Обструктивный бронхит развивается после диффузного патологического изменения бронхов, которое возникает в следствии длительного воспаления или раздражения дыхательных путей ведущего к уменьшению бронхиального просвета и скоплению в нем обильно выделяемого секрета. Для недуга характерно образование бронхоспазма, хрипов, отдышки, дыхательной недостаточности и других симптомов типичных для иных заболеваний при которых нарушается вентиляция легких.
Поэтому при определении болезни имеет важное значение дифференциальная диагностика обструктивного бронхита, согласно которой будет назначено адекватное лечение. Для того чтобы более детально разобраться в поставленной проблеме необходимо подробнее остановится на причинах обструкции и других особенностях бронхитов.
Среди причин, ведущих к сужению или полной закупорке бронхов выделяют факторы, подробно рассмотренные ниже.
Медицинские факторы
К медицинским факторам, вызывающим обструкцию мелких и средних бронхов относят:
- наличие инфекции в ротовой полости и верхних дыхательных путях: стоматит, тонзиллит, ЛОР-заболевания, болезни зубов, десен и другие;
- наличие патологий инфекционного характера в нижних дыхательных путях: бронхит, ;
- опухолевые образования в трахее или бронхиальном дереве;
- наследственные предпосылки;
- аллергия, астма;
- гиперреактивность воздушных путей;
- отравления ядовитыми парами, ожоги или травмы бронхов различного рода.
Социальные факторы
Большую роль в развитии заболеваний дыхательных путей имеет образ жизни человека.
Причинами бронхита могут быть:
- ведение неправильного образа жизни, злоупотребление алкоголем и курение;
- проживание человека в неблагополучных условиях;
- возраст (маленькие дети и люди пенсионного возраста более склонны к развитию болезней).
Экологические факторы
От того, какое состояние воздушных масс окружает человека, зависит здоровье его дыхательных путей.
Значительно увеличивает риски развития легочных заболеваний следующее:
- Постоянное или очень частое влияние на слизистые оболочки раздражающих агентов: пыли, дыма, аллергенов и других;
- Воздействие химических веществ на дыхательные пути: различных едких газов, испарений, мелкодисперсной пыли, взвешенной в воздухе органического или неорганического происхождения и т. д.
Что нужно знать о бронхите обструктивном
Классификация бронхитов довольно сложна, о чем можно убедится, посмотрев видео в этой статье, но если упростить до более понятного для обычного человека языка, то в основном патология подразделяется на острые и , причем обструкция может возникнуть как первом, так и во втором случае.
Диагноз « » в подавляющем большинстве выносится детям в возрасте до трех лет по причине особенностей молодой дыхательной системы, для взрослых данная форма не характерна.
Обратите внимание. Если у взрослого человека диагностируют острую обструктивную патологию, то в этом случае редко бывает бронхит, скорее это другое заболевание со схожими симптомами.
К основным симптомам, указывающим на патологию можно отнести следующие:
- первым признаком является нарушение полноценной работы мерцательного эпителия и развитие катара верхних отделов системы дыхания;
- заболевание сопровождается сильным малопродуктивным кашлем с плохо отделяемой мокротой;
- кашель носит приступообразный характер особенно это проявляется ночью или утром после сна;
- температура не поднимается выше субфебрильных показателей;
- присутствуют симптомы дыхательной недостаточности, имеется отдышка, дышать становится тяжело;
- при выдохе слышны хрипы и шумы без дополнительных приборов.
Нарушение работы бронхов в данном случае полностью излечивается, но при частых повторах болезнь переходит в хроническую форму, отличающуюся постоянным вялотекущим процессом, при котором с каждым разом после очередного обострения период ремиссии сокращается. Таким образом для хронической патологии характерна необратимость.
Важно. Одним из отличительных признаков обструктивного бронхита является наличие субфебрильной температуры, которая, как правило, не бывает выше 37,5-37,6 градусов. При обычной острой форме температурные показатели значительно выше.
Хроническая форма
Данное заболевание характерно для взрослых, развивающиеся при постоянном воздействии на бронхи вредоносных агентов, реже в следствие частых повторений острых форм. При этом нарушается работа средних и мелких бронхов, что носит как обратимый, так и необратимый характер.
Обратите внимание на признаки, указывающие на наличие хронической формы обструктивного бронхита:
- Больной кашляет на протяжении года в общем не менее трех месяцев;
- Кашель сильный и глубокий, мокроты образуется мало, она слизистая и трудно откашливается;
- В период ремиссии возможны приступы кашля утром после сна, как правило, на протяжении месяца;
- Дышать больному трудно, выдох удлинен при этом слышен характерный свист;
- Имеются признаки дыхательной недостаточности, отдышка при физической работе, в запущенном состоянии она может возникать даже при разговоре;
- Часто к основному заболеванию присоединяются дополнительные в виде вирусной или бактериальной инфекции. В таком случае мокрота становится полностью или частично гнойной обычно с зеленоватым оттенком.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз обструктивного бронхита обуславливается тем, что симптоматика заболевания не имеет четких признаков и может указывать на развитие других патологий с очень схожей клинической картиной. В первую очередь следует исключить астму, воспаление легких и туберкулез. Определить возбудитель можно при бактериальном исследовании мокроты или лаважа в котором не должна присутствовать микобактерия – палочка Коха, являющаяся причиной туберкулеза.
Обратите внимание на важность сдачи мокроты для бактериологического анализа.
Кроме этого обструктивный бронхит следует дифференцировать от:
- сердечной или легочной недостаточности;
- бронхоэкстазов;
- тромбоэмболии легочных кровяных сосудов и других заболеваний.
Дифференциация бронхита от астмы
Чаще всего большие сложности возникают с отличием бронхита от астмы поскольку диагноз устанавливается исключительно на основе проявляемых признаков и нет иных способов четко определить заболевание, как например, пневмонию при помощи рентгенографии. Наличие обструкции — характерный признак для обоих недугов, причем она является одним из главных диагностических синдромов.
Более подробно информация о различиях указана в таблице 1, а к главным можно отнести такие:
- характер и периодичность кашля – постоянный при бронхитах и в виде приступов при астме;
- отдышка при обострении бронхита и при хронической запущенной форме постоянная, при астме приступами, полностью отсутствует если нет раздражающего фактора;
- наличие аллергии указывает на наличие астмы, бронхит, как правило, развивается по причине заражения инфекциями;
- использование бронхолитиков для снятия бронхоспазма и обструкции , при астме ответ положительный, при бронхите частичный.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика бронхита и астмы:
| Характерные признаки | Особенности проявления признаков | |
| Обструктивный бронхит | Бронхиальная астма | |
| Наличие аллергии | Обычно отсутствует | Четко выраженные симптомы |
| Аллергологический анамнез | При контакте с аллергеном нет ответной реакции в виде кашля или бронхоспазма | При контакте с аллергическим агентом провоцируется кашель и удушье |
| Трудности дыхания, отдышка | Постоянные признаки дыхательной недостаточности, плавного течения. При физической активности состояние ухудшается, возникает продуктивный кашель | Удушье и отдышка носят периодический характер, появляются в виде приступов, возможно наличие стойкой ремиссии в определенных временных промежутках |
| Кашель | С выделением мокроты | Без выделения мокроты или она скудная |
| Особенности мокроты | Слизистая, часто с гнойными элементами, при микроскопическом анализе не обнаруживаются спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена, отсутствуют эозинофилы | При астме возможно выделение небольшого количества мокроты, в которой есть эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена и спирали Куршманна |
| Наличие хрипов при прослушивании | Обычно выслушиваются влажные или сухие хрипы в зависимости от стадии болезни | Не характерно присутствие влажных хрипов, для астмы более свойственны сухие со свистом, которые часто называют хрипами музыкальными |
| Показания рентгенограммы | На снимке различимы сетчатый пневмосклероз, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация | Очертания легочной ткани усилены, возможны признаки эмфиземы легких |
| Показания анализа крови | Увеличение скорости оседания эритроцитов и повышенное содержание лейкоцитов в периоды обострений | Диагностический признак – повышение эозинофилов, а СОЕ может быть, как в норме, так и ускорено |
| Проведение провокационных кожных проб на аллергены | Реакция отрицательная | В большинстве случаев реакция положительная |
| Патологии внешнего дыхания | Как правило, обструкция необратима. Проведение тестов с бронхолитиками дает отрицательный результат | Обструкция обратима, в период ремиссии она спадает без применения препаратов, тесты с бронхолитиками дают положительный результат |
Дифференциация бронхита от пневмонии
Не всегда по клиническим признакам можно понять какой именно болезнью страдает пациент, поскольку четкой линии, по которой отделяется одна патология от другой, не существует. Для этой цели врачи прибегают к методам лабораторной диагностики.
Не редко достаточного изучить рентгеновский снимок, а в сложных случаях приходится задействовать бронхоскопию, МРТ и другие, которые при данных патологиях являются довольно сложными методами исследований. Часто запущенный бронхит или просто банальное несвоевременное обращение за врачебной помощью приводят к тому, что воспалительный процесс спускается ниже и вызывает развитие пневмонии. Основные отличия показаны в таблице 2.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика: бронхит и пневмония:
| Симптоматика | Бронхит | Пневмония |
| Температура | Часто субфебрильная, ниже 38оС | Как правило всегда выше 38оС |
| Длительность лихорадки | Не более трех суток | Обычно дольше трех-четырех дней |
| Кашель | Сухой, потом продуктивный, может быть вообще без мокроты, боли от кашля бывают редко | Очень глубокий влажный кашель и обильным выделением мокроты особенно спустя несколько дней после начала заболевания |
| Одышка | Есть, при обструкции | Есть всегда |
| Цианоз (синюшность пальцев, лица в большей степени) | Нет | Есть |
| В дыхательный акт вовлекаются дополнительные мышцы | Нет | Да |
| Дрожь в голосе | Нет | Часто есть |
| При аускультации укорочение перкуторного звука | Не бывает | Как правило, имеется |
| Местные мелкопузырчатые хорошо слышные хрипы | Не бывает | Есть |
| Крепитация | Нет | Есть |
| Бронхофония | Остается без изменений | Становится сильнее |
Дифференциальный диагноз с другой патологией
На туберкулез будут указывать признаки такие как: быстрая утомляемость и слабость, усиленное потоотделение и температура. При хроническом бронхите в первую очередь проявляется кашель, затрудненность дыхания и отдышка. В мокроте не бывает гнойных образований, но может быть кровь, при ее бактериальном обследовании выявляют палочку Коха.
У детей обильное выделение мокроты может указывать на развитие бронхоэктатической болезни в то время как хроническая форма бронхита больше свойственна людям старшего поколения, возраст которых за 35 лет в среднем. Бронхоскопия в данном случае показывает локальный, а не диффузный бронхит, как это имеет место при хронических заболеваниях.
На онкологическое заболевание указывают боли в груди, потеря веса, утомляемость, слабость, при этом нет гнойной мокроты. В качестве профилактики для ранней диагностики необходимо регулярно делать флюорографию. В таблице 3 указаны возможные болезни имеющие сходную симптоматику с бронхитом.
Таблица 3. Основные моменты дифференциальной диагностики:
| Заболевание | Симптоматика |
| Реактивные патологии дыхательных путей | |
| Бронхиальная астма | Обструкция носит обратимый характер, даже при наличии инфекций. |
| Аллергический аспергиллез | Преходящие инфильтраты в легочной ткани, в мокроте и крови обнаруживается увеличение эозинофилов. |
| Заболевания, связанные с вредным производством | В будние дни симптоматика присутствует, а на выходных или во время отпуска состояние заметно улучшается. |
| Хронический бронхит | Больной долго кашляет – по несколько месяцев в году и так продолжается три или более лет подряд. Данная форма патологии характерна для курящих людей. |
| Инфекционные заболевания | |
| Синусит | Насморк, нос заложен, в гайморовых пазухах возможны болевые ощущения. |
| Простуда | После инфицирования или переохлаждения воспалительный процесс локализован только в верхних дыхательных путях, полностью отсутствуют хрипы. |
| Аускультативно слышны мелкопузырчатые хрипы, высокая температура, диагноз выносится на основании рентгенологических показаний. | |
| Иные причины | |
| Сердечная недостаточность (застойного типа) |
|
| Эзофагит (рефлюкс) | В горизонтальном положение симптомы усиливаются, больного постоянно мучит изжога. |
| Различные опухоли | Постоянный кашель, появление крови при сильном кашле, потеря веса. |
| Аспирация | Возникновение характерных симптомов связано с определенным действием, например, при входе дыма или едкого испарения, при рвоте. При этот может затуманиваться сознание. |
Что нужно знать о лечении бронхита
Лечение обструктивных и любых других бронхитов предполагает не только врачебную помощь, но и активное содействие со стороны больного. Как в лечебных, так и в профилактических целях необходимо сперва устранить провоцирующие факторы, например, курение, влияние испарений на вредном производстве и так далее, обязательно следует обратить внимание на усиление защитных механизмов организма путем соблюдения здорового способа жизни.
В терапии обструктивных бронхитов первую скрипку играет медикаментозное лечение. В таблице 4 представлены основные группы лекарственных препаратов, назначаемых не только при бронхитах, но и для лечения таких болезней как пневмония, эмфизема, астма, трахеит и им подобные.
Важно. Всегда обращайте внимание на листок вкладыш перед тем как начать использовать препарат. Вложенная инструкция не только подскажет как правильно использовать лекарство, в ней содержится важная информация относительно возможных противопоказаний.
Таблица 4. Медикаментозная терапия бронхита:
| Лекарственная группа | Краткая характеристика | Фото препарата |
| Антихолинергические препараты | Терапевтическое действие базируется на расширении бронхов, которое наступает в течении нескольких часов. В сутки не рекомендуется делать больше четырех ингаляций (по 2-3 вдоха за раз). В ингаляторах наиболее распространённое действующее вещество – ипратропиум бромид. |
|
| Бета – 2- антагонисты | Бронхорасширяющие препараты помогают при приступе кашля, но можно использовать в качестве упреждающего действия для предотвращения симптомов перед предстоящей физической нагрузкой. Не рекомендуется использовать более 4-х ингаляций в сутки. |
|
| Метилксантины | Эти препараты также призваны расширять бронхи при четко выраженном бронхоспазме. Амбулаторно чаще всего назначаются теофиллины, а разбавленные концентрации эуфиллина, как правило, вводят исключительно в больничных условиях. Людям, у которых есть проблемы с сердцем могут иметь противопоказания и лечение в данном случае проводится с большой осторожностью. |
|
| Муколитики | Лекарства из этой группы стимулируют выделение мокроты и ее разжижение и способствуют облегчению ее эвакуации из дыхательных путей. Наиболее распространенные препараты содержат амброксол и ациетилцистеин. |
|
| Антибиотики | При остром (обычном) бронхите их не применяют. Антибактериальная терапия назначается если к респираторной присоединяется бактериальная инфекция, признаком которой является появление гноя в мокроте, интоксикация, затягивание заболевания. Как правило, один курс длится от недели до двух в зависимости от особенностей диагноза и течения заболевания. |
|
| Гормональные препараты | Кортикостероиды эффективны при наличии аллергической реакции и при значительной патологии, приведшей к дыхательной недостаточности. При введении лекарств ингаляционным способом достигается стойкий эффект накопительного действия и оказываются минимальное негативное влияние на другие системы организма, в первую очередь эндокринную. При серьезных осложнениях кортикостероиды могут вводится внутривенно. |
|
Обратите внимание на пользу лечебной гимнастики не только при терапии, но в профилактике дыхательных заболеваний особенно при хронических формах. Для этого есть специально разработанные методики, например, по Бутейко, Фролову, Стрельниковой и другие более подробно о которых вы сможете узнать из предложенного видео в этой статье.
Показания к лечению в стационаре
В большинстве случаев бронхит лечится амбулаторно, но важно знать при каких симптомах рекомендуется пройти полноценную терапию в условиях стационара:
- Если при обострении хронического обструктивного бронхита болезнь не отступает, приступы кашля не купируются в домашних условиях самостоятельно, в мокроте есть большое количество гнойных включений;
- Усиливается отдышка и дыхательная недостаточность;
- Заболевание перетекает в воспаление легких и таким образом появляются не только прикорневые пневмонии, но и очаговые формы с локализацией в легочной ткани;
- Начинают проявляться признаки сердечной патологии, развивается так называемое легочное сердце;
- Для постановки более точного диагноза требуется проведение бронхоскопии.
Современная медицина сделала большой шаг в усовершенствовании методов доставки лекарственного вещества к очагам воспаления. В лечении заболеваний дыхательной системы в последнее время активно применяются небулайзеры, которые по принципу работы схожи с ингаляторами, но имеют ряд существенных преимуществ.
Самое главное это то, что водной раствор препарата при помощи ультразвука превращается в холодный туман или аэрозоль, который глубоко проникает самые отдаленные участки дыхательных путей, что обеспечивает более сильное воздействие и эффективно в купировании приступообразного кашля. Аппарат прост в применении, а это особенно выгодно для лечения пожилых людей и маленьких пациентов, например, хотя бы потому, что не требуется следить за правильностью дыхания и глубоким вдохом как это происходит при ингаляциях, при этом цена небулайзера доступна, а сам прибор долго служит.
Заключение
В постановке диагноза при подозрении на обструктивный бронхит крайне важно учесть все проявляющиеся симптомы, выяснить генезис заболевания и провести ряд специфических анализов для подтверждения или опровержения других патологий. Хронический обструктивный бронхит имеет признаки схожие со многими заболеваниями, но прежде всего следует исключить пневмонию, астму, туберкулез и онкопатологию.
При подозрении проводится рентгенологическое исследование, флюорографию необходимо проходить ежегодно как обязательный профилактический метод упреждения развития серьезных легочных заболеваний. Степень обструкции определяется при помощи спирографии, ее необратимость указывает на хронический бронхит.
1 В настоящее время совершенствуется диагностика хронического бронхита (ХБ) как самостоятельной нозологической формы у детей и подростков. Данное направление предусматривает дифференциацию ХБ от других бронхолегочных заболеваний (БЛЗ), протекающих с синдромом бронхита. Известно, что ХБ является постоянным спутником бронхоэктатической болезни, первичной цилиарной дискинезии и основной ее формы - синдрома Картагенера, а также является одним из проявлений муковисцидоза. Порочность развития бронхолегочной системы (аплазия, гипоплазия легких, синдром Мунье-Куна, синдром Вильямса-Кемпбелла, поликистоз легких, аномалии ветвления бронхов), как правило, предрасполагает к формированию хронического бронхита.Цель настоящего исследования: изучить клинические и параклинические проявления ХБ как самостоятельной нозологической формы и как синдрома БЛЗ и на этой основе разработать дифференциально-диагностические критерии предложенных состояний.
Для достижения поставленной цели в объем исследования было включено 184 ребенка и подростка в возрасте от 3-х месяцев до 18 лет. Из них было мальчиков 106 (57,6 ± 3,6%) и девочек 78 (42,4 ± 3,6%). Все обследованные находились на госпитализации в МУЗ «Детская городская клиническая больница» и МУЗ «Детская городская больница №4» г.Владивостока в течение 19902007 г.г. Диагностика БЛЗ осуществлялась на результатах комплексных исследований, включающих клинические, рентгенологические, бронхологические, функциональные, цитологические и некоторые специальные методы. Полученные данные были статистически обработаны путем биометрического анализа.
Диагностированные БЛЗ были представлены ХБ у 106, бронхоэктатической болезнью (БЭБ) у 52, муковисцидозом (МВ) у 16, синдромом Картагенера у 5, гипоплазией легкого у 2 и поликистозом легкого у 3 пациентов.
Выделяли 2 формы ХБ: хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и хронический необструктивный бронхит (ХНБ). Основными дифференциально-диагностическими критериями ХБ были определены следующие: клинические (продуктивный кашель с отделением незначительного количества различного характера мокроты, симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности (ДН), физикальные изменения в легких - жесткое дыхание, диффузные разнотональные сухие и разнокалиберных влажные хрипы с обеих сторон, бронхообструктивный синдром (БОС) при ХОБ и др.); рентгенологические (усиление бронхососудистого рисунка со стойкой локальной или диффузной деформацией); бронхоскопические (наличие диффузного эндобронхита катарального или катарально-гнойного характера); бронхографические (деформация бронхов без их расширения); функциональные (вентиляционная недостаточность I-II-й степени, преобладание обструктивного типа нарушений ФВД при ХОБ); цитологические (в мокроте и бронхоальвеолярной лаважной жидкости - признаки деэпитализации, локального лейкоцитоза, дисбаланса, деструкции и вакуолизации клеток, мукоцилиарной недостаточности, микробной колонизации эпителия, нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов).
Диагностическими критериями БЭБ являлись группы признаков: клинические (продуктивный кашель с отделением значительного количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты, симптомы гнойной интоксикации и хронической гипоксии, физикальные изменения в легких
Локальное укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, стойкие локальные сухие разнотональные и влажные разнокалиберные хрипы); рентгенологические (усиление бронхососудистого рисунка со стойкой локальной деформацией); бронхоскопические (наличие катарально-гнойного или гнойного эндобронхита); бронхографические (расширение дистальных участков бронхов, наличие цилиндрических, мешотчатых или смешанных бронхоэктазов); функциональные (вентиляционная недостаточность I-III-й степени, преобладание рестриктивных нарушений ФВД); цитологические (в мокроте и БАЛЖ признаки эпителиальной эксфолиации, локального лейкоцитоза и макрофагального дефицита, деструкции и вакуолизации клеток, мукоцилиарной недостаточности и микробной колонизации эпителия, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов и др.).
Дифференциально-диагностическими критериями МВ считали: анамнестические (заболевания легких и кишечника в семейном анамнезе, предшествовавшие мертворождения и спонтанные аборты, непрерывно рецидивирующий процесс в бронхолегочной системе с первых месяцев жизни, рецидивирующие заболевания ЛОР-органов), клинические (физическое развитие ниже среднего и низкое, деформация грудной клетки, частый влажный приступообразный (коклюшеподобный) кашель с трудно отделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, ДН смешанного типа, физикальные изменения в легких - локальное укорочение перкуторного звука, сухие разнотональные и влажные разнокалиберные хрипы; при смешанной форме определяли синдром мальабсорбции); рентгенологические (распространенные деформации бронхолегочного рисунка и ателектазы); бронхоскопические (гнойный и катарально-гнойный эндобронхит, обтурации бронхов вязким слизисто-гнойным секретом); бронхографические (деформации бронхов и цилиндрические бронхоэктазы); функциональные (стойкие обструктивные и рестриктивные нарушения). Патогномоничным лабораторным признаком у всех пациентов являлось увеличение содержания хлоридов в поте, превышающее 60 ммоль/л.
Синдром Картагенера характеризовался следующими признаками: анамнестическими (хроническая бронхолегочная патология в генеалогическом анамнезе, рецидивирующие заболевания дыхательных путей с первых недель и месяцев жизни); клинические (частый влажный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, ДН смешанного типа, усиливающаяся при физической нагрузке, физическое развитие ниже среднего и низкое, физикальные данные - укорочение перкуторного звука над патологически измененными участками легких и распространенные влажные разнокалиберные хрипы); рентгенологические (деформации легочного рисунка и очаговые уплотнения легочной ткани, situs viscerus inversus); бронхоскопические (гнойный и катарально-гнойный диффузный эндобронхит); бронхографические (деформации бронхов и мелкие бронхоэктазы); функциональные (чаще обструктивные нарушения). Другие аномалии и пороки развития (сердца, почек и т.д.) также определялись у пациентов. Исследования двигательной функции мерцательного эпителия показали ее снижение в 3,6-5,2 раза (по сравнению с нормой).
Гипоплазия легкого характеризовалась клиническими (физическое развитие ниже среднего, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над пораженным легким, односторонние локальные хрипы, смещение средостения в сторону недоразвитого легкого), рентгенологическими (уменьшение в объеме легкого, отсутствие мелких бронхиальных разветвлений), бронхоскопическими (катаральный или катарально-гнойный односторонний бронхит), функциональными (преимущественно рестриктивные нарушения ФВД) признаками.
При поликистозе выявляли клинические (непрерывнорецидивирующее течение, низкое физическое развитие, кашель с гнойной мокротой, признаки ДН, наличие влажных хрипов), рентгенологические (полостные образования), бронхоскопические (гнойный диффузный двусторонний эндобронхит) и функциональные (выраженные обструктивные и рестриктивные нарушения) критерии.
Таким образом, представленные клинические и параклинические группы признаков данных БЛЗ позволяют дифференцированно подходить к диагностике ХБ как самостоятельной нозологической формы, так и при наследственных и врожденных заболеваниях.
Библиографическая ссылка
Осин А.Я., Ускова А.В. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ // Успехи современного естествознания. – 2009. – № 4. – С. 27-28;URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=13541 (дата обращения: 30.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Диагностика бронхита производится на основании типичных жалоб, клинической картины.
Главным признаком бронхита является кашель с отделяемой желтовато-серой или зеленоватой мокротой. В некоторых случаях мокрота бывает с примесью крови. Выделяемая при откашливании неокрашенная или имеющая белый оттенок слизь не является признаком бактериальной инфекции. Важно помнить, что кашель - это одна из самых важных защитных функций организма. Его роль заключается в очищении дыхательных путей. Однако полезен только влажный, продуктивный кашель, при котором жидкая мокрота легко удаляется.
Кроме кашля, симптомами бронхита являются:
Болезненность и ощущение спазма в горле,
затрудненное дыхание, хрипы, повышение температуры.
Клинические критерии диагностики острого простого бронхита:
Кашель со скудным, а затем более обильным отхождением мокроты
Наличие аускультативных данных - рассеянные сухие хрипы (реже непостоянные влажные средне и крупонопузырчатые).
Перкуторные данные не характерные - перкуторный звук обычно не изменяется.
Общее состояние ребёнка относительно удовлетворительное. Явления интоксикации выражены умеренно, температура тела субфебрильная, дыхательная недостаточность не выражена.
Параклинические данные:
Рентгенологические данные заключаются в усилении легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах лёгких.
В анализе крови незначительные воспалительные изменения (значительный лейкоцитоз не характерен), умеренное ускорение СОЭ.
При определение функций внежнего дыхания отмечается снижение на 15-20% ЖЁЛ, снижаются покзатели выдоха при пневмотахометрии.
Длительность заболевания в неосложнённых случаях составляет от 1 до 1,5-2 недель. Более затяжным течением отличаются бронхиты вызванные аденовирусной, микоплазменной и хламидиозной инфекцией.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводят со следующими нозологическими единицами:
1. Пневмония. Основные опорные критерии: отсутствие локальных перкуторных и аускультативных изменений, дыхательной недостаточности, воспалительных сдвигов при лабораторном исследовании, отсутствие очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани.
2. При подозрении на пневмонию обязательно проведение рентгенологического ислледования.
3. Астматический бронхит. Дыхательная недостаточность виде экспираторной одышки, бронхообструкции, рентгенологически выражен эмфизематоз, отягощённый аллергологический анамнез.
4. Острый стенозирующий ларинготрахеит - стридор, дыхательная недостаточность, инспираторная одышка.
Клинические критерии диагностики обструктивного бронхита:
Удлиненный свистящий выдох, нередко слышный дистанционно.
При осмотре выявляется вздутая грудная клетка (горизонтальное расположение ребер) .
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатури с втяжением наиболее податливих участков грудной клетки.
кашель сухой, приступообразньїй, длительно сохраняющийся.
перкуторные изменения над легкими в виде коробочного оттенка легочного звука.
аускультативно на фоне удлиненного выдоха отмечается обилие сухих, свистящих, а в более поздние сроки заболевания - средне- и крупнопузырчатих влажных незвучных хрипов.
Параклинические данные:
Ренгенологически: горизонтальное расположение ребер на диафрагме, удлинение легочных полей, усиление корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей.
Изменения в анализе крови соответствуют вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз).
Дифференциальный диагноз:
Основным объектом дифференциальной диагностики является патология сопровождающаяся так называемым синдромом шумного дыхания (стридор) и дифференциальный диагноз между обструктивным бронхитом и бронхиолитом, облитерирующим бронхиолитом.
Клинические критерии диагностики бронхиолита:
Чаще всего бронхиолит является проявлением риносинцитиальной инфекции (90-95%), реже аденовирусная инфекция. Некоторые указывают, что клинические проявления бронхиолита встречаются у детей сенсибилизированных к RS-инфекции в период внутриутробного развития.
Характерный признак бронхиолита - выраженная экспираторная одышка до 80-90 в мин. Обращает внимание общий цианоз кожных покровов. Аускультативно над лёгкими масса рассеянных мелкопузырчатых хрипов. Перкуторный звук над лёгкми -коробочный. Дыхательная недостаточность явно превалирует на проявлениями инфекционного токсикоза. При значительной дыхательной недостаточности наблюдается выраженная тахикардия, ослабление сердечных тонов.
Критерии диагностики бронхиолита
Одышка более 40 в мин.
Свистящий шум на выдохе
Втяжение межреберий
Диффузные мелкопузырчатые хрипы
Сухой кашель
Повышение температуры тела
Повышение прозрачности легочного рисунка на рентгенограмме
Параклинические данные
Изменения в гемограмме характерные для вирусных инфекций: лимфоцитоз, лейкопения.
Рентгенологически - усиление сосудистого рисунка по типу "перибронхиальных уплотнений", повышенная прозрачность лёгких, атлектазы.
Рецидивирующий бронхит
Рецидивирующий бронхит -это бронхит без выраженных клинических признаков бронхоспазма который повоторяется не реже 3-4 раза в год в течение 2 лет.
При рецидивирующем бронхите в отличии от хронической пневмонии нет необратимых морфологических изменений в легочной ткани.
Распространённость рецидивирующего бронхита составляет до 7% на 1000 детского населения.
Этиология - вирусная и вирусно-бактериальная инфекция. “Критический период 4-7 лет”. Существенную роль в этиопатогенезе рецидивирующего бронхита играет вирусемия до 2-3 месяцев(!). Таким образом персистенция вируса играет важную роль в этиопатогенезе р.бронхита.
Кроме того важную роль играют генетические факторы группа крови А(2) и другие факторы наследственной предрасположенности. Наличие аномалий конституции - диатезов, сопутствующая патология ЛОР-органов, экологические факторы, бытовые условия.
Клиника рецидивирующего.бронхита в период ремиссии практически аналогична острому простому бронхиту. Однако течение заболевания - затяжное иногда до 2-3 месяцев.
Параклинические данные:
Характерна “ареактивная гемограмма”.
Рентгенологические изменения неспецифичны.
При эндоскопическом исследовании у 75% выявляются признаки нерезко выраженного эндобронхита.
При бронхоскопии у большинства детей каких либо патологических изменений не обнаруживается.
Дифференциальная диагностика:
Хроническая пневмония
Астматический бронхит
Инородное тело
Хронические ЛОР-очаги
Муковисцидоз и др.наследственная патология.
Хронический бронхит
- хроническое распространенное воспалительное заболевание бронхов бронхов, характеризуется повторными обострениями с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием склеротических изменений в глубоких слоях бронхиального дерева бронхиального дерева.
Фазы патологического процесса: обострение или ремиссия.
Критерии диагностики:
продуктивный кашель, который длится несколько месяцев на протяжении двух лет;
постоянные разнокалиберные влажные хрипы, 2-3 обострения в течение двух лет;
сохранение в фазе ремисии признаков нарушения вентиляции легень.
Рентгенологически - усиление и деформация легочного рисунка, нарушение структуры кореньев легень.
Первичный хронический бронхит диагностируется в случае исключения муковисцидоза, бронхиальной астмы, недоразвития легочной и сердечно-сосудистой систем, синдрома цилиарной дискинезии и иных хронических заболеваний легких.
Вторичный хронический бронхит - осложнение врожденных нарушений развития легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза, наследственных заболеваний легких, а также специфических бронхолегочных процессов.
Хронический (простой) бронхит представляет собой диффузное поражение слизистой бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, характеризующееся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса, сопровождающихся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов. Это проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты (в течение более 3 месяцев в году на протяжении более 2 лет), не связанными с другими бронхолегочными процессами или поражением других органов и систем. При простом (необструктивном) бронхите поражаются, главным образом, крупные (проксимальные) бронхи.
Эпидемиология
Доля хронического бронхита (ХБ) в структуре болезней органов дыхания нетуберкулезной природы среди городского населения составляет 32,6% среди взрослых. Преобладает (у ¾ пациентов) хронический простой (необструктивный) бронхит. Исследования, выполненные в различных странах, свидетельствуют о значительном росте ХБ за последние 15–20 лет. Болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь в возрасте 20-39 лет. Хроническим бронхитом чаще болеют мужчины, курильщики, работники физического труда на предприятиях промышленного и сельскохозяйственного производства.
Этиология
В возникновении и развитии хронического бронхита существенную роль играют летучие поллютанты и неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное раздражающее (механическое и химическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место среди них по значению следует поставить ингаляцию табачного дыма при курении или вдыхание дыма других курильщиков («пассивное курение»). Наиболее вредно курение сигарет, при этом имеет значение количество выкуриваемых за день сигарет и глубина вдыхания в легкие табачного дыма. Последний снижает естественную резистентность слизистой оболочки к летучим поллютантам. Второе место по этиологической значимости занимают летучие поллютанты промышленно - производственного характера (продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа, окислы серы и др.). Все они в разной мере оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов. Пневмотропные вирусы и бактерии (вирус гриппа, аденовирусы, риносинцитиальные вирусы, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, микоплазма пневмонии) наиболее часто вызывают обострение заболевания. В качестве предрасполагающих к хроническому бронхиту факторов следует отнести патологию носоглотки с нарушением дыхания через нос, когда нарушаются функции очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха. Неблагоприятные климатопогодные факторы предрасполагают к обострениям заболевания.
Патогенез
В патогенезе ХБ основную роль играет состояние мукоцилиарного клиренса бронхов с нарушением секреторной, очистительной, защитной функций слизистой оболочки и состояния эпителиальной выстилки. У практически здорового человека клиренс бронхов, являясь важной составной частью механизмов саногенеза, происходит непрерывно, в результате слизистая оболочка очищается от чужеродных частиц, клеточного детрита, микроорганизмов путем переноса их ресничками мерцательного эпителия вместе с более вязким поверхностным слоем бронхиальной слизи из глубоких отделов бронхиального дерева по направлению к трахее и гортани. В этом очищении слизистой принимают активное участие и другие, в частности, клеточные, элементы бронхиального содержимого (в первую очередь, альвеолярные макрофаги). Эффективность мукоцилиарного клиренса бронхов зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета (его вязкости и эластичности), что обеспечивается оптимальным соотношением двух его слоев - «наружного» (геля) и «внутреннего» (золя). Патогенные факторы риска - летучие поллютанты при их постоянном и интенсивном воздействии на слизистую оболочку бронхов становятся этиологическими. Этому способствует их комбинированное воздействие, а также снижение местной неспецифическую резистентности слизистой оболочки. Механическое и химическое (токсическое) действие патогенных ирритантов на слизистую бронхов приводит к гиперфункции секреторных клеток. Возникающая гиперкриния первоначально имеет защитный характер, она вызывает уменьшение концентрации раздражающего слизистую антигенного материала за счет разведения увеличенным объемом бронхиального содержимого, возбуждает защитный кашлевой рефлекс. Однако, наряду с гиперкринией, неизбежно имеет место изменение оптимального соотношения золя и геля (дискриния), возрастает вязкость секрета, затрудняющая его выведение. В результате токсического влияния поллютантов изменяется (замедляется, становится неэффективным) движение реснитчатого эпителия, т. е. мукоцилиарный эскалатор. В этих условиях влияние патогенных ирритантов на высокодифференцированный реснитчатый эпителий усиливается, что приводит к дистрофии и гибели реснитчатых клеток. Аналогичная ситуация имеет место и при действии на реснитчатый эпителий патогенных респираторных вирусов. В результате на слизистой оболочке образуются так называемые « лысые пятна», т. е. участки, свободные от мерцательного эпителия. В этих местах функция мукоцилиарного эскалатора прерывается, и появляется возможность прилипания (адгезии) к поврежденным участкам слизистой оболочки условно-патогенных бактерий, в первую очередь, пневмококков высоких типов и гемофильной палочки. Обладая сравнительно невысокой вирулентностью, эти микробы характеризуются выраженной сенсибилизирующей способностью, создавая тем самым условия для хронизации возникающего воспалительного процесса в слизистой бронхов (эндобронхита). При возникновении последнего изменяется клеточный состав бронхиального содержимого: альвеолярные макрофаги уступают первое место нейтрофильным лейкоцитам, а при аллергических реакциях увеличивается число эозинофилов. Указанную смену «лидеров» можно проследить по цитограмме мокроты или бронхиальных смывов, что имеет диагностическое значение для характеристики клинических особенностей эндобронхита. Развитие на фоне «лысых пятен» слизистой оболочки бронхов очагов воспаления является обычно переломным моментом в ухудшении привычного самочувствия курильщика; кашель становится менее продуктивным, появляются симптомы общей интоксикации и др., что является в большинстве случаев поводом для обращения к врачу. При текущем воспалительном процессе продукты распада нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов, в частности, ферменты протеиназы, изменяют соотношение протеиназной и антипротеиназной (ингибиторной) активности, что может дать толчок к разрушению эластического остова альвеол (формирование центриацинарной эмфиземы). Этому способствуют, по-видимому, генетически опосредованные и недостаточно изученные пока механизмы патогенеза, которые свойственны больным ХОБЛ.
Патоморфология
Одним из основных проявлений болезни являются изменения в слизеобразующих клетках бронхиальных желез и эпителии бронхов. Изменения в бронхиальных железах сводятся к их гипертрофии, а эпителия бронхов - к увеличению числа бокаловидных клеток и, наоборот, уменьшению числа реснитчатых клеток, количества их ворсинок, появлению отдельных участков плоскоклеточной метаплазии эпителия. Эти изменения происходят в основном в крупных (проксимальных) бронхах. Воспалительные изменения имеют поверхностный характер. Клеточная инфильтрация более глубоких слоев бронхов выражена слабо и представлена, главным образом, лимфоидными клетками. Слабые или умеренные признаки склероза отмечаются лишь у 1/3 больных.
Клиника ХБ
О простом (необструктивном) ХБ следует говорить, когда больной предъявляет жалобы на кашель, отделение мокроты, одышка и/или затрудненное дыхание не характерны («бронхит без одышки»), симптомы вне обострения не нарушают качество жизни.
Обострения болезни характеризуются усилением кашля и увеличением отделения мокроты, у большинства больных возникают не чаще двух- трех раз в год. Типична их сезонность - отмечаются в период межсезонья, т. е. ранней весной или поздней осенью, когда перепады климатопогодных факторов наиболее выражены. Обострение болезни у абсолютного большинства этих больных возникает на фоне так называемой простуды, под которой обычно скрывается эпизодическая или эпидемическая (в период зарегистрированной эпидемии гриппа) вирусная инфекция, к которой вскоре присоединяется бактериальная (обычно пневмококки и гемофильная палочка). Внешним поводом для обострения болезни являются переохлаждение, близкий контакт с кашляющим «гриппозным» больным и др. В фазе обострения самочувствие больного определяется соотношением двух основных синдромов: кашлевого и интоксикационного . Степень выраженности интоксикационного синдрома определяет тяжесть обострения и характеризуется симптомами общего характера: повышением температуры тела, обычно до субфебрильных величин, редко - выше 38 °С, потливостью, слабостью, головной болью, снижением работоспособности. Жалобы и изменения со стороны верхних дыхательных путей (ринит, боли в горле при глотании и др.) определяются особенностями вирусной инфекции и наличием хронических болезней носоглотки (воспаление придаточных пазух, компенсированный тонзиллит и др.), которые в этот период обычно обостряются. Основными составляющими кашлевого синдрома, имеющими диагностическое значение, являются кашель и мокрота. В начале обострения кашель может быть малопродуктивным («сухой катар»), но чаще сопровождается отделением мокроты от нескольких плевков до 100 г (редко больше) за сутки. При осмотре мокрота водянистая или слизистая с прожилками гноя (при катаральном эндобронхите) либо гнойная (при гнойном эндобронхите). Легкость отделения мокроты при кашле определяется в основном ее эластичностью и вязкостью. При повышенной вязкости мокроты, как правило, имеет место длительный надсадный кашель, чрезвычайно тягостный для больного. На ранних этапах болезни и при слабо выраженном ее обострении откашливание мокроты происходит обычно утром (при умывании), при более выраженном обострении мокрота может отделяться при кашле периодически на протяжении суток, часто на фоне физического напряжения и учащения дыхания. Кровохарканье у таких больных бывает редко, к нему, как правило, предрасполагает истончение слизистой оболочки бронхов, обычно связанное с профессиональными вредностями.
При осмотре больного видимых отклонений от нормы со стороны органов дыхания может не быть. При физическом исследовании органов грудной клетки наибольшее диагностическое значение имеют результаты аускультации. Для хронического простого (необструктивного) бронхита характерно жесткое дыхание, выслушиваемое обычно над всей поверхностью легких и сухие рассеянные хрипы. Их возникновение связанно с нарушением дренажной функции бронхов. Тембр хрипов определяется калибром пораженных бронхов. Жужжащие хрипы низкого тембра, усиливающиеся при кашле и форсированном дыхании, выслушиваются при эндобронхите с поражением крупных и средних бронхов; при уменьшении просвета пораженных бронхов хрипы становятся высокотональными. При появлении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться и влажные хрипы, обычно мелкопузырчатые, их калибр также зависит от уровня поражения бронхиального дерева. Вентиляционная способность легких при необструктивном бронхите в фазе клинической ремиссии может сохраняться нормальной на протяжении десятков лет. В фазе обострения вентиляционная способность легких может также оставаться в нормальных пределах. В таких случаях можно говорить о функционально стабильном бронхите. Однако у части больных, обычно в фазу обострения, присоединяются явления умеренно выраженного бронхоспазма, клиническими признаками которого являются возникающее затруднение дыхания при физической нагрузке, переходе в холодное помещение, в момент сильного кашля, иногда - в ночное время, и сухие высокотональные хрипы. Исследование функции дыхания в этот период времени обнаруживает умеренные обструктивные нарушения вентиляции легких, т. е. имеет место бронхоспастический синдром. У такого рода больных можно говорить о функционально нестабильном бронхите , в отличие от ХОБЛ обструкция является полностью обратимой после лечения. Предполагается, что преходящая бронхиальная обструкция связана с персистирующей вирусной инфекцией (вирус гриппа В, адено и риносинцитиальный вирус). Для прогрессирования или, наоборот, стабилизации ХНБ важное значение имеет состояние местной иммунологической реактивности. В фазе обострения обычно снижен уровень секреторного иммуноглобулина A, функциональная способность альвеолярных макрофагов (AM) и фагоцитарная активность нейтрофилов в сыворотке крови; повышается уровень интерлейкина - 2, тем выше, чем выраженнее активность воспаления; примерно у половины больных отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. Указанные показатели сохраняются примерно у половины больных и в фазе ремиссии, при продолжительности болезни до 5 лет. Это, по-видимому, связано с наличием в бронхиальном содержимом антигенов пневмококка и гемофильной палочки, которые сохраняются там и в фазе клинической ремиссии. Изменения со стороны других органов и систем либо отсутствуют, либо отражают степень тяжести обострения болезни (интоксикация, гипоксемия) и сопутствующую патологию.
Диагностика простого бронхита строится на оценке анамнеза больного, наличии симптомов, свидетельствующих о возможном поражении бронхов (кашель, мокрота), результатов физического исследования органов дыхания и исключения других болезней, которые могут характеризоваться во многом сходной клинической симптоматикой (туберкулез легких, бронхоэктазы, рак бронха).
Лабораторные исследования.
Данные лабораторного исследования используются для диагностики обострения ХБ, уточнения степени активности воспалительного процесса, клинической формы бронхита и дифференциального диагноза. Показатели клинического анализа крови и СОЭ при катаральном эндобронхите изменяются редко, чаще - при гнойном, когда появляется умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. О строфазовые биохимические тесты ( определение общего белка и протеинограммы, С-реактивного белка, гаптоглобина, сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови). имеют диагностическую ценность при вялотекущем воспалении.
Цитологическое исследование мокроты, а при ее отсутствии - содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии , характеризует степень воспаления. Так, при выраженном обострении воспаления (3 степени ) в цитограммах преобладают нейтрофильные лейкоциты (97,4–85,6%), в небольшом количннестве присутствуют дистрофически измененные клетки бронхиального эпителия и AM; при умеренно выраженном воспалении (2 степени ) наряду с нейтрофильными лейкоцитами (75,7%) в содержимом бронхов имеется значительное количество слизи, AM и клеток бронхиального эпителия; при слабо выраженном воспалении (1 степени) секрет преимущественно слизистый, преобладают слущенные клетки бронхиального эпителия, нейтрофилов и макрофагов мало (соответственно 52,3–37,5% и 26,7–31,1%). Выявляется определенная связь между активностью воспаления и физическими свойствами мокроты (вязкость, эластичность). При гнойном бронхите в фазе обострения в мокроте повышается содержание кислых мукополисахаридов и волокон дезоксирибонуклеиновой кислоты и снижается содержание лизоцима, лактоферрина и секреторного IgA. Это уменьшает резистентность слизистой оболочки бронхов к воздействию инфекции.
Инструментальные исследования.
Бронхоскопия при хроническом бронхите показана с диагностической и/или лечебной целями. необходимо эндоскопическое исследование. При упорном кашлевом синдроме нередко выявляется экспираторный коллапс (дискинезия) трахеи и крупных бронхов, проявляющийся увеличением дыхательной подвижности и экспираторным сужением дыхательных путей. Дискинезия трахеи и главных бронхов II–III степени оказывает неблагоприятное влияние на течение воспалительного процесса в бронхах, нарушает эффективность откашливания мокроты, предрасполагает к развитию гнойного воспаления, обуславливает появление обструктивных нарушений вентиляции легких. При гнойном эндобронхите проводится санация бронхиального дерева.
Рентгенография
При рентгенологическом исследовании грудной клетки у больных простым бронхитом изменения в легких отсутствуют. При гнойном бронхите после лечебно-диагностической бронхоскопии и курса санаций бронхиального дерева показана компьютерная томография, которая позволяет диагностировать бронхоэктазы и определить дальнейшую лечебную тактику.
Дифференциальный диагноз
Острый бронхит
Простой (необструктивный) бронхит следует отличать от острого затяжного и рецидивирующего бронхитов. Для первого характерны: наличие затяжного (более 2 недель) течения остро возникшей простуды, для второго - повторные непродолжительные эпизоды её три и более раз в году. Бронхоэктазы характеризуются кашлем с детства после перенесенных «эпителиотропных» инфекций (корь, коклюш и др.), отхождением гнойной мокроты «полным ртом», имеет место связь выделения мокроты с положением тела, при бронхоскопии выявляется локальный гнойный (слизисто-гнойный) эндобронхит, при КТ легких и бронхографии выявляются бронхоэктазы.
Муковисцидоз
Муковисцидоз является генетически детерминированным заболеванием для которого характерно появление симптомов в детстве, поражение экзокринных желез с наличие гнойного бронхита, нарушение секреторной функции поджелудочной железы, диагностическим маркером является повышенное содержание Na в потовой жидкости (40 ммоль/л.).
Туберкулез органов дыхания
Для туберкулеза характерны признаки интоксикации, ночные поты, микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов, при бронхоскопии выявляется локальный эндобронхит с рубцами, свищами при положительные серологические реакции на туберкулез, положительные результаты от применения туберкулостатических препаратов (therapia ex juvantibus).
Рак легкого
Центральный рак чаще встречается у мужчин после 40 лет, злостных курильщиков; характерны надсадный кашель, прожилки крови и «атипичные» клетки в мокроте, характерные результаты бронхоскопии и биопсии.
Трахеобронхиальная дискинезия
Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторного коллапса трахеи и крупных бронхов )характеризуется надсадным коклюшеподобным кашлем, при бронхоскопии выявляется пролапс мембранозной части трахеи в просвет различной степени выраженности.
Бронхиальная астма
При функционально нестабильном бронхите с бронхоспастическим синдромом необходимо проводить дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, для которой характерны молодой возраст, наличие аллергии в анамнезе или респираторной инфекции в дебюте заболевания, повышение числа эозинофилов в мокроте и крови (>5%), приступообразное затруднение дыхания или возникновение кашля как днем, так и особенно во время сна, преимущественно высокотональные рассеянные сухие хрипы, лечебный эффект от бронхорасширяющих препаратов (преимущественно 2 -агонистов).
Классификация
По патогенезу:
первичные бронхиты - как самостоятельная нозологическая форма;
вторичные бронхиты - как следствие других заболеваний и патологических состояний (туберкулез, бронхоэктазы, уремия и т. д.).
По функциональной характеристике (одышка, спирометрические показатели ОФВ 1 , ФЖЕЛ, ОФВ 1 /ФЖЕЛ):
необструктивный (простой) хронический бронхит (ХНБ ): одышка отсутствует, спирометрические показатели - ОФВ 1 , ФЖЕЛ, ОФВ 1 /ФЖЕЛ не изменены;
обструктивный: экспираторная одышка и изменение спирометрических показателей (уменьшение ОФВ 1 , ОФВ 1 /ФЖЕЛ) в период обострения.
По клинико-лабораторной характеристике (характер мокроты, цитологическая картина бронхиальных смывов, степень нейтрофилеза в периферической крови и острофазовых биохимических реакций):
катаральные;
слизисто-гнойные .
По фазе болезни:
обострение;
клиническая ремиссия .
По облигатным осложнениям обструкции бронхов:
хроническое легочное сердце;
дыхательная (легочная) недостаточность, сердечная недостаточность.
Лечение
В фазе обострения болезни при повышении температуры тела больные подлежат освобождению от работы. При выраженной интоксикации, обструктивном синдроме, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно у больных пожилого возраста, целесообразна госпитализация. Курение табака категорически запрещается.
Учитывая большую роль респираторной вирусной инфекции в обострении болезни, проводятся всевозможные мероприятия по ускорению выведения антигенного материала (токсинов) из организма. Рекомендуется обильное питье теплой жидкости: горячий чай с лимоном, медом, малиновым вареньем, чай из липового цвета, из сухой малины, подогретые щелочные минеральные воды - столовые и лечебные (боржом, смирновская и др.); официнальные «потогонные» и «грудные» сборы лекарственных трав. Полезны паровые («не глубокие») индифферентные ингаляции. Из противовирусных препаратов назначаются амексин,ингавирин, реленза, арбидол, интерферон или интерлок в виде назальных капель по 2–3 капли в каждый носовой ход с интервалом 3 часа либо в виде ингаляций по 0,5 мл 2 раза в сутки в течение 2–5 дней; противогриппозный -глобулин (при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях), противокоревой -глобулин (при адено- и PC-инфекциях). Все гамма-глобулины вводятся внутримышечно по 2–3 дозы, ежедневно или через день, обычно 6 инъекций в зависимости от состояния больного. Возможно однодневное местное применение иммуноглобулинов (закапывание в нос) с интервалом в 3 часа. Среди других противовирусных препаратов целесообразно назначить чигаин (действующее начало - секреторный IgA) по 3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день. При наличии проявлений аллергии и нарастании уровня эозинофилов в мокроте и крови (> 5%) показано назначение антигистаминых препаратов, аскорбиновой кислоты. Эти меры, как правило, уменьшают симптомы интоксикации, улучшают общее самочувствие. При увеличении степени гнойности мокроты (изменение цвета мокроты из светлого в желтый, зеленый), наличии нейтрофильного лейкоцитоза в периферической крови, сохранении симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков (природные и полусинтетические пенициллины, макролиды или тетрациклины), диоксидина в ингаляциях (1% –10 мл) . Указанные химиопрепараты применяются под контролем клинических симптомов обычно не дольше 2-х недель. Для очищения бронхов от избыточного вязкого секрета следует назначить отхаркивающие средства внутрь или в ингаляциях: 3% р‑р йодистого калия (на молоке, после еды), настои и отвары термопсиса, алтея, трав «грудного сбора» и составленных на их основе микстур, в теплом виде до 10 раз в сутки, амброксола, бромгексина, ацетилцистеина. Очищение бронхов в значительной мере зависит от степени гидратации бронхиального содержимого, этому способствуют ингаляции теплых раствора бикарбоната натрия или гипертонического раствора. При функционально нестабильном бронхите и бронхоспастическом синдроме в комплекс лекарственной терапии должны быть включены короткодействующие 2 -агонисты (беротек и его аналоги), холинолитики (атровент) или их комбинация (беродуал).
При стихании признаков активности воспалительного процесса указанные выше можно применить ингаляции сока чеснока или лука, которые готовят ex temporae в день ингаляции, смешивают с 0,25% раствором новокаина в пропорции 1:3; используя до 1,5 мл раствора на одну ингаляцию два раза в день, всего 9–15 процедур. Указанное выше лечение сочетается с применением витаминов С, А, группы В, биостимуляторов (сок алоэ, прополис, корень солодки, облепиховое масло, продигиозан и др.), методиками лечебной физкультуры и физическими методами восстановительного лечения. При гнойном эндобронхите такое лечение следует дополнить санациями бронхиального дерева. Продолжительность курса лечения зависит от быстроты ликвидации гнойного секрета в бронхиальном дереве. Для этого обычно достаточно 2–4 лечебных бронхоскопий с интервалами 3–7 дней. Если клинически при повторной бронхоскопии выявляется отчетливая положительная динамика воспалительного процесса в бронхах, курс санаций завершается уже с помощью эндотрахеальных вливаний или аэрозольных ингаляций с йодинолом и другими средствами симптоматического действия.
Профилактика
Первичная профилактика включает борьбу с вредной привычкой курения табака, оздоровление внешней среды, запрещение работы в загрязненной (запыленной или загазованной) атмосфере, меры закаливания организма, лечение очагов инфекции в носоглотке, налаживание нормального дыхания через нос. Для профилактики обострений простого ХБ рекомендуется исключить факт активного и пассивного курения, проводить закаливающие (водные) процедуры и методики реабилитационной ЛФК, повышающие неспецифическую резистентность и толерантность к физическим нагрузкам, рациональное трудоустройство. В периоды межсезонья следует рекомендовать приемы адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник и др.), а также антиоксидантов (витамин С, рутин и др.). В период ремиссии воспалительного процесса необходимо радикально санировать очаги в носоглотке, ротовой полости, исправить дефекты носовой перегородки, затрудняющие дыхание через нос. Для профилактики ожидаемого обострения болезни в период надвигающейся эпидемии гриппа может быть проведена вакцинация против гриппа; для предупреждения обострения в наиболее опасный период времени года (поздняя осень) возможна вакцинация пневмококковой или комбинированной вакциной. Профилактическое применение антибиотиков не целесообразно.
При функционально нестабильном хроническом бронхите должен проводиться ежегодный спирографический контроль. Для целей восстановительного лечения и реабилитации этих больных следует более широко использовать возможности санаторно-курортного лечения на климатических курортах. У больных после 50 лет и с множественной патологией со стороны других органов и систем предпочтение следует отдавать местным санаториям.
Прогноз
Прогноз при хроническом бронхите благоприятный. Обычно ХБ не вызывает стойкого снижения функции легких. Однако выявлена связь между гиперсекрецией слизи и снижением ОФВ1, а также установлено, что у молодых курящих людей наличие хронического бронхита увеличивает вероятнсть развития ХОБЛ.
Определенные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, ее инфекционно-аллергической формой. Трудности усугубляются тем, что у большинства больных инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы имеются те или иные проявления хронического бронхита.Основными признаками, отличающими больных бронхиальной астмой от больных хроническим бронхитом без астмы, являются типичные приступы удушья, отсутствующие у больных хроническим обструктивным бронхитом.
Кроме того, для больных бронхиальной астмой характерны различные аллергические заболевания (вазомоторный ринит, крапивница, вазомоторный отек Квинке и др.), эозинофилия в периферической крови и наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям. Все это сравнительно редко встречается у больных хроническим обструктивным бронхитом.Проводя дифференциальный диагноз с бронхоэктатической болезнью, нужно помнить о том, что бронхоэктазы -- чаще всего локализованный процесс, для которого не характерно распространенное поражение бронхов с выраженными, обструктивными изменениями.
Начало заболевания в детском возрасте, проявляющееся кашлем и выделением мокроты, должно настораживать в отношении бронхоэктазов.
Трудности в дифференциальной диагностике могут возникнуть и потому, что течение бронхоэктатической болезни нередко осложняется вторичным хроническим бронхитом, который, особенно в пожилом возрасте, может быть принят за первичный. Окончательный вопрос о диагнозе решается после бронхографического исследования.Пристальное внимание должно быть обращено на дифференциальный диагноз хронического бронхита и туберкулеза.
Отсутствие у больных хроническим бронхитом признаков туберкулезной интоксикации, данные рентгенографического и бронхоскопического исследований, результаты исследования на микобактерии туберкулеза в мокроте и использование серологических методов диагностики туберкулеза делают эту задачу вполне разрешимой.Общеизвестна опасность развития рака легкого у больных хроническим бронхитом, особенно длительно и много курящих. Усиление и изменение характера кашля, появление приступообразного, «надсадного» кашля и болей в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании, появление прожилок крови в мокроте и кровохарканья, возникновение и усиление одышки при незначительной физической нагрузке должны служить основанием для проведения дифференциального диагноза с раком центрального бронха, в процессе которого должны быть использованы данные рентгенографического, томографического, бронхографического и бронхоскопического исследований, результаты цитологического исследования мокроты и содержимого бронхов.