ЛИЦЕВОЙ НЕРВ [n. facialis (PNA, JNA, BNA)] - VII пара черепных нервов; берет начало в покрышке моста в ядре, расположенном в латеральной области ретикулярной формации дорсально от верхней оливы.
Анатомия
Волокна, выходящие из ядра, идут сперва в дорсальном направлении к дну IV желудочка, не доходя до него, огибают ядро отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва, тянутся затем в вентральном направлении до выхода из моста в его заднем краю выше и латерально от оливы продолговатого мозга. Здесь в так наз. мостомозжечковом углу Л. н. располагается медиально от преддверно-улиткового нерва в виде более мощного корешка собственно Л. н. и тонкого корешка промежуточного нерва (n. intermedius). Далее вместе с преддверно-улитковым нервом он входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости. Здесь Л. н. вместе с промежуточным нервом вступает в канал Л. н., который заложен в пирамиде височной кости. В этом канале Л. н. идет вперед и в сторону, затем делает изгиб кзади почти под прямым углом, образуя наружное колено. Далее он идет сначала в латеральном направлении назад, а затем вниз и выходит из черепа через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum). В канале от него отходит стременной нерв (n. stapedius), идущий в барабанную полость к одноименной мышце. После выхода Из черепа от Л. и. отделяются задний ушной нерв (n. auricularis post.), иннервирующий мышцы ушной раковины и затылочную мышцу, и двубрюшная ветвь (r. digastricus), идущая к заднему брюшку двубрюшной мышцы и к шилоподъязычной мышце. Отдав эти ветви, Л. н. проникает в околоушную железу, проходит через нее и образует впереди наружного слухового прохода сплетение (plexus parotideus), от к-рого отходят ветви к мимическим мышцам лица. Наиболее крупные ветви Л. и. на лице - височные (rr. temporales), скуловые (rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая ветвь нижней челюсти (г. marginalis mandibulae), шейная ветвь Л. н. (r. colli), иннервирующая подкожную мышцу шеи (platysma).
Внутри этого канала лицевой нерв пересекает барабанный сундук, путь, известный как барабанная часть, где он испускает вторую ветвь, стапедианный нерв, ответственный за иннервацию скопированной мышцы. Затем он делает небольшую кривую, известную как второе колено, и опускается вертикально сосалого тела, часть, известная как вертикальная или сосцевидная. Оставляя сосцевидный отростки со стиломастоидным отверстием, он выделяет свои ветви в миметическую мускулатуру лица.
Из-за их анатомической организации признаки повреждения периферического лицевого нерва являются переменными. Более тяжелые поражения приводят к явному параличу лица в состоянии покоя с уменьшением мышц нижней части ипсилатеральной стороны. Нормальные канавки и линии вокруг губ, носа и рта ослаблены, расширена пальпебральная трещина и отсутствуют свободные движения лица и мышцы платизма. Улыбка еще больше подчеркивает слабость, контрастируя с орбикулярными чертами обычного и незатронутого рта с падением скомпрометированной стороны.
Основную массу лицевого нерва составляют двигательные волокна. Непосредственно к нему присоединяется промежуточный нерв, который анатомически представляет собой часть Л. н. Промежуточный нерв - смешанный, в нем имеются чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна. У наружного колена Л. н. в лицевом канале чувствительная часть промежуточного нерва образует нервный ганглий (gangl, geniculi). Периферические отростки псевдоуниполярных клеток этого нервного ганглия входят в состав барабанной струны (chorda tympani), к-рая отходит от Л. н. в канале и через каналец барабанной струны проникает в барабанную полость, где ложится на ее латеральную стенку и выходит из нее через каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica). Отсюда барабанная струна идет вниз и присоединяется к язычному нерву (n. lingualis), осуществляя вкусовую иннервацию передних 2/3 языка. Центральные отростки клеток нервного ганглия в составе промежуточного нерва направляются к ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii) в мозговом стволе. В барабанной струне проходят также секреторные волокна к подъязычной и подчелюстной слюнным железам. Эти волокна начинаются в верхнем слюноотделительном ядре, расположенном в мосту дорсомедиально от ядра Л. н. В канале от Л. н. отходит также большой каменистый нерв (п. petrosus major), который выходит из пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi majoris) и из полости черепа через рваное отверстие. Он проходит через крыловидный канал (canalis pterygoideus) в крылонебную ямку к одноименному узлу, где происходит переключение парасимпатических волокон на постганглионарный нейрон. Постганглионарные волокна направляются к слезной железе и железам слизистой оболочки ротовой и носовой полостей в составе ветвей тройничного нерва (рис. 1).
Слюна может капать с парализованной стороны рта в покое, и пища может появиться, когда человек питается. Закрытие век является неполным, и во время осмотра можно наблюдать превосходное и внутреннее отклонение глаза, пытаясь закрыть глаза. Роговицы рефлекс также изменяются на верхнем веко паралича, хотя сохранение чувствительности роговицы и афферентную части отражения подтверждаются консенсусным контралатеральным веком мигающего во время испытания роговицы рефлекса. Снижение слюноотделения и потеря вкуса в передней двух трети языка присутствуют при поражении барабанного шнура.
Ядро Л. н. (nucleus n. facialis) представлено клетками, расположенными в покрышке моста поблизости от ядра отводящего нерва (n. abducens). Отщепившиеся от основного ядра клетки располагаются дорсально от него и объединяются под названием добавочного ядра (nuci, accessorius n. facialis). Ядро Л. н. в процессе филогенеза перемещается: у низших позвоночных оно лежит дорсально, а у высших смещается вентрально. Корковый центр Л. н. расположен в нижней четверти прецентральной извилины. Клеточные группы для лобных ветвей лежат выше, чем клеточные группы для ротовых. Аксоны клеток коркового центра иннервации мимической мускулатуры располагаются в колене внутренней капсулы, входя в состав корково-ядерного тракта (tractus corticonuclearis). Частично не доходя до ядер Л. н. в мосту, частично уже на их уровне корково-ядерные волокна перекрещиваются в шве моста и подходят к клеткам ядра Л. н. противоположной стороны. Часть неперекрещенных волокон заканчивается в ядре своей стороны. Корешок Л. н. формируется из осевых отростков клеток ядра своей стороны, очень небольшая часть волокон входит в него из ядра противоположной стороны. Через Л. н. реализуется большинство рефлексов лица как со слизистых оболочек, так и с кожи - сосательный, мигательный, роговичный, конъюнктивальный, чихательный, носогубной и др.
Однако потеря соматического ощущения во внешнем слуховом канале встречается реже. Пациенты могут развиваться при гиперакроцие, когда парапсиховая мышца парализована и ее демпфирующий эффект на барабанную мембрану теряется. Стоит помнить, что стандартное периферийное или ядерного поражения отличается от поражения различных центральных двигателей, так как это вызывает слабость и паралич только в нижней половине лица, сэкономив акт нахмурившись, из-за избыточности центральных путей, которые опосредуют мышцы лица.
Переломы височной кости, наблюдаемые в радиологических исследованиях, классифицируются по их соотношению с длинной осью петлевой пирамиды. Классификация временных переломов костей в продольном и поперечном направлениях относится к Ульриху. Нерв часто встречается в более чем одном сегменте, чаще всего в лабиринте и барабанной палочке.
Патология
Первичные и вторичные поражения лицевого нерва
Поражение Л. н. вызывается разными причинами и, как правило, обозначается термином «неврит». Выделяют первичный, или идиопатический, и вторичный, или симптоматический, неврит.
Наиболее часто встречается неврит Л. н., называемый простудным или болезнью Белла. В этиологии его основную роль играет охлаждение тела, особенно головы. Характерно острое развитие заболевания в течение нескольких часов или одних суток. Патогенез его объясняется тем, что охлаждение, являющееся аллергическим фактором, вызывает в стволе нерва сосудистые расстройства (спазм, ишемию, отек), нарушающие его питание и функцию (ишемический паралич). Имеет значение также аномалия развития - врожденная узость канала Л. н.
Шкала использует окулярное закрытие в качестве предиктора повреждения нерва. Шкала слабости лицевого нерва у дома-Бракмана. Электронейрография показана для полного паралича и через 3-4 дня после установки. Это дополнительный тест, и его использование не является необходимым для установления презумптивного диагноза травмы.
Когда хорошо указано, он чрезвычайно полезен для точного описания полной дегенерации нервов. Неполный паралич имеет в целом благоприятный прогноз, и поведение может быть ожидаемым. Администрация кортикостероидов, несмотря на противоречия в литературе, обычно рекомендуется, чтобы свести к минимуму локальный отек и дегенерацию нервов.
Симптоматические невриты наблюдаются при различных инф., токсических заболеваниях, при воспалительных, опухолевых процессах на основании мозга, в мостомозжечковом углу, при стволовых энцефалитах, полиомиелите, сосудистых поражениях ствола мозга, при переломах основания черепа, пирамиды височной кости, при поражении околоушной железы, при острых и чаще хронических отитах, во время гипертонических кризов и др.
Если есть какие-либо сомнения в целостности лицевого нерва, разумно ожидать функционального восстановления и выполнять процедуру только в том случае, если восстановление не происходит. Когда центральный пень недоступен или когда время между травмой и ремонтом колеблется от одного до двух лет, процедура выбора представляет собой гипоглоссально-лицевой анастомоз. Когда ремонт проводится через 2-4 года после травмы, дистальный культи лицевого нерва биопсируется и, если фиброзно, выполняется мышечная транспозиция.
Если травма произошла более 4 лет назад, или если лицевой нерв и мышцы недостаточны, транспозиция височной мышцы предпочтительнее для реанимации щечной области, а также реанимационных методов для глазной области. Другие дополнительные процедуры включают уход за глазами и физическую терапию. После того, как пациент имеет неполное закрытие века и часто разрывают недостаточно, искусственные слезы, которые должны применяться ежечасно быть предписано, а также закрытие века во время сна, сопутствующая предпочтительно с защитной мазью для профилактики кератита и язв, которые могут приводят к вторичной инфекции и даже к потере глазного яблока.
Встречаются случаи врожденного паралича мускулатуры, иннервируемой Л. н. (синдром Мебиуса), а также описываются наследственные и семейные случаи, по-видимому, связанные с генетически обусловленной аномалией канала Л. и.
Топическая диагностика поражения Л. н. основана на различном его строении на разных уровнях, поэтому поражение нерва проксимальнее отхождения определенной ветви вызывает потерю соответствующей функции, а при дистальном поражении функция сохраняется. На этом основана диагностика уровня поражения на протяжении канала Л. н., где от нерва отходят три ветви: большой каменистый нерв, дающий волокна к слезной железе, стременной нерв, иннервирующий стременную мышцу, и барабанная струна, обеспечивающая вкусовую иннервацию передних 2/з языка. Определение степени поражения нерва основывается на выявлении полного или частичного выпадения его функций и динамике развития симптомов.
Даже если вы не заметите движения лица, активизируются нетронутые нервные волокна, помогая поддерживать мышечный тонус. Анатомия и физиология лицевого нерва Место лицевого нерва повреждения неврологической симптоматики, чтобы отличить периферический или ядерной травмы надъядерного лицевого нерва Дифференциальный диагноз кадров паралича лицевого нерва Диагностические тесты для фотографий лицевого паралича Терапевтическое управления паралича лицевого нерва. Шкалы степени паралича лица: анализ согласия.
Современное лечение лицевого паралича: обзор текущей литературы. Травматический периферический паралич лица: клиническая и хирургическая оценка. Случай косой перелома костной ткани. Исследование травматического паралича лица: анализ клинических и хирургических случаев.
Нарушения двигательной функции нерва, даже при незначительном его поражении, можно определить визуально по асимметрии лица; при полном повреждении нерва развивается картина периферического паралича: лицо маскообразное, опущен угол рта, глазная щель раскрыта, бровь опущена, неподвижна.
Для определения вегетативной функции Л. н. исследуют функции слезо- и слюноотделения. Слезоотделение исследуют с помощью теста Ширмера (ленточки фильтровальной или лакмусовой бумаги вводят в нижний свод конъюнктивы глаза исследуемого, в результате чего возникает слезотечение; по длине намокания бумаги в миллиметрах определяется интенсивность слезоотделения). Слюноотделение исследуют путем радиометрического определения концентрационной способности слюнных желез и определения интенсивности слюноотделения по количеству полученной слюны (в то время, пока исследуемый сосет дольку лимона, в течение 1 мин. собирают раздельно слюну из предварительно катетеризированных правого и левого околоушных протоков). Исследование вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка проводят методом хим. густометрии, при к-рой определяются пороги основных вкусовых ощущений - сладкого, соленого, кислого и горького с помощью нанесения на язык соответствующих р-ров, или электрогустометрии, когда определяются пороговые значения силы электрического тока, вызывающего специфическое ощущение кислого при раздражении им вкусовых почек языка (см. Вкус).
М. - Травматический периферический лицевой паралич. На самом деле лицевой является смешанный нерв, промежуточным из которых является сенсорная часть. Теперь, на уровне первого локтя, промежуточный нерв заканчивается в ганглии, из которого афферентные волокна формируются дальше, с лицевым нервом; ганглиозная железа представляет собой реальное происхождение сенсорных волокон лица.
На выходе из пеномастоидного отверстия лицевой нерв проникает в околоушную железу и делятся на ее концевые ветви. Когда этот нерв покидает пенисто-сосцевидный отросток, он расположен до и за пределами пениса-дистальной фасции, которая сама отделяет его от аксессуарного нерва в латерально-яремной разновидности. Эти анатомические сообщения объясняют, что во время лицевого паралича можно было попробовать анастомоз двух нервов. Поэтому нерв находится в околоушной ложе, но еще не внутрижелудочный. Именно тогда он дает свои побочные ветви; именно на этом уровне необходимо механически обнаружить его сундук, чтобы не повредить его при удалении доброкачественной опухоли из околоушной железы.
Основные симптомы неврита Л. н. (рис. 2) обусловлены периферическим парезом, параличом мимической мускулатуры верхней и нижней половины лица (прозопоплегия) на стороне пораженного нерва. Уже в покое обращает на себя внимание маскообразность соответствующей половины лица (лицо сфинкса) - глаз широко открыт, почти не моргает, лоб без морщин, сглажена носогубная складка, бровь и угол рта опущены. Больной не может нахмуриться, поднять брови, при зажмуривании веки полностью не смыкаются, глазная щель зияет (лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко поднимается кверху и отклоняется кнаружи (феномен Белла), при этом склера прикрыта не полностью. При улыбке, смехе половина лица неподвижна, при показывании зубов рот отклоняется в здоровую сторону, при надувании щек «парусит» больная сторона. Во время еды пища застревает между щекой и зубами, слюна и жидкая пища плохо удерживаются во рту, больной не может сплюнуть, свистнуть. В острый период больной неясно произносит губные звуки (б, м). Из-за легкого смещения рта высунутый язык может слегка отклоняться в здоровую сторону. Нередко одновременно с двигательными нарушениями появляются, а иногда им предшествуют обычно нерезкие и непродолжительные боли в области сосцевидного отростка и ушной раковины. Могут наблюдаться и другие расстройства вследствие поражения потослезослюноотделительных и вкусовых волокон ствола нерва, отходящих в канале Л. н. на разных его уровнях. При поражении Л. и. в канале выше отхождения большого каменистого нерва, кроме паралича мимических мышц, наблюдается отсутствие слезотечения (сухость глаза), потоотделения (сухость кожи половины лица), односторонняя утрата вкуса на передних 2/3 языка, сильное, неприятное восприятие обычных звуков (гиперакузия). При поражении ниже отхождения каменистого нерва наблюдается усиленное слезотечение, т. к. из-за слабости нижнего века слезы не попадают в слезный канал, а вытекают наружу; расстройство вкуса и гиперакузия. При поражении ниже стременного нерва гиперакузия не возникает, при поражении ниже отхождения барабанной струны отсутствуют отмеченные выше расстройства, однако слезотечение сохраняется. При поражении Л. н. на уровне коленчатого узла наблюдается синдром Ханта - сочетание периферического паралича с герпетическими высыпаниями и мучительными болями в области ушной раковины, барабанной полости, задней части неба и передней половины языка (см. Ханта синдром). Простудный неврит Л. и. иногда может быть двусторонним (diplegia facialis).
При анатомическом разрезе достаточно прореживать кончик сосцевидного отростка и рассекать задний живот дистальной мышцы, чтобы раскрыть нерв. Затем он проникает в околоушную железу, становится все более поверхностным и делится на две концевые ветви. Мы перечислим только интраружичные ошейники, потому что они будут описаны с внутриректальной частью нерва.
Ветвь, сообщающаяся с барабанным сплетением. Веревка барабанной перепонки. Необычные составные ветви. Отделение связывается с глоссо-глоточным нервом. - Он проходит под основанием черепа, перед внутренней яремной веной. Его часто называют «Бухтой Халлера». Этот непостоянный анастомоз существует только тогда, когда языковая ветвь отсутствует.
Важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование электровозбудимости нерва, при к-ром обнаруживается частичная или полная реакция перерождения, причем полная является прогностически неблагоприятным признаком. Электромиографическое исследование дает возможность судить о скорости проведения импульсов в Л. н. и его ветвях и о наличии ядерного поражения.
Задний аурикулярный нерв. - Относится назад, анастомоз на сосцевидном отростке с большим ушным нервом шейного сплетения и иннервирует мышцы ушной раковины и затылочной мышцы. Пен-гиопдийские и дистальные ветви. Дистальная ветвь предназначена для заднего живота дистальной мышцы. Языковая ветвь. - Помимо предшествующего, он существует только тогда, когда нет ветви, общающейся с глоссо-глоточным нервом. Пройдя по верхнему краю мышц шероховатости, он пересекает фарингальную стенку между небным талломом и небной дугой, и есть анастомоз с глоссо-глоточным нервом.
Периферический паралич мышц при поражении Л. и. следует отличать от центрального паралича, связанного с поражением надъядерных путей, при к-ром электровозбудимость Л. н. качественно не изменена.
В диагностике имеют значение и чисто клин, признаки. При заболевании Л. н. верхние и нижние группы мимических мышц вовлекаются в одинаковой степени. При центральном параличе значительно больше страдают мышцы нижней половины лица, паралич мышц верхней лицевой группы почти отсутствует. Мышцы верхних отделов лица иннервируются от той части ядра лицевого нерва, к к-рой поступают двусторонние надъядерные (кортико-нуклеарные) пути.
Есть две, верхняя, временная ветвь, другая нижняя - шейно-лицевая ветвь. Временно-фациальная ветвь делится на ветви, анастомозирующие между ними, чтобы сформировать внутриартотическое сплетение, чьи ветвления будут иннервировать все кожные мышцы лица, расположенные над горизонталью, проходящей через губную комиссуру, включая мышечная присоска и верхняя половина мышцы рта. Таким образом, его паралич препятствует закрытию век и подвергает серьезным повреждениям роговицы. Червично-лицевая ветвь, менее плексиформная, спускается за ветвью нижней челюсти и, под углом, делит на ветви для всех мышц пластинки, расположенных ниже губной комиссуры.
В большинстве случаев течение и прогноз первичного неврита Л. и. благоприятны. Наблюдаются легкие случаи с полным восстановлением мимических движений в течение 2-3 нед., средние по тяжести случаи длятся ок. 2 мес., иногда выздоровление наступает лишь спустя 5-б мес. Сначала восстанавливается функция мышц верхней половины лица, потом нижней. Полное восстановление мимической мускулатуры наблюдается приблизительно в 70% случаев. У части больных развиваются контрактуры паретических мышц. На больной стороне суживается глазная щель, подтягивается кверху угол рта, на здоровой - сглаживается носогубная складка. При исследовании устанавливают, что поражена та сторона, на к-рой затруднены дифференцированные движения. Наблюдаются патол, синкинезии. При улыбке, смехе, показывании зубов одновременно происходит еще большее сужение глазной щели, глаз может закрыться, при зажмуривании подтягивается угол рта. Появляются тикозные подергивания углов рта, круговой мышцы глаза, щеки. Нерезко выраженные синкинезии и единичные тикообразные подергивания могут сохраняться после полного восстановления функции мимических мышц. Возможны рецидивы простудного неврита Л. н. как на той же, так и на другой стороне. Они бывают редко и протекают в одних случаях тяжелее, в других легче, чем первоначальное заболевание.
Лицевой нерв представляет собой анастомоз: с помощью фантических нервов с отическими и птеригочакальными ганглиями тройничного нерва; с блуждающим нервом; с глоссо-глоточным нервом; по веревке тимпана с лингвальным нервом; с аурикуло-временным нервом, в околоушной области; с шейным сплетением у его большого аурикулярного нерва и поперечного нерва шеи. Наконец, в его концевых ветвях присутствуют «ложные» анастомозы с концевыми ветвями тройничного нерва.
Этиология паралича. Патологии, которые могут повлиять на лицевой нерв, можно разделить на пять основных групп. Травматическая ятрогенная опухоль, воспалительная врожденная. . Врожденный паралич очень редок и часто ассоциируется с сложными пороками развития.
Паралич лицевой мускулатуры установить не трудно, сложнее отдифференцировать первичный неврит Л. н. от вторичного. Сочетанное поражение Л. н. и других черепных нервов, пирамидных и других проводниковых расстройств указывает на вторичный характер заболевания. Во всех случаях неврита Л. н. должно быть произведено отологическое исследование. Отиты, особенно хронические, могут сопровождаться поражением Л. н. в канале. На первичный неврит может указывать острое развитие заболевания, его возникновение в связи с охлаждением, в отдельных случаях после ангины, гриппа. Для выявления ранних признаков контрактур проводят исследование состояния электровозбудимости пораженного нерва (см. Электродиагностика).
Среди наиболее распространенных причин воспаления - ошибочно определенный «холод», вероятно, вызванный инфекцией вируса простого герпеса. Лечение основано на введении кортизона и противовирусного препарата, которое должно быть выполнено в первые несколько дней после начало паралича. В большинстве случаев наблюдается хорошее восстановление нервной функции. Чаще всего вирус, ответственный за паралич, является вирусом герпеса. В этом случае дефицит нерва часто ассоциируется с потерей слуха, головокружением и болезненной сыпью уха и неба.
Повреждения лицевого нерва
Различают повреждения Л. н. при переломах основания черепа, ранениях околоушной области, оперативных вмешательствах на ухе, слюнной железе и тотальном удалении неврином слухового нерва. При переломах основания черепа нерв повреждается в месте перехода горизонтального отдела канала Л.н. в вертикальный. Степень повреждения нерва бывает различной. При разрыве нерва развивается ранний паралич лицевой мускулатуры, при отеке нерва или нарушении в нем кровообращения - поздний, появляющийся через 10-14 дней после травмы.
Терапия основана на кортизоне и противовирусных препаратах, но дозировка должна быть более продолжительной и длительной, чем герпес-симплексная инфекция. Прогноз также хуже, при более низком проценте пациентов, восстанавливающих хорошую эмфизную функцию. Всегда из-за воспалительных причин возникает паралич, возникающий после отитов. В случае острого среднего отита терапия является только медицинской, Единственная помощь, которую может принести хирургическая операция, - это введение трубки через тимпаническую мембрану, которая способствует эвакуации гноя и действию лекарственных средств местными средствами.
При операциях на ухе повреждение нерва может быть первичным или вторичным, когда нерв сдавливается костными отломками или гематомой; открытым - при нарушении целости канала Л. н. и закрытым. При операциях на околоушной железе или ранениях этой области повреждается экстракраниальная часть нерва дистальнее шилососцевидиого отростка. При тотальном удалении неврином слухового нерва Л. н. повреждается па пути его прохождения от ствола мозга до внутреннего слухового прохода.
Лечение
При простудных невритах Л. н. проводится комплексное лечение с применением антипиретиков, дегидратационных и десенсибилизирующих средств, физиотерапии. В остром периоде больным назначают ацетилсалициловую к-ту, глюкозу с уротропином внутривенно, лазикс, гипотиазид, компламин, никотиновую к-ту внутримышечно, димедрол; некоторые применяют кортикостероиды. Через 10-12 дней назначают прозерин, нивалин, дибазол, биостимуляторы, лидазу, витамины группы В.
Физиотерапию начинают с первых дней заболевания. Задачи ее в раннем периоде - оказать противовоспалительное, противоотечное, сосудорасширяющее, аналгезирующее действие. С этой целью применяют легкое тепло от лампы Минина или соллюкс на пораженную половину лица, с 5-7-го дня - электрическое поле УВЧ в олиготермической дозировке или микроволновую терапию сантиметроволнового диапазона (от аппарата Луч-2) на область выхода нерва или сосцевидный отросток, массаж шейно-воротниковой зоны, иногда иглотерапию. С 10-12-го дня при резкой асимметрии лица для нормализации проприоцептивной импульсации используют лейкопластырные повязки на пораженную половину лица. При наличии очагов хрон, инфекции в области носовой части глотки (хрон, тонзиллита, фарингита и др.) в этот период проводится их санация - ингаляционная терапия, токи и поля ВЧ, УВЧ, СВЧ, местное УФ-облучение. В дальнейшем при отсутствии признаков контрактуры физиотерапия проводится по интенсивным методикам и преимущественно на пораженную половину лица: ультразвук или фонофорез гидрокортизона, электрофорез лекарственных веществ (прозерина, йода и др.), гальванизация пораженной половины лица, электростимуляция пораженных мышц лица, мышц воротниковой зоны, с 4-5-й нед. теплолечение (грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации) на пораженную половину лица.
При ранних электродиагностических признаках контрактуры рекомендуется воздействовать на сегментарно-рефлекторную зону (шейно-воротниковую). С этой целью используют фонофорез гидрокортизона, анальгина или эуфиллина (в зависимости от причины и симптомов заболевания), синусоидальные модулированные или диадинамические токи на область верхнего шейного симпатического узла или на шейный отдел позвоночника малыми локальными электродами (сила тока при сосудистом генезе заболевания- до умеренной вибрации), массаж шейно-воротниковой зоны; с 4-5-й нед. теплолечение на шейно-воротниковую зону (грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации), общие минеральные ванны (хлоридные, натриевые, радоновые, сульфидные) и импульсные токи. Фонофорез и импульсные токи можно чередовать с теплолечением и приемом общих ванн. Не рекомендуется использовать контактные электропроцедуры на пораженную половину лица (гальванизацию, электрофорез лекарственных веществ по методике полумаски Бергонье, электростимуляцию пораженных мышц), массаж лица (особенно пораженной половины), ультразвук на пораженную половину по интенсивной методике (головкой большой площади, непрерывным режимом, большими курсами и т. д.), так как они могут способствовать усилению контрактуры.
Лечебная гимнастика при неврите Л.н. начинается через 10-12 дней от начала заболевания. Она способствует улучшению трофических процессов парализованных мышц и выработке новых двигательных условнорефлекторных связей. Леч. гимнастика включает три основных элемента: лечение положением, пассивные и активные движения. Лечение положением позволяет восстановить симметрию лица путем сближения точек прикрепления паретичных мышц с помощью лейкопластыря. Проводится оно ежедневно, в течение 2-4 нед., по 1 - 1,5 часа 2 раза в день.
Одновременно необходимо начать пассивную гимнастику под контролем зрения (перед зеркалом). Методика пассивных движений следующая: указательный палец больного помещается на двигательную точку мышцы (точки для электродиагностики) и в медленном темпе им совершается движение только в одном направлении (рис. 3). Пассивные движения для всех пострадавших мимических мышц проводятся по 2 раза ежедневно (5-10 движений для каждой мышцы).
Активная гимнастика начинается при появлении небольших произвольных движений. Она также осуществляется под контролем зрения (перед зеркалом) и проводится одновременно для паретичных и здоровых мышц. Вначале тренируют отдельные мышцы, вырабатывают изолированные движения, затем переходят к тренировке более сложных мимических движений. При недостаточном объеме активных движений больной должен помогать произвольным движениям пальцами так же, как это делается при пассивной гимнастике (рис. 4). Активная гимнастика проводится ежедневно, 2 раза в день.
Через 10-12 дней от начала заболевания начинают массаж (см.) с целью улучшения трофических процессов и укрепления мимической мускулатуры на пораженной стороне. Он проводится одновременно симметрично на обеих половинах лица с соблюдением массажных линий (рис. 5) и использованием приемов поглаживания, легкого разминания, вибрации. При неврите Л. н. сосудистого генеза массаж начинают с воротниковой зоны.
При осложнении течения заболевания контрактурой мимических мышц лица показано лечение положением с растяжением спастичных мышц, специальная леч. гимнастика, направленная на борьбу с содружественными движениями и растягиванием спастичных мышц. Жевание рекомендуется только на здоровой стороне.
При безуспешности консервативного ставится вопрос об оперативном лечении. При вторичных невритах Л. н. проводится лечение основного заболевания и восстановительная терапия двигательных расстройств по показаниям.
Оперативное вмешательство проводят в зависимости от места повреждения Л. н. в полости черепа, в пирамиде височной кости и экстракраниально.
Если во время удаления неврином слухового нерва сохраняются дистальный и проксимальный концы поврежденного Л. н., применяется интракраниальный шов нерва конец в конец.
Когда Л. н. повреждается при переломах основания черепа и во время отиатрических операций, производят его декомпрессию путем удаления наружной костной стенки канала Л. н., применяя шов нерва конец в конец (см. Нервный шов), невролиз (см.) и замещение дефекта Л. н. нервным трансплантатом. При операции или ранении нерва в околоушной области может быть предпринята попытка отыскать концы рассеченного нерва и выполнить шов нерва или пластическую операцию.
Если при интракраниальном повреждении нерва оперативное вмешательство невозможно, применяют пластические операции, суть которых состоит в соединении периферического конца Л. н. (реципиента) с близлежащим двигательным нервом (донором). В качестве нерва-донора используют добавочный, диафрагмальный и подъязычный нервы. Большинство авторов отдает предпочтение анастомозу Л. н. с подъязычным или, если это технически возможно, с его нисходящей ветвью. Операция состоит в выделении ствола Л. н. у шилососцевидного отростка и рассечении нерва у самой височной кости. Иногда целесообразно расширить шилососцевидное отверстие удалением небольшого участка сосцевидного отростка (операция Тейлора). Затем выделяют нерв-донор, который рассекают так, чтобы его центральный конец можно было соединить с периферическим концом Л. н. Шов нервов выполняют с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Такие же операции можно применять при неврите Л. н., резистентном к консервативному лечению. На рисунке 6 (а, б, в, г) даны схемы операций анастомоза Л. н. с добавочным и подъязычным. Через 3-4 мес. после операции появляются первые содружественные с функцией нерва-донора движения мышц лица на стороне поражения.
Реабилитационное лечение при поражении Л. н. включает комплекс мероприятий: медикаментозное лечение (витамин В 1 , прозерин, дибазол в общепринятых дозировках), физиотерапевтические процедуры (фарадизация, ультразвук), массаж. Для уменьшения тяги мышц здоровой стороны и растяжения пораженных мышц применяется лейкопластырное натяжение кожи. Большое значение придается леч. гимнастике и активным мимическим упражнениям больного перед зеркалом.
Библиография: Блуменау Л. В. Мозг человека, Л.-М., 1925; 3 л о т н и к Э. И. и др. Лицевой нерв в хирургии неврином слухового нерва, Минск, 1978, библиогр.; Калина В.О. и Шустер М. А. Периферические параличи лицевого нерва, М., 1970, библиогр.; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; M а р г у-л и с М. С. Инфекционные заболевания нервной системы, в. 1, с. 283, М.-Л., 1940; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 6, с. 100 и др., М., 1951; П о п о в А. К. Невриты лицевого нерва, Л., 1968, библиогр.; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974; Чистякова В. Ф. Травмы лица и головного мозга, Киев, 1977, библиогр.; Chouard С. Н.е. a. Anatomie, Pathologie et Chirurgie du nerf facial, P., 1972; G u err i er Y. Le nerf facial, Quelques points d’anatomie topographique, Ann. Oto-laryng. (Paris), t. 92, p. 161, 1975; Kazanijian Y. H.a. Converse J. M. The surgical treatment of facial injuries, Baltimore, 1973; M i e h 1 k e A. Surgery of the facial nerve, Miinchen - N.Y., 1973; Schultz R. C. Facial injuries, Chicago, 1970.
P. А. Ткачев; М. И. Антропова, Г. P. Ткачева (физиотер.), Э. И. Злотник (нейрохир.), 3. Л. Лурье (ан).
Лицевой нерв, седьмая пара из тринадцати черпно-мозговых нервов. Подводит чувствительность к мимическим мышцам лица. Топография следует от ядер к мышцам, из отверстия слухового аппарата он проходит к височной косточке. После впадает во внутренний слуховой проход и туннель лицевого нерва. Из височной кости стремиться в околоушную железу. Затем он дробится на мелкие отростки, они передают чувствительность лбу, крыльям носа, скулам, а также круговым мышцам глаз и рта.
Анатомия нервной системы достаточно сложна и «извилиста». Нервный ствол происходит из отростков, покрытых специальной тканью – нейроглией. При поражении нейроглии симптоматика проявляется не очень остро, по сравнению с ущемлением или повреждением его самого.
Состоит лицевой нерв из:
- области коры больших полушарий, отвечающих за работу мимической мускулатуры;
- между продолговатым мозгом и мостиком располагаются ядра. Существует три ядра, отвечающий за мимику; ядро одиночного пути регулирующий
слюноотделение окончания дающие ощущения вкуса, корректирует слюнные железы;
- непосредственно нервного ствола, точнее его отростков;
- капилярной сетки и лимфатических узлов, за счет них идет питание нервных клеток.
Также чувствительность лица происходит за счет того, что рядом находится тройничный нерв. Глазная ветвь происходит от тройничного. В основном эта она служит сенсорным передатчиком, то есть передает данные с различных рецепторов. От глазной ветви также расходятся более тонкие нервные ветви и иннервируют они глазницу. Соответственно, глазничная щель подается иннервации тройничного, а от нее, в свою очередь, отходят ответвления к лобной, слезной и носоресничной.
Верхнечелюстная отрасль, так же состоит только из чувствительных клеток и передает информацию с рецепторов. В самой глазнице эта отрасль ветвиться, попадая туда уже через нижнюю глазную щель. Верхнечелюстная ветвь отбрасывает нервное верхнезубное сплетение, главной его задачей является взаимодействие нервной системы с рецепторами десен и зубов. Как только верхнезубные нервные волокна переходят в область подглазничную область, сразу же происходит иннервация века. И только одна единственная ветвь регулирует чувствительность скул и щек – это скуловой нерв, который в последствии заходит через верхнюю щель в саму глазницу.
Нижнечелюстная ветвь, в отличие от вышеперечисленных, не только несет информацию между ЦНС и нервными клетками, но и осуществляет моторную функцию. Это крупная ветвь, отправляется из овального отверстия и сразу же отдает три отростка. Чувствительность проводят к деснам, зубным нервным окончаниям нижней челюсти и щекам. За двигательные функции отвечают ветви крыловидные, жевательные и височные.
Функции
Самой основной задачей лицевого нерва является двигательная функция. До разветвления на мелкие части он переплетен с промежуточным, и выполняет часть обязанностей вместе с ним. Сквозь внутреннее слуховое отверстие они стремятся в тоннель лицевого нерва. После этого начинает формироваться коленце, которое обеспечивает сенсорику промежуточного нерва.
Выходя из околоушной железы, ветви лицевого нерва делятся на мощную верхнюю и более изящную нижнюю. Они так же разветвляются на более мелкие отростки. Которые создают околоушные сплетения, далее нерв обеспечивает двигательную активность практически всем лицевым мышцам. Но хоть эта функция является главной, за счет промежуточного нерва, обладает секреторными и вкусовыми волокнами.
Промежуточный, расположенный в толще височной кости отбрасывает нервные отростки: большой каменистый, стременной, соединяющие его ветви и барабанного сплетения, завершается все это – барабанной струной.
Клинические поражения
Если происходит сбой в работе или ущемление канала лицевого нерва, это чревато параличом двигательной лицевой мускулатуры. Визуально диагностируется асимметричность лица. Расслабленная часть лица и неподвижна, создает эффект маски, глаз не смыкается со стороны поражения, усиливается слезотечение. Оно происходит по причине раздражения слизистой глаза воздухом, пылью, следовательно, ведет к воспалениям и конъюнктивиту. Расправляются морщинки на лбу и носогубная область. Уголки рта «смотрят» вниз, пострадавший не может самостоятельно сморщить лоб. Паралич круговой мышцы глаза и неприлегающая часть века к глазному яблоку ведут к нарушению образования капиллярной щели. Из-за этого происходит проблемы со слезоотделением.
Периферические поражения
Если по каким-то причинам задета двигательная функция, то можно говорить о . Клиника проявлений выглядит следующим образом: полная асимметрия лица, парализация мимических мышц, прием жидкостей ограничен, нарушение речевого аппарата. Если поражение нерва происходит, при расположении его в пирамидной кости, то наблюдается: отсутствие вкусовых признаков, наблюдается глухота и все вышеперечисленные признаки.
Неврит
Неврологическое заболевание, характеризующееся воспалением. Неврит может располагаться по центральной части лица и по периферической. Симптоматика зависит от того, какой участок нерва привлечен. Ошибочных диагнозов в дифференцировке и постановке, как правило, нет. Развитие заболевания может быть по причине переохлаждения, так называемый первичный неврит, и вторичный, проявляющийся из-за каких-либо других болезней.
Клиническая картина описывается острым началом. Болевой синдром отдает за ухом, а через несколько суток заметна асимметричность лица. Симптоматика может отличатся, все зависит от пораженной части. Если страдает ядро лицевого нерва, то человек страдает мышечной слабостью лица. Процесс ущемления находящийся в области моста головного мозга ведет к косоглазию и параличом практически всей лицевой мускулатуры. Если ущемление происходит на выходе, то это может сулить нарушением и кратковременной потерей слуха.
Неврит может быть сопутствующим, например, при хроническом отите. А возникает он из-за происходящего процесса воспаления в среднем ухе. Поэтому парез лица проявляется с сопутствующим «стрелянием» в ухе. При сопутствовании паротита происходит общая интоксикация организма – температура, озноб, ломота тела.
Схема лечения при воспалениях и ущемлениях должна быть комплексной и своевременной. Медикаментозная терапия обязательно включает в себя:
- глюкокортикостероидных средств;
- диуретики, выводящие жидкость из капиллярной сетки;
- препараты, способствующие расширению сосудов;
- витоминотерапия, как правило, группы В.
Далее комплексное лечение данного нерва включает в себя исключение и терапию основной причины. Так как невралгия – это итог болезни или вторичное заболевание. Обычно нервным болезням сопутствуют достаточно болевые ощущения, для их уменьшения или купирования назначаются анальгезирующие средства. Для более эффективного и быстрого лечения, мышцы лица должны оставаться в полном покое. Физиотерапевтические мероприятия, так же примыкают к комплексному лечению. Со второй недели диагностируемого заболевания можно подключать массажи лица и лечебную физкультуру. При этом нагрузка увеличивается постепенно.
Операционное вмешательство проводят в редких случаях, если невралгия имеет врожденный характер или нерв сильно поврежден при механической травме. Такая операция заключается в сшивании разорванных или неправильно сросшихся окончаний. Еще один случай, провоцирующий хирургическое вмешательство – это неэффективность медикаментозной терапии в течении 6-8 месяцев. Если же не прибегнуть к таким методам лечения или сильно запустить процесс заболевания, то это ведет к полной атрофии мышц лица, которые уже не подлежат восстановлению. Так же можно прибегнуть к хирургической пластике лица, материал для этого берется из ноги оперируемого.
Прогноз
При обращении к медикаментозной помощи и правильном лечении процесс выздоровления и восстановления достаточно долгий, но при этом благоприятный. Так же отягощенность зависит от сопутствующих болезней. Рецидивы успешно вылечиваются, но проходят на много тяжелее и дольше.
Во избежание данных патологий следует заботиться о своем здоровье, не переохлаждать организм, своевременное лечить различные воспалительные процессы, такие как ОРВИ, грипп, ангина.