. Petersen (2005) :
когнитивные нарушения по словам пациента и/или его ближайшего окружения (последнее предпочтительнее)
признаки ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой для данного индивидуума, которое произошло в недавнее время
объективные свидетельства когнитивных нарушений полученные с помощью нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы)
нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако могут быть трудности в сложных видах деятельности
деменция отсутствует - результат краткой шкалы оценки психического статуса составляет не менее 24 баллов

Клинические особенности синдрома УКН разнообразны и определяются характером основного заболевания, которое является причиной нарушений.

R. Petersen и соавт. выделяют три основных клинических варианта синдрома УКН :
амнестический вариант , при котором в клинической картине доминируют нарушения памяти
УКН с множественной когнитивной недостаточностью , для которого характерно одновременное ухудшение нескольких когнитивных функций
УКН с преобладанием нарушений в какой–либо одной когнитивной сфере при сохранной памяти

О.С.Левин, Л.В.Голубева (Кафедра неврологии РМАПО, Москва) выделяют четыре клинических варианта УКР (с учетом характера мнестических нарушений и возможности взаимодействия когнитивных функций) :
амнестический тип с характерным дефектом эпизодической памяти, связанным с нарушением запоминания (дефект воспроизведения, опосредованного запоминания и узнавания); в тесте на свободные и направленные вербальные ассоциации возможно также снижение семантически опосредованной речевой активности
дизрегуляторный (лобный) тип , характеризуется преобладанием дисфункции лобных долей, которая может быть связана с первичной патологией лобной коры или является вторичной по отношению к патологии глубинных структур (подкорково-лобный синдром); при этом типе возможно вторичное снижение памяти с дефектом воспроизведения, но сохранным узнаванием и опосредованным запоминанием; характерно также снижение речевой активности (особенно уменьшение числа фонетически опосредованных ассоциаций)
комбинированный (мультифункциональный) тип УКР, характеризующийся сочетанием амнестического синдрома гиппокампального типа (с нарушением воспроизведения и узнавания) с нарушением регуляторных или других когнитивных функции
УКР с преобладающим нарушением какой-либо иной когнитивной сферы , например зрительно-пространственных или речевых (дисфазические) нарушений

Следует подчеркнуть, что у большинства больных с УКР выявляется нарушение нескольких когнитивных функций, тогда как в чистом виде монофункциональный тип УКР наблюдается относительно редко. Поэтому при выделении различных типов УКР речь идет об относительном доминировании того или иного типа нарушений. Необходимо также отметить, что наиболее универсальным типом когнитивных нарушений является ослабление памяти, выявляемое примерно у 85% пациентов с УКР, и определение его природы играет ключевую роль в дифференциации различных вариантов УКР.

Диагноз УКР является по существу синдромальным . Констатация наличия когнитивных расстройств, выходящих за пределы возрастной нормы, недостаточна для понимания природы заболевания и выработки терапевтической тактики. Синдром УКР не является результатом только возрастных изменений головного мозга или дисметаболических когнитивных расстройств, развивающихся в результате соматической патологии - синдром УКР полиэтиологичен и может развиваться как «доклинические» проявления целого ряда неврологических заболеваний, наиболее часто наличие синдрома УКР является либо проявлением дебюта болезни Альцгеймера и сосудистой мозговой недостаточности, либо сочетанного сосудисто-нейродегенеративного процесса. Поэтому пациенты с синдромом УКР подлежат тщательному клиническому и инструментальному обследованию с целью выявления возможной причины нарушений.

Синдром УКН в большинстве случаев является прогрессирующим состоянием . По эпидемиологическим данным, 10–15% случаев УКР в течение одного года трансформируются в деменцию, а за 4 года наблюдения деменция развивается у 55–70% пациентов с синдромом УКН. В некоторых случаях, однако, умеренные когнитивные нарушения остаются стационарными в течение весьма длительного времени. Нередко встречаются также случаи обратимого синдрома УКН. Риск прогрессирования когнитивных нарушений и развития деменции выше в старших возрастных группах, при плохих результатах нейропсихологических тестов, при наличии атрофии гиппокампа на МРТ головного мозга, а также у лиц с отягощенным семейным анамнезом по деменциям.

Диагностика синдрома УКР

Диагностика синдрома УКР базируется :
на субъективных жалобах пациента на снижение памяти и умственной работоспособности (или жалоб родственников или ближайшего окружения)
на данных объективных методов исследования

Примерно у половины пациентов с активными жалобами на снижение памяти применение простых скрининговых шкал не подтверждает наличия когнитивных нарушений. Самой частой причиной субъективных жалоб на снижение памяти при отсутствии объективного подтверждения являются эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности или снижения фона настроения (включая депрессюию). Поэтому всем пациентам с жалобами на снижение памяти следует тщательно оценивать эмоциональную сферу.

Для объективизации когнитивных нарушений используются нейропсихологические методы :
набор нейропсихологических методик должен быть достаточно простым, чтобы обеспечить диагностику синдрома УКР на этапе первичного неврологического консультирования, но в то же время достаточно чувствительным к относительно небольшим по выраженности когнитивньм расстройствам
в клинической практике обычно применяются более простые методики, хорошо зарекомендовавшие себя в скрининговой диагностике деменции - краткая шкала исследования психического статуса (англ. – Mini–Mental State Examination) и тест рисования часов
для уточнения диагноза нередко бывает необходимо динамическое наблюдение за пациентом и повторные клинико–психологические исследования - нарастание выраженности когнитивных нарушений со временем является одним из наиболее надежных признаков патологического характера когнитивных расстройств
использование клинических шкал, которые содержат описания наиболее типичных когнитивных, поведенческих и функциональных симптомов, характерных для ранних стадий болезни Альцгеймера и других нейрогериатрических заболеваний - клиническая рейтинговая шкала деменции (КРШД) и общая шкала нарушений (ОШН)

Диагноз УКР является, по существу, синдромальным, поэтому пациенты с синдромом УКР подлежат тщательному клиническому и инструментальному обследованию с целью выявления возможной причины нарушений :
начальных признаков нейродегенеративного процесса
сосудистой мозговой недостаточности
других неврологических заболеваний

При этом о возможной начинающейся болезни Альцгеймера будет свидетельствовать :
преобладание в клинической картине нарушений памяти
быстро прогрессирующий характер расстройств
отсутствие очаговой неврологической симптоматики
атрофия гиппокампа при МРТ головного мозга

Важным этапом дифференциального диагноза синдрома УКР является исключение вторичного характера когнитивных нарушений по отношению к системным метаболическим расстройствам.

Поиск причины УКР должен проводиться систематически и обязательно включать следующие этапы :
исключение связи УКР с побочным действием лекарственных средств (особенно имеющих седативный или холинолитический эффект)
исключение заболеваний, вызывающих когнитивный дефицит, который потенциально обратим при специфической терапии , - например, гидроцефалия, эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз), заболевания легких и сердца (особенно протекающие с сердечной и дыхательной недостаточностью), токсические и дисметаболические энцефалопатии (например, связанные с дефицитом витамина В12 или тиамина, заболеваниями печени и почек), некоторые системные (системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты) или инфекционные заболевания (нейросифилис, нейроборрелиоз и др.); для выявления этих заболеваний может потребоваться дополнительное лабораторное или инструментальное обследование
дифференциация УКР, связанного с сосудистым поражением мозга (цереброваскулярного типа УКР) от ранней стадии болезни Альцгеймера (альцгеймеровского типа УКР) и возрастной когнитивной дисфункции

В пользу сосудистой мозговой недостаточности говорят связь нарушений с перенесенными инсультами, наличие очаговой неврологической симптоматики, а также постишемических кист и выраженных изменений белого вещества при МРТ головного мозга.

Целесообразно выделять по крайней мере три основных варианта цереброваскулярного УКР :
постинсультное УКР (выявляется примерно у половины пациентов, перенесших инсульт, и может существенно затруднять процесс реабилитации)
УКР, возникающее как проявление дисциркуляторной энцефалопатии , как правило, связанной с преимущественной патологией мелких мозговых сосудов
УКР, возникающее на фоне стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головного мозга и часто связанное с микроэмболизацией сосудов мозга

Для диагностики цереброваскулярного типа УКР важное диагностическое значение могут иметь :
наличие факторов риска цереброваскулярного заболевания (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма, курение и др.)
анамнестически, клинически или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов (например, данные ультразвукового исследования или ангиографии) и/или вещества мозга (например, выявляемые при осмотре очаговые неврологические симптомы либо данные КТ и МРТ головного мозга)
наличие неравномерного (ступенеобразного) прогрессирование с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации

Лечение синдрома УКР

Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений преследует две основные цели :
вторичная профилактика деменции, замедление темпа прогрессирования когнитивных расстройств;
уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов и их родственников.

Принципы лечения синдрома УКР :
индивидуальность
направленность на те патогенетические факторы нарушений когнитивных функций, которые определяются при клиническом и инструментальном исследовании в каждом конкретном случае
основные группы фармакологических препаратов , которые могут применяться при наиболее частых патогенетических вариантах синдрома УКР (связанных с начинающейся болезнью Альцгеймера, сосудистой мозговой недостаточностью или сочетанием обоих патогенетических факторов):
- ингибиторы ацетилхолинэстеразы (реминил, ривастигмин) - являются препаратами первого выбора для лечения болезни Альцгеймера; теоретически, чем раньше будут назначены ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тем больше ожидаемый эффект; однако учитывая фармакоэкономические аспекты терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы, возможность системных побочных эффектов, их назначение целесообразно лишь при полной уверенности врача в патологическом характере расстройств и в нозологическом диагнозе, что не всегда достижимо при легкой выраженности когнитивных нарушений на стадии УКР
- антагонисты NMDA–рецепторов к глутамату (акатинол) - оказывают симптоматический ноотропный эффект обладают нейропротективным действием
- вазоактивные препараты - патогенетически оправданным является воздействие на микроциркуляцию как при нейродегенеративном процессе, так и при сосудистой мозговой недостаточности; в отечественной практике они традиционно назначаются курсами по 2–3 месяца 1–2 раза в год, однако учитывая то, что синдром УКР знаменует собой определенные стадии хронического прогрессирующего заболевания головного мозга, вероятно, с патогенетических позиций более оправданным является длительное, возможно, постоянное применение данных препаратов
- дофаминергические препараты (проноран) - с целью воздействия преимущественно на связанные с возрастными изменениями когнитивные симптомы
- пепдидергические препараты (например, церебролизин) - неспецифическое многомодальное положительное воздействие на нейрональный метаболизм и процессы пластичности нейронов
- препараты с нейрометаболическим действием - препараты Ginkgo biloba, пирацетам, пиритинол и др.

Который сигнализирует о расстройстве работы головного мозга. Эти нарушения напрямую влияют на способность к разумному познанию мира. А причинами тому может быть целый ряд различных заболеваний. В чем же суть данной патологии?

Что такое когнитивные нарушения?

Когнитивные свойства организма заключают в себе такие функции нашей нервной системы, которые отвечают за осознание, восприятие, изучение, понимание и переработку информации из окружающей нас среды. Без этой важной функции человек не способен правильно воспринимать и познавать окружающий его мир. Ниже приведены функции, которые пострадают в результате данной патологии:

Восприятие. Человек не может воспринимать информацию из внешней среды.
Интеллект. Нарушена способность анализа информации. Человек не в состоянии делать умозаключения.
Психомоторная функция. Утрачивается способность к выполнению различных двигательных навыков.
Память. Нарушена способность сохранять и воспроизводить полученную информацию.
Внимание. Человек с большим трудом может выделять какую-либо информацию из всеобщего потока, он испытывает трудности с концентрацией.
Речь.

Причины нарушений

Причины возникновения когнитивных нарушений условно подразделяются на две категории: органические и функциональные.

Последняя характеризуется тем, что у человека нет какого-либо прямого поражения головного мозга. К такому состоянию могут привести стрессовые ситуации, переутомления, негативные эмоции. Оно может наблюдаться у людей всех возрастов и при этом не несет особой опасности. Обычно симптомы уходят самостоятельно, после того, как причина их появления устраняется. Изредка, существует необходимость в применении легкой медикаментозной терапии.

Повреждение мозга

Органические же нарушения всегда подразумевают под собой повреждение головного мозга. Подобные состояния чаще встречаются у людей постарше. Но грамотное лечение в большинстве случаев позволит достичь существенных улучшений даже при когнитивных нарушениях в пожилом возрасте.

Самые популярные причины названной патологии:

гипотиреоз;
сахарный диабет;
различные травмы;
сосудистые болезни головного мозга - атеросклероз (приводит к окклюзии магистральных сосудов), инсульт, артериальная гипертензия;
печеночная недостаточность;
почечная недостаточность;
нерациональное потребление лекарственных средств;
наркомания;
алкоголизм;
опухоль головного мозга;
рассеянный склероз;
болезнь Альцгеймера;
болезнь Паркинсона;
отравления.

Как проявляет себя синдром когнитивных нарушений?

Симптомы

Симптомы недуга очень разнообразные. Во многом они будут определяться серьезностью патологического процесса и его расположением в головном мозге. При когнитивных нарушениях, чаще всего, повреждается не одна функция, а сразу несколько:

Виды

Исходя из степени проявления нарушений, можно обозначить три их вида.

При легких когнитивных нарушениях симптомы выглядят как снижение концентрации внимания, незаметное ухудшение памяти, высокая утомляемость при разных видах умственного труда. Человек может забыть имена знакомых, не способен найти дорогу в незнакомом месте, ему сложно подбирать слова. Часто он не может вспомнить, где оставил какую-то вещь.

Обследования этих нарушений проводятся с применением психологических и клинических исследований. Так, при выполнении нейропсихологических тестов может быть установлено нарушение серийного счета. Пациенту свойственно отсутствие глобальных изменений в эмоциональной и поведенческой сфере, нет повреждений в головном мозге. Наблюдается небольшое нарушение профессиональной и

Умеренные когнитивные нарушения вызываются в результате ухудшения одной или нескольких функций. Пациенту может требоваться помощь со стороны, так как он почти не помнит некоторые ситуации из жизни, не способен находить дорогу.

Деменция

Тяжелый вид когнитивных нарушений - это деменция. Такой вид характерен наличием сложных проблем в профессиональной и социальной сфере и даже в банальном самообслуживании. Ему постоянно необходима посторонняя помощь. У человека появляется дезориентация во времени, он не помнит многие жизненные события. Ситуация может осложнится появлением навязчивых идей, тревожности, бредом и галлюцинациями. Самое тяжелое проявление - полное отсутствие психомоторных навыков, недержание мочи, потеря речи.

Когнитивные нарушения у детей

Эта проблема довольно часто наблюдается у детей и подростков. Ее причины могут крыться в дефиците необходимых для организма витаминов и минералов, травмах при родах, перенесенных заболеваниях, гипоксии головного мозга, внутриутробных инфекциях.

Важно знать, что самая частая причина когнитивных расстройств у детей - это гиповитаминоз. Ученые провели ряд исследований, в результате которых обнаружили явную закономерность понижения когнитивных функций у детей, причиной которой является недостаточная обеспеченность их микронутриентами.

Характерные признаки когнитивных нарушений у детей - это синдром гиперактивности с дефицитом внимания, нестабильная психика, нарушенные поведенческие рефлексы, сложность при освоении навыков письма и чтения.

Препараты

Лечение детей с когнитивными нарушениями необходимо проводить в комплексе, включающем медикаментозные и немедикаментозные методы терапии. Из лекарственных препаратов, в большинстве случаев, используются ноотропные средства. Они повышают функции метаболизма и межнейронную передачу в ЦНС, что хорошо сказывается на интеллектуальной деятельности, памяти, речи, внимании и способности к обучению. К подобным средствам относятся «Энцефабол», «Пирацетам», «Пирацетам», «Инстенон».

Положительный эффект приобретается и во время занятий с психотерапевтом, а также с помощью тренировок памяти, к примеру, заучивания наизусть песен и стихов.

Как выявить когнитивные расстройства, происходящие в мозге

Для того чтобы обнаружить наличие и степень когнитивного нарушения мозга, необходимо детально опросить больного и его родственников. Нужно учитывать наличие травм в анамнезе, наследственности, психическое и эмоциональное состояние пациента, употребление лекарств, вредные привычки.

Неврологи проводят осмотр пациента на предмет присутствия основного заболевания, которое может дать неврологическую симптоматику.

Психическое состояние поможет определить профильный специалист, пользуясь нейропсихологическим тестом. Такие тесты являются уникальными упражнениями на воспроизведение слов и рисунков, решения задач, выполнения каких-либо двигательных упражнений и подобные действия.

При когнитивных нарушениях у пожилых очень хорошо использовать шкалу MMSE - это список вопросов, которые могут оценить, в каком положении них находятся память, восприятие, речь, чтение, срисовывание, ориентация в пространстве и пр. Эта шкала также может использоваться для оценки адекватности и эффективности лечения.

У пациентов с когнитивным расстройством приобретенного характера следует проводить специальные лабораторные обследования. Врачу необходимо иметь данные биохимических и клинических анализов крови, уровня тиреотропных гормонов, липидограммы и некоторых других показателей.

Из аппаратных способов при этом используются: электроэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, допплерография магистральных сосудов.

Пациенту необходимо устранить возможные соматические заболевания.

Если есть какое-либо подозрение на болезнь Альцгеймера, следует провести дифференциальную диагностику данного заболевания с сосудистой деменцией.

Как лечит нарушение когнитивных функций?

Методы терапии

Если вы наблюдаете у себя даже самые незначительные признаки когнитивных нарушений, нужно начать пользоваться витаминно-минеральными комплексами и принимать аминокислоту «Глицин». Конечно, самолечение не рекомендуется, так что, до того как начать какую-либо терапию, следует посоветоваться с врачом.

Коррекция когнитивных нарушений, конечно, во многом будет зависеть от причины их происхождения. Но самая важная ее цель - это исправление патологических изменений, которые возникают в головном мозге. Кроме лечения основной болезни, врачи советуют принимать средства нейропротекторного действия, чтобы повысить когнитивные функции. К таким относятся: «Кавинтон», «Пирацетам», «Ноотропил», «Цераксон», «Церебролизин», «Милдронат». Это также хорошая профилактика дальнейшего возникновения этого расстройства.

Если пациент имеет выраженные когнитивные нарушения и выявленную деменцию, ему будут назначены такие препараты: «Ницерголин», «Галантамин», «Мемантин», «Ривастигмин», «Донепезил». Продолжительность курса и дозировка определяются строго индивидуально.

Пациенту показаны также лекарственные средства, которые помогут справиться с гиперхолестеринемией - «Симвастатин», «Торвакард», «Аторвастатин». Помимо этого, врачи рекомендуют соблюдать безхолестериновую диету. Надо внести в рацион овощи, фрукты, нежирное молоко, творог и морепродукты. Также важно отказаться от вредных привычек, если такие имеются. Полезен будет курс психотерапии.

Дополнительная информация

Врачи советуют всем учить стихотворения, заняться рисованием, вязанием или каким-нибудь другим занятием, где нужно задействовать руки. Также полезны разгадывания кроссвордов. Такое времяпрепровождение - замечательная зарядка для мозга.

Как предотвратить нарушения когнитивного развития?

Профилактика и прогноз

Составить общий прогноз при когнитивных нарушениях невозможно. В каждом отдельном случае результаты имеют индивидуальный характер. Но если своевременно обратиться за помощью к врачу и соблюдать все предписания, удастся притормозить развитие болезненного процесса.

Необходимо отметить, что имеются две формы когнитивных расстройств: обратимые и необратимые. Первую форму можно корректировать, а вот вторую - нет.

Профилактика включает в себя специальные мероприятия, которые направлены на понижение стресса и увеличения умственной и физической активности человека. Во избежание появления подобных патологий, следует уже с молодого возраста стараться постоянно выполнять какие -либо интеллектуальные задачи. Кроме этого, в целях профилактики деменции нужно вовремя проводить лечение сосудистых заболеваний, печеночных болезней, а также пополнять недостаток витаминов группы В.

Лечение когнитивных нарушений должно быть своевременным.

Большая часть случаев говорит о том, что симптомы только прогрессируют. Так что важная цель профилактики - торможение дальнейшего течения разрушительных процессов, уменьшение патологических влияний на головной мозг. Для этого следует придерживаться определенных правил:

Заниматься различными упражнениями для тренировки когнитивных свойств, о которых мы уже упоминали.
Принимать лекарственные препараты, назначенные врачом.
Сохранять стабильное психическое и эмоциональное состояние, остерегаться отрицательных эмоций, стрессов.
Так как существует связь между когнитивными функциями и физической активностью, следует обязательно заниматься каким-либо спортом (гимнастикой, плаванием, йогой, пилатесом, ходьбой).
Нельзя не обращать внимания на важность социальной деятельности. У людей, которые социально изолированы, риск возникновения подобных нарушений велик.
Также необходимо акцентировать внимание на свое питание. Нужно, чтобы оно было сбалансированным. Положительный эффект будет, если соблюдать средиземноморскую диету. Можно принимать витамины и пищевые добавки: витамин Е, витамины группы В, медь, цинк, омега-3.

В заключение

Нарушения когнитивного развития, конечно же, являются очень серьезной проблемой для здоровья человека. Поэтому крайне необходимо ее обнаружение на первых этапах возникновения. Это может помочь в принятии адекватных мер для профилактики прогрессирования болезни.

Для цитирования: Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // РМЖ. 2004. №10. С. 573

Умеренные когнитивные расстройства (УКР) представляют собой относительно новый термин, который все чаще встречается в современной неврологической и гериатрической литературе. Под данным термином принято понимать нарушения памяти и других высших мозговых функций, как правило, у пожилого человека, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не приводят к социальной дезадаптации, то есть не вызывают деменцию .

Термин «умеренные когнитивные расстройства» (англ.: mild cognitive impairment) был включен в Десятый пересмотр международной классификации болезни, как самостоятельная диагностическая позиция. Согласно рекомендациям МКБ-10, данный диагноз может быть выставлен при наличии следующих условий :
. снижение памяти, внимания или способности к обучению;
. жалобы пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы;
. нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменцию и не связаны с делирием;
. указанные расстройства имеют органическую природу.
Умеренные когнитивные расстройства по определению не связаны только с возрастными изменениями головного мозга или с дисметаболическими расстройствами, вторичными по отношению к соматическим заболеваниям или экзогенным интоксикациям. Данный термин также не приложим к психогенным когнитивньм нарушениям в рамках депрессии или других психических расстройств, не имеющих известной органической природы.
В отечественной литературе английский термин «mild cognitive impairment» иногда переводится также как «легкое когнитивное расстройство», «мягкое когнитивное расстройство» или «мягкое когнитивное снижение». Мы полагаем, что наиболее точным эквивалентом английского термина является выражение «умеренные когнитивные расстройства», так как оно в большей мере соответствует нормам русского языка и подчеркивает значимость обсуждаемой проблемы.

Эпидемиология УКР

Распространенность синдрома УКР среди пожилых лиц требует дальнейшего уточнения. В настоящее данные о встречаемости этого синдрома, базируются, в основном, на результатах двух широких эпидемиологических исследований: Канадского Исследования Здоровья при Старении (Canadian Study of Health and Aging, 1997) и Итальянского Лонгитудинального Исследования Старения (Italian Longitudinal Study of Aging, 2000). В цитируемых исследованиях было получено, что когнитивные нарушения, которые выходят за пределы возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции, отмечаются у 11-17% пожилых и старых людей. Риск развития синдрома УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года составляет 5%, а за 4 года наблюдения - 19%. При этом в большинстве случаев синдром УКР является прогрессирующим состоянием. У 15% пациентов с синдромом УКР в течение одного года развивается деменция, что достоверно чаще, чем в общей популяции пожилых лиц. За 4 года наблюдения 55-70% случаев УКР трансформируется в деменцию .
Приведенные эпидемиологические данные подчеркивают важность клинического распознавания синдрома УКР в пожилом возрасте. Очевидно, что деменция развивается на развернутых стадиях заболеваний головного мозга, когда возможности компенсации существенно ослаблены. Ранняя диагностика церебральных заболеваний, на стадии додементных когнитивных нарушений, существенно увеличивает шансы на успешность терапевтических мероприятий. Таким образом, практическая значимость разработки концепции умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте заключается в привлечении внимания врачей и исследователей к более ранним стадиям прогрессирующих церебральных заболеваний, разработка диагностических и терапевтических алгоритмов ведения больных с начальными симптомами мнестико-интеллектуальной недостаточности с целью предотвращения или замедления наступления деменции .

Этиология и патогенез

Как и деменция, умеренные когнитивные расстройства являются полиэтиологическим синдромом, который может развиваться в рамках широкого спектра неврологических заболеваний. Однако клинико-морфологические сопоставления свидетельствуют, что чаще всего клиническому диагнозу синдрома УКР соответствуют патологоанатомические маркеры нейродегенеративного процесса и сосудистой мозговой недостаточности . Как клинические наблюдения, так и фундаментальные исследования последних лет неоспоримо свидетельствуют, что два названных патологических процесса тесно взаимосвязаны на патогенетическом уровне. Существуют веские доказательства того, что хроническая церебральная ишемия способствует более раннему началу и более быстрому прогрессированию нейродегенеративного процесса. С другой стороны, при наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера (БА) и деменция с тельцами Леви, развитие хронической ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга является закономерным. Среди патогенетических механизмов последнего обсуждается амилоидная ангиопатия и эпизоды падения артериального давления, связанные с вегетативной недостаточностью. Таким образом, в большинстве случаев когнитивные нарушения в пожилом возрасте, вероятно, носят смешанный сосудисто-дегенеративный характер .
Хотя, как уже говорилось выше, умеренные когнитивные нарушения в пожилом возрасте по определению связаны не только со старением, нельзя недооценивать вклад собственно возрастных изменений головного мозга в когнитивную дисфункцию у пожилого человека. Известно, что с возрастом уменьшается общая масса головного мозга, меняются морфофункциональные свойства церебральных сосудов, снижается активность нейротрансмиттерных систем головного мозга. В частности, отмечается значительное уменьшение дофаминергической медиации, что, возможно, лежит в основе некоторых существенных симптомов возрастной когнитивной дисфункции .

Основные клинические
проявления синдрома УКР

Синдром УКР характеризуется клинической полиморфностью, которая отражает патогенетическую разнородность данного состояния. Чаще всего на первый план выходит прогрессирующее ухудшение памяти (по P. Petersen - «амнестический тип УКР»). Данный тип нарушений обычно является предвестником развернутой картины БА . Другая распространенная форма нейродегенеративного процесса - деменция с тельцами Леви - обычно дебютирует с нарушений зрительно-пространственного восприятия . Для сосудистой мозговой недостаточности и заболеваний с преимущественным поражением базальных ганглиев более характерны интеллектуальная инертность, брадифрения и снижение концентрации внимания . В клинической картине фронто-темпоральной дегенерации обычно преобладают поведенческие расстройства, связанные со снижением критики. В редких случаях клиническая картина синдрома УКР характеризуется преобладанием речевых или диспрактических нарушений. Такие расстройства характеризуют начальные стадии первичной прогрессирующей афазии и кортико-базальной дегенерации соответственно . Когнитивные нарушения при синдроме УКР, как правило, сочетаются с другими психическими расстройствами (эмоциональными, поведенческими) и неврологическими симптомами. Характер данных симптомов также зависит от нозологической формы УКР.

Диагноз
и дифференциальный диагноз

Диагностика синдрома УКР базируется на субъективных жалобах пациента на снижении памяти и умственной работоспособности и на данных объективных методов исследования. Для объективизации когнитивных нарушений широко используются нейропсихологические методы. При этом набор нейропсихологических методик должен быть достаточно простым, чтобы обеспечить диагностику синдрома УКР на этапе первичного неврологического консультирования, но в то же время достаточно чувствительным к относительно небольшим по выраженности когнитивньм расстройствам.
Следует отметить, что в настоящее время нет общепринятого методического инструмента для нейропсихологической диагностики синдрома УКР. Большинство рекомендуемых тестов, такие как тест слухо-речевой памяти Рея, тест избирательного напоминания Бушке, «логическая память» Векслеровской шкалы памяти и другие, являются в значительной степени трудоемкими и требуют не менее 15-30 минут для проведения и интерпретации . Поэтому в клинической практике обычно применяются более простые методики, хорошо зарекомендовавшие себя в скрининговой диагностике деменции. Речь идет о краткой шкале исследования психического статуса (англ. - Mini-Mental State Examination) и тесте рисования часов . Однако чувствительность данных нейропсихологических методик на этапе УКР далеко не всегда достаточна. Поэтому для уточнения диагноза нередко бывает необходимо динамическое наблюдение за пациентом и повторные клинико-психологические исследования. Нарастание выраженности когнитивных нарушений со временем является одним из наиболее надежных признаков патологического характера когнитивных расстройств. Важно отметить, что при нормальном старении снижение памяти и других когнитивных способностей носит практически стационарный характер .
Для дифференциального диагноза между физиологической возрастной когнитивной дисфункцией и начальными признаками патологического ухудшения высших мозговых функций существенное значение имеет анализ характера нарушений памяти . Результативность мнестических тестов снижается как при нормальном старении, так и при различных нейрогериатрических заболеваниях. Так, при болезни Альцгеймера, которая развивается у 5-15% пожилых лиц, нарушение памяти обычно является самым первым симптомом заболевания. Однако механизмы возрастного и патологического ухудшения памяти различны. При нормальном старении забывчивость связана преимущественно со снижением активности запоминания и воспроизведения, в то время как первичные механизмы памяти остаются сохранными. В отличие от этого при болезни Альцгеймера нарушается сама способность усвоения новой информации. Поэтому внешняя организация процесса запоминания в сочетании с подсказками при воспроизведении в значительной степени компенсирует возрастную забывчивость, но малоэффективна при болезни Альцгеймера, в том числе на ранних ее стадиях. Эти данные легли в основу метода дифференциального диагноза нормального и патологического старения, впервые предложенного Гробером и Бушке . В настоящее время методический принцип, разработанный указанными авторами, используется в тесте «5 слов» .
Помимо нейропсихологических тестов, для диагностики синдрома УКР широко используются клинические шкалы , которые содержат описания наиболее типичных когнитивных, поведенческих и функциональных симптомов, характерных для ранних стадий БА и других нейрогериатрических заболеваний. К числу таких шкал относятся клиническая рейтинговая шкала деменции (КРШД) (англ. clinical dementia rating) и общая шкала нарушений (ОШН) (англ. global deterioration scale) . Принято считать, что описание «сомнительной деменции» по КРШД и стадии «легких» нарушений по ОШН соответствует синдрому УКР (см. приложения 1 и 2).
Диагноз УКР является, по существу, синдромальным. Констатация наличия когнитивных расстройств, выходящих за пределы возрастной нормы, недостаточна для понимания природы заболевания и выработки терапевтической тактики. Поэтому пациенты с синдромом УКР подлежат тщательному клиническому и инструментальному обследованию с целью выявления возможной причины нарушений: начальных признаков нейродегенеративного процесса, сосудистой мозговой недостаточности, других неврологических заболеваний. При этом о возможной начинающейся болезни Альцгеймера будет свидетельствовать преобладание в клинической картине нарушений памяти, быстро прогрессирующий характер расстройств, отсутствие очаговой неврологической симптоматики, атрофия гиппокампа при МРТ головного мозга . В пользу сосудистой мозговой недостаточности говорят связь нарушений с перенесенными инсультами, наличие очаговой неврологической симптоматики, а также постишемических кист и выраженных изменений белого вещества при МРТ головного мозга . Другие заболевания с картиной УКР имеют свои специфические черты и особенности психического и неврологического статуса.
Важным этапом дифференциального диагноза синдрома УКР является исключение вторичного характера когнитивных нарушений по отношению к системным метаболическим расстройствам. Пациенты с синдромом УКР требуют полноценного исследования соматического статуса и биохимического скрининга крови . Другой причиной «вторичных» когнитивных расстройств являются эмоциональные нарушения. Подозрение на наличие депрессии у пациента с когнитивными расстройствами требует назначения антидепрессантов ex juvantibus. Однако при этом следует избегать препаратов с выраженным холинолитическим эффектом, например, трициклических антидепрессантов, так как данные препараты могут негативно влиять на высшие мозговые функции. Напротив, современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин и др.) благоприятно воздействуют на когнитивные функции .

Фармакотерапия синдрома УКР

Лечение пациентов с синдромом УКР должно быть индивидуальным и направленным на те патогенетические факторы нарушений когнитивных функций, которые определяются при клиническом и инструментальном исследовании в каждом конкретном случае. Ниже будут коротко освещены основные группы фармакологических препаратов, которые могут применяться при наиболее частых патогенетических вариантах синдрома УКР, связанных с начинающейся болезнью Альцгеймера, сосудистой мозговой недостаточностью или сочетанием обоих патогенетических факторов.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (реминил, ривастигмин) являются препаратами первого выбора для лечения болезни Альцгеймера. Применение данных препаратов основывается на хорошо известных фактах о роли ацетилхолинергической медиации в процессах памяти и внимания. Сегодня эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы имеет весьма авторитетную доказательную базу при легкой и умеренной деменции, связанной с БА . Активно изучается также эффективность данных препаратов при сосудистой и смешанной деменции . Обсуждаются перспективы их применения на этапе УКР . Теоретически, чем раньше будут назначены ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тем больше ожидаемый эффект. Однако учитывая фармакоэкономические аспекты терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы, возможность системных побочных эффектов, их назначение целесообразно лишь при полной уверенности врача в патологическом характере расстройств и в нозологическом диагнозе, что не всегда достижимо при легкой выраженности когнитивных нарушений на стадии УКР.
Антагонисты NMDA-рецепторов к глутамату оказывают симптоматический ноотропный эффект и, по экспериментальным данньм, обладают нейропротекторньм действием при болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции . Положительный эффект антагонистов NMDA-рецепторов связан с уменьшением нейротоксичности глутамата. Избыточная активность глутаматергической системы наблюдается как при нейродегенеративном процессе, так и при ишемии головного мозга, и играет важную патогенетическую роль в процессах повреждения нейронов. Как и в отношении ингибиторов ацетилхолинэстеразы, применение антагонистов NMDA-рецепторов при синдроме УКР теоретически оправдано, но не имеет пока надежной доказательной базы.
Как при нейродегенеративном процессе, так и при сосудистой мозговой недостаточности патогенетически оправданным является воздействие на микроциркуляцию . Вазоактивные препараты весьма широко назначаются в отечественной неврологической практике при жалобах на снижение памяти в пожилом возрасте . Данные препараты хорошо переносятся и, по мнению большинства клиницистов, оказывают значимый ноотропный эффект. Однако требования доказательной медицины требуют повторного исследования их эффективности при строгом соблюдении диагностических критериев УКР. В отношении некоторых из указанных препаратов такие исследования в настоящее время активно проводятся. Открытым остается вопрос о длительности применения вазоактивных препаратов. В отечественной практике они традиционно назначаются курсами по 2-3 месяца 1-2 раза в год. Однако учитывая то, что синдром УКР знаменует собой определенные стадии хронического прогрессирующего заболевания головного мозга, вероятно, с патогенетических позиций более оправданным является длительное, возможно, постоянное применение данных препаратов.
С целью воздействия преимущественно на связанные с возрастными изменениями когнитивные симптомы могут применяться дофаминергические препараты . Результаты недавних исследований с применением методов функциональной нейровизуализации свидетельствуют о роли дофаминергической недостаточности в формировании возрастной когнитивной дисфункции . Эти данные могут служить основанием для применения дофаминергических препаратов как при значительной выраженности физиологических возрастных изменений когнитивных функций, так и у пожилых лиц с патологическом синдромом УКР [З]. Эффективность агониста дофаминовых рецепторов пронорана при синдроме УКР недавно была показана в контролируемом клиническом испытании D. Nagaraja и соавт. .
Весьма перспективньм является применение в терапии когнитивных нарушений в пожилом возрасте пепдидергического препарата церебролизина. Данный препарат представляет собой продукт ферментативного расщепления головного мозга свиней и состоит из низкомолеклярных пептидов и свободных аминокислот. Результаты многочисленных экспериментальных исследований свидетельствуют, что церебролизин оказывает неспецифическое многомодальное положительное воздействие на нейрональный метаболизм и процессы пластичности нейронов. Поэтому данный препарат может применяться как при нейродегенеративном процессе, так и при сосудистой мозговой недостаточности и возрастных изменениях когнитивных функций.
Патогенетически обоснованным является также применение церебролизина в восстановительном периоде инсульта и черепно-мозговой травмы .
К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт применения церебролизина. Данный препарат успешно используется для лечения когнитивных расстройств различной этиологии и инсульта в нашей стране и за рубежом на протяжении более 40 лет . Эффективность церебролизина была доказана в серии контролируемых клинических испытаний с применением двойного слепого метода исследования. Так, недавно были опубликованы результаты международного исследования, проводившегося на базе центров в Канаде, Германии и Южной Корее . Было показано, что церебролизин оказывает положительный эффект в отношении когнитивных функций при болезни Альцгеймера с легкой и умеренной выраженностью деменции, который сохранялся в течение, по меньшей мере, 5 месяцев после проведенного курса лечения. По мнению С. Вае и соавт., ноотропный эффект церебролизина при БА не уступает эффекту ингибиторов ацетилхолинэстеразы .
Таким образом, всестороннее клинико-инструментальное исследование пожилых лиц с жалобами на снижение памяти позволяет выявить когнитивные нарушения и установить нозологический диагноз еще до развития клинически очерченной деменции. Это имеет большое практическое значение, поскольку в распоряжении неврологов в настоящее время имеются возможности эффективной терапии когнитивных нарушений в пожилом возрасте. При этом более ранняя диагностика и более раннее начало терапии значительно повышают шансы на успех лечения. Активное изучение патогенеза нейрогериатрических заболеваний в настоящее время дает основания ожидать разработки в недалеком будущем способов предотвращения развития деменции при диагностике нарушений начале патогенетической терапии на этапе синдрома УКР.

Приложение 1.

Общая Шкала Нарушений.
III стадия: Легкие когнитивные нарушения.
Reisberg В., Ferris S.H., de Leon M.J et al. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. //Am J Psychiatry. -1982. -V.I 39.-P. 1136-1139
По крайней мере два из следующих признаков:
. Нарушения ориентировки в незнакомой местности
. Снижение профессиональной компетентности, заметное для сослуживцев
. Трудности подбора слова при разговоре
. Невозможность пересказать прочитанное
. Трудности запоминания имен новых знакомых
. Трудности отыскания вещей из-за снижения памяти о том, «что куда положил»
. Нарушения серийного счета
Объективные признаки когнитивной недостаточности могут быть получены только при детальном нейропсихологическом исследовании.
Когнитивные нарушения приводят к снижению профессиональной и социальной компетентности.
Отрицание становится механизмом психологической защиты.
Когнитивные нарушения сопровождаются симптомами тревоги от легкой до умеренной выраженности.

Приложение 2.

Стадия 0,5: Сомнительная деменция
Morris J.C. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. //Neurology. - 1993. - V. 43. - P. 2412-2414.
ПАМЯТЬ: неполное припоминание событий
ОРИЕНТИРОВКА: сохранена, но могут быть неточности при назывании даты
ИНТЕЛЛЕКТ: незначительные трудности при решении сложных задач, анализе сходств и различий, не затрагивающих повседневную жизнь
СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ: незначительные трудности при сохранной независимости
БЫТ: незначительные трудности
САМООБСЛУЖИВАНИЕ: не нарушено

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Литература:

I .Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. //Под ред. Н.Н.Яхно. -М.-2002. -С.85.
2. Дамулин И.В. Терапевтические возможности при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. //Русский медицинский журнал. -2001. -Т.9. № 7-8.
З. Захаров В.В., Локшина А.Б. Применение препарата проноран (пирибедил) при легких когнитивных расстройствах у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией. //Неврологический журнал. -2004. -Т.9. № 2. -С.30-35.
4. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменции. //Клиническая фармакология и терапия. -1994. -Т.З. -№ 4. -С.69-75.
5. 3ахаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. //Москва: ГеотарМед. -2003. -С.150.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ-10). // -Женева, ВОЗ. -1995. -С.317.
7. Яхно Н.Н., И.В.Дамулин, В.В.Захаров, О.С-Левин, М.Н.Елкин. Опыт применения высоких доз церебролизина при сосудистой деменции. //Тер Архив. -1996. -Т.68. -№ 10. -С.65-69.
8. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. //В сб.: «Достижения в нейрогериатрии). Н.Н.Яхно, И.ВДамулин (ред). -Москва: ММА им. И.М.Сеченова. -1995. -С.9-29.
9. Яхно. Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. //Неврол.журн. -2001. -Т.6. -№.3. -С. 10.
10. Яхно Н. Н., Лавров А. Ю. Изменения центральной нервной системы при старении // Нейродегенеративные болезни и старение (Руководство для врачей) / Под ред. И. А. Завалишина,Н. Н. Яхно, С И Гавриловой. - М, 200!. - С. 242 - 261
11. .Яхно Н.Н., Преображенская И.С, Деменция с тельцами Леви. //Неврологический журнал. -2003 -Т 8 -№ 6 -С.4-1!
12. Яхно Н.Н., Дам1р^1н И.В., Преображенская И.С., Мхитарян Э.А. Ьолезнь Альцгеймера ‘ir деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники диагностики и лечения. //Русский медицинский журнал. -2003. -1.11. -№.100.
13. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте. //Неврологический журнал. -2004. -Т.9. № 1. -С.4-8.
14. XVII Всемирный неврологический конгресс. Сообщение 1 //Неврологический журнал.-2002.-1.7.-№1.-С.53-61.
15. Backman L, Ginovart N.. Dixon R et a! Age-related cognitive deficits mediated hv changes in the striatai dopamine system. //Am J Psychiatry. -2000. -V.I 57. -P.635-637.
1б. Вае C.Y., Cho C.Y., Cho K. et al. A double blind, placebo-controlled multicenter study of Cerebrolysin in Alzheimer’s disease. //J Am Geriatr Soc. -2000. -V.48. -P. 1566-1571.
17. Bushke H, E.Grober. Genuine memory deficit in age associated memory impaiment. //DevNeuropsychol. -1986. -V. 2. -P.287-307.
18. .DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. //J Am Ger Soc. -2000. -V.48. -P.775-782.
19. Dubois В., Touchon J., Portet F. et al. The 5-word test: a simple and sensitive test for me diagnosis of Alzheimer’s disease. //Paris. -2002. -P.19.
20. Folstein M.F., S.E.Folstein, P-R-McHugh. Mini-Mental State: a practical guidefor grading the mental state of patients for me clinician. J Psych Res, 1975, V.12, pp 189-198.
21. Gauthier S. Results of a 6-month randomized placebo-controlled study w

Синдром умеренных когнитивных нарушений.

Короткевич Наталья Дмитриевна

Врач общей практики

Воронежская городская клиническаяполиклиника №4

Россия, г.Воронеж

Аннотация.

Синдром умеренных когнитивных нарушений - под термином, предложенным в 1994 г . Международной психогериатрической ассоциацией при ВОЗ подразумевается, снижение памяти и/или других когнитивных функций (концентрация внимания, психомоторные функции, гибкость мышления и др.) вследствие естественных инволютивных изменений головного мозга, связанных со старением, которое вызывает беспокойство пациента. Важность раннего выявления лиц с когнитивными расстройствами, не достигающими степени деменции, обусловлена тем, что своевременная диагностика этих нарушений расширяет потенциальные возможности вторичной профилактики и терапевтического воздействия, которое может отсрочить или даже предотвратить наступление профессиональной и социальной дезадаптации из-за развития деменции. Согласно канадскому исследованию здоровья у пожилых (Сanadian Study of Health and Aging , 1997), когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, отмечаются у 14,9% лиц старшее 65 лет.

Ключевые слова: синдром УКН, критерии, клиника, типы, диагностика, лечение.

Синдром умеренных когнитивных нарушений (УКН) представляетсобой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не ограничивающих повседневную активность, т. е. не вызывающих деменции. УКН является клинически очерченным синдромом. При нём когнитивные расстройства вызывают беспокойства самого пациента и обращают на себя внимание окружающих. В 1962 г. W. Kral описал синдром "доброкачественной старческой забывчивости". По наблюдениям данного автора, часть постояльцев домов престарелых предъявляли жалобы на повышенную забывчивость, несмотря на отсутствие у них деменции. Этим жалобам соответствовали более низкие результаты нейропсихологических тестов, которые, однако, не ухудшались при повторных исследованиях. В 1986 г. Национальным институтом психического здоровья США был предложен термин и диагностические критерии синдрома "возрастных нарушений памяти" (англ. – Age-Associated Memory Impairment , AAMI). Основная роль в патогенезе ухудшения памяти в пожилом возрасте приписывалась естественным инволютивным изменениям головного мозга, о чем говорит само название синдрома.

Критерии.

Диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (УКН) по J. Touchon , R. Petersen (2005) :
когнитивные нарушения по словам пациента и/или его ближайшего окружения (последнее предпочтительнее)
признаки ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой для данного индивидуума, которое произошло в недавнее время
объективные свидетельства когнитивных нарушений полученные с помощью нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы)
нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако могут быть трудности в сложных видах деятельности
деменция отсутствует - результат краткой шкалы оценки психического статуса составляет не менее 24 баллов.

Согласно критериям МКБ-10 , синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР; англ. mild cognitive impairment , MCI) может быть выставлен при условии наличия :
снижения памяти, внимания или способности к обучению
жалоб пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы
нарушения памяти и других высших мозговых функций, не вызывающих деменцию и не связанных с делирием
органической природы указанных расстройств

Клиника.

Синдром УКР характеризуется субъективно осознаваемыми и объективно подтверждаемыми когнитивными нарушениями, которые выходят за среднестатистические для возраста и уровня образования нормы, но не оказывают значительного влияния на повседневную активность, т.е. не вызывают деменцию.
Обязательным диагностическим критерием УКР является наличие жалоб
когнитивного характера, которые могут высказывать либо сам пациент, либо окружающие его лица (родственники, друзья, сослуживцы и др.). Типичными
жалобами пациентов являются:

Трудности запоминания новой информации, нарушение памяти на текущие события;
трудности обучения, приобретения новых знаний, навыков и квалификаций;
забывчивость на имена и лица, особенно новых знакомых;
невозможность вспомнить содержание беседы с другими лицами, со-
держание прочитанной книги или просмотренной телепередачи;
невозможность удержать в памяти план действий;
невозможность вспомнить, куда положил тот или иной предмет, имеющий для пациента высокую ценность;
трудности подбора слов при разговоре, забывчивость на названия предметов;
легкие расстройства пространственной ориентировки в малознакомой
местности;
трудности устного счета;
трудности сосредоточения.

Наличие указанных выше или сходных жалоб является основанием для
объективной оценки когнитивных способностей с помощью нейропсихологических методов исследования.

Синдром УКР является клинически гетерогенным состоянием, что отражает его нозологическую гетерогенность . Принято выделять четыре основных типа синдрома УКР:

Монофункциональный амнестический тип. Характеризуется изолированным нарушением памяти при сохранной критике, интеллекте и других высших психических функциях. В подавляющем большинстве случаев со временем трансформируется в деменцию альцгеймеровского типа.
Полифункциональный тип с наличием нарушений памяти. При данном варианте УКР отмечается одновременное страдание нескольких когнитивных функций, включая память. Как и амнестический тип УКР, данный вариант также обычно знаменует собой начальные проявления болезни Альцгеймера и со временем трансформируется в деменцию.
Полифункциональный тип без нарушений памяти. Характеризуется нарушением нескольких когнитивных функций при сохранной памяти. Обычно сопутствует цереброваскулярному поражению, болезни диффузных телец Леви, болезни Паркинсона и др. Некоторые исследователи допускают, что в небольшой части случаев быть обусловлен процессом старения.

Монофункциональный неамнестический тип. Характеризуется нарушением одной когнитивной функции: интеллекта, праксиса , гнозиса или речи. Изолированные нарушения речи могут отмечаться в дебюте первичной прогрессирующей афазии, праксиса – кортико-базальной дегенерации, зрительного гнозиса – задней корковой атрофии, зрительно-пространственных функций – деменции с тельцами Леви, регуляции произвольной деятельности – лобно-височной дегенерации.

Диагностика.

В установлении точного нозологического диагноза на стадии УКР важную роль играют параклинические методы исследования: структурная и функциональная нейровизуализация , нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости и др.
Так как чаще всего в основе УКР лежит начинающаяся болезнь Альцгеймера, наиболее частой находкой при МРТ головного является атрофия гиппокампа , нередко более выраженная с одной стороны. Следует отметить, что это относительно поздний диагностический признак, который выявляется, как правило, при наличии выраженных УКР, граничащих с легкой деменцией. Более чувствительны позитронно-эмиссионная или однофотонно-эмиссионная КТ, которые выявляют снижение церебрального метаболизма или кровотока преимущественно в височно-теменных отделах головного мозга. Для УКР сосудистой этиологии характерно наличие последствий острых нарушений мозгового кровообращения и диффузных изменений белого вещества (лейкоареоза ). Начальные стадии дегенеративного процесса с тельцами Леви характеризуются преимущественной заинтересованностью подкорковых и теменно-затылочных структур, а лобно-височная дегенерация – передних отделов головного мозга. Весьма информативным методом диагностики альцгеймеровского варианта УКР является нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости с определением содержания бета-амилоида и тау-протеина . Показано, что уже на додементных стадиях БА содержание бета-амилоида в спинномозговой жидкости уменьшается, а тау-протеина , напротив, увеличивается.

Лечение.

Хотя возрастные нарушения памяти и внимания обычно не достигают значительной выраженности, они вызывают беспокойство больного, могут оказывать негативное влияние на повседневную активность и в целом снижают качество жизни. Поэтому наличие синдрома УКН требует назначения патогенетической и симптоматической терапии когнитивных расстройств, а также профилактических мер в отношении нарастания выраженности нарушений и развития деменции.
Лечение пациента скогнитивными нарушениями требует, во-первых, всесторонней оценки состояния здоровья и коррекции терапии имеющихся заболеваний. Как известно, большинство лиц пожилого и старческого возраста имеют одно или несколько хронических заболеваний. Многие из них, негативно влияя на церебральный метаболизм, оказывают отрицательное воздействие на когнитивные функции. Поэтому наличие когнитивных нарушений требует тщательного исследования не только неврологического, но и соматического и психического статуса пациента. Следует, по возможности, добиваться максимальной компенсации имеющихся дисметаболических расстройств. При этом особое внимание необходимо уделять таким патологическим состояниям, как гипотиреоз, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, заболевания печени и почек.
Неблагоприятное влияние на когнитивные функции оказывают многие лекарственные препараты с психотропным действием. При наличии жалоб на повышенную забывчивость и снижение концентрации внимания следует постараться воздержаться от холинолитиков , трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов и нейролептиков. Безусловно, отрицательное воздействие на когнитивные функции оказывает злоупотребление алкоголем.
Важное патогенетическое значение для терапии легких когнитивных нарушений и профилактики деменции имеет адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня является доказанным, что контроль артериальной гипертензии с достижением целевых цифр артериального давления 110–120/70–80 мм рт . ст. достоверно уменьшает риск развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Наличие гемодинамически значимого атеросклероза является показанием для назначения антиагрегантов , а в некоторых случаях – применения методов сосудистой хирургии. Соответствующей терапии требует гиперлипидемия , сахарный диабет, нарушение сердечного ритма. Следует постараться убедить пациента отказаться от курения, вести борьбу с ожирением и гиподинамией.
Серьезной проблемой является депрессия в пожилом возрасте. По некоторым данным, распространенность разного по выраженности снижения фона настроения в пожилом возрасте достигает 40%. Причинами эмоциональных нарушений у пожилых являются изменения социального статуса, утрата близких родственников, инвалидизация в результате различных хронических заболеваний и т.д. Депрессия может быть проявлением первичных заболеваний головного мозга, таких как, например, болезнь Паркинсона и сосудистая мозговая недостаточность. Депрессия может быть причиной как субъективного ощущения снижения памяти, так и объективного нарушения когнитивных функций, которое в некоторых случаях имитирует деменцию (так называемая псевдодеменция ). При этом если когнитивные нарушения имеют вторичный характер по отношению к эмоциональным расстройствам, они регрессируют на фоне терапии антидепрессантами. Однако, как указывалось, в пожилом возрасте крайне нежелательны антидепрессанты с выраженным холинолитическим эффектом из-за их отрицательного воздействия на когнитивные функции. Напротив, современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина благоприятно влияют на мнестико-интеллектуальные процессы.

Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений преследует две основные цели :

· вторичная профилактика деменции, замедление темпа прогрессирования когнитивных расстройств;

· уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов и их родственников.

Принципы лечения синдрома УКР :
индивидуальность
направленность на те патогенетические факторы нарушений когнитивных функций, которые определяются при клиническом и инструментальном исследовании в каждом конкретном случае
основные группы фармакологических препаратов, которые могут применяться при наиболее частых патогенетических вариантах синдрома УКР (связанных с начинающейся болезнью Альцгеймера, сосудистой мозговой недостаточностью или сочетанием обоих патогенетических факторов):
- ингибиторы ацетилхолинэстеразы (реминил , ривастигмин ) - являются препаратами первого выбора для лечения болезни Альцгеймера; теоретически, чем раньше будут назначены ингибиторы ацетилхолинэстеразы , тем больше ожидаемый эффект; однако учитывая фармакоэкономические аспекты терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы , возможность системных побочных эффектов, их назначение целесообразно лишь при полной уверенности врача в патологическом характере расстройств и в нозологическом диагнозе, что не всегда достижимо при легкой выраженности когнитивных нарушений на стадии УКР
- антагонисты NMDA–рецепторов к глутамату (акатинол ) - оказывают симптоматический ноотропный эффект обладают нейропротективным действием
- вазоактивные препараты - патогенетически оправданным является воздействие на микроциркуляцию как при нейродегенеративном процессе, так и при сосудистой мозговой недостаточности; в отечественной практике они традиционно назначаются курсами по 2–3 месяца 1–2 раза в год, однако учитывая то, что синдром УКР знаменует собой определенные стадии хронического прогрессирующего заболевания головного мозга, вероятно, с патогенетических позиций более оправданным является длительное, возможно, постоянное применение данных препаратов
- дофаминергические препараты (проноран ) - с целью воздействия преимущественно на связанные с возрастными изменениями когнитивные симптомы
- пепдидергические препараты (например, церебролизин ) - неспецифическое многомодальное положительное воздействие на нейрональный метаболизм и процессы пластичности нейронов
- препараты с нейрометаболическим действием - препараты Ginkgo biloba , пирацетам , пиритинол и др.

Заключение. Таким образом,когнитивные нарушения в пожилом возрасте имеют многофакторную этиологию и связаны как с естественными инволютивными изменениями головного мозга, так и с сосудистой мозговой недостаточностью, а в некоторых случаях, возможно, с начальными проявлениями нейродегенеративного процесса. Для выявления когнитивных расстройств необходимо применение нейропсихологических методов исследования. Терапия когнитивных нарушений зависит от их тяжести и этиологии. Наиболее распространёнными причинами когнитивных расстройств в пожилом возрасте являются сосудистая мозговая недостаточность и нейродегенеративный процесс, при этом наибольший эффект оказывают игибиторы ацетилхолинэстеразы и проноран . В то же время на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений более целесообразны сосудистые и метаболические препараты с нейропротективным эффектом.

Список литературы :

1. Медицинский портал для врачей [Электронный ресурc ] http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=895

2. Трудный пациент- журнал для врачей. 2005. Когнитивные нарушения в неврологической практики [Электронный ресурс] http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=895

3. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., .Коберска Н.Н., .Мхитарян Э.А.. Деменции. Москва Медпресс-информ 2011.с. 17-22

4. Захаров В.В. Сonsilium-medicum (Том 07/N 8/2005). Когнитивные нарушения [Электронный ресурс] http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/05_08/697.shtml

REFERENCES

1. Meditsinskij portal dlya vrachej http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=895

2.Trudnyj patsient - zhurnal dlya vrachej . Kognitivnye narusheniya v nevrologicheskoj praktiki (maj 2005g.)- http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=895

3. YAkhno N.N., Zakharov V.V., Lokshina A.B., Koberskaya N.N., Mkhitaryan EN.A. Dementsii . Moskva Medpress-inform,2011. s . 17-22

4. Сonsilium-medicum (Том 7 / N 8/2005). V.V.Zakharov . Kognitivnye narusheniya http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/05_08/697.shtml

Высшие мозговые или иначе когнитивные функции являются наиболее сложными функциями головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

К таким функциям относятся:

память,
праксис
гнозис- способности программировать и осуществлять сложные действия,
исполнительные функции.

Как вы понимаете они важны для нас не только в рамках нашей профессиональной но и бытовой деятельности.

Можно рассмотреть, как мы применяем их в повседневной жизни на простом примере. Стоит взять в зону восприятия любой предмет как тут же наш мозг включает весь спектр своих возможностей для его анализа и составления необходимой программы действий.

Так, например, мы видим объект яйцо - мы обращаем внимание на его характеристики, в частности,на то, что объект круглый, твердый, белый, мы воспринимаем и идентифицируем его как яйцо. Память подсказывает, что оно съедобно, мышление подсказывает, что яйцо можно разбить. Мы можем благодаря праксисуприготовить его, а с помощью речи сообщить об этом окружающим.

Видите, сколько различных функций наш мозг применил для выполнения такой простой, казалось бы, задачи. Одним словом, даже самые элементарные на первый взгляд моменты нашей жизни требуют высшей мозговой активности. Потеря даже одной из когнитивных функций грозит значительным снижением качества жизни и возможности самообслуживания, не говоря об утрате каких-то более сложных навыков, таких как, например, профессиональные.

Полная или частичная утрата когнитивных функций называется когнитивный дефицитом , степень его может варьироваться от легких малозаметных нарушений до глубокого слабоумия с полным распадом личности.

В спектре когнитивных нарушений самым легким вариантом является легкий когнитивный дефицит , его выделяет в отдельную категорию научная школа Академика Яхно. Эти расстройства носят преимущественно нейродинамический характер. Страдают такие характеристики как:

скорость обработки информации,
способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой̆,
оперативная память,
концентрация внимания.

Данный вид нарушений является наиболее доброкачественным, может встречаться в виде легко снижения когниции у пожилых в рамках естественного процесса старения. У молодых людей эти нарушения так же могут встречаться по ряду причин, однако легкий когнитивный дефицит интересует нас в меньшей степени, так как он не представляет серьезной угрозы и часто может уходить самостоятельно.

Надо отметить, что данный вид нарушений выделяется преимущественно в российской научной школе, в западной литературе ему уделяется меньше внимания. Наибольший интерес представляет умеренный когнитивный дефицит признаваемый как серьезная проблема и западными и российскими неврологами.

Синдром умеренных когнитивных нарушений или mildcognitiveimpairment - когнитивные нарушения, отчетливо выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие масштаба деменции. Значимый интерес для докторов он представляет как самостоятельное состояние, довольно ощутимо влияющее на качество жизни и как неблагоприятный прогностический фактор - до 80% пациентов у которых выявляется УКР в течение 5 лет имеетсязначительное прогрессирование состояние до деменции. Иными словами у большинства пациентов УКР не стоит на месте и переходит в деменцию. Поэтому важно выявить это состояние и начать его своевременное лечение, чтобы затормозить этот процесс.

Что такое деменция?

Деменция - это наиболее тяжёлые когнитивные расстройства, которые приводят к дезадаптации пациента в профессиональной̆ и социально-бытовой̆ сфере.

Иными словами, при деменции теряется способность нормально взаимодействовать с окружающим нас миром, будь то бытовые простые задачи или сложные профессиональные навыки.

Деменции бывают разных видов и происхождений:

Деменция Альцгеймеровского типа,
Сосудистая деменция,
Деменция с тельцами Леви,
лобно-височная деменция
и так далее.

Всех их объединяет общий признак - драматическое снижение когнитивных функций,а различаются по особенностям нарушений, возрасту начала заболевания и скорости прогрессирования.

Так Болезнь Альцгеймера может быть сенильного типа (старческого) и пресенильного, т.е. с ранним началом. Однако после клинического дебюта заболевания скорость распада когнитивных функций может быть достаточно велика.Именно поэтому очень важно выявить расстройства на том этапе, когда они не достигли стадии деменции и их лавинообразный ход можно задержать.

Нужно отметить, что причины когнитивных расстройств в молодом возрасте отличаются от таковых в пожилом.

У молодых причинами зачастую могут быть патология перинатального периода или периода рождения. У пожилых причиной снижения может являться легкое снижение памяти и прочих функций в рамках нормального хода старения, однако степень этих изменений в таком случае очень незначительна.

Помимо упомянутых причин, снижение когнитивных функций может наблюдаться в результате:

Черепно-мозговых травм,
Сосудистых заболеваний,
Демиелинизирующих заболеваний,
Инфекционных заболеваний,
Нарушений метаболизма и работы гормональной системы,
Опухолей,
Нейродегенеративных заболеваний ЦНС.

Нужно помнить, что применение различных психоактивных средств может влиять на когнитивные функции. У пожилых обязательно нужно учитывать применение лекарственных средств, причем не только неврологического профиля, так для довольно большого числа препаратов описан эффект негативного влияния на концентрацию внимания, память и прочие Высшие психические функции. Наконец, важным фактором, способным нарушать память и внимание, является эмоциональный фон и уровень тревожности, который корректно можно оценить лишь со стороны при помощи клинического интервьюирования и применения специальных шкал.

Для определения наличия когнитивных расстройств основными методиками является клиническое интервьюирование и применение тестов. Вспомогательными методиками являются электрофизиологический методы, такие как «вызванные когнитивные потенциалы».

Способы выявления причины имеющихся расстройств крайне разнообразны, к ним относятся:

методы лабораторной диагностики, определяющие отклонения в крови и прочих биологически материалах.
методы лучевой диагностики и МРТ, выявляющие структурные изменения в строении органов,
методы функциональной диагностики, позволяющие оценить функцию того или иного отдела нашего организма.

Однако, при таком разнообразии инструментов, осью, вокруг которой собираются жалобы, объективные данные, результаты обследований - является контакт врача и пациента, потому именно доктор должен определить показания к нужным видам обследования, поставить диагноз а затем назначить лечение.