Сегодняшняя медицина умеет достаточно хорошо определять ранние стадии данного заболевания и лечить его. Даже после окончательного подтверждения диагноза у пациента есть все шансы для того, чтобы вылечиться и прожить долгую жизнь, но лишь при одном условии - больной должен активно решать возникшую проблему.
Причины возникновения рака щитовидной железы
Причина возникновения этого заболевания на данном этапе развития медицины до конца неизвестна. Ученые, занимающиеся этим вопросом, часто грешат на радиацию. Дело в том, что за последние годы радиоактивное облучение увеличилось, но не столь катастрофически. Можно предположить, что значительный рост количества людей больных раком щитовидной железы связано с тем, что доктора научились более точно ставить диагноз, да и вся диагностика стала доступнее. Вспомните, как ещё пятнадцать лет назад достаточно серьезной проблемой было прохождение стандартного УЗИ для диагностики щитовидной железы, которое в наше время является эталоном в обследовании больного. В общем, рак щитовидной железы по общей статистике является довольно редким заболеванием. На него приходиться не более одного процента от всех больных раком пациентов и менее одного процента летального исхода.
В большинстве случаев эту болезнь можно продиагностировать при обследовании пациента с узловым зобом. Опухоль чаще всего выявляется в возрасте сорока лет, реже - у детей и подростков. В целом, опухоль у женщин встречается в два раза чаще, однако, относительная частота ее возникновения в пожилом и старческом возрасте у мужчин несколько выше.
Разновидности рака щитовидной железы
На сегодняшний день различают следующие типы опухолей щитовидной железы:
● В восьмидесяти процентах диагнозов рак щитовидной железы может быть папиллярным и фолликулярным. Оба эти типа раковой опухоли развиваются, соответственно, из фолликулярных клеток нашей щитовидной железы. При папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы прогноз возникновения опухоли и её своевременное обнаружение на ранних стадиях ее развития, как показывает статистика, позволяют вылечиться без тяжелых последствий.● Что касается медуллярного рака щитовидной железы – то он достигает десяти процентов случаев онкозаболеваний по данному направлению. Опухоль возникает в С-клетках и, в отличие от фолликулярного типа, не в фолликулярных клетках. Этот рак щитовидной железы проще излечить, если выявить его на ранней стадии и начать терапию прежде, чем он начнет метастазировать.
● Следующим видом по опасности заболевания является анапластический, который из всех типов заболевания раком щитовидной железы встречается довольно редко (около двух процентов поставленных диагнозов). Он также развивается из фолликулярных клеток. Причем, такие клетки прилично измененяются и распознать их довольно трудно. Подобный тип рака, как правило, очень трудно лечить, так как при нем раковые клетки очень стремительно рапространяются.
Если рак щитовидной железы продолжает распространение (метастазирует) за пределами области железы, тогда раковые клетки могут появиться в прилежащих нервах, лимфоузлах, а также кровеносных сосудах. В случае, когда опухоль выросла и достигла этих лимфоузлов, то ее раковые клетки продолжают разрастаться и в другие лимфоузлы или органы, например, легкие или реберные кости.
Для примера, если рак щитовидной железы будет метастазировать в легкие, то онкоклетки в легких будут заменяться клетками щитовидной железы. Посреди врачей, как правило, применяется термин «отдаленные метастазы» (для лучшего понимания прогноза больного).
Признаки рака щитовидной железы и его лечение
Первые клинические признаки проявления рака щитовидной железы обычно включают местное увеличение этой железы - формирование твердого на ощупь узла, возникающего чаще всего в перешеечной области, то есть в ее срединной части. С внешней стороны это будет проявляться в виде асимметрии шеи или атипичного движения тканей шеи при процессе глотания. При пальпации также можно определить узловое уплотнение ткани на щитовидной железе, которое, кстати, может обладать определенной подвижностью и, как правило, обычно является безболезненным. Необходимо также отметить, что из всех подобных узловых возможных образований, появляющихся в щитовидной железе, только пять процентов могут быть злокачественными. Остальные девяносто пять процентов состояний приходятся на распространенные доброкачественные опухоли и зобные узлы, с которыми и могут дифференцировать опухоли. Иногда первым таким симптомом появления рака щитовидной железы может быть стремительное увеличение одного или сразу нескольких лимфатических узлов в шейной области, причем на фоне практически неизмененной формы железы с внешней стороны. Схожими манифестными симптомами могут также стать изменение голоса, его последующая охриплость, или даже появление симптомов гипер- или гипофункции железы.
Стоит отметить, что зачастую подобное диагностическое исследование начинается с процедуры УЗИ щитовидной железы, что может дать большее представление о структуре ее ткани, а также наличии небольших или же глубоко располагающихся узлов, которые не удалось обнаружить при внешнем обследовании. Концентрация ТС гормона и антител в тканях щитовидной железы также может помочь элиминировать аутоиммунные тиреоидиты и возможные опухоли эндокринной железы – гипофиза, которые, кстати, могут давать похожую клиническую идентичную картину гипо- или гиперфункции железы. Что касается окончательного диагноза рака, то он ставится обычно по результатам процедуры пункционной биопсии, которая представляет собой гистологическое исследование ткани железы пациента после ее аспирации специальной иглой. Также биопсия позволяет определить форму протекания болезни, и, соответственно, прогнозировать дальнейший исход и самый эффективный курс лечения.
Основные
факты
о
раке
щитовидной
железы
www.thyca.org
ThyCa: Thyroid Cancer Survivors
’
Association, Inc.
(Ассоциация поддержки больных раком щитовидной железы)
Tелефон:
1-877-588-7904
(бесплатно)
Факс:
1-630-604-6078
Электронная почта:
[email protected]
Скачайте
брошюру
БЕСПЛАТНО
на
сайте
www.thyca.org.
ThyCa
также
может
выслать
вам
ее
почтой.
Поделитесь
с
другими!
Основные факты о раке
щитовидной железы
В этой брошюре
изложены основные факты, касающиеся
рака щитовидной железы, а также диагностики этого
заболевания и распространенных вариантов лечения.
В брошюре содержится важная информация о раке
щитовидной железы, однако курс обследования, лечения и
последующего наблюдения в каждом индивидуальном
случае по самым разным причинам может отличаться.
Благодарности
Мы выражаем благодарность всем медицинским
консультантам, которые приняли участие в редактировании
текста, а также членам издательской группы, внесшим
вклад в создание этой брошюры. Благодарим всех за усилия и
поддержку.
Бесплатные услуги и печатные издания ThyCa, в том числе
эта брошюра, существуют благодаря щедрой поддержке
наших волонтеров, членов ассоциации и индивидуальных
доноров, а также благодаря неограниченным
образовательным грантам таких организаций, как
AstraZeneca, Asuragen, Bayer HealthCare, Exelixis, Inc.,
Genzyme, and Veracyte
. Спасибо
.
Внимание: Информация в настоящей брошюре
предоставляется в образовательных целях и предназначена
для общего ознакомления. Она не служит и не должна
служить в качестве медицинской консультации или
медицинских указаний и не заменяет собой рекомендации
врача. По всем вопросам, связанным со здоровьем и лечением,
необходимо обращаться к врачу.
Copyright © 2011, 2012
ThyCa: Thyroid Cancer Survivors’ Association, Inc.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
3 3
Содержание
Стр.
Вступление. Вы не одиноки …………………….
5 1. Рак щитовидной железы: основные сведения …....…
6 2. Виды рака щитовидной железы.…………………...
7 3. Прогноз при раке щитовидной железы …..………….
10 4. Узловые образования щитовидной железы ………..
11 5. Стадии рака щитовидной железы и группы риска рецидива заболевания …….………. .………….……
13 6. Методы лечения рака щитовидной железы.....………
16 7. Хирургическое лечение рака щитовидной железы… 17 8. Как стадия заболевания влияет на лечение папиллярного и фолликулярного рака и их подтипов ……………………………………………..
22
Лечение рецидивирующего или персистирующего папиллярного и фолликулярного рака, а также их подтипов …………………………………………….……..
23 9. Абляция радиоактивным йодом как метод лечения дифференцированного рака щитовидной железы...
24
Подготовка к лечению радийодом: отмена или тироген
25
Уход за зубами до лечения радиойодом
………….........
26
Диета с низким содержанием йода
….………..……….
27
Незадолго до приема радиойода ……………..…….……
29
После приема радиойода. В стационаре или дома………
29
Возможные побочные эффекты лечения радиойодом.....
34 10. Лекарственные препараты: заместительная терапия гормонами щитовидной железы …………………....
37 11. Как читать анализ крови …………...…………….......
39 12. Наружная лучевая терапия ……………….….............
42 13. Химиотерапия, включая таргетную..………………..
43 14. Клинические исследования ……………..…………...
44 15. Долгосрочное наблюдение ……………….…………..
45 16. Общая информация о щитовидной железе ..…...........
47 17. Как найти подходящего врача …………….................
49 18. Советы для подготовки к посещению врача..….…...
50 19. Как общаться с врачом …………………...…………..
51 20. Вопросы, которые можно задать врачу …………….
52 21. Жизнь с раком щитовидной железы …….………......
53 22. Дополнительная информация …………...…………...
53 23. Рак щитовидной железы? ThyCa готова помочь……
54
Ваши идеи и пожелания
относительно изданий ThyCa направляйте по адресу [email protected]
www.thyca.org
4
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
5 5
Вступление. Вы не одиноки
Услышать диагноз рака щитовидной железы тяжело. Но знайте, что вы не одиноки.
Мы готовы предложить вам помощь и поддержку. Наша задача:
предоставить вам дополнительные знания;
помочь вам ощутить принадлежность к сообществу людей, которые пережили рак, и справиться с эмоциональными и практическими проблемами;
ознакомить вас с многочисленными бесплатными услугами, информационными ресурсами и мероприятиями, которые могут оказаться для вас полезными.
Это брошюра предназначена для тех, кто живет с диагнозом
рака щитовидной железы.
В ней вы найдете :
Основные факты и полезные советы о том, как жить с любым
из раковых заболеваний щитовидной железы
Более подробную информацию о лечении и дальнейшем наблюдении при дифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном и их подтипами). У 9 из
10 больных раком щитовидной железы наблюдается дифференцированный рак щитовидной железы.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
6
1. Рак щитовидной железы: основные сведения
Рак щитовидной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием эндокринных желез.
Рак щитовидной железы – это злокачественная опухоль или новообразование щитовидной железы. Его также называют карциномой щитовидной железы.
Рак щитовидной железы – одно из немногих онкологических заболеваний, частотность которого увеличилась за последние годы. В 2012 году в США рак щитовидной железы будет впервые диагностирован у 56 тыс. человек. Во всем мире такой диагноз в этом же году впервые услышат 200 тыс. человек.
Рак щитовидной железы встречается у лиц любого возраста, от маленьких детей до пожилых. Приблизительно двум из трех больных диагноз рака щитовидной железы ставится в возрасте
20-55 лет.
Болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин. На каждые 10 человек с диагнозом рака щитовидной железы приходится более
7 женщин.
Причины возникновения большинства видов рака щитовидной железы не установлены.
Вероятность развития рака щитовидной железы повышается у лиц, которые в детстве подверглись значительному воздействию радиации или в раннем возрасте получали лучевую терапию в области головы и шеи . Рак может развиться через 20 и более лет после облучения. Однако в большинстве своем люди, подвергшиеся такому воздействию, не заболевают раком щитовидной железы, а большинство больных раком щитовидной железы не подвергались воздействию радиации.
Прогноз лечения рака щитовидной железы зависит от нескольких факторов, среди которых можно назвать форму болезни, размер опухоли, наличие метастазов в другие органы
(особенно отдаленное метастазирование), а также возраст больного в момент диагностирования рака.
При обнаружении на ранней стадии рак щитовидной железы, как правило, хорошо поддается лечению.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
7 7
2. Виды рака щитовидной железы
Существуют четыре вида рака щитовидной железы:
папиллярный, фолликулярный, медуллярный и
анапластический.
Дифференцированный (папиллярный и
фолликулярный) рак щитовидной железы
Папиллярная
и фолликулярная
формы называются дифференцированным раком щитовидной железы. Это означает, что клетки этого рака выглядят и во многом ведут себя как нормальные клетки щитовидной железы.
Папиллярная и фолликулярная формы составляют более 90% всех случаев рака щитовидной железы. Они характеризуются очень медленным ростом.
К вариантам (подтипам) этих форм рака относятся
столбчатоклеточный, диффузно-склерозный,
фолликулярный подтип папиллярного рака, гюртле-
клеточный
и высококлеточный
. Два других подтипа
(инсулярный
и солидный/трабекулярный
) занимают промежуточное положение между дифференцированными и слабо дифференцированными формами рака щитовидной железы. Эти подтипы характеризуются более быстрым ростом и метастазированием в сравнении с обычным папиллярным раком.
При ранней диагностике в большинстве случае прогноз лечения папиллярного и фолликулярного рака является благоприятным.
Лечение этих видов рака проводится по сходным схемам и зависит от стадии развития заболевания и индивидуального уровня риска больного.
Папиллярный
рак является наиболее часто встречающимся видом рака щитовидной железы. На его долю приходится около
80% злокачественных опухолей этого органа. Папиллярный рак щитовидной железы, как правило, отличается очень медленным ростом, но при этом часто характеризуется поражением лимфатических узлов шеи. Возможно также поражение других органов и тканей.
Самым распространенным вариантом папиллярного рака является фолликулярный (не путать с фолликулярным раком щитовидной железы). В большинстве случаев он также характеризуется очень медленным ростом. Другие варианты папиллярного рака щитовидной железы (столбоклеточный, диффузно-склерозный и высококлеточный) являются менее распространенными и, как правило, отличаются более агрессивным ростом и метастазированием.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
8
На фолликулярный
рак щитовидной железы приходится 10-
15% всех случаев онкологических заболеваний щитовидки. О его лечении будет рассказано далее. Подтипом фолликулярного рака щитовидной железы является гюртле-клеточная карцинома.
Фолликулярный рак щитовидной железы, как правило, не распространяется на лимфатические узлы, но может в некоторых случаях затрагивать другие части тела, например, легкие и кости.
Лечение фолликулярного рака щитовидной железы аналогично лечению рака папиллярного. Гюртле-клеточная карцинома
(также называемая онкоцитарной или оксифильной) в отличие от других дифференцированных раковых заболеваний щитовидной железы обладает меньшей способностью концентрировать радиоактивный йод, который часто используется при лечении дифференцированного рака щитовидной железы.
В качестве маркера для определения успешного удаления дифференцированного рака щитовидной железы используется белок тиреоглобулин (ТГ).
Периодическое определение уровня тиреоглобулина крови позволяет врачам видеть, насколько успешным является лечение. У некоторых пациентов вырабатываются антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ)
,что само по себе неопасно, но может повлиять на достоверность показателя ТГ.
Медуллярный рак щитовидной железы
На медуллярный
рак щитовидной железы приходится 5–7% всех раковых опухолей этого органа. Он развивается в С- клетках щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы лучше поддается лечению и контролю, если он обнаружен до появления метастазов в других частях тела. У некоторых больных к моменту обнаружения узла в щитовидной железе уже имеются метастазы.
Существует две формы медуллярного рака щитовидной железы:
спорадическая
и наследственная
.
Спорадическая
форма составляет приблизительно 80% случаев медуллярного рака щитовидной железы и не передается по наследству.
Наследственные
формы медуллярного рака щитовидной железы могут сопровождаться гиперкальциемией и опухолями надпочечников (феохромоцитома).
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
9 9
Для всех пациентов с диагнозом медуллярного рака
щитовидной железы необходимо проведение генетического
обследования.
Генетическое тестирование является стандартом в здравоохранении и не проводится в научно-исследовательских целях. При выявлении у пациента наследственной медуллярной карциномы следует провести генетическое обследование его кровных родственников с целью выявления возможных генетических факторов, связанных с развитием медуллярного рака щитовидной железы.
В случае выявления у обследованных родственников, включая детей и младенцев, характерных генетических мутаций, им рекомендуется профилактическое удаление щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы почти в 100% случаев развивается у пациентов, у которых обнаружена мутация (нарушение последовательности протоонкогена RET).
В зависимости от конкретного типа мутации можно определить, в какие сроки желательно удаление щитовидной железы.
Клетки медуллярной карциномы, как правило, вырабатывают кальцитонин и раково-эмбриональный антиген (РЭА), концентрация которых может быть измерена при анализе крови.
Клетки медуллярного рака щитовидной железы не в состоянии абсорбировать йод. По этой причине при медуллярном раке щитовидной железы терапия радиоактивным йодом проводиться не должна.
Метод лечения медуллярного рака щитовидной железы –
хирургическое вмешательство. Долгосрочный прогноз является менее благоприятным, чем в случае дифференцированного рака щитовидной железы.
Однако проведенные в течение последних нескольких лет клинические исследования новых лекарственных препаратов позволяют говорить о перспективности некоторых из этих препаратов в лечении прогрессирующего медуллярного рака щитовидной железы.
Так Управлением США по контролю за качеством продуктов и лекарственных препаратов (FDA) было одобрено применение препарата Капрелса (вандетаниб) у некоторых больных с медуллярным раком щитовидной железы.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
10
Недифференцированный рак щитовидной железы:
анапластический рак
Анапластическая
карцинома является наименее распространенным видом рака щитовидной железы. На долю заболевания приходится всего лишь 1-2% всех случаев.
Чаще встречается у лиц пожилого возраста старше 60 лет.
У многие пациентов наблюдается на фоне других раковых заболеваний щитовидной железы, в том числе на фоне дифференцированного рака.
Анапластическая карцинома также называется
недифференцированным
раком щитовидной железы, что означает, что эти раковые клетки выглядят и ведут себя отлично от нормальных клеток щитовидной железы. В связи с этим опухоль не поддается лечению радиоактивным йодом.
Информацию о лечении и клинических исследованиях, связанных с анапластическим раком щитовидной железы, можно найти на сайте www.thyca.org
Из-за своей агрессивности эта самая редкая форма рака щитовидной железы плохо поддается лечению и контролю и может быстро распространиться по шее и в другие участки тела.
3. Прогноз при раке щитовидной железы
Хотя любой онкологических диагноз может звучать как приговор, самые распространенные формы дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный) имеют очень высокий процент долгосрочной выживаемости (более 90%), особенно при выявлении на ранних стадиях.
Прогноз для большинства больных раком щитовидной железы является благоприятным, но частота рецидивов или персистенция заболевания может достигать 30%, а сами рецидивы возникать даже спустя десятилетия после первоначального лечения.
Именно поэтому важно регулярно наблюдаться у врача с целью выявления возможного рецидива. Такое наблюдения за состоянием здоровья должно продолжаться на протяжении всей жизни.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
11 11
4. Узловые образования щитовидной железы
Симптомы
Узловые образования в щитовидной железе – явление достаточно распространенное. В большинстве случаев они являются доброкачественными (не раковыми).
У взрослых менее 5% узлов щитовидной железы носят злокачественный характер. У детей 20-30% таких узлов оказывается злокачественными.
На ранних стадиях рак щитовидной железы обычно протекает безболезненно и бессимптомно.
При отсутствии видимого невооруженным глазом образования в шее узлы по большей части обнаруживаются случайно в ходе профилактического медосмотра или посещения врача по иной причине.
К возможным симптомам относятся:
- беспричинная и непроходящая хрипота,
- затрудненное дыхание или одышка,
- затрудненное глотание или необычные ощущения («комок») при глотании,
- узел («шишка») или уплотнение в шее,
- увеличенные лимфоузлы, которые не приходят в норму в течение нескольких месяцев.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
12
Дополнительная информация об узловых
образованиях
Клиническая оценка узла и диагностика рака
Для оценки узлового образования щитовидной железы могут
использоваться:
осмотр, в том числе ларингоскопический (осмотр голосовых связок);
УЗИ шеи;
тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), нередко проводимая под УЗ-контролем;
лабораторные исследования функции щитовидной железы
(анализ крови);
рентгенография органов грудной клетки;
КТ (компьютерная томография) без йодсодержащего контрастного вещества или иные методы визуальной диагностики;
сканирование щитовидной железы с помощью низкой дозы радиоактивного йода или технеция;
дополнительный анализ крови на молекулярные маркеры (для пациентов с узлами щитовидной железы неопределенного характера).
Необходимо помнить:
Доктор определяет подходящие вам диагностические методы.
Не бойтесь задавать вопросы о достоинствах и недостатках каждого метода.
Наиболее надежным способом определения того , является ли узловое образование доброкачественным, злокачественным или возможно злокачественным, считается тонкоигольная биопсия
(ТАБ).
При помощи ТАБ не всегда возможно со стопроцентной уверенностью установить наличие ракового заболевания. В таком случае для определения диагноза используется анализ ткани после операции на щитовидной железе.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
13 13
5. Стадии рака щитовидной железы и группы
риска рецидива заболевания
Для определения стратегии лечения врачу необходимо установить стадию развития болезни.
Выделяют четыре стадии, которые обозначаются римскими (I, II,
III, IV) или арабскими цифрами. Стадия определяется размером рака, его видом и наличием метастазов на момент постановки диагноза. Операция (если она у вас будет) и дальнейшая диагностика позволит определить, на какой стадии находится ваше заболевание.
В издании «Рак щитовидной железы:
руководство для пациентов» отмечается: «Опухоли, относимые к I или II стадиям, обычно считаются опухолями низкого уровня риска с отличным или хорошим прогнозом. В свою очередь опухоли III или IV стадии нередко характеризуются как опухоли высокого риска, что подразумевает более высокую вероятность продолжения болезни или рецидива после первоначального лечения. К счастью, значительное большинство пациентов находится на I и II стадиях, что означает отличный прогноз с невысоким риском рецидива или гибели».
У каждого типа рака щитовидной железы существует собственная система деления на стадии. Ниже приводится краткое описание.
Рекомендуется также обсудить стадии рака с врачом. Более полные сведения содержатся в рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации и других профессиональных организаций.
Информация о классификации по стадиям:
1. Рассматриваемая здесь классификация относится только ко
взрослым пациентам, страдающим раком щитовидной
железы.
Эту классификацию нельзя использовать для прогнозирования вероятного течения заболевания у детей.
2. Существует несколько систем классификации по стадиям.
Ни одна из них не представляется идеальной и не отражает все необходимые для прогноза развития рака щитовидной железы аспекты. Кроме того, являясь статическими, системы классификации рассматривают только единичный момент времени. Повторная оценка пациента через 2 года или 12 лет после лечения не проводится. Из-за упомянутых ограничений врачи не особенно полагаются на классификацию по стадиям.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
14
Стадии дифференцированного рака щитовидной
железы
(папиллярного, фолликулярного и их подтипов)
Пациентов моложе 45 лет относят к группе более низкого
риска, чем пациентов в возрасте 45 лет и старше.
I (первая) стадия
У больных моложе 45 лет:
Опухоль (любого размера) находится в пределах щитовидной железы . Раковые клетки также могут распространится на шейные лимфатические узлы и близлежащие ткани. При этом отдаленные метастазы отсутствуют.
У больных в возрасте 45 лет и старше:
Местоположение опухоли ограничено только щитовидной железой, а ее размер не превышает 2 см в диаметре. Раковые клетки не присутствуют в близлежащих тканях и лимфоузлах шеи. Отдаленные метастазы отсутствуют.
II (вторая) стадия
У больных моложе 45 лет:
Опухоль распространилась за пределы щитовидной железы и области шеи (т. е. присутствуют отдаленные метастазы).
Рак ограничен только щитовидной железой, и размер опухоли составляет 2-4 см. Рак не распространился на лимфатические узлы, близлежащие ткани шеи или отдаленные участки тела.
III (третья) стадия
Больных в возрасте 45 лет и младше
относят только к I и II
стадиям.
У больных в возрасте 45 лет и старше:
Опухоль любого размера, и рак распространился на близлежащие лимфатические узлы шеи, но отдаленные метастазы отсутствуют, или размер опухоли превышает 4 см, но затронута только щитовидная железа и в незначительном объеме ткани шеи в непосредственной близости от щитовидной железы.
IV (четвертая) стадия
У больных в возрасте 45 лет и старше:
Рак распространился за пределы области шеи, например, в легкие и кости, или глубоко поразил окружающие ткани (не считая близлежащих шейных лимфатических узлов), включая крупные кровеносные сосуды.
Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org
15 15
Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, растущая из эпителия щитовидной железы. В щитовидной железе существует три типа клеток: А, В и С. Из клеток типа А и В, вырабатывающих в норме гормоны щитовидной железы тироксин и трийодтиронин, развиваются чаще всего дифференцированные формы рака щитовидной железы: фолликулярный и папиллярный, а также редкая и опасная опухоль – анапластический рак щитовидной железы. Из клеток типа С развивается медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы или С-клеточный рак).
Распространенность рака щитовидной железы
В настоящее время в научных работах часто встречаются утверждения о повышении частоты встречаемости рака щитовидной железы у жителей нашей планеты. Однако, если провести анализ статистики, становится понятно, что речь идет не об истинном повышении частоты встречаемости рака щитовидной железы, а об улучшении выявляемости этих опухолей вследствие улучшения диагностических возможностей (прежде всего – благодаря появлению очень чувствительных и точных УЗИ-аппаратов, которые используются практически повсеместно). Сейчас диагноз рака щитовидной железы часто ставится при размере узла от 4 мм, и даже такие маленькие опухоли щитовидной железы могут становиться причиной развития регионарных метастазов (метастазов в лимфоузлах) и отдаленных метастазов (в легких, костях, печени, головном мозге).
Вместе с тем, распространенность рака щитовидной железы в последние годы в некоторых регионах возрастала не только в связи с повышенными возможностями диагностики. Общеизвестно, что аварии на ядерных объектах (и прежде всего, Чернобыльская катастрофа) привели к значительному росту заболеваемости раком щитовидной железы в Украине, Беларуси и некоторых регионах России. После аварии на Чернобыльской АЭС некоторое время в Украине регистрировалось резко увеличенное число пациентов с раком щитовидной железы и прежде всего – пациентов детского возраста. К счастью, к настоящему моменту эта «волна» заболеваемости сошла на нет, однако в числе пострадавших оказались тысячи и тысячи пациентов.
Важно отметить, что региональная структура заболеваемости раком щитовидной железы не имеет четкой географической привязки. Широко распространенные в России страхи на тему, что солнце и южный климат могут вызывать рак щитовидной железы или ухудшать жизнь пациентов после операции, не имеют под собой никаких научных обоснований. Южные страны не характеризуются повышенной заболеваемостью раком щитовидной железы. Даже наоборот – в северных регионах нашей планеты чаще встречаются аутоиммунные заболевания щитовидной железы, которые в ряде случаев могут приводить к развитию рака щитовидной железы.
Причины возникновения рака щитовидной железы
В числе возможных причин, вследствие которых развивается рак щитовидной железы, можно указать ионизирующую радиацию, наследственность, наличие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (прежде всего – аутоиммунного тиреоидита). Следует отметить, что возраст не является фактором, увеличивающим число заболевших раком щитовидной железы – пик заболеваемости фолликулярным раком и папиллярным раком приходится на 30-35 лет. Только анапластический рак щитовидной железы напрямую связан с возрастом – он крайне редко встречается у пациентов моложе 60 лет.
Диагностика рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы наиболее часто выявляется при УЗИ щитовидной железы в виде узлового образования. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих со 100%-ной точностью установить диагноз рака щитовидной железы, не существует. Вместе с тем, описан ряд признаков, позволяющих заподозрить наличие рака щитовидной железы: к ним относятся темный цвет узла (гипоэхогенность), наличие нечетких или неровных контуров узла, появление микрокальцинатов в узле, появление усиленного кровотока в узле, специфические изменения в расположенных рядом с щитовидной железой лимфатических узлах шеи (округление узлов, появление в них кистозных полостей).
Диагностика рака щитовидной железы основывается на проведении тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы. Именно это простое, но очень информативное исследование позволяет установить диагноз рака щитовидной железы. При биопсии без каких-либо сомнений могут быть выявлены папиллярный рак щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы, анапластический рак щитовидной железы, плоскоклеточный рак щитовидной железы и лимфома. Диагноз фолликулярного рака щитовидной железы при тонкоигольной биопсии установлен быть не может – его можно лишь заподозрить и установить диагноз «Фолликулярная опухоль», т.е. опухоль с 15-20-ной вероятностью злокачественности.
Для дифференцированных форм рака щитовидной железы (фолликулярного рака, папиллярного рака щитовидной железы), а также для анапластического рака специфических гормональных маркеров не существует. Для медуллярного рака щитовидной железы такой онкомаркер есть – это гормон кальцитонин, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы. При возникновении опухолей щитовидной железы из С-клеток концентрация кальцитонина в крови значительно повышается и обычно превышает 100 пг/мл. При выявлении пограничного повышения уровня кальцитонина (от 20 до 100) может быть рекомендовано исследование стимулированного уровня кальцитонина, т.е. исследование после внутривенного введения глюконата кальция (проводится обычно в специализированных центра эндокринной хирургии и эндокринологии).
Симптомы рака щитовидной железы
Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы не проявляется серьезными признаками и не вызывает почти никаких жалоб. Большинство пациентов имеет и совершенно нормальный уровень гормонов щитовидной железы. Для многих пациентов диагноз «Рак щитовидной железы» становится неприятным сюрпризом на фоне полного здоровья. Признаки рака щитовидной железы у большинства пациентов полностью отсутствуют – важно это помнить.
Вместе с тем, существуют симптомы рака щитовидной железы, которые можно назвать очень настораживающими. К их числу относится появление осиплости голоса, резкого уплотнения в области щитовидной железы, видимого на глаз и быстро нарастающего в объеме опухолевого образования в области щитовидной железы, нарушения глотания и дыхания.
Прогноз рака щитовидной железы
Необходимо помнить, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы на современном уровне развития медицины излечим. Безусловно, если пациенту установлен диагноз «рак щитовидной железы», пациенту как придется оперироваться, и щитовидную железу в большинстве случаев придется полностью удалить (в ряде случаев с окружающими ее лимфоузлами), однако после удаления щитовидной железы пациент остается совершенно нормальным человеком, способным вести полноценную жизнь без каких-либо ограничений.
Важную роль при раке щитовидной железы играет своевременность проведенной операции. В настоящее время существуют научные данные, свидетельствующие о том, что в ряде случаев анапластический рак щитовидной железы – самая злокачественная опухоль человека – образуется из длительно не оперированного папиллярного рака щитовидной железы – самой «доброкачественной» злокачественной опухоли человека. Именно поэтому откладывать лечение на годы не следует. В подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы требует проведения операции в течение 1-2 месяцев после установления диагноза, хотя существуют и ситуации, требующие значительно более быстрого лечения – например, если выявлен анапластический рак щитовидной железы или медуллярный рак щитовидной железы.
Наилучший прогноз имеет папиллярный рак щитовидной железы. Смертность при папиллярном раке щитовидной железы может быть очень близкой к нулевой – конечно, в том случае, если лечение рака щитовидной железы проводится специалистами, имеющими достаточный опыт в данной области медицины, а также если пациент точно выполняет рекомендации врача. Вместе с тем, и фолликулярный рак щитовидной железы, и медуллярный рак щитовидной железы на ранних стадиях полностью излечимы – ранняя диагностика позволяет значительно улучшить результаты лечения.
Лечение рака щитовидной железы
Лечение рака щитовидной железы должно проводиться специалистами – это незыблемое правило, которое не подвергается сомнению. Лучшие результаты достигаются при проведении лечения в специализированной клинике эндокринной хирургии. Концентрация пациентов с одним диагнозом в подобных клиниках приводит к тому, что врачи клиник эндокринной хирургии хорошо знают все особенности лечения пациентов с раком щитовидной железы. Операции при раке щитовидной железы должны проводиться только хирургами-эндокринологами, имеющими сертификат онколога и выполняющими не менее 100 оперативных вмешательств в год на щитовидной железе.
Северо-Западный центр эндокринологии является российским лидером в области хирургии щитовидной железы – ежегодно в центре выполняется более 5000 операций. В Европе существует только три центра, выполняющих подобный объем операций ежегодно – в Пизе (Италия), в Мюнхене (Германия) и в Санкт-Петербурге. Рак щитовидной железы оперируется в центре эндокринологии ежедневно. Ежегодно в центре проводится лечение более 700 пациентов с раком щитовидной железы. Большинство онкологических пациентов центра имеют папиллярный рак щитовидной железы, несколько меньше – фолликулярный рак щитовидной железы. Редкая форма рака щитовидной железы – медуллярный рак – встречается в практике центра также весьма не редко. В 2013 году в центре было прооперировано 35 пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. Ведущие хирурги Центра эндокринологии выполняют до 400 операций на щитовидной железе в год в течение длительного времени, поэтому их квалификация не подвергается сомнению.
В Центре эндокринологии исповедуется принцип «одного врача»: оптимальные результаты лечения рака щитовидной железы могут быть достигнуты в случае, если и диагностику, и операцию, и дальнейшее наблюдение для одного пациента проводит один врач, хорошо знающий и специфику данного вида опухоли, и индивидуальные особенности конкретного пациента. Хирурги-эндокринологи нашего центра имеют специализацию по хирургии, онкологии, эндокринологии, ультразвуковой диагностике, поэтому могут выполнить все этапы диагностики и лечения: и УЗИ щитовидной железы, и тонкоигольную биопсию узла, и операцию, и назначение дополнительных лучевых методов лечения, и подбор оптимальной дозы гормональной терапии.
В настоящее время в Северо-Западном центре эндокринологии лечение рака щитовидной железы проводится хирургами-эндокринологами, имеющими значительный опыт выполнения данных операций:
|
Слепцов Илья Валерьевич Хирург-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом хирургической эндокринологии, руководитель Северо-Западного медицинского центра, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов, Российской ассоциации эндокринологов. Опыт работы по специальности 12 лет |
|
 |
Черников Роман Анатольевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндокринной хирургии, член Европейской тиреологической ассоциации. Опыт работы по специальности 12 лет |
 |
Чинчук Игорь Константинович Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 9 лет |
 |
Успенская Анна Алексеевна Хирург-эндокринолог, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 8 лет |
 |
Новокшонов Константин Юрьевич Хирург-эндокринолог, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 8 лет> |
 |
Федоров Елисей Александрович Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук. Стаж работы по специальности 12 лет. |
 |
Тимофеева Наталья Игоревна Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 10 лет. |
 |
Семенов Арсений Андреевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов. Стаж работы по специальности 8 лет. |
 |
Макарьин Виктор Алексеевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов. Стаж работы по специальности 5 лет. |
 |
Карелина Юлия Валерьевна Хирург-эндокринолог. Стаж работы по специальности 5 лет |
Операция при раке щитовидной железы
Если у пациента выявлен рак щитовидной железы, операция неизбежна. В ряде случаев рак щитовидной железы требует проведения операции в объеме тиреоидэктомии – полного удаления щитовидной железы. В других случаях (при опухолях небольшого размера, опухолях низкой агрессивности) может быть проведена операция в объеме удаления половины щитовидной железы. При поражении лимфоузлов проводятся различные виды лимфодиссекций – центральная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов паратрахеальной, претрахеальной, прегортанной групп) и боковая лимфодиссекция (удаление лимфоузлов на боковой поверхности шеи).
Если у пациента выявлен запущенный рак щитовидной железы, операция может сопровождаться значительными техническими трудностями. Нередко опухоль успевает окружить голосовые нервы или прорасти в них. Встречаются и случаи прорастания опухоли в трахею, пищевод, гортань, окружающие щитовидную железу мышцы. Для проведения операции при распространенном раке очень важно располагать полным комплексом современного оборудования: от качественных операционных ламп, микроскопов для хирургов до системы поиска голосовых нервов и околощитовидных желез.
В Северо-Западном центре эндокринологии пациентам с опухолями щитовидной железы операция проводится с использованием современного оборудования:
- ультразвукового гармонического скальпеля Ethicon Ultracision (США),
- биполярного электрокоагулятора с обратной связью ERBE VIO (Германия),
- коагулирующего зажима ERBE Bi-Clamp (Германия),
- бинокулярных операционных луп Univet (Италия),
- нейростимулятора NeuroSign (Великобритания),
- эндоскопического операционного комплекса Karl Storz (Германия).
При наличии должного опыта лечения рака щитовидной железы и необходимого для этого оборудования в 95% случаев для проведения операции необходимо провести в стационаре 2-3 суток. Квалифицированные хирурги Северо-Западного центра эндокринологии в 90% случаев не используют дренирования послеоперационной раны и применяют рассасывающиеся косметические швы или кожный клей, что позволяет пациенту уже через день после операции принимать душ и избавляет от необходимости проводить перевязки и снимать шов после операции.
В отделении эндокринной хирургии, где проводится лечение пациентов, созданы наиболее благоприятные и комфортные условия для пациентов: в каждой палате оборудован качественный санузел с душем, есть кондиционеры, телефон, телевизор. На всей территории центра работает бесплатный Wi-Fi для пациентов. Вы можете ознакомиться с обстановкой в центре эндокринологии, просмотрев виртуальный тур, размещенный ниже.
Дополнительные методы лечения
В ряде случаев после хирургического лечения рака щитовидной железы может потребоваться еще один лечебный этап: проведение терапии радиоактивным йодом. Радиойодтерапия применяется только при дифференцированных формах рака: папиллярном раке щитовидной железы и фолликулярном раке щитовидной железы. Остальные формы рака щитовидной железы радиоактивный йод не накапливают, поэтому его применение при их выявлении бесполезно.
Дистанционная лучевая терапия применяется только в случаях, когда полностью удалить опухоль щитовидной железы не получилось из-за ее распространенности, а лечение радиойодом провести не удается (опухоль не накапливает радиоактивный йод).
В ряде случаев (например, если у пациента выявлен запущенный медуллярный рак щитовидной железы или папиллярный рак с отдаленными метастазами, не накапливающими радиоактивный йод) пациентам назначается химиотерапевтическое лечение. К сожалению, «классическая» химиотерапия при раке щитовидной железы практически бесполезна. Лечение рака требует применения наиболее современных химиотерапевтических препаратов из группы ингибиторов киназ (вандетаниб, сорафениб и др.). Часть из этих препаратов зарегистрирована в России, часть еще проходит последние этапы клинических испытаний. Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии имеют значительный круг научных связей в мире, поэтому для пациентов, имеющих рак щитовидной железы и нуждающихся в проведении наиболее современной химиотерапии, может быть рекомендовано участие в лечении в России или за рубежом, в том числе может быть проведено и лечение в рамках клинических испытаний наиболее современных препаратов.
Лечение после операции
После операции и (если это требовалось) терапии радиоактивным йодом начинается важный этап наблюдения за пациентом, подбора правильной терапии, контроля результатов лечения. На этом этапе наблюдается значительное число тактических ошибок, обусловленных недостаточным знанием врачами специфики лечения рака щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев нам приходится сталкиваться с "перелечиванием" пациента, т.е. использованием излишнего количества диагностических и лечебных процедур, не улучшающих конечные результаты лечения пациента. Только опытный хирург-эндокринолог может определить ту «золотую середину» в диагностике и лечении рака щитовидной железы, когда при минимальном числе использованных лечебных и диагностических процедур в итоге рак щитовидной железы полностью излечивается.
Анапластический рак щитовидной железы
В ткани щитовидной железы возможно формирование нескольких видов опухолей, при этом клетки щитовидной железы могут быть источником развития как одной из наиболее доброкачественных опухолей у человека – папиллярной карциномы (папиллярного рака), так и наиболее злокачественной опухоли – анапластического рака
Медуллярный рак щитовидной железы
Медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы) является редким гормонально активным новообразованием злокачественной природы, развивающимся из парафолликулярных клеток щитовидной железы
Синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа
Множественная эндокринная неоплазия второго типа (синдром МЭН 2 типа) - это симптомокомплекс, объединяющий группу патологических состояний, для которых характерно наличие новообразования или гиперпластического процесса из клеток нейроэктодермы, поражающего два и более органов эндокринной системы
Узлы щитовидной железы
Узлом щитовидной железы называется участок ее ткани, отличающийся от остальной ткани железы при проведении УЗИ или при пальпации (ощупывании). Ощупывание щитовидной железы позволяет выявить узлы у 5-7% жителей нашей планеты. С распространением УЗИ щитовидной железы узлы этого органа стали выявлять у 20-30% людей. С возрастом распространенность узлов щитовидной железы увеличивается, и в 50 лет узлы уже можно обнаружить у 50% женщин и примерно 20% мужчин. В 60 лет количество женщин, имеющих узлы щитовидной железы, уже начинает превышать количество женщин, не имеющих этой патологии.
Тиреоглобулин
Тиреоглобулин - это важнейший белок, содержащийся в ткани щитовидной железы, из которого вырабатываются гормоны щитовидной железы Т3 и Т4. Уровень тиреоглобулина используется в качестве основного маркера рецидива дифференцированного рака щитовидной железы (фолликулярного и папиллярного). Вместе с тем, зачастую тиреоглобулин сдается без показаний - это увеличивает расходы пациентов. Статья посвящена значению тиреоглобулина, показаниям к сдаче анализа на тиреоглобулин и оценке результатов
Внимание! Кальцитонин повышен!
Что такое кальцитонин? Зачем сдается анализ крови на кальцитонин? Какова норма кальцитонина? Что делать, если кальцитонин повышен? На все эти вопросы Вы найдете ответ в статье, посвященной гормону кальцитонину и его клиническому значению
Если Ваш ответ биопсии «Фолликулярная аденома щитовидной железы»...
Если по результатам тонкоигольной биопсии Вам был установлен цитологический диагноз "Фолликулярная аденома щитовидной железы", Вы должны знать - диагноз Вам установлен НЕПРАВИЛЬНО. Почему невозможно установить диагноз фолликулярной аденомы при тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы подробно описано в этой статье
Наша область, и Челябинск в том числе, считается эндемичной территорией по зобу, так как на Южном Урале наблюдается недостаток йода в продуктах питания, воде, окружающей среде. Именно поэтому заболевания щитовидной железы у нас широко распространены. Рак щитовидной железы к широко распространенным болезням не относится, но в последнее время он отмечается несколько чаще, в том числе и среди детей.
Об особенностях возникновения, лечения и профилактики рака щитовидной железы сегодня рассказывает заведующий кафедрой онкологии Южно-Уральского государственного медицинского университета , доктор медицинских наук, профессор Сергей Яйцев.
— Сергей Васильевич, многих больных с проблемами щитовидной железы беспокоит вопрос, может ли гипертиреоз, или зоб перейти в рак щитовидной железы?
— Это два абсолютно разных заболевания. Гипертиреоз, или диффузный токсический зоб — это следствие повышенной функции щитовидной железы, когда железа увеличивается диффузно, то есть увеличиваются обе ее доли. Бывают узловые формы токсического зоба, но они относятся к доброкачественным опухолям. Рак щитовидной железы может развиться либо на этом фоне, либо как самостоятельное заболевание. Раньше существовало мнение, что зоб переходит в рак, но мы нашими исследованиями доказали, что узловой зоб никогда не переходит в рак. Есть формы рака щитовидной железы, которые долго растут, на протяжении нескольких лет, что дает повод предполагать, что это зоб, но контролировать со- стояние должен онколог. Мы считаем, что любое узловое образование в щитовидной железе нуждается в наблюдении как эндокринолога, так и хирурга-эндокринолога или онколога, которые и занимаются лечением этих заболеваний.
В Челябинске на базе ГКБ No 1 работает областной центр эндокринной хирургии, где ведется консультативный прием и куда могут попасть больные с опухолевыми образованиями щитовидной железы со всей области. Таких центров в России всего несколько. Опытные врачи центра либо выставляют показания к операции, либо рекомендуют дальнейшее лекарственное лечение и наблюдение. При этом если есть подозрение на злокачественное образование, больному обязательно проводится тонко-игольная аспирационная биопсия, чтобы установить, из каких клеток состоит опухоль — типичных клеток щитовидной железы или же атипичных. Такое исследование является обязательным и входит в золотой стандарт обследования узловых образований щитовидной железы.
— Как заболевание проявляется?
— Самый частый признак рака щитовидной железы — это узел в области передней поверхности шеи, на одной из ее сторон. Это может заметить врач при осмотре или сам пациент может в зеркале увидеть у себя при глотании какой-то непонятный комочек или шарик. При осмотре эндокринологом иногда бывает достаточно пальпаторного исследования, чтобы заподозрить опухоль. Поэтому, если человек заботится о своем здоровье, проходит регулярно профилактические осмотры, то выявить это заболевание на ранней стадии не так уж и сложно. Соответствующую настороженность должны проявлять и врачи-терапевты. Узловое образование — это один из симптомов рака щитовидной железы, чаще всего узел бывает доброкачественным, а не раковым.
Другие клинические признаки — боль в области шеи, одышка, затруднение глотания, кашель, который не связан с простудой, охриплость голоса или его изменение. При появлении этих признаков обязательно надо обратиться к врачу. Изначально, как и любое узловое образование, рак может протекать бессимптомно.
— Очевидно, что чем раньше заболевание выявлено, тем благоприятнее прогноз?
— При раке щитовидной железы 95 процентов пациентов с 1 — 2 стадией заболевания имеют как минимум пятилетнюю и более выживаемость. Это одна из самых излечиваемых онкологических болезней.
— Основной путь лечения — хирургический?
— Да, но в нашем арсенале есть множество других методов. Это и лучевая терапия, и радиоактивный йод, и лекарственное лечение или необходимое с хирургическим лечением сочетание. С недавних пор в Челябинске появилась такая уникальная возможность — проводить лечение радиоактивным йодом, и мы широко этим пользуемся. Показания к методике лечения индивидуальны для каждого отдельного случая.
— Кого можно отнести к группам риска по данной патологии, каковы факторы риска?
— Чаще раком щитовидной железы болеют женщины, у нас в Челябинской области это соотношение составляет 1 к 12 , то есть на одного мужчину приходится 12 заболевших женщин. Это связано с особенностями гормональной деятельности женского организма, ведь гормоны между собой взаимосвязаны. И еще одну взаимосвязь можно отметить: по некоторым данным, в 5 — 20 процентах случаев рак щитовидной железы сочетается с раком молочной железы, то есть это тоже фактор риска. Если говорить о причинах, то надо учитывать, что наш регион считается эндемичным по зобу, что определенным образом влияет и на увеличение заболеваемости раком щитовидной железы.
Есть такая теория, что в городах с повышенным техногенным загрязнением количество заболевших раком больше, у нас это Челябинск, Магнитогорск, Златоуст. Определенным образом влияет наследственность, когда отмечается семейная предрасположенность к медуллярному раку щитовидной железы. Поэтому при некоторых формах рака мы рекомендуем обследовать всех кровных родственников, чтобы выявить заболевание на ранних стадиях.
— В некоторой популярной медицинской литературе встречается утверждение, что предотвратить рак щитовидной железы невозможно. Это на самом деле так?
— Если у человека есть предрасположенность к этому заболеванию, то рано или поздно оно проявится. Собственно, как и предрасположенность к раку любой другой локализации. Есть такое выражение у онкологов: у каждого есть свой рак, только не все до него доживают. Оно, может быть, несколько циничное, но справедливое. Отмечаются такие формы рака щитовидной железы, которые при хорошем иммунитете могут длительное время существовать, практически никак не проявляя себя.
В Америке когда-то были проведены такие исследования: у всех умерших от разных причин стали обследовать щитовидную железу, и у 10 процентов умерших обнаружили признаки рака щитовидной железы. Благодаря высокому иммунитету эта опухоль как бы зажимается в капсулу и не разрастается. И человек может даже не подозревать о ее существовании.
— Отсюда можно сделать вывод о профилактике этого заболевания: главное — повышать иммунитет...
— Да, как и при профилактике любого другого заболевания. Здоровое питание, здоровый образ жизни, периодические осмотры, поддержание хорошего жизненного настроя и, конечно, ликвидация дефицита йода. Это значит, что в пищу следует употреблять йодированную соль и другие йодированные продукты, сейчас выпускают йодированные яйца, йодированный хлеб... Это профилактика и зоба, и частично рака щитовидной железы.
Однако во всем надо знать меру. Пойти купить несколько банок морской капусты и через силу есть — это глупость, тем более если щитовидная железа уже больна и лишнее употребление йода может быть, наоборот, противопоказано. В этом случае назначения сделает врач, как и даст совет для профилактики узлообразований.
— Необходимо ли строго поддерживать нормальный вес тела?
— Это стоит делать всегда, лишний вес и ожирение — причина многих неприятностей со здоровьем. Но в эндокринологии с этим не все так однозначно. При заболеваниях щитовидной железы лишний вес иногда возникает как раз из-за недостаточной функции щитовидной железы, при гипотиреозе.
Есть такое заболевание — аутоиммунный тиреоидит. Он сопровождается, если говорить упрощенно, замещением железистой ткани соединительной тканью, и щитовидная железа перестает вырабатывать необходимое организму количество гормонов. Нарушаются обменные процессы, появляется лишний вес и развивается ожирение. При этом заболевании больному назначается заместительная терапия, и если причина определена верно, то происходит снижение веса.
— На каком месте по распространенности среди онкологических заболеваний в нашей области рак щитовидной железы?
— Он не в числе лидирующих, но составляет в нашей области 20 процентов от всех заболеваний щитовидной железы, подвергшихся хирургическому лечению. К примеру, диффузным токсическим зобом у нас ежегодно заболевает около 500 человек. Вообще уровень заболеваемости раком щитовидной железы составляет 4 — 5 случаев на 100 тысяч населения. Среди детей заболеваемость составляет до 1 на 100 тысяч.
— Детская заболеваемость имеет свои причины?
— У детей несколько другая ситуация. Когда мы проводили обследование взрослого населения, в детском возрасте проживающего в районе Восточно-Уральского радиоактивного следа, конкретно это город Озерск, то выявили, что у людей, подвергшихся атмосферному радиоактивному облучению в детском возрасте, практически в четыре раза чаще возникает рак щитовидной железы, то есть в детском возрасте один из факторов риска — это облучение.
Люди, перенесшие в детстве или молодом возрасте лучевое лечение на область головы и шеи по поводу каких-либо заболеваний, болеют чаще. Вообще желательно избегать частого рентгенологического облучения области головы и шеи. Родителям также следует знать, что в детском возрасте особенно необходима йодная профилактика.
— Сергей Васильевич, сегодня в нашем здравоохранении предусмотрен такой порядок, когда с любой проблемой пациент должен обратиться сначала к участковому терапевту. Не удлиняет ли это путь до нужного специалиста, в частности, до эндокринолога?
— У нас уже давно отработана так называемая маршрутизация, то есть каждый терапевт знает, с каким обращением кого и куда направить. Если, к примеру, в больнице нет эндокринолога, то терапевт дает направление в ЛПУ, предусмотренное маршрутной картой, где такой специалист есть. Эндокринолог, осматривая пациента, принимает решение о дальнейшем его обследовании. Все эндокринологи имеют профессиональную онконастороженность и прекрасно понимают, как нужно действовать.
Повторю еще раз, что ежедневно в городской клинической больнице No 1 проводится консультация хирурга-эндокринолога. Больных из области могут направить и в онкодиспансер, где специалисты их осматривают и принимают соответствующее решение. Так что главное, чтобы сам человек обратил на себя внимание и не запускал свое здоровье.
Частота РЩЖ по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 1 до 23% всех заболеваний этого органа. Чаще наблюдается женщин - 3,5:1 (9:1) в возрасте 40-60 лет. Улучшение диагностики, большое знакомство врачей с клиникой заболевания привело к значительному увеличению числа наблюдений, публикуемых за последние годы.
Этиология и патогенез не выяснены. Установлено, что в 80-90% случаев рак развивается на фоне уже существующего зоба. В эндемичных по зобу местностях частота РЩЖ в 10 раз выше. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме (женщины - беременность, лактация, климакс).
Раки щитовидной железы бывают первичными , когда опухоль имеет исходным пунктом саму железу, и вторичными при прорастании опухоли в железу из соседнего органа.
В зависимости от морфологической структуры раки щитовидной железы делятся на дифференцированные и недифференцированные.
К первой группе относятся папиллярный, альвеолярный, фолликулярный раки и различные их сочетания. Эти опухоли имеют относительно благоприятное течение. Они встречаются у лиц сравнительно молодого возраста. Возникающие метастазы обычно развиваются в шейных регионарных лимфатических узлах.
Дифференцированные опухоли (кроме папиллярных) поддаются лечению радиоактивным йодом. Функция железы нередко бывает повышенной. Отдаленные результаты благоприятны у большинства больных.
К недифференцированным ракам относятся солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные опухоли и др. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное течение. Рано возникают отдаленные метастазы в легком, реже - в костях и печени. Радиоактивный йод не оказывает лечебного эффекта. Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные.
Часто встречаются раки со смешанным строением, с преобладанием тех или иных клеточных элементов.
Стадии РЩЖ подразделяются по системе TNM:
T 1 N 0 M 0 - опухолевый узел расположен в одной доле щитовидной железы, не выходит за пределы капсулы, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
К стадии T 2 N 0-1 M 0 отнесены опухоли, занимающие всю долю железы, имеющие инфильтрирующий рост, прорастающие капсулу и как правило дающие регионарные метастазы. В T3N2M0 стадии опухоль распространяется на всю железу, прорастает капсулу и окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы. Она неподвижна, имеются метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы.
В T 4 N 1-2 M 1 стадии опухоль может быть небольших размеров, но давать отдаленные метастазы (легкое, кости, печень). Чаще опухоль большой величины прорастает важнейшие органы шеи: трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок и т.д.
Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаются прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи : затруднение глотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо. Трахея может оказаться настолько сжатой, что в один из таких приступов удушья больной погибает. С прорастанием опухоли в глубокие ткани оказываются задетыми возвратный (полная потеря голоса) и симпатический нервы (симптом Горнера - западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка). Также наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита . Для большинства больных этой группы характерно длительное течение заболевания. Рак у них развивается на фоне узлового зоба. При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Характерны спаенность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Наличие регионарных метастазов - достоверный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы.
При недифференцированном раке опухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена. Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Часто у этих больных наблюдается анемия и ускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена.
У детей рак щитовидной железы имеет относительно благоприятное медленное течение. У них часто встречаются высокодифференцированные опухоли- папиллярный рак. При этом в опухолевый процесс широко вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы. Последние даже могут выступать на первый план, когда опухоль в железе и небольшая.
Отличительной чертой РЩЖ у больных в молодом возрасте является предрасположенность к метастазам по лимфатическим путям. У пациентов более зрелого возраста опухоли преобретают способность прорастать окружающие органы шеи. Прогноз при РЩЖ у детей относительно благоприятный.
У больных пожилого возраста РЩЖ встречается чаще, чем у детей. Характерна выраженность общих признаков, быстрое прогрессирование заболевания. Часто встречаются высокозлокачественные формы рака.
Диагноз РЩЖ устанавливается, главным образом, на основании анализа клинического течения заболевания, данных мануального исследования шеи, исследования гистологического строения опухоли или вторичных образований, гамматопографических данных, среди которых особое значение имеет изучение характера распределения I 131 в железе, а также рентгенологического исследования гортани и начального отдела трахеи.
Дифференциальную диагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом . При раке опухоль развивается в одной из долей. Равномерного, диффузного увеличения железы, как при тиреоидите Хашимото, не бывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблюдается при аутоиммунном тиреоидите. Применение преднизолона при раке, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, не эффективно. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани. Кроме того, следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение железы. Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следует дифференцировать от ТВС шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза.
Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных участков другой доли.
Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии.
Лучевая терапия - ценный дополнительный метод лечения. Значительное распространение получила рентгено- и телегамматерапия 60 Со. Целесобразно рентгенотерапию (в суммарной дозе 2000-3000 рад на курс) проводить после операции, особенно в случаях, когда нет уверенности в абластичности произведенного вмешательства. Лечению радиоактивным йодом обычно поддается фолликулярный рак. Абсолютным показанием к применению радиоактивного йода является наличие метастазов, способных концентрировать I 131 , если удалена щитовидная железа. Радиойодтерапия особенно показана при чувствительности к I 131 метастазах на шее или паратрахеальном пространстве, когда не удалось произвести радикальную операцию. К относительным показаниям относятся инкурабельные опухоли, рецидивы рака и случаи отказа от операции. I 131 дается также с целью профилактики рецидива опухоли после радикальных операций.
Установлено торможение роста опухоли щитовидной железы подвлиянием тиреоидина. Это объясняется угнетением секреции ТТГ, а также возможным тормозящим воздействием гормона на опухоль (до 2-3 г в сутки).
Особенно целесобразно назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии. При назначении препаратов важно поддержать организм на грани развития признаков легкого тиреотоксикоза.
В комплексном лечении РЩЖ при распространении процесса и наличии отдаленных метастазов целесобразна химиотерапия, причем большее преимущество имеет регионарная инфузия - в верхнюю щитовидную артерию.
Литература:
1. И.И. Неймарк. Избранные главы частной хирургии. Атлас. Барнаул: Алтайская краевая ассоциация "АНТИ- СПИД", 1992.- 368 с. Стр. 39-42.
2. А.Т. Лидский Симптоматическая диагностика хирургических заболеваний. М.: Медицина, 1973.- 228 с. Стр.38.
3. Частная хирургия (руководство для врачей) под ред. проф. А.А. Вишневского и проф. В.С. Левита. Том 1. М., 1962.- 782 с. Стр. 484-486.
4. Энциклопедия семейного врача (в двух книгах). Книга 2. К.: Здоровье, 1993.- 670 с. Стр. 115-117.
5. Роберт Хэгглин Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: Миклош, 1993.- 794 с. Стр. 478.
6. Большая медицинская энциклопедия. Том 27. М.: Советская энциклопедия, 1986.- 576 с. Стр. 527-529.
7. В.В. Потемкин Эндокринология.- М.: Медицина, 1987.- 432 с. стр. 168-174.
8. Л.В. Иванова, А.И. Страшинин. Лучевая терапия неоперабельного рака щитовидной железы.- М.: Медицина, 1977.- 28 с. Стр. 8-10.
9. Р.М. Пропп Клиника и лечение злокачественных опухолей щитовидной железы.- М.: Медицина, 1966.- 164 с. Стр. 100-124, 17-24.